Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda intraventrikulyar qon ketish (IVH): sabablari, darajalari, namoyon bo'lishi, prognozi

Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda va hayotning birinchi yillaridagi bolalarda nevrologik patologiya juda ko'p jiddiy muammo, va, afsuski, bolalarda miya shikastlanishi kamdan-kam hollarda emas. IVH intraventrikulyar qon ketish bo'lib, u yangi tug'ilgan davr uchun juda xarakterlidir va ko'pincha tug'ruqning patologik kursiga hamroh bo'ladi.

Intrakranial qon ketish, ayniqsa, kam vaznli chaqaloqlarda va hali to'liq rivojlanmagan erta tug'ilgan chaqaloqlarda keng tarqalgan. qon tomirlari. Ko'pgina yangi tug'ilgan chaqaloqlar tug'ilgandan keyin, hatto oddiy vaginal tug'ilishdan keyin ham miya qon ketishining ba'zi shakllarini boshdan kechirishadi. Aksariyat hollarda qon tomirlari o'z vaqtida davolanadi, qon ketish to'xtaydi va chaqaloq normal rivojlanishda davom etadi.

Shu bilan birga, og'ir qon ketish umr bo'yi nogironlik, jumladan, nevrologik buzilishlar va rivojlanish kechikishlariga olib kelishi mumkin. Miya qon ketishining bu jiddiy shakllari, ehtimol, boshning mexanik shikastlanishidan kelib chiqadi. Ehtiyotkorlik bilan bog'liq alohida xavflar mavjud va klinisyenlar jiddiy zararni oldini olish uchun forseps yoki vakuum ekstraktorlaridan foydalanganda juda ehtiyot bo'lishlari kerak.

Intraventrikulyar qon ketishlar ham uchraydi kattalar, yuqori o'limga ega bo'lgan shakllardan birini ifodalaydi. Qoida tariqasida, qon miya bo'shlig'iga o'tib ketganda qorincha tizimiga kiradi.

Bolalarda miya qorinchalariga qon ketishi odatda izolyatsiya qilingan va parenximal gematomalar bilan bog'liq emas, ya'ni mustaqil alohida kasallik sifatida qaralishi mumkin.
Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda kuchli miya qon ketishi nisbatan kam uchraydi. mexanik shikastlanish hayratlanarli darajada keng tarqalgan. Tadqiqotchilar tug'ilish bilan bog'liq sabab omillari haqida bahslashishni davom ettirmoqdalar, ammo ba'zi ekspertlar bunga ishonishadi kamida bularning yarmi travmatik jarohatlar potentsial oldini olish mumkin.

Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda subgaleal qon ketish
Kamdan kam hollarda bo'lsa-da, subgaleal qon ketish odatda chaqaloqlarda tashxis qo'yilgan miya qon ketishining jiddiy shaklidir. Sietl bolalar kasalxonasi ma'lumotlariga ko'ra, holatlarning aksariyati yordamchi materiallar bilan bog'liq. Darhaqiqat, subgaleal qon ketishlarning deyarli 90% yangi tug'ilgan chaqaloqning mo'rt boshidagi qon tomirlarini osongina yorib yuborishi mumkin bo'lgan vakuum ekstraktorlari, nozik asboblardan foydalanish bilan bog'liq.

yangi tug'ilgan chaqaloqdagi intraventrikulyar qon ketish

Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda intraventrikulyar qon ketish muammosining ahamiyati nafaqat patologiyani tashxislash va davolashning qiyinchiliklari bilan bog'liq, chunki ko'plab dorilar chaqaloqlar uchun kontrendikedir va pishmagan asab to'qimalari har qanday noqulay holatlarga, balki prognozga ham juda sezgir. bu har doim yosh ota-onalarni ishontira olmaydi.

Subgaleal qon ketishi o'limga olib kelishi mumkin. Subgale qon ketishi - bu bosh suyagini o'rab turgan ikkita membrana orasidagi "potentsial bo'shliq" ni to'ldiradigan qon ketish. Aponevroz - dermal periosteum ostidagi o'zaro bog'langan tolalarning qattiq qatlami - zich tarmoq biriktiruvchi to'qima aponevroz ostida. Odatda bu ikki mato qatlami bir-biriga mahkam bosiladi. Biroq, bosh jarohatidan so'ng, qon tomirlarining ko'tarilishi ushbu "potentsial bo'shliq" ni to'ldirishga kirishishi mumkin.

Infiltratsiya qiluvchi qon to'qimalarni itarib yuboradi va ko'z olmasining chetidan bo'yin orqasiga qadar cho'zilgan bo'shliq hosil qiladi. Subgaleal bo'shliqda 260 millilitrgacha qon bo'lishi mumkin. O'rtacha 5 kilogramm vaznda yangi tug'ilgan chaqaloq faqat taxminan 272 ml qonga ega.

Anormal kurs bilan tug'ilgan bolalarga qo'shimcha ravishda tug'ilish davri, IVH erta tug'ilgan chaqaloqlarda tashxis qilinadi va erta tug'ilish sodir bo'lgan homiladorlik davri qanchalik qisqa bo'lsa, IVH ehtimoli shunchalik yuqori bo'ladi va miyaning ishemik-gipoksik shikastlanishi qanchalik og'irroq bo'ladi.

Tug'ilgan chaqaloqlarda muddatidan oldin, qorinchalarda qon ketishining yarmi allaqachon hayotning birinchi kunida sodir bo'ladi, IVH ning 25% gacha tug'ilgandan keyingi ikkinchi kuni sodir bo'ladi. Qanaqasiga katta bola, tug'ruqning g'ayritabiiy kursi sharoitida ham miyada qon aylanishining buzilishi ehtimoli shunchalik past bo'ladi.

Gipovolemik shok umumiy natija, chunki chaqaloqning qon ta'minoti hayotiylikdan chetlashtiriladi muhim organlar. Qon oqimi keskin pasayib, tananing a'zolari va to'qimalarini kislorod va ozuqa moddalari. Doimiy organlarning shikastlanishi ehtimoli bor va shifokorlar e'tibor berishadi Maxsus e'tibor rivojlanish, kislorod etishmasligidan kelib chiqqan miya shikastlanishining bir shakli.

Subgalaktik qon ketish belgilari odatda tug'ilgandan keyin 12 dan 72 soatgacha paydo bo'ladi. Kichkintoyning boshining tashqi qismidagi ko'karishlar bosh terisida "botqoq" yoki gubkali tuyg'u massasining o'sishi bilan birga keladi. Og'ir holatlarda shifokorlar qon teri ostida oldinga va orqaga harakat qilganda chaqaloqning boshidagi haqiqiy "to'lqin" ta'sirini sezishi mumkin.

Bugungi kunda neonatologlar o'zlarining arsenaliga ega yuqori informatsion usullar intraventrikulyar qon ketishini o'z vaqtida tashxislash imkonini beruvchi tadqiqotlar, ammo patologiyaning bosqichini tasniflash va aniqlash bilan bog'liq muammolar hali hal qilinmagan. IVH ning yagona tasnifi ishlab chiqilmagan, ammo bosqichlarni shakllantirishda klinik zo'ravonlik va prognozdan ko'ra, lezyon topografiyasining xususiyatlari hisobga olinadi.

Qon ketishini subgaleal davolash

Yana bir keng tarqalgan alomat, bosh suyagidan qon to'ldirish uchun pastga tushganda paydo bo'ladi yumshoq matolar olib keladi ko'z atrofida xarakterli holat, "Rakun ko'zlari" sifatida tanilgan. Subgaleal qon ketishini davolash qiyin va sezilarli dastlabki belgilar tanqidiy sharoitlar. Tug'ilgandan keyingi dastlabki 48 soat davomida shifokorlar bolaning rivojlanishini kuzatishdan boshqa hech narsa qila olmaydilar va hayotiy belgilar va bosh atrofini muntazam ravishda o'lchaydilar. Tashxis tasdiqlangandan so'ng, davolanish to'rtta asosiy maqsadga ega.

Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda intraventrikulyar qon ketishining sabablari

Yosh bolalarda IVH rivojlanishining sabablari kattalardagi qon ketishini keltirib chiqaradiganlardan tubdan farq qiladi. Agar ikkinchisida qon tomir omillari - gipertoniya, ateroskleroz, insultlar asosida yotqizilgan bo'lsa va qonning qorincha ichiga kirishi intraserebral gematomaga ikkilamchi bo'lsa, yangi tug'ilgan chaqaloqlarda vaziyat biroz boshqacha bo'ladi: qon ketish darhol qorincha ichida yoki qorincha ichida paydo bo'ladi. ularning astarlari ostida va sabablari qandaydir tarzda homiladorlik va tug'ish bilan bog'liq:

Chaqaloqning umumiy qon hajmini almashtiring, chaqaloqning qon ivish qobiliyatini yaxshilang, shok monitoringi belgilarini davolash va mumkin bo'lgan miya shikastlanishini davolash. Shifokorlar tez-tez qon ketishini tezda to'xtatishga harakat qilishadi tomir ichiga yuborish qon ivish omillari va qon aylanish tizimida allaqachon yo'qolgan qonni almashtirish. Shu bilan birga, shifokorlar qon ketishining miya to'qimalariga ta'sirini diqqat bilan kuzatib borishlari kerak. Miya qon ketishining ko'p turlarida bo'lgani kabi, subgaleal qon ketishini boshdan kechirgan chaqaloqlarda tutilishlar, elektr faolligining g'ayritabiiy ko'tarilishi xavfi yuqori bo'lib, bu miyaning keyingi shikastlanishiga olib kelishi mumkin.

Erta tug'ilish holati;
Uzoq suvsiz davr;
Qiyin mehnat;
Akusherlik yordami paytida shikastlanishlar (kamdan-kam);
Tug'ilganda vazni 1000 g dan kam;
Qon koagulyatsiyasi va tomirlar tuzilishining konjenital buzilishlari.

Erta tug'ilgan chaqaloqlarda intraventrikulyar qon ketishining asosiy sababi germinal matritsaning mavjudligi hisoblanadi, bu homila miyasi etuk bo'lganda. qon tomir tizimi asta-sekin yo'q bo'lib ketishi kerak. Agar tug'ilish muddatidan oldin sodir bo'lsa, unda bu strukturaning mavjudligi IVH uchun zarur shart-sharoitlarni yaratadi.
Chaqaloqlarda intraventrikulyar qon ketish
Odatda soqchilikni oldini olish uchun dorilar buyuriladi. Intraventrikulyar qon ketish - bu qorinchalar deb ataladigan suyuqlik bilan to'ldirilgan bo'shliqlar guruhi ichida, miyaning chuqur ichida qon ketishining bir shakli. Qorinchalar ichidagi qon ketish miya to'qimalariga sezilarli bosim o'tkazadi, bu esa hujayra o'limiga olib kelishi mumkin. Intraventrikulyar qon ketishlar birdan to'rtgacha bo'lgan og'irlik shkalasi bo'yicha tasniflanadi, ammo hatto past darajadagi qon ketishlar ham uzoq muddatli oqibatlarga olib kelishi mumkin. Og'ir holatlar ko'pincha rivojlanish kechikishi va harakat buzilishlariga olib keladi.

Germinal matritsa - bu lateral qorinchalar atrofidagi asab to'qimalarining hududi bo'lib, unda miyaga o'tadigan va etuk bo'lganda neyronlar yoki neyroglial hujayralarga aylanadigan yetilmagan hujayralar mavjud. Hujayralarga qo'shimcha ravishda, bu matritsada pishmagan kapillyar tipdagi tomirlar mavjud bo'lib, ularning devorlari bir qatlamli, shuning uchun juda mo'rt va yorilishi mumkin.

Ko'pgina chaqaloqlar intraventrikulyar qon ketish bilan tug'ilmaydi, ammo bu holat hayotning birinchi kunlarida rivojlanadi. Qorincha ichidagi qon ketishi hech qanday alomatsiz sodir bo'lishi mumkin bo'lsa-da, mumkin bo'lgan belgilar o'z ichiga oladi. Nafas olishda qisqa pauzalar, reflekslarning buzilishi, ko'p uxlash, zaif so'rish, kramplar. Kichkina qon ketish o'z-o'zidan davolanishi mumkin bo'lsa-da, og'ir holatlar qattiq nazoratni talab qiladi qon bosimi va jarrohlik aralashuvi.

Intraventrikulyar qon ketishini aniqlash. Intraventrikulyar qon ketish, ta'rifiga ko'ra, miyaning qorincha tizimlariga, miya omurilik suyuqligini ishlab chiqarish va keyingi taqsimlash uchun mas'ul bo'lgan miya qismiga qon quyiladi. Ko'pgina hollarda, bu qon ketish jismoniy shikastlanish tufayli yuzaga keladi yoki zarba natijasida rivojlanadi.

Germinal matritsaga qon ketish hali IVH emas, lekin ko'pincha qonning miya qorinchalariga kirib borishiga olib keladi. Qorincha devoriga tutashgan asab to'qimasida gematoma uning qoplamini yorib o'tadi va qon lümenga oqib chiqadi. Miyaning qorinchasida hatto minimal miqdordagi qon paydo bo'lgan paytdan boshlab, biz mustaqil kasallikning boshlanishi - intraventrikulyar qon ketishi haqida gapirishimiz mumkin.

Chaqaloqlar, ayniqsa, erta tug'ilganlar yoki juda kam vaznga ega bo'lganlar, bu turdagi qon ketishga moyil. Chaqaloqlarda travma intraventrikulyar qon ketishining asosiy sababi emas. Aksincha, ularning qorincha tizimi perfuziyadagi har qanday o'zgarishlarga sezgir va gipoksik ishemik ensefalopatiyadan aziyat chekishi mumkin. Qon ta'minoti bo'lmaganda, miya hujayralari nobud bo'ladi, qon tomirlari parchalanadi va qonning qon aylanish tizimini tark etishiga imkon beradi.

Ko'pgina hollarda, agar bunday qon ketish sodir bo'lsa, u tug'ilgandan keyin 72 soat ichida xabar qilinadi. Qon ketishining prognozi, ayniqsa, butun jarayon gidrosefali bilan bog'liq bo'lsa, qon ketishi gipertenziya tufayli yuzaga kelgan odamlarda unchalik yaxshi emas. Ko'p marta miya kontuziyalari yoki subaraknoid qon ketishi kabi qo'shimcha miya shikastlanishlari sodir bo'ladi.

IVH bosqichlarini aniqlash muayyan bemorda kasallikning og'irligini baholash, shuningdek, qorinchalarga kiradigan qon miqdori va uning asab to'qimalariga tarqalish yo'nalishiga bog'liq bo'lgan kelajakda prognozni aniqlash uchun zarur.

Radiologlar IVH bosqichlarini natijalarga asoslaydilar kompyuter tomografiyasi. Ular ta'kidlashadi:

Intraventrikulyar qon ketishi chaqaloqlarga yoki kattalarga ta'sir qilishidan qat'i nazar, bu juda xavflidir va qon ketishining kuchayishini osonlikcha boshlashi mumkin. intrakranial bosim yoki gidrosefaliya yoki doimiy miya shikastlanishiga olib keladi. Intraventrikulyar qon ketishining prognozi asosan ko'plab omillarga bog'liq. Yo'qotilgan qon miqdori, qo'shni miya hujayralarining shikastlanish turi, umumiy holat zararlangan shaxslarning sog'lig'i, birga keladigan kasalliklar va boshqalar.

Qon ketishining og'irligini bir necha darajalarga bo'lish mumkin. Birinchi turdagi qon ketish faqat germinal matritsa bilan chegaralanadi. Ikkinchi sinfda qorinchalarda qon mavjud, ammo ular hajmini o'zgartirmaydi, ya'ni ular kengaymaydi. Qorinchalardagi qon va ularning kengayishi odatda uchinchi sinf intraventrikulyar qon ketishiga xosdir. Nihoyat, to'rtinchi sinfda qon qorinchalar ichida, lekin u ham atrofdagi miya to'qimalariga tarqaladi. Intraventrikulyar qon ketishining bu darajasi aslida intrakranial qonash deb ataladi, chunki u miya to'qimalariga tarqaladi.

1-darajali IVH - subependimal - qon miya qorinchalari qoplamasi ostida, uni yo'q qilmasdan va qorinchaga kirmasdan to'planadi. Aslida, bu hodisani odatiy IVH deb hisoblash mumkin emas, ammo har qanday vaqtda qorinchalarga qonning kirib borishi mumkin.
IVH 2-darajasi - qon subependimal bo'shliqdan chiqqanda, uning bo'shlig'ini kengaytirmasdan, tipik intraventrikulyar qon ketish. Ultratovush tekshiruvida bu bosqich qon bilan to'ldirilgan qorincha hajmining yarmidan kam bo'lgan IVH sifatida tavsiflanadi.
IVH 3-bosqich - qon qorincha ichiga oqishda davom etadi, uning hajmining yarmidan ko'pini to'ldiradi va lümenni kengaytiradi, bu KT va ultratovushda kuzatilishi mumkin.
IVH 4 bosqichi eng og'ir bo'lib, nafaqat miya qorinchalarini qon bilan to'ldirish bilan birga, balki uni yanada yoyish, to asab to'qimasi. Kompyuter tomografiyasi parenximal intraserebral qon ketishining o'choqlarini shakllantirish bilan birga dastlabki uch darajadan birining IVH belgilarini aniqlaydi.

Miya to'qimalariga va qorincha tizimiga zarar etkazish vaqtinchalik bo'lishi mumkin. Biroq, barcha bemorlar omadli emas, chunki ko'pchilik miya qismlariga doimiy zarar etkazadi va uzoq muddatli nevrologik oqibatlarga olib keladi. Doimiy asoratlar kuchli qon ketishining natijasidir. Misol uchun, agar odam 1 yoki 2 darajali intraventrikulyar qon ketishini rivojlantirsa, doimiy zarar bo'lmasligi mumkin. Miya hujayralari shikastlangan va tiklanish imkoniyati bo'lmasligi mumkin bo'lgan uchinchi va to'rtinchi bosqichli intraventrikulyar qon ketishi bo'lgan odamlarda xavf sezilarli darajada yuqori.

Asosida tarkibiy o'zgarishlar Miya va uning bo'shliqlarida IVH ning uch bosqichi ajralib turadi:

Birinchi bosqichda qorinchalar qon tarkibi bilan to'liq to'ldirilmaydi, ular kengaytirilmaydi, qon ketishining o'z-o'zidan to'xtashi mumkin va normal suyuqlik dinamikasi saqlanadi.
Mumkin bo'lgan kengayish bilan lateral qorinchalarni to'ldirishni davom ettirish, qorinchalarning kamida bittasi 50% dan ortiq qon bilan to'ldirilganda va qon miyaning 3 va 4 qorinchalariga tarqalishi ikkinchi bosqichda sodir bo'ladi.
Uchinchi bosqich kasallikning rivojlanishi, qonning kirib borishi bilan birga keladi xoroid serebellum, oblongata va orqa miya. O'limga olib keladigan asoratlar ehtimoli yuqori.

IVH ning og'irligi va uning namoyon bo'lishi qonning miya to'qimalariga va uning bo'shliqlariga qanchalik tez kirib borishiga, shuningdek uning hajmiga bog'liq bo'ladi. Qon ketishi doimo oqim bo'ylab tarqaladi miya omurilik suyuqligi. Juda erta tug'ilgan chaqaloqlarda, shuningdek, chuqur gipoksiyadan aziyat chekkanlarda qon ivish tizimining buzilishi yuzaga keladi, shuning uchun uzoq vaqt davomida miya bo'shliqlarida pıhtılar paydo bo'lmaydi va suyuq qon barcha qismlarga to'sqinliksiz "tariladi". miya.

Bir marta intraventrikulyar qon ketishini to'xtatish oddiygina mumkin emas. Shunday qilib, asosan, davolash simptomatik bo'lib, barcha belgilar va alomatlar bilan shug'ullanadi. Dori-darmonlar va tomir ichiga yuboriladigan suyuqliklardan tashqari, bemorlar ko'p marta nafas olishni qo'llab-quvvatlashni talab qiladi.

Gidrosefali og'irroq intraventrikulyar qon ketishining keng tarqalgan asoratidir. Dastlab u dori-darmonlar bilan davolanadi, garchi u javob bermasa dori bilan davolash, bemorlar jarrohlik amaliyotiga muhtoj. Ko'pchilik vaqt, jarrohlar ventrikuloperitoneal manyovrni amalga oshiradilar, jarrohlik aralashuvi, bu miya omurilik suyuqligini qorin bo'shlig'iga chiqarish imkonini beradi. Ushbu operatsiya ortib borayotgan intrakranial bosimni samarali ravishda kamaytiradi. Hamshiralik yordami, shuningdek, potentsial koagulopatiya va qon aylanishini davolash shaklida.

Miya omurilik suyuqligining aylanishi va kelajakda ko'payishining buzilishi uchun asos qonning qorincha ichiga kirib borishi bo'lib, u erda miya omurilik suyuqligi bilan aralashadi, lekin darhol koagulyatsiya qilinmaydi. Qism suyuq qon miyaning boshqa bo'shliqlariga kirib boradi, lekin u koagulyatsiya qilinganda, uning quyqalari miya omurilik suyuqligi aylanib yuradigan tor zonalarni to'sib qo'yishni boshlaydi. Miyaning har qanday teshiklarini to'sib qo'yish miya omurilik suyuqligi yo'lining tiqilib qolishiga, qorinchalarning kengayishiga va xarakterli alomatlar bilan gidrosefaliyaga olib keladi.

Ko'pgina sog'liqni saqlash mutaxassislari intraventrikulyar qon ketishining oldini olish yo'llarini topishga harakat qilmoqdalar. Chaqaloqlarda intraventrikulyar qon ketish haqida gap ketganda, agar barcha chaqaloqlar optimal muddatda tug'ilsa, uni muvaffaqiyatli oldini olish mumkin. Erta tug'ilishning oldini olish orqali bunday qon ketishlar sonini keskin kamaytirish mumkin. Erta tug'ilish xavfi bo'lgan onalar uchun foydali bo'lishi mumkin bo'lgan intraventrikulyar qon ketishining oldini olishi mumkin bo'lgan dori-darmonlarni o'rganish bo'yicha tadqiqotlar o'tkazildi.

Yosh bolalarda IVH ko'rinishlari

Qorincha tizimidagi barcha qon ketishining 90% gacha chaqaloq hayotining dastlabki uch kunida sodir bo'ladi va uning vazni qanchalik past bo'lsa, patologiya ehtimoli shunchalik yuqori bo'ladi. Bolaning hayotining birinchi haftasidan so'ng qon ketish xavfi sezilarli darajada kamayadi, bu qon tomir tizimining yangi sharoitlarga moslashishi va germinal matritsa tuzilmalarining etukligi bilan bog'liq. Agar bola muddatidan oldin tug'ilgan bo'lsa, unda birinchi kunlarda u neonatologlarning yaqin nazorati ostida bo'lishi kerak - 2-3-kunida IVH boshlanishi tufayli vaziyat keskin yomonlashishi mumkin.

Kichik subependimal qon ketishlar va 1-darajali IVH asemptomatik bo'lishi mumkin. Agar kasallik rivojlanmasa, yangi tug'ilgan chaqaloqning holati barqaror bo'lib qoladi va nevrologik alomatlar hatto paydo bo'lmaydi. Ependima ostida ko'p qon ketishi bilan, miya shikastlanishining belgilari bir yilga yaqinroq paydo bo'ladi.

Odatda intraserebral qon ketish kabi alomatlar bilan namoyon bo'ladi:

Mushaklar tonusining pasayishi;
Sust tendon reflekslari;
To'xtashgacha bo'lgan nafas olish buzilishi (apnea);
Konvulsiyalar;
Fokal nevrologik alomatlar;
Koma.

Patologiyaning zo'ravonligi va simptomlarning xarakteristikalari qorincha tizimiga kiradigan qon hajmi va kranial bo'shliqda bosimning oshishi tezligi bilan bog'liq. Miya omurilik suyuqligi kanallarining obstruktsiyasiga va qorinchalar hajmining o'zgarishiga olib kelmaydigan minimal IVH asemptomatik kurs bilan kechadi va bu chaqaloqning qonidagi sonning kamayishi bilan shubhalanishi mumkin.

Stik oqimi O'rtacha va submassiv IVHda kuzatiladi, ular quyidagilar bilan tavsiflanadi:

Ongning tushkunligi;
Parez yoki mushaklar kuchsizligi;
okulomotor buzilishlar (gistagmus, strabismus);
Nafas olishning buzilishi.

Spazmodik oqim bilan semptomlar bir necha kun davomida ifodalanadi, shundan so'ng ular asta-sekin kamayadi. Miya faoliyatini to'liq tiklash ham, kichik og'ishlar ham mumkin, ammo prognoz odatda qulaydir.

IVH ning halokatli kursi miya va muhim organlarning jiddiy buzilishlari bilan bog'liq. Koma, nafas olishni to'xtatish, umumiy konvulsiyalar, mavimsi teri, bradikardiya, qon bosimining pasayishi va termoregulyatsiya buzilishi bilan tavsiflanadi. Intrakranial gipertenziya yangi tug'ilgan chaqaloqlarda aniq ko'rinadigan katta fontanelning bo'rtib chiqishi bilan ko'rsatiladi.

Bundan tashqari klinik belgilar buzilishlar asabiy faoliyat, laboratoriya parametrlarida o'zgarishlar bo'ladi. Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda IVH gematokrit darajasining pasayishi, kaltsiyning pasayishi, qon shakarining o'zgarishi va tez-tez buzilishlar bilan ko'rsatilishi mumkin. gaz tarkibi qon (), elektrolitlar buzilishi(atsidoz).

IVH asoratlari O'tkir okklyuziv gidrosefaliya, miya yarim korteksining atrofiyasi va psixomotor rivojlanishning buzilishi rivojlanishi bilan miya omurilik suyuqligi yo'llarini qon quyqalari bilan blokirovka qilishni o'z ichiga oladi. Miya omurilik suyuqligining aylanishining buzilishi qorinchalar hajmining oshishiga, miya yarim korteksining o'sishiga va siqilishiga olib keladi, bu allaqachon gipoksiyadan aziyat chekadi. Natijada konvulsiv sindrom, ongning tushkunligi va koma, yurak va nafas olishni to'xtatish.

Qon ketishining rivojlanishi qorinchalardan qonning miya va asab to'qimalarining tsisternalariga tarqalishiga olib keladi. Parenximatoz intraserebral gematomalar parez va falaj, hissiy buzilishlar va umumiy konvulsiv tutilishlar ko'rinishidagi og'ir fokal simptomlar bilan birga keladi. IVH intraserebral qon ketishi bilan birlashtirilganda, noxush oqibat xavfi juda yuqori.

IVH ning uzoq muddatli oqibatlari orasida ishemik-gipoksik shikastlanish va miyada periventrikulyar leykomalatsiya va kortikal atrofiya ko'rinishidagi qoldiq o'zgarishlar mavjud. Taxminan bir yilga kelib, rivojlanishning kechikishi sezilarli bo'ladi, vosita qobiliyatlari yomonlashadi, bola o'z vaqtida yura olmaydi yoki oyoq-qo'llarining to'g'ri harakatlarini bajara olmaydi, gapirmaydi va aqliy rivojlanishda orqada qoladi.

Bolalarda IVH diagnostikasi simptomlarni baholash va tekshiruv ma'lumotlariga asoslanadi. Eng informatsion - KT, neyrosonografiya va ultratovush. KT radiatsiya bilan birga keladi, shuning uchun hayotning birinchi kunlarida erta tug'ilgan chaqaloqlar va yangi tug'ilgan chaqaloqlar uchun ultratovush afzalroqdir.

Diagnostik rasmda IVH

Davolash va prognoz

Neyroxirurglar va neonatologlar bolalarni IVH bilan davolashadi. Konservativ terapiya hayotiy organlarning faoliyatini va qon miqdorini tiklashga qaratilgan. Agar bola tug'ilganda K vitamini olmagan bo'lsa, uni yuborish kerak. Koagulyatsion omillar va trombotsitlar etishmovchiligi plazma tarkibiy qismlarini quyish orqali qoplanadi. Nafas olish to'xtaganda, u amalga oshiriladi sun'iy shamollatish o'pka, ammo nafas olish buzilishi xavfi mavjud bo'lsa, uni rejalashtirilgan tarzda tashkil qilish yaxshiroqdir.

Giyohvand terapiyasi quyidagilarni o'z ichiga oladi:

Gipoksiya va asab to'qimalarining shikastlanishini kuchaytiradigan keskin pasayish yoki ko'tarilishning oldini olish uchun qon bosimini normallashtirish;
kislorodli terapiya;
Antikonvulsanlar;
Qon ivishini nazorat qilish.

Intrakranial bosimni kamaytirish uchun magniy sulfatni tomir ichiga yoki mushak ichiga yuborish ko'rsatiladi, to'liq muddatli bolalar uchun diakarb, furosemid va veroshpiron qo'llaniladi; Antikonvulsant terapiya diazepam va valpik kislota preparatlarini buyurishdan iborat. Intoksikatsiya alomatlarini yo'qotish uchun bajaring infuzion terapiya, atsidoz (qonning kislotaliligi) natriy gidrokarbonat eritmasini tomir ichiga yuborish orqali yo'q qilinadi.

Dori-darmonlarga qo'shimcha ravishda, IVH jarrohlik davolash amalga oshiriladi: ultratovush nazorati ostida ponksiyon orqali miya qorinchalaridan qonni evakuatsiya qilish, tromboz va okklyuziv gidrosefaliyani oldini olish uchun qorinchalarning lümenine fibrinolitik vositalarni (aktelyza) kiritish. Punksiyani fibrinolitik preparatlarni qo'llash bilan birlashtirish mumkin.

To'qimalarning parchalanish mahsulotlarini olib tashlash va intoksikatsiya alomatlarini yo'q qilish uchun suyuqlikni filtrlash, suyuqlikni singdirish va miya omurilik suyuqligining sun'iy preparatlari bilan intraventrikulyar yuvish ko'rsatiladi.

Miya omurilik suyuqligi kanallarining tiqilib qolishi va gidrosefali sindromi bo'lsa, miya omurilik suyuqligi tozalanmaguncha va uning chiqish yo'llarining obstruktsiyasi bartaraf etilgunga qadar qon va pıhtıların evakuatsiya qilinishi bilan qorinchalarning vaqtincha drenajlanishi o'rnatiladi. Ba'zi hollarda lomber va qorinchalarning takroriy ponksiyonlari, tashqi qorincha drenaji yoki teri ostiga sun'iy drenajni implantatsiya qilish bilan vaqtinchalik ichki drenaj qo'llaniladi.

qorincha drenaji uchun kateterni kiritish

Agar gidrosefali doimiy va qaytarib bo'lmaydigan bo'lsa va fibrinolitik terapiya ta'siri bo'lmasa, neyroxirurglar yordam beradi. doimiy drenaj jarrohlik yo'li bilan:

Qorin bo'shlig'iga miya omurilik suyuqligining chiqishi bilan doimiy shuntlarni o'rnatish (silikon naycha terining ostidan boshdan o'tadi). qorin bo'shlig'i, shuntni faqat bolaning ahvoli barqarorlashsa va gidrosefali rivojlanmasa olib tashlanishi mumkin);
Miyaning qorinchalari va bazal sisterna o'rtasida endoskopik anastomoz.

IVH tufayli okklyuziv gidrosefaliyani jarrohlik davolashning eng keng tarqalgan usuli hisoblanadi ventrikuloperitoneal drenaj. Bu arzon va qorinchalarga in'ektsiya qilish imkonini beradi dorilar, infektsiyaning past ehtimoli bor, uzoq vaqt davomida amalga oshirilishi mumkin va bolaga g'amxo'rlik qilish qiyinchiliklarga hamroh bo'lmaydi. Qorinchalardagi qon pıhtılarının erishini tezlashtiradigan alteplazadan foydalanish o'limni kamaytirishi va miya faoliyatini maksimal darajada oshirishi mumkin.

Prognoz IVHda kasallikning bosqichi, qon ketishining hajmi va miya to'qimalarining shikastlanish joyi bilan belgilanadi. IVH ning dastlabki ikki darajasida qon pıhtıları o'z-o'zidan yoki davolanish ta'sirida sezilarli nevrologik kasalliklarga olib kelmasdan yo'qoladi, shuning uchun kichik qon ketishlar bilan bola normal rivojlanishi mumkin.

Massiv intraventrikulyar qon ketishlar, ayniqsa ular miya to'qimalarining shikastlanishi bilan birga bo'lsa, Qisqa vaqt chaqaloqning o'limiga olib kelishi mumkin va agar bemor omon qolsa, unda nevrologik nuqsonlar va psixomotor rivojlanishdagi jiddiy buzilishlar oldini olish muammoli.

İntrakranial qon ketishi bo'lgan barcha bolalar intensiv terapiya va o'z vaqtida diqqat bilan kuzatilishi kerak jarrohlik davolash. Doimiy shuntni o'rnatgandan so'ng, nogironlik guruhi aniqlanadi va chaqaloq muntazam ravishda nevrologga ko'rsatilishi kerak.

Ta'riflangan jiddiy o'zgarishlarga yo'l qo'ymaslik uchun yangi tug'ilgan chaqaloqlarda va juda erta tug'ilgan chaqaloqlarda miya shikastlanishiga yo'l qo'ymaslik choralariga rioya qilish kerak. Kelajakdagi onalar o'z vaqtida zarur profilaktik tekshiruvlar va tekshiruvlardan o'tishlari kerak va agar xavf mavjud bo'lsa erta tug'ilish Akusher-ginekologlarning vazifasi homiladorlikni iloji boricha uzaytirishdir dorilar qon ketish xavfi minimal bo'ladigan vaqtgacha.

2-qadam: to'lovni amalga oshirgandan so'ng, quyidagi shaklda savol bering ↓ 3-qadam: Siz qo'shimcha ravishda mutaxassisga o'zboshimchalik bilan boshqa to'lov bilan minnatdorchilik bildirishingiz mumkin

Miya qorinchalariga qon ketishi (qorincha qon ketishi) - qorinchalarga qonning kirib borishi, ya'ni miya qorinchalarida gematoma paydo bo'lishi yoki qonning ho'llashi bilan miya qon oqimining keskin buzilishi bilan kechadigan gemorragik insult. asab to'qimalariga kiradi. Bu eng keng tarqalgan nevrologik patologiyalar va o'lim sabablaridan biridir.

Statistik ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, intraventrikulyar qon ketishlar miya shikastlanishi bilan og'rigan bemorlarning 3 foizida kuzatiladi, barcha holatlarning 10 foizi og'irlashadi. Miya qorinchalarida qon ketishining uchdan bir qismi frontal gematoma natijasida aniqlanadi, temporal lob miya yoki bazal ganglionlar.

Qorincha ichidagi qon ketishlar suyuq qon, uning quyqalari va miya omurilik suyuqligi aralashmasidir. Ko'pincha qon ketishi natijasida qorinchalarga to'ldirilgan qon hajmi ularning normal imkoniyatlaridan ancha katta, shuning uchun bunday patologiyalar tezda gematomaga aylanadi. Intraventrikulyar qon ketishlar qorincha tizimini to'liq yoki ma'lum bo'shliqlarni to'ldirishi mumkin. Qon qorinchalarning bo'shliqlarida notekis taqsimlanadi. Bu qon ketish manbalarining lokalizatsiyasi, shuningdek, miya qorinchalarini bir-biri bilan bog'laydigan yo'llarning ochiqligining keskin o'zgarishi bilan bog'liq. Ba'zida butun qorincha tizimi yoki uning alohida qismlari kengayishi mumkin, bu esa gematomalarning shakllanishiga yordam beradi.

Ushbu patologiya asosan 50 yoshdan oshgan og'ir arterial gipertenziya bilan og'rigan odamlarda kuzatiladi. Ammo ba'zi hollarda miya qorinchalarida qon ketishining paydo bo'lishi qon bosimining beqarorligi bilan bog'liq bo'lmagan boshqa kasalliklarning rivojlanishi tufayli yuzaga keladi.

Miya qorinchalarida qon ketishining tasnifi

Miya qorinchalarida qon ketishi quyidagilarga bo'linadi.

Asosiy. Ular juda kamdan-kam hollarda kuzatiladi (uch yuzdan bittasi).
Ikkilamchi. Ular ushbu turdagi qon ketishining asosiy qismini tashkil qiladi.

Parenximal tipdagi qon ketishi 3 turga bo'linadi:

Qon ketishi lateral qorinchalar. Ushbu turdagi qon ketish bilan qorinchalarning old va orqa qismlari, kamroq tez-tez markaziy qismi ta'sirlanadi. Bunday holda, intrakranial bosimning oshishi va miya sopi qon bilan siqilishi sindromi paydo bo'lishi mumkin. Agar qon ketish keng miqyosli bo'lsa, qon oqimi odatda optik tuberkulyar yoki kaudat bo'limi orqali sodir bo'ladi. Keyinchalik, qon uchinchi qorinchaga Monroy teshiklari va qo'shni yarim sharning lateral qorinchalari orqali kiradi. Keyin Lushka teshigi Sylvius suv o'tkazgichidan o'tib, orqa miya va miyaning subaraknoid bo'shlig'iga kiradi.
Uchinchi qorinchaga qon quyilishi. Optik talamus orqali paydo bo'ladi. Ba'zida qorincha tizimining bir nechta qismlarida bir vaqtning o'zida qon oqimi kuzatiladi.
To'rtinchi qorinchaga qon quyilishi.

Miyaning qorinchalariga qon quyilishining bir necha variantlari mavjud.

Uchinchi qorincha devorlarini buzadigan massiv qon ketishlar. Bunday hollarda juda katta hajmdagi qon to'kiladi, bu nisbatan qisqa vaqt butun qorincha tizimini to'ldiradi. Miyada keng nekroz paydo bo'ladi. Agar operatsiya o'tkazilsa, u tekislanadi. Ushbu turdagi qon ketish bemorning taxminan 24 soat ichida o'limiga olib keladi.
Qon oqimi parenximadan lateral qorinchaga o'tadi va darhol bu qorincha bo'shlig'ining bir nechta shoxlarini yoki uning butun bo'shlig'ini to'ldiradi. Keyinchalik qon uchinchi qorincha va qarama-qarshi yarim sharning lateral qorinchalarini to'ldiradi va Sylvius suv o'tkazgichi orqali qorinchaga kiradi. To'kilgan qonning katta miqdori bilan miya hajmi ham ortadi, bu ikki tomonlama simptomlarni keltirib chiqaradi. Patologiya kursi taxminan besh kun. Yoriq bor kulrang materiya korpus kallosum ostida, shu tariqa qon bazal gangliyalar hududidan lateral qorinchaga o'tadi. Bu holda oq va kulrang moddalarning zichligidagi farq katta rol o'ynaydi.
Uchinchi qorinchaga qon quyilishi optik talamusning medial qismidagi parenximalarning shikastlanishidan kelib chiqishi mumkin. Semptomlar tezda kuchayadi, bu tez o'limga olib keladi. Jarrohlik bunday hollarda diqqat markazida bo'lmasligi sababli juda kamdan-kam hollarda amalga oshiriladi. Yanal jarohatlar ko'proq qulay prognoz va jarrohlik aralashuvni amalga oshirishga imkon beradi. Bunday hollarda qonning shoshilishi oldingi yoki to'ldiradi orqa shox lateral qorinchalar va intratekal bo'shliqlarga qon ketishini qo'zg'atadi.
Qon ketishi natijasida miya parenximasiga qon quyilganda lateral qorincha qisman qon bilan to'ldiriladi. Qon ketishi boshqa qorinchalarga tarqalmaydi. Bunday patologiyalar ko'pincha uzoq davom etadi.
Keng ko'lamli parenximal qon ketishlar ham mavjud bo'lib, ularda lateral qorincha to'liq qon bilan to'ldiriladi va miya sopi og'iz qismining sezilarli darajada siljishi sodir bo'ladi. Siqilish natijasida Monro teshigiga o'tish torayadi va to'liq bloklanadi, shuning uchun qon uchinchi qorincha ichiga kirmaydi. Shu munosabat bilan, miyaning qo'shni yarim sharidagi lateral qorincha bo'shlig'i sezilarli darajada kengayadi. Shunday qilib, qarama-qarshi gidrosefali paydo bo'ladi.
Uchinchi qorinchaga qon quyilishi. Asosan, qon vizual talamus sohasidagi qon ketishdan keyin parenximadan kelib chiqadi. IN kamdan-kam hollarda qon oqimi xoroid pleksuslardan boshlanadi.
Qon kirib oshqozon tizimi serebellumdan keladi. Uchinchi qorinchaga qon kiradigan tez-tez holatlar mavjud bo'lib, qorincha bo'shlig'i tez va to'liq to'ldiriladi. Ushbu turdagi qon ketish bemorning tez o'limiga olib keladi.

Mavjud turli xil variantlar ushbu turdagi patologiyaning tasnifi.

Ulardan biriga ko'ra, miya qorinchalarida qon ketishining to'rt bosqichi mavjud:

1-darajali - tomirlar atrofida oz miqdorda qon to'planadi. Ushbu turdagi qon ketish subependimal deb ataladi. Bu hayot uchun xavfli emas va ko'pincha bir muncha vaqt o'tgach, hech qanday oqibatlarsiz o'z-o'zidan o'tib ketadi.
2-bosqich - qon qorincha bo'shlig'iga kiradi, ammo bemorning hayotiga ozgina ta'sir qiladi. Ko'pgina hollarda, u o'z-o'zidan hal qilinadi, ko'pincha oqibatlarsiz.
3-bosqich - qon quyqasi qorincha yo'liga kiradi va uni to'sib qo'yadi, shu bilan qorincha hajmining kengayishiga olib keladi, chunki u qon bilan to'ldiriladi. Ba'zida bunday patologiyani bartaraf etish o'z-o'zidan, o'z-o'zidan sodir bo'ladi. Ammo ba'zi hollarda jarrohlik aralashuv hali ham zarur bo'lib, unda qorincha o'tishini blokirovka qilish va gidroksefali rivojlanishining oldini olish uchun shunt o'rnatiladi. Ko'pincha nevrologik alomatlar kuzatiladi.
4-daraja - qon miya qorinchalariga ham, uning parenximasiga ham kiradi. Ushbu patologiya bemorning hayotiga tahdid soladi va og'ir nevrologik alomatlar (tez-tez soqchilik, anemiya rivojlanishi va boshqalar) bilan birga keladi.

Boshqa tasnifga ko'ra, miya qorinchalarida qon ketishining uch bosqichi mavjud:

Subepindeminal - to'qima qoplamasi qatlami ostida qon ketishi ichki bo'shliq qorincha Bu erta tug'ilgan chaqaloqlarda uchraydi va nevrologik belgilarning yo'qligi bilan tavsiflanadi.
Qorincha bo'shlig'iga subepindamal-intraventrikulyar qon ketishi. Erta tug'ilgan chaqaloqlarda paydo bo'ladi, hamrohlik qiladi shok holati, patologiya nafas olish yo'llari(bola o'z-o'zidan nafas ololmaydi), intrakranial bosimning oshishi, konvulsiyalar va ba'zi hollarda koma.
Subepindeminal-intraventrikulyar-periventrikulyar - qon ketish, bunda nafaqat qorincha, balki uni o'rab turgan to'qimalar ham qon bilan to'yingan. Erta tug'ilgan chaqaloqlarda kuzatiladi. Bu bosqich shok, konvulsiyalar, nafas yo'llarining patologiyalari, intrakranial bosimning oshishi va miya sopi disfunktsiyasi bilan tavsiflanadi.

Miya qorinchalarida qon ketishining sabablari

Miyaning qorinchalarida qon ketishining paydo bo'lishining sabablari to'liq tushunilmagan va bu patologiyaning aniq aniq sabablari yo'q.

Xavf omillariga quyidagilar kiradi:

Arterial gipertenziya (birlamchi qon ketishlarda) qon bosimining surunkali ko'tarilishi bo'lib, hech bo'lmaganda asosiy davolash bo'lmasa, ayniqsa xavflidir.
Antiplatelet agentlari, fibrinolitiklarni nazoratsiz ishlatish.
Qon tomir anevrizmalari arteriyaning kengayishi bo'lib, tug'ma yoki orttirilgan bo'lishi mumkin.
Qandli diabet (bu kasallik bilan qondagi glyukoza darajasi doimiy ravishda oshib boradi, bu esa har qanday asoratlarni keltirib chiqaradi).
Miya tomirlarining mexanik shikastlanishi (travma).
Gemorragik diatez - qon tomirlari devorlarining mo'rtligining kuchayishi.
Onkologik kasalliklar - yaxshi va yomon xulqli o'smalar.
Miya to'qimalarida yuqumli va yallig'lanish jarayonlari (ensefalit).

Miyaning qorinchalarida qon ketishiga yordam beradigan ko'plab sabablar mavjud. Ular birinchi navbatda asab to'qimalariga ta'sir qiladi. Birlamchi omillar ko'plab asoratlarni keltirib chiqaradi, bu esa bunday qon ketishiga olib keladi. Birinchi bunday asoratlardan biri qorincha tizimining tomirlari devorlarining o'tkazuvchanligini oshirishdir.

Miyaning qorinchalarida qon ketishining belgilari

Birinchi alomatlardan biri tez rivojlanishdir koma holati. Agar qorin bo'shlig'iga qon oqimi tezda sodir bo'lsa, unda tez ongni yo'qotish kuzatiladi. Agar qorincha tizimi asta-sekin qon bilan to'ldirilgan bo'lsa, unda ong darhol yo'qolmaydi, biroq biroz vaqt o'tgach.

Qorinchalarda qon hajmi ortib, shish paydo bo'lishi bilan ongni yo'qotish chuqurlashadi, nafas olish qiyinlashadi, pulsning o'zgarishi, yuz, oyoq-qo'llar va torsoning o'zida vazomotor buzilishlar, siyanoz kuzatiladi. Miyaning shikastlanishi ko'zning yarimparalizini keltirib chiqaradi qarama-qarshi tomon. Tana haroratida sakrashlar kuzatilishi mumkin - dastlab harorat me'yordan pastga tushadi, lekin kun davomida u sezilarli darajada oshishi mumkin (40 gacha) va qon uchinchi qorinchaga kirsa, harorat kritik darajaga yetishi mumkin - 42 daraja.

Da laboratoriya tadqiqotlari Qonda leykotsitlarning ko'payishi kuzatiladi, ba'zida oqsil va shakar mavjud.

Erta kontrakturani ham miya qorinchalarida qon ketishining belgisi deb hisoblash mumkin. Periyodik tonik spazmlar kuzatiladi, o'z-o'zidan yoki nafas olish harakatlarida paydo bo'ladi. Tonik spazm - bu boshning orqaga tashlangan holati, oyoqlari konvulsiv ravishda cho'ziladi va qo'llar egilib, barmoqlarda siqiladi.

Agar lateral qorinchalarda qon ketish bo'lsa, unda quyidagi klinik ko'rinish kuzatiladi:

koma holati tez rivojlanadi;
qusish;
nafas olish chastotasi va ritmi buziladi;
yurak tezligining o'zgarishi - avval u sekinlashadi, keyin esa ortadi;
yuzning giperemiyasi;
kuchli terlash;
tana haroratining keskin ko'tarilishi;
mayatnik harakatlari ko'z olmalari tana gorizontal holatda bo'lganda;
nafas olish paytida tonik konvulsiyalar;
tendon reflekslarining kuchayishi va ayni paytda teri reflekslarining kamayishi.

Qorinchaga qon quyilishi ko'pincha tez o'limga olib keladi, chunki to'kilgan qon hayotiy markazlarga ta'sir qiladi.

Miyaning qorinchalarida qon ketishining diagnostikasi

Miya qorinchalarida qon ketishini tashxislashda miyaning MRI, kompyuter tomografiyasi o'tkaziladi, umumiy tahlil qon (trombotsitlar soni), koagulogramma, EKG monitoringi. Ba'zida miya qorinchalarining diagnostik ponksiyoni amalga oshiriladi.

Miya qorinchalarida qon ketishini davolash va oldini olish

Ushbu turdagi patologiyaga shubha qilingan bo'lsa ham, bemorga kerak shoshilinch kasalxonaga yotqizish va zarur standart terapiyani o'tkazish - nafas olish funktsiyasini barqarorlashtirish, qon bosimi, tana haroratini normallashtirish, administratsiya. antikonvulsanlar, va agar kerak bo'lsa, miya shishini bartaraf etish uchun preparatlar. Terapiya qon ketishini to'xtatishga qaratilgan.

Jarrohlik davolash bemorning ahvolini va barcha kontrendikatsiyalarni hisobga olgan holda qat'iy individual asosda amalga oshiriladi. Koma boshlanganidan keyin jarrohlik aralashuv faqat dastlabki 10-12 soat ichida tavsiya etiladi.

Miyaning qorinchalariga qon ketishining oldini olish, birinchi navbatda, o'z vaqtida davolashni o'z ichiga oladi arterial gipertenziya, mas'uliyatli qabul tibbiy buyumlar, qon ivish kasalliklarini davolash.

Yangi tug'ilgan chaqaloqdagi miyaning chap qorinchasida qon ketishi. Davolash va prognoz. Yetkazib berish taktikasini to'g'ri aniqlash