Запомните! При отсутствии признаков жизни недопустимо тратить время на полное удаление воды из дыхательных путей и желудка.
Но так как проведение реанимационных манипуляций утонувшему невозможно без периодического удаления воды, пенистых образований и слизи из верхних дыхательных путей, то через каждые 3-4 минуты придется прерывать искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца, быстро переворачивать пострадавшего на живот и с помощью салфетки удалять содержимое полости рта и носа. (Эту задачу значительно упростит использование резинового баллончика, с помощью которого можно быстро отсасывать выделения из верхних дыхательных путей.)
Помните! При утоплении реанимация проводится в течение 30-40 минут даже при отсутствии признаков ее эффективности.
Даже когда у утонувшего появилось сердцебиение и самостоятельное дыхание, к нему вернулось сознание, не впадайте в эйфорию, которая так быстро охватывает окружающих. Был сделан лишь первый шаг в целом комплексе мероприятий, необходимых для сохранения его жизни. Для предупреждения большей части осложнений необходимо сразу же после восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения вновь повернуть спасенного на живот и постараться более тщательно удалить воду.
Первая помощь при бледном утоплении
ПРИЗНАКИ «БЛЕДНОГО» УТОПЛЕНИЯ
Этот тип утопления встречается в случаях, когда вода не попала в легкие и желудок. Подобное происходит при утоплении в очень холодной или хлорированной воде. В этих случаях раздражающее действие ледяной воды в проруби или сильно хлорированной в бассейне вызывает рефлекторный спазм голосовой щели, что препятствует ее проникновению в легкие. К тому же неожиданный контакт с холодной водой часто приводит к рефлекторной остановке сердца. В каждом из этих случаев развивается состояние клинической смерти. Кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, без выраженного цианоза (посинения). Отсюда и название такого типа утопления. Характер пенистых выделений из дыхательных путей будет так же заметно отличаться от обильного ценообразования при истинном «синем» утоплении. «Бледное» утопление очень редко сопровождается выделением пены. Если и появляется небольшое количество «пушистой» пены, то после ее удаления на коже или салфетке не остается влажных следов. Такую пену называют «сухой».
Появление подобной пены объясняется тем, что то небольшое количество воды, которое попадает в ротовую полость и гортань до уровня голосовой щели, при контакте с муцином слюны образует пушистую воздушную массу. Эти выделения легко снимаются салфеткой и не препятствуют прохождению воздуха. Поэтому нет необходимости заботиться об их полном удалении.
При «бледном» утоплении нет необходимости удалять воду из дыхательных путей и желудка. Более того, недопустимо тратить на это время. Сразу же после извлечения тела из воды и установления признаков клинической смерти приступите к проведению сердечно-легочной реанимации. Решающим фактором спасения в холодное время года будет не столько время пребывания под водой, сколько запоздание с началом оказания помощи на берегу.
Парадокс оживления после утопления в холодной воде объясняется тем, что человек в состоянии клинической смерти оказывается в такой глубокой гипотермии (понижении температуры), о которой могут мечтать только фантасты в романах о «замороженных». В головном мозге, как, впрочем, и во всем организме, погруженном в ледяную воду, практически полностью прекращаются процессы метаболизма. Низкая температура среды значительно отодвигает срок наступления биологической смерти. Если вы прочитаете в газете, что удалось спасти мальчика, который упал в прорубь и находился подо льдом более часа, - это не вымысел журналиста.
Запомните! При утоплении в холодной воде есть все основания рассчитывать на спасение даже в случае длительного пребывания под водой.
Более того, при успешной реанимации можно надеяться на благоприятное течение постреанимационного периода, который, как правило, не сопровождается такими грозными осложнениями, как отек легких и головного мозга, почечная недостаточность и повторная остановка сердца, характерные для истинного утопления.
После извлечения утонувшего из проруби недопустимо терять время на перенос его в теплое помещение, чтобы уже o там начать оказание экстренной помощи. Нелепость такого поступка более чем очевидна: все-таки сначала необходимо оживить, человека, а уже затем заботиться о профилактике простудных заболеваний.
Когда для проведения непрямого массажа сердца потребуется освободить грудную клетку, пусть вас не останавливают даже лютый мороз и оледенение одежды. Особенно это касается детей: их грудина, имеющая хрящевую основу, при проведении реанимации легко травмируется даже обычными пуговицами.
Только после появления признаков жизни пострадавшего нужно перенести в тепло и уже там проводить общее согревание и растирание. Затем его следует переодеть в сухую одежду или укутать в теплое одеяло. Спасенный будет нуждаться в обильном теплом питье и капельном введении подогретых плазмозамещающих жидкостей.
Запомните! После любого случая утопления пострадавшего необходимо госпитализировать независимо от его состояния и самочувствия.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
При появлении признаков отека легких пострадавшего необходимо немедленно усадить или придать его телу положение с приподнятым головным концом, наложить на бедра жгуты, а затем наладить вдыхание кислорода из кислородной подушки через пары спирта.
Эти вполне доступные манипуляции могут оказать эффект в купировании отека легких. Придав возвышенное положение головному концу или усадив пациента, вы добьетесь того, что большая часть крови будет депонироваться в нижних конечностях, кишечнике, малом тазу. Лишь одно это простейшее мероприятие может не только облегчить его состояние, но и полностью устранить отек легких.
Запомните! Первое, что необходимо сделать при клокочущем дыхании и появлении пенистых выделений из дыхательных путей, - как можно быстрее усадить пациента или приподнять его головной конец.
Жгуты на бедрах позволят произвести так называемое «бескровное кровопускание». Для большей эффективности этого метода желательно к стопам приложить теплую грелку или опустить их в теплую воду и только после этого на верхнюю треть бедер наложить жгуты. Под действием горячей воды кровь устремится в нижние конечности, а наложенные жгуты воспрепятствуют ее возвращению. (Жгуты на бедрах не смогут пережать артерии, но затруднят венозный отток: кровь окажется в ловушке.)
Запомните! Жгуты накладываются не более чем на 40 минут и снимаются с правой и левой ног поочередно с интервалом 15-20 минут.
Вдыхание кислорода через пары спирта (для этого достаточно вложить кусочек ваты со спиртом в маску на уровне нижней губы) - одно из самых эффективных средств борьбы с пенообразованием при отеке легких. Пары спирта значительно уменьшают поверхностное натяжение оболочки микроскопических пузырьков, из которых состоит образующаяся в альвеолах пена.
Уничтожение оболочек пузырей и воспрепятствие образованию новых превратит весь объем вспенившейся массы в небольшое количество мокроты, которая легко удалится с кашлем, резиновым баллоном или специальным аппаратом для отсасывания жидкости из дыхательных путей - вакуумэкстрактором.
При отсутствии кислородного баллона, при сохранённом дыхании можно поднести к носовым ходам или рту кусочек ваты, бинта, смоченного спиртом.
Запомните! Пеногашение ни в коем случае нельзя считать единственным и главным способом в борьбе с отеком легких. Он хоть и является очень эффективным, но по своей сути устраняет лишь следствия, а не причину опасного для жизни состояния.
Что необходимо знать об утоплении?
Три четверти пострадавших от неполного утопления восстанавливаются без последствий, если получают базовую помощь немедленно после извлечения из воды.
Длительность погружения снижает вероятность выживания. Погружение на срок, превышающий 8 мин, чаще всего фатально.
Быстрое восстановление спонтанного дыхания (несколько минут) после начала оказания первой помощи при утоплении - хороший прогностический признак.
Глубокая гипотермия (после погружения в холодную воду) может защитить витальные функции, но предрасполагает к фибрилляции желудочков, которая может оставаться рефрактерной к лечению до тех пор, пока температура не станет выше 32 °С.
Миокард не реагирует на лекарства при температуре ниже 30 °С, таким образом, если температура менее 30 °С, введение адреналина и других препаратов следует прекратить. При введении лекарств со стандартными для расширенной реанимации интервалами, они накапливаются на периферии, в связи с чем при 30 °С следует использовать наименьшие рекомендованные дозы с удвоением интервала между введениями.
Сначала утопление вызывает апноэ и брадикардию вследствие стимуляции вагуса (рефлекс ныряния). Продолжающееся апноэ ведет к гипоксии и рефлекторной тахикардии. Продолжающаяся гипоксия продуцирует тяжелый ацидоз. В конце концов дыхание возобновляется (переломная точка) и жидкость ингалируется, немедленно вызывая ларингоспазм. Этот спазм ослабевает с нарастанием гипоксии; вода и то, что в ней находится, устремляются в легкие. Нарастание гипоксии и ацидоза ведет к брадикардии и аритмии, с исходом в остановку сердца.
В практике судебной медицины зафиксированы случаи, когда утопленник успешно реанимировался после 20-30 минут нахождения в воде, при этом вода могла быть относительно тёплой, как пресной, так и солёной, а лёгкие заполнялись водой. Предполагается, что некоторое непродолжительное время альвеолы лёгких человека в состоянии усваивать кислород из воды при её достаточной насыщенности.
Для периода клинической смерти при любом варианте утопления важно ранее начало СЛР. Первые два этапа схемы АВС в виде периодических выдохов в нос утонувшего начинают сразу после того, как его лицо будет поднято спасателем над водой, во время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном катере (лодке) или на берегу незамедлительно продолжают искусственное экспираторное дыхание «изо рта в нос», начинают закрытый массаж сердца. Иногда как «этап С» СЛР проводимой при утоплении, спасатель использует связанные с ходьбой толчки своим плечом о грудную клетку утонувшего при выносе его на берег по мелкому месту водоема (так называемый нормандский метод оживления) для чего поднимает тело утонувшего на плечо вниз лицом. При СЛР утонувшего не следует тратить время на малоэффективные попытки удаления аспиринованной воды из низких дыхательных путей.
После оказания первой помощи при утоплении пострадавшего обязательно следует госпитализировать, поскольку даже после восстановления жизненных функций остается риск развития вторичного утопления и отека легких.
Utoplenie.txt · Последние изменения: 2014/12/07 09:54 (внешнее изменение)
Вода – серьезная стихия, с которой не шутят. В ней человек добывает пищу, с ее помощью он поливает высаженные растения и поит животных, а также использует ее для развлечения: купается, ныряет, занимается различными видами спорта. Все это несет в себе потенциальную опасность утопления в воде. Причем большей опасности утонуть подвергаются дети и, как ни странно, хорошие пловцы: и те, и другие пренебрегают опасностью и ныряют, прыгают в воду с высоты, идут купаться в шторм.
Утопление – коварное состояние. Во-первых, почти все тело человека скрывает водой, и даже плавающие рядом не видят, как ему плохо. Во-вторых, тонущий человек никогда не вытягивает руки и не зовет на помощь: он борется за свою жизнь и занят только тем, чтобы вдохнуть еще немного воздуха. Со стороны – особенно если тонет ребенок – это выглядит так, как будто он играется: подпрыгивает над водой и снова ныряет. В-третьих, существует такое состояние, как вторичное утопление. В этом случае человек уже давно находится на суше, но вода, попавшая в его дыхательные пути, продолжает свое губительное действие и может его убить, если вовремя не начать лечение.
Почему люди тонут?
Утопление людей – это опасное для жизни состояние, связанное с попаданием человека в воду. Оно возникает в результате:
- паники при захлестывании волной на глубине
- чрезвычайных ситуаций: наводнения, затопления корабля;
- купания в шторм;
- нарушения правил плавания, в том числе при дайвинге;
- купания в области сильного течения;
- покупке неисправного снаряжения для дайвинга;
- попадания в болота и топи;
- возникновения или обострения заболеваний во время купания. Это обморок, эпилептический приступ, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), инфаркт, переохлаждение, из-за которого сводит мышцы ног;
- самоубийства, когда человек или заплывает очень глубоко, или ныряет на глубину, или прыгает в воду с высоты. В последнем случае гибель может быть спровоцирована тремя механизмами:
- потерей сознания вследствие ушиба головного мозга;
- параличом всех конечностей вследствие перелома шейных позвонков;
- рефлекторная остановка сердца, спровоцированная или резким погружением в холодную воду, или болью от удара о воду;
- убийства.
Не все люди погибают в результате попадания воды в дыхательные пути: существует такой его вид, когда воздух перестает проходить в легкие из-за того, что в воде у человека случился рефлекторный спазм гортани. Такой вид утопления называется «сухим».
Кто больше всех рискует утонуть
Конечно, риску утопления подвержены молодые и здоровые люди, которые занимаются экстремальными видами водного спорта. Но такие занятия повышают риск лишь у малого количества людей. В большинстве случаев, утопление происходит:
- после принятия большого количества алкоголя, который притупляет реакции человека и «внушает» ему бесстрашие. Кроме того, когда спиртные напитки «толкают» человека в воду, они способствуют переохлаждению организма, что увеличивает шанс утопления еще больше (при сильном охлаждении организм «бросает» всю кровь к внутренним органам, оставляя работающие мышцы с минимальным кровоснабжением);
- при попадании в сильное или отбойное (обратное) течение: оно не дает человеку добраться до берега;
- при захлестывании волной, когда вода попадает в дыхательные пути, а, кроме того, вызывает у человека панику;
- если человек страдает эпилепсией или у него случаются обморочные состояния. В этом случае потеря сознания приводит к попаданию воды в дыхательные пути;
- при купании в одиночку: в этом случае уменьшается шанс на оказание первой помощи, если человек получит под водой травму, попадет в область течения или у него сведет ногу от холодной воды;
- при купании на полный желудок. В этом случае ухудшение состояния человека, которое может привести к утоплению, происходит по одному из трех механизмов:
- основное количество крови после еды приливает к желудку и кишечнику. В этих условиях само сердце начинает хуже снабжаться кровью – его работа ухудшается, может развиться сердечный приступ;
- вода сдавливает наполненный желудок, в результате его содержимое поднимается по пищеводу наверх. В момент вдоха пища, смешанная с желудочным соком, может попасть в дыхательные пути (особенно этим рискуют люди, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения). Так развивается воспаление легочной ткани, которое плохо поддается лечению – пневмонит;
- ухудшение состояния может развиваться по предыдущему сценарию, только дыхательные пути (бронхи или трахею) могут закупориться крупным куском пищи. Даже если эта пища сможет не полностью перекроет диаметр бронха или трахеи, она все равно опасна: она вызовет приступ кашля, а в воде он может закончиться попаданием жидкости в дыхательные пути;
- при имеющихся заболеваниях сердца: работа мышц в воде заставляет сердце работать сильнее, что может ухудшить его состояние. Если же купание происходит в холодной воде, то нагрузка на сердце увеличивается еще больше: ему приходится обрабатывать больший, за счет сужения кожных сосудов, объем крови.
Виды утопления
Деление утопления на виды обусловлено тем, что в каждом случае к гибели приводят разные механизмы и избавляться от них можно разными способами.
Существует 4 основных вида утопления:
- «Мокрое» или истинное утопление. Оно развивается вследствие попадания воды – морской или пресной – в дыхательные пути; встречается в 30-80% случаев. Истинный вид утопления говорит о том, что человек какое-то время сопротивлялся действию воды. Цвет кожи при утоплении такого типа – синий. Это обусловлено венозным застоем в коже. Очень серьезно состояние ухудшается при попадании в легкие 10 мл воды на каждый кг веса тела. Смертельным считается попадание более 22 мл/кг.
- «Сухое» утопление. Оно возникает, когда при попадании в воду у человека рефлекторно спазмируется (сжимается) голосовая щель, в результате чего в легкие не попадает ни вода, ни воздух. Данный вид утопления встречается у каждого третьего утонувшего. Цвет кожи при этом утоплении – белый, связан со спазмом сосудов кожи.
- Утопление синкопального типа происходит, когда при попадании в воду (обычно с высоты и в холодную) у человека рефлекторно останавливается сердце. Тогда он не барахтается и не глотает воду, а сразу идет ко дну. Синкопальное утопление наблюдается реже всех – в каждом 10 случае, более характерно для людей с сердечными заболеваниями.
- Утопление смешанного типа. В этом случае в дыхательные пути вначале попадает вода, как при истинном утоплении, и из-за этого спазмируется голосовая щель (как при «сухом» его виде). Потом, когда сознание уже теряется, гортань расслабляется, и вода снова затекает в легкие. Данный тип встречается у каждого пятого утонувшего.
Механизмы, ведущие к гибели при «мокром» утоплении зависят от того, какая вода попала в легкие – морская или пресная.
Так, когда утопление произошло в пресной воде, происходят процессы, связанные с тем, что вода, по сравнению с жидкостями нашего организма, является гипотонической. Это означает, что в ней растворено меньше солей, и она из-за этого проникает в области, где содержатся биологические жидкости, и разбавляет их. В результате попавшая в дыхательные пути вода:
- вначале наполняет альвеолы – те структуры легких, в которых и осуществляется обмен газами – кислородом и углекислым газом – между кровью и дыхательными путями. Это дыхательные «мешочки», которые в норме всегда остаются несомкнутыми и содержат воздух, что обусловлено наличием в них вещества под названием «сурфактант»;
- будучи гипотоничной, пресная вода (а вместе с ней и бактерии, и планктон) быстро переходит из альвеол в кровь: сосуд находится с внешней стороны каждой альвеолы;
- пресная вода разрушает сурфактант;
- жидкости в сосудах становится много, и она идет обратно в альвеолы, вызывая отек легких. Поскольку от пресной воды эритроциты лопаются, то и жидкость в альвеолах становится насыщенной их «обломками». Это делает пену, которая выделяется из дыхательных путей, красной;
- когда вода разбавляет кровь, в ней уменьшается концентрация электролитов (калия, натрия, хлора, магния). Это нарушает работу внутренних органов.
Если же утопление произошло в морской воде, которая, напротив, насыщена солями натрия, картина будет другой:
- попавшая в альвеолы морская вода «притягивает» жидкость из легочной ткани и крови в альвеолы;
- из-за перенасыщения альвеол жидкостью развивается отек легких. Выделяемая пена (она получается из-за сурфактанта) имеет белый цвет. При этом каждый вдох еще больше «взбивает» пену;
- поскольку из крови вышла часть жидкости, кровь становится более концентрированной;
- сердцу трудно качать густую кровь;
- густая кровь не может добраться до мелких капилляров, так как тут уже ее толкает не сила сердца, а волна, которую образовывали на предыдущем этапе артерии среднего калибра;
- в такой крови высокая концентрация калия, что вызывает остановку сердца.
У кого больше шансов выжить при утоплении
При спасении утопающего огромным фактором является время, которое прошло с момента попадания в воду. Чем раньше начато оказание помощи, тем больше шансов спасти человека.
Увеличиваются шансы спасти человека, если:
- утопление произошло в ледяной воде. Хоть такое утопление, скорее всего, носит «сухой» характер, при попадании в условия низких температур все биохимические процессы в теле сильно замедляются. Это дает шанс даже восстановить работу организма, когда сердце какое-то время (до 10-20 минут, в зависимости от температуры воды) не билось;
- это ребенок или молодой человек без хронических заболеваний: их способности к регенерации, в том числе мозговой ткани, выше.
Как заподозрить, что человек тонет
Это только в фильмах показывают, что признаки утопления – это когда пострадавший кричит «Тону!» или «Спасите!». На самом деле у тонущего человека нет на это сил и времени – он пытается выжить. Поэтому можно заметить, как:
- он то поднимается над водой, то снова в нее погружается;
- его голова поднимается над водой, запрокинута, глаза прикрыты;
- руки-ноги хаотично двигаются, делая попытки плыть;
- утопающий кашляет, сплевывает воду.
Симптомы утопления детей и вовсе выглядят как игра: ребенок подпрыгивает над водой (с каждым разом – все ниже), судорожно глотая воздух, а со стороны кажется, что с ним все в порядке.
Зов на помощь и целенаправленное размахивание руками – это то, что предшествует утоплению. Когда человек чувствует, что он тонет, у него развивается паническое состояние, связанное с ощущением нехватки воздуха. В этот момент критически мыслить он не способен.
О том, что человек пережил утопление, свидетельствуют такие признаки:
- сильный кашель, кашель с выделением пены или пенистой мокроты – белой или с красноватым оттенком;
- учащенное дыхание;
- мышечная дрожь;
- частый пульс;
- бледные или синюшные кожные покровы;
- хрипы при дыхании;
- рвота, при которой выделяется довольно большой объем жидкости. Это – проглоченная вода;
- возбуждение или, наоборот, сонливость при попадании на берег;
- судороги – не сведение конечностей при наличии сознания, а выгибание всего тела или неконтролируемые движения конечностями – в бессознательном состоянии.
И, наконец, если попавшая в дыхательные пути вода вызвала остановку дыхания и/или кровообращения, то такой человек:
- теряет сознание (его надо извлекать из воды);
- у него отсутствуют дыхательные движения живота или груди;
- дыхание может быть, но оно может быть «всхлипывающим» или похожим на хватание воздуха ртом;
- отсутствует пульс на сонной артерии;
- выделение изо рта и из носа пены, при утоплении в пресной воде – розовой.
Теперь нужно дважды обратить ваше внимание:
- Если даже человека удалось реанимировать, это не означает, что его нервная система восстановится в полном объеме. У него – сразу или через время – могут быть заметны те же симптомы, которые характерны для инсульта: потеря способности связно мыслить и говорить, нарушение речи (понимания или воспроизведения), нарушение движений в конечностях, нарушение чувствительности. Человек может впасть в кому, вызванную отеком головного мозга, произошедшим из-за гипоксии.
- Госпитализации и медицинскому обследованию подлежат все люди, которые пережили утопление, даже если они не теряли сознания, и у них присутствует пульс и дыхание. Связано это с осложнением утопления под названием «вторичное утопление».
Периоды утопления
Это угрожающее жизни состояние делится на 3 периода:
- Начальный.
- Агональный.
- Клинической смерти.
Начальный период
При истинном утоплении начальный период – это когда вода только немного начала поступать в легкие, и это активировало все защитные механизмы организма. При асфиктическом – это от момента попадания в воду до спазма дыхательной щели (совсем короткий).
Человек кашляет и отплевывается, усиленно гребет руками и пытается оттолкнуться ногами. Может возникать рвота. Кашель и рвота приводят к еще большему попаданию воды в легкие, что ускоряет наступление следующего периода
Агональный период
В этом периоде защитные силы истощаются, происходит потеря сознания. При асфиктическом утоплении это вызывает купирование спазма голосовой щели, и в легкие поступает вода.
Для агонального периода характерны:
- потеря сознания;
- «всхлипывающее» дыхание с постепенным его пропаданием;
- тахикардия, которая сменяется аритмичным пульсом и его замедлением;
- изменение цвета кожи.
Период клинической смерти
Она характеризуется триадой симптомов:
- отсутствием сознания;
- отсутствием дыхания;
- отсутствием пульса, который проверяется прижиманием указательного и среднего пальцев к щитовидному хрящу («кадыку») с одной стороны.
Клиническая смерть переходит в биологическую (когда оживление уже невозможно) через примерно 5 минут, но если человек тонул в холодной или ледяной воде, то это время увеличивается до 15-20 минут (у детей – до 30-40 минут).
Алгоритм самопомощи при утоплении
Все, что человек может сделать при попадании в воду – это:
- Не впадать в панику. Хоть это и очень сложно, но надо стараться успокоиться, ибо паника только отнимает такие необходимые для выживания силы.
- Оглядеться. Если на поверхности воды плавают какие-то деревянные или пластиковые предметы достаточных размеров, постараться за них схватиться.
- Максимально спокойно, экономя силы, грести в одном направлении (оптимально – к берегу или к какому-то судну).
- Отдыхать, ложась на спину.
- Периодически звать на помощь (если темное время суток). Днем, при отсутствии видимости людей или судов, нужно экономить силы и не звать.
- Стараться дышать как можно спокойнее.
- Поворачиваться спиной к волнам (по возможности).
Как спасать утопающего
Это тоже требует отдельного алгоритма. Если пытаться геройствовать и, не зная правил, поплыть на помощь утопающему, можно легко погибнуть самому: если тонущий увидит или ощутит присутствие другого человека, он в панике, чтобы выжить самому, будет топить спасателя.
Поэтому помощь при утоплении – следующая:
- Перед тем, как плыть спасать, снять с себя мешающую одежду и обувь.
- Подплывать к утопающему только со спины. Дальше нужно схватить его за одно плечо одной своей рукой, а второй рукой приподнять его голову за подбородок так, чтобы он мог дышать. При этом вторая рука спасателя должна прижимать плечо тонущего так, чтобы он не мог перевернуться лицом к тому, кто его спасает. В таком положении и нужно плыть к берегу. Это же положение используется и при транспортировке человека без сознания.
- Если хотите протянуть утопающему руку, убедитесь, что второй рукой вы крепко держитесь за какую-то опору.
- Не пренебрегать зовом на помощь.
- Утопающему можно бросить какой-то плавучий предмет (например, спасательный круг), односложно несколько раз оповестив его об этом: «Держи!», «Хватай!», «Лови!» и так далее.
- Если человек лежит неподвижно на дне, то его важно правильно поднять:
- к лежащему вниз лицом подплывают со стороны ног, обхватывают его в области подмышек и так поднимают наверх;
- к лежащему лицом вверх подплывают со стороны головы. Теперь нужно обхватить его со спины так, чтобы ладони спасателя были на груди потерпевшего, и поднять утонувшего на поверхность.
Главное на этом этапе – извлечь человека из воды. Оценкой его состояния надо заниматься уже на берегу.
Первая помощь при утоплении
Алгоритм первой помощи при истинном утоплении:
- Вызываем бригаду «Скорой помощи».
- Укладываем больного животом к себе на согнутое колено так, чтобы его живот был выше головы и груди.
- Берем кусок ткани, платок или одежду, открываем рот пострадавшего, и удаляем все, что во рту. Если кожные покровы синие, при этом нужно дополнительно надавить на корень языка: это вызовет рвоту, что удалит воду и из легких, и из желудка.
- В положении «голова внизу» хорошо сдавливаем грудную клетку, чтобы вся вода вышла.
- Быстро поворачиваем пострадавшего на спину и начинаем сердечно-легочную реанимацию:
- 100 надавливаний в минуту на грудную клетку наложенными друг на друга ладонями прямых рук;
- каждые 30 надавливаний – 2 вдоха в открытый рот (нос при этом зажат) или в открытый нос (рот при этом закрыт).
- Реанимацию продолжать до тех пор, пока не восстановятся пульс и дыхание. Если реаниматор один, не нужно отвлекаться на проверку этих параметров каждую минуту, а продолжать довольно длительное время, пока не появятся признаки сознания.
Все перечисленные пункты относятся к оказанию первой помощи как детям, так и взрослым. Нужно только учесть, что детям нажимать на грудную клетку нужно чаще (чем меньше ребенок, тем чаще), и силу давления прикладывать меньше. Очередность вдыхания и нажатия на грудную клетку такая же – 30 надавливаний, 2 вдоха.
Алгоритм первой помощи при асфиктическом утоплении состоит из тех же пунктов, кроме пунктов 2-4. То есть, если из воды вытащен человек с очень бледной кожей, нужно вызывать медицинскую помощь и приступать непосредственно к сердечно-легочной реанимации.
Что делать после того, как утонувший пришел в сознание
После утопления, каким бы оно ни было – истинным или «сухим», отпускать пострадавшего нельзя ни в коем случае. Во избежание осложнений ему нужно быть госпитализированным и обследованным.
Что сделают в больнице
В больнице человек будет тщательно обследован: у него в крови (в венозной и артериальной отдельно) будут определены кислород и углекислый газ. Будет выполнен анализ на содержание в крови калия, натрия, хлора и других показателей. Обязательно выполнят ЭКГ и рентгенограмму легких.
Если больной без сознания, будет начата интенсивная терапия, которая будет заключаться в:
- обеспечении его повышенным содержанием кислорода (чтобы мог пройти через толщу пены и воды в альвеолах – в кровь);
- гашении пены в легких;
- выведении лишней жидкости из легких;
- нормализации сердцебиения;
- нормализации уровня электролитов, в особенности – калия и натрия;
- приведении температуры к нормальным цифрам;
- введении антибиотиков,
- других мероприятиях, выбранных индивидуально.
Осложнения утопления
Утопление зачастую осложняется одним из указанных состояний:
- отеком легких;
- вторичным утоплением (когда в легкие попадает немного воды, но она из них не удаляется в ближайшее время). Эта вода ухудшает обмен газом между легкими и кровью, и через небольшое время заканчивается гибелью;
- пневмонией;
- отеком мозга, последствия которого могут быть от полного восстановления работы центральной нервной системы до комы, заканчивающееся летально, или полного вегетативного состояния («как растение»). «Промежуточными стадиями» являются потеря чувствительности, нарушение движений в одной или нескольких конечностях, потеря слуха, зрения, памяти;
- декомпенсацией сердечной деятельности;
- гастритом и гастроэнтеритом – вследствие заглатывания грязной воды, а также вследствие обратной перистальтики, вызванной рвотой;
- синуситом (воспалением пазух полости черепа), который также может осложниться менингитом;
- панической боязнью воды.
Признаки истинного утопления:
- синюшность кожи лица,
- набухание сосудов шеи,
Повернуть на живот, очистить полость рта и надавить на корень языка.
Если есть рвотный рефлекс, продолжать удаление воды из желудка (до 2-3 минут).
Если нет рвотного рефлекса - убедиться в отсутствии пульса на сонной артерии и приступить к реанимации.
Если есть пульс на сонной артерии, но нет сознания более 4 минут- повернуть на живот и приложить холод к голове.
В случаях появления одышки, клокочущего дыхания - усадить пострадавшего, приложить к стопам тепло, наложить на 20-30 минут жгуты на бедро.
Внимание! В случае истинного утопления смерть может наступить в ближайшие часы от повторной остановки сердца, отека легких, отека мозга. Поэтому в каждом случае утопления обязательно вызываются спасательные службы, а спасенного необходимо обязательно доставить в больницу .
Действия в случае бледного утопления
Признаки бледного утопления:
- отсутствие сознания,
- отсутствие пульса на сонной артерия,
- бледность кожи,
- иногда «сухая» пена изо рта,
- чаще случается после падения в ледяную воду.
Перенести пострадавшего на безопасное расстояние от проруби.
Проверить наличие пульса на сонной артерии.
Если пульса на сонной артерии нет - приступить к реанимации.
Если появились признаки жизни, перенести спасенного в теплое помещение, переодеть в сухую одежду, дать теплое питье.
Внимание ! В случае бледного утопления недопустимо терять время на удаление воды из желудка.
Действия в случае первой стадии переохлаждения
Признаки первой стадии переохлаждения:
- посинение губ и кончика носа,
- озноб, мышечная дрожь, «гусиная» кожа,
- обильные пенистые выделения изо рта и носа.
По возможности дополнительно надеть теплую одежду. Заставить двигаться.
Дать 50-100 мл вина или другого сладкого алкоголя, при условии, что в течение 30 минут пострадавший будет доставлен в теплое помещение и у него изо рта не было запаха алкоголя.
Внимание!Первая стадия переохлаждения носит защитный характер и не опасна для жизни. Достаточно использовать дополнительную теплую одежду, заставить двигаться и принять теплую пищу или сладости, чтобы не допустить наступления более опасной стадии переохлаждения.
Если после извлечения из проруби нет запаса сухой одежды и возможности развести костер по возможности проложить между телом и мокрой одеждой любую бумагу и продолжить движение к населенному пункту. Через 5-7 минут бумага начнет высыхать и станет хорошим теплоизолятором.
Действия в случае второй и третьей стадий переохлаждения
Признаки второй и третьей стадий переохлаждения (по мере появления):
Побледнение кожи,
Потеря чувства холода и ощущение комфорта на морозе,
Благодушие и эйфория или немотивированная агрессия,
Потеря самоконтроля и адекватного отношения к опасности,
Появление звуковых, а чаще зрительных галлюцинаций,
Вялость, заторможенность, апатия,
Угнетение сознания и смерть.
Предложить теплое сладкое питье, теплую пищу, сладости.
Как можно скорее доставить в теплое помещение.
Если нет признаков обморожения конечностей, снять одежду и поместить в ванну с теплой водой или обложить большим количеством грелок
Внимание!Прежде чем погружать пострадавшего в воду, следует обязательно проконтролировать ее температуру своим локтем.
После согревающей ванны надеть сухую одежду, укрыть теплым одеялом и продолжать давать теплое сладкое питье до прибытия медперсонала.
Внимание! Недопустимо предлагать алкоголь пострадавшему, лежащему в воде.
Похожая информация:
- A) Это то, что определяет, стимулирует, побуждает человека к совершению какого-либо действия, включенного в деятельность
Этот тип утопления встречается в случаях, когда вода не попала в легкие и желудок. Подобное происходит при утоплении в очень холодной или хлорированной воде. В этих случаях раздражающее действие ледяной воды в проруби или сильно хлорированной в бассейне вызывает рефлекторный спазм голосовой щели, что препятствует ее проникновению в легкие.
К тому же неожиданный контакт с холодной водой часто приводит к рефлекторной останове сердца. В каждом из этих случаев развивается состояние клинической смерти. Кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, без выраженного цианоза. Отсюда и название такого типа утопления.
Характер пенистых выделений из дыхательных путей будет так же заметно отличаться от обильного пенообразования при истинном «синем» утоплении. «Бледное» утопление очень редко сопровождается выделением пены. Если и появляется небольшое количество «пушистой» пены, то после ее удаления на коже или салфетке не остается влажных следов. Такую пену называют «сухой».
Оказание неотложной помощи при «бледном» утоплении (после извлечения из проруби)
1. Сразу же после извлечения из воды перенесите тело на безопасное расстояние от проруби, оцените состояние зрачков и пульсацию на сонной артерии;
2. При отсутствии зрачкового и роговичного рефлексов, пульсации на сонной артерии приступайте к сердечно-легочной реанимации;
3. При появлении признаков жизни перенесите пострадавшего в теплое помещение, переоденьте в сухую одежду, дайте обильное теплое питье;
5. Вызовите «Скорую помощь».
Запомните!
1. Реанимацию следует продолжать 2-3 часа (если не появились признаки биологической смерти) или до прибытия врача.
Недопустимо!
I. Терять время на удаление воды из легких и желудка при признаках клинической смерти.
2. При отсутствии признаков жизни терять время на перенос пострадавшего в теплое помещение (в этом случае профилактика простудных заболеваний более чем абсурд).
Схема поведения, если вы оказались в полынье
1. Не суетитесь! Помогите себе сами.
2. Выбирайтесь на лед только с той стороны, с которой свалились. Цепляйтесь за лед ножом, ключом, любым острым предметом.
3. Старайтесь наваливаться и опираться на край полыньи не ладонями, а всей верхней половиной туловища, с наибольшим захватом площади крепкого льда.
4. Постарайтесь забросить ногу на лед, а потом ползти, переворачиваясь.
5. Первые 3-4 метра необходимо проползти по-пластунски и обязательно по собственным следам.
6. Не отжимая одежды (не раздеваясь), бегите к ближайшему жилью, костру.
Инородные тела
Предсказать заранее, какой предмет окажется «не в том горле», невозможно. Трагедия может разыграться в столовой или на улице, в машине или самолете. Разнообразию инородных тел, попадающих в гортань и трахею, можно только поражаться. Чаще всего такие несчастья случаются с детьми.
Виды инородных тел. В зависимости от формы все инородные тела можно разделить на три группы:
1. Широкие и плоские предметы относят к монетообразным телам. Это и сами монеты, и похожие на них пуговицы, а также любые плоские закругленные пластины.
2. Другая группа объединяет предметы, имеющие шаровидную форму или форму горошины – драже и монпансье, всевозможные дробинки и шарики, а также непрожеванные куски колбасы, огурцов, картофеля или яблок.
3. Последняя группа, на которую следует обратить особое внимание, включает инородные тела, по форме напоминающие коромысло. Чаще всего это куски шашлыка, связанные тонкой, но очень прочной фасциальной пленкой.
Такая классификация имеет принципиальное значение для определения тактики первой медицинской помощи.
Утопление - это закрытие дыхательных отверстий рта и носа погружением лица в жидкую или полужидкую среду, вызывающую закрытие дыхательных путей или рефлекторное закрытие (спазм) голосовой щели, сопровождающееся нарушением или прекращением внешнего дыхания и вызывающего смерть от задушения.
Утопление может произойти во время купания в пресной и соленой воде, в различных водоемах, реках, озерах, море, ванне, при падении в лужу, жидкую грязь, попадании в различные емкости, заполненные техническими или пищевыми жидкостями, полужидкими массами, нечистотами.
Утоплению способствуют опьянение, переутомление, переохлаждение, усиленное потоотделение, перегревание тела, переполнение желудка пищей, резкое изменение условий кровообращения в воде, увеличение нагрузок на сердечно-сосудистую систему, психические факторы, заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, травмы.
Купание в холодной воде или продолжительное пребывание в сравнительно теплой воде может привести к судорожному сокращению отдельных групп мышц. Такая реакция возникает при длительном плавании одним стилем, чувстве страха, панике. Изредка встречается так называемый «синдром погружения» (водяной, ледяной или криогенный шок), возникающий в связи с резким перепадом температур, вызывающих перераздражение терморецепторов кожи, спазм сосудов, ишемию мозга и рефлекторную остановку сердца.
Наиболее часто к утоплению приводят травмы, вызванные неумелым нырянием, нырянием в мелком месте, ударом о предметы, находящиеся на воде, в воде и на дне. Иногда встречаются повреждения деталями водного транспорта. Крайне редко наблюдаются повреждения, причиняемые острыми орудиями и огнестрельным оружием.
Внезапное и быстрое погружение человека в воду, в зависимости от низкой по сравнению с телом и окружающим воздухом температуры воды, гидростатического давления, изменяющегося с глубиной погружения, психоэмоционального стресса, вызывает те или иные изменения, определяющие тип утопления и генез смерти.
Утопление может протекать по нескольким типам. Среди них выделяют: аспирационный (истинное, мокрое утопление), спастический (асфиктический, сухое утопление), рефлекторный (синкопальный) и смешанные типы.
Иногда встречается смерть в воде, вызванная заболеваниями (инфарктом миокарда, нетравматическим кровоизлиянием в мозг), а также травмами, не связанными с утоплением.
На картину и продолжительность утопления влияет ряд условий, таких, как температура воды, пресная или соленая, быстрота течения, волны, тренировки в холодной воде, воля к жизни.
Аспирационный тип характеризуется заполнением дыхательных путей и альвеол жидкостью и значительным разведением крови всосавшейся жидкостью. Такой тип утопления протекает в несколько фаз, как и механическая асфиксия.
В начале истинного (мокрого) утопления человек в сознании и борется за свою жизнь. Пытаясь спастись, благодаря движениям рук и ног, он то всплывает на поверхность, то вновь погружается в воду, кричит, зовет на помощь, хватается за окружающие предметы.
Погружаясь в воду, человек инстинктивно задерживает дыхание (предасфиктический период) на различное время, обусловленное состоянием здоровья и тренированностью (около 1 мин), старается вынырнуть.
На поверхности делает судорожные вдохи, производит хаотические плавательные движения. В связи с нарастающим недостатком кислорода в организме появляются непроизвольные дыхательные движения. Ускоренная частота дыхания во время выныривания увеличивает потребление кислорода тканями. Дыхательная недостаточность усугубляется аспирацией даже небольших количеств воды, кашлем в ответ на раздражение трахеи, бронхоспазмом. Затем наступает глубокий вдох (инспирация), и вода под давлением поступает в полости рта, носа, гортани, трахеи и бронхов, вызывая раздражение рецепторов их слизистых оболочек, которое передается в кору головного мозга, где возникает процесс возбуждения. Перераздражение слизистых оболочек приводит к выделению большого количества слизи, содержащей белок, которая в процессе дыхания смешивается с водой и воздухом, образуя стойкую серовато-белую или розоватую пену, окрашивающуюся в такой цвет примесью крови из разорвавшихся кровеносных сосудов альвеол (стадия инспираторной одышки).
Делая судорожные вдохи во время выныривания, человек может заглатывать воду. Переполненный желудок затрудняет движение диафрагмы. Физическое напряжение и страх еще больше усиливают кислородную недостаточность, раздражающую дыхательный центр. Образуются непроизвольные дыхательные движения под водой (стадия экспираторной одышки). Вслед за этим рефлекторно возникает глубокий выдох, выбрасывающий из дыхательных путей вместе с водой содержащийся там воздух. На 3-4 минуте наступает разлитое охранительное торможение коры. К этому времени обычно теряется сознание, на поверхности воды появляются пузырьки воздуха и человек опускается на дно. В середине или конце второй минуты после погружения в воду наступают общие судороги вследствие распространения по коре процессов перевозбуждения и захвата ими двигательных зон коры, теряются рефлексы. Человек делается неподвижным. Далее волны первоначального двигательного возбуждения начинают опускаться в нижележащие отделы центральной нервной системы и, достигая шейной части спинного мозга, вызывают ряд глубоких, но редких вдохов при широко открытом рте (так называемые терминальные дыхательные движения). Вода, заглатываясь, попадает в желудок и начальный отдел тонкой кишки. В стадии терминальных дыханий она широким потоком поступает в воздухоносные пути под давлением, увеличивающимся с глубиной погружения тела, заполняя бронхи и альвеолы. Вследствие высокого легочного давления развивается расширение альвеол - альвеолярная эмфизема. Вода поступает в ткань межальвеолярных перегородок, разрывает стенки альвеол, проникает в ткань легкого, вытесняет воздух, находящийся в бронхах, и смешивается с воздухом, содержащимся в легких (в норме до 2,5 л). Через капилляры вода поступает в сосуды малого круга кровообращения, значительно разбавляя кровь и гемолизируя ее. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг кровообращения. Наступает окончательная остановка дыхания, вскоре прекращается работа сердца, и через 5-6 мин наступает смерть от недостатка кислорода (рис. 281).
При осмотре трупа в случаях мокрого утопления наблюдается бледность кожных покровов, образующаяся вследствие спазма капилляров кожи, гусиная кожа, обусловленная сокращением мышц, поднимающих волосы, серовато-белая или розовая стойкая мелкопузырчатая пена вокруг дыхательных отверстий носа и рта, описанная русским ученым Крушевским в 1870 г. Она возникает в результате перемешивания воздуха с большим количеством слизи, содержащей белок, выделяющийся вследствие раздражения слизистой оболочки дыхательных путей водой. Эта пена сохраняется до 2 сут. после извлечения трупа из воды, а затем высыхает, образуя пленку. Ее образованию способствует вымывание с поверхности альвеолярного эпителия поверхностно-активного вещества (сульфактанта), обеспечивающего расправление альвеол во время дыхания, на что обратил внимание украинский ученый Ю.П. Зиненко в 1970 г.
Наличие пены свидетельствует об активных дыхательных движениях в процессе утопления. Вследствие разрыва сосудов альвеол выделяющаяся кровь окрашивает пену в розоватый цвет.
Спастический тип обусловлен стойким рефлекторным ларингоспазмом, закрывающим вход в дыхательные пути вследствие раздражения водой рецепторов дыхательных путей.
Такой тип утопления образуется в момент внезапного попадания воды температурой около 20 °С в верхние дыхательные пути. Вода раздражает слизистые оболочки и окончания верхнегортанного нерва, приводит к спазму голосовых связок и рефлекторной остановке сердца. Спазм голосовых связок закрывает голосовую щель, что препятствует поступлению воды в легкие во время погружения и выходу воздуха из легких в момент выныривания на поверхность. Резко повысившееся внутрилегочное давление вызывает острую, сопровождающуюся потерей сознания асфиксию. Фазы глубокого и атонального дыхания проявляются интенсивными движениями грудной клетки. Иногда терминальная пауза может отсутствовать. В связи с падением сердечной деятельности создаются условия для развития отека легких, нарушения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, что вызывает поступление в воздухоносные пространства конечных единиц легких (альвеол) плазмы крови, которая, смешиваясь с воздухом, образует стойкую мелкопузырчатую пену. Отек может быть обусловлен и механическим повреждением мембраны в связи с падением внутрилегочного давления вследствие интенсивного ложного вдоха при закрытой голосовой щели.
Иногда в воздухоносные пути проникает небольшое количество жидкости, которая быстро всасывается, особенно в случаях утопления в пресной воде, и не вызывает разжижения крови. На разрезе легкие сухие, в связи с чем такое утопление называют асфиктическим, или сухим, либо утоплением без аспирации воды.
Вероятность ларингоспазма зависит от возраста, реактивности организма, пола, температуры воды, загрязнений ее химическими примесями, хлором, песком, ракушками и другими взвешенными частицами. Наиболее часто ларингоспазм наблюдается у женщин и детей.
Во время осмотра трупа обращают внимание на сине-багровую окраску кожных покровов, особенно в верхних отделах тела, обильные сливные трупные пятна, кровоизлияния в кожу лица и слизистую оболочку век, расширение сосудов белочной оболочки глаз. Изредка встречается белая мелкопузырчатая пена в окружности отверстий носа и рта.
При внутреннем исследовании выявляются резкая эмфизема легких, их пушистость, множественные точечные кровоизлияния под органной плеврой, эпикардом, в слизистой оболочке дыхательных и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта на фоне расширенных сосудов. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа отсутствуют. Правый желудочек сердца переполнен кровью. Кровь в сердце может быть в виде свертков особенно в случае алкогольной интоксикации. В желудке обычно содержится значительное количество водянистого содержимого, внутренние органы переполнены кровью.
Иногда утопление начинается по асфиктическому типу, а заканчивается по типу истинного утопления, когда ларингоспазм разрешается водой проникающей в дыхательные пути и легкие. Отличить истинное утепление от ложного можно по признакам, приведенным в табл. 26.
Изредка признаки асфиктического и истинного утопления отсутствуют. Такое утопление называют рефлекторным (синкопальным) . Этот тип связан с быстрой рефлекторной остановкой дыхания и первичной Остановкой сердечной деятельности как ответной реакции организма на водную среду в экстремальных условиях (водяной шок, аллергическая реакция на воду и др.).
Он возникает от действия холодной воды на тело, усиливающей спазм сосудов кожи и легких. Наступает сокращение дыхательных мышц следствием чего являются резкие нарушения дыхания и сердечной Деятельности, гипоксия мозга, приводящая к быстрому наступлению смерти еще до развития собственно утопления. Синкопальному типу утоплену способствуют: эмоциональный шок непосредственно перед погружением в воду (кораблекрушение), гидрошок, вызванный воздействием очень холодной воды на кожу, ларингофарингиальный шок от действия воды на рецепторные поля верхних дыхательных путей, раздражения водой вестибулярного аппарата у людей с перфорированной барабанной перепонкой.
Смерть в воде в экспертной практике встречается редко. Как правило она наблюдается у лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы (стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, острой коронарной и дыхательной недостаточностью), туберкулезом легких пневмосклерозом, заболеваниями центральной нервной системы (эцилепсией психическими нарушениями). Причиной смерти в воде у водолазов могут быть баротравма легких, азотный наркоз, кислородное голодание отравление кислородом, субарахноидальное кровоизлияние при заболеваниях сосудов мозга, аллергический шок на воду, связанный с воздействием находящегося в воде аллергена на сенсибилизированный организм, обморок с последующим рефлексом, вызванным раздражением водой носоглотки и гортани, приводящий к утоплению, длительное нахождение в воде при температуре +20 °С, вызывающее прогрессирующую потерю тепла, приводящую к переохлаждению организма, повреждение барабанной перепонки с последующим раздражением водой среднего уха и рефлекторной остановкой сердца или попаданием в среднее ухо воды через перфорированную барабанную перепонку вследствие перенесенного ранее заболевания раздражение вестибулярного аппарата, приводящее к рвоте и утопдению потеря ориентировки у лиц, оставшихся в живых, раздражение водой попавшей в рот, верхних дыхательных путей, аспирация рвотных масс при наступлении бессознательного состояния.
Внутренним исследованием в барабанных полостях среднего уха обнаруживают жидкость. Она проникает через евстахиевы трубы или поврежденную барабанную перепонку. Такая же жидкость выявляется и при вскрытии пазух лобной и основной костей черепа. В эти пазухи она попадает вследствие ларингоспазма, обусловливающего снижение давления в носоглотке и поступление воды в грушевидные щели. Объем воды в них может достигать 5 мл, на что впервые обратил внимание и описал В.А. Свешников (1965).
Утопление может сопровождаться излиянием крови в барабанные полости, сосцевидные ячейки и пещеры. Оно может быть в виде свободных скоплений или обильных пропитываний слизистых оболочек. Их возникновение связано с повышением давления в носоглотке, циркуляторными сосудистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной гипоксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и излиянию крови.
В барабанной полости встречается песок и другие посторонние частицы из водоема. Выявляются излияния крови в среднее ухо и барабанную перепонку.
При исследовании трупов утопленников обнаруживаются двухсторонние, расположенные параллельно продольным волокнам, расслоения кровью грудино-ключично-сосковых и больших грудных мышц (Пальтауф), широких и лестничных мышц, а также мышц шеи (Рейтер). Они возникают в результате сильного напряжения мышц во время попытки спастись при утоплении. Изредка в окружности носа и рта и в их отверстиях встречаются рвотные массы, свидетельствующие о рвоте в агональном периоде.
Слизистая оболочка входа верхних дыхательных путей покрасневшая, набухшая, иногда с точечными кровоизлияниями, что объясняется раздражающим действием воды.
Такая же пена, как и в окружности рта и носа, выявляется и в дыхательных путях. Иногда в ней обнаруживаются инородные включения (песок, водоросли, ил, мелкие и крупные камни), свидетельствующие об утоплении в неглубоком месте.
Посторонние частицы могут проникать в труп при нахождении и длительном пребывании в мутной воде, содержащей их, в водоемах с быстрым течением, в связи с чем доказательное значение их невелико. Глубоко проникшие в трахею крупные камешки, галька свидетельствуют об активной аспирации в судорожном периоде утопления. В дыхательных путях иногда встречается желудочное содержимое, проникающее до мелких бронхов. В таких случаях необходимо отметить, выдавливается ли оно из бронхов на разрезе. Наличие его указывает на рвоту в агональном периоде. Изредка в дыхательных путях обнаруживается слизь. Пена в дыхательных путях может образоваться в результате отека легких, при проведении энергичного искусственного дыхания, механической асфиксии от сдавления шеи петлей или руками и как следствие - длительной агонии. Слизистая трахеи и бронхов отечная, мутная, пена обычно нестойкая и крупнопузырчатая.
Легкие - большие, полностью заполняют плевральные полости и иногда «выпирают» из них, прикрывают сердце, эмфизематозно вздуты, увеличены в объеме и иногда в весе, что объясняется проникновением жидкости во время мокрого утопления. Края легких закруглены, заходят друг за друга, иногда прикрывают сердечную сумку. На поверхности легких можно видеть отпечатки ребер, проявляющиеся западаннями, между которыми легочная ткань выступает в виде валиков - «легкое утопленника». Аналогичные отпечатки встречаются и на заднебоковых поверхностях легких. Такие изменения объясняются давлением воды, проникающей по дыхательным путям в легкие, на имеющийся там воздух, который разрывает стенки альвеол и проходит под легочную плевру, вызывая эмфизему. На место вытесненного воздуха проникает вода. В результате легкие значительно увеличиваются в объеме, оказывая давление изнутри на грудную клетку, вследствие чего на них возникают поперечные борозды - следы давления ребер.
Увеличение в объеме легких встречается во время проведения энергичного и длительного искусственного дыхания, о чем необходимо помнить, исследуя труп. Верхние доли и соседние с корнем легкого края обычно сухи и растянуты воздухом. Органная плевра мутновата, под ней располагаются довольно крупные разлитые красновато-розовые с нечеткими расплывчатыми границами пятна, описанные независимо друг от друга Рассказовым (1860), Лукомским (1869), Пальтауфом (1880) и получившие в литературе название пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа. Цвет и величина их обусловлены количеством воды, попавшей в большой круг кровообращения через разорванные и зияющие капилляры межальвеольных перегородок, и гемолизом крови, вследствие чего разбавленная и гемолизированная кровь становится более светлой, вязкость ее уменьшается, она разжижается, и кровоизлияния расплываются, приобретая нечеткие контуры. Легкие становятся «мраморными» за счет чередования выбухающих розовых и западающих красных участков. Утопление в морской воде гемолиза не вызывает, и они сохраняют свой обычный цвет.
На ощупь легкие тестоваты, напоминают губку, пропитанную водой. При мокром утоплении легкие отличаются огромным объемом, с чередованием сухих участков с водянистыми, и приобретают студневидный вид. С поверхности разреза таких легких стекает пенистая жидкость, аналогичная содержащейся в дыхательных путях. Легкие тяжелые, полнокровные, с кровоизлияниями под легочной плеврой.
В случаях сухого утопления легкие эмфизематозно вздуты, сухие, под легочной плеврой, слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, почечных лоханок, мочевого пузыря - пятна Тардье, которые образуются в период инспираторной одышки. В начальных отделах дыхательных путей могут находиться частицы ила и т.д. Венозная система переполнена кровью с небольшим количеством темно-красных свертков.
От утопления в морской воде, являющейся гипертонической средой по отношению к крови, происходит выход плазмы крови в альвеолы, что приводит к быстрому возникновению отека легких и легочной недостаточности. Кровь не разжижается, вязкость ее увеличивается, гемолиз эритроцитов отсутствует, пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа не наблюдается. Участки ателектаза сочетаются с очагами эмфиземы и неравномерного кровенаполнения.
Разжижение крови, содержащейся в полости левого желудочка, является следствием внутрисосудистого гемолиза и представляет ценный признак, встречающийся только при истинном утоплении в пресной воде, которая быстро пропитывает эндокард левого желудочка и интимы аорты.
Исследуя трупы утопленников, Ф.И. Шкаравский обратил внимание на отек печени, ложа и стенок желчного пузыря утопленников.
В результате застойных явлений и увеличения объема жидкости в кровяном русле увеличиваются объем и масса печени.
На секции обращает внимание большое количество жидкости в желудке, иногда с примесью ила, песка, водных растений, которые проникают в желудок при заглатывании во время утопления. Такая же жидкость обнаруживается и в двенадцатиперстной кишке, куда она проходит только через прижизненно открытый привратник в результате усиленной рефлекторной перистальтики, что можно считать признаком утопления.
Переполнение желудка заглоченной водой, особенно морской и загрязненной, вызывает рвоту. На слизистой оболочке желудка встречаются полосчатые кровоизлияния, а также разрывы ее в области малой кривизны, являющиеся следствием рвоты в агональном периоде или удара животом о воду. Изредка под капсулой поджелудочной железы встречаются точечные кровоизлияния.
К признакам пребывания трупа в воде, сопутствующим признакам утопления, относятся: мокрая одежда, покрытая илом, песком с наличием в ее складках ракушек, рыбок, раков, водяных жуков, водорослей и грибков, свойственных данному водоему, слипшиеся волосы, резкая бледность кожи, приподнятые пушковые волосы («гусиная кожа»), сморщивание грудных сосков, околососковых кружков грудной и молочной желез, мошонки, головки полового члена, розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен, быстрое охлаждение трупа, явления мацерации кожи, «банная рука», «кожа прачки», «перчатка смерти», «холеная рука», посмертное выпадение волос, быстрое развитие гниения, жировоск, посмертные повреждения.
Резкая бледность кожи образуется при погружении в холодную - ниже температуры тела - воду, что вызывает сокращение сосудов кожи и бледность ее покровов.
Розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен возникает вследствие разбухания и разрыхления эпидермиса под влиянием воды. Это облегчает проникновение через кожу кислорода, окисляющего гемоглобин и превращающего его в оксигемоглобин.
Розовый цвет кожных покровов наблюдается и на поверхности кожи, свободной от трупных пятен, если тело извлекается из холодной воды, на что обратили внимание Э. Гофман и А.С. Игнатовский.
«Гусиная кожа» образуется под действием на кожу холодной воды или только холода, а при некоторых расстройствах нервной системы - вследствие сокращения гладких мышц.
Поверхность кожи покрыта множественными бугорками, образование которых обусловлено сокращением гладких мышечных волокон, соединяющих поверхностные слои кожи с волосяными мешочками. В результате этого они приподнимают их к свободной поверхности кожи, образуя в местах выхода волосков мелкие бугорки.
Раздражение кожи водой ведет к сокращению мышечных волокон грудных сосков, околососковых кружков груди, мошонки, вследствие чего наступает их сокращение через 1 ч после пребывания в воде.
Значительное влияние на их развитие оказывают температура среды, воздуха, глубина водоема, концентрация солей в среде (пресная или соленая) подвижность воды (стоячая или проточная), скорость течения, теплопроводность среды, одежда, перчатки и обувь.
Мацерация является одним из признаков пребывания трупа в воде. Мацерация, или размягчение, образуется под действием воды, вследствие чего эпидермис размокает, набухает, сморщивается и постепенно отслаивается на ладонях и подошвах. Мацерация хорошо выявляется в местах, где кожа толстая, грубая, омозоленная. Она начинается с кистей и стоп. Вначале появляется побеление и мелкая складчатость кожи (слабо выраженная мацерация, «банная кожа»), затем - жемчужно-белая окраска и крупная складчатость кожи (ясно выраженные признаки мацерации - «кожа прачки». Постепенно происходит полное отделение эпидермиса вместе с ногтями (резко выраженные признаки мацерации). Кожа снимается вместе с ногтями (так называемая «перчатка смерти»). После ее отхождения остается лишенная эпидермиса, гладкая кожа («холеная рука»).
В дальнейшем мацерация распространяется на все тело.
В теплой проточной воде мацерация ускоряется. Холодная вода, перчатки и обувь задерживают ее. Степень развития мацерации позволяет ориентировочно судить о давности пребывания трупа в воде. В литературе представлены различные сроки появления начальных и конечных признаков мацерации без учета температуры воды. Наиболее полно сроки развития мацерации кожи в зависимости от температуры воды изучены украинскими учеными Э.Л. Туниной (1950), С.П. Дидковской (1959), дополнены И.А. Концевич (1988) и представлены в табл. 27.
Вследствие разрыхления кожи примерно через 2 нед. начинается выпадение волос и к концу месяца, особенно в теплой воде, наступает полное облысение. В местах выпавших волос хорошо видны их лунки.
Наличие первородной смазки предохраняет кожу новорожденных от мацерации. Первые признаки ее проявляются к концу 3-4 дня, а полное отделение эпидермиса - к концу 2-го мес. летом и на 5-6 мес. зимой.
Утонувший человек погружается на дно и первое время, если нет сильного течения, остается на месте, но развивается гниение и труп всплывает.
Гнилостные изменения начинают развиваться с кишечника, затем труп всплывает, если отсутствуют какие-либо механические препятствия. Подъемная сила гнилостных газов настолько велика, что груз весом 30 кг при общем весе 60-70 кг не является препятствием для всплытия.
Д.П. Косоротов (1914) приводит пример, когда в океане у берегов Индии затонуло судно с 30 быками в трюме. Все усилия поднять его из воды оказались напрасными, но через несколько дней судно всплыло на поверхность вследствие развития гнилостных газов в трупах волов.
В теплой воде процессы гниения развиваются быстрее, чем в холодной. В небольших водоемах с температурой воды более 22 °С труп может всплыть уже на второй день. В средней полосе России трупы всплывают на второй-третий день в зависимости от температуры воды. По данным японского исследователя Фуруно, с июля по сентябрь в случаях утопления на глубине 1-2 м труп всплывает через 14-24 ч, на глубине 4-5 м - через 1-2 дня, на глубине 30 м - через 3-4 дня. Зимой трупы могут находиться в воде до нескольких месяцев. Гниение в воде происходит медленнее, чем на воздухе, но после извлечения из воды гнилостные процессы протекают чрезвычайно бурно. Уже через 1-2 ч после извлечения трупа кожа принимает зеленоватую окраску, развивается трупная эмфизема, труп начинает вздуваться, кожа приобретает грязно-зеленый цвет, появляется гнилостная венозная сеть и пузыри. От трупа исходит зловонный запах. У трупов, находящихся в воде летом 18 ч и зимой 24-48 ч, наряду с побелением кистей и стоп светло-синяя окраска кожи переходит в кирпично-красную окраску головы и лица до ушей и верхней части затылочной области. Голова, шея и грудь приобретают грязно-зеленую окраску вперемежку с темно-красной летом через 3-5 нед., зимой - через 2-3 мес. Через 5- 6 нед. летом и зимой более чем через 3 мес. тело вздувается газами, эпидермис повсюду отслаивается, вся поверхность принимает серо- или темно-зеленую окраску с гнилостной венозной сетью. Лицо делается неузнаваемым, цвет глаз неразличимым. Определение срока нахождения трупа в воде делается невозможным летом через 7-10 нед. и зимой через 4- 6 мес. из-за развития гнилостных изменений. Если всплытию препятствует что-либо, то начавшееся гниение приостанавливается и постепенно происходит образование жировоска.
Изредка трупы, извлеченные из воды, покрыты водорослями или грибками. У трупов, находящихся в проточной воде, пушковые водоросли в виде разбросанных мохнатых участков обнаруживаются на 6-й день, на 11-й день они величиной с орех, на 18-й день труп одет как бы в шубу из водорослей, которые через 28-30 дней опадают, после чего на 8-й день следует новое разрастание, имеющее такой же ход.
Кроме этих водорослей через 10-12 дней появляются слизеподобные грибки в виде небольших кружков красного или синего цвета диаметром 0,2-0,4 см.
О пребывании трупа в воде судят по наличию жидкости в барабанной полости среднего уха, в пазухах основной кости (симптом В.А.Свешникова), жидкость в дыхательных путях, пищеводе, желудке, тонкой кишке, плевральной (симптом Крушевского) и брюшной (симптом Моро) полостях, планктон в легких при целости кожи и в других органах при наличии ее повреждений.
Моро в плевральной и брюшной полостях обнаружил кровянисто окрашенную жидкость в количестве до 200 мл, которая в плевральные полости просачивалась из легких, а в брюшную из желудка и кишечника. Давность нахождения трупа в воде может быть решена по поступлению жидкости в плевральные полости и исчезновению признаков утопления. Наличие жидкости в плевральной и в брюшной полостях свидетельствует о пребывании трупа в воде в течение 6-9 ч.
Увеличение легких при пребывании трупа в воде постепенно исчезает к концу недели. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа исчезают после 2-недельного пребывания трупа в воде. Пятна Тардье определяются на поверхности легких и сердца до месяца после утопления (табл. 28).
Лабораторная диагностика при утоплении
Для диагностики утопления было предложено множество лабораторных методов. Среди них наибольшее распространение получили микроскопические методы исследования - гистологический метод исследования на диатомовый планктон и псевдопланктон.
Планктон - мельчайшие организмы растительного и животного происхождения, находящиеся в водопроводной воде, воде разнообразных водоемов, в воздухе. Они характерны для данного водоема и имеют специфические особенности. В диагностике утопления наибольшее значение имеет фитопланктон, и в особенности диатомеи. Их панцирь состоит из кремния, выдерживающего действие высоких температур, крепких кислот и щелочей. Форма диатомеи разнообразна и типична для каждого водоема.
Планктон вместе с водой попадает в рот, оттуда в дыхательные пути, легкие, из них по сосудам в левое сердце, аорту и по сосудам разносится по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном моз ге длинных трубчатых костей (рис. 282). Планктон долго сохраняется в пазухах основной кости и может быть обнаружен в соскобе с ее стенок. Вместе с водой из легких в кровь могут попасть и взвешенные в воде песчинки, зерна крахмала, так называемые псевдопланктоны (рис. 283). Методы обнаружения планктона и псевдопланктона до недавнего времени считались наиболее убедительными методами диагностики утопления. Последующая их проверка показала возможность посмертного проникновения элементов планктона в легкие и другие органы трупа с повреждениями кожных покровов. Поэтому доказательственное значение обнаружение планктона и псевдопланктона имеет только при целости кожных покровов.
В настоящее время широкое распространение получил гистологический метод исследования внутренних органов. Наиболее характерные изменения устанавливаются в легких и печени. На секции легких выявляются очаги ателектаза и эмфиземы, множественные разрывы межальвеолярных перегородок с образованием так называемых шпор, обращенных внутрь альвеол, очаговые излияния крови в межуточную ткань, отечность. В просвете альвеол светло-розовые массы с примесью некоторого количества эритроцитов.
В печени явления отека, расширения прекапиллярных пространств с наличием в них белковых масс. Стенка желчного пузыря отечна, коллагеновые волокна разрыхлены.
На трупе человека, обнаруженного или извлеченного из воды, могут оказаться разнообразные повреждения. Правильная оценка их морфологии и локализации позволит верно оценить случившееся и избежать затрат времени на поиск несуществующих злоумышленников Основными вопросами, на которые должен ответить эксперт, являются: кем, во время чего, чем и как давно нанесены повреждения.
Наиболее часто повреждения встречаются при нырянии. Они образуются при неправильно выполненной технике прыжка, ударе о предметы на пути падения, предметы в воде, о воду, ударе о дно и предметы на нем и в нем. Удары о предметы на пути падения, находящиеся в воде, и предметы на дне причиняют крайне разнообразные повреждения, отражающие особенности контактирующих поверхностей и локализующиеся в любой из областей тела, на любой из его поверхностей, сторон, уровней (рис. 284).
Оценивая их, необходимо учитывать положение трупа в воде после наступления смерти. Тело человека по своему удельному весу несколько тяжелее воды. Наличие небольшого количества одежды и газов в желудочно-кишечном тракте позволяет трупу находиться известное время на дне. Значительное количество газов в желудочно-кишечном тракте и развившихся в процессе гниения быстрее поднимает труп со дна, и он начинает перемещаться под водой, а затем всплывает на поверхность. Лица в теплой одежде быстрее погружаются на дно. Одетые трупы мужчин плавают обыкновенно вниз лицом, с опущенной головой, трупы женщин - лицом вверх, причем отягощенные платьем ноги могут быть опущены ниже головы. Такое положение объясняется анатомическим строением мужских и женских тел.
Удар струей воды в момент вхождения в нее иногда образует разрывы барабанной перепонки. Попадание воды в полость среднего уха вызывает потерю ориентировки движений в воде. У тех, кто прыгает в воду, наблюдаются разрывы барабанной перепонки, повреждения в области поясницы, контузии и вывихи позвоночника в поясничном отделе вследствие перегиба тела, входящего в воду, растяжения связок и мышц, вдавлення остистых отростков позвонков, переломы позвоночника от удара о воду. При неправильном падении в воду могут быть ушибы и разрывы внутренних органов, шок, переломы трубчатых костей, вывих плечевого сустава.
Изредка повреждения, выявленные у пострадавших, сами по себе не смертельны, но могут вызвать кратковременную потерю сознания, достаточную для утопления.
Удар о воду во время вхождения в нее плашмя наносит ушибы, кровоподтеки и повреждения внутренних органов, тяжесть которых определяют угол и высота падения. Удар эпигастральной областью живота или областью наружных половых органов иногда вызывает шок, приводящий к смерти. Неправильно выполненный прыжок «солдатиком» с разведенными в стороны ногами причиняет ушибы пяток, мошонки, яичек с последующим развитием травматического эпидидимита. Прыжок «ласточкой» наносит повреждения кистям одной или обеих рук, любой из поверхностей головы, подбородку, у рукоятки грудины от удара подбородком. Иногда наблюдаются переломы основания черепа и позвоночника, сопровождающиеся травмой головного и спинного мозга, вызывающих паралич конечностей, обусловленный уровнем поражения спинного мозга.
Утопление на неглубоком месте сопровождается образованием ссадин на конечностях и туловище от ударов о дно и предметы, находящиеся на нем.
Детали морских и речных судов причиняют разнообразные повреждения вплоть до разделения тела. Вращающиеся лопасти винтов наносят повреждения, напоминающие рубленые. Наличие нескольких одинаково направленных веерообразных ран свидетельствует о действии лопастей гребных винтов, имеющих одинаковое направление разворотов.
Значительное время нахождения трупа под водой в стоячем водоеме и развивающиеся гнилостные изменения не исключают возможности перемещения трупа по дну и в различных слоях воды, волочения по дну с ударом о разнообразные предметы, находящиеся в воде и на поверхности. В водоемах с проточной водой перечисленные повреждения могут образоваться и до развития гнилостных изменений. В горных реках и реках с быстрым течением трупы иногда перемещаются на значительное расстояние. В зависимости от рельефа дна, предметов на нем и отдельных камней, порогов, топляка, одежда и обувь иногда полностью удаляются, а на оставшихся бывают разнообразные повреждения, вызванные трением и зацепом. Повреждения на трупе, нанесенные волочением и ударом, локализуются на коже, ногтях и даже костях любой из поверхностей тела. Для перемещения водой типичны поперечные разрывы штанин в области коленных суставов, стертость носков обуви у мужчин и каблуков у женщин, ссадины на тыльной поверхности кистей. Такая локализация и морфология повреждений объясняется тем, что труп мужчины плывет вниз лицом, а женщины - вверх. В этих случаях трупные пятна у мужчин прежде всего образуются и располагаются на лице.
Повреждения действием острых предметов могут быть нанесены при волочении по дну, но в отличие от острых орудий и оружия, применяемого с целью лишения жизни, эти повреждения единичны, поверхностны, локализуются в различных областях тела, в том числе и недоступных собственной руке.
Трупам, находящимся в воде, повреждения иногда причиняются водяными крысами, ужами, раками, рыбами, улитками, морскими скатами, крабами, рачками-бокоплавами, птицами, пиявками. Пиявки наносят типичные повреждения, образуя множественные Т-образные поверхностные раны. Рыбы, обгладывающие труп, оставляют на коже воронкообразные углубления. Раки и рачки могут объесть все мягкие ткани, проникнуть в полости и выесть все внутренние органы.
Атональные повреждения возникают в конечных периодах утопления во время судорог. Они проявляются ссадинами, обламываниями ногтей, кровоподтеками на предплечьях, ссадинами на переднебоковых поверхностях тела и др.
Попытки оказания помощи сопровождаются обширными ссадинами на боковых поверхностях груди. Наличие их свидетельствует о проведении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.
Повреждения от грубого извлечении из воды баграми, «кошками» и т.п. локализуются в любых областях тела и отображают особенности их действующей части.
Осмотр места происшествия при утоплении
В протоколе осмотра места происшествия следователем обязательно должны быть отражены температура воды и воздуха, подвижность воды, скорость течения, глубина водоема, положение трупа в воде - лицом вверх или вниз, способ извлечения трупа из воды. Труп ориентируют по отношению течения реки, ее повороту или другому какому-либо неподвижному ориентиру.
Осмотром трупа отмечают наличие либо отсутствие предметов, удерживающих тело на поверхности воды (спасательный жилет и пр.) или способствующих его погружению (камни, привязанные к телу, и др.)
Повреждения на одежде и обуви описывают по общепринятым схемам. Исследуя кожные покровы, отмечают их бледность или розоватую окраску, наличие или отсутствие «гусиной» кожи.
Особо тщательно на месте происшествия изучают трупные явления, которые после извлечения трупа из воды на воздухе развиваются чрезвычайно быстро. Осмотром акцентируется внимание на цвете трупных пятен, имеющих розоватый оттенок, свидетельствующий о пребывании трупа в воде, локализации их на лице и голове, указывающей на положение трупа в воде, степени развития гнилостных изменений с указанием, где они наиболее выражены, наличии или отсутствии волос, степени их удержания путем потягивания за волосы в разных областях головы. При отсутствии волос указывается область и степень выраженности их лунок.
Исследуя лицо, отмечают наличие или отсутствие точечных кровоизлияний в соединительные оболочки глаз, расширение их сосудов, скоплений мелкопузырчатой пены в отверстиях носа и рта, количество и окраску (белая, серо-красная), рвотных масс, повреждений в выступающих областях лица.
Описывая тело трупа, акцентируют внимание на сморщивании околососковых кружков, сосков, мошонки и полового члена.
Фиксируя признаки мацерации кожи, указывают: локализацию участков (ладонная поверхность, ногтевые фаланги, подошвенные и тыльные поверхности стоп и пр.), выраженность мацерации - побеление, разрыхление, набухание эпидермиса, складчатость (мелкая или глубокая), окраску, степень удержания эпидермиса путем потягивания, отсутствие эпидермиса на конечностях, набухание и отделение его в других областях тела от подлежащих слоев кожи.
При осмотре рук отмечают сжатие пальцев в кулак, наличие в нем песка или ила, ссадин со следами скольжения на тыльной поверхности кистей, содержание под ногтями пальцев рук песка, ила и т.д.
Связанные руки и ноги на месте происшествия развязывать нецелесообразно, так как узлы и петли тщательно исследовать лучше во время исследования трупа в секционной. На месте происшествия описывают материал, из которого изготовлены узлы и петли, их расположение на конечностях. Привязанный к трупу груз на месте происшествия не снимают, указывая лишь место фиксации, и направляют для исследования вместе с трупом.
Водоросли и грибки описываются с указанием местоположения, цвета, степени распространения по поверхностям и областям тела, вида, длины, толщины, консистенции, прочности связи с кожей.
Перед взятием пробы воды необходимо дважды ополоснуть литровую посуду водой из данного водоема, в котором произошло утопление. Забор воды осуществляется из поверхностного слоя на глубине 10-15 см в месте утопления или месте обнаружения трупа. Посуда закрывается, опечатывается следователем, на этикетке указывается дата, время и место взятия образца, фамилия следователя, произведшего забор воды, и номер дела, по которому произведен забор воды.
При обнаружении трупов в лужах, емкостях (в том числе и ваннах) отмечают их размеры, глубину емкости, чем и насколько они заполнены, температуру жидкости. Если в ванне вода отсутствует, то это необходимо отразить в протоколе.
Описывая позу трупа, указывают, какие области тела погружены в жидкость, какие находятся над ней, если тело полностью погружено в воду, то на какой глубине находится и в каком слое воды. Если труп соприкасается с деталями емкостей, то описываются контактирующие область тела и детали. Диагностика утопления основывается на совокупности морфологических особенностей результатов лабораторных исследований и обстоятельств дела, которые могут иметь решающее значение в установлении типа утопления и смерти в воде. Об утоплении - несчастном случае свидетельствуют показания очевидцев об обстоятельствах погружения в воду, употреблении алкоголя (подтвержденное результатами лабораторных исследований), наличие заболеваний.
В пользу самоубийства говорит непринятие мер к спасению, привязывание груза, связывание конечностей, наличие несмертельных повреждений, которые самоубийцы наносят у воды. В этих случаях смерть наступает не от повреждений, а утопления. На преступное лишение жизни указывает наличие повреждений, которые сам себе пострадавший нанести не мог.
Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при утоплении
В установочной части постановления следователь должен отразить: из какого водоема извлечен труп, место его обнаружения - в воде или на берегу, полное или частичное погружение в воду, находилось ли в воде лицо, температуру воды и воздуха, скорость течения, подвижность воды, глубину водоема, способ извлечения из воды (баграми, кошками и т.п.), показания свидетелей об обстоятельствах погружения потерпевшего в воду, о попытке удержаться на поверхности воды, чередовании погружения с появлением над поверхностью воды, сведения о предшествующей драке, употреблении алкоголя, нырянии, участии в соревнованиях на воде, кораблекрушении, оказании первой помощи специалистом или посторонним лицом, заболеваниях, имеющихся у пострадавшего на момент утопления и перенесенных им ранее.
Тип утопления (истинный или асфиктический) определяет ту или иную морфологическую картину, выявляемую исследованием трупа.
Наружное исследование трупа в секционной отличается от такового на месте происшествия особой тщательностью исследования и фиксации выявленных особенностей узлов и петель, взвешиванием груза, применявшегося для удержания трупа на дне, зарисовкой и детальным фотографированием повреждений.
При внутреннем исследовании используют разнообразные секционные методики и дополнительные методы исследования, направленные на обнаружение повреждений, изменений, типичных для утопления, и болезненных изменений, способствующих наступлению смерти в воде.
В мягких покровах головы обнаруживаются кровоизлияния, которые могут быть следствием вытаскивания пострадавшего за волосы. Обязательно вскрытие полостей среднего уха, пазухи основной кости, с описанием их содержимого, его характера и количества, состояния барабанных перепонок, наличия или отсутствия в них отверстий, исследование мышц туловища, вскрытие позвоночника, исследование спинного мозга, особенно в шейном отделе. Исследуя шею и ее органы, акцентируют внимание на наличии расслоений мягких тканей кровью, мелкопузырчатой пены в дыхательных путях, ее цвете, количестве, посторонней жидкости, песка, ила, камушков (с указанием их размеров), отмечают наличие, характер и количество свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях. Внимательно исследуя легкие, фиксируют их размеры, следы давления ребер, описывают их поверхность, форму и контуры кровоизлияний, обращают внимание на пузырьки газа под легочной плеврой, консистенцию легких, цвет на разрезе, наличие и количество отечной жидкости или сухость поверхности разреза, отражают кровенаполнение легких, сердца и других органов, состояние крови (жидкая или со свертками). Для уточнения разведения крови водой используют простую пробу, которая производится путем нанесения капли крови из левого желудочка на фильтровальную бумагу. Разжиженная кровь образует более светлое кольцо, доказывающее гемолиз и разжижение крови.
При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают наличие инородных тел и жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, ее характер и количество (свободная жидкость, разжижение содержимого). Желудок и двенадцатиперстную кишку до извлечения из трупа перевязывают, а затем, выше и ниже лигатур, разрезают и помещают в стеклянный сосуд для отстаивания жидкости. Плотные частицы осядут на дно, слой жидкости над ними иногда покрытый пеной. Наличие жидкости в двенадцатиперстной кишке - один из наиболее достоверных признаков утопления, свидетельствующий об усиленной перистальтике, но этот признак имеет диагностическое значение только на свежих трупах. Особое внимание обращают на малую кривизну желудка, где могут быть разрывы слизистой оболочки. Диагноз утопления подтверждают лабораторными исследованиями на наличие во внутренних органах элементов диатомового планктона. Для исследования берут невскрытую почку с наложенной на ножку в области ворот лигатурой, около 150 г печени, стенки левого желудочка сердца, головного мозга, легкого, жидкость из полости среднего уха или пазухи основной кости. У гнилостно измененных трупов полностью изымают бедренную или плечевую кость. Кроме исследования на диатомовый планктон, необходимо произвести и гистологическое исследование с целью определения изменений, обусловленных утоплением и заболеваниями, способствующими наступлению смерти в воде.