Под инфекционной болезнью следует понимать индивидуальный случай определяемого лабораторно и/или клинически инфекционного состояния данного макроорганизма, обусловленного действием микробов и их токсинов, и сопровождающегося различными степенями нарушения гомеостаза. Это частный случай проявления инфекционного процесса у данного конкретного индивидуума. Об инфекционной болезни говорят тогда, когда происходит нарушение функции макроорганизма, сопровождающееся формированием патологического морфологического субстрата болезни.
Для инфекционного заболевания характерны определенные стадии развития:
1. Инкубационный период - время, которое проходит с момента заражения до начала клинических проявлений болезни. В зависимости от свойств возбудителя, иммунного статуса макроорганизма, характера взаимоотношений между макро- и микроорганизмом инкубационный период может колебаться от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет;
2. Продромальный период - время появления первых клинических симптомов общего характера, неспецифических для данного заболевания, например слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита и т. д.;
3. Период острых проявлений заболевания - разгар болезни. В это время проявляются типичные для данного заболевания симптомы: температурная кривая, высыпания, местные поражения и т. п.;
4. Период реконвалесценции - период угасания и исчезновения типичных симптомов и клинического выздоровления.
Не всегда клиническое выздоровление сопровождается освобождением макроорганизма от микроорганизмов. Иногда на фоне полного клинического выздоровления практически здоровый человек продолжает выделять в окружающую среду патогенные микроорганизмы, т.е. наблюдается острое носительство, иногда переходящее в хроническое носительство (при брюшном тифе - пожизненное).
Заразность инфекционной болезни - свойство передавать возбудителя от инфицированного к здоровому восприимчивому организму. Инфекционные болезни характеризуются воспроизводством (размножением) заразного начала, способного вызвать инфекцию у восприимчивого организма.
Инфекционные заболевания широко распространены среди населения. По массовости они занимают третье место после сердечно-сосудистых и онкологических болезней. Инфекционные болезни отрицательно влияют на здоровье людей и наносят значительный экономический ущерб. Существуют кризисные инфекционные болезни (например, ВИЧ-инфекция), которые в силу своей высокой эпидемичности и летальности угрожают всему человечеству.
Инфекционные болезни различают по степени распространенности среди населения; условно их можно разделить на пять групп:
Имеющие наибольшую распространенность (более 1000 случаев на 100 000 населения) - грипп, ОРВИ;
Широко распространенные (более 100 случаев на 100 000 населения) - вирусный гепатит А, шигеллезы, острые кишечные заболевания неустановленной этиологии, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит;
Часто встречающиеся (10-100 случаев на 100 000 населения) - сальмонеллезы без брюшного тифа, гастроэнтероколиты установленной этиологии, вирусный гепатит В, коклюш, корь;
Сравнительно малораспространенные (1-10 случаев на 100 000 населения) - брюшной тиф, паратифы, иерсиниозы, бруцеллез, менингококковая инфекция, клещевой энцефалит, геморрагические лихорадки;
Редко встречающиеся (менее 1 случая на 100 000 населения) - полиомиелит, лептоспироз, дифтерия, туляремия, риккетсиозы, малярия, сибирская язва, столбняк, бешенство.
Инфекционные болезни имеют определённые периоды, или фазы.
● Инкубационный (скрытый) период - время, когда инфект попадает в организм и проходит цикл своего развития, в том числе, размножение. Длительность периода зависит от особенностей возбудителя. В это время ещё отсутствуют субъективные ощущения болезни, но уже происходят реакции между инфектом и организмом, мобилизация защитных сил организма, изменение гомеостаза, усиление окислительных процессов в тканях, нарастают аллергия и гиперчувствительность.
● Продромальный, или начальный период болезни. Характерны первые неясные симптомы заболевания: недомогание, часто озноб, головная боль, небольшие мышечные и суставные боли. В области входных ворот нередко возникают воспалительные изменения , умеренная гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки. Длительность этого периода - 1–2 сут. При достижении высшего уровня гиперергии наступает следующий период.
● Период основных проявлений болезни. Отчётливо выражены симптомы конкретного инфекционного заболевания и характерные морфологические изменения. Этот период имеет следующие стадии.
Стадия нарастания проявлений болезни.
Стадия разгара, или максимальной выраженности симптомов.
Стадия угасания проявлений болезни. Этот период отражает уже начало гипоергии, указывает на то, организму удалось в какой-то мере ограничить инфекцию и в области её локализации наиболее ярко проявляется специфика и интенсивность инфекции. В этот период болезнь может протекать без осложнений или с осложнениями, может наступить и смерть больного. Если этого не происходит, болезнь переходит в следующий период.
Период основных проявлений болезни отражает начало снижения реактивности, указывает на то, что организму удалось в какой-то мере локализовать инфекцию. В области её локализации наиболее ярко проявляется специфика инфекции. В этот период возможно развитие осложнений, даже смерть больного. Если этого не происходит, наступает следующий период болезни.
● Период угасания болезни - постепенное исчезновение клинической симптоматики, нормализация температуры и начало репаративных процессов.
● Период реконвалесценции (выздоровления) может иметь разную длительность в зависимости от формы болезни, её течения, состояния пациента. Часто клиническое выздоровление не совпадает с полным восстановлением морфологических повреждений, последнее нередко более продолжительно.
Выздоровление может быть полным, когда восстановлены все нарушенные функции и неполным, если есть остаточные явления (например, после полиомиелита). Кроме того, после клинического выздоровления бывает носительство возбудителей инфекции , связанное, очевидно, с недостаточным иммунитетом выздоравливающего, неправильным лечением или другими причинами. Носительство возбудителей ряда болезней возможно годами (например, у перенёсших малярию) и даже всю жизнь (у перенёсших брюшной тиф). Носительство возбудителей инфекций имеет большое эпидемиологическое значение, так как носители, не знающие о выделении ими микроорганизмов, могут стать невольным источником заражения окружающих, а иногда - источником эпидемии.
Инкубационный период (скрытый) возникает с момента внедрения возбудителя в организм и длится до появления первых клинических признаков болезни. Длительность его может быть различной: при гриппе, сальмонеллезе, ПТИ он измеряется часами, а при вирусном гепатите В или бешенстве - месяцами. Продолжительность инкубационного периода зависит от вирулентности возбудителя и реактивности организма больного.
Продромальный период или период предвестников начинается с появления первых симптомов заболевания, не имеет специфических черт и сходен при многих инфекционных болезнях. Для него характерны такие признаки: недомогание, слабость, повышение температуры, головная боль, слабость, расстройство сна. Поэтому диагностика в этот период затруднена. Длительность продромального периода различна, чаще длится 1-3 дня.
Период разгара характеризуется полным развитием клинической картины, присущей для данной болезни. Например, желтуха – при вирусном гепатите, сыпь - при кори, скарлатине, ветряной оспе, брюшном тифе. Продолжительность его от нескольких дней (грипп, корь) до нескольких недель и месяцев (брюшной тиф, малярия, бруцеллез). В период разгара происходит иммунологическая перестройка организма, выработка и циркуляция в крови специфических антител.
Период выздоровления (реконвалесценции) – начинается с момента угасания клинических симптомов и сопровождается восстановлением нарушенных функций организма. Длительность периода выздоровления варьирует в зависимости от формы заболевания, тяжести течения, реактивности организма, эффективности лечения и ряда других факторов.
Исходом инфекционного заболевания, помимо выздоровления, могут быть рецидив (возврат болезни), хронизация (переход из острой в хроническую форму), формирование бактерионосительства, смерть.
По тяжести течения инфекционные заболевания подразделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.
При легком течении симптомы заболевания выражены не резко. Для форм средней тяжести характерны типичные симптомы заболевания, непродолжительное течение и благоприятный исход. Тяжелая форма сопровождается резко выраженной клинической симптоматикой, продолжительным течением, нередко наличием осложнений.
В процессе болезни могут развиться осложнения. Специфические осложнения вызываются возбудителями данной болезни (например, перфорация язв при брюшном тифе; миокардит при дифтерии, печеночная кома при вирусном гепатите). Причиной неспецифических осложнений являются активация аутофлоры или эндогенное заражение другими возбудителями.
Понятие об эпидемическом процессе,
Эпидемическом очаге
Эпидемиология (от гр. epidemia – «повальная болезнь») - наука о закономерностях возникновения, распространения инфекционных заболеваний, о мерах профилактики и борьбе с ними. Объектом изучения эпидемиологии является эпидемический процесс.
Эпидемический процесс - это непрерывная цепь последовательно возникающих и взаимосвязанных инфекционных состояний обусловливается непрерывным взаимодействием трех его основных звеньев: 1 - источника возбудителя инфекции, 2- механизма передачи возбудителей, 3 – восприимчивого организма. Эпидемический процесс проявляется в виде эпидемических очагов с одним или несколькими случаями болезни или носительства.
Эпидемический очаг – это место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией, в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке и при данной инфекции передавать заразное начало окружающим.
Источник инфекции – первое звено эпидемического процесса. Источником возбудителей инфекционных заболеваний является организм человека или животного, в котором данный возбудитель нашел среду обитания, размножения и из которой он выделяется жизнеспособным во внешнюю среду. Источником инфекции могут быть больной человек, бактерио,- вирусоноситель, реконвалесцент, животные и птицы.
Из источника инфекции посредством соответствующих механизмов передачи возбудитель попадает в восприимчивый организм.
Механизм передачи возбудителя является вторым звеном эпидпроцесса, при этом возбудитель из зараженного организма попадает в восприимчивый организм. В процессе эволюции патогенные микроорганизмы выработали способность проникать в организм через определенные органы и ткани, которые получили название входных ворот инфекции. После внедрения возбудитель локализуется в определенных органах или системах. В зависимости от входных ворот и локализации возбудителя в организме выделяют следующие основные механизмы передачи инфекционных заболеваний.
Фекально-оральный механизм передачи. Попадание возбудителя в здоровый организм происходит через рот; локализуется он в желудочно-кишечном тракте человека; выводится из организма с испражнениями. Фекально-оральный механизм реализуется водным, пищевым и бытовым путями. Факторами передачи инфекции являются вода, пищевые продукты, загрязненные руки, почва, предметы обихода, мухи. Человек заражается кишечными инфекциями при питье инфицированной воды, использовании ее в хозяйственных целях или при купании в загрязненных водоемах; при употреблении инфицированных молока и молочных продуктов, яиц, мяса и мясных продуктов, немытых овощей и фруктов.
Аэрогенный (аспирационный) механизм передачи. Заражение происходит при вдыхании инфицированного воздуха. Возбудитель локализуется на слизистых оболочках верхних дыхательных путей; выделяется с выдыхаемым воздухом, мокротой, слизью, при кашле, чихании, разговоре. Аэрогенный механизм передачи реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями; факторами передачи служат инфицированный воздух, предметы обихода (книги, игрушки, посуда, белье).
Трансмиссивный механизм передачи . Возбудитель находится в крови. Естественный путь передачи происходит через кровососущих насекомых (вши, комары, блохи, клещи, москиты); искусственный - при переливании крови и ее препаратов, парентеральных вмешательствах через медицинский инструментарий.
Контактный механизм передачи возникает при локализации возбудителя на кожном покрове и слизистых оболочках. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным человеком или его личными вещами (одежда, обувь, расческа) и предметами обихода (постельные принадлежности, общий туалет и ванну).
Трансплацентарный (вертикальный) механизм передачи. Передача возбудителя от матери плоду осуществляется через плаценту или во время родов (при прохождении плода через родовые пути).
Восприимчивый организм – третье звено эпидемического процесса. Восприимчивость людей к инфекционным заболеваниям зависит от иммунологической реактивности организма. Чем больше иммунная прослойка (люди, переболевшие данной инфекцией или вакцинированные), тем меньше восприимчивость населения к данной инфекции. Выключение одного из звеньев эпидемической цепи позволяет ликвидировать очаг инфекции.
В своем развитии болезнь закономерно проходит ряд стадий, периодов.
Первый период болезни – скрытый , латентный или инкубационный (применительно к инфекционным болезням). Это период от момента действия раздражителя (механического, химического, физического фактора, вирусов, микробов и т.д.) до момента проявления первых признаков заболевания. Внешне этот период болезни обычно ничем не проявляется. При разных заболеваниях длительность его различна: от нескольких минут (при отравлении, например, синильной кислотой, действии на ткани очень высокой температуры) до многих недель, месяцев (бешенство) и лет (проказа, СПИД). Знание длительности инкубационного периода имеет важное значение, потому что это дает возможность, при соблюдении особых мер, предупредить заражение других лиц, а также потому, что проведение лечебных мероприятий нередко бывает эффективным только в этот период.
Второй период заболевания – продромальный . Это период от момента появления первых, еще неясных проявлений до выраженных симптомов болезни. Изменения, которые развиваются в этот период, как правило, общие для многих заболеваний: общее недомогание, разбитость, небольшое повышение температуры (субфебрилитет). В этот период еще трудно бывает выявить характер заболевания, правильно поставить диагноз. Реже, уже в этот период, развиваются признаки, позволяющие распознать болезнь. Так, например, при кори, до появления типичной коревой сыпи, на слизистой щек можно заметить мелкие белесоватые пятна Филатова-Коплика. Продолжительность этого периода различна: от нескольких часов до нескольких дней.
Третий период – период выраженных клинических проявлений , т.е. период разгара болезни, клинически выраженной болезни. Все характерные симптомы болезни проявляются в этот период в наиболее яркой форме. Длительность этого периода от нескольких дней (грипп, ОРВИ) до многих месяцев и лет (гипертония, атеросклероз, туберкулез). В ряде случаев третий период болезни протекает очень бурно, симптомы болезни выражены необычно резко, нарастают и заканчиваются в более сжатые сроки, выздоровление наступает раньше обычного для данного заболевания. Такой вариант течения болезни называют абортивным. Абортивные формы болезни следует отличать от стертых форм заболевания, характеризующихся, напротив, более вялым малозаметным течением.
По характеру течения третьего периода различают болезни острые, подострые и хронические. Типичными примерами острых болезней являются: оспа, чума, сыпной, брюшной, возвратный тиф, скарлатина, корь, коклюш, дифтерия, холера, ОРВИ, грипп. Туберкулез, сифилис, проказа, ревматизм, СПИД, атеросклероз, гипертензия – типичные представители хронических болезней. Некоторые хронические инфекции иногда протекают остро (туберкулез). Отдельные болезни могут протекать и остро, и хронически (лейкоз, нефрит, гастрит, колит и т.д). Принято считать, что острые болезни продолжаются от 2-3 дней до 2-3 недель, подострые - от 3 недель до 3 месяцев, хронические – свыше 6 месяцев. Хронические болезни отличаются более постепенным, более "спокойным" течением, иной периодичностью: нет четкой выраженности перечисленных выше стадий, для большинства из них характерно чередование периодов ремиссии и рецидивов. Если хроническое заболевание заканчивается смертью, то последняя, как правило, наступает в период рецидива, обострения болезни.
Последний этап течения болезни – завершающий период или исход болезни . Он может быть различным: полное выздоровление, неполное выздоровление, переход в патологическое состояние и смерть.
Выздоровление – процесс, который ведет к ликвидации проявлений, вызываемых болезнью, и восстановлению единства организма со средой, у человека, прежде всего, к восстановлению трудоспособности.
Полное выздоровление наблюдается при многих заболеваниях (большинство острых инфекций, легких травм, как правило, оканчиваются полным выздоровлением). Организм как бы возвращается к своему исходному состоянию, полностью восстанавливаются все его функции. Правда, это восстановление функций в какой-то степени кажущееся, относительное – не все в организме осуществляется так, как было до болезни. После ряда заболеваний вырабатывается иммунитет, организм становится нечувствительным или мало чувствительным к данной инфекции. Наоборот, после других болезней остается повышенная чувствительность к повторному воздействию того же раздражителя (например, рожистое воспаление, ревматизм, сывороточная болезнь и др.).
Неполное выздоровление характеризуется тем, что после перенесенной болезни в организме еще остаются на какой-то срок обычно нетяжелые изменения, нарушения в каком-то органе. Например, такие инфекции как дифтерия, сыпной тиф оставляют после себя более или менее длительное ослабление сердечной деятельности, скарлатина - воспалительный процесс в почках. Иногда остаточные явления могут оказаться более серьезными, чем сама болезнь: возникающие при дифтерии и до поры до времени скрыто протекающие, продолжающиеся нередко и после исчезновения основных симптомов заболевания поражения блуждающего или диафрагмального нервов могут иногда внезапно привести к остановке сердца или дыхания.
Если течение болезни приобретает длительный характер, с продолжительными периодами ремиссии (месяцы и годы), то это означает ее переход в хроническую форму. Такое течение болезни определяется вирулентностью возбудителя и особенно реактивностью организма. Возможен переход и в патологическое состояние – ситуация, при которой в результате перенесенной болезни в организме остаются стойкие структурно-функциональные патологические изменения (анкилоз сустава, порок сердца, потеря зрения или слуха). В том случае, когда резервы организма, его компенсаторно-приспособительные возможности исчерпаны или по каким-либо причинам организм не смог должным образом их мобилизовать наступает самый неблагоприятный, роковой исход болезни – смерть.
1. Инкубационный
2. Преджелтушный со следующими вариантами – диспепсический, астеновегетативный, полиартралгический, смешанный, гриппоподобный, без проявлений.
3. Период разгара, признаки – гиперферментемия без желтухи, с желтухой, гепатомегалия, иногда гепатоспленомегалия, эндогенная интоксикация.
4. Период реконвалесценции.
5. Исходы – дискинезия желчевыводящих путей, затяжной гепатит, хронизация болезни с исходов в цирроз или цирроз-рак (гепатоцеллюлярная карцинома).
В остром периоде вирусных гепатитов, особенно при гепатите В, гепатите В+Д возможно развитие острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).
Периоды ОПЭ:
1. Прекома І
2. Прекома ІІ
3. Кома І (неглубокая кома)
4. Кома ІІ (глубокая кома, угнетение всех функций организма).
Клиническая картина всех вирусных гепатитов во многом сходна и отличается в процентном отношении по тяжести течения болезни и ее исхода. Для гепатитов А и Е характерно преимущественно циклическое доброкачественное течение с полным выздоровлением, а при гепатитах В, С и Д нередко наблюдается среднетяжелое и тяжелое течение, затяжные и хронические формы болезни, летальные исходы.
Правильно и своевременно оценить тяжесть вирусного гепатита не всегда просто, так как клинические проявления иногда даже в случаях, закончившихся смертью бывают слабо выраженными и только в периоде полной декомпенсации функций печени появляются симптомы, указывающие на особую тяжесть течения болезни. Клинические критерии тяжести при вирусных гепатитах часто носят субъективный характер, а показатели функциональных тестов не всегда точно и полно отражают степень поражения печеночной паренхимы.
При оценке тяжести болезни принимают во внимание выраженность интоксикации и желтухи, увеличение размеров печени и селезёнки, потерю в весе, уровень билирубина в сыворотке крови, активность аминотрасфераз, показатель протромбинового индекса. Наиболее достоверно оценить тяжесть болезни удаётся в период разгара болезни.
При этом следует учитывать длительность инкубационного периода. Чем он короче тем, тяжелее протекает болезнь. Обращают внимание на характер и продолжительность преджелтушного периода. Выраженная интоксикация, полиартралгии, выраженный диспепсический симптомокомплекс характерны для фульминантных и тяжелых форм вирусных гепатитов. Длительная интенсивная желтуха, гипотония, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, вялость, тошнота, субфебрильная температура, уменьшение диуреза свидетельствуют о тяжелом либо злокачественном течении вирусного гепатита с неопределённым прогнозом.
При легком течении вирусного гепатита концентрация общего билирубина в сыворотке крови равна 20-80 мкмоль/л по методу Йендрашика, протромбиновый индекс соответствует нормальным величинам; при среднетяжелом течении общий билирубин повышается до 80-160 мкмоль/Л, показатель протромбинового индекса существенно не изменяется; при тяжелом течении концентрация билирубина более 160 мкмоль/л, снижается протромбиновый индекс, уровень общего белка, фибрина, альбумина, изменяются показатели свертывающей системы крови.
Острые вирусные гепатиты протекают преимущественно циклически. Инкубационный период при остром гепатите А составляет в среднем 15-30 дней, при остром гепатите В - 30-180 дней. Преджелтушный (начальный) период может протекать по следующим вариантам: 1) диспепсический - больные жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, иногда появляется рвота, температура субфебрильная, длительность этого периода составляет 3-7 дней; 2) астеновегетативный - больные жалуются на слабость, головную боль, общее недомогание, снижение аппетита, температура тела - субфебрильная или нормальная; 3) гриппоподобный - больные жалуются на головную, мышечную боль, слабость, снижение аппетита, температура тела - 37,5-39°С, а в отдельных случаях 39-40°С; длительность 2-го и 3-го вариантов преджелтушного периода составляет 5-10 дней. 4) полиартралгический вариант наблюдается преимущественно при остром гепатите В, а также С. Больные жалуются на боль в суставах, иногда наблюдаются мышечная боль, слабость, снижение аппетита, Длительность этого периода составляет 7-14 дней. 5) смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов.
У некоторых больных заболевание может начинаться без признаков интоксикации.
С появлением отчетливых признаков поражения печени - период разгара болезни - самочувствие у большей части больных улучшается. Нормализуется температура, темнеет моча, появляется субиктеричность склер, постепенно нарастает желтуха, обесцвечивается кал. Дальнейшее течение болезни зависит от степени поражения вирусом печени, что и определяет тяжесть болезни. При легком течении вирусного гепатита желтуха нарастает в течение 3-5 дней, в течение 1 недели держится на одном уровне, затем к 15-16 дню полностью исчезает. Уже в конце 1-2 недели желтушного периода светлеет моча, окрашивается в желтовато-коричневый цвет кал.
При среднетяжелом и тяжелом течении болезни желтушное окрашивание склер, кожи более интенсивное, более длительный желтушный период (20-45 дней). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается гипотония, у большей части больных - брадикардия, глухость сердечных тонов. У 80-90 % больных увеличивается в размерах печень, поверхность ее гладкая, край закруглен, умеренно болезненная. У 30-40 % больных пальпируется селезенка. При тяжелом течении острого вирусного гепатита у части больных наблюдается вздутие живота, обусловленное нарушением пищеварения (признаки поражения поджелудочной железы, секреторных желез желудка и нарушения биоциноза желудочно-кишечного тракта). У некоторых больных с тяжелым течением вирусного гепатита может наблюдаться умеренный асцит. У некоторых больных отмечается кожный зуд - так называемый холестатический вариант течения болезни.
Со стороны центральной нервной системы у части больных наблюдаются те или иные изменения. Уже при легком течении острого вирусного гепатита могут иметь место изменения настроения, адинамия, вялость, нарушения сна. С нарастанием тяжести болезни эти явления встречаются чаще, выраженность их более четкая.
В тяжелых случаях наблюдаются четкие церебральные расстройства, обусловленные значительными дистрофическими изменениями в печени, эндогенной интоксикацией и повышением активности процессов ПОЛ, а также накоплением их промежуточных продуктов.
В периоде реконвалесценции наблюдается обратное развитие симптоматики болезни, нормализация биохимических показателей.
Предварительный диагноз острого вирусного гепатита устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза, данных развития болезни, клинической картины с учетом особенностей путей передачи, длительности инкубационного периода, наличия преджелтушного периода, типичных субъективных и объективных признаков с учетом возраста больного.
Подтверждается диагноз рутинными и специальными лабораторными тестами.
В общем анализе крови у больных вирусными гепатитами наблюдается лимфоцитоз с умеренно выраженной при тяжелом течении болезни анемией и лейкопенией. СОЭ несколько снижена. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты, в кале - в периоде разгара - особенно при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, не удается обнаруживать стеркобилин.
В сыворотке крови на протяжении всего желтушного периода обнаруживается повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет его прямой фракции. Соотношение между прямой и непрямой его фракциями составляет 3:1. У всех больных уже в преджелтушном периоде болезни, на протяжении всего желтушного периода и в периоде ранней реконвалесценции наблюдается повышенная активность АлАТ, АсАТ-ферментов, свидетельствующих о наличии цитолитических процессов в печени. У больных острым гепатитом наблюдается повышение показателя тимоловой пробы, снижение концентрации общего белка, что свидетельствует о сниженной белково-синтетической функции печени. При вирусных гепатитах имеют место нарушения показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, зависящие от периода и тяжести болезни. При помощи этих показателей (электрокоагулограммы, тромбоцитограммы, биохимических тесты) можно судить о тяжести болезни, фазе и степени ДВС-синдрома.
В диагностике и дифференциальной диагностике вирусных гепатитов широко используют инструментальные методы исследования – УЗИ, холангиографию, компьютерную томографию.
С целью специфической диагностики используют реакции ИФА, радиоиммунный метод и различные их комбинации. С помощью этих методов в крови больных обнаруживаются специфические антигены и антитела к антигенам всех ныне известных вирусов гепатита. Обнаружение антител в классе Ig M свидетельствует об остром заболевании. Обнаруженные антитела в классе Ig G свидетельствуют о затяжном либо хроническом течении вирусного гепатита или о состоявшемся ранее инфекционном процессе, или о перенесенной болезни в прошлом, о прививках.
С помощью полимеразной цепной реакции в крови больных можно обнаружить DNA или RNA вирусов гепатитов, что подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов следует проводить с такими заболеваниями как лептоспироз, иерсиниозы, мононуклеоз, малярия, механические и гемолитические желтухи, токсические гепатозы. При этом следует учитывать особенности клинической картины этих заболеваний, возможности современной специфической и инструментальной диагностики.
При постановке клинического диагноза следует отмечать тип вируса, вызвавшего заболевание, тяжесть и течение вирусного гепатита.
Для лептоспироза характерно острое начало болезни, часто с ознобом, продолжение лихорадки в течение периода разгара болезни и желтухи, боли в мышцах, особенно икроножных, геморрагический синдром. В крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, наблюдается ускоренная СОЭ. Активность АлАТ, АсАТ умеренно повышена, соотношение прямого и непрямого билирубина 1:1. В сыворотке крови увеличивается концентрация мочевины и остаточного азота. В кале постоянно обнаруживается билирубин, реакция на скрытую кровь часто положительная, кал не обесцвечивается. В моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты в большом количестве, зернистые, восковидные цилиндры. Диурез снижен, вплоть до анурии. Возможна азотемическая кома. Окончательное распознавание заболевания подтверждается обнаружением в осадке мочи или сыворотке крови лептоспир и нарастание антител в сыворотке крови больных в реакции агглютинации-лизиса со специфическим лептоспирозным антигеном.
При генерализованных формах иерсиниозов также может наблюдаться желтуха, однако, она сопровождается лихорадкой, метастатическими очагами в других органах, тканях, лейкоцитозом с нейтрофилезом, ускоренной СОЭ. Возможны обострения и рецидивы болезни. Диагноз подтверждается серологическими методами со специфическим иерсиниозным антигеном.
Для висцеральной формы мононуклеоза характерна лимфаденопатия, лихорадка на высоте желтухи, тяжелое состояние. В крови обнаруживаются в повышенном количестве широкоплазменные лимфоциты (вироциты).
При малярии наблюдается четкое чередование приступов апирексии с ознобами, сменяющимися чувством жара и потливостью, часто обнаруживается болезненная, увеличенная в размерах селезенка. В крови имеет место гемолитическая анемия, в толстой капле крови и мазке обнаруживаются различные формы малярийного плазмодия. В сыворотке крови превалирует непрямая фракция билирубина.
При механических желтухах методом ультразвукового исследования можно обнаружить камни в желчном пузыре и желчных протоках, расширение желчных протоков, увеличение в размерах головки поджелудочной железы и другие компоненты, вызывающие механическую желтуху. У большей части больных может иметь место умеренное увеличение активности АлАТ, АсАТ, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Для гемолитической желтухи характерна анемия, ускоренная СОЭ, повышение общего билирубина за счет его непрямой фракции. В кале всегда присутствует стеркобилин.
Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов с гепатозами сложен и требует от врача вдумчивой и кропотливой работы. При этом существенное значение имеет полноценно собранный анамнез.
Исходы болезни. Острые вирусные гепатиты чаще всего заканчиваются полным выздоровлением. У части больных после перенесенного острого гепатита могут развиваться холециститы, холангиты, панкреатиты, дискинезии желчевыводящих путей. У 5-10% больных может наблюдаться затяжное течение с периодическими обострениями, обусловленное длительным персистированием вируса. В таких случаях возможно развитие хронического гепатита, что характерно для гепатита В и С и в итоге может привести к циррозу печени либо гепатоцеллюлярной карциноме.
Наиболее грозный исход вирусного гепатита - это острый либо подострый массивный некроз печени, при котором развивается клиническая картина острой либо подострой печеночной энцефалопатии. Для острых вирусных гепатитов характерна острая печеночная энцефалопатия.
Механизм развития острого или подострого некроза печени крайне сложен и мало изучен. В результате интенсивного размножения вируса в гепатоцитах происходит чрезмерное накопление активных форм кислорода, что в свою очередь приводит к истощению функциональной емкости антиоксидантной системы. Это приводит к нарастанию процессов ПОЛ, разрушению структуры клеточных мембран гепатоцита и его внутриклеточных структур, накоплению токсических перекисей, аммиака в тканях и крови, инактивации многих ферментых систем клетки. В клеточных мембранах появляются дополнительные каналы, разрушаются естественные каналы, снижается рецепторная чувствительность клетки, что приводит к необратимым нарушениям ферментативных реакций, разобщению процессов фосфорилирования, выходу лизосомальных протеаз, приводящих к полному разрушению гепатоцитов.
При таком разрушении гепатоцитов угнетаются все функции печени. В первую очередь нарушается пигментный обмен. В крови больных наблюдается интенсивное нарастание билирубина до крайне высоких цифр. В периферической крови в несколько раз повышается концентрация продуктов ПОЛ, свидетельствующих о высокой интенсивности образования жирнокислотных радикалов в мембранных структурах. Истощается активность всех компонентов АОС. Нарушается синтетическая функция печени. В крови появляются неполноценные белки, продукты деградации фибрина, снижается уровень общего белка крови, его фракций. Нарушается синтез компонентов системы свертывания крови, что приводит к развитию "коагулопатии потребления" (третья фаза ДВС-синдрома) и кровотечениям, иногда массивным, приводящим к смерти больных. Нарушается цикл синтеза мочевины и утилизации аммиака, что приводит к накоплению этих продуктов в крови и глубоким патологическим изменениям в центральной нервной системе.
В результате угнетения функций желудочно-кишечного тракта и развития дисбиоза в кишечнике активируются процессы брожения, накапливаются и всасываются в кровь такие высокотоксичные продукты как индол, скатол, аммиак и другие. Проходя с током крови через печень они не инктивируются и заносятся в центральную нервную систему, вызывая признаки энцефалопатии. Активные формы кислорода, циркулирующие в высоких концентрациях в крови, межклеточной жидкости и тканях вещества мозга способствуют разрушению миелина и других клеточных структур, повышают связывание клетками нервной ткани циркулирующих в крови ядов, усиливая проявления энцефалопатии.
Нарушается водноэлектролитный, углеводный, белковый, жировой обмены, обмен витаминов. Возникает полная «разбалансировка» метаболизма, нарастает метаболический ацидоз, что в 2/3 случаев является непосредственной причиной летального исхода. 1/3 больных погибает от массивных кровотечений.
Клиника и методы прогнозирования острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Термином "острая печеночная энцефалопатия" обозначают бессознательное состояние больного с нарушением рефлекторной деятельности, судорогами, расстройством жизненно важных функций в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. Это резкое торможение нервно-психической деятельности, характеризующееся нарушением движений, чувствительности, рефлексов и отсутствием реакций на различные раздражители.
Печеночная кома - это эндогенная кома, обусловленная эндогенной интоксикацией в результате потери функции и распада печени.
В настоящее время существует много различных классификаций ОПЭ, характеризующих ту или иную стадию осложнения. Е.М. Тареев, А.Ф. Блюгер предложили различать три стадии ОПЭ - прекому 1, прекому 2 и 3 - собственно кому.
Для прекомы 1 характерны непостоянное нарушение сознания, неустойчивость настроения, депрессия, пониженная способность к ориентации, нерезкий тремор, инверсия сна. Больные раздражительны, иногда - эйфоричны. Их беспокоят приступы тоски, обреченности, предчувствие смерти. Могут наблюдаться обмороки, кратковременная потеря сознания, головокружения, икота, тошнота, рвота. Желтуха нарастает. Брадикардия сменяется тахикардией. Сухожильные рефлексы повышены. Такое состояние длится от нескольких часов до 1-2 суток с переходом во вторую стадию.
Во 2-ой стадии прекомы все больше нарушается сознание, характерны провалы в памяти, чередующиеся с приступами психомоторного и сенсорного возбуждения вплоть до делирия. При пробуждении отсутствует ориентация во времени, пространстве и действии. Сухожильные рефлексы высокие. Наблюдается глухость сердечных тонов, тахикардия, гипотония. Периодически нарушается ритм дыхания. Начинают сокращаться размеры печени. У 1/3 больных наблюдаются кровотечения из носа, желудочно-кишечные, маточные и другие кровотечения. Уменьшается диурез. Живот вздут, перистальтика кишечника снижена. Такое состояние длится 12 часов - 2 суток.
При 3-ей стадии - собственно кома - отмечается полная потеря сознания и исчезновение рефлексов, сначала сухожильных, затем роговичного и, в последнюю очередь, зрачковых. Могут возникнуть патологические рефлексы Бабинского, клонус стоп, ригидность мышц конечностей, гиперкинезы, судорожный синдром, а затем полная арефлексия. Наблюдается выраженная тахикардия, гипотония, нарушение ритма дыхания. Живот вздут, перистальтика кишечника снижена, у части больных в брюшной полости обнаруживается свободная жидкость, печень уменьшена в размерах. Имеет место значительное снижение диуреза вплоть до анурии. Вскоре (6 часов - сутки) больные погибают от массивных кровотечений либо при явлениях глубокого нарушения метаболизма с явлениями тяжелого метаболического ацидоза.
Некоторые клиницисты придерживаются иной классификации печеночной комы, которая предусматривает следующие этапы ее развития: прекома-1, прекома-2, кома-1, кома-2. Прекома-1 - это период предвестников. Прекома-2 - в клинике болезни имеют место четкие клинические признаки энцефалопатии. Кома-1 - период возбуждения с потерей сознания. Кома-2 - глубокая потеря сознания, арефлексия, нарушение ритма дыхания, сокращение размеров печени, кровотечения, анурия.
Прогнозирование ОПЭ возможно за несколько суток до появления предвестников этого грозного осложнения. С целью прогнозирования ОПЭ следует тяжелобольным ежедневно исследовать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови с помощью метода электрокоагулографии, позволяющего в течение 20 минут получить графическую запись всего процесса свертывания крови и фибринолиза.
Нами разработан новый метод оценки показателей различных фаз свертывания по степени ретракции кровяного сгустка и времени максимальной ретракции. Предложена простая формула вычисления индекса ретракции кровяного сгустка (ИРКС):
t - длительность максимальной ретракции кровяного сгустка, сек;
h - высота колебательных движений самописца, мм.
Для тяжелого течения вирусного гепатита характерно снижение ИРКС. Больным, у которых он равен 32 усл.ед. коагулограмму следует исследовать ежедневно, а их состояние расценивать как угроза комы. При ИРКС равном 9 усл.ед. у больных появляются предвестники комы. С ее дальнейшим развитием значение ИРКС снижается до 0. В случае улучшения общего состояния больного ИРКС возрастает.
Этот метод может быть использован также для оценки эффективности проводимой терапии.
Использующийся повсеместно протромбиновый индекс не является ранним прогностическим тестом. При его помощи можно только документировать уже развивающуюся и клинически диагностированную кому. Исходы ОПЭ чаще всего неблагоприятные. В случае выздоровления, но неправильного ведения больных в периоде ранней реконвалесценции у переболевших развивается ранний цирроз печени.
При раннем прогнозировании ОПЭ на доклинических этапах и правильном ведении больных наступает выздоровление, либо ОПЭ не визникает.
Лечение. Все больные острыми вирусными гепатитами в период острых клинических проявлений должны соблюдать постельный режим.
На весь период острых клинических проявлений и ранней реконвалесценции больным назначают стол №5 по Певзнеру. Запрещается употреблять в пищу все жареное, жирное и острое. Алкогольные напитки строго противопоказаны. Из мясных продуктов рекомендуют белое отварное куриное мясо, телятину кроличье отварное мясо. Больным показана свежая отварная рыба. Из первых блюд следует рекомендовать овощные постные супы, гороховый, рисовый, гречневый супы. Из вторых блюд показаны пюре картофельное, рисовая, гречневая, овсяная каши, заправленные сливочным маслом (20-30г). В диетическое питание следует включить вареные колбасные изделия. Из молочных продуктов следует рекомендовать молоко, творог, кефир, постные неострые сыры. Больным показаны салаты из свежих овощей без лука, приправленные рафинированным подсолнечным маслом (оливковым, кукурузным, прованским), винегреты. Следует широко рекомендовать компоты, кисели из свежих и консервированных фруктов и ягод, столовые минеральные воды, отвар шиповника, чай с лимоном. Больные могут употреблять в пищу свежие яблоки, груши, сливы, вишни, гранаты, арбузы, огурцы, помидоры.
При гепатите А и Е, для которых характерно острое, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать в случаях прогредиентного (затяжного) течения острого гепатита В и Д на фоне высокой активности патологического процесса с показателями репликации возбудителей и во всех случаях острого гепатита С, учитывая высокую вероятность хронизации. Больным назначают альфа-интерферон, в частности его рекомбинантные (интрон А, роферон А, пегинтрон, пегасис) и нативные (вэллферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) препараты. Единодушного мнения в отношении режима интерферонотерапии острых вирусных гепатитов нет. Наиболее часто препараты назначают по 3-5 млн. МЕ 3 раза в неделю (или через день) в течение 3-6 месяцев. При таком способе терапии процент хронизации уменьшается примерно в 5 раз при гепатите В и в 3 раза при гепатите С. Также для этиотропного лечения могут применять синтетические нуклеозиды (фамцикловир, ламивудин, рибавирин, триворин), ингибиторы протеаз (инвираза, криксиван). В последние годы эффективно используются индукторы эндогенного интерферона – неовир, циклоферон, амиксин, кагоцел и др. Амиксин больным назначают по 0,125 г 2 дня подряд в неделю, в течение 5 недель. Кроме того, могут быть рекомендованы лейкинферон, интерлейкин-1, интерлдейкин-2 (ронколейкин), препараты тимуса (тималин, тимоген, Т-активин), тимопоэтины (глутоксим).
Вышеуказанные препараты показаны также при тяжелом течении острого гепатита В с угрозой развития острой печеночной недостаточности.
При наличии интоксикации больным назначают дезинтоксикационную внутривенную терапию в течение 3-5 дней. С этой целью в вену вводят капельно 5%-ный раствор глюкозы 200,0-400,0; реосорбилакт 200,0-400,0; 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты 10,0-15,0; ацесоль и хлосоль 200,0-400,0.
На всем протяжении желтушного периода внутрь назначают энтеросорбенты. Начиная с первого дня заболевания и до полной нормализации активности аминотрансфераз больные должны получать внутрь природные антиоксиданты, такие как настой астрагала шерстистоцветкового и другие.
При угрозе ОПЭ больным следует назначать капельное внутривенное введение солевых и коллоидных растворов в общем объеме 1200-2400 мл в сутки. Введение растворов осуществляют 2 раза в сутки (утром и вечером) в подключичную вену через катетер. Назначают реосорбилакт 400,0; ацесоль - 400,0; 4%-ный раствор глутаргина – 50 мл, 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты - 20,0; 5%-ный раствор глюкозы - 400,0; доносркий альбумин - 400,0-500,0; кокарбоксилазу, АТФ, трасилол либо гордокс 100000-200000 ЕД, либо контрикал, аминокапроновую кислоту, гептрал (800 мг в сутки).
При появлении кровотечений назначается гемостатическая, адекватно потерям, терапия. С этой целью можно использовать аминокапроновую кислоту, викасол, плазму крови, цельную кровь, эритроцитарную взвесь, фибриноген.
Больным показаны очистительные клизмы.
При психомоторном возбуждении больных фиксируют к кровати, вводят седуксен или оксибутират натрия.
При сниженном диурезе следует внутривенно вводить маннитол, манит, эуфиллин.
При организации и проведении комплекса терапевтических мероприятий следует помнить, что эффективность лечения во многом зависит от качества ухода за больным, поэтому в палате интенсивной терапии должен работать специально подготовленный персонал, владеющий методами интенсивной терапии и реанимации, а также методами ухода и обслуживания больных с печеночной комой.
Следует также помнить, что распознанная на доклинических этапах ОПЭ и правильно проведенное лечение спасут жизнь больному.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляется врачом КИЗ при районных поликлиниках при вирусном гепатите А и Е в течение 3 месяцев, при гепатите В и С - в течение 6 месяцев.
В случае, когда восстановление гепатоцитов затягивается (показатели активности аминотрансфераз повышены) - наблюдение продлевается до полного выздоровления.
