Способи остаточної зупинки кровотечі залежно від природи методів, що застосовуються, діляться на механічні, фізичні (термічні), хімічні та біологічні.
1. МЕХАНІЧНІ МЕТОДИ
Механічні способи зупинки кровотечі – найнадійніші. При пошкодженні великих судин, судин середнього калібру, артерій лише застосування механічних методів призводить до надійного гемостазу.
- ПЕРЕВ'ЯЗКА СОСУДУ
Розрізняють два види перев'язки судин:
- перев'язка судини в рані,
- перев'язка судини протягом.
Перев'язувати судину в рані, безпосередньо біля місця ушкодження, безумовно, краще. Такий спосіб зупинки кровотечі порушує кровопостачання мінімальної кількості тканин.
Найчастіше на операції хірург накладає на судину кровоспинний затискач, а потім лігатуру (тимчасовий спосіб замінюється остаточним). У ряді випадків, коли судина видно до пошкодження, хірург перетинає її між двома попередньо накладеними лігатурами (рис. 5.10). Альтернативою такого лігування є кліпування сосу-
дов накладення на судину за допомогою Методика перев'язки судини
Спеціального кліпатора металевих алігування судини після накладання
З міцний. Цей метод широко використовується “^Т^пе^чм^^ум”послв
В ендоскопічній хірургії. попереднього лігування його
б) Перев'язка судини та протягом
Перев'язка судини протягом принципово відрізняється від перев'язки у рані. Тут мова йдепро лігування досить великого, часто магістрального стовбура проксимальніше місця пошкодження. При цьому лігатура дуже надійно перекриває кровотік по магістальній судині, але кровотеча, хоч і менш серйозна, може продовжуватися за рахунок колатералей та зворотного струму крові.
Найголовніший недолік перев'язки судини в тому, що кровопостачання позбавляється набагато більше тканин, ніж при перев'язці в рані. Такий спосіб принципово гірший і застосовується як вимушений захід.
Існує два показання до перев'язки судини протягом:
- Кінці судини не виявити, що буває при кровотечі з великого м'язового масиву (масивна кровотеча з язика - перев'язують язичну артерію на шиї в трикутнику Пирогова, з м'язів сідниці - перев'язують протягом внутрішньої здухвинну артеріюта ін.).
- Вторинна аррозивна кровотеча з гнійної або гнильної рани (перев'язка в рані ненадійна, оскільки можлива арозія кукси судини та рецидив кровотечі, крім того, маніпуляції в гнійній рані сприятимуть прогресуванню запального процесу).
- ПРОШИВАННЯ СУДИН
У тих випадках, коли судина, що кровоточить, не виступає над поверхнею рани і захопити її затискачем не вдається, застосовується накладання навколо судини кисетного або Z-подібного шва через навколишні тканини з подальшим затягуванням нитки - так зване прошивання судини (рис. 5.11) . - Закручування, роздавлення судин
- ТАМПОНАДА РАНИ, ДАВА ПОВ'ЯЗКА
Окремо слід сказати про тампонад в абдомінальній хірургії та при носовій кровотечі.
а) Тампонада в абдомінальній хірургії
При операціях на органах черевної порожниниУ тих випадках, коли не вдається надійно зупинити кровотечу і піти з живота з сухою раною, до місця підтікання крові підводять тампон, який виводять назовні, зашиваючи основну рану. Буває це вкрай рідко при кровотечі з тканини печінки, венозній або капілярній кровотечі із зони запалення та ін Тампони тримають 4-5 діб і після їх видалення кровотеча зазвичай не відновлюється. б) Тампонада при носовій кровотечі
При носовій кровотечі є методом вибору. Зупинити кровотечу іншим механічним способом практично неможливо. Існує передня та задня тампонада. Передня здійснюється через зовнішні носові ходи, методику виконання задньої представлено на схемі (рис. 5.12). Тампон видаляють на 4-5 добу. Практично завжди вдається досягти стійкого гемостазу.
(бульбашка з льодом на область перенісся), при шлунковій кровотечі(бульбашка з льодом на епігастральну область).
При шлунковій кровотечі можливе також введення холодних (f4°C) розчинів у шлунок через зонд (зазвичай при цьому використовують хімічні та біологічні гемостатичні засоби).
б) Кріохірургія
Кріохірургія – спеціальна область хірургії. Тут використовують дуже низькі температури. Локальне заморожування використовують при операціях на мозку, печінці, лікуванні судинних пухлин.
- ВПЛИВ ВИСОКОЇ ТЕМПЕРАТУРИ
а) Використання гарячих розчинів
Спосіб може бути застосований під час операції. Наприклад, при дифузній кровотечі з рани, при паренхіматозній кровотечі з печінки, ложі жовчного міхура і т. д. в рану вводять серветку з гарячим фізіологічним розчиномі тримають 5-7 хвилин після видалення серветки контролюють надійність гемостазу.
б) Діатермокоагуляція
Діатермокоагуляція є найчастіше використовуваним фізичним способом зупинки кровотечі. Метод заснований на застосуванні струмів високої частоти, що призводять до коагуляції та некрозу судинної стінки в місці контакту з наконечником приладу та утворення тромбу (рис. 5Л5), без діатермокоагуляції зараз немислима жодна серйозна операція. Вона дозволяє швидко, без залишення лігатури (стороннє тіло) зупинити кровотечу з дрібних судин і оперувати таким чином на сухій рані. Недоліки методу електрокоагуляції: не застосовується на великих судинах, при неправильній надмірній коагуляції виникають великі некрози, що може ускладнювати подальше загоєння рани.
Метод може застосовуватися при кровотечі з внутрішніх органів(коагуляція судини, що кровоточить в слизовій оболонці шлунка через фіброгастроскоп) і т. д. Електрокоагуляція може використовуватися і для роз'єднання тканин з одночасною коагуляцією дрібних судин (інструмент - електроніж), що значно полегшує проведення ряду операцій, так як виконання розрізу по суті не супроводжується . Виходячи з міркувань антибластики, електроніж широко застосовують у онкологічній практиці.
в) Лазерна фотокоагуляція, плазмовий скальпель
Способи відносяться до нових технологій у хірургії. Вони засновані на тих же принципах (створення локального коагуляційного некрозу), що і діатермокоагуляція, але дозволяють більш дозовано та м'яко зупиняти кровотечу. Це особливо важливо при паренхіматозних кровотечах.
Можливе використання методу для роз'єднання тканин (плазмовий скальпель). Лазерна фотокоагуляція та плазмовий скальпель високоефективні та підвищують можливості традиційної та ендоскопічної хірургії.
Виділяють 3 групи причин, які викликають кровотечі.
До 1-ї групи відносяться механічні пошкодженнясудинної стінки. Ці пошкодження можуть бути відкритими, коли рановий канал проникає через шкіру з розвитком зовнішньої кровотечі, або закритими (наприклад, внаслідок поранень судин уламками кістки при закритих переломах, травматичних розривах м'язів та внутрішніх органів), що призводять до розвитку внутрішньої кровотечі.
До 2-ї групи факторів, що викликають кровотечі, відносять патологічні станисудинної стінки.Такі стани можуть розвинутись внаслідок атеросклерозу, гнійного розплавлення, некрозу, специфічного запалення, пухлинного процесу. В результаті судинна стінка поступово руйнується, що в кінцевому підсумку може привести до «раптово» аррозивним кровотечам, що виникають.
У 3-ю групу причин об'єднано порушення різних ланок системи згортання крові(Коагулопатичні кровотечі). Такі порушення можуть бути викликані не тільки спадковими (гемофілія) або набутими (тромбоцитопенічна пурпура, тривалі жовтяниці та ін.) захворюваннями, а й декомпенсованими травматичним шоком, що призводить до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (коагулопатії споживання)
Залежно від того, куди виливається кров, розрізняють зовнішнікровотечі, при яких кров виливається в зовнішнє середовище(або безпосередньо, або через природні отвори тіла), та внутрішні,коли кров накопичується в порожнинах тіла, міжтканинних просторах, імбібує тканини.
Залежно від часу виникнення розрізняють первинні та вторинні кровотечі.
Первиннекровотеча обумовлена ушкодженням судини в останній момент травми і виникає безпосередньо після неї.
Вторинно-раннєкровотеча (від кількох годин до 2-3 діб після ушкодження) може бути викликана ушкодженням судин або відривом тромбу через неповноцінну іммобілізацію при транспортуванні, грубі маніпуляції при репозиції кісткових уламків тощо.
Вторично-пізнішекровотеча (5-10 діб і більше після пошкодження), як правило, є наслідком руйнування стінки судини внаслідок тривалого тиску кісткового уламку або стороннього тіла(пролежень), гнійного розплавлення тромбу, арозії, розриву аневризми.
Залежно від анатомічної будовипошкоджених судин кровотеча може бути артеріальним, венозним, капілярним (паренхіматозним) та змішаним.
Зупинка кровотечі.
Виділяють тимчасову (мету створення умов для подальшого транспортування потерпілого) і остаточну зупинку кровотечі.
Тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі
виробляють при наданні першої медичної, долікарської та першої лікарської допомоги. При цьому використовують такі методи:
Пальцеве притискання артерії;
Максимальне згинання кінцівки;
Накладення джгута;
Накладення пов'язки, що давить;
Накладання затиску в рані (перша лікарська допомога);
Тампонування рани (перша лікарська допомога).
При наданні кваліфікованої хірургічної допомогиу разі пошкодження магістральної судини проводиться його тимчасове шунтування (відновлення кровотоку за тимчасовим протезом) - єдиний метод тимчасової зупинки кровотечі, властивий цьому
виду допомоги.
Остаточна зупинка кровотечі
(зовнішнього та внутрішнього) є завданням кваліфікованої та спеціалізованої хірургічної допомоги. При цьому використовують такі методи:
Накладення лігатури на судину, що кровоточить (перев'язка судини в рані);
Перев'язка судини протягом;
Накладання бічного чи циркулярного судинного шва;
Аутопластика судини (при наданні спеціалізованої допомоги).
Долікарська допомога:
Контроль гемостазу; ревізія джгута (перекладання джгута, час знаходження якого наближається до максимального, пальцеве притискання); накладання кровоспинних затискачів, лігатур. При венозних і капілярних - застосовують давить пов'язку.
Кваліфікована допомога:
Остаточна зупинка зовнішньої кровотечіпроводиться в перев'язувальній, куди направляють постраждалих з компенсованим шоком або зовнішнім кровотечею, що триває, а також зі джгутом з метою його ревізії і зняття. Постраждалі з декомпенсованим шоком та повноцінно виконаною тимчасовою зупинкою кровотечі без використання джгута прямують у протишокову; остаточна зупинка кровотечі відкладається до виведення з шоку.
Остаточна зупинка кровотечі проводиться, як правило, паралельно з первинною хірургічною обробкою рани і полягає у накладенні лігатур на пошкоджені судини.
Дрібні судини можуть бути коагульовані.
Остаточна зупинка кровотечі може бути механічною, фізичною, хімічною та біологічною.
Механічні способи зупинки кровотечі виконуються в перев'язувальній або операційній при хірургічній обробцірани або під час операції та полягають у наступному:
а) перетискання судини затискачем з наступним накладенням лігатури;
б) у разі небезпеки сповзання лігатури використовують метод обколювання судини, тобто перед зав'язуванням нитку хірургічною голкою проводять через стінку судини або навколишню тканину і після цього обводять навколо судини і зав'язують;
в) перев'язка судини протягом.
При дифузних кровотечах з рани, коли неможливо зупинити кровотечу навіть прошивання тканин у масі, використовують метод перев'язки судини, що живить дану область, протягом. Для цього посудину окремим розрізом вище за поранення оголюють і перев'язують.
При травмі великих магістральних судинзбереження життєздатності органу залежить від терміну ішемії. Як відомо, незворотні зміни починаються через 2-4 години після початку ішемії, тому при зупинці кровотечі з метою збереження життєздатності кінцівки (тимчасового відновлення кровопостачання) використовують метод тимчасового внутрішньосудинного шунтування. Методика проста і полягає у введенні будь-якої щільноеластичної трубки в просвіт пошкодженої артерії з фіксацією її кінців лігатурами. Такий «шунт» може функціонувати від кількох годин на добу.
Ідеальним способом зупинки кровотечі при пошкодженні великих судин є судинний шов, який відновлює безперервність судинного русла. Необхідною умовоюнакладання судинного шва є наявність судинних затискачів, атравматичних голок та володіння хірургом технікою судинного шва.
Існує два види судинного шва: бічний та круговий. Бічний шов використовують при крайовому пораненні судини, здійснюючи поздовжнє (якщо дозволяє величина просвіту судини) або поперечне зашивання просвіту. При крайовому дефекті артерії для його заміщення можна скористатися латкою з автовени або синтетичного матеріалу. При повній перерві або перетині артерії виділяють її кінці та двома атравматичними швами, накладеними у двох протилежних краях судини, останні зближують, шви зав'язують і використовують як трималки, краї судини зшивають безперервним обвивним швом. При значному дефекті судини його безперервність відновлюють алопротезом. При накладенні судинного шва та відсутності судинного голкотримача може бути використаний прямий затискач.
Фізичні способи зупинки кровотечі полягають у застосуванні високої та низької температури. Кровоспинна дія високої температури заснована на скорочуючому впливі її на судину, а при значних її цифрах відбувається згортання тканинних білків і крові. З цією метою використовують найчастіше ізотонічний розчин хлориду натрію, підігрітий до 45-50° С. В даний час широкого поширення набула електрокоагуляція - один електрод коагулятора у вигляді свинцевої пластини через марлеву, змочену ізотонічним розчином натрію хлориду, прокладку щільно фіксують до кінцівки, електрод вільний, і при його дотику до кровоспинного затиску відбувається коагуляція судини. У медичної практикипочав застосовуватися лазерний промінь як скальпель, що дозволяє проводити операцію безкровно. Низька температурадіє аналогічно високій температурі, викликаючи в залежності від величини спазм або коагуляцію тканин. З цією метою використовують лід, кристалізовану вуглекислоту (сухий лід), рідкий азот.
Хімічні методи поділяються на зовнішні та внутрішні кровоспинні засоби. В якості зовнішнього використовуються 3-5% розчин перекису водню, розчин адреналіну 1:1000 та ін. хлорид кальцію, желатин, амінокапронова кислота, гемофобін та ін.).
Біологічні способи зупинки кровотечі засновані на зовнішньому та внутрішньому застосуванні препаратів крові та її компонентів (гемостатична губка, фібринова плівка, дробове переливання малих доз крові, фібриноген, свіжа плазма).
Після будь-якої тимчасової зупинки кровотечі, на пошкоджену посудину зазвичай накладають кровоспинний затискач, а потім перев'язують центральний та периферичний кінці лігатурами .
При кровотечі з великої магістральної судини, яку необхідно зберегти, слід відновити її цілісність за допомогою накладання судинного шва .
При кровотечах із важкодоступних зон використовують селективну емболізацію судини, що кровоточить . З цією метою через ангіографічний катетер в уражену артерію вводять шматочки желатинової губки, що абсорбується, металеві спіралі та інші пристосування, що виконують роль своєрідної пробки, що закупорює пошкоджену посудину. Артеріальна емболізація у цій ситуації дозволяє уникнути загальної анестезіїта великих операцій. Подібний вид зупинки кровотечі віддають перевагу при кровотечах, пов'язаних з аррозією судин, оскільки хірургічне втручання в подібній ситуації загрожує високим ризиком ускладнень.
Усі способи остаточної зупинки кровотечі прийнято розділяти на механічні, фізичні, хімічні та біологічні.
Механічні методи .
Пов'язка, що давить. Метод полягає у накладенні на кінцівку в проекції рани тугої циркулярної чи спіральної бинтової пов'язки. Цей метод може бути способом остаточної зупинки кровотечі при зовнішніх капілярних кровотечах і пошкодження підшкірних вен.
Тампонада рани. Як спосіб остаточної зупинки кровотечі тампонаду може бути використана:
При зовнішніх капілярних кровотечах;
При пошкодженні підшкірних та невеликих глибоких вен, що мають колатералі;
При невеликих паренхіматозних кровотечах.
При зовнішніх кровотечах(наявність рани) тампонада може застосовуватися лише як вимушений захід. В окремих випадках тампонада може використовуватися як заключний етап хірургічної обробки, наприклад, якщо є зупиняється капілярна кровотеча внаслідок порушення в системі згортання крові (дифузна кровоточивість).
При паренхіматозних кровотечахтампонада застосовується найчастіше. Кінці тампонів виводяться назовні через додаткові розрізи.
При носовій кровотечібуває необхідна тампонада. Існують передня та задня тампонади: передню здійснюють через зовнішні носові ходи, методика виконання задньої представлена на рис. 5-11. Практично завжди виникає стійкий гемостаз.
Мал. 5-11. Методика задньої тампонади порожнини носа: а – проведення катетера через ніс та виведення його через ротову порожнину назовні; б - прикріплення до катетера капронової нитки з тампоном; - зворотне виведення катетера з втягненням тампона.
Перев'язка судин у рані. Перев'язувати судину в рані, безпосередньо біля місця ушкодження, безумовно, краще. Такий спосіб зупинки кровотечі порушує кровопостачання мінімального обсягу тканин. Найчастіше під час операції хірург накладає на судину кровоспинний затискач, а потім лігатуру (тимчасовий спосіб замінюється остаточним). У ряді випадків, коли судина видно до пошкодження, її перетинають між двома попередньо накладеними затискачами. Альтернативою лігування може бути кліпування судин - накладення на судину за допомогою спеціального кліпатора металевих скріпок (кліпс). Цей метод широко використовують у ендоскопічній хірургії.
Прошивання судини у рані. У тих випадках, коли судина, що кровоточить, не виступає над поверхнею стінки рани і захопити його затискачем неможливо, застосовують накладення навколо судини Z-подібного шва через навколишні тканини з подальшим затягуванням нитки - так зване прошивання судини (рис. 5-10).
Мал. 5-10.Прошивання судини, що кровоточить
Кліпування. При кровотечах із судин, які важко чи неможливо перев'язати, використовують кліпування – перетискання судин срібними металевими кліпсами. Після остаточної зупинки внутрішньопорожнинної кровотечі видаляють частину органу (наприклад, резекція шлунка з виразкою, що кровоточить) або весь орган (спленектомія при розриві селезінки). Іноді накладають спеціальні шви, наприклад край пошкодженої печінки.
Перев'язка судин "протягом". Суть методу полягає в тому, що судина через додатковий розріз оголюється і перев'язується вище за місце ушкодження. Йдеться про лігування великого, часто магістрального стовбура проксимальніше місця пошкодження. При цьому лігатура дуже надійно перекриває кровотік магістральною судиною, але кровотеча, хоча і менш серйозна, може продовжуватися за рахунок колатералей і зворотного струму крові. Найголовніший недолік перев'язки судини протягом - позбавлення кровопостачання більшого обсягу тканин, ніж при перев'язці рани. Такий спосіб принципово гірший, його застосовують як вимушений захід.
Існує два показання до перев'язки судини протягом.
Пошкоджена судина неможливо виявити, що буває при кровотечі з великого м'язового масиву (масивна кровотеча з язика - перев'язують язичну артерію на шиї в трикутнику Пирогова, кровотеча з м'язів сідниці - перев'язують внутрішню здухвинну артерію та ін.).
Вторинна аррозивна кровотеча з гнійної або гнильної рани (перев'язка в рані ненадійна, оскільки можливі арозія кукси судини та рецидив кровотечі, крім того, маніпуляції в гнійній рані сприятимуть прогресуванню запального процесу).
У зазначених випадках відповідно до топографо-анатомічних даних оголюють і перев'язують судину протягом проксимальніше зони пошкодження.
Мал. Методи остаточної зупинки кровотечі із судини: а – накладання лігатури; б - електрокоагуляція; в - перев'язка та перетин судини на відстані; г - перев'язка судини протягом; д - обколювання судини.
Накладення судинного шва. Це основний спосіб остаточного гемостазу у разі пошкодження великих судин. Дотепер найчастіше використовується ручний шов, для якого застосовуються синтетичні нитки з атравматичними голками.
Мал. 5-12.Техніка судинного шва за Карелем
Судинний шов – досить складний метод, що вимагає спеціальної підготовки хірурга та певного інструментарію. Його застосовують при ушкодженні великих магістральних судин, припинення кровотоку якими призвело б до несприятливих життя хворого наслідків. Розрізняють ручний та механічний шви. Судинний шов повинен бути високогерметичним і відповідати таким вимогам: він не повинен порушувати струм крові (відсутність звуження та завихрення), у просвіті судини має бути якнайменше шовного матеріалу.
При різному характері пошкодження судинної стінки використовують різні варіанти реконструктивного втручання на судинах: бічний шов, бічна латка, резекція з анастомозом «кінець у кінець», протезування (заміщення судини), шунтування (створення обхідного шляху крові). Бічний судинний шов накладають при дотику поранення судини. Після накладання шов укріплюють фасцією або м'язами. При реконструкції судин як трансплантатів (протезів і шунтів) застосовують зазвичай аутовену, аутоартерію або протези судин із синтетичних матеріалів.
Штучна емболізація судин. Метод відносять до ендоваскулярної хірургії. В даний час для зупинки легеневих, шлунково-кишкових кровотеч та кровотеч із бронхіальних артерій, судин мозку розроблено та впроваджено методи штучної емболізації судин. За методикою Сельдингера катетеризують стегнову артерію, катетер підводять до зони кровотечі, вводять контрастна речовината, виконуючи рентгенівські знімки, виявляють місце ушкодження (діагностичний етап). Потім по катетеру до місця пошкодження підводять штучний ембол (полістирол, силікон), що закриває просвіт судини і викликає його швидкий тромбоз. У місці емболізації надалі відбувається утворення тромбу. Спосіб малотравматичний дозволяє уникнути великого хірургічного втручання, але показання до нього обмежені, крім того, потрібні спеціальне обладнання і кваліфіковані фахівці. Емболізацію використовують як для зупинки кровотечі, так і передопераційному періодіз метою профілактики ускладнень (наприклад, емболізація ниркової артеріїпри пухлини нирки для подальшої нефректомії на "сухій нирці").
Спеціальні методи боротьби із кровотечами. До механічних методів зупинки кровотечі відносять окремі види операцій: спленектомія при паренхіматозній кровотечі із селезінки, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини, лобектомія при легеневій кровотечі тощо.
Зонд Блекмора . Одним із спеціальних механічних способів є застосування зонда-обтуратора Блекмора при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу – досить частого ускладнення захворювань печінки, що супроводжуються синдромом портальної гіпертензії.
Зонд Блекмора, який являє собою шлунковий зонд з двома балонами, що роздуваються через окремі канали, розташованими на його кінці і охоплюють зонд у вигляді манжет. Перший (нижній, шлунковий) балон, розташований в 5 - 6 см від кінця зонда, у роздутому вигляді має форму кулі, другий балон, розташований відразу за першим, - форму циліндра. Зонд із нероздутими балонами вводять у шлунок до третьої мітки. Потім роздмухують нижній балон шляхом введення 40 - 50 мл рідини і підтягують зонд доти, поки роздутий балон не вклиниться в кардіальний відділ шлунка. Після цього роздмухують верхній балон, що знаходиться в стравоході, шляхом введення 50 - 70 мл рідини. Таким чином, вени кардіального відділу шлунка та нижньої третини стравоходу виявляються притиснутими роздутими балонами до стінок органів та кровотеча з них зупиняється.
Мал. Зонд Блекмора при стравохідній кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу: а - до роздуття балонів водою; б - після введення рідини
Фізичні методи остаточної зупинки кровотеч.
Немеханічні методи зупинки кровотечі застосовують тільки при кровотечах з дрібних судин, паренхіматозному та капілярному, оскільки кровотеча з вени середнього або великого калібру і тим більше артерії може бути зупинена тільки механічно. В основі фізичних способівзупинки кровотеч лежить використання різних фізичних чинників, які призводять до коагуляції білка чи спазму судин. Найчастіше використовуються низькі та високі температури. Високі температури згортають білки, а низькі температури спричиняють спазм судин.
Місцеве охолодження тканин. Місцеве застосування холоду викликає спазм судин, що призводить до уповільнення кровотоку та тромбозу судин. Практично за будь-якого виду травм можна застосовувати міхур з льодом. Для профілактики кровотечі та утворення гематом у ранньому післяопераційному періодіна рану кладуть міхур із льодом на 1 - 2 години. Метод може бути застосований при носовій кровотечі (міхур з льодом на область перенісся), шлунковій кровотечі (міхур з льодом на епігастральну область). При шлунковій кровотечі, що триває, можна також можна промивати шлунок через зонд холодною (+4 С) водою (зазвичай при цьому також використовують хімічні та біологічні гемостатичні засоби).
Місцеве нагрівання тканин. Нагрівання до температури 50 - 55 ° С також дає ефективний спазм судин і викликає коагуляцію білків крові, що виливається. До поверхні, що кровоточить печінки або кістки, прикладають серветки, просочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Через 5-7 хв видаляють серветки та контролюють надійність гемостазу.
Діатермокоагуляція - найчастіше використовуваний фізичний спосіб зупинки кровотечі. Метод заснований на застосуванні струмів високої частоти, що призводять до коагуляції та некрозу судинної стінки у місці контакту з наконечником приладу та утворення тромбу. На тіло пацієнта (на стегно, гомілку, поперек) накладають електрод великої площі. Другий електрод (робочий) виконаний у вигляді скальпеля, гудзикового зонда або пінцету. Спосіб дозволяє швидко зупинити кровотечу з дрібних судин і оперувати на сухій рані, при цьому в організмі не залишають лігатури (стороннє тіло).
Недоліки методу електрокоагуляції: не застосовується на великих судинах, при неправильній надмірній коагуляції виникають великі некрози, що ускладнює подальше загоєння рани. Метод можна застосовувати при кровотечі з внутрішніх органів (коагуляція судини, що кровоточить в слизовій оболонці шлунка через фіброгастроскоп) і т.д.
Також використовують для роз'єднання тканин з одночасною коагуляцією дрібних судин (інструмент – «електроніж»), що значно полегшує проведення низки операцій, оскільки виконання розрізу по суті не супроводжує кровотечу. Рана, нанесена електроніжем або електрокоагуляції, що зазнала, стерильна і не кровоточить. Виходячи з міркувань антибластики, електроніж широко застосовують у онкологічній практиці.
Лазерна фотокоагуляція, плазмовий скальпель. Ці способи відносять до нових технологій у хірургії, засновані на тому ж принципі, що і діатермокоагуляція (створення локального коагуляційного некрозу), але дозволяють більш дозовано та м'яко зупиняти кровотечу. Це особливо важливо при паренхіматозних кровотечах. Цей методвикористовують і для роз'єднання тканин (плазмовий скальпель). Лазерна фотокоагуляція та плазмовий скальпель високоефективні та підвищують можливості традиційної та ендоскопічної хірургії. Лазер – сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання.
Лазерний скальпель. Метод ґрунтується на тепловій дії лазерного променя (фотокоагуляція). Дія на тканини лазерного скальпеля схоже на дію електроножа. Лазерні скальпелі застосовуються при операціях на паренхіматозних органах, в ЛОР-практиці (тонзилектомія) та ін.
Плазмовий скальпель. Метод заснований на коагуляції судин, що кровоточать струменем плазми високої температури, тобто. вплив на тканини схоже на діатермокоагуляцію та використання лазерного скальпеля.
Хімічні та біологічні методи остаточної зупинки кровотеч
Принципи дії хімічних і біологічних способів зупинки кровотеч полягають у посиленні (прискоренні) згортання крові, гальмуванні розсмоктування (лізису) згустків, що утворилися, формуванні спазму судин, що призводить до зменшення темпу крововтрати, уповільнення кровотоку і прискорення фіксації згустків у прозорості.
Кровоспинні речовини ділять на кошти загальної (резорбтивної) та місцевої дії. Загальна дія розвивається при надходженні речовини в кров, місцева - при безпосередньому його контакті з тканинами, що кровоточать.
Речовини для загального (резорбтивного) застосування
Загальне застосування різних кровоспинних (гемостатичних) засобів (під контролем згортання та протизгортання систем крові). Гемостатичні речовини загальної (резорбтивної) дії широко використовуються при внутрішніх кровотечах. Гемостатичні речовини резорбтивної дії вводять у організм хворого, викликаючи прискорення процесу тромбування пошкоджених судин.
Основні препарати наведені нижче.
До механічних методів зупинки кровотечі відносяться перев'язка судини в рані або протягом, накладення судинного шва, пов'язка, що давить, і тампонада.
Перев'язкасудинивраніє найбільш поширеним та найнадійнішим методом зупинки кровотечі.
Техніка перев'язки судини врані.Посудину захоплюють кровоспинним затискачем, після чого перев'язують тією чи іншою ниткою. Спочатку зав'язують і затягують один вузол, а після зняття затиску інший. При пораненні великих судин є небезпека зісковзування лігатури з кукси судини (чому сприяє пульсація). У цих випадках судини перев'язують після попереднього прошивання тканин біля судини, що попереджає зісковзування лігатури. Перев'язують завжди обидва кінці пораненої судини.
Перев'язуваннясудининапротягомзастосовують у тих випадках, коли неможливо перев'язати судину, що кровоточить, в рані, наприклад при вторинній кровотечі з інфікованої рани, що розвинулася в результаті арозії судини. Цей метод використовують також для попередження сильної кровотечі під час операції (наприклад, попередня перев'язка зовнішньої клубової артерії перед екзартикуляцією стегна), а також у випадках, коли судину в рані перев'язати неможливо за технічними обставинами.
Перевагою перев'язки судини протягом є те, що ця операція відбувається далеко від рани у незмінених тканинах. Проте за наявності великої кількості колатералей кровотеча може продовжуватися, а за поганого розвитку їх нерідко настає омертвіння кінцівки. Ці ускладнення призвели до того, що показання до перев'язки судин протягом обмежені зазначеними раніше.
Накладеннясудинногошванапораненийпосудинаабо заміна ділянки пошкодженої артерії консервованою судиною або протезом з пластмаси є ідеальним методом зупинки кровотечі, який дозволяє не тільки припинити крововтрату, але і відновити нормальний кровообіг по пошкодженому руслу.
Протези для заміни ділянки пошкодженої судини готують різними методами:
з артерій, взятих у трупа і підданих спеціальної обробки (ліофільна сушіння) в умовах низької температури та зниженого тиску. Такі готові протези зберігаються в ампулах із зниженим тиском тривалий час;
судинний протез готується з пластмас (полівінілалкоголь та ін);
з тканин (нейлон, дакрон та ін.). Враховуючи, що зупинка кровотечі - екстрена операція, все необхідне для судинного шва і пластики судини повинні бути підготовлені в операційній заздалегідь.
Основним правилом судинного шва є обов'язкове з'єднання судин внутрішніми оболонками (intima).
Розрізняють бічний та циркулярний судинні шви. Бічний шов застосовується при постінніх пораненнях судинної стінки, а циркулярний шов - при повному пошкодженні судини.
При накладенні циркулярного судинного шва не слід допускати натягу між периферичним та центральним кінцями судини, які не повинні мати забитих місць, розривів, що порушують живлення.
Вживаються заходи запобігання утворенню тромбу (введення гепарину, атравматичність операції тощо). Для накладання судинного шва користуються атравматичними голками, тонким шовком або синтетичними нитками, спеціальними інструментами. Зшивання судин може здійснюватися судинозшиваючим апаратом. Хороші результати досягаються шляхом з'єднання судин кільцем Д. А. Донецького.
При ручному шві центральний і периферичний кінці пошкодженого судини після накладання на них еластичних судинних затискачів зближуються. Потім по колу судини накладають три фіксаційні вузлові або П-подібні шви.
При натягуванні ниток фіксаційних швів просвіт пошкодженої судини набуває трикутної форми. Стінку судини між фіксаційними швами зшивають безперервним швом. Зшивання стінки судини може здійснюватися і безперервним матрацним або окремими вузловими П-подібними швами.
При пошкодженні невеликих судин, артерій, а також невеликих венозних стовбурів кровотеча може бути остаточно зупинена накладенням пов'язки, що давить. Створення хорошого відтоку і зменшення кровонаповнення шляхом підняття кінцівки також можуть призвести до остаточної зупинки кровотечі, особливо в поєднанні з пов'язкою, що давить.
У випадках, коли неможливо застосувати жоден із перерахованих методів, капілярна та паренхіматозна кровотеча може бути зупинена введенням у рану марлевого тампона, що стискає пошкоджені судини. Однак цей метод зупинки кровотечі слід вважати вимушеним, тому що при забрудненні рани тампон, утруднюючи відтік ранового вмісту, може сприяти розвитку та поширенню ранової інфекції.
Тому кровоспинні тампони рекомендується видаляти з рани через 48 годин, коли пошкоджені судини надійно закупорюються тромбом. Вилучення тампона, що зазвичай викликаєсильні болі
, Треба проводити вкрай обережно після попереднього зрошення тампона 3% розчином перекису водню.
