Повреждения верхней брыжеечной артерии лечат в зависимости от уровня повреждения. В 1972 г Fullen et al. описали анатомическую классификацию повреждений верхней брыжеечной артерии, которая периодически использовалась последующими авторами в литературе по травме. Если повреждение верхней брыжеечной артерии находится под поджелудочной железой (зона I по Фулену), то для остановки кровотечения может потребоваться пересечение железы между кишечными зажимами Гласмана или Дениса.

Так как верхняя брыжеечная артерия имеет на этом уровне немного ветвей, после пересечения лежащей сверху поджелудочной железы перекрыть проксимальную и дистальную часть сосуда достаточно просто. В ином случае можно выполнить медиальный поворот левосторонних внутренностей живота, как было описано ранее, и наложить зажим на верхнюю брыжеечную артерию непосредственно в месте ее отхождения с левой стороны аорты. В этом случае при выполнении медиального поворота левую почку можно оставить в забрюшинном пространстве.

Описание

Внутренние органы, располагающиеся в брюшной полости, отвечают за пищеварение и обильно кровоснабжаются. Кровоток к ним обеспечивается крупными сосудами - ветвями аорты. Существует несколько крупных значимых артериальных стволов - непарные: чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия (тонкий и часть толстого кишечника), нижняя брыжеечная артерия и парные - почечные артерии.

Нарушение кровотока по висцеральным артериям приводит к недостаточному поступлению крови к внутренним органам и, как следствие, к острому или хроническому нарушению их функции. Острое нарушение кровотока развивается при скоротечной закупорке сосуда тромбом либо фрагментами атеросклеротической бляшки. При этом орган, который питала артерия, не успевает компенсировать недостаток крови из соседних, свободных артерий. Например, при закупорке почечной артерии развивается инфаркт почки, при закупорке верхней брыжеечной артерии - омертвение участка тонкой кишки. При данных состояниях высока вероятность смертельного исхода, часто требуется неотложное оперативное лечение.

При хронических нарушениях кровотока (при сужении артерии либо сдавлении ее извне соседними анатомическими структурами) поступление крови к органу сохранено, но значительно снижено. Орган испытывает постоянный недостаток в кислороде и питательных веществах, происходит нарушение его функций, что проявляется симптомами, характерными для многих других заболеваний внутренних органов (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, колит). Некоторые органы, такие как желудок, поджелудочная железа, печень кровоснабжаются очень хорошо, что позволяет компенсировать недостаток кровотока. Однако, с течением времени, развивается декомпенсация самого органа либо патологические изменения в соседних органах - так называемый «синдром обкрадывания кровотока», когда кровь из общего сосудистого бассейна поступает туда, где есть большая потребность в компонентах крови, вследствие чего другим органам «не достается» обычного объема крови, они испытывают недостаток в кислороде и питательных веществах.

Основные методы диагностики:

Выявить стеноз висцеральных артерий можно при помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов брюшной полости, при прямой ангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии.

Классификация форм заболевания:

1. Стеноз чревного ствола (снабжает кровью печень, селезенку, желудок, поджелудочную железу)

Это состояние, при котором просвет чревного ствола сужается, может быть приобретенным - развивается при поражении сосуда атеросклерозом, либо врожденным - при сдавлении извне дугообразной связкой диафрагмы (значительно реже - при воспалительных заболеваниях, аневризмах аорты, врожденных аномалиях развития, сдавлении новообразованиями брюшной полости). Первая причина часто сочетается с поражением других артерий (коронарных - внутрисердечные артерии, сонных, артерий нижних конечностей), вторая причина - врожденное состояние, проявления которого развиваются в молодом возрасте. Основными органами, испытывающими недостаток кровоснабжения, являются желудок, печень и поджелудочная железа, однако за счет "синдрома обкрадывания" страдает и кишечник. Значимым сужением просвета артерии в настоящее время считается более 50% от первоначального диаметра. Симптомы заболевания - боли в животе, вздутие, нарушения стула в виде чередующихся поносов и запоров, тошнота, потеря веса объединяются в единый синдром - синдром "хронической абдоминальной ишемии" (хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, абдоминальная ишемическая болезнь).

Установить причину сужения сосуда можно при помощи:

• дуплексного сканирования сосудов брюшной полости,
• выполнения ангиографии либо мультиспиральной компьютерной томографии - ангиографии (МСКТ-ангиография).

При установке показаний и выборе метода оперативного лечения учитывается возраст пациента, выраженность жалоб, эффективность консервативного лечения (без операции), степень компенсации функции задействованных органов. Показания к оперативному лечению, согласно современным стандартам, должны устанавливать совместно гастроэнтеролог и сосудистый хирург.

Существуют следующие виды операций:

• Эндоваскулярная балонная ангиопластика со стентированием чревного ствола. Это вмешательство выполняется через прокол в бедренной, реже - в других артериях. При помощи специальных тонких инструментов суженный участок чревного ствола расширяется изнутри до восстановления нормального диаметра просвета и устанавливается стент - тонкий «каркас» из инертных сплавов, в дальнейшем препятствующий повторному сужению артерии. Применяется чаще всего при поражении чревного ствола атеросклерозом.
• Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола. Операция выполняется малоинвазивно из отдельных проколов. Данный метод позволяет надсечь связку диафрагмы, «освободив» чревный ствол от ее давления. При этом артерия расправляется, со временем восстанавливая свой нормальный диаметр. Ранее подобные операции выполнялись на открытой брюшной полости, что иногда сопровождалось тяжелым послеоперационным периодом, характерным для открытых операций, поэтому их распространенность была ограниченной. Развитие лапароскопической хирургии позволило выполнять данные вмешательства с достижением хорошего послеоперационного и косметического результата.
• Шунтирующие операции при сужении / закупорке чревного ствола или его протезирование. Выполняются при далеко зашедших стадиях атеросклероза, когда установить стент либо извлечь атеросклеротическую бляшку из сосуда не представляется возможным. Суть операций заключается в формировании обходного кровотока помимо пораженного чревного ствола, либо его замена искусственным протезом. Данные вмешательства относятся к технически сложным, выполняются только на открытой брюшной полости и требуют высокой квалификации сосудистого хирурга.

2. Стеноз верхней брыжеечной артерии

Встречается значительно реже, чем стеноз чревного ствола. Наиболее частые причины заболевания- атеросклеротическое сужение просвета верхней брыжеечной артерии (на фоне системного атеросклероза) и врожденное нарушение структуры стенки артерии - фибромускулярной дисплазии. Верхняя брыжеечная артерия разветвляется на множество менее тонких сосудов, которые кровоснабжают тонкую кишку и часть толстой кишки. Заболевание зачастую протекает без каких-либо симптомов, и трудно поддается диагностике, пока не наступают серьезные осложнения - полная закупорка верхней брыжеечной артерии или ее ветвей. При данном состоянии пациенты попадают в хирургический стационар с признаками скоротечного омертвения лишенного кровоснабжения участка кишечника, отличить которое от других острых хирургических заболеваний живота иногда очень сложно. В данном случае требуется неотложная операция - резекция нежизнеспособного участка кишки.

Установить диагноз на ранних стадиях можно при помощи:

• ультразвуковой допплерографии брюшной аорты и ее ветвей (эффективность диагностики около 50%),
• магнитно-резонансной томографии (эффективность диагностики около 80%),
• ангиографии брюшной аорты и ее ветвей (позволяет установить наличие сужения сосуда в 90% случаев).

Лечение при раннем выявлении стеноза верхней брыжеечной артерии сходно с терапией системного атеросклероза, однако при значимых сужениях артерии возможно выполнение оперативного вмешательства - эндоваскулярной ангиопластики.

3. Стеноз почечной артерии

Сужение почечных артерий развивается вследствие атеросклеротического поражения, а также при более редком заболевании - фибромускулярной дисплазии. Нарушение поступления крови к одной или обеим почкам сопровождается общей негативной реакцией организма. Почка, испытывающая дефицит крови, получает ложную «информацию” об общем объеме крови, и начинает реагировать так, как если бы общее количество крови в организме снизилось. Усиливаются процессы синтеза гормонов, направленные на удержание воды в организме для поддержания постоянного объема жидкости в общем кровеносном русле. Данный механизм является патологическим, так как количество крови остается прежним, и, за счет продукции почечных гормонов, в кровеносное русло поступает дополнительный объем воды из клеток. Вследствие этого развивается стойкая почечная артериальная гипертензия - повышение артериального давления выше нормальных цифр, плохо поддающееся снижению лекарственными препаратами. Появляются отеки, нарушение работы сердца. Этот вид артериальной гипертензии обычно вовремя распознается лечащими врачами, и при ультразвуковом исследовании часто удается выявить поражение почечных артерий. Открытая операция для восстановления кровотока по почечной артерии - обходное шунтирование, протезирование (замена) пораженного участка в настоящее время выполняется все реже, на смену им приходят малоинвазивные эндоваскулярные методы - ангиопластика и стентирование.

Важно знать!

Подозрение на поражение висцеральных артерий может возникнуть при неэффективности лечения гастроэнтерологических заболеваний.

Можно выделить три основных вида операций на висцеральных артериях. 1. Эндартериэктомия с боковой ангио­пластикой заплатой или без нее (Shaw и Maynard, 1958; Mikkelsen и Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Шунтиро­вание между аортой и висцеральными артериями или их главными ветвями: а) с использованием сосудистых про­тезов, аутовенозных и аутоартериаль-ных трансплантатов (Morris и соавт., 1961, 1966; Rob, 1966); б) с исполь­зованием селезеночной артерии in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Резекция стеноза с анастомозом конец в конец, реимплантацией в аорту или замещением сегмента арте­рии ауто- и аллотрансплантатом (Mik­kelsen и Zaro, 1959).

В выборе метода сосудистой ре­конструкции нет единства взглядов и общепризнанных критериев. Лока­лизация, протяженность и характер поражения, личная точка зрения и опыт оперирующего хирурга имеют решающее значение. Мы приведем некоторые основные суждения о ме­тодах и технике операций, основыва­ясь на данных литературы и личном опыте.

Эндартериэктомия показана при атеросклеротических стенозах прок­симальной части висцеральных артерий на ограниченном протя­жении.

Эндартериэктомию из чревной ар­терии выполняют под визуальным контролем (открытым методом) через продольную артериотомию артерии, при сужении ее устья - с переходом на аорту (рис. 88, а). При этом про­изводят боковое отжатие аорты. Рас­ширения просвета артерии достигают путем боковой пластики синтетиче­ской заплатой или из вены.

Экспозиция устья и начального отдела верхней брыжеечной артерии при лапаротомном доступе затрудни­тельна. Поэтому открытую эндартери-

эктомию (рис. 88, б) из этого отдела выполнить трудно. В некоторых слу­чаях, при пролонгированных пораже­ниях, производят полуоткрытую энд-артериэктомию через артериотомию в более доступной части верхней бры­жеечной артерии (рис. 88, в), что соз­дает условия для проведения рекон­струкции. Аутовенозная пластика заплатой при этом является обяза­тельной.

Из недостатков этого метода ре­конструкции можно отметить следу­ющие. Глубокое расположение сосу­дов и недостаточно хорошая экспо­зиция особенно проксимальной части верхней брыжеечной артерии затруд­няет выполнение эндартериэктомии. Возможны ретромбозы в связи с ма­лым диаметром артерий, особенно при использовании синтетической запла­ты. Высокая частота кальциноза стенозирующих бляшек также ог­раничивает применение этого мето­да. Выполнение эндартериэктомии при пролонгированных поражениях сложно.

Перспективным мы считаем метод тромбэндартериэктомии из левой бо­ковой аортотомии торакофренолюм-ботомическим доступом в модифика­ции А. В. Покровского и соавторов (1977). Метод позволяет производить одномоментную эндартериэктомию из чревной, верхней брыжеечной, при необходимости также из почечных артерий. Одновременно может быть выполнена реконструкция брюшной аорты при высокой ее окклюзии. Мы применили этот метод реконструк­ции у больного с сочетанной окклю­зией чревной и верхней брыжеечной артерий (рис. 88, г, д) и со стенозом чревной артерии (у 2 больных) и считаем, что он открывает новые воз­можности в хирургическом лечении этой сложной патологии. Операцию производят в положении больного на правом боку из левостороннего доступа в IX межреберье от задней аксиллярной линии до реберной дуги, затем по параректальнои линии почти до лонного сочленения. Производят

Рис. 88. Методы эндартериэктомии и боковой аутовенопластики при окклюзии висцераль­ных артерий:

я - открытая тромбэндартериэктомия из чревной артерии; 6 - открытая эндартериэктомия из верх­ней брыжеечной артерии; в - полуоткрытая энд­артериэктомия из верхней брыжеечной артерии с использованием интимотромбэкстрактора на­шей конструкции; г - трансаортальная эндар­териэктомия из чревной и верхней брыжеечной артерий с использованием торакофренолюмбото-

мии (д)

торакотомию, пересекают реберную дугу, рассекают диафрагму, отделя­ют брюшину от задне-боковой стенки живота. Пересекают левые ножки диа­фрагмы, после чего выделяют супра-и инфраренальный отделы брюшной аорты, почечные и висцеральные ар­терии. При выполнении одномомент­ной эндартериэктомии из чревной и верхней брыжеечной артерий накла­дывают зажимы на аорту непосред­ственно проксимальнее чревной и по­чечных артерий. Аорту рассекают по задне-боковой стенке продольно на уровне устьев чревной и верхней брыжеечной артерий и под визуаль­ным контролем осуществляют эндар-териэктомию из них. Для выполнения эндартериэктомии и наложения шва

на аорту требуется не более 20-30 мин. Как известно, выключение почек из кровотока в течение этого времени безопасно и протекает без особых клинических проявлений.

Методы обходного шунтирования получили большое признание за ру­бежом (Morris и соавт., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, и др., рис. 89, а). Преимущество этого способа реконст­рукции заключается в относительной

Рис. 89. Методы обходного шунтирования при окклюзии висцеральных артерий:

а - шунтирование от аорты к верхней брыжееч­ной артерии (7), к селезеночной артерии (2) с использованием аутовенозного трансплантата; 3 -бифуркационное шунтирование синтетическим протезом при окклюзии чревной и верхней брыже­ечной артерий; б - использование селезеночной артерии для шунтирования методом in situ при окклюзии чревной (/, 3) или верхней брыжеечной (2) артерии

простоте техники операции, поскольку артерию и аорту выделяют в легко доступных участках. При реконст­рукции верхней брыжеечной артерии обычно достаточно выделить участок между a. pancreaticoduodenalis in­ferior и a. colica media. Дистальный конец шунта вшивают в межбрыже­ечный или терминальный отдел брюш­ной аорты или даже в общую подвз­дошную артерию.

Для обходного шунтирования от аорты к верхней брыжеечной или чревной (селезеночной) артерии ис­пользовали синтетические сосудис-стые протезы диаметром 8 мм, однако, в последние годы отдают преимущест­во аутовенозным трансплантатам, учи­тывая более высокие биологические свойства последних и большее соответ­ствие диаметров анастомозируемых сосудов.

Весьма эффективным считается использование для обходного шунти­рования селезеночной артерии мето­дом in situ. Артерию выделяют на всем протяжении до ворот селезенки, где ее перевязывают и пересекают. Дистальный анастомоз выполняют

обычно с аортой при окклюзии чрев­ного ствола или с верхней брыжеечной артерией (рис. 89,6) при окклюзии про­ксимального сегмента последней и сво­бодном просвете чревного ствола. Се­лезеночную артерию выделяют досту­пом через желудочно-ободочную связ­ку. Необходимым условием выпол­нения операции является отсутствие стеноза и адекватный диаметр селезе­ночной артерии. Селезенку обычно не удаляют.

Резекцию пораженного участка ар­терии (рис. 90) производят при пора­жении устья и проксимальной части висцеральных артерий с восстановле­нием кровотока путем анастомоза ко­нец в конец, реимплантации в аорту при наличии благоприятных анатоми­ческих условий. Чаще выполняют резекцию с аллопротезированием или замещением пораженного сегмента ар­терии аутовенозным (из v. saphena magna) трансплантатом (рис. 91). Опе­рацию применяют при пролонгирован­ном поражении висцеральных арте­рий. Как показал анализ методов ре­конструктивного лечения абдоминаль­ного ишемического синдрома у 357 больных (Heberer и соавт., 1972), об­ходное шунтирование и резекция с за­мещением аутовенозным транспланта­том являются наиболее предпочти­тельными.

Реконструкция нижней брыжееч­ной артерии, кровоснабжающей дис-тальные отделы толстого кишечника, показана только единичным больным, обычно в сочетании с реконструкцией брюшной аорты при аневризмах или окклюзии ее. Обычно применяют методику реимплантации артерии с участком стенки аорты в брюшную аорту или протез (А. В. Покровский, 1977).

Результаты лечения. Начиная с 1958 г., число опубликованных в ли­тературе наблюдений хирургического лечения больных с хроническими ок-клюзиями висцеральных абдоминаль­ных артерий исчисляется, по-видимо­му, несколькими тысячами [по сбор­ной статистике Heberer и соавторов

Рис. 90. Методы восстановления кровотока в висцеральных артериях:

резекцией окклюзированного сегмента (а, 1) с реимплантацией в аорту (а, 2; б, /), замещением аутовенозным (аутоартериальным) транспланта­том (3", или анастомозированием подвздошно-обо-дочной артерии с аортой бок в бок (6, 2)

(1972),- 357 больных]. Количество личных наблюдений авторов обычно невелико. Операционная и госпиталь­ная летальность, по данным Heberer и соавторов (1972), составляет 6,5%. Характер сосудистой реконструкции существенно не влияет на процент летальности. Успешная реваскуляри-зация висцеральных артерий - устра­нение клинического симптомокомплек-са, прибавление массы тела, норма­лизация стула-достигнута у 90% больных. Наблюдения в течение 5 лет после операции показали низкий процент повторных окклюзии, более отдаленные результаты не опублико­ваны.

За период с 1965 г. под нашим на­блюдением находились 102 больных, у 88 из них диагностировано наруше­ние кровотока в чревном стволе, у 10 - в верхней брыжеечной артерии, а у 4 - сочетанное поражение чрев­ного ствола и верхней брыжеечной ар­терии. Большинство больных были женщины (53) в возрасте 20-40 лет.

Рис. 91. Замещение чревной артерии ауто­венозным трансплантатом у больной с фиб-розно-мышечным стенозом чревного ствола: / - венозный трансплантат; 2 - аорта; 3 - се­лезеночная артерия; 4 - общая печеночная ар­терия

Оперативному лечению подвергли 84 больных. Декомпрессию чревной арте­рии и артериолиз основных ее ветвей по поводу стенозирования извне при­меняли наиболее часто - 72 опера­ции, расширение чревного ствола за счет вшивания аутовенозной запла­ты - у 2 больных, замещение чревно­го ствола аутовенозным транспланта­том - у 2, эндартериэктомию с рас­ширяющей пластикой веной - у 2, резекцию стенозированного сегмента с реимплантацией - у 1, обходное шунтирование веной или протезом - у 4, трансаортальную эндартериэкто­мию из чревного ствола или одно­моментную из чревной и верхней бры­жеечной артерий - у 3 больных.

Рецидив абдоминального ишеми-ческого синдрома отмечен у 4 боль­ных, состояние без перемен - у 3 больных. 1 больной умер. У осталь­ных отмечены хорошие и удовлетвори­тельные результаты.

Анализируя причины рецидивов, мы пришли к выводу о необходимости большей радикальности операции у больных с длительно существующим внесосудистым сдавленней чревной артерии в случае утолщения ее стен­ки, "наличия остаточной деформации (сужения).

Декомпрессию целесообразно до­полнять расширением артерии ауто-венозной заплатой или замещением ее аутовеной.

Таким образом, результаты хи­рургической коррекции кровотока в висцеральных артериях свидетельст­вуют о высокой их эффективности.

При наличии болевого абдоминаль­ного синдрома, причина которого ос­тается неясной, после обычных мето­дов исследования пищеварительного канала более широко следует приме­нять ангиографию висцеральных арте­рий для выявления или исключения окклюзионных поражений сосудов. Целенаправленное обследование боль­ных позволяет своевременно выявить лиц, страдающих висцерально-ише-мическим синдромом, и применить хи­рургическое лечение в соответствии с характером поражения сосудов.

ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА)

Острая окклюзия брыжеечных со­судов - относительно редкое заболе­вание и встречается, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), у 3% больных с острой кишечной непроходимостью. Чаще всего инфаркт кишечника вызы­вается закупоркой ве42хдей_брыжееч-нрй артерлдюее ветвей вследствие эм­болии (60-90%) или острого тромбоза (10-30%). Основным источником эм­болии служат тромбы сердца при рев­матических и атеросклеротических его поражениях, инфаркте миокарда, эн­докардите, реже - тромбы аорты. Острый тромбоз обычно развивается на фоне патологически измененных артерий вследствие атеросклероза, аорто-артериита, облитерирующего эндартериита, фиброзно-мышечной

гиперплазии, узелкового периарте-риита, сахарного диабета. Таким об­разом, острой непроходимости бры­жеечных артерий часто (у 40-50% больных, Todd и Pearson, 1963) пред­шествуют продромальные симптомы хронической недостаточности бры­жеечного кровообращения. Этим объ­ясняется, что инфаркт кишечника воз­никает преимущественно у больных пожилого возраста (средний возраст- старше 50 лет).

Острая окклюзия брыжеечных со­судов часто приводит к инфаркту ки­шечника, так как не успевает развить­ся коллатеральное кровообращение. Частота и условия развития гангрены кишечника после окклюзии брыжееч­ных сосудов недостаточно уточнены, омертвение следует не всегда. При окклюзии одной нижней брыжеечной артерии омертвение кишечника насту­пает редко (А. Е. Норенберг-Черкви-ани, 1967; Э. К. Бренцис, 1973; Rob и Snyder, 1966).

Инфаркт кишечника может быть следствием не только острой арте­риальной окклюзии, но и венозного тромбоза, сочетания артериальной и венозной окклюзии, длительного спаз­ма ветвей брыжеечной артерии (Musa, 1965); у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, эндотоксемическим шоком, аллергией (Berger и Byrne, 1961; П. Лепэдат, 1975) в результате нарушения микроциркуляции в ки­шечной стенке, у молодых женщин - в связи с приемом гормональных про­тивозачаточных средств.

На долю тромбоза кишечника приходится примерно 50% всех случаев ишемии кишечника. Обычно острая ишемия возникала в результате эмболии или организованного тромбоза верхней брыжеечной артерии.

Непосредственные причины тромбоза кишечника

У таких пациентов выявляют фибрилляцию предсердий или другие виды , реже пристеночные тромбы в камерах сердца, после перенесенного острого инфаркта миокарда. Часто при сборе анамнеза обнаруживаются эпизоды эмболии. Значительно реже источником эмболии могут служить миксомы предсердий (парадоксальные эмболии) или фрагменты атеросклеротических бляшек, отрывающиеся во время интервенционных вмешательств (ятрогенные эмболии). Чаще всего, эмболы попадают в верхнюю брыжеечную артерию, хотя возможны и эмболии чревного ствола. Острый тромбоз кишечника в 2 раза чаще возникает у женщин, а средний возраст пациентов составляет 70 лет.

Симптомы тромбоза кишечника

Заболевание проявляется внезапным возникновением выраженных болей в эпигастрии или околопупочной области, после чего часто появляется обильная рвота и взрывная диарея. Типично, что до этого момента пациента ничего не беспокоило. Объективные проявления со стороны органов брюшной полости могут отсутствовать либо быть неспецифическими в виде вздутия живота, отсутствия или наоборот нормальной перистальтики, но без каких-либо перитонеальных симптомов. Такая комбинация признаков тромбоза кишечника является типичной, при этом выраженный болевой синдром идет в разрез с другими клиническими проявлениями заболевания. Перитонеальные симптомы, появление крови в кале или рвотных массах свидетельствуют о выраженной ишемии кишечника и вероятном его инфаркте. К сожалению, скудная симптоматика на ранних этапах заболевания может привести к поздней его диагностике, т.е. диагноз выставляется только тогда, когда ишемия настолько выражена, что у больного появляются перитонеальные симптомы. Этим можно объяснить высокую смертность среди этих пациентов. Так, по данным сообщений, опубликованных с 1967 по 1990 гг., в среднем, смертность составляла 78% (44-100%) . Тромбоз верхней брыжеечной артерии может возникнуть на фоне недиагностированного или нелеченного прогрессирующего ее стеноза. Часто при сборе анамнеза у этих пациентов выясняется, что они длительное время страдали ишемической болезнью кишечника и у них же наблюдается выраженная потеря веса. Летальность у пациентов с тромбозом верхней брыжеечной артерии оказывается выше, т.к. артерия тромбируется начиная от устья. В случае эмболии чаще окклюзируются ветви, расположенные дистальнее панкреатодуоденальной и средней ободочной артерий, поэтому кровоснабжение кишечника хотя и сильно страдает, но сохраняется на определенном уровне.

Диагностика тромбоза

Своевременное установление диагноза тромбоза кишечника возможно при соответствующей настороженности и правильной трактовке скудной первоначальной симптоматики. Следует попытаться выявить возможную патологию сердца или признаки атеросклеротического поражения (у 40% пациентов имеются симптомы заболевания периферических артерий). Важная роль придается подсчету числа лейкоцитов (выраженный лейкоцитоз), определению концентрации сывороточной амилазы и неорганических фосфатов (их уровень возрастает у половины пациентов), исследованию газового состава крови на предмет выявления метаболического ацидоза. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно выявить неспецифическое расширение петель тонкого кишечника.

Ангиографическое исследование брыжеечных артерий позволяет подтвердить диагноз, но на его выполнение требуется время, что отсрочивает лечение. При наличии явных симптомов перитонита не показана. В этом случае следует сразу выполнить . Пациентам с выраженным болевым синдромом и минимальной симптоматикой со стороны органов брюшной полости показана катетерная ангиография (или МРА) в селективным контрастированием аорты и ее висцеральных ветвей. В случае эмболии верхней брыжеечной артерии отчетливо контрастируются ее проксимальные сегменты.

Что касается дуплексного сканирования и при тромбозе кишечника, то его выполнение затрудняется избыточным скоплением газа в петлях кишечника, часто наблюдаемым у данной группы пациентов. МРА позволяет отчетливо визуализировать проксимальные отделы мезентериальных сосудов, но дистальные ветви во время этого исследования визуализируются плохо. Как указывалось ранее, перед сложно выявить ишемию или . В этом плане может помочь МРА, но в настоящее время этот метод в используется недостаточно широко

Лечение тромбоза кишечника

В любом случае, первоначально необходимо назначить интенсивную терапию, а именно, широкого спектра действия внутривенно, а также провести системную гепаринизацию. Заманчива возможность использования интервенционных радиологических методов лечения, таких, как ангиопластика и внутриартериальный брыжеечный тромболизис. Решение о возможном их применении можно принять непосредственно во время проведения диагностического исследования, т.е. сразу после установления рентгенологического диагноза. Однако, даже в случае успешной реваскуляризации вероятность некроза какой-либо части кишечника достаточно велика. В настоящее время две основных лечебных задачи – реваскуляризацию при тромбозе кишечника и резекцию нежизнеспособного участка кишечника — можно решить только с помощью открытого хирургического вмешательства. Результаты данного варианта лечения в последнее время улучшились, хотя летальность после операций при тромбозе кишечника все еще остается высокой. По данным ретроспективного анализа 92 пациентов, она находится в пределах 21% .

После проведения короткого курса подготовительной интенсивной терапии как можно быстрее выполняют лапаротомию при тромбозе кишечника, т.к. состояние больного является неотложным. Прежде всего, необходимо оценить степень жизнеспособности кишечника и выяснить протяженность жизнеспособной кишки. Наличие в брюшной полости свободной зловонной жидкости свидетельствует о распространенном некрозе кишечника. Ишемизированная кишка имеет характерный вид, она лишена блеска, окрашена в тусклый серый цвет и не перистальтирует/паретична. Некротизированные участки кишки окрашены в багряно-черный цвет, легко ранимы и имеют перфорационное отверстие. Сохранность пульсации проксимальных сегментов брыжеечной артерии свидетельствует в пользу эмболии, полное отсутствие пульса, начиная от устья верхней брыжеечной артерии, служит маркером тромбоза.

Во многих случаях ишемия при тромбозе кишечника оказывается настолько протяженной и выраженной, что хирургическая реваскуляризация не осуществима и в этом случае возможно лишь паллиативное лечение. В тех же случаях, когда есть надежда на то, что кишка достаточно жизнеспособна, перед решением вопроса о необходимости ее резецирования следует выполнить реваскуляризацию. После успешной реваскуляризации ранее сомнительные сегменты кишечника могут оказаться вполне жизнеспособными и останется резецировать лишь явно ишемизированные его участки. Реваскуляризация может заключаться в эмболэктомии либо в реконструктивном вмешательстве при тромбозе кишечника.

Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии

Начиная от места выхода из-под шейки поджелудочной железы и до внедрения в основание брыжейки, выделяется проксимальный сегмент верхней брыжеечной артерии. Артерию освобождают на протяжении 3-4 см, при этом нужно остерегаться повреждения ее ветвей. В тех случаях, когда пациенту еще не проведена системная гепаринизация, внутривенно вводится 5000 Ед. гепарина. Выполняют поперечную артериотомию, после чего артерию ревизируют в проксимальном и дистальном направлении 3 или 4 Fr катетером Фогарти (предназначенным для эмболэктомии). С помощью этого катетера удаляют эмболы и восстанавливают хороший пульсирующий кровоток. Если центральный кровоток получить не удается, то, скорее всего, у пациента имеется тромбоз или стеноз верхней брыжеечной артерии, что диктует необходимость выполнения реконструктивного вмешательства.

Реконструктивное вмешательство на верхней брыжеечной артерии

Реваскуляризация заключается в шунтировании от аорты до проходимого сегмента верхней брыжеечной артерии либо в реимплантации в аорту здорового сегмента верхней брыжеечной артерии. В случае перфорации кишечника или явной его ишемии, требующей резекции, не следует использовать сосудистые протезы. В этой ситуации операцией выбора служит аорто-мезентериальное шунтирование реверсированной большой подкожной веной или прямая реимплантация верхней брыжеечной артерии в аорту. В экстренной ситуации обычно адекватным объемом будет реваскуляризация одного сосуда, хотя распространено мнение овысокой эффективности многососудистой реконструкции.

Оценка жизнеспособности кишки

Не всегда легко понять, какая часть кишечника остается нежизнеспособной. Особенно это касается случаев распространенного некроза кишечника. При этом решение о том, насколько протяженной должна быть резекция при тромбозе кишечника, крайне важно, т.к. от него зависят отдаленные результаты операции. Обычно жизнеспособность кишки оценивается клинически, по наличию пульсации аркад, цвету кишки, ее перистальтике и кровоточивости краев резецируемой кишки. Кроме определения пульсации аркад, дополнительно удостовериться в сохранности кровотока на уровне стенки кишки можно с помощью допплеровского датчика. Кроме того, можно воспользоваться достаточно громоздкой методикой, заключающейся во внутривенном введении флуоресцеина в дозе 10-15 мл/кг и последующем исследовании кишечника, освещаемого лампой Вуда. Если сразу после внутривенного введения препарата кишечник не начинает светиться, то это свидетельствует о его нежизнеспособности. Также к ценным методам оценки перфузии кишечника относятся пульсоксиметрия и лазерная допплеровская флоуметрия. Обычно достаточно комбинированного использования клинической оценки и допплеровского датчика. Ишемизированный кишечник экономно резецируют с целью сохранения как можно большей части кишки; могут потребоваться сегментарные резекции с формированием множества анастомозов.

Большую роль играет правильное послеоперационное ведение пациентов, которым выполнена обширная резекция кишечника. В том случае, когда резецировался как тонкий, так и толстый кишечник, следует тщательно следить за объемом теряемой жидкости и электролитов (особенно за уровнем калия). Кроме того, таким пациентам в раннем послеоперационном периоде следует начать полное парентеральное питание.

После реваскуляризации распространена практика оставления участков кишки даже с сомнительной жизнеспособностью (особенно это касается случаев, когда вероятно возникновение синдрома укороченного кишечника). В этой ситуации через 24-48 часов после первичного хирургического вмешательства при тромбозе кишечника обязательна повторная лапаротомия, во время которой оценивается жизнеспособность этих сомнительных участков кишечника и проверяется состоятельность кишечных анастомозов. Если и на данном этапе жизнеспособность кишечника оказывается сомнительной, то планируются повторные лапаротомии и выполняются до тех пор, пока состояние оставшейся кишки не станет очевидным. Такие пациенты нуждаются в интенсивной терапии с оптимизацией состояния сердца и органов дыхания, особенно в случае возникновения у них реперфузионного синдрома с полиорганной недостаточностью. Иногда, при возникновении синдрома укороченного кишечника, пациенты нуждаются в парентеральном питании.

Эндоваскулярные методы лечения

В случае возникновения острого тромбоза кишечника часто уже во время выставления диагноза он оказывается некротизированным. Именно поэтому эндоваскулярное вмешательство не показано, т.к. пациенту требуется лапаротомия и резекция некротизированного кишечника. В менее срочной ситуации, когда есть время для проведения ангиографии, она позволяет выявить локальный тромбоз либо эмболию артерии. В этом случае можно попытаться выполнить интраартериальный тромболизис при тромбозе кишечника и чрескожную аспирационную тромбэктомию, которые можно дополнить баллонной ангиопластикой или стентированием. Однако сообщения о таких вмешательствах пока еще редкость. Даже в благоприятных ситуациях с помощью только клинического обследования или любых лабораторных методов диагностики, невозможно точно предсказать распространенность ишемии кишечника. В результате, хотя тромболизис и эндоваскулярные методики позволяют восстановить адекватный артериальный кровоток в ишемизированную кишку, у многих пациентов с остро возникшей ишемией, по крайней мере, один из его фрагментов может оказаться некротизированным.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую кишку, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки.

Источники эмболизации верхней брижеечной артерии различные. В 90-95% - это тромбы в левом предсердии, а также тромбы на протезированных или пораженных патологическим процессом митральном или аортальном клапанах, частицы мигрирующих атероматозных бляшек.

Основные клинические признаки эмболии верхней мезентериальной артерии:

• внезапная острая боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота;
• холодный липкий пот;
• рвота;
• понос (появляется несразу, иногда через несколько часов);
• кишечное кровотечение (выделение из заднего прохода крови или слизи, окрашенной кровью) - является признаком инфаркта слизистой оболочки кишки; появляется спустя несколько часов;
• выраженное вздутие живота, небольшая болезненность брюшной стенки при пальпации;
• появление симптомов раздражения брюшины при прогрессировании патологического процесса (выраженное напряжение брюшной стенки), что свидетельствует о некрозе всех слоев кишечной стенки и развитии перитонита; в этот период исчезают кишечные шумы;
• наличие сосудистого шума в эпигастрии;
• падение артериального давления, тахикардия;
• повышение температуры тела;
• выраженный лейкоцитоз;
• повышенная пневматизация кишечных петель на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
• окклюзия верхней мезентериальной артерии, выявляемая при чрескожной чрезбедренной ретроградной ангиографии. О необходимости ее выполнения нет единого мнения, однако, многие хирурги считают данную диагностическую процедуру необходимой.

Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз, как правило, свыше 20x10 9 /л, при некрозе кишки - метаболический ацидоз.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости иногда удается обнаружить заполненные воздухом петли кишок с истонченными стенками, что позволяет заподозрить ишемию. Однако, по мнению большинства исследователей, обзорная рентгенограмма брюшной полости диагностического значения не имеет. Для подтверждения мезентериальной ишемии у больных с подозрением на нее рекомендуется проводить чрескожную чрезбедренную ретроградную артериографию. Это исследование расценивают как I этап диагностики. Оно может быть выполнено без опасности для больного в тех случаях, когда еще нет признаков перитонита, отмечается стабильность гемодинамических показателей, сохраняется нормальная функция почек, и у пациента нет аллергии на йодсодержащие контрастные вещества. Имеются и противники ангиографии. Их возражения заключаются в следующем. Во-первых, по их мнению, у людей старше 45 лет может наблюдаться окклюзия висцеральных артерий различной степени выраженности, не причиняющая им сколько-нибудь заметных расстройств. Поэтому ангиографические признаки непроходимости брыжеечной артерии, обнаруженные у больных, не помогут в выяснении того, когда эта окклюзия возникла и является ли она причиной указанной симптоматики. Во-вторых, отсутствие агиографических данных о непроходимости сосудов для хирурга не имеет решающего диагностического значения и при наличии симптомов перитонита не может и не должно удерживать его от лапаротомии. Что касается большинства опытных хирургов, то они, по мнению А. Марстона (1989), соглашаются с тем, что ангиографические находки далеко не всегда специфичны и при сомнении безопаснее оперировать больного. Тем не менее они предпочитают иметь ангиографические данные, приступая к операции по поводу подозрения на окклюзию верхней брыжеечной артерии.

Лечение эмболии верхней брижеечной артерии хирургическое. Выполняется экстренная операция - эмболэктомия и резекция некротизированного участка кишки. Быстрая диагностика и своевременное лечение способствуют улучшению результатов, но в целом высокая частота летальных исходов сохраняется. Повторная эмболизация наблюдается в 10-15% случаев.