Гемофильная инфекция поражает все органы человека, включая нервную и дыхательную системы, провоцируя воспалительные процессы либо нагноение. Особенно часто под риск заражения гемофильной палочкой попадает надгортанный хрящ, что вызывает синдром надгортанника, абсцесс и эпиглоттит, которые относят к острым патологиям, требующим обязательного лечения.

Привычное строение дыхательных путей и пищевода напрямую зависит от надгортанного хряща, который участвует в проведении пищи и кислорода далее в организм. Поэтому очень важно защищать данный орган от различных воспалительных процессов. Воспалением надгортанника чаще всего болеют дети от 3 до 5 лет, как правило, они переносят заболевание в острых формах из-за слабого иммунитета.

Строение и значение надгортанника

Надгортанник — эластичный хрящ в виде листа, расположенный в области начала трахеальной трубки, ниже от корня языка. Орган имеет две мышцы — черпало и щитонадгортанную. Когда они сокращаются, срабатывает глотательная функция, и надгортанник опускается, закрывая проход в трахею, чтобы пища проходила в пищевод. Это и является главной задачей органа.

Надгортанный хрящ покрыт ямками, которые содержат слизистые железы. Они соединены нервами со слизистой гортани и корнем языка, а также сосудами с нижнегортанным нервом. Состоят железы из трех слоев, каждый из которых отвечает за определенные функции:

1. Слизистая оболочка - она расположена на поверхности и увлажняет хрящ, чтобы снизить трение с другими органами и инородными вещами.
2. Эпителий слизистой - часть оболочки, которая содержит элементы для очищения воздуха.
3. Пластинка слизистой оболочки - это ткань, содержащая нервы, гортанные железы и кровеносные сосуды.

У некоторых людей наблюдаются индивидуальные особенности расположения органа, при которых лист передней поверхности надгортанника сворачивается наполовину, что перекрывает путь к гортани и осложняет осмотр с помощью непрямой ларингоскопии.

Болезни и их причины возникновения

В углублениях надгортанника могут возникать воспалительные процессы, причиной которых является гемофильная палочка - инфекция, поражающая ротовую полость. Пути передачи - органы, являющиеся входными воротами для кислорода (нос и рот). Спровоцировать воспаление могут и другие предрасполагающие факторы:

• повреждения горла при ударе;
• ожог после употребления горячих блюд либо напитков;
• влияние курения и алкогольных напитков.

При воспалениях увеличивается орган, и нарушаются функции надгортанника, что препятствует дыхательным путям проводить кислород к легким. Бактериальные агенты поражают органы дыхания, тем самым угнетая антигены иммунной системы в ротовой полости, вследствие чего возникают воспалительные процессы. Далее орган изменяет форму, что может спровоцировать стеноз дыхательных путей и стать причиной смерти пациента.

Кто находится в зоне риска:

Различают несколько патологий надгортанника, одна из которых - это проникновение бактериальных агентов, а вторая - возрастные осложнения, потому как она проявляется после 30-летнего возраста (хрящ деформируется и западает, тем самым затрудняя дыхание).

Эпиглоттит — сложная форма заражения гемофильной палочкой. Опасность заболевания заключается во внезапно возникающей симптоматике, которая заключается в затруднении вдоха и выдоха, что может привести к остановке дыхания и летальному исходу.

При своевременном лечении воспаление успешно поддается лечению, но при осложнениях заболевание разделяют на несколько стадий, в зависимости от клинической картины.

Этапы развития заболевания

Также эпиглоттит разделяют на отечную (наблюдается чрезмерно высокий болевой порог) форму, абсцедирующую и инфильтративную (характерны припадки, температурные показатели повышаются до 38 градусов и появляется налет на языке).

Синдром надгортанника — характеризуется ощущением комка в горле и немного затрудняет дыхание. В данном случае важно стараться как можно меньше производить сглатывающие движения, чтобы не раздражать хрящ, когда он поднят.

Если боли усиливаются, следует обратиться к лечащему специалисту для проведения диагностических мероприятий рентгеном. Это поможет определить наличие опухоли и установить точный диагноз. В зоне риска находятся женщины.

Клиническая картина у детей и взрослых

Симптомы воспалительных процессов или синдрома надгортанника начинаются в виде простой простуды, сопровождаясь температурой, чиханием с болезненными ощущениями, насморком. Но далее симптоматика проявляется в зависимости от вида, формы и типа осложнения.

Клиническая картина отличается у детей и взрослых вследствие различий в развитии защитных систем. Так, наиболее сложное проявление и тяжелое течение патологии наблюдается у детей.

Для начала острого эпиглоттита характерны боли в горле, болезненность при глотании (дисфагия), охриплость (дисфония) и повышение температурных показателей тела.

Осложнения воспалительных процессов

Осложнения болезней надгортанника очень опасны и при игнорировании или самолечении приводят к смерти. В основном, вследствие эпиглоттита возникает форма абсцесса — острое осложнение, вызывающее гнойные процессы в полости рта и увеличение надгортанного хряща.

Есть более тяжелые последствия осложнений, приводящие к смерти, особенно у детей — острая дыхательная недостаточность, аспирация рвотных масс, гипоксическая кома.

Диагностические мероприятия

Вследствие тяжести симптоматики при патологических процессах в особой диагностике пациент не нуждается. Однако в начальной стадии заболевания специалист назначает диагностические мероприятия, заключающиеся в осмотре и рентгенологическом обследовании.

Для того чтобы выяснить причину и степень отечности, назначается анализ крови и взятие мазка из полости рта. Для некоторых пациентов проводится процедура с внедрением эндотрахеальной трубки — она не затрудняет дыхание и помогает точно определить заболевание.

Лечебные мероприятия

Изначально лечение патологий надгортанника проходит в больнице, с целью использования пластиковой трубки, нормализующей дыхание. Далее проводят курс восстановления, кормят через дренажи, вводят питательные вещества в кровь.

После выписки назначают курс лечения препаратами, полоскание и употребление травяных отваров. При терапевтических действиях направленных на борьбу с гнойным воспалением нужны препараты, рассасывающие гнойники, но если такое лечение безрезультативно, их вырезают под наркозом, используя специализированные инструменты.

Если диагноз не определен, врачи назначают массажи, ингаляции, полоскания или транквилизаторы.

Иногда применяют криотерапию — процедуру с использованием холода. Она безопасна и для людей с повышенной чувствительностью, потому как не нагружает систему терморегулирования, не вызывает стресс организма. При патологии надгортанника проводят локальную терапию.

Профилактика

После лечения, особенно у детей, важна профилактика, чтобы защитить пораженный орган и в кратчайшие сроки восстановить иммунную систему. Для этого выписывают препараты, курс которых длится 1-2 недели. Профилактическую вакцину делают детям до 5 лет.

В период восстановления широко применяются народные средства, но после консультации с лечащим специалистом и только с его разрешения. Масло шиповника является хорошим средством и на протяжении основного курса можно закапывать либо пить масло 2 раза в неделю. От употребления алкогольных напитков и курения следует отказаться.

Заключение

Роль надгортанника очень важна в процессах жизнедеятельности организма, поэтому при первых признаках заболеваний органа следует обратиться за квалифицированной помощью, иначе человек попросту задохнется. Важно придерживаться рекомендаций по лечению и профилактике для снижения риска осложнений воспалительных процессов.

Горло — человеческий орган, который относят к верхним дыхательным путям.

Функции

Горло помогает продвижению воздуха к дыхательной системе и пищи по пищеварительной системе. Также в одной из частей горла расположены голосовые связки и защитная система (предотвращает попадание пищи мимо своего пути).

Анатомическое строение горла и глотки

Горло имеет в себе большое количество нервов, важнейших кровеносных сосудов и мышц. Выделяют две части горла — глотку и гортань. Продолжает их трахея. Функции между частями горла поделены следующим образом:

• Пищу в пищеварительную систему и воздух в дыхательную систему продвигает глотка.
• Голосовые связки работают благодаря гортани.

Глотка

Другое название глотки — фаринкс. Она начинается в задней части ротовой полости и продолжается дальше вниз шеи. Форма глотки — перевернутый конус.

Более широкая часть располагается в основании черепа для прочности. Узкая нижняя часть соединяется с гортанью. Наружная часть глотки продолжает наружную часть рта — на ней довольно много желез, которые вырабатывают слизь и помогают увлажнять горло во время речи или приема пищи.

У глотки есть три части — носоглотка, ротоглотка и отдел глотания.

Носоглотка

Самая верхняя часть глотки. У нее есть мягкое небо, которое ее ограничивает и при глотании защищает нос от попадания в него пищи. На верхней стенки носоглотки есть аденоиды — скопление ткани на задней стенке органа. Носоглотку с горлом и соединяет специальный проход — евстахиева труба. Носоглотка не настолько подвижна, как ротоглотка.

Ротоглотка

Средняя часть глотки. Находится сзади ротовой полости. Основное, за что отвечает этот орган — доставка воздуха к органам дыхания. Речь человека возможно благодаря сокращениям мышц рта. Еще в ротовой полости расположен язык, который способствует движению пищи в пищеварительную систему. Самые важные органы ротоглотки — , именно они чаще всего задействованы в разных болезнях горла.

Отдел глотания

Самый нижний из отделов глотки с говорящим названием. Имеет комплекс сплетений нервов, которые позволяют поддерживать синхронную работу глотки. Благодаря этому воздух поступает именно в легкие, а пища именно в пищевод и все происходит одновременно.

Гортань

Гортань располагается в теле следующим образом:

• Напротив шейных позвонков (4-6 позвонки).
• Сзади — непосредственно гортанная часть глотки.
• Спереди — гортань образуется, благодаря группе подъязычных мышц.
• Вверху — подъязычная кость.
• Сбоку — гортань прилегает своими боковыми частями к щитовидной железе.

У гортани есть скелет. У скелета есть непарные и парные хрящи. Хрящи соединены суставами, связками и мышцами.

Непарные: перстневидный, надгортанный, щитовидный.

Парные: рожковидные, черпаловидные, клиновидные.

Мышцы гортани, в свою очередь, тоже делятся на три группы:

• Сужают голосовую щель четыре мышцы: щиточерпаловидная, перстнечерпаловидная, косая черпаловидная и поперечная мышцы.
• Расширяет голосовую щель только одна мышца — задняя перстнечерпаловидная. Она является парной.
• Напрягают голосовые связки две мышцы: голосовая и перстнещитовидная.

У гортани есть вход.

• Сзади этого входа — черпаловидные хрящи. Они состоят из рожковидных бугорков, которые находятся сбоку слизистой оболочки.
• Спереди — надгортанник.
• По бокам — черпалонадгортанные складки. Они состоят из клиновидных бугорков.

Полость гортани делится на три части:

• Преддверие — растягивается от преддверных складок до надгортанника, складки образуются слизистой оболочкой, а между этими складками — преддверная щель.
• Межжелудочковый отдел — самый узкий. Растягивается от нижних голосовых связок до верхних связок преддверия. Сама узкая его часть именуется голосовой щелью, а создается она межхрящевой и перепончатой тканями.
• Подголосовая область. Исходя из названия понятно, что находится снизу голосовой щели. Расширяется и начинается трахея.

У гортани три оболочки:

• Слизистая оболочка — в отличии от голосовых связок (они из плоского неороговевающего эпителия) состоит из многоядерного призматического эпителия.
• Фиброзно-хрящевая оболочка — состоит из эластичных и гиалиновых хрящей, которые окружены волокнистой соединительной тканью, и обеспечивает вся эта конструкция каркас гортани.
• Соединительнотканная — связующая часть гортани и других образований шеи.

Гортань ответственна за три функции:

• Защитная — в слизистой оболочке есть мерцательный эпителий, а в нем находится много желез. И если пища попала мимо, то нервные окончания осуществляют рефлекс — кашель, который выводит пищу обратно из гортани в рот.
• Дыхательная — связана с предыдущей функцией. Голосовая щель может сжиматься и расширяться, тем самым направляя потоки воздуха.
• Голосообразовательная — речь, голос. Характеристики голоса зависят от индивидуального анатомического строения. и состояния голосовых связок.

На картинке строение гортани

Заболевания, патологии и травмы

Существуют следующие проблемы:

• Ларингоспазм
• Недостаточное увлажнение голосовых связок

Гортань (larynx) расположена в передней области шеи, между подъязычной костью и трахеей (рис.112).

Рис. 112. Расположение гортани.

Она представляет собой полый орган, образованный хрящами, связками и мыш­цами. Гортань находится в тесной анатомической связи со щитовидной железой и ее перешейком, крупными сосу­дами шеи, глоткой и пищеводом.

Рис.113. Проекция гортани на шее.

1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2.Щитовидная железа; 3. Ключица. 4. Грудина.

Она представляет собой полый орган, образованный хрящами, связками и мыш­цами. Гортань находится в тесной анатомической связи со щитовидной железой и ее перешейком, крупными сосу­дами шеи, глоткой и пищеводом (рис.113).

Скелет гортани составляют хрящи: 3 непарных, или крупных, и 3 парных, или мелких (рис. 114).

Рис.114. Скелет гортани.

1,3,9,10,12.Подъязычная кость; 2,13,19.Щитоподъязычная связка; 4,14.Щитовидный хрящ; 5.Щитоперстневидная связка; 6,7,22.Перстневидный хрящ. 8,23.Кольца трахеи; 15.Перстнетрахеальная связка; 17.Надгортанник; 20.Рожковидные хрящи; 21.Черпаловидные хрящи; 24.Мембранозная часть трахеи.

Непарные хрящи:

1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);

2) щитовид­ный (cartilago thyreoidea);

3) надгортанник (cartilago epiglotica).

Перстневидный - самый нижний хрящ гортани, соединяется с первым полукольцом трахеи и считается основанием гортани. Свое название он полу­чил от сходства с перстнем: имеется дуга и печатка. С помощью суставов происходит соединение перстневидного хряща со следующим непарным щитовидным хрящом, имеющим две почти квадратные пластинки, сходящиеся кпереди под углом и образующие выступ гортани (ада­мово яблоко, кадык), более заметный у мужчин. Навер­ху пластинки имеют верхние рога, с помощью которых хрящ соединен с подъязычной костью, и нижние рога, контактирующие с нижерасположенными перстневидным хрящом. Третий непарный хрящ - надгортанник - рас­положен выше всех отделов гортани и может быть виден при отдавливании корня языка книзу.

Если перстневидный хрящ - основание гортани, щи­товидный - защита полости гортани от внешнего сдавления, то надгортанник - «крышка» гортани, не позволя­ющая слюне и пищевым массам проникнуть в дыхатель­ную щель в момент глотания.

Парные хрящи:

1) черпаловидные (cartilagines arytaenoidea);

2) рож­ковидные (cartilagines corniculatae);

3) клиновидные (cartilagines cuneiformes).

Связки гортани. К основным связкам гортани относятся (рис.115):

Щитоподъязычная срединная и боковая связка – являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости.

Рис.115. Хрящи и связки гортани

(вид спереди и сзади).

Щитонадгортанная связка (lig.thyreoepiglotticum) соединяет надгортанник со щитовидным хрящом.

Перстнещитовидная или коническая связка (lig.cricothyroideum) соединяет дугу перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща.

Также имеются подъязычно-надгортанная (lig.hyoepiglotticum), перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) и черпалонадгортанная (lig. aryepiglotticum) связки.

К черпаловидным хря­щам прикрепляются голосовые складки и основная масса внутренних мышц, раскрывающих и закрывающих голо­совую или дыхательную щель (латеральная перстнечерпаловидная, косая черпаловидная, поперечная черпаловидная, голосовая, передняя перстнещитовидная. Все эти мышцы замыкают голосовую щель, и только одна мыш­ца - задняя перстнечерпаловидная - раскрывает ее. Наружные мышцы гортани представлены тремя парными мышцами: грудино-щитовидной, грудино-подъязычной, щитоподъязычной, которые в основном иннервируются блуждающим нервом. Слизистая оболочка гортани яв­ляется продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Истинные голосовые складки выстланы плос­ким эпителием, прочие отделы - мерцательным. В некоторых отделах гортани подслизистый слой развит в значительной степени (язычная поверхность надгор­танника, вестибулярные складки, подголосовое прос­транство). Именно здесь развиваются отеки гортани, приводящие к затруднению дыхания и глотания.

Кровоснабжение гортани осуществляется двумя артериями:

Верхней гортанной (a. laryngea superior);

Нижней гортанной (a. laryngea inferior)

Верхняя гортанная артерия является ветвью верхнещитовидной артерии, которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии в облас­ти шеи.

Рис.116. Кровоснабжение гортани.

1.Наружная сонная артерия; 2.Внутренняя сонная артерия; 3.Яремная вена; 4,5,7. Шейные лимфатические узлы. 6.Общая сонная артерия; 10.Нижняя гортанная артерия; 15,16.Верхняя гортанная артерия.

Иннервация гортани осуществляется верхним гортанным нервом (ветвь блуждающего нерва), прони­кающим в просвет гортани через отверстие в щито­подъязычной мембране (n.laryngeus superior) . Другая ветвь этого нерва, двигательная, иннервирует единственную мышцу - переднюю перстнещитовидную, наклоняющую щитовид­ный хрящ кпереди и тем самым натягивающую голосо­вые складки, что сказывается на чистоте голоса. Осталь­ные мыщцы гортани иннервируются нижним гортан­ным, или возвратным нервом (n.laryngeus inferior). Левый возвратный нерв, огибая дугу аорты, подымается к области шеи, ложась в желобок между пищеводом и трахеей, правый - огибает подключичную артерию и также подымается к области шеи, подходя к мышцам гортани (рис. 117). Сдавление этих нервов или повреждение их сказывается на дыхании и голосообразовании.

Рис.117. Иннервация гортани.

1,3,6,11,14.Щитовидная артерия; 2,4.Общая сонная артерия; 5,10.Блуждающий нерв; 7.Подключичная артерия; 8,12.Нижний гортанный нерв; 9.Подключичная артерия; 15. Верхний гортанный нерв.

По анатомо-клиническим признакам гортань разделя­ют на три отдела (рис.118):

верхний - преддверие гортани (vestibulum laringis)- от входа в гор­тань до уровня вестибулярных складок;

Прогноз, ранняя диагностика злокачественной опухо­ли гортани во многом зависят от локализации новообразо­вания, так как первые признаки и раннее метастазирование находятся в прямой зависимости от расположения опухоли.

Рис.118. Топография этажей гортани.

Вестибулярные складки гортани являются дупликатурой слизистой оболочки. Основой голосовых складок служит голосовая мыщца. Беловатый цвет голо­совых складок обусловлен плотным расположением кле­ток плоского эпителия на верхней их поверхности и на­личием под ними эластичной мембраны.

Рис. 119. Складки гортани.

1.Преддверие гортани; 2.Гортанныежелудочки; 4.Вестибулярные складки; 5.Голосовые складки; 10.Подскладочный отдел.

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, анижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а нижний соответствует Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков - ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отделе легко определяется выступ щитовидного хряща - кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adami). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено.

В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощупать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreoideum), которую рассекают(производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии.

Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боковые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани является передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровненижнего заднего края- верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функционально необходима (поднимание гортани к корню языка в момент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань соединена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами-внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усеченную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), соединенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных:н а д г о р т а н н ы й (cartilage epiglottica), щ и т о в и д н ы й(cartilage thyreoidea), п е р с т н е в и д н ы й (cartilage cricoidea), и три парных, ч е р п а л о в и д н ы е (cartilagines arytaenoideae), р о ж к о в и д н ы е (cartilagines corniculatae, s.santorini), к л и н о в и д н ы е (cartilagines cuneuformes,

А-сагиттальной разрез:1- язычок мягкого неба; 2 - корень языка; 3 - падгортанник; 4 - черпалонадгортанная складка; 5 - преддверие гортани; 6 - буropoi сесамовидного хряща; т - бугорок рожковидного хряща; 8 - гортанный желудочек; 9 - черпаловидные мышцы; 10 - подскладочное пространство; 11 - печатка перстневидного хряща; 12 - вход в трахею; 13 - трахея; 14 - пищевод; 15 - щитовидная железа; 16 - хрящи трахеи; 17 - дужка перстневидного хряща; 18 - перстнещиют.щная (коничегкая) связка; 19 - пластина щитовидного хряща; 20 - голосовая складка; 21 - вестибулярная складка; 22 - жировая ткань; 23 - срединная щитоподьязычная связка; 24 - подъязычно-надгортанная связка; 25 - тело подъязычной кости; 26 - подбородочно-подъязычная мышца; 27 - щитоязычный карман (р>димент протока), 28 - слепое отверстие.

Б - вход в полость гортани: 1 - срединная язычно-нидгортанная складка; 2 - надгортанник; 3 - выступ надгортанника; 4 - голосовая щель; 5 - грушевидный синус; 6 - голосовая щель (межхрящевая часть), 7 - задняя стенка глотки; 8 - межчерпаловидная вырезка; 9 - бугорок сесамовидного хряща; 10 - бугорок рожковидного хрящь, 11 - голосовая складка; 12 - вестибулярная складка; 13 - черпалонадгортанная складка; 14 - глоточно-надгортанная складка; 15 - языконадгортанная складка; 16 - ямка надгортанника; 17 - корень языка.

S.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит п е р с т н е в и д н ы й х р я щ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную.- печаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения округлой формы с гладкой площадкой - суставные поверхности, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

А - вид спереди: 1 - надгортанник; 2 - большой рожок подъязычной кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рожок щитовидного хряща; 5 - щитовидный хрящ; 6 - черпаловидный хрящ, 7, 16 - перстнечерпаловидные связки; 8 - задняя щитоперстневидная связка; 9 - щитоперстневидное сочленение; 10, 14 - боковые шитоперстневидные связки; 11 - хрящи тпахеи; 12 - перепончатая стенка трахьи, 13 - пластина щитовидного хряща; 15 - нижний рог щитовидного хряща; 17 - мышечный отросток черпатовидного хряща; 18 - голосовой отросток черпаловидного хряща; 19 - щитонадгортанная связка; 20 - рожковидный хрящ; 21 - щитоподъязычная связка; 22 - щитоподъязычная мембрана.

Щ и т о в и д н ы й хрящ получил такое название не только из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок (laminae) неправильной четыре*- угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща

Рис. 3.2. Продолжение.

: 23 - малый рожок подъязычной кости; 24 - тело подъязычной кости; 25 - выступ щитовидного хряща (адамово яблоко); 26 - перстнещитовидная связка; 27 - дужка перстневидного хряща; 28 - перстнетрахеальная связка; 29 - кольцевидные связки; 30 - косая линия; 31 - верхний щитовидный бугорок

По средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Задние, нижние и верхние углы пластинок шитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков - рожков (cornua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней стороне имеется суставная поверхность для соединения с перстневидным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом направлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.stemothyreoideus), щитоподъязычная (m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начинающаяся от задней части косой линии частью своих волокон.

У задневерхнего конца косой линии располагается непостоянное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ - н а д г о р т а н н ы й по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) - широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Переднюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, направленную в сторону корня языка, называют язычной поверхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную к входу в гортань, - гортанной (facies laryngea).

«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изучении ларингоскопической картины. При удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью специального инструмента - ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На поверхности петиолюса надгортанника над голосовыми складками имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностическим ошибкам.

Ч е р п а л о в и д н ы е х р я щ и расположены симметрично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articularis arytaenoidea) перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, являющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) -место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

К л и н о в и д н ы е (в р и с б е р г о в ы) х р я щ и располагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуеpiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Р о ж к о в и д н ы е (с а н т о р и н и е в ы) х р ящ и маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е с а м о в и д н ы е х р я щ и - разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой черпаловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпаловидными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хрящей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновидные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловидных хрящей образуются из эластического хряща, а все остальные - из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу.

С у с т а в ы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовидным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или понижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи п е р с т н е ч е р п а л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoideum posterius. В этом суставе возможны вращательные движения черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, медиально и латерально. При вращении в данном суставе голосовые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения голосовых складок по отношению к срединной линии, что определяет ширину голосовой щели.

С в я з к и. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхнийкрай щитовидного хряща с телом и большими рожками подъязычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea superios, v.laryngea superior, r. internus n.laryngei superior). 2. Надгортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), которая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная средняя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et lateralis) идут от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления - валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцыгортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); грудинощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thyrohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omohyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зависимости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани.

(вид сбоку): 1 - прямая порция перстневидной мышцы. 2 - косая порция перстневидной мышць; б -

(вид сбоку): 1-щитонадгортанная мышца; 2 - боковая перстнечерпаловидная мышца; 3 - задняя перстнечерпаловидная мышца, 4 - черпалощитовидная мышца.

В: 1 - черпалонадгортанная мышца; 2 - кск!е черпаловидные мышцы; 3 - перстневидные мышцы; 4 - задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 - поперечная черпаловидная мышца.

Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единственная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гортани.

Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обеспечивают голосовую функцию. Самая сильная из них - б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я (m.cricoarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч н а я ч е р п а л о в и д н а я (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами.

При сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети.

Функцию этой мышцы усиливает парная к о с а я ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на верхушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боковых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щитовидного хряща. Она начинается от внутренних поверхностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидного хряща. Функция этой мышцы - осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть - парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треугольно-призматической пластинки выстоит с боковых поверхностей в просвет гортани. Эта мышца начинаетсявпереди от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща в области угла в пределах его нижней трети инаправляется горизонтально кзади к голосовому отросткучерпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые складки («голосовые связки» по старой номенклатуре) утолщаются и укорачиваются. П е р с т н е щ и т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щитовидного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы. Парная ч е р п а л о н а д г о р т а н н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), составляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щ и т о н а д г о р т а н н а я мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит э л а с т и ч е с к а я п е р е п о н к а г о р т а н и (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сближенные между собой в нижнем отделе, формируют складкипреддверия (или ложные голосовые связки).Эластический конус является нижней частью эластической перепонки гортани и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикрепляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещитовидную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагиттальное направление, вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают триэтажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складками, средний-область голосовых складок и нижний - подголосовая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевидные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди - подъязычно-щитовидной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наружная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков - черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одноименные мышцы, в заднем отделе - рожковидные и клиновидные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновидный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corniculatum).От передней, обращенной к корню языка, поверхности надгортанника к корню языка направляются три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (plicae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления междуэтими складками называют ямками (валлекулами) надгортанника (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрично располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки: верхние называются складками преддверия, иливестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние - голосовыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышцами, задние концы которых прикрепляются к голосовым отросткам, а передние - к внутренней поверхности щитовидного хряща. Та часть полости гортани, которая расположена выше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддверием гортани(vestibulum laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель называется голосовой (rima glottidis) - средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) - подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления - гортанные желудочки; кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходящий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20-22 мм, у женщин 18-20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в слизистую оболочкутрахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его воспалительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного - фибринозно-пленчатого). Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плоского.

В подслизистом слое гортани имеется большое количество серозно-слизистых желез, однако они расположены неравномерно. Наибольшее количество этих желез находится в области гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет.

В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок.

Т о п о г р а ф и я г о р т а н и. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гортани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними - грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди

1 - надгортанник; 2 - подъязычная кость; 3 - блуждаюший нерв; 4 - общая яремная вена; 5 - лицевая вена; 6 - верхняя щитовидная вена; 7 - общая сонная артерия; 8 - перстнещитовидная мышца; 9 - перстнещитовидная артерия; 10- нижняя щитовидная вена; 11 - щитовидное венозное сплетение, 12 - щитовидная железа; 13 - дужка перстнещитовидного хряща; 14 - щитоперстневидная связка; 15 - пластина щитовидного хряща; 16 - боковая щитоподъязычная связка; 17 - срединная шитоподъязычная связка; 18 - верхняя щитовидная артерия; 19 - верхняя гортанная артерия; 20 - верхний гортанный нерв.

Прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4).

К р о в о с н а б ж е н и е гортани (см. рис. 3.4) осуществляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.laryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, является ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже- от бифуркации или даже общей сонной артерии; нижняя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь - средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Л и м ф о о т т о к. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собирается в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные.

И н н е р в а ц и я гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: наружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in- temus), в основном чувствительную.

2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый - отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний - в основном чувствительный, а нижний - в основном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.