Эмбриогенез труб. Маточные трубы являются производными мюллеровых протоков. Известно, что у эмбриона длиной около 8 мм уже намечается развитие мюллеровых протоков в виде желобка на наружной поверхности первичной почки. Несколько позже желобок углубляется с формированием канала, верхний (головной) конец которого остается открытым, а нижний (хвостовой) заканчивается слепо. Постепенно происходит рост хвостовых парных отделов мюллеровых протоков книзу, при этом они приближаются к медиальному (срединный) отделу эмбриона, где и сливаются между собой. Из слившихся мюллеровых протоков образуются впоследствии матка и верхний отдел влагалища. Таким образом, мюллеровы каналы при росте вначале имеют вертикальное, а затем горизонтальное направление. Место, где происходит смена направления их роста, соответствует месту отхождения маточных труб от матки.

Головные концы мюллеровых каналов образуют маточные трубы с отверстием - брюшные отверстия труб, вокруг которых развиваются эпителиальные выросты - будущие фимбрии. Нередко с главным отверстием (воронка) образуется несколько побочных, которые или исчезают или остаются в виде дополнительных отверстий маточных труб.

Просвет трубы формируется путем расплавления центрально расположенных участков мюллерова канала. Начиная с 12-й недели эмбрионального развития у брюшного конца труб формируются продольные складки, которые постепенно перемещаются вдоль всей трубы и к 20-й неделе достигают маточного конца (Н. М. Какушкин, 1926; К. П. Улезко-Строганова, 1939). Эти складки, являясь первичными, постепенно увеличиваются, давая дополнительные выросты, лакуны, что и обусловливает сложную складчатость трубы. К моменту рождения девочки эпителиальная выстилка маточных труб образует реснички.

Рост труб в эмбриональном периоде при одновременном опускании яичника в полость таза приводит к пространственному сближению матки и труб (брюшной и маточный отделы труб оказываются на одной горизонтальной линии). Это сближение вызывает образование извилистости, которая постепенно исчезает. К моменту рождения девочки извилистость определяется только в области брюшных отверстий, к наступлению половой зрелости она полностью исчезает (рис. 1). Стенка трубы образуется из мезенхимы, и уже к 20-й неделе внутриутробного развития все мышечные слои хорошо определяются. Мезенхимальная часть вольфовых тел и эпителий брюшной полости (брюшина) образуют широкую связку матки и наружный (серозный) покров трубы.

Врожденное отсутствие обеих маточных труб встречается у нежизнеспособных плодов с аномалиями развития и других органов.

Хотя трубы и матка являются производными мюллеровых каналов, т. е. имеют один и тот же эмбриональный источник, при аплазии матки трубы всегда оказываются хорошо развитыми. Может встретиться такая врожденная патология, когда у женщины отсутствует один яичник, имеется аплазия матки и влагалища, но строение труб нормальное. Возможно, это обусловлено тем, что трубы развиваются в полноценное образование на более ранних этапах эмбриогенеза, чем матка и влагалище, а если они не развиваются, факторы, вызвавшие эту патологию, одновременно действуют и на другие очаги органогенеза, что и приводит к появлению уродств, несовместимых с жизнью.

В то же время доказано, что при аномалиях развития матки и влагалища эмбриональное развитие жизненно важных органов и центральной нервной системы в основном уже завершается, поэтому не столь редко встречаются женщины с аномалиями матки и влагалища при нормальных трубах.

Нормальная анатомия труб. Начинаясь в углах матки, маточная труба (tuba uterina s. salpinx) пронизывает толщу миометрия почти в строго горизонтальном направлении, затем несколько отклоняется кзади и кверху и направляется в составе верхнего отдела широкой связки к латеральным стенкам таза, огибая по пути яичник. В среднем длина каждой трубы равна 10-12 см, реже 13-16 см.

В трубе различают четыре части [показать] .

Части маточной трубы

1. межуточная (интерстициальная, интрамуральная, pars tubae interstitialis), длиной около 1 см, располагается в толще стенки матки, имеет самый узкий просвет (около 1 мм),
2. перешеечная (истмическая, isthmus tubae), длиной около 4-5 см и просветом в 2-4 мм,
3. ампулярная (ampula tubae), длиной 6-7 см и просветом, постепенно увеличивающимся в диаметре до 8-12 мм по мере продвижения в латеральном направлении,
4. абдоминальный конец трубы, носящий также название воронки (infundibulum tubae), представляет собой короткое расширение, открывающееся в брюшную полость. Воронка имеет несколько эпителиальных выростов (фимбрий, fimbria tubae), один из которых иногда бывает длиной 2-3 см, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковым (fimbria ovarica)

Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев [показать] .

Слои стенки маточной трубы

• Наружная, или серозная, оболочка (tunica serosa) образуется из верхнего края широкой маточной связки, покрывает трубу со всех сторон, за исключением нижнего края, который оказывается свободным от брюшинного покрова, так как здесь дупликатура брюшины широкой связки образует брыжейку трубы (mesosalpinx).
• Подсерозная ткань (tela subserosa)- рыхлая соединительно-тканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка и ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.
• Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного - продольного, более значительного среднего - циркулярного и внутреннего - продольного. Все три слоя тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия. В интерстициальном отделе трубы обнаруживается сгущение мышечных волокон преимущественно за счет циркулярного слоя с образованием сфинктера трубы (sphincter tubae uterinae). Следует также отметить, что по мере продвижения от матки к абдоминальному концу в трубах уменьшается количество мышечных структур вплоть до почти полного их отсутствия в области воронки трубы, где мышечные образования определяются в виде отдельных пучков.
• Слизистая оболочка (tunica mucosa, endosalpinx) образует по всей длине трубы четыре продольные складки, между которыми располагаются вторичные и третичные меньшие складки. Это приводит к тому, что на разрезе труба имеет фестончатую форму. Особенно много складок в ампулярном отделе и в воронке трубы.

  Внутренняя поверхность фимбрий выстлана слизистой оболочкой, наружная - брюшным мезотелием, переходящим в серозную оболочку трубы.

Гистологическое строение трубы.

• Серозная оболочка состоит из соединительнотканной основы и мезодермального эпителиального покрова. В соединительнотканной основе встречаются пучки коллагеновых волокон и волокна продольного слоя мускулатуры.

  Некоторые исследователи (В. А. Бухштаб, 1896) находили в серозном, подсерозном и мышечных слоях эластические волокна, тогда как К. П. Улезко-Строганова (1939) отрицает их наличие, за исключением стенок сосудов трубы.

• Слизистая оболочка включает строму, состоящую из сети тонких коллагеновых волокон с веретенообразными и отростчатыми клетками, встречаются блуждающие и тучные клетки. Эпителий слизистой оболочки высокий цилиндрический с мерцательными ресничками. Чем ближе участок трубы расположен к маточным углам, тем меньше длина ресничек и высота эпителия (Р. Н. Бубес, 1949).

  Исследования Н. В. Ястребова (1881) и А. А. Заварзина (1938) показали, что желез слизистая оболочка труб не имеет, секреторными элементами являются эпителиальные клетки, которые в момент секреции вздуваются, а после освобождения от секрета становятся узкими, вытянутыми.

  С. Б. Эдельман-Резник (1952) различает несколько видов эпителия маточных труб: 1) реснитчатый, 2) секреторный, 3) базальный, 4) камбиальный, считая последний вид основным продуцентом остальных клеток. Исследуя в культуре тканей особенности эпителия труб, Ш. Д. Галсгян (1936) нашел, что он является строго детерминированным.

Неоднократно возникал вопрос о циклических превращениях эндосальпинкса на протяжении двухфазного менструального цикла. Некоторые авторы (Е. П. Майзель, 1965) считают, что эти превращения отсутствуют. Другие исследователи нашли настолько характерные изменения, что по эпителию труб могли вынести заключение о фазе менструального цикла [показать] .

В частности, А. Ю. Шмейль (1943) обнаружил в трубах такие же процессы пролиферации, которые наблюдаются в эндометрии. С. Б. Эдельман-Резник определила, что в фолликулиновой фазе цикла происходит дифференциация камбиальных элементов в реснитчатые и секреторные клетки; в начале лютеиновой фазы усиливается рост ресничек и проявляется выраженное секреторное набухание клеток; в конце этой фазы наблюдается усиление размножения камбиальных клеток; отторжения слизистой оболочки трубы в менструальной фазе цикла не происходит, но развиваются гиперемия, отек и набухание стромы эндосальпинкса.

Нам представляется, что по аналогии с другими производными мюллеровых протоков, в которых отчетливо зарегистрированы циклические превращения (матка, влагалище), в трубах должны происходить и совершаются циклические превращения, улавливаемые тонкими микроскопическими (в том числе гистохимическими) методами. Подтверждение этого мы находим в работе Н. И. Кондрикова (1969), который исследовал трубы в различные фазы менструального цикла, используя в этих целях ряд разнообразных методик. В частности, было определено, что количество различных эпителиальных клеток эндосальпинкса (секреторные, базальные, мерцательные, штифтообразные) неодинаково по всему длиннику трубы. Число мерцательных клеток, особенно многочисленных в слизистой оболочке фимбрий и ампулярного отдела, постепенно уменьшается к маточному концу трубы, а количество секреторных, минимальное в ампулярном отделе и в фимбриях, увеличивается по направлению к маточному концу трубы.

В первой половине менструального цикла поверхность эпителия ровная, штифтообразных клеток нет, количество РНК к концу фолликулярной фазы постепенно увеличивается, в мерцательных клетках повышается содержание гликогена. Секрет маточных труб, определяющийся на протяжении всего менструального цикла, располагается вдоль апикальной поверхности секреторных и мерцательных клеток эпителия эндосальпинкса и содержит мукополисахариды.

Во второй половине менструального цикла высота эпителиальных клеток снижается, появляются штифтообразные клетки (результат освобождения от содержимого секреторных клеток). Количество РНК и содержание гликогена уменьшаются.

В менструальной фазе цикла отмечается нерезко выраженный отек трубы, в просвете встречаются лимфоциты, лейкоциты, эритроциты, что позволило некоторым исследователям назвать подобные изменения "физиологическим эндосальпингитом" (Nassberg е. а.), с чем Н. И. Кондриков (1969) справедливо не соглашается, относя подобные изменения к реакции эндосальпинкса на попадание в трубу эритроцитов.

Кровоснабжение маточных труб [показать] .

Кровоснабжение маточных труб происходит за счет ветвей маточной и яичниковой артерий. О. К. Никончик (1954), используя метод тонкой наливки сосудов, нашла, что имеется три варианта кровоснабжения труб.

1. Наиболее часто встречается такое сосудистое снабжение, когда трубная артерия отходит в области дна от донной ветви маточной артерии, затем проходит по нижнему краю трубы и снабжает кровью проксимальную ее половину, тогда как ампулярный отдел получает веточку, отходящую от яичниковой артерии в области ворот яичника.
2. Реже встречается вариант, когда трубная артерия отходит непосредственно от маточной в области донной ветви, а к ампулярному концу подходит ветвь от яичниковой артерии.
3. Очень редко труба на всем протяжении снабжается кровью за счет сосудов, отходящих только от маточной артерии.

На всем протяжении трубы сосуды имеют преимущественно перпендикулярное к ее длиннику направление и только у самых фимбрий принимают продольное направление. Эту особенность архитектоники сосудов необходимо учитывать при консервативных операциях на трубах, при стоматопластике (В. П. Пичуев, 1961).

Венозная система труб располагается в подсерозном и мышечном слоях в виде сплетений, идущих преимущественно по ходу круглой маточной связки и в области мезосальпинкса.

Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение, откуда через 4-11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение, а затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааортальным лимфатическим узлам. Внутриорганная архитектоника лимфатических сосудов маточных труб, как показала Л. С. Уманская (1970), довольно сложна и в каждом слое имеет свои особенности, она меняется и в зависимости от возраста.

Иннервация маточных труб [показать] .

Иннервация маточных труб подробно изучена А. С. Слепых (1960). По его данным, основным источником иннервации следует считать маточно-влагалищное сплетение, являющееся частью тазового сплетения. Из этого источника иннервируется большая часть маточной трубы, за исключением фимбриального конца.

Постганглионарные волокна, исходящие из маточно-влагалищного сплетения, достигают маточных труб двумя путями. В большей массе они, беря начало в ганглиях, расположенных по бокам шейки матки, поднимаются вверх по заднебоковой стенке матки и достигают трубноматочного угла, где меняют свое направление на горизонтальное, делая изгиб под прямым углом. Эти нервные стволы отдают волокна, подходящие к трубе, и разветвляются в толще ее стенки, оканчиваясь на эпителии в виде пуговкообразных утолщений. Часть нервных волокон, выходя из тех же ганглиев, направляется непосредственно к свободной части трубы, следуя между листками широкой связки параллельно ребру матки.

Вторым источником иннервации маточных труб служит яичниковое сплетение, которое в свою очередь является производным каудально расположенных ганглиев з солнечного сплетения.

Третий источник иннервации маточных труб - волокна наружного семенного нерва.

Наибольшее количество нервных волокон имеют интерстициальная и истмическая части трубы. Иннервация маточных труб смешанная, они получают как симпатические, так и парасимпатические волокна.

Kubo и соавт. (1970) высказали мысль об автономности иннервации маточных труб. Ими исследованы трубы у 16 женщин в возрасте от 22 лет до 41 года. Установлено, что флюоресценция норадреналина различна в фимбриальной, ампулярной и истмической частях и не наблюдается в эндосальпинксе (эпителиальные клетки). Холинэстеразу, обычно обнаруживаемую в нервных волокнах, редко выявляли в ампулярных и фимбриальных отделах. Моноаминоксидаза была найдена лишь в цитоплазме эпителиальных клеток. Эти данные послужили основанием для заключения авторов о том, что мышечная ткань маточных труб подобна мышечной ткани сосудов и что передача импульсов в нервных окончаниях, вероятно, имеет адренергическую природу.

Физиология маточных труб. Основной функцией маточных труб следует считать транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку. Еще в 1883 г. А. Исполатов установил, что продвижение яйцеклетки происходит не пассивно, а благодаря перистальтике труб.

Общую картину сократительной деятельности маточных труб можно представить следующим образом: перистальтические сокращения труб происходят при общей волне перистальтики, направленной к ампуле или матке, трубы могут совершать маятникообразные движения, ампулярный же отдел - сложное движение, обозначаемое как турбинальное. Помимо того, благодаря сокращениям преимущественно кольцевого слоя мышц происходит изменение просвета самой трубы, т. е. волна сокращения может передвигаться по оси трубы, то повышая тонус в одном месте, то снижая его в другом.

Уже на самых ранних этапах изучения транспорта яйцеклетки по трубам было обнаружено, что характер сокращений трубы, ее перемещения в пространстве находятся в зависимости от влияния яичника. Так, еще в 1932 г. Dyroff установил, что труба женщины к периоду овуляции изменяет свое положение и форму, воронка ее расширяется, фимбрии охватывают яичник и яйцеклетка в момент овуляции попадает непосредственно в просвет трубы. Этот процесс был назван "механизмом восприятия яйца". Автор нашел, что в среднем происходит до 30-40 сокращений трубы в минуту. Эти данные были подтверждены и рядом других исследований.

Весьма значительный вклад в этот раздел внесла А. И. Осякина-Рождественская (1947). Используя методику Керера-Магнуса, она обнаружила, что, если отсутствуют влияния яичника (менопауза), труба не реагирует на раздражение и не сокращается (рис. 2). При наличии растущих фолликулов тонус и возбудимость трубы резко повышаются, труба реагирует на малейшие воздействия изменениями числа сокращений и перемещением извилин, приподниманием и отведением в сторону ампулярного конца. Сокращения нередко становятся спастическими, без волны, направленной к брюшному или маточному отделу, т. е. нет сокращений, которые могли бы обеспечить продвижение яйца. Одновременно установлено, что перемещения ампулы могут обеспечить "феномен восприятия яйца", так как ампула в ответ на раздражение приближается к яичнику (рис. 3).

При наличии в яичниках функционирующего желтого тела тонус и возбудимость труб снижаются, а сокращения мускулатуры приобретают некоторый ритм. Волна сокращения может перемещаться по длиннику, например, зерно мака проходит в этот период через средний и истмический отделы за 4-6 ч (рис. 4), тогда как в первой фазе цикла зерно почти не перемещается. Часто в этот период определяется так называемая проперистальтическая волна сокращений - от ампулы трубы к матке.

А.И. Осякиной-Рождественской также установлено, что в зависимости от преобладания того или иного гормона яичника возможны различные отклонения в ритмике моторной функции труб.

Р. А. Осипов (1972) провел экспериментальное наблюдение на 24 маточных трубах, удаленных во время операции. Исследовались как спонтанные сокращения, так и влияние на них окситоцина и электростимуляции импульсным постоянным током. Найдено, что в нормальных условиях в первой фазе цикла наиболее активна продольная, во второй фазе - циркулярная мускулатура. При воспалительном процессе сокращения мышцы трубы ослаблены, особенно во второй фазе цикла. Стимуляция сокращений окситоцином и импульсным электрическим током оказалась эффективной.

Аналогичные исследования были проведены у женщин при помощи кимографической пертубации. Получаемые тубограммы оценивали по величине тонуса (минимальное давление), по максимальному давлению (максимальная амплитуда), по частоте сокращений (количество сокращений в минуту). У здоровых женщин (контрольная группа) спонтанные сокращения труб в первой и второй фазах менструального цикла находились в прямой зависимости от гормональной деятельности яичников: в первой фазе они были более частыми, но слабее, чем во второй, тонус и максимальная амплитуда по сравнению со второй фазой были выше. Во второй фазе сокращения были более редкими, но сильными, уменьшались тонус и максимальная амплитуда (рис. 5).

Воспалительный процесс вызывал снижение частоты и силы сокращений. Окситоцин улучшал сокращения труб только у женщин с неизмененным тонусом; при наличии сактосальпимкса окситоцин вообще не оказывал влияния. Аналогичные данные получены и в отношении электростимуляции.

Hauschild и Seewald в 1974 г. повторили эксперименты А. И. Осякиной-Рождественской на трубах, удаленных при операции у женщин. Они показали, что спазмолитические средства вызывают почти полное торможение сократительной деятельности труб. Кроме того, обнаружено, что интенсивность и амплитуда спонтанных сокращений была наиболее высокой во время беременности и наиболее низкой у женщин в климактерическом периоде.

Обязательное участие гормонов яичника в осуществлении моторной функции труб подтвердили и другие исследования, выполненные в более позднее время. Так, Е. А. Семенова (1953), применяя метод кимографии, обнаружила в первой фазе цикла высокий тонус и антиперистальтический характер сокращений, при которых перемещение йодолипола в брюшную полость происходило очень быстро, во второй фазе оно задерживалось из-за перистальтических сокращений труб по направлению от ампулярного конца к истмическому.

Blanco и соавт. (1968) провели непосредственное исследование сокращений маточных труб во время операций у 13 больных. Был использован способ прямой регистрации изменения внутритрубного давления путем введения в трубу тонкого катетера, наполненного физиологическим раствором. Сокращения труб имели определенную ритмичность, каждые 20 с внутритрубное давление повышалось примерно на 2 мм рт. ст. Периодически эта базальная активность прерывалась появлением 1-3 более интенсивных сокращений, а также происходило повышение тонуса трубной мускулатуры, дающее волну длительностью 6-8 мин. В нескольких случаях регистрировалось одновременно внутриматочное и внутритрубное давление: какого-либо параллелизма между сокращениями матки и труб не выявлено, но при введении в полость матки контрацептива отмечалось резкое усиление сокращений труб, повышение их тонуса. Аналогичное влияние оказывало и внутривенное введение окситоцина.

Coutinho (1973) установил, что сократительная способность продольных и циркулярных мышечных волокон автономна. Укорочение трубы в результате сокращений продольного слоя асинхронно сужению ее просвета, вызванному сокращением циркулярного слоя. Последний более чувствителен к фармакологической стимуляции адренергическими агентами, чем продольные слои.

В 1973 г. А. С. Пекки, применив метод кинорентгенографии с одновременным наблюдением на телевизионном экране, определила, что во второй фазе менструального цикла отмечается, с одной стороны, расслабление сфинктеров маточных труб, с другой - замедленное перемещение йодолипола по трубам. Создавалось впечатление, что передвижение контрастного вещества в этой фазе цикла происходит за счет давления, создаваемого при нагнетании жидкости, а не собственных сокращений трубы. Подобное состояние вполне объяснимо тем, что во второй фазе цикла волна сокращений труб направлена преимущественно к матке.

Erb и Wenner (1971) изучили воздействие гормональных и нейротропных веществ на сокращения маточных труб. Оказалось, что чувствительность трубной мускулатуры к адреналину в фазе секреции в 9 раз ниже, чем в фазе пролиферации. Это снижение зависит от уровня прогестерона в крови. Сопоставление реакции труб с реакцией миометрия выявило их тождество в ответах на нейротропное воздействие. В фазе секреции движения труб и чувствительность к ацетилхолину гормонами яичника не угнетаются.

Специальные кимографические исследования функции сфинктера маточных труб в зависимости от применения гормональных и внутриматочных контрацептивов были проведены Kamal (1971). Обнаружено, что введение стероидов повышает тонус сфинктера, а внутриматочные контрацептивы способны вызвать его спазм.

Интересны наблюдения Mikulicz-Radecki, который во время операций наблюдал, что к моменту овуляции фимбрии трубы благодаря усилению кровоснабжения набухают, становятся упругими и охватывают яичник, что обеспечивает попадание яйцеклетки после разрыва фолликула непосредственно в просвет трубы. Этим были подтверждены данные Dyroff (1932).

Возможно, что в механизме восприятия яйцеклетки играет определенную роль и ток жидкости, возникающий после овуляции и направленный к фимбриям. На VII Международном конгрессе по плодовитости и бесплодию (1971) демонстрировался кинофильм, в котором был заснят момент овуляции у животных. Отчетливо было видно, как из разорвавшегося фолликула буквально вылетает яйцеклетка, окруженная гранулезными клетками, и как этот клубок направляется в сторону фимбрий трубы, располагающихся на некотором расстоянии от фолликула.

Важным является вопрос о времени, в течение которого яйцеклетка, попавшая в трубу, перемещается в матку. Croxato и Fuentealba (1971) определяли время транспорта яйцеклетки из овулировавшего яичника до матки у здоровых женщин и у тех, которые лечились ацетатом мегэстрола (прогестин). Оказалось, что у здоровых женщин наименьшая продолжительность транспорта яйцеклетки составила 3 дня, наибольшая - 4 дня после овуляции, тогда как при приеме мегэстрола эта продолжительность увеличилась до 8 дней.

В последние годы внимание привлечено к изучению роли простагландинов в репродуктивной функции женщины. Как сообщает в литературной сводке Pauerstein, установлено, что простагландин Е вызывает релаксацию труб, в то время как простагландин F стимулирует их сократительную активность у человека. Реакция мышечной ткани маточных труб на простагландины находится в зависимости от уровня и характера стероидов, продуцируемых яичниками. Так, прогестерон повышает восприимчивость маточных труб к действию простагландина E 1 и снижает ее к простагландину F 2α . В период преовуляторного увеличения содержания эстрадиола усиливается синтез простагландинов в ткани маточных труб. Наивысшего уровня этот процесс достигает к моменту, когда истмический отдел яйцеводов становится наиболее чувствительным к воздействию простагландина F 2α . Развитие этого механизма приводит к увеличению мышечного тонуса истмического отдела труб и закрытию их, что предотвращает преждевременное поступление плодного яйца в полость матки. Повышение продукции прогестерона усиливает восприимчивость к простагландину Е, вызывает противоположное состояние мышечной ткани истмического отдела яйцеводов и способствует поступлению плодного яйца в матку.

Таким образом, транспорт яйцеклетки из яичника в матку осуществляется благодаря активным сокращениям мускулатуры труб, находящихся в свою очередь под воздействием гормонов яичника. Эти данные одновременно объясняют столь большую разницу между частотой восстановления проходимости маточных труб под воздействием консервативных или хирургических способов лечения и частотой наступления беременности. Мало восстановить проходимость, необходимо сохранение или восстановление транспортной функции трубы.

Играют ли какую-либо роль реснички мерцательного эпителия в перемещении яйцеклетки? Мнения по этому вопросу различны. Некоторые авторы считают, что реснички способствуют перемещению яйцеклетки, тогда как другие отрицают такую возможность.

Н. И. Кондриков (1969), основываясь на определении особенностей строения различных отделов маточных труб и обнаружении различного состава секрета эпителия, приходит к такому же мнению, которое высказал Decker. Оно сводится к тому, что различным отделам труб присуща разная функция: фимбрии, по-видимому, осуществляют захват яйцеклетки, сложный ветвистый рельеф складок слизистой оболочки ампулярного отдела способствует капацитации яйцеклетки (освобождение от оболочек, дозревание); функциональное значение истмического отдела заключается в секреции веществ, необходимых для жизнедеятельности плодного яйца.

Mognissi (1971) считает, что маточные трубы не только выполняют транспортную функцию, но и являются местом, в котором осуществляется питание яйцеклетки и развивающегося эмбриона на первых этапах за счет интратубарной жидкости. В последней автор определял протеин и аминокислоты. Общее количество протеина оказалось равным 3,26%. Иммуноэлектрофоретическое изучение жидкости выявило наличие 15 типов белков. Был обнаружен α-гликопротеин, который отсутствует в крови и поэтому может быть отнесен к специфически трубному протеину. Выявлено также 19 свободных α-аминокислот. Содержание аминокислот в интратубарной жидкости было более высоким в пролиферативной и более низким - в лютеиновой фазе менструального цикла.

Исследования Chang (1955) и др. показали, что существует особое явление дозревания сперматозоидов, происходящее в половых путях самки и названное капацитацией. Без процесса дозревания невозможно проникновение сперматозоида через оболочки яйцеклетки. Время, которое требуется для капацитации у разных животных, различно и колеблется от 4 до 8 ч. Edwards и соавт. (1969) нашли, что у человекообразных обезьян и человека также имеет место процесс капацитации, в котором участвуют не менее двух факторов: один из них оказывает воздействие в матке, другой - в яйцеводах. Таким образом, установлен еще один фактор, который влияет на феномен оплодотворения и происхождение которого связано с функцией труб.

Итак, маточные трубы осуществляют функцию восприятия яйцеклетки, в них происходит ее оплодотворение и они же переносят оплодотворенную яйцеклетку в матку; в период прохождения по трубам яйцеклетка находится в среде, которая поддерживает ее жизнедеятельность и обеспечивает оптимальные условия для начальных этапов развития эмбриона. Указанные условия могут быть соблюдены при анатомической и функциональной полноценности маточных труб, что зависит от правильности их строения и нормальной гормональной активности яичника.

Патологическая анатомия и физиология труб. Врожденное отсутствие или недоразвитие одной из труб встречается чрезвычайно редко. Недоразвитие обеих труб бывает обязательно в сочетании с гипоплазией матки, яичников. Характерной особенностью труб в этом случае является сохранение спиралевидной извилистости и более высокое по сравнению с нормой расположение ампулярных отделов. Трубы располагаются не строго горизонтально, а имеют косое (вверх) направление и носят название инфантильных. Вследствие недостаточной сократительной активности при сальпингографии контрастное вещество в подобной трубе не разбивается на отдельные участки, диаметр просвета трубы на всем протяжении одинаков. При киносальпингографии (А. С. Пекки) контрастное вещество изливается из ампулы не частыми каплями, а тонкой, медленно перемещающейся струйкой. Описанная картина в норме бывает у девочек до периода полового созревания.

В менопаузе трубы становятся тонкими, прямыми, с вяло опущенными в глубину таза ампулярными отделами, они не реагируют на механические и другие раздражения, контрастное вещество передвигается только вследствие увеличивающегося давления в наполняемой матке.

Таким образом, в ряде случаев неполноценность развития и функции нормальной по строению трубы может служить причиной бесплодия на почве нарушения транспорта яйцеклетки. Однако основной причиной нарушения функции маточных труб следует признать анатомические их изменения, развивающиеся непосредственно в слоях трубы или в окружающих (или близких к трубам) тканях и органах. К подобным причинам в первую очередь необходимо отнести разнообразные воспалительные изменения.

Особенности топографии труб обусловливают их наиболее частое поражение воспалительным процессом. Это в равной степени относится как к специфическим заболеваниям (туберкулез), так и к общей септической инфекции.

При развитии инфекционного воспалительного процесса прежде всего возникает эндосальпингит. Из-за тонкой стенки трубы изменения очень быстро распространяются на ее мышечный и серозный слои, что приводит к развитию сальпингита. При начале воспаления со стороны брюшины процесс также быстро распространяется на всю трубу. Внешний вид трубы при этом изменяется: она неравномерно утолщается, приобретает четкообразный вид, перегибается, по ходу канала могут образовываться замкнутые камеры, так как набухание складок слизистой оболочки, слущивание эпителия приводит к склеиванию складок между собой.

Вначале при воспалении возникают гиперемия и отек тканей с образованием лейкоцитарных или лимфоцитарных инфильтратов, располагающихся преимущественно на верхушках складок слизистой оболочки, мелкоклеточный инфильтрат проникает и в мышечные слои, в просвете трубы накапливается гной с большой примесью разрушенного эпителия. При стихании острого периода лейкоцитарная реакция уменьшается и в инфильтрате начинают преобладать моноцитоидные и плазматические клетки, а также лимфоциты. В хронической стадии в эндосальпинксе и в мышечных слоях определяются мелкоклеточные инфильтраты, располагающиеся преимущественно вокруг сосудов, интима которых утолщена (эндоваскулит). Отек слоев трубы выражен незначительно, но конфигурация выростов слизистой изменяется - они становятся уплощенными, а иногда склеенными между собой. В ряде случаев отмечается проникновение эпителиальных островков в мышечные слои.

Н. И. Кондриков (1969) при хронических сальпингитах нашел морфо-функциональные изменения во всех слоях маточных труб. По мере прогрессирования хронического воспалительного процесса происходит разрастание коллагеновых волокон в строме складок слизистой оболочки, мышечной стенки маточных труб и под серозным покровом. Кровеносные сосуды постепенно подвергаются облитерации, а вокруг них происходит накопление кислых мукополисахаридов. Развиваются и функциональные изменения, выражающиеся в снижении уровня РНК и гликогена и уменьшении содержания гликопротеидов в секрете маточных труб. Все эти изменения могут нарушить транспорт яйцеклетки или вызвать ее гибель.

Наконец, следует остановиться на последствиях перенесенного воспаления в виде рубцово-спаечных изменений. Если при воспалительном процессе в трубе не было участков значительного некроза, происходит постепенное восстановление слизистой оболочки с восстановлением проходимости трубы и ее функции. Если же процесс разрушения тканей был значительным, воспаление заканчивается рубцеванием.

В. К. Рымашевский и Д. С. Запрудская (1975) изучали содержание кислых мукополисахаридов в 43 маточных трубах, удаленных у женщин с хроническим сальпингоофоритом. Оказалось, что при относительно малой длительности заболевания их содержание довольно высокое, а затем несколько снижается. При продолжительности болезни до 10 лет и более оно вновь повышается, что подтверждает имеющуюся при воспалении и постепенно нарастающую дезорганизацию соединительной ткани.

Л. П. Дробязко и соавт. (1970) подвергли серийному микроскопическому исследованию 32 маточные трубы, удаленные при операциях по поводу бесплодия. По характеру морфологических изменений, обнаруженных в стенке маточной трубы, выделены три группы.

В первой группе (8 наблюдений) макроскопически маточные трубы были извилисты, слегка утолщены с наличием плотных сращений брюшинного покрова. При микроскопии просвет маточной трубы местами был деформирован, складки слизистой оболочки кое-где гипертрофированы, ветвящиеся, местами сросшиеся между собой; в некоторых случаях слизистая оболочка трубы была несколько атрофична, со слабо развитыми складками. Мышечный слой в основном без особенностей, иногда атрофичен. Со стороны брюшинного покрова в одних случаях выявлены умеренный отек и отложения фибрина, в других - обширные разрастания соединительной ткани. Во всех случаях отмечена умеренная лимфоцитарная инфильтрация. Таким образом, в этой группе имелись явления хронического сальпингита с более или менее выраженными структурными изменениями, преобладающими в слизистой и серозной оболочках маточной трубы. Следует отметить, что у большинства женщин этой группы отсутствовали данные о перенесенном воспалительном процессе гениталий, бесплодие чаще было вторичным, продолжительностью до 5 лет.

Во второй группе (11 наблюдений) отмечены выраженные макроскопические изменения маточных труб: наличие перитубарных сращений, искажающих форму трубы, очаговых уплотнений с облитерацией просвета трубы либо местами с расширением его. Микроскопически чаще наблюдалась деформация просвета трубы. Складки слизистой оболочки в некоторых участках были атрофичны, местами в виде ветвистых разрастаний выступали в расширенный просвет трубы. Нередко они были гипертрофированы, отечны, сросшиеся между собой, образовывали замкнутые небольшие ячейки, заполненные серозным экссудатом. В малых ячейках выявлена метаплазия цилиндрического эпителия в кубический, в больших - в плоский. В большинстве гипертрофированных складок отмечено избыточное разрастание соединительной ткани с множеством вновь образованных мелких сосудов. В подслизистом слое выражены явления склероза. Мышечный слой неравномерно развит - местами атрофичен, местами гипертрофирован с прослойками соединительной ткани различной степени зрелости. Иногда в мышечном и подбрюшинном слоях встречались рассеянные, различной величины и формы кистовидные образования, выстланные кубическим эпителием. На этом же фоне отмечено значительное количество лимфатических щелей и разного калибра кровеносных сосудов, больше мелких, с утолщенной склерозированной стенкой. В брюшинном покрове чаще наблюдалось избыточное разрастание соединительной ткани. Во всех слоях стенки трубы имелась очаговая лимфоидная инфильтрация с наличием единичных плазматических клеток. В некоторых случаях обнаружены скопления нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов. Следовательно, во второй группе отмечены явления хронического сальпингита с выраженным склерозом всех слоев стенки трубы, особенно слизистого и подслизистого. В этой группе больше, чем в первой, выражены спаечный процесс брюшинного покрова, деформация и облитерация просвета трубы. Все женщины этой группы перенесли в прошлом В1спаление придатков матки. У большинства бесплодие было первичным, у некоторых - вторичным, после перенесенного аборта. Длительность бесплодия 5 лет и более.

В третьей группе (13 наблюдений) макроскопически стенки маточных труб были утолщены, фимбриальные концы запаяны. Чаще, чем в предыдущей группе, встречались очаговые уплотнения, суживающие, а иногда облитерирующие просвет трубы. Спаечный процесс был более распространенным с вовлечением матки и яичников. При микроскопическом исследовании складки слизистой оболочки на всем протяжении были утолщенные, сросшиеся между собой. В местах наибольших утолщений трубы просвет ее либо отсутствовал либо был сужен и деформирован. В результате сращений слизистая оболочка образовывала сетевидные структуры, эпителий их был уплощен. Ячейки выполнены содержимым с небольшим количеством клеток слущенного эпителия, эритроцитов, лейкоцитов. Мышечный слой гипертрофирован, частью атрофичен с избыточным развитием соединительной ткани различной степени зрелости: в виде то нежных, сетевидно располагающихся фибрилл, то более грубых и толстых прослоек с признаками гиалиноза. В мышечном и подбрюшинном слоях нередко встречались рассеянные, различной формы кистовидные образования - округлые, овальные, бухтообразные. Стенки их состояли из соединительнотканной основы, были выстланы кубическим или плоским эпителием, в просветах выявлен серозный секрет с небольшим количеством форменных элементов. Наряду с этим отмечено большое количество лимфатических щелей и разного калибра кровеносных сосудов, чаще мелких. Стенки сосудов утолщены вследствие развития грубой соединительной гкани с частичным гиалинозом и почти полным отсутствием гладкомышечных элементов. Со стороны брюшинного покрова наблюдалось массивное развитие фиброзной ткани со значительным гиалинозом. В некоторых препаратах в слизистом и подслизистом слоях встретились концентрические отложения извести (псаммозные тельца). Во всех слоях имелась неравномерная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. В некоторых случаях наблюдались очаговые скопления лейкоцитов.

В третьей группе обнаружены довольно грубые морфологические изменения: резко выраженная деформация, чаще отсутствие просвета трубы в результате разрастания слизистой оболочки, значительный склероз всех слоев стенки маточной трубы, более грубое и массивное развитие фиброзной ткани в брюшинном покрове. В каждом наблюдении этой группы отмечались кистовидные образования в мышечном и подбрюшинном слоях, фиброз и гиалиноз сосудистых стенок.

В некоторых случаях наблюдались явления гнойного сальпингита, сочетавшегося с грубыми необратимыми изменениями стенки трубы.

Все больные этой группы перенесли воспаление придатков матки с ярко выраженными клиническими проявлениями. У некоторых женщин заболевание было продолжительным и часто обострялось, у некоторых в прошлом имело место гнойное воспаление придатков матки. Бесплодие, как первичное, так и вторичное, длилось от 6 до 9 лет.

Мешотчатые образования труб (sactosalpinx) возникают в результате склеивания фимбрий между собой и закрытия просвета трубы в ампулярном отделе. При этом продукты воспаления задерживаются, растягивают образовавшуюся полость иногда до довольно больших размеров. По характеру содержимого различают пиосальпинкс (гной), гидросальпинкс (серозная жидкость), гематосальпинкс (кровь), олеосальпинкс (маслянистая контрастная жидкость, введенная при рентгенологическом исследовании). Стенки мешотчатого образования могут иметь разную толщину; как правило, внутренняя поверхность представляет собой либо бархатистый, несколько утолщенный или, наоборот, атрофированный эн-досальпинкс без складок.

Трубно-яичниковые воспалительные образования возникают вследствие топографической близости труб и яичников, общности их кровеносной и лимфатической систем. Иногда при осмотре бывает трудно различить границы труб и яичников в этих конгломератах, нередко включающих общие для них воспалительные полости.

Трудно выявить в трубах какие-либо специфические патоморфологические изменения, патогномоничные для определенного вида инфекции, за исключением туберкулезной, при которой эти изменения весьма характерны. Из органов половой системы туберкулез поражает трубы наиболее часто. Как правило, процесс начинается с поражения фимбрий и их склеивания, что приводит к образованию сактосальпинкса с накоплением продуктов распада (казеозные массы). Очень быстро в воспаление вовлекаются мышечный слой и серозная оболочка. Обнаружение в этот период элементов продуктивного воспаления - специфических гранулем - является несомненным доказательством текущего туберкулезного процесса. Значительно труднее диагностируются посттуберкулезные явления, когда на смену инфильтративно-продуктивным приходят рубцовые, склерозирующие изменения, охватывающие все слои трубы. Иногда обнаруживаются обызвествленные очаги.

На проходимость труб могут оказывать влияние очаги эндометриоза, развитие которого связано с имплантацией эндометрия в трубах вследствие антиперистальтического заброса менструальной крови либо внутриматочных манипуляций (выскабливание слизистой оболочки, продувание, гистерография и т. д.). Эндометриоидные гетеротопии в трубах, частота которых в последние годы увеличивается, могут служить причиной бесплодия (полная окклюзия трубы) или развития трубной беременности.

Изменение условий транспорта яйцеклетки из-за непосредственного изменения просвета в результате развития внутри трубы опухолевого процесса возникает относительно редко. Описаны единичные случаи обнаружения фибромы, миксомы и лимфангиомы маточных труб.

Просвет трубы, ее длина, расположение в пространстве могут изменяться при опухолевых процессах в матке (фибромиома) или яичниках (кистома), когда, с одной стороны, изменяется топография органа, с другой - сказывается давящее влияние самой опухоли. Изменения в трубах в этих случаях будут зависеть от изменения формы и объема соседних органов.

В брюшную полость. В них происходит оплодотворение и перемещение яйцеклетки из яичников в матку. Названы по имени итальянского анатома Г. Фаллопия, который описал их в XVI веке.

Анатомия фаллопиевых труб

Две фаллопиевы трубы длиной 6–20 см (в среднем 10–12 см) отходят от вышестоящего тела матки и направляются через ее широкие связки к стенкам таза горизонтально. У нижнего полюса яичников маточные трубы поднимаются, проходят выше и впереди яичников, изменяют направление вниз и открываются в брюшную полость рядом с ними. Фаллопиевы трубы непосредственно не соединены с яичниками. Они могут немного смещаться (двигаться) в брюшной полости в период овуляции. Яйцеводы расположены в пределах мезосальпинкса (mesosalpinx) – компонента широкой связки матки, и открываются медиально по верхнему углу матки.

Фаллопиевы трубы состоят из четырех основных частей (от медиальной к латеральным):

• интерстициальной (маточной);
• перешейка;
• ампулы;
• воронки.

Интерстициальная часть длиной 1 см и шириной 7 мм расположена в пределах миометрия. Перешеек представляет собой боковое продолжение маточной части: округлый участок длиной 3 см и шириной 1–5 мм. Оплодотворение обычно происходит в пределах просвета тонкостенной ампулы диаметром 1 см (в самом широком месте) и длиной 5 см.
Дистальный конец маточной трубы называется воронка, поскольку имеет такую форму, и открывается в брюшную полость устьем трубы. Вокруг нее расположены бахромки (фимбрии) – слизистые выступы длиной 1–1.5 см, прикрепленные к дистальному концу. Самая длинная бахромка прилежит к верхней части яичника.

Кровоснабжение и иннервация фаллопиевых труб

Кровь поступает в фаллопиевы трубы по маточной и яичниковой артериям. Маточная артерия питает две трети фаллопиевой трубы, артерия яичников – одну треть. От медиальной части яйцеводов кровь поступает во внутреннюю подвздошную вену, от латеральной части – в лозовидное сплетение, далее в овариальную и почечную вены. Лимфодренаж также происходит по сосудам яичников и матки в парааортальные и внутренние подвздошные лимфатические узлы соответственно.

Фаллопиевы трубы иннервируются как симпатической, так и парасимпатической нервной системой. Иннервацию обеспечивают ветви тазового и яичникового сплетений. Симпатические нервы выходят из спинных сегментов T10-L2. Парасимпатические нервы, снабжающие медиальную часть маточных труб, – из тазовых чревных нервов; волокна, снабжающие латеральную часть – из блуждающего нерва.

Гистология фаллопиевых труб

Стенки фаллопиевых труб состоят из трех основных слоев:

• слизистого;
• мышечного;
• серозного.

Слизистый слой представлен продольными складками, более выраженными в воронке, и выстлан однослойным цилиндрическом эпителием, внутри которого имеется три вида столбчатых клеток: мерцательные, секреторные и промежуточные. Мерцательные клетки доминируют в дистальной части фаллопиевых труб. Мерцание ресничек выражено в первой половине менструального цикла. Волна, создаваемая движением ресничек, – вспомогательное средство для продвижения яйцеклетки через фаллопиевы трубы. Секреторные клетки более активны во время овуляции и, в отличие от мерцательных клеток, доминируют в проксимальной части труб. Эти клетки секретируют жидкость, способствующую продвижению яйцеклетки к матке. Секрет обеспечивает оплодотворенную яйцеклетку питательными веществами, а также помогает в процессе капацитации. В период менопаузы эпителий становится тоньше за счет уменьшения числа мерцательных клеток.

Мышечная оболочка состоит из трех слоев: внутреннего и наружного продольных и среднего кольцевого, которые переплетены без четкого разграничения. Иннервация этих слоев приводит к перистальтическим сокращениям маточных труб, что помогает продвигаться оплодотворенной яйцеклетке.

Серозная оболочка – часть брюшины широкой связки матки, покрывающей фаллопиевы трубы на всем протяжении. Исключение – участок на нижней поверхности (брыжейка трубы) и бахромки.

Эмбриология фаллопиевых труб

Маточные трубы развиваются из мюллеровых протоков (paramesonephric). Эти каналы образованы из мезодермы: среднего слоя одного из трех первичных зародышевых листков в эмбрионе. Остальные два слоя – эктодерма и энтодерма. В процессе развития плода трубки претерпевают изменения: удлиняются и скручиваются для формирования полностью развитых фаллопиевых труб.

Функции маточных труб

Фаллопиевы трубы участвуют в перемещении яйцеклетки из яичника в матку . Этому способствуют перистальтические сокращения мышечных слоев и волнообразные движения реснитчатых клеток. Во время овуляции фимбрии создают своеобразную зыбь, которая помогает прохождению ооцита из яичника в фаллопиевы трубы. Сперматозоиды продвигаются внутри труб по направлению к яйцеклетке, оплодотворение обычно происходит в ампуле. Фаллопиевы трубы обеспечивают питание для зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Как правило, овуляция происходит только в одном яичнике, поэтому только в одну маточную трубу раз в месяц попадает яйцеклетка.

Патологии фаллопиевых труб

Заболевания маточных труб вызывают порядка 25% случаев бесплодия у женщин . Серьезное осложнение – разрыв фаллопиевой трубы, вызванное болезнью или внематочной беременностью (оплодотворенная яйцеклетка развивается в маточной трубе, а не в матке). Не обнаруженная на ранней стадии внематочная беременность, как правило, приводит к трубному аборту – разрыву маточной трубы в первые восемь недель беременности. Состояние чревато кровоизлиянием в брюшную полость, которое при распространении на прямокишечно-маточный мешок может вызвать воспаление париетальной брюшины. Трубный аборт иногда неправильно диагностируют как острый аппендицит, так как он вызывает боль из-за воспаления брюшины. Кровотечение при разрыве фаллопиевой трубы может раздражать поддиафрагмальную брюшину, при этом пациентка испытывает боль в области плеча, что обусловлено ирритацией диафрагмального нерва.

Воспалительные заболевания тазовых органов, эндометриоз , киста яичника могут привести к образованию рубцов , закупорке одной или обеих труб. При этой патологии способность женщины забеременеть снижена. Восстановить проходимость фаллопиевых труб можно хирургическим путем. Некоторые женщины с проблемами фертильности предпочитают метод искусственного оплодотворения . Процедура подразумевает помещение одной или более оплодотворенных яйцеклеток непосредственно в матку.

Сальпингит (воспаление маточных труб) – наиболее распространенная патология яйцеводов. Патогенная микрофлора обычно попадает в фаллопиевы трубы при воспалительных заболеваниях органов малого таза, особенно матки и яичников. Развитие бактериальной инфекции может привести к образованию рубцов и последующей трубной внематочной беременности. Проходимость маточных труб определяют путем гистеросальпингографии , гистероскопии или лапароскопической операции. Гистеросальпингография – рентгенологическое обследование с введением контрастного вещества в матку и маточные трубы. Гистероскопия – эндоскопическое исследование, позволяющее провести реканализацию труб (восстановление проходимости).

Женская стерилизация

Трубная окклюзия – лигирование или перевязывание маточных труб – считается эффективным хирургическим методом контроля рождаемости. Он предотвращает оплодотворение яйцеклетки. Существует две основные методики операций: полостная (надлобковый надрез) и лапароскопическая (введение лапароскопа через небольшой разрез вблизи пупка).

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ (tubae uteri , salpinx ; син.: фаллопиевы трубы, яйцеводы ) - парный трубчатый орган, осуществляющий функции транспортировки яйцеклетки и сперматозоидов, создания благоприятной среды для процесса оплодотворения, развития яйцеклетки в ранние сроки беременности и продвижения зародыша первых дней развития в матку.

Эмбриология

У эмбрионов 8 - 9 мм длины у краниального отдела первичной почки над закладкой гонады возникает симметричная инвагинация целомического эпителия в мезенхиму на уровне I грудного позвонка. Эти участки образуют слепые трубки, которые растут вдоль протоков первичной почки, образуя парамезонефральные (мюллеровы) каналы (рис. 1 ,а); клетки выстилающего их эпителия приобретают вытянутую форму, и эпителий становится впоследствии ложномногорядным. Парамезонефральные каналы (протоки, Т.) проходят параллельно протокам первичной почки с латеральной стороны и несколько снаружи от них и открываются в клоаку отдельными отверстиями. На противоположном конце канал заканчивается слепым расширением. Этот конец продолжает расти и затем приобретает просвет. Из парамезонефральных каналов развиваются матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища; М. т. формируются из верхней трети парамезонефральных каналов. В течение 11 -12 нед. внутриутробного развития из скоплений мезенхимы вокруг этих каналов формируются мышечный и соединительнотканный слои их стенки. Все структурные элементы стенки М. т. ясно определяются на 18- 22 нед. внутриутробного развития; в этот период уже хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки (рис. 1, б). К 28 нед. складки увеличиваются, и у новорожденной девочки слизистая оболочка М. т. уже представлена древовидными образованиями, эпителий - однослойный призматической формы (рис. 1, в, г). Первые реснички на клетках эпителия бахромок труб появляются на 16 нед. внутриутробного развития. Максимального развития эпителиальный пласт слизистой оболочки М. т. достигает на 30-31-й нед. внутриутробного развития. Мышечная оболочка М. т. развивается одновременно с мышечной оболочкой матки из мезенхимы, окружающей парамезонефральный канал. Круговой, а затем продольный мышечные слои формируются к 26-27-й нед. В наружном соединительнотканном слое развиваются сосуды; позднее этот слой уменьшается в объеме. Левая труба (как и яичник) развивается несколько позднее.

Возрастные особенности

К моменту рождения девочки формирование М. т. анатомически в основном заканчивается; трубы имеют вид извитых трубок длиной около 3 см. Гистологически сформированы три оболочки, однако слизистая оболочка еще не зрелая, дифференцировка ее компонентов не закончена. В мышечной оболочке еще не завершено образование наружного продольного слоя. В перешейке М. т. можно отметить 4-5 невысоких первичных складок, по протяжению трубы к ампуле складки становятся выше и густо ветвятся. Высота клеток эпителия увеличивается по направлению к брюшному отверстию М. т.; особенно много высоких цилиндрических клеток с узкими вытянутыми ядрами и единичными мерцательными ресничками, часто склеенными между собой. Секреторные крупные клетки с более светлыми ядрами чаще обнаруживаются у основания первичных складок, тогда как на вершине складок они единичные. В низких, мелких, с крупными ядрами и светлой пузырьковидной цитоплазмой клетках обнаруживаются фигуры митотических делений (камбиальные элементы). Соединительная ткань образована нежными коллагеновыми волокнами и большим количеством клеточных элементов, богата ШИК-положительными веществами и кислыми мукополисахаридами. В последующем, особенно в период полового созревания, М. т., как и все отделы половой системы, значительно увеличиваются, хотя при неблагоприятных условиях инфантильный тип М. т. может сохраниться у взрослой девушки и женщины.

Анатомия

Одним концом М. т. открывается в матку - маточное отверстие трубы (ostium uterinum tubae), а другим (свободным) концом- брюшным отверстием (ostium abdominale tubae uterinae) - в брюшную полость вблизи яичников (рис. 2) и во время овуляции может плотно соприкасаться с яичником. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки М. т. (mesosalpinx). Чаще длина М. т. у взрослой женщины равна 10- 12 см, правая М. т. обычно несколько длиннее левой; М. т. может иметь варианты строения. Различают следующие отделы: часть М. т., заключенная в стенке матки - маточная часть (pars uterina); перешеек М. т. (isthmus tubae uterinae) - узкий ближайший к матке отдел (диам. 2-3 мм); ампула М. т. (ampulla tubae uterinae) - отдел, следующий за перешейком кнаружи, постепенно увеличивающийся в диаметре (6-10 мм) и составляющий половину длины всей М. т.; дистальный конец М. т., расширяющийся в воронку М. т. (infundibulum tubae interinae), - непосредственное продолжение ампулы, свободный край к-рого заканчивается многочисленными выростами-бахромками трубы (fimbriae tubae). Одна из яичниковых бахромок (fimbria ovarica), наиболее длинная и крупная, тянется в складке брюшины до самого яичника, подходя к его трубному концу. Брюшное отверстие М. т., диам, к-рого 2-3 мм, обычно сомкнуто, открытие просвета связано с процессами овуляции. Через М. т., а затем матку и влагалище брюшная полость сообщается с внешней средой.

Кровоснабжение М. т. происходит за счет 3-4 веточек, идущих от трубных и яичниковых ветвей маточной артерии (a. uterina), залегающих в брыжейке М. т. Вены в слизистой оболочке воронки вблизи ее наружного края расположены кольцеобразно и заходят внутрь бахромок. В момент овуляции вены переполняются кровью, бахромки М. т. при этом напрягаются и воронка приближается к яичнику, охватывая его. Лимф, сосуды следуют преимущественно по ходу кровеносных, направляясь к внутренним подвздошным (nodi lymphatici iliaci int.) и паховым (nodi lymphatici inguinales) лимф, узлам. М. т. иннервируется от ветвей тазового и яичникового сплетений (plexus pelvicns et plexus ovaricus).

Гистология

Стенка М. т. состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной (цветн. рис. 5). Слизистая оболочка М. т. взрослой женщины имеет выпячивания в виде длинных продольных складок по всей длине трубы, между к-рыми имеются более короткие поперечные складки. На поперечном срезе каждая складка имеет вид ветвистого дерева (рис. 3). В ампуле М. т. складчатость наиболее выражена, в маточной части она незначительна.

Слизистая оболочка состоит из эпителия и рыхлой соединительной ткани - собственной пластинки слизистой оболочки (lamina propria mucosae). Эпителий - однослойный цилиндрический; в нем различают четыре типа клеток: мерцательные, секреторные, базальные (индифферентные), штифтообразные (так наз. ред-клетки); число клеток меняется в зависимости от фазы менструального цикла (см.). Мерцательные клетки составляют половину всех клеток; они имеются на всем протяжении М. т., число их увеличивается по направлению к ампуле. Эти клетки содержат реснички, меньшее количество органелл и включений по сравнению с секреторными. В предовуляторном периоде число ресничек увеличивается, регистрируются их движения. Секреторные клетки входят в состав эпителия всех отделов М. т., их число увеличивается но направлению к маточному концу. Циклические изменения в структуре секреторных клеток значительны; в первой половине менструального цикла увеличивается их размер и количество органелл, особенно митохондрий, появляется большое количество гранул секрета. Максимальная секреторная активность этих клеток выявляется после овуляции; во второй половине менструального цикла высота этих клеток уменьшается и меняется характер секреторных гранул. Базальные и штифтообразные клетки появляются во второй половине менструального цикла, особенно в конце лютеиновой фазы. Базальные клетки округлой формы со слабоэозинофильной цитоплазмой и большим ядром; они являются камбиальными резервными клетками. Физиол, регенерация мерцательных и секреторных клеток осуществляется за счет деления базальных клеток. Базальные, как и штифтообразные, клетки составляют ок. 1% всех эпителиальных клеток. Штифтообразные клетки рассматриваются как дистрофически измененные мерцательные и секреторные клетки, в дальнейшем подвергающиеся аутолизу.

Собственная пластинка слизистой оболочки представляет собой рыхлую волокнистую неоформленную соединительную ткань, богатую сосудами и нервными окончаниями. Соединительная ткань в течение менструального цикла также претерпевает изменения, сходные с изменениями в функциональном слое эндометрия матки (см.). Мышечная оболочка состоит из гладких мышц, расположенных в виде кругового слоя (наиболее мощного) и продольного. Мышечные пучки проникают в складки слизистой оболочки. По направлению к ампуле мышечный слой становится тоньше и, наоборот, по мере приближения к матке утолщается. Серозная оболочка состоит из мезотелия и собственной пластинки серозной оболочки.

Физиология

Деятельность М. т. находится в связи с возрастным и функц, состоянием женского организма. Функциональные изменения М.т. осуществляются гл. обр. под влиянием нейрогуморальной регуляции (см.). Так, установлена зависимость структурно-функционального состояния эпителиальных клеток слизистой оболочки от гормонального статуса организма. В опытах установлено, что кастрация вызывает частичное и полное уничтожение ресничек мерцательных клеток и уплощение их поверхности, а при введении половых гормонов структура клеток восстанавливается. Сокращения мускулатуры М. т. и тип контрактильной деятельности органа неодинаковы в разные фазы менструального цикла. Можно различить три основных типа сокращений М. т. В фазу пролиферации возбудимость мускулатуры М. т. повышена, отмечается наклонность к длительным спастическим сокращениям с одновременным изменением формы и положения М. т. относительно яичника с приподниманием ампулы и отведением в сторону свободного конца; такие сокращения М. т. обеспечивают механизм восприятия яйцеклетки. В секреторную фазу тонус и возбудимость мускулатуры М. т. понижены, сокращения приобретают перистальтический характер. Разные отделы М. т. сокращаются автономно и асинхронно. Наиболее выражены сокращения в перешейке М. т. В ампуле М. т. происходят только маятникообразные движения.

Направление волны сокращений М. т. связано с местом приложения раздражения (яйцеклетка, сперматозоиды); они могут быть направлены от ампулы к матке (проперистальтика) и от матки к М. т. (антиперистальтика); эти сокращения обеспечивают перемещение яйцеклетки или зародыша в матку. При сокращении продольной мускулатуры М. т. укорачиваются, при сокращении круговой мускулатуры суживается их просвет. Снижение тонуса мускулатуры перешейка М. т., облегчающее прохождение зиготы в матку, может происходить под влиянием простагландина Е2, содержащегося в семенной жидкости, попавшей в половые пути женщины. При недостаточном содержании эстрогенов (см.) возбудимость М. т. понижена, реакции на раздражение ослаблены, в результате чего механизм восприятия яйцеклетки может не возникнуть; он может не возникать также в связи с тормозящим влиянием неблагоприятных психосексуальных влияний. Оплодотворение яйцеклетки обычно происходит в ампуле М. т. Перемещение яйцеклетки, зиготы и зародыша в матку происходит преимущественно в результате сокращения мускулатуры М. т., а также мерцательных движений ресничек эпителиальных клеток эндосальпинкса, которые во вторую фазу менструального цикла направлены в сторону матки (рис. 4). При наступлении менопаузы (см.) тонус мышечной оболочки М. т. резко снижается, возбудимость мускулатуры почти полностью исчезает, сокращения М. т., кроме ампулы, отсутствуют.

Гистол, структура М. т. также подвергается выраженным изменениям в разные фазы менструального цикла. Высота эпителиальных клеток слизистой оболочки М. т. минимальна во время менструального кровотечения, а к моменту овуляции - максимальна. В фазу пролиферации происходит увеличение числа мерцательных и секреторных клеток. Ядра клеток мерцательного эпителия смещаются кверху. Во вторую фазу менструального цикла секреторные клетки приобретают бокаловидную или грушевидную форму и выступают над мерцательными в связи с одновременным уменьшением высоты мерцательных клеток. В эту же фазу происходит увеличение числа базальных и штифтообразных клеток. Ядра мерцательных клеток приобретают вытянутую форму, перемещаются книзу. Секреторная активность эпителиальных клеток становится максимальной; секрет, вырабатываемый ими, обеспечивает необходимые условия для оплодотворения и развития яйцеклетки в первые дни беременности (см.). В фазу пролиферации увеличивается активность щелочной фосфатазы в секреторных и мерцательных клетках, повышается содержание РНК и белковых соединений; в секреторную фазу увеличивается активность кислой фосфатазы. Подобные изменения могут рассматриваться как следствие нарастания интенсивности обменных процессов в эпителиальных клетках в первую фазу менструального цикла и деструктивных изменений - во вторую фазу. В маточной части М. т. гистохим, изменения в разные фазы менструального цикла выражены значительно слабее. В просвете М. т. постоянно содержится нек-рое количество жидкости, содержащей гликопротеиды, а также простагландин F2α (см. Простагландины).

Методы исследования

М. т. обычно исследуются бимануальным методом. Неизмененные М. т. пальпируются с трудом и определяются лишь при тонкой и достаточно податливой брюшной стенке. Для исследования М. т. применяются также следующие методы: метросальпингография (см.), перитонеоскопия (см.), пертубация (см.), гидротубация (см.), пневмоперитонеум (см.), ультразвуковая диагностика (см.).

Патология

Пороки развития

Пороки развития встречаются редко и обусловлены в основном нарушениями в период эмбрионального развития. М. т. могут быть чрезмерно длинны или коротки. Могут быть также добавочные отверстия в области дистального конца и добавочные М. т. в виде небольших полипозных образований с полостью в центре, которые соединяются тонкой ножкой с воронкой М. т. или с поверхностью широкой связки матки. Может быть расщепление просвета трубы, отсутствие просвета в некоторых участках, а также добавочные прямые, не ветвящиеся, слепые ходы. Реже встречается полное удвоение трубы. Расщепление трубы, как правило, сочетается с наличием добавочных бахромок, добавочных боковых отверстий на ампуле, кист и др. Как правило, пороки развития М. т. не требуют лечения.

Нарушения сократительной деятельности маточных труб и нарушения продвижения яйцеклетки и зародыша могут явиться следствием механического препятствия в виде спаек в просвете органа, возникших в результате воспалительного процесса, после искусственного прерывания беременности, а также нейроэндокринных расстройств в организме женщины. Через М. т. при аборте, менструациях частицы эндометрия могут забрасываться в брюшную полость, что может привести к так наз. эндометриоидной гетеротопии. Возможно перемещение опухолевых клеток из брюшной полости через М. т. в матку, а из нее во влагалище.

Трубная беременность может возникнуть в результате имплантации и развития зародыша в М. т. с последующим ее разрывом. Трубная беременность, а также разрыв

М. т. имеют выраженную клин, картину (см. Внематочная беременность).

Заболевания

Воспалительные заболевания М. т. чаще всего протекают в виде сальпингита, который обычно вызывают стафилококк, стрептококк, гонококк, кишечная палочка, микобактерия туберкулеза. При этом гонорейный сальпингит всегда развивается восходящим путем, стафилококки, стрептококки также проникают в М. т. восходящим путем, а туберкулезное поражение М. т. развивается при распространении инфекции гематогенным путем из легких, лимфогенным - из бронхиальных и мезентериальных лимф, узлов, с брюшины. Иногда возбудители инфекции распространяются из аппендикса, сигмовидной кишки. Воспалительное заболевание М. т. редко бывает изолированным, обычно в процесс вовлекаются яичники (см.); в таких случаях заболевания объединяют под термином «аднексит». Сальпингит обычно начинается с воспаления слизистой оболочки М. т. и быстро распространяется на мышечную оболочку стенки и брюшинный покров. Результатом воспаления (вначале катарального, к-рое, однако, может перейти в гнойное) является облитерация либо всей М. т., либо ее маточной части и ампулы, что вызывает стойкое бесплодие (см.); скопление экссудата приводит к образованию сактосальпинкса (гидросальпинкса, гематосальпинкса, пиосальпинкса). Клин, картину, лечение, профилактику - см. Аднексит .

В результате воспалительного процесса, особенно при гонорее, в просвете М. т. могут образоваться полипы, которые в ряде случаев подвергаются малигнизации и рассматриваются как предраковый процесс.

Опухоли

Опухоли М. т. встречаются редко. Доброкачественные опухоли (миома, лимфангиома, полипы, липома) выявляются очень редко; как казуистика описаны хондрофиброма, дермоид и тератома. Обычно они не достигают больших размеров, клинически не выявляются и обнаруживаются лишь при операциях на органах малого таза. Частота поражения М. т. злокачественными опухолями не превышает 1 % по отношению ко всем злокачественным опухолям женских половых органов. Среди злокачественных опухолей М. т. на первом месте стоит рак, впервые описанный Ортманном (E. G. Orthmann) в 1886 г., а в отечественной литер ату p e С. Д. Михновым (1891). Редко встречается саркома и еще реже хорионэпителиома (результат трубной беременности). Роль воспалительных процессов как этиол, фактора в развитии рака М. т. сомнительна, хотя малигнизация полипов, особенно возникающих вследствие гонореи, сомнений не вызывает. Возраст больных раком М. т. преимущественно 40-50 лет, причем примерно половина заболевших раком были бесплодны.

Патологоанатомически злокачественные опухоли М. т. обычно представляют образования грушевидной, ретортообразной формы, тугоэластической консистенции или плотной консистенции с очагами размягчения, наполнены, кроме опухолевых разрастаний, серозным или серозно-кровянистым содержимым. Они могут напоминать гидросальпинкс, отличаясь тем, что на поверхности опухоли обычно имеются сосочковые разрастания, нередко распространяющиеся на соседние органы. Воронка М. т. запаяна, опухоль обычно односторонняя, сращена с окружающими органами (с яичником, маткой, брюшиной, сальником). Гистологически это чаще папиллярно-солидная, реже папиллярная, сосочкового строения форма рака. Метастазирование происходит по лимф, сосудам, как правило, в поясничные лимф, узлы; не исключается и гематогенный путь метастазирования в различные органы. Метастазы в М. т. из первичных опухолей других органов особенно часто сочетаются с метастазом в яичники; они обнаруживаются в форме диффузного утолщения труб или узловатых образований, или в виде просовидных узелков под серозным покровом. В лимф, сосудах нередко наблюдаются эмболы из опухолевых клеток.

Клин, симптоматика: больные отмечают обильные светло-желтые (янтарного цвета) или серозно-кровянистые выделения, которые обычно изливаются периодически, причем их появлению предшествуют схваткообразные боли. При закупорке маточного отверстия трубы опухолевыми разрастаниями выделений может и не быть, но боли вследствие растяжения трубы растущей опухолью усиливаются и являются характерным и довольно ранним симптомом рака М. т. Обычно боли локализуются внизу живота, в пояснице, крестце. При разрыве М. т. вследствие ее перерастяжения растущей опухолью или прорастания опухолью стенки трубы возникают явления острого живота (см.).

Ранний диагноз рака М. т., к сожалению, ставится редко; обычно злокачественные опухоли М. т. распознаются только при операции. Однако при быстром увеличении опухоли, схваткообразных болях, серозно-кровянистых или янтарного цвета выделениях в значительном количестве (особенно в период менопаузы) при отсутствии выраженных воспалительных явлений всегда нужно думать о раке М. т. Большое диагностическое значение имеет цитол. исследование выделений. Обязательно ректовагинальное, бимануальное исследование, хотя получаемые данные не всегда отчетливы при малых размерах опухоли. При подозрении на рак М. т. определенное значение имеет метросальпингография; иногда прибегают к диагностической лапаротомии (см.).

Лечение рака М. т. преимущественно комбинированное - оперативное удаление опухоли и яичников с суправагинальной ампутацией матки. Экстирпация матки, если к тому нет особых показаний, не желательна в целях предупреждения возможности имплантации опухолевых клеток во влагалище. Большинство клиницистов рекомендуют в послеоперационном периоде применение лучевой терапии. Прогноз чаще плохой, т. к. диагноз, как правило, ставится поздно.

Операции

Удаление М. т. производят по поводу опухолей (см. Сальпингэктомия) и с целью половой стерилизации (см.); хирургические вмешательства применяют с целью устранения бесплодия, а также разрыва М. т. при трубной беременности.

Обязательным условием операции на М. т. по поводу бесплодия является предварительное клин, обследование женщины и исследование спермы мужа, а также установление места непроходимости М. т. методом метросальпингографии. Операции по поводу бесплодия имеют целью устранение спаек, восстановление проходимости М. т. и их нормальной подвижности. Сальпинголизис (син. фимбриолизис) представляет собой оперативное вмешательство, предпринимаемое с целью устранения перитубарных сращений и придания М. т. нормальной подвижности. Методика операции следующая. После вскрытия брюшной полости перитубарные спайки осторожно разрушают острым путем, после чего осматривают состояние воронки М. т.; при наличии частичного слипания краев отверстия воронки трубы их следует осторожно развести анатомическим пинцетом. Проходимость М. т. можно проверить либо путем вдувания воздуха через ампулу (рис. 5), либо со стороны матки - путем пертубации или гидротубации. Следует тщательно осуществлять перитонизацию поврежденных участков М. т. для предупреждения образования сращений в послеоперационном периоде. Благоприятный результат операции (наступление беременности) составляет по данным Л. С. Персианинова до 30-40%.

Операция сальпингостомия (син. стоматопластика) заключается во вскрытии М. т. у заращенного свободного конца; противопоказанием к этой операции являются острые и подострые воспалительные процессы внутренних половых органов, а также выраженные поствоспалительные изменения в виде гидросальпинкса. Методика операции следующая: отверстие в М. т. может быть создано терминально на свободном конце, латерально - на боковой стенке или путем поперечной (трансверсальной) резекции свободного конца трубы. После вскрытия брюшной полости М. т. осторожно острым путем выделяют из спаек и рассекают стенку трубы (рис. 6, 1); слизистую оболочку М. т. слегка выворачивают и тонкими швами соединяют с брюшиной М. т. (рис. 6, 2). При выраженных изменениях ампулы производят ее частичную резекцию (рис. 7, 1 и 2). Для восстановления проходимости М. т. в области ампулы можно использовать способ с наложением четырех кетгутовых лигатур по окружности ампулы и последующим крестообразным разрезом между ними (рис. 8, 1). Потягивание за нити приводит к разворачиванию раны и образованию четырех лоскутов стенки М. т. Лоскуты соединяют отдельными швами с брюшиной трубы (рис. 8, 2). С целью облегчения попадания яйцеклетки в М. т. края вновь образованного отверстия фиксируют у яичника. Во избежание вторичного рубцевания и закрытия просвета трубы используют протекторы из биологически неактивных материалов (рис. 9 и 10). После сальпингостомии беременность наступает, по данным Ш. Я. Микеладзе и М. Г. Сердюкова, у 10-20% женщин; отсутствие эффекта может быть связано как с заращением вновь образованного отверстия, так и с большими анатомическими и функциональными изменениями М. т., на фоне которых была сделана операция.

К операции сальпингоанастомоза можно прибегнуть при наличии непроходимости М. т. только в перешейке. При этой операции облитерированный участок М. т. резецируют (рис. 9, 1) ив ее просвет вводят протектор; рассеченные участки стенки трубы сшивают отдельными швами или с помощью сосудосшивающего аппарата (рис. 9, 2). Операцию пересадки М. т. в матку производят в тех случаях, когда М. т. непроходимы в маточной части или в начальной части перешейка. М. т. пересекают на границе с участком облитерации; непроходимую часть иссекают, ее брыжейку лигируют. Угол матки иссекают узким скальпелем или специальным инструментом (имплантатором) на всю толщу стенки органа до полости матки с таким расчетом, чтобы через образовавшееся отверстие можно было провести проходимый отрезок маточной трубы (рис. 10, 1). С помощью пинцетов ножницами, используемыми в офтальмол, практике, маточную часть проходимой трубы разрезают на два лоскута; затем каждый лоскут подшивают к стенке матки с введением в просвет трубы и полость матки протектора (рис. 10, 2). Конец протектора выводят наружу либо через канал шейки матки и влагалище, либо через брюшную стенку на срок от 4 до 6 нед. По данным Л. С. Персианинова, беременность после операции наступает у 20% больных.

Библиография: Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Шмакина, с. 5, М., 1976, библиогр.; Головин Д. И. Атлас опухолей человека, с. 231, Л., 1975; Давыдов С. Н., Хромов Б. М. и Шейко В. 3. Атлас гинекологических операций, Л., 1973, библиогр.; Злокачественные опухоли, под ред. Н.Н. Петрова и С. А. Холдина, т. 3, ч. 2, с. 298, Л., 1962; Кай люб а ев а Г. Ж. и Кондриков Н. И. К вопросу о функциональном состоянии маточных труб у больных миомой матки, Акуш, и гинек., № 9, с. 33, 1976, библиогр.; Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, Л., 1976; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 1, с. 343, М., 1961; Никончик О. К. Артериальное кровоснабжение матки и придатков матки женщины, М., 1960, библиогр.; Персианинов Л. G. Оперативная гинекология, М., 1976, библиогр.; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 212, М., 1976; Слепых А. С. Развитие иннервации маточных труб, Кишинев, 1960, библиогр.; С ы з г а н о-в а К. Н. Лечение женского бесплодия, Киев, 1971, библиогр.; Ackerman L. V. a. d e 1 R e g a t о J. А. Cancer, St Louis, 1970; A ref I. a. Hafez E. S. E. Utero-oviductal motility with emphasis on ova transport, Obstet, gynec. Surv., v. 28, p. 679, 1973, bibliogr.; David A., S e r r D. М. a. S z e г n o-b i 1 s k у B. Chemical composition of human oviduct fluid, Pertil. and Steril., v. 24, p. 435, 1973; F 1 i с k i n g e r G. L., Muechler E. K. a. Mikhail G. Estradiol receptor in the human fallopian tube, ibid., v. 25, p. 900, 1974; Sed- 1 i s A. Primary carcinoma of the fallopian tube, в кн.: Gynecol, oncol., ed. by H. R. K. Barber a. E. A. Graber, p. 198, Amsterdam, 1970, bibliogr.

В. П. Козаченко; О. В. Волкова (ан., гист.), А. И. Серебров (онк.).

Лекция 29: Женская половая система.

Источники, закладка и развитие органов женской половой системы.

Гистологическое строение, гистофизиология яичников.

Гистологическое строение матки и яйцеводов.

Гистологическое строение, регуляция функций молочных желез.

Эмбриональное развитие органов женской половой системы. Органы женской половой системы развиваются из следующих источников:

а) целомический эпителий покрывающий I почки (спланхнотомы)  фолликулярные клетки яичников;

б) энтодерма желточного мешка  овоциты;

в) мезенхима  соединительная ткань и гладкая мускулатура органов, интерстициальные клетки яичников;

г) парамезонефральный (Мюллеров) проток  эпителий маточных труб, матки и части влагалища.

Закладка и развитие половой системы тесно связано с мочевыделительной системой, а именно с I почкой. Начальный этап закладки и развития органов поповой системы у лиц женского и мужского пола протекают одинаково и поэтому называется индифферентной стадией. На 4-ой недели эмбриогенеза утолщается целомический эпителий (висцеральный листок спланхнотомов) на поверхности I почек – эти утолщения эпителия называются половыми валиками. В половые валики начинают мигрировать первичные половые клетки – гонобласты. Гонобласты впервые появляются в составе внезародышевой энтодермы желточного мешка, далее они мигрируют в стенку задней кишки, а там попадают в кровоток и по крови достигают и внедряются в половые валики. В дальнейшем эпителий половых валиков вместе с гонобластами начинает врастать в подлежащую мезенхиму в виде тяжей – образуются половые шнуры . Половые шнуры состоят из эпителиальных клеток и гонобластов. Первоначально половые шнуры сохраняют связь с целомическим эпителием, а затем отрываются от него. Примерно в это же время мезонефральный (Вольфов) проток (см. эмбриогенез мочевыделительной системы) расщепляется и образуется параллельно ему парамезанефральный (Мюллеров) проток, впадающий также в клоаку. На этом индифферентная стадия развития половой системы заканчивается.

Мезенхима разрастаясь разделяет половые шнуры на отдельные фрагменты или отрезки – так называемые яйценосные шары . В яйценосных шарах в центре располагаются гоноциты, окруженые эпителиальными клетками. В яйценосных шарах гоноциты вступают в I стадию овогенеза – стадию размножения: начинают делиться митозом и превращаются в овогонии, а окружающие эпителиальные клетки начинают дифференцироваться в фолликулярные клетки . Мезенхима продолжает дробит яйценосные шары на еще более мелкие фрагменты до тех пор, пока в центре каждого фрагмента не останется 1 половая клетка, окруженная 1 слоем плоских фолликулярных клеток, т.е. формируется премордиальная фолликула . В премордиальных фолликулах овогонии входят в стадию роста и превращаются в овоциты I порядка . Вскоре рост овоцитов I порядка в премордиальных фолликулах остонавливается и в дальнейшем премордиальные фолликулы до полового созревания остаются без изменений. Совокупность премордиальных фолликул с прослойками рыхлой соединительной ткани между ними образует корковый слой яичников. Из окружающей мезенхимы образуется капсула, соединительнотканные прослойки между фолликулами и интерстициальные клетки в корковом слое и соединительная ткань мозгового слоя яичников. Из оставшейся части целомического эпителия половых валиков образуется наружный эпителиальный покров яичников.

Дистальные отделы парамезонефральных протоков сближаются, сливаются и образуют эпителий матки и части влагалища (при нарушении этого процесса возможно формирование двурогой матки), а проксимальные части протоков остаются раздельными и образуют эпителий маточных труб. Из окружающей мезенхимы образуется соединительная ткань в составе всех 3-х оболочек матки и маточных труб, а также гладкая мускулатура этих органов. Серозная оболочка матки и маточных труб образуется из висцерального листка спланхнотомов.

II. Гистологическое строение и гистофизиология матки. С поверхности орган покрыт мезотелием и капсулой из плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани. Под капсулой располагается корковое вещество, а в центральной части органа – мозговое вещество. В корковом веществе яичников половозрелой женщины содержатся фолликулы на разных стадиях развития, атретические тела, желтое тело, белое тело и прослойки рыхлой соединительной ткани с кровеносными сосудами между перечисленными структурами.

Фолликулы. Корковое вещество в основном состоит из множества премордиальных фолликулов – в центре овоцит I порядка, окруженный одним слоем плоских фолликулярных клеток. С наступлением полового созревания премордиальные фолликулы под воздействием гормона аденогипофиза ФСГ по очереди вступают в путь созревания и проходят следующие стадии:

Овоцит I порядка входит в фазу большого роста, увеличивается в размерах примерно в 2 раза и приобретает вторичную – блестящую оболочку (при ее образовании участвует как сама яйцеклетка, так и фолликулярные клетки); окружающие фолликулярные превращаются из однослойного плоского вначале в однослойный кубический, а затем в однослойный цилиндрический. Такая фолликула называется I фолликулой .

Фолликулярные клетки размножаются и из однослойного цилиндрического становятся многослойным и начинают продуцировать фолликулярную жидкость (содержит эстрогены), накапливающуюся в формирующейся полости фолликула; овоцит I порядка окруженный I и II (блестящей) оболочками и слоем фолликулярных клеток оттесняется к одному полюсу (яйценосный бугорок). Такая фолликула называется II фолликулой .

Фолликула накапливает в своей полости много фолликулярной жидкости, поэтому сильно увеличивается в размерах и выпячивается на поверхности яичника. Такая фолликула называется III фолликулой (или пузырчатой, или Граафовым пузырьком). В результате растяжения резко истончается толщина стенки III фолликулы и покрывающей ее белочной оболочки яичника. В это время овоцит I порядка вступает в следующую стадию овогенеза – стадию созревания: происходит первое деление мейоза и овоцит I порядка превращается в овоцит II порядка. Далее происходит разрыв истонченной стенки фолликулы и белочной оболочки и происходит овуляция – овоцит II порядка окруженная слоем фолликулярных клеток (лучистый венец) и I, II оболочками попадает в полость брюшины и сразу захватывается фимбриями (бахромками) в просвет маточной трубы.

В проксимальном отделе маточной трубы быстро происходит второе деление стадии созревания и овоцит II порядка превращается в зрелую яйцеклетку с гаплоидным набором хромосом.

Процесс овуляции регулируется гормоном аденогипофиза лютропином.

С началом вступления премордиальной фолликулы в путь созревания из окружающей рыхлой соединительной ткани вокруг фолликулы постепенно формируется внешняя оболочка – тека или покрышка. Ее внутренний слой называется сосудистой текой (имеет много кровеносных капилляров) и содержит интерстициальные клетки, вырабатывающие эстрогены, а наружный слой теки состоит из плотной неоформленной соединительной ткани и называется фиброзной текой.

Желтое тело. После овуляции на месте лопнувшей фолликулы под влиянием гормона аденогипофиза лютропина формируется в несколько стадий желтое тело:

I стадия – васкуляризации и пролиферации . В полость лопнувшей фолликулы изливается кровь, в сгусток крови прорастают кровеносные сосуды (отсюда в названии слово “васкуляризации”); одновременно происходит размножение или пролиферация фолликулярных клеток стенки бывшей фолликулы.

II стадия – железистого метаморфоза (перерождения или перестройки). Фолликулярные клетки превращаются в лютеоциты, а интерстициальные клетки теки – в текальные лютеоциты и эти клетки начинают синтезировать гормон прогестерон .

III стадия – рассвета . Желтое тело достигает больших размеров (диаметр до 2 см) и синтез прогестерона достигает максимума.

IV стадия – обратного развития . Если не наступило оплодотворение и не началась беременность, то через 2 недели после овуляции желтое тело (называется менструальным желтым телом) подвергается обратному развитию и замещается соединительнотканным рубцом – образуется белое тело (corpus albicans). Если наступила беременность, то желтое тело увеличивается в размерах до 5 см в диаметре (желтое тело беременности) и функционирует в течение первой половины беременности, т.е. 4,5 месяца.

Гормон прогестерон регулирует следующие процессы:

Подготавливает матку к принятию зародыша (увеличивается толщина эндометрия, увеличивается количество децидуальных клеток, увеличивается количество и секреторная активность маточных желез, снижается сократительная активность мускулатуры матки).

Препятствует вступлению следующих премордиальных фолликул яичника в путь созревания.

Атретические тела. В норме в путь созревания одновременно вступают несколько премордиальных фолликул, но дозревает из них до III фолликулы чаще всего 1 фолликула, остальные на разных стадиях развития подвергаются обратному развитию - атрезии (под воздействием гормона гонадокринина, вырабатываемого самой крупной из фолликул) и на их месте формируются атретические тела . При атрезии яйцеклетка погибает, от нее остается в центре атретического тела деформированная, сморщенная блестящая оболочка; фолликулярные клетки также погибают, а вот интерстициальные клетки покрышки размножаются и начинают активно функционировать (синтез эстрогенов). Биологическое значение атретических тел: предотвращение суперовуляции – одновременного созревания нескольких яйцеклеток и как следствие этого зачатие нескольких разнояйцевых близнецов; эндокринная функция – в начальных стадиях развития одна растущая фолликула не может создать неободимый уровень эстрогенов в женском организме, поэтому необходимы атретические тела.

Гистологическое строение матки. Матка – полый мышечный орган, в котором развивается зародыш. Стенка матки состоит из 3-х оболочек – эндометрия, миометрия и периметрия.

Эндометрий (слизистая оболочка) – выстлан однослойным призматическим эпителием. Эпителий погружается в подлежащую собственную пластинку из рыхлой волокнистой соединительной ткани и образует маточные железы – по строению простые трубчатые неразветвленные железы. В собственной пластинке слизистой кроме обычных клеток рыхлой соединительной ткани имеются децидуальные клетки – крупные округлые клетки, богатые гликогеном и липопротеиновыми включениями. Децидуальные клетки принимают участие в обеспечении гистотрофным питанием зародыша в первое время после имплантации.

Имеются особености в кровоснабжении эндометрия:

Артерии – имеют спиральный ход – такое строение артерий имеет значение при менструации:

спастическое сокращение спиральных артерий приводит к нарушению питания, некрозу и отторжению функционального слоя эндометрия при менструации;

такие сосуды быстрее тромбируются при уменьшают кровопотерю при менструации.

Вены – образуют расширения или синусы.

В целом в эндометрии различают функциональный (или отпадающий) слой и базальный слой. При определении примерной границы между функциональным и базальным слоями главным ориентиром являются маточные железы – базальный слой эндометрия захватывает лишь самые донышки маточных желез. При менструации функциональный слой отторгается, а после менструации под воздействием эстрогенов фолликул за счет сохранившегося эпителия донышек маточных желез происходит регенерация эпителия матки.

Миометрий (мышечная оболочка) матки имеет 3 слоя из гладкой мускулатуры:

Внутренний – подслизистый слой.

Средний – сосудистый слой.

Наружный – надсосудистый слой.

Периметрий – наружная оболочка матки, представлена соединительной ткпанью, покрытой мезотелием.

Функции матки регулируются гормонами: окситоцином с передней части гипоталамуса – тонус мускулатуры, эстрогенами и прогестероном яичников – циклические изменения в эндометрие.

Маточные трубы (яйцеводы) – имеют 3 оболочки:

Слизистая оболочка – выстлана однослойным призматическим реснитчатым эпителием, под ним – собственная пластинка слизистой из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Слизистая образует крупные разветвленные продольные складки.

Мышечная оболочка из продольно и циркулярно ориентированных миоцитов.

Наружная оболочка – серозная.

Молочные железы. Так как функция и регуляция функций тесно связано с половой системой, молочные железы обычно изучают в разделе женская половая система.

Молочные железы по строению сложные, разветвленные альвеолярные железы; состоят из секреторных отделов и выводных протоков.

Концевые секреторные отделы в нелактирующей молочной железе представлены слепо заканчивающимися трубочками – альвеолярными молочными ходами. Стенка этих альвеолярных молочных ходов выстлана низкопризматическим или кубическим эпителием, снаружи лежат отростчатые миеэпителиальные клетки.

С началом лактации слепой конец этих альвеолярных молочных ходов расширяется, приобретает форму пузырьков, т.е. превращается в альвеолы. Стенка альвеолы выстлана одним слоем низкопризматических клеток -–лактоцитов. На апикальном конце лактоциты имеют микроворсинки, в цитоплазме хорошо выражены гранулярный и агранулярный ЭПС, пластинчатый комплекс и митохондрии, микротубулы и микрофиламенты. Лактоциты секретируют казеин, лактозу, жиры апокриновым способом. Снаружи альвеолы охватываются звездчатыми миоэпителиальными клетками, способствующими выведению секрета в протоки.

С альвеол молоко выделяется в млечные ходы (эпителий 2-х рядный) , которые далее в междольковых перегородках продолжаются в млечные протоки (эпителий 2-х слойный), впадающие в молочные синусы (небольшие резервуары выстланы 2-х слойным эпителием) и короткими выводными протоками открываются на верхушке соска.

Регуляция функций молочных желез:

Пролактин (гормон аденогипофиза) – усиливает синтез молока лактоцитами.

Окситоцин (с супраоптических паравентрикулярных ядер гипоталамуса) – вызывает выделение молока из железы.

Глюкокортикоиды пучковой зоны надпочечников и тироксин щитовидной железы также способствуют лактации.

Маточные (другой термин - фаллопиевы) трубы – это две тончайшие трубки с выстилающим слоем из мерцательного эпителия, идущие от яичников самок млекопитающих в матку через маточно-трубное соустье. У немлекопитающих позвоночных эквивалентными структурами являются яйцеводы.

История

Другое название маточных труб «фаллопиевы» дано им в честь их первооткрывателя, итальянского анатома XVI века, Габриэле Фаллопио.

Видео о маточных трубах

Строение

В организме женщины маточная труба позволяет яйцеклетке продвинуться из яичника в матку. Ее различные сегменты (боковой, медиальный): воронка и связанные с ней бахромки возле яичника, ампулоподобная область, которая представляет основную часть бокового сегмента, перешеек, являющийся более узкой частью, соединяющийся с маткой, а также интерстициальный участок (также известный как интрамуральный), который пересекает мускулатуру матки. Маточное устье – это место, где сходится с брюшной полостью, в то время как ее маточное отверстие является входом в полость матки, маточно-трубным соустьем.

Гистология

В поперечном сечении органа можно увидеть четыре отдельных слоя: серозный, субсерозный, собственный пластинчатый и внутренний слизистый слой. Серозный слой происходит от висцеральной брюшины. Субсерозный слой образован рыхлой наружной тканью, кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами, внешними продольными и внутренними кольцевыми слоями гладких мышц . Этот слой отвечает за перистальтическую активность маточной трубы. Собственный пластинчатый слой является сосудистой соединительной тканью. Есть два типа клеток в простом цилиндрическом эпителии маточной трубы (яйцевода). Ресничные клетки преобладают повсюду, но наиболее многочисленны они в воронках и ампулах. Эстроген повышает производство ресничек на этих клетках. Между ресничными клетками рассеяны секреторные клетки, которые содержат верхушечные гранулы и вырабатывают трубчатую жидкость . В этой жидкости содержатся питательные вещества для сперматозоидов, яйцеклеток и зигот. Выделения также способствуют капацитации спермы путем удаления гликопротеинов и других молекул из плазматической мембраны сперматозоидов. Прогестерон увеличивает количество секреторных клеток, в то время как эстроген повышает их высоту и секреторную активность. Трубная жидкость течет против действия ресничек, то есть по направлению к фимбриальному концу.

Ввиду продольной вариации гистологических особенностей, перешеек имеет толстую мышечную оболочку и простые слизистые складки , в то время как ампула имеет сложные слизистые складки.

Развитие

Эмбрионы имеют две пары каналов, чтобы впустить гаметы из организма ; одна пара (мюллеровы протоки) развивается в женские фаллопиевы трубы, матку и влагалище, в то время как другая пара (вольфовы протоки) развивается в мужские придатки яичка и семявыносящие протоки.

Как правило, только одна пара таких каналов будет развиваться, а другая регрессирует и исчезает в утробе матери.

Гомологичным органом у мужчин является рудиментарный привесок яичка.

Функция маточных труб

Основной функцией этих органов является содействие в оплодотворении, которое происходит следующим образом. Когда ооцит развивается в яичнике, он заключен в сферическое скопление клеток, известное как фолликул. Как раз перед овуляцией первичный ооцит завершает фазу мейоза I для формирования первого полярного тела и вторичного ооцита, который останавливается в метафазе мейоза II. Этот вторичный ооцит затем овулируется. Разрыв фолликула и стенки яичника обеспечивает выход вторичного ооцита. Вторичный ооцит захватывается бахромчатым концом и продвигается в ампулу маточной трубы, где, как правило, встречается со сперматозоидом и происходит оплодотворение ; стадия мейоза II незамедлительно завершается. Оплодотворенная яйцеклетки, ставшая теперь зиготой, движется в направлении матки, чему способствует активность ресничек и мышц матки. Примерно через пять дней новый эмбрион попадает в полость матки и на 6-й день имплантируется в стенку матки.

Выпуск яйцеклетки не чередуется между этими двумя яичниками и, по-видимому, случаен. В случае удаления одного из яичников, оставшийся производит яйцеклетку каждый месяц.

Иногда эмбрион имплантируется вместо матки в фаллопиеву трубу, создавая внематочную беременность , широко известную, как «трубная беременность».

Клиническое значение

Хотя полный анализ трубной функции у пациентов с бесплодием не возможен, большое значение имеет тестирование проходимости маточных труб, поскольку их непроходимость является основной причиной бесплодия. Гистеросальпингография, лапароскопия с красителем или контрастная гистеросальпингосонография продемонстрируют, что трубы открыты. Продувание труб является стандартной процедурой для тестирования проходимости. Во время операции может быть проверено их состояние, для чего краситель, например, метиленовый синий, может быть введен в полость матки и будет видно, как он проходит через трубы, когда шейка матки закупорена. Так как заболевание труб часто связано с хламидийной инфекцией, тестирование на антитела к Chlamydia стало рентабельным видом скрининга на патологии этих органов.

Воспаление

Сальпингит – это сопровождающееся воспалением заболевание маточных труб, которое может протекать самостоятельно или являться составной частью воспалительного заболевания тазовых органов. Мешковидное расширение маточной трубы в ее узкой части, вследствие воспаления, известно, как аденосальпингит. Как воспалительные заболевания тазовых органов и эндометриоз , он может привести к непроходимости этих органов. Непроходимость связана с бесплодием и внематочной беременностью.

Рак фаллопиевой трубы, который обычно развивается в ее эпителиальном выстилающем слое, исторически считается очень редким злокачественным заболеванием. Согласно последним данным, он, вероятно, представляет собой в значительной степени то, что в прошлом классифицировалось, как рак яичников. В то время как эта проблема может быть неправильно диагностирована, как рак яичников, она не имеет особого значения, так как онкозаболевания яичников и фаллопиевых труб лечатся одинаковым образом.

Хирургия

Сальпингэктомия является операцией по удалению фаллопиевой трубы. Если удаление происходит с обеих сторон, это называется двусторонней сальпингэктомией. Операция , которая сочетает в себе удаление органа с удалением хотя бы одного яичника, называется сальпингоофорэктомией. Операция по исправлению непроходимости называется пластикой маточной трубы.