Trajtimi i pankreatitit me kirurgji. Pankreatiti akut - sëmundjet kirurgjikale. Kist i rremë i pankreasit

Faqja 8 nga 25

“Si një panterë e zhveshur, ajo vuri kokën në kthesën e duodenit, shtriu trupin e saj të hollë në aortë, e cila e përgjumi me lëvizje të matura dhe pa kujdes e devijoi bishtin e saj në portën e shpretkës. Ashtu si ky grabitqar i bukur dhe i turpshëm mund të shkaktojë papritur dëm të pariparueshëm, po ashtu edhe pankreasi. E bukur, si një engjëll qiellor, si një demon dinak dhe i keq” - prof. Golubev.
Anatomia dhe fiziologjia. Tepsi - e plotë, creas - mish (e gjitha prej mishi). Pankreasi (PG) zhvillohet nga tre primordia: dy ventrale dhe një dorsal. Në 4-5 javë të zhvillimit intrauterin, tashmë mund të gjurmohet një lidhje e ngushtë me duodenin dhe kanalin biliar të përbashkët. Shtrihet pas stomakut në nivelin L1 - L2. Gjatësia 15-23 cm, lartësia - 3-6 cm, pesha 70-150 g Ka një kokë me proces në formë grepi, një qafë (pjesa e ngushtuar në vendin e kalimit të enëve të gjakut), një trup dhe nje bisht. Nuk ka kapsulë të qartë.
Rëndësia klinike e veçorive anatomike:

lidhje e ngushtë e përcaktuar embriologjikisht e kokës dhe duodenit;
një pjesë e kanalit të përbashkët biliar kalon nëpër kokën e pankreasit (verdhëza);
vendndodhja retroperitoneale (gjithmonë reaksion retroperitoneal deri në gëlbazë);
pleksus diellor posterior (rrezatimi nga pas dhe relievi në të katër këmbët);
bie në kontakt me degët më të mëdha të aortës dhe degët e venës porta (gjakderdhje arrozive);
me patologji të bishtit - splenomegali;
midis fascisë prerenale dhe fascisë së pankreasit ekziston një shtresë fibrash të lirshme (trupi dhe bishti mobilizohen lehtësisht);
rrënja e mezokolonit shtrihet në sipërfaqen e përparme të pankreasit (pareza e zorrës së trashë ndodh që në fillim të panreatitit).

Pankreasi është një gjëndër sekrete e përzier: seksioni endokrin përfshin ishujt e Langerhans, pjesa ekzokrine përbëhet nga pankreatocite të bashkuara në acini.
Funksionet ekzokrine: ekbolike (ujë deri në 1-4 l/ditë); prodhimi i 20 enzimave dhe proenzimave; sekretimi i elektroliteve (neutralizimi i lëngut gastrik dhe krijimi i një mjedisi alkalik).
Funksionet endokrine: amiloliza (a-amilaza - polisaharide); proteoliza (tripsinogjeni shndërrohet në tripsinë në duoden); lipoliza; nukleoliza (ribonukleaza, deoksiribonukleaza).
Pas ngrënies, sekretimi zgjat 3 orë. Ushqimet e forta, të trasha dhe të yndyrshme mbahen më gjatë dhe panrcea sekreton më gjatë.
Pankreatiti akut - inflamacion aseptik i pankreasit të tipit demarkues, i cili bazohet në nekrobiozën pankreatike dhe autoagresionin enzimatik me nekrozë dhe distopi të mëvonshme të gjëndrës dhe shtimin e një sekondare. infeksion purulent(V.S. Savelyev, 1986).
Gjatë 25 viteve, incidenca është rritur 40 herë. Mosha 30-50 vjec. Vdekshmëria pas operacionit është 30-60%. Vdekshmëria në pacientët me pankreatit akut nekrotizues varion nga 20 në 70%.
Etiopatogjeneza. Pankreatiti akut është një sëmundje polietiologjike, por monopatogjenetike. Thelbi është depresioni i sistemit duktal, i shkaktuar nga hipertensioni intraduktal dhe dëmtimi i drejtpërdrejtë i pankreatociteve, i cili çon në aktivizimin e parakohshëm të enzimave në gjëndër. Në eksperiment, këputjet e epitelit në zonën e kryqëzimeve ductoacinare ndodhin tashmë në 40 cm të kolonës së ujit.
1. Faktorët mekanikë ( dëmtim mekanik struktura të ndryshme anatomike):

trauma e pankreatociteve për shkak të hipertensionit intraduktal (gurë, stenozë e murit abdominal, polipe, ERCP, divertikuliti i lokalizimit papilar);
refluks (biliar-pankreatik, duodenopankreatik me hipertension duodenal);
trauma direkte (mekanike, kimike, intraoperative).

Teoria e mikrokoledokolitiazës tek pacientët (mbytja e gurëve të vegjël në traktin urinar) është logjike, megjithëse e vështirë për t'u vërtetuar.
2. Faktorët neurohumoral: stresi, terapia hormonale, patologjia ushqyese (obeziteti!), shtatzënia, hiperkalcemia, hipertrigliceridemia.
3. Faktorët toksikalergjikë : infeksion (virus), alergji, medikamente, alkool dhe subrogat, helmim, intoksikimi endogjen.
Edhe pse fillon papritur, ka një sfond - Mondor. Praktikisht ekzistojnë dy arsye: kolelitiaza dhe marrja e alkoolit.
Faktori që provokon drejtpërdrejt një sulm është çdo gjë që shkakton prodhimin e lëngut pankreatik: pritje bujare ushqime (të yndyrshme, të skuqura), stimulimi medikamentoz i sekretimit pankreatik (prozerin, pilokarpin, sekretin, pankreazimin).
Teoria e patogjenezës bazohet në tre dispozita (V.S. Savelyev, 1986):
1. Roli kryesor i çrregullimeve biokimike të lipolizës dhe proteolizës (me aktivizim intraacinar të enzimave nën ndikimin e citokinazës).
2. Fokuset e nekrozës janë kryesisht aseptike.
3. Toksemia pankreatogjene çon në shkelje të thella hemodinamika qendrore dhe periferike dhe dështimi i shumëfishtë i organeve.
Zanafilla e dehjes.
Faktorët kryesorë të agresionit - hyrja në gjak e enzimave të aktivizuara të pankreasit.
Faktorët dytësorë të agresionit - aktivizimi me pjesëmarrjen e tripsinës së sistemit kallikrein-kinin të gjakut dhe indeve, lirimi i kininave të lira (bradikinina, histamina, serotonina). Shfaqet si një sindromë karakteristike e dhimbjes dhe rritje të përshkueshmërisë vaskulare. Aktivizimi i peroksidimit të lipideve me një ulje të mbrojtjes antioksiduese të indeve.
Faktorët terciar të agresionit - toksina ishemike (faktori i depresionit të miokardit).
Faktorët e agresionit dhe toksinat hyjnë përmes venës porta dhe kraharorit kanal limfatik. Organet e para të synuara janë: mëlçia, mushkëritë, pastaj zemra, sistemi nervor qendror, veshkat. Formohet sindroma e dështimit të shumë organeve.
Rruga me të cilën infeksioni transmetohet në nekrozë pankreatike sterile është zhvendosja e baktereve të zorrëve.
Periudhat e morfogjenezës:
Periudha e ndryshimit dhe e formimit të nekrozës (përveç dëmtimit të pankreatociteve, eksudim intensiv ndodh në hapësirën retroperitoneale dhe zgavrën peritoneale).
Periudha e inflamacionit perifokal është fillimisht aseptike, pastaj septike (nga zorrët dhe gjatë operacionit).
Periudha e kthimit (zakonisht jo e plotë me restaurimin e pjesshëm të ekzo- dhe funksionet endokrine).
Klasifikimi(klinik dhe morfologjik):
Format: pankreatiti edematoz (nekroza abortive e pankreasit),
nekroza yndyrore e pankreasit,
nekroza hemorragjike e pankreasit (gjeneralizimi i procesit për shkak të dëmtimit të strukturave proteinike të stromës nga enzimat proteolitike të aktivizuara).
Pankreatiti akut është një sëmundje e shkallëzuar:

faza e dhimbjes së barkut dhe shokut pankreatik;
faza e dehjes së hershme endogjene;
faza e ndryshimeve të përgjithshme inflamatore;
faza e ndryshimeve purulente-inflamatore lokale.

Në një konferencë në Atlanta (1992), u identifikuan katër forma kryesore të pankreatitit akut, të cilat janë prioritare në përdorim sot, pasi përcaktojnë taktikat moderne:

pankreatiti intersticial edematoz (75 - 80%: nga të cilat 30% - gurët e tëmthit, 50% - alkool);
pankreatiti akut nekrotizues (nekrotizues) - 20%;
abscesi pankreatik (për të dalluar nga nekroza e infektuar);
Pseudokisti subakut i pankreasit zhvillohet në 3-5 javë.

Për më tepër, procesi dallohet nga lokalizimi dhe rrjedha.
Sipas lokalizimit: capitate, caudal, total.
Sipas rrjedhës: 1) abortive (intersticiale ose edematoze); 2) progresive ngadalë (panreonekroza yndyrore); 3) progresive me shpejtësi (nekroza hemorragjike pankreatike); 4) i shpejtë rrufe.
Klinika. Dhimbje - simptomë e vazhdueshme. Fillon papritur me dhimbje barku pankreatik. Që në momentin e parë është jashtëzakonisht intensive, e frikshme, mizore. Vetëm 6% kanë dhimbje të moderuar. Në 10%, dhimbja çon në kolaps. Rrezatimi i pasëm prej 65%. Vështirë se përkeqësohet me kollën ose marrjen e frymës së thellë.
te vjella - vazhdimisht. Të shumëfishta. Nuk e lehtëson gjendjen, por madje rrit dhimbjen (për shkak të rritjes së presionit në sistemin duktal për shkak të rritjes së presionit intra-abdominal). Me t'u bashkuar gastrit gërryes- të vjella llum kafeje.
Mekanizma të tjerë të të vjellave: pareza progresive e zorrëve (në ditët 5-7) dhe prania e obstruksionit të lartë të zorrëve (pas 8-12 ditësh) për shkak të komprimimit të duodenit nga infiltrati i kokës së pankreasit. E veçanta e të vjellave të tilla është mungesa e nauzesë paraprake.
Shenjat e toksemisë pankreatogjene: tronditje, frikë, ndryshim në tiparet e fytyrës, gulçim, takikardi, kolaps, gjuhë e thatë. Ndryshime karakteristike në ngjyrën e lëkurës (zbehje, verdhëz, cianozë, njolla vaskulare, mermer, akrocianozë). Ato lindin dhe arrijnë ashpërsinë e tyre më të madhe në 5 ditët e para nga fillimi.
Të dhëna objektive vonuar për shkak të vendndodhjes së thellë të gjëndrës.
Fryrje barku për shkak të parezës së zorrës së trashë kryesisht transversale. Tension i dhimbshëm në epigastrium. Dhimbje në këndin lumbokostal të majtë ose të djathtë (simptomë Mayo-Robson). Me nekrozën yndyrore të pankreasit, një infiltrat i dhimbshëm mund të palpohet në epigastrium dhe hipokondriumin e majtë (3-5 ditë nga fillimi). Njollat cianotike në lëkurën e barkut dhe gjymtyrëve (shenja e Mondorit), petekitë rreth kërthizës, në zonat e vitheve për shkak të lezioneve enët periferike(Simptoma e Grunwald).
Pacientët kanë frikë nga palpimi - Mondor. Barku "gome" për shkak të ënjtjes së izoluar të zorrës së trashë.
Shkaqet e verdhëzës: 1) gurët e zakonshëm të kanalit biliar, 2) ënjtja e kokës së pankreasit, 3) hepatiti toksik.
Dukuritë e dështimit të sistemit kardiovaskular, respirator, hepato-renal dhe endokrin zhvillohen shumë shpejt.
Pra tipike për pankreatitin akut psikotikeçrregullime për shkak të dehjes së trurit, që mund të konsiderohet si simptomë e tij tipike. Mbizotëron sindroma e delirit, e cila konsiston në çrregullim të vetëdijes, orientim të dëmtuar në kohë dhe vend. Agjitacion i mprehtë motorik dhe i të folurit, frikë, ankth, halucinacione. Shërimi mund të ndodhë njëkohësisht me çrregullime somatike, por mund të vonohet. Rëndësia çrregullime mendore jo gjithmonë korrespondon me shkallën e shkatërrimit të gjëndrës. Ato rëndohen nga sfondi, shpesh nga insuficienca cerebrovaskulare fillestare.
Sindroma trombohemorragjike - efekti kryesor klinik dhe laboratorik i agresionit pankreatik në pankreatitin akut. Shkaqet: evazioni i enzimave pankreatike në gjak, çrregullime të mikroqarkullimit të thellë, hipoksi dhe acidozë, agresioni imunitar në formën e aktivizimit të komplementit, rritja e formimit të komplekseve imune, shfaqja e një numri të konsiderueshëm të limfociteve T-vrasëse.
Karakterizohet nga ashpërsia që në orët e para. Thelbi është hiperkoagulimi difuz dhe formimi i fibrinës. Çrregullimet e mikroqarkullimit përkeqësohen dhe shkëmbimi i qelizave bëhet më i vështirë. Shumë shpejt, grupi i koagulantëve dhe antiplazminave shterrohet dhe faza e hiperkoagulimit kthehet në koagulopati konsumi me zhvillimin e trombocitopenisë. Si rezultat, koagulimi intravaskular pengon hemostazën. Paralelisht me proteazat, duke prekur proteinat membrana bazale muri vaskular, rrisin ndjeshëm përshkueshmërinë e tij - hemorragjitë e zakonshme të natyrës universale.
Klinika e sindromës trombohemorragjike: rritje e trombozës së enëve të gjakut në vendet e shpimit, hemorragji në vendin e shpimit për shkak të zhvillimit të mëvonshëm të koagulopatisë së konsumit.
Trajtimi i sindromës trombohemorragjike: Përdorimi parandalues i rimodifikuesve (reopoliglucin, neorondex) dhe zbërthyesve (dipiridamole), barnave që ndikojnë në mikroqarkullimin (trental, agapurin, heparin në doza profilaktike). Heparinat me peshë të ulët molekulare janë premtuese.
Në fazën e hiperkoagulimit me dëmtim të mushkërive, mëlçisë dhe trurit, doza terapeutike të heparinës me aktivizues të fibrinolizës (teonikol, komplaminë, acid nikotinik).
Në fazën e konsumimit, koagulopatia, transfuzioni i koagulantëve (plazma amtare, krioprecipitati, fibrinogjeni), masa e trombociteve, etamsilat deri në 1.5 g/ditë.
Kriteret që përkeqësojnë prognozën e pankreatitit.
Klinik: mungesë ose lokalizim atipik i dhimbjes, ethe deri në 38 e lart, prania e infiltratit në epigastrium, cianozë, lëkurë e thatë, edemë. gjymtyrët e poshtme, komplikime (peritonit, gjakderdhje, obstruksion, encefalopati, koma, dështim kardiovaskular), prania semundje kronike(diabeti mellitus, hipertensioni, sëmundjet ishemike, pneumonia kronike, pielonefriti kronik, kolagjenoza, hepatiti, cirroza e mëlçisë).
Testet laboratorike: leukocitoza 15·109/l e lart, një rënie e mprehtë e diastazës së urinës, hiperglicemia 12 mmol/l e lart, hipoproteinemia 60 g/l, azoti i mbetur 42,8 mmol/l e lart, hiperbilirubinemia më shumë se 30 μmol/l; rritje e ALT dhe AST më shumë se 1.0, aktiviteti ALT më shumë se 6 herë, aktiviteti i LDH në serum 4 herë, niveli i uresë në gjak më shumë se 17 mmol/l, kalciumi nën 1.75 mmol/l - indikacione për kirurgji (nëse nën 1, 5 mmol/ l është një prognozë absolutisht e pafavorshme).
Diagnostifikimi.
Detyrat diagnostike: 1) vendosja e pankreatitit; 2) identifikimi i pacientëve me nekrozë pankreatike në zhvillim; 3) përcaktimi i infeksionit të nekrozës pankreatike.
Diagnoza klinike është prioritet. Dhimbja në rajonin epigastrik, e përkeqësuar nga palpimi, me rrezatim të pasëm dhe rrethues, dhe të vjellat që nuk sjellin lehtësim, përcaktojnë me siguri diagnozën. Amylazemia dhe amilasuria janë konfirmuar. Markuesit modernë biokimikë: CPR (më shumë se 120 mgdL), LDH (më shumë se 270 U), PMN-elastaza (më shumë se 15 U).
Kriteret për nekrozën nekrotizuese të pankreasit janë ashpërsia e sindromës së dehjes, si dhe simptomat nga zgavra e barkut: fryrje. seksionet e sipërme me simptoma të parezës së zorrëve.
Infeksioni konstatohet duke regjistruar treguesit klinik dhe paraklinik të septicitetit të procesit.
Diagnostifikimi me ultratinguj. Shenjat e drejtpërdrejta të pankreatitit akut: një rritje në të gjitha madhësitë e gjëndrës, konturet e paqarta, heterogjeniteti i parenkimës, zvogëlimi i densitetit të ekos, diagnoza e patologjisë. traktit biliar, derdhje në bursa omentale. Shenjat indirekte: prania e efuzionit në zgavrën e barkut, rritje e hapësirës retrogastrike, ektazia e kanaleve biliare, pareza gastrointestinale.
Shenjat e shkatërrimit: heterogjeniteti i ekostrukturës dhe prania e zonave të heshtura, konturet e paqarta, një rritje në rritje e kontureve me kalimin e kohës, prania e efuzionit në zgavrën e barkut.
Në fazat e mëvonshme, diagnoza me ultratinguj e një kist në zhvillim është e rëndësishme.
CT (përfshirë spirale) vlerëson nekrozën e gjëndrës dhe indit peripankreatik me një saktësi prej 85-90%. Prania dhe madhësia e nekrozës përcaktohet në 90% nga CT me kontrast.
Biopsia me gjilpërë të imët nën ultratinguj zbulon infeksion të nekrozës (specifitet 100%. ) - treguesi kryesor për kirurgji.
Pankreatografia dhe papillotomia. Studimet moderne kanë treguar se heqja e gurëve të kanalit biliar me anë të papillotomisë ka një efekt të dobishëm në rrjedhën e pankreatitit biliar. Pankreatografia mund të kryhet brenda 6 deri në 12 orëve nga fillimi i simptomave për të identifikuar ndryshimet duktale ose shqetësimet e daljes në sistemin duktal dorsal. Rekomandohet vendosja e stenteve për të kontrolluar ënjtjen. Nuk kërkohet në rastet e pankreatitit të dukshëm alkoolik dhe mungesës së gurëve në kanalin biliar.
Laparoskopia zbulon:

pllakat e steatonekrozës në peritoneum;
infiltrimi seroz ("edema qelqore") e indeve ngjitur me gjëndrën, omentumi më i madh dhe më i vogël;
natyra e eksudatit peritoneal (seroz ose hemorragjik) dhe transparenca e tij (transparenca ndryshon nga fundi i 1 jave);
shtyrja mbrapa e stomakut dhe fryrja e ligamentit gastrokolik;
tension i rritur fshikëz e tëmthit.

Mjekimi.
Shumica e pacientëve vuajnë nga sëmundje të lehta deri në mesatare dhe zakonisht shërohen. Nekroza pankreatike është e ndërlikuar në 20-30% të rasteve. Parandalimi i drogës Nekroza e pankreasit nuk është ende e mundur. "Pankreasi është një organ që nuk mund të mbështetet" - Zollinger.
Në vitin 1894, Korte shprehu idenë e përparësisë së kirurgjisë në trajtimin e pankreatitit. Por, ndoshta, në asnjë sëmundje urgjente nuk ka pasur ndryshime kaq të shpeshta në strategji të kundërta trajtim kirurgjik.
Kur shqyrtohet trajtimi kirurgjik i pankreatitit, dhe duhet të flasim vetëm për pankreatitin nekrotizues, është e rëndësishme të kihet parasysh se ndërhyrjet e hapura klasike dhe kullimi me tampona çojnë në mënyrë të pashmangshme në infeksion të zgavrës së barkut dhe hapësirës retroperitoneale me një infeksion të rëndë spitalor (kjo problemi është përkeqësuar në spitalet ruse). Në të njëjtën kohë, zona e infektimit si rezultat i operacioneve në mënyrë të pashmangshme zgjerohet. Si rezultat, efekti detoksifikues i operacionit zëvendësohet shpejt nga përgjithësimi proces infektiv. Më pas në periudha e hershme sëmundja, pacienti përjeton një gjendje endo shoku toksik dhe më të prekshëm ndaj agresionit operacional.
Aktualisht, një strategji konservatore aktive me operacione të vonuara duhet të njihet si përparësi për përdorim masiv. Ajo bazohet në të fuqishme kujdes intensiv, duke përfshirë detoksifikimin në qarkullimin e gjakut dhe sistemet limfatike, terapi antibakteriale, trajtimi i sindromës së dështimit të zorrëve për të lehtësuar translokimin e florës intestinale, korrigjimi i dështimit të organeve dhe sistemit. Trajtimi kirurgjik me këtë opsion strategjie vonohet për aq kohë sa të jetë e mundur. periudhë afatgjatë. Një terapi e tillë intensive shpesh shmang komplikimet lokale dhe sistemike. Organizativisht, pacientët duhet të trajtohen menjëherë pas pranimit nga specialistë të reanimacionit me mbikëqyrje dinamike nga një kirurg.
Trajtimi konservativ:

restaurimi i qarkullimit qendror. Për format edematoze mjaftojnë 2-4 litra në ditë, për format e rënda - 6-10 litra. Në rastin e fundit, një shtesë prej 500-1000 ml albumine ose plazma 5% është e rëndësishme për shkak të humbjes së konsiderueshme të proteinave;
uria;
ushqyerja parenteral pas 24 orësh nëse pritet trajtim afatgjatë. Ushqimi enteral fillon gradualisht me ushqime me pak yndyrë;
lehtësim dhimbjeje. Ankesat e lehta lehtësohen duke kombinuar antispazmatikët me analgjezikët periferikë. Në rast të pamjaftueshmërisë, përdoren analgjezik me veprim qendror (tramal). Në fazën e tretë, ilaçet përshkruhen. Për periudha të gjata dhimbje të forta- anestezi epidurale.

Përzierja e glukozës novokaine (25 ml tretësirë novokaine 2% në 400 ml tretësirë glukoze 5%), bllokon novokainë.
Lehtësimi i spazmës për lehtësimin e hipertensionit intraduktal dhe vazokonstriksionit: nitroglicerinë, platifilinë, noshpa.
Antiemetikët: dimetpramid, torekan, metaklopramid (cerucal, raglan), tub i përhershëm në stomak.
Një sondë në stomak në forma të rënda me dëmtim të dukshëm të lëvizshmërisë. Lavazh gastrik për eliminimin e burimit të stimulimit humoral të pankreasit (ujë +4-+6°C për 2-4 orë, 2 herë në ditë).
Stimulimi i zorrëve (mos përdorni proserinë!): novokainë 0,25% 100-200 ml + sorbitol 20% 100-200 ml i.v.
Frenuesit e proteazës: = kontrikale pas 4 orësh (40-60 mijë njësi në ditë në formë e lehtë, 100 mijë njësi. - për të rënda)
= E-AKK - 150 ml tretësirë 5% pas 4-6 orësh,
= 5 FU - 15% mg/kg peshë trupore në ditë (3-4 ampula 750 - 1000 mg IV - 3 ditë).
Receta e frenuesve të proteazës dhe shtypja e ilaçeve të sekretimit të pankreasit gjatë ndërkombëtare provat klinike rezulton të jetë joefektive. Përpjekjet për të "qetësuar" gjëndrën me ilaçe (glukagon, somatostatin, atropinë, kalcitonin, frenuesit e anhidrazës karbonik, bllokimin e ilaçeve të sekretimit të lëngut gastrik, heqjen e përmbajtjes së stomakut përmes një tubi) ishin të pasuksesshme, pasi në inflamacion akut sekretimi tashmë është i shtypur.
Eksperimenti tregoi se administrimi i antitripsinës është i dobishëm vetëm nëse kryhet në mënyrë profilaktike përpara fillimit të pankreatitit. Në praktikë, antienzimat përshkruhen kur aktivizimi i tripsinës gjatë aktivizimit të kaskadës së enzimave të tjera (elastaza dhe fosfolipaza) ka përfunduar.
Detoksifikimi me infuzion, eliminimi i hipovolemisë dhe dehidrimi (koloidet + kristaloidet 3000-4000 ml në ditë) nën kontrollin e vëllimit të gjakut, presionit venoz qendror, presionit të gjakut dhe ritmit të zemrës. Korrigjimi i çrregullimeve të proteinave. Trajtimi intensiv përfshin gjithashtu frymëmarrje artificiale, hemofiltrim deri në hemodializë.
Përmirësimi i mikroqarkullimit. Punimet e reja sugjerojnë përdorimin e hemodilucionit izovolemik dhe plazmaferezës.
Terapia antibakteriale. Pamja e jashtme temperaturë të lartë dhe dukuritë e tjera septike kërkojnë caktimin e menjëhershëm të saj. Më shpesh ekzistojnë dy variante të florës: flora oportuniste e traktit gastrointestinal (para operacionit) dhe infeksioni spitalor (pas operacionit). Terapia e hershme zvogëlon infeksionet dytësore. Këshillohet që të përshkruhen antibiotikë që padyshim mbulojnë spektrin përkatës të patogjenëve. Preferohen IMIPENEM dhe inhibitorët e gyrazës (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Zbulimi i patogjenëve gjatë punksionit të pankreasit nën ultratinguj është premtues.
Vrasja intraluminale e mikroorganizmave gram-negativë aerobikë në traktin intestinal parandalon infeksionet e pankreasit. Për shembull, colistin sulfate - 200 mg, amfotericin - 500 mg dhe norfloxacin - 50 mg nga goja çdo 6 orë.
Trajtimi i sindromës së koagulimit të përhapur intravaskular. Për të parandaluar trombozën, këshillohet të përshkruhet heparina në doza profilaktike.
Imunokorreksioni, vitamina terapi.

Kirurgjia. Para vitit 1985, pacientët më shpesh vdisnin nga shoku toksik në një fazë të hershme.
Pacientët me nekrozë të kufizuar dhe aseptike duhet të trajtohen në mënyrë konservative (vdekshmëria është dy herë më e vogël). Përqindja e përgjithshme e infeksionit të nekrozës pankreatike është 40-60%, e cila ndodh afërsisht 2 javë nga fillimi.
Indikacionet për kirurgji (infeksioni i nekrozës pankreatike): 1) dështimi i kujdesit intensiv për më shumë se 3-4 ditë; 2) dështimi progresiv i organeve të shumëfishta (mushkëritë, veshkat); 3) shoku; 4) sepsë; 5) peritonit i rëndë; 6) nekroza e infektuar e pankreasit (prania e patogjenëve gjatë nekrozës së gjëndrave); 7) nekrozë masive (më shumë se 50% me CT kontrast); 8) humbje masive e gjakut; 9) rritje e verdhëzës obstruktive, pengim i kanalit të përbashkët biliar dhe duodenit; 10) ciste false; 11) kolecistiti akut obstruktiv.
Ndërhyrjet e hershme kryhen në total ose nëntotal i infektuar nekroza. Operacione të mëtejshme kryhen gjatë periudhës së shkrirjes dhe sekuestrimit (në ditët 7-10-14) - necrosequestrectomy stad.
Të dyja opsionet ofrojnë detoksifikim. Pra, eksudimi peritoneal në nekrozën hemorragjike të pankreasit jep intoksikim maksimal në 4-6 orët e para dhe zgjat 24-48 orë. Pas heqjes së efuzionit peritoneal, intensiteti i eksudimit peritoneal zvogëlohet me 10-12 herë.
Detyrat e ndërhyrjes së hershme (jo urgjente!):

lehtësimin e rritjes së presionit intersticial në vetë gjëndrën dhe indet parapankreatike (retroperitoneale);
lehtësimin e hipertensionit në traktin biliar dhe kanalet pankreatike;
eliminimi i peritonitit;
lehtësim i gëlbazës retroperitoneale (zakonisht enzimatike);
bllokada e rrënjës së mezenterit, indit parapankreatik dhe retroduodenal.

Operacionet klasike akses i hapur në rast të pankreatitit edematoz, duhet të konsiderohet si një gabim për shkak të infeksionit të pashmangshëm të gjëndrës.
Teknologjia moderne është nekrektomia e kujdesshme e butë (kryesisht në mënyrë dixhitale) me lavazh intraoperativ dhe me stad, e ndjekur nga menaxhim i hapur dhe higjienë e shumëfishtë. Vëllimi i lëngut shpëlarës në ditët e para pas operacionit është 24-48 litra. Kriteri për efektivitetin e larjes mund të jetë prania dhe niveli i enzimave dhe analiza mikrobiologjike e lëngut larës.
Ecuria e operacionit:

laparotomia e vijës së mesme të sipërme;
aspirimi i efuzionit peritoneal;
ekzaminimi i omentumit (omentiti purulent), mezokoloni, mezenteria e zorrës së hollë, fshikëza e tëmthit, kanali i përbashkët biliar, duodeni;
diseksion i gjerë i ligamentit gastrokolik;
hapje e gjerë e bursës omentale (mobilizimi i këndit të shpretkës së zorrës së trashë;
me ndryshime të theksuara parapankreatike, hapësira retroperitoneale hapet gjerësisht duke disektuar peritoneumin parietal përgjatë perimetrit të pankreasit, si dhe përgjatë skajit të jashtëm të duodenit (sipas Kocher), seksioneve ngjitëse dhe zbritëse të zorrës së trashë;
injeksion parapankreatik (Novocaine 1/4% - deri në 200 ml + Contrical 20-40 mijë njësi + penicilinë 2 milion njësi + hidrokortizon 125 mg);
omentopankreatopeksia;
kullimi i bursës omentale përmes hipokondriumit të majtë;
kolecistektomia me koledokostomi (sipas Pikovsky) për kolecistitin kalkuloz akut dhe kronik ose kolecistostomi;
sekuestrektomia, nekrektomia (jo më herët se 10 ditë nga fillimi) ose rezeksioni distal i pankreasit me splenektomi (3-5 ditë nga fillimi me dëmtim të bishtit, kur ka kufi, trombozë e venave shpretkë, infarkt shpretkë) ;
lavazh me rrjedhje të bursës omentale 2-3 litra me dalje të dializës përmes incizionit lumbal;
kullimi i krahëve dhe legenit;
kullimi i hapësirës retroperitoneale nga rajoni i mesit;
duodenpankreasplenektomia për nekrozë të duodenit.

Një opsion modern është mbyllja e zgavrës së barkut me drenazh retroperitoneal me tampona për 48 orë. Ndryshimi i mëvonshëm në kullim. Kohëzgjatja mesatare e lavazhit të hapësirës retroperitoneale është 22 ditë.
Ndërhyrjet më shumë se 10 ditë nga fillimi (duke përfshirë ato të përsëritura). Qëllimi është heqja në kohë e indit të vdekur të pankreasit dhe indit retroperitoneal. Mund të ketë disa ndërhyrje, pasi nekroza në zona të ndryshme ndryshon me kalimin e kohës dhe nekrektomia në një hap shpesh nuk është e mundur. Indikacionet për ndërhyrje të përsëritura:
1) tabloja klinike e abscesimit të pankreasit (rritja e sindromës së dehjes pavarësisht detoksifikimit);
2) gjakderdhje arrosive;
3) klinika e peritonitit në vazhdim.
Përmirësimet në teknologjitë kirurgjikale minimalisht invazive në vitet e fundit kanë promovuar një strategji alternative, duke siguruar një rikthim në idenë e ndërhyrjes së hershme. Kjo e fundit bazohet në faktin se lehtësimi i hershëm i burimit të intoksikimit direkt në gjëndër, heqja e efuzionit enzimatik nga zgavra peritoneale dhe hapësira retroperitoneale, organizimi i drenazhit të mbyllur me trauma minimale kirurgjikale, monitorimi vizual i pankreasit me mundësi përsëritjet janë logjike dhe efektive. Zbatimi i tij u bë i mundur me përdorimin e ndërhyrjeve laparoskopike (V.S. Savelyev et al. 1992; V.P. Sazhin et al., 1999) dhe mini-të aksesueshme për higjienën dhe kullimin e zgavrës së omentumit të vogël, zgavrës abdominale dhe hapësirës retroperitoneale (P.kovI.rud.rud. et al., 1999; V. A. Kozlov et al., 1999).
Perspektiva e trajtimit kirurgjik të nekrozës pankreatike sot shihet në një kombinim të trajtimit intensiv, duke filluar nga minutat e para të vizitës së pacientit në klinikë, dhe përdorimin e teknologjive kirurgjikale minimalisht invazive për të organizuar drenazhimin efektiv të zonës së shkatërrimit dhe inflamacion purulent gjëndrat, zgavrën e barkut dhe hapësirën retroperitoneale. Higjiena e përsëritur e zgavrës së barkut dhe e hapësirës retroperitoneale është e dobishme. Ky i fundit është terreni i testimit në të cilin luhet drama purulente-nekrotike, pasi pankreasi është ky është një organ retroperitoneal.
OPERACIONET E VONËS kryhen kur zvogëlohen proceset inflamatore akute (jo më herët se 2-3 javë pas fillimit të sëmundjes): për pseudokistet subakute, ngushtimet cikatriale të kanalit pankreatik.
Kistet e rreme, si rezultat i zhvillimit të pankreatitit, mund të zhduken vetë. Kistet fillimisht mund të shpohen duke përdorur ultratinguj ose CT. Nëse pas punksioneve të shumta kisti mbushet në një masë më shumë se 5-6 cm, indikohet kateterizimi nën drejtimin e ultrazërit. Nëse nuk ka sukses - kirurgji.

Tregohet kur simptomat e peritonitit rriten.

Pas ekspozimit të pankreasit, ai duhet të bllokohet duke injektuar në rrënjën e mezenterit të zorrës së trashë dhe zorrës së hollë 200 - 300 ml tretësirë të ngrohur të novokainës 0,25%, në të cilën trasylol (100,000 njësi) ose analoge të tij dhe një nga janë shtuar në vijim.

Në rast të pankreatitit shkatërrues në pankreas, kryhet një nga operacionet e mëposhtme: tamponada e bursës omentale me ose pa diseksion të kapsulës së pankreasit; drenimi i hapsires retroperitoneale nepermjet lumbotomise, omentopankreatopeksia me suture te verber te kavitetit abdominal ose rezeksioni i zonave nekrotike te pankreasit.

Nuk ka konsensus për vlerësimin e këtyre manipulimeve. Çështja e nevojës për të bërë prerje lëshuese në zonën e pankreasit është e diskutueshme, sepse kjo nuk eliminon ngjeshjen e organit, i cili përbëhet nga shumë lobula të mbyllura në kapsula të veçanta. Me nekrozë pankreatike, kapsula e gjëndrës shpesh shkrihet, dhe prerjet çojnë në trauma shtesë të organit dhe kontribuojnë në shfaqjen e komplikimeve.
Pa i caktuar një rol ekskluziv dekapsulimit, ai duhet të konsiderohet si një element i përshtatshëm i ndërhyrjes kirurgjikale për pankreatitin shkatërrues, veçanërisht në prani të një gjëndre të trashur dhe të ngjeshur.

Pas operacionit, pacientit duhet t'i sigurohet kujdes individual, i cili mund të organizohet mirë vetëm në njësinë e kujdesit intensiv. Është e rëndësishme të monitorohet, veçanërisht në ditën e parë pas operacionit, gjendja e funksioneve jetësore. organe të rëndësishme, çrregullime të homeostazës. Terapia intensive konsiston në lehtësimin në kohë të dhimbjes, luftën kundër infeksionit dhe çrregullimet metabolike. Është e nevojshme të përcaktohet në mënyrë sistematike presioni arterial dhe venoz, CBS, glukoza në gjak, hematokriti, të bëhet radiografi e gjoksit, të luftohet atelektaza, ventilimi i dëmtuar, të monitorohen ndryshimet në ngjyrën e lëkurës, sklerës së syve, urinës, gjendjes dhe funksionit të zorrëve. Për këtë qëllim administrohet në mënyrë intravenoze 60-80 ml tretësirë klorur natriumi 10%, duke e alternuar atë me 100 ml klorur kaliumi 3% në një tretësirë izotonike të klorurit të natriumit, si dhe prozerinë në mënyrë subkutane.

Është e rëndësishme të krijohet aspirimi aktiv i shkarkimit nga zgavra e barkut përmes tubit të kullimit duke përdorur thithje, një njësi vakum ose një sistem me tre ampula.

Promedoli, atropina, difenhidramina, barnat antispastike duhet të administrohen rregullisht, në intervale të rregullta, duke i alternuar ato me barna kardiake dhe vaskulare sipas indikacioneve. Antibiotikët fillimisht duhet të përshkruhen në mënyrë intravenoze, me pika, si pjesë e lëngut të administruar (preparate proteinike, glukozë, vitamina), pastaj intramuskulare.

Tamponët nga bursa omentale fillojnë të shtrëngohen në ditët 4-5 nga momenti i operacionit dhe zëvendësohen në ditët 7-8, duke formuar një kanal plage mjaft të gjerë.

Në një pacient me pankreatit destruktiv në periudha postoperative Mund të zhvillohet insuficienca akute hepatike-renale me sindromën encefalopatike. Për ta parandaluar atë, është e nevojshme që rregullisht të studiohet amoniaku dhe azoti i mbetur i gjakut, diureza ditore dhe sasia e biliare që ekskretohet, si dhe të monitorohet niveli i elektroliteve. Kur shfaqen simptomat e dështimit të mëlçisë, tregohet administrimi intravenoz i një zgjidhje 2% të acidit glutamik në një zgjidhje glukoze 5% deri në 1 litër në ditë, një kompleks i vitaminave B, vitaminave C dhe K.

Ushqimi i pacientëve nga goja mund të fillohet vetëm pasi të jetë lehtësuar dhimbja dhe pareza gastrointestinale të jetë zhdukur. Së pari, pacienti merr çaj, kefir, pelte në doza të pjesshme, më pas shtohen gjizë dhe petët e mishit të zier me avull. Gradualisht pacienti transferohet në dietë të veçantë. Ushqimi oral nuk përjashton infuzionin e vazhdueshëm të plazmës, transfuzionet e gjakut siç tregohet, glukozën me insulinë dhe vitaminat. Terapia dietike për pankreatitin akut: në ditët e para, përshkruhet një dietë e butë pankreatike - dieta 1, e cila më pas zëvendësohet nga dieta II.

Diagrami i furnizimit me energji elektrike. Gjatë 3-4 ditëve të para të urisë, ju lejohet të pini Borzhom. Për rastet e lehta të sëmundjes, dieta 1 përshkruhet në ditët 4-7. Në ashpërsi e moderuar dhe sëmundje të rënda, dieta 1 përshkruhet për 5-10 ditë.
Për raste të lehta, dieta II përshkruhet në ditët 8-11, dhe për rastet e rënda - në ditët 11-12.

Veshjet e kryera në mënyrë korrekte kanë një rëndësi të madhe për prognozën. Këshillohet që të kryhen manipulime të dhimbshme në dhomën e zhveshjes poshtë anestezi e lehtë oksid azoti ose 10 minuta para veshjes, administroni pacientit promedol me atropinë (1 ml secili). Nga dita e dytë pas operacionit, 100-150 ml tretësirë novokaine me antibiotikë dhe tretësirë Trasylol (25,000 - 50,000 njësi) mund të injektohen në bursë omentale. Hiqni tamponët nga bursa omentale dhe hiqni sekuestrat me kujdes të veçantë. Vëmendje e madhe duhet t'i kushtohet higjienës së plagëve. Tamponada e gjerë e bursës omentale e kryer siç duhet parandalon formimin e fistulave pankreatike jo shëruese afatgjatë. Kujdesi oral është jashtëzakonisht i rëndësishëm (shpëlarje 2-3 herë në ditë me një tretësirë dezinfektuese).

Nëse inflamacioni i pankreasit nuk trajtohet në kohë, kjo mund të çojë në çrregullime nekrotike në inde dhe shfaqjen e proceseve purulente. Në situata të tilla, nuk mund të bëni pa kirurgji. Nëse injorohen, sëmundjet nuk mund të përjashtohen komplikime të rrezikshme, dhe në fazën e avancuar – vdekja.

Kirurgjia për pankreatitin është një proces mjaft i vështirë, i shoqëruar me shumë vështirësi që shoqërohen me karakteristika të caktuara anatomike të strukturës së pankreasit.

Prognoza përcaktohet nga koha e zbulimit dhe faza e pankreatitit, gjendja e pacientit dhe mosha e tij. Pas operacionit do t'ju duhet kohe e gjate për restaurimin e pankreasit dhe për rehabilitimin e pacientit.

Nevoja për trajtim kirurgjik shkaktohet nga patologjitë e pankreasit nëse vërehen dëmtime të rënda të indeve. Procedura kryhet kur metoda alternative trajtimet për pankreatitin nuk kanë pasur një efekt pozitiv, ose pacienti është në një situatë shumë të vështirë.

Një specialist me përvojë duhet të kryejë një operacion të tillë për inflamacionin e pankreasit dhe vetëm nëse është absolutisht e nevojshme. Manipulimi kryhet në situatat e mëposhtme:

acarime të vazhdueshme formë kronike pankreatiti;
shkalla akute e inflamacionit shkatërrues;
ose, nekrozë pankreatike;
lëndime të pankreasit;
pseudociste, kiste që shfaqen sindromi i dhimbjes dhe ndryshimet në dalje;
tumoret malinje në pankreas.

Këto patologji, në mungesë të terapisë kirurgjikale, mund të çojnë në pasoja negative. Nëse metodat e ndryshme të terapisë konservative nuk kanë një rezultat efektiv, atëherë e vetmja mundësi është trajtimi kirurgjik.

Llojet e ndërhyrjeve kirurgjikale për pankreatitin

Ekzistojnë disa lloje të operacioneve kirurgjikale për trajtimin e pankreatitit.

Një lloj ndërhyrjeje kirurgjikale për pankreatitin është rezeksioni distal

Pankreatektomia distale. Në momentin e manipulimit hiqet bishti dhe trupi i organit. Madhësia e ekscizionit varet nga shtrirja e lezionit. Kjo procedurë sigurohet nëse nuk dëmtohet i gjithë pankreasi, por vetëm një pjesë e tij.

Necrosequestrectomy. Kryhet duke përdorur fluoroskopi ekzaminimi me ultratinguj. Lëngu i zbuluar në pankreas drenohet me tuba të veçantë. Pastaj futet kullimi madhësi më të madhe për larjen dhe krijimin e ekstraktimit me vakum. Në fund të manipulimit, drenazhet më të mëdha zëvendësohen me ato më të vogla. Plaga gradualisht shërohet dhe rrjedhja e lëngjeve vazhdon.

Rezeksioni subtotal. Trupi, bishti dhe një zonë e madhe e kokës së pankreasit hiqen. Kanë mbetur vetëm zona të vogla, afër. Kjo metodë trajtimi kryhet me një shkallë të përgjithshme dëmtimi.

Më të shpeshtat janë absceset purulente, në të cilat ka hiperglicemi, temperaturë, zhvendosje formula e leukociteve në të majtë.

Aspektet postoperative dhe paraoperative

Përgatitja për kirurgji për pankreatitin është e njëjtë me përgatitjen për operacione të tjera. E veçanta është se procedura kryhet vetëm në ato situata ku gjasat e mosndërhyrjes e ekzagjerojnë shumë rrezikun e vetë operacionit. Manipulimi kryhet nën anestezi të përgjithshme.

Pavarësisht se çfarë forme (alkoolike, biliare) zhvillohet pankreatiti, agjërimi konsiderohet masa kryesore e përgatitjes. Kur, është gjithashtu shumë e rëndësishme. Mungesa e ushqimit në traktin gastrointestinal redukton ndjeshëm rrezikun e komplikimeve postoperative ose kirurgjikale. Në ditën kur është caktuar operacioni, pacienti nuk duhet të hajë, e bëjnë, pastaj jepet premedikim.

Hapi i fundit është të hyni medikamente, ato përmirësojnë gjendjen para operacionit:

mbyt frikën nga operacioni;
zvogëloni sekretimin e pankreasit;
parandaloni zhvillimin e reaksioneve alergjike.

Për këtë mund të përdoren antikolinergjikë, antihistamines, qetësues, neuroleptikë.

Ditët e para të periudhës postoperative janë të ushqyerit parenteral(tretësirat e nevojshme futen në gjak përmes) ose në momentin e operacionit vendoset një tub i veçantë intestinal përmes të cilit lëngu kalon në zorrë. Pas tre ditësh, lejohet pirja, pastaj ushqimi i lëngshëm i pure (shtimi i kripës dhe sheqerit përjashtohet).

Periudha postoperative e pankreatitit mund të përfshijë disa komplikime:

sindroma e malabsorbimit (dëmtimi i tretjes dhe përthithjes së ushqimit);
pasoja inflamatore purulente (sepsë,);
pasiguria e anastomozave;
hemorragjitë.

Një ndërlikim i zakonshëm që shfaqet pas trajtimit kirurgjik në zgavrën e barkut është përkeqësimi i diabetit mellitus ose insuficienca renale dhe hepatike.

Rehabilitimi i pacientit

Periudha e rehabilitimit pas trajtimit zhvillohet në një institucion të kujdesit intensiv dhe më pas në shtëpi. Pacienti qëndron në spital për të paktën 4 javë. Gjatë kësaj kohe, ekziston mundësia e shfaqjes së komplikimeve.

Në departamentin e mjekësisë do t'i sigurohet kujdesi i duhur dhe ushqim dietik dhe trajtim kompleks. Modeli i ndërhyrjeve terapeutike të mëvonshme do të përcaktohet nga shkalla e kompleksitetit dhe prania ose mungesa e efekteve negative.

Këshilla për rehabilitimin e pacientit:

pushim në shtrat;
ruajtja e paqes së plotë;
gjumë pasdite;
një dietë të caktuar.

Atmosfera familjare është e rëndësishme. Të afërmit duhet t'i ofrojnë pacientit mbështetje që do të ndihmojë në sigurimin e trajtimit të suksesshëm të mëvonshëm.

14 ditë pas shkarkimit, pacienti mund të dalë jashtë, në Ajer i paster, ec ngadalë, me nge. NË periudha e rikuperimit Mos u lodhni tepër. Kur lexoni, ecni, nëse gjendja juaj përkeqësohet, duhet të ndaloni menjëherë gjithçka dhe të shtriheni.

Trajtimi pas operacionit

Trajtimi restaurues për pankreatitin përcaktohet nga shumë faktorë. Për të krijuar lloji i kërkuar Gjatë trajtimit, mjeku njihet me historinë mjekësore të pacientit, rezultatin e operacionit dhe analizat e kryera. Kjo ju lejon të zgjidhni strategjinë e duhur për momentin e rehabilitimit. Ka disa rekomandime për trajtimin kompleks pas operacionit.

Masa kryesore e rikuperimit është ushqimi i butë (përjashtoni nga menyja të gjitha ushqimet që ndikojnë negativisht në organet e tretjes).

Qëllimi i suplementeve dietike:

të përmirësojë performancën e numrit të kërkuar të enzimave;
normalizimi i funksionimit të traktit tretës;
zvogëloni formimin e gazit;
parandalojnë zhvillimin e diarresë.

Për shkak të prodhimit të pamjaftueshëm të enzimave nga pankreasi, do të kërkohet insulinë. Ai rikthen nivelin e sheqerit në gjakun e një personi, pasi diabeti mellitus është shpesh një patologji e lidhur me pankreatitin.

Masat fizioterapeutike do të ndihmojnë në nxitjen e shërimit të shpejtë të indeve pas trajtimit kirurgjik.

Terapia fizike dhe një regjim i caktuar i butë, së bashku me veprimet e përshkruara më sipër, mund të kenë një rezultat të favorshëm.

Jeta pas rezeksionit

Dihet se pa pankreas një person mund të jetojë për shumë vite, gjëja kryesore është t'i përmbahet mënyrës së duhur të jetesës dhe trajtimit të nevojshëm.

Lënia e alkoolit pas operacionit

Rregullat për jetën pas operacionit:

respektimi i rreptë i dietës - hani 6 herë në ditë në pjesë të vogla, ushqimi duhet të jetë me pak yndyrë dhe të lehtë për t'u tretur;
hiqni dorë nga alkooli;
në diabeti mellitus Do të kërkohet terapi me insulinë.

Pas trajtim kirurgjik për pankreatitin, ushtrimet janë një pjesë e domosdoshme e kompleksit të rikuperimit. Edukimi fizik që synon përmirësimin e frymëmarrjes, të sistemit kardio-vaskular, për funksionimin e organeve të lëvizjes, përshkruhet nga mjeku.

Përkeqësimi i pankreatitit ose përsëritja e tij pas ndërhyrjes është shpesh për shkak të mosrespektimit të rregullave të veçanta të terapisë rehabilituese dhe sekuencës së gabuar të veprimeve rehabilituese.

Ushtrimet terapeutike janë një nga komponentët e rëndësishëm të rehabilitimit

Terapia e dietës

Të ushqyerit dhe dieta terapeutike janë shumë të rëndësishme për rehabilitimin e pacientëve që i janë nënshtruar heqjes së pankreasit ose një pjese të tij. Trajtimi dietik fillon pas dy ditësh agjërim. Në ditën e tretë lejohen ushqime të lehta.

Produktet e mëposhtme lejohen:

supa pure;
gjizë e freskët, jo e thartë;
çaj pa sheqer me krisur;
nga 6 ditë buka e bardhë (buka e djeshme) lejohet;
oriz, qull hikërror(qumështi duhet të hollohet me ujë);
gjalpë (jo më shumë se 15 gram në ditë);
omëletë pa të verdhë veze (lejohet gjysmë veze në ditë).

Natën mund të pini një gotë kos, ndonjëherë lejohet ta zëvendësoni me ujë të ngrohtë dhe mjaltë. Për 7 ditët e para pas operacionit, ushqimi duhet të zihet në avull, më pas duhet të hahet ushqim i zier. Pas 8-10 ditësh, mund të hani pak peshk dhe mish.

Këtu zbatohet dieta nr. 5. Pas 15 ditësh, lejohet të rritet përmbajtja kalorike e menusë, pastaj përdoret opsioni 2 i dietës - vakte të shpeshta, të vogla, pa ushqime acidike, yndyrore ose alkool.

Pavarësisht se trajtimi kirurgjik është një procedurë shumë komplekse dhe e rrezikshme, shpesh është metoda e vetme për të rifituar shëndetin e humbur për shkak të pankreatitit. Sigurimi i shërimit dhe kalimit të favorshëm periudha e rehabilitimit konsiston në zbatimin e rreptë të aktiviteteve të përshkruara nga specialisti.

Kirurgjia për pankreatitin akut është një masë e nevojshme urgjente nëse ndodh dëmtim i përhapur i pankreasit ose komplikime të rënda sëmundjet. Para operacionit, është e nevojshme të përcaktohet shkalla e dëmtimit të organeve. Diplomë ndryshimet patologjike indi pankreatik luan një rol vendimtar.

Indikacionet për ndërhyrje

Fizibiliteti i operacionit përcaktohet nga mjeku, por treguesi kryesor është nekroza e indit pankreatik, përhapja e së cilës mund të çojë në vdekjen e pacientit. Trajtimi kirurgjik përdoret gjithashtu në rastet e mëposhtme:

nëse një absces purulent i një organi përparon;
me pankreatit, i cili shoqërohet me formimin e një kist;
nëse infeksioni i gjëndrës provokon shfaqjen e peritonitit;
me vdekje të plotë të indeve dhe humbje të funksioneve të organeve.

Me ndihmën e kirurgjisë është e mundur të parandalohet pasoja të rrezikshme dhe të shpëtojë jetën e pacientit.

Llojet e operacioneve

Qasjet etiopatogjenetike ndihmojnë mjekun të zhvillojë një algoritëm kompetent veprimi kur ka dëmtim të përhapur në pankreas.

2010 03 12 Kirurg rreth pankreatitit

OPERACIONET NË PANKREAS

Kirurgjia spitalore dallon disa metoda të ndërhyrjes kirurgjikale për. Metodat e përdorura zakonisht:

Rezeksioni distal. Përfaqëson një heqje të pjesshme. Në këtë rast, vetëm trupi dhe bishti i organit hiqen. Ky lloj ndërhyrja është e nevojshme në rastet kur infeksioni ka prekur vetëm disa nga indet në pankreatitin.
Heqja nëntotale. Me këtë lloj operacioni resektohet jo vetëm trupi dhe bishti, por edhe një pjesë e kokës. Është ruajtur vetëm një zonë e vogël, e cila ndodhet në afërsi të duodenit.
Necrosequestrectomy. Ky lloj operacioni për pankreatitin akut kryhet vetëm nën mbikëqyrje të kujdesshme me ultratinguj. Formacionet e lëngshme të pankreasit shpohen dhe përmbajtja drenohet duke përdorur drenazh.

Qasja në lezion është e mundur duke përdorur metoda laparotomike dhe endoskopike. Qasja e dytë është më pak invazive se e para.

Të ushqyerit pas operacionit

Gjatë terapisë postoperative të pankreatitit, një rishikim rrënjësor i dietës është i rëndësishëm. Në 2 ditët e para, çdo ushqim është plotësisht i përjashtuar. Më pas, për 7-10 ditë, sigurohet një menu e veçantë me përfshirjen në dietë të çajit të zier dobët, supave me perime pure, si dhe qulleve pa qumësht, omëletave me avull, krisurave dhe një sasi të vogël gjizë.

Rimbushja e mungesës së enzimave kryhet me ndihmën e barnave që plotësojnë çdo vakt. Një dietë standarde për pankreatitin përdoret pas një periudhe rikuperimi.

Pasojat e mundshme

Pasojat pas operacionit për pankreatitin nuk janë të rralla, veçanërisht kur është i pranishëm një pseudokist i infektuar.

Nëse ka mungesë të komponentit enzimatik, ndodh një çrregullim i rëndë funksionin e tretjes. Ne detaje .

Çdo gabim në dietë mund të shkaktojë vdekjen e indit të mbetur.

Komplikimet postoperative

Komplikimet më të zakonshme pas operacionit për pankreatitin akut:

Peritoniti purulent. Ndodh kur fibra infektohet. Përhapja e masave purulente-nekrotike në hapësirën retroperitoneale mund të çojë në vdekje. Kjo pasojë është e mundur edhe me qasjen e gabuar ndaj laparotomisë.
Përkeqësimi i sëmundjes së Hirschsprung. Me një rrjedhë kronike afatgjatë të patologjive të zorrëve të trashë, heqja e disa fragmenteve të pankreasit çon në kapsllëk të vazhdueshëm.
Shoku pankreatik. Një proces akut patologjik i shoqëruar me ekspozim ndaj endotoksinave, të cilat çojnë në nekrozë të pjesës së mbetur të organit. Provokon një minimizim të vetive mikroqarkulluese të gjakut. Në të njëjtën kohë bie presioni arterial. Me natyrën aseptike të nekrozës pankreatike, endotoksinat janë enzimat e vetë gjëndrës, të cilat ndikojnë në mënyrë agresive në organ, duke provokuar formimin e një fokusi inflamacioni.

· Trajtimi kompleks konservativ i pankreatitit akut.

Duke marrë parasysh asepsinë parësore të procesit në pankreatitin akut në periudha fillestare sëmundjeve, është miratuar trajtimi terapeutik aktiv që synon ndalimin e proceseve në vetë pankreasin, parandalimin dhe trajtimin e sindromës së toksemisë pankreatogjene dhe parandalimin e komplikimeve purulente-septike. Metoda më e përdorur e trajtimit gjatë kësaj periudhe është terapia antienzimatike. Përveç frenuesve të proteinazës, përdoren ilaçe citostatike që pengojnë sintezën e proteinave dhe, në veçanti, formimin ndërqelizor të enzimave (5-fluorouracil). Ribonukleaza pankreatike ka një mekanizëm të ngjashëm veprimi, i cili, duke shkatërruar m-ARN, shkakton një ndërprerje të kthyeshme të biosintezës së proteinave në pankreas. Shumica shkaku i përbashkët vdekja e pacientëve me pankreatit akut në ditët e para të sëmundjes është intoksikim endogjen, i shoqëruar nga zhvillimi i shokut hipovolemik të qarkullimit të gjakut, edemës cerebrale, akute. insuficienca renale. Në këtë drejtim, këshillohet që të kryhet thithja e hemo-, limfo- ose plazma për të detoksifikuar trupin. Një metodë premtuese e detoksifikimit ekstrakorporal është metoda e heqjes selektive të enzimave proteolitike. Për këtë qëllim, u propozua dhe u testua një sorbent plazmatik i proteinazës i imobilizuar në KSI sefarozë (KSI-Sepharose). KSI ka një specifikë enzime unike. Ai pengon aktivitetin e tripsinës pankreatike, kimotripsinës, elastase, si dhe proteinazave ndërqelizore - elastase. Në të njëjtën kohë, CSI nuk pengon aktivitetin e proteinazave më të rëndësishme të plazmës së gjakut: trombinës, plazminës, kallikreinës. Falë përdorimit të kësaj teknike, vdekshmëria u ul dhe arriti në 20,7% në pacientët me pankreatit akut destruktiv. Duke marrë parasysh problemet e trajtimit konservativ të pankreatitit akut, nuk mund të mos ndalemi në përdorimin e somatostatinës dhe analogëve të saj, shfaqja e të cilave pati një efekt të mirë si në rrjedhën e vetë sëmundjes ashtu edhe në rezultatin e saj. Efektiviteti i lehtësimit të pankreatitit akut me ndihmën e këtyre barnave është studiuar mjaftueshëm. Ato ulin ndjeshëm sekretimin pankreatik, nevojën për terapi analgjezike, incidencën e komplikimeve dhe vdekshmërinë. Përveç kësaj, infuzioni i somatostatinës përmirëson funksionin e veshkave duke rritur indeksin e filtrimit glomerular dhe duke rritur rrjedhjen e gjakut në veshka. Kjo mund të zvogëlojë ndjeshëm shpeshtësinë dhe ashpërsinë e mosfunksionimit të veshkave në format destruktive të pankreatitit akut. Karakteristikat pozitive të përdorimit të somatostatinës janë konfirmuar nga efektiviteti i trajtimit të më shumë se 100 pacientëve në klinikën tonë. Hulumtimet kanë treguar se këtë ilaç i indikuar dhe i nevojshëm për pankreatitin akut, nuk shkakton të theksuar Efektet anësore, zvogëlon kohën e shtrimit në spital. Si përfundim, duhet theksuar se terapia duhet të zgjidhet rreptësisht individualisht, në varësi të faktorëve patogjenetikë të një faze të caktuar. forma të ndryshme pankreatiti shkatërrues.

· Taktika dhe teknika kirurgjikale nderhyrjet kirurgjikale për pankreatitin akut.

Duke marrë parasysh metodat kirurgjikale trajtimi i pankreatitit akut, para së gjithash, është e nevojshme të përqendroheni në laparoskopinë. Kjo metodë bën të mundur vendosjen e një diagnoze të saktë me saktësi mjaft të lartë, verifikimin e formave të nekrozës pankreatike dhe identifikimin e peritonitit. Përdorimi i laparoskopisë mundëson shmangien e laparotomive të panevojshme, për të siguruar, në disa raste, drenazh adekuat dhe trajtim efektiv, dhe në raste të tjera justifikoni indikacionet për laparotomi. Taktikat e ndërhyrjes kirurgjikale përcaktohen kryesisht nga thellësia e ndryshimeve anatomike në vetë pankreasin. Gjatë operacionit për pankreatitin akut destruktiv, kirurgu duhet të zgjidhë problemin e zgjedhjes së taktikave racionale kirurgjikale. Siç e dini, aktualisht përdoren dy drejtime kryesore. Kjo është, së pari, instalimi i drenazheve dhe dializa e lavazhit peritoneal, e cila lejon heqjen e substancave toksike dhe vazoaktive. Së dyti, resekcioni (zakonisht i pjesëve distale) të pankreasit, i cili parandalon erozionin dhe gjakderdhjen e mundshme të mëvonshme vaskulare, si dhe formimin e absceseve.

Më vete, është e nevojshme të përmendet operacioni i Lawson, i ashtuquajturi operacion "stom i shumëfishtë", i cili konsiston në aplikimin e një gastrostomie dhe kolecistome, duke kulluar foramenin omental dhe zonën e pankreasit. Në këtë rast, është e mundur të kontrollohet dalja e shkarkimit të ngopur me enzima, të kryhet dekompresimi i kanaleve biliare ekstrahepatike dhe të sigurohet ushqimi enteral i pacientit.

Secili nga llojet e mësipërme të operacioneve ka disavantazhe të caktuara. Kështu, gjatë resekcionit të pankreasit, një numër i konsiderueshëm pacientësh zhvillojnë insuficiencë ekzo- dhe endokrine në periudhën pas operacionit, e cila ndonjëherë shoqërohet me dëmtime të konsiderueshme të pankreasit, dhe herë me pamundësi gjatë operacionit (edhe kur përdoret ultratingulli intraoperativ i pankreasit). për të përcaktuar vëllimin e lezionit, në Si rezultat, hiqet edhe indi i pandryshuar i gjëndrës. Në praktikë, operacione të tilla jo gjithmonë eliminojnë gjasat e zhvillimit komplikime purulente. Në këtë drejtim, ndonjëherë ka nevojë për operacione të përsëritura, gjë që rrit vdekshmërinë pas operacionit. Me llojin e parë të taktikave kirurgjikale, shpesh vërehet një përmirësim i gjendjes së pacientit brenda 10 ditëve të para pas fillimit të trajtimit. Sidoqoftë, zhvillimi i komplikimeve në të ardhmen nuk mund të përjashtohet. Përveç kësaj, dializa mund të kryhet vetëm në 48 orët e para pas instalimit të drenazheve, pasi pas kësaj ato pushojnë së funksionuari.

Vdekja e pacientëve me këtë patologji, si rregull, ndodh nga komplikime të rënda septike dhe dështim të frymëmarrjes. Operacioni i Lawson nuk duhet të kryhet në kushtet e peritonitit pankreatogjenik. Problemi më i rëndësishëm dhe i pazgjidhur me të gjitha llojet e operacioneve të mësipërme është nevoja shumë e shpeshtë për relaparotomi për shkak të nekrozës së vazhdueshme të pankreasit ose për shkak të zhvillimit të komplikimeve dytësore (abscese, gjakderdhje, etj.).

Për të kryer relaparotomitë e planifikuara të përsëritura dhe për të mbyllur përkohësisht plagën e laparotomisë, është propozuar përdorimi i "zippers". Megjithatë, ato kanë disavantazhe, pasi mund të shkaktojnë nekrozë të indeve të murit të barkut dhe kërkojnë ndërhyrje shtesë për heqjen e tyre pas ndërprerjes. procesi patologjik në zgavrën e barkut, përveç kësaj, ato nuk lejojnë rregullim të mjaftueshëm të ndryshimeve në presionin intra-abdominal.

Një nga metodat premtuese të trajtimit kirurgjik të pankreatitit akut shkatërrues është teknika e omentopankreatostomisë dinamike, e zhvilluar në Departamentin e Kirurgjisë të UC dhe e gjetur aplikim në institucionet mjekësore Rusia dhe vendet e CIS. Ky operacion kryhet në sekuencën e mëposhtme. Pas laparotomisë së sipërme mesatare (është e mundur të kryhet një tërthor), ligamenti gastrokolik dhe kapsula pankreatike disektohen në të gjithë gjatësinë e saj, pas së cilës kontrollohet gjëndra (nëse dyshohet për dëmtim të kokës, bëhet mobilizimi. duodenum sipas Kocher). Në prani të pankreatitit shkatërrues ose komplikimeve të tij, kryhet abdominalizimi i gjëndrës. Më pas pajisja fiksohet për të afruar skajet e plagës me murin e përparmë të barkut. Nëpërmjet kundërperturave në krahët anësore të barkut, dy drenazhe silikoni instalohen përballë njëri-tjetrit në zonën e pankreasit (sipër dhe poshtë tij) për të kryer lavazhin me rrjedhje. Më pas, skajet e ligamentit gastrokolik fiksohen në peritoneumin parietal të skajeve të plagës së laparotomisë ("marsupializimi" i pankreasit). Faza tjetër e operacionit është aplikimi i qepjeve provizore në aponeurozën e skajit të plagës laparotomike në të gjithë hapjen e "çantës" pa fiksim. Operacioni përfundon duke bashkuar pllakat vertikale të pajisjes duke përdorur vidhat ekzistuese. Kur procesi inflamator ulet në sfondin e trajtimit konservativ dhe/ose kirurgjik dhe nuk ka indikacione për hapjen e laparostomisë, qepjet e përkohshme shtrëngohen dhe pllakat vertikale të aparatit të aplikuara në murin e përparmë të barkut tërhiqen plotësisht së bashku, dhe më vonë. , gjatë shërimit hiqen ajo dhe qepjet provizore. Vdekshmëria gjatë përdorimit të kësaj teknike në klinikën tonë ishte 42,85%.

Kështu, përdorimi i metodës së propozuar të trajtimit kirurgjik të pankreatitit akut shkatërrues ofron, krahasuar me duke përdorur metodat ekzistuese avantazhet e mëposhtme:

1. Mundësia e rishikimit periodik të pankreasit pa kryer relaparotomi.

2. Aftësia për të shmangur suppurimin dytësor të pankreasit për shkak të futjes shtesë të materialit të veshjes.

3. Izolimi i procesit patologjik nga zgavra e lirë e barkut.

4. Monitorimi i përshtatshmërisë dhe efektivitetit të trajtimit konservativ dhe kirurgjik. Aftësia, në varësi të rrjedhës së sëmundjes, për të kombinuar në mënyrë më racionale taktikat kirurgjikale aktive, agresive me ato më të buta, konservatore.

5. Mundësia e shërimit të një plage laparotomie me një mbresë lineare pa shtesë nderhyrjet kirurgjikale dhe formimi i një hernie ventrale.

Kjo metodë lejon kullimin adekuat të eksudatit pankreatik të ngopur me enzimë, qelb kur komplikime dytësore. Përdorimi i tij nxit çlirimin e sekuesterëve, ndalon shpejt gjakderdhjen arrozive nëse zhvillohet, pa kërkuar ventilim mekanik afatgjatë dhe zvogëlon rrezikun e zhvillimit të fistulave të traktit gastrointestinal gjatë rishikimeve të përsëritura të zgavrës së barkut. Kështu, përdorimi i testeve të nevojshme diagnostike dhe shenjave prognostike ju lejon të zgjidhni të drejtën taktika terapeutike, duke përfshirë ndërhyrjet kirurgjikale në kohë dhe adekuate. Aplikacion teknikat moderne detoksifikimi ekstrakorporal dhe operacioni origjinal mund të përmirësojnë rezultatet e trajtimit të pacientëve me pankreatit akut destruktiv.

Ndërhyrjet kirurgjikale të përdorura për pankreatitin akut.

I -- rezeksioni pankreatoduodenal (operacioni i Whipple) me ruajtjen e sfinkterit pilorik. II - pankreatikojejunostomia në një lak të zgjeruar me Roux jejunum. I sëmurë - pseudocistogastrostomi (anastomozë midis stomakut dhe një kist të rremë pankreatik). IV - koledokogastrojejunostomia (kirurgji paliative, shuntimi kanalet biliare) me një tumor të kokës së pankreasit. (S - stomak, D - duoden, J - jejunum, P - pankreasi, C - kist i rremë pankreatik, T - tumor i kokës së pankreasit, GB - fshikëz e tëmthit, A - ampulë thithka e madhe duoden, PD - kanal pankreatik) në periudhën postoperative kryhet trajtim konservativ kompleks etiotropik dhe patogjenetik.

Protokollet për diagnostikimin dhe trajtimin e pankreatitit akut në fazën enzimatike (pesë ditët e para të sëmundjes)

Protokolli parësor për diagnozën dhe taktikat për pankreatitin akut

Si rregull, ajo kryhet në departamentin e urgjencës ose departamentin e urgjencës.

1) Baza për vendosjen e një diagnoze të pankreatitit akut (pas përjashtimit të patologjive të tjera kirurgjikale) është një kombinim i të paktën dy nga shenjat e mëposhtme të identifikuara:

a) tipike foto klinike(dhimbje intensive e brezit që nuk mund të kontrollohet me antispazmatikë, të vjella të pakontrollueshme, fryrje; konsumimi i alkoolit, ushqimi pikant ose historia e kolelitiazës, etj.);

b) Ultratinguj (rritje në përmasa, reduktim i ekogjenitetit, konturet e paqarta të pankreasit; prania e lëngut të lirë në zgavrën e barkut);

c) parametrat laboratorikë (hiperamilasemia, hiperamilasuria);

G) aktivitet i lartë amilaza e eksudatit enzimatik (2-3 herë më e lartë se aktiviteti i amilazës në gjak) e marrë gjatë laparocentezës;

e) shenjat laparoskopike të pankreatitit akut (shih protokollin IV).

Metodat a), b), c) janë të detyrueshme gjatë diagnostikimit të AP dhe d) dhe e) (laparoskopia dhe laparocenteza) kryhen sipas indikacioneve (shih protokollin IV).

2) Paralelisht me diagnozën e pankreatitit akut, është e nevojshme të përcaktohet ashpërsia e sëmundjes (e rëndë ose jo e rëndë). Më e rëndësishmja zbulimi i hershëm pankreatiti i rëndë, rezultatet e trajtimit të të cilit përcaktohen kryesisht nga koha e fillimit të tij. Shenjat karakteristike të AP të rëndë janë si më poshtë:

a) klinike:

sindromi peritoneal;

Hemodinamikë e paqëndrueshme - taki- (>120 në minutë) ose bradikardi (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Oliguria (më pak se 250 ml në 12 orët e fundit);

Encefalopati (letargji ose agjitacion, delirium);

Prania e simptomave të "lëkurës" (hiperemia e fytyrës, mermerimi, etj.);

b) analiza e përgjithshme e gjakut: - hemoglobina mbi 150g/l;

Leukocitoza është më e lartë se 14x109/l;

c) analiza biokimike e gjakut:

Glukoza mbi 10 mmol/l;

Ure mbi 12 mmol/l;

d) EKG - ishemi miokardiale ose çrregullime të rënda metabolike.

3) Prania e të paktën dy shenjave të renditura në paragrafin 2 lejon diagnozën e AP të rëndë, e cila i nënshtrohet referimit në njësinë e kujdesit intensiv. Për pacientët e mbetur (pankreatiti jo i rëndë), indikohet shtrimi në repartin kirurgjik.

4) Sindroma e dhimbjes intensive, që nuk lehtësohet nga analgjezikët narkotikë, verdhëza me progresion të shpejtë, mungesa e biliare në duoden gjatë FGDS, shenjat e hipertensionit biliar sipas të dhënave me ultratinguj tregojnë praninë e një guri të prekur në papilën kryesore duodenale (MDP). Në këtë rast, pacienti ka nevojë për restaurim urgjent të kalimit të tëmthit dhe lëngut pankreatik, metoda optimale e të cilit është EPST. Në rast të një guri të prekur BDS dhe në pankreatitin akut, EPST kryhet pa ERCP.

5) Lloji optimal i trajtimit për AP në fazën enzimatike është terapi konservative intensive.

Protokolli i trajtimit për pankreatitin akut jo të rëndë

1) Për trajtimin e pankreatitit jo të rëndë, mjafton një kompleks trajtimi bazë:

Hetimi dhe aspirimi i përmbajtjes së stomakut;

Hipotermi lokale (ndjesi të ftohtit në bark);

Analgjezikët;

Antispazmatikë;

Terapia me infuzion në një vëllim prej 40 ml për 1 kg të peshës trupore të pacientit me diurezë të detyruar për 24-48 orë.

Këshillohet që terapia bazë të rritet me terapi antisekretuese dhe antienzimatike (shih protokollin III).

2) Nëse nuk ka efekt nga terapia bazë (fq. 1) brenda 6 orëve dhe ka të paktën një nga shenjat e pankreatitit të rëndë (protokolli I, f. 2), duhet të diagnostikohet pankreatiti i rëndë dhe pacienti duhet të transferuar në njësinë e kujdesit intensiv dhe trajtuar, që korrespondon me pankreatitin e rëndë akut (protokolli III).

Protokolli i kujdesit intensiv për pankreatitin e rëndë

Lloji kryesor i trajtimit është terapi konservatore intensive. Kompleksi i mësipërm i trajtimit bazë për AP të rëndë nuk është mjaft efektiv dhe duhet të plotësohet me një kompleks të specializuar trajtimi (shih më poshtë). Efektiviteti i kësaj të fundit është maksimal kur trajtimi fillon herët (12 orët e para nga fillimi i sëmundjes). Ndërhyrja kirurgjikale në formën e laparotomisë indikohet vetëm në rast të zhvillimit të komplikimeve kirurgjikale që nuk mund të eliminohen me metoda endoskopike (kolecistiti destruktiv, gjakderdhja gastrointestinale, obstruksioni akut intestinal, etj.).

Trajtim i specializuar.

1) Terapia antisekretore (periudha optimale janë tre ditët e para të sëmundjes): - bari i zgjedhur është sandostatin (oktreotid) 100 mcgx3r subkutan; - barna rezervë - kuamatel (40mgx2r i.v.), 5-fluorouracil (5% 5ml i.v.).

2) Terapi reologjikisht aktive (heparin, reopolyglucin, refortan, etj.).

3) Kompensimi për humbjen e plazmës (korrigjimi i humbjeve të ujit-elektrolit, proteinave, etj.: në total, të paktën 40 ml infuzion të përshtatshëm për 1 kg peshë trupore; raporti i solucioneve koloid dhe kristaloid është 1:4).

4) Histoprotection: - terapi antienzimike (kontrikale - jo më pak se 50 mijë njësi, gordox - jo më pak se 500 mijë njësi intravenoze; periudha optimale - 5 ditët e para të sëmundjes); - terapi antioksidante dhe antihipoksike.

5) Detoksifikimi: - në rast të AP të rëndë, indikohen metoda të detoksifikimit ekstrakorporal, nga të cilat më efektive është plazmafereza terapeutike serike (pas rimbushjes së vëllimit të gjakut dhe në mungesë të shokut endotoksin) e ndjekur nga shkëmbimi plazmatik (1-3 seanca çdo. 24-48 orë, vëllimi mesatar i eksfuzionit të plazmës është rreth 1 litër); çdo seancë e detoksifikimit ekstrakorporal (përveç plazmaferezës direkte) duhet të shoqërohet me rehidrim dhe korrigjim të metabolizmit ujë-kripë në mënyrën e diurezës së detyruar; - procesi i detoksifikimit në AP të rëndë mund të arrihet edhe me evakuimin e eksudateve toksike (peritoneale, dhe veçanërisht retroperitoneale) gjatë drenimit laparoskopik (ose duke përdorur laparocentezë) të zgavrës së barkut dhe gjatë dekompresimit laparoskopik të indit retroperitoneal (shih standardin IV).

6) Terapia me antibiotikë me spektër të gjerë (cefalosporinat e gjeneratave III-IV ose fluorokinolonet e gjeneratave II-III në kombinim me metronidazol).

Protokolli i kirurgjisë laparoskopike

Laparoskopia tregohet:

Pacientët me sindromën peritoneale, përfshirë ata me shenja ekografike të lëngut të lirë në zgavrën e barkut;

Nëse është e nevojshme, diferenconi diagnozën nga sëmundjet e tjera të organeve të barkut.

Objektivat e kirurgjisë laparoskopike mund të jenë diagnostike, prognostike dhe terapeutike. Nëse laparoskopia nuk është e mundur, indikohet laparocenteza, e cila pjesërisht i zgjidh problemet.

Objektivat e kirurgjisë laparoskopike:

a) konfirmimi i diagnozës së pankreatitit akut (dhe, në përputhje me rrethanat, përjashtimi i sëmundjeve të tjera të zgavrës së barkut, kryesisht patologjia akute kirurgjikale - tromboza mezenterike, etj.); Shenjat e AP përfshijnë: - praninë e edemës së rrënjës së mezenterit të kolonit transversal; - prania e efuzionit me aktivitet të lartë të amilazës (2-3 herë më i lartë se aktiviteti i amilazës në gjak); - prania e steatonekrozës;

b) identifikimi i shenjave të pankreatitit të rëndë: - natyra hemorragjike e efuzionit enzimatik (rozë, mjedër, vishnje, kafe); - vatra të përhapura të steatonekrozës; - depërtim i gjerë hemorragjik i indit retroperitoneal, që shtrihet përtej pankreasit;

Verifikimi i edemës seroze ("qelqore") në orët e para të sëmundjes (veçanërisht në sfondin e gjendjes së përgjithshme të rëndë të pacientit) nuk përjashton praninë e pankreatitit të rëndë, pasi laparoskopia në fazat e hershme mund të mos zbulojë shenja të pankreatitit të rëndë. , d.m.th. sëmundja mund të përparojë më tej.

c) detyra terapeutike:

Heqja e eksudatit peritoneal dhe drenimi i zgavrës së barkut;

Dekompresimi laparoskopik i indit retroperitoneal (indikohet në rastet e depërtimit hemorragjik në indin retroperitoneal përgjatë kolonit ascendent dhe zbritës në zonat me dëmtim maksimal);

Kolecistostomia indikohet në prani të hipertensionit biliar progresiv me hiperbilirubinemi më shumë se 100 μmol/l dhe jo më herët se 24 orë nga fillimi i terapisë intensive;

Kur pankreatiti akut kombinohet me kolecistitin shkatërrues, përveç masave të listuara, indikohet edhe kolecistektomia me drenazh të kanalit të përbashkët biliar;

Laparoskopia është kundërindikuar në:

Hemodinamika e paqëndrueshme (shoku endotoksin);

Pas operacioneve të shumta në zgavrën e barkut (cikatrice të theksuara të murit të përparmë të barkut dhe hernie gjigante të barkut).

Protokollet për diagnostikimin dhe trajtimin e pankreatitit akut në fazën reaktive

Protokolli për diagnostikimin dhe monitorimin e infiltratit peripankreatik

Faza reaktive (e ndërmjetme) zë javën e dytë të sëmundjes dhe karakterizohet nga fillimi i një periudhe reaksioni inflamator aseptik ndaj vatrave të nekrozës në pankreas dhe në indin parapankreatik, i cili klinikisht shprehet me infiltrat peripankreatik (komponent lokal) dhe resorbues. ethe (komponent sistemik i inflamacionit). Infiltrati peripankreatik (PI) dhe ethet resorbtive janë shenja natyrale të fazës reaktive të pankreatitit destruktiv (i rëndë ose mesatar), ndërsa në pankreatitin edematoz (të butë) këto shenja nuk zbulohen.

1. Përveç shenjave klinike (infiltrati peripankreatik dhe temperatura), faza reaktive e ADP karakterizohet nga:

1.1 Treguesit laboratorikë të sindromës së reagimit inflamator sistemik (SIRS): leukocitozë me zhvendosje majtas, limfopeni, rritje të ESR, rritje të përqendrimit të fibrinogjenit, proteinës C-reaktive, etj.;

1.2 Shenjat ekografike të PI (rritja e vazhdueshme e madhësisë së pankreasit, konturet e paqarta dhe shfaqja e lëngjeve në indin peripankreatik).

2. Monitorimi i infiltratit peripankreatik konsiston në një studim dinamik të parametrave klinikë dhe laboratorikë dhe në të dhëna të përsëritura ekografike (të paktën 2 studime në javën e dytë të sëmundjes).

3. Në fund të javës së dytë të sëmundjes, këshillohet një tomografi e kompjuterizuar e pankreasit, pasi në këtë kohë shumica dërrmuese e pacientëve përjetojnë një nga tre rezultatet e mundshme të fazës reaktive:

3.1 Resorbimi, në të cilin ka një reduktim të manifestimeve lokale dhe të përgjithshme të reaksionit inflamator akut.

3.2 Sekuestrimi aseptik i nekrozës pankreatike që rezulton në një kist pankreatik: ruajtja e madhësisë së PI me normalizimin e shëndetit dhe uljen e sindromës së reagimit inflamator sistemik (SIRS) në sfondin e hiperamilazemisë persistente.

3.3 Sekuestrimi septik (zhvillimi i komplikacioneve purulente).

Protokolli për trajtimin e infiltratit peripankreatik

Në shumicën dërrmuese të pacientëve, trajtimi i pankreatitit akut në fazën reaktive është konservativ. Laparotomia në javën e dytë të ADP kryhet vetëm për komplikacione kirurgjikale (kolecistit destruktiv, gjakderdhje gastrointestinale, obstruksion akut intestinal etj.) që nuk mund të eliminohen me metoda endoskopike.

Përbërja e kompleksit të trajtimit:

1. Vazhdimi i terapisë bazë të infuzionit-transfuzionit që synon rimbushjen e humbjeve të ujit-elektrolitit, energjisë dhe proteinave siç tregohet.

2. Ushqimi mjekësor (tabela nr. 5 për AP të moderuar) ose mbështetje ushqyese enterale (AP e rëndë).

3. Terapia sistemike me antibiotikë (cefalosporinat e gjeneratave III-IV ose fluorokinolonet e gjeneratave II-III në kombinim me metronidazolin, barnat rezervë - karbapenemet).

4. Imunomodulimi (dy injeksione nënlëkurore ose intravenoze të roncoleukin në 250,000 njësi (për peshën trupore më pak se 70 kg) - 500,000 njësi (për peshën trupore më shumë se 70 kg) me një interval prej 2-3 ditësh);

Protokollet për diagnostikimin dhe trajtimin e pankreatitit akut në fazën e komplikimeve purulente

Protokolli për diagnostikimin e komplikimeve purulente të pankreatitit akut

Forma klinike e pankreatitit akut shkatërrues në fazën e shkrirjes dhe sekuestrimit septik (java e tretë nga fillimi i sëmundjes ose më shumë) është nekroza pankreatike e infektuar (IP) dhe parapankreatiti purulent-nekrotik (NPP) me shkallë të ndryshme prevalence.

Kriteret e IP dhe GNPP:

1. Manifestimet klinike dhe laboratorike të një fokusi purulent:

1.1 Përparimi i parametrave klinikë dhe laboratorikë të inflamacionit akut në javën e tretë të ADP.

1.2 Markerët inflamatorë akute (rritje e fibrinogjenit me 2 herë ose më shumë, proteina C-reaktive e lartë, prekalcitonin, etj.).

2. CT, ultratinguj (rritje e procesit të vëzhgimit të formacioneve të lëngshme, identifikimi i indeve të devitalizuara dhe/ose prania e flluskave të gazit).

3. Rezultatet pozitive të bakteroskopisë dhe kulturës bakteriale të aspiratit të marra nga shpimi me gjilpërë të imët. Vendimi për praninë e GNP tek pacientët merret në bazë të minimumit laboratorik dhe klinik (klauzola 1.1). Shenjat e mbetura janë shtesë.

Protokolli për trajtimin e komplikimeve purulente të pankreatitit akut

1. Në rast të komplikimeve purulente të ADP, indikohet ndërhyrja kirurgjikale, qëllimi i së cilës është sanitizimi i indit retroperitoneal të prekur. Objekti i ndërhyrjes kirurgjikale është parapankreatiti purulent-nekrotik dhe/ose nekroza e infektuar e pankreasit. Ndërhyrja përfshin hapjen, kanalizimin dhe drenimin e indit retroperitoneal të prekur. Metoda kryesore e sanimit të vatrave purulente-nekrotike është nekrosekustrektomia, e cila mund të jetë njëfazore ose shumëfazore dhe arrihet me metoda tradicionale dhe minimale invazive.

2. Në periudhën postoperative indikohet terapi komplekse:

2.1 Mbështetje ushqyese enterale (përmes një tubi të futur në zorrën e hollë përmes ligamentit të Treitz).

2.2 Terapia sistemike me antibiotikë sipas indikacioneve (zgjedhja e barit antibakterial varet nga ndjeshmëria e mikroorganizmave të izoluar) në kombinim me parandalimin e dysbakteriozës dhe komplikimeve të tjera.

2.3 Imunokorreksioni, opsionet e të cilit përcaktohen individualisht në varësi të parametrave klinikë dhe laboratorikë:

Në sepsë të rëndë dhe veçanërisht me kërcënimin e shokut septik,

Terapia zëvendësuese me imunoglobulina për administrim intravenoz në kombinim me përdorimin e hormoneve;

Për SIRS të vazhdueshme dhe të rënda - terapi anti-citokine (frenuesit e proteazës, procedurat eferente);

Me një numër të ulët absolut të limfociteve të gjakut periferik (llogaritur me formulën: numri absolut i leukociteve x përqindja e limfociteve në formulën e leukociteve / 100%) - terapi citokine me roncoleukin në një dozë prej 250,000 - 1,000,000 njësi derisa treguesi të rivendoset ( mesatarisht 2-5 injeksione).