В современной медицине для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире используется метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

Сужению просвета артерий и атеросклерозу подвержены:

• Артерии головного мозга
• Сонная артерия
• Почечные артерии
• Брюшная артерия
• Подвздошная артерия
• Бедренная артерия
• Подколенная артерия

как проходит процедура?

Пациент погружается в сон, после чего выбирается место для пункции артерии на руке или в области паха. Затем врач вводит интродьюсер, который обеспечивает канал доступа для катетера. Как только катетер попадает в заблокированный участок артерии, проводится серия рентгеновских снимков. После чего точно в область сужения размещается баллон. Он раздувается (иногда несколько раз) для расширения суженного участка артерии, происходит улучшение кровотока. Успешность процедуры подтверждается контрольными рентгеновскими снимками.

Где проводится процедура ЧТКА?

В лаборатории катетеризации.

сКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ДЛИТСЯ ангиопластика?

Как долго нужно оставаться в госпитале после процедуры?

1 день в кардиореанимации, 1-2 дня в палате кардио центра.

В современной медицине для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире используется метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

Сужению просвета артерий и атеросклерозу подвержены:

• Артерии головного мозга
• Сонная артерия
• Почечные артерии
• Брюшная артерия
• Подвздошная артерия
• Бедренная артерия
• Подколенная артерия

как проходит процедура?

Пациент погружается в сон, после чего выбирается место для пункции артерии на руке или в области паха. Затем врач вводит интродьюсер, который обеспечивает канал доступа для катетера. Как только катетер попадает в заблокированный участок артерии, проводится серия рентгеновских снимков. После чего точно в область сужения размещается баллон. Он раздувается (иногда несколько раз) для расширения суженного участка артерии, происходит улучшение кровотока. Успешность процедуры подтверждается контрольными рентгеновскими снимками.

Где проводится процедура ЧТКА?

В лаборатории катетеризации.

сКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ДЛИТСЯ ангиопластика?

Как долго нужно оставаться в госпитале после процедуры?

1 день в кардиореанимации, 1-2 дня в палате кардио центра.

Стентирование коронарных сосудов сердца – это малоинвазивная (щадящая) эндоваскулярная (внутрисосудистая) операция на артериях, кровоснабжающих сердце, которая заключается в расширении их суженных и закупоренных участков путем установки в просвет сосудистого стента.

Выполнением таких оперативных вмешательств занимаются эндоваскулярные хирурги, кардиохирурги и сосудистые хирурги в специализированных центрах эндоваскулярной кардиохирургии.

Описание операции

Атеросклероз коронарных артерий, проявляющийся образованием в просвете этих сосудов холестериновых бляшек – типичный причинный механизм развития ишемической болезни сердца Эти бляшки имеют вид выпячиваний и бугорков, в которых возникает воспаление, рубцевание, разрушение внутреннего слоя сосуда и образование тромбов. Такие патологические изменения уменьшают сосудистый просвет, частично или полностью закупоривают артерию, снижая приток крови к миокарду. Это грозит его ишемией (кислородным голоданием) или инфарктом (омертвением).

Смысл стентирования сосудов сердца заключается в восстановлении просвета коронарных артерий в местах сужения атеросклеротическими бляшками при помощи специальных расширителей – коронарных стентов. Таким образом можно надежно и полноценно восстановить нормальное кровообращение в сердце.

Стентирование не избавляет от атеросклероза, а лишь на время (несколько лет) ликвидирует его проявления, симптомы и отрицательные последствия ишемической болезни.

Особенности методики коронарного стентирования:

1. Эта операция эндоваскулярная – все манипуляции выполняются исключительно внутри просвета сосудов, без разрезов кожи и нарушения их целостности в пораженных участках.
2. Просвет закупоренной артерии восстанавливается не путем удаления атеросклеротической бляшки, а при помощи стента – тонкого металлического сосудистого протеза в виде сетчатой трубочки.
3. Задача стента, введенного в суженный участок артерии – вдавить атеросклеротические бляшки в стенки сосуда и раздвинуть их. Такое действие позволяет расширить просвет, а сам стент настолько прочный, что выполняет роль каркаса, который стабильно удерживает его.
4. В ходе одной операции может быть установлено столько стентов, сколько нужно в зависимости от количества суженных участков (от одного, до трех-четырех).
5. Выполнение стентирования требует введения больному рентгеноконтрастных веществ (препаратов), которыми наполняют коронарные сосуды. Для регистрации их изображения, а также контроля за продвижением контраста используется высокоточное рентгеновское оборудование.

Детальнее о стентах

Стент, установленный в просвет суженной коронарной артерии, должен стать надежным внутренним каркасом, который не даст сосуду повторно сузится. Но такое требование, предъявляемое к нему, не единственное.

Любой имплантат, введенный в организм – чужеродный для тканей. Поэтому избежать реакции отторжения избежать сложно. Но современные коронарные стенты настолько хорошо продуманы и сконструированы, что практически не вызывают никаких дополнительных изменений.

Основные характеристики стентов нового поколения такие:

• Изготавливаются из металлического сплава кобальта и хрома. Первый обеспечивает хорошую восприимчивость тканями, второй – прочность.
• По внешнему виду напоминает трубочку длиной около 1 см, от 2,5 до 5–6 мм диаметром, стенки которой имеют вид сетки.
• Сетчатая структура позволяет изменять диаметр стента от минимального, что нужно во время проведения к месту закупорки, до максимального, что нужно для расширения суженного участка.
• Покрыт специальными веществами, блокирующими свертываемость крови. Они постепенно высвобождаются, предотвращая реакцию свертывающей системы и образование тромбов на самом стенте.

Нажмите на фото для увеличения

Старые образцы стентов имеют существенные недостатки, основной из которых отсутствие антикоагулянтного покрытия. Это одна из основных причин неудачного стентирования за счет их закупорки тромбами.

Реальные достоинства метода

Стентирование артерий сердца – не единственный способ восстановления коронарного кровотока. Если бы это было так, проблема ишемической болезни уже была бы решена. Но есть такие достоинства, которые позволяют считать стентирование действительно эффективным и безопасным методом лечения.

Конкурирующие с ним методики – аортокоронарное шунтирование и медикаментозная терапия. Каждый из методов обладает теми или иными достоинствами и недостатками. Ни один из них не должен использоваться по шаблонному принципу, а индивидуально сопоставляться с особенностями течения болезни у конкретного больного.

Принцип коронарного шунтирования

В таблице приведена сравнительная характеристика хирургических методик с целью выделения реальных достоинств коронарного стентирования.

Как видно из таблицы, стентирование сосудов сердца – это действительно большой прорыв современной медицины в лечении нарушений коронарного кровообращения. Метод позволяет за короткое время без особого вреда и риска для организма на продолжительное время восстановить полноценное кровоснабжение миокарда.

В каких случаях показано коронарное стентирование

Несмотря на все плюсы стентирования коронарных сосудов сердца, выполнять его стоит не всем больным ишемической болезнью, а лишь тем, кому оно принесет максимально положительный результат по сравнению с другими методами. Основные показания для операции такие:

1. Хронические формы ишемической болезни, обусловленные атеросклеротическими бляшками, которые перекрывают просвет артерий более чем на 50%.
2. Частые приступы стенокардии, особенно если ее провоцируют незначительные физические нагрузки.
3. Угроза инфаркта миокарда и острый коронарный синдром – предынфарктное состояние.
4. Первые 6 часов обширного или небольшого инфаркта миокарда при относительно стабильном общем состоянии больного.
5. Повторное стенозирование (перекрытие просвета) коронарных артерий после баллонной ангиопластики, стентирования и аортокоронарного шунтирования.

Из всех показаний самый большой интерес представляют острые нарушения коронарного кровообращения – острый коронарный синдром и инфаркт. Это связано с гораздо лучшими результатами лечения по сравнению с медикаментозной терапией (на 70–80%), если вмешательство выполнено в течении 6 часов с момента появления сильной боли за грудиной.

Некроз сердечной мышцы

Противопоказания

В некоторых случаях больным, нуждающимся в коронарном стентировании, оно не может быть выполнено в силу противопоказаний. К ним относят:

• Нестабильное или тяжелое общее состояние больного – нарушение сознания, стойкое падение артериального давления, шок, выраженная недостаточность функции внутренних органов (печеночная, почечная, дыхательная).
• Аллергия на препараты йода;
• Болезни и состояния, сопровождающиеся выраженным снижением свертываемости крови (передозировка медикаментов, гемофилия, различные коагулопатии).
• Распространенные, протяженные (более 1–2 см) и множественные атеросклеротические сужения, расположенные в одной или нескольких артериях сердца.
• Поражение артерий мелкого калибра с диаметром менее 3 мм.
• Наличие злокачественных опухолей, признанных неизлечимыми.

Большинство противопоказаний относительные, так как либо являются временными, если есть возможность их полного или частичного устранения, либо могут быть не приняты во внимание, если больной настаивает на операции.

Стентирование не может быть проведено ни при каких обстоятельствах, если у больного есть аллергические реакции на йод и препараты на его основе.

Как проходит оперативное вмешательство

Предоперационная подготовка

Минимальный объем подготовки к стентированию сосудов сердца показан при его выполнении в экстренном порядке. В таком случае нет времени на расширенное обследование. Выполняются:

• общий и анализ крови на свертываемость (коагулограмма);
• биохимическое исследование крови на уровень АлАТ, АсАТ, креатинфосфокиназы, тропонинов;
• электрокардиография (ЭКГ);
• рентгенография легких.

В особо экстренных случаях (около 5 часов после начала инфаркта) у физически здоровых пациентов молодого возраста проводят забор анализов, а операцию выполняют, не дожидаясь результатов. Если стентирование выполняется в плановом порядке, все больные максимально полноценно обследуются.

Процедура операции

Стентирование коронарных сосудов сердца выполняется в специальной операционной в условиях полной стерильности с использованием высокоточного оборудования и рентгеновского излучения. Основные инструменты оперирующего хирурга – зонды и катетеры-манипуляторы толщиной 2–3 мм, длиной около 1 метра. Последовательно выполняют:

1. Местное обезболивание – обкалывание новокаином или другим анестетиком одной из пахово-бедренных областей (правой или левой).
2. Пункцию-прокол бедренной артерии с введением в просвет катетера-манипулятора.
3. По мере продвижения катетера вверх по аорте по направлению к сердцу вводится препарат йода (Триамбраст, Верографин), который улавливается рентгеновскими лучами. Такое действие нужно для того, чтобы хирург мог контрастировать сосуды и контролировать, где находится катетер. Для этого через пациента пропускают рентгеновские лучи, а изображение выводится на цифровой монитор.
4. Коронарография – наполнение сосудов сердца контрастом. Только после ее выполнения можно определить состояние артерий, возможность и объем стентирования.
5. Постановка стента в суженный участок – на конце катетера-манипулятора имеется баллон, который путем раздувания воздухом или жидкостью расширяет стент и артерию до нужного диаметра.

Возможные осложнения

Ранние послеоперационные и осложнения во время операции возникают в 3–5%:

• гематома (кровоизлияние) на бедре;
• повреждение сосудов сердца;
• кровотечения;
• нарушения мозгового и почечного кровообращения;
• тромбоз (закупорка тромбами) стента.

После операции

В первые сутки пациенты, перенесшие стентирование сосудов сердца, должны соблюдать постельный режим, но уже через 3–4 дня могут быть выписаны домой. В целом жизнь после операции в отношении соблюдения лечебных рекомендаций не отличается от таковой до ее выполнения. От того, насколько полноценно будут соблюдены требования зависит срок проходимости сосудов.

Строгая диета

Категорический отказ от жирной пищи животного происхождения и легкоусвояемых углеводов, продуктов с высоким содержанием холестерина, и соли. Их замена на овощи, фрукты, диетические сорта мяса, растительные масла, рыбу и другие источники омега-3 достоверно останавливает прогрессирование атеросклероза.

Щадящий режим нагрузок

На первой неделе противопоказаны любые физические нагрузки, кроме ходьбы по ровной местности. В дальнейшем их объем постепенно расширяется с таким расчетом, чтобы до 4–6 недель человек мог приступить к привычной деятельности. Тяжелый физический труд, работа в ночное время и психоэмоциональное напряжение противопоказаны пожизненно. Быстрее и полноценно восстановиться помогают специальные упражнения и ЛФК.

Обязательный прием медикаментов и обследования

Мониторинг за состоянием больного осуществляют при помощи:

• ЭКГ, включая нагрузочные пробы через 2 недели;
• исследований свертываемости и липидного спектра крови;
• коронарографии (в плановом порядке только через год);
• исследований свертываемости крови.

Показан пожизненный прием медикаментозных препаратов:

• Антикоагулянтов для разжижения крови – предпочтительно Клопидогрель (Плавикс, Плагрил, Тромбонет) или Варфарина, в крайнем случае Ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнил, Лоспирин, Магникор).
• Статитнов для предотвращения атеросклероза – Аторис, Аторвастатин.
• Бета-блокаторов и нитратов – только в тех случаях, если есть необходимость (приступы болей в сердце, частое сердцебиение, высокое давление).

Результат стентирования и прогноз

Стентирование восстанавливает кровообращение сердца, избавляя от тягостных симптомов и угрозы инфаркта, но не от первопричины их появления – ишемической болезни и атеросклероза. Ни один специалист не сможет спрогнозировать продолжительность жизни пациента после операции. Но прогноз в 90–95% хороший – в среднем стент обеспечивает проходимость коронарной артерии более 5 лет (максимальные сроки – 10–15 лет, минимальные – несколько дней).

В 50–60% результат стентирования – исчезновение симптомов или остаточные проявления ишемической болезни сердца. У остальных 40–50% отмечается разная степень улучшения самочувствия. Чем больше срок службы стента, выше свертываемость крови и сильнее атеросклеротический процесс, тем выше вероятность его закупорки.

Помните, жизнь коротка, но прекрасна, а коронарное стентирование – это щадящая операция, возвращающая больным людям возможность жить дольше и максимально полноценно!

Лечение сердца и сосудов © 2016 | Карта сайта | Контакты | Политика по персональным данным | Пользовательское соглашение | При цитировании документа ссылка на сайт с указанием источника обязательна.

Кардиолог - сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиохирург онлайн

Анатомия коронарных артерий

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению, существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA) , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В% случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия ушка.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.

3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

2. средний - от 1 ВТК до 3 ВТК.

3. дистальный - после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца

3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

RAO 30, caudal 25.

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.

RAO 30, cranial 20

ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви

Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).

LAO 60, caudal 25.

Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.

1. Левая косая проекция без ангуляции.

Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.

LAO 60, cranial 25 .

Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.

Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2008

Показания, противопоказания, методики, осложнения, коронарная анатомия, типы кровоснабжения сердца. Современные методы инвазивного лечения коронарного атеросклероза.

Анатомия коронарных артерий

Коронарные артерии в норме отходят от синусов аорты. Синусы, образующие луковицу аорты, расположены так, что один является правым (передним), другой – левым, третий – задним. Обычно только первые два являются коронарными, т.е. от них отходят коронарные артерии; задний же синус – не коронарный. От правого синуса отходит правая коронарная артерия (ПКА), от левого – левая коронарная артерия (ЛКА).

Правая коронарная артерия

ПКА после отхождения от аорты (АО) идет к правой атриовентрикулярной борозде сверху вниз и вправо, отдавая конусную ветвь (КВ), правопредсердные ветви, правожелудочковую артерию (ПЖА), ветвь острого края (ВОК). Затем ПКА переходит на заднюю поверхность сердца, образуя заднебоковую ветвь и заднюю межжелудочковую ветвь (ЗМЖВ), которая следует по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца. Предсердно-желудочковая борозда сзади расположена на границе диафрагмальной (желудочки) и задней (предсердия) поверхности сердца. Место пересечения межжелудочковой, межпредсердной и предсердно-желудочковой борозд называется «крестом». Перед поворотом из председно-желудочковой в заднюю межжелудочковую борозду от ПКА кпереди и вверх отходит небольшая артерия, питающая предсердно-желудочковый узел – артерия АВ-узла. От проксимального отрезка ПКА на расстоянии 8-10 мм от устья отходит тонкая ветвь, идущая между аортой и верхней полой веной назад – артерия СУ. Менее чем в 40 % случаев артерия СУ и артерия АВ узла отходят от ЛКА. ПКА через отходящие от нее ветви питает правый желудочек, правое предсердие и 1/3 левого желудочка по задней поверхности.

Левая коронарная артерия

Сегмент ЛКА от устья АО до деления на ветви называется стволом ЛКА. ЛКА делится на 2 основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖА) и огибающую ветвь (ОА). Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия. Иногда имеется третья ветвь – артерия интермедиа (АИ), которая отходит между ПМЖА и ОА. В большинстве случаев АИ представляет собой высоко отходящую диагональную ветвь (ДВ). ПМЖА идет в одноименной борозде. Достигнув верхушки, она на небольшом участке переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность сердца. Артерия осуществляет кровоснабжение передней стенки ЛЖ за счет отхождения 1-3 диагональных ветвей. Передние 2/3 перегородки кровоснабжаются септальными ветвями (СВ) ПМЖВ, первая из которых (1 СВ) обычно крупная. Между проксимальной частью ПМЖА и ПКА по передней стенке ПЖ проходят крупные анастомозы. Это так называемый круг (или кольцо) Vieussen – важный коллатеральный путь между проксимальными частями ПКА и ПМЖВ. ОА не является продолжением ЛКА, а отходит под углом от нее, иногда почти перпендикулярно. Этот сосуд проходит в левой предсердно - желудочковой борозде назад почти до «креста», отдавая левопредсердные ветви, не достигая, однако, задней межжелудочковой борозды. ОА образует 1-3 ветви тупого края (ВТК), кровоснабжающие тупой край сердца. Переходя на заднюю поверхность, ОА иногда образует задне-боковую ветвь (ЗБВ ОА), конечные ветви которой кровоснабжают заднебоковую поверхность ЛЖ и ЛП. В ряде случаев ОА переходит за зону «креста» и тогда, подобно ПКА, она образует ЗМЖВ, обеспечивая кровоснабжение задней трети межжелудочковой перегородки.

Типы кровоснабжения миокарда.

При определении типа коронарного кровоснабжения ориентируются на источник кровоснабжения нижнебоковой стенки ЛЖ. Правый тип (70-85 % случаев) – отхождение ЗМЖВ от ПКА к нижней части межжелудочковой перегородки и одной или нескольких ЗБВ к заднебоковой стенке ЛЖ. Левый тип (15-20 %) кровоснабжения миокарда – отхождение ЗМЖВ и ЗБВ от ОА ЛКА. Сбалансированный тип кровоснабжения миокарда (10-15 %) – отхождение ЗМЖВ как от ПКА, так и от ОА ЛКА; ЗБВ – или от ОА, или от ПКА. При сбалансированном типе за счет ЛКА кровоснабжается весь ЛЖ, обе его папиллярные мышцы и 1/2 или 1/3 переднего отдела МЖП. ПКА питает заднюю ½ или 1/3 МЖП и ПЖ. При левом типе кроме указанных сегментов за счет ЛКА питается весь ЛЖ и часть ПЖ. Правый тип отличается тем, что ОВ ЛКА слабо развита, доходит лишь до тупого края, и потому заднебоковая часть ЛЖ питается за счет ПКА.

Между коронарными артериями и их ветвями существуют анатомически доказанные анастомозы диаметроммкм. Некоторые авторы рассматривают коллатеральные артериальные ветви не как вновь образуемые в результате обструкции, а как предсуществующие анатомические образования в нормальном сердце. Они не используются, пока не возникает необходимость. Эти анастомозы соединяют между собой крупные коронарные артерии и их ветви; внутрисистемные анастомозы соединяют отдельные ветви одной и той же артерии, межсистемные – сосуды разных систем коронарных артерий. Несмотря на относительно небольшой диаметр, стенки таких сосудов состоят только из эндотелия. В здоровом сердце их невозможно обнаружить артериографически, так как они не функционируют. При обструкции какой-либо крупной артерии давление в ней падает и тогда из неповрежденной артерии, где давление нормальное, кровь перетекает по анастомозу. Будучи тонкостенными, анастомозы удлиняются, становятся извитыми, расширяются до диаметра 1-2 мм и становятся видимыми на ангиограммах.

Селективная коронарография, шунтография,

В настоящее время существует три метода катетеризации аорты с возможностью выполнения коронарографии, шунтографии и левой вентрикулографии: трансфеморальный (через бедренную артерию), трансаксиллярный (через подмышечную артерию) и трансрадиальный (через лучевую артерию). Наиболее распространен в настоящее время трансфеморальный доступ, однако в ближайшем будущем следует ожидать значительного увеличения частоты использования трансрадиального доступа.

Трансфеморальный доступ . После местной анестезии выполняется пункция передней стенки общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Далее проводится проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма в нисходящую АО. По проводнику проводится и устанавливается интродьюсер необходимого размера. Внутривенно вводится 5000 ЕД гепарина.

Показания для использования трансаксилярного и трансрадиального доступа:

поражение артерий подвздошно-бедренного сегмента (выраженное ожирение, послеоперационные рубцы, окклюзия АО);

невозможность соблюдения постельного режима (тяжелая сердечная недостаточность), боли в пояснице или необходимость выписки из стационара вскоре после проведения процедуры);

нарушение свертываемости крови (коагулопатия или невозможность прекращения приема варфарина или гепарина;

трудности при катетеризации внутренней грудной артерии (трудность из бедренного доступа при выраженной извитости брахиоцефальных сосудов);

выраженная извитость подвздошных сосудов.

Методика выполнения селективной коронарографии

После местной анестезии выполняется пункция передней стенки общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Далее проводится проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма в нисходящую АО. По проводнику проводится и устанавливается интродьюсер необходимого размера. По проводнику продвигается левый коронарный катетер Judkins диаметром 4-6 F (по шкале Шарьера 1 F = 0,34 мм) с размером кривизны от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV. Величина кривизны катетера зависит от размера восходящей АО. После установки катетера в устье коронарной артерии интракоронарно вводят 0,2 мг нитроглицерина. Рентгеноконтрастное вещество «Омнипак 300» или «Омнипак 350» (и др. ионные и неионные препараты) вводят автоматически инжектором или вручную в количестве 7-8 мл со скоростью 2-3 мл/с. Рентгенологическое исследование левой коронарной артерии выполняется в 4-8 проекциях. По окончании исследования ЛКА проводится катетер Judkins диаметром 4-6 F с кривизной от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV для ПКА. После установки катетера в устье коронарной артерии интракоронарно вводят 0,2 мг нитроглицерина. Контрастное вещество вводится автоматически инжектором или вручную в количестве 5-7 мл со скоростью 2-3 мл/с. Коронарография выполняется обычно в 4 проекциях.

Методика выполнения шунтографии

Для проведения шунтографии (ангиографии венозных шунтов) используются коронарные катетеры для ПКА и ЛКА, а также специальные катетеры для шунтографии: LCB – для шунтов к ЛКА, RCB – для шунтов к ПКА. При отсутствии рентгеноконтрастных меток в устье венозных шунтов их поиск ведется в зоне, расположенной на несколько сантиметров выше синуса Вальсальвы по переднелевой и переднеправой поверхности восходящей АО. После установки катетера в устье шунта и введения 0,1 мг нитроглицерина автоматически инжектором или вручную вводят контрастное вещество в количестве 5-7 мл со скоростью 2-3 мл/с. Ангиография каждого шунта, наложенного в системе ЛКА, выполняется как минимум в 4 проекциях, принятых для ЛКА, с получением контрастирования шунта на всем протяжении и коронарной артерии, с ним анастомозирующей.

Ангиография шунта, наложенного в системе ПКА, выполняется не менее чем в 4 проекциях, принятых для ПКА. С целью ангиографии правого и левого маммарно-коронарного шунта используют специальные катетеры для катетеризации внутренней грудной артерии. Если селективную катетеризацию венозного шунта провести не удается, то для определения местоположения устья шунта или подтверждения окклюзии шунта выполняется аортография восходящей АО в двух проекциях.

Исследование коронарных артерий осуществляется с использованием одно- и двухпроекционной ангиографических установок. Ангиографические установки обеспечивают сохранение изображения в памяти компьютера. С помощью установленной системы для количественного анализа коронарных артерий возможно выполнение ангиометрии. Компьютерная система позволяет получить увеличенное изображение любого сегмента коронарной артерии и шунта с выполнением ангиометрии. При ангиометрии возможно точное определение размера артерии, шунта, а также получение количественных характеристик стенозирующего поражения.

Методика выполнения левой вентрикулографии

Левая вентрикулография выполняется с использованием катетера типа «pig tail» («поросячий хвостик») 4-6 F. Катетер проводится в полость желудочка и устанавливается таким образом, чтобы изогнутый конец катетера полностью находился в полости желудочка, по возможности не вызывая нарушений ритма типа частой желудочковой экстрасистолии. Автоматическим инжектором вводитсямл ренгеноконтрастного вещества со скоростьюмл/с. Далее при помощи компьютерных установок проводится подсчет фракции выброса ЛЖ с определением сегментарной фракции, ударного объема, конечного диастолического и конечного систолического объема ЛЖ.

При выполнении исследования проводится постоянный мониторный контроль АД и электрокардиография в трех стандартных отведениях. В случае возникновения осложнения (сложные нарушения ритма, снижение АД более чем на 25 % исходного, ишемические изменения на ЭКГ) исследование прекращают и осуществляют соответствующие лечебные мероприятия.

По окончании исследования выполняют гемостаз, накладывают давящую повязку и больного переводят в отделение под наблюдение лечащего врача, с соблюдением до утра постельного режима.

Современные методы инвазивного лечения

В настоящее время в клинической практике наиболее часто используемыми при ИБС эндоваскулярными методами лечения являются транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА) и стентирование коронарных артерий. Под термином «ангиопластика» понимаются все эндоваскулярные методы, направленные на восстановление просвета стенозированного сосуда.

Ангиопластика при однососудистом

поражении венечных артерий

На долю пациентов с однососудистым поражением приходится% общего числа ежегодно выполняемых в мире эндоваскулярных вмешательств. Несмотря на то, что пациенты с однососудистым поражением, за исключением отдельных групп (больные с критическим проксимальным стенозом ПМЖА, со сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ), имеют превосходные показатели отдаленной общей и свободной от кардиальных осложнений выживаемости (ежегодная кардиальная летальность составляет примерно 1 %), у них часто имеется выраженная стенокардия, снижающая функциональный статус и требующая интенсивного консервативного лечения, которое зачастую мало эффективно. Это обусловливает необходимость выполнения прямой реваскуляризации миокарда – с помощью аорто-коронарного шунтирования или ТБКА.

При поражении одной коронарной артерии в подавляющем большинстве случаев имеется прямая зависимость между непосредственным ангиографическим результатом процедуры (ТБКА или стентирования) и ее клинической эффективностью (непосредственной и в отдаленном периоде), в отличие от многососудистого поражения, при котором отсутствует прямая взаимосвязь между ангиографическим и клиническим успехом (на результаты процедуры влияют число и степень остаточных сужений, их локализация, распределение жизнеспособного миокарда, ряд других факторов).

Показания к эндоваскулярному лечению больных

с однососудистым поражением.

Коронарная ангиопластика показана у пациентов с однососудистым поражением:

при отсутствии проксимального стеноза ПМЖА, но большой площади миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и наличии критериев высокого риска при нагрузочном тестировании;

при малой эффективности консервативной терапии (невозможность адекватно контролировать симптоматику и/или наличие объективных проявлений ишемии), если вероятность успеха вмешательства и риск осложнений являются приемлемыми.

II а. Коронарная ангиопластика может выполняться (данные о пользе превалируют):

при отсутствии проксимального стеноза ПМЖА, средней площади миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и достоверных признаках ишемии при нагрузочном тестировании;

при выраженном проксимальном стенозе ПМЖА.

II б. Коронарная ангиопластика может выполняться (данные о пользе менее очевидны):

1. пациентам, не имеющих проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, выживших/реанимированных после внезапной смерти или пароксизмальной желудочковой тахикардии.

пациентам без стенозирующего поражения ПМЖА, имеющих умеренную симптоматику (возможно, обусловленную не ишемией миокарда) при отсутствии адекватного лечения и небольшую площадь миокарда, подверженного риску ишемии/инфаркта, с отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании;

при пограничных (50-60%) стенозах (исключая поражение ствола ЛКА) и отсутствии достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании;

при гемодинамически незначимых стенозах (менее 50 %)

У пациентов этих трех групп предпочтительна консервативная терапия.

Ангиопластика при многососудистом

поражении венечных артерий

В настоящее время доля больных с распространенным многососудистым поражением от общего числа пациентов, которым проводятся эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, колеблется от 60 до 75 %.

Множественным поражением венечных артерий большинство авторов считают наличие гемодинамически значимых (более 50 % по диаметру) сужений в системе двух или трех основных крупных эпикардиальных артерий – ПМЖА, ПКА, ОА – при правом или сбалансированном типе кровоснабжения, ПМЖА и ОА – при левом типе. Наличие множественных стенозов одной артерии, стенозов крупных боковых ветвей в дополнение к стенозированию «основных» артерий, диффузное поражение – все это значительно затрудняет как классификацию, так и оценку возможности и прогнозирование степени риска эндоваскулярного лечения при множественном поражении, определение объема и последовательности устранения сужений.

Показания к эндоваскулярному лечению больных с

многососудистым поражением коронарного русла

Коронарная ангиопластика показана:

пациентам с двух- или трехсосудистым поражением с выраженным сужением проксимального сегмента ПМЖА, если анатомия стенозов позволяет рассчитывать на успех ангиопластики, сохранена сократительная способность миокарда ЛЖ, отсутствует сахарный диабет;

пациентам с двухсосудистым поражением, без поражения ПМЖА, но с большой областью подверженного риску развития ишемии/инфаркта жизнеспособного миокарда, что подтверждается критериями высокого риска при неинвазивных нагрузочных пробах;

пациентам с многососудистым поражением при малой эффективности консервативной терапии, у которых вероятность успеха вмешательства и риск осложнений являются приемлемыми.

II а. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе метода превалируют:

у пациентов с двухсосудистым поражением без проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, но с умеренной (средней) площадью подверженного риску развития ишемии/инфаркта миокарда и достоверными признаками ишемии при нагрузочном тестировании;

у пациентов с локальными стенозами венозных шунтов и высоким риском повторной операции АКШ.

II б. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе метода менее очевидны:

у пациентов с двух- или трехсосудистым поражением с выраженным сужением проксимального сегмента ПМЖА, если анатомия стенозов позволяет рассчитывать на успех ангиопластики, сохранена сократительная способность миокарда ЛЖ и отсутствует сахарный диабет;

у пациентов с двухсосудистым поражением без проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, выживших/реанимированных после внезапной смерти или пароксизмальной желудочковой тахикардии;

у пациентов с выраженным стенозом ствола ЛКА, имеющих высокий риск проведения АКШ.

III. Коронарная ангиопластика не показана:

пациентам, имеющим двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖА, с умеренной симптоматикой (возможно, не обусловленной ишемией миокарда), отсутствием адекватного лечения, небольшим объемом миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании (предпочтительна консервативная терапия);

пациентам с пограничными (50-60%) стенозами (исключая поражения ствола ЛКА) и с отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании (предпочтительна консервативная терапия);

пациентам с гемодинамически незначимыми (менее 50 %) стенозами (предпочтительна консервативная терапия);

пациентам с поражением ствола ЛКА (предпочтительна операция АКШ).

Достижение положительного клинического эффекта от проведения реваскуляризации миокарда возможно при нескольких вариантах операции (ангиопластика или АКШ). Принципиальным различием между АКШ и эндоваскулярным лечением является возможность многократного выполнения эндоваскулярных процедур с достаточно низким риском осложнений, тогда как повторная операция АКШ сопровождается значительными техническими сложностями и, следовательно, сопряжена с более высоким риском осложнений. Вследствие этого, целью хирурга при шунтировании является достижение максимально полной реваскуляризации миокарда – шунтирование всех стенозированных на 50% и более артерий диаметром более 1 мм, тогда как, например, выполнение ангиопластики всего одной артерии при трехсосудистом поражении может обеспечить хороший клинический результат, а дилатация оставшихся стенозов может при необходимости быть проведена либо вторым этапом, либо в отдаленном периоде – при прогрессировании атеросклеротического поражения или возникновении рестеноза.

На сегодняшний день выделяются следующие варианты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда:

полная анатомическая реваскуляризация – дилатация всех стенозов >50 % в сосудах > 1,5 мм в диаметре;

полная функциональная реваскуляризация – дилатация только тех стенозов, которые могут вызвать ишемию; вариантом может являться ангиопластика так называемой симптом-зависимой артерии;

неполная функциональная реваскуляризация – невозможность дилатации одного или более стенозов, которые могут вызвать ишемию миокарда.

Целью многососудистой ангиопластики является улучшение симптоматического статуса и нагрузочной толерантности, что может быть достигнуто путем устранения одного или нескольких вызывающих ишемию стенозов ≥ 70 % в сосудах, кровоснабжающих среднюю или большую область жизнеспособного миокарда. Рутинная ангиопластика стенозированных сосудов, снабжающих нежизнеспособный миокарда, или умеренных («пограничных») стенозов (50-69%) в сосудах небольшого диаметра не является необходимой для достижения хороших непосредственных и отдаленных клинических результатов. Умеренные, или пограничные, стенозы (50-70%) не всегда бывают функционально значимыми. Факторами, свидетельствующими о необходимости их устранения, являются: ишемические изменения на ЭКГ, нарушения кинетики ЛЖ или обратимый дефект накопления таллия в области миокарда, кровоснабжаемой стенозированной артерией, при нагрузочных пробах или на фоне приступа стенокардии; морфология стеноза, предполагающая наличие повреждения бляшки или внутрисосудистого тромба; сниженный коронарный резерв при интракоронарном доплеровском исследовании или повышенный трансстенотический градиент.

Методика использования интракоронарных эндопротезов в эндоваскулярной хирургии основана на способности стентов оказывать быструю и постоянную поддержку стенке сосуда, прижимая поврежденные и пролабирующие в просвет участки внутренней и средней оболочки артерии, и тем самым сохранять кровоток в области диссекции или окклюзии.

Показания к имплантации коронарных

острые и угрожающие окклюзии, осложняющие баллонную ангиопластику;

первичные (de novo) фокальные стенозы нативных коронарных артерий диаметром более 3 мм (для снижения частоты рестенозирования);

хронические тотальные окклюзии коронарных артерий;

стенозированные венозные шунты;

острый инфаркт миокарда.

Осложнения, возникающие при выполнении

В настоящее время частота осложнений при выполнении ангиопластики в среднем составляет 1,7-5 % и колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 11 % в зависимости от конкретной клинической ситуации. Факторами риска осложнений являются исходное клиническое состояние пациента (острый коронарный синдром, дисфункция левого желудочка), сопутствующая кардиальная и экстракардиальная патология, морфология стенозирующего поражения коронарного русла (наличие протяженных и кальцинированных стенозов, хронических тотальных окклюзий).

Существует достаточно большое количество классификаций осложнений при выполнении эндоваскулярных вмешательства на венечных артериях: ишемические и неишемические; кардиальные и экстракардиальные, в том числе в месте пункции; другие. В целом, осложнения, возникающие при выполнении коронарной ангиопластики, можно разделить на «большие» и «малые».

«Малые» осложнения подразумевают возникновение таких нарушений гемодинамики и гомеостаза, которые не угрожают жизни пациента и могут быть устранены консервативно. К «малым» осложнениям относят нарушения ритма и проводимости сердца без влияния на гемодинамику, подкожную гематому в месте пункции артерии доступа, аллергические реакции на вводимые препараты.

«Большие» осложнения представляют собой состояния, развившиеся в результате выполнения ангиопластики и угрожающие жизни пациента. Как правило, для устранения этих осложнений необходимо либо повторное эндоваскулярное вмешательство, либо экстренная хирургическая операция.

К «большим» осложнениям относят спазм коронарной артерии, диссекцию и острую окклюзию коронарной артерии, подострый тромбоз стента, отсутствие возобновления кровотока или замедленный отток, перфорацию коронарной артерии или шунта, эмболизацию коронарной артерии фрагментами атеросклеротической бляшки или фрагментами инструментария для ангиопластики, дислокацию или эмболизацию коронарного стента, повреждение периферических артерий и аорты. Следствием этих осложнений может быть развитие острого инфаркта миокарда или летальный исход.

В предоперационной подготовке больного возможно назначение препаратов для уменьшения вероятности возможных осложнений. Предупреждение острой окклюзии коронарный артерии включает дезагрегантную терапию:

аспирин 325 мг/сут, не менее чем за 24 ч до процедуры – уменьшает вероятность окклюзии на%

клопидогрель (тиклопидин) – необходимо его назначение в суточной дозе 75 мг один раз в день (500 мг в два приема), не менее чем за 72 ч до ангиопластики

Медикаментозные и сосудистые осложнения:

развитие острой почечной недостаточности у пациентов после выполнения эндоваскулярных вмешательств. К возможным мерам предупреждения у пациентов с высоким риском относят предотвращение дегидратации путем назначения дополнительных объемов жидкости до вмешательства и после. Если, несмотря на достаточную гидратацию, диурез после процедуры составляет менее 50 мл/ч, возможно введение петлевых диуретиков, маннитола, допамина.

Реакция на контрастное вещество: гемодинамические эффекты (преходящая дисфункция ЛЖ и гипотензия при применении гиперосмолярных контрастных препаратов); электрофизиологические эффекты (брадикардия, АВ-блокада, изменения сегмента ST, удлинение интервала QT, трепетание желудочков и фибрилляция желудочков, связанные с наличием кальциевых солей - частота возникновения выше при применении ионных контрастных препаратов); аллергические реакции; тромбоз.

Периферические сосудистые осложнения: артериовенозная фистула; псевдоаневризма и гематома; тромботическая окклюзия; диссекция; перфорация артерии; эмболизация атеросклеротической бляшкой; кровотечение, требующее трансфузии; инфекция; неврологические осложнения.

вследствие сужения или закупорки коронарных артерий, доставляющих

кровь и кислород к мышце сердца. Причиной сужения сосудов являются жировые

отложения (атеросклеротические бляшки) на стенках сосудов.

Жировые отложения постепенно нарастают и приводят к снижению доставки крови и кислорода к мышце сердца. Если имеется значительное снижение кровотока, требуется медицинское вмешательство.

Одним из наиболее эффективных нехирургических методов лечения закупоренных сосудов сердца, является Чрезкожная Транслюминальная Коронарная Ангиопластика (ЧТКА) . Это название говорит о самой процедуре:

• Чрезкожная — доступ к сосудам осуществляется через кожу
• Транслюминальная — процедура проводится внутри сосуда
• Коронарная — проводится лечение коронарных сосудов
• Ангиопластика — изменение диаметра сосуда с помощью специального баллона, также называемое как «лечение баллоном», потому что используется специальный баллон для открытия или расширения закупоренной артерии

Для проведения коронарной баллонной ангиопластики необходима диагностическая коронароангиография, с помощью которой определяются показания к проведению коронарной баллонной ангиопластики.

Далее будет более подробно рассказано о процедуре ЧТКА. Мы надеемся ответить на вопросы, наиболее часто возникающие у пациентов. Если после прочтения этой информации останутся вопросы, пожалуйста обращайтесь к лечащему врачу, для получения более детальных сведений.

Процедура ЧТКА

Подготовка к процедуре.

Дату и время процедуры Вам сообщит ваш врач. Для профилактики тошноты во время процедуры нельзя обильно ужинать. Если Вы страдаете диабетом, тогда Вам дадут особые инструкции. Для подготовки к ЧТКА место будущей пункции (как правило, это паховая область) необходимо вымыть и побрить.

Проведение ангиопластики.

Члены семьи и друзья могут ожидать поблизости от катетеризационной лаборатории. Продолжительность процедуры индивидуальна в различных случаях. Но обычно составляет 1-3 часа.

Перед процедурой Вам сделают пункцию и катетеризацию подключичной вены, через которую Вы будете получать необходимые лекарства во время ЧТКА. Непосредственно перед процедурой Вы получите лекарства, которые помогут Вам расслабиться (при необходимости их могут добавить).

Вас доставят в лабораторию и уложат на специальный стол. Персонал лаборатории будет одет в хирургическую одежду. Вас накроют стерильными простынями. Ваша нога (иногда рука) будет обработана специальным антисептиком (может быть холодно) и затем будет проведена анестезия. Вы можете чувствовать кончик иглы, но болевые ощущения должны отсутствовать или быть незначительными (в месте укола может быть онемение). Помните, что Вы должны контактировать с доктором и выполнять все его инструкции.

Для контроля проведения специального катетера с баллоном (который будет введен через паховую область) используются рентгеновские лучи. Когда катетер с баллоном будет проведен к суженному месту в сосуде, врач начнет его раздувать, в это время Вы можете почувствовать дискомфорт или боль в груди (это нормальное явление). После того как баллон «сдуется» это пройдет. Также иногда Вы можете ощущать сердцебиение и перебои в работе сердца или головную боль. Все эти ощущения обычны. Ваш доктор будет интересоваться Вашим самочувствием во время процедуры, иногда он будет просить Вас задержать дыхание на несколько секунд или покашлять.

После процедуры Вас отвезут в специальную палату, где будут следить за работой сердца и периодически проверять место пункции. Интродюсер (маленький катетер в месте пункции) удалят в течении 1-2 суток (индивидуально). После удаления интродюсера Ваша нога должна быть фиксирована и находится в покое. Вы можете принять пищу вскоре после процедуры.

После удаления интродюсера место пункции будет прижато в течение 30-60 минут, затем положат лед на 2 часа и мешочек с песком на 8 часов. Это необходимо для закрытия места укола артерии. Для профилактики болевых ощущений Вам могут вводить обезболивающие препараты. Обычно через сутки Вас переводят из реанимационной палаты, и Вы можете быть активны.

После процедуры.

После процедуры ваш врач осмотрит Вас и рекомендует необходимые лекарства. После перевода в обычную палату Вам могут провести специальную нагрузочную пробу (для оценки вашего состояния после ЧТКА), об этом Вас информирует лечащий врач. Это является основой для выработки дальнейшей тактики программы реабилитации (восстановления).

Возможные осложнения и риск.

Нет инвазивных процедур (с проникновением сквозь кожный покров) которые бы не содержали потенциальный риск и возможные осложнения. Частота осложнений мала (менее 1%). но все равно Вы должны быть информированы о них.

1. Возможное кровотечение из места пункции
2. Нарушение сердечного ритма
3. Аллергические реакции во время введения медикаментов
4. Возможный тромбоз (закупорка) дилатируемой (расширяемой) артерии
5. Возможный сердечный приступ во время процедуры

После ангиопластики.

После проведенной процедуры и выписки из больницы необходим периодический осмотр Вас вашим врачом. Это важно, так как проведение коронарной ангиопластики (ЧТКА) может сразу снять проявления ишемической болезни сердца, но это не снимает проблемы ишемической болезни в целом. Необходимо изменить свой образ жизни, контролировать уровень холестерина, артериального давления, правильно питаться, избавиться от вредных привычек (особенно от курения).

Стентирование коронарных артерий

При обычной ангиопластике примерно у 30% пациентов возможно повторное сужение сосуда. Для улучшения результатов коронарной ангиопластики было предложено выполнять стентирование (протезирование) коронарных сосудов. Кроме этого стентирование выполняется в случаях осложнений ангиопластики. Наиболее подходящие сосуды для стентирования это сосуды диаметром от 3 мм. В некоторых случаях проводят стентирование сосудов меньше чем 3 мм. В любом случае принятие решения о стентировании остается за лечащим врачом. Этот вопрос достаточно индивидуальный. Принцип стентирования похож на обычную баллонную ангиопластику, только на заключительном этапе процедуры в расширенный сосуд вводят баллонный катетер с вмонтированным стентом (каркасом), при расправлении баллона расправляется и стент. Затем баллон сдувается и убирается из сосуда. Стент при этом остается в расправленном состоянии в сосуде, поддерживая сосуд изнутри. Об этом более подробно будет рассказано в следующем номере журнала.

Непосредственные и отдаленные результаты после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий

Фетцер Д.В. Батыралиев Т.А. Сидоренко Б.А.

Медицинский центр имени Сани Конукоглы (Газиантеп, Турция); Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15

C момента разработки и внедрения коронарной ангиопластики прошло относительно немного времени, однако интервенционная кардиология за эти годы сделала стремительный скачок в своем развитии. И если вначале коронарные вмешательства выполнялись только при одиночных проксимальных стенозах, то позднее интервенции стали обычно выполняться при более сложных поражениях коронарных артерий, а затем и при многососудистых поражениях, вторгаясь в область, которая ранее принадлежала исключительно коронарному шунтированию. Несмотря на то что оба метода реваскуляризации развивались быстро, исследователи были заинтересованы в оценке и сравнении результатов обеих стратегий. Так появились исследования, в которых больных рандомизировали для коронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Ниже приводятся данные наиболее крупных и интересных исследований, в которых сравниваются эти две стратегии реваскуляризации у больных с многогосудистыми поражениями коронарных артерий, а также отдельно рассматриваются результаты реваскуляризации в подгруппе больных сахарным диабетом.

Ключевые слова: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), ИБС, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), коронарное шунтирование, сахарный диабет.

Противоречия в кардиологии

Рисунок 1. Единичный стеноз правой коронарной артерии у пациента с умеренной стенокардией. Bаши действия?

Имеет ли ангиопластика преимущество перед лекарственной терапией у пациентов со стабильной стенокардией?

Какие меры могут улучшить прогноз у пациентов со стенокардией?

Из чего состоит оптимальная лекарственная терапия, направленная на уменьшение симптомов стенокардии?

В случае возникновения сомнений в правильности лечения того или иного заболевания мы должны ответить на четыре главных вопроса:

• о чем свидетельствуют факты?
• что является целью лечения?
• достижимы ли поставленные цели (чтобы оценить это, необходима особая проверка)?
• имеется ли у врачей единое мнение по поводу ведения больных?

Повод для сомнений существует всегда, но неумение врача сомневаться может привести к серьезнейшим проблемам, ведь очень важно не дать себе уверовать во что-то одно, а вести работу комплексно, основываясь на логике и фактах.

Если вы оперирующий кардиолог, то, видимо, предложите ангиопластику — повреждение состоит из разрозненных частей, легко доступно и почти “просится” на это. Главным аргументом вы, вероятнее всего, изберете то, что восстановление кровотока предотвратит инфаркт миокарда. И будете неправы — нет данных о том, что коронарная ангиопластика с применением расширителей или без них лучше лекарственной терапии предупреждает инфаркт миокарда или предотвращает гибель пациентов со стабильной стенокардией .

RITA 2 — рандомизированное исследование проводилось для сравнения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с медикаментозной терапией пациентов со стабильной стенокардией, имеющих показания для ангиопластики, исключая заболевания главных ветвей левой коронарной артерии. Из 1018 пациентов 504 подверглись ЧТКА и 514 — медикаментозному лечению; в группе ЧТКА от инфаркта миокарда погибло 32 пациента (6,3%), а в группе лекарственной терапии — 17 человек (3,3%). Разница в 3% является статистически достоверной (р=0,02).

вследствие сужения или закупорки коронарных артерий, доставляющих

кровь и кислород к мышце сердца. Причиной сужения сосудов являются жировые

отложения (атеросклеротические бляшки) на стенках сосудов.

Жировые отложения постепенно нарастают и приводят к снижению доставки крови и кислорода к мышце сердца. Если имеется значительное снижение кровотока, требуется медицинское вмешательство.

Одним из наиболее эффективных нехирургических методов лечения закупоренных сосудов сердца, является Чрезкожная Транслюминальная Коронарная Ангиопластика (ЧТКА) . Это название говорит о самой процедуре:

• Чрезкожная — доступ к сосудам осуществляется через кожу
• Транслюминальная — процедура проводится внутри сосуда
• Коронарная — проводится лечение коронарных сосудов
• Ангиопластика — изменение диаметра сосуда с помощью специального баллона, также называемое как «лечение баллоном», потому что используется специальный баллон для открытия или расширения закупоренной артерии

Для проведения коронарной баллонной ангиопластики необходима диагностическая коронароангиография, с помощью которой определяются показания к проведению коронарной баллонной ангиопластики.

Далее будет более подробно рассказано о процедуре ЧТКА. Мы надеемся ответить на вопросы, наиболее часто возникающие у пациентов. Если после прочтения этой информации останутся вопросы, пожалуйста обращайтесь к лечащему врачу, для получения более детальных сведений.

Процедура ЧТКА

Подготовка к процедуре.

Дату и время процедуры Вам сообщит ваш врач. Для профилактики тошноты во время процедуры нельзя обильно ужинать. Если Вы страдаете диабетом, тогда Вам дадут особые инструкции. Для подготовки к ЧТКА место будущей пункции (как правило, это паховая область) необходимо вымыть и побрить.

Проведение ангиопластики.

Члены семьи и друзья могут ожидать поблизости от катетеризационной лаборатории. Продолжительность процедуры индивидуальна в различных случаях. Но обычно составляет 1-3 часа.

Перед процедурой Вам сделают пункцию и катетеризацию подключичной вены, через которую Вы будете получать необходимые лекарства во время ЧТКА. Непосредственно перед процедурой Вы получите лекарства, которые помогут Вам расслабиться (при необходимости их могут добавить).

Вас доставят в лабораторию и уложат на специальный стол. Персонал лаборатории будет одет в хирургическую одежду. Вас накроют стерильными простынями. Ваша нога (иногда рука) будет обработана специальным антисептиком (может быть холодно) и затем будет проведена анестезия. Вы можете чувствовать кончик иглы, но болевые ощущения должны отсутствовать или быть незначительными (в месте укола может быть онемение). Помните, что Вы должны контактировать с доктором и выполнять все его инструкции.

Для контроля проведения специального катетера с баллоном (который будет введен через паховую область) используются рентгеновские лучи. Когда катетер с баллоном будет проведен к суженному месту в сосуде, врач начнет его раздувать, в это время Вы можете почувствовать дискомфорт или боль в груди (это нормальное явление). После того как баллон «сдуется» это пройдет. Также иногда Вы можете ощущать сердцебиение и перебои в работе сердца или головную боль. Все эти ощущения обычны. Ваш доктор будет интересоваться Вашим самочувствием во время процедуры, иногда он будет просить Вас задержать дыхание на несколько секунд или покашлять.

После процедуры Вас отвезут в специальную палату, где будут следить за работой сердца и периодически проверять место пункции. Интродюсер (маленький катетер в месте пункции) удалят в течении 1-2 суток (индивидуально). После удаления интродюсера Ваша нога должна быть фиксирована и находится в покое. Вы можете принять пищу вскоре после процедуры.

После удаления интродюсера место пункции будет прижато в течение 30-60 минут, затем положат лед на 2 часа и мешочек с песком на 8 часов. Это необходимо для закрытия места укола артерии. Для профилактики болевых ощущений Вам могут вводить обезболивающие препараты. Обычно через сутки Вас переводят из реанимационной палаты, и Вы можете быть активны.

После процедуры.

После процедуры ваш врач осмотрит Вас и рекомендует необходимые лекарства. После перевода в обычную палату Вам могут провести специальную нагрузочную пробу (для оценки вашего состояния после ЧТКА), об этом Вас информирует лечащий врач. Это является основой для выработки дальнейшей тактики программы реабилитации (восстановления).

Возможные осложнения и риск.

Нет инвазивных процедур (с проникновением сквозь кожный покров) которые бы не содержали потенциальный риск и возможные осложнения. Частота осложнений мала (менее 1%). но все равно Вы должны быть информированы о них.

1. Возможное кровотечение из места пункции
2. Нарушение сердечного ритма
3. Аллергические реакции во время введения медикаментов
4. Возможный тромбоз (закупорка) дилатируемой (расширяемой) артерии
5. Возможный сердечный приступ во время процедуры

После ангиопластики.

После проведенной процедуры и выписки из больницы необходим периодический осмотр Вас вашим врачом. Это важно, так как проведение коронарной ангиопластики (ЧТКА) может сразу снять проявления ишемической болезни сердца, но это не снимает проблемы ишемической болезни в целом. Необходимо изменить свой образ жизни, контролировать уровень холестерина, артериального давления, правильно питаться, избавиться от вредных привычек (особенно от курения).

Стентирование коронарных артерий

При обычной ангиопластике примерно у 30% пациентов возможно повторное сужение сосуда. Для улучшения результатов коронарной ангиопластики было предложено выполнять стентирование (протезирование) коронарных сосудов. Кроме этого стентирование выполняется в случаях осложнений ангиопластики. Наиболее подходящие сосуды для стентирования это сосуды диаметром от 3 мм. В некоторых случаях проводят стентирование сосудов меньше чем 3 мм. В любом случае принятие решения о стентировании остается за лечащим врачом. Этот вопрос достаточно индивидуальный. Принцип стентирования похож на обычную баллонную ангиопластику, только на заключительном этапе процедуры в расширенный сосуд вводят баллонный катетер с вмонтированным стентом (каркасом), при расправлении баллона расправляется и стент. Затем баллон сдувается и убирается из сосуда. Стент при этом остается в расправленном состоянии в сосуде, поддерживая сосуд изнутри. Об этом более подробно будет рассказано в следующем номере журнала.

Непосредственные и отдаленные результаты после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий

Фетцер Д.В. Батыралиев Т.А. Сидоренко Б.А.

Медицинский центр имени Сани Конукоглы (Газиантеп, Турция); Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15

C момента разработки и внедрения коронарной ангиопластики прошло относительно немного времени, однако интервенционная кардиология за эти годы сделала стремительный скачок в своем развитии. И если вначале коронарные вмешательства выполнялись только при одиночных проксимальных стенозах, то позднее интервенции стали обычно выполняться при более сложных поражениях коронарных артерий, а затем и при многососудистых поражениях, вторгаясь в область, которая ранее принадлежала исключительно коронарному шунтированию. Несмотря на то что оба метода реваскуляризации развивались быстро, исследователи были заинтересованы в оценке и сравнении результатов обеих стратегий. Так появились исследования, в которых больных рандомизировали для коронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Ниже приводятся данные наиболее крупных и интересных исследований, в которых сравниваются эти две стратегии реваскуляризации у больных с многогосудистыми поражениями коронарных артерий, а также отдельно рассматриваются результаты реваскуляризации в подгруппе больных сахарным диабетом.

Ключевые слова: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), ИБС, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), коронарное шунтирование, сахарный диабет.

Противоречия в кардиологии

Рисунок 1. Единичный стеноз правой коронарной артерии у пациента с умеренной стенокардией. Bаши действия?

Имеет ли ангиопластика преимущество перед лекарственной терапией у пациентов со стабильной стенокардией?

Какие меры могут улучшить прогноз у пациентов со стенокардией?

Из чего состоит оптимальная лекарственная терапия, направленная на уменьшение симптомов стенокардии?

В случае возникновения сомнений в правильности лечения того или иного заболевания мы должны ответить на четыре главных вопроса:

• о чем свидетельствуют факты?
• что является целью лечения?
• достижимы ли поставленные цели (чтобы оценить это, необходима особая проверка)?
• имеется ли у врачей единое мнение по поводу ведения больных?

Повод для сомнений существует всегда, но неумение врача сомневаться может привести к серьезнейшим проблемам, ведь очень важно не дать себе уверовать во что-то одно, а вести работу комплексно, основываясь на логике и фактах.

Если вы оперирующий кардиолог, то, видимо, предложите ангиопластику — повреждение состоит из разрозненных частей, легко доступно и почти “просится” на это. Главным аргументом вы, вероятнее всего, изберете то, что восстановление кровотока предотвратит инфаркт миокарда. И будете неправы — нет данных о том, что коронарная ангиопластика с применением расширителей или без них лучше лекарственной терапии предупреждает инфаркт миокарда или предотвращает гибель пациентов со стабильной стенокардией .

RITA 2 — рандомизированное исследование проводилось для сравнения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с медикаментозной терапией пациентов со стабильной стенокардией, имеющих показания для ангиопластики, исключая заболевания главных ветвей левой коронарной артерии. Из 1018 пациентов 504 подверглись ЧТКА и 514 — медикаментозному лечению; в группе ЧТКА от инфаркта миокарда погибло 32 пациента (6,3%), а в группе лекарственной терапии — 17 человек (3,3%). Разница в 3% является статистически достоверной (р=0,02).