Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет. При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разгара лучевой болезни.
Период разгара лучевой болезни :
Ослабление воспалительной реакции и экссудации;
Замедляется отторжение некротических тканей;
Ослабляются тканевые барьеры - учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис,
Угнетаются репаративные процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует эпителизация, образуются обширные рубцы, склонные к обызвествлению.
При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности и неповрежденную кожу всасывание ничтожное и значения не имеет.
Особенности переломов при комбинированных радиационных поражениях:
Задержка начала консолидации;
Медленное образование костной мозоли;
Наклонность к образованию кожных суставов;
Возможно рассасывание уже возникшей мозоли;
Увеличивается опасность инфекционных осложнении. Все эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болезни, но и продолжаются в период разгара и даже после выздоровления.
Особенности течения термических ожогов при комбинированных радиационных поражениях:
Ускоряется развитие острой лучевой болезни:
Чаще возникает шок, тяжелее протекает токсемия и септикотоксемия;
Задерживается отторжение ожогового струна, эпителизация.
Радиационные ожоги
Они возникают в результате массивного радиационного воздействия (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела). Это глубокие ожоги и нередко поражают подкожную клетчатку и мышцы.
Периоды течения радиационного ожога:
ПЕРВЫЙ - начальная реакция на облучение, эритема различной интенсивности (облучение в дозе 800-1000 Р). К концу первых суток развивается отек и сохраняется 2-6 дней.
ВТОРОЙ - скрытый период (от 1 суток до 2 месяцев).
ТРЕТИЙ - период разгара кожного поражения: вторичная эритема, пузыри, затем эрозии, язвы с подрытыми краями и грязно-серым дном.
ЧЕТВЕРТЫЙ - заживления (эпителизация язвы). Он проходит очень медленно.
Лечение комбинированных лучевых поражений на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.
Этап квалифицированной и специализированной, хирургической помощи .
Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни, так как рана радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в следующем периоде разгара лучевой болезни.
Поэтому особенностями ПХО являются: тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются); шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее отсроченными швами.
При лечении переломов широко будет использоваться остеосинтез. Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни.
В период разгара лучевой болезни оперировать можно только по неотложным показаниям (тромбоцитопения, геморрагический синдром). Если же выполняется операция, то проводятся прямые переливания крови, вводятся гемостатики, рана тампонируется гемостатической губкой.
При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо - повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (полностью загрязнение РВ устранить не удалось).
Если таких раненых много, то выделяется специальная перевязочная, если таковой нет - специально оборудованный стол. После операции перевязочный материал закапывается в землю на глубину до 0,5 м. Инструменты отмывают горячей водой, меняя 2-3 раза воду. Потом протирают тампоном, смоченным в 0,5% растворе соляной кислоты, затем промывают в проточной воде и вытирают насухо.
Лечение ожогов:
Поверхностные ожоги (1-2-3a ст.) не отягощают значительно течение лучевой болезни. Они заживают обычно до периода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком.
При глубоких ожогах будут расширены показания к ранней некрэктомии (при 5-7% поверхности тела).
При более обширных ожогах на 4 сутки выполняется некрэктомия и гомопластика.
При загрязнении ран РВ, часть этих веществ вследствие плохого всасывания долго остается в ране. Повязка, наложенная на рану, загрязненную РВ, впитывает в себя до 50% этих веществ, а повязка с гипертоническим раствором – и больше. Такие пораженные считаются опасными для окружающих и уже в медицинском пункте полка выделяются в отдельный поток. Здесь им проводится частичная санитарная обработка и оказывается первая врачебная помощь с обязательной сменой повязки.
При оказании квалифицированной медицинской помощи в отделении специальной обработки (ОСО) производят полную санитарную обработку пораженных с загрязнением РВ выше допустимых норм. Все раны, загрязненные РВ выше допустимого уровня, подлежат хирургической обработке. Иссечение тканей должно проводиться в ранние сроки до возможно полного очищения раны от РВ. Необходима также тщательная радиометрия тела пострадавшего, их выделений, перевязочного материала, инструментария, перчаток с рук хирурга.
Операционный стол должен быть покрыт клеёнкой. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ длинными фартуками, двумя халатами (надетыми навстречу друг другу), резиновыми сапогами, перчатками, очками и 8-ми слойными масками.
Послеоперационные раны лечат открытым способом с использованием адсорбирующих повязок и последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.
Весь загрязненный РВ перевязочный материал и иссеченные ткани собирают и закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух тазиках, протирают салфетками, смоченными 0,5% раствором уксусной или соляной кислоты, затем еще раз промывают водой и вытирают насухо. Заражение ран радиоактивными веществами способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая инфекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные вещества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в марлевую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.
При комбинации открытого перелома бедра и лучевой болезни тяжелой степени на 1-й неделе преобладает клиника открытого перелома. Первичную хирургическую обработку и остеосинтез открытого перелома бедра, протекающего на фоне лучевой болезни, предпочтительно проводить в скрытом (инкубационном) периоде. Для хирургов, производящих ПХО ран, подвергшихся действию больших доз внешней проникающей ионизирующей радиации, работа эта опасности не представляет, даже при обычных условиях работы. При наличии у пострадавшего лучевой болезни средней тяжести открытые переломы при адекватном лечении консолидируются по сравнению с такими же переломами у необлученных людей медленнее на 1/2 и более срока. После промывания, дезактивации и иссечения края и дна раны, загрязненной радиоактивным веществом, хирург имеет право зашить рану наглухо при дозиметрическом ее контроле, показывающем менее 7 тыс. импульсов в 1 с. Особенностью ПХО ран мягких тканей на фоне лучевой болезни, проводимой в скрытом ее периоде, в отличие от обычной обработки, является тщательный, на уровне мелких вен и артерий, гемостаз с лигированием сосудов. В госпитальной базе фронта пострадавший с комбинированным радиационным поражением - переломы конечностей на фоне лучевой болезни средней степени, будет получать лечение в травматологической больнице.
Контрольные вопросы по лечению ран
1. Назовите виды ПХО ран в зависимости от срока операции?
2. Перечислите признаки «инфицированной» и «неинфицированной» раны.
3. Назовите фазы раневого процесса?
4. Перечислите особенности ПХО ран лица?
5. Как провести ПХО раны мягких тканей средней трети правого бедра при давности травмы 4,5 часа?
6. Какие диагностические критерии помогут заподозрить проникающий характер ранения грудной клетки?
7. На основании каких признаков можно диагностировать проникающее ранение задней стенки 12-перстной кишки?
8. Какой будет тактика операции при ранении сигмовидной кишки при поступлении больного через 18 часов после травмы?
9. В каких ситуациях показана реинфузия аутокрови?
10. Перечислите показания к экстренной профилактике столбняка.
11. Когда следует воздерживаться от введения противостолбнячных препаратов?
12. Чем отличается эпидемиология анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции?
13. Назовите особенности местных проявлений при анаэробном поражении мягких тканей?
14. В чем состоит специфика ПХО ран при анаэробном поражении?
15. Какие антисептики и антибактериальные препараты наиболее эффективны при анаэробных раневых поражениях?
16. Перечислите правила назначения антирабической вакцинации для профилактики бешенства?
17. В каких ситуациях отсутствуют показания для ПХО ран в условиях военного времени?
18. Перечислите признаки жизнеспособности мышечной ткани?
19. Какие симптомы характерны для ранений в комбинации с поражением отравляющими веществами?
20. Назовите особенности ПХО ран, зараженных ОВ?
21. Перечислите особенности ПХО ран, зараженных РВ?
22. В чем состоят особенности течения раневого процесса при заражении раны РВ?
Степень заражения раны радиоактивными веществами определяется при дозиметрический контроль. Необходимо прежде всего принять срочные меры для удаления радиоактивных веществ из раны с целью максимального ослабления воздействия на ткани и уменьшения скорости всасывания в кровь и в лимфу. Поэтому, начиная с первых этапов медицинской эвакуации, с медицинского пункта полка, стоит чаще заменять пухлые повязки, отсасывают, поскольку радиоактивных веществ до 50% с внешней раны всасывается первичной повязкой, а другая часть их всасывается следующими повязками при их замене.
Особое значение имеет рациональная и ранняя первичная хирургическая обработка ран. Своевременно и радикально проведена хирургическая обработка раны, зараженной радиоактивными веществами, способствует лучшему заживлению раны, уменьшению опасности вторичной инфекции, снижает опасность внутреннего облучения. Для раны, зараженной радиоактивными веществами, хирургическая обработка является обязательным, с обильным промыванием и иссечением тканей.
Хирургическую обработку таких ран («радиоактивные миксты») нужно проводить с соблюдением правил и норм общей и личной предосторожности, с целью предотвращения заражения радиоактивными веществами других пострадавших и медицинского персонала: в отдельной перевязочной, в перчатках и фартуках, с последующей дезактивацией инструментария и с захоронением зараженного перевязочного материала и сточных вод в почве. Если позволяет общее состояние пострадавшего, то перед отправлением в операционную или перевязочную его нужно подвергнуть полной санитарной обработке.
Обезболивание при хирургической обработке ран, зараженных радиоактивными веществами, проводят по общим правилам обезболивания при оперативных вмешательствах на челюстно-лицевой области. При этом методом выбора является местное инъекционное обезболивание, что способствует вымыванию радиоактивных веществ из раны и уменьшению опасности раневой инфекции.
Методика хирургической обработки раны при заражении радиоактивными веществами отличается большей радикальностью сравнению с обработкой ран, не зараженных радиоактивными веществами. Особенности проведения методики:
– Тщательную механическую очистку раны, удаление всех поверхностно расположенных инородных тел, сгустков крови, осколков зубов и кости
– Обильное и многократное промывание раны, орошения ее струей, бьющей различными жидкостями: стерильной водой, физиологическим раствором натрия хлорида, раствором масла, слабыми растворами антисептиков и др. Эффективность промывания раны зависит от срока ее обработки: при промывке раны через час после заражения с нее удаляется до 20%, а в более поздние сроки – всего 3-5% радиоактивных веществ, попавших в рану (А. Беркутов). При этом имеют значение и особенности раны – характер, размер, глубина, наличие посторонних предметов и т.п.;
– Рассечение и больше широкое, чем обычно, иссечение краев и дна раны с целью максимального удаления радиоактивных веществ. Путем иссечения тканей зараженной раны, можно удалить 70-80% радиоактивных веществ. Но возможности иссечение тканей раны в челюстно-лицевой области ограничены топографо-анатомическими особенностями этого участка. Глубокое иссечение тканей может привести к искажение и нарушение функции лица;
– Тщательное удаление всех посторонних предметов, так как они могут быть источниками внутреннего облучения. В отличие от обычных огнестрельных слепых ранений лица, при которых инородные тела, глубоко проникли, удаляются по показаниям, металлические инородные предметы, имеющие радиоактивные частицы, подлежат обязательному удалению. В связи с этим такие пораженные должны срочно быть эвакуированы в специализированные госпитали для хирургической обработки. Указания на то, что металлические зубные протезы, металлические пломбы и другие конструкции, которые находились во рту пораженных в момент облучения, могут стать источниками приведенной радиации, является ошибочным. Такое явление может иметь место только при дозах облучения, которые в десятки раз превышают летальные. Поэтому удалять все металлические протезы и пломбы в момент хирургической обработки ран не нужно, за исключением некачественных с целью санации полости рта (подвижность зуба под коронкой в щели перелома и т. Д.);
– Сопоставление и скрепления отломков челюстей – остеосинтез накостный минипластинами, спицами, проволочным швом кости, или зовнишньоротовимы аппаратами с опорой на спицах;
– Повторное промывание хирургически обработанной раны антисептическими растворами (калия перманганата, фурацилином, риванолом) с антибиотиками
– Заключительным этапом является повторное дозиметрический контроль. В случае обнаружения радиоактивных веществ, превышающей допустимый уровень, надо повторить многократные промывания раны и провести снова дозиметрический контроль. Если промывание не снижают уровень радиоактивных веществ в ране, то их прекращают, мягкие ткани вокруг раны инфильтрируют раствором анестетика с антибиотиками, на кожу накладывают редкие швы, рану дренируют и накладывают повязку
– Если после хирургической обработки количество радиоактивных веществ, которые остаются в ране, не превышает допустимого уровня, хирург должен, изменив инструмент, инфильтрировать края раны антибиотиками и наложить первичные глухие швы.
Вторичная хирургическая обработка ран, зараженных радиоактивными веществами. Если боевая обстановка или тяжелое состояние пострадавшего не позволяют сделать первичную хирургическую обработку раны, то проводят хирургический туалет таких «радиоактивных микст»: очищение кожи, окружающей рану, а рану многократно и обильно промывают. В дальнейшем показана частая смена повязок (2-3 раза в день), так как с каждой повязкой из раны выделяется определенное количество радиоактивных веществ.
Для успешного результата комбинированных поражений большое значение имеет следующее комплексное лечение потерпевшего.
Питание больных. Заболевания лучевой болезнью сопровождается глубокими и разнообразными изменениями в обмене веществ, а также нарушением функций организма. В частности, снижается аппетит, появляются тошнота и рвота, нарушаются двигательная и секреторная функции пищеварительного тракта, процессы переваривания и всасывания пищи, возникают язвенно-некротические изменения в слизистой оболочке полости рта, желудка и кишечника, развивается кровоточивость. Особенно выраженными являются нарушения белкового и витаминного обмена. В случае тяжелого течения острой лучевой болезни наблюдаются значительные нарушения углеводного и жирового обменов, обеднение печени гликогеном и жировое перерождение ее ткани. Лучевая болезнь приводит повышенный расход многих витаминов, особенно В, В2, В6, В12, радиоактивных веществ и аскорбиновой кислоты.
Для питания больных с острой лучевой болезнью применяют рацион повышенной пищевой ценности, на основе которого готовят общую, а также механически и химически щадящую диету.
Общую диету назначают больным с острой лучевой болезнью I степени и лучевой болезнью II-III степени в скрытый период и в период разгара (при отсутствии выраженных изменений в полости рта и ЖКТ), а также всем больным в период выздоровления. Механически и химически щадящую диету назначают больным с острой лучевой болезнью в период разгара, при наличии язвенно-некротических изменений в полости рта и ЖКТ. Крайне тяжелые больные в период разгара заболевания, при явлениях анорексии, нарушении акта глотания и истощении при необходимости могут питаться из-за постоянного зонд, введенный в желудок.
При лучевой болезни целесообразен более равномерное распределение рациона на отдельные приемы пищи. Рекомендуется шестиразовое питание. При зондового питания пищу вводят через постоянный полиэтиленовый зонд, обычно три раза в день. Лучше использовать для этого специальные пищевые концентраты.
Течение ран при комбинированных лучевых поражениях имеет характерные черты, что было отмечено уже во время атомной бомбардировки японских городов Хиросимы и Нагасаки, а также у пострадавших при взрыве атомного реактора в Чернобыле. Прежде всего это большая тяжесть общего состояния, чем следовало бы ожидать, руководствуясь только видом и локализацией ран. У раненых чаще, чем обычно, отмечались летальные исходы, возникали тяжелые и длительно текущие осложнения (сепсис, гнойные затеки, вторичные кровотечения, раневое истощение). Процесс заживления ран длительный (грануляции имели серый безжизненный вид, очищение раны проходило вяло, эпителизация задерживалась).
В дальнейшем особенности течения ран при комбинированных радиационных поражениях, их патогенез и общие закономерности изучались в эксперименте.
Установлено, что в результате действия радиации возникают первичные радиобиологические эффекты, сущность которых заключается в нарушении строения молекул ДНК. Следующие этапы развития лучевого поражения: изменение взаимодействия внутри- и внеклеточных образований органического и функционального характера,нарушение синтеза ДНК, РНК, образование токсичных продуктов. Именно с этим связаны задержка и прекращение митозов, образование хромосомных аберраций, возникновение генных мутаций, репродуктивная гибель клеток. Далее следуют тканевые, органные и системные нарушения. Развивается острая лучевая болезнь, степень которой зависит от Дозы полученного облучения в Греях - 1 Гр (Гекторад) соответствует 100 рад: I степень (легкая) - 1-2 Гр; II степень (средняя) - 2-4 Гр; III степень (тяжелая) - 4-6 Гр; IV степень (крайне тяжелая) - свыше 6 Гр. Периоды лучевой болезни: начальный (первичная реакция)-от нескольких часов до 2 сут; скрытый -2-10 дней; разгар - от 2 до 8 нед; выздоровление, остаточные явления острой лучевой болезни - сроки вариабельны.
Таким образом, уже само по себе радиационное поражение нарушает основу посттравматической регенерации клеток и тканей, что и определяет специфику заживления ран в облученном организме. При легких степенях лучевого поражения, когда организм справляется с последствиями радиационной травмы, заметных нарушений процесса заживления ран не выявляется. Образование грануляций и эпителия (стадия рубцевания и эпителизации) протекает обычно. Количественный состав и функциональные способности регенерирующих клеток не изменены. Сроки смены стадий регенераторного процесса близки к динамике заживления ран в контрольных сериях (у необлученных животных). Специальные исследования развития случайной и сознательно введенной в раны микробной флоры, в том числе и анаэробной, показали сохранение, хотя и слегка пониженной, иммунобиологической защиты организма от раневой инфекции при легкой степени лучевого поражения.
Особенно ярко выражены черты нарушения репаративных процессов в ране при так называемых разновременных поражениях - в условиях, когда рана наносится в момент развившейся лучевой болезни. В многочисленных наблюдениях (О. Messerschmidt, 1966-1971) установлено резкое снижение воспалительной реакции, отсутствие местного лейкоцитоза, минимальной функциональной активности фагоцитов.
При КРП в ране количество новообразованных клеток в сравнении с контрольными опытами уменьшается (не менее чем в 4 раза, по данным Е. А. Смирнова, 1971). Снижение числа полибластов отметил также А. А. Войткевич (1961).
Резко нарушается ангиогенез. На протяжении длительного периода после комбинированного воздействия на организм упомянутых факторов число сосудов в грануляциях и их просвет уменьшаются по сравнению с контрольными опытами, значительно позднее, чем обычно, появляются и первые признаки грануляционной ткани. Грануляции бледные, легко ранимы, что вызывает кровотечение, покрыты пленкой некротического налета. Задерживаются также, примерно на 7-10 дней, первые признаки эпителизации. Образующиеся после раны рубцы непрочны, часто изъязвляются. В ране и окружающих тканях неизменно обнаруживаются большие скопления микроорганизмов, как правило, без признаков лейкоцитарной инфильтрации или образования защитного вала, а также обширные кровоизлияния. В этот период чаще всего наблюдаются летальные исходы, связанные с генерализованной инфекцией, токсикозом. Синдром взаимного отягощения, обусловленный влиянием раны, проявляется в более раннем наступлении периода разгара лучевой болезни и в более выраженных нарушениях всех характерных для лучевой болезни патологических проявлений обмена веществ, гемодинамики, гемопоэза и т. д.
Переломы трубчатых костей. Заживление переломов, сочетанных с лучевыми поражениями, изучалось в основном в эксперименте.
При лучевых поражениях средней и тяжелой степени запаздывают первые признаки образования костной мозоли и окончательное заживление перелома. Принято считать, что запаздывание процессов костеобразования при КРП связано как с непосредственным влиянием проникающего излучения на костную ткань, так и с опосредованным влиянием изменений, развивающихся в пораженном радиацией организме.
В области перелома появляются островки кровоизлияний, очаги некроза. Формируются хрящевые и фиброзные остронки вместо остеоидной ткани. У облученных животных костная мозоль выглядит менее зрелой, чем в соответствующий момент у контрольных животных, и даже в более поздние сроки в ней сохраняется много хрящевой ткани.
Такое необычное течение репаративных процессов объясняют лучевым повреждением остеогенных тканевых элементов, замедлением, извращением их дифференцировки, что в конечном итоге и приводит к замедлению сращения перелома.
Комбинация радиационных поражений с множественными повреждениями костей конечностей имеет, в свою очередь, ряд особенностей. Общая реакция организма включает признаки радиационного воздействия и влияния «фактора множественности» повреждений. Нарушения гомеостаза при этом носят более глубокий и часто необратимый характер, значительно нарушается процесс регенерации костной ткани, возрастает частота образования ложных суставов, появляется большое число инфекционных осложнений, возрастает летальность.
Установлено, что при дозах облучения, вызывающих острую лучевую болезнь средней и тяжелой степени, консолидация одиночных переломов задерживается в среднем в 1,2-1,5 раза по сравнению с обычными сроками, а множественных - в 1,5-2 раза. Открытые и огнестрельные переломы срастаются в 2-3 раза медленнее обычных либо не срастаются вовсе. Формируется ложный сустав.
Классификация боевых повреждений:
изолированные повреждения;
множественные повреждения;
сочетанные повреждения;
комбинированные повреждения: радиационные, химические, термические.
ПОРАЖЕНИЯ ЯДЕРНЫМ ОРУЖИЕМ
Поражающие факторы ядерного взрыва:
ударная волна;
световое излучение;
проникающая радиация.
Поражающее действие основных факторов ядерного взрыва зависит от мощности взрыва, его вида (воздушный, наземный, подводный), места взрыва
(степь, лес, горы, населенный пункт), метеоусловий, степени готовности и защиты войск.
Действие ударной волны прямое (контузия органов и тканей, гидродинамический удар для органов, заполненных жидкостью, разрывы) и косвенное - повреждения от падения, ударов о грунт, здания, травмы обломками разрушенных зданий, удары о боевую технику, завалы и пр.
Световое излучение - ожоги первичные (кожи и глаз), ослепление, ожоги вторичные (от горящих зданий, одежды). Временное ослепление может длиться от 3-10 минут до нескольких часов.
Комбинированные радиационные поражения:
Это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью;
Это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами.
Чем больше калибр бомб, тем реже встречается изолированная острая лучевая болезнь, тем чаще она сочетается с механическими и термическими поражениями.
Синдром взаимного отягощения - травма, ожог, ранение, ухудшающие течение лучевой болезни, и наоборот, лучевая болезнь отягощает течение травмы, ожога, ранения. Степень тяжести лучевой болезни:
1 - легкая (доза внешнего облучения 150-250 Р);
II - средняя (250-400 Р);
III - тяжелая (400-700 Р);
IV - крайне тяжелая (свыше 700 Р).
Четыре периода течения лучевой болезни:
период первичной реакции;
скрытый период;
период разгара;
период восстановления.
ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
Легкая степень - короткая первичная реакция, длительный скрытый период, на 5-6 неделе после поражения появляется лейкопения (1500-2000) и тромбоцитопения (40-50 тыс.).
Средняя степень - выражена первичная реакция, скрытый период 3-4 недели, число лейкоцитов уменьшается до 1000, тромбоцитов менее 40000.
Тяжёлая степень - выраженная первичная реакция, скрытый период 1-3 недели, число лейкоцитов менее 1000, а тромбоцитов менее 30000 на 2-3 неделе поражения.
Крайне тяжёлая степень - продолжительная (10-12 часов) и изнурительная первичная реакция, скрытый период очень короткий (3 дня), число лейкоцитов падает ниже 1000 и тромбоцитов ниже 10000 уже с конца первой недели. Летальный исход наступает в первые 15 дней.
При комбинированных лучевых поражениях чаще развивается шок, затягивается его эректильная фаза.
Врач может иметь представление о тяжести поражения на основе оценки состояния пострадавшего - выраженность первичной реакции (рвота, тошнота, головная боль, температура, понос), длительность скрытого периода, сроки возникновения лейкопении и тромбоцитопепии.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет.
При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разгара лучевой болезни.
Период разгара лучевой болезни:
ослабление воспалительной реакции и экссудации;
замедляется отторжение некротических тканей;
Ослабляются тканевые барьеры - учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис;
Угнетаются репаративные процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует эпителизация, образуются обширные рубцы, склонные к обызвествлению.
При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности и неповрежденную кожу всасывание ничтожное и значения не имеет.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ:
задержка начала консолидации;
медленное образование костной мозоли;
наклонность к образованию ложных суставов;
увеличивается опасность инфекционных осложнений.
Все эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болезни, но и продолжаются в период разгара и даже после выздоровления.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ:
ускоряется развитие острой лучевой болезни;
чаще возникает шок, тяжелее протекают токсемия и септикотоксемия;
задерживается отторжение ожогового струпа, эпителизация.
ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая медицинская помощь и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.
Этап квалифицированной и специализированной хирургической помощи.
Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни, так как рана, радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в следующем периоде разгара лучевой болезни. Поэтому особенностями ПХО являются: тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются); шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее
отсроченными швами. При лечении переломов следует широко использовать остеосинтез.
Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни.
В период разгара лучевой болезни оперировать можно только по неотложным показаниям (тромбоцитопения, геморрагический синдром). Если же выполняется операция, то проводятся прямые переливания крови, вводятся гемостатики, рана тампонируется гемостатической губкой.
При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо - повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (если загрязнение РВ полностью устранить не удалось).
Если таких раненых много, то выделяется специальная перевязочная, если таковой нет - специально оборудованный стол.
После операции перевязочный материал закапывается в землю на глубину до 0,5 м. Инструменты отмывают горячей водой, меняя ее 2-3 раза. Потом протирают раствором, смоченным в 0,5% растворе соляной кислоты, затем промывают в проточной воде и вытирают насухо.
Лечение ожогов.
Поверхностные ожоги (1-2-За ст.) не отягощают значительно течение лучевой болезни. Они заживают обычно до периода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком.
При глубоких ожогах следует расширить показания к ранней некрэктомии (при 5-7 % поверхности тела).
При более обширных ожогах на 4 сутки выполняются некрэктомия и гомопластика.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Варианты комбинированных химических поражений:
заражение раны 0В;
заражение раны, ожога и кожных покровов, органов дыхания, глаз;
Рана и ожог не заражены, а имеется заражение кожи и других органов и систем.
ОВ могут попадать в рану, находясь в капельно-жидком состоянии, а также аэрозольном и газообразном, с осколками снарядов, с землей.
Комбинированные химические поражения сопровождаются синдромом взаимного отягощения.
Заражение ран (ожогов) ФОСФОРООРГАНИЧЕСКИМИ отравляющими веществами:
состояние местных тканей почти не изменяется;
дегенеративно-некротические процессы в ране не возникают;
ФОВ быстро всасываются, что приводит к тяжелому отравлению с летальным исходом.
Местные симптомы заражения раны ФОВ: подергивание мышц в ране, переходящие в общие клонико-тонические судороги; потение загрязненной неповрежденной кожи.
Общие симптомы: бронхоспазм, коматозное состояние.
Заражение ран ОВ кожно-резорбтивного действия:
глубокие дегенеративно-некротические изменения тканей;
наклонность ран к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией;
вялая регенерация и длительность процесса заживления.
Вид раны: мышцы серого цвета, не кровоточат, не сокращаются, легко рвутся. Рана сухая, тусклая, грануляции вялые, не кровоточат.
При загрязнении кости развивается некротический остит, переходящий в хронический вялотекущий остеомиелит.
Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда, как правило, вызывает некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции -расплавление тромба и вторичное кровотечение.
Особенности ран, зараженных ипритом:
специфический запах иприта (чеснок, горелая резина, горчица);
некоторое усиление кровотечения;
могут быть видны масляные пятна иприта;
отсутствие болей;
через 3-4 часа - отечность краев, гиперемия кожи;
к концу первых суток вокруг раны буллезный дерматит;
со 2-3 дня - очаги некроза в ране;
химическая проба на иприт положительная до 48 часов;
при попадании в рану значительного количества иприта появляется его общерезорбтивное действие (общее угнетение, апатия, падение АД, головокружение, головная боль, рвота, повышение температуры, геморрагический энтероколит, судороги, кома);
заживление ран протекает очень медленно, рубцы обширные, спаяны, пигментированы, изъязвляются.
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
В перевязочной МПП весь комплекс мероприятий, предусмотренных при отравлениях, + дегазация ОВ в ране:
ФОБ - обработка раны смесью 8% соды + 5% перекиси водорода в равных объемах;
ИПРИТ - обработка кожи вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, раны 5% раствором хлорамина;
ЛЮИЗИТ - обработка раны 5% йодной настойкой или люголевским раствором, или 5% раствором перекиси водорода.
При массовом поступлении раненых на МПП обработка зараженных ран (туалет) производится только по неотложным показаниям. Квалифицированная помощь.
Основное мероприятие при заражении раны ФОВ и ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) - ранняя ПХО. Оптимальный срок 3-6 часов.
Противопоказания к ПХО: отек легких, асфиксия, судороги, падение АД (ниже 80) и тахикардия (более 120). Перед ПХО зараженных ран и ожогов в специальной палатке осуществляется подготовка операции. В нее пораженные поступают из отделения специальной обработки или с сортировочной площадки. В этой палатке работает санинструктор в противогазе и средствах защиты (импрегнированное белье, бахилы, фартук, перчатки). Здесь меняются зараженные повязки на незараженные, производится химическая дегазация раны.
При большом потоке - специальная операционная.
Для обслуживания раненых выделяется отдельный персонал, инструментарий, дегазирующие средства, хирургические перчатки, перевязочные материалы, медикаменты.
Хирургические бригады работают в стерильных халатах, масках, фартуках, нарукавниках из полихлорвинила, обязательно в перчатках. Каждые 20 минут перчатки протираются дегазирующей жидкостью. Обеззараживание инструментов производят тщательным промыванием их в бензине, затем кипятят 30 минут в 2% растворе соды. Перчатки моют теплой водой с мылом, затем погружают на 25 минут в 5-10% раствор хлорамина, затем кипятят. Перевязочный материал сбрасывается в специальные баки с дегазатором, затем уничтожается.
При лечении раненых с микстами необходимо соблюдать правила токсикологической асептики.
Операционное поле обрабатывается 2% раствором хлорамина, потом протирается йодом.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН, ЗАРАЖЕННЫХ ФОВ
Попадание ФОВ очень опасно вследствие быстрой резорбции. Но ткани не подвергаются некрозу. Поэтому принципы ПХО те же, что в обычных случаях. Но общее состояние раненого требует энергичных неотложных действий по восстановлению функции жизненно важных органов, ПХО проводится только после стабилизации состояния раненого.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН, ЗАРАЖЕННЫХ ОВ КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Туалет и дегазация кожи, промывание раны 5% раствором хлорамина. Обычно обрабатывается операционное поле и обкладывается стерильным бельем. Более широкое рассечение кожи и апоневроза, последний рассекается и поперек (зетобразно). Более радикально иссекаются размозженные и подвергшиеся действию ОВ ткани. Иссекаются все некровоточащие, несокращающиеся ткани. Поскольку ОВ хорошо адсорбируются костью (а она потом некротизируется и секвестрируется), то удаляются и связанные с надкостницей костные осколки, вместе с окружающими их мягкими тканями. А также костные отломки в пределах видимо незагрязненных участков.
Сосуды, загрязненные OB, перевязываются. Магистральные сосуды допустимо сохранить.
Нервные стволы относительно устойчивые. Они обрабатываются раствором хлорамина и закрываются здоровыми тканями. Тщательный гемостаз. Стенки и дно инфильтруются антибиотиками, дренирование раны через контрапертуры и саму рану. ШВЫ НЕ НАКЛАДЫВАЮТСЯ (на лице наводящие). Вторичные швы по вторичным показаниям.
После ПХО противопоказаны глухие гипсовые повязки. Раны смазываются при перевязках растворами антибиотиков.
1. Разбор 2-3-х больных с множественной травмой - с синдромом взаимного отягощения (т.к. больных с настоящими комбинированными поражениями в условиях мирного времени практически нет).
Работа в перевязочной (перевязка больных с длительно незаживающими ранами, с трофическими расстройствами со сниженной регенерацией тканей, например, с эвентерацией, с расхождением швов любой локализации, которых преподаватель накануне готовит к занятию. В качестве примера лечения последствий повреждений следует разобрать больных с различными видами кожной пластики, если они есть в клинике на момент практического занятия.
В заключение преподаватель еще раз фиксирует внимание студентов на том, что хотя в условиях мирного времени нет возможности на больных изучить комбинированные поражения, возможность их в современной войне не исключена, поэтому все врачи обязаны знать основы клиники, диагностики, оказания первой помощи и лечения комбинированных поражений. Преподаватель оценивает степень подготовки студентов к теме занятия, отвечает на вопросы, дает задание на следующее занятие.
Список литературы:
Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М., Медицина, 1982.
Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для студентов мед.институтов.- М, Медицина, 1995.
Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.
Материалы лекции. Периодическая печать (журналы): Медицина катастроф; Военно-медицинский журнал.
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
(МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ для преподавателя)
Различные повреждения и их осложнения могут привести к острому развитию расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней, быстро прогрессирующей гипоксии головного мозга. Возникает терминальное состояние, которое подразделяется на предагонию и агонию и клиническую смерть. Комплекс экстренных мер, используемых при выведении из клинической смерти называют реанимацией.
Основные признаки клинической смерти подразделяются на первичные и вторичные. Первичные признаки четко выявляются в первые 10-15 сек. с момента остановки кровообращения. Это:
Внезапная утрата сознания.
Исчезновение пульса на магистральных артериях.
Клонические и тонические судороги.
Вторичные признаки КС проявляются в последующие 20-60 сек. и включают:
1. Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет.
2. Прекращение дыхания или дыхание атонального типа: слабое поверхностное дыхание.
3. Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно в носогубном треугольнике.
4. Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров (непроизвольные мочеотделение и дефекация).
Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза КС является сочетание исчезновения пульса на сонной артерии, расширение
зрачков без их реакции на свет и остановка дыхания. Обнаружив такие признаки, необходимо, не теряя ни секунды, начинать реанимацию.
Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния
Мероприятиями высшей срочности являются искусственная вентиляция легких и массаж сердца, которые проводят строго по схеме ABC:
A. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
Достигается различными путями: от запрокидывания головы с переразгибанием шеи и выведением вперед нижней челюсти до использования дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода) и даже интубации трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии).
B. Искусственная вентиляция легких. Проводится экспираторными методами (предпочтительно изо рта в нос или изо рта в воздуховод) или различными дыхательными приборами, от простейших типа Амбу до аппаратов ИВЛ. Основное требование - не только вдувать воздух в больного, но и быть уверенным, что воздух достигает легких.
C. Поддержание циркуляции крови. Методом выбора при остановке кровообращения вне операционной является закрытый массаж сердца, а условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, - открытый массаж сердца. Основное требование - массаж должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим, не приводить к дополнительным повреждениям.
Принципиально последовательность действий врача после диагностики КС следующая: освободить дыхательные пути от возможных препятствий; произвести 3-4 вдувания в легкие пациента; проверить наличие признаков остановки кровообращения; нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине; осуществить 5-6 компрессий грудной клетки; последующий рабочий ритм реаниматора - 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин.
При достаточной адекватности искусственной вентиляции легких и корректном массаже сердца в ближайшие минуты проявляются признаки эффективности реанимации:
на сонной, бедренной или лучевой артерии во время массажа сердца один из участников реанимации ощущает отчетливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа;
кожа носогубного треугольника розовеет, исчезает его бледно-серый или цианотичный цвет;
Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации; ярким свидетельством своевременно начатой и адекватно проводимой реанимации считается быстрое восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.
Если на протяжении 1-3 мин. признаки эффективности не появляются, необходимо осуществить следующие действия:
Ввести в трахею 1-2 мг адреналина, разведенного в солевом растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии или ввести 3-4 мг адреналина в интубационную трубку, если к этому моменту больной интубирован;
На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с солевым раствором;
подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности (асистолия или фибрилляция желудочков);
при выявлении фибрилляции (только!) следует провести дефибрилляцию (электрическая деполяризация). Чем раньше применена дефибрилляция в таких обстоятельствах, тем более часто она успешна и дает больше надежд на восстановление мозговой деятельности умирающего.
Первая мсд.помощь. 1) противоасфиктические мероприятия: пальцем удаляют землю, инородные предметы из полости рта и носоглотки (это вызывает кашлевой рефлекс, очищающий дыхательные пути); возможно произвести искусственное дыхание (рот в рот) и закрытый массаж сердца, ввести воздуховодную трубку. 2) остановка наружного кровотеяения. 3) герметическая повязка при открытом пневмотораксе.
Первая врачебная помощь. 1) противоасфиктические мероприятия включают: искуственное дыхание, использование кислородного ингалятора, закрытый массаж сердца. 2) инфузионная терапия крови и кровезаменителей. 3) окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе. 4) клапанный пневмоторакс перевести в открытый пункцией во втором межреберье. 5) при успешной реанимации - срочная эвакуация в I очередь на ОмедБ.
Этап квалифицированной помощи. На этом этапе проводят реанимацию и полное выведение из шока, устранение асфикции. После выведения из клинической смерти проводится интенсивная терапия.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Интенсивная терапия представляет собой систему лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений жизненно важных функций.
Необходимым условием эффективности интенсивной терапии у раненых является своевременное выполнение хирургической операции, которую по возможности проводят в полном объеме. Интенсивную терапию можно начинать в ходе предоперационной подготовки, чтобы вводная анестезия и начало вмешательства не перевели критическое состояние, в котором находится раненый, в терминальное. При сокращении объема хирургической помощи интенсивная терапия выступает как основной способ лечения, преследуя цель подготовить раненого к эвакуации. Интенсивную терапию предпочтительнее проводить, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи.
В первые 3 суток после ранения интенсивная терапия преследует цель оптимизации срочных компенсаторных процессов. Программа лечения включает следующие компоненты: 1) предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) и легочной инфекции (пневмония); 2) послеоперационное обезболивание, предотвращение избыточной симпатической стимуляции; 3) устранение гиповолемии и анемии;
4) предупреждение и лечение расстройств водно-солевого обмена;
5) устранение избыточности катаболизма с обеспечением долговременной
адаптации при помощи рационального питания; 6) профилактика и терапия пареза кишечника; 7) химиопрофилактика раневой, в том числе перитонеальной, инфекции; 8) коррекция коагулопатий, направленная, прежде всего на предупреждение тромбоэмболии легочной артерии; 9) при возникновении полиорганной патологии мероприятия, предупреждающие несостоятельности, прежде всего печени и почек.
Эффективная интенсивная терапия, кроме того, направлена на предупреждение осложнений позднего периода травматической болезни у раненых.
Предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности
При тяжелой травматической болезни у раненых всегда возникает явная или скрытая ОДЫ с участием в той или иной мере вентиляционного и паренхиматозного компонентов.
Вентиляционный компонент ОДН после ранений и травм может возникать вследствие гиповентиляции при черепно-мозговых ранениях и травмах, ранениях и травмах груди с гемопневмотораксом или ушибом легкого, аспирации слюны и рвотных масс.
Посттравматическая паренхиматозная ОДН возникает как несоответствие кровоснабжения первичных легочных долек их вентиляции или нарушение диффузии газов в легких.
При тяжелой травматической болезни возможно развитие «шокового легкого» - патологического явления, которое в настоящее время функционально определяется как дыхательное истощение или респираторный дистресс-синдром (РДС). Такой синдром развивается примерно в 3% случаев после тяжелых (в том числе неторакальных) ранений и травм с летальностью 50 - 70%. РДС - крайняя стадия посттравматической ОДН. Для него характерны расстройства вентиляции, кровотока и диффузии в пределах всей легочной паренхимы в результате повреждения альвеолокапиллярной мембраны циркулирующими в крови биологически активными веществами с распространенным тромбозом микрососудов легких. Морфологическая основа РДС -диапедез в просвет альвеол и бронхиол форменных элементов крови и выходом плазменного белка. Обычно крайние проявления РДС развиваются в течение 2-3 суток, но уже в 1 -е сутки после тяжелых ранений и травм всегда возникает значительно выраженная паренхиматозная ОДН, которая без адекватной интенсивной терапии может перейти в РДС.
К клиническим признакам начальной стадии РДС относят беспокойство, тахипноэ, жесткое дыхание, сухие хрипы, клинически отчетливую гипоксемию, устраняемую обычной оксигенотерапией, усиление легочного рисунка на рентгенограмме.
Предупреждение и лечение посттравматической ОДН у раненых связаны с эффективностью всех компонентов интенсивной респираторной терапии и, прежде всего с рациональным и непрерывным болеутолением, начиная с момента травмы и хирургического вмешательства. В связи с этим тяжелую травматическую болезнь можно считать показанием к непрерывной ингаляции кислорода в течение первых 3 суток посттравматического периода. Концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси составляет 30-40% и достаточна для устранения большинства случаев гипоксемии, безвредна и экономична.
У наиболее тяжело больных введение глюкокортикостероидов в терапевтических дозах (преднизолон до 5 мг/кг) в первые 3 сут после ранений и травм предупреждает прогрессирование РДС в результате стабилизации альвеолокапиллярной мембраны. Если состояние раненого с РДС и удается стабилизировать, то через 1 сут от начала искусственной вентиляции легких развивается пневмония, требующая усиления антибактериальной терапии, наложения трахеостомы.
