Первичная хирургическая обработка, или ПХО, раны является обязательным мероприятием при лечении открытых ран различного характера. От того, как будет проведена эта процедура, часто зависит здоровье, а порой и жизнь пострадавшего человека. Правильно составленный алгоритм действий врача – это залог успешного лечения.

Повреждения человеческого тела могут иметь разнообразный вид и природу возникновения, но основной принцип ПХО раны остается неизменным – обеспечить безопасные условия для устранения последствий ранения путем небольших хирургических манипуляций и обеззараживания пораженной области. Могут меняться препараты и инструменты, но суть проведения ПХО от этого не меняется.

В общем случае ранами называются механические повреждения тканей организма с нарушением целостности кожного покрова, при которых возникает зияние и которые сопровождаются кровотечением и болевым синдромом. По степени поражения выделяются повреждения только мягких тканей; поражение тканей, сопровождающееся повреждением кости, сосудов, суставов, связок, нервных волокон; проникающие повреждения – с поражением внутренних органов. По обширности различаются патологии с малой и большой зоной поражения.

О резаных ранах можно узнать в .

Принцип первичного лечения

Первый этап лечения открытой раны заключается в остановке кровотечения, устранении болевого синдрома, обеззараживании и подготовке к зашиванию. Самым важным является вопрос о стерилизации пораженного участка и удалении нежизнеспособных клеток. Если травмы не носят обширного и проникающего характера, а меры принимаются своевременно, то обеззараживание может быть проведено путем обеспечения туалета раны. В противном случае используются методы первичной хирургической подготовки (ПХО раны).

Что такое туалет раны?

Принципы туалета раны основаны на обработке участка поражения антисептическим препаратом с обеспечением повышенных требований гигиены. Небольшие и свежие раны не имеют отмерших тканей вокруг повреждения, поэтому достаточным будет осуществление стерилизации участка и окружающей зоны. Алгоритм туалета гнойной раны:

1. Подготавливаются расходные материалы: салфетки, стерильные ватные шарики, медицинские перчатки, антисептические составы (3%-й раствор перекиси водорода, 0,5%-й раствор перманганата калия, этиловый спирт), некролитические мази (“Левомеколь” или “Левосин”), 10%-й раствор хлорида натрия.
2. Снимается ранее наложенная повязка.
3. Участок вокруг поражения обрабатывается раствором перекиси водорода.
4. Изучается состояние патологии и возможные осложняющие факторы.
5. Осуществляется туалет кожи вокруг повреждения с помощью стерильных шариков, продвигаясь от края повреждения в сторону, обработка антисептиком.
6. Осуществляется очистка раны – удаление гнойного состава, протирание антисептиком.
7. Производится дренаж раны.
8. Накладывается и фиксируется повязка с некролитическим препаратом (мазью).

Сущность ПХО раны

Первичная хирургическая обработка представляет собой хирургическую процедуру, включающую рассечение краевой ткани в зоне повреждения, удаление отмерших участков ткани путем иссечения, удаление всех чужеродных тел, установку дренажа полости (по надобности).

Таким образом, наряду с медикаментозной обработкой используется механическая антисептика, а удаление отмерших клеток ускоряет процесс регенерации новых тканей.

Процедура начинается с рассечения повреждения. Кожа и ткани вокруг разрушения рассекаются разрезом шириной до 10 мм в продольном направлении (по ходу сосудов и нервных волокон) на длину, позволяющую визуально изучить наличие отмерших тканей и застойных зон (карманов). Затем путем осуществления дугообразного надреза рассекается фасция и апоневроз.

Из расширенной раны извлекаются остатки одежды, чужеродные тела, кровяные сгустки; путем иссечения удаляются размозженные, загрязненные и пропитанные кровью нежизнеспособные участки тканей. Устраняются также безжизненные участки мышц (темно-красного цвета), сосудов и сухожилий. Здоровые сосуды и волокна сшиваются. С помощью кусачек выкусываются острые шипообразные края кости (при переломах). После полной очистки накладывается первичный шов. При лечении сквозных огнестрельных ран ПХО проводится отдельно как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия.

Youtube.com/watch?v=WWFZCNFD6Dw

ПХО ран лица. Повреждения в области челюсти являются наиболее распространенными из ран лица. ПХО таких ран имеет определенный алгоритм действий. Вначале проводится медикаментозная антисептическая обработка кожи на лице и полости рта.

Вокруг повреждения наносится раствор перекиси водорода, раствор нашатырного спирта, йод-бензин. Далее производится обильная промывка полости раны антисептиком. Кожный покров на лице тщательно выбривается и еще раз обеззараживается. Пострадавшему вводится анальгетик.

После предварительных процедур производится непосредственно ПХО ран лица по индивидуальному плану, но со следующей последовательностью манипуляций: обработка костного участка; обработка мягких прилегающих тканей; фиксация осколков и отломков челюсти; наложение швов в подъязычной зоне, ротовом преддверии и в районе языка; дренаж раны; наложение первичного шва на мягкие ткани раны. Процедура проводится под общим наркозом или под местной анестезией в зависимости от тяжести повреждения.

Алгоритм ПХО укушенных ран. Достаточно частым явлением, особенно среди детей, бывают раны, полученные в результате укусов домашних животных. Алгоритм ПХО в этом случае заключается в следующем:

1. Оказание первой медицинской помощи.
2. Промывание поврежденного участка струей воды с хозяйственным мылом в обильном количестве для полного удаления слюны животного.
3. Обкалывание вокруг раны раствором линкомицина с новокаином; инъекция препаратов от бешенства и столбняка.
4. Обработка границ повреждения раствором йода.
5. Проведение ПХО путем иссечения поврежденных тканей и очистки раны; первичный шов накладывается только в случае укуса привитым животным, если этот факт реально установлен; при появлении сомнений накладывается временная повязка с обязательным дренажем.

Youtube.com/watch?v=l9iukhThJbk

Первичная хирургическая обработка ран является эффективным способом лечения открытых повреждений любой сложности.

Кожа человека имеет колоссальный резерв способности к самовосстановлению, и дополнительное иссечение с целью тщательной очистки раны не навредит процессу заживления, а удаление нежизнеспособных тканей ускорит процесс регенерации новой кожной ткани.

Оглавление темы "Хирургическая обработка ран.":
1. Заживление раны первичным натяжением. Заживление раны вторичным натяжением. Заживление под струпом.
2. ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.
3. Сосудистый шов. Шов по Каррелю. Сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. Этапы выполнения сосудистого шва.
4. Операции на венах конечностей. Венепункция. Пункция вены. Венесекция. Вскрытие вены. Техника венепункции, венесекции.
5. Шов сухожилий. Показания к наложению шва на сухожилие. Техника наложения шва сухожилия.
6. Шов нерва. Показания к наложению шва на нервах. Цель сшивания нерва. Техника наложения шва на нерв.

ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель хирургической обработки раны - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Иссечение краёв раны при первичной хирургической обработке .

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.29).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое - мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастаниясухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4-5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование - введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

Признаки
Сроки выполнения	В первые 48-74 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения	Лечение инфекции
Состояние раны	Не гранулирует и не содержит гноя	Гранулирует и содержит гной
Состояние иссекаемых тканей	С косвенными признаками некроза	С явными признаки некроза
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей
Характер шва	Закрытие первичным швом	В последующем возможно наложение вторичных швов
Дренирование	По показаниям	Обязательно

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.

Каждый человек время от времени сталкивается с такой неприятной проблемой как раны. Они могут быть мелкими и глубокими, в любом случае раны требуют своевременной обработки и грамотного лечения, иначе есть риск возникновения серьезных и даже опасных для жизни осложнений.

Иногда случаются ситуации, когда в рану попадает земля, химические вещества, инородные предметы, такие ситуации требуют специальных действий, поэтому каждому человеку необходимо ознакомиться с правилами первой помощи при ранениях. Кроме того, доказано, что раны, которые обработаны в первый час заживают намного быстрее, чем те, что были обработаны позже.

Рана – это механическая травма, при которой нарушается целостность кожных покровов, подкожных слоев и слизистых оболочек. Кожа выполняет защитную функцию в организме человека, не позволяет попадать внутрь болезнетворным бактериям, грязи, вредным веществам, а когда ее целостность нарушается, доступ вредных веществ и микробов в рану открывается.

Рана может спровоцировать различные осложнения, которые могут появляться сразу после травмы или через некоторое время, особенно если не была выполнена первичная хирургическая обработка раны:

• Инфекция. Такое осложнение встречается довольно часто, его причиной является размножение патогенной микрофлоры. Способствует нагноению раны наличие инородного предмета, повреждение нервов, костей, некроз тканей , скопление крови. Чаще всего инфекция связана с неправильной или несвоевременной обработкой.
• Гематомы. Если вовремя не остановить кровотечение, внутри раны может образоваться гематома. Такое состояние опасно тем, что значительно повышает риск возникновения инфекции, так как сгустки крови являются благоприятной средой для бактерий. Кроме того, гематома может нарушать кровообращение в пораженном участке, что приводит к омертвлению тканей.
• Травматический шок. При тяжелых травмах возможно возникновение сильных болей и большой кровопотери, если человеку в этот момент не оказать помощь, он может даже умереть.
• Магнилизация. Если рана становится хронической и долго не лечится, есть все шансы, что однажды клетки начнут меняться и превратятся в раковую опухоль.

Если вовремя не заняться лечением инфекции в ране, то велик риск серьезных осложнений. Любое, даже самое маленькое нагноение, является патологией, которая может привести к сепсису, флегмоне, гангрене . Такие состояния являются тяжелыми, требуют долгого и срочного лечения, и могут спровоцировать летальный исход.

Первая помощь

Любая рана, маленькая или большая, требует срочной обработки, остановки кровотечения. Если травма мелкая, достаточно оказать пострадавшему первую помощь и регулярно менять повязки, но, если рана крупная, сильно кровоточит, то необходимо обязательно обратиться в больницу.

Существует ряд основных правил, которые необходимо соблюдать, при проведении ПХО раны:

• Перед началом оказания медицинской помощи руки надо хорошо вымыть, желательно надеть стерильные перчатки, или обработать кожу рук антисептиком.
• Если в маленькой ране есть мелкие инородные предметы, их можно вынуть при помощи пинцета, который рекомендуется помыть водой, и затем антисептиком. Если предмет глубоко, если это нож или что-то крупное, то не следует предмет вынимать самостоятельно, нужно вызвать скорую помощь.
• Промывать можно только чистой кипяченой водой и раствором антисептика, нельзя лить в нее йод и зеленку.
• Для наложения повязки нужно использовать только стерильный бинт, если нужно прикрыть рану до приезда врача, можно использовать чистую пеленку или носовой платок.
• Перед тем как бинтовать рану, нужно приложить к ней салфетку, смоченную антисептиком, иначе бинт присохнет.
• Ссадины бинтовать не стоит, на воздухе они заживают быстрее.

Порядок оказания первой помощи:

• Мелкие порезы и ссадины нужно промыть кипяченой теплой или проточной водой, глубокие раны водой промывать нельзя.
• Чтобы остановить кровотечение, можно приложить к больному месту холод .
• Следующим этапом необходимо промыть рану раствором антисептика, например, перекисью водорода или хрогексидином. Перекись больше подходит для первичной обработки, она пенится и выталкивает частички грязи из раны. Для вторичной обработки лучше использовать хлоргексидин, так как он не травмирует ткани.
• Зеленкой обрабатывают края раны.
• На последнем этапе накладывается повязка, которую нужно регулярно менять.

Обработка глубокой раны

Очень важно знать, как правильно обработать рану, если она глубокая. Тяжелые ранения могут стать причиной болевого шока, сильного кровотечения и даже смерти человека. По этой причине, помощь должна быть оказана незамедлительно. Кроме того, при глубокой ране необходимо доставить пострадавшего в больницу как можно скорее. Правила оказания первой помощи при глубокой ране следующие.

Главная цель – это остановить кровопотерю. Если в ране остался крупный инородный предмет, например, нож, не нужно его вынимать до приезда врачей, так как он сдерживает кровотечение. Кроме того, при неправильном извлечении предмета можно травмировать внутренние органы и спровоцировать смерть пострадавшего.

Если в ране нет инородных предметов, необходимо надавить на нее через чистую, а лучше стерильную ткань или марлю. Пострадавший может сделать это самостоятельно. Давить на рану нужно до приезда врачей, не отпуская.

Чтобы остановить сильное кровотечение из конечности, нужно наложить жгут выше раны. Он должен быть не сильно тугим, кроме того, необходимо делать это правильно. Жгут накладывают на одежду и быстро, а снимают медленно. Держать жгут можно в течение часа, после чего его нужно ослабить на 10 минут и перевязать немного выше. Очень важно сделать запись на одежде или теле пациента о времени наложения жгута, чтобы вовремя его снять, иначе есть риск спровоцировать омертвление тканей. Не надо накладывать жгут, если кровотечение слабое и его можно остановить давящей повязкой.

Нужно обратить внимание, нет ли симптомов болевого шока. Если человек паникует, кричит, совершает резкие движения, то возможно это является признаком травматического шока. В таком случае через несколько минут пострадавший может потерять сознание. С первых же минут необходимо уложить человека, слегка приподнять ноги и обеспечить тишину, укрыть его, напоить теплой водой или чаем, если не ранена полость рта. Нужно как можно скорее вколоть пациенту обезболивающие, чтобы унять боль, и ни в коем случае нельзя позволять ему идти куда-либо, вставать.

Если пострадавший потерял сознание, нельзя ему давать таблетки, воду или помещать какие-либо предметы в полость рта. Это может привести к удушью и смерти.

Лекарства

Очень важно знать, чем обработать рану, для этих целей всегда используют антисептики – это специальные обеззараживающие средства, которые предупреждают и останавливают гнилостные процессы в тканях организма. Для обработки ран не рекомендуется использовать антибиотики, так как они убивают только бактерии, а в ране может быть грибковая или смешанная инфекция.

Очень важно правильно использовать антисептики, так как они не способствуют скорейшему заживлению раны, а только обеззараживают ее. Если неправильно и бесконтрольно использовать такие лекарства, рана будет заживать очень долго.

Рассмотрим несколько самых популярных антисептиков.

Перекись водорода . Это средство используется для первичной обработки раны и для лечения нагноения, важно отметить что для этих целей подходит только 3% раствор, большая концентрация может спровоцировать ожог. Перекись нельзя использовать, если появился рубец, так как она начнет его разъедать и процесс заживления затянется. Перекисью не обрабатывают глубокие ранения, нельзя смешивать ее с кислотой, щелочью и пенициллином.

Хлоргексидин . Это вещество применяется и для первичной обработки, и для лечения нагноения. Лучше всего перед использованием хлоргексидина промыть рану перекисью, чтобы с пеной ушли частички пыли и грязи.

Спирт этиловый . Самый доступный и известный антисептик, его нельзя применять на слизистых, а наносить нужно на края раны. Для обеззараживания нужно использовать спирт от 40% до 70%. Стоит отметить, что при крупных ранах спирт использовать нельзя, так как он провоцируют сильную боль, это может стать причиной болевого шока.

Раствор марганцовки . Его нужно делать слабым, слегка розовым. Марганцовкой осуществляют первичную обработку и промывание нагноений.

Фурацилина раствор . Приготовить его можно самостоятельно в пропорции 1 таблетка на 100 мл воды, предварительно таблетку лучше растолочь в порошок. Использовать средство можно для промывания слизистых и кожи, для лечения нагноений.

Зеленку и йод мажут только на края раны. Нельзя использовать йод при аллергии на него или при проблемах с щитовидной железой. Если наносить эти растворы на рану или свежие рубцы, заживать травма будет дольше, так как вещество спровоцирует ожог тканей.

Хлоргексидин, перикись, фурацилин и марганцовку можно использовать для смачивания салфетки под повязку, чтобы бинт не прилип к ране.

ПХО раны у детей

Отдельное внимание хочется уделить ПХО раны у детей. Малыши бурно реагируют на любую боль, даже на маленькую ссадину, поэтому в первую очередь ребенка нужно посадить или уложить, успокоить. Если рана маленькая и кровотечение слабое, ее промывают перекисью или обрабатывают хлоргексидином, смазывают по краям зеленкой и накрывают лейкопластырем.

В процессе оказания первой помощи не стоит наводить панику, нужно показать ребенку, что ничего страшного не произошло, и постараться перевести весь процесс в игру. Если рана крупная, в ней есть инородные предметы, то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. Нельзя ничего вынимать из раны, особенно грязными руками, это очень опасно.

Ребенка нужно максимально обездвижить, не допускать, чтобы он трогал рану. При сильном кровотечении, когда кровь бьет фонтаном, нужно наложить жгут. Очень важно как можно скорее доставить ребенка в больницу и не допустить большой кровопотери.

Видео: ПХО — первичная хирургическая обработка раны

*
а) Определение, этапы
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

• Рассечение раны.
• Ревизия раневого канала.
• Иссечение краев, стенок и дна раны.
• Гемостаз.
• Восстановление целостности поврежденных органов и структур
• Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.
Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера по- вреждения.
Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет - можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное ушивание раны наглухо

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.

1. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции,
но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

1. Рану не зашивают

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

• поздняя ПХО,
• обильное загрязнение раны землей,
• массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
• сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
• локализация на стопе или голени,
• пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
б) Основные виды
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

в) Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
ПХО не подлежат следующие виды ран:

• поверхностные раны, царапины и ссадины,
• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

г) Противопоказания
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок

1. степени).

1. ВИДЫ ШВОВ

Длительное существование раны не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик р*гск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.
Преимущества наложения швов:

• ускорение заживления,
• снижение потерь через раневую поверхность,
• снижение вероятности повторного нагноения раны,
• повышение функционального и косметического эффекта,
• облегчение обработки раны.

Выделяют первичные и вторичные швы.
а) Первичные швы
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
б) Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.