PËRDORIMI I QASJES RADIALE PËR PROCEDURAT NDËRHYRTARE DIAGNOSTIKE DHE TRAJTUESE

Aktualisht, kardiologjia intervenuese zë një pozitë udhëheqëse midis metodave trajtim efektiv sëmundjet kardiovaskulare dhe zëvendëson me besim strategjitë tradicionale të trajtimit. Indikacionet për ndërhyrje në pacientët me patologji më komplekse po zgjerohen. Qëllimi mbetet i pandryshuar - procedura për pacientin duhet të jetë minimalisht traumatike. Në këtë drejtim po bëhen përmirësime.

Thelbi i procedurave angiografike është kateterizimi i arterieve dhe injektimi i tyre me një agjent kontrasti me jod. Para se të hyni agjent kontrasti në arteriet e zemrës ose organeve të tjera - gjatë procedurave diagnostikuese (dhe gjatë ndërhyrjeve terapeutike, gjithashtu përçuesve, kateterëve me balona, ​​stenteve), së pari duhet të hyni në labirintin kompleks të pemës arteriale dhe ta përdorni atë për të arritur në grykën e dëshiruar. enët. Kjo zakonisht bëhet përmes një të madhe arteria femorale(djathtas ose majtas) - nën palosjen inguinale. Kjo anije është e përshtatshme për kateterizimin dhe përdoret nga shumica dërrmuese e kirurgëve me rreze X.

Në vitin 1958, për herë të parë në botë, u krye angiografia selektive koronare (Dr. Mason Sones) përmes qasjes femorale; ne vitin 1977 u krye per here te pare angioplastika koronare me balon (Andreas Gruentzig), edhe nepermjet arteries femorale. Instrumentet (kateterët) për kryerjen e manipulimeve u modeluan për të punuar përmes kofshës. Në këtë drejtim, është formuar një stereotip - qasja femorale është e vetmja dhe nuk ka nevojë të dalësh me asgjë tjetër.

Megjithatë, pas ndërhyrjeve shpesh vërehej gjakderdhje nga vendet e shpimit. Ka pasur raste kur, për shkak të tortuozitetit të theksuar arteriet iliake dhe aorta abdominale ose nëse ishin të penguara, ishte e pamundur të futej kateteri në arterien e dëshiruar dhe në raste të tilla përdornin akses të rrezikshëm translumbar (të shpuar aorta abdominale përmes shpinës me një gjilpërë të gjatë).

Këto probleme kanë nxitur mjekët krijues të kërkojnë mënyra të tjera për të depërtuar shtrat arterial- përmes gjymtyret e siperme(nga rruga, procedura e parë kirurgjikale me rreze X në vitin 1929 u krye përmes krahut të Dr. Werner Forssmann, i cili futi një kateter në anën e djathtë të zemrës përmes venës kubitale).
Në fillim, arteria brachiale u përdor si akses alternativ, por për shkak të rrezikut të lartë të komplikimeve të shoqëruara me trombozën e saj, gjakderdhjes prej saj dhe dëmtimit të nervit brachial, kaluan në akses përmes arteries radiale (1992). Kryerja e manipulimeve me metodën e re ishte e vështirë (arteria ishte e ngushtë, kateteri i gjerë; tromboza arteriale ishte e shpeshtë pas ndërhyrjes) dhe për këtë arsye përdorimi i saj ishte i kufizuar. Me kalimin e kohës, parimi i traumës më të vogël u vu në plan të parë. Instrumentet u përmirësuan, kateterët u bënë më të vegjël në diametër, u zhvilluan komplete për kryerjen e ndërhyrjeve duke përdorur aksesin radial, kjo teknikë filloi të fitonte popullaritet dhe në shumë klinika, qasja radiale nga rezerva u bë kryesore, sepse kishte përparësi ndaj atij femoral.

Qasje radiale

Përgatitja para ndërhyrjes: (pastrimi i klizmës, rruajtja e zonave të ijeve);

Sasia e anestezisë së administruar (novokainë, lidokainë) 3-5 ml
Kohëzgjatja mesatare e procedurës (angiografia koronare) është 15-20 minuta (duke reduktuar kohën e hemostazës)
Probabiliteti gjakderdhje e rrezikshme minimale
Pushim i rreptë në shtrat: nuk kërkohet

Së bashku me avantazhet e tij, aksesi radial ka disavantazhe të caktuara që kufizojnë përdorimin absolut të tij.
Problemi më i zakonshëm është spazma e arteries radiale, veçanërisht kur kateteri është futur tashmë në aortë. Kjo kufizon aftësitë manipuluese të mjekut dhe shkakton dhimbje në dorën e pacientit. Në këtë drejtim, gjatë punksionit injektojmë në mënyrë profilaktike një koktej antispazmatik në arterien radiale (Nitroglicerinë 200 mcg + Verapamil 5 mg + Heparin 2000 njësi).
Komplikacioni i dytë më i zakonshëm është tromboza e arteries radiale. Nëse pacienti është "përzgjedhur" saktë për akses radial (shih më poshtë), kjo nuk do të shoqërohet me manifestimet klinike insuficienca arteriale e dorës, por në të ardhmen do ta vështirësojë ose të pamundur që pacienti t'i nënshtrohet ndërhyrjes së përsëritur përmes kësaj arterie radiale.
Dhe një rregull tjetër (të cilin ne e ndjekim). Pavarësisht se pacienti ka dy arterie radiale (në krahun e djathtë dhe të majtë), nëse është e pamundur të shpohet dhe kateterizohet nga njëra anë, ne nuk e përdorim tjetrën, sepse Ndoshta në të ardhmen, e vetmja arterie radiale e mbetur mund të përdoret për të matur drejtpërdrejt presionin e gjakut gjatë operacionit kardiak dhe në periudhën pas operacionit.

Qasja radiale është e domosdoshme në pacientët me ndryshime të rënda aterosklerotike në aortën abdominale dhe arteriet gjymtyrët e poshtme, si dhe te pacientët obezë për të cilët punksioni dhe hemostaza e arteries femorale janë dukshëm të vështira.

Skematikisht protokolli i procedurës së kryer duke përdorur aksesin radial:
1. Përcaktimi i pulsimit në arterien radiale.
2. Kryerja e testit Alena: arteriet janë të ngjeshura - radiale dhe ulnare. Kur lëkura e dorës zbehet, arteria ulnare hapet (arteria radiale mbetet e shtypur) dhe ngjyra e lëkurës duhet të rikthehet brenda 10 sekondave. – testi është pozitiv, nëse qëndron i zbehtë për një kohë më të gjatë, ka mundësi që tek ky pacient furnizimi me gjak i dorës të kryhet kryesisht nga arteria radiale, ndaj përdorimi i arteries radiale për akses në këtë rast është i rrezikshëm.

Para nesh është një pacient i cili është i indikuar për një procedurë kirurgjikale me rreze X. Cilën metodë duhet të preferoni?

1. Më optimali është ai që kirurgu me rreze X di ta përdorë (aq më mirë kur i njeh njësoj mirë të dyja qasjet).
2. Nëse në fund të fundit bëhet fjalë për terapi me rrezatim, është e nevojshme t'i përmbahen rreptësisht protokollit (kryerja e testit Alena, dhënia e agjentëve antispastikë).
3. Duhet të jeni të sigurt në cilësinë e mjetit dhe ta përdorni vetëm një herë.

Më parë, ne përdornim akses radial në raste të jashtëzakonshme (nëse aksesi femoral nuk ishte i mundur), dhe që nga viti 2005 kjo metodë është bërë kryesore si për procedurat diagnostike (98%), ashtu edhe për ndërhyrjet (93%), përfshirë ato urgjente.

NË Kohët e fundit Shumica dërrmuese e pacientëve e dinë mirë metoda moderne diagnostikimi dhe trajtimi (në sajë të internetit, programeve speciale mjekësore në televizion, etj.).
Shumë njerëz më kërkojnë të bëj koronarografi ose stentim arteriet koronare përmes dorës.
Për shumicën e pacientëve, ndërhyrja ndërhyrëse përmes arteries radiale, ndjesitë janë të krahasueshme me përcjelljen infuzion intravenoz në venën kubitale, që do të thotë se justifikon maksimalisht termin procedurë me trauma të ulët (minimisht invazive), e cila nuk ka asgjë të përbashkët me parimet klasike të kirurgjisë madhore (anestezi, e madhe. sipërfaqet e plagës, e gjate periudha postoperative dhe kështu me radhë.).

Pronarët e patentës RU 2463965:

Shpikja ka të bëjë me fushën e mjekësisë, përkatësisht me kardiologjinë. Përcaktoni diametrin radial dhe arteriet ulnare sipas ekzaminimi me ultratinguj. Bëhet testi Allen. Kur përcaktoni një arterie me diametër të paktën 1.6 mm, si dhe test pozitiv Allen është zgjedhur akses i shpejtë për të kryer procedurën. Nëse zbulohet një arterie radiale me diametër më shumë se 1.6 mm dhe më e madhe se arteria ulnare, si dhe një test i drejtpërdrejtë Allen zgjedh aksesin radial. Nëse arteria ulnare është më shumë se 1.6 mm në diametër dhe më e madhe se arteria radiale, si dhe një test Allen i kundërt pozitiv, zgjidhet qasja ulnare. Nëse arteriet radiale dhe ulnare kanë të njëjtin diametër, si dhe një test Allen pozitiv, arteria me pulsimin më të mirë zgjidhet për akses. Nëse është e pamundur të kryhet aksesi radial ose ulnar, përdoret aksesi femoral. Metoda ju lejon të zgjidhni aksesin arterial optimal për kryerjen e ndërhyrjeve endovaskulare me rreze X në arteriet koronare, si dhe të zvogëloni numrin e komplikimeve nga aksesi arterial. 4 tab., 5 i sëmurë, 3 pr.

Shpikja ka të bëjë me fushën e mjekësisë dhe mund të rekomandohet për zbatim në praktikën klinike në laboratorët e angiografisë dhe departamentet e kardiologjisë.

Sëmundjet kardiovaskulare zënë vendin e parë në Rusi midis shkaqeve të vdekshmërisë dhe paaftësisë tek njerëzit e pjekur dhe të moshuar. Metodat më të zakonshme të trajtimit të lezioneve aterosklerotike të arterieve koronare, përveç terapi medikamentoze, janë transplantimi i arterieve koronare (CABG) dhe trajtimi endovaskular me rreze X (1, ​​2). Duke pasur parasysh incidencën e lartë sëmundje koronare sëmundjet e zemrës (CHD), numri i procedurave diagnostike dhe terapeutike endovaskulare që kryhen në vendin tonë çdo vit rritet, duke përfshirë koronarografinë (CAG) dhe angioplastikën koronare me balon transluminale (TBCA) me stentim. Detyra kryesore e mjekut që kryen ndërhyrje endovaskulare është të sigurojë rendimentin maksimal diagnostik, sigurinë e ekzaminimit invaziv dhe efektivitetin. procedurë mjekësore. Tradicionalisht, koronarografia diagnostike dhe TBCA kryhen përmes aksesit arterial femoral. Sidoqoftë, kjo teknikë ka një sërë disavantazhesh: pas procedurës, e rreptë pushim në shtrat, në 4-9% të pacientëve pas procedurës, nga vendi i punksionit lindin komplikime në formën e gjakderdhjes, hematomave, aneurizmave false të arteries femorale, fistulave arteriovenoze, hematomave retroperitoneale etj., gjë që kërkon trajtim shtesë, çon në një vonesë në daljen e pacientit nga spitali, si dhe një rritje të kostos së procedurës (3-5).

Për një kohë të gjatë, një alternativë ndaj aksesit tradicional përmes arteries femorale (në rastin e tortuozitetit të rëndë të segmentit iliofemoral ose lezionit okluziv të tij) ishte përdorimi i arteries axillare ose brachiale. Megjithatë, të dyja këto metoda kanë një sërë disavantazhesh domethënëse që kufizojnë përdorimin e tyre. Qasja përmes arteries sqetullore mund të arrihet me punksion ose me ekspozim kirurgjik. Kjo teknikë mund të shoqërohet me vështirësi të konsiderueshme teknike dhe rritje të traumave. Kjo është për shkak veçoritë anatomike, - vaskulare dhe tufa nervore në rajonin sqetullor nuk ndahen nga njëri-tjetri nga një septum i indit lidhor, ndryshe nga regjioni femoral. Në këtë drejtim, gjatë punksionit të arteries, dëmtim mekanik nervat periferikë, ngjeshja e nervave duke rezultuar në hematoma, të cilat mund të çojnë në periferike çrregullime neurologjike. Kur përdorni hyrjen përmes arteries brachiale, është e nevojshme ta izoloni atë në mënyrë kirurgjikale, pasi anija ndodhet thellë në inde, gjë që përjashton mundësinë e përdorimit të metodës së shpimit.

Përparimet teknologjike në zhvillimin e instrumenteve mjekësore kanë çuar në shfaqjen e instrumenteve të reja endovaskulare me karakteristika teknike të përmirësuara të kombinuara me përmasa më të vogla. Kjo ka çuar në një reduktim të ndjeshëm të incidencës së komplikimeve të vendit të punksionit kur përdoret metoda tradicionale femorale dhe ka hapur mundësi të reja kur përdoret aksesi përmes arterieve të tjera periferike. Në vitin 1989, aksesi radial arterial (RAA) u përdor për herë të parë për ndërhyrje endovaskulare (6). Metoda është bërë e përhapur në praktika klinike, pasi ka një sërë përparësish: mundësinë e hemostazës efektive edhe gjatë marrjes së antikoagulantëve dhe frenuesve të receptorëve të glikoproteinës IIb/IIIa të trombociteve për shkak të vendndodhjes sipërfaqësore të arteries radiale (7, 8). Rezultati i kësaj është një incidencë shumë e ulët e komplikimeve hemorragjike (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Megjithatë, në 15-20% të pacientëve procedura nuk mund të kryhet përmes LuAD për një sërë arsyesh klinike dhe anatomike: testi Allen negativ, hipoplazia e arteries radiale, arteria aberrante, stenoza, tortuozitet i rëndë, fistula arteriovenoze, spazma e rëndë e arteria radiale, lëndime të mëparshme të ekstremiteteve të sipërme, mastektomia kirurgjikale, limfostaza, vështirësi në punksionin e arteries radiale (11). Përveç kësaj, arteria radiale përdoret gjerësisht si një kanal autoarterial gjatë operacionit CABG dhe kateterizimi i saj gjatë procedurave intervenuese e bën arterien të papërshtatshme për këto qëllime.

Që nga viti 2001, në literaturë janë shfaqur raporte mbi përdorimin e aksesit arterial ulnar (UAP) për procedurat intervenuese në territore të ndryshme arteriale (12-16), i cili përdoret si një alternativë ndaj aksesit radial. Raportet e paraqitura bazohen në një numër të vogël vëzhgimesh, ndoshta për shkak të kompleksitetit më të madh teknik të teknikës.

Shpesh diametri i arteries radiale (LuA) ose ulnare (UA) është i vogël. Diametri i vogël i arteries krijon vështirësi të konsiderueshme gjatë punksionit, futjes dhe heqjes së instrumenteve dhe rrit ndjeshëm rrezikun e spazmës së arteries dhe mbylljes së mëvonshme të arteries hyrëse.

Në funksion të kësaj, punonjësit e laboratorit të metodave diagnostikuese endovaskulare me rreze X dhe trajtimit në ambiente ambulatore të Departamentit Dispansor Shkencor të Institutit Kërkimor të Kardiologjisë me emrin. A.L. Myasnikova ishte e para në Rusi që zhvilloi dhe futi në praktikën klinike një teknikë për kryerjen e ndërhyrjeve endovaskulare përmes punksionit të arteries ulnare. Kjo teknikë, e kombinuar me teknikën e aksesit radial, mori emrin e përgjithshëm "Qasje operative përmes arterieve të parakrahut". Kjo metodë është dëshmuar të jetë e përshtatshme, e sigurt dhe me pak traumatike, me një incidencë të ulët të komplikimeve vaskulare periferike. Kjo metodë nuk kërkon pushim të rreptë në shtrat pas ekzaminimit të pacientit, si me qasjen femorale, e cila lejon që pacienti të mobilizohet më herët dhe të shkurtohet kohëzgjatja e qëndrimit në spital. Qasja përmes arterieve të parakrahut kryhet me punksion, gjë që eliminon nevojën për izolim kirurgjik të enës.

Për shkak të mundësisë së aktivizimit të hershëm të pacientit, kjo metodë në shumicën e rasteve mundëson kryerjen e studimeve diagnostike invazive në baza ambulatore dhe ndërhyrjeve terapeutike endovaskulare me hospitalizim afatshkurtër në spital. Përveç kësaj, në disa situata klinike kjo teknikë preferohet për shkak të avantazheve të saj të përshkruara më sipër në krahasim me metodat e tjera.

Objektivi i shpikjes ishte krijimi i një metode për zgjedhjen e aksesit më të mirë arterial për kryerjen e ndërhyrjeve endovaskulare diagnostike dhe terapeutike në arteriet koronare.

Rezultati teknik i arritur konsiston në mundësinë e përdorimit të aksesit arterial optimal për kryerjen e ndërhyrjeve endovaskulare me rreze X në arteriet koronare, si dhe në uljen e numrit të komplikimeve nga aksesi arterial (nga 4-10% në 0,3-0,5%).

Zbatimi i metodës.

Zgjedhja e saktë e aksesit arterial për kryerjen e procedurave intervenuese duhet të bazohet në një vlerësim të një numri treguesish të rëndësishëm diagnostikues të marrë gjatë ekzaminimit të pacientit:

Diametri i arteries radiale dhe arteries ulnare,

Rezultatet e testit Allen.

Testi Allen është mënyra më e thjeshtë dhe më e besueshme për të vlerësuar funksionimin e harqeve palmare sipërfaqësore (të formuara kryesisht nga arteria ulnare) dhe të thellë (të formuar kryesisht nga arteria radiale). Kur përdoret një nga arteriet e parakrahut si akses operativ, prania e kolateraleve funksionale ndaj saj është e detyrueshme, sepse kjo do të mbrojë krahun nga ishemia në rast të mbylljes së arteries aksesore, e cila ndodh në 3-10% të rasteve (19-24).

Mënyra e kryerjes së testit Allen: LuA dhe LoA shtrëngohen njëkohësisht, pacienti shtrëngon dorën disa herë derisa lëkura të zbehet (ishemia), pas së cilës kompresimi hiqet nga ulnar (test i drejtpërdrejtë) ose radial (test i kundërt). arterie. Kur ngjyra normale e dorës rikthehet brenda 8-10 sekondave, për shkak të “ndezjes” së rrjedhës së gjakut kolateral, testi konsiderohet pozitiv (normal), nëse lëkura mbetet e zbehtë (ishemia), testi është negativ.

Teknika për punksionin e arteries radiale.

Krahu zhvendoset anash me 30-45°, një jastëk vendoset nën kyçin e dorës, dora është në shtrirje (70-90°) dhe ngjitje (15°). Anestezia infiltruese e lëkurës kryhet me 1-3 ml tretësirë ​​lidokaine 2% mbi arterien e palpueshme 1-2 centimetra afër procesit stiloid të rrezes. Punksioni i arteries kryhet me një gjilpërë të tipit të hapur me diametër 21 G derisa të shfaqet një rrjedhë pulsuese gjaku, pastaj përmes gjilpërës futet një përcjellës me diametër 0,021"" dhe gjatësi 45 cm, një lëkurë. bëhet prerje përgjatë gjilpërës dhe vendoset një futës me diametër 5-6 Fr dhe gjatësi 23 cm (Fig. 1). Për të parandaluar spazmën arteriale, 250 mcg nitroglicerinë injektohen në mënyrë intraarteriale përmes një futësi. Heparina injektohet në injektues në masën 70 IU/kg të peshës trupore të pacientit për CAG dhe 100 IU/kg për TBCA. Gjatë procedurës, duke marrë parasysh treguesit e kohës së koagulimit të aktivizuar, administrohet heparina shtesë intravenoze. Në fund të procedurës, futësi hiqet menjëherë dhe vendoset një fashë me presion aseptik.

Karakteristikat e punksionit të arteries ulnare (Fig. 2).

Teknika e shpimit të LoA është në shumë mënyra e ngjashme me teknikën e shpimit të LuA, ndryshimet janë si më poshtë:

Kur shpohet LoA, dora është në pozicionin e shtrirjes (70°) dhe rrëmbimit (15-30°),

Zona e shpimit të arteries është 1-2 centimetra afër kockës pisiforme të kyçit të dorës,

Gjatë punksionit, gjilpëra duhet të drejtohet nga buza mediale e kyçit të dorës në atë anësore, në mënyrë që të shmanget trauma e nervit ulnar, i cili ndodhet në të njëjtën tufë neurovaskulare me arterien ulnare, mediale ndaj kësaj të fundit.

Për punksionin dhe kateterizimin e LoA dhe LuA përdoren komplete speciale "Transradial Kit" nga kompania "Cordis Jonson & Johnson" (SHBA) dhe "Radiofocus" nga kompania "Terumo" (Japoni).

Fig. nr. 1 dhe nr. 2. Shifrat tregojnë teknikën e shpimit të arterieve ulnare dhe radiale: a - pozicioni i parakrahut dhe i dorës (pamja nga lart), b - anestezi me një gjilpërë të hollë dhe një sasi të vogël anestezie, c - shpim i arteries, d - prerja e lëkurës përgjatë gjilpërës, instalimi i një futësi, pamja përfundimtare, f - pozicioni i parakrahut dhe i dorës (pamja anësore).

Punksioni i arteries femorale kryhet sipas teknikës së pranuar përgjithësisht Seldinger.

Menaxhimi i pacientëve pas procedurës. Brenda 2 orësh pas përfundimit të procedurës, gjendja e fashës monitorohej nga një mjek ose infermiere, duke inspektuar vendin e shpimit çdo 10-15 minuta. Gjatë kryerjes së koronarografisë diagnostike në baza ambulatore, pacientët u liruan në të njëjtën ditë 2-3 orë pas përfundimit të procedurës; pacientët që iu nënshtruan TBCA u liruan pas 1-3 ditësh. Të nesërmen në mëngjes, të gjithë pacientët iu nënshtruan një ekzaminimi të vendit të punksionit me palpim të arteries hyrëse dhe skanim dupleks me ultratinguj (USD) të arteries nëse dyshohej për komplikime.

Arteria dominuese konsiderohet të jetë arteria e parakrahut, e cila tejkalon arterien e dytë në diametër me më shumë se 0.33 mm (IF), e cila lejon përdorimin e një futësi 1 madhësi më të madhe.

Koha e punksionit arterial konsiderohet të jetë koha nga administrimi i anestezisë deri në vendosjen e këllëfit.

Koha totale e studimit konsiderohet të jetë koha nga fillimi i anestezisë deri në heqjen e këllëfit dhe aplikimin e një fashë presioni.

Zgjidhni aksesin

1. Qasje radiale (për të zgjedhur një akses, është e nevojshme të identifikoni praninë e njëkohshme të treguesve të mëposhtëm):

Diametri i arteries radiale është më shumë se 1.6 mm dhe më i madh se diametri i arteries ulnare;

Testi Allen i drejtpërdrejtë pozitiv (normal).

2. Aksesi Ulnar (për të zgjedhur një akses, është e nevojshme të identifikoni praninë e njëkohshme të treguesve të mëposhtëm):

Diametri i arteries ulnare është më shumë se 1.6 mm dhe më i madh se diametri i arteries radiale);

Testi Allen i kundërt pozitiv (normal).

3. Nëse diametri i arterieve radiale dhe ulnare është i njëjtë, si dhe testi Allen pozitiv, zgjidhet për akses arteria me pulsimin më të mirë dhe anatominë më të favorshme.

4. Akses femoral - nëse është e pamundur të përdoret LuAd dhe LoAD.

Në rastet kur diametrat e LuA dhe LoA janë afërsisht të njëjta, dhe testi Allen është pozitiv në të dy drejtimet e përparme dhe të kundërta, duhet të merren parasysh një sërë kriteresh shtesë për të zgjedhur qasjen optimale kirurgjikale:

Disponueshmëria e LuA dhe LoA për palpim, pulsim i mirë i arteries,

Prania e anomalive zhvillimore të LuA dhe LoA,

Niveli normal i bifurkacionit të arteries së gjymtyrës së sipërme (në zonën e bërrylit),

Prania e kthesave dhe pllakave të theksuara në LuA dhe LoA,

Prania e kthesave të theksuara të arterieve brachiale dhe/ose subklaviane,

Prania e stenozave hemodinamike të rëndësishme të arteries subklaviane,

Nevoja për të përdorur instrumente me diametër më të madh se 7F.

Studimi përfshiu 1600 pacientë me sëmundje të arterieve koronare të cilët, nga marsi 2009 deri në maj 2011, iu nënshtruan angiografisë diagnostike koronare dhe TBCA me stentim të arterieve koronare duke përdorur qasje të ndryshme arteriale në laboratorin e metodave endovaskulare me rreze X të diagnostikimit dhe trajtimit të NDO RKNPK. . Karakteristikat klinike të pacientëve janë paraqitur në tabelën 1.

Grupi LoAD përfshinte 299 (75%) meshkuj, grupi LuAD - 936 (78%). Mosha mesatare e pacientëve ishte 58±9 vjeç në grupin LoAD dhe 57±9 vjeç në grupin LuAD (p=0.2). Shpërndarja e faktorëve kryesorë të rrezikut për IHD midis grupeve nuk ndryshonte ndjeshëm. Koronarografia diagnostike dhe trajtimi endovaskular i arterieve koronare u kryen sipas indikacioneve të pranuara përgjithësisht (17, 18).

Koronarografia diagnostike është kryer në 331 (82.8%) pacientë në grupin LoAD dhe 1048 (87.3%) në grupin LuAD, TBCA - 176 (44%) dhe 480 (40%) pacientë, përkatësisht. Në grupin LoAD, procedura është kryer në baza ambulatore në 224 (56%) raste, në grupin LuAD në 720 (60%) raste. Në 224 (56%) pacientë në grupin LoAD, procedurat u kryen përmes një këllëfi 5F, në 176 (44%) përmes një këllëfi 6F, në grupin LuAD në 708 (59%) dhe 492 (41%), përkatësisht. Koha e shpimit në grupin LoAD ishte 2,6±1,1 minuta kundrejt 2,6±1,2 minuta në grupin LuAD, koha e fluoroskopisë ishte 5,5±5,2 minuta kundrejt 6,0±4,6 minuta, dhe koha totale e hulumtimit - 29,5±17,4 minuta kundrejt 30,9±16,8 minuta. minuta, përkatësisht (Tabela 2).

Përfundimi me sukses i procedurës përmes qasjes së planifikuar ndodhi në 394 (98.5%) pacientë në grupin LoAD dhe në 1185 (98.8%) pacientë në grupin LuAD. Në grupin LoAD, 369 (92.3%) pacientë kishin kryer CAG duke përdorur një qasje në anën e djathtë, 31 (7.7%) pacientë kishin kryer CAG përmes arteries ulnare të majtë, në grupin LuAD 1074 (89.5%) dhe 126 (10). 5%), respektivisht. Punksioni i arteries ulnare ishte i pasuksesshëm në 6 (1.5%) pacientë: në 4 (1%) raste për shkak të zhvillimit të spazmës së rëndë të LoA, në 1 (0.3%) për shkak të pamundësisë për të kaluar përcjellësin përmes përkulje e theksuar, në 1 (0.3%) raste nuk ka qenë e mundur të shpohet arteria. Në të gjitha rastet, procedurat u kryen me qasje alternative: radiale majtas në 3 (0.8%) pacientë, ulnar i majtë në 2 (0.5%) pacientë dhe femoral i djathtë në 1 (0.3%) pacientë. Në grupin LuAD, punksioni ishte i pasuksesshëm në 15 (1.2%) pacientë: në 10 (0.8%) raste për shkak të spazmës LuA, në 2 (0.2%) raste për shkak të përkuljes së rëndë, në 3 (0.3%) %) raste për shkak të në pamundësi për të shpuar arterien. Procedurat u kryen në 9 (0.8%) pacientë përmes qasjes radiale të majtë, në 4 (0.3%) pacientë përmes ulnarit të majtë dhe në 2 (0.2%) pacientë përmes qasjes femorale të djathtë.

Komplikimet dhe efektet e padëshiruara. Okluzioni LoA u zbulua në 1 (0.25%) pacient në studimin tonë. Në ditën e tretë pas koronarografisë është kryer ekografi kontrolli për ankesa për dhimbje në parakrah, mpirje 4-5 gishta dhe dobësim të dorës deri në shkallën e bifurkacionit të arteries brachiale. Pacienti mori terapi simptomatike. Në skanimin me ultratinguj të kontrollit pas 1.5 muajsh, u përcaktuan shenja të rikanalizimit të pjesshëm të trombit; në skanimin me ultratinguj pas 3 muajsh, u zbulua restaurimi i plotë i rrjedhës së gjakut. Okluzioni i LuA u zbulua në 8 (0.67%) pacientë (p=0.6). Në të gjitha rastet, okluzionet u dokumentuan me ultratinguj. Në 7 (0,6%) pacientë nuk kishte manifestime klinike, në 1 (0,08%) rast kishte dhimbje, parestezi në të gjithë gjymtyrën e sipërme dhe dobësi të krahut. U krye terapi simptomatike. Pas 6 javësh, nuk kishte manifestime klinike; ultrasonografia tregoi se okluzioni LuA mbeti me rrjedhje adekuate të gjakut distal në vendin e okluzionit. 1 (0.25%) pacient në grupin LoAD dhe 1 (0.08%) në grupin LuAD kanë zhvilluar hematomë pulsative (p=0.9).

Spazma LoA ndodhi dukshëm më rrallë se spazma LuA: në 12 (3%) pacientë kundrejt 164 (13.7%), përkatësisht (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Nuk kishte korrelacion të rëndësishëm midis komplikimeve dhe efekteve të padëshiruara në diametrin e injektuesit dhe llojin e procedurës.

Shembulli klinik nr. 1

Pacienti L., 70 vjeç, i diagnostikuar me sëmundje të arterieve koronare, anginë pectoris të klasës III, kardiosklerozë pas infarktit, aterosklerozë të arterieve koronare, hipertension arterial stadi II. Për të sqaruar shkallën e dëmtimit të shtratit koronar është planifikuar koronarografia. Një pulsim i mirë i arterieve radiale të djathtë dhe të majtë është ndjerë me palpim, arteriet ulnare janë palpuar dobët. Testet përpara dhe të kundërt të Allen ishin pozitive në të dy krahët. Skanimi me ultratinguj i arterieve të ekstremiteteve të sipërme nuk është kryer. Për aksesin arterial, arteria radiale e djathtë u zgjodh si aksesi më i përdorur.

Pas punksionit të arteries radiale të djathtë, nuk ishte e mundur të futej plotësisht futësi i gjatë (23 cm). Angiogrami i kontrollit zbuloi një origjinë të lartë të arteries radiale (ndoshta nga arteria axillare) dhe praninë e një elementi spastik. Pas administrimit intra-arterial të 250 μg nitroglicerinë dhe 2,5 mg izoptinë, u fut një këllëf i shkurtër (11 cm). Pas përfundimit të CAG, gjatë heqjes së futësit, u shfaq përsëri një spazëm, duke penguar heqjen e tij. Pas injeksioneve të përsëritura intra-arteriale të nitroglicerinës në një dozë totale prej 500 mg dhe izoptinës 5 mg në sfondin e dhimbjes së fortë, futësi u hoq, megjithatë, siç doli, së bashku me intimën e arteries, e cila mbërthente fort prezantues (Fig. 3). Intima ishte prerë me bisturi. Një fashë me presion aseptik aplikohet në plagë. Pulsimi në pjesët distale të arteries radiale ruhet.

Një skanim me ultratinguj kontrolli 18 orë më vonë zbuloi një tromb okluziv në të tretën distale të arteries radiale të djathtë dhe kishte një bifurkacion të lartë të arterieve të gjymtyrës së sipërme të djathtë në nivelin e sqetullës.

Diametri i arteries radiale të djathtë është 1.3-1.6 mm. Distale nga vendi i punksionit, arteria radiale anastomozohet me një degë të madhe kolaterale nga pellgu i arteries ulnar, i cili ishte përgjegjës për pulsimin e mirë të arteries radiale në zonën e punksionit përpara procedurës. Në këtë rast, niveli i bifurkacionit të arterieve të gjymtyrës së sipërme të majtë është i vendosur në zonën e kthesës së bërrylit dhe diametri i arteries radiale të majtë është 2.2 mm.

Diametri i arteries (cm) sipas skanimit dupleks të arterieve të brezit të shpatullave dhe të ekstremiteteve të sipërme:

Rrezja e djathtë 0,13-0,15

Ulna e djathtë 0,14-0,15

Rrezja e majtë 0,22

Ulnari i majtë 0,15

Prandaj, nëse arteria radiale e majtë zgjidhej për akses kirurgjik, mund të shmangeshin vështirësitë dhe komplikimet e përshkruara në formën e një arterie të mbyllur.

Shembulli klinik nr. 2.

Pacienti S., 56 vjeç, i diagnostikuar me sëmundje koronare të zemrës, angina pectoris i klasës III, kardiosklerozë pas infarktit, hipertension arterial stadi III. Për të sqaruar shkallën e dëmtimit të shtratit koronar është planifikuar koronarografia. Palpimi zbuloi pulsim të mirë të arteries radiale të djathtë. I theksuar ishte edhe pulsimi i arteries ulnare të djathtë. Testet përpara dhe të kundërt të Allen ishin pozitive në të dy krahët. Në përfundim të një skanimi me ultratinguj të arterieve të ekstremiteteve të sipërme, diametri i vetëm i arteries radiale u përshkrua si 3.5 mm dhe u vu re një bifurkacion i lartë i arterieve të ekstremitetit të sipërm të djathtë. Duke marrë parasysh diametrin e madh të arteries radiale të djathtë, operatori injoroi faktin e bifurkacionit të lartë të arterieve dhe zgjodhi arterien radiale të djathtë si akses kirurgjik.

Gjatë heqjes së kateterit pas koronarografisë selektive të arteries koronare të majtë, u zhvillua një reaksion i fortë dhimbjeje në krahun e djathtë. Angiograma e kontrollit zbuloi bifurkacion të lartë të arterieve në nivelin e sqetullës dhe një spazëm të theksuar të arteries radiale aberrante, e cila, duke kapur fort kateterin diagnostik, nuk lejonte që kontrasti të kalonte në arterien radiale distale (Fig. 4a). Pas injeksioneve të përsëritura intra-arteriale të nitroglicerinës në një dozë totale prej 500 mg në sfondin e dhimbjes, kateteri diagnostik u hoq nga arteria. Gjatë angiografisë së kontrollit, arteria radiale vizualizohet përmes futësit me simptoma të spazmës së theksuar në një distancë të gjatë (Fig. 4b). U vendos që të përmbahej nga kalimi i kateterit të duhur diagnostikues përmes arteries radiale. Koronarografia selektive e arteries koronare të djathtë është kryer përmes një qasjeje shtesë femorale të djathtë.

Vlen të përmendet fakti se në të dyja angiogramat arteria ulnare është e vizualizuar, e madhe në kalibër dhe pa prani të elementeve të spazmës (Fig. 4). Kjo sugjeron që duke zgjedhur arterien ulnare të duhur si një qasje kirurgjikale për ekzaminim, mund të shmangen vështirësitë teknike të përshkruara, trauma në arterie dhe dhimbje të forta te pacienti. Përveç kësaj, nuk do të ishte e nevojshme të përdoret një qasje e dytë kirurgjikale përmes arteries femorale për të përfunduar studimin plotësisht.

Shembulli klinik nr. 3

Pacienti K., 69 vjeç, i diagnostikuar me sëmundje të arterieve koronare, angina pectoris II F.K, hipertension arterial i shkallës III. Për të sqaruar shkallën e dëmtimit të shtratit koronar është planifikuar koronarografia. Pas palpimit, pulsimi i mirë i arteries radiale të djathtë u përcaktua lokalisht në zonën e punksionit të synuar, por afërsisht pulsimi u dobësua ndjeshëm. Pulsimi i arteries ulnare ishte më pak i theksuar, por i mjaftueshëm për punksion. Testet përpara dhe të kundërt të Allen ishin pozitive në të dy krahët. Skanimi me ultratinguj i arterieve të ekstremiteteve të sipërme (diametri i arteries, cm):

Rrezja e djathtë 0,17

Ulnari i djathtë 0.17

Rrezja e majtë 0,13

Ulnari i majtë 0,15;

Si akses arterial u zgjodh arteria ulnare e djathtë.

Pas angiografisë koronare përmes aksesit arterial ulnar, u krye një angiogramë e arterieve të parakrahut, e cila zbuloi një seksion të reduktuar të arteries radiale në të tretën distale me një diametër minimal prej 0,60-0,75 mm; proksimal dhe distal me seksionin e reduktuar, diametri i arteries ishte 1.74 mm (Fig. 5).

Kështu u parandaluan vështirësitë teknike, dëmtimi i arteries anormale dhe komplikimet e mundshme.

Letërsia

Një metodë për zgjedhjen e aksesit arterial për kryerjen e ndërhyrjeve endovaskulare me rreze X në arteriet koronare, e cila konsiston në përcaktimin e diametrit të arterieve radiale dhe ulnare sipas ekzaminimit me ultratinguj dhe kryerjen e testit Allen; nëse një arterie me diametër të paktën 1.6 mm përcaktohet, si dhe një test Allen pozitiv, zgjidhni aksesin kirurgjik për procedurën: nëse identifikohet një arterie radiale me diametër më shumë se 1.6 mm dhe më e madhe se arteria ulnare, si dhe një test Allen i drejtpërdrejtë pozitiv, radial. zgjidhet qasja; në prani të një arterie ulnare me një diametër prej më shumë se 1.6 mm dhe më të madhe se arteria radiale, si dhe një test pozitiv të kundërt Allen, zgjidhet qasja ulnare; me të njëjtin diametër të arterieve radiale dhe ulnare, si dhe një test Allen pozitiv, zgjidhet për akses arteria me pulsimin më të mirë dhe anatominë më të favorshme; nëse është e pamundur të kryhet aksesi radial ose ulnar, përdoret aksesi femoral.

Shpikja ka të bëjë me kirurgjinë dhe mund të përdoret për të zgjedhur taktika për trajtimin kirurgjik të pankreatitit kronik të komplikuar nga tromboza e venave portale

Shpikja ka të bëjë me fushën e mjekësisë, përkatësisht me kardiologjinë

Ashtu si me aksesin venoz, akses përmes shtratit arterial përdoret për qëllime të ndryshme:
për transfuzion gjaku intra-arterial;
gjatë kateterizimit arterial.

Për infuzion intra-arterial Përdoren enët më të afërta me zemrën. Transfuzioni i gjakut intra-arterial është teknikisht më kompleks se ai intravenoz. Përveç kësaj, komplikime të tilla si dëmtimi dhe tromboza e trungjeve arteriale janë të mundshme. Në këtë drejtim, aktualisht kjo metodë praktikisht nuk përdoret.

Indikacionet:
vdekja klinike për shkak të humbjes masive të gjakut të pashëruar;
gjendje terminale me goditje të çdo etiologjie (presioni i gjakut është 60 mm Hg dhe më poshtë);
nuk ka qasje në venat.

Përparësitë. Kjo qasje ju lejon të transfuzoni një sasi të mjaftueshme të mediumit të transfuzionit në shtratin vaskular në kohën më të shkurtër të mundshme. Furnizimi i drejtpërdrejtë i gjakut në enët cerebrale dhe koronare. Stimulimi refleks i aktivitetit kardiak. Përveç kësaj, duhet të theksohet se diametri i gjilpërave për aksesin arterial është dukshëm më i vogël se sa për aksesin venoz.

Punksion arterial

Nevoja për këtë manipulim ndodh kur:
marrja e mostrave të gjakut arterial;
regjistrimi i drejtpërdrejtë i presionit të gjakut;
administrimi i agjentëve të kontrastit në rastet e metodave të caktuara të ekzaminimit.
Më e përdorura është punksioni i arterieve radiale dhe femorale.

Punksioni i arteries radiale

Përdoret më shpesh, pasi në këtë rast, edhe nëse qarkullimi i gjakut në arterien radiale është i dëmtuar, furnizimi me gjak në dorë zakonisht nuk ndryshon. Para punksionit, duhet të siguroheni që arteria ulnare dhe anastomozat e saj me harkun pëllëmbë të funksionojnë normalisht - testi Allen për përshtatshmërinë e qarkullimit kolateral: arteriet ulnare dhe radiale shtypen me gishta në mënyrë që gjaku të rrjedhë përmes. damarët nga dora dhe zbehet. Pacientit i kërkohet të shtrëngojë dhe zhbllokojë pëllëmbën e tij disa herë. Në këtë rast, pëllëmba fiton një nuancë të zbehtë vdekjeprurëse. Arteria ulnare lirohet dhe me qarkullim të mjaftueshëm kolateral, pavarësisht nga arteria radiale e ngjeshur, ngjyra normale e lëkurës rikthehet brenda 5-10 s. Nëse ngjyra e dorës nuk kthehet në ngjyrën e saj origjinale gjatë kësaj kohe, testi Allen konsiderohet negativ, i cili tregon mbylljen e arteries radiale.

Anatomia. Arteriet radiale dhe ulnare janë degë të arteries brachiale dhe furnizojnë me gjak dorën përmes harkut palmar sipërfaqësor dhe të thellë. Arteria radiale ndodhet përgjatë skajit anësor të parakrahut, e palpuar në kyçin e dorës në skajin distal të rrezes. Këtu mbulohet vetëm nga fascia dhe lëkura.

Përparimi i shpimit. Dora zgjatet në kyçin e kyçit të dorës, vendoset në një jastëk dhe përcaktohet pulsimi i arterieve. Lëkura dhe indi nënlëkuror infiltrohet me një solucion anestezik, pasi shpimi i arterieve është një procedurë e dhimbshme për pacientin. Anestezia gjithashtu eliminon spazmën arteriale. Anija është e fiksuar midis gishtit tregues dhe të mesit, gjilpëra futet në drejtimin proksimal në një kënd prej 45 ° në rrafshin horizontal. Kur afrohet ngadalë në arterie, shfaqet një ndjesi e transmetimit të pulsimit. Gjilpëra avancohet derisa të shfaqet gjaku. Një mjek më me përvojë mund të shpojë arterien në një kënd të drejtë, gjë që minimizon traumën në arterie. Prania e gjilpërës në arterie tregohet nga hyrja e gjakut të kuq pulsues në shiringë.

Punksioni i arteries femorale

Anatomia. Arteria femorale është vazhdimësi e trungut të arteries iliake të jashtme. Arteria kalon në mes të një linje të tërhequr nga shtylla iliake e përparme e sipërme deri në simfizën pubis. Vena femorale shtrihet në mes të arteries; të dy enët kalojnë së bashku në trekëndëshin e Scarp.

Përparimi i shpimit. Vena femorale shpohet në ligamentin Pupart (inguinal). Përdorni një gjilpërë të madhe me një diametër prej 1.2 mm.

Për rehati manipulimi gjilpëra vendoset në shiringë. Duke përdorur gishtin e mesëm dhe tregues të dorës së majtë, ndihet pulsimi i murit të enëve të gjakut. Gjilpëra futet midis gishtërinjve me prerjen poshtë për të shmangur shpimin e murit të kundërt dhe drejtohet në një kënd të lehtë me lëkurën. Sapo gjilpëra depërton në lumenin e arteries, gjaku hyn në shiringë nën presion të fortë. Pas kësaj, shiringa shkëputet dhe fillojnë masat e mëtejshme të nevojshme (transfuzioni, kateterizimi).

Testi i kompresimit- shtypja në kokën e një pacienti të ulur shkakton dhimbje; përdoret për të zbuluar ngushtimin e vrimave vertebrale ose ngjeshjen e sipërfaqeve artikulare.

Testi i shtrirjes së foramenit ndërvertebror (testi i shpërqendrimit)– me tërheqje lart të qafës, dhimbja e shkaktuar nga ngjeshja e rrënjës zvogëlohet.

Testi i ngjeshjes së foramenit ndërvertebror - Manovra Spurting- Rrotulloni në mënyrë pasive dhe përkulni qafën në anën e dhimbshme, shtypni në kokë. Nëse dhimbja riprodhohet me rrezatim poshtë krahut, kjo tregon shtrëngimin e rrënjës. Kur rrezatohet në zonën e skapulës, është i mundur dëmtimi i nyjës së fytyrës. Nëse dyshohet për një frakturë ose paqëndrueshmëri në shpinë cervikale, ky test nuk kryhet.

Testi i presionit të shpatullave- mjeku shtyp njërin shpatull dhe e kthen kokën e pacientit në drejtim të kundërt. Kur rrënja është e ngjeshur, dhimbja rritet ose ndjeshmëria ndryshon.

Testi i pamjaftueshmërisë së arteries vertebrale- pacienti është në pozicion shtrirë, mjeku e shtyp shpatullën e pacientit në drejtim kaudal dhe me dorën tjetër kthen kokën në drejtim të kundërt. Testi është pozitiv nëse dhimbja shfaqet me shtypjen e nervit ose nëse pamjaftueshmëria e arteries vertebrale shkakton marramendje, tringëllimë në veshët ose nistagmus.

Testi Nylen-Barany (për diagnozën diferenciale të vertigos beninje dhe pozicionale): pacienti në pozicion ulur e kthen kokën mbrapa në një kënd prej 45° dhe më pas kalon në pozicionin shtrirë. Testi përsëritet duke e kthyer kokën e hedhur mbrapa fillimisht majtas, pastaj djathtas, më pas kryhet përkulja, duke përsëritur provën. Simptomat klinike, duke përfshirë latencën e nistagmusit, kohëzgjatjen, drejtimin dhe rraskapitjen, regjistrohen me kujdes.

Test i përhershëm i dhimbjes- pacienti ngre, rrëmben dhe kthen të dy krahët nga jashtë, pastaj shtrëngon dhe zhbllokon shpejt grushtat. Nëse furnizimi me gjak përkeqësohet, dhimbja shfaqet brenda pak sekondash (normalisht, dhimbja shfaqet brenda 1 minute).

Testi i daljes së sipërme të kraharorit- pacienti rrëmben krahun sa më shumë që të jetë e mundur, ndërsa pulsi në arterien radiale ulet.

Testi i Adson- një test që përcakton çrregullimet e qarkullimit të gjakut në sindromën e daljes së sipërme torakale. Mjeku kontrollon pulsin në arterien radiale, krahu i pacientit rrëmbehet, zgjatet dhe rrotullohet nga jashtë. Pacienti shikon drejt krahut që ekzaminohet dhe merr frymë thellë. Kur arteria subklaviane shtypet nga muskuli skalen i përparmë, pulsimi i arteries radiale dobësohet ose ndalet dhe mund të shfaqet një zhurmë vaskulare në rajonin supraklavikulare.

Testi Kostoklavikular- pacienti merr shpatullat poshtë dhe mbrapa, me një zhurmë që dëgjohet mbi klavikul, ose një dobësim të pulsit në arterien radiale.

Shenja e Lhermitte- pacienti është ulur, me një anim pasiv të kokës përpara dhe përkulje të njëkohshme në nyjet e ijeve, mund të shfaqen dhimbje të mprehta dhe një ndjesi e kalimit të rrymës përgjatë shtyllës kurrizore, gjë që tregon acarim të dura mater.

Shenja e De Klein- me kthesat e detyruara dhe animin e kokës mbrapa, mund të shfaqen ndjenja të marramendjes, të përzierave dhe zhurmës në kokë nëse përfshihet arteria vertebrale.

Shenja e Fenz-it- dukuria e rrotullimit “të zhdrejtë”. Kthejeni kokën përpara, nëse shfaqet dhimbja kur rrotulloni kokën në të dy drejtimet, kjo tregon praninë e rritjeve spondilotike të fërkimit të rruazave ngjitur.

Simptoma e Nerit- me animin aktiv dhe pasiv të kokës përpara, dhimbja shfaqet në zonën e rrënjës së prekur.

Testi i Bertschi-t- pacienti ulet në një karrige, mjeku, duke qëndruar pas tij, rregullon nofullën e poshtme me pëllëmbët e tij dhe kryen tërheqje në shpinë cervikale. Nëse në të njëjtën kohë natyra dhe intensiteti i zhurmës në vesh ose kokë, dhimbja në zonën e qafës ndryshon, atëherë kjo tregon "interes" për shpinë të qafës së mitrës.

Në sindromi i irritimit të arteries vertebrale ka turbullim të shikimit, dhimbje koke, parakuzë, intolerancë ndaj zhurmës dhe dritës së shndritshme, marramendje gjatë kthimit të kokës, nauze, palpitacione, ndryshime të ndjesive gjatë kthimit dhe animit të kokës dhe gjatë tërheqjes së Bertschi.

Në sindromi i daljes torakale ndodh ngushtimi i lumenit të arteries subklaviane (i shoqëruar me ishemi); me mbyllje të venës - ënjtje e gjymtyrëve, zgjerim i venave sipërfaqësore, trombozë. Kompresimi i pleksusit brachial ndodh nga brinja e qafës së mitrës, ligamenti fibroz, muskujt skalene ose procesi i zgjatur tërthor i vertebrës C7. Dobësia e muskujve të shpatullës dhe parakrahut zhvillohet, hipoestezia në zonën e inervimit të nervit ulnar në dorë dhe parakrah.

Testi i hiperrrëmbimit- kur krahu është rrëmbyer 180° me rrotullim të jashtëm, zbulohet pulsimi në arterien radiale.

Testi i Alenës- pacienti shtrëngon pak dorën në grusht, mjeku shtrëngon arteriet radiale dhe ulnare. Pacienti zhbllokon dorën, mjeku lëshon arterien ulnar. Me pengim të pjesës distale të arteries, dora mbetet e zbehtë.

Tsykunov M.B. dhe të tjera. Ekzaminimi në procesin e rehabilitimit të pacientëve me dëmtim të palcës kurrizore // Rehabilitimi i pacientëve me sëmundje traumatike të palcës kurrizore / Ed. ed. G.E. Ivanova etj - M., 2010. fq 295-297.