Абсцесс. Понятие. Клиника. Тактика фельдшера ФАПа при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Абсцесс – это ограниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно образование полости, заполненной гноем в тканях и различных органах.

Абсцессы по этиологии могут быть неспецифическими и анаэробными.

Возбудителем инфекции является стрептококк, стафилококк, гнойная палочка и др. Причинами образования являются, как осложнения перечисленных выше гнойные воспалительные заболеваний, так и различные ранения, микротравмы, инородные тела. Особого внимания заслуживают абсцессы возникающие после инъекций, проведенных без соблюдения правил асептики и антисептики, либо при введении лекарственных веществ без учета анатомических показаний, например введение метамизола в подкожную клетчатку, а не в/м, эти абсцессы – асептические .

В клинике абсцесса выделяют местные симптомы воспаления, которые более выражены при локализации абсцесса в поверхностных тканях.

Основным признаком абсцесса является симптом флюктуации. Когда абсцесс располагается в глубь лежащих тканях, эти симптомы проявляются не всегда, более выражены признаки интоксикации: ремитирующая Т, с размахом в 1.5-2 С, ознобы, боли; при тщательной пальпации определяется ограниченное уплотнение в тканях, болезненность, отек.

Для постановки точного диагноза используют диагностическую пункцию.

Лечение: абсцесс является абсолютным показанием к операции: вскрыть гнойник, очистить – промыть, дренировать и дальнейшее перевязки проводить в зависимости от стадии воспалительного процесса. Показана рациональная антибиотикотерапия, дезинтоксикация, симптоматическое лечение.

Тактика фельдшера ФАПа : диагностировать процесс. Холод на место воспаления. Симптоматическая терапия, например введение литической смеси в/м (метамизол 50%-2 мл.+ димедрол-1 мл.).

Организовать квалифицированную транспортировку больного в хирургическое отделение.

ПХО ран, цели, этапы, сроки.

ПХО (первичная хирургическая обработка) – это оперативное вмешательство, производимое в целях профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок.

Этапы ПХО:

Ø осмотр раны;

Ø туалет раны;

Ø рассечение раны;

Ø иссечение раны;

Ø гемостаз (остановка кровотечения);

Ø закрытие или дренирование раны

Сроки проведения ПХО – 6-8 часов с момента ранения, но не позднее 12 часов.

При осмотре раны выявляют степень повреждения, вид раны, загрязненность ее и составляют план действия.

Туалет раны производится обычным путем, как самостоятельное мероприятие осуществляется при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице и пальцах. Кожу вокруг раны необходимо очистить от загрязнения и обработать йодонатом или 5% р-ром йода. На рану накладывается асептическая повязка.

Рассечение раны показано при невозможности проведения тщательной ревизии. Проводится под местных или общим обезболиванием в зависимости от тяжести травмы. Рана промывается раствором перекиси водорода.

Иссечение раны может быть полным (в пределах здоровых тканей) и частичным (иссечение нежизнеспособных или размозженных тканей). Противопоказанием к иссечению являются раны кисти, лица и резаные раны.

Затем проводится тщательный гемостаз с наложением швов. По показаниям рана дренируется.

Существуют раны не подлежащие ПХО: множественные, непроникающие мелкооскольчатые, неосложненные точечные, сквозные пулевые.

1. Туалет раны (смывание крови и загрязнений, освобождение от инородных тел)

2. Рассечение раны (соответствует оперативному доступу). Для последующей полноценной ревизии рассечение должно быть адекватным по размеру. Желательно рассечение выполнить по линиям Лангера, чтобы можно было устранить зияние путем наложения швов без натяжения тканей.

3. Иссечение краев, стенок и дна раны. При этом происходит механическое удаление микробов, инородных тел и некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Иссечению подлежит кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы. Не иссекают нервы, сосуды, внутренние органы. Толщина иссекаемых тканей обычно 0,5-1 см. На лице, кистях и стопах иссечение должно быть более экономным из-за дефицита ткани, вплоть до полного отсутствия иссечения при резаных ранах (хорошее кровоснабжение лица и кистей делает возможным неосложненное заживление).

4. Ревизия раневого канала. Ревизия должна быть только визуальной, так как пальпаторная или инструментальная ревизия не дает полного представления о характере повреждения тканей и органов.

5. Гемостаз применительно к кровотечению, вызванному травмирующим агентом и к интраоперационному кровотечению.

6. Восстановление анатомических взаимоотношений. Производят наложение швов на органы, фасции, апоневрозы, нервы, сухожилия и т.д.

7. Рациональное дренирование. Показано при выполнении ПХО в поздние сроки (более 24 часов), при обширном повреждении, ненадежном гемостазе, пересечении значительного количества путей лимфооттока.

8. Наложение шва на кожу.

Виды закрытия раны

1. Самостоятельная эпителизация

2. Первичный шов – накладывается на операции ПХО раны

3. Первично-отсроченный шов – накладывается на инфицированную рану до развития в ране грануляций (до 5 сут)

4. Форсированно-ранний вторичный шов – накладывается на гнойную рану при успешном использовании методов активного воздействия на раневой процесс на 3-5 сутки.

5. Ранний вторичный шов – накладывается на очистившуюся гранулирующую рану (6-21 сутки)

6. Поздний вторичный шов – накладывается после 21 суток от ранения после иссечения грануляций и рубца, ухудшающих в эти сроки кровоснабжение краев раны).

7. Кожная пластика.

Виды пхо

1. Ранняя (в первые 24 часа) выполняется в отсутствие воспаления, завершается наложением первичного шва.

2. Отсроченная (24-48 часов) выполняется в условиях воспаления, при наложении первичного шва обязательно завершается дренированием. Также возможен вариант, когда рану не ушивают на операции, а затем в первые 5 суток при отсутствии прогрессирования воспаления накладывают первично-отсроченный шов.

3. Поздняя (48-72 часа) выполняется в условиях выраженного воспаления со значительным отеком тканей. Рану оставляют открытой, затем накладывают вторичные швы, выполняют кожную пластику или оставляют рану открытой до завершения самостоятельной эпителизаии.

Послеоперационное лечение бывшей инфицированной раны проводят по принципам лечения асептических ран (см пункты 2-5). Кроме того, при случайных ранениях обязательно осуществляют профилактику столбняка (1 мл противостолбнячного анатоксина и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки подкожно в разных шприцах в разные участки тела).

При возникновении нагноения послеоперационной раны лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом реанимации и анестезиологии

лечение РАН

Учебное пособие

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин ; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.

Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков ; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин .

В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.

Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран

Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.

Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.

Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.

По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.

Инфицированные (бактериально загрязненные) раны – раны, нанесенные вне операционной в течение 48-72 часов с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом или с кожных покровов пострадавшего. Высока вероятность инфицирования огнестрельных ран и ран с загрязнением землей, а также ран со значительным размножением тканей. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает «критического уровня», т.е. 10 5 -10 6 микробных клеток, а точнее колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г ткани, 1 мл экссудата или в 1 см 3 раневой поверхности. В такой ткани имеются клинические признаки воспаления, нередко наблюдается и системная воспалительная реакция организма. При этом раневой процесс может развиваться двумя путями: либо воспаление купируется и рана заживает первичным натяжением, либо в зоне травматического дефекта происходит микробная кумуляция, обсемененность достигает и часто превышает «критический уровень». Такая рана называется вторичной гнойной . О первичной гнойной ране говорят в тех случая, когда она образуется после хирургической обработки гнойного очага при острых гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцесс, флегмона).

Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).

Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.

Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХО понимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХО раны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР .

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Первичной хирургической обработкой раны в медицине называют определенное оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении из полости раны различных инородных тел, мусора, грязи, участков омертвевших тканей, кровяных сгустков и прочих элементов, которые могут привести к осложнениям в процессе лечения и увеличить сроки выздоровления и восстановления поврежденных тканей.

В этой статье вы узнаете разновидности и алгоритм выполнения первичной хирургической обработки раны, а так же принципы ПХО, особенности и виды швов.

Разновидности первичной обработки раны

Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.

Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:

Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.

Виды и особенности швов

Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:

Как проводится ПХО

Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:

Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом . Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел . В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора .
На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность . При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.

Вторичная хирургическая обработка

Проведение ВХО (вторичной обработки) требуется в тех случаях, когда в ране образуется гнойный очаг и серьезное воспаление. При этом выделяющаяся сукровица не отходит самостоятельно, а в ране начинают появляться гнойные затеки и участки некроза.

При проведении вторичной обработки из полости раны первым делом удаляются скопления гнойного экссудата, а, затем, гематомы и сгустки крови. После этого проводится очищение поверхности поврежденного участка и окружающих ее покровов кожи.

ВХО проводится в несколько этапов:

Иссекаются ткани, не имеющие признаков жизнеспособности.
Удаляются сгустки крови, гематомы и прочие элементы, а также инородные тала при их наличии.
Проводится вскрытие раневых карманов и образовавшихся затеков с целью их очищения.
Проводится дренирование вторично очищенных ран.

Разница между первичной и вторичной обработкой заключается в том, что первичная проводится при получении любой раны, а также в ходе проведения операций.

Вторичная обработка проводится лишь в тех случаях, когда первичной оказалось недостаточно и в ране начался гнойно-воспалительный процесс. В этом случае вторичная обработка ранения необходима для предотвращения развития серьезных осложнений.

Время, необходимое для предварительного инструктажа и демонстрации навыка на манекене – 15 мин

Время, необходимое для самостоятельного освоения навыка (в минутах, в расчёте на одного студента) – 17мин

Необходимые теоретические знания для освоения клинического навыка:

Анатомия и физиология кожи, серозных и слизистых оболочек.

Виды ран.

Показания к первичной хирургической обработке раны.

Основы асептики и антисептики.

Хирургический инструментарий.

Раневая инфекция.

Противостолбнячная вакцина.

Основы анестезиологии.

Перечень манекенов, моделей, наглядных пособий, интерактивных компьютерных программ, необходимых для освоения клинического навыка:

«Модель руки для манипуляции на артериях и венах верхней конечности»

Перечень медицинских изделий и оборудования:

Инструменты

корнцанг- 2 шт,

цапки для белья - 4 шт,

пинцеты хирургические - 2 шт,

пинцеты анатомические - 2 шт,

шприц(10 мл) - 2 шт,

скальпель- 1 шт,

ножницы- 2 шт,

кровоостанавливающие зажимы - 4-6 шт,

крючки Фарабефа- 2 шт,

острозубые крючки - 2 шт,

иглы режущие- 4 шт,

иглы колющие - 4 шт,

зонд желобоватый- 1 шт,

зонд пуговчатый- 1 шт,

шовный материал,

биксс перевязочным материалом,

перчатки,

Препараты

антисептики для кожи (кутасепт,йодонат),

антисептики для раны (3 % раствор перекиси водорода,0,06 % раствор гипохлорита натрия),

70 % этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин,неохлор),

препарат для местного обезболивания (лидокаин,новокаин).

Описание алгоритма выполнения :

Перед проведением ПХО раны проводится профилактическое введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

Помыть руки

Высушить руки полотенцем

Надеть маску

Одеть перчатки

Обработать руки антисепиком

Обработать антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.

Произвести местное обезболивание раны.

Произвести иссечение раны с помощью хирургических инструментов.

Произвести остановку кровоточения.

Удалить инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.

Обработать рану антисептиком.

При необходимости провести местное введение антибиотиков.

В зависимости от характера повреждения произвести дренирование раны.

Наложить глухой шов.

Наложить асептическую повязку.

Схема первичной хирургической обработки раны: 1 - рана до обработки; 2 - иссечение; 3 - глухой шов.

Критерии оценки выполнения навыка:

Помыл руки

Высушил руки полотенцем

Надел маску

Одел перчатки

Обработал руки антисепиком

Обработал антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.

Произвел местное обезболивание раны.

Произвел иссечение раны с помощью хирургических инструментов.

Произвел остановку кровоточения.

Удалил инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.

Обработал рану антисептиком.

При необходимости провел местное введение антибиотиков.

В зависимости от характера повреждения произвел дренирование раны.

Наложил глухой шов.

Наложил асептическую повязку.

Пхо раны алгоритм действий. Первичная хирургическая обработка ран. Техника иссечения раны при ПХО