Под термином «релаксация» понимается стойкое высокое положение купола диафрагмы, а также перемещение органов брюшной полости. Релаксация диафрагмы может быть тотальной односторонней, когда один купол диафрагмы выбухает в направлении грудной полости – вверх, и частичной, когда диафрагма выбухает лишь на ограниченном участке.

От релаксации необходимо отличать элевацию диафрагмы – состояние, при котором также имеет место выбухание купола диафрагмы, однако, оно гораздо менее выраженное вследствие отсутствия дистрофических изменений в мышечной ткани. Элевация диафрагмы может наблюдаться при объемных процессах в брюшной полости, при асците, спленомегалии, гепатомегалии. При элевации структура мышечной ткани нормальная, в то время как при релаксации выявляются атрофические изменения мышц и нервов, недоразвитие сосудистой сети.

Релаксация диафрагмы может быть врожденной, когда изначально имеет место неполноценность мышечной ткани диафрагмы, чем и обусловлен ее низкий тонус; а также приобретенной, возникшей вследствие повреждений (ранений, травм) либо воспалительных заболеваний мышцы диафрагмы или диафрагмального нерва.

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы

На рентгенограммах прилевосторонней релаксации диафрагмы в левой половине грудной клетки можно обнаружить желудок, ободочную кишку (поперечную), а также петли тонкого кишечника. Также в грудную клетку при релаксации диафрагмы могут смещаться селезенка, поджелудочная железа, левая почка (по данным Б. В. Петровского).

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции при релаксации рентгенограммы определяется ее контур, расположенный гораздо выше обычного, в боковой проекции контур диафрагмы образует с грудной стенкой прямой угол. Сразу же под куполом диафрагмы можно увидеть желудок, а также заполненный газом селезеночный угол ободочной кишки. Для релаксации диафрагмы типичен симптом Фрейда-Горнера (тени диафрагмы, желудка и ободочной кишки образуют угол, открытый кверху).

Дифференциальная диагностика релаксации диафрагмы в первую очередь должна осуществляться с диафрагмальными грыжами. Четко различить между собой эти два состояния помогает диагностический пневмоперитонеум. При невозможности ввести газ в брюшную полость необходимо опираться при рентгеновском исследовании грудной клетки на следующие моменты: высота стояния, форма, подвижность (при рентгеноскопии) «пограничной линии» – контура диафрагмы; смещение органов (желудок, кишечник, почки, селезенка), их взаимное расположение, наличие деформаций, втяжений.

Правосторонняя релаксация диафрагмы встречается значительно реже – в литературе описано всего лишь несколько десятков случаев, практически всегда в сочетании с интерпозицией толстого кишечника.На рентгенограмме при правосторонней релаксации диафрагмывыявляется существенная разница в высоте стояния куполов диафрагмы, можно обнаружить также заполненную газом толстую кишку между куполом диафрагмы и контуром печени.

Схематичное изображение релаксации диафрагмы на рентгеновских снимках в условиях диагностического пневмоперитонеума (слева): цифрой 1 обозначен свободный газ в брюшной полости, цифрой 2 – купол диафрагмы («пограничная линия»), 3 – желудок и газовый пузырь желудка, 4 – толстая кишка, 5 – тень левого желудочка сердца. Справа – грыжа диафрагмы, которая может симулировать релаксацию левого купола, диагностический пневмоперитонеум: обозначения те же

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы с левой стороны: определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, под ним отчетливо виден газовый пузырь желудка, а также петли толстого кишечника

КТ. Грыжа диафрагмы – состояние, требующее дифференциальной диагностики с релаксацией купола диафрагмы

Воспалительные заболевания диафрагмы: диафрагматит и поддиафрагмальный абсцесс

Воспаление диафрагмы – диафрагматит – может быть острым и хроническим, специфическим и неспецифическим, первичным и вторичным. Однако с точки зрения рентгенолога целесообразно различать наддиафрагмальный и поддиафрагмальныйдиафрагматит. На рентгеновских снимках при воспалении диафрагмы можно выявить нечеткость и «смазанность» контура куполов диафрагмы, зачастую с участками инфильтрации и дисковидными ателектазами в прилежащих отделах легких. Подвижность диафрагмы на стороне поражения в значительной степени ограничена. В реберно-диафрагмальных синусах можно обнаружить жидкость, при хроническом течении выявляются спайки.

Диафрагматит на рентгеновском снимке в условиях пневмоперитонеума: видно, что диафрагма на ограниченном участке утолщена, а контур ее нечеткий вследствие наличия воспалительного процесса

Поддиафрагмальный абсцесс может быть право-, левосторонним, а также срединным (медианным). Наиболее часто поддиафрагмальный абсцесс локализуется с правой стороны – в надпеченочном пространстве. На рентгенограммах поддиафрагмальный абсцесс проявляется следующими признаками: выпуклый контур диафрагмы с пораженной стороны с резко ограниченной подвижностью, под тенью купола визуализируется затемнение неоднородной структуры за счет включений газа, а также уровней жидкости.

Поддиафрагмальный абсцесс, КТ брюшной полости с контрастированием. В правом надпеченочном пространстве под диафрагмой определяется скопление жидкости с горизонтальными «уровнями», а также множественные включения газа

Опухоли диафрагмы

Первичные опухоли диафрагмы очень редки, и выявляются обычно случайно – при рентгеновском исследовании грудной клетки, выполненном с другой целью. На рентгенограммах опухоль диафрагмы визуализируется в виде одиночной тени округлой либо неправильной формы, прилежащей к тени диафрагмы. Могут быть выявлены и множественные тени – например, при нейрофиброматозе. Уточнить связь тени с диафрагмой можно при рентгеноскопии грудной клетки – при дыхании они смещаются вместе с тенью диафрагмы, в то время как опухоли с локализацией в легких остаются статичными.

При рентгенографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе определяется тень с четким и ровным контуром – как оказалось впоследствии, фибролипома

При компьютерной томографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе с левой стороны выявлено прилежащее к диафрагме образование, имеющее плотностью жира (около – 100 единиц по шкале Хаунсфилда). Подозрение на липому

Вторичные опухолевые поражения диафрагмы (метастазы в диафрагму) встречаются чаще. Вдиафрагму могут метастазировать опухоли плевры, грудной стенки, бронхов, средостения, печени, селезенки, почки – контактным, лимфо- либо гематогенным путем. На рентгенограммах возможно заподозрить опухолевое поражение диафрагмы только в условиях диагностического пневмоперитонеума, если удается четко выявить фиксацию диафрагмы, наличие в ней опухолевого узла.

Диафрагма, «грудобрюшная преграда»-мощный мышечный орган, отграничивающий полость грудной клетки от полости живота и поддерживающий своим тонусом внутрибрюшное давление. Тонус этот сохраняется как при низком (энтероптоз), так и при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность), обеспечивая эффективность активного сокращения диафрагмы во время вдоха. Диафрагма--главная дыхательная мышца, участвующая и в кровообращении. Ритмические дыхательные движения диафрагмы способствуют дыханию с момента рождения и не прекращаются полностью, как установлено рентгенологически, даже в период паузы при чейнстоксовом дыхании. Особенно велико значение диафрагмы для вентиляции нижних отделов легких, где чаще всего развивается ателектаз, например, после операции. Диафрагма, сокращаясь, сближает края нижнего отверстия грудной клетки, являясь в известной степени антагонистом межреберных мышц, которые поднимают опущенные дуги ребер и тем самым расширяют нижнее отверстие грудной клетки. Взаимодействием с межреберными мышцами обеспечивается особенно эффективное увеличение объема легких. При параличе диафрагмы во время вдоха ложные ребра расходятся в стороны, а подложечная область выбухает.
Также значительно участие.диафрагмы в кровообращении. Тесно оплетая своими ножками и куполом печень, диафрагма во время вдоха выжимает из печени венозную кровь и в то же время разрежает внутри-грудное давление, облегчая таким образом присасывание венозной крови из основных венозных коллекторов к сердцу.
Свою сложную функцию мышечного органа дыхания и кровообращения диафрагма выполняет благодаря сложной иннервации, определяющей и многочисленные нервнорефлекторные реакции диафрагмы при нарушении центральной нервной и вегетативной регуляции.
При эмфиземе легких длительное повышение функции диафрагмы ведет первоначально к гипертрофии ее, а затем к дегенеративным изменениям (жировому перерождению) с декомпенсацией функции, что имеет большое значение в развитии дыхательной и легочно-сердечной недостаточности при болезнях легких. Атрофию мышечных слоев диафрагмы находят при параличе диафрагмального нерва, например, после лечебного френико-экзереза по поводу туберкулеза легких.
О высоте стояния и движениях диафрагмы в клинике судят по видимому движению диафрагмальной тени при дыхании (феномен Литтена), по перкуторной границе легких с органами брюшной полости, а также по дыхательным движениям ложных ребер", отчасти по ритмической смене втяжения п выбухания подложечной области. Низкое стояние диафрагмы наблюдается при эмфиземе легких, выпотных плевритах, перикардитах и т. д., высокое-при асците, метеоризме, внутрибрюшных опухолях. Наиболее отчетливые данные обнаруживает рентгеноскопия.
Болевой диафрагмальный синдром связан с тем, что центральную часть диафрагмы иннервирует п. phrenicus, почему боль передается через четвертый шейный нерв в шею и в область трапециевидной мышцы (плечевой, акромиальный признак) и имеются болевые точки по межреберьям у грудины (особенно справа) и между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Периферическая часть диафрагмы иннервируется от межреберных нервов, и боль относится к нижней части грудной клетки, к подложечной области и брюшной стенке; также наблюдаются боли рефлекторного характера типа стенокардии, передающиеся через n. vagus.

Диафрагматит

Клоническая судорога диафрагмы (икота)

{module директ4}

Клоническая судорога диафрагмы (икота)-обычно безобидное явление, иногда же угрожает жизни, чаще наступает рефлекторно в ответ на раздражение соседних органов, при перегрузке желудка, при начинающемся перитоните, при раздражении диафрагмального нерва опухолью средостения, аневризмой аорты или от возбуждения центра, расположенного рядом с дыхательным,-агональная икота, имеющая столь плохое прогностическое значение, уремическая икота, икота при апоплексии мозга, энцефалитах, при венозном застое мозга.
Лечение. Раздражение кожи (горчичники, растирания кожи щетками, эфир под кожу), отвлечение внимания больного, возбуждение дыхательного центра (вдыхания углекислоты в чистом виде или В виде карбогена), лобелии, хинидин (как понижающий возбудимость диафрагмальной мышцы), алкоголизация и в крайнем случае перерезка диафрагмального нерва.
Тоническая судорога диафрагмы наблюдается при тетании, столбняке, при перитоните. Терапия-хлороформ, эфир.

Паралич диафрагмы

Паралич диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием. При дыхании происходит расхождение в стороны нижних ребер, не выбухает, как в норме, подложечная область, не опускается печень. При работе и волнении развивается одышка. Отмечается изменение голоса, слабость кашля, чихания. Выпадает напряжение при акте дефекации. При полном параличе вслед за минимальным напряжением может наступить смертельная асфиксия.
Диафрагмальная грыжа (ложная и истинная). Диафрагмальной грыжей обычно называют ложную травматическую грыжу (hernia diaphragmatica spuria, traumatica; evisceratio), когда в типичных случаях после колотой раны или тупой травмы, как правило, слева через щель is диафрагме выпирают в грудную полость желудок и кишки. Развивается тяжелая одышка, рвота, икота, может даже наступить смерть от шока. При исследовании находят тимпанит в грудной клетке, отсутствие дыхательного шума, смещение сердца, особенно характерные переливающиеся кишечные шумы в груди или гемоторакс, сопутствующий плеврит, перитонит, резкие рентгенологические изменения.
Врач-терапевт чаще имеет дело с отдаленными последствиями травмы, о которой больной не всегда - находит нужным рассказать без специального расспроса.
У больного обычно отмечается только тошнота, рвота или же возникают симптомы кишечной непроходимости. Могут отмечаться признаки сдавления органов средостения. При исследовании важно обратить внимание на рубец от раны. Находят также необычную область тимпанического звука в грудной клетке; дыхательная подвижность грудной клетки ограничена (обычно слева), дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются, сердце смещено. В отличие от пневмоторакса нет выбухания межреберий, но характерна как бы опустошенная подложечная область, особенно же выслушиваемые у градины кишечные звуки выпавшего желудка и кишок. Рентгенологическое исследование после приема бария выясняет картину в деталях.
Наиболее тяжелое, иногда смертельное осложнение-кишечная непроходимость. Лечение хирургическое, технически трудное.
Реже наб. подается истинная диафрагмальная грыжа (hernia diaphragmatica vera), когда вследствие врожденного дефекта развития диафрагмы (обычно за мечевидным отростком) желудок или толстая кишка оказывается в переднем или заднем средостении, в мешке из одного или всех листков диафрагмы.
В последние годы при широком рентгенологическом обследовании больных не так редко обнаруживают небольшие диафрагмальные грыжи у самого hiatus oesophageus, причем верхняя часть желудка выпячивается выше диафрагмы. Больной предъявляет неопределенные диспептические жалобы, иногда же страдает более тяжелой рефлекторной стенокардией вследствие раздражения проходящего рядом блуждающего нерва и коронароспазма. От диафрагмальной грыжи следует также отличать редко встречающуюся одностороннюю релаксацию, расслабление пли недостаточность диафрагмы, открываемую случайно, когда при отсутствии жалоб находят перкуторно тимпанит, а рентгенологическое исследование обнаруживает высокое стояние диафрагмы.

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура — медиальный за счет релаксации, латеральный за счет остального отдела.

Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем его протяжении. При выдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и поэтому становится более выраженной. Парадоксальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблюдается редко; но если имеет место, то выявляется также в конце вдоха.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма (б) и томограмма (в) в боковой проекции.

Как показывает практика, местная релаксация правого купола диафрагмы иногда является источником диагностических ошибок. Чаще ее принимают за опухоль или кисту печени.

Известны случаи, когда по поводу предполагаемого эхинококкоза печени были произведены операции, в то время как у больных имела место данная аномалия. Методом выбора при дифференциации местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум.

Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. В тех случаях, когда выбухание печеночной ткани резко выражено и возникает подозрение на наличие опухоли или кисты на ее верхней поверхности, применяется радиоизотопное сканирование или эхография, результаты которых позволяют оценить состояние и границы печени.

При дифференциальной диагностике с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вопрос решается путем контрастного исследования пищеварительного тракта.

«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Мне 72. В 2005г. при операции на подключичной артерии видимо задет диафрагмальный нерв. С начала это не очень беспокоило,а сейчас жуткая одышка,по ночам приходится сидеть,кашель сухой,вздутие живота,бурчание итд. Рентген показал релаксацию левого купола. Вобщем тяжело стало. Дышу как паровоз. Скажите пожалуйста что нужно делать т.к. Так жить нельзя. Как к Вам попасть? У меня сейчас одна особенность я по семейным обстоятельствам нахожусь в Таллинне,но я москвич и могу приехать когда понадобится. Мне делали КТ УЗИ и др обследования,установили кардиостимулятор. Здесь я не мог найти специалиста по этому профилю

Указанная симптоматика может быть обусловлена релаксацией диафрагмы, в такой ситуации может помочь операция - пликация диафрагмы. Мне важно посмотреть рентгенограммы. Вы можете переслать их на адрес [email protected]

Добрый день. Мне год назад поставили диагноз частичная релаксация левого купола диафрагмы.особых симптом я лично по себе не ощущала до последнего времени но иногда крайне редко замечаю ноющую боль в верхней части груди с левой стороны.скажите пожалуйста можно ли лечить данное заболевание без оперативного вмешательства если да то какие методы наиболее эффективны. и сколько вообще стоит операция в Украине приблизительно.За ранее спасибо за ответ

Лечение релаксации диафрагмы только хирургическое, о его необходимость можно сказать только по данным рентгенографии, когда понятен уровень поднятия купола. Операция выполняется эндоскопически и легко переносится. Сожалею, у нас нет информации о проведении данной операции в Украине

Мне 42 года, в 2011 году мне поставили диагноз "Релаксация левого купола диафрагмы. Жалобы: постояннвя боль в левом подреберье, одышка, сердцебиение, общая слабость. На СКТ грудной клетки за 2012 год комбинированнные суьалектазы S8-S9 нижней доли левого легкого. Ограниченный пневмофиброз в Ы5средней доле и S7 нижней доли правого легкого. Показана ли операция? Возможные осложнения без операции?

Добрый день. отвечай на вопрос Вопрос # 24702 вы ответили цитирую "К счастью в настоящее время удается это делать мниинвазивно, через проколы." вопрос был про левую, через проколы очень большой риск, вы делаете? как часто бывают такте операции?

Если это релаксация то всегда можно сделать через проколы и слева и справа, если конечно соблюдать определенные тонкости при проведении операции.