Bllokada vagosimpatike e qafës së mitrës sipas Vishnevsky.
Indikacionet: lëndime traumatike dhe plagë të zgavrës së kraharorit me pneumotoraks të mbyllur dhe të hapur, dëmtime të kombinuara të gjoksit dhe zgavrave të barkut, kur është e nevojshme të ndërpriten impulset nervore që vijnë nga vendi i lëndimit.
Pacienti vendoset në tavolinë me një jastëk të vogël të vendosur nën tehet e shpatullave; koka e tij është e kthyer drejt kirurgut, duke qëndruar në anën përballë bllokadës. Pas trajtimit të lëkurës, anestezia kryhet në vendin ku është futur gjilpëra - në skajin e pasmë të muskulit sternokleidomastoid, mbi kryqëzimin e venës jugulare të jashtme. Muskuli, së bashku me enët e vendosura nën të, lëvizin nga brenda. Një gjilpërë e gjatë u1076 futet në hapësirën e lirë që rezulton lart dhe nga brenda në sipërfaqen e përparme të shtyllës kurrizore; atëherë gjilpëra tërhiqet nga shtylla kurrizore me 0,5 cm dhe 40-50 ml tretësirë novokaine 0,25% injektohet në inde. Një rrjedhë novokaine nga një gjilpërë i shtyn enët e gjakut. Kur tërhiqni pistonin, nuk duhet të shfaqet gjak në shiringë. Sa më i lartë të përhapet zgjidhja e novokainës, aq më e besueshme arrihet bllokimi i dy nervave - vagus dhe simpatik. Efekti pozitiv i novokainës në bllokadën vagosimpatike të qafës së mitrës gjykohet nga shfaqja e sindromës Horner tek pacienti: tërheqja e kokës së syrit (enophthalmos), shtrëngimi i bebëzës dhe. çarje palpebrale, si dhe hiperemia me një rritje të temperaturës së lëkurës së gjysmës së fytyrës në anën e bllokadës.
Pyetja nr. 14 Fascia dhe hapësirat qelizore të qafës. Hapja e gëlbazës submandibulare.
Në pjesën e përparme të qafës, muskujt dhe fascia janë të vendosura në disa shtresa, duke kufizuar hapësirat qelizore që rrethojnë muskujt, organet dhe tufat neurovaskulare. Fascia sipërfaqësore, fascia superficialis, e hollë dhe e lirshme, e vendosur direkt nën lëkurë. Kur çahet, formon një rast për m. platizma. Fascia sipërfaqësore shtrihet nga qafa në fytyrë dhe gjoks.
Fascia e vet, fascia propria, mbështjell qafën nga të gjitha anët dhe formon raste të muskujve të vendosur sipërfaqësisht - sternokleidomastoid dhe trapezius. Mbi kockën hyoid ajo formon shtratin e gjëndrës së pështymës submandibulare. Midis pllakave të fascisë së dytë të qafës, formohet një hapësirë qelizore ndëraponeurotike suprasternale, spatium interaponeuroticum suprasternale. Në të, më afër nivelit jugular, ndodhet arcus venosus juguli.
Fascia skapulare-klavikulare, fascia omoklavicularis, ka formën e një trapezi, i cili është fiksuar në krye të kocka hyoid, dhe poshtë - në sipërfaqen e brendshme të manubriumit të sternumit dhe të dy klavikulave, formon raste për një grup muskujsh të shtrirë përpara trakesë: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Fascia intracervikale, fascia endocervicalis, përbëhet nga një pllakë viscerale që mbështjell organet e qafës dhe një pllakë parietale që formon mbështjellësin e përbashkët të tufës neurovaskulare të qafës. Në nivelin e gjëndrës tiroide, pllaka parietale e fascisë së katërt dhe fascia e tretë janë shkrirë me njëra-tjetrën.
Fascia prevertebrale, është i zhvilluar mirë në pjesën e mesme, duke formuar këtu mbështjellës osteo-fascial për muskujt e gjatë të kokës dhe qafës. Në pjesën e sipërme është ngjitur në bazën e jashtme të kafkës së pasme në tuberkulën e faringut të kockës okupitale; arrin poshtë së bashku me muskujt e gjatë deri në vertebrën III - IV torakale. Në pjesët anësore të qafës, fascia e pestë formon kasë për muskujt duke u nisur nga proceset tërthore të rruazave të qafës së mitrës. Nxitjet e fascisë prevertebrale të qafës, duke kaluar nga mbështjelljet e muskujve të skalenës në tufat e plexuseve cervikale dhe brachiale të nervave kurrizore, në arterien subklaviane dhe degët e saj, formojnë mbështjellëset e enëve të gjakut dhe nervave.
Fascia e qafës ka një rëndësi të madhe praktike në përhapjen e hematomave dhe infeksioneve në sëmundjet purulente.
Në varësi të rrjedhës së fletëve fasciale dhe marrëdhënieve të tyre, formohen fletë të mbyllura fasciale dhe komunikojnë hapësirat ndërfasciale. Çantat e mbyllura fasciale ose këllëfët përfshijnë sa vijon.
Qese fasciale e gjëndrës submandibulare (saccus gl. mandibularis), i formuar nga shtresat sipërfaqësore dhe të thella të fascisë së dytë të qafës së mitrës dhe periosteumit nofullën e poshtme. Përveç gjëndrës submandibulare, kjo qese përmban inde, nyje limfatike, arterie të fytyrës dhe venë.
Hapësira ndëraponeurotike suprasternale (spatium interaponeuroticum suprasternale), i mbyllur midis fascisë së dytë dhe të tretë, e vendosur mbi nivelin jugular të sternumit. Këtu janë fibrat venat sipërfaqësore qafa dhe harku venoz jugular (arcus venosus juguli), i cili është një anastomozë midis venave sipërfaqësore të qafës, dhe nganjëherë nyjeve limfatike.
Pas muskulit sternokleidomastoid ndodhet muskuli suprasternal hapësirë interaponeurotike komunikon me qeskën e verbër saccus caecus retrosternocleidomastoideus, e cila përshkruhet nga V.L. Gruber. Kufizohet përpara nga muri i pasmë i vaginës së muskulit sternokleidomastoid, në pjesën e pasme nga fascia skapuloklavikulare dhe poshtë nga sipërfaqja e pasme e klavikulës. Seksioni i fundit i venës jugulare anteriore dhe enëve limfatike janë të vendosura në qesen e verbër.
Së bashku me me hapësira të mbyllura qelizore në qafë ka një sërë boshllëqesh fasciale që komunikojnë me zonat ngjitur. Këto boshllëqe mund të shërbejnë si rrugë për përhapjen e infeksionit në zonat fqinje. Ato kryesore janë si më poshtë.
Hapësira paraviscerale (spatium previscerale), i vendosur midis shtresave parietale dhe viscerale të fascisë IV. Fillon nga kocka hioidale dhe përfundon në shkallën e sternës. Në nivel të trakesë quhet hapësira qelizore pretrakeale (spatium pretracheale), e cila në anët dhe mbrapa të trakesë kalon në hapësirën paraezofageale. Në indin pretrakeal në pjesën e poshtme ka enë venoze - pleksus i paçiftuar tiroide (plexus thyroideus impar) dhe venat më të ulëta të tiroides (v. thyroidea ima), dhe nganjëherë arteria me të njëjtin emër (a. thyroidea ima). Ky i fundit e ka origjinën nga trungu brakiocefalik (truncus brachiocephalicus) ose nga harku i aortës, ndaj presioni në të është shumë i lartë. Kirurgu duhet të ketë gjithmonë parasysh këto formacione vaskulare kur kryen operacione në këtë zonë. Fibra e hapësirës pretrakeale në pjesën e poshtme është e ndarë nga fibra mediastinum anterior një septum i brishtë i depërtuar nga enë të shumta gjaku dhe limfatike. Në kushtet e një procesi purulent difuz, inflamacioni mund të përhapet në mediastinumin e përparmë.
Hapësira viscerale e organit të pasmë (spatium retroviscerale) e vendosur prapa faringut dhe ezofagut, midis shtresës viscerale të fascisë IV, e cila mbulon faringun dhe ezofagun, dhe fascisë së pestë prevertebrale. Ajo komunikon me mediastinumin e pasmë dhe shtrihet nga baza e kafkës deri në diafragmë.
Hapësira qelizore e vaginës neurovaskulare (vag. vasonervorum) është e çiftëzuar, ndodhet në anët përgjatë tufës neurovaskulare dhe kufizohet nga mbështjellësi i enëve të gjakut dhe nervave. Së bashku me enët dhe nervat, indi i kësaj hapësire përmban nyjet limfatike. Në krye hapësira arrin në bazën e kafkës, në fund shkon në hapësirën e përparme dhe gjatë rrugës nervi vagus- në mediastinum posterior.
Hapësira qelizore e trekëndëshit anësor të qafës së mitrës ndodhet midis fascisë II dhe V, përgjatë enëve supraskapulare (vasa suprascapularia), komunikon me indin e fosave supraspinoze dhe sqetullore.
Hapja e gëlbazës submandibulare. Indikacionet dhe qëllimi i operacionit janë parandalimi i përhapjes së qelbëzimit në hapësirën perifaringeale dhe krijimi i daljes së qelbit. Vendoseni pacientin në shpinë me një jastëk nën shpatullat e tij dhe kokën e tij pak të hedhur prapa. Një prerje 5-6 cm e gjatë e lëkurës, indit nënlëkuror, platizmës dhe fascisë sipërfaqësore bëhet poshtë dhe paralel me skajin e nofullës së poshtme përpara këndit të saj. Tërheqja lart me një grep të hapur r. marginalis mandibuli n. facialis, disekoni me kujdes kapsulën e gjëndrës submandibulare (fascia e 2-të e qafës) dhe në të venën e fytyrës, të lidhur më parë me dy ligatura. Qelbi është evakuuar. Një tub gome kullimi është lënë në plagë. Nëse vetë gjëndra është purulente, ajo hiqet së bashku me indin përreth dhe nyjet limfatike.
| " |
Për të përcaktuar pjesën fillestare jejunum Ata përdorin teknikën e Gubarev: me dorën e majtë kapin zorrën e trashë (TC) me omentumin më të madh, i tërheqin përpara dhe lart, me dorën e djathtë depërtojnë përgjatë mezenterit të shtrirë të TCO në sipërfaqen e majtë të trupit të rruazën e dytë lumbare dhe kapni lakun e zorrëve të shtrirë në sipërfaqen e saj anësore. Kjo është ajo që është departamenti parësor Jejunumi mund të verifikohet duke zbuluar përkuljen duoden-jejunale, ku laku i zorrëve është i fiksuar në murin e pasmë të barkut.
Qepjet e zorrëve
Qepja e zorrëve është një mënyrë për të lidhur murin e zorrëve. Përdoret si për operacione në zorrët ashtu edhe në një sërë organesh të tjera të aparatit tretës: ezofag, stomak, fshikëz e tëmthit, etj. Kur aplikoni një qepje të zorrëve, merret parasysh parimi i rastit të strukturës së mureve të kanalit tretës. Rasti i brendshëm përbëhet nga membrana mukoze dhe shtresa submukozale, rasti i jashtëm përbëhet nga membranat muskulare dhe seroze. Ekziston një lidhje e lirshme midis mukozës muskulare dhe shtresës submukoze, si rezultat i së cilës të dy rastet mund të lëvizin në raport me njëri-tjetrin.
Shkalla e zhvendosjes së rasteve zvogëlohet në drejtim nga ezofag në zorrën e trashë. Duke pasur parasysh këtë, në ezofag gjilpëra futet disi më afër skajit të prerjes sesa shpimi i saj, dhe në stomak, përkundrazi, injeksioni bëhet në skajin e prerjes dhe punksioni bëhet pak. larg buzës. Në zorrët e vogla dhe të mëdha, filli i qepjes është tërhequr rreptësisht pingul me skajin e prerjes.
Suturat e zorrëve ndahen në të pastra (pa qepje të mukozës) dhe të pista (me qepje të mukozës), të ndërprera dhe të vazhdueshme, me një dhe shumë rresht.
Tegel Lambert(1826) - nodular gri-seroz me një rresht. Gjilpëra futet dhe shpohet në sipërfaqen seroze të secilës anë dhe gjilpëra kalohet ndërmjet membranave seroze dhe muskulare. Në praktikë sutura kryhet duke qepur shtresat seroze dhe muskulare, d.m.th. është seromuskulare.
Fig 79.Tegel Lambert.
Shov N.I. Pirogov(1865) - seroz-muskulor-submukoz me një rresht. Gjilpëra futet nga ana e sipërfaqes seroze dhe shpimi bëhet në prerjen e plagës në kufirin e shtresave submukoze dhe mukoze. Në skajin tjetër të plagës, gjilpëra lëviz në drejtim të kundërt: gjilpëra futet në shtresën e mukozës në kufi me mukozën, dhe shpimi bëhet nga ana e shtresës seroze.
Fig 80.Seam Pirogov
Shov V.P. Mateshuka(1945) - seroz-muskulor-submukoz me një rresht. Ai ndryshon nga qepja Pirogov në atë që punksioni i parë nuk bëhet nga ana e membranës seroze, por në kufirin e mukozës dhe shtresës submukozale, dhe shpimi bëhet në serozë. Në anën tjetër, përkundrazi, injektimi bëhet nga ana e sipërfaqes seroze, dhe shpimi bëhet në prerjen e plagës në kufirin e shtresave submukoze dhe mukoze. Falë kësaj, nyja është e lidhur në lumenin e zorrëve, dhe jo nga ana seroze, si me qepjen Pirogov.
Fig 81.Tegel Pirogov-Mateshuk.
Duke qenë se është e pamundur të vendosen qepjet e fundit dhe t'i lidhin brenda lumenit të zorrëve, ata e përfundojnë atë me sutura Pirogov. Në këtë drejtim, zakonisht quhet një qepje e tillë e zorrëve Qepje Pirogov-Mateshuk.
Albert Seam(1881) - dy rreshta: rreshti i brendshëm aplikohet me një qepje të ndërthurur të vazhdueshme nëpër të gjitha shtresat, dhe rreshti i jashtëm aplikohet me qepje seroze-seroze të ndërprera.
Fig 82.Albert Seam
Damar Schmieden(1911) është një suturë me vidë të vazhdueshme, në të cilën gjilpëra futet gjithmonë nga pjesa e brendshme e mukozës - nga jashtë me një shpim nga ana e shtresës seroze. Si suturë me një rresht, zakonisht nuk aplikohet, por plotësohet me një suturë Lambert për të siguruar asepticitet.
Fig 83.Damar Schmieden.
Qepjet me çantë-varg dhe gjysmë çantë-varg
Një qepje e vazhdueshme seromuskulare e thjeshtë me çantë përdoret për të zhytur trungun e zorrëve të holla dhe duodenale, apendiksin etj. Vendoset një qepje me një gjilpërë të rrumbullakët të lakuar rreth trungut, duke kapur membranat seroze dhe muskulare, më pas trungu zhytet në qendër me piskatore dhe lidhet.
Fig 84.a – qepje me çantë; b – qepje me fije gjysmë çantë.
Nëse është e nevojshme të zhytet një trung me diametër të madh me një fije, seromuskulare sutura me varg gjysmë çantë: filli i parë është në një gjysmërreth të zorrëve, dhe filli tjetër është në gjysmërrethin tjetër.
Tegel në formë Z (qepja Rusanov)
Teknika e vendosjes së kësaj suture ndryshon nga qepja me çantë në atë që pas vendosjes së dy qepjeve në një gjysmërreth të zorrëve, filli hidhet mbi trung dhe më pas vendosen dy qepje në drejtim të kundërt.
Figura 85.Seam Rusanova
22005 0
Pasi të sigurohet se është arritur hemostaza e përkohshme dhe të mblidhet gjak nga zgavrën e barkut, filloni një auditim të plotë të organeve. Është më mirë të fillohet me organet e zbrazëta, pasi zbulimi i dëmtimit të tyre do të lejojë, së pari, izolimin e vendeve të lëndimit, duke ndaluar kështu infeksionin e vazhdueshëm të zgavrës së barkut, dhe së dyti, për të zgjidhur çështjen e pranueshmërisë së riinfuzionit të gjakut të mbledhur nga zgavra e barkut.
Para rishikimit të zgavrës së barkut, është e nevojshme bllokada e novokainës rrënja e mezenterit të zorrës së trashë të vogël, tërthore dhe të kolonit sigmoid (200 ml tretësirë prokaine 0,25%). Auditimi filloni me stomakun. Për çdo dëmtim të murit të përparmë të stomakut, duodenit ose pankreasit, ligamenti gastrokolik duhet të incizohet gjerësisht dhe të ekzaminohet muri i pasmë i stomakut, pankreasit dhe duodenit.
Dëmtimi i duodenit njihet nga ngjyrosja biliare e hapsires retroperitoneale dhe prania e flluskave te gazit ne te. Diagnoza e dëmtimit duodenal mund të lehtësohet nga administrimi intraoperativ i një solucioni të klorurit metilthioninium përmes një tubi gastrik. Nëse ka dëmtim të duodenit, muri i tij i pasmë duhet të ekzaminohet me kujdes pas mobilizimit sipas Kocher: peritoneumi disekohet në një drejtim vertikal përgjatë skajit anësor të duodenit dhe zorra lirohet nga shtrati i saj troç duke përdorur një tufer. Në këtë rast duhet pasur kujdes që të mos dëmtohet vena kava inferiore, e vendosur direkt pas zorrës.
Auditimi zorra e holle filloni me lakin e parë, i vendosur në rrënjën e mesenterit të zorrës së trashë, pak në të majtë të shtyllës kurrizore (zona e ligamentit Treitz). Pastaj sythe të zorrëve të vogla hiqen në mënyrë sekuenciale, inspektohen dhe zhyten në zgavrën e barkut. Kur kryhet operacioni vonë pas lëndimit (12-24 orë), edhe dëmtime të vogla të zorrës së hollë mund të zbulohen nga prania e infiltrimit inflamator në këto zona. Mpiksjet e gjakut në muret e zorrëve mund të mbulojnë plagën. Hematomat e mëdha subseroze duhet të hapen për të përjashtuar komunikimin e tyre me lumenin e zorrëve. Me vëmendje të veçantë, duhet të ekzaminoni skajin mezenterik të zorrëve, ku hematoma shpesh maskon vendin e perforimit.
Duke filluar rishikimet e zorrës së trashë, së pari shqyrtoni këndin ileocecal. Nëse dyshohet për dëmtim të pjesës retroperitoneale të zorrës së trashë, peritoneumi disekohet përgjatë skajit të jashtëm të zorrës për 15-20 cm. Indikacionet për mobilizimin e pjesëve fikse të zorrës së trashë: zbulimi i hemorragjive pikante, hematoma, mavijosje në pjesën e pasme. shtresa e peritoneumit, si dhe plagët, nëse drejtimi i kanalit të plagës tregon për mundësinë e dëmtimit të pjesës retroperitoneale të zorrës së trashë. Tamponët izolues aplikohen përkohësisht në zonat e dëmtimit të zbuluar.
Inspektimi i organeve të zbrazëta përfundon me ekzaminimin e rektumit dhe fshikëzës. Gjatë rishikimit, defektet e organeve nuk duhet të qepen, pasi mund të ketë nevojë për rezeksion të ndonjërit prej tyre.
Inspektimi i mëlçisë kryhet vizualisht dhe me palpacion. Pas inspektimit të palpimit dhe përcaktimit të vendndodhjes së dëmtimit, për të ekzaminuar sipërfaqen diafragmatike të mëlçisë, është e nevojshme të mobilizohet organi. Për të mobilizuar lobin e majtë të mëlçisë, ai shtyhet poshtë dhe në të djathtë kryqëzohet ligamenti i majtë trekëndor dhe një pjesë e ligamentit koronar. Meqenëse kanalet e vogla biliare ndonjëherë kalojnë nëpër ligamente, ato fillimisht mbërthehen dhe lidhen me catgut. Në mënyrë të ngjashme, por duke e tërhequr mëlçinë poshtë dhe majtas përtej lobit të djathtë, ligamenti trekëndor i djathtë prehet për të mobilizuar lobin e djathtë të mëlçisë. Teknikisht është më e lehtë të ndahet ligamenti falciform, por duhet pasur parasysh se në rastin e hipertensionit portal mund të kalojnë enë të mëdha përmes tij. Prandaj, lidhja e ligamentit falciform është e detyrueshme. Në rast të dëmtimit të sipërfaqes infero-posteriore të mëlçisë, është e nevojshme të kalohet ligamenti hepatorenal. Për ta bërë këtë, mëlçia ngrihet lart, ligamenti shtrihet dhe pritet. Nuk përmban enë.
Në rast të gjakderdhjes së rëndë nga mëlçia, nëse shtrëngimi i ligamentit hepatoduodenal nuk ka efekt, vena kava e poshtme kapet përkohësisht në mënyrë që të mbyllet plotësisht mëlçia nga qarkullimi i gjakut. Mbërthehet sipër dhe poshtë mëlçisë duke përdorur tourniquets. Për të shtrënguar vena kava poshtë mëlçisë, duodeni mobilizohet sipas Kocher dhe tërhiqet medialisht, duke lejuar hyrjen në vena kava inferiore mbi enët renale. Mbërthimi i venës kava inferiore mbi mëlçi kërkon torakofrenolaparotomi. Skajet e diafragmës, të marra në mbajtëse, shtrihen gjerësisht dhe, duke lëvizur mëlçinë nga ana e përparme, duke përdorur një disektor, vendoset një rrotullues rreth këtij seksioni të shkurtër të venës kava inferiore. Përjashtimi i plotë i mëlçisë nga qarkullimi i gjakut është i mundur për jo më shumë se 20 minuta.
Shpretkë. Muri i barkut zhvendoset në të majtë me një pasqyrë dhe në të njëjtën kohë duke tërhequr stomakun në të djathtë, shpretka ekzaminohet vizualisht dhe në mënyrë të prekshme. Prania e mpiksjeve në zonën e organit tregon dëmtimin e tij. Për të ekspozuar pedikulën vaskulare përgjatë ligamentit gastrokolik (më afër kolonit tërthor), pjesa distale e bursës omentale ekspozohet, duke prerë ligamentin gastrokolik. Një rrotullim vendoset rreth pedikulës vaskulare duke përdorur një disektor, ose një kapëse e butë vaskulare aplikohet në arterie dhe venë, e cila ndalon rrjedhjen e gjakut.
Pankreasi. Për ta parë atë, ligamenti gastrokolik është disektuar gjerësisht, duke lidhur enët përgjatë gjatësisë së tij. Për të mos prishur furnizimin me gjak të stomakut, diseksioni kryhet ndërmjet arterieve gastroepiploike dhe zorrës së trashë. Duke ngritur stomakun lart dhe duke shtyrë poshtë kolonin tërthor, ekspozohet e gjithë gjatësia e pankreasit.
Hematoma retroperitoneale. Hematoma retroperitoneale i nënshtrohet rishikimit në rast të ndonjë dëmtimi (çelik të ftohtë ose armë zjarri). Në lëndim i mbyllur Hematoma retroperitoneale e barkut nuk hapet nëse integriteti i veshkave nuk vihet në dyshim nga palpimi, hematoma nuk rritet para syve tanë dhe shkaku i saj është i dukshëm - një frakturë e kockave të legenit ose shtyllës kurrizore.
Rritja e shpejtë e hematomës, që tregon dëmtim të mundshëm anije të mëdha, gjakderdhja nga kjo hematomë në zgavrën e lirë të barkut, dyshimi për këputje të venës kava inferiore ose këputje e veshkës janë indikacione për rishikimin e saj. Pas tërheqjes lart të këndit ileocecal dhe zhvendosjes së sytheve të zorrëve të vogla mbi hematomë, shtresa e pasme e peritoneumit disekohet dhe kapëset hemostatike aplikohen në enët me gjakderdhje të madhe (rrymë pulsuese). Gjakderdhja venoze dhe kapilare ndalet përkohësisht me tamponadë të shtrënguar.
Savelyev V.S.
Sëmundjet kirurgjikale
Një inspektim i zgavrës së barkut kryhet për të zbuluar organet e dëmtuara për shkak të dëmtimeve të barkut, për të përcaktuar burimin e procesit inflamator në sindromën akut abdominal. Në diagnozë e paqartë Operacioni kryhet nga një prerje e vijës së mesme në mënyrë sekuenciale dhe metodike. Ekzaminimi abdominal udhëhiqet nga supozimet para operacionit, por shenja e parë identifikuese mund të jetë prania e përmbajtjes anormale peritoneale, d.m.th., gazi, gjaku, përmbajtja e stomakut ose e zorrëve, biliare, urina ose eksudati peritoneal.
Nëse ka gjak në zgavrën peritoneale, atëherë para së gjithash ekzaminohen organet parenkimale: mëlçia, shpretka, pankreasi.
Gjatë inspektimit të mëlçisë, skaji i saj i përparmë dhe sipërfaqja e poshtme ekzaminohen, duke tërhequr kolonin tërthor poshtë. Përcaktohet gjendja e fshikëzës së tëmthit dhe ligamentit hepatoduodenal. Sipërfaqja diafragmatike e mëlçisë ekzaminohet me dorën e vendosur në hipokondriumin e djathtë, nën kupolën e diafragmës. Për të ekzaminuar shpretkën, stomaku tërhiqet në të djathtë, dhe përkulja e majtë e zorrës së trashë tërhiqet poshtë. Kjo mund të parandalohet nga ligamenti diafragmatik-kolik, mbi të cilin shpretka shtrihet në skajin e saj të poshtëm. Me dorën e vendosur nën shpretkë dhe më pas në hipokondriumin e majtë, dëmtimi përcaktohet nga palpimi.
Për të zbuluar dëmtimin e pankreasit, ligamenti gastrokolik duhet të prehet. Qasjet e tjera ndaj pankreasit gjatë inspektimit të tij nuk ofrojnë një pasqyrë të gjerë të organit.
Për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen nga çarjet në organet parenkimale, ndonjëherë përdoret tamponimi ose ngjeshja e pedikulës vaskulare.
Nëse përmbajtja zbulohet në kavitetin peritoneal traktit gastrointestinal Fillimisht ekzaminohet muri i përparmë i stomakut, pjesa pilorik e tij, pjesa e sipërme horizontale e duodenit dhe më pas muri i pasmë i stomakut, për të cilin disekohet ligamenti gastrokolik. Për të zbuluar burimin e dëmtimit të murit të pasmë të pjesës zbritëse të duodenit, shtresa parietale e peritoneumit shpërndahet përgjatë skajit të saj të jashtëm (sipas Kocher) dhe, pasi të ketë mobilizuar duodenin, e gjithë sipërfaqja e tij ekzaminohet me kujdes. Ngjitur me sipërfaqen e pasme të brendshme të zorrëve janë pjesa e poshtme vena kava dhe seksionet terminale të kanalit të përbashkët biliar dhe kanaleve pankreatike, prandaj kërkohet kujdes i veçantë.
Për të ekzaminuar zorrën e hollë, omentumi dhe koloni tërthor së bashku me mezenterinë e tij ngrihen (manovra e Gubarev) dhe gjendet përkulja duodenojejunale. Më pas, ekzaminoni me kujdes dhe në mënyrë sekuenciale çdo lak të zorrës së hollë përgjatë skajeve të saj të lira dhe mezenterike. Lëndimet e gjetura të zorrëve nuk qepen deri në fund të inspektimit, pasi dëmtimet e shumta mund të kërkojnë rezeksion të këtyre zonave. Laku i zorrëve në këtë vend mbështillet me një pecetë, në anët e dëmtimit vendosen kapëse elastike të zorrëve dhe inspektimi vazhdon.
Inspektimi i zorrës së trashë fillon me rishikimin e këndit ileocecal. Teknika është e ngjashme me rishikimin e zorrëve të vogla. Përkuljet e djathta dhe të majta të zorrës së trashë duhet të ekzaminohen veçanërisht me kujdes. Nëse muri i pasëm i zorrës së trashë në ngjitje ose në zbritje është i dëmtuar, hematoma që rezulton (zakonisht e infektuar) mund të afrohet përmes murit të pasmë të barkut - rajonit të mesit, duke sjellë drenim në zorrën e trashë të dëmtuar.
Inspektimi i organeve të barkut përfundon me ekzaminimin e organeve të dyshemesë peritoneale të legenit të vogël.
Muri i barkut qepet fort ose me drenazh të futur, në varësi të indikacioneve.
Qepjet e zorrëve
Baza e shumicës së operacioneve në traktin gastrointestinal është qepja e zorrëve. Termi "qepje intestinale" nënkupton të gjitha llojet e qepjeve të vendosura në murin e një organi të zbrazët të traktit gastrointestinal (ezofag, stomak, zorrë), si dhe në organe të tjera të zbrazëta që kanë mbulesë peritoneale, indin muskulor, shtresën submukozale dhe mukozën. cipë (biliare Dhe fshikëz). Kërkesat kryesore për një qepje të zorrëve:
Ai duhet të jetë e qëndrueshme, d.m.th. pas aplikimit të qepjes, skajet e organeve të qepura nuk duhet të ndryshojnë;
Tegeli duhet të jetë hermetik. Duhet pasur parasysh ngushtësi mekanike e cila nuk lejon që një pikë e vetme e përmbajtjes së saj të rrjedhë nga lumeni i organit dhe ngushtësi biologjike, duke parandaluar largimin e mikroflorës nga zgavra e organit;
Tegeli duhet të sigurojë hemostazë të mirë;
Qepja e zorrëve nuk duhet të ngushtohet lumeni i një organi të uritur;
Sutura nuk duhet të ndërhyjë në peristaltikën.
Përmbushja e këtyre kërkesave është e mundur vetëm duke marrë parasysh vetitë anatomike dhe fiziologjike të organeve të zgavra të zgavrës peritoneale. E para prej tyre është aftësia e peritoneumit për t'u ngjitur së bashku dhe më pas të rritet së bashku në vendin e dëmtimit ose kur dy shtresa shtypen fort kundër njëra-tjetrës. E dyta është struktura e rastit të murit të traktit gastrointestinal. Ka 4 shtresa kryesore të murit të traktit gastrointestinal: membrana mukoze; shtresa submukoze; membrana e muskujve; membrana seroze (në ezofag - adventitia). Dy shtresat e para ndahen nga tjetra me ind lidhës të lirshëm, si rezultat i të cilit ato mund të rrëshqasin kundër njëra-tjetrës. Kjo është shumë e dukshme kur hapet lumeni i një organi të zbrazët: shtresat mukoze dhe submukozale kthehen nga jashtë nën tërheqjen e shtresës muskulore. Në këtë drejtim, dhe gjithashtu për shkak të ngjyrës së kuqe të mukozës, skajet e përmbysura të prerjes së zorrëve quhen "buzë". Formimi i "buzëve" ndonjëherë e bën të vështirë vizualizimin e qartë të çdo shtrese kur vendosni një qepje të zorrëve.
Më e qëndrueshme është shtresa submukoze. Shtresat e mbetura, duke përfshirë shtresën e muskujve, priten lehtësisht nga filli edhe me një tension të lehtë. Për të siguruar forcën dhe ngushtësinë mekanike, sutura e zorrëve duhet të kalojë përmes shtresës submukoze.
Shtresa submukozale përmban pjesën më të madhe të enëve të gjakut të organit, kjo është arsyeja pse gjakderdhja ndodh kur pritet. Sutura që kalon nëpër shtresën submukoze duhet të sigurojë hemostazë.
Për shkak të lidhjes së ngushtë midis shtresave submukozale dhe mukozave, është shumë e vështirë të kalosh një qepje pa prekur membranën mukoze dhe, për rrjedhojë, pa infektuar. materiali i qepjes. Një qepje intestinale që kap shtresat submukozale dhe mukoze quhet një qepje përmes (qepje Cherny); ajo mund të sigurojë forcë dhe shtrëngim mekanik, por nuk siguron ngushtësi biologjike, pasi mikroorganizmat mund të dalin nga lumeni i zorrëve në sipërfaqen e peritoneumit përmes një shpimi në mur dhe përgjatë fillit të qepjes.
Ngushtësia biologjike mund të arrihet duke përdorur aftësinë e peritoneumit për t'u ngjitur së bashku kur janë në afërsi. Kjo cilësi u përdor nga Lambert, i cili propozoi aplikimin e të ashtuquajturave qepje të pastra seroze-seroze. Megjithatë, shpejt u bë e qartë se materiali i qepjes kalon shpejt përmes peritoneumit të hollë. Më vonë, ata filluan të përdorin një qepje seromuskulare pak më të fortë, e cila quhet edhe sutura e Lambertit.
Pra, në procesin e zhvillimit të një suture optimale të zorrëve, rezultoi se qepja e vetëm një shtrese (muko-submukoze ose seromuskulare) nuk siguron që të plotësohen të gjitha kërkesat për një qepje të zorrëve. Alberti sugjeroi shtresë me dy rreshta(Fig. 7.63).
Oriz. 7.63. Qepja e zorrëve me dy rreshta të Albertit.
1 – sutura sero-muskulare e Lambert; 2 – përmes qepjes së ndërprerë Cherny
Rreshti i parë i qepjeve kalon nëpër të gjitha shtresat e murit të zorrëve, duke siguruar forcë dhe ngushtësi mekanike. Rreshti i dytë i suturave - sutura seromuskulare e Lambert - përveç kësaj, siguron ngushtësi biologjike.
Hemostaza e mirë mund të arrihet duke përdorur një qepje të ndërthurur të vazhdueshme nëpër të gjitha shtresat, pasi kjo ngjesh të gjitha enët që kalojnë nëpër murin e zorrëve. I njëjti efekt arrihet kur përdoret një shtresë e vazhdueshme me vidë Schmieden (Fig. 7.64).
Oriz. 7.64. Vidhosja përmes qepjes Schmieden (qepjet në të dy anët shkojnë nga membrana mukoze në seroze).
Sidoqoftë, në të dyja rastet, rreth pjesëve të qepura të zorrëve formohet një lak i ngurtë i materialit të qepjes, i cili ndërhyn në kalimin e valës peristaltike. Për të eliminuar këtë faktor, ata filluan të përdorin materiale suture të absorbueshme, fillimisht catgut dhe së fundmi ato sintetike, si vicryl. Pasi të përthithet materiali i qepjes, laku zhduket. Për të parandaluar formimin e një laku të tillë gjatë aplikimit të rreshtit të dytë, seromuskular, të qepjeve, ai ndërpritet me ndërprerje. Materiali nuk luan një rol të rëndësishëm në këtë rast. Për të aplikuar rreshtin e dytë të qepjeve, përdoren fije mëndafshi dhe sintetike që nuk absorbohen.
Për të mos ngushtuar lumenin e zorrëve gjatë disektimit bëhet prerja në mënyrë të pjerrët, e cila rrit diametrin e pjesës së qepur dhe me ngushtimin natyral dhe të pashmangshëm të lumenit për shkak të murit të dyfishtë të zonës së qepur. në fund të fundit mbetet i pandryshuar.
Kohët e fundit, shumë kirurgë kanë filluar t'i japin përparësi suturave të ndërprera (rreshti i parë i suturës Albert). Kjo përfshin përdorimin e një thike elektrike për të prerë murin e zorrëve. Kur bëhet një prerje, të gjitha shtresat e murit të zorrëve koagulohen dhe gjakderdhja nga shtresa submukozale nuk ndodh. , e cila eliminon nevojën për hemostazë.
Qepja e një plage të zorrës së hollë
Për një defekt të vogël në murin e zorrëve (deri në 1 cm i gjatë), rreth plagës vendoset një qepje me çantë me një rresht (Fig. 7.65).
Oriz. 7.65. Fazat e aplikimit të një qepjeje me çantë duke përdorur shembullin e krijimit të një trungu të zorrës së hollë.
Në këtë rast përdoret material suture jo i absorbueshëm dhe ligatura kalon vetëm nëpër shtresat seroze dhe muskulare të murit të zorrëve.
Duke mbajtur murin e zorrëve me piskatore anatomike, vihen qepje me gjatësi 0,2 cm në intervale prej 0,4 cm rreth perimetrit në një distancë prej 0,5 cm nga buza e plagës. Gjilpëra duhet të hyjë në serozë, të kalojë nëpër shtresën muskulore dhe të dalë përsëri nga seroza. Pas qepjes përgjatë gjithë perimetrit, skajet e fillit lidhen me një gjysmë nyje, por mos e shtrëngoni atë. Asistenti përdor piskatore anatomike për të kapur skajin e plagës dhe për ta zhytur atë ndërsa nyja shtrëngohet. Pastaj, në të njëjtën kohë, hiqni pa probleme piskatore dhe në fund shtrëngoni nyjën e parë.
Sigurohet me një nyjë të dytë (fiksuese).
Nëse piskatore hiqet pa sukses, zonat e mukozës mund të dalin midis palosjeve të membranës seroze. Në këtë rast, indikohet aplikimi i një suture shtesë seromuskulare në formë Z (Fig. 7.66).
Oriz. 7.66. Qepje në formë Z në cekum
Gjatë qepjes së plagëve të zorrëve më të gjata se 1 cm, zakonisht përdoren sutura me dy rreshta. Nëse plaga ndodhet në drejtimin gjatësor, ajo duhet të transferohet në drejtim tërthor duke përdorur fijet e qepjes për të shmangur ngushtimin e lumenit. Me ndihmën e tyre, asistenti shtrin me kujdes skajet e plagës dhe e rregullon atë në këtë pozicion derisa plaga të qepet.
Rreshti i parë i një tegel me dy rreshta është një skaj i ndërprerë ose i vazhdueshëm përmes tegelit. Ai siguron shtrëngim, forcë, hemostazë, por do të infektohet kur kalon nëpër lumenin e zorrëve. Më shpesh, një qepje e vazhdueshme me vidë aplikohet sipas Schmieden ("furrier") me fije catgut. Pasi të keni fiksuar një fije të gjatë me një nyjë në cepin e plagës së zorrëve, qepjet aplikohen në të gjithë trashësinë e murit të zorrëve 0,3-0,4 cm nga buza e plagës, në mënyrë alternative nga ana e mukozës së çdo skaji. plaga, distanca midis qepjeve është 0,5 cm.
Pas qepjes së plagës, mbetet një fund i fillit, me të cilin duhet të krijoni një nyjë dhe të siguroni shtresën. Për ta bërë këtë, kur qepni qepjen e fundit, mos e tërhiqni fillin deri në fund; duhet ta lini lakin e fundit të lirë, të barabartë në gjatësi me skajin e mbetur të lirë të fillit. Duke i afruar të dyja gjysmat e lakut (d.m.th., duke i kthyer ato në një), ato janë të lidhura me një nyjë të thjeshtë me një fund të lirë.
Steriliteti i suturës sigurohet me aplikimin e një rreshti të dytë të suturave seromuskulare peritonike aseptike të ndërprera (Lambert).
Anastomozat e zorrëve
Lidhja e seksioneve të kryqëzuara të zorrëve quhet anastomozë e zorrëve. Anastomozat intestinale kryhen skaj më skaj, anë-për-anës, skaj më anë dhe anash-për-fund.
Anastomoza nga skaji në skaj është një lidhje e drejtpërdrejtë e skajeve të organeve të zgavra me aplikimin e një suture Albert me dy rreshta. Rreshti i parë i suturave është i vazhdueshëm ose i ndërprerë me catgut, i dyti janë suturat seromuskulare të ndërprera të Lambertit. Kur qepni seksione të zorrës së trashë, përdoret një qepje me tre rreshta. Rreshti i tretë është një rresht tjetër i qepjeve Lambert. Anastomoza nga fundi në fund është më fiziologjike dhe për këtë arsye përdoret gjerësisht në operacione të ndryshme.
Gjatë një anastomoze krah për krah, fillimisht bëhen dy trungje të mbyllura fort në pjesët e zorrëve që lidhen. Për t'i formuar ato, fundi i lirë i zorrëve lidhet dhe zhytet në një qepje me çantë. Cungjet janë të pozicionuara në mënyrë izoperistaltike në raport me njëri-tjetrin, në sipërfaqet anësore ngjitur bëhen vrima me bisturi, të cilat qepen me një suturë me dy rreshta (Fig. 7.67).
Oriz. 7.67. Anastomoza interintestinale krah për krah pas resekcionit të zorrëve të vogla.
a – trajtimi i trungut të zorrëve: zhytja e trungut të fashuar në një qepje me çantë; b – qepja e buzëve të pasme të anastomozës me një qepje të vazhdueshme rrethuese; c – momenti fillestar i vendosjes së një suture në buzët e përparme të anastomozës; d – qepja e buzëve të përparme të anastomozës me suturë Schmieden (furrier's); e – aplikimi i rreshtit të dytë të suturave Lambert të ndërprera në buzët e përparme të anastomozës; e – formë e përgjithshme anastomoza nga njëra anë në tjetrën; qepja e skajeve të mezenterit të transektuar.
Me këtë lloj anastomoze nuk ekziston rreziku i ngushtimit, pasi gjerësia e anastomozës nuk kufizohet nga diametri i zorrëve që qepen dhe mund të rregullohet lirisht.
Anastomoza nga skaji në anë përdoret kur lidh segmente të traktit gastrointestinal me diametra të ndryshëm: gjatë rezeksionit gastrik dhe kur lidh zorrën e hollë me zorrën e trashë.
Operacionet e stomakut
Operacioni i formimit të një fistula artificiale të jashtme gastrike quhet gastrostomi. Ajo kryhet për t'i siguruar pacientit ushqimin. Indikohet për pengim të ezofagut të etiologjive të ndryshme (djegie, tumor) ose për tumor të pjesës kardiake të stomakut, kur ushqimi nuk mund të hyjë në zorrë në mënyrë natyrale.
Një fistula tubulare formohet duke krijuar një kanal nga muri i përparmë i stomakut, në të cilin vendoset një tub gome, një skaj i të cilit është në zgavrën e stomakut dhe tjetri nxirret jashtë.
Gastrostomia sipas Witzel. Qasja e përdorur është një laparotomi transrektale në anën e majtë 10 cm e gjatë nga harku brinor poshtë (shih Fig. 7.62). Stomaku hiqet në plagën kirurgjikale. Në mes të distancës midis lakimeve më të vogla dhe më të mëdha, një tub gome vendoset përgjatë boshtit të gjatë të murit të përparmë në mënyrë që fundi i tij gastrik të drejtohet drejt fundusit të stomakut. Mbi tub vendosen 6-8 sutura mëndafshi seromuskulare (të ngjashme me suturën Lambert), pas lidhjes së të cilave tubi zhytet në murin e stomakut (Fig. 7.68).
Oriz. 7.68. Gastrostomia sipas Witzel:
1 - krijimi i një tuneli seromuskular dhe zhytja e tubit në qepjen e çantës;
2 - pozicioni i tubit gastrostomik në stomak
Një qepje me fije çantë vendoset në stomakun proksimal në buzë të qepjeve. Muri brenda tij hapet dhe përmes vrimës që rezulton, fundi i lirë i tubit futet në lumenin e stomakut. Qepja e vargut të çantës është e shtrënguar. Mbi të vendosen 2-3 sutura seromuskulare.
Dy sutura qendrore seromuskulare vendosen në murin e stomakut në të dy anët e tubit. Fundi i lirë i tubit dhe i mbajtëses nxirret jashtë përmes një prerjeje shtesë përgjatë skajit të jashtëm të muskulit të majtë të barkut rectus. Për ta bërë këtë, bëhet një prerje e vogël e lëkurës me një bisturi, indet e buta të mbetura të murit të barkut shpohen me një pincë ose kapëse tjetër, të dy mbajtëset dhe skaji i lirë i tubit kapen me të dhe bëhet përmes vrimës. , ato nxirren në murin e përparmë të barkut. Fijet e tërhequra fiksojnë tubin në lëkurë.
Hapi tjetër i detyrueshëm për çdo lloj gastrostomie është gastropeksia, d.m.th. qepja e murit të stomakut në sipërfaqen e brendshme të murit të përparmë të barkut me 4-5 sutura të ndërprera. Kjo shërben për dy qëllime: fiksimin e stomakut, si rezultat i të cilit ai nuk mund të "rrëshqet" nga tubi dhe izolimi i kanalit gastrostomik nga zgavra e lirë peritoneale. Plaga e murit të barkut është qepur fort.
Rezeksioni gastrik. Rezeksioni, ose heqja e pjesshme e stomakut, kryhet për ulcerat, plagët e gjera dhe tumoret e organit. Ndër modifikimet e shumta të rezeksioneve gastrike, më të përhapurit janë operacionet e propozuara nga Billroth (opsionet I dhe II) dhe një version i përmirësuar i operacionit Billroth II - Hoffmeister-Finsterer.
Në opsionin e parë (Billroth I) pas heqjes së një pjese të stomakut, trungu proksimal, i cili ka një lumen të konsiderueshëm, qepet pjesërisht në anën e lakimit më të vogël, por zona në anën e lakimit më të madh, që korrespondon në madhësi me diametrin e duodenit, lihet pa qepur. Ndërmjet trungut të stomakut dhe duodenit kryhet një anastomozë nga skaji në skaj (Fig. 7.69).
Oriz. 7.69. Rezeksioni gastrik sipas Billroth I (skematikisht)
Metoda është fiziologjike, pasi krijon kushte për lëvizjen normale të ushqimit, dhe mukoza e stomakut lidhet me mukozën duodenale, siç është normale. Kjo rrethanë e fundit përjashton formimin e ulcerave peptike të anastomozës. Sidoqoftë, nuk është gjithmonë e mundur të sillni trungun e stomakut në duoden. Tensioni i skajeve gjatë krijimit të anastomozës është i papranueshëm, pasi çon në prerje të qepjeve dhe dështim të anastomozës.
Me opsionin e dytë të rezeksionit ( Billroth II) qepen fort trungjet e duodenit dhe stomakut dhe më pas krijohet një anastomozë gastrojejunale anash. Një lak jejunumi sillet në trungun e stomakut prapa zorrës së trashë përmes një hapjeje në mesocolon transversum (Fig. 7.70).
Oriz. 7.70.
1 - rezeksion gastrik sipas Billroth II; 2 - rezeksion gastrik sipas Billroth II në modifikimin e Hoffmeister-Finsterer
Modifikimi i kësaj metode sipas Hoffmeister-Finsterer konsiston në faktin se gastroenteroanastomoza kryhet krah për krah (fundi i trungut gastrik është i qepur në hapjen anësore në zorrën e hollë) në drejtim izoperistaltik.
Gjerësia e lumenit është 5-6 cm Fundi aduktues i zorrës qepet me 2-3 qepje në stomak më afër lakimit më të vogël. Skajet e prerjes së mezokolonit janë qepur në stomak rreth anastomozës së krijuar me sutura të ndërprera.
Me këtë teknikë eliminohen disavantazhet e metodës Billroth I të përmendura më sipër, por ka një përjashtim të njëanshëm të duodenit nga funksioni i traktit gastrointestinal, i cili nuk është fiziologjik. Përveç kësaj, ushqimi përmes skajit aduktiv të zorrëve mund të hyjë në duoden, ku ngec dhe kalbet. Për të shmangur këtë, Kafe propozoi të aplikohej një enteroenteroanastomozë midis skajeve adduktuese dhe eferente të zorrës së hollë.
I njëjti synim ndiqet nga Operacioni Roux(Fig. 7.71).
Oriz. 7.71. Rezeksioni gastrik sipas Roux (skematikisht)
Gastrektomia- heqja e plotë e stomakut me imponimin e një anastomoze ezofago-intestinale nga skaji në anë. Operacioni kryhet kryesisht për kancerin e avancuar të stomakut. Në këtë drejtim, duhet të kryhet diseksioni i nyjeve limfatike - heqja e plotë e të gjithë sistemit limfatik të stomakut.
Operacionet në mëlçi dhe kanalet biliare
Në rast të dëmtimit të mëlçisë, detyra kryesore është ndalimi i gjakderdhjes dhe rrjedhjes së biliare. Për qasje, më shpesh përdoret qasja Fedorov - një prerje përgjatë vijës së mesit të barkut nga procesi xiphoid 2-3 cm poshtë, pastaj bëhet në të djathtë paralelisht me harkun brinor (shih Fig. 7.62). Për plagët komplekse, përdoret aksesi torakoabdominal.
Për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen, mund të shtypni mëlçinë me gishta dhe për një kohë të shkurtër (jo më shumë se 15 minuta) të shtrydhni ligamentin hepatoduodenal midis gishtit tregues të futur në hapjen omentale dhe gishtit të madh, i cili shtrihet në pjesën e përparme të ligamentit.
Për të ndalur plotësisht gjakderdhjen nga parenkima e mëlçisë, aplikohet një qepje në formë U-je ose dysheku, enët e plagës lidhen dhe plaga bëhet tamponadë. Gjatë aplikimit të një suture hepatike, përdoret një gjilpërë me një fund të hapur, e cila lejon që gjilpëra të kalojë nëpër parenkimën e organit pa prishur integritetin e enëve të gjakut dhe të kanaleve biliare. Qepjet zakonisht kalohen përmes omentumit, i cili mbështjell mëlçinë. Përdorimi i një omentumi në pedikul parandalon prerjen e qepjeve dhe siguron hemostazë (Fig. 7.72).
Oriz. 7.72.
1 - Sutura në formë U për këputje të mëlçisë përmes omentumit; 2 - Sutura në formë U me një gjilpërë të mprehtë përmes omentumit deri në skajin e mëlçisë
Rezeksioni i mëlçisë. Ka rezeksione atipike (margjinale, në formë pyke, tërthore) dhe tipike (anatomike) të mëlçisë. Rezeksionet margjinale dhe me pykë përdoren kur është e nevojshme të hiqen zonat periferike të mëlçisë.
Rezeksionet tipike anatomike kryhen duke marrë parasysh strukturën intraorganike të mëlçisë. Në këtë rast, paraprakisht fashohen elementët e pedikulës Glissonian dhe venave hepatike të pjesës së hequr. Ka rezeksione segmentale të mëlçisë, rezeksion i gjysmës së djathtë dhe të majtë të mëlçisë (hemihepatektomia e djathtë dhe e majtë), rezeksioni i lobit të mëlçisë (lobektomia).
Aktualisht, operacionet e transplantimit të mëlçisë po kryhen me sukses në Rusi dhe jashtë saj. Fatkeqësisht, ato kryhen rrallë për shkak të vështirësive në zgjedhjen e një donatori.
Kolecistektomia. Një prerje e zhdrejtë e murit të barkut bëhet 2 cm poshtë dhe paralel me harkun e djathtë brinjor (sipas Riedel-Kocher ose Fedorov).
Kolecistektomia nga qafa e mitrës, ose retrograde(Fig. 7.73).
Oriz. 7.73. Kolecistektomia nga qafa e mitrës:
1 - izolimi dhe lidhja e arteries dhe venës cistike; 2 - lirimi i fshikëzës së tëmthit nga shtrati; 3 - peritonizimi i shtratit të fshikëzës së tëmthit
Mëlçia ngrihet lart, duodeni tërhiqet poshtë dhe fshikëza e tëmthit lirohet nga ngjitjet. Ligamenti hepatoduodenal ndahet në kanalet biliare cistike, hepatike dhe të zakonshme. Në trekëndëshin Cal, arteria cistike gjendet dhe lidhet. Nën kanalin cistik vendosen dy ligatura dhe fillimisht lidhet nga ana e fshikëzës së tëmthit. Nëse është e nevojshme, koleangiografia kryhet përmes pjesës së palidhur të kanalit duke futur një kateter përmes kanalit cistik në kanalin biliar të përbashkët. Pas kësaj, pjesa terminale është e fashuar kanal cistik, duke u tërhequr 0,5 cm nga vendi i bashkimit të tij me kanalin biliar të përbashkët. Kanali cistik kryqëzohet ndërmjet ligaturave. Fshikëza e tëmthit izolohet duke prerë peritoneumin përgjatë sipërfaqeve të saj anësore dhe duke e ndarë atë nga indet e poshtme në mënyrë të mprehtë dhe të mprehtë. Flluska hiqet. Bëhet peritonizimi i shtratit të fshikëzës dhe ligamentit hepatoduodenal. Është e rëndësishme të mbulohet trungu i kanalit cistik me peritoneum.
Kolecistektomia nga fundusi, ose antegrade. Operacioni fillon me izolimin e fshikëzës së tëmthit nga shtrati i saj nga fundi. Pastaj lidhet arteria cistike, gjendet vendi ku derdhet kanali cistik në kanalin biliar të përbashkët dhe kanali cistik lidhet me dy ligatura - nga ana e qafës së fshikëzës dhe 0,5 cm larg nga vendi ku kanali cistik. derdhet në kanalin biliar të përbashkët. Fshikëza hiqet, shtrati i saj peritonizohet.
Aktualisht në klinikat që kanë pajisje video endoskopike kryhen pothuajse të gjitha operacionet fshikëz e tëmthit kryhet në mënyrë laparoskopike, më së shpeshti duke filluar nga qafa e mitrës. Vetëm në në raste të rralla Për variante topografiko-anatomike shumë komplekse të rrjedhës së kanaleve biliare ose enëve në ligamentin hepatoduodenal, operacioni kryhet nga aksesi i zakonshëm laparotomik.
Operacionet në shpretkë
Për dëmtimet e vetme sipërfaqësore të organit, aplikohen dyshek catgut, sutura në formë U ose mbështjellëse. Për të parandaluar prerjen e fijeve të qepjeve, nën to vendosen veshje sintetike ose një pjesë e omentumit më të madh. Edhe me dëmtime të konsiderueshme të shpretkës, ata përpiqen ta ruajnë atë duke kryer rezeksion me mbështjelljen e sipërfaqes së resektuar me një omentum ose një pllakë muskulore të izoluar nga muskuli transversal i barkut. Vetëm me ruptura të shumta të thella të shpretkës dhe dëmtim të pedikulit vaskular indikohet splenektomia.
Splenektomia për rupturën e shpretkës. Akses - laparotomia e vijës së mesme të sipërme ose prerja e zhdrejtë e laparotomisë në hipokondriumin e majtë paralel me harkun brinor të majtë. Kur gjaku grumbullohet në zgavrën peritoneale si rezultat i këputjes së shpretkës, detyra kryesore është qasja në pedikulën vaskulare dhe shtrëngimi i arteries së shpretkës. Kjo mund të bëhet duke kaluar përmes vrimës së bërë midis ligamenteve gastrokolike dhe gastrosplenike në pedikulën vaskulare të shpretkës. Duke e kapur me gishta dhe duke shtrydhur enët, më pas izoloni me kujdes arterien e shtrirë në ligamentin pankreasplenik dhe degët e saj që hyjnë në shpretkën e shpretkës. Degët e arteries fillimisht lidhen me ligatura të forta dhe vetëm më pas venat. Trungu kryesor i arteries shpretke nuk lidhet për të shmangur ndërprerjen e furnizimit me gjak në stomak përmes arterieve të shkurtra gastrike dhe arteries së majtë gastroepiploike. Duke tërhequr shpretkën poshtë, kështu shtrihet ligamenti diafragmatiko-shplenik. Pas diseksionit të saj, shpretka mund të zhvendoset lehtësisht në plagën kirurgjikale. Hemostaza e kujdesshme kryhet, veçanërisht në zonën e kupolës së diafragmës. Shpretka ndahet nga ligamentet shoqëruese dhe ngjitjet e mundshme dhe hiqet. Kontrollohet gjendja e bishtit të pankreasit, i cili nganjëherë i afrohet shumë afër kofshës së shpretkës. Degët e lidhura të arteries shpretke peritonizohen.
Operacioni mund të jetë shumë më kompleks në rastet e splenomegalisë, megjithëse sekuenca e hapave është e njëjtë.
Operacionet në pankreas
Kirurgjia pankreatiti akut mbetet komplekse. Metodat trajtim kirurgjik Pankreatiti akut ndahet në mënyrë konvencionale në radikale (pankreatektomi e pjesshme ose e plotë) ose paliative (nekrosekustrektomia e pankreasit dhe indeve përreth, metoda të shumta të kullimit të bursës omentale, zgavrës peritoneale, indit retroperitoneal në sfondin e terapisë aktive konservatore). Aktualisht, përparësi i jepet grupit të dytë të operacioneve.
Drenimi i bursës omentale kryhet më së miri përmes ligamentit gastrokolik në seksionin e tij avaskular. Për të krijuar një dalje të mirë të eksudatit nga bursa omentale dhe për të parandaluar përhapjen e procesit purulent në pjesët e tjera të zgavrës peritoneale, krijohet një bursoomentostomy: një fistula e përhershme e bursës omentale. Për ta bërë këtë, skajet e ligamentit gastrokolik janë qepur në peritoneum parietal.
Nëse është e pamundur të futet në bursë omentale përmes ligamentit gastrokolik për ndonjë arsye, përdoret qasja përmes mezenterit të zorrës së trashë, dhe me një stomak të prolapsuar me ligamente të shtrira të omentumit më të vogël, qasja mbi lakimin më të vogël të stomakut është të mundshme.
Kur infektohet indi retroperitoneal, përdoren prerje të zhdrejtë lumbare (lumbotomi) ekstraperitoneale, të cilat bëjnë të mundur krijimin e një dalje të eksudatit purulent dhe parandalimin e përhapjes së procesit purulent në zgavrën peritoneale. Në të njëjtën kohë, shtresat masive muskulore të murit të zgavrës së barkut nga rajoni i mesit krijojnë mundësinë e mbytjes së rëndë të indeve të buta të plagës.
Kohët e fundit, është përdorur me sukses futja endoskopike (laparoskopike) e drenazhit si në bursa omentale ashtu edhe në hapësirën retroperitoneale. Përparësitë e kësaj metode janë të dukshme: në vend të prerjeve të gjera traumatike me një probabilitet të lartë të mbytjes së plagës kirurgjikale, tubat e kullimit hiqen përmes vrimave pothuajse të prera në murin e barkut. Duhet të pritet që ndërsa spitalet të pajisen më gjerësisht me teknologjinë video endoskopike, këto lloj operacionesh do të përdoren shumë më shpesh.
Sëmundjet onkologjike pankreasi, veçanërisht koka e tij, kërkojnë jashtëzakonisht shumë operacione komplekse me heqjen jo vetëm të pankreasit, por edhe të duodenit (pankreatikoduodenektomia). Një operacion i tillë shoqërohet në mënyrë të pashmangshme me gastrojejunostomy, kolekojejunostomi dhe disa enterojejunostomi.
Rezeksioni i zorrës së hollë
Rezeksioni ose ekscizioni i një seksioni të zorrës së hollë kryhet në rastin e plagëve, nekroza në rastet e mbytjes dhe trombozës vaskulare dhe tumoreve.
Zorra që duhet hequr hiqet në plagë dhe mbulohet me garzë. Kufijtë e rezeksionit duhet të jenë brenda zorrëve që nuk janë të përfshirë në procesin patologjik. Zorrët mobilizohen, d.m.th., pjesa e zorrëve që duhet hequr është prerë nga mezenteria. Mesenteria është e ndarë midis kapëseve të aplikuara në të. Seksioni i resektuar i zorrëve është i mbërthyer me kapëse të zorrëve. Pas rezeksionit të zorrëve, kryhet një anastomozë nga skaji në skaj ose nga skaji në anë (shih Fig. 7.67).
Apendektomia
Qasja. Si rregull, përdoret qasja e ndryshueshme e zhdrejtë Volkovich-Dyakonov. Prerja perrektal e Lennander përdoret më rrallë (shih Fig. 7.62). Një prerje e zhdrejtë 9-10 cm e gjatë në të djathtë zona e ijeve Muri i përparmë i barkut hapet shtresë pas shtrese. Mesi i prerjes duhet të jetë në kufirin e të tretave të mesme dhe të jashtme të vijës që lidh shtyllën e përparme të sipërme. ilium me kërthizë (pika McBarney). Ata prenë lëkurën, indi nënlëkuror dhe fascia sipërfaqësore. Aponeuroza e muskulit të jashtëm të pjerrët të barkut ekspozohet dhe, duke përdorur një sondë me brazdë ose gërshërë të lakuar, qërohet nga muskujt dhe pritet përgjatë gjithë gjatësisë së plagës së lëkurës drejt pjesës së sipërme dhe më pas në këndin e saj të poshtëm ( muskuli disektohet në këndin e sipërm të plagës). Duke përdorur gërshërë të hapur, muskujt e brendshëm të zhdrejtë dhe tërthor të barkut ndahen troç përgjatë fibrave të muskujve. Në këtë rast, skajet e plagës së muskujve ndodhen pothuajse pingul me skajet e prerjes së lëkurës. Fascia transversus abdominis disektohet duke e ngritur me piskatore. Peritoneumi ngrihet në plagë në formën e një koni me piskatore anatomike, kontrollohet për të parë nëse është kapur ndonjë organ bashkë me të dhe prehet me gërshërë ose bisturi. Skajet e peritoneumit kapen me kapëse Mikulicz, ngrihen dhe peritoneumi pritet në të gjithë gjatësinë e plagës.
Heqja e cekumit. Zbulohet cekumi, i udhëhequr nga ngjyra e tij gri, shiritat, mungesa e mezenterit dhe proceset omentale në anën e gropës anësore të djathtë. Kapeni cekumin me gishta duke përdorur një pecetë garzë, hiqeni me kujdes së bashku me apendiksin nga prerja, mbulojeni me pecetë garzë dhe vazhdoni në pjesën e operacionit që kryhet jashtë kavitetit peritoneal (Fig. 7.74).
Oriz. 7.74. Fazat e apendektomisë:
1 - heqja e cekumit dhe apendiksit; 2 - lidhja e mesenterit; 3 - ndërprerja e procesit nga mezenteria; 4 - aplikimi i një suture me çantë rreth bazës së procesit; 5 - lidhja e apendiksit me një ligaturë catgut; 6 - prerja e procesit, përpunimi i trungut të tij; 7 - zhytja e trungut të procesit në qepjen e çantës; 8 - aplikimi i një qepjeje në formë Z
Prerja e mezenterit të procesit. Mesenteria e apendiksit kapet me një kapëse në kulmin e saj (15-20 ml tretësirë novokaine 0.25% mund të injektohet në mesenteri). Kapëse hemostatike aplikohen në mezenterinë e apendiksit dhe mezenteria është prerë.
Heqja e procesit. Duke e tërhequr lart shtojcën e mobilizuar duke përdorur një kapëse të vendosur në mesenteri në kulmin e saj, një qepje seromuskulare me kordon vendoset në murin e cekumit me mëndafsh ose najlon rreth bazës së apendiksit. Tegeli nuk është i shtrënguar. Në këtë pikë, apendiksi mbërthehet me një kapëse hemostatike, më pas kapësi hiqet dhe shtojca lidhet me catgut përgjatë brazdës që rezulton. Mbi ligaturën e shtrirë në bazën e procesit aplikohet një kapëse hemostatike dhe midis saj dhe ligaturës procesi pritet me bisturi dhe hiqet. Membrana e mukozës së trungut të apendiksit trajtohet me një zgjidhje alkoolike të jodit, skajet e fillit të catgut janë prerë dhe trungu zhytet në lumenin e cekumit duke përdorur një qepje me çantë të aplikuar më parë. Duke mbajtur skajet e qepjes së kordonit të çantës së shtrënguar, aplikoni një qepje në formë Z dhe shtrëngojeni pasi të keni prerë skajet e fillit të qepjes së çantës. Pastaj skajet e fijeve të qepjes Z janë prerë.
Cekumi zhytet me kujdes në zgavrën peritoneale. Zgavra e barkut është e mbyllur në shtresa. Peritoneumi parietal qepet me suturë të vazhdueshme. Skajet e muskujve bashkohen me 2-3 sutura të ndërprera. Aponeuroza e muskulit të jashtëm të zhdrejtë të barkut, si dhe e lëkurës, qepet me sutura mëndafshi të ndërprera.
Aktiv skenë moderne Me zhvillimin e kirurgjisë, apendektomitë kryhen gjithnjë e më shumë në mënyrë laparoskopike. Skema e përgjithshme e operacionit është paraqitur në Fig. 7.75.
Oriz. 7.75. Fazat e apendektomisë laparoskopike:
1 - pikat e futjes së laparoporteve përmes murit të përparmë të barkut; 2 - fiksimi i fundit të apendiksit; 3 - diseksioni i mesenterit duke përdorur një diathermokoagulator; 4 - shtrëngimi i bazës së procesit me një kapëse dhe aplikimi i një ligature të dytë në pjesën e hequr të procesit; 5 - prerja e apendiksit; 6 - zhytja e procesit të hequr në një qese plastike; 7 - heqja e qeses me apendiksin përmes laparoportit; 8 - heqja e një qese me vëllim të madh përmes një mini-prerjeje shtesë në murin e përparmë të barkut (sipas indikacioneve)
Anus i panatyrshëm (artificial) ( anus praeternaturalis)
Një anus i panatyrshëm (artificial) vendoset përkohësisht në rast të lëndimeve të rektumit për të krijuar pushim për të, i devijuar përmes stomës. feçet vetëm jashtë, duke përjashtuar hyrjen e tyre në kolonin distal. Ky operacion kryhet zakonisht në zorrën e trashë sigmoid. Pas shërimit të plagës, anusi artificial hiqet me operacion shtesë.
Një anus artificial i përhershëm aplikohet për tumoret e paoperueshme të rektumit ose gjatë ekstirpimit të tij (Fig. 7.76).
Metoda e Maydl.
Oriz. 7.76. Fazat e aplikimit të një anusi të përkohshëm të panatyrshëm (artificial):
1 - prerje e ndryshueshme e zhdrejtë në anën e majtë të murit të përparmë të barkut; 2 - një lak i zorrës së trashë sigmoid hiqet dhe vendoset në një mbajtës garzë; 3 - skajet e peritoneumit parietal janë qepur në lëkurë me qepje të ndërprera; 4 - formimi i një "nxitëse"; 5 - qepja e murit të zorrëve në peritoneumin parietal me sutura gri-seroze; 6 - linja e diseksionit të murit të zorrëve; 7 - qepja e mukozës së zorrëve në lëkurë
Një prerje lëkure 10-12 cm e gjatë bëhet në të majtë, paralel dhe 2 gishta tërthor mbi projeksionin e ligamentit inguinal, si gjatë një apendektomie. Ata arrijnë në zgavrën peritoneale në shtresa. Gjendet zorra e trashë sigmoide dhe një rrip garzë kalohet përmes vrimës në mesenterin e tij dhe merret me një kapëse.
Zorrë e hollë- komplot traktit tretës ndërmjet stomakut dhe zorrës së trashë. Ndahet në tre seksione - duoden, jejunum dhe ileum. Fillimi dhe fundi i zorrëve fiksohen nga rrënja e mezenterit në murin e pasmë të zgavrës së barkut. Pjesa tjetër e mesenterit siguron lëvizshmërinë dhe pozicionin e saj në formën e sytheve. Ato kufizohen nga tre anët me seksione të zorrës së trashë; nga lart - zorrës së trashë - tërthor, në të djathtë - në ngjitje, në të majtë - në zbritje, duke u kthyer në sigmoid. Sythet e zorrëve në zgavrën e barkut janë të vendosura në disa shtresa, disa sipërfaqësisht, në kontakt me omentumin e madh dhe murin e përparmë të barkut, të tjerët thellë, ngjitur me murin e pasmë. Buza e zorrëve të vogla e lidhur me mezenteri quhet mezenterike, e kundërta quhet e lirë. Përgjatë kufirit mezenterik midis shtresave të mesenterit ka një rrip të ngushtë që nuk mbulohet nga peritoneumi.
Suturat kur aplikohen anastomoza të zorrëve në zonën pa peritoneum, ato janë të brishta, gjë që merret parasysh gjatë kryerjes së peritonizimit të kësaj zone. Projeksioni në murin e përparmë të barkut korrespondon me rajonet celiac dhe hipogastrike. Përkulja duodenum-jejunale zakonisht është e përcaktuar mirë. Për të gjetur flex. duodenojejunalis përdorin teknikën e Gubarev - omentum më i madh me tërthor zorrës së trashë i tërhequr lart; ata shkojnë përgjatë mesenterit në shtyllën kurrizore dhe rrëshqasin atë në të majtë, duke kapur lakin e parë, të fiksuar, të zorrëve të vogla. Për të përcaktuar sythe aferente dhe eferente, përdoret metoda Wilms-Gubarev - laku i zorrëve është instaluar përgjatë rrënjës së mezenterit, d.m.th., nga lart poshtë, nga e majta në të djathtë. Në këtë rast, skaji adduktues do të vendoset majtas dhe sipër, dhe skaji eferent i zorrëve do të vendoset djathtas dhe poshtë.
Anomalitë e zhvillimit të zorrëve të vogla- atrezi, stenozë, dilatim kongjenital i zorrës së hollë, çrregullime të rrotullimit të zorrëve etj.. Divertikuli i Meckel-it - protrusion i zorrës së hollë si pasojë e patologjisë së zhvillimit të kundërt të duktusit viteline. Ekstraorganike sistemi arterial perfaqesohet nga sistemi i arteries mezenterike superiore, deget e saj, arkadat dhe vaza recta. Arteria mezenterike e sipërme lind nga aorta abdominale në nivelin e vertebrës së parë lumbare. Në disa raste, arteria mezenterike e sipërme mund të shtypë duodenin, duke shkaktuar obstruksion arteriomesenterik. Prej saj, në skajin e poshtëm të pankreasit, largohen arteriet e poshtme pankreatikoduodenale të përparme dhe të pasme. Degët e zorrëve të vogla ndahen në arterie jejunale dhe arterie ileoitestinale. Secila prej tyre ndan dhe furnizon gjak në një pjesë të kufizuar të zorrëve - ngjitëse dhe zbritëse, të cilat anastomizohen me njëra-tjetrën, duke formuar harqe (arkada) të rendit të parë. Prej tyre shtrihen degë të reja, të cilat formojnë arkadat e rendit të dytë, etj.
Rreshti i fundit i arkadave formon një enë paralele ose margjinale, nga e cila shtrihen enët e drejtpërdrejta, duke furnizuar me gjak zonën e zorrëve. Venat e zorrëve të vogla fillojnë të formohen nga venat e drejta në një sistem arkadash venoze. Të gjitha venat bashkohen për të formuar venën mezenterike superiore.
