Кома или глубокая потеря сознания, когда внешние раздражители не вызывают реакции, давно известна и описана в работах различных авторов. Насколько глубокие изменения происходят при ней можно определить по некоторым симптомам.
Кроме того, замечено, что стадия комы соотносится с возможностью выхода из нее. То есть глубокая кома почти не дает шанс выжить. Как определить степень комы? Как измерить шанс, который может дать жизнь больному с инсультом?
Связь может осуществляться с помощью миганий глаз или вертикального движения глаз. Психогенная невосприимчивость возникает редко и должна быть диагностирована только после того, как органические причины комы были исключены. Реакция конверсии является наиболее распространенной этиологией и встречается у пациентов с депрессивными состояниями, неврозами или истерическими личностями. В этом диссоциативном состоянии психологический стресс переводится в неврологическую симптоматику, такую как потеря зрения, потеря движения или невосприимчивость.
Когда при инсульте развивается коматозное состояние?
Уровень тяжести инсульта зависит от его формы (геморрагическая, ишемическая), локализации и распространенности. Чаще коматозное состояние бывает при геморрагическом инсульте. Кровоизлияние может быть как в ткани мозга, так и в субарахноидальное пространство. Ишемический инсульт бывает обширным и приводит к коматозному состоянию, если происходит закупорка крупных артерий питающих мозг.
Как только истинная кома была исключена, были разработаны стратегии, дающие пациенту выход из ситуации, сохраняя его или ее достоинство. 10. Роль гипотермии в дальнейшей терапии. Пороговое неврологическое выздоровление определялось как выход на дом или в реабилитационный центр. У гипотермической группы был значительно более высокий процент пациентов, которые достигли неврологического выздоровления. 73.
Способность оценивать прогноз и прогнозировать результат имеет значение при принятии решений о сортировке, передаче и использовании ресурсов. Хороший клинический результат обычно определяется как умеренная инвалидность или хорошее выздоровление. Плохой исход сгруппировал тяжелую инвалидность, стойкое вегетативное состояние и смерть.
Чаще всего коматозное состояние развивается при геморрагическом инсульте
Имеет значение и месторасположения кровоизлияния, наиболее опасен для жизни человека инсульт в области ствола мозга, так как там находятся жизненно важные центры, регулирующие работу внутренних органов. Почти 90% больных при стволовом геморрагическом инсульте погибают сразу.
В одном обзоре 500 пациентов, которые получали нетравматическую, аноксическую черепно-мозговую травму, у 16% пациентов был хороший результат, у 11% была тяжелая инвалидность, а 73% никогда не улучшались за пределами вегетативного состояния. Из пациентов в коме после одной недели только 7% улучшились до хорошего выздоровления или умеренной инвалидности. Ни один из пациентов, которые были в коме в течение двух недель, не превышал тяжелую инвалидность. 74 Показатель шкалы результатов в Глазго классифицирует функционирование пациента на пять категорий и обычно применяется к пациентам, которые получили травматическую черепно-мозговую травму. 75 Терапия действительно влияет на управление комой.
Коматозное состояние может возникнуть сразу или развиться постепенно в течение нескольких часов. Это связано с тем, что при геморрагическом инсульте и кровоизлиянии, клетки в середине очага разрушаются, в них развивается воспалительно-некротический процесс. Развитие отека тканей мозга и вторичный ишемический спазм сосудов приводит к дистрофическим и воспалительным изменениям вокруг очага поражения.
Без зрачной реакции через 72 часа; отсутствие моторного ответа на боль через 72 часа; всплеск или изоэлектрический рисунок на электроэнцефалограмме в течение первой недели; отсутствие ранних корковых ответов на медианные соматосенсорные вызванные потенциалы в течение первой недели. 78. Наличие смешающих факторов, таких как интоксикация или шок, может сделать точное и достоверное предсказание результата невозможным для коматозного пациента в условиях чрезвычайной ситуации.
Постоянное вегетативное состояние и смерть мозга. Пациенты в стойком вегетативном состоянии представляют пациентов, перенесших аноксическую черепно-мозговую травму и достигших состояния бодрствования без осознания. Постоянное вегетативное состояние считается постоянным через три месяца, если из невращающегося источника.
Прекоматозные состояния при инсульте
Когда кома развивается не сразу, а в течение нескольких часов, можно отметить признаки ее развития:
- больной в сознании, но как бы не понимает, что с ним происходит, оглушен;
- он жалуется на боль в голове, его тянет в сон;
- бывает повышение температуры;
- общая слабость, нарушение движений в конечностях, их координации;
- нарушение речи;
- частичная потеря памяти;
- бред, спутанность сознания;
- рвота, иногда судороги.
Смерть мозга определяется как прекращение функции головного мозга и мозга. Пациент должен быть нормотермическим и невредным, без каких-либо метаболических нарушений. 81 Спинальные рефлексы могут сохраняться, например, тройной сгибательный ответ на бедре, колене и лодыжке, но дыхательный привод отсутствует. Единый закон о признании смерти в Соединенных Штатах предусматривает необратимое прекращение всех функций всего мозга и мозга. Предпосылка заключается в том, чтобы документировать апноэ с использованием острой гиперкарбии, чтобы максимально стимулировать респираторные центры.
Часто прекоматозное состояние сопровождается потерей памяти
Это симптомы так называемых прекоматозных состояний:
- Ступор. Состояние оглушения, непонимание что происходит.
- Сомноленция. Состояние, напоминающее сон, но глаза больного могут быть открыты, с большим трудом можно его растормошить, но он сразу снова перестает реагировать на окружающих.
- Сопор. Разбудить больного не получается, но у него сохранены роговичный и глотательный рефлексы, может открыть глаза.
Неблагоприятными признаками при развитии коматозного состояния являются: разный диаметр зрачков у больного (анизокория), плохая реакция их на свет и симптом «головы и глаз куклы».
Когда определение смерти производится в соответствии с принятыми медицинскими и правовыми стандартами, органы могут быть собраны для трансплантации и сняты меры по поддержанию жизни. 86. В некоторых случаях пациенты, которые отвечают критериям смерти мозга, могут быть потенциальными донорами органов.
Нарушения сознания могут быть проявлением широкого спектра медицинских и травматических заболеваний. Врачу экстренной помощи надлежит реанимировать этих пациентов агрессивно, выявлять лиц с хирургически исправляемым поражением, оказывать вспомогательную медицинскую помощь и быстро идентифицировать тех пациентов, которые могут воспользоваться хирургическим вмешательством.
Этот рефлекс, который также называют окулоцефалическим, возникает при повороте головы больного набок, глаза движутся в обратную сторону. Это говорит о поражении клеток ствола мозга.
Стадии развития коматозного состояния
Кома – полное отсутствие сознания у больного с инсультом, различают 4 степени комы, которые отличаются уровнем мышечного тонуса больного, наличием рефлексов, состоянием функций внутренних органов.
Измененный психический статус и кома. Экстренная медицина: всестороннее учебное пособие, 5-е изд. Кома и подавленный уровень сознания. Концепции чрезвычайной медицины и клиническая практика 5-е изд. Оценка комы и ослабленного состояния. Американский колледж скорой помощи.
Отравленный пациент с измененным сознанием. Отек мозга и гематоэнцефалический барьер. Американский конгресс реабилитационной медицины. Группа изучения гипотермии после сердечной арест. Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния. Практические параметры для определения смерти мозга у взрослых.
| Степень | Мышечный тонус | Рефлексы | Функции внутренних органов |
| 1 | Мышечный тонус повышен, больной реагирует на боль, может повернуться или двигать конечностью, которая не затронута параличом, внезапно открыть глаза. | Глотательный рефлекс и реакция зрачка на свет сохранены, может наблюдаться расходящееся косоглазие. | Обычно изменений не наблюдают. |
| 2 | Больной не реагирует на болевые раздражители, движения в мышцах есть, но они хаотичны и не координируются (спазмы, фибрилляция). | Глоточный рефлекс сохранен, но снижается реакция зрачков на свет, отсутствуют болевые рефлексы, могут появиться пирамидальные рефлексы. | Появляются патологические типы дыхания: Куссмауля, Чейна-Стокса. Дыхание бывает шумным, периодичным, стридорозным. |
| 3 | Мышечный тонус снижен, но не во всех мышцах. Это зависит от локализации поражения клеток мозга. Возможны судороги. | Глоточный рефлекс угнетен, реакция на свет и роговичный рефлекс отсутствует. Сухожильные рефлексы снижены, и указывают на место развития инсульта. | Наблюдается самопроизвольное мочеиспускание и опорожнение кишечника. Давление падает, дыхание слабое, неритмичное. Температура тела снижается. |
| 4 | Зрачки расширены. | Нарушение работы сердца, часто возникает остановка дыхания. |
Чем выше степень комы, тем меньше шанс на то, что человек может выйти из нее. Уже при 3–4 степени он минимален.
Роговичный рефлекс у больного можно определить при помощи небольшого кусочка марли или ваты. Нужно прикоснуться к роговице, но только не в области зрачка. Прикосновение вызывает смыкание век. Его отсутствие говорит о поражении ствола головного мозга.
Равномерное определение закона о смерти. Чикаго: Национальная конференция уполномоченных по единообразным уставам. Результат был классифицирован в соответствии с шкалой результатов в Глазго. При 15% исход был неблагоприятным, а в 10% благоприятным с 24-месячным наблюдением. Никаких различий в результатах не было обнаружено между группами травмы, инсульта и постэлектической хирургии.
Известно, что фиксированные и расширенные зрачки у коматозных пациентов связаны с плохим прогнозом, особенно когда они присутствуют на двусторонней основе. Если это не вызвано местной травмой или действием препарата, этот симптом указывает на травму или компрессию третьего черепного нерва и верхнего ствола головного мозга, главным образом вызванного растяжением внутричерепного поражения массы или диффузным повреждением головного мозга. Недавно предложенный альтернативный или дополнительный механизм для мидриаза и симптоматики ствола головного мозга может быть ишемией ствола мозга.
Имеет значение и длительность пребывания в коме. Согласно исследованиям если кома длится 4 месяца, даже при 1–2 стадии, вероятность выхода из нее сокращается до 12–15%. Описаны случаи, когда сознание восстанавливается и через год, но это бывает редко.
Уход за больным в коматозном состоянии
Все время пока больной находится в коматозном состоянии, уход за ним должен быть тщательным. Ему назначаются препараты, улучшающие состояние мозгового кровообращения, нейропротекторы, гипотензивные препараты, проводят терапию против отека мозга (диуретики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы).
Из-за современных аварийных рекомендаций почти все пациенты с историей травмы головы или инсульта с тяжелым нарушением сознания седаются, интубируются и вентилируются на месте экстренной помощи. Поэтому при поступлении в больницу большинство из этих пациентов не могут быть полностью оценены, поэтому изучение зрачков остается основным инструментом для клинической оценки. Обнаружение стационарных и расширенных зрачков в одностороннем порядке или на двусторонней основе указывает на чрезвычайную ситуацию, и решения относительно диагностических и терапевтических процедур должны выполняться быстро, главным образом на основе личного опыта дежурных нейрохирургов.
Пациент в коме должен получать необходимое питание для поддержания жизнедеятельности организма
Больного нужно кормить, чтобы не довести организм до истощения. В 1–2 стадии, когда сохранен глотательный рефлекс, можно давать пищу ложечкой, затем при его ослаблении или угнетении, необходимо вводить питательные вещества через зонд или назначается парентеральное питание.
Ситуация еще сложнее, если с нейрохирургом связывается по телефону из отдаленной больницы с ограниченными диагностическими ресурсами. В таких случаях обнаружение зрачков может быть единственным достоверным симптомом, о котором следует сообщать. Оценки шкалы комы в Глазго были оценены, если они были достоверно задокументированы экстренным врачом до фармакологического паралича. Отделение нейрохирургии в Бонне обеспечивает нейрохирургическое обслуживание около 2 миллионов человек. Пациенты были включены, если они показали, что хотя бы один расширенный зрачок не реагирует на яркий свет.
Именно от ухода зависит возможность выхода из коматозного состояния, так как при недостаточном уходе за пациентом могут возникнуть осложнения (пролежни, застойная пневмония), которые при присоединении инфекции могут привести к летальному исходу.
Выход из комы
Выход больного из комы сопровождается обратным развитием симптомов, то есть сначала восстанавливаются рефлексы (глоточный, роговичный), затем движения в мышцах, и только потом появляется сознание и речь.
Последующие зрачки после лечения оценивались сразу после операции или после начала консервативного лечения. Ученики были задокументированы как нереактивные или реагирующие на яркий свет. Критерии исключения были известны или подозревались в применении агентов, влияющих на зрачную реакцию на свет, прямое повреждение зрительного или окуломоторного нерва, гипоксию от остановки кровообращения, судороги или первичные поражения в стволе мозга. Таким образом, 16 пациентов должны были быть исключены из исследования.
Согласно документированным причинным событиям, пациентов оценивали по трем группам: травма, инсульт, включая внутримозговое или субарахноидальное кровотечение, ишемический инсульт и т.д. И предыдущую факультативную внутричерепную хирургию. Все пациенты управлялись стандартными протоколами лечения для различных диагнозов, установленных старшим персоналом в соответствии с текущими медицинскими знаниями. Сразу после этого было принято решение о проведении операции или о консервативном управлении. Нейроинтенсивная терапия была предоставлена всем пациентам.
Рассмотреть все неврологические (и выходящие за рамки неврологии) аспекты коматозных состояний в одном сообщении не возможно (уверен, что разъяснять причину этого нет необходимости, поскольку каждый, кто изучает вышеуказанное состояние, знает причины этого и без моих размышлений по этому поводу). Цель настоящего сообщения суммировать и кратко изложить: основные цели (задачи) невролога при осмотре пациента, находящегося в коме; план осмотра пациента, находящегося в коматозном состоянии с более подробным изложением (разъяснением) некоторых его пунктов (поскольку отсутствие систематизации - ясности - «неврологических аспектов коматозного состояния» приводит к увеличению времени осмотра, к диагностическим ошибкам и, соответственно, к некорректной курации пациентов). Для тех, кому это необходимо, в конце сообщения будет указана дополнительная литература по этой теме (статьи, лекции, методические руководства, презенации) с активными ссылками [для чтения].
В редких случаях краниотомия и лобэктомия выполнялись у пациентов с отеком мозга или ишемическим инсультом. Экстра-осевые гематомы обычно удалялись. Недоминирующие лобарные внутримозговые гематомы были удалены. Все операции после операции были оперированы. Сорок девять пациентов лечились хирургическим путем, остальные 50 получали консервативное лечение.
Это исследование не мешало управлению пациентами в соответствии с общепринятыми стандартными рекомендациями. Источниками информации служили обследования пациентов в качестве амбулаторных пациентов или стандартизированные телефонные интервью с пациентами или их опекунами.
Кома - патологическое состояние, при котором больной находится без сознания и выглядит спящим (греч. koma - глубокий сон). Он ни на что не реагирует и не осознает ни внешних стимулов, ни внутренних потребностей. Больной, пребывающий в коме, не в состоянии общаться с окружающими. Кома возникает либо при двусторонней дисфункции полушарий мозга, либо при поражении ретикулярной активирующей системы (РАС) [подробнее о структурных - нейро-анатомических - основах комы - ].
Для статистического анализа применялся тест х 2 и двухсторонний «студентский» тест, при котором значимость р была значительна. Из-за нескольких пациентов с хорошим восстановлением статистический анализ не применим ко всем аспектам этого исследования. Общий результат в этом исследовании был следующим: 74 умерли, пять были вегетативными, 10 были сильно инвалидами, восемь были независимыми, а два пациента полностью восстановились через 24 месяца после первоначального события.
Показатели шкалы комы в Глазго на участке экстренной помощи были доступны для 34 пациентов со средней оценкой 5 баллов. Задержка может быть определена для 30 пациентов с травмой. Из них 16 пациентов получали лечение с задержкой менее 100 минут, а у 14 - более длительные задержки. У пациентов с более длительной задержкой это было в основном из-за доклинических причин и задержки приема в нейрохирургическое отделение.
Дисфункция полушарий мозга или РАС мозгового ствола может быть следствием органических или метаболических поражений. Органические поражения РАС ствола мозга обычно сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой, так как вблизи мозгового ствола находятся ядра многих черепных нервов, начинаются восходящие и нисходящие тракты. Что касается полушарий мозга, то их органическое поражение должно быть обширным, чтобы вызвать кому. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики кома обычно бывает результатом общего интоксикационного или метаболического подавления полушарий мозга и/или РАС.
Благоприятный исход был обнаружен у двух пациентов и у одного пациента, соответственно. Таблица суммирует патологию и соответствующий результат. За исключением одного удивительно хорошего результата у 75-летнего мужчины с острой субдуральной гематомой у пациентов с хорошим результатом были экстрадуральные гематомы и были моложе по сравнению с неблагоприятной группой результатов со средним возрастом 6 лет. Средний возраст всех выживших составлял 0 лет и 3 года для пациентов, которые не выжили.
Диагностика и результат через 2 года. Результат на 2-й год сопровождается хирургическим или консервативным лечением в трех подгруппах: травма, инсульт, постэлективная внутричерепная хирургия. Шкалы шкалы комы шкалы Глазго были доступны для 20 пациентов со средним показателем 5. Однако большинство пациентов находилось под глубоким успокоением при поступлении. Три из этих 14 пациентов выжили после эвакуации гематомы.
более подробную информацию по каждому пункту плана Вы можете прочитать в книге «Неврология» Марко Мументалер, Хейнрих Маттле; пер. с нем.; под общ. ред. О.С.Левина; 2-е изд., 2009 (или 3-е изд., 2011) - М. : МЕДпресс-информ [читать: стр.1 - стр.2 - стр.3 - стр.4 - стр.5 ]
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ :
Движения глаз у пациента в коме . В коматозном состоянии фиксация взгляда отсутствует, поэтому отсутствуют любые следящие движения и, в большинстве случаев, также саккады и нистагм. Отклонение глазных яблок в сторону свидетельствует о патологическом очаге либо в ипсилатеральном полушарии, либо в контралатеральных отделах варолиева моста. Только при эпилептических припадках могут наблюдаться преходящий нистагм и тонический поворот глаз в сторону, противоположную очагу.
Медленные плавающие движения глаз при неглубокой коме свидетельствую о сохранности функций ствола. Другие спонтанные движения глаз, например по типу боббинга или пинг-понга, всегда служат признаком поражения головного мозга.
Окулярный боббинг (от англ. bobbing – удар или приседание) - это быстрое отведение глазных яблок вниз, сопровождаемое более длительным возвращением в исходную позицию. Рефлекторные движения глаз в подобном состоянии не вызываются. Боббинг указывает, как правило, на тяжелое поражение варолиева моста. Обратный боббинг (или окулярный диппинг - от англ. dipping - погружение) представляет собой алогичные движения в противоположном направлении.
Пинг-понг (периодическая альтернирующая девиация взора в горизонтальной плоскости) - глазные яблоки меняют направление движения каждые несколько секунд, что свидетельствует о диффузном двустороннем поражении коры.
Исследование движений глаз. Единственная возможность оценить глазодвигательные функции у пациента в коме - исследование вестибулоокулярного и окулоцефального (окуло-цефалического) рефлексов. На основании исследования двух этих рефлексов можно сделать вывод о состоянии среднего мозга, моста, продолговатого мозга. [!!! ] Прежде чем исследовать окулоцефальый рефлекс, нужно убедиться в отсутствии травмы с переломом или подвывихов шейных позвонков (в данном сообщении окуловестибулярный рефлекс не будет рассмотрен, поскольку в приемном отделении [а это сообщение ориентировано прежде всего на неврологов, работающих в приемом отделении] он не столь «удобен» в рамках ограниченности времени, отведенного на осмотр пациента).
Окулоцефалический рфлекс (ОЦР). Голову пациента в коме, лежащего на спине, охватывают двумя руками и ротируют в стороны (в горизонтальной плоскости), при этом с помощью больших пальцев приподнимают веки, чтобы наблюдать за движением глаз. Нормальная реакция состоит в том, что глазные яблоки сначала слегка поворачиваются пассивно вместе с головой, но затем совершают движение в противоположном направлении (положительный ОЦР = феномен глаз куклы). Патологическая реакция заключается в выпадении окулоцефального рефлекса: глазные яблоки остаются неподвижными относительно глазницы и пассивно следуют за поворотом головы (отрицательный ОЦР). Затем голову пациента наклоняют вперед и возвращают в исходную позицию (совершая движение в сагиттальной плоскости). При сохранной функции ствола мозга глазные яблоки в этом случае также совершают движение в сторону, противоположную направлению движения головы (феномен глаз куклы). При поражении среднего мозга исследование ОЦР вызывает нормальные движения глаз в горизонтальной плоскости, в то время как в вертикальной плоскости их вызвать не удается, иногда оказываются возможными лишь движения глаз вниз. При поражении варолиева моста ОЦР оказывается отрицательным или патологическим в обеих плоскостях. Нарушение содружественности движений глаз при ОЦР свидетельствует о межъядерной офтальмоплегии или поражении подъядерных структур, например, отводящего нерва [
