Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 —V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 —V 6 . Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I —S II —S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I —Q III —T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна — см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — A trium — предсердие, V — V entricle — желудочек, D — D ual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — I nhibition — блокирование, T — T riggering — запуск, D — D ual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.

Отведения носят также название усиленных отведений от ко­нечностей по Гольдбергеру. Активный электрод находится на правой руке, левой руке или левой ноге. Потенциал индифферентного электро­ да близок к нулю.

AVR – усиленное отведение от правой руки. Активный элек­трод наложен на правую руку. Индифферентный электрод– ле вая рука и левая нога, соединенные через сопротивление.

AVL – усиленное отведение от левой руки. Активный электрод накладывают на левую руку. Индифферентный электрод– на правую руку, левую ногу.

AVF – усиленное отведение от левой ноги. Активный электрод поисоединяется к левой ноге. Индифферентный электрод– к правой руке, левой руке.

Отведение avR отражает потенциалы субэндокардиальной по­верхности левого желудочка, является зеркальным отражением пеового стандартного отведения. Зубец Р отрицательный 0,5–2 мм. Комплекс QRS имеет форму rS , QS , Qr . Амплитуда Q или S не превышает в норме 15 мм, r не более 5–7 мм. Увеличение Q или S указывает на гипертро­фию левого желудочка. Амплитуда RavR увеличивается при гипертро­фии правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме

WPW типа А, инфаркте миокарда левого желудочка. В норме R / Q avR < l .

Отведение avL отражает потенциалы субэпикардиальной по­верхности левого желудочка. Зубец Р в норме положительный 0,5–2,0 мм, длительностью 0,06–0,1. Форма желудочкового комплекса зависит от вращения сердца вокруг продольной оси (ос ь идет от верхушки к основанию сердца) по часовой или против часовой стрелки. При вра­щении сердца против часовой стрелки активный электрод записывает потенциалы преимущественно левого желудочка, диполь положитель­ным зарядом движется в сторону активного электрода. Желудочковый комплекс имеет вид – qRs .

При вращении сердца вокруг продольной оси по часовой стрел­ ке к активному электроду обращен преимущественно правый желудо­чек, комплекс QRS имеет форму rS .

Зубец QavL может отсутствовать, его продолжительность не более 0,03, амплитуда <25 % R .

Зубец RavL в норме не пре­ вышает 11 мм, увеличение R>ll мм указывает на гипертрофию левого желудочка.

Амплитуда S колеблется от 0 до 18 мм, продолжительность не превышает 0,04. SavL>0,04 ука­зывает на блокаду правой ножки пучка Гиса.

Зубец T при горизонталь­
ном положении сердца по­
ложительный 2–5 мм, при верти­
кальном положении может быть
сниженным, изоэлектричным,

слабоотрицательным.

Отведение avF отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности правого желудочка и задней стенки левого желудочка. Зубец Р положительный 0,5–2,5мм, форма желудочкового комплекса зависит от вращения сердца вокруг продольной оси. При вращении сердца по часовой стрелке к активному электроду прилегает субэпикардиальная поверхность правого желудоч­ ка, комплекс QRS имеет форму gRS . При вращении сердца против ча­совой стрелки комплекс QRS имеет форму rS . Зубец QavF в норме не

превышает 0,04, амплитуда Q 25–30 % RavF .

Зубец RavF в норме не превышает 20 мм, RavF>20 мм имеет место при гипертрофии левого желудочка.

Бейли предложил шестиосевую систему отведении, она объ­единяет стандартные и однополюсные отведения (рис. 5) и регистриру­ ет ЭДС во фронтальной плоскости.

Электрокардиография (ЭКГ) - это трансторакальное (производимое через грудную клетку) исследование электрической активности сердца за период времени, производимое с помощью электродов, располагаемых на поверхности кожи, и записываемое при помощи наружного устройства. Запись, полученную в процессе этой процедуры , называют электрокардиограммой (также называемой ЭКГ). Электрокардиограмма - это запись электроактивности сердца.

ЭКГ используется для оценки ритма и регулярности сердечных сокращений, измерения размера и расположения его камер, определения наличия каких-либо повреждений сердца, а также оценки эффективности препаратов и устройств, регулирующих сердечную деятельность, таких как пейсмекеры.

Чаще всего ЭКГ используется для диагностики и исследования сердца человека, но также может производиться на животных, чаще всего в целях диагностики или с исследовательской целью.

Назначение

ЭКГ - лучший метод исследования и диагностики сердечных аритмий, в особенности, аномальных ритмов, вызванных повреждением проводящей системы сердца или электролитными нарушениями. При инфаркте миокарда (ИМ), на ЭКГ можно увидеть, какая стенка сердца была поражена, хотя не все области сердца видны. С помощью ЭКГ нельзя достоверно оценить насосную функцию сердца, для этих целей используют Эхо-КГ (ультразвуковое исследование сердца) или радиологические исследования. В некоторых ситуациях человек , страдающий сердечной недостаточностью, может тем не менее иметь нормальную ЭКГ (состояние, известное как болезнь отсутствия пульса).

ЭКГ-устройство фиксирует и усиливает слабые изменения электрического потенциала на коже, возникающие во время деполяризации сердечной мышцы при каждом сердечном сокращении. Во время расслабления каждая мышечная клетка сердца имеет отрицательный заряд на своей клеточной мембране, называемый мембранным потенциалом. Изменение этого отрицательного заряда до нуля, путем входа положительно заряженных ионов Na и Ca называется деполяризацией, этот процесс активирует механизм, заставляющий клетку сокращаться. Во время каждого сердечного сокращения, в здоровом сердце формируется волна деполяризации, которая берет начало в триггерных клетках синоатриального узла (СА), затем распространяется на предсердия, проходит через атриовентрикулярный узел (АВ-соединение) и, наконец, охватывает желудочки.

Эти процессы улавливаются в виде крошечных подъемов и падений вольтажа между двумя электродами, размещёнными на каждой исследуемой стороне сердца, и отображаются в виде волнистой линии на экране и на ленте для записи ЭКГ. На дисплее отображаются общее состояние сердечного ритма и нарушения в миокарде, в разных его участках.

Как правило, используют более двух электродов, они могут быть сгруппированы в несколько пар. Например: электроды на левой руке (ЛР), правой руке (ПР) и левой ноге (ЛН) формируют три пары - ЛР+ПР, ЛР+ЛН и ПР+ЛН. Выходной сигнал от каждой пары называется отведением . Каждое отведение показывает активность сердца под разным углом обзора. Разные виды ЭКГ отличаются количеством отведений, которые они записывают, например, ЭКГ в 3 отведениях, 5 отведениях или 12 отведениях. ЭКГ в 12 отведениях фиксирует 12 различных электрических сигналов, записываемых почти одновременно, и используется для одноразовой записи ЭКГ, как правило, распечатанной на бумаге. ЭКГ в 3 и 5 отведениях чаще записываются в режиме реального времени и выводятся только на специальный монитор, к примеру, во время операции или при транспортировке каретой скорой помощи. В зависимости от используемого оборудования, постоянная запись ЭКГ в 3 или 5 отведениях может записываться или не записываться.

История

Этимология слова восходит к греческому слову «электро», поскольку речь идет об электрической активности, «кардио » - на греческом означает сердце, «граф» - писать.

По некоторым данным, в 1872 году, в госпитале св. Бартоломью, Александр Мирхед использовал провода, установленные на грудь больного, для записи его сердцебиений в ходе своего докторского исследования (в области электричества). Сердечную активность удалось записать и визуализировать с использованием капиллярного электрометра Липпмана британскому физиологу Джону Бердону Сандерсону. Первым, кто нашел систематический подход к сердцу с точки зрения электричества, был Август Воллер, работавший в госпитале св. Марии в Паддингтоне, Лондон.

Его электрокардиограф, созданный на основе электрометра Липпмана, подключался к проектору. Запись сердцебиения проектировалась на фотографическую пластинку, которая, в свою очередь, крепилась к игрушечному поезду. Это позволило записать серию сердечных сокращений в реальном времени. Тем не менее, в 1911 году он все еще не видел широкого применения своей работы в клинической практике.

Первый действительный прорыв в области электрокардиографии был совершен Уильямом Эйтховеном из Лейдена (Нидерланды), который использовал изобретенный им в 1901 году струнный гальванометр. Это устройство обладало гораздо большей чувствительностью, чем капиллярный электрометр, используемый Воллером и альтернативная модель струнного гальванометра, изобретенная в 1897 году Клементом Адером (французский инженер). В отличие от современных самокрепящихся электродов, электроды Эйнтховена погружались в контейнеры с солевым раствором.

Эйнтховен ввел в употребление буквы P, R, Q, S и T для обозначения зубцов ЭКГ и описал ЭКГ-признаки ряда сердечно сосудистых заболеваний. В 1924 году он был удостоен Нобелевской премии по медицине за свое открытие.

Несмотря на то, что базовые принципы не претерпели изменений с тех пор, за прошедшие годы в электрокардиографии было введено множество усовершенствований. К примеру, оборудование для записи ЭКГ эволюционировало от громоздких стационарных аппаратов до компактных электронных систем, зачастую включающих возможность компьютерной интерпретации электрокардиограммы.

Лента для записи ЭКГ сердца

Запись ЭКГ производится в виде графической кривой (или иногда нескольких кривых, каждая из которых описывает одно отведение), в которой время представлено по оси x, а вольтаж по оси y. Как правило, электрокардиограф осуществляет запись на ленте, расчерченной на мелкие клетки по 1 мм каждая (красного или зеленого цвета), и более крупные и жирные - по 5 мм.

В большинстве ЭКГ-устройств можно изменять скорость записи, но по умолчанию она равняется 25мм/с, а каждый мВ равняется 1 см по оси у. Более высокая скорость используется, как правило, при необходимости более детального рассмотрения ЭКГ. При скорости записи 25мм/с один маленький квадратик на ленте равняется 40мс. Пять маленьких квадратиков составляют один большой, который соответствует 200мс. Таким образом, за секунду на ленте ЭКГ выходит 5 больших квадратов. На записи может также присутствовать калибровочный сигнал. Стандартный сигнал в 1 мВ сдвигает перо самописца на 1см вертикально, что равняется двум большим квадратам на ленте ЭКГ.

Внешний вид

По умолчанию ЭКГ на 12 отведений предоставляет небольшой фрагмент записи каждого отведения. Три линии разделяют ленту на 4 раздела, первый из которых показывает основные отведения от конечностей (I, III и II), второй - усиленные отведения от конечностей (aVR, aVF и aVL), а последние два представляют грудные отведения (V1-V6). Этот порядок может быть изменен, поэтому необходимо проверять, какое отведение подписано на ленте. Каждый раздел фиксирует одномоментно три отведения, после чего переходит к следующему. Ритм сердца может меняться в процессе записи.

Каждый из этих сегментов фиксирует примерно 1-3 сердечных сокращения, в зависимости от ЧСС, по этой причине анализ сердечного ритма может вызывать затруднения. Для того, чтобы облегчить эту задачу, зачастую печатают дополнительную "полосу ритма". Как правило, она регистрируется во втором отведении (которое отображает электрический сигнал от предсердий, P-волну) и фиксирует сердечный ритм за весь период снятия ЭКГ (как правило, 5-6 секунд). Некоторые электрокардиографы печатают дополнительный отрезок во втором отведении. Фиксация этого отведения продолжается в течение всего процесса снятия ЭКГ.

Термин «полоса ритма» может также обозначать всю запись ЭКГ, выводимую на монитор, которая может показывать только одно отведение, позволяя врачу вовремя обнаружить развитие опасной для жизни ситуации.

Отведения

Термин «отведение» в электрокардиографии иногда вызывает трудности, в связи с тем, что он может иметь два различных значения. Помимо основного значения, «отведение» также обозначает электрический кабель, который присоединяет электроды к ЭКГ-устройству. В этом качестве он используется, например, в выражении «отведение левой руки », обозначая электрод (и его провод), который должен быть установлен на левой руке. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях, как правило, использует 10 таких электродов.

Альтернативным (или, скорее, основным, в контексте электрокардиографии) значением слова «отведение» является кривая разности потенциалов двух электродов, запись которой собственно и производит ЭКГ. Каждое отведение имеет свое специфическое название. Например, «Отведение I» (первое стандартное отведение) показывает разность потенциалов электродов на правой и левой руках, а «Отведение II» (второе стандартное) - между правыми рукой и ногой. «ЭКГ в стандартных 12 отведениях» подразумевает именно этот смысл данного термина.

Расположение электродов

В обычной ЭКГ (в 12 отведениях) используется 10 электродов. Они представляют собой покрытые проводящим гелем самоклеющиеся мягкие подкладки с присоединенными проводами. Иногда гель выполняет также функцию адгезива (крепит электрод к коже). Каждый из них промаркирован и устанавливается на тело пациента следующим образом:

Маркировка электрода	Место установки электрода
ПР (красный)	На правой руке, избегая зон с выраженным мышечным слоем.
ЛР (желтый)	То же самое, но на левой руке.
ПН (черный)	На правой ноге, латерально от икроножной мышцы.
ЛН (зеленый)	То же самое, на левой ноге.
	В 4 межреберье (между 4 и 5 ребром), справа около грудины.
	В 4 межреберье (между 4 и 5 ребром), слева около грудины.
	Между V4 и V2
	В 5 межреберье (между 5 и 6 ребром) по средне-ключичной линии.
	По левой передней подмышечной линии, на том же уровне, что и V4.
	По левой средней подмышечной линии, на том же уровне, что и V4.

Дополнительные электроды

Классическую ЭКГ в 12 отведениях можно расширить несколькими способами с целью обнаружения участков инфаркта в зонах, которые не отображаются в стандартных отведениях. Для этой цели служит, например отведение rV4, аналогичное V4 , но с правой стороны, а также дополнительные грудные отведения, расположенные на спине - V7, V8 и V9.

Отведение Льюиса или S5 (заключающееся в установке электродов ПР и ЛР справа от грудины во 2 и 4 межреберьях соответственно и отображающееся как I стандартное) используется для более точной оценки активности предсердий и диагностики таких патологий как трепетание предсердий или тахикардия с широкими комплексами.

Отведения от конечностей (стандартные отведения)

Отведения I, III и II называются отведениями от конечностей . Электроды, создающие эти сигналы, располагаются на конечностях - по одному на каждой руке и ноге. Отведения от конечностей формируют вершины треугольника Эйнтховена .

• Отведение I регистрирует напряжение вежду электродами на левой руке (ЛР) и правой руке (ПР):

I=ЛР-ПР

• Отведение II регистрирует напряжение между электродами на левой ноге (ЛН) и правой руке (ПР):

II=ЛН-ПР

• Отведение III регистрирует напряжение между электродами на левой ноге (ЛН) и левой руке (ЛР):

III=ЛН-ЛР

Упрощенные варианты ЭКГ, используемые в образовательных целях (на уровне старшей школы), как правило, ограничиваются этими тремя отведениями.

Униполярные и биполярные отведения

Отведения бывают двух видов: униполярные и биполярные. Биполярные отведения имеют положительный и отрицательный полюс. Отведения от конечностей при снятии ЭКГ в 12 отведениях являются биполярными. Униполярные отведения также имеют два полюса, однако отрицательно заряженный полюс является составным (центр. терминаль Вильсона), состоящим из совокупности сигналов от других электродов. Все отведения, кроме отведений от конечностей, являются униполярными при записи ЭКГ в 12 отведениях: aVR, aVF, aVL, V1, V3, V2, V4, V6, V5.

Центральная терминаль Вильсона Vw образуется при соединении электродов ПР, ЛН и ЛР через сопротивление , суммарный потенциал этого электрода приближается к нулю.

Vw =1/3(ПР+ЛР+ЛН)

Усиленные отведения от конечностей

Отведения aVR, aVF и aVL называются усиленными отведениями от конечностей (также известны как отведения Голдбергера , по фамилии их изобретателя доктора Э. Голдбергера). Они являются производными тех же электродов, что и отведения I, II, III. Тем не менее, они отображают сердце под другими углами (векторами), так как отрицательный электрод для этих отведений представлен нулевым электродом (центр. терминаль Вильсона). Заряд отрицательного электрода сбрасывается до нуля, что делает положительно заряженный электрод «рабочим электродом». Это объясняется правилом Эйнтховена, гласящим, что I + (−II) + III = 0. Это равенство также может быть записано как I + III = II. Вторая запись является предпочтительной, так как Эйнтховен реверсировал полярность II отведения в своем треугольнике, возможно из-за того что предпочел рассматривать комплексы QRS в вертикальном положении. Центральная терминаль Вильсона сделала возможным создание усиленных отведений от конечностей aVR, aVF и aVL и грудных отведений V1, V3, V2, V4, V6 и V5.

• Отведение aVR регистрируется с помощью положительного электрода на левой руке; отрицательное представлено комбинацией электродов левой ноги и левой руки, которые «усиливают» сигнал от положительно заряженного электрода правой руки.

aVR= ПР-1/2(ЛР+ЛН)

• Отведение aVL регистрируется с помощью положительного электрода на левой руке; отрицательное представлено комбинацией электродов левой ноги и правой руки, которые «усиливают» сигнал от положительно заряженного электрода левой руки.

aVL= ЛР-1/2(ПР+ЛН)

• Отведение aVF регистрируется с помощью положительного электрода на левой ноге; отрицательное представлено комбинацией электродов правой/левой рук, которые «усиливают» сигнал от положительно заряженного электрода левой ноги.

aVF =ЛН-1/2(ПР+ЛР)

Усиленные отведения от конечностей aVR, aVF и aVL распространяются таким образом, поскольку их сигналы слишком малы, чтобы быть полезными, при условии когда отрицательный электрод представлен центральной терминалью Вильсона. Вместе с отведениями I, II и III, усиленные отведения aVR, aVF и aVL формируют основу шестиосевой системы отведений по Бейли, которая используется для расчета электрооси сердца в фронтальной плоскости.

Отведения aVR, aVF и aVL можно также представить через I и II отведения:

aVR=-(I+II)/2

aVL=I-II/2

aVF=II-I/2

Грудные отведения

Электроды для снятия грудных отведений - V1, V3, V2, V5, V4 и V6 - устанавливаются непосредственно на грудную клетку. Благодаря их близкому соседству с сердцем, эти электроды не требуют усиления. Для отрицательно заряженного электрода используется центральная терминаль Вильсона, и эти отведения являются униполярными. Грудные отведения отображают электроактивность сердца в так называемой горизонтальной плоскости. Электроось сердца в горизонтальной плоскости известна как Z-ось.

Зубцы и интервалы

Типичная кривая сердечного сокращения, записанная на ЭКГ, состоит из QRS, зубца P, зубца T и зубца U (последний наблюдается в 50-75% случаев). Базовый вольтаж кардиограммы называют изоэлектрической линией (изолинией). Как правило изолиния определяется на участке записи ЭКГ между концом зубца Т и началом следующего зубца Р.

Элемент	Описание	Длительность
Интервал R-R	Интервал между последовательными зубцами R. Нормальная ЧСС, определяемая с помощью этого интервала, составляет 60-100 уд/мин.
	В ходе нормальной деполяризации предсердий, главный электрический вектор направляется от СА к АВ-соединению, и распространяется от правого предсердия к левому. Этот процесс представлен на ЭКГ в виде зубца P.
Интервал P-R	Измеряют от начала зубца P до начала QRS. Этот интервал отображает время, за которое электрический импульс доходит от синусового узла через АВ-соединение до желудочков. Таким образом PR интервал оценивает функцию АВ-соединения.
Сегмент PR	Сегмент PR соединяет зубец P с комплексом QRS. Импульс направляется из АВ-соединения в пучок Гиса, а затем распространяется по волокнам Пуркинье. Этот участок показывает исключительно проведение импульса, сокращения при этом не происходит, поэтому этот сегмент лежит на изолинии. Интервал PR клинически более информативен.
Комплекс QRS	Комплекс QRS отображает быструю деполяризацию правого и левого желудочков. Мышечный слой желудочков гораздо массивнее, чем в предсердиях, поэтому амплитуда комплекса QRS обычно гораздо больше, чем зубца P.
	Точка, в которой заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST. Используется для оценки подъема/депрессии сегмента ST.
Сегмент ST	Сегмент ST соединяет комплекс QRS с зубцом T. Он показывает период деполяризации желудочков. Сегмент ST в норме лежит на изолинии.
	Отображает реполяризацию желудочков. Интервал между окончанием QRS и вершиной зубца T называется абсолютным рефрактерным периодом . Вторая половина зубца Т обозначается как относительный рефрактерный период .
Интервал S-T	Интервал S-T длится от точки J до конца зубца Т.
Интервал Q-T	Длится от начала QRS до конца зубца Т. Удлинение этого интервала является фактором вероятности развития желудочковой тахиаритмии и последующей внезапной смерти. Его продолжительность варьирует в зависимости от ЧСС.	До 420 мс при ЧСС 60уд/мин.
	Предполагается, что зубец U отображает процесс реполяризации межжелудочковой перегородки. Как правило этот зубец имеет небольшую амплитуду, а зачастую вовсе отсутствует. Этот зубец всегда следует за зубцом Т и имеет одинаковое с ним направление и амплитуду. Чрезмерная выраженность этого зубца может свидетельствовать о гипокалиемии, гиперкалиемии или гипертиреозе.
	Зубец J, подъем точки J или зубец Осборна представляет собой запоздалую дельта-волну, возникающую после комплекса QRS или в виде маленького дополнительного зубца R. Считается патогномоничным признаком гипотермии и гипокальциемии.

Изначально на кардиограмме выделяли 4 зубца, однако позднее благодаря математической коррекции искажений, продуцируемых ранними приборами, было открыто 5 основных зубцов. Эйнтховен обозначил их буквами O, P, S, R и T, которые соответствуют отображаемым им явлениям, взамен безликим и некорректным A, C, B и D.

На внутрисердечной электрокардиаграмме, которая может быть записана с помощью специальных внутрисердечных сенсоров, можно увидеть добавочную волну H , которая отображает деполяризацию пучка Гиса. Интервал H-V представляет собой отрезок от начала зубца Н до самой первой волны желудочковой деполяризации, записанной в любом отведении.

Векторы и позиции

Интерпретация ЭКГ основана на идее о том, что различные отведения «показывают» сердце под разными углами. У этого есть два преимущества. Во-первых, то, в каком отведении регистрируется патология (например, подъем сегмента ST) помогает определить, какая именно часть сердца поражена. Во-вторых, может быть определено общее направление волны деполяризации, что помогает диагностировать другие сердечные нарушения. Это направление также именуют электрической осью сердца . Понятие электрооси сердца базируется на представлении о векторе волны деполяризации. Этот вектор может быть описан с помощью своих компонентов, в зависимости от направления отведения, в котором он рассматривается. Суммарное увеличение высоты комплекса QRS (высота зубца R минус глубина зубца S) говорит о том, что волна деполяризации распространяется в направлении, совпадающем с отведением, в котором снимается этот участок ЭКГ.

Электрическая ось сердца

Электроось сердца показывает направление, в котором распространяется волна деполяризации (средний электрический вектор ) во фронтальной плоскости. При условии здоровой проводящей системы сердца, электроось направлена туда, где мышечный слой сердца (миокард) мощнее всего. В норме это стенка левого желудочка с небольшим захватом стенки правого желудочка. Обычно эта ось направлена от правого плеча к левой ноге, что соответствует левому нижнему квадранту в шестиосевой системе отведений, хотя нормой считается угол наклона в диапазоне от -30° до +90°. В случае увеличения мышечного слоя левого желудочка (гипертрофии миокарда) ось смещается влево («отклонение ЭОС в левую сторону»), и становится под углом меньше -30°, и наоборот - при гипертрофии правого желудочка ось поворачивается в правую сторону (>90°), происходит «отклонение ЭОС вправо». Нарушения проводящей системы сердца могут спровоцировать отклонение ЭОС, не связанное с изменениями в миокарде.

Норма	от -30° до +90°	Норма	Норма
Отклонение ЭОС влево		Может указывать на внутрижелудочковую (фасцикулярную) блокаду слева спереди или инфаркт миокарда нижней стенки с подъемом зубца Q.	Считается нормой для беременных женщин и больных с эмфиземой легких.
Отклонение ЭОС вправо	от +90° до +180°	Может указывать на внутрижелудочковую (фасцикулярную) блокаду слева сзади, инфаркт миокарда боковой стенки с подъемом зубца Q, или гипертрофии правого желудочка со смещением сегмента ST.	Считается нормой у детей и у людей с декстрапозицией сердца (сердце, повернутое вправо)
Резкое отклонение ЭОС вправо	от +180° до -90°	Встречается редко, недостаточно изучена.

В случае блокады правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо или влево может говорить о бифасцикулярной блокаде (присоединении блокады какой-либо ветви левой ножки пучка Гиса).

Группы отведений в клинике

Всего существует 12 стандартных отведений, фиксирующих электрополе сердца под разными углами, что соответствует также разным областям сердца, в которых могут быть отслежены патологические изменения (острая коронарная ишемия или инфаркт). Два отведения, фиксирующие изменения в соседних анатомических областях называются смежными отведениями . Клиническое значение смежных отведений состоит в подтверждении либо опровержении наличия действительной патологии на ЭКГ.

	Отведения	Значение
Нижние отведения	I, aVF и II	Определяют электрическую активность на нижней стенке сердца (диафрагмальная поверхность).
Боковые отведения (латеральные)		Определяют электрическую активность на боковой стенке левого желудочка. Положительно заряженный электрод для отведений I и aVL располагается более отдаленно, на левой руке пациента, по этой причине вышеуказанные отведения иногда называют отведениями высоких отделений боковой стенки . Положительно заряженные электроды отведений V5 и V6 расположены на грудной клетке, их называют отведениями нижних отделений боковой стенки .
Отведения перегородки (септальные)		Определяют электрическую активность в области межжелудочковой перегородки.
Передние отведения		Определяют электрическую активность в области передней поверхности сердца.

В добавление к вышесказанному, смежными считают также отведения, следующие друг за другом. Например, хотя отведение V4 является передним, а V5 - боковым, они являются смежными, поскольку следуют друг за другом.

Отведение aVR не имеет специфической точки обзора левого желудочка. Вместо этого оно показывает внутреннюю поверхность правого предсердия со стороны правого плеча.

Фильтры

В современные ЭКГ-мониторах применяются фильтры, позволяющие обрабатывать поступающий сигнал. Чаще всего используются режимы мониторинга и диагностики. В режиме мониторинга применяется низкочастотный фильтр (ФВЧ или фильтр верхних частот), не пропускающий диапазон ниже 0,5-1 Гц и высокочастотный фильтр (ФНЧ - фильтр нижних частот), задерживающий сигнал сильнее 40 Гц. Эти фильтры уменьшают искажение при снятии сердечного ритма. В диагностическом режиме ФВЧ устанавливают на 0,05 Гц, что позволяет точно записать сегменты ST. ФНЧ устанавливают на 40, 100 или 150 Гц. Вследствие этого, режим мониторинга фильтруется сильнее, чем диагностический, так как его полоса пропускания уже.

Показания

Медицинское сообщество не рекомендует ЭКГ в качестве рутинного исследования для пациентов, у которых не выявлено кардиальных симптомов и которые не находятся в группе риска по развитию коронарных заболеваний. Причина в том, что злоупотребление этой процедурой с большей вероятностью приведет к ложной диагностике, нежели покажет реальную проблему. Ложная диагностика несуществующего заболевания приведет к неверно поставленному диагнозу, назначению ненужного лечения с массой побочных эффектов, поэтому риск , связанный с ней намного превышает риск отказа от рутинного ЭКГ исследования у лиц, не имеющих к нему показаний.

Симптомы , указывающие на необходимость ЭКГ-диагностики:

• Сердечные шумы
• Синкопальные состояния или коллапсы (потери сознания)
• Судорожные приступы
• Нарушение сердечного ритма
• Симптомы инфаркта или острой ишемии

Также ЭКГ используется в диагностике пациентов с системными заболеваниями, а также в качестве мониторинга для тяжелых больных и больных под наркозом.

Некоторые патологии, которые можно обнаружить на ЭКГ

Укорачивание интервала QT	Гиперкальциемия, прием некоторых препаратов, ряд генетических аномалий, гиперкалиемия.
Удлинение интервала QT	Гипокальциемия, прием некоторых препаратов, ряд генетических аномалий.
Инверсия или уплощение зубца Т	Коронарная ишемия, гипокалиемия, гипертрофия ЛЖ, прием дигоксина, некоторых других препаратов.
Заострение зубца T	Возможный ранний признак острого инфаркта миокарда, зубцы Т становятся более выраженными, симметричными и заостренными.
Остроконечный зубец Т, удлинение интервала PR , расширение комплекса QRS , укорочение интервала QT	Гиперкалиемия, прием хлорида кальция, глюкозы, инсулина, гемодиализ.
Выраженный зубец U	Гипокалиемия.

Гетерогенность на электрокардиограмме

На электрокардиограмме может определяться гетерогенность (неодинаковость) участков. Современные исследования показывают, что гетерогенность часто свидетельствует о возможном развитии опасных нарушений сердечных ритмов.

В будущем для оценки одинаковости интервалов ЭКГ можно будет использовать вживляемые устройства, которые смогут не только контролировать ритм, но и осуществлять в случае необходимости неотложную помощь в виде стимуляции блуждающего нерва, инъекции бета-блокаторов или, при необходимости, дефибрилляции сердца.

ЭКГ плода

ЭКГ плода (фетальная ЭКГ) - это регистрация электроактивности сердца плода в утробе матери, осуществляемая во время родов путем установки электрода на головку плода через канал шейки матки. Согласно Кохрановскому обзору, использование ЭКГ-мониторинга плода в дополнение к кардиотокографии (КТГ) способствует снижению показаний к анализу крови плода и дополнительных хирургических вмешательств при родах, по сравнению с применением только КТГ. При этом не было обнаружено изменения количества кесаревых сечений и отличий в состоянии здоровья новорожденных.

Электрокардиография является основным способом диагностики заболеваний сердца. Для ее регистрации используются отведения, позволяющие со всех сторон зарегистрировать сердечную электрическую активность. В зависимости от того, куда на теле человека накладываются электроды, на ЭКГ пленке будут записываться электрические импульсы от различных отделов сердца. В стандартной ЭКГ диагностике применяется 12 отведений. При наличии особых показаний могут использоваться дополнительные.

Показать всё

Электрофизиологические основы и принципы электрокардиографии

В норме источником сердечной электрической активности является синусовый узел, в котором регулярно (с частотой 60-90 ударов в минуту) генерируется возбуждение, проходящее по проводящей системе сердца последовательно в предсердия и желудочки. При этом возбуждение толщи миокарда (мышечного слоя) имеет направленность от эндокарда (внутреннего слоя) к эпикарду (наружному слою), что создает так называемый вектор возбуждения. Вектор имеет направление от начала возбуждения (отрицательный полюс) к области миокарда, в которой возбуждение произошло позже всего (положительный полюс). По правилам векторного сложения несколько векторов могут суммироваться, и результатом этой суммы будет являться один результирующий вектор.

Электрическое поле, которое образуется вокруг электрических импульсов сердца, распространяется по телу человека концентрическими окружностями. Значение потенциала в любой точке одной из таких окружностей, названной эквипотенциальной, одинаково. Это свойство и используется в работе электрокардиографа. Кисти рук и стопы, поверхность грудной клетки являются двумя эквипотенциальными окружностями, что позволяет накладывать на них электроды и регистрировать разности потенциалов отдельных участков сердца.

Электрические потенциалы, образующиеся при работе сердца, снимают при помощи двух электродов: один из них соединяется с положительным, другой - с отрицательным полюсом гальванометра, составной частью электрокардиографа. Аппарат регистрирует и графически отображает динамику разности потенциалов активного и пассивного электродов.

Отведением называется соединение двух отдаленных точек тела человека, обладающих разными потенциалами.

В момент времени, когда ток направляется в сторону к активному электроду, стрелка гальванометра отклонятся вверх; когда ток удаляется от активного электрода, стрелка смещается вниз. Таким образом генерируются положительные и отрицательные зубцы на электрокардиограмме.





Виды ЭКГ отведений

В зависимости от количества полюсов выделяют одно- и двухполюсные ЭКГ-отведения. Разность потенциалов между двумя точками на теле фиксируется двухполюсными электродами между определенным участком тела и потенциалом, который постоянен по величине и условно принят за ноль. Объединенный индифферентный электрод Вильсона, образованный соединением через провода левой ноги и обеих рук, используется в качестве нулевого потенциала.

В настоящее время общеприняты 12 отведений: три двухполюсных стандартных, три усиленных от конечностей и шесть грудных однополюсных.





Отведения от конечностей

Отведения от конечностей состоят из двух подгрупп - стандартных (I, II, III) и усиленных (aVR, aVL, aVF). Для их регистрации электроды накладывают по правилу «светофора»: на правую руку - помеченный красным цветом (R), на левую руку - желтым (L), на левую ногу - зеленым (F). На правую ногу накладывается черный электрод («заземление»), который используется для устранения электрических помех.



Стандартные отведения

Стандартные отведения, предложенные Эйнтховеном в 1903 г., обозначаются цифрами I, II, III. Первое стандартное отведение используется для записи разности потенциалов правой («отрицательной») и левой («положительной») руки, второе - правой руки («отрицательной») и левой ноги («положительной») и третье - левой руки («отрицательной») и левой ноги («положительной»). Предложенный Эйнтховеном равносторонний треугольник, вершины которого находятся на уровне обоих плечевых и левого тезобедренного суставов, используется для изображения осей стандартных отведений (рис. 1). В центре этого треугольника расположен так называемый электрический центр сердца, или диполь, равноудаленный от всех трех стандартных отведений.



Усиленные отведения

Активный (дифферентный) электрод усиленного отведения регистрирует потенциал той конечности, на которой он расположен. Электроды двух конечностей соединяются в один пассивный (индифферентный) электрод, потенциал которого приближается к нулю. Вследствие этого разность потенциалов между дифферентным и индифферентным электродами будет большей, соответственно, увеличится и амплитуда зубцов ЭКГ. Усиленные отведения обозначаются латинскими буквами aVR, aVL и aVF (от англ.augmented - усиленный, Voltage - потенциал, Right - правый, Left - левый, Foot - нога). Заглавные буквы указывают на положение активного электрода.

6-осевая система координат по Бейли

6-осевая система координат, предложенная Бейли, образуется при наложении 3-осевой системы стандартных отведений на оси усиленных от конечностей отведений (см.схема 1). Она характеризует положение шести отведений от конечностей в пространстве и, следовательно, отражает изменения направления электродвижущей силы сердца, происходящие во фронтальной плоскости.



Из центра сердца проводятся линии, параллельные трем стандартным отведениям. Далее на центр сердца наносятся оси усиленных от конечностей отведений. Образовавшийся между каждыми из двух стандартных отведений угол будет равен 60°. Угол между любым стандартным отведением и усиленным от конечностей, расположенным рядом с ним, равен 30°.

Данную систему координат используют для определения так называемой электрической оси сердца - направления суммарного вектора электродвижущей силы сердца, расположенного во фронтальной плоскости. Нормальным считается угол отклонения электрической оси в 30-70°. Для практической деятельности врача важны изменения в положении электрической оси сердца, его так называемые повороты вокруг продольной и/или поперечной оси, свидетельствующие о патологии (см.табл. 1).

Взаимосвязь сердечно-легочных заболеваний и отклонение положения электрической оси сердца по электрокардиограмме:

Однополюсные грудные отведения

Однополюсные грудные отведения, предложенные Вильсоном в 1933 г, предназначены для записи разности потенциалов между первым электродом (активным), расположенным на грудной клетке и вторым электродом (индифферентным). В своем обозначении они имеют букву V и цифру порядкового номера. В данном случае электроды располагаются:

• V1 - по правому краю грудины в 4-м межреберье;
• V2 - симметрично V1 слева;
• V3 - посередине между первой и второй точками;
• V4 - в 5-м межреберье по сосковой линии;
• V5 - в 5 -м межреберье по передней подмышечной линии;
• V6 - в 5 -м межреберье по средней подмышечной линии.

По некоторым особым показаниям необходимо регистрировать крайне левые дополнительные грудные отведения V7 -V9. В этом случае активный электрод расположен в пятом межреберье по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям соответственно.

"Высокие" грудные отведения регистрируются по тем же линиям, что и обычные грудные, но на 2-3 межреберья выше (или иногда ниже), в тех случаях, когда есть подозрение на очаговые изменения передней и боковой стенках левого желудочка в их верхних отделах.

Правые грудные отведения, обозначаемые аналогично усиленным с конечностей V3R-V6R, фиксируются на симметричных участках грудной клетки справа.



Дополнительные отведения

Отведения по Небу (двухполюсные грудные) удобны при проведении различных функциональны проб с физической нагрузкой. Они используются в качестве дополнительных методов подтверждения гипертрофии желудочков и выявления специфических локализаций нарушения кровообращения сердца. Электроды располагаются на грудной клетке, образуя так называемый «малый сердечный треугольник». В этом случае расположение электродов следующее:

• красный электрод - по II ребру справа по окологрудинной линии (обозначение А по Небу – передняя стенка);
• желтый электрод – по задней подмышечной линии на уровне пятого межреберья (обозначение D по Небу – задняя стенка);
• зеленый электрод – над верхушкой (обозначение I по Небу – нижняя стенка).

Для регистрации очаговых изменений в нижнем отделе задней стенки левого желудочка применяют отведения по Слопаку. Желтый (индифферентный) электрод накладывается на левую руку, красный (активный) электрод - во II межреберье у левого края грудины, далее последовательно перемещается в подключичной области от края грудины к левому плечу по среднеключичной, передней и средней подмышечной линиям.



Отведения по Лиану применяются для более четкой регистрации предсердий. Электроды помещают на рукоятке грудины и в пятом межреберье у правого или левого края грудины.

Отведение по Клетэну идентично отведению aVF, но превышает его по амплитуде в 2 раза и менее зависит от расположения сердца. На рукоятке грудины располагают электрод с правой руки, на левой ноге остается другой электрод. В клинической практике методика наложения электродов по Клетэну применяется для диагностики очаговых поражений, расположенных по задней стенке левого желудочка.

Пищеводные отведения дают возможность регистрировать потенциалы в непосредственной близости от сердца и применяются для записи потенциалов участков, недоступных для записи грудными электродами, - задняя стенка левого желудочка и левое предсердие.



За что отвечают ЭКГ отведения?

Известно, что каждое из отведений регистрирует прохождение импульса от синусового узла по проводящей системе в определенных отделах сердца: стандартные (I, II, III) отвечают за переднюю и заднюю стенки; усиленные от конечностей (aVR, aVL, aVF) – за правую боковую, левую передне-боковую и задне-нижнюю стенку соответственно; грудные V1 и V2 - за межжелудочковую перегородку; V3 – за переднюю стенку левого желудочка, V4 – за верхушку, V5 и V6 – за боковую стенку левого желудочка; дополнительные грудные (V7 -V 9) - за заднюю стенку; правые грудные (V3 R-V6 R) - за правую стенку.

Также подразумевается условное разделение отведений на правые (III, aVF, V1 -V2), регистрирующие изменения разности потенциалов в правом предсердии и желудочке, и левые (I, aVL, V5 -V6) - аналогично в левой.

Из этой статьи вы узнаете о таком методе диагностики, как ЭКГ сердца – что он собой представляет и что показывает. Как происходит регистрация электрокардиограммы, и кто ее может наиболее точно расшифровать. А также вы научитесь самостоятельно определять признаки нормальной ЭКГ и основных заболеваний сердца, доступных диагностике этим методом.

Дата публикации статьи: 02.03.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Что такое ЭКГ (электрокардиограмма)? Это один из самых простых, доступных и информативных методов диагностики заболеваний сердца. Он основан на регистрацииэлектрических импульсов, возникающих в сердце, и их графической записи в виде зубцов на специальную бумажную пленку.

На основании этих данных можно судить не только об электрической активности сердца, но и о структуре миокарда. Это значит, что с помощью ЭКГ можно диагностировать множество различных заболеваний сердца. Поэтому самостоятельная расшифровка ЭКГ человеком, не имеющим специальных медицинских познаний, невозможна.

Все что может простой человек – лишь ориентировочно оценить отдельные параметры электрокардиограммы, соответствуют ли они норме и о какой патологии могут говорить. Но окончательные выводы по заключению ЭКГможет сделать лишь квалифицированный специалист – врач-кардиолог, а также терапевт или семейный врач.

Принцип метода

Сократительная активность и функционирование сердца возможно благодаря тому, что в нем регулярно возникают спонтанные электрические импульсы (разряды). В норме их источник расположен в самом верхнем участке органа (в синусовом узле, расположенном возле правого предсердия). Предназначение каждого импульса – пройти по проводящим нервным путям через все отделы миокарда, побудив их сокращение. Когда импульс возникает и проходит через миокард предсердий, а затем желудочков, возникает их поочередное сокращение – систола. В период, когда импульсов нет, сердце расслабляется – диастола.

ЭКГ-диагностика (электрокардиография) основана на регистрации электрических импульсов, возникающих в сердце. Для этого используется специальный аппарат – электрокардиограф. Принцип его работы заключается в улавливании на поверхности тела разницы биоэлектрических потенциалов (разрядов), которые возникают в разных отделах сердца в момент сокращения (в систолу) и расслабления (в диастолу). Все эти процессы записываются на специальную термочувствительную бумагу в виде графика, состоящего из остроконечных или полусферических зубцов и горизонтальных линий в виде промежутков между ними.

Что еще важно знать об электрокардиографии

Электрические разряды сердца проходят не только через этот орган. Поскольку тело обладает хорошей электропроводимостью, силы возбуждающих сердечных импульсов достаточно, чтобы пройти через все ткани организма. Лучше всего они распространяются на грудную клетку в области , а также на верхние и нижние конечности. Эта особенность лежит в основе ЭКГ и объясняет, что это такое.

Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность сердца, необходимо зафиксировать по одному электроду электрокардиографа на руках и ногах, а также по переднебоковой поверхности левой половины грудной клетки. Это позволяет уловить все направления распространения электрических импульсов по телу. Пути следования разрядов между участками сокращения и расслабления миокарда называют сердечными отведениями и на кардиограмме обозначают так:

1. Стандартные отведения:

• I – первое;
• II – второе;
• Ш – третье;
• AVL (аналог первого);
• AVF (аналог третьего);
• AVR (зеркальное отображение всех отведений).

Грудные отведения (разные точки на левой половине грудной клетки, расположенные в области сердца):

Значение отведений в том, что каждое из них регистрирует прохождение электрического импульса через определенный участок сердца. Благодаря этому можно получить информацию о том:

• Как сердце расположено в грудной клетке (электрическая ось сердца, которая совпадает с анатомической осью).
• Какая структура, толщина и характер кровообращения миокарда предсердий и желудочков.
• Насколько регулярно в синусовом узле возникают импульсы и нет ли перебоев.
• Все ли импульсы проводятся по путям проводящей системы, и нет ли препятствий на их пути.

Из чего состоит электрокардиограмма

Если бы сердце имело одинаковое строение всех своих отделов, нервные импульсы проходили бы по ним за одно и то же время. В результате этого на ЭКГ каждому электрическому разряду соответствовал бы всего один зубец, который отражает сокращение. Период между сокращениями (импульсами) на ЭГК имеет вид ровной горизонтальной линии, которую называют изолинией.

Человеческое сердце состоит из правой и левой половин, в которых выделяют верхний отдел – предсердия, и нижний – желудочки. Поскольку они имеют разные размеры, толщину и разделены перегородками, возбуждающий импульс с разной скоростью проходит по ним. Поэтому на ЭКГ записываются разные зубцы, соответствующие определенному отделу сердца.

Что означают зубцы

Последовательность распространения систолического возбуждения сердца такая:

1. Зарождение электроимпульсных разрядов происходит в синусовом узле. Поскольку он расположен близко к правому предсердию, то именно этот отдел сокращается первым. С небольшой задержкой, почти одновременно, сокращается левое предсердие. На ЭКГ такой момент отражается зубцом Р, из-за чего его называют предсердным. Он обращен вверх.
2. Из предсердий разряд переходит на желудочки через атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел (скопление видоизмененных нервных клеток миокарда). Они обладают хорошей электропроводимостью, поэтому задержки в узле в норме не происходит. Это отображается на ЭКГ в виде интервала Р–Q – горизонтальная линия между соответствующими зубцами.
3. Возбуждение желудочков. Этот отдел сердца имеет самый толстый миокард, поэтому электрическая волна проходит через них дольше, чем через предсердия. В результате на ЭКГ появляется самый высокий зубец – R (желудочковый), обращенный вверх. Ему может предшествовать небольшой зубец Q, вершина которого обращена в противоположном направлении.
4. После завершения систолы желудочков миокард начинает расслабляться и восстанавливать энергетические потенциалы. На ЭКГ это выглядит как зубец S (обращен вниз) – полное отсутствие возбудимости. После него идет небольшой зубец Т, обращенный вверх, которому предшествует короткая горизонтальная линия – сегмент S–T. Они говорят о том, что миокард полностью восстановился и готов совершать очередное сокращение.

Поскольку каждый электрод, прикрепленный к конечностям и грудной клетке (отведение), соответствует определенному отделу сердца, одни и те же зубцы по-разному выглядят в разных отведениях – в одних они больше выражены, а в других меньше.

Как расшифровать кардиограмму

Последовательная ЭКГ расшифровка как у взрослых, так и у детей подразумевает измерение размеров, протяженности зубцов и интервалов, оценку их формы и направленности. Ваши действия с расшифровкой должны быть такими:

• Разверните бумагу с записанной ЭКГ. Она может быть либо узкой (около 10 см), либо широкой (около 20 см). Вы увидите несколько зубчатых линий, идущих горизонтально, параллельно друг другу. Через небольшой промежуток, в котором нет зубцов, после прерывания записи (1–2 см) линия с несколькими комплексами зубцов вновь начинается. Каждый такой график отображает отведение, поэтому перед ним стоит обозначение, какое именно это отведение (например,I, II, III, AVL, V1 и т. д.).
• В одном из стандартных отведений (I, II или III), в котором самый высокий зубец R (обычно это второе), измеряйте расстояние междутремя, идущими друг за другом зубцами R (интервал R–R–R) и определите среднюю величину показателя (разделите количество миллиметров на 2). Это необходимо для подсчета частоты сердечных сокращений в одну минуту. Помните, что такое и другие измерения можно выполнить линейкой с миллиметровой шкалой или подсчитывать расстояние по ленте ЭКГ. Каждая большая клеточка на бумаге соответствует 5 мм, а каждая точка или маленькая клеточка внутри нее – 1мм.
• Оцените промежутки между зубцами R:одинаковые они или разные. Это нужно для того, чтобы определить регулярность сердечного ритма.
• Последовательно оцените и измеряйте каждый зубец и интервал на ЭКГ. Определите их соответствие нормальным показателям (таблица, приведенная ниже).

Важно помнить! Всегда обращайте внимание на скорость протяжности ленты – 25 или 50 мм в секунду. Это принципиально важно для подсчета частоты сокращений сердца (ЧСС). Современные аппараты указывают ЧСС на ленте, и подсчет проводить не нужно.

Как подсчитать частоту сокращений сердца

Существует несколько способов подсчета количества сердцебиений за минуту:

1. Обычно ЭКГ записывается на скорости 50 мм/сек. В таком случае подсчитать ЧСС (частоту сердечных сокращений) можно по таким формулам:

   ЧСС=60/((R-R (в мм)*0,02))

   При записи кардиограммы на скорости 25мм/сек:

   ЧСС=60/((R-R (в мм)*0,04)

2. Подсчитать частоту сердцебиений на кардиограмме можно также по таким формулам:

• При записи 50 мм/сек: ЧСС = 600/усредненный показатель количества больших клеточек между зубцами R.
• При записи 25 мм/сек: ЧСС = 300/усредненный показатель количества больших клеточек между зубцами R.

Как выглядит ЭКГ в норме и при патологии

Как должна выглядеть нормальная ЭКГ и комплексы зубцов, какие отклонения бывают чаще всего и о чем они свидетельствуют, описано в таблице.

Важно помнить!

1. Одна маленькая клеточка (1 мм) на ЭКГ-пленке соответствует 0,02 секундам при записи 50 мм/сек и 0,04 секундам при записи 25 мм/сек (например 5 клеточек – 5 мм – одна большая клетка соответствует 1 секунде).
2. Отведение AVR для оценки не используется. В норме оно является зеркальным отражением стандартных отведений.
3. Первое отведение (I) дублирует AVL, а третье (III) дублирует AVF, поэтому на ЭКГ они выглядят почти идентично.

Параметры ЭКГ	Показатели нормы	Как расшифровать отклонения от нормы на кардиограмме, и о чем они свидетельствуют
Расстояние R–R–R	Все промежутки между зубцами R одинаковые	Разные промежутки могут говорить о мерцательной аритмии, сердечной блокаде
Частота сокращений сердца	В диапазоне от 60 до 90 уд./мин	Тахикардия – когда ЧСС больше 90/мин Брадикардия – показатель менее 60/мин
Зубец Р (сокращение предсердий)	Обращен вверх по типу дуги, высотой около 2 мм, предшествует каждому зубцу R. Может отсутствовать в III, V1 и AVL	Высокий (более 3 мм), широкий (более 5 мм), в виде двух половинок (двугорбый) – утолщение миокарда предсердий
		Вообще отсутствует в отведениях I, II, FVF, V2 – V6 – ритм исходит не из синусового узла
		Несколько мелких зубцов в виде ˮпилыˮ между зубцами R – мерцание предсердий
Интервал Р–Q	Горизонтальная линия между зубцами Р и Q 0,1–0,2 секунды	Если он удлинен (более 1 см при записи 50 мм/сек) – сердца
		Укорочение (менее 3 мм) –
Комплекс QRS	Продолжительность около 0,1 сек (5 мм), после каждого комплекса идет зубец Т и есть промежуток горизонтальной линии	Расширение желудочкового комплекса говорит о гипертрофии миокарда желудочков, блокаде ножек пучка Гиса
		Если между высокими комплексами, обращенными вверх, нет промежутков (идут непрерывно), это говорит о или фибрилляции желудочков
		Имеет вид ˮфлажкаˮ – инфаркт миокарда
Зубец Q	Обращен вниз, глубиной менее ¼ R, может отсутствовать	Глубокий и широкий зубец Q в стандартных или грудных отведениях говорит об остром или перенесенном инфаркте миокарда
Зубец R	Самый высокий, обращен вверх (около 10–15 мм), остроконечный, есть во всех отведениях	Может иметь разную высоту в разных отведениях, но если он более 15–20 мм в отведениях I, AVL, V5, V6, это может говорить о . Зазубренный на вершине R в виде буквы М говорит о блокаде ножек пучка Гиса.
Зубец S	Есть во всех отведениях, обращен вниз, остроконечный, может иметь разную глубину: 2–5 мм в стандартных отведениях	В норме в грудных отведениях его глубина может быть столько же миллиметров как и высота R, но не должна превышать 20 мм, а в отведениях V2–V4 глубина S такая же, как высота R. Глубокий или зазубренный S в III, AVF, V1, V2 – гипертрофия левого желудочка.
Сегмент S–T	Соответствует горизонтальной линии между зубцами S и T	Отклонение электрокардиографической линии вверх или вниз от горизонтальной плоскости более чем на 2 мм говорит об ишемической болезни, стенокардии или инфаркте миокарда
Зубец Т	Обращен вверх в виде дуги высотой менее ½ R, в V1 может иметь такую же высоту, но не должен быть выше	Высокий, остроконечный, двугорбый Т в стандартных и грудных отведениях говорит об ишемической болезни и перегрузке сердца
		Зубец Т, сливающийся с интервалом S–T и зубцом R в виде дугообразного ˮфлажкаˮ говорит об остром периоде инфаркта

Еще кое-что важное

Описанные в таблице характеристики ЭКГ в норме и при патологии – лишь упрощенный вариант расшифровки. Полноценную оценку результатов и правильное заключение может сделать лишь специалист (кардиолог), знающий расширенную схему и все тонкости метода. Особенно это актуально, когда нужно расшифровать ЭКГ у детей. Общие принципы и элементы кардиограммы такие же, как и у взрослых. Но для детей разных возрастов предусмотрены разные нормы. Поэтому профессиональную оценку в спорных и сомнительных случаях могут сделать лишь детские кардиологи.