ГНОЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА РЪКАТА

Гнойно възпаление на тъканите на пръстите обикновено се нарича панарициум (панарициум). Остри гнойни заболявания на ръката и пръстите в амбулаторна клиника хирургическа практиказаемат едно от водещите места; честотата на престъпниците и флегмоните варира от 15 - 18 до 20 - 30% сред пациентите хирургически кабинетиклиника Сред заболяванията, които причиняват намалена работоспособност при физически работници, 8-10% са причинени от гнойно-възпалителни заболявания на пръстите и ръцете. В резултат на незначителни (<скрытой>) микротравми, престъпници и флегмони на ръката водят до загуба на работоспособност, което е вредно за здравето и изисква по-големи материални разходи за лечение

Етиология и патогенеза.Причинителят на фелон в повечето случаи е стафилокок, по-рядко - други патогени. Входните врати за инфекция са леки наранявания на ръката (натъртвания, ожулвания, ожулвания). Чужди тела - трески, малки стъклени фрагменти, метални стружки - допринасят за въвеждането на инфекция и развитието на възпаление. На мястото на инфекцията около чужди теларазвива се подуване и възпалителна инфилтрация на тъканите с последваща гнойна инфилтрация. Полученият гной, поради структурните особености на влакното (вертикално положение на здрави съединителнотъканни нишки), избива или се разпространява по-дълбоко в подлежащите сухожилие, става, кост, което води до развитие на сухожилен и ставен панарициум. Възможно първично развитие на възпалителния процес в обвивката на сухожилието или в ставата поради проникващо увреждане<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тежки случаи всички тъкани на пръста могат да бъдат включени във възпалителния процес (пандактилит). Компресирането на тъканите по време на развитието на възпаление допринася за образуването на така наречената суха некроза по време на панарициум, докато навременната и правилно извършена операция предотвратява прогресирането на възпалителния процес.

Сложната анатомична структура на ръката, нейната деликатна и разнообразна функция определят и спецификата на кожата, която значително се различава по структура от останалата човешка кожа.Кожата на дорзалната повърхност на ръката е еластична, подвижна, лесно разтягане и гънки.Подкожната тъкан е слабо развита и се състои от рехава съединителна тъкан.Кожата на дланта е плътна, неактивна поради сраствания с палмарната апоневроза, лишена от космени фоликули и мастни жлези.Подкожната тъкан на дланта се намира между множество вертикални влакна на съединителната тъкан, свързващи кожата с апоневрозата.Поради това мастната тъкан е затворена в отделни клетки и представена под формата на отделни мастни лобули.

Влакната на съединителната тъкан, които свързват кожата с апоневрозата и разделят мастната тъкан на клетки, заемат едно от водещите места в хирургическата практика на раната: честотата на фелоните и флегмоните варира от 15-18 до 20-30% сред пациентите в хирургичните клиники. Сред заболяванията, които причиняват намалена работоспособност при физически работници, 8-10% са причинени от гнойно-възпалителни заболявания на пръстите и ръцете. В резултат на незначителни (<скрытой>) микротравми, престъпници и флегмони на ръката водят до загуба на работоспособност, което е вредно за здравето и изисква големи материални разходи за лечение.

Етиология и патогенеза. Причинителят на фелон в повечето случаи е стафилокок, по-рядко - други патогени. Входните врати за инфекция са леки наранявания на ръката (натъртвания, ожулвания, ожулвания). Чужди тела - трески, малки стъклени фрагменти, метални стружки - допринасят за въвеждането на инфекция и развитието на възпаление. На мястото на инфекцията се развива подуване и възпалителна тъканна инфилтрация с последваща гнойна инфилтрация около чужди тела. Полученият гной, поради структурните особености на влакното (вертикално положение на здрави съединителнотъканни нишки), избива или се разпространява по-дълбоко в подлежащите сухожилие, става, кост, което води до развитие на сухожилен и ставен панарициум. Първичното развитие на възпалителния процес в обвивката на сухожилията или в ставата е възможно поради проникващо увреждане и инфекция. Възпалителният процес преминава през обичайните етапи на своето развитие, а разпространението му се определя от особеностите на анатомичната структура на ръката

В тежки случаи всички тъкани на пръста могат да бъдат включени във възпалителния процес (пандактилит). Компресирането на тъканите по време на развитието на възпаление допринася за образуването на така наречената суха некроза при престъпници, докато навременната и правилно извършена операция предотвратява прогресирането на възпалителния процес

Характеристики на анатомичната структура на ръката.Сложната анатомична структура на ръката, нейната деликатна и разнообразна функция определят и спецификата на кожата, която значително се различава по структура от останалата човешка кожа.Кожата на дорзалната повърхност на ръката е еластична, подвижна, лесно разтягане и гънки.Подкожната тъкан е слабо развита и се състои от рехава съединителна тъкан.Кожата на дланта е плътна, неактивна поради сраствания с палмарната апоневроза, лишена от космени фоликули и мастни жлези.Подкожната тъкан на дланта се намира между множество вертикални влакна на съединителната тъкан, свързващи кожата с апоневрозата.Поради това мастната тъкан е затворена в отделни клетки и представена под формата на отделни мастни лобули

Влакната на съединителната тъкан, които свързват кожата с апоневрозата и разделят мастната тъкан на клетки, когато ръката е ранена, са проводници на инфекция от повърхността към дълбочината, като същевременно предотвратяват разпространението на възпалителния процес в ширина. Следователно, гнойно-възпалителните процеси на ръката и пръстите са опасни поради бързия преход към сухожилието и костния апарат, ако лечението не започне своевременно.

В областта на палмарната повърхност на ръката има разлика между повърхностна и дълбока фасция. Повърхностната фасция преминава директно под кожата и нейната мастна тъкан. Палмарната апоневроза се образува от сухожилни влакна, има триъгълна форма, плътна консистенция, връзките на съединителната тъкан се простират от нейните радиални и лакътни ръбове до III и V метакарпални кости. Тези въжета разделят дланта на три части: областта на тенерата, областта на хипотенарната област и средното палмарно пространство, което комуникира с гърба на ръката през комиссуралните отвори (цепки). Чрез тези пукнатини възпалителните процеси от дланта могат да се разпространят към задната повърхност на ръката. Дълбоката палмарна фасция минава под сухожилията на флексорите на пръстите и заедно с мускулите образува дъното на ръката. Между дълбоката фасция, междукостните мускули и сухожилията на флексора има дълбоко клетъчно пространство на ръката. Гноен ексудат оттук през карпалния канал може да се разпространи до предмишницата в клетъчното пространство на Пирогов. В дистална посока, гной от средното палмарно пространство, при неблагоприятни условия, прониква през каналите на лумбрикалните мускули върху гърба на II - V пръстите и във второто - четвъртото интердигитално пространство. Карпалният тунел е свързващата връзка между палмарната повърхност на ръката и предмишницата.

Средният нерв и сухожилията на флексора на пръста преминават през карпалния канал върху палмарната повърхност на ръката. Дълбока артериална палмарна дъга преминава през дълбокото клетъчно пространство на ръката. Повърхностната палмарна дъга, артериите на пръстите и средният нерв преминават през повърхностното тъканно пространство. На палмарната повърхност на ръката има също външни и вътрешни фасциални слоеве. Във вътрешното легло, разположено между правилната фасция и предната повърхност на петата метакарпална кост, заедно с фасциалната преграда има хипотенарните мускули, както и дълбоките клонове на радиалната артерия и нерв. чието съдържание е тенарът, граничи от страната на viarter с мястото на закрепване на собствената фасция към третата метакарпална кост, отвън - със страничната повърхност на първата метакарпална кост.

Има синовиални обвивки на сухожилията на мускулите на гръбната и палмарната повърхност на ръката. В областта на палмарната повърхност има общата флексорна обвивка, сухожилната обвивка на флексорния дигиторум longus и сухожилната обвивка на II-IV пръстите. Първите две вагини запълват карпалния тунел. Радиалната обвивка на сухожилието на дългия флексор на първия пръст започва на 2-3 cm проксимално от стилоидния израстък на радиуса и завършва на мястото, където сухожилието на дългия флексор е прикрепено към основата на нокътната фаланга на пръста. Лакътната обвивка съдържа флексорните сухожилия на II-V пръстите, тя е значително по-широка от радиалното синовиално легло. Проксимално спрямо метакарпофалангеалните стави, синовиалната обвивка образува торбичка, след което се стеснява и продължава до основата на нокътната фаланга само на петия пръст.

Палмарните синовиални обвивки на сухожилията на II-IV пръстите са изолирани една от друга. Те започват на нивото на метакарпофалангеалните стави и продължават до основата на нокътните фаланги.

Определено значение в патогенезата на възпалителния процес имат синовиалните обвивки на сухожилията на ръката. Възпалителният ексудат, натрупан между париеталния и висцералния слой, може да причини смъртта на сухожилието поради компресия на неговия мезентериум и преминаващите през него съдове, които осигуряват храненето на сухожилието. В такива случаи само навременното отваряне на обвивката на сухожилието може да предотврати смъртта на съдовете, захранващи сухожилието, и по този начин да спаси сухожилието и да запази пълната функция на ръката или пръстите.

Класификация. 1. Гнойни заболявания на пръстите: 1) кожен панарициум; 2) подкожен панарициум; 3) панарициум на сухожилията (гноен тендовагинит); 4) ставен панарициум; 5) костен панарициум; б) паронихили; 7) поднокътен панарициум; 8) пандактилит; 9) цирей (карбункул) на гърба на пръста

Гнойни заболявания на пръстите:

• 1) кожен панарициум;
• 2) подкожен панарициум;
• 3) панарициум на сухожилията (гноен тендовагинит);
• 4) ставен панарициум;
• 5) костен панарициум;
• 6) паронихила;
• 7) поднокътен панарициум;
• 8) пандактилит;
• 9) цирей (карбункул) на гърба на пръста

Гнойни заболявания на ръката: 1) междумускулна флегмона на тенар; 2) междумускулна флегмона на хипотенара; 3) комиссурален флегмон (абсцес на калус, намин); 4) флегмон на средното палмарно пространство (супра- и субтендинозно, супра- и субапоневристично); 5) кръст (U-образен) флегмон; 6) подкожен (супраневротичен) флегмон на гърба на ръката; 7) субгалеален флегмон на гърба на ръката; 8) цирей (карбункул) на гърба на ръката.

Има начални (серозно-инфилтративни) и гнойни (гнойно-некротични) стадии на възпаление.

Клиничната картина на гнойни заболявания на ръката, както всеки друг възпалителен процес, се състои от добре познати общи и локални симптоми: подуване, хиперемия, болка, повишена телесна температура и дисфункция на ергана. Но възпалителните процеси в пръстите и ръката имат специфични признаци.

Когато има възпаление на подкожната тъкан на предмишницата, рамото или долната част на крака, локалните признаци на възпаление се локализират директно в областта на най-изразените деструктивни промени. В случай на възпаление, подкожната тъкан на палмарната повърхност на дланта може да се определи само чрез палпация, болезненост и известна гладкост на контурите на дланта. Други признаци на възпаление (хиперемия, изразено подуване) са най-изразени на гърба на ръката. Последното обстоятелство понякога затруднява определянето на локализацията на гнойния фокус и причинява диагностични грешки. В резултат на това неправилно направените разрези не само удължават периода на инвалидност, но също така оказват значително влияние върху непосредствените и дългосрочните (функционални) резултати от лечението. Ето защо е изключително важно, като се вземат предвид особеностите на анатомичната структура на ръката и пръстите, да се избере правилното място за отваряне на гнойния фокус, отстраняване на гнойта и предотвратяване на по-нататъшно компресиране на тъканите от възпалителния ексудат.

Подкожен панарициум се отнася. към най-честите видове гнойно възпаление на ръката. В повечето случаи се срещат гнойни форми на заболяването на пръстите, тъй като пациентите рядко отиват при лекарите в първите часове и дни на заболяването. Подкожният панарициум се характеризира с болка на мястото на възпалителния фокус. Болката постепенно се увеличава, потрепване, пулсиращ характер. В първите часове, а понякога дори и дни от заболяването, пациентите, като правило, продължават да изпълняват нормална работа. Болката обаче постепенно се засилва и лишава пациента от енергия и сън.

При изследване на пръста се обръща внимание на напрежението на тъканите и понякога гладкостта на интерфалангеалната флексионна бразда, разположена близо до възпалителния фокус. Хиперемията на кожата не е ясно изразена.При методично и последователно палпиране с бутонна сонда е лесно да се определи зоната на най-голяма болка, която съответства на местоположението на гнойния фокус.

Здравето на пациента е лошо поради постоянна болка. Нишките на съединителната тъкан, които проникват в мастната тъкан на пръста и свързват самата кожа с периоста, предотвратяват разпространението на отока към периферията. Напрежението на тези мостове причинява силна болка в пръста. При подкожен панарициум гной има тенденция да се разпространява в дълбочина.

Паронихията е възпаление на околонокътната гънка, придружено от болезнено подуване и хиперемия на околните тъкани. При преглед се установява надвисване на засегнатата околонокътна гънка над нокътната плочка. Палпапията на едематозните тъкани на дорзалната повърхност на нокътната фаланга, където е локализиран възпалителният процес, е болезнена. Поради нарастващите възпалителни явления пациентите бързо губят работоспособността си.

В някои случаи, с паронихия, гной прониква под нокътната плоча, отлепвайки последната в страничната или проксималната част. В този случай гноен ексудат блести през обеления ръб на нокътя.

Поднокътният панарициум се характеризира с натрупване на възпалителен ексудат под нокътната плочка, отлепвайки я от нокътното легло по цялата дължина или в отделна област. При палпация се забелязват вълни на нокътната плочка, нейната фиксация към леглото се губи, остава само силно прикрепване на нокътя в проксималната част към матрицата. Окото може да види натрупване на гной под цялата нокътна плочка или в малка област от дисталната, проксималната или страничната част на нокътното легло.

Подуване и хиперемия на кожата с поднокътни престъпници не са изразени. Основният симптом е пулсираща, разпръскваща болка в областта на нокътната фаланга. Болка се отбелязва при палпация или перкусия на нокътната плочка.

Костният престъпник се развива, като правило, вторично, когато патологичният процес се премести от меките тъкани на пръста към костта, главно с подкожния престъпник. В такива случаи, след отваряне на подкожния панарициум, след кратък период на въображаемо подобрение на състоянието, намаляване на отока и болката, възстановяване не настъпва. Болката в пръста е тъпа и постоянна, раната продължава да произвежда оскъдно гнойно течение, понякога с малки костни секвестри. Фалангата придобива форма на клуб и става болезнена при палпация.

На рентгенография на пръста признаците на разрушаване на костите се определят в края на 2-ра или началото на 3-та седмица. Операцията трябва да се извърши, без да се чакат очевидни радиологични деструктивни промени, ръководени от клиничната картина на заболяването.

Флегмон на ръката. Местните признаци на флегмон на ръката включват подуване и хиперемия на тъканта, дисфункция на ръката, локално повишаване на температурата и болка при палпация.

Флегмонът на издигането на първия пръст (тенар) е придружен от рязко подуване на тенара и радиалния ръб на гърба на ръката. Остра болка при палпация, напрежение на тъканите, ограничена подвижност на едематозна тенарна тъкан, гладкост на палмарната кожна гънка са характерни симптоми на тенарния флегмон. Често гноен ексудат се разпространява по ръба на първия междукостен мускул до дорзалната повърхност на ръката. В някои случаи се наблюдава гнойно разтопяване на преградата на съединителната тъкан, разделяща тенарната фисура и средното палмарно пространство, с образуването на флегмон на средната палмарна кухина.

Флегмонът на малкия пръст (хипотен) не е придружен от симптоми на тежка интоксикация. Характеризира се с умерено подуване, хиперемия и напрежение на тъканите, болка при палпация в областта на хипотенарната област, повишена болка при движения на петия пръст.

При флегона на средното палмарно пространство се натрупва гноен ексудат между палмарната апоневроза и тънката фасциална плоча, покриваща флексорните сухожилия на пръстите, или между фасцията, покриваща палмарната страна на междукостните мускули и задната повърхност на флексорните сухожилия на пръстите пръсти.Заболяването е придружено от тежки прояви на интоксикация и повишена телесна температура, главоболие, промени в периферната кръв.При изследване на ръката централната част на дланта е изпъкнала, кожата е напрегната, гънките са изгладени, флуктуация не може да се види определя.При палпиране на огнището на възпалението пациентите изпитват силна болка.Отокът на гърба на ръката е значителен, пръстите II-V са леко огънати в интерфалангеалните стави, опитът за активно или пасивно изправяне води до напрежение в инфилтрирания палмарна апоневроза и в резултат на това до повишена болка , Закъснелите и нерационални мерки за лечение на флегмон на средното палмарно пространство се усложняват от пробива на гной в пукнатината на циарата, както и от разпространението му през каналите на лумбалните мускули към задната част на ръката.

При подкожен флегмон на гърба на ръката, който по правило се развива след увреждане на кожата на гърба на ръката, отокът и хиперемията на тъканите са дифузни по природа и е трудно да се установят границите на гноен фокус. Чрез внимателно палпиране на тъканите можете да получите представа за фокуса на гнойно омекотяване на тъканта.

Субгалеален флегмон на гърба на ръката възниква в резултат на инфекция, проникваща дълбоко под апоневрозата на прободни рани." При този тип флегмон се определя плътен инфилтрат, който е придружен от подуване и хиперемия на гърба на ръката. При гнойни процеси на палмарната повърхност на ръката инфекцията може да се пренесе в задната й част през лимфните съдове или през каналите на лумбикалните мускули. В тези случаи подуването на гърба на ръката, което обикновено придружава възпалението на дланта повърхност, е придружено от кожна хиперемия и дифузна болка при палпация на гърба на ръката.

Фуруниул, карбункул на ръката. Парене, хиперемия и остра болка при палпиране на дорзалната повърхност на ръката или пръстите, наличието на некротична сърцевина са симптоми на цирей. При карбункул тези симптоми са по-изразени: има няколко некротични пръчки, общото състояние на пациента страда в по-голяма степен, симптомите на интоксикация често са изразени (главоболие, слабост, повишена телесна температура), развиват се регионален лимфаденит и лимфангит.

Лечение. В серозно-инфилтративната фаза на възпалението се използват алкохолни вани, електрофореза на трипсия, химотрипсин, антибиотична терапия, включително регионално интравенозно приложение на антибиотици и UHF терапия. Първата безсънна нощ, прекарана от пациент поради болка в областта на пръста, е индикация за операция, както и остра болка при натискане на възпалената област на пръста, появата на твърд оток в областта на плътта на пръста и подуване на околните тъкани.

От голямо значение в хирургията на ръката е точното разбиране на топографията на мускулните клонове на средния нерв, тъй като когато последните са повредени, важната функция на мускулите на издигането на първия пръст е нарушена. Средният нерв на ръката се проектира в проксималния ръб на кожната гънка, която разделя тенарната област от средната палмарна част. Така наречената забранена зона, където се намира първият най-важен мускулен клон на медианния нерв, се определя между три условни линии (V.V. Kovanov, A.A. Travin). Първата линия е начертана от радиалния ръб на дисталната кожна гънка на китката до лакътния ръб на кожната гънка на основата на петия пръст, втората линия е начертана от ставното пространство, образувано от първата метакарпална и голяма многоъгълна кост до третото интердигитално пространство, третата линия се изчертава от първата метакарпофалангеална става хоризонтално към лакътните странични длани. Дисталната основа на зоната на изключване се образува от права линия, прекарана от пресечната точка на първата и третата линия към втората, така че ъглите между тази права линия и втората и третата линия да са равни. По време на операции на ръката трябва да сте особено внимателни в тази област.

При подкожен престъпник на ноктите и средните фаланги, поднокътен престъпник и паронихия, операцията може да се извърши безболезнено в продължение на една година, като се използва проводна анестезия според Оберст-Лукашевич. Предварителното поставяне на турникет в основата на пръста позволява операцията да се извърши безкръвно, да се ориентира добре в раната и внимателно да се отстранят некротичните тъкани.

При тежки форми на панарициум (тендинозен, пандактилит), флегмон на ръката, операциите се извършват под интравенозна локална анестезия. При тежък флегмон на ръката и флегмон на пространството на Пирогов, операцията се извършва под интравенозна анестезия.

При операции на пръстите и ръцете трябва да се използват офталмологични инструменти (скалпел и заострена ножица). Това позволява адекватни разрези, удобна манипулация в раната, внимателно третиране на жизнеспособната тъкан и пълно отстраняване на некротичната тъкан.

В зависимост от степента на хиоидния процес се правят линейни едностранни или двустранни странични разрези. Във всички случаи, с изключение на кожен, поднокътен панарициум и кожни абсцеси на дланта, операцията завършва с дрениране на зоната. За тази цел се използва гумена фенестрирана тръба, която позволява периодично или постоянно напояване на гнойната кухина с разтвори на антисептични средства или протеолитични ензими, което насърчава бързото отстраняване на гной, намаляване на болката, отхвърляне на некротична тъкан и по-бързо заздравяване на раната.

При кожен и субунгвален панарициум се изсушава само ексфолираната част на епидермиса или нокътната плоча, повърхността на раната се измива с 3% разтвор на водороден прекис и кожата около нея се третира с алкохол.

За отваряне на обвивката на сухожилието се използват периодични едностранни и сдвоени линейно-странични разрези на средната и основната фаланга. Дренажът на обвивката на сухожилието се извършва с помощта на фенестрирана тръба в напречна посока, която се прекарва върху сухожилието, за да не се увреди неговият мезентериум.

При остеоартикуларен престъпник се правят сдвоени линейно-странични разрези, отваря се и се обработва гнойно-некротичната кухина. Некротичната тъкан и секвестра се отстраняват, променената кост се резецира и раната се дренира с фенестрирана тръба. В случай на пандактилит на II - V пръстите, за да се предотврати генерализирането на инфекцията и да се елиминира гнойният процес, ако други видове терапия са неуспешни, те прибягват до дезартикулация на пръста. В случай на пандактилит на първия пръст, не трябва да бързате с тази операция, тъй като дори и да е загубил способността си да извършва движения на флексия-разгъване, първият пръст запазва функцията на противопоставяне, без която практическата дейност на човека е значително намалена.

При извършване на операции за флегмон на дланта трябва да се има предвид, че постоянно се наблюдава подуване на гърба на ръката. Ако има силен оток на гърба на ръката, тук никога не трябва да се прави разрез, докато не се изключи възможността за нагнояване на пръстите и дланта. Въпреки това, ако след отваряне на абсцеса на пръста и дланта телесната температура не се понижи, а на гърба на ръката отокът стане по-малко плътен и кожата над него се зачерви, трябва да се счита, че колатералният оток е настъпил се превърна в нагнояване.

Думата "престъпник" в съвременния смисъл не означава отделна нозологична форма, а група от заболявания, основната същност на които е остро или хронично възпаление на различни анатомични структури на пръста. Според Н.Е. Povstchny и др. (1973) пациентите с панарициум съставляват 46% от амбулаторните пациенти с гнойна патология.

Появата на фелон почти винаги е свързана с предишно нарушение на целостта на кожата, най-често под формата на различни видове микротравми, сред които най-опасни са малките прободни рани и трески. Ръбовете на тези рани бързо се слепват и понякога се получава епителизация на кожния дефект, но източникът на инфекция остава в канала на раната.

Според повечето изследвания по-често се засягат I, II и III пръсти на дясната ръка (56,8-64,5%), което се обяснява с по-голямото им функционално натоварване и честота на травма.

Сравнително изследване на микрофлората на гнойни заболявания на ръката в продължение на 20 години (1960-1980 г.), проведено от Б. V. Stombreky (1984) предполага, че Staphylococcus aureus е доминиращата инфекция, въпреки че броят на стафилококовите инфекции намалява, а нестафилококовите инфекции се увеличават. Увеличава се ролята на грам-отрицателната флора, както и на аеробно-анаеробните асоциации.

Класификация на панарициите:
аз Повърхностни форми на престъпник:
. Кожен престъпник.
. Паранихия.
. Поднокътен панарициум.
. Подкожен панарициум.
. Фурункул (карбункул) на гърба на пръста.
II. Дълбоки форми на престъпник:
. Костен панарициум.
а) Пикантен.
б) хроничен (форма на фистула)
. Сухожилен панарициум.
. Ставен панарициум.
. Костно-ставен панарициум.
. Пандактилит.

Кожен панарициум
Ексудатът се намира под епидермиса и го ексфолира под формата на мехур, чието съдържание има серозен, гноен или хеморагичен характер.

Подкожен панарициум
При изследване на пръст се обръща внимание на посоката на тъканите, понякога гладкостта на интерфалангеалната флексионна бразда, разположена близо до възпалителния фокус. Съединителнотъканните връзки, които проникват в мастната тъкан на пръста и свързват самата кожа с периоста, предотвратяват разпространението на отока към периферията. Напрежението на тези мостове причинява силна болка в пръста. При подкожен панарициум гной има тенденция да се разпространява по-дълбоко. Индикация за операция е "синдром на първата безсънна нощ".

Паранихия
Придружен от болезнено подуване на околонокътната гънка и хиперемия на околните тъкани. При преглед се обръща внимание на надвисването на засегнатата околонокътна гънка над нокътната плочка, отлепването й по цялата й дължина, т.е. възниква поднокътен панарициум.

Поднокътен панарициум
Натрупвайки се под нокътната плочка, гнойният ексудат леко я повдига. Фиксацията му към леглото е загубена. Оперативното отстраняване на нокътната плочка създава необходимите предпоставки за възстановяване.

Ставен престъпник
Възниква след нараняване на интерфалангеалните или фалангеалните области на пръста от дорзалната им повърхност, където ставите са покрити само с тънък слой мека тъкан. Възпалената става придобива веретенообразна форма, а дорзалните интерфалангеални жлебове се изглаждат. Опитът за флексионно-разширителни движения на пръста води до рязко увеличаване на болката в засегнатата става. Когато лигаментният, хрущялният и костният апарат на пръста са включени във възпалителния процес, възниква патологична подвижност и усещане за крепитация на грубите части на ставните повърхности. Такава "хлабавост" на ставата показва значителна промяна в остеохондралния апарат на пръста.

Костен панарициум
Развива се, като правило, по време на прехода на патологичния процес от меките тъкани на пръста към костта, т.е. процесът е вторичен. Костите на пръстите са предимно засегнати от възпалителния процес изключително рядко (когато инфекцията се прехвърля с кръвен поток от отдалечени възпалителни огнища). По принцип костният престъпник се развива от пренебрегван или нерадикално излекуван подкожен престъпник. Рентгеновото изследване на заздравяването на костите се определя само в края на 2-ра до началото на 3-та седмица.

Сухожилен панарициум
Подкожният панарициум в някои случаи е причина за тендовагинит. Ако терапията не създаде условия за успешно отстраняване на възпалението, тогава е възможно инфекцията да се разпространи в по-дълбоките тъкани и най-вече в обвивките на сухожилията и сухожилията на флексорите на пръстите. Влошаване на общото състояние, поява на потрепване, пулсираща болка в целия пръст, равномерно подуване на тъканите с гладкост на интерфалангеалните жлебове е симптом на панарициум на сухожилията. Пръстът придобива вид на наденица.

Пандактилит
Това е гнойно възпаление на всички тъкани на пръста. При пондактилит няма преобладаване на една от формите на остро възпаление, изброени по-рано. Клиничната картина на заболяването се състои от комбинация от всички видове гнойно разкъсване на пръста. Заболяването се развива постепенно и протича тежко, придружено от тежка интоксикация, регионален лимфангит, кубитален и аксиларен лимфаденит.

Общи принципи на лечение на престъпници и следоперативния период

Ключът към успеха при лечението на гнойна инфекция на пръстите и ръката е навременната и адекватна хирургична интервенция, основната цел на която е пълната некректомия.

Разрезът трябва да осигури пълна ревизия и саниране на гнойния фокус и в същото време да бъде нежен, което позволява в крайна сметка да се получи добър функционален и козметичен ефект.
. След евакуация на гнойта е необходимо да се извърши пълна некректомия, като се фокусира върху цвета и структурата на тъканта. Хирургичното лечение на гноен фокус трябва да се извършва, като се вземат предвид важните анатомични структури, разположени наблизо, за да се избегне тяхното увреждане.
. За по-радикално отстраняване на гнойно-некротичен фокус по време на операция е рационално да се евакуира раната, да се третира с нискочестотен ултразвук, пулсираща струя антисептик, дефокусиран лазерен лъч и др.
. Гнойна рана след внимателно хирургично лечение трябва да се дренира.
. След пълно хирургично лечение на абсцеса, при липса на изразено перифокално възпаление на околните тъкани, подвижност на ръбовете на раната и активен дренаж, могат да се поставят първични забавени конци върху раната. Имобилизирането на ръката е необходимо по време на консервативното лечение на фелон и в следоперативния период, докато раната се почисти от гнойно-некротична тъкан. Подобряване на резултатите от хирургичното лечение може да се постигне чрез рационална антибиотична терапия, основното условие за което е създаването на висока концентрация на антибиотика и дългото му задържане на мястото на възпалението. Трябва да се отбележи, че антибиотиците не проникват в аваскуларизираната некротична тъкан и не засягат процесите на тяхното отхвърляне. В тази връзка се използват протеолитични ензими.

В случай на конгестия в меките тъкани се извършва електрическа стимулация за предотвратяване на контрактури и мускулна парализа. За отстраняване на белези и сраствания се използват йодна електрофореза и фонофореза с трилон Б.

В следоперативния период се използват различни физиотерапевтични процедури за ускоряване на рехабилитацията. Терапевтични вани с 1% разтвор на лизол, 0,1% разтвор на калиев перманганат, фурацилин, хлорамин, фурагин, хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Успешно се използват локална оксигенация и озоно-въздушна смес.

Флегмони на ръката -Това е дифузна гнойна лезия на клетъчните пространства на ръката.

Класификация
. Интердигитален флегмон.
. Флегмон на тенарната област.
. Флегмон на хипотенарната област
. Супраневрална флегмона на средното палмарно пространство.
. Субгалеален флегмон на средното палмарно пространство:
а) повърхностен.
б) дълбоко.
. Флегмон на гърба на ръката.
. Кръстосан (U-образен) флегмон на ръката с увреждане на пространството на Пирогов-Парон.
. Комбинирани флегмони на ръката.

Интердигитален флегмон на ръката
Обикновено се развива вторично. Възпалителният фокус се образува, като правило, в комиссуралните пространства на II - IV пръсти. Отворите на палмарната апоневроза допринасят за разпространението на инфекцията от повърхностни абсцеси по-дълбоко.

Целулит на тенарната област
Развива се при инфектиране на прободни рани в областта на тенара, като усложнение на подкожен панарициум или гноен тендивит на първия пръст. Възможно е гной да се разпространи в тенарната област през канала на лумбрикалните мускули на втория пръст или от средното палмарно пространство.

Флегмон на хипотенарната област
Гнойният процес е ограничен до фасциалното легло на хипотенарните мускули.

Флегмон на медиалното палмарно пространство
Супрапоневратичният (подкожен) флегмон е ограничение не по-дълбоко от средната палмарна апоневроза, ограничено странично от дълбоката тенарна и хипотенарна фасция. Субгалеалният флегмон на средното палмарно пространство може да бъде повърхностен (супратендинозен), когато гнойният процес е локализиран между палмарната апоневроза и свободните сухожилия на II - III пръсти; и дълбоко (подсухожилно) - когато гнойният процес е локализиран между фасцията, покриваща междукостните мускули от палмарната страна и задната повърхност на дългите флексорни сухожилия.

Целулит на гърба на ръката
Характерно е лющене на кожата от дълбоко разположени тъкани с последващо разпространение на процеса по равнината, образуване на области на кожна некроза.

Кръстосани (U-образни) флегмони на ръката

Представлява комбинация от гноен тендовагинит и тендобурсит на 1-ви и 5-ти пръст. Развива се при разпространение на гнойно възпаление от радиалната синовезна бурса към улнарната бурса или обратно.

Общи принципи за лечение на флегмон на ръката:
. Лечението на пациенти с флегмон на ръката трябва да се извършва в хирургична болница.
. Необходимо е възможно най-точно да се определи кое клетъчно пространство на ръката е засегнато, което е важно за избор на адекватен достъп.
. Операцията трябва да бъде ранна и да се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика.
. Необходими са оптимално обезболяване и прецизно обезкървяване на ръката.
. Некректомията и дренажът на абсцеса са най-важните аспекти на операцията.
. Адекватна антибиотична терапия, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората.
. Използването на различни видове локална терапия след операция, в зависимост от местоположението на възпалението.
. Обездвижване.
. Рехабилитация на пациенти, предотвратяване на усложнения.

Пръстите и ръцете са по-често от други органи изложени на различни наранявания с последваща инфекция. В извънболничната служба пациентите с престъпници и флегмони на ръката съставляват от 15 до 35% от всички посетители в трудоспособна възраст.

Пациентите с възпалителни заболявания на пръстите и ръцете понякога се подлагат на дълго и неуспешно лечение в клиники и болници. Резултатите от лечението обаче понякога са незадоволителни. Причините за лошите резултати са следните:

1) липса или недостатъчност на превантивни мерки за микротравми;

2) необосновано продължителна консервативна терапия;

3) недостатъчно радикални или ненавременни операции;

4) късно насочване на пациентите;

5] недостатъчно използване на физическа терапия.

Престъпниците и флегмоните на ръката обикновено усложняват микротравми - ожулвания, драскотини, натъртвания, пукнатини, кожни, повърхностни рани, проникване на чужди тела, прободни рани (нанесени с остри предмети - игла, стърготини, трески, тръни, нокти, кости и др. .). Това включва също субунгвални хематоми и воден калус. Тези леки наранявания представляват до 85% от свързаните с работата наранявания и обикновено не привличат вниманието на жертвите от страна на медицинския персонал. Поради своята масовост тези наранявания и особено техните усложнения нанасят големи щети от държавна гледна точка не само поради изплащането на значителни суми болнични, но в още по-голяма степен поради намаляване на производителността на труда (B.V. Петровски, 1963).

Класификацията на гнойните заболявания на пръстите и ръката се основава на анатомичен принцип. Установено е, че разделянето на заболяванията по клинични характеристики е неподходящо за практическа работа. Анатомичният принцип показва локализацията на процеса и определя характера на хирургичните интервенции. В съответствие с това се разграничават гнойни заболявания на пръстите (фелони):

1) кожен панарициум;
2) пирон престъпник

а) паронихия;

б) околонокътен престъпник;

в) поднокътен панарициум;

3) подкожен панарициум;

4) панарициум на сухожилията - теносиновит, теобурсп;

5) костен панарициум;

6) Suitavnoy панарициум;

7) пандактилит;

8) фурункул, карбункул на гърба на пръста (RPS 1-8).

Освен това се разграничават гнойни заболявания на ръката:

1) кожа, абсцес на калус ("намин");

2) супрапоневротичен флегмон на дланта;

3) интердигитален (комисурален флегмон);

4) междумускулна флегмона на тенар;

5) междумускулен флегмон на хипотенара;

6) флегмон на средното палмарно пространство (под и надпоневротичен, под и надсухожилен;

Московски държавен медицински и стоматологичен университет

Катедра по болнична хирургия на Медицинския факултет с курс по мамология FPDO

Ръководител на катедрата професор I.V. Yarema

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРАКТИЧЕСКИ УРОК

ТЕМА: “ОСТРИ ГНОЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ПРЪСТИТЕ И РЪЦЕТЕ”

/за учители/

Съставител: доц. В. А. Еремеев

Москва 2003 г

ЦЕЛ НА УРОКА: Въз основа на знанията за анатомията, етиологията, патогенезата на острите гнойни заболявания на пръстите и ръката, характеристиките на клиничната проява на всяко заболяване, студентите трябва да бъдат обучени в класната стая на метода за целенасочено събиране на клинични данни , научи техники за изследване и дешифриране на получените данни.

По време на урока е необходимо да се обърне внимание на диференциалната диагноза, характеристиките на медицинската тактика, избора на методи на лечение и да се обърне внимание на особеностите на следоперативния период.

МЯСТО: Тренировъчна зала, отделения, диагностични кабинети, операционна зала, съблекалня.

ХАРАКТЕРИСТИКА: 6 учебни часа.

План на урока:

1. Посещение на медицинска клинична конференция
2. Встъпителна реч от преподавателя в учебната зала, коментар на докладите на дежурния екип, анализ на предстоящи планирани операции въз основа на информация от лекуващите лекари, проверка на присъстващите на урока
3. Самостоятелна работа с учебник, таблици, истории на болести
4. Контрол на началното ниво. Писмени лични отговори на три поставени въпроса
5. Формиране на способността за самостоятелно лечение на пациенти: събиране на анамнеза, обективен преглед, изграждане на подробна диагноза, предписване на лекарствено лечение
6. Супервизия на пациенти за написване на образователна медицинска история
7. Формиране на умения за прилагане на методи за клинично изследване на пациенти, консолидиране на получената информация, диференциална диагноза, развитие на клинично мислене
8. Демонстрация на основни техники за изследване на пациенти, затвърждаване на научените симптоми на заболявания.
9. Показания за хирургични методи на лечение. Усвояване на основните принципи за извършване на приложими операции. Анализ на тактиката на лечение.
10. Заключителен контрол
11. Заключение. Задаване на тема за следващия урок.

МЕТОДИЧЕН КОМЕНТАР И.

Острите гнойни заболявания на ръката и пръстите заемат едно от водещите места в извънболничната хирургична практика. Честотата на фелоните и флегмоните на ръката, според различни автори, варира от 15-18% до 20-30%. Интересът на лекарите от много поколения към тази остра гнойна патология се дължи на факта, че ръката със своята сложна структура и разнообразни функции играе изключително важна роля в човешката практика като най-универсален инструмент. Притежавайки силно развита нервна система, ръката допринася за опознаването на света чрез допир. Престъпниците и флегмоните на ръката, като следствие от леки микротравми, често водят до загуба на работоспособност. Късното лечение поради недостатъчно внимание към леките наранявания на ръцете води до временна или трайна нетрудоспособност.

Предпоставка за развитие на остри гнойни заболявания на пръстите и ръцете са леки наранявания на кожата: прободни рани, натъртвания, ожулвания, подкожно проникване на чужди тела (стърготини, дървени стърготини), изгаряния. Най-честата причина за панарициум е промишлена микротравма.

Гнойните заболявания на пръстите и ръцете имат различни клинични прояви, в зависимост от локализацията и стадия на процеса. Систематизирането им ви позволява да изберете рационален метод на лечение, включително операция.

Гнойните заболявания на ръката обикновено се разделят според анатомичните принципи, което се дължи на важността на анатомичните особености на органа.

Гнойни заболявания на пръстите:

1. Кожен престъпник.

2. Паронихия.

3. Поднокътен панарициум.

4. Подкожен панарициум.

5. Костен престъпник.

6. Сухожилен панарициум (гноен тендовагинит).

7. Ставен престъпник.

8. Пандактилит.

Гнойни заболявания на ръката:

1. Флегмон на тенарната област.

2. Флегмон на хипотенарната област.

3. Кръстосан (U-образен) флегмон.

4. Субгалеален флегмон на гърба на ръката.

За да се избере рационална терапия, трябва да се разграничат етапите на развитие на гнойния процес: инфилтративен стадий, ексудативен и гноен.

Общи принципи на лечение

Ключът към успеха при лечението на остри гнойни заболявания на пръстите и ръцете е навременната и адекватна хирургична интервенция, в основата на която е пълното и адекватно отстраняване на некротичната тъкан (некректомия). При извършване на операции следните тактики са най-оптимални:

1. Разрезът трябва да осигурява пълна ревизия и саниране на гнойния фокус и в същото време трябва да бъде нежен, позволяващ в крайна сметка да се получи добър функционален и естетичен резултат.

2. Необходимо е да се избягват разфасовки под формата на „рибешка уста“ на нокътната фаланга, тъй като в този случай раната не зараства дълго време и впоследствие се образува груб белег с нарушена чувствителност на кожата.

3. Разрезите на палмарната повърхност на пръстите трябва да бъдат разположени на антеролатералната повърхност, а не отпред или отстрани.

4. При разрези по няколко фаланги не трябва да се пресичат кожата и фиброзните мостове над ставите.

5. Отварянето на обвивките на сухожилията трябва да се извърши от главните разрези от двете страни със задължително въвеждане на дренаж

6. След евакуация на гнойта е необходимо да се извърши пълна некректомия, като се фокусира върху цвета и структурата на тъканта.

7. Лечението на костния панарициум се извършва по принципа на остеомиелита.

8. При флегмон на ръката, особено субгалеален невротичен, е показано в болницата.

9. Гнойна рана след хирургично лечение трябва да се дренира с една или повече перфорирани поливинилхлоридни тръби с различни диаметри, в зависимост от размера и конфигурацията на кухината. Системата за отводняване и промиване работи от 3 до 14 дни.

10. След пълно хирургично лечение на абсцеса, при липса на изразено перифокално възпаление на околните тъкани, подвижност на ръбовете на раната и нейното активно дрениране, могат да се поставят първични конци върху раната.

11. След операция всички пациенти трябва да бъдат добре обездвижени.

12. Ранно активно развитие на движенията на пръстите и ръката след отзвучаване на възпалителните явления.

анестезия.

Най-често срещаният вид анестезия за операции на пръстите е анестезия Лукашевич-Оберст.

Когато патологичният процес е локализиран върху главната фаланга, анестезията според Лукашевич-Оберст е неприемлива и методът на избор е проводно-инфилтрационна анестезия според E.V. Usoltseva.

Най-оптималният метод за облекчаване на болката по време на операция за флегмон на ръката е общата интравенозна анестезия.

Кървене на хирургичната зона

Операциите за престъпник и флегмон на ръката трябва да се извършват само когато хирургичното поле е напълно обезкървено (флагел в основата на пръста, турникет на Esmarch или пневматичен маншет на предмишницата).

Консервативна терапияв пред- и следоперативния период може да включва:

За амбулаторно лечение, новокаинови блокади, антибиотична терапия, физиотерапия (UHF, диатермия, кварцово облъчване, термални бани), имобилизация.

За стационарно лечение антибиотична терапия (включително интравенозно под турникет, интраартериална), имунотерапия, физиотерапия, имобилизация.

Важен момент в следоперативното лечение е възможността за измиване на кухината на раната чрез инсталирани дренажи с антисептични разтвори.

Клиничната картина на остри гнойни заболявания на пръстите и ръцете, както всеки друг възпалителен процес, се състои от общи и локални симптоми: подуване, хиперемия, болка, треска и дисфункция на органа. Трябва да се обърне внимание на наличието на специфични признаци на възпалителни процеси. В случай на възпаление на подкожната тъкан на палмарната повърхност на ръката, болката и известна гладкост на контурите на дланта се определят само чрез палпация; други признаци на възпаление (хиперемия, силно подуване) се определят на гърба на ръката . Последното обстоятелство в някои случаи затруднява определянето на локализацията на гнойния фокус и понякога причинява диагностични грешки.

В допълнение към общите характеристики, всяка нозологична форма на гнойни заболявания на ръката и пръстите има свои собствени клинични характеристики.

Кожен престъпник. Възпалението може да бъде локализирано на дорзалната или палмарната повърхност на трите фаланги на пръстите, понякога има тенденция да мигрира и активно да се разпространява, последователно включвайки и трите фаланги. При кожен панарициум ексудатът със серозен, гноен или хеморагичен характер се намира под епидермиса и се ексфолира под формата на балон. Болката при тази форма на заболяването е лека. Понякога кожният панарициум се придружава от значително повишаване на телесната температура, явления на регионален лимфаденит и лимфангит, което се обяснява с особеностите на лимфния дренаж на ръката и наличието на вирулентна инфекция. Необходимо е да се извърши диференциална диагноза с подкожен панарициум под формата на "копче за ръкавели". При подкожен панарициум фокусът на възпалението е по-голям и при инструментална палпация с бутонна сонда зоната на болката надхвърля границите на епидермалното отделяне.

ЛЕЧЕНИЕ: състои се в изрязване на отлепения епидермис по границата на отлепване, обикновено не се изисква анестезия. След обработка на раната нанесете превръзка с хипертоничен разтвор или водоразтворим антисептичен мехлем (левосин, левомекол и др.).

паронихия - възпаление на околонокътната гънка, често възниква след инфекция на кожата на околонокътната гънка, увредена по време на маникюр. Паронихията се среща 5 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете.

Общото състояние рядко страда, пациентите не търсят квалифицирана помощ дълго време, което води до продължителен ход на възпалителния процес. Често има разпространение на гной под нокътната плочка и дори до костта на нокътната фаланга или дисталната интерфалангеална става. Отбелязват се хиперемия и подуване на периунгвалната гънка и нейното умерено надвисване над нокътната плоча. Често ексудатът се натрупва в дебелината на кожата на възглавницата, повдига епонихиума, значително го изтънява и често спонтанно се отваря. Когато гнойът се разпространява под нокътната плоча, той блести през нея, което се проявява с характерен жълтеникав цвят на основата на плочата. В този случай матрицата на ноктите е повредена, което води до повишена болка и влошава заболяването.

ЛЕЧЕНИЕ Ако лечението е ранно и няма признаци на гнойно възпаление, е възможно консервативно лечение. Ефективни са спиртните превръзки 2-3 пъти на ден, понякога в комбинация с антибиотична терапия. Ако заболяването прогресира, консервативната терапия е неефективна или има признаци на гнойно възпаление, е показано хирургично лечение. Анестезия по Лукашевич - оберст. По-често се използват сдвоени паралелни, надлъжни разрези по ръбовете на периунгвалния ръб с дължина 7-9 mm, с отделяне на ръба със скалпел проксимално от нокътната плочка. Ако основата на нокътната плочка е отлепена с гной, тя се отстранява с ножица до точката на плътно прикрепване. Ако гной се разпространи под латералната или медиалната половина на нокътната плочка, е необходима маргинална резекция на нокътя. Отстраняването на цялата нокътна плочка е грешка. Дренаж чрез поставяне на лента от гума за ръкавици под обеления валяк.

Поднокътен панарициум - гнойно възпаление под нокътната плочка. Причината е наранявания, проникващи под нокътната плочка или нагнояване на поднокътен хематом след нараняване на нокътната плочка. Оплаквания от силна разпръскваща, пулсираща болка в областта на нокътната фаланга на засегнатия пръст. При палпация се определя пулсацията на нокътната плочка, която в областта на натрупване на гной има характерен белезникаво-жълтеникав цвят. При инструментална палпация с бутонна сонда палмарната повърхност на фалангата е безболезнена и има силна болка в областта на нокътната плоча.

ЛЕЧЕНИЕТО се състои в частично или пълно отстраняване на нокътната плочка под анестезия по Лукашевич-Оберст; когато се натрупа гной в центъра на плочката, нокътната плочка се перфорира с края на скалпел, като се върти като бормашина. Цялата нокътна плочка се отстранява само когато е напълно отделена от нокътното легло. В следоперативния период се използват превръзки с мехлеми на мастна основа.

Подкожен панарициум - гнойно възпаление в дебелината на подкожната тъкан на пръстите. В до 85% от случаите възпалителният процес се локализира на палмарната повърхност на дисталните фаланги на пръстите. Наличието на много фиброзни нишки, преминаващи вертикално от папиларния слой на дермата към периоста, причинява бързото разпространение на възпалението до костта на нокътната фаланга. Рязкото повишаване на интерстициалното налягане в кухините на мастните клетки води до нарушаване на микроциркулацията и тъканна некроза. Основните оплаквания са силна, разпръскваща болка в засегнатата фаланга на пръста. Интензивността на болката се увеличава, става пулсираща и се усилва, когато ръката се спусне надолу. При изследване се забелязва подуване на засегнатата фаланга, лека хиперемия в областта на гнойния фокус и кохерентност на кожния модел. Общото състояние рядко се влошава, температурата се повишава до 37,5-38 градуса. Локализацията на гнойния фокус може надеждно да се определи чрез инструментална палпация с бутонна сонда - максималната болка точно съответства на границите на фокуса.

ЛЕЧЕНИЕ в ранните етапи, при липса на симптоми на гнойно възпаление, е възможно консервативно лечение, ако няма ефект в рамките на 1-2 дни, е показано хирургично лечение. Анестезия по Лукашевич - Оберст или по Е. В. Усолцева. При засягане на нокътната фаланга оптималният подход е разрез с бухалка. Когато гнойният фокус е локализиран в средната или основната фаланга, едностранният или двустранен антеролатерален достъп, преминаващ по неутралната линия на страничната повърхност на пръста, е оптимален. Основният етап е изрязването на гнойно-некротична тъкан. След дезинфекция на раната и измиване с антисептични разтвори, операцията завършва с прилагане на дренажно-промивна система. Напоследък се дава предпочитание на микроиригатори с диаметър 2 mm, лентите от гумени ръкавици се използват ограничено. Недопустимо е да се използват марлеви турунди за дренаж. В следоперативния период раната се измива с антисептици. В повечето случаи, след адекватна некректомия, е възможно да се приложат първични конци върху раната.

Костен панарициум в 95% от случаите се развива вторично, в резултат на прехода на гнойно-некротичен процес от околните тъкани към костта. Първичният костен панарициум може да бъде резултат, например, от дълбоко убождане на пръста с увреждане на периоста.

Клиничната картина в много отношения е подобна на клиничната картина на подкожния панарициум, но има редица разлики. Пациентите съобщават за силна разпръскваща, пулсираща болка. Когато процесът е локализиран на фалангата, се забелязва удебеляване във формата на колба или клуб и характерна хиперемия на кожата с цианотичен оттенък. Общото състояние може да се влоши значително, температурата може да се повиши до 39 градуса. Ако пациентът пристигне след неадекватно извършена операция, тогава здравословното състояние може да бъде задоволително, болката е умерена, тъпа, болезнена. При преглед се определя подуване на нокътната фаланга, хиперемия често липсва. Има гнойна рана след предишна хирургична интервенция, често трансформирана в гнойна фистула. Секрецията е гнойна, понякога с малки костни секвестри. На 9-14 дни деструктивните промени в костната тъкан стават видими на рентгенови лъчи. При клиничната картина на костен панарициум е показано хирургично лечение.

ЛЕЧЕНИЕ При хирургично лечение на костен престъпник се използват същите хирургични подходи, както при лечението на подкожен престъпник. Обемът на хирургичното лечение се увеличава поради необходимостта от отстраняване на некротични участъци от костна тъкан чрез кюретаж с остра костна лъжица Volkmann. След радикална некректомия, саниране на гнойни огнища и инсталиране на дренажи, раната може да бъде зашита с първични конци. Шевовете се прилагат рядко, ръбовете на раната не трябва да предизвикват съмнения относно жизнеспособността. Ако има значителен дефект между ръбовете на раната или значително изтъняване на ръбовете й, конците не се прилагат. Функция на конците: фиксиране на дренажи, адаптиране на ръбовете на раната.

Следоперативното лечение се извършва по общи правила и не се различава от лечението на подкожен панарициум.

Сухожилен панарициум - възпалителният процес засяга обвивката на сухожилията и сухожилията на флексора на пръстите. Правя разлика между първичен сухожилен престъпник, с директна инфекция в резултат на прободни или прободни рани, проникващи във влагалищната кухина, и вторичен, като усложнения на други форми на престъпник. По-често възпалителният процес започва в обвивката на сухожилието, а сухожилието се засяга вторично.

Заболяването започва остро, със силна, мъчителна болка в областта на засегнатия пръст. Понякога явленията на обща интоксикация са значителни. При преглед се установява дифузен оток на целия пръст, понякога по-изразен по дорзалната повърхност. Хиперемията е незначителна, понякога с цианотичен оттенък. Пръстът е в принудително полусвито положение. Активните движения са невъзможни, пасивните причиняват мъчителна болка. По време на инструментална палпация зоната на най-голяма болка съответства на проекцията на обвивката на сухожилието. Патогномоничен симптом е болка в проекцията на слепия край на обвивката на сухожилието в областта на съответното издигане на пръста и дланта. При липса на декомпресия на обвивката на сухожилието, гноен ексудат може да разтопи последния с пробив на гной в други анатомични части на ръката. При гноен тендовагинит на пръстите II-IV процесът може да се разпространи до подлежащата кост на фалангите на пръстите, проксималната интерфалангеална става, по протежение на каналите на лумбалните мускули с пробив на гърба на ръката или в фасциалната -клетъчно пространство на дланта с развитие на флегмон на ръката. Сухожилният панарициум на 1-ви и 5-ти пръст има редица разлики в клиничното протичане, което се дължи на особеностите на анатомичната структура на сухожилните обвивки. При сухожилен панариций на 1-ви и 5-ти пръсти, усложнени съответно от радиален или улнарен тенобурсит, болката се определя по протежение на обвивката на сухожилието на пръста и палмарната повърхност на ръката. С напредването на заболяването болката при палпация с бутонна сонда се определя в проекцията на пространството на Пирогов-Парон. Принудително положение на пръста, ограничаване на активните движения на други пръсти, подуване на пръста и съответната област на ръката. Опитите за изправяне на пръста причиняват силна болка, а изправянето на ставата на китката също е болезнено. Появяват се симптоми на интоксикация. Хирургично лечение

ЛЕЧЕНИЕ Разрези на пръста се правят по неутралната предно-странична линия на средната и основната фаланга. При панариций на сухожилията на II, III и IV пръст е необходим разрез в областта на съответното издигане на пръста и дланта, отваряйки слепия край на обвивката на сухожилието. Вагиналният лумен се дренира с тънка поливинилхлоридна тръба (често се използва субклавиален катетър) с диаметър 1,0-1,2 mm. Ако има гнойни течове, те се санират и дренират. При благоприятни условия раните могат да бъдат зашити с редки конци. Ръката е обездвижена. При сухожилен панарициум на I и V пръста с развитие на радиален или улнарен тенобурсит, сухожилните обвивки се отварят по подобен начин, но се прави и разрез в областта на съответното клетъчно пространство на тенара или хипотенар, както и надлъжни сдвоени разрези в долната трета на предмишницата за отваряне на пространството Пирогов-Парон. Бурсите се дренират с тръба с диаметър най-малко 1,5 mm.

Ако по време на операцията се открие некротично или нежизнеспособно сухожилие на дигиталния флексор, то се изрязва. За по-адекватна ревизия на сухожилието се използват по-широки подходи (зигзагообразен разрез на палмарната повърхност на пръста според Brunner). Следоперативното лечение се състои в ежедневно изплакване на обвивката на сухожилието с антисептичен разтвор. След отшумяване на възпалителните явления постепенно се отстраняват дренажите, премахват се конците, маха се гипсовата лонгета и започва активно развитие на ръката и физикално лечение.

Ставен и костно-ставен панарициум - остра гнойна лезия на интерфалангеалните и метакарпофалангеалните стави на ръката. В процеса на развитие заболяването преминава през три фази: серозно възпаление, гнойно възпаление и остеоартрит с увреждане на ставните краища на костта. Клиничната картина на ставния панарициум се изразява в болка в областта на засегнатата става, удебеляване на пръста в областта на ставата под формата на вретено, кожата над ставата е опъната, гънките са изправени, има лека. хиперемия. При палпация зона на болка под формата на ръкав обгражда ставата. Болка при пасивни движения и аксиално натоварване. Възможно е избиване на гной с образуване на гнойна фистула, най-често по дорзалната повърхност. Рентгеновите промени в ставата се появяват 10-12 дни по-късно от клиничните.

При остеоартикуларен панарициум често се открива гнойна фистула. Пръстът е полусвит, веретенообразно удебелен, няма активни движения, пасивните движения са силно болезнени. При пасивни движения се определят крепитус и патологична странична подвижност в ставата. Патологична сублуксация или дислокация в ставата с по-нататъшно прогресиране на деструктивния процес в ставата. Рентгеновата снимка показва различна степен на деструкция на главите на фалангите.

ЛЕЧЕНИЕ В серозния стадий е възможно консервативно лечение, чиято неефективност в рамките на 1-2 дни е индикация за хирургично лечение. Хирургичното лечение се състои в артротомия, евакуация на гнойното съдържание на ставата, отстраняване на некротични участъци от костна тъкан и дренаж на ставната кухина. Оптималният разрез е антеролатерален в областта на съответната става. Върху кожата се прилагат редки адаптиращи се конци, а ръката се обездвижва с гипсова шина. В случай на тежко разрушаване на ставата, след саниране на ставната кухина, към нея може да се приложи специално устройство за отвличане на вниманието, което се фиксира към спиците, прекарани през проксималните и дисталните фаланги. Прилагането на дистракционно устройство предотвратява образуването на белези и костни сраствания, водещи до фиброзна или костна анкилоза.

Пандактилит - неспецифично гнойно-некротично заболяване на пръста, обхващащо поне две фаланги и засягащо кожата, подкожната тъкан, сухожилията, ставите и костите. Това е най-тежкото заболяване на пръстите. Възпалителният процес с пандактилит често протича като мокра некроза с разтопяване на тъканите.

Клинична картина: пръстът е рязко задебелен и увеличен по обем. Кожата е силно напрегната, цианотична с лилав оттенък. Пръстът е наполовина огънат (и с некроза и секвестрация на сухожилията е изправен), активните движения липсват, пасивните движения са рязко болезнени. Почти винаги пандактилитът е придружен от регионален лимфаденит и лимфангит, общото състояние се влошава поради интоксикация. Лечението е хирургично.

ЛЕЧЕНИЕ Степента на операция при пандактилит зависи от засегнатите анатомични структури, т.е. прилагат се хирургични интервенции, описани за определени форми на панарициум. Щателна проверка на всички анатомични структури, методично изрязване на цялата некротична тъкан, адекватна санация и дренаж са в основата на хирургичното лечение на пандактилит. Ако всички видове терапия са неефективни, операцията по избор е дезартикулация на пръста. Ако е засегнат първият пръст, препоръчително е да се стремим да запазим анатомичната цялост на пръста дори след ексцизия на сухожилието и разрешаване на интерфалангеалната става. След некректомия всички рани се дренират. Принципите на следоперативното лечение са подобни на лечението на други форми на дълбок панарициум, но значението на адекватната масивна антибактериална терапия нараства.

Целулит на тенарната област - гнойно възпаление, локализирано в дълбокото фасциално-клетъчно пространство на мускулите на издигането на първия пръст. Клиничната картина е доминирана от подуване на радиалната част на ръката, особено на първото интердигитално пространство. Общото състояние е рязко нарушено.

ЛЕЧЕНИЕТО се състои в хирургично отваряне на тенарното пространство с два контраапертурни разреза, единият от които се прави на палмарната повърхност, вторият на дорзума. На дланта разрезът по протежение на гънката около тенара не трябва да достига до проксималната трета поради риск от увреждане на клона на средния нерв. След некректомия, дренаж с няколко микроиригатора, имобилизация.

Флегмон на хипотенарната област - гнойно възпаление на клетъчното пространство, ограничено от фасцията, покриваща мускула на издатината на петия пръст. Заболяването се проявява с подуване, хиперемия и силна болка, ограничена до областта на мускулите на издигането на петия пръст.

ЛЕЧЕНИЕТО се състои в хирургично отваряне на пространството с надлъжен разрез на дланта в проекцията на хипотенарното пространство.

кръст ( U -формен) флегмон е най-тежката форма на гнойно възпаление на ръката. Представлява комбинация от гноен тендовагинит и тенобурсит на 1-ви и 5-ти пръст. Обикновено U-образният флегмон се развива, когато гнойното възпаление се разпространява от радиалната синовиална бурса към улнарната бурса и обратно. Бързото разпространение на гной се улеснява в случаите на директна комуникация на бурсите в метакарпалния канал. Топенето на проксималните участъци на синовиалните бурси води до разпространение на гной в пространството на Пирогов-Парон с последващо развитие на прогресивен флегмон на предмишницата. Клинично се отбелязва тежка интоксикация, ръката е рязко подута, хиперемирана със синкав оттенък. Пръстите са огънати, палмарната кухина е донякъде изгладена, има реактивен оток на гърба на ръката. Позицията на ръката е принудена. Активните движения на пръстите са рязко ограничени и болезнени, опитът за изправяне на всички пръсти рязко увеличава болката. При палпиране с инструментална сонда максималната болка е в проекцията на флексорните сухожилия на 1-ви и 5-ти пръсти и в дисталната част на предмишницата.

ЛЕЧЕНИЕ За отваряне на кръстосания флегмон се използват антеролатерални разрези на фалангите, надлъжни разрези в проекцията на радиалните и улнарните синовиални бурси и сдвоени надлъжни разрези в долната трета на предмишницата. Лумените на сухожилните обвивки се катетеризират и дренират с проходни микроиригатори, подкожните течове се дренират с отделни дренажи, отделно се дренира пространството на Пирогов-Парон в напречна посока.

Субгалеален флегмон на гърба на ръката.

Развива се при инфектиране на подкожното или субгалеалното пространство на гърба на ръката и често е придружено от бързо разпространение на възпалителния процес и обширна кожна некроза.

ЛЕЧЕНИЕТО се състои в широко отваряне на гнойното огнище с изрязване на некротизирала кожа, внимателно отстраняване на цялата некротична тъкан.

Флегмон на средното палмарно пространство

При субгалеален суправендинозен флегмон гнойният процес се локализира между палмарната апоневроза и сухожилията без обвивка на пръстите II-IV. При подсухожилен флегмон на средното палмарно пространство, гнойният фокус се локализира между фасцията, покриваща междукостните мускули и долната повърхност на дългите флексорни сухожилия. Клинично се отбелязва подуване на цялата ръка. На палмарната повърхност на ръката има гладкост на палмарните кожни гънки и палмарната кухина. Умерена хиперемия на палмарната повърхност и изразен оток на гърба на ръката. Пръстите са огънати в интерфалангеалните стави. Опитите за активно или пасивно изправяне засилват болката. Болката е интензивна, интоксикацията е силна.

ЛЕЧЕНИЕ Разрезът започва дистално от точката, разположена между главите на III и IV метакарпални кости и се извършва проксимално на 3,5 - 4 cm, по-нататъшните манипулации се извършват тъпо, възможни са и напречни ъглови ламбо достъпи. Отводняване с микроиригатори.

Контрол на изходното ниво на знания.

Задача No1

1. Избройте структурните характеристики на кожата и подкожната мастна тъкан на палмарната повърхност на пръстите и ръката.

2. Панариций, класификация.

3. Какъв вид анестезия може да се използва при операции за подкожен панарициум на основните фаланги на пръстите?

Проблем No2

1. Избройте структурните характеристики на кожата и подкожната мастна тъкан на гърба на пръстите и ръката.

2. Флегмон на ръката, класификация.

3. Какви са общите принципи на хирургичното лечение на фелони?

Проблем No3

1. Каква е причината за бързото развитие на некроза на сухожилията на флексора на пръста по цялата дължина на обвивката на сухожилието при гноен теносиновит?

2. Кожен престъпник, клинична картина.

3. Панарициумът на сухожилията на кои пръсти може да бъде усложнен от флегмон на пространството на Пирогов-Парон, защо?

Проблем No4

1. Посочете границите на средното палмарно пространство.

2. Подкожен панарициум, клинична картина.

3. Показания и противопоказания за предписване на антибиотици.

Проблем No5

1. Как се формира пространството Пирогов–Парон?

2. Паронихия, клинична картина.

3. Условия, благоприятстващи развитието на гнойна инфекция.

Проблем No6

1. Каква анатомична характеристика на структурата на сухожилните обвивки на 1-ви и 5-ти пръсти може да допринесе за разпространението на възпалителен гребен с развитието на U-образен флегмон на ръката?

2. Костен панарициум, клинична картина.

3. Обща реакция на организма към гнойна инфекция.

Проблем No7

1. Посочете пътищата на разпространение на гной от средното палмарно пространство.

2. Ставен престъпник, клинична картина.

3. Основни правила за отваряне на язви.

Проблем No8

1. Характеристики на структурата на сухожилните обвивки на II, III и IV пръсти.

2. Флегмон на хипотенарната област, клинична картина.

3. Консервативна терапия при панарициум.

Проблем No9

1. Характеристики на структурата на сухожилните обвивки на първия пръст.

2. Флегмон на тенарната област. клинична картина.

3. Избройте усложненията на гнойните заболявания на пръстите и ръката

Задача No10

1. Характеристики на структурата на обвивките на сухожилията на петия пръст.

2. Пандактилит, клинична картина.

3. Основни принципи на лечение на флегмон на ръката.

Формиране на способността за самостоятелно управление на пациент

За да напишат образователна медицинска история, студентите трябва да проучат медицинската история на пациента под техен надзор. Извършете обективен преглед на пациента. Анализирайте лабораторните данни и проучете заключенията на допълнителните методи на изследване, както и на свързани специалисти.

Формиране на способността за прилагане на методи за изследване, консолидиране на придобитите умения, диференциална диагноза. Развитието на клиничното мислене се извършва по време на наблюдението и анализа на пациенти в „малки групи“ (от 2 до 5 студенти) в зависимост от броя на тематичните пациенти.

Текущият контрол се определя от теоретични знания и практически умения за диагностициране на остри гнойни заболявания на пръстите и ръката, клинично мислене и идентифициране на „слаби“ области на знанието. Работата в малки групи се оценява въз основа на устния доклад на пациента.

Заключителен контрол – решаване на ситуационни задачи.

Задача No1

Пациент К. Търнър, 36 години, се оплаква от болка във втория пръст на лявата ръка. Болен от 8 дни. Причината за заболяването е свързана с нараняване - той убоде нокътната фаланга със стружки. Не се лекува. 5 дни след микротравмата се появи инфилтрат на палмарната повърхност на пръста, който постепенно се увеличава. Вечерта преди лечението не спах поради силна болка в ръката. Телесна температура 37,5 С. ​​Хиперемия, подуване на нокътната фаланга на втория пръст на лявата ръка. На палмарната повърхност на фалангата има напрегнат "тумор" с гноен излив, видим през ексфолирания епидермис.

Диагноза. Тактика.

Отговор. Диагноза: кожен панарициум на втория пръст на лявата ръка. Показано е отваряне на гнойния мехур и изрязване на ексфолирания епидермис. Превръзка с хипертоничен разтвор.