Ваготомія- Денервація зон шлунка, що секретують соляну кислоту, шляхом перетину блукаючих нервів або їх гілок. Альтернатива резекції шлунка при виразкової хвороби.

NB! Неодмінним доповненням до ваготомії є виконання шлунок операції, що дренує (гастроентеростомії або пилоропластики) з метою уникнути виникнення гастростазу.

Анатомія:правий та лівий n.vagus йдуть у товщі малого сальника під назвою нерва Латерже, який закінчується «гусячою лапкою» в області пілоруса. Нерв Латерже регулює продукцію соляної кислоти.

Показання до ваготомії:

а. ускладнені форми виразки 12-палої кишки (!), але не шлунка.

б. рецидив ВХ після проведеної резекції шлунка

в. доброякісна пухлина, що продукує гастрин, який викликає гіперпродукцію соляної кислоти (пухлина Золінгера-Елісона)

Види ваготомій:

1. стовбурова ваготомія- перетин основних стовбурів блукаючих нервів і повна денервація шлунка, а також інших органів черевної порожнини(печінки, жовчного міхура, тонкої кишки, підшлункової залози); в даний час може застосовуватися лише в екстрених умовах.

Гідність: пригнічує продукцію соляної кислоти на 90% Нестача- Порушення іннервації всіх органів ШКТ.

2. селективна ваготомія- перетин всієї гілок, що йдуть від блукаючих нервів до шлунка, зі збереженням печінкових і черевних гілок + обов'язкові дренуючі операції

Перевага:пригнічується продукція соляної кислоти, зберігається іннервація інших органів шлунково-кишкового тракту. Недолік:порушується моторна функція шлунка.

3. проксимальна селективна ваготомія– перетин гілок від блукаючих нервів до шлунка із збереженням гілок до пилорічної частини та воротарського сфінктера (зі збереженням « гусячої лапки» нерва Латерже)

Перевага:вибірково придушується лише продукція соляної кислоти без порушення діяльності воротаря та інших органів ШКТ.

Дренуючі операції- проводяться зазвичай у комплексі з ваготомією і спрямовані на попередження стенозу воротаря або на відновлення прохідності воротаря у разі його рубцевого стенозу:

а) пилоропластика по Гейнеку-Мікулічу- Поздовжнє розсічення антрального відділушлунка та початкового відділу 12-палої кишки по обидва боки від воротаря протягом 3-4 см з подальшим поперечним зшиванням утвореної рани.

б) пилоропластика за Джаболею– застосовується за наявності перешкоди у пилороантральній зоні; мобілізація 12-палої кишки по Кохери (розсічення задньої пластинки парієтальної очеревини праворуч від низхідної частини 12-палої кишки) і накладання гастродуоденоанастомозу за типом «бік у бік», обходячи місце перешкоди

в) пилоропластика по Фіннею- Мобілізація 12-палої кишки по Кохер; розсічення антрального відділу шлунка та початкового відділу 12-палої кишки суцільним розрізом довжиною 4-6 см; шви на розріз накладають за типом верхнього гастродуоденоанастомозу «бік в бік» (безперервний кетгутовий шов захльостування Мультановського на задню губу анастомозу, безперервний шов Шмидена на передню губу анастомозу з поверхневим рядом сероз; утворює ширший вихід зі шлунка, ніж операція з Гейнек-Мікуліч.

28967 0

Ваготомія.Висока післяопераційна летальність, великий відсоток незадовільних результатів після резекції шлунка, особливо за методом Більрот-II, були причиною дослідження менш травматичних і кращих за функціональним результатамоперацій.

Зокрема, для зниження кислотопродукції шлунковими залозамизастосовують ваготомію. Блукаючі нерви є секреторними та моторними нервами шлунка. Секреторні гілки іннервують кислотопродукувальну зону СО тіла та фундального відділу шлунка, моторні гілки іннервують антрально-пілоричний відділ шлунка. У зв'язку з цим у Останніми рокамипоряд з резекцією шлунка в лікуванні ВХ все частіше стали застосовувати органозберігаючі оперативні методи лікування ВХ шлунка і ДПК, операції на БН, при яких можна вилікувати виразку, зберігши цілість шлунка.

Мета операцій на БН - зберегти шлунок, попередити рецидив виразки, знизити надмірну секрецію СК і зберегти її частину для травлення, знизити ризик для життя резекції шлунка і частоту її ускладнень. Ваготомія, як патофізіологічно обґрунтоване та безпечне оперативне втручання, найбільш вдало відповідає основному положенню лікувальної тактики, забезпечує лікувальний ефектпри хронічній виразці ще до розвитку тяжких ускладненьВХ і повністю зберігає орган. Ваготомія з антрумектомією по способу Більрот-Iабо Більрот-II має свідчення у великої кількостіхворих при високій шлунковій секреції, у хворих з ускладненнями в анамнезі, за відсутності серйозних супутніх захворювань, що роблять оперативний ризик вкрай високим.

Ваготомія - антрумектомія з анастомозом по Ру показана при поєднанні виразки дуоденальної з вираженими порушеннями дуоденальної прохідності. При цьому досягається надійне дренування ДПК, крім рідкісних спостережень, коли її різка ектазія та декомпенсація рухової функції потребують додаткового дренування. Інші оперативні втручання, які виробляються при неефективності консервативного лікування(Висока резекція шлунка, ваготомія з дренуючими шлунок операціями), не мають переваг перед названими вище.

Ваготомія як метод лікування ВХ набула широкого поширення з 1943 р. після робіт Dragstedt. У 1943 р. Dragstedt запропонував ваготомію, тобто. перетин БН, як метод зміни секреції та моторики шлунка, що призводить до загоєння виразки. Перший досвід використання СВ дав негативні результати.

У оперованих виникали атонія шлунка, пронос, ЯЖ та ін. У зв'язку з цим Dragstedt (1946) запропонував поєднувати ваготомію з дренуючою операцією ГЕА. Wineberg (1947) запропонував поєднувати ваготомію з пилоропластикою, Smithwick та співавт. (1946) - з резекцією половини шлунка, Edwards та співавт. (1947) - з антрумектомією, Lagrot та співавт. (1959) – з ГДА, Hendry (1961) – з пилоропластикою по Фіннею, Kirk (1972) – з видаленням СО антральної частини шлунка.

Для усунення несприятливих наслідків СВ було запропоновано СЖВ, тобто. ваготомія із збереженням печінкових гілок лівого та черевної гілки правого БН (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). У Останнім часомшироко застосовують СПВ. Незабаром ваготомія набула поширення, і безпосередні результати її виявилися добрими. Проте щодо віддалених результатів виявилося, що перетин БН призводить до спазму воротаря. Крім того, у зв'язку із затримкою пиші посилювалася друга фаза шлункового травлення, що у ряді випадків призводило до рецидиву. У зв'язку з цим інтерес до цієї операції помітно знизився.

Однак у 50-х роках. знову виник інтерес до ваготомії, але в іншому варіанті. Виявилося, що поєднання ваготомії з дренуючими операціями дає значно кращі результати. Сутність цієї операції полягає в денервації тіла та дна шлунка, що продукують СК, та у збереженні іннервації антральної частини шлунка. СПВ знижує чутливість основних та обкладальних клітин до гастрину, суттєво не впливаючи на його продукцію. Ця операція не порушує іннервацію антральної частини шлунка і дозволяє зберегти порційну евакуацію зі шлунка.

При цьому не змінюється механізм ауторегуляції антральною частиною шлунка секреції СК і не порушується природний пасаж за ДПК. Крім того, збереження іннервації антральної частини шлунка робить ефективнішою пилоропластику у разі її необхідності. На відміну від СВ СПВ не порушує іннервацію органів черевної порожнини. Завдяки цьому мало змінюється функція печінки, ЖП, ПЗ та виділення травних гормонів (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).

СПВ широко застосовують при виразках ДПК, при пилородуоденал'них виразках, пилородуоденальних стенозах у поєднанні з дренуючою операцією.

Виділяють три основні види ваготомії:
1) двостороння СВ;
2) двостороння СЖВ;
3) СПВ.

Види ваготомії:
а - стовбурова; б - селективна шлункова; в - селективна проксимальна

Стовбурова ваготомія.
Розрізняють три види СВ:
1) трансторакальну (Dragstedt, 1943);
2) трансабдомінальну наддіафрагмальну (Preri, 1927);
3) трансабдомінальну піддіафрагмальну (Etner, 1911).

Зазвичай застосовують піддіафрагмальну ваготомію абдомінальним шляхом. СВ проводиться перетином стволів БН але всього кола стравоходу вище відходження від них печінкової та черевний гілок. СВ нерідко дає небажані негативні наслідки(Порушення моторної функції ЗП та жовчовивідних шляхів, порушення функцій ПЗ, діарея). При СЖВ перетинають усі шлункові гілки переднього та заднього стволів БН, зберігаючи гілки, що йдуть до печінки та черевного сплетення.

Після перетину спочатку лівого, а потім правого БН ретельно оглядають стравохід для виявлення та перетину додаткових гілок, які спостерігаються у 15-20% випадків. Найчастіше додаткові гілки розташовуються біля лівого півкола стравоходу. На закінчення перетинають поздовжній шар м'язів стравоходу з ітрамуральними гілочками БН, що проходять в ньому.

Селективна шлункова ваготомія.Розрізняють три варіанти СЖВ:
1) передня стовбурова, задня селективна (Jackson, 1946);
2) передня селективна, задня стволова (Burgе, 1964);
3) двостороння селективна (Franksson, 1948).

Запорукою успішного виконання СЖВ є повне перетин усіх шлункових гілочок БН.

Селективна шлункова ваготомія:
а - мобілізація лівої частки печінки; б - розтин очеревини, що покриває стравохід; в - перетин шлункових гілочок лівого БН; г - перетин шлункових гілочок правого БН

Метод СПВ.Останнім часом набув широкого поширення як метод лікування виразок ДПК. Існує значна кількість варіантів виконання цієї операції. Це часткова денервація шлунка (тіла та фундального відділу), тобто. відділів, у яких розташовані кислотопродукуючі парієтальні клітини. За такої ваготомії зберігається іннервація антрального відділу, що забезпечує його нормальну рухову функцію. При СВ та СЖВ поряд зі зниженням секреторної функціїШлунка порушується його моторна функція. У зв'язку з цим для запобігання застою в шлунку їх доповнюють дренуючою операцією: пилоропластикою, гастродуоденостомією, гастроеюностомією. Існують пилоропластики по Гейнеку-Мікуліч і по Фіннею.

Варіанти СПВ (no А.А. Шалімову, В.Ф. Саєнко):
а - модифікація А.А. Шалімова; б - по Hill і Barker; в - по Inberg; г - по Petropoulos; д - по Taylor; е - по Horng-Shi-Chen

При загальноприйнятій методиці СПВ зберігаються ділянки великої кривизни, що секретують СК. У зв'язку з цим одні автори запропонували виконати часткову дснервацію великої кривизни шлунка, переважно в області синуса, а інші автори (М.І. Кузін та П.М. Постолов, 1978) запропонували на додаток до денервації шлунка вздовж малої кривизни дна виконати денервацію шлунка вздовж великої кривизни, перетинаючи праву і ліву шлунково-сальникову артерію з відривом 4—5 див уліво від воротаря.

СПВ виробляється в такий спосіб.Для огляду кардіальної частини шлунка та черевної частини стравоходу перетинають ліву трикутну зв'язку, а ліву частку печінки відсувають праворуч за допомогою печінкового дзеркала. Потягуючи за передню стінку шлунка донизу, перетинають очеревину (діафрагмально-стравохідну зв'язку) на передній стінці стравоходу вище печінкових гілок, виділяють стовбур лівого БН (він пальпується у вигляді шнура при потягуванні за шлунок) і беруть його на тримку. Розкривши ЖОС і потягуючи за задню стінку шлунка донизу, відшукується і береться на тримку стовбур правого БН (він промацується у вигляді шнура між стравоходом, правою ніжкоюдіафрагми та аортою).

Для визначення точки початку перетину нервових гілочок, що збігається з межею антральної частини та тіла шлунка, використовують анатомічні орієнтири та деякі тести. Потягуючи за шлунок донизу, знаходять передній нервЛатарже у вигляді білого тонкого шнура під переднім листком очеревини малого сальника та його місце входження у стінку шлунка (зазвичай за 6-7 см від воротаря) у вигляді гусячої лапки, проксимальна гілочка її відповідає межі антральної частини та тіла шлунка по малій кривизні.

Додатково використовують метод внутрішньошлункової рН-метрії для встановлення межі антрал'ної частини та тіла шлунка, одночасно уточнюючи рН по всій кислотопродукуючій зоні шлунка для подальшого контрольного порівняння з рН після денервації даної зони. Через зроблене в ЖОС вікно оглядають задню поверхню малого сальника, відшукують закінчення заднього нерва Латарже і визначають точку початку перетину шлункових гілок цього нерва.

Встановивши місце початку ваготомії, захоплюють, перетинають і потім перев'язують кілька судинно-нервових пучків разом з ділянками переднього та заднього листків очеревини малого сальника біля краю малої кривизни шлунка. Через один загальний отвір проводять дві тримачки і між стінкою шлунка по його малій кривизні і малим сальником накладаються затискачі. Легке потягування за тримачі шлунка вниз і вліво, а малого сальника вгору та вправо полегшує подальше відділення малого сальника від шлунка. Наближаючись до кардіальної частини шлунка, слід не упускати з виду нерв Латарже, щоб уникнути його ушкодження.

Досягши кардіальної частини шлунка, ретельно перетинають стравохідно-кардіальні нервові гілки, що походять від лівого БН. Позаду стравоходу на рівні кардіального отвору проводять тримку. Піднімаючи за тримки основний стовбур правого БН та стравохід, перетинають множинні нервові стволи, що йдуть до кардіальної частини шлунка, стравоходу, скелетизуючи стравохід на відстані не менше 5-6 см вище за кардіальний отвор.

Ретельно оглядаючи лівий край кардіальної частини шлунка та стравоходу, перетинають усі прямі нервові гілки. З метою повнішої денервації циркулярно перетинають поздовжній м'язовий шарстравоходу на 1,5-2 см вище за кардіальний отвор.

Для повнішої денервації тіла шлунка та збереження іннервації антральної його частини пропонують (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987) не розширювати денервацію шляхом перетину шлункових гілочок нерва Латарже дистально, а поперечно перетинати всі шари стінки шлунка до СО по малій кривизні над «гусячою лапкою» з переходом на передню та задню стінки шлунка на 1,5-2 см; після цього краї розрізу зшивають поздовжньо, на малу кривизну накладають окремі перитонізуючі шви. Для профілактики рефлюксу виробляють езофагофундоплікацію за Ниссеном.

Для інтраопераційного контролю повноти ваготомії запропоновано безліч методик: I) проба з метиленовим синім (Lee, 1969); 2) внутрішньошлункова рН-метрія (Grassi, 1970); 3) проба з конго-червоним (Saik et al., 1976); 4) проба з нейтральним червоним (Cole, 1972); 5) проба з дезоксі-Д-глюкозою (Frank, 1968); 6) електростимуляційний тест (Burge et al., 1958); 7) електрогастроміографічний метод (А.А. Шалімов та співавт., 1979) та ін.

Ваготомія з дренуючою операцією.В даний час СПВ доповнюють дренуючою операцією при пилородуоденальних стенозах. Правильно виконана дренуюча операція усуває стаз у шлунку, надмірну стимуляцію гастринпродукуючих клітин, підвищене виділення гастрину і таким чином сприяє загоєнню виразки та попередженню її рецидиву. Як дренуючий операцій після ваготомії застосовують ГЕА, пилоропластику, ДДА.

ГЕА як дренуючу операцію виконують при грубих деформаціях та запальних інфільтраціях ДПК, коли пилоропластика неможлива.

Пилоропластику зазвичай виконують за відсутності великих запальних інфільтратів області ДПК. Всі способи пилоропластики в залежності від особливостей локалізації виразки та техніки виконання поділяють на дві групи: 1) з висіченням виразки та 2) з залишенням виразки.
В даний час як дренують операцій широко застосовують різні методи.

При пилоропластику по Фіннеюшлунок по великій кривизні та ДПК зшивають протягом 4-6 см, так, щоб у верхній частині розташовувався воротар. Потім просвіт обох органів розкривають розрізом, що переходить з великої кривизни шлунка через воротар на низхідну частину ДПК. За формою розріз нагадує перевернуту літеру "і". Після цього накладають безперервний кетгутовий шов захльостування на задню анастомозову губу і кушнірський шов або шов Коннеля на передню губу анастомозу, а потім сіро-серозні П-подібні шви.

ДДА за Жабуле(Jaboulay). Після мобілізації ДПК по Кохер її підводять до передньої стінки препілоричного відділу шлунка. Накладають перший ряд серозно-м'язових швів протягом 4-5 см. Просвіти кишки та шлунка розкривають на відстані 0,5 см від сіро-серозних швів і задню губу анастомозу зшивають безперервним кетгутовим швом. На передню губу анастомозу накладають також безперервний кетгутовий шов, кушнірний шов або шов Коннеля. Потім накладають сіро-серозні шви. Таким чином, виходить анастомоз по типу бік у бік між антральним відділом шлунка і низхідною частиною ДПК поза зоною виразкової інфільтрації стінки кишки.

Ваготомія з антрумектомієюпоказана при пилородуоденальних виразках із різко підвищеною секрецією СК, при дуоденостазі. При цій операції дуже важливо визначити межі протяжності антральної частини шлунка. Для цього застосовують різні індикаторні способи та використовують трансілюмінаційну хіміотопографічну антрумектомію, а також внутрішньошлункову рН-метрію, ЕІ, селективну внутрішньоартеріальну гастрохромоскопію з нейтральним червоним. При неможливості визначити межі антральної частини вибирають лінію перетину шлунка: за малою кривизною — не нижче другої вени по передній стінці шлунка і великою кривизною — на рівні місця з'єднання шлунково-сальникової артерії.

Одні хірурги (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) поєднують ваготомію з повним видаленням СО антральної частини шлунка - джерела гастрину, усуваючи обидва механізми стимуляції секреції, інші (Holle, 196) часткове видалення СО зі збереженням іннервації частини, що залишилася, вважаючи, що цих заходів у поєднанні з адекватним дренуванням шлунка достатньо для зниження шлункової секреції.

Варіанти пилоропластики (за А.А Шалімовим, В.Ф. Саєнком):
1 - по Гейнеку-Мікуліч; 2-по Фіннею; 3 - по Judd-Horsley; 4 - по Weber-Брайцеву; 5 - по Strauss; 6 - по Раут; 7 - за Deaver-Burden; 8 - по Weinberg; 9 - по Mochel; 10 - по Aust; 11 - по Judd Tanaka; 12- Ballinger-Solanke; 13 - по Imparto-Hauson; 14 - по Burry. Hill; 15 - no Ovist

Широко застосовують пилоропластику по Фіннею та ГДА по Жабуле, які створюють умови для дренування найбільш низько розташованих ділянок шлунка та зберігають безперервність травного тракту.

Пилоропластика по Гейнеку-Мікулічуполягає в поздовжньому розсіченні стінок шлунка і ДПК проксимальніше і дистальніше від воротаря на 2 см і зшивання країв розрізу в поперечному напрямку.

Гастроєюностомія.Як дренуюча шлунок операція, проводиться в основному при запальних інфільтраціях, грубих рубцевих змін ДПК і при низько виразках, коли пилоропластика не може бути виконана. Це зумовлено тим, що сам ГЕА нерідко викликає ряд ускладнень (застій у петлі, що приводить, непрохідність анастомозу, жовчне блювання і ін.).

Після ваготомії з пилоропластикою летальність становить 0,25-0,6% (М.І. Кузін, М.А. Чистова, 1987). За даними авторів, доповнення ваготомії дренуючою шлунок операцією у ряді випадків веде до розвитку демпінг-синдрому внаслідок неконтрольованого скидання шлункового вмісту в ТК, а руйнування воротаря або накладання ГДА створюють умови для розвитку дуоденогастрального рефлюксу.

При виразці ДПК операцією вибору вважають СПВ. Якщо немає стенозу, цю операцію виконують без дренуючий шлунок операції. Після СПВ рідко спостерігається дуоденогастральний рефлюкс та розвиток демпінг-синдрому, летальність становить 0,3% (В.І. Оскретков та співавт., 1998; В.П. Петров та співавт., 1998). Клінічні результатипісля неї (через 5 років): відмінні та добрі у 79%, задовільні у 18%, незадовільні у 2,6% хворих (М.І. Кузін, 1987). При лікуванні ВХ ДПК у хворих з хронічною непрохідністюваготомія проводиться у поєднанні з економною резекцією шлунка і накладенням ГЕА по Ру (У-обраеного анастомозу).

Після ощадливої ​​резекції шлунка (пілороантрумектомія, гемігастректомія) відносно рідше розвиваються постгастрорезекційні синдроми, ніж після обширної дистальної резекції шлунка. Летальність після таких операцій становить 1,6%.

Селективна проксимальна ваготомія - хірургічна операція, один із варіантів операцій ваготомії, що полягає у перетині блукаючого нерва(вагуса) або його окремих гілок, що стимулюють секрецію соляної кислоти у шлунку. Селективна проксимальна ваготомія, як і інші варіанти ваготомії, застосовується для лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, рефлюкс-езофагіту та інших кислотозалежних захворювань. Код селективної проксимальної ваготомії (без дренування) A16.16.018.002.

Селективна проксимальна ваготомія в порівнянні з іншими варіантами ваготомії дає мінімальну кількість ускладнень. У сучасних умовахчасто виконується в комбінації з іншими операціями на органах шлунково-кишкового тракту, в тому числі малоінвазин доступом, лапароскопічно, а також медикаментозно-термічним способом.

Відмінність селективної проксимальної ваготомії від інших типів ваготомії

Важливим недоліком класичного варіантаваготомії, є те, що вагусні нерви, що перерізаються, іннервують не тільки кислотопродукуючі поля шлунка, але і інші його області та інші органи. травної системи. Тому після їх денервації часто виникає так званий постваготомічний синдром, що полягає в розладі моторики шлунка та інших органів, що часто проявляється у вигляді сильної діареї, а також інші серйозні ускладнення.

З метою зменшення впливу денервації областей шлунка, що не містять париєтальних клітин, що секретують кислоту, була розроблена операція селективної проксимальної ваготомії, при якій здійснюється парасимпатична денервація тільки кислотопродукуючих зон - дна шлунка і тіла шлунка. Важливим є збереження іннервації антральної частини шлунка, завдяки чому не порушується механізм регулювання кислотонейтралізації.

Обмеження застосування селективної проксимальної ваготомії

Селективна проксимальна ваготомія знаходить обмежене застосування при хірургічному лікуванні "складних" виразок цибулини дванадцятипалої кишки, так як у таких пацієнтів досить рідко зустрічається поєднання всіх необхідних умов: відсутність вираженої гіперсекреторної активності шлунка (до 30 ммоль/л); наявність незміненої слизової оболонки антрального та фундального відділів шлунка; відсутність суб-і декомпенсованої форми дуоденостазу. Селективну проксимальну ваготомію обов'язково слід доповнювати видаленням виразки та дуоденопластики, якщо відсутня органічна неспроможність пілоричного жому, або пілоропластика, якщо має місце органічна або функціональна неспроможність пілоричного сфінктера (В.В. Сахаров).

Лапароскопічна селективна проксимальна ваготомія методом скелетування є тривалим, технічно складним, дорогим. оперативним втручаннямі може успішно виконуватися у спеціалізованих лікувальних закладах(О.В. Ооржак).

Контроль повноти ваготомії

Оскільки метою операції при селективної проксимальної ваготомії є припинення вагусних волокон, що йдуть до кислотопродукуючих полів шлунка і неперелік інших, контроль повноти ваготомії є найважливішою складовою операції. Колективами лікарів та інженерів під керівництвом чл.-кор. РАМН Ю.М. Панцирьова та акад. РАН О.М. Девяткова розроблена апаратура та метод контролю повноти ваготомії за допомогою інтраопераційної внутрішньошлункової рН-метрії. Для інтраопераційної рН-метрії використовується спеціальний рН-зонд з каналом для аспірації шлункового вмісту та інтраопераційний ацидогастрометр. З передопераційної підготовки виключаються препарати, які впливають шлункову секрецію. Після лапаротомії та ревізії черевної порожнини внутрішньовенно вводиться пентагастрин у дозі 0,006 мг на кг маси хворого або гістамін у дозі 0,024 мг/кг. З огляду на стимуляції секреції вимірюються вихідні показники рН у шлунку. При визначенні гіпо- та анацидності тест вважається неінформативним і не проводиться. Через 3-45 хвилин після введення пентагастрину (гістаміну) стимуляція секреції продовжується протягом усієї операції. Під час ваготомії та після її закінчення проводиться ретельна аспірація шлункового вмісту через зонд. Після виконання селективної проксимальної ваготомії вимірювання кислотності слизової оболонки досягається хірургом шляхом притискання сурм'яного електрода до стінки шлунка без надмірного тиску по чотирьох основних лініях - малій та великій кривизні, передній та задній стінці. За наявності полів, що секретують, проводиться додаткове перетинання інтактних волокон нерва і повторний контроль ваготомії. Ваготомія вважається повною при зростанні рН по всій поверхні слизової оболонки шлунка до 5 і більше (Ю.М. Панцерєв, С.А. Чернякевмч, І.В. Бабкова, 1999).
		рН-зонд інтраопераційний із защечним каломельовим електродом порівняння та каналом для аспірації шлункового вмісту

Професійні медичні публікації, що порушують питання селективної проксимальної ваготомії.

• Станулис А.І., Кузєєв Р.Є., Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузіна О.А. Новий спосіб селективної проксимальної ваготомії в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Охорона здоров'я та медтехніка. - 2004. - № 4. - с. 22–23.

Одним з радикальних методівЛікування виразки є ваготомія шлунка. Ця операція дозволяє ізолювати шлунок і 12-палу кишку від блукаючого нерва (вагуса), який стимулює вироблення HCl, та впливає на кислотність середовища. Під час операції відбувається видалення ділянки нерва (ствола, гілок), що призводить до зниження виділення шлункового сокутаким чином зменшується подразнення слизової оболонки, а це сприяє загоєнню ран.

Показання

• Неефективність тривалого консервативного лікування недуги.
• Післяопераційні виразки.
• Рефлюкс-езофагіт - дисфункція нижнього стравохідного сфінктера.
• Поєднання запалення в стравоході з грижею стравохідного отворудіафрагми.

Види та способи проведення

Залежно від того, яка частина вагусу піддається висіченню, виділяють такі види ваготомії:

• Стовбурова. Розсікають вище діафрагми обидва стовбури блукаючих нервів до місця їх розгалуження, що позбавляє органи шлунково-кишкового тракту іннервації. Метод ефективний, але має ряд недоліків, головним з яких є постваготомічний синдром, тому що органи позбавляються «живлення» через видалення гілок, що ведуть до них ( печінкова артеріяі черевний ствол).
• Селективна. Проводиться видалення шлункових гілок, при цьому зберігаються ті, що йдуть до печінки та області сонячного сплетення. В результаті денервації шлунка запобігається порушення функцій кишечника, підшлункової залози.
• Селективна проксимальна. Являє собою розтин волокон нерва, що ведуть до верхніх відділів ШКТ. Це щадний та найбільш популярний серед лікарів вид втручання. Зберігається форма шлунка та його , оскільки залишаються волокна, і припиняється секреція шлункового соку.

При лапароскопічному методі видалення вагусу операція проводиться через невеликі проколи черевної стінки.

Ваготомія здійснюється двома способами - відкритим та лапароскопічним. При відкритому методівидалення вагусу операція виконується за допомогою скальпеля, електрокоагулятором, хімічним розчином. При лапароскопії маніпуляції над блукаючим нервом проводять через маленькі проколи черевної стінки, під контролем камери та за допомогою спеціальних щипців. А також використовують комбінований метод.

Ризик та ускладнення

Наслідки операції:

• Ранні – виявляються відразу після проведення. Купіруються дренажем за допомогою зонда.
• Пізні - розвиваються з часом, проявляються у вигляді комплексу симптомів (постваготомічний синдром):
  • гастростаз – зупинка моторики шлунка;
  • постваготомічна дисфагія – порушення функції ковтання;
  • - перехід їжі зі шлунка до кишечника без її ретельного перетравлення;
  • рефлюкс-гастрит - закидання їжі в шлунок із кишечника;
  • постваготомічна діарея;
  • рецидивна виразка пептики;
  • жовчнокам'яна хвороба.

Ускладнення, що формуються після проведення ваготомії, багато в чому визначаються самим алгоритмом операції.

При стовбуровому вигляді операції не виключена можливість виникнення рецидиву захворювання.

В основному такі проблеми виникають у пацієнтів, яким проводили стовбурову ваготомію. За такого методу лікування виразки висока ймовірність виникнення рецидиву хвороби. У певного відсотка пацієнтів після операції через певний проміжок часу секреція HCl і відновлюється, і слизова оболонка знову ушкоджується.

а) Показання для селективної проксимальної ваготомії:
- Планові: наполеглива неускладнена дуоденальна виразка.
- Відносні свідчення: ускладнена дуоденальна виразка
- Альтернативні втручання: лапароскопічна операція Дистальна резекція шлунка за наявності дуже великої виразки («виразка, що ампутує»). Селективна проксимальна ваготомія або стволова ваготомія з пилоропластикою.

б) Передопераційна підготовка:
- Передопераційні дослідження: ендоскопія, рентгеноконтрастне дослідження, бактеріологічне дослідження, 24-годинна рН-метрія.
- Підготовка пацієнта: назогастральний зонд.

в) Специфічні ризики, поінформована згодапацієнта:
- рецидив виразки (через 10 років у 5-10% випадків)
- Пошкодження шлунка (у поодиноких випадках(0,5%) некроз малої кривизни)
- Пошкодження селезінки
- Пошкодження стравоходу
- порушення спорожнення шлунка (5% випадків)

г) Знеболення. Загальне знеболювання (інтубація).

д) Положення пацієнта. Лежачи на спині.

е) Доступ при селективній проксимальній ваготомії. Верхньосерединна лапаротомія.

ж) Етапи селективної проксимальної ваготомії:
- План операції
- Доступ
- Виявлення нерва Латарже



- Міотомія стравоходу
- Міотомія малої кривизни


- Укриття малої кривизни

з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- Необхідне точне виявлення нерва Латарже. Скелетизація малої кривизни зберігає лише ті гілки нерва Латарже, які знаходяться біля воротаря.
- скелетизація переднього та заднього листка малого сальника виконується пошарово вздовж малої кривизни; у дуже повних пацієнтів може знадобитися робота в «трьох шарах».
- Уникайте надмірного натягу шлунка.
- Попередження: уникайте пошкодження селезінки та відриву коротких шлункових артерій.

і) Заходи при специфічних ускладненнях. При великій ваготомії виконуйте пилоропластику.

к) Післяопераційний доглядпісля ваготомії:
- Медичний догляд: видаліть зонд назогастральний на 2-3 день. Видаліть дренажі на 3-4 день. Ендоскопічний контроль за 2-6 тижнів.
- Відновлення живлення: дозвольте маленькі горлянки рідини через 2-3 дні, потім швидке повернення до звичайного харчування.
- Активізація: одразу ж.
- період непрацездатності: 2 тижні.

л) Оперативна технікапроксимальної селективної ваготомії:
- План операції
- Доступ
- Виявлення нерва Латарже
- Скелетизація малої кривизни I
- скелетизація малої кривизни II
- скелетизація дистального відділустравоходу
- Міотомія
- Міотомія малої кривизни
- Диссекція дистальної частини великої кривизни
- Остаточний вид після ваготомії
- Укриття малої кривизни

1. План операції. Скелетизація починається вздовж малої кривизни, безпосередньо проксимальніше «гусячої лапки», і триває прямо на стінку шлунка, медіальніше за нерви і судини.

2. Доступ. Може бути виконаний верхньосерединний розріз, при необхідності з розширенням навколо мечоподібного відростка та пупка. Альтернативним доступом для пацієнтів із ожирінням є правий підреберний розріз.

3. Виявлення нерва Латарже. Виявляється нерв Латарже (передня шлункова гілка) зазвичай з його поділом на три термінальні гілки біля межі тіла та антрального відділу шлунка (так звана «гусяча лапка»). Шлунок захоплюється біля межі тіла та антрального відділу двома легеневими затискачами і відводиться каудапно.

Нееластичні нервові волокна натягуються як щільні струни, добре видно і легко пальпуються. Найбільш проксимальна із трьох гілок гусячої лапки також перетинається. Диссекція починається з поверхневого шару за допомогою затиску Оверхольта, який проводиться під кожен судинно-нервовий пучок, що дозволяє перетнути його між двома затискачами.

У ході диссекції два дистальні «пальці» гусячої лапки необхідно зберегти, як і сам нерв Латарже. Диссекція у правильному шарі полегшується попереднім поверхневим розсіченням очеревини.

4. Скелетизація малої кривизни I. Скелетизація продовжується вздовж нерва Латарже на стравохід і включає перші 3 см великої кривизни шлунка. Усі поперечні судини та нерви перетинаються між лігатурами.

5. Скелетизація малої кривизни II. Мала кривизна скелетується у два чи три шари. Передній та задній нервЛатарже можна взяти на дренаж Пенроуза та відвести вправо для покращення візуалізації. Скелетизація включає всі нерви та судини, що йдуть до малої кривизни. Цю процедуру потрібно виконувати поетапно, щоб уникнути кровотечі, яка може стати на заваді подальшій диссекції.

Повинні бути пересічені всі нервові волокна на передній поверхні стравоходу, що йдуть до великої кривизни і, перш за все, «кримінальна гілка» Грассі, а також судини, що їх супроводжують. Після завершення скелетизації відкривається сальникова сумка, що дозволяє легко обійти стравохід.

6. Скелетизація дистального відділу стравоходу. Навколо стравоходу, повністю скелетованого протягом нижніх 6 см, обводиться гумова петля. При цьому має бути повністю оголене дорзальне півколо. Тракція стравоходу, шлунка та малого сальника у різних напрямках дозволяє також виявити дорзальні нерви, які перетинаються між затискачами Оверхольта.
Задній стовбур блукаючого нерва лежить ще більш позаду і його можна зберегти, ведучи диссекцію правильному шарі; він лежить на 1 см дорзальніше стравоходу.

7. Міотомія стравоходу. Диссекція кінцевих інтрамуральних нервових волоконшляхом циркулярної міотомії є вибірковим заходом. Для цього захоплюється, піднімається затиском Оверхольта і перетинається діатермією поздовжній шар мускулатури стравоходу. Особливої ​​обережності слід дотримуватись, щоб не пошкодити внутрішній циркулярний шар мускулатури та слизову оболонку стравоходу. Зовнішній поздовжній м'язовий шар зазвичай можна легко відокремити і перетнути під контролем зору.

Логічним обґрунтуванням цього кроку є те, що близько 20% нервових волокон вагусу проходять інтрамурально. Проведення вказівного пальцяпозаду стравоходу дозволяє м'яко та безпечно виконати міотомію на пальці.

8. Міотомія малої кривизни. Ваготомія завершується дистальною міотомією малої кривизни. Поперечна міотомія виконується між двома маленькими легеневими затискачами на малій кривизні на рівні кута шлунка з поділом усіх інтрамуральних волокон.

9. Диссекція дистальної частини великої кривизни. Ваготомія доповнюється перетином правої шлунково-сальникової гілки, що йде в судинному пучкуправих сальникових судин. Вона перетинається між затискачами Оверхольта і перев'язується.

10. Остаточний вид після ваготомії. Результатом ваготомії є денервація шлунка, що включає скелетизацію малої кривизни до рівня «гусячої лапки» (тут також перетнута друга гілка), скелетизацію навколо стравоходу (тут разом з міотомією), скелетизацію 3 см великої кривизни з перетином «кримінальної» гілки рівні кута та перетин нервів, що супроводжують шлунково-сальникові судини. Ці дії є попередньою умовою завершення селективної проксимальної ваготомії.