Брюшной тиф - это инфекционная болезнь человека бактериальной природы, которая затрагивает кишечник и лимфатическую систему, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, поражением лимфоидного аппарата кишечника с образованием язв в тонкой кишке.. Симптомы развиваются постепенно в течение более чем трех недель: вначале возникают лихорадка, озноб и головная боль. Оставленный без лечения брюшной тиф может закончиться опасной для жизни перфорацией кишечника и кровотечением.
Некоторые люди являются переносчиками болезни, не имея ее симптомов, когда бактерии брюшного тифа попадают в желчь или в камни желчного пузыря. Оттуда бактерии могут периодически мигрировать в кишечник и выводиться с фекалиями, загрязняя таким образом воду, землю или растения, которые были подкормлены отходами жизнедеятельности человека. Брюшной тиф хорошо поддается лечению антибиотиками. При раннем лечении серьезные симптомы маловероятны, хотя приблизительно один из пяти пациентов испытывает рецидив болезни.
Этиология. Возбудитель — брюшнотифозная бактерия S.typhi, относящаяся к сем. Enterobacteriaceae, роду Salmonella, по схеме Кауфмана — Уйта — к серогруппе D.
Это грамотрицательные палочки, подвижные благодаря наличию жгутиков, спор не образуют, аэробы.
Морфологически S.typhi не отличается от других видов Salmonella. Отличия установлены по ферментативной активности (биохимические свойства) и серологическим признакам (антигенная структура). S.typhi содержит соматический антиген — термостабильный О-антиген, в состав которого входит Vi-антиген (антиген вирулентности), и жгутиковый (термолабильный) — Н-антиген. В зависимости от чувствительности к фагам возбудители подразделяются на 96 фаговаров (фаготипов), в России и СНГ применяют сокращенную схему фаготипирования, включающую 45 фаговаров.
S.typhi относится к высоковирулентным бактериям, экзотоксин не продуцирует. Механизм патогенеза связан с термостабильным эндотоксином, высвобождающимся при аутолизисе бактериальной клетки.
Вирулентность и патогенность возбудителя брюшного тифа не являются постоянными величинами. В ходе инфекционного процесса, при длительной персистенции возбудителя в организме микроб претерпевает значительные изменения, что приводит к появлению различных вариантов, в частности к Z-трансформации. К факторам, способствующим образованию Z-форм, относится антибактериальная терапия. Выделенный на высоте болезни микроб более вирулентен, чем в период ее угасания. В условиях высокой эпидемиологической заболеваемости непрерывный пассаж микробов из одного организма в другой ведет к росту вирулентности и патогенности сальмонелл.
Бактерии устойчивы к воздействию высоких и низких температур, выдерживают нагревание до 60-70 °С в течение 20-30 минут. На дне водоемов они сохраняются в течение нескольких месяцев, в проточной воде несколько дней, в стоячей воде — до 1—1,5 лет. Благоприятной средой для развития S.typhi являются пищевые продукты (молоко, сметана, творог, студень). Вместе с тем микроорганизмы разрушаются от воздействия обычных дезинфицирующих растворов фенола, лизола, хлорной извести и хлорамина через несколько минут. Присутствие в воде активного хлора в дозе 0,5—1,0 мг/л обеспечивает надежное обеззараживание воды в отношении брюшнотифозных сальмонелл.
Причины
Брюшной тиф вызывает бактерия Salmonella typhi, которая вторгается в стенку тонкого кишечника.
Брюшной тиф передается с водой и продуктами, загрязненными фекалиями инфицированного человека.
Почти 5 процентов выздоровевших людей становятся хроническими переносчиками инфекции; они переносят бактерии и распространяют болезнь, но сами не имеют никаких ее признаков.
Мухи могут распространять бактерии и вызывать эпидемии; это обычно наблюдается в областях с плохими санитарными условиями.
Эпидемиология. Брюшной тиф является антропонозом.
По данным ВОЗ, нет ни одной страны, свободной от брюшнотифозной инфекции. До настоящего времени не исключены летальные исходы при данном заболевании. В связи с этим брюшной тиф является актуальной проблемой для практической и теоретической медицины.
В последние годы заболеваемость брюшным тифом в Российской Федерации сохранялась на относительно низком уровне. Так, в 2003—2004 гг. она не превышала 0,1—0,13 на 100 000 населения. Однако в 2005 г. зарегистрировано повышение заболеваемости до 0,14 на 100 тыс. населения. Возникновению брюшного тифа способствует формирование хронического бактерионосительства как резервуара инфекции.
Источником инфекции является больной или бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют пациенты на 2—3-й неделе заболевания, поскольку в это время происходит массивное выделение возбудителя с фекалиями. Кроме того, важную роль в распространении брюшного тифа играют больные легкими и атипичными формами брюшного тифа, у которых заболевание остается нераспознанным и не осуществляется их своевременная изоляция.
Передача возбудителя осуществляется контактно-бытовым, водным, пищевым путем. Кроме того, значительная роль принадлежит «мушиному» фактору.
Контактно-бытовой путь передачи является основным среди детей раннего возраста. При этом регистрируются единичные случаи или семейные очаги инфекции.
Водный путь характерен для сельской местности.
Водные вспышки протекают легче пищевых в связи с относительно небольшой дозой возбудителя, сопровождаются высоким уровнем заболеваемости. При этом кривая заболеваемости имеет крутой подъем и быстрый спад.
Пищевые вспышки часто возникают после употребления инфицированных молока и молочных продуктов. При этом заболевание характеризуется укороченным инкубационным периодом, более тяжелым течением, возможными летальными исходами.
К брюшному тифу существует всеобщая восприимчивость. Дети болеют значительно реже, чем взрослые (16—27,5% от общей заболеваемости). Наиболее часто поражается возрастная группа от 7 до 14 лет. Индекс контагиозности 0,4.
Для брюшного тифа характерна летне-осенняя сезонность.
В прошлом, до применения антибиотиков, летальность при брюшном тифе превышала 20%. В настоящее время, при условии своевременной диагностики и назначении антибактериальной терапии, величина этого показателя составляет менее 1%.
После перенесенного заболевания большая часть детей освобождается от возбудителя через 2—3 недели после нормализации температуры тела. У реконвалесцентов вырабатывается стойкий, обычно пожизненный, иммунитет. Вместе с тем примерно у 2—10% переболевших брюшнотифозная сальмонелла продолжает обнаруживаться в течение многих месяцев в испражнениях, желчи, моче. Среди причин, способствующих формированию длительного или хронического носительства, следует указать неадекватную антибактериальную терапию, наличие сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы, почек, желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитные состояния. Ряд авторов рассматривают брюшнотифозное носительство как хронический инфекционный процесс.
Патогенез . Брюшнотифозная палочка через рот, минуя желудок и двенадцатиперстную кишку, достигает нижнего отдела тонкой кишки, где и происходит ее первичная колонизация. Внедряясь в лимфоидные образования кишечника — солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, а затем в мезентеральные и забрюшинные лимфоузлы, бактерии размножаются, что соответствует инкубационному периоду. Затем возбудитель прорывается в кровеносную систему — развивается бактериемия, эндотоксинемия. При этом появляются начальные симптомы заболевания: лихорадка, общеинфекционный синдром. В результате гематогенного заноса бактерий в различные органы возникают вторичные очаги воспаления, образование брюшнотифозных гранулем. В дальнейшем развивается вторичная бактериемия. С желчью сальмонеллы вновь попадают в кишечник, внедряясь в сенсибилизированные лимфатические образования. При этом в последних развивается гиперергическое воспаление с характерными фазами морфологических изменений и нарушением функции желудочно-кишечного тракта.
Выделяющийся при гибели микроорганизмов эндотоксин оказывает влияние на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, что может сопровождаться развитием тифозного статуса и гемодинамическими нарушениями, проявлениями которых являются приток крови к внутренним органам, падение АД, относительная брадикардия, грубые метаболические нарушения, гепатоспленомегалия.
Начало инфекционного процесса сопровождается активацией защитных систем организма, конечной целью которой является элиминация возбудителя и восстановление нарушенного гомеостаза. В этом процессе важная роль принадлежит слизисто-тканевым барьерам, бактерицидным свойствам крови, фагоцитарной активности макрофагов, усилению функции выделительных систем (гепатобилиарной, мочевыделительной и кишечника). Лизис S.typhi, освобождение специфических антигенов, их контакт с иммунокомпетентными клетками приводит к запуску каскада реакций, реализующих иммунный ответ. При этом сила иммунного ответа генетически детерминирована и определяется особенностями фенотипа по системе HLA.
Перенесенная болезнь оставляет достаточно стойкий и длительный иммунитет. Повторное заболевание брюшным тифом — явление редкое.
Вместе с тем у 3—5% реконвалесцентов возможно формирование длительного бактерионосительства, патогенез которого окончательно не изучен.
Хроническое бактерионосительство базируется на внутриклеточной персистенции возбудителя в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы, что обусловлено ее генетически детерминированной неполноценностью.
Процесс протекает пожизненно в виде двух сменяющихся стадий — латенции (при этом возбудитель во внешнюю среду не выделяется) и выделения возбудителя из организма.
Симптомы
Постоянная лихорадка и озноб. Температура повышается утром.
Головная боль.
Боль в животе.
Общее плохое самочувствие.
Боли в мышцах.
Тошнота и рвота.
Запор или диарея.
Потеря аппетита и веса.
Бледная, красноватая сыпь на коже плеч, груди и спины, длящаяся три-четыре дня.
Кровотечения из носа.
Изменения личности, бред; кома.
Судороги у детей.
Патоморфология. На первой неделе заболевания брюшным тифом очаговые воспалительные изменения, обычно продуктивного характера, возникают прежде всего в лимфоретикулярных образованиях подвздошной кишки. Формируются гранулемы, состоящие из крупных клеток с массивной светлой цитоплазмой — стадия мозговидного набухания.
На 2-й неделе заболевания гранулемы некротизируются.
На 3-й неделе некротические участки отторгаются, образуются язвы, доходящие до мышечного слоя и серозной оболочки. В этом периоде специфические осложнения брюшного тифа — перфорация кишечника и кишечное кровотечение — развиваются наиболее часто.
На 4-й неделе наступает период чистых язв.
На 5—6-й неделе начинается заживление язв, не приводящее к образованию рубцов или стеноза.
Указанные стадии морфологических изменений в кишечнике в определенной степени условны как по характеру, так и по срокам возникновения.
В связи с функциональной незрелостью иммунной системы у детей раннего возраста патологоанатомические нарушения ограничиваются стадией мозговидного набухания, поэтому специфические осложнения брюшного тифа у пациентов этой возрастной группы не встречаются.
Классификация
Брюшной тиф классифицируется следующим образом:
1. По типу:
Типичные;
Атипичные (стертая и субклиническая формы, протекающие с преимущественным поражением отдельных органов — пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф).
2. По форме тяжести:
Среднетяжелая;
Тяжелая.
3. По характеру течения:
Гладкое;
Негладкое (обострения, рецидивы, осложнения, формирование хронического носительства).
Примеры оформления диагноза:
1. Брюшной тиф, типичная, среднетяжелая форма, острое, гладкое течение.
2. Брюшной тиф, типичная тяжелая форма, затяжное рецидивирующее, негладкое течение.
Осложнения: кишечное кровотечение, нормохромная анемия.
Клиника
Инкубационный период при брюшном тифе может колебаться в пределах от 3 до 50 дней. Средняя продолжительность наиболее часто составляет 10—14 дней.
У большинства детей заболевание начинается остро. При этом можно выделить периоды нарастания клинических симптомов (5—7 дней), разгара (7-14 дней), угасания (14—21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни).
Заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации. Затем возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах — тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания. В настоящее время тифозный статус наблюдается редко, что, по-видимому, связано с ранним назначением антибиотиков и проведением дезинтоксикационной терапии.
Одним из основных симптомов брюшного тифа является лихорадка. Средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13—15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39—40 °С. При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание.
При легких и среднетяжелых формах нередко наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка.
В динамике брюшного тифа выделяют несколько типов температурной кривой: Боткинский, Вундерлиха, Кильдюшевского. Однако в современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции.
Изменения со стороны органов пищеварения характеризуются сухими, потрескавшимися (фулигинозными) губами, увеличенным и обложенным густым коричневым (или грязно-серым) налетом языком, иногда ангиной Дюге, метеоризмом, гепатоспленомегалией, запором, изредка поносом (вид «горохового пюре»), увеличением мезентеральных лимфатических узлов (симптом Падалки).
В разгар заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов.
На 6—9-й день болезни на коже живота, боковых поверхностей груди и спине появляется розеолезная сыпь в виде розоватых мелких пятен (2— 3 мм в диаметре). Исключительно редко экзантема бывает на лице. При надавливании розеолы исчезают, но через несколько секунд появляются вновь. Поскольку элементы необильные, их обнаруживают только при внимательном осмотре. Через 3—4 дня после исчезновения первых розеол возможно появление новых элементов — «феномен подсыпания».
Поражение почек у большинства больных ограничивается преходящей лихорадочной альбуминурией, но возможно развитие и острой почечной недостаточности.
Половая система поражается редко, хотя возможно возникновение орхита и эпидидимита.
Период разрешения болезни характеризуется снижением температуры тела. При современном течении температура чаще снижается коротким лизисом без амфиболической стадии. Исчезает головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, очищается и увлажняется язык, увеличивается диурез. Вместе с тем слабость, раздражительность, лабильность психики, исхудание могут длительно сохраняться. Возможна субфеб-рильная температура как результат вегетативно-эндокринных расстройств. Обострение брюшного тифа характеризуется новым повышением температуры тела, ухудшением обшего состояния, усилением головной боли, мучительной бессонницей, появлением розеолезной экзантемы.
Иногда развиваются поздние осложнения: тромбофлебиты, холецистит.
Следует помнить, клиническая картина брюшного тифа характеризуется определенным полиморфизмом, при котором симптомы, указывающие на поражение тех или иных внутренних органов, могут регистрироваться с различной частотой.
При брюшном тифе наблюдаются характерные изменения со стороны периферической крови. Так, в первые 2—3 дня содержание лейкоцитов может быть нормальным или повышенным. В разгар клинических проявлений развиваются лейкопения, нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. Характерным признаком является анэозинофилия.
Особенностями брюшного тифа у детей раннего возраста являются острое начало заболевания, более короткий лихорадочный период, частое возникновение диарейного синдрома, тяжелых форм заболевания, угроза летального исхода. Возможны катаральные явления, менингеальный и энцефалитический синдромы. Неспецифические осложнения развиваются быстро. В то же время экзантема, относительная брадикардия и дикротия пульса, ангина Дюге, лейкопения, кишечные кровотечения и перфорации встречаются редко.
Заболевание у вакцинированных характеризуется более легким течением, частым развитием абортивных форм, укорочением лихорадочного периода, редким возникновением экзантемы, осложнений и рецидивов, отсутствием летальных исходов.
При стертой форме брюшного тифа основные симптомы заболевания едва выявляются, выраженная интоксикация отсутствует, температура тела повышается до субфебрильных цифр, иногда наблюдается кратковременное разжижение стула.
Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.
Субклиническая форма манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
К атипичным формам брюшного тифа относятся:
Безлихорадочный вариант течения;
Пневмотиф;
Нефротиф;
Менинготиф;
Энцефалотиф;
Колотиф;
Тифозный гастроэнтерит;
Холанготиф;
Гиперпиретическая;
Геморрагическая.
При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов. Кроме того, возможно развитие «брюшнотифозного сепсиса», протекающего без кишечных изменений. В настоящее время указанные формы инфекции встречаются редко. Среди атипичных форм наиболее тяжело протекают гиперпиретическая и геморрагическая. При последней наряду с розеолезной экзантемой появляются обильные геморрагические элементы на коже и слизистых оболочках.
В качестве критериев формы тяжести могут быть использованы:
Характер и продолжительность лихорадки;
Выраженность и продолжительность симптомов интоксикации: степень поражения ЦНС (головная боль, бессонница, заторможенность, тифозный статус), степень поражения сердечно-сосудистой системы (тахи- или брадикардия, снижение АД, коллапс);
Наличие признаков ДВС-синдрома;
Наличие специфических и неспецифических осложнений.
О негладком течении заболевания говорят в случае развития обострения, рецидива или осложнения. Под обострением понимают новую вспышку инфекционного процесса в период ранней реконвалесценции. При этом на спаде болезни, до нормализации температуры тела, вновь нарастают лихорадка, интоксикация, появляются свежие розеолы, увеличиваются печень и селезенка. Обострения бывают одиночными или повторными.
Рецидив — это возврат болезни, возникающий после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации. До применения антибиотиков рецидивы чаще возникали в первые две недели апирексии, что определяло сроки выписки больных из стационара. Отмечено, что чем тяжелее протекал брюшной тиф, тем выше вероятность развития рецидива. Кроме того, поздно начатая или проведенная коротким курсом антибактериальная терапия также способствует реактивации инфекции.
Осложнения
Осложнения при брюшном тифе могут быть как специфические, так и неспецифические. К последним относятся пневмонии, паротиты, абсцессы, отиты, пиелиты, стоматиты, тромбофлебиты, невриты, плекситы.
Кишечные кровотечения могут наблюдаться у 0,7-0,9% больных брюшным тифом и, как правило, развиваются в конце 2—3-й недели. Формированию этого осложнения способствует поздно начатая антибактериальная терапия. В зависимости от глубины поражения кишечной стенки, количества кровоточащих язв, калибра изъязвленных сосудов, уровня АД, состояния свертывания крови кишечные кровотечения могут быть профузными или небольшими (капиллярные кровотечения). Возникают кровотечения внезапно.
При обильном кровотечении ухудшение состояния больного совпадает с появлением следующих симптомов:
Снижение температуры тела;
Нарастающая слабость, головокружение;
Бледность кожи, похолодание конечностей;
Падение АД, тахикардия;
Помрачение сознания, коллапс;
Появление в каловых массах примеси крови как измененной (мелена), так и алой.
При необильных кровотечениях общее состояние больного может существенно не изменяться и указанное осложнение диагностируется либо по наличию дегтеобразного стула, либо в результате исследования кала на скрытую кровь и по прогрессирующей анемизации.
Не менее грозным осложнением является прободение кишки, встречающееся у 0,1-0,5% больных брюшным тифом. Перфорация обычно возникает в терминальном отделе подвздошной кишки, изредка в толстой кишке. Перфоративные отверстия могут быть единичными или множественными, их размеры колеблются от едва заметных до 1,5 см.
При прободении кишки у больных возникают:
Острая боль в животе;
Дефанс мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины;
Снижение температуры тела, бледность кожных покровов;
Холодный пот;
Одышка смешанного характера;
Малый и частый пульс.
В дальнейшем при отсутствии хирургического пособия:
Черты лица заостряются;
Нарастает интоксикация;
Повышается температура тела;
Появляются икота, рвота;
Исчезает печеночная тупость;
Усиливается метеоризм.
Перечень некоторых заболеваний, подлежащих исключению по синдрому «лихорадка»
Инфекционные заболевания | Неинфекционные заболевания |
Брюшной тиф | Острый лейкоз |
Паратиф А и В | Красная волчанка |
Сыпной тиф и болезнь Брилла | Острая пневмония |
Инфекционный мононуклеоз | Ревматизм (обострение) |
Тифоподобная форма сальмонеллеза | Острый панкреатит |
Аденовирусная инфекция | Острый пиелонефрит |
Милиарный туберкулез | |
Иерсиниоз | Лимфогранулематоз |
Лептоспироз | |
Генерализованная форма туляремии | |
Крымская геморрагическая лихорадка | |
Острый бруцеллез | |
ВИЧ-инфекция | |
Туберкулез |
Лейкоцитоз в общем анализе крови может развиваться через несколько часов от начала прободения.
Диагностика
Для постановки диагноза необходимы лабораторные анализы.
Дифференциальный диагноз
По синдрому «лихорадка» брюшной тиф следует отличать от ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний.
У большинства больных паратифы А и В клинически отличить от брюшного тифа практически невозможно. В связи с этим окончательный диагноз устанавливается после получения результатов бактериологического и серологического исследований.
Сыпной тиф отличается от брюшного тифа наличием:
Гиперемии лица;
Инъекции сосудов склер;
. «мелового» языка;
Раннего увеличения селезенки;
Раннего появления розеолезно-петехиальной сыпи с излюбленной локализацией (сгибательные поверхности рук, живот, грудь).
В первые дни заболевания возникает необходимость проведения дифференциального диагноза между гриппом и брюшным тифом по синдромам «лихорадка» и «интоксикация». При этом следует помнить, что для гриппа характерны:
Рост заболеваемости в холодное время года;
Бурное внезапное начало заболевания;
Кратковременное (3-4 дня) повышение температуры тела при неосложненном течении;
Катаральный синдром.
Кроме того, при гриппе не бывает гепатоспленомегалии, розеолезной экзантемы.
Клиническая картина острого бруцеллеза характеризуется резкой потливостью, полиаденитом, мышечными и суставными болями, невралгиями, высокой, но относительно легко переносимой больными лихорадкой. Позже появляются бурситы, фиброзиты, артриты. Имеет значение анализ эпидемиологического анамнеза, так как бруцеллез чаще всего является профессиональным заболеванием. Окончательный диагноз устанавливается при наличии положительных реакций Райта, Хэдельсона, кожно-аллергической пробы Бюрне.
Инфекционный мононуклеоз отличается от брюшного тифа:
1) наличием:
. «кружевного» творожистого налета на миндалинах;
Увеличения заднешейных лимфатических узлов;
Изменений в гемограмме — лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары;
Положительной реакции Пауля—Буннеля, или обнаружения специфических антител к ВЭБ;
2) отсутствием:
Диспепсического синдрома;
Метеоризма;
Розеолезной сыпи;
Коричневого налета на языке.
В отличие от брюшного тифа при псевдотуберкулезе могут выявляться:
Ранние (на 1—4-й день болезни) скарлатиноподобные, реже пятнисто-папулезные, высыпания на коже;
Сгущение сыпи в виде «капюшона», «перчаток» и «носков»;
Шелушение кожи;
Желтуха.
Отличить лептоспироз от брюшного тифа помогают:
Характерный эпидемический анамнез;
Бурное, внезапное начало заболевания;
Жалобы на боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе;
Характерный внешний вид больного (гиперемия и одутловатость лица, склерит);
Полиморфная экзантема (у тяжелых больных — геморрагическая), появляющаяся на 3—6-й день болезни;
Явления артрита;
Желтуха;
Менингеальные знаки;
Поражение почек (олиго- или анурия, положительный симптом Пастернацкого, изменения в общем анализе мочи в виде протеинурии, лейкоцитурии, микрогематургии).
Лабораторная диагностика
Установление диагноза брюшного тифа базируется на данных бактериологических и серологических исследований. Материалом для бактериологических исследований служат кровь, содержимое розеол, пунктат костного мозга, желчь, моча и фекалии.
Наиболее ранним методом бактериологической диагностики является исследование крови (гемокультура). Кровь берут в любой день заболевания при повышении температуры тела. Вероятность выделения гемокультуры зависит от сроков посева крови: чем раньше, тем вероятность больше.
Повышению вероятности выделения возбудителя способствует подкожное введение (при отсутствии противопоказаний) 0,1%-ного раствора адреналина в возрастной дозировке, что стимулирует сокращение селезенки и способствует выходу в кровяное русло возбудителей. В ранние сроки кровь берут до начала химиотерапии, не менее 10 мл, в более поздние сроки — 15—20 мл. Посев производят у постели больного на питательную среду в строгом соотношении 1: 10 (во избежание бактерицидного действия крови на возбудителя).
При невозможности непосредственного посева у постели больного кровь стерильно смешивают с 40%-ным цитратом натрия в соотношении:
9 частей крови и 1 часть цитрата натрия — и направляют в лабораторию для дальнейших исследований.
Предварительный результат получают через 2—3 дня, окончательный — через 5—10 суток. Увеличение кратности посева (3 дня подряд) повышает вероятность выделения гемокультуры.
При появлении сыпи на коже можно производить посев содержимого розеол. Для этого кожу над ними обрабатывают 70°-ным спиртом и скарифицируют, затем вносят каплю желточного или простого бульона, отсасывают, переносят во флаконы с 50 мл бульона. Этот метод не является ранним, так как розеолы появляются на 8—10-е сутки.
При посеве костного мозга (миелокультура) положительные результаты могут быть получены как при наличии температуры тела, так и при нормальной температурной реакции.
Посев фекалий (копрокультура) обычно производится на 8—10-е и последующие сутки. Для повышения вероятности выделения копрокультуры целесообразно давать минеральное слабительное. Положительные результаты получают на 2—3-й, реже — на 1-й неделе заболевания.
Посев мочи (уринокультура) в количестве 20-30 мл производится непосредственно на питательные среды, начиная со 2-й недели заболевания.
Посев желчи (биликультура) всех 3 порций (А, В, С) в количестве 1-
2 мл производят на среды обогащения с 8—10-го дня заболевания. Вероятность ее выделения в 15 раз выше, чем копрокультуры.
Серологические методы применяют в конце 1-й недели заболевания, в период появления специфических антител.
Реакция Видаля позволяет выявлять специфические антитела — агглютинины. Ставится с О- и Н-антигенами. Антитела к О-антигенам появляются на 4—5-е сутки, и уровень их снижается в период реконвалесценции. Антитела к Н-антигену появляются на 8— 10-е сутки и сохраняются 2—3 месяца после выздоровления. Положительным считается результат в титре
1: 200 при его нарастании в динамике заболевания. РИГА более чувствительна и специфична, ставится с О-, Н- и Vi-антигенами. Диагностический титр с О- и Н-антигеном 1: 160-320, с Vi-антигеном — 1: 40-1: 80 и выше.
Методы экспресс-диагностики РИФ, РНФ, ИФА применяются реже.
ИФА позволяет осуществить раздельное определение специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам классов М и G. Выявление Ig класса М указывает на острое заболевание, Ig класса G — на вакцинальную природу антител или на перенесенную инфекцию.
Для экспресс-диагностики брюшного тифа и бактерионосительства используются следующие реакции;
Иммунофлюоресцентный анализ;
Реакция нарастания титра фага (РНФ);
Реакция нейтрализации антител (РНА);
Иммуноферментный метод (ИФА);
Иммунорадиометрический анализ (ИРА).
Указанные методы специфичны, чувствительны и позволяют в течение нескольких часов обнаружить присутствие брюшнотифозных бактерий в крови, моче, фекалиях, желчи.
Лечение
Не принимайте аспирин или другие продаваемые без рецепта обезболивающие лекарства при брюшном тифе, если только они не прописаны врачом. Эти лекарства могут понизить кровяное давление; аспирин может также способствовать желудочно-кишечному кровотечению.
Антибиотик хлорамфеникол наиболее часто прописывают, чтобы лечить брюшной тиф в развивающихся странах. Другие антибиотики, типа ципрофлоксацина или триметопримсульфаметоксазола, также могут быть эффективны.
Лекарства против диареи могут быть необходимы, чтобы уменьшить диарею и спазмы.
Переливания крови могут быть необходимы в случае кровотечения в кишечнике.
Кортикостероид дексаметазонон может использоваться в серьезных случаях, когда затронута центральная нервная система, чтобы ликвидировать бред, судороги или предотвратить удар.
Срочная операция может быть необходима в случае перфорации кишечника.
Несколько месяцев лечения антибиотиками может привести к уничтожению бактерий у хронических переносчиков болезни; иногда необходимо хирургическое удаление желчного пузыря (холецис-тэктомия).
Лечение брюшного тифа у детей осуществляется только в стационаре и предусматривает назначение строгого постельного режима, который следует соблюдать до 6-го дня нормальной температуры тела. Затем ребенку разрешают сидеть в постели, а с 10-го дня нормальной температуры — ходить.
Диета больных должна быть механически и химически щадящей, способствовать уменьшению бродильных и гнилостных процессов и в то же время быть достаточно калорийной. Используются дробные кормления малыми порциями, каждые 3—4 часа. В течение суток больной должен получать жидкость в объеме, соответствующем физиологической потребности с учетом текущих патологических потерь. В период реконвалесценции диета расширяется, постепенно увеличивается объем пищи. Исключают продукты, вызывающие усиленную перистальтику и газообразование (черный хлеб, горох, фасоль, блюда из капусты). В рацион вводят отварное нежирное мясо и нежирные сорта отварной рыбы, блюда из яиц, белый хлеб, кисломолочные продукты, измельченные овощи и фрукты.
В качестве этиотропного средства назначается ампициллин внутримышечно или внутрь в комбинации с химиопрепаратами, действующими на грамотрицательную флору. Помимо ампициллина можно использовать левомицетин, амоксиклав, амоксициллин, уназин, рифампицин. Антибиотики применяют на протяжении всего лихорадочного периода и еще 7—10 дней после установления нормальной температуры тела. Антибактериальная терапия не предупреждает возникновения рецидивов и формирования хронического бактерионосительства. Применение антибиотиков в комбинации с иммуномодулирующими средствами способствует более эффективной элиминации бактерий из организма. Противогрибковые средства назначаются по показаниям.
Патогенетическая терапия предусматривает введение жидкости внутрь или парентерально по общим принципам (в зависимости от формы тяжести), симптоматические средства, комплекс витаминов, ингибиторов протеаз и др.
Врачебная тактика при развитии специфического осложнения у больного брюшным тифом зависит от его характера. Так, при кишечном кровотечении пациента не следует кормить в течение суток, через 10—12 часов можно поить холодным чаем. Через 24 часа можно давать небольшое количество желе, затем в течение 3—4 дней диету постепенно расширяют и к концу недели переводят на обычный для брюшнотифозных больных стол. При длительных и массивных кровотечениях целесообразна катетеризация центральной вены, подкожное назначение атропина при профузных кровотечениях уменьшает перистальтику кишечника, способствует улучшению тромбообразования. Кроме того, используются тромбоэритроцитарная масса, криоплазма, фибриноген, викасол, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота, ингибиторы фибринолиза.
При появлении симптомов прободения кишечной стенки необходим срочный перевод больного в хирургическое отделение для ушивания перфоративного отверстия.
Реконвалесцентов брюшного тифа выписывают из стационара после полного клинического выздоровления, но не ранее 14-го дня от момента нормализации температуры тела (после лечения антибиотиками — не ранее 21-го дня) и получения двукратного отрицательного бактериологического исследования фекалий и мочи, начатого в день отмены антибиотика и проведенного с интервалом 5 дней. Детям старшего возраста проводится однократное дуоденальное зондирование.
Лица, переболевшие брюшным тифом, подлежат диспансерному наблюдению. При этом не позднее 10-го дня после выписки из стационара осуществляется пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом 1—2 дня. В дальнейшем, на протяжении двух лет, 4 раза в год проводится трехкратное исследование кала и мочи. При отрицательных результатах дети подлежат снятию с учета.
Диета должна быть механически и химически щадящей. Строгая диета должна соблюдаться вплоть до 12—15-го дня с момента нормализации температуры, затем постепенно переходить к назначению выздоравливающим общего стола (диета № 15). В лихорадочном периоде можно давать следующие продукты: хлеб белый получерствый (150—200 г для взрослого), белые сухари (75 г в день), сливочное масло (30—40 г), простоквашу, кефир, ацидофилин (в количестве до 500 мл одного из этих молочных продуктов в сутки), сметану (100 г в день), яйца всмятку или желтки двух сырых яиц; допускается употребление 25—30 г зернистой или паюсной черной или красной (кетовой) икры. За обедом больному можно дать 200 г бульона из нежирной говядины или курицы либо вермишелевый суп с мясными фрикаделями, слизистый суп из овсянки, суп из манной крупы. В качестве второго блюда дают паровые котлеты с добавлением 10—15 г сливочного масла, отварную рыбу, хорошо проваренную полужидкую гречневую кашу, отварную вермишель. Рекомендуются также протертые свежие яблоки, муссы, кисели на черносмородиновом или апельсиновом соке, натуральные фруктовые, ягодные или овощные соки. Для питья можно давать настой шиповника, сладкий чай, небольшое количество кофе.
Профилактика
Часто мойте руки с мылом и теплой водой, особенно после использования туалета или перед обработкой продовольствия. Инфицированные люди должны использовать отдельный туалет и мыть руки или надевать перчатки перед приготовлением пищи.
Получите вакцинацию от брюшного тифа (хотя она только частично эффективна) перед путешествием в места с высоким риском заболевания.
При путешествии за границей или в областях с плохими санитарными условиями пейте только разлитую в бутылки воду или другие разлитые в бутылки напитки и ешьте только хорошо приготовленные пищевые продукты и плоды, которые вы можете очистить самостоятельно. Не используйте пищевой лед.
Обратитесь к врачу, если у вас наблюдается постоянная лихорадка и озноб вместе с другими признаками брюшного тифа.
Необходимо поддерживать хорошее санитарное состояние населенных мест, обеспечить правильное водоснабжение и канализацию, проводить санитарно-просветительную работу, направленную на воспитание гигиенических навыков у населения. Здоровые люди, имевшие тесный контакт с больными брюшным тифом, должны быть под медицинским наблюдением в течение 25 дней с обязательным ежедневным измерением температуры, проведением однократного посева кала и мочи на брюшнотифозных бактерий. При появлении у них хотя бы незначительных признаков заболевания необходима госпитализация в инфекционное отделение больницы. Хронические бактерионосители подлежат систематическому наблюдению.
Неспецифическая профилактика . После изоляции больного в очаге инфекции проводится заключительная и текущая дезинфекция. За лицами, общавшимися с больным брюшным тифом, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня и проводится бактериологическое обследование 1 раз в 10 дней (кал, моча). При выделении возбудителя из фекалий обязательна госпитализация для выяснения характера носительства и лечения.
Контактным назначают брюшнотифозный бактериофаг по 50 мл с интервалом 5 дней трехкратно.
Дети дошкольного возраста, проживающие в очаге и посещающие детские учреждения, отстраняются от посещения дошкольных детских учреждений до получения однократного отрицательного результата исследования на бактерионосительство.
Основой профилактики брюшного тифа являются санитарно-профилактические мероприятия: благоустройство населенных пунктов, снабжение населения доброкачественной водой, создание рациональной системы удаления с территории населенных пунктов нечистот и отбросов, соблюдение установленных правил водопользования, производства, транспортировки и реализации пищевых продуктов, борьба с мухами и санитарно-просветительная работа среди населения.
Вспомогательное значение имеет профилактическая иммунизация, которую проводят населению, проживающему на территориях, где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс.
Специфическая профилактика . Прививки проводят по эпидпоказаниям с возраста 3—7 лет, в зависимости от вида вакцин в местностях, неблагополучных по этой инфекции, и лицам из групп риска (население, проживающее на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом, при хронических водных эпидемиях брюшного тифа, лица, занятые обслуживанием канализационных сооружений, оборудования, сетей; выезжающие в гиперэпидемические по брюшному тифу регионы и страны, а также контингенты в очагах по эпидпоказаниям).
Характеристика препаратов. В России зарегистрированы следующие брюшнотифозные вакцины:
Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая, Россия.
ВИАНВАК — жидкая виполисахаридная вакцина (Россия).
Тифим Ви — полисахаридная Vi-вакцина фирмы Авентис Пастер (Франция).
Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая — инактивированные этиловым спиртом и лиофилизированные микробные клетки S.typhi штамм 4446. Консерванта не содержит. В одной ампуле содержится 5 млрд микробных клеток. Препарат предназначен для профилактики брюшного тифа у взрослых. Форма выпуска: ампулы, в упаковке по 5 ампул с вакциной и растворителем. Хранят при 2—8 °С 3 года.
Вакцинацию проводят 2-кратно: 0,5 мл, через 25-35 суток — 1,0 мл, ревакцинация через 2 года в дозе 1,0 мл. Вводят подкожно в подлопаточную область.
ВИАНВАК — очищенный раствор капсульного vi-полисахарида: бесцветная, прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость с запахом фенола. Применяется с 3-летнего возраста однократно п/к в наружную поверхность верхней трети плеча. Разовая доза для всех возрастов 0,5 мл (25 мкг). Ревакцинация — каждые 3 года. Введение вакцины приводит к быстрому и интенсивному нарастанию специфических антител, обеспечивающих через 1—2 недели невосприимчивость к инфекции, которая сохраняется в течение 2 лет. Форма выпуска: ампулы по 1 дозе — 0,5 мл (25 мкг Виантигена) и по пять доз — 2,5 мл по 5 или 10 ампул в пачке или блистерной упаковке. Хранят 2 года при 2-8 °С.
Тифим Ви по своему составу сходна с ВИАНВАК и содержит в 1 дозе (0,5 мл) 25 мкг Vi-антигена. Вводится однократно п/к или в/м, иммунитет развивается через 2—3 недели и сохраняется, как минимум, в течение 3 лет. Ревакцинация — однократно той же дозой. Используется начиная с 5 лет, прививки детям 2—5 лет проводят после консультации с врачом. Выпускается в шприце по 1 дозе и во флаконах по 20 доз. Хранят 3 года при 2-8 °С.
Побочные реакции и осложнения. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая реактогенная, допускается температура более 38,6 °С, инфильтрат более 50 мм не более чем у 7% привитых. Обшая реакция появляется через 5—6 часов, ее длительность, как правило, до 48 часов, местная — до 3—4 дней. В исключительно редких случаях развивается шок.
Побочные реакции на вакцины ВИАНВАК и Тифим Ви редки и относятся к слабым: субфебрилитет у 1—5% в течение 24—48 часов, головная боль.
Противопоказания. К использованию спиртовой цельноклеточной вакцины есть широкий круг противопоказаний — как острые, так и хронические состояния. ВИАНВАК вводится не ранее 1 месяца после выздоровления от острых или ремиссии хронических заболеваний, она противопоказана беременным. Тифим Ви не вводится при гиперчувствительности к компонентам вакцины, беременным.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Что такое брюшной тиф?
Брюшной тиф
– это острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, которое вызывается бактериями рода сальмонеллы . Брюшной тиф относится к категории антропонозных заболеваний, что означает, что возбудитель данной патологии способен существовать только в организме человека.Брюшной тиф относится к заболеваниям, уровень распространенности которых во многом зависит от социально-экономических условий. Так, в прошлом вспышки этой болезни приходились на период войн, экономического кризиса и других социальных бедствий.
С учетом статистических данных Всемирной Организации Здравоохранения, все страны мира в зависимости от распространенности брюшного тифа условно делятся на несколько групп. В первую группу входит Канада, Бельгия, Швеция и другие страны с высоким уровнем экономического развития. В этих регионах на 100 000 человек приходится не больше 1 ежегодного случая этой инфекции . К последней группе относятся такие страны как Чили, Колумбия, Перу. Ежегодно в этих странах регистрируется более 30 случаев заболевания на 100 000 человек.
На территории Российской Федерации с 2007 года число случаев брюшного тифа значительно уменьшилось. Если с 2003 по 2006 год ежегодное количество пациентов варьировало от 150 до 180, то с 2007 по 2013 год этот показатель не превышал 80 человек. В 2014 году было зарегистрировано 14 больных (13 взрослых и 1 ребенок).
Причины брюшного тифа
Брюшной тиф развивается по причине проникновения в организм патогенных бактерий, именуемых сальмонеллами. Различают два вида сальмонелл, среди которых Salmonella enterica и Salmonella bongori. Каждый из видов представлен различными подвидами. Возбудителем брюшного тифа является бактерия Salmonella typhi, которая относится к подвиду Salmonella enterica. Также этот вид включает такие серовары (подвиды) как Salmonella typhimurium, derby, paratyphi A и B.Возбудитель брюшного тифа
Возбудителем брюшного тифа является Salmonella typhi – подвижная палочка со сложным антигенным строением. Это довольно устойчивая во внешней среде бактерия, которая сохраняется в течение многих месяцев в водоемах, почве, овощах и фруктах, а также в молочных продуктах (в них сальмонеллы могут длительное время размножаться). Бактерии можно убить 96-процентным этиловым спиртом или 3-процентным раствором хлорамина. Основной характеристикой сальмонелл является сложная антигенная структура. Она представлена соматическим и жгутиковым антигеном.Сальмонеллы продуцируют и выделяют сильный эндотоксин, который и определяет клиническую картину заболевания.
К антигенной структуре сальмонелл относятся:
- О-соматический антиген , представлен липосахаридным, устойчивым к действию высоких температур комплексом;
- Н-жгутиковый антиген , быстро разрушающийся под действием высоких температур.
Передача брюшного тифа
Брюшной тиф относится к инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи, что означает, что проникновение патогенных бактерий в организм происходит преимущественно через рот. Заражение может осуществляться пищевым или водным путем. В почве или воде сальмонеллы сохраняются длительное время, что и делает этот путь заражения наиболее частым. Контактный или бытовой путь заражения встречается исключительно редко, в основном у детей. Это может происходить при непосредственном контакте с источником инфекции (например, ребенок может взять в рот игрушку, которая была заражена сальмонеллами).Попадая в кровь, сальмонеллы приводят к развитию бактериемии. Бактериемией называется циркуляции в крови (которая в норме стерильна) бактерий. Этот процесс совпадает с появлением первых симптомов брюшного тифа и окончанием периода инкубации. Чем массивнее бактериемия, тем сильнее и выраженнее симптомы заболевания.
Патогенез брюшного тифа
Патогенезом называется весь комплекс механизмов, необходимых для развития болезни. При брюшном тифе патогенез реализуется на нескольких этапах.Этапами патогенеза брюшного тифа являются:
- проникновение сальмонелл в желудочно-кишечный тракт вместе с источником заражения (едой, водой);
- внедрение бактерий в слизистую подвздошной кишки;
- размножение сальмонелл в солитарных фолликулах и пейеровых бляшках, откуда они мигрируют в мезентериальные лимфатические узлы;
- развитие воспаления в мезентериальных лимфатических узлах и увеличение концентрации сальмонелл в них;
- выход бактерий в кровь и развитие бактериемии;
- распространение с током крови бактерий по всем органам и тканям;
- формирование очагов инфекции в селезенке, печени и других органах.
Таким образом, развивается порочный круг – бактерии выходят в кровь, где они погибают и выделяют эндотоксин, а им на смену поступают новые сальмонеллы из внутренних органов и лимфатических узлов. В то же время, эндотоксин, обладая сильнейшим нейротропным эффектом, определяет клиническую картину брюшного тифа.
Эффектами эндотоксина сальмонелл являются:
- нейротоксическое действие с поражением центральной нервной системы и развитием токсической энцефалопатии ;
- поражение нервных окончаний и вегетативных ганглий, что приводит к развитию язв на слизистой кишечника;
- кардиотоксическое действие, которое проявляется в дистрофических изменениях сердца , что в конечном итоге приводит к развитию токсического миокардита ;
- нарушение тонуса периферических сосудов, приводящее к падению артериального давления и развитию коллапса;
- развитие инфекционно-токсического шока, что сопровождается нарушением водно-электролитного баланса;
- поражение почек и развитие синдрома «шоковая почка».
Носительство при брюшном тифе
Источником сальмонеллы тифа для здорового человека в большинстве случаев является бактерионоситель. Носителем называют того, кто практически оставаясь здоровым, не проявляя никаких признаков болезни выделяет в окружающую среду патогенные бактерии. Выделение может продолжаться от нескольких недель до нескольких десятков лет. Данный феномен может объясняться несколькими причинами. В первую очередь, это может быть бактерионоситель-реконвалесцент, то есть выздоравливающий после перенесенного заболевания человек. В период выздоровления бактерионосительство может быть как кратковременным, так и длительным. Кратковременное носительство наблюдается при дизентерии или при дифтерии (от 3 до 4 месяцев). Что касается брюшного тифа, то в данном случае носительство затягивается до 10 лет.Источником инфекции также могут быть больные с атипичными формами брюшного тифа. В этом случае заболевание протекает без классических симптомов и поэтому не диагностируется вовремя. Люди с такими формами брюшного тифа длительное время лечатся амбулаторно (то есть на дому) и остаются не изолированными от членов семьи. В этом случае, заражение может происходить при употреблении зараженной пищи, воды. Большую опасность представляют собой молочные продукты, так как в них бактерии могут не только длительное время сохраняться, но и размножаться.
Восприимчивость населения к брюшному тифу очень высока. В очагах, где регистрируется вспышка брюшного тифа, могут заболевать до 50 – 60 процентов от общего населения.
Клиническая картина брюшного тифа
В клинической картине брюшного тифа различают несколько этапов. Каждый из этих этапов (или периодов) характеризует определенный механизм патогенеза. Например, инкубационный период, соответствует периоду диссеминации бактерий брюшного тифа в лимфатических узлах. Момент выхода бактерий в кровь сопровождается появлением первых симптомов и соответствует начальному периоду заболевания.К периодам (этапам) заболевания брюшного тифа относятся:
- инкубационный период;
- начальный период;
- период разгара заболевания;
- период угасания основных симптомов;
- период выздоровления.
Инкубационный период при брюшном тифе
Инкубационный период – это период с момента проникновения сальмонелл в организм человека до момента, когда появляются первые симптомы. При брюшном тифе период инкубации, как правило, длится от 9 до 14 дней. Максимально он может затягиваться до 25 дней. За это время попавшие в организм сальмонеллы активно размножаются в слизистой подвздошной кишки и лимфатических узлах. В тот момент, когда бактерии выходят в кровь, инкубационный период заканчивается, и появляются первые признаки заболевания.Длительность этого периода зависит от концентрации изначально попавших в организм микробов и от пути заражения. При пищевом заражении инкубационный период короткий - от 7 до 9 дней, а заболевание отличается высокой тяжестью. Водный путь заражения характеризуется более длительным периодом инкубации.
Период начала заболевания
Как правило, заболевание начинается постепенно. Даже для тяжелых форм брюшного тифа характерно поэтапное развитие клиники. Начинается брюшной тиф с появления слабости , недомогания, чувства разбитости. Также повышается температура , появляется умеренная головная боль и озноб . Создается впечатление, что человек заболевает обычной простудой . Такое состояние продолжается неделю. В течение этой недели усиливается головная боль, нарастает слабость и адинамия, пропадает аппетит , отмечается задержка стула. К окончанию 7 – 8 дня температура достигает своего максимума в 40 градусов, что означает разгар болезни. Крайне редко, при остром начале заболевания все эти симптомы развиваются в течение одного – двух дней.Период разгара при брюшном тифе
Начинается с 7 – 8 дня от появления первых симптомов. В этот период максимально выражены общие симптомы интоксикации . Вследствие нейротропного действия эндотоксина развивается энцефалопатия, которая проявляется заторможенностью больных. Сознание пациента затуманено и спутанное (typhos – означает туман, отчего и пошло название заболевания), чаще всего он лежит в постели с закрытыми глазами. На вопросы отвечает с трудом, односложно. Кожные покровы пациента резко бледные, горячие и сухие. При осмотре лимфатические узлы увеличены, частота сердечных сокращений низкая (брадикардия), артериальное давление также снижено. Язык сухой, покрыт бурым налетом (обложенный язык), утолщен, а по его краям видны отпечатки зубов. На 8 – 9 день появляются специфические симптомы брюшного тифа - розеолезная сыпь , энтерит , токсический миокардит.Период угасания основных симптомов
Период угасания основных симптомов начинается с момента снижения температуры, очищения языка, нормализации стула. Все проявления общей интоксикации – головная боль, слабость, разбитость – уходят. Температура тела начинает снижаться, но все еще не доходит до нормы.Несмотря на редукцию симптомов, этот период болезни является очень опасным. Именно в этот момент болезнь может заново проявить себя, то есть возможен рецидив брюшного тифа. Поэтому в период угасания основных клинических симптомов пациент продолжает оставаться в стационаре под постоянным наблюдением.
Период выздоровления
Период выздоровления при брюшном тифе начинается с нормализации температуры тела. Длится он 2 недели.Симптомы брюшного тифа
Брюшной тиф характеризуется многочисленными клиническими симптомами. Наличие тех или иных признаков заболевания зависит от формы и тяжести брюшного типа. Все симптомы могут быть выражены слабо, умеренно или крайне тяжело. Также симптомы могут варьировать в зависимости от характера течения заболевания. Брюшной тиф может протекать циклически и с периодами обострениям (рецидивирующий характер течения).Симптомами брюшного тифа являются:
- лихорадка;
- сыпь;
- кишечное кровотечение ;
- поражение внутренних органов.
Лихорадка при брюшном тифе
Лихорадка при брюшном тифе является проявлением общего интоксикационного синдрома. Повышенная температура развивается в ответ на бактериемию. Достигнув к концу недели отметки в 39 – 40 градусов, температура продолжает оставаться на таком уровне в течение 2 – 3 недель. Иногда она может приобретать боткинский характер, и в этом случае температура протекает волнообразно. Снижение лихорадки происходит медленно и поэтапно, также с колебаниями между утренней и вечерней температурами.Сыпь при брюшном тифе
Специфическим проявлением брюшного тифа является сыпь. Она обусловлена нарушением проницаемости кровеносных сосудов и пропитыванием эпидермиса элементами крови. При брюшном тифе сыпь, как правило, розеолезная, а элементом такой сыпи является розеола. Розеола – это округлое красное пятнышко, размером от 1 до 5 миллиметров. Она не шелушится и не создает зуд , а потому не причиняет беспокойства пациенту. Однако, несмотря на это, сам период высыпания сопровождается резким поднятием температуры тела и ухудшением состояния пациента. Сознание пациента еще больше затуманивается, и он становится сонным, вялым, апатичным.При брюшном тифе сыпь появляется на 8 – 9 день от начала заболевания. Она локализуется на верхних отделах живота и грудной клетки. Иногда элементы сыпи могут выступать над уровнем кожи и приобретать четкие границы. Чаще всего сыпь необильная и держится от 3 до 5 дней. Она может исчезнуть уже через один - два дня, но потом вновь появится. При тяжелом течении заболевания сыпь приобретает петехиально-геморрагический характер. Элементы сыпи в данном случае пропитываются кровью, что говорит о неблагоприятном прогнозе.
В редких случаях характерная для брюшного тифа сыпь может отсутствовать. Отсутствие сыпи на теле пациента не должно исключать диагноз брюшного тифа.
Кишечное кровотечение при брюшном тифе
При брюшном тифе из-за специфического поражения сальмонеллами желудочно-кишечного тракта выявляются признаки энтерита. На начальных стадиях отмечается задержка стула, однако уже во время стадии развернутых клинических проявлений присутствует стул энтерического характера (то есть понос). У некоторых же больных остаются запоры .Живот больного брюшным тифом вздут, при пальпации болезненный. В умеренных и тяжелых случаях развивается парез кишечника, для которого характерно полное отсутствие перистальтизма. При этом газы и кишечное содержимое скапливаются в просвете кишечника, делая живот напряженным и болезненным.
В результате специфического воздействия эндотоксина сальмонелл на нервные окончания в слизистой кишечника развиваются трофические и сосудистые изменения. Они, в свою очередь, приводят к нарушению питания слизистого слоя кишечника и развитию трофических язв . Трофические язвы – это те, которые развиваются вследствие нарушенного питания (трофики) слизистой оболочки. В своем развитии язвы проходят несколько этапов.
Этапами развития язв являются:
- первая неделя – увеличение лимфатических фолликулов слизистой кишечника;
- вторая неделя – некроз (омертвение) увеличенных образований;
- третья неделя – отторжение некротических (омертвевших) масс и формирование на их месте небольших углублений, то есть язв;
- четвертая неделя – стадия чистых язв;
- пятая неделя – стадия заживления язв.
Кишечное кровотечение при брюшном тифе, как правило, встречается на 3 – 4 недели от начала заболевания. Неотъемлемым симптомом перфорации кишечной язвы является боль. Пациент предъявляет жалобы на внезапно появившуюся боль острого характера.
Часто боли локализуются внизу животу справа, но могут быть и разлитыми. Болевой синдром сопровождается выраженным напряжением мышц живота, учащенным дыханием и падением артериального давления. Симптомы перфорации язвы ярко выражены при умеренных формах брюшного тифа. Объясняется это тем, что сознание пациента в этом случае не сильно затуманено, и болевая чувствительность сохраняется. Если же кишечное кровотечение начинается на фоне высокой температуры и затуманенного сознания пациента, то клиника его очень стертая.
При осмотре выявляется выраженное защитное напряжение мышц живота. Живот плотный болезненный, движения брюшной стенки во время акта дыхания еле заметны или вовсе отсутствуют. Появляются признаки раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.
Поражение внутренних органов при брюшном тифе
После того как бактерии брюшного тифа выходят в кровь, они разносятся с током крови по всему организму к различным органам и системам. Так, вместе с током крови они попадают в печень, селезенку, почки, сердце.Поражение сердца
Эндотоксин сальмонелл приводит к дистрофическим изменениям в сердце с развитием токсического миокардита. Термин «миокардит» означает, что воспалительным процессом охвачен мышечный слой сердца. Это приводит к тому, что сердце перестает выполнять свои основные функции. В норме основной функцией сердца является «функция насоса», которая обеспечивает кровоснабжение по всему организму. Из-за поражения мышечного слоя сердце перестает эффективно сокращаться и качать кровь. Сокращения становятся слабыми, глухими, что объясняет брадикардию (редкие сердечные сокращения), артериальную гипотонию (снижение артериального давления). При обследовании пациента сердечные тоны глухие, слабые, артериальное давление низкое, пульс в пределах 50 ударов в минуту.
Следствием поражения сердца, является гипоксия или же кислородное голодание, нарушение водно-электролитного баланса, гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови).
Поражение почек и легких
На фоне гиповолемии развивается синдром «шоковой почки» и «шокового легкого». Шоковая почка – это состояние, при котором нарушаются все функции почки - фильтрация, секреция и выделения. Диурез (суточный объем мочи) при этом осложнении резко снижается, вплоть до анурии . Вследствие нарушенной выделительной функции в организме начинают накапливаться продукты обмена – креатинин , мочевина . Это еще больше отягощает течение заболевания и обуславливает развитие инфекционно-токсического шока. Лечение шоковой почки должно быть экстренным и включать меры по восстановлению диуреза, выведению токсических продуктов обмена.
Еще одним следствием гиповолемии является шоковое легкое. При этом синдроме в альвеолах легких скапливается большое количество жидкости. Таким образом, легкие заполняются не воздухом, а водой, что лежит в основе отека легких. Пациенту становится трудно дышать, нарастает одышка .
Сыпной и брюшной тиф
Брюшной тиф часто путают с сыпным тифом, что является неверным. Сыпной тиф – это острое инфекционное заболевание, которое вызывается бактериями рода риккетсий. В отличие от брюшного тифа это заболевание не относится к кишечным инфекциям. Для сыпного тифа характерно преимущественное поражение нервной и сердечно-сосудистой системы. Передается данная инфекция, в основном через, вшей , чаще всего платяных и реже головных. Заражение происходит через укусы этих насекомых. Сами же вши заражаются от больных людей. Таким образом, платяные вши являются переносчиками заразы.После того как вошь укусила больного человека, она может прожить от 30 до 45 дней. Укус вши является очень болезненным, из-за чего человек начинает болезненно расчесывать место укуса. Расчесывая укус, он втирает фекалии вши в кожу, посредством чего и происходит заражение. Далее риккетсии проникают в кровоток и разносятся кровью по всему организму. Мишенью для риккетсий являются эндотелиальные клетки, то есть структурные элементы сосудистой стенки. Развиваясь внутри сосудистой стенки, риккетсии разрушают ее, что приводит к деструкции кровеносных сосудов. Для сыпного тифа характерен феномен васкулита , то есть поражение эндотелиальной стенки сосудов. Это и обуславливает развитие в клинической картине заболевания таких симптомов как кровоизлияния в кожные покровы и в слизистые, увеличение селезенки, снижение артериального давления.
Еще одной отличительной особенностью сыпного тифа является поражение нервной системы. Сознание пациента спутанное, иногда могут развиваться признаки менингизма. Крайне тяжелым проявлением сыпного тифа является тифозный статус. Во время него у пациента отмечается психомоторное возбуждение, расстройства памяти, прогрессирует бессонница . Если же пациент засыпает, то ему сняться кошмарные сновидения. Иногда может развиваться бред, галлюцинации и другие психотические симптомы.
Формы брюшного тифа
Иногда брюшной тиф может протекать атипично, то есть не включать в себя специфические симптомы. Различают абортивные и стертые субклинические формы. Для абортивной формы характерно классическое начало заболевания с резким и внезапным исчезновением всех симптомов. Изначально болезнь развивается как обычно - повышается температура, развивается слабость, апатия. На 2 – 3 день нарастает желудочно-кишечная симптоматика. Однако на 5 – 6 день от начала заболевания все симптомы вдруг исчезают - температура резко падает, боли исчезают, и наступает выздоровление. При стертых и атипичных формах брюшного тифа многие характерные симптомы не выражены или вовсе отсутствуют. Так, температура может не превышать 38 градусов, боли в животе слабого характера, а сыпь и вовсе отсутствует.Последствия брюшного тифа
Брюшной тиф относится к тяжелым заболеваниям и нередко влечет различные негативные последствия для здоровья пациента. Причиной возникновения осложнений является активная деятельность бактерий в организме человека. Немаловажным фактором является и возраст пациента, так как чаще всего последствия диагностируются у лиц пожилого возраста. Последствия брюшного тифа делятся на специфические и неспецифические.Специфические осложнения брюшного тифа
В эту категорию входят те последствия, которые характерны только для брюшного тифа. Наибольшим значением среди специфических последствий этого заболевания обладает инфекционно-токсический шок. Развивается такое состояние в разгар заболевания по причине массового поступления в кровь токсинов, которые выделяют брюшнотифозные бактерии. Эти токсины провоцируют спазм сосудов, в результате чего циркуляция крови нарушается.Также токсины способствуют усиленному выбросу в кровь адреналина и других гормонов , которые усиливают сосудистый спазм. Кровь перестает выполнять свою транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей (недостаточному кровоснабжению тканей) и к метаболическому ацидозу (повышенному содержанию в крови кислых продуктов). Все это становится причиной дегенеративных (разрушительных) изменений органов и тканей, отеков и других патологических состояний, которые могут привести к летальному исходу. Начинается инфекционно-токсический шок с увеличения температуры тела и развивается в несколько этапов.
Этапами инфекционно-токсического шока являются:
- Ранний. Сознание пациента сохраняется ясным, может наблюдаться тревога, двигательное беспокойство, отек лица и верхней половины туловища. Дыхание при этом учащенное, артериальное давление волнообразно повышается и снижается. У детей ранний этап обычно сопровождается рвотой , поносом, болями в животе (в верхней части).
- Выраженный. Тревожность и общее возбуждение первого этапа сменяется апатичным состоянием, двигательной заторможенностью. Кожные покровы пациента становятся бледными, холодными и влажными. Со временем возможно появление на коже кровоизлияний. Конечности приобретают синеватый оттенок. Температура и артериальное давление снижается, дыхание и пульс становятся слабыми. Резко уменьшается объем мочи. В этот период развиваются различные патологии со стороны почек, дыхательной системы.
- Декомпенсированный. Артериальное давление и температура тела продолжают падать. Пациента мучают судороги , возможна потеря сознания или кома . Кожа приобретает выраженный синий оттенок. Мочеиспускание отсутствует. Начинают проявляться симптомы дисфункции со стороны всех органов.
Неспецифические осложнения брюшного тифа
В эту группу входят заболевания, которые могут выступать в роли последствий не только брюшного тифа, но и других болезней. Брюшнотифозные бактерии кроме кишечника могут поражать и другие органы, провоцируя воспалительные процессы. Ситуация усложняется, когда к первичному воспалению присоединяется вторичная бактериальная инфекция.К неспецифическим последствиям брюшного тифа относятся:
- со стороны дыхательной системы – пневмония (воспаление легочной ткани);
- со стороны сосудов – тромбофлебит (воспаление вен);
- со стороны сердца – миокардит (воспаление сердечной мышцы);
- со стороны почек – пиелит (воспаление в почечной лоханке), пиелонефрит (воспаление почечной ткани);
- со стороны нервной системы – периферический неврит (воспаление нервов), менингоэнцефалит (воспаление головного мозга и, в некоторых случаях, спинного мозга с последующим параличом);
- со стороны опорно-двигательного аппарата – артрит (воспаление суставов), хондрит (воспаление хрящевой ткани), периостит (воспаление надкостницы);
- со стороны мочеполовых органов – цистит (воспаление мочевого пузыря), простатит (воспаление простаты).
Диагностика брюшного тифа
За счет ярко выраженных клинических признаков заболевания врачи устанавливают предварительный диагноз брюшного тифа еще до результатов лабораторных исследований. Информация об эпидемиологической обстановке также способствует установлению предварительного диагноза. Основными симптомами, наличие которых вызывает подозрение на брюшной тиф, являются:
- сухость и бледность кожных покровов;
- повышенная температура;
- изменения языка – его увеличение, сухость и покрытие по центру налетом;
- появление красноватой сыпи на теле;
- диспепсические расстройства;
- проявления интоксикационного синдрома.
Анализы на брюшной тиф
Анализы на брюшной тиф назначаются как с целью выявления возбудителя болезни, так и для определения степени тяжести заболевания и контроля эффективности лечения.К анализам, которые назначаются при диагностике брюшного тифа, относятся:
- общеклинические анализы;
- бактериологические анализы (посевы);
- серологические анализы.
Бактериологические исследования помогают обнаружить самого возбудителя брюшного тифа в биологических жидкостях организма. К серологическим исследованиям прибегают с целью определения в организме человека антигенов возбудителя брюшного тифа. Серологические анализы особенно важны при диагностике бактерионосительства.
Анализы на брюшной тиф
Общеклинические анализы при брюшном тифе
Общеклинические анализы при брюшном тифе назначаются с момента обращения больного к врачу. Изменения в анализах не являются специфическими для данного заболевания, однако они помогают определить состояние организма больного в целом. Основными анализами являются гемограмма и общий анализ мочи.
Возможными изменениями клинического анализа крови при брюшном тифе являются:
- умеренное повышение лейкоцитов (белых клеток крови);
- лейкопения (уменьшение числа лейкоцитов);
- отсутствие эозинофилов (подвида лейкоцитов);
- умеренное повышение числа лимфоцитов (подвида безъядерных лейкоцитов);
- умеренное ускорение оседания эритроцитов .
Возможными изменениями в общем анализе мочи при брюшном тифе являются:
- присутствие белка;
- высокий уровень эритроцитов (красных клеток крови);
- высокий уровень цилиндров.
Посевы при брюшном тифе
Ранняя специфическая диагностика брюшного тифа начинается с бактериологических исследований на основе посевов. В качестве материала для посева выступают различные биологические жидкости организма.К биологическим жидкостям, которые используют для посева при брюшном тифе, относятся:
- кровь;
- моча;
- каловые массы;
- содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь);
Для постановки диагноза забор биологических жидкостей должен проводиться до начала этиотропной терапии.
Посев крови
При ранней диагностике брюшного тифа чаще всего прибегают к посеву крови, в которой возбудитель легко обнаруживается даже в период инкубации. Лучше всего выполнять забор крови в период повышения температуры тела. В случае начала антибактериальной терапии кровь берется непосредственно перед тем как вводится следующая доза препарата. До 20 миллилитров крови засеваются на специальные жидкие питательные среды. Наиболее часто используемой средой для посева крови при брюшном тифе является среда Раппопорта, состоящая из бульона на основе желчи с добавлением глюкозы и специального красителя. Питательную среду с кровью помещают на 10 дней в инкубатор с температурой в 37 градусов Цельсия. Лаборанты проверяют посевы каждый день на наличие признаков роста бактериальных колоний – помутнение жидкости, изменение ее окраски. Если по окончании десяти дней рост отсутствует, результат анализа отрицательный. Если обнаруживаются признаки роста колоний, производят высевы на плотные среды в чашках Петри. Новые посевы вновь инкубируют при 37 градусах Цельсия в течение суток. В итоге на поверхности плотной среды разрастаются бактериальные колонии, которые подлежат идентификации при помощи ряда биохимических тестов. Параллельно с этим определяется также чувствительность бактерий к различным антибактериальным препаратам. Окончательные результаты гемокультуры получают через четверо суток.
Посев мочи
Исследование мочи на выявление возбудителя брюшного тифа можно проводить на протяжении всего периода болезни. Учитывая тот факт, что возбудитель выделяется с мочой непостоянно и кратковременно, посевы мочи следует повторять каждые 5 – 7 дней. Собранная моча должна быть доставлена в лабораторию для засева не позже двух часов с момента забора. Чем дольше хранится материал, тем больше шансов отмирания возбудителя или роста других бактерий. Урокультура получается тем же путем засева и инкубации, как и гемокультура.
Посев каловых масс
Посевы каловых масс для диагностики брюшного тифа выполняют, начиная со второй недели болезни. Забор испражнений производится при помощи стерильного шпателя, проволочной петли или ложечки. Для перевозки материала используется стерильный контейнер. В лаборатории готовится копрокультура путем посева кала на плотные питательные среды и инкубации при 37 градусах Цельсия в течение 18 – 24 часов.
Серологическое обследование на брюшной тиф
Серологические анализы при диагностике брюшного тифа выявляют в крови больного особые антигены и антитела . Существует несколько основных антигенов, которые обнаруживаются при исследовании крови пациента.Основными антигенами, которые обнаруживаются в крови больного при брюшном тифе, являются:
- О-антиген;
- Н-антиген;
- Vi-антиген.
В качестве антител выступают особые белки, которые вырабатываются иммунной системой человека для нейтрализации антигенов возбудителя. Высокие уровни антител указывают на формирование стойкого иммунитета к возбудителю, что наблюдается в период выздоровления либо при бактерионосительстве. Антигены и антитела определяются в крови больного с помощью особых серологических реакций.
К реакциям серологического обследования на брюшной тиф относятся:
- реакция Видаля;
- реакция непрямой гемагглютинации;
- реакции флюоресцирующих антител.
Реакция Видаля при брюшном тифе
Реакцией Видаля называется реакция прямой агглютинации (склеивания), которая позволяет определить присутствие О-антигена в сыворотке больного. Данная реакция широко применяется при диагностике брюшного тифа, однако она не является специфической, давая ложноположительные результаты за счет распознавания других видов сальмонелл. Для реакции Видаля необходимо 2 – 3 миллилитра венозной крови – обычно из локтевой вены. Кровь оставляют на некоторое время в пробирке до ее полного свертывания. Стерильным шприцем отсасывается образовавшаяся на поверхности сыворотка и помещается в другую пробирку. Реакция агглютинации состоит в поэтапном разведении сыворотки больного до соотношения 1 к 800 и добавлении специального диагностикума (антитела к искомым антигенам).Этапами реакции Видаля являются:
- наполнение ряда пробирок по 1 миллилитру физиологического раствора;
- добавление 1 миллилитра сыворотки в первую пробирку и получение разведения 1 к 50;
- отсос пипеткой из первой пробирки 1 миллилитра и добавление его во вторую пробирку – получается разведение 1 к 100;
- повтор манипуляций до получения растворов в соотношении 1 к 800;
- добавление специального диагностикума в каждую пробирку;
- двухчасовая инкубация при 37 градусов Цельсия;
- последующее содержание пробирок при комнатной температуре в течение суток.
Реакция непрямой гемагглютинации
Реакция непрямой гемагглютинации является более специфической и чувствительной для диагностики брюшного тифа. С ее помощью определяются все три основных антигена возбудителя. В качестве диагностикума выступают эритроциты, сенсибилизированные к антигенам сальмонеллы. Методика выполнения реакции схожа с техникой реакции Видаля, однако разведения начинаются с 1 к 10. Гемагглютинация проявляется в виде образования осадка красного цвета на дне пробирки, похожего на перевернутый зонтик. Положительной считается реакция, при которой осадок образовался в пробирке с разведением 1 к 40 и более. При последующих анализах через 5 и 10 дней титры антител увеличиваются в 2 – 3 раза, особенно О-антител. Повышение титра Vi- и Н-антител наблюдается у больных в период выздоровления. Их уровень также может быть высок у носителей.
Реакции флюоресцирующих антител
С первых дней болезни возбудителя можно опознать при помощи реакций флюоресцирующих антител. Эти реакции заключаются в обнаружении антигенов возбудителя при помощи антител, отмеченных флюоресцирующими веществами. В биологический диагностический материал (кровь, кал, моча) добавляют «маркированные» антитела и изучают его при помощи специальных микроскопов. Когда антитело связывается с антигеном возбудителя, в микроскопе видно свечение. Предварительные результаты реакций готовы в течение одного часа, а окончательные – через 10 – 20 часов. Реакции флюоресцирующих антител достаточно специфичны и высокочувствительны, однако используются редко в диагностике брюшного тифа.
Острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-
оральным механизмом передачи, характеризующаяся циклическим течением,
интоксикацией, бактериемией и язвенным поражением лимфатического аппарата
тонкой кишки.
код по Мкб-10
А01.0. Брюшной тиф.
этиология
Возбудитель - Salmonella typhi, принадлежит к роду Salmonella, серологической
группе D, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae.
S. typhi имеет форму палочки с закруглёнными концами, спор и капсул не
образует, подвижна, грамотрицательна, лучше растёт на питательных средах,
содержащих жёлчь. При её разрушении происходит освобождение эндотоксина.
Антигенная структура S. typhi представлена О-, Н- и Vi-антигенами, определяющи-
ми выработку соответствующих агглютининов.
S. typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствитель-
на к нагреванию: при 56 °С погибает в течение 45–60 мин, при 60 °С - через 30 мин,
при кипячении - за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно). Благоприятная
среда для бактерий - пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш,
студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению.
Брюшной тиф относят к группе кишечных инфекций и типичным антропонозам.
Источник инфекции - только человек - больной или бактериовыделитель, из
организма которого возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, в
основном с испражнениями, реже - с мочой. С испражнениями возбудитель выде-
ляется с первых дней болезни, но массивное выделение начинается после седьмого
дня, достигает максимума в разгар болезни и уменьшается в период реконвалес-
ценции. Бактериовыделение в большинстве случаев продолжается не более 3 мес
(острое бактериовыделение), но у 3–5% формируется хроническое кишечное или
реже - мочевое бактериовыделение. Наиболее опасны в эпидемиологическом
отношении мочевые носители в связи с массивностью бактериовыделения.
Для брюшного тифа характерен возбу-
дителя, который может осуществляться водным, пищевым и контактно-бытовым
путём. Передача возбудителя брюшного тифа через воду, преобладавшая в про-
шлом, играет существенную роль и в настоящее время. Водные эпидемии нарас-
тают бурно, но быстро завершаются, когда прекращают пользоваться заражённым
источником воды. Если эпидемии связаны с употреблением воды из загрязнённого
колодца, заболевания носят обычно очаговый характер.
Спорадические заболевания в настоящее время нередко обусловлены упо-
треблением воды из открытых водоёмов и технической воды, используемой на
различных промышленных предприятиях. Возможны вспышки, связанные с упо-
треблением пищевых продуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут
длительно сохраняться и размножаться (молоко). Заражение может происходить
также контактно-бытовым путём, при котором факторами передачи становятся окружающие предметы. Восприимчивость к брюшному тифу значительная.
Индекс контагиозности составляет 0,4. Наиболее часто заболевают люди в возрас-
те от 15 до 40 лет.
После перенесённого заболевания вырабатывается стойкий, обычно пожизнен-
ный , однако в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных
и её иммунодепрессивным действием, по-видимому, напряжённость и длитель-
ность приобретённого иммунитета стали меньше, вследствие чего увеличилась
частота повторных заболеваний .
Для брюшного тифа при эпидемическом распространении характерна летне-осенняя сезонность.
Меры проФилактики
Специфические
По эпидемиологическим показаниям (заболеваемость выше 25 на 100 тыс.
населения, выезд в страны с высокой заболеваемостью, постоянный контакт с бак-
терионосителем в условиях, способствующих заражению) проводят вакцинацию
брюшнотифозной спиртовой сухой вакциной (тифивак). Вакцину применяют в
возрасте 15–55 лет. Вводят подкожно в дозе 0,5 мл, вторая прививка через 1 мес в
дозе 1 мл, ревакцинация через 2 года в дозе 1 мл. С 3-летнего возраста применяют
вакцину брюшнотифозную Vi-полисахаридную жидкую (вианвак) в дозе 0,5 мл
подкожно однократно. Ревакцинация в той же дозе через 3 года.
неспецифические
Неспецифическая профилактика включает контроль за водоснабжением, обез-
зараживание питьевой воды, дезинфекцию сточных вод, соблюдение правил
приготовления, хранения и реализации продуктов питания, соблюдение лич-
ной гигиены, санитарно-просветительную работу с населением, благоустройство
жилых мест. Работников пищевых предприятий, детских учреждений обследуют
при поступлении на работу, чтобы своевременно выявить носительство (бактерио-
логическое исследование кала, РПГА с O- и Vi-диагностикумами).
В очаге брюшного тифа проводят эпидемиологическое обследование с целью
выявить источник возбудителя и факторы передачи. По каждому случаю болезни
направляют экстренное извещение в органы Санэпиднадзора. Больных госпитали-
зируют. В очаге проводят заключительную дезинфекцию. За контактными лицами
устанавливают наблюдение на 21 день, их обследуют на бактерионосительство.
Работников пищевых и детских учреждений, а также детей, посещающих их, не
допускают в них, пока не получены результаты обследования (бактериологическое
исследование кала, РПГА с Vi-антигеном).
Патогенез
Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие опреде-
лённых патофизиологических и морфологических изменений. Заражение про-
исходит через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается
пищеварительный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечёт
за собой развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием
бактерицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях
тонкой кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую
кишку, где происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми
лимфоидными фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по
лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные лимфатические узлы. Эти
процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а неред-
ко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они
развиваются в течение , в конце которого возбудитель прорывается в кровяное русло и развивается бактериемия, которая с каждым днём
становится интенсивнее. Под влиянием бактерицидных систем крови лизируется
возбудитель, высвобождаются ЛПС и развивается интоксикационный синдром,
который проявляется лихорадкой, поражением ЦНС в виде адинамии, затормо-
женности, нарушений сна, поражением вегетативной нервной системы, харак-
теризующимся бледностью кожных покровов, уменьшением частоты сердечных
сокращений, парезом кишечника и задержкой стула. Этот период примерно соот-
ветствует первым 5–7 дням болезни. Воспаление лимфоидных элементов кишки
достигает максимума и характеризуется как мозговидное набухание.
Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего
печени, селезёнки, почек, костного мозга, в них формируются специфические вос-
палительные гранулёмы. Этот процесс сопровождается нарастанием
и появлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейротоксикоза,
характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят стимуляция
фагоцитоза, синтез бактерицидных , специфическая сенсибилизация орга-
низма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую среду через жёлчь
и мочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется появлением сыпи,
элементы которой - очаг гиперергического воспаления в месте скопления возбуди-
теля в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в кишечник вызывает
местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфоидных образований.
На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бакте-
риемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение
некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные
осложнения брюшного тифа - язв с развитием и кишеч-
ное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существен-
ную роль играют нарушения в системе гемостаза.
На 4-й неделе резко снижается интенсивность бактериемии, активируется
, регрессируют гранулёмы в органах, уменьшается интоксикация, сни-
жается температура тела. Происходит очищение язв в кишечнике и начинается
их рубцевание, острая фаза болезни завершается. Однако в силу несовершенства
фагоцитоза возбудитель может сохраняться в клетках системы моноцитарных
фагоцитов, что при недостаточном уровне иммунитета приводит к обострениям и
рецидивам болезни, а при наличии иммунологической недостаточности - к хро-
ническому носительству, которое при брюшном тифе рассматривают как форму
инфекционного процесса. При этом из первичных очагов в системе моноцитарных
фагоцитов возбудитель проникает в кровь, а затем в жёлчь и мочевыделительную
систему с формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хрониче-
ский , пиелит.
при брюшном тифе длительный
, но бывают повторные случаи
заболевания через 20–30 лет. В связи с применением антибиотикотерапии и недостаточной прочностью иммунитета повторные случаи заболевания возникают в
более ранние сроки.
клиническая картина
составляет от 3 до 21, чаще 9–14 дней, что зависит от
дозы проникшего инфекта, его вирулентности, пути заражения (более короткий
при пищевом и более длительный при заражении через воду и при прямом контак-
те) и состояния макроорганизма.
классификация
По характеру течения:
G типичный;
G атипичный (стёртый, абортивный, амбулаторный; редко встречающиеся формы:
пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит).
По длительности:
G острый;
G с обострениями и рецидивами.
По тяжести течения:
G лёгкий;
G средней тяжести;
G тяжёлый.
По наличию осложнений:
G неосложнённый;
G осложнённый:
– специфические осложнения (кишечное кровотечение, ки-
шечника, ),
– неспецифические (, эпидемический , ,
тромбофлебит, отиты и др.).
основные симптомы и динамика их развития
Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым
развитием интоксикационного синдрома. При современном течении почти одина-
ково часто встречают оба варианта.
При постепенном нарастании симптомов в первые дни больные отмечают повы-
шенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся
головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.
Температура тела ступенеобразно повышается и к 5–7-му дню болезни достига-
ет 39–40 °С. При остром начале уже в первые 2–3 дня все симптомы
достигают полного развития, т.е. сокращается продолжительность начального
периода, следствием чего становятся диагностические ошибки и поздняя госпита-
лизация.
При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя
внимание некоторая заторможенность и адинамия. Пациенты безучастны к окру-
жающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка
гиперемированное, иногда немного пастозное. При более короткой инкубации
чаще отмечают и более бурное начало болезни.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начальном периоде
характеризуются относительной брадикардией, артериальной гипотензией. У
части больных отмечают кашель или заложенность носа. Аускультативно над
лёгкими нередко выслушивают жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, что
свидетельствует о развитии диффузного бронхита.
Язык обычно утолщён, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка
языка покрыта массивным серовато-белым налётом, края и кончик свободны от
налёта, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован,
иногда наблюдают увеличение и гиперемию миндалин. Живот умеренно вздут.
Пальпаторно в правой подвздошной области определяют грубое, крупнокалибер-
ное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу
терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеи-
та. Определяют укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (сим-
птом Падалки), что обусловлено гиперплазией, наличием мезаденита. Об этом же
свидетельствует и положительный «перекрёстный» симптом Штернберга. Стул с
наклонностью к запору. К концу 1-й недели болезни увеличиваются и становятся
доступными пальпации печень и селезёнка.
Гемограмма в первые 2–3 дня характеризуется умеренным лейкоцитозом, а с
4–5-го дня болезни определяют лейкопению со сдвигом влево; их степень зависит
от тяжести заболевания. Кроме того, наблюдают анэозинофилию, относительный
лимфоцитоз и тромбоцитопениию. СОЭ умеренно увеличена. Эти изменения в
гемограмме - закономерное следствие специфического воздействия токсинов
брюшнотифозных сальмонелл на костный мозг и скопления лейкоцитов в лим-
фатических образованиях брюшной полости. Отмечают олигурию. Определяют
изменения в урограмме: , микрогематурию, цилиндрурию, которые
укладываются в синдром «инфекционно-токсической почки» .
Все симптомы заболевания достигают максимального развития к концу пер-
вой - началу второй недели, когда наступает период разгара болезни. Этот период
продолжается от нескольких дней до 2–3 нед и является самым тяжёлым для боль-
ного. При современном течении этот период болезни значительно короче и легче,
его характеризуют нарастание и высокая , изменения со
стороны ЦНС. Больные находятся в состоянии ступора. В тяжёлых случаях они
не ориентируются в месте и времени, плохо узнают окружающих, сонливы днём
и не спят ночью, ни на что не жалуются, иногда бредят. Эти изменения нервно-
психического состояния характеризуют тифозный статус, который при современ-
ном течении встречают редко.
У отдельных больных на второй неделе заболевания возникают небольшие
изъязвления на передних нёбных дужках - Дюге. Температура тела в этот
период повышена до 39–40 °С и в дальнейшем может иметь постоянный или вол-
нообразный характер.
У 55–70% заболевших на 8–10-й день болезни на коже воз-
никает характерная экзантема - розовато-красные розеолы диаметром 2–3 мм,
расположенные преимущественно на коже живота и нижней части груди, а в слу-
чаях обильного высыпания охватывающие и конечности. Сыпь мономорфная; как
правило, скудная; число элементов редко превышает 6–8. Розеолы нередко слегка
возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata) и хорошо заметны на её бледном
фоне. При надавливании или растяжении кожи по краям от розеол они исчезают,
после чего возникают вновь, что указывает на их воспалительный характер. При
тяжёлых формах сыпь может приобретать петехиальный характер. Длительность
существования розеол от 1 до 5 дней, чаще 3–4 дня. После исчезновения сыпи
остаётся едва заметная пигментация кожи. Характерен феномен подсыпания, что
связано с волнообразным течением бактериемии. Розеолы могут появиться и в
первые дни периода реконвалесценции при нормальной температуре.
У части больных обнаруживают симптом Филипповича - желтушное окра-
шивание кожи ладоней и подошв стоп - эндогенную каротиновую гиперхромию
кожи, возникающую вследствие того, что нарушается превращение каротина в
витамин А как результат поражения печени.
В разгар болезни сохраняется относительная брадикардия, возникает дикротия
пульса, ещё более снижается артериальное и венозное давление, аускультативно -
глухость тонов сердца, на верхушке и основании сердца выслушивают негрубый
систолический шум.
У больных наблюдают снижение сосудистого тонуса, а у 1,4%
больных - острую сосудистую недостаточность. Внезапная тахикардия может
свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишеч-
ника, коллапсе - и имеет плохое прогностическое значение.
Изменения со стороны органов дыхания в этом периоде выражены явлениями
бронхита. Возможна и , обусловленная как самим возбудителем брюш-
ного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.
Изменения со стороны органов пищеварения в разгар заболевания достигают
максимальной выраженности. Губы сухие, нередко покрыты корочками, с тре-
щинами. Язык утолщён, густо обложен серо-коричневатым налётом, края и кон-
чик его ярко-красного цвета с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный»
язык). В тяжёлых случаях язык становится сухим и принимает фулигинозный вид
в связи с появлением кровоточащих поперечных трещин. Сухость языка - при-
знак поражения вегетативной нервной системы. Живот вздут. Отмечают задержку
стула, в некоторых случаях он жидкий, зеленоватого цвета, иногда в виде «горо-
хового супа». Отчётливыми становятся урчание и болезненность при пальпации
илеоцекального отдела кишечника, положительный симптом Падалки. Печень и
селезёнка увеличены. Иногда возникает , причём у женщин он бывает
чаще.
В разгар болезни уменьшается количество мочи. Определяют ,
микрогематурию, цилиндрурию. Возникает бактериурия, которая иногда приво-
дит к пиелиту и циститу. В отдельных случаях могут развиваться мастит, орхит,
эпидидимит, дисменорея, у беременных - преждевременные роды или аборт.
В период разгара болезни могут возникать такие опасные осложнения, как
брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение, которые встречают
соответственно у 1–8% и 0,5–8% больных брюшным тифом.
Период разрешения болезни не превышает одной недели и характеризуется
снижением температуры, которая нередко перед нормализацией приобретает
амфиболический характер, т.е. суточные колебания достигают 2,0–3,0 °С. Исчезает
головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, очищается и увлажняется
язык, увеличивается диурез.
При современном течении брюшного тифа температура чаще снижается коротким
лизисом без амфиболической стадии. Однако нормальную температуру не следует
воспринимать как признак выздоровления. Длительно сохраняются слабость, повы-
шенная раздражительность, лабильность психики, снижение массы тела. Возможна
температура как результат вегетативно-эндокринных расстройств. В
этом периоде могут быть поздние осложнения: тромбофлебит, холецистит.
В последующем нарушенные функции восстанавливаются, организм освобож-
дается от возбудителей. Это период выздоровления, для которого характерен
астеновегетативный синдром в течение 2–4 нед. В периоде выздоровления среди
перенёсших брюшной тиф 3–5% становятся хроническими бактерионосителями.
Обострения и рецидивы. На спаде болезни, но ещё до нормализации темпе-
ратуры возможны обострения, характеризующиеся задержкой инфекционного
процесса: нарастают и интоксикация, появляются свежие розеолы, уве-
личивается селезёнка. Обострения чаще бывают однократными, а при неправиль-
ном лечении и повторными. В условиях антибиотикотерапии и при современном
течении болезни обострения наблюдают редко.
Рецидивы, или возврат болезни, наступают уже при нормальной температуре
и исчезнувшей интоксикации. В современных условиях частота рецидивов уве-
личилась, что, по-видимому, можно связать с использованием хлорамфеникола,
обладающего бактериостатическим действием, и особенно - глюкокортикоидов.
Предшественники рецидива - , сохранение гепатоспленомегалии,
анэозинофилии, низкий уровень . Клиническую картину рецидива, повто-
ряющую картину брюшного тифа, всё же отличают более лёгкое течение, более
быстрый подъём температуры, раннее появление сыпи, менее выраженные сим-
птомы общей интоксикации. Их продолжительность - от одного дня до несколь-
ких недель; возможны два, три рецидива и более.
осложнения
Кишечное кровотечение чаще возникает в конце второй и на третьей неделе
болезни. Оно может быть профузным и незначительным в зависимости от вели-
чины ульцерированного кровеносного сосуда, состояния свёртываемости крови,
тромбообразования, величины и т.д. В ряде случаев имеет характер капилляр-
ного кровотечения из кишечных язв.
Некоторые авторы указывают, что преходящее повышение , исчезновение
дикротии пульса, учащение пульса, критическое снижение температуры, понос заставляют опасаться кишечного кровотечения. Кровотечению способствуют
метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.
Прямой признак кровотечения - мелена (дёгтеобразный стул). Иногда в
испражнениях отмечают наличие алой крови. Общие симптомы внутреннего
кровотечения - бледность кожных покровов, падение , учащение пульса, кри-
тическое снижение температуры тела, что сопровождается прояснением сознания,
активизацией больного и создаёт иллюзию, что его состояние улучшилось. При
массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок, что имеет
серьёзный прогноз. Вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови за
счёт депонирования крови в чревных сосудах больные очень чувствительны к
кровопотере и общие симптомы кровотечения могут появиться при кровопотерях
значительно меньших, чем у здоровых. Наиболее опасны кровотечения из толстой
кишки. Кровотечения могут быть однократными и повторными - до шести раз и
более, из-за нарушений свёртываемости крови могут длиться по несколько часов.
Более грозное осложнение - прободение кишки, которое встречают у 0,5–8%
больных. Наблюдения свидетельствуют, что зависимость между анатомическими
изменениями и тяжестью интоксикации отсутствует, поэтому затрудняется воз-
можность предсказать развитие перфорации. Чаще она возникает в терминальном
отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20–40 см от илеоцекально-
го клапана. Обычно возникает одно (реже два или три и более) перфоративное
отверстие размерами до двухрублёвой монеты. Изредка прободение возникает в
толстой кишке, жёлчном пузыре, червеобразном отростке, лимфатический аппа-
рат которого активно вовлекается в воспалительный процесс. Перфорации обычно
бывают однократными, но встречают трёх- и пятикратные, и возникают они чаще
у мужчин.
Клинические проявления перфорации - острая боль в животе, локализую-
щаяся в эпигастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное
напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щёткина–Блюмберга.
Пульс частый, слабого наполнения, лицо бледнеет, кожа покрыта холодным
потом, дыхание учащено, в ряде случаев отмечают тяжёлый коллапс. Наиболее
важные клинические признаки прободения кишки - боль, мышечная защита,
метеоризм, исчезновение перистальтики. Боль, особенно «кинжальная», не всегда
выражена, особенно при наличии тифозного статуса, из-за чего врачи зачастую
совершают ошибки при постановке диагноза.
Важные симптомы - метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и
отсутствием печёночной тупости. Независимо от интенсивности боли у больных
определяют местную ригидность мышц в правой подвздошной области, но по мере
прогрессирования процесса напряжение мышц живота становится более распро-
странённым и выраженным.
Перфорации кишки способствуют метеоризм, повышенная перистальтика,
травмы живота. Развитие возможно и при глубокой пенетрации
брюшнотифозных язв, при некрозе мезентериальных лимфатических узлов,
нагноении инфаркта селезёнки, тифозного сальпингита. Способствуют развитию
кишечных кровотечений и перфораций поздняя госпитализация и поздно начатая
специфическая терапия
Картина перфорации и на фоне антибиотикотерапии часто бывает
стёртой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание врача, а
нарастание , интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейкоцитоз крови
даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие перитонита.
У 0,5–0,7% больных, как правило, в периоде разгара болезни развивается .
Клиническую картину характеризуют внезапное резкое ухудшение состоя-
ния, озноб, гипертермия, спутанность сознания, артериальная гипотензия, лейко-
и нейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз,тахикардия, развиваются ДН («шоковое лёгкое»), олигурия. В крови отмечают
азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина).
летальность и причины смерти
При лечении антибиотиками летальность менее 1%, основные причины смер-
ти - перитонит, ИТШ.
диагностика
Диагностика брюшного тифа основана на эпидемиологических, клинических и
лабораторных данных.
клиническая диагностика
Из эпидемиологических данных существенны контакт с лихорадящими боль-
ными, употребление необеззараженной воды, немытых овощей и фруктов, неки-
пячёного молока и молочных продуктов, приготовленных из него и приобретён-
ных у частных лиц, питание в предприятиях общественного питания с признаками
санитарного неблагополучия, высокая заболеваемость кишечными инфекциями
в месте пребывания больного. Из клинических данных наиболее важны высо-
кая лихорадка, розеолёзная сыпь, адинамия, характерный вид языка, метеоризм,
увеличение печени и селезёнки, задержка стула, заторможенность, нарушение сна,
головная боль, анорексия. Все больные с лихорадкой неясного генеза должны
быть обследованы амбулаторно на брюшной тиф.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Наиболее информативный метод - выделение гемокультуры возбудителя.
Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадоч-
ного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в тече-
ние 2–3 дней ежедневно, первый раз - желательно до назначения антимикробных
препаратов. Кровь берут в количестве 10–20 мл и засевают соответственно на
100–200 мл среды Раппопорта или жёлчного бульона. Со второй недели болезни
вплоть до выздоровления возможно выделение копро-, урино- и билиокультуры,
однако при положительном результате исследования нужно исключить возмож-
ность хронического носительства. Исследование жёлчи проводят на десятый день
после нормализации температуры тела. Посевы этих субстратов, а также скарифи-
ката розеол, мокроты, СМЖ производят на селективные среды (висмутсульфат-
ный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина). Предварительный результат
бактериологического исследования может быть получен через двое суток, оконча-
тельный, включая определение чувствительности к антибиотикам и фаготипиро-
вание, - через 4–5 сут.
Для подтверждения диагноза используют также РА (реакция Видаля), а также
более чувствительную и специфическую РНГА с H-, O- и Vi-антигеном, кото-
рая почти полностью вытеснила реакцию Видаля. Исследование проводят при
поступлении и через 7–10 сут. Диагностическое значение имеет нарастание
титра О-антител в четыре раза или титр 1:200 и выше. Положительная реакция с
Н-антигеном свидетельствует о перенесённом ранее заболевании или вакцинации,
с Vi-антигеном - о хроническом брюшнотифозном носительстве. В последние
годы для диагностики брюшного тифа применяют также ИФА.
дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со многими болезнями, протекаю-
щими с лихорадкой; чаще с гриппом, пневмонией, аденовирусной инфекцией, а
также с малярией, бруцеллёзом, лептоспирозом, орнитозом, риккетсиозом, трихи-
неллёзом, генерализованной формой иерсиниозов, сепсисом, милиарным туберку-
лёзом.
показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга - при развитии кишечного кровотечения или перфорации кишечника.
пример формулировки диагноза
А01.0. Брюшной тиф, тяжёлое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.
лечение
Современное лечение больных брюшным тифом строят на комплексном применении этиотропной и патогенетической терапии.
Основные направления терапевтических мероприятий
Препараты, схемы применения
Диетотерапия Весь лихорадочный период - стол 4А, затем 4, 2 и 13
Антибактериальная терапия В связи с широким распространением штаммов S. typhi, устойчивых
к хлорамфениколу, ампициллину, ко-тримоксазолу, препаратами
выбора стали фторхинолоны: по 0,5–0,75 г два
раза в день после еды; офлоксацин по 0,2–0,4 г два раза в день
внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г два раза в день внутрь или
в/в. Высокоэффективен (альтернативный препарат) по
1,0–2,0 г в/в один раз в сутки. Антибиотикотерапию проводят до
10-го дня после нормализации температуры тела
Иммунотерапия - по показаниям (Пентоксил, метацил, тимоген, брюшнотифозная вакцина
длительное бактериовыделение, обострения, рецедивы)
Дезинтоксикационная терапия - по показаниям (тифозный статус, артерикин, реамберин и др.Внутривенно раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, реополиглюальная гипотензия, гипертермия и другие проявления интоксикации)
Витаминотерапия, антиоксидантная Аскорбиновая кислота - в течение 20–30 дней по 0,05 г три раза в день,
терапия по индивидуальным показаниям аевит - по 1 капсуле (0,2 мл) три раза в день, унитиол - 0,25- 0,5 г ежедневно или через день; цитохром С - в/в по 5 мл, витамин Е по 0,05–0,1 г/сут.
По федеральным стандартам, объёма медицинской помощи, оказываемой боль-
ным брюшным тифом, средняя длительность госпитализации больных лёгкой
формой составляет 25 дней, среднетяжёлой - 30 дней, тяжёлой - 45 дней.
Терапию больных брюшным тифом, в соответствии с федеральными стан-
дартами, проводят по следующим направлениям: антибактериальная, дезинток-
сикационные и плазмозаменяющие растворы, десенсибилизирующие средства,
витаминотерапия, спазмолитики, биопрепараты, симптоматические средства,
аминокислоты, сахара и препараты для парентерального питания, гормоны и их
аналоги (по показаниям) .
До шестого-седьмого дня нормальной температуры больному необходимо
соблюдать постельный режим, с седьмого-восьмого дня разрешают сидеть, а с
десятого-одиннадцатого дня нормальной температуры при отсутствии противопо-
казаний разрешают ходить.
Выписку переболевших из стационара производят после клинического выздо-
ровления, но не ранее 21–23-го дня с момента нормализации температуры и после
получения двукратного отрицательного бактериологического исследования кала и
мочи и однократного - дуоденального содержимого.
клинические рекОмендации пО забОлеваниям
прогноз
В доантибиотический период летальность при брюшном тифе составляла 3–20%, при современной терапии - 0,1–0,3%.
диспансеризация
Переболевшие брюшным тифом независимо от профессии и занятости после
выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе поликлиники
на протяжении 3 мес. Для своевременного выявления рецидива за реконвалесцен-
тами устанавливают медицинское наблюдение с термометрией один раз в неделю
в первые 2 мес и один раз в 2 нед в течение 3-го месяца.
У всех переболевших брюшным тифом (кроме работников пищевых пред-
приятий и лиц, приравненных к ним) в течение 3-месячного диспансерного
наблюдения ежемесячно производят однократное бактериологическое исследо-
вание кала и мочи, а к концу третьего месяца дополнительно - посев жёлчи и
реакцию Vi-гемагглютинации. Далее эти лица состоят на учёте органов санитарно-
эпидемического надзора на протяжении двух лет. За этот период у них два раза в
год производят бактериологическое исследование кала и мочи, а в конце срока
наблюдения - посев жёлчи. При отрицательных результатах бактериологических
исследований переболевших снимают с учёта.
Реконвалесцентов брюшного тифа из числа работников пищевых предприятий и
лиц, приравненных к ним, не допускают к работе по специальности в течение меся-
ца после выписки из больницы. В это время, помимо медицинского наблюдения,
необходимо проводить пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи
с интервалом 1–2 дня, однократный посев жёлчи и реакцию Vi-гемагглютинации.
Лиц с положительной реакцией Vi-гемагглютинации не допускают к работе. У них
проводят дополнительное бактериологическое исследование выделений не менее
пяти раз и жёлчи - один раз. Только при отрицательных результатах бактериоло-
гического исследования и хорошем самочувствии таких реконвалесцентов допу-
скают к работе по специальности.
При получении отрицательных результатов реконвалесцентов допускают к
работе в пищевые и приравненные к ним учреждения с обязательным ежемесяч-
ным бактериологическим исследованием кала и мочи в течение года и к концу
третьего месяца - с посевом жёлчи и постановкой реакции Vi-гемагглютинации.
В последующем эти лица состоят на учёте в КИЗе в течение 5 лет с ежекварталь-
ным бактериологическим исследованием кала и мочи, а затем на протяжении всей
трудовой деятельности у них ежегодно двукратно производят бактериологическое
исследование кала и мочи.
Хронические бактерионосители тифозных микробов пожизненно пребывают на
учёте органов санитарно-эпидемического надзора и в КИЗе и два раза в год под-
вергаются бактериологическому исследованию и клиническому обследованию.
На таком же учёте состоят и подлежат аналогичному обследованию реконвалес-
центы брюшного тифа, у которых во время пребывания в стационаре были выде-
лены брюшнотифозные микробы из жёлчи. Хронических бактерионосителей, а
также проживающих вместе с ними лиц отстраняют от работы на предприятиях
пищевой промышленности, общественного питания и торговли, в медицинских,
санаторно-курортных учреждениях, аптеках и др.
памятка для пациентов
Рекомендуется рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 2–3 мес
с освобождением от тяжёлого физического труда, занятий спортом, команди-
ровок. Диетическое питание сроком на 2–3 мес с исключением острой пищи,
алкоголя, животных жиров, соблюдение режима питания и правил личной
гигиены.
Острое кишечное инфицирование, обуславливаемое бактериальной средой и характеризующееся продолжительностью протекания лихорадки и общей интоксикации организма, именуется брюшным тифом. Это заболевание относится к тяжёлым недомоганиям, в результате чего основной средой поражения является желудочно-кишечный тракт, а при усугублении поражается селезёнка, печень и кровеносные сосуды.
Возбудителем такового недомогания выступает микробактерия Salmonella typhi, которая характеризуется своей стойкостью к окружающей среде. Попадая непосредственно в организм человека, эта бактерия локализуется и выпускает токсические вещества, оказывающие негативное воздействие, и вызывая соответствующие признаки и симптомы недуга.
В прошлом веке брюшной тиф встречался у людей довольно часто, но уже с нового тысячелетия случаи недомогания проявляются реже. Но даже на сегодня это инфекционное заболевание остаётся не полностью истреблённым и изредка врачи диагностируют случаи брюшного тифа, особенно в странах с напряжённой обстановкой (где ведутся военные действия, антисанитария и т. п.).
Причины возникновения
Так как тиф является инфекционной болезнью, который вызывается бактерией сальмонеллой, то и причина локализации недуга заключается в попадании вируса в организм. Основным переносчиком брюшного тифа является человек, в организм которого проникла инфекция. Попадает инфекция в организм из окружающей среды, чаще всего, посредством употребления пищевых продуктов, воды или при несоблюдении гигиены. Инфекция может находиться в организме длительное время, но при этом рецидивы тифа проявляются периодически, что говорит о хронической форме заболевания.
Сальмонелла - это грамположительная палочка с усиками, которую представляется возможным разглядеть только под микроскопом. Она характеризуется устойчивостью к выживанию в окружающей среде, не боится замораживания, попадая в организм, активно размножается и вызывает отрицательное влияние, проявляемое в виде симптомов недуга. Единственными факторами, которые влияют на уничтожение бактерии, являются воздействие высокими температурами или химическими веществами.
Таким образом, причин попадания сальмонеллы в организм две:
- Из окружающей среды посредством приёма испорченных продуктов, воды или при несоблюдении гигиенических норм.
- От заражённого человека контактно-бытовым или водным путём.
Особенно опасен заражённый брюшным тифом человек по истечении 2–3 недель. Именно по истечении этого времени наблюдается активное выделение возбудителя из организма. Инфекционная палочка выделяется и оседает как на пищевых продуктах, так и на предметах. Выделяется возбудитель и вместе с мочой и калом, на который оседают мухи. Остатки фекалий с возбудителем остаются на их лапах, таким образом, когда муха садится на пищевой продукт, то становится неизбежным его заражение сальмонеллой. Чтобы обеззаразить употребляемый в пищу продукт, необходимо провести его термическую или химическую обработку. Но для начала необходимо быть уверенным, что продукт действительно опасен.
Исходя из этого, стоит заметить, что наибольшей вероятностью локализации заболевания является летнее и весеннее время. Как определить признаки заражения брюшным тифом? На этот вопрос можно найти ответ в следующем разделе, который описывает все симптомы недуга.
Симптоматика заболевания
Длительность инкубационного периода зависит от следующих факторов:
- количества инфекции, попавшей в организм;
- способа попадания (вода, пища, прямой контакт);
- состояние человека.
Исходя из этого, период инкубации составляет от 3-х до 21 дня, поэтому симптомы заболевания проявляются на протяжении указанного времени.
Итак, симптомы брюшного тифа характеризуются стадиями протекания, которые рассмотрим более подробно. Существует три стадии заболевания, которым присущи свои симптомы. Эти стадии называются:
- Начальная;
- Разгара;
- Разрешения или выздоравливания.
Симптомы начальной стадии
Начальная стадия обуславливается постепенностью развития интоксикационного недомогания. Встречается также острая форма, характеризующаяся быстродействием и наличием болевых ощущений.
Постепенное развитие такого недомогания, как брюшной тиф, характеризуется возникновением общей утомляемости организма, нарастанием слабости и усилением головных болей. У больного пропадает аппетит и возникает озноб. При постепенной форме недуга повышается температура ближе к 7 дню после заражения. Термометр показывает 39, а иногда и 40 градусов, что свидетельствует о необходимости неотложной госпитализации.
Острая форма недомогания брюшной тиф характеризуется быстродействием возникновения симптомов, то есть уже через два-три дня человек может ощутить все недомогания и повышение температуры, в том числе.
Симптомы брюшного тифа характеризуются признаками заторможенности человека как в физическом виде, так и в интеллектуальном. Движения с течением времени недуга, становятся замедленными, а ответы на любые вопросы издаются с трудом. При этом меняется цвет лица: пациент становится бледным, в некоторых ситуациях встречается гиперемированность кожи.
Заболевание характеризуется негативным влиянием и на сердечно-сосудистую систему, вызывая признаки и артериальной гипотензии. Нередко симптомы кашля и заложенности носа становятся признаками недомогания. Дыхание становится осложнённым, возникают хрипы, которые свидетельствуют об осложнении и возникновении диффузного бронхита.
В ротовой полости при обследовании наблюдается картина утолщения языка, который покрывается серовато-белым налётом. Отмечается отсутствие налёта только на кончике языка. Возникает вздутие живота и покраснение зева, в результате чего увеличиваются миндалины.
При ощупывании правой подвздошной области наблюдается урчание и болевые ощущения, которые свидетельствуют о появлении илеита. У больного к концу первой недели появляется понос, нередко приводящий к . На этом этапе возникают боли в печени и селезёнке, что свидетельствует о распространении бактерий по организму.
Симптомы стадии разгара
Брюшной тиф со второй недели переходит во вторую стадию - разгара, которой присущи острые проявления болевых ощущений. Длительность периода разгара зависит от вышеупомянутых факторов и может занимать от 3 суток до 2 недель. Определить вторую стадию можно по симптомам лихорадки больного. Усиливается интоксикация организма, которая отражается на функционировании ЦНС. Для больных характерно стопорное состояние, в результате чего пациенту сложно, а порой и невозможно, сориентироваться по месту и во времени. Сложность распознавания близких и знакомых, сонливость и частые жалобы на боли - все это характерно для такого недомогания, как брюшной тиф.
Отсутствие сна обуславливает нарушение психофизиологического состояния больного, что делает его более нервным и безразличным ко всему окружающему миру. Лишь в некоторых ситуациях возможно появление язвочек на небе, которые имеют форму . Для этого этапа свойственно постоянное поддержание температуры на уровне 39, изредка 40 градусов.
На протяжении второй недели появляются розовато-красные розеолы (сыпь или прыщики), которые в диаметре достигают 3 мм. Эти проявления в медицине носят название экзантемы, которым свойственно преобладание в области живота, груди, верхних и нижних конечностях.
Экзантемы или сыпь имеет мономорфную форму, то есть малое количество прыщей (около 8–10). Высота розеол не достигает существенных размеров, они хорошо заметны на бледном фоне кожи. Если попытаться растянуть кожу в области розеол, то можно заметить, что они благополучно исчезают. При отпускании кожи возникают вновь, что свидетельствует о наличие воспалительного процесса. Продолжительность преобладания розеол составляет около 5 дней, после чего они исчезают, оставляя изменение цвета на коже.
Симптоматика в виде пигментации кожи в жёлтый окрас свидетельствует о синдроме Филипповича, что обуславливает поражении печени. Снижается частота сердцебиения, понижается артериальное и венозное давление, возникает дикротия пульса.
Стадия разгара преимущественно характеризуется обострением воспаления органов дыхания, в частности, возникает . Бронхит при неоказании соответствующей помощи перетекает в , которой свойственно трагическое окончание для человека.
Происходит дальнейшее обострение и в пищеварительной системе, так для неё характерны следующие симптомы:
- сухость губ;
- обложенность языка (появляются трещины с кровотечениями);
- на языке возникают отпечатки зубов;
- вздутие живота;
- запоры и понос зеленоватого цвета;
- возникновение холецистита особенно у женщин.
На самом пике заболевания «брюшной тиф» наблюдается снижение количества мочи, что говорит о возникновении протеинурии. Усугубление недуга приводит к развитию или пиелита. Для беременных симптомы заболевания приводят к преждевременным родам или аборту.
В 8% случаев возникает серьёзное осложнение, которому характерно появление кишечного кровотечения.
Симптомы стадии разрешения
На завершающей стадии наблюдается снижение симптомов заболевания, которые характеризуются понижением температуры тела. Исчезают головные боли, снижаются болевые ощущения в области печени и селезёнки, улучшается аппетит и происходит увлажнение губ и языка.
Но помимо нормализации, все ещё остаётся общее истощение организма, слабость, раздражительность и лабильность. Длительность периода разрешения или выздоравливания составляет от 5 дней до 2 недель. На этом этапе происходит отторжение возбудителей из организма, причём без применения каких-либо медикаментов. При полном исчезновении симптомов не стоит думать, что брюшной тиф покинул среду организма человека навсегда. В 5% случаев сальмонелла остаётся в организме и человек становится автоматически хроническим вирусоносителем.
Осложнения
Брюшной тиф помимо всего сказанного может вызывать более непредсказуемые осложнения, которые характеризуются возникновением таких серьёзных болезней:
- кишечное кровоизлияние;
- перфорация стенки кишечника;
- миокардит;
- тромбофлебит.
Если же больной брюшным тифом будет проводить все время в постели, то это чревато появлением пролежней. Чтобы не допустить осложнений брюшного тифа, необходимо своевременно обращаться за помощью к врачу, который поставит диагноз и назначит соответствующие методы избавления от недуга.
Диагностика
В соответствии с тем, на какой стадии находится заболевание брюшной тиф, осуществляется соответствующая диагностика. В период инкубации заболевание не поддаётся диагностированию. На начальной стадии проводятся следующие диагностические мероприятия:
- Серологический анализ , подразумевающий использование сыворотки больного для реакции агглютинации. Наиболее приемлемой считается реакция гемагглютинации, по которой определяют соответствующее норме количество антител.
- Бактериологический метод . Этот метод характеризуется анализами мочи, кала и крови, на основании которых могут быть сделаны соответствующие выводы. Посредством биологического метода анализы получают на третьи сутки, поэтому используется и серологический метод.
Правильно поставленный диагноз обуславливает успешное лечение, поэтому после достоверного определения заболевания стоит незамедлительно приступить к оздоровлению.
Лечение
Лечение брюшного тифа проводится исключительно в условиях стационара, так как заболевание является инфекционным и всегда есть риск заражения окружающих. В методику лечения входят:
- применение антибиотических препаратов;
- патогенетические средства;
- уход за больным;
- соблюдение диеты.
Прежде всего, больного располагают в отдельной палате с удобной постелью и соответствующими гигиеническими условиями. В период стадии разгара назначается исключительно постельный режим и полный покой. Но такой режим длится не более 7 суток, чтобы не образовались пролежни. Очень важно соблюдать гигиену в питании и уходе за собой.
Лечебное питание включает в себя приём пищи, оказывающей щадящее воздействие на кишечник. Питание должно быть трехразовым, не должно содержать подпорченных продуктов, а также вызывать бродильные процессы после употребления.
Совместно с гигиеной и питанием больному назначается употребление антибиотиков, длительность приёма которых равна всему периоду недомогания. Самым популярным и эффективным средством является Левомицетин. Приём его ведётся 4 раза в день, но для каждого пациента дозировка индивидуальная. Антибиотик помогает избавиться от симптомов заболевания, но не спасает от формирования хронического брюшного тифа.
В случае наступления повторных симптомов заболевания назначается Ампициллин, который также обуславливается хорошей эффективностью воздействия на заболевание. Если же возбудитель продолжает активное функционирование в организме, тогда прибегают к употреблению нитрофурановых или сульфаниламидных препаратов.
Чтобы избежать возникновения повторных рецидивов применяются средства из группы нестероидных анаболиков, к которым относятся: Оротат калия, Метилурацил.
Лечение также подразумевает дезинфицирование организма, осуществляемое с помощью внутривенного введения раствора глюкозы 5%, Гемодеза или Реополиглюкина.
Профилактика
Профилактика брюшного тифа включает в себя следующие меры предосторожности:
- Соблюдение гигиены, тщательная обработка продуктов питания, соблюдение норм санитарии, контролирование состояния питьевой воды.
- Осуществление контроля или наблюдение за людьми, которые имели симптомы заболевания, а также теми, кто непосредственно сталкивается ежедневно с угрозами заражения: врачи, работники пищевой промышленности.
- После контакта с больным необходимо в строгом порядке пройти наблюдение в течение 21 дня.
- Проведение дезинфекции мест, где возник очаг распространения возбудителя.
К сведению! От брюшного тифа проводится вакцинация населения, путём введения жидкой сорбированной противобрюшнотифозной инъекции.
Брюшной тиф очень сложно поддаётся лечению, особенно находясь на стадии разгара. Чтобы избежать возникновения этого опасного заболевания, необходимо следить не только за собой, но и за окружающими, так как любой контакт с больным может стать причиной дальнейшего распространения недуга.
Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, которое поражает кишечник и его лимфатические узлы. Болезнь сопровождается увеличением печени и селезенки, сильной интоксикацией высокой температурой и помутнением сознания.
Хотя за последние сто лет частота заболевания снизилась, но проблема все равно остается очень актуальной. Ежегодно в мире брюшным тифом заражаются около 20 млн человек, а 800 тысяч погибают от этой болезни. Чаще болеют люди в развивающихся странах, где не хватает питьевой воды, низкая санитарная культура и процветает уличная торговля едой. Поэтому туристам, которые отправляются в Среднюю Азию, Африку или Южную Америку стоит быть предельно осторожными.
Особенно опасно купаться в водоемах, которые могут быть заражены сточными водами и покупать готовые блюда на рынках. Самый высокий риск связан с молочными и мясными продуктами, в них бактерия при температуре +18 С начинает активно размножаться.
В России, благодаря санитарному контролю, удалось почти полностью победить брюшной тиф. Но в последние годы возникла новая опасность. Мигранты, которые приезжают на заработки и наши туристы привозят сальмонеллу брюшного тифа из других стран. Один заболевший может стать причиной заражения многих людей, особенно если он работает в сфере питания.
Заразиться брюшным тифом можно от больного человека и от бактерионосителя, который чувствует себя полностью здоровым. Путь передачи фекально-оральный. Это означает, что бактерия выделяется из кишечника больного человека и через продукты, питьевую воду, грязные руки или предметы быта попадает в рот здоровому.
Крупные вспышки и эпидемии случаются в летне-осенний период. При высокой температуре палочка брюшного тифа быстро размножается. Кроме того, ее распространению способствуют мухи.
Чувствительность к бактерии, вызывающей брюшной тиф, высокая и заразиться могут люди любого возраста. Но по статистике чаще болеют дети и молодые люди до 30 лет. Это связано с тем, что они более активны: чаше путешествуют и питаются не дома.
Возбудитель брюшного тифа
Возбудитель этой опасной болезни – сальмонелла брюшного тифа , которая относится к семейству энтеробактерий. По внешнему виду она напоминает короткую палочку с закругленными концами. Ее оболочка густо покрыта жгутиками, которые дают бактерии возможность активно двигаться.Брюшной тиф от других болезней отличают такие симптомы:
- высокая температура
- кожа бледная и сухая
- увеличенный сухой язык, покрытый в центре налетом и чистый по краям
- болезненность и урчание под правым ребром
- незначительная сыпь в виде красных пятен в верхней части живота и в нижней части груди (появляются на 8-9 день)
- снижение частоты ударов сердца при высокой температуре
- признаки интоксикации: слабость, вялость, угнетенное состояние, заторможенность, головная боль
Общеклинические анализы
- Гемограмма или клинический (общий) анализ крови
. Определяет количество всех элементов, из которых состоит кровь. При брюшном тифе появляются такие изменения:
- умеренный лейкоцитоз – в первые дни болезни незначительно повышается количество лейкоцитов и меняется соотношение их видов. но на протяжении недели их количество резко снижается.
- лейкопения – низкое число лейкоцитов
- анэозинофилия – отсутствие эозинофилов в крови
- относительный лимфоцитоз – увеличение процента лимфоцитов по сравнению со всеми остальными лейкоцитами.
- повышение СОЭ – скорость оседания эритроцитов повышается, но не значительно
- Общий анализ мочи
. Исследование мочи в лаборатории. Лаборант изучает физико-химические характеристики и рассматривает осадок под микроскопом. При брюшном тифе в моче обнаруживаются:
- эритроциты
- цилиндры
Для лабораторной диагностики берут кровь, мочу, желчь и кал. Их засевают на питательные среды и ставят в термостат, где постоянно поддерживается температура 37 С. Если в анализах есть бактерии брюшного тифа, то они образуют колонии, которые можно исследовать под микроскопом. Бактерии в крови можно найти только у больных людей, а в кале и моче сальмонелла может быть и у больного человека, и у бактерионосителя.
- Гемокультура – выделение сальмонеллы брюшного тифа из крови. Это самый ранний и точный метод диагностики. Бактерии появляются в крови в инкубационном периоде и остаются до конца болезни. Чтобы их обнаружить берут кровь (10 мл) из локтевой вены и засевают на жидкую питательную среду Раппопорта. Предварительный результат можно получить на вторые сутки, но полностью исследование продолжается 4 дня.
- Копрокультура – выделение бактерий брюшного тифа из кала. Сальмонеллы в содержимом кишечника находят с 8-10 дня болезни. В этом случае используют плотные питательные среды.
- Уринокультура – определение бактерий брюшного тифа в моче. Ее исследуют не раньше, чем на 7-10 день болезни.
- Посев желчи – для исследования желчи вводят зонд в тонкий кишечник. Желчь набирают в стерильные пробирки и делают посев. Это исследование проводят после выздоровления.
- Посев костного мозга – образец берут во время пункции на второй третьей неделе болезни. Его проводят, если есть подозрение, что брюшной тиф сильно повредил костный мозг.
Методы серологического исследования
Начиная со второй недели, в крови появляются специальные антигены. Это частички оболочки и жгутиков сальмонелл брюшного тифа. Их можно выявить с помощью исследований, основанных на реакциях иммунитета. Для анализа берут кровь из пальца и отделяют из нее сыворотку.
- Реакция Видаля – определяет есть ли в сыворотке венозной крови О- и Н- антигены. После взаимодействия со специальными веществами клетки, в которых есть частицы бактерий брюшного тифа, склеиваются и выпадают в осадок. Положительный результат может быть не только у больного, но и у переболевшего человека, носителя или после прививки. Чтобы точно знать, что в крови размножаются бактерии, реакцию проводят несколько раз. При болезни титр (уровень) антител составляет 1:200 и постоянно увеличивается.
- Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА с цистеином) – сыворотка крови больного человека склеивает (аглютенирут) эритроциты покрытые антигенами. Это исследование тоже необходимо проводить несколько раз, чтобы посмотреть увеличивается ли титр антител. У больного человека он составляет 1:40 и может возрастать в 3 раза. Первый анализ берут на 5 день, а потом по мере необходимости с интервалом в 5 дней. Vi- и Н- антитела могут быть повышены у выздоравливающих и у носителей.
Лечение брюшного тифа
Больного брюшным тифом госпитализируют в инфекционное отделение. В больнице придется провести больше месяца. Во время лечения необходимо соблюдать строгий постельный режим. Это поможет избежать разрыва кишечника и внутренних кровотечений. Очень важно не поднимать тяжелые предметы и не напрягаться даже во время посещения туалета.Лечение брюшного тифа идет сразу в нескольких направлениях.
Борьба с инфекцией
Для того чтобы уничтожить сальмонеллы брюшного тифа применяют антибиотики. Назначают Левомицетин или Ампициллин в виде таблеток или внутримышечно 4 раза в сутки на протяжении месяца.При тяжелых формах применяют комбинацию антибиотиков Ампициллина и Гентамицина. Или препараты нового поколения Азитромицин, Ципрофлоксацин.
Если антибиотики не действуют или плохо переносятся, то назначают противомикробные препараты других групп: Бисептол, Бактрим, Септрим, Котримоксазол. Их принимают по 2 таблетки 2 раза в день. Курс 3-4 недели.
Борьба с интоксикацией и обезвоживанием
Нужно больше пить чтобы «вымыть» токсин из организма, или как говорят врачи «провести дезинтоксикацию». Количество выпитой жидкости должно быть не меньше 2,5-3 л в сутки. Если этого будет недостаточно, то назначают энтеросорбенты. Эти препараты адсорбируют (вбирают) токсины и газы в кишечнике. С этой целью принимают Энтеродез, Полифепан, Белый уголь, Смекту.При среднетяжелом состоянии необходимо очистить не только кишечник, но и кровь. Для этого внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы, чтобы токсины быстрее выводились почками. Используют препараты: Лактасол, Квартасол, Ацесоль, 5% раствор глюкозы. Их назначают до 1,5литра в течение суток.
Если, несмотря на все усилия, интоксикация усиливается, то назначают Преднизолон в таблетках на 5 дней.
Хорошо помогает бороться с интоксикацией кислородная терапия. Кислород вводят с помощью катетеров в нос или используют специальную кислородную барокамеру.
Если лекарства не помогают, а состояние продолжает ухудшаться на протяжении трех дней, то делают переливание крови.
Улучшение общего состояния
Во врмя болезни костный мозг производит недостаточно лейкоцитов, которые обеспечивают иммунитет. Чтобы усилить их выработку и ускорить процесс заживления язв в кишечнике, назначают препараты Метилурацил и Пентоксил. Их принимают в таблетках после еды.Улучшить работу мелких капилляров, привести в норму обмен веществ и кровообращение помогает ангиопротектор Аскорутин.
Настойка женьшеня, лимонника китайского или элеутерококка улучшает общее состояние, придает сил и повышает тонус нервной системы. Натуральные растительные препараты применяют вместе с комплексом витаминов: А, В, С, Е.
Диета при брюшном тифе
При брюшном тифе необходимо щадящее питание – диета №4. Еда не должна задерживаться в кишечнике, раздражать его, вызывать обильное отделение желчи. Врачи рекомендуют блюда, приготовленные на пару, протертые через сито или измельченные на блендере. Пища должна быть теплой 20-50 С, запивать ее нужно большим количеством воды.| Разрешенные продукты | Запрещенные продукты |
| Вчерашний хлеб | Свежая сдоба |
| Ацидофильное молоко, трехдневный кефир, свежий творог | Алкоголь |
| Яйца по 1 в день, сваренные всмятку или в виде омлета | Перловая, пшенная, ячневая крупа |
| Говядина, телятина, рыба вареные, тушеные или приготовленные на пару | Жирные и жареные блюда |
| Мясное суфле, паровые котлеты, домашний паштет | Свинина, баранина, мясо утки, гуся |
| Овощи в виде пюре и пудингов | Кофе с молоком, газированные напитки |
| Фрукты и ягоды в виде киселей и муссов | Консервированные и копченые блюда |
| Мелко порубленная молодая зелень | Свежие овощи и фрукты |
| Сахар, варенье | Горчица, хрен, кетчуп, острые специи |
| Протертые каши: гречневая, овсяная | Мороженое и кондитерские изделия с кремом |
| Супы на нежирном бульоне с крупами и фрикадельками | Соленья и маринады |
| Оливковое, подсолнечное, сливочное масло | |
| Чай, какао с небольшим добавлением молока, компоты, разведенные наполовину водой соки из свежих фруктов |
Принимать пищу нужно 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Нельзя передать или подолгу испытывать чувство голода.
После выписки из больницы (6-7 неделя болезни) меню можно постепенно расширить. Не стоит сразу налегать на запрещенные копченные и жирные блюда. На протяжении 7-10 дней пробуйте небольшие порции новых продуктов.
Народные средства для борьбы с брюшным тифом
Некоторые растения обладают сильными бактерицидными свойствами. Поэтому в народной медицине их использовали для профилактики, чтобы не заразиться брюшным тифом. Лучше всего себя зарекомендовали чеснок и аир обыкновенный. Чеснок употребляли в пищу и постоянно носили при себе. Корневища аира мыли, чистили и жевали в сыром виде.Для лечения брюшного тифа во время эпидемий часто использовали отвары черной смородины или шиповника, а также кофе с добавлением лимона.
Настои лекарственных трав помогают ускорить заживление язв в кишечнике и очистить кровь от токсинов. 1 столовую ложку корней кровохлебки залить стаканом горячей воды и проварить полчаса. Принимать каждые 2-3 часа по столовой ложке.
1 столовую ложку травы зверобоя залить стаканом кипятка и настоять в термосе 1 час. Пить небольшими глотками в течение дня.
Приготовить смесь из трав золототысячника, шалфея и аптечной ромашки. 1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять 30 минут и процедить. Пить 7-8 раз в день по чайной ложке.
Народные средства могут быть дополнением к лечению, которое назначит врач-инфекционист. Но помните, не стоит пытаться победить болезнь самостоятельно. Во время лечения брюшного тифа без антибиотиков не обойтись.
Диспансерное наблюдение
Выписать из больницы могут не раньше, чем через месяц после начала заболевания или через 21 день после того, как температура опустится ниже 37 С. Перед выпиской 3 раза берут анализ кала и мочи. В том случае, если сальмонелл брюшного тифа в выделениях не обнаружено, отпускают домой.
Брюшной тиф имеет коварную особенность «возвращаться». Такое повторное развитие болезни называется рецидив. Чтобы не пропустить нового развития бактерий в организме и носительства, после выписки больному придется часто общаться с врачами и сдавать анализы.
Первые два месяца осмотр проводят раз в неделю. Через 10 дней после выписки нужно будет 5 раз сдать кал и мочу с интервалом 1-2 дня. В будущем посещать поликлинику можно будет значительно реже. Через 4 месяца необходимо сдать анализ желчи и крови на реакцию РПГА с цистеином. Если результат будет отрицательным и следов бактерий не выявят, то человека снимут с учета.
Профилактика брюшного тифа
Прививка или вакцина от брюшного тифа
В последнее время антибиотики не убивают некоторые разновидности бактерии брюшного тифа. Лечить болезнь стало сложнее и дороже. Поэтому тем, кто попадает в группу риска желательно сделать прививку , которая обеспечит иммунитет.Вакцинация поможет не заразиться, когда в организм попадут брюшнотифозные сальмонеллы. Если человек все-таки заболеет, то болезнь будет протекать легко. Выздоровление наступит через 7-14 дней, а не через 4-6 недель.
Кому необходимо делать прививку?
Поскольку дети заражаются чаще, то прививка им нужнее. Поэтому в районах, где часто возникают случаи болезни (25 больных на 100 000 населения) прививают детей 5-19 лет. Также вакцинацию рекомендуют делать людям из группы риска. Например, членам семей, где есть больной и медицинским работникам, которые встречаются с этой инфекцией.
У нас в стране общая обязательная вакцинация проводится только во время эпидемий. В остальных случаях врачи рекомендуют, но не заставляют делать прививку от брюшного тифа.
В последние годы туристам, которые собираются посетить Азию, Южную Америку и Африку тоже делают прививку от брюшного тифа. В страны, опасные в отношении брюшного тифа без справки о вакцинации могут не пустить. Уточнить этот вопрос можно у туроператоров. Прививку необходимо сделать не позднее, чем за 1-2 недели до выезда, чтобы успел сформироваться иммунитет. Она помогает защитить путешественников и членов их семей, а также не допустить распространения этой болезни в России.
Насколько эффективны прививки от брюшного тифа?
Эффективность у разных производителей немного отличается, но примерно одинакова. Она составляет 60-75%. Это не означает, что на оставшихся 25-40 % людей прививка не действует совсем. Если они и болеют, то в более легкой форме.
Помните, что вакцина не гарантирует от заражения. Поэтому даже если перед поездкой вы сделали прививку, то все равно придется соблюдать меры осторожности.
Какие вакцины применяются?
| Вакцина и производитель | Основа препарата | Особенности введения |
| ВИАНВАК Гритвак, Россия | Жидкая вакцина, которая содержит очищенные и обезвреженные полисахариды из оболочки сальмонеллы брюшного тифа. | Водят подкожно детям от 3 лет и взрослым. Один укол обеспечивает иммунитет на 3 года. Побочные действия возникают редко. У 1-3% людей может подняться температура и появиться покраснение в месте укола. |
| ТИФИВАК – вакцина спиртовая сухая Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток, Россия | Порошок для приготовления раствора. Содержит частички оболочки сальмонеллы брюшного тифа. | Вводят подкожно детям старше 5 лет и взрослым. Детям 2-5 лет с разрешения врача. Одно введение обеспечивает иммунитет минимум на 2-3 года. Побочные эффекты возникают редко. В 1-5% случаев может быть уплотнение и покраснение в месте укола. |
| ТИФИМ ВИ Санофи Пастер, Франция | Раствор для подкожного или внутримышечного введения. Содержит полисахариды из оболочки бактерии, вызывающей брюшной тиф. | Укол под кожу плеча или в мышцу делают взрослым и детям после 5 лет. Однократного введения достаточно для формирования иммунитета на 3 года. Побочные явления: в редких случаях небольшой подъем температуры и болезненное уплотнение в месте укола. |
Гигиена
Профилактика брюшного тифа сводится к тому, чтобы выявлять и пролечить людей, которые являются носителями сальмонелл. Второе направление – исключить пути передачи инфекции. Санэпидстанция для этого контролирует чистоту питьевой воды и канализационных стоков. Работников, которые имеют отношение к приготовлению пищи, проверяют на носительство бактерий брюшного тифа.Но каждый из нас должен самостоятельно заботиться о своем здоровье. Особенно в странах, где брюшной тиф явление привычное. Соблюдайте элементарные правила безопасности:
- пейте только покупную воду
- не покупайте продукты на улицах
- если нет другого выхода, покупайте блюда, которые были проварены/прожарены, а не салаты или десерты с кремом
- мойте руки после посещения туалета и перед едой
- не купайтесь в открытых водоемах, куда могут попасть стоки из канализации
