GNOJNA BOLESTI ŠAKE

Gnojna upala tkiva prstiju obično se naziva panaritium (panaricium). Akutne gnojne bolesti šake i prstiju u ambulanti kirurška praksa zauzimaju jedno od vodećih mjesta, učestalost felona i flegmona kreće se od 15 - 18 do 20 - 30% među pacijentima kirurške sobe poliklinika. Među bolestima koje uzrokuju smanjenje radne sposobnosti fizičkih radnika 8-10% su gnojno-upalne bolesti prstiju i šaka. Kao rezultat male (<скрытой>) mikrotraume, feloni i flegmone šake dovode do invaliditeta, što je štetno za zdravlje i zahtijeva veće materijalne troškove za liječenje

Etiologija i patogeneza. Uzročnik panaritiuma u većini slučajeva je staphylococcus aureus, rjeđe drugi patogeni. Ulazna vrata infekcije su manje ozljede šake (ukme, ogrebotine, ogrebotine). Uvođenje infekcije i razvoj upale potiču strana tijela - krhotine, mali stakleni ulomci, metalne strugotine. Oko mjesta infekcije strana tijela razvija se edem, upalna infiltracija tkiva s labavom gnojnom infiltracijom. Nastali gnoj zbog strukturnih značajki vlakana (vertikalni položaj jakih niti vezivnog tkiva) izbija ili se širi duboko u temeljnu tetivu, zglob, kost, što dovodi do razvoja tetiva, zglobnog panariciuma. Možda primarni razvoj upalnog procesa u ovojnici tetive ili u zglobu s prodornim oštećenjem<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

U teškim slučajevima sva tkiva prsta (pandaktilitis) mogu biti uključena u upalni proces. Kompresija tkiva tijekom razvoja upale pridonosi stvaranju tzv. suhe nekroze u panaricijima, dok je pravodobno i pravilno izvedena operacija prevencija napredovanja upalnog procesa.

Složena anatomska građa šake, njezina suptilna i raznolika funkcija odredile su i specifičnost kože koja se svojom građom bitno razlikuje od ostale ljudske kože.Koža stražnje plohe šake je elastična, pokretljiva, laka. rastegnuta i presavijena.Koža dlana je gusta,neaktivna zbog priraslica na palmarnu aponeurozu,bez folikula dlaka i lojnih žlijezda.Potkožno tkivo dlana leži između više okomitih vezivnotkivnih vlakana koja povezuju kožu s aponeurozama.Stoga , masno tkivo je zatvoreno u zasebne stanice i predstavljeno u obliku pojedinačnih masnih režnjića.

Vlakna vezivnog tkiva koja povezuju kožu s aponeurozom i razdvajaju masno tkivo u stanice zauzimaju jedno od vodećih mjesta u kirurškoj praksi ranjenika: učestalost felona i flegmona kreće se od 15-18 do 20-30% među pacijentima u kirurškim sobama poliklinika. Među bolestima koje uzrokuju smanjenje radne sposobnosti fizičkih radnika 8-10% su gnojno-upalne bolesti prstiju i šaka. Kao rezultat male (<скрытой>) mikrotraume, feloni i flegmone šake dovode do invaliditeta, što je štetno za zdravlje i zahtijeva veće materijalne troškove liječenja.

Etiologija i patogeneza. Uzročnik panaritiuma u većini slučajeva je staphylococcus aureus, rjeđe drugi patogeni. Ulazna vrata infekcije su manje ozljede šake (ukme, ogrebotine, ogrebotine). Uvođenje infekcije i razvoj upale potiču strana tijela - krhotine, mali stakleni ulomci, metalne strugotine. Na mjestu infekcije oko stranih tijela razvija se edem, upalna infiltracija tkiva s rastresitom gnojnom infiltracijom. Nastali gnoj zbog strukturnih značajki vlakana (vertikalni položaj jakih niti vezivnog tkiva) izbija ili se širi duboko u temeljnu tetivu, zglob, kost, što dovodi do razvoja tetiva, zglobnog panariciuma. Možda primarni razvoj upalnog procesa u ovojnici tetive ili u zglobu s prodornim oštećenjem i infekcijom. Upalni proces prolazi kroz uobičajene faze svog razvoja, a njegovu distribuciju određuju karakteristike anatomske strukture šake.

U teškim slučajevima sva tkiva prsta (pandaktilitis) mogu biti uključena u upalni proces. Kompresija tkiva tijekom razvoja upale pridonosi stvaranju tzv. suhe nekroze u panaricijima, dok je pravodobno i pravilno izvedena operacija prevencija napredovanja upalnog procesa.

Značajke anatomske strukture šake. Složena anatomska građa šake, njezina suptilna i raznolika funkcija odredile su i specifičnost kože koja se svojom građom bitno razlikuje od ostale ljudske kože.Koža stražnje plohe šake je elastična, pokretljiva, laka. rastegnuta i presavijena.Koža dlana je gusta,neaktivna zbog priraslica na palmarnu aponeurozu,bez folikula dlaka i lojnih žlijezda.Potkožno tkivo dlana leži između više okomitih vezivnotkivnih vlakana koja povezuju kožu s aponeurozama.Stoga , masno tkivo je zatvoreno u zasebne stanice i predstavljeno kao pojedinačni masni režnjići

Vlakna vezivnog tkiva koja povezuju kožu s aponeurozom i dijele masno tkivo na stanice, kod ozljede šake su dirigenti infekcije s površine u dubinu, a ujedno sprječavaju širenje upalnog procesa u širinu. Stoga su gnojno-upalni procesi šake i prstiju opasni brzim prijelazom (s nepravodobnim liječenjem) na aparat tetive i kosti.

U području palmarne plohe šake razlikuju se površinska i duboka fascija. Površinska fascija prolazi neposredno ispod kože i njenog masnog tkiva. Palmarna aponeuroza formirana je od tetivnih vlakana, ima trokutasti oblik, gustu konzistenciju, vezivno tkivo se proteže od njegovih radijalnih i ulnarnih rubova do III i V metakarpalne kosti. Ove niti dijele dlan na tri dijela: područje desetice, područje hipotenara i srednji prostor dlana, koji komunicira sa stražnjom stranom šake kroz komisuralne otvore (proreze). Kroz ove pukotine upalni procesi s dlana mogu se proširiti na stražnju površinu šake. Duboka palmarna fascija prolazi ispod tetiva fleksora prstiju i zajedno s miševima tvori dno šake. Između duboke fascije, međukoštanih mišića i tetiva fleksora nalazi se duboki stanični prostor šake. Gnojni eksudat odavde kroz karpalni kanal može se proširiti na podlakticu u Pirogovljev stanični prostor. U distalnom smjeru, gnoj iz središnjeg palmarnog prostora, pod nepovoljnim uvjetima, prodire kroz kanale crvolikih mišića na stražnju površinu II - V prstiju iu drugi - četvrti interdigitalni prostor. Karpalni tunel je poveznica između dlanske površine šake i podlaktice.

Srednji živac i tetive fleksora prolaze kroz karpalni kanal do palmarne površine ruke. Duboki arterijski palmarni luk prolazi kroz duboki stanični prostor šake. Površinski luk dlana, arterije prstiju i srednji živac prolaze kroz površinski stanični prostor. Na palmarnoj površini šake također postoje vanjska i unutarnja fascijalna vatra. U unutarnjem krevetu, koji se nalazi između vlastite fascije i prednje površine pete metakarpalne kosti, zajedno s fascijalnim septumom, nalaze se hipotenarni mišići, kao i duboke grane radijalne arterije i živca. vlastita fascija do III metakarpalne kosti , izvana - s bočnom površinom I metakarpalne kosti.

Postoje sinovijalne ovojnice tetiva mišića dorzalne i palmarne površine ruke. U području palmarne površine nalaze se opća ovojnica fleksora, ovojnica tetive dugog fleksora prsta šake, ovojnica tetiva II-IV prstiju ruke. Prve dvije vagine ispunjavaju karpalni tunel. Radijalna tetivna ovojnica dugog pregibača prvog prsta počinje 2-3 cm proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa i završava na mjestu gdje je tetiva dugog pregibača pričvršćena za bazu falange nokta prsta. Ulnarna ovojnica sadrži tetive fleksora II-V prstiju, mnogo je šira od radijalnog sinovijalnog kreveta. Proksimalno od metakarpofalangealnih zglobova, sinovijalna ovojnica tvori vrećicu, zatim se sužava i nastavlja do baze falange nokta samo petog prsta.

Palmarne sinovijalne ovojnice tetiva II-IV prstiju izolirane su jedna od druge. Počinju na razini metakarpofalangealnih zglobova i nastavljaju se do baze noktavih falangi.

Sinovijalne ovojnice tetiva šake imaju poseban značaj u patogenezi upalnog procesa. Upalni eksudat koji se nakupio između parijetalnog i visceralnog lista može uzrokovati smrt tetive zbog kompresije njezinog mezenterija i krvnih žila koje prolaze kroz njega i osiguravaju prehranu tetive. U takvim slučajevima samo pravodobno otvaranje tetivne ovojnice može spriječiti odumiranje žila koje opskrbljuju tetivu i time spasiti tetivu i sačuvati punu funkciju šake ili prstiju.

Klasifikacija. 1. Gnojne bolesti prstiju: 1) panaritium kože; 2) potkožni felon; 3) tendinous panaritium (gnojni tendovaginitis); 4) zglobni panaritij; 5) koštani panaritium; b) paronihil; 7) subungualni panaritium; 8) pandaktilitis; 9) čirak (karbunkul) stražnje strane prsta

Gnojne bolesti prstiju:

• 1) panaritium kože;
• 2) potkožni felon;
• 3) tendinous panaritium (gnojni tendovaginitis);
• 4) zglobni panaritij;
• 5) koštani panaritium;
• 6) paronihil;
• 7) subungualni panaritium;
• 8) pandaktilitis;
• 9) čirak (karbunkul) stražnje strane prsta

Gnojne bolesti šake: 1) intermuskularna tenarna flegmona; 2) intermuskularni flegmon hipotenara; 3) komisuralna flegmona (apsces kukuruza, namin); 4) flegmona srednjeg palmarnog prostora (iznad i subtendino, iznad i subaponeuristic); 5) križni (u obliku slova U) flegmon; 6) potkožni (nadaponeurotični) flegmon stražnje strane šake; 7) subaponeurotični flegmon stražnje strane šake; 8) čirak (karbunkul) stražnje strane šake.

Razlikuju se početni (serozno-infiltrativni) i gnojni (gnojno-nekrotični) stadij upale.

Klinička slika gnojnih bolesti šake, kao i svakog drugog upalnog procesa, sastoji se od poznatih općih i lokalnih znakova: edema, hiperemije, boli, vrućice i disfunkcije ergana. Međutim, upalni procesi prstiju i ruke imaju specifične znakove.

Uz upalu potkožnog tkiva podlaktice, ramena ili potkoljenice, lokalni znakovi upale lokalizirani su izravno u zoni najizraženijih destruktivnih promjena. Uz upalu, potkožno tkivo palmarne površine kietija samo se palpira kako bi se utvrdila bolnost i određena glatkoća kontura dlana. Ostali znakovi upale (hiperemija, izraženi edem) najizraženiji su na nadlanici. Posljednja okolnost ponekad otežava određivanje lokalizacije gnojnog fokusa i uzrokuje dijagnostičke pogreške. Zbog toga nepravilno napravljeni rezovi ne samo da produljuju rokove invaliditeta, već imaju i vrlo značajan utjecaj na neposredne i dugoročne (funkcionalne) ishode liječenja. Stoga je iznimno važno, uzimajući u obzir osobitosti anatomske strukture šake i prstiju, odabrati pravo mjesto za otvaranje gnojnog žarišta, uklanjanje gnoja i sprječavanje daljnje kompresije tkiva upalnim eksudatom.

Subkutani felon se odnosi. na najčešće vrste gnojnih upala šake. U većini slučajeva treba se susresti s gnojnim oblicima bolesti prstiju, jer pacijenti rijetko idu liječnicima u prvim satima i danima bolesti. Subkutani panaritium karakterizira bol na mjestu upalnog žarišta. Bol se postupno povećava, trza, pulsira. U prvim satima, a ponekad čak i danima bolesti, pacijenti u pravilu nastavljaju obavljati svoj uobičajeni posao. Međutim, bol se postupno pojačava i uskraćuje pacijentu sposobnost kretanja i sna.

Prilikom pregleda prsta pozornost privlači napetost tkiva, ponekad glatkoća interfalangealnog fleksornog utora koji se nalazi u blizini upalnog fokusa. Hiperemija kože nije izražena.Metodičnim i naknadnim palpacijom, pomoću trbušaste sonde, lako je odrediti zonu najveće boli, koja odgovara mjestu gnojnog žarišta.

Stanje bolesnika je loše zbog stalnih bolova. Niti vezivnog tkiva koji prodiru u masno tkivo prsta i povezuju samu kožu s periostom sprječavaju širenje edema prema periferiji. Napetost ovih skakača uzrokuje intenzivnu bol u prstu. Kod potkožnog panariciuma, gnoj ima tendenciju širenja u dubinu.

Paronihija je upala periungualnog nabora praćena bolnim otokom i hiperemijom okolnih tkiva. Pregledom se utvrđuje nadvišenje zahvaćenog periungualnog grebena preko ploče nokta. Palpacija edematoznih tkiva dorzalne površine falange nokta, gdje je lokaliziran upalni proces, je bolna. Zbog rastućih upalnih pojava bolesnici brzo gube radnu sposobnost.

U nekim slučajevima, s paronihijom, gnoj prodire ispod ploče nokta, ljušteći je u bočnom ili proksimalnom dijelu. U ovom slučaju, gnojni eksudat sjaji kroz oljušteni rub nokta.

Subungualni panaritium karakterizira nakupljanje upalnog eksudata ispod ploče nokta, ljušteći potonju iz ležišta nokta duž cijele duljine ili u zasebnom području. Na palpaciju, ploča nokta se trese, njena fiksacija na krevet je izgubljena, ostaje samo jaka vezanost nokta u proksimalnom dijelu matrice. Okom se vidi nakupina gnoja ispod cijele ploče nokta ili u malom području distalnog, proksimalnog ili bočnog dijela ležišta nokta.

Edem i hiperemija kože s subungvalnim panaritijima nisu izraženi. Glavni simptom je pulsirajuća, pucajuća bol u nokatnoj falangi. Bolnost se primjećuje pri palpaciji ili perkusiji ploče nokta.

Koštani panaritium se u pravilu razvija sekundarno kada patološki proces prelazi s mekih tkiva prsta na kost, uglavnom s potkožnim panaritiumom. U takvim slučajevima, nakon otvaranja potkožnog panaritiuma, nakon kratkog razdoblja imaginarnog poboljšanja stanja, smanjenja edema i boli, ne dolazi do oporavka. Bol u prstu je tupe, stalne prirode, oskudan gnojni iscjedak, ponekad s malim koštanim sekvestrima, ne prestaje iz rane. Falanga batičasto zadeblja, palpacija postaje bolna.

Na rendgenskim snimkama prsta, znakovi destrukcije kosti utvrđuju se krajem 2. ili početkom 3. tjedna. Operaciju treba izvesti bez čekanja na očite radiografske destruktivne promjene, vodeći se kliničkom slikom bolesti.

Flegmonska četka. Lokalni znakovi flegmone šake uključuju edem i hiperemiju tkiva, disfunkciju ruke, lokalno povećanje temperature, bol pri palpaciji.

Flegmon uzvišenja prvog prsta (thenar) prati oštro oticanje tenara i radijalnog ruba dorzalne površine šake. Oštra bol pri palpaciji, napetost tkiva, ograničena pokretljivost edematoznih tenarnih tkiva, glatkoća palmarnog kožnog nabora karakteristični su simptomi tenarne flegmone. Često se gnojni eksudat širi duž ruba prvog međukoštanog mišića do dorzalne površine ruke. U nekim slučajevima dolazi do gnojne fuzije septuma vezivnog tkiva koje odvajaju thenar jaz i središnji dlanovni prostor, s formiranjem flegmona srednje palmarne šupljine.

Flegmon uspona malog prsta (hipotenzija) nije popraćen simptomima teške intoksikacije. Karakterizira ga umjereno izražen edem, hiperemija i napetost tkiva, bol pri palpaciji u području hipotenara, pojačana bol tijekom pokreta petog prsta.

S flegonom srednjeg palmarnog prostora, gnojni se eksudat nakuplja između palmarne aponeuroze i tanke fascijalne ploče koja prekriva tetive fleksora prstiju ili između fascije koja oblaže međukoštane mišiće s palmarne strane i stražnje površine tetiva prstiju. fleksori prstiju.Bolest je popraćena teškim manifestacijama intoksikacije, groznicom , glavoboljom, promjenama u perifernoj krvi.Prilikom pregleda šake, središnji dio dlana nabrekne, koža je napeta, nabori su izglađeni, fluktuacija ne može se odrediti.Na palpaciji žarišta upale, pacijenti osjećaju jaku bol.Značajno oticanje stražnje strane šake, II-V prsti su blago savijeni u interfalangealnim zglobovima, pokušaj da ih aktivno ili pasivno ispruži dovodi do napetosti infiltrirana palmarna aponeuroza i, kao rezultat toga, do pojačane boli.Kasne i iracionalne mjere za liječenje flegmone srednjeg palmarnog prostora kompliciraju se prodorom gnoja u tsiara jaz, kao i njegovim širenjem kroz kanale crva. - poput mišića na nadlanici.

S potkožnim flegmonom dorzuma šake, koji se u pravilu razvija nakon oštećenja kože dorzuma šake, oteklina i hiperemija tkiva su difuzne prirode, teško je utvrditi granice gnojnog procesa. usredotočenost. Pažljivom palpacijom tkiva može se dobiti ideja o žarištu gnojnog omekšavanja vlakana.

Subaponeurotske flegmone dorzuma šake nastaju kao posljedica prodora infekcije duboko ispod aponeuroze s ubodnim ranama.Kod ove vrste flegmone utvrđuje se gusti infiltrat koji je praćen edemom i hiperemijom dorzuma šake. S gnojnim procesima palmarne površine šake, infekcija se može prenijeti u njezinu stražnju stranu kroz limfne žile ili kroz kanale crvolikih mišića. U tim slučajevima javlja se edem stražnje strane šake, koji kao pravilo, prati upalu na površini dlana, popraćena je hiperemijom kože, difuznom boli pri palpaciji nadlanice.

Furuniul, karbunkul šake. Ogek, hiperemija i oštra bol na palpaciji stražnje površine ruke ili prstiju, prisutnost nekrotične šipke simptomi su vrenja. Kod karbunkula, ovi simptomi su izraženiji: postoji nekoliko nekrotičnih šipki, opće stanje pacijenta pati u većoj mjeri, često se izražava intoksikacija (glavobolja, slabost, groznica), razvija se regionalni limfadenitis i limfangitis.

Liječenje. U serozno-infiltrativnoj fazi upale koriste se alkoholne kupke, elektroforeza tripsije, kimotripsina, antibiotska terapija, uključujući regionalnu intravenoznu primjenu antibiotika, UHF terapija. Prva neprospavana noć koju bolesnik provede zbog boli u predjelu prsta indikacija je za operaciju, kao i oštra bol s pritiskom na upaljeno područje prsta, pojava tvrde otekline u predjelu prsta. pulpa prsta i oticanje okolnih tkiva.

Od velike važnosti u kirurgiji šake je točna predodžba o topografiji mišićnih ogranaka srednjeg živca, jer ako su potonji oštećeni, važna funkcija mišića elevacije prvog prsta je poremećena. Srednji živac projicira se na šaku na proksimalnom rubu kožnog nabora koji odvaja područje tenara od srednjeg palmarnog dijela. Takozvana zabranjena zona, gdje se nalazi prva najvažnija mišićna grana srednjeg živca, određena je između tri uvjetne linije (V.V. Kovanov, A.A. Travin). Prva linija je povučena od radijalnog ruba distalnog kožnog nabora zapešća do ulnarnog ruba kožnog nabora baze petog prsta, druga linija je od zglobnog prostora kojeg tvore I metakarpalna i velika poligonalna kost do trećeg interdigitalnog prostora, treća linija je od I metakarpofalangealnog zgloba vodoravno do ulnarnih bočnih dlanova. Distalna baza zabranjene zone čini ravnu crtu povučenu od sjecišta prve i treće crte do druge, tako da su kutovi između te ravne crte i druge i treće crte jednaki. Tijekom operacija na šaci potrebno je biti posebno oprezan u ovom području.

Kod potkožnog panaritija nokta i srednjih falangi, subungualnog panaricija i paronihije, operacija se može izvesti bezbolno uz provodnu anesteziju po Oberst-Lukashevichu. Preliminarna primjena podveze na dnu prsta omogućuje izvođenje operacije bez krvoprolića, dobro kretanje u rani i pažljivo uklanjanje nekrotičnog tkiva.

U teškim oblicima panaritiuma (tetiva, pandaktilitis), flegmona šake, operacije se izvode u intravenskoj lokalnoj anesteziji. S teškim flegmonom ruke i flegmonom Pirogova prostora, operacija se izvodi pod intravenskom anestezijom.

Prilikom zahvata na prstima i šaci potrebno je koristiti očne instrumente (skalpel i šiljaste škare). To vam omogućuje da napravite odgovarajuće rezove, prikladno manipulirate ranom, brinete o održivim tkivima i potpuno uklonite nekrotična tkiva.

Ovisno o rasporedu hioidnog nastavka, rade se linearni jednostrani ili dvostrani bočni rezovi. U svim slučajevima, s izuzetkom kože, subungualnog panaricija i kožnih apscesa dlana, operacija se završava drenažom rane. Za to se koristi gumena završna cijev koja omogućuje povremeno ili stalno navodnjavanje gnojne šupljine otopinama antiseptika ili proteolitičkih enzima, što pridonosi brzom uklanjanju gnoja, smanjenju boli, odbacivanju nekrotičnih tkiva i bržem zarastanje rana.

Kod kožnih i subungualnih felona suši se samo oljušteni dio epiderme ili ploče nokta, površina rane se ispere 3% otopinom vodikovog peroksida, a koža oko nje se tretira alkoholom.

Za otvaranje ovojnice tetive koriste se isprekidani jednostrani i upareni linearni-bsk rezovi na srednjoj i glavnoj falangi. Drenaža tetivne ovojnice provodi se fenestriranom cjevčicom u poprečnom smjeru, koja se provlači preko tetive kako se ne bi oštetio njezin mezenterij.

S osteoartikularnim panaritijem izrađuju se parni linearno-lateralni rezovi, otvara se i liječi gnojno-nekrotična šupljina. Uklanjaju se nekrotična tkiva i sekvestri, resecira se promijenjena kost, drenira se rana fenestriranom cjevčicom. S pandaktilitisom II - V prstiju, kako bi se spriječila generalizacija infekcije i eliminacija gnojnog procesa, ako su druge vrste terapije neuspješne, pribjegavaju se dezartikulaciji prsta. S pandaktilitisom prvog prsta ne treba žuriti s ovom operacijom, jer čak i nakon gubitka sposobnosti pokreta fleksije-ekstenzora, prvi prst zadržava funkciju opozicije, bez koje je praktična aktivnost osobe značajno smanjena.

Prilikom izvođenja operacija s flegmonom dlana, treba imati na umu da se edem stalno promatra na stražnjoj strani ruke. Kod jakog oticanja stražnje strane šake, ovdje se nikada ne smije napraviti rez prije nego što se isključi mogućnost gnojenja na prstima i dlanovima. Međutim, ako se nakon otvaranja apscesa na prstu i dlanu tjelesna temperatura ne smanji, a na nadlanici edem postane manje gustoća i koža preko njega pocrveni, treba smatrati da je došlo do prelaska kolateralnog edema. u gnojenje.

Riječ "prestupnik" u modernom smislu ne znači zaseban nosološki oblik, već skupinu bolesti, čija je glavna bit akutna ili kronična upala različitih anatomskih struktura prsta. Prema N.E. Povstchny i ​​sur. (1973) pacijenti s felonima čine 46% ambulantnih pacijenata s gnojnom patologijom.

Pojava panariciuma gotovo je uvijek povezana s prethodnim oštećenjem integriteta kože, najčešće u obliku raznih vrsta mikrotrauma, među kojima su najopasnije male ubodne rane i krhotine. Rubovi ovih rana brzo se slijepe, a ponekad dolazi i do epitelizacije kožnog defekta, ali izvor infekcije ostaje u kanalu rane.

Prema većini studija češće su zahvaćeni I, II i III prst desne ruke (56,8-64,5%), što se objašnjava njihovim većim funkcionalnim opterećenjem i učestalošću ozljeda.

Usporedna studija mikroflore gnojnih bolesti šake tijekom 20 godina (1960-1980) koju je proveo B. V. Stombreky (1984) ukazuje da je Staphylococcus aureus dominantna infekcija, iako stafilokokne infekcije opadaju, a ne rastu stafilokokne infekcije. Povećana je uloga gram-negativne flore, kao i aerobno-anaerobnih asocijacija.

Klasifikacija kaznenih djela:
ja Površinski oblici panaritijuma:
. Panaricij kože.
. Zanoktica.
. Subungualni felon.
. Potkožni felon.
. Čir (karbunkul) stražnje strane prsta.
II. Duboki oblici panaritijuma:
. Panaricij kostiju.
a) oštar.
b) kronični (fistulozni oblik)
. Panaricij tetive.
. Zglobni panaritium.
. Osteo-zglobni panaritium.
. Pandaktilitis.

Kožni panaricij
Eksudat se nalazi ispod epidermisa i ljušti ga u obliku mjehurića, čiji je sadržaj serozan, gnojan ili hemoragičan.

Potkožni felon
Prilikom pregleda prsta pozornost se privlači na smjer tkiva, ponekad na glatkoću interfalangealnog žlijeba fleksije koji se nalazi blizu upalnog fokusa. Vezivnotkivne vrpce koje prodiru u masno tkivo prsta i povezuju samu kožu s periostom sprječavaju širenje edema na periferiju. Napetost ovih skakača uzrokuje intenzivnu bol u prstu. Kod potkožnog panariciuma, gnoj ima tendenciju širenja u dubinu. Indikacija za operaciju "sindrom prve neprospavane noći".

zanoktica
Prati ga bolno oticanje periungualnog valjka i hiperemija okolnih tkiva. Pri pregledu se uočava nadvisivanje zahvaćenog periungualnog grebena preko nokatne ploče, koje se cijelom ljušti, tj. nastaje subungualni panaricij.

Subungualni panaritium
Akumulirajući se ispod ploče nokta, gnojni eksudat lagano je podiže. Gubi se njegova fiksacija za krevet. Uklanjanje ploče nokta operativnim putem stvara potrebne preduvjete za oporavak.

Zglobni panaritium
Nastaje nakon ozljede interfalangealnog ili falangealnog područja prsta s njihove dorzalne površine, gdje su zglobovi prekriveni samo tankim slojem mekih tkiva. Upaljeni zglob postaje vretenast, dorzalni interfalangealni utori su izglađeni. Pokušaj fleksio-ekstenzorskih pokreta prsta dovodi do oštrog povećanja boli u zahvaćenom zglobu. Kada je ligamentni, hrskavični i koštani aparat prsta uključen u upalni proces, javlja se patološka pokretljivost i osjećaj krepitacije hrapavih dijelova zglobnih površina. Takva "labavost" zgloba ukazuje na značajnu promjenu koštanog i hrskavičnog aparata prsta.

Panaricij kostiju
Razvija se, u pravilu, tijekom prijelaza patološkog procesa iz mekih tkiva prsta u kost, tj. proces je sekundaran. Prije svega, kosti prstiju su izuzetno rijetko zahvaćene upalnim procesom (kada se infekcija prenosi protokom krvi iz udaljenih upalnih žarišta). U osnovi, koštani panaricij nastaje iz zapuštenog ili neradikalno izliječenog potkožnog panariciuma. Radiološko cijeljenje kosti utvrđuje se tek krajem 2. početka 3. tjedna.

Panaricij tetive
Subkutani felon u nekim je slučajevima uzrok tendovaginitisa. Ako tijekom terapije nisu stvoreni uvjeti za uspješno uklanjanje upale, tada je moguće širenje infekcije u dublja tkiva, a posebno na tetivne ovojnice i tetive pregibača prstiju. Pogoršanje općeg stanja, pojava trzanja, pulsirajuće boli u cijelom prstu, ravnomjerno oticanje tkiva s glatkoćom interfalangealnih žljebova simptom je tendinoznog panaritiuma. Prst ima oblik kobasice.

pandaktilitis
Ovo je gnojna upala svih tkiva prsta. Kod pondaktilitisa nema prevlasti jednog od ranije navedenih oblika akutne upale. Klinička slika bolesti sastoji se od kombinacije svih vrsta gnojnog puknuća prsta. Bolest se razvija postupno i teška je, praćena teškom intoksikacijom, regionalnim limfangitisom, kubitalnim i aksilarnim limfadenitisom.

Opća načela liječenja panaritiuma i postoperativnog razdoblja

Ključ uspjeha u liječenju gnojne infekcije prstiju i šake je pravodobna i adekvatna kirurška intervencija, čija je glavna bit potpuna nekrektomija.

Rez bi trebao omogućiti potpunu reviziju i sanaciju gnojnog žarišta, au isto vrijeme biti nježan, omogućujući vam da završite s dobrim funkcionalnim i kozmetičkim učinkom.
. Nakon evakuacije gnoja, potrebno je izvršiti punu nekrektomiju, usredotočujući se na boju i strukturu tkiva. Kirurško liječenje gnojnog žarišta treba provesti uzimajući u obzir važne anatomske strukture koje se nalaze u blizini kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje.
. Za radikalnije uklanjanje gnojno-nekrotičnog žarišta tijekom operacije, racionalno je evakuirati ranu, tretirati je ultrazvukom niske frekvencije, pulsirajućim antiseptičkim mlazom, defokusiranom laserskom zrakom itd.
. Gnojna rana nakon pažljivog kirurškog liječenja mora se drenirati.
. Nakon potpunog kirurškog liječenja apscesa, u nedostatku izražene perifokalne upale okolnih tkiva, pokretljivosti rubova rane i njezine aktivne drenaže, na ranu se mogu primijeniti primarni odgođeni šavovi. Imobilizacija šake neophodna je u konzervativnom liječenju panariciuma iu postoperativnom razdoblju dok se rana ne očisti od gnojno-nekrotičnog tkiva. Poboljšanje rezultata kirurškog liječenja može se postići racionalnom antibiotskom terapijom, čiji je glavni uvjet stvaranje visoke koncentracije antibiotika i njegov dugi boravak u žarištu upale. Treba napomenuti da antibiotici ne prodiru u avaskularizirana nekrotična tkiva i ne utječu na procese njihovog odbacivanja. U tom smislu koriste se proteolitički enzimi.

Kod zagušenja u mekim tkivima provodi se električna stimulacija kako bi se spriječile kontrakture i paraliza mišića. U svrhu resorpcije ožiljaka i adhezija koristi se elektroforeza s jodom, fonoforeza Trilona B.

U postoperativnom razdoblju koriste se različiti fizioterapeutski postupci za ubrzavanje rehabilitacije. Terapeutske kupke s 1% otopinom lizola, 0,1% otopinom kalijevog permanganata, furacilinom, kloraminom, furaginom, hipertoničnom otopinom soli. Uspješno se koristi lokalna oksigenacija, mješavina ozona i zraka.

Flegmonska četka - Ovo je difuzna gnojna lezija staničnih prostora ruke.

Klasifikacija
. Interdigitalna flegmona.
. Flegmona tenarne regije.
. Flegmona područja hipotenara
. Nadaponeuratička flegmona srednjeg palmarnog prostora.
. Subaponeurički flegmon srednjeg dlanovnog prostora:
a) površno.
b) duboko.
. Flegmona stražnje strane šake.
. Križni (u obliku slova U) flegmon šake s lezijom Pirogov-Paronovog prostora.
. Kombinirane flegmone šake.

Interdigitalni flegmon šake
Obično se razvija sekundarno. Upalni fokus se formira, u pravilu, u komisuralnim prostorima II-IV prstiju. Rupe palmarne aponeuroze doprinose širenju infekcije iz površinskih apscesa duboko.

Flegmona tenarne regije
Razvija se pri infekciji ubodnih rana tenarne regije, kao komplikacija potkožnog panariciuma ili gnojnog tendivaginitisa prvog prsta. Moguće je širenje gnoja u područje tenara kroz kanal crvolikih mišića drugog prsta ili iz središnjeg dlanovnog prostora.

Flegmona hipotenarne regije
Gnojni proces ograničen je na fascijalno ležište mišića hipotenara.

Flegmona srednjeg palmarnog prostora
Nadaponeuratični (subkutani) flegmon - ovo su ograničenja koja nisu dublja od srednje palmarne aponeuroze, bočno ograničene dubokom fascijom thenar i hipotenara. Subaponeurična flegmona srednjeg palmarnog prostora može biti površna (supratendinozna), kada je gnojni proces lokaliziran između palmarne aponeuroze i slobodan od tetiva II - III prstiju; i duboko (subtendonozno) - kada je gnojni proces lokaliziran između fascije koja oblaže međukoštane mišiće s palmarne strane i stražnje površine tetiva dugog fleksora.

Flegmona stražnje strane šake
Karakteristično je ljuštenje kože iz duboko ležećih tkiva, praćeno širenjem procesa duž ravnine, stvaranjem područja nekroze kože.

Križna (u obliku slova U) flegmonska četka

To je kombinacija gnojnog tendovaginitisa i tendobursitisa I i V prsta. Razvija se kada se gnojna upala proširi s radijalne sinovijalne burze na ulnarnu burzu ili obrnuto.

Opća načela liječenja flegmona ruke:
. Liječenje bolesnika s flegmonom ruke treba provoditi u kirurškoj bolnici.
. Potrebno je što točnije ustanoviti koji je stanični prostor šake zahvaćen, što je važno za odabir adekvatnog pristupa.
. Kirurška intervencija treba biti rana i izvedena uz strogo poštivanje pravila asepse.
. Potrebna je optimalna anestezija i precizno krvarenje ruke.
. Nekrektomija i drenaža apscesa najvažniji su trenuci operacije.
. Adekvatna antibiotska terapija, uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore.
. Korištenje različitih vrsta lokalne terapije nakon operacije, ovisno o lokalizaciji žarišta upale.
. Imobilizacija.
. Rehabilitacija bolesnika, prevencija komplikacija.

Prsti i ruke češće od drugih organa podvrgnuti su raznim ozljedama s naknadnom infekcijom. U ambulantnoj službi bolesnici s panaricijima i flegmonama šake čine 15 do 35% svih radno sposobnih posjetitelja.

Bolesnici s upalnim bolestima prstiju i šaka ponekad se dugo i neuspješno liječe u klinikama i bolnicama. Istodobno, rezultati liječenja ponekad nisu zadovoljavajući. Razlozi loših rezultata su sljedeći:

1) odsutnost ili nedostatnost preventivnih mjera za mikrotraume;

2) neopravdano duga konzervativna terapija;

3) nedovoljno radikalne ili nepravovremeno izvedene operacije;

4) kasno pregovaranje pacijenata;

5] nedovoljna primjena fizioterapije.

Panaricijumi i flegmone šake kompliciraju, u pravilu, mikrotraume - abrazije, ogrebotine, modrice, pukotine, kožu, površinske rane, unošenje stranih tijela, ubodne rane (nanesene oštrim predmetima - iglom, strugotinama, krhotinama, šiljcima, nokti, kosti itd.). Ovo također uključuje subungualne hematome i vodeni kalus. Ove manje ozljede čine do 85% industrijskih ozljeda i obično ne privlače pozornost ozlijeđenog medicinskog osoblja. Zbog masovnosti ove ozljede, a posebno njihove komplikacije, uzrokuju veliku štetu s državnog stajališta, ne samo zbog isplate značajnih iznosa na bolovanju, već još više zbog smanjenja produktivnosti rada (BV Petrovsky , 1963).

Klasifikacija gnojnih bolesti prstiju i šake temelji se na anatomskom principu. Utvrđeno je da je podjela bolesti prema kliničkim znakovima nepogodna za praktični rad. Anatomsko načelo ukazuje na lokalizaciju procesa i određuje prirodu kirurških intervencija. U skladu s tim, razlikuju se gnojne bolesti prstiju (panaricij):

1) panaritium kože;
2) panaritium nokta

a) paronihija;

b) periungualni panaricij;

c) subungualni panaricij;

3) potkožni felon;

4) tendinous panaritium - tendovaginitis, theioburst;

5) koštani panaritium;

6) suytavny panaritium;

7) pandaktilitis;

8) furuncle, karbunkul stražnje strane prsta (rps 1-8).

Osim toga, razlikuju se gnojne bolesti šake:

1) koža, apsces kukuruza ("namin");

2) supraponeurotična flegmona dlana;

3) interdigitalni (komisuralni flegmon);

4) intermuskularni flegmon thenar;

5) intermuskularni flegmon hipotenara;

6) flegmona srednjeg palmarnog prostora (pod i supraponeurotična, pod i supratendinozna);

Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište

Zavod za bolničku kirurgiju Medicinskog fakulteta s kolegijem mamologija FPDO

Pročelnik Odsjeka profesor I.V. Yarema

METODIČKI RAZVOJ ZA IZVOĐENJE PRAKTIČNE NASTAVE

TEMA: “AKUTNE GNOJNE BOLESTI PRSTIJU I ŠAKE”

/za nastavnike/

Sastavio: izvanredni profesor V.A. Eremeev

Moskva 2003

NAMJENA SATA: Na temelju poznavanja anatomije, etiologije, patogeneze akutnih gnojnih bolesti prstiju i šake, karakteristika kliničke manifestacije svake bolesti u nastavi, studente treba naučiti metodi svrhovitog prikupljanja kliničkih podataka. , naučiti metode ispitivanja i interpretacije dobivenih podataka.

Tijekom lekcije potrebno je obratiti pozornost na diferencijalnu dijagnozu, značajke medicinske taktike, izbor metoda liječenja i obratiti pozornost na značajke postoperativnog razdoblja.

MJESTO ODRŽAVANJA: Soba za vježbanje, odjeljenja, dijagnostičke sobe, operacijska sala, svlačionica.

VRIJEME NASTAVE: 6 akademskih sati.

Plan učenja:

1. Sudjelovanje na medicinskoj kliničkoj konferenciji
2. Uvodna riječ nastavnika u učionici, komentiranje izvješća dežurne ekipe, analiza predstojećih planiranih operacija prema informacijama liječnika, provjera prisutnih na satu.
3. Samostalan rad s udžbenikom, tablicama, povijestima bolesti
4. Osnovna kontrola. Pisani osobni odgovori na tri postavljena pitanja
5. Formiranje sposobnosti samokontrole bolesnika: uzimanje anamneze, objektivni pregled, izgradnja detaljne dijagnoze, propisivanje liječenja lijekovima.
6. Kuriranje pacijenata za pisanje edukativne povijesti bolesti
7. Formiranje vještina u primjeni metoda kliničkog pregleda bolesnika, konsolidacija dobivenih informacija, diferencijalna dijagnoza, razvoj kliničkog mišljenja
8. Demonstracija osnovnih metoda pregleda bolesnika, fiksiranje naučenih simptoma bolesti.
9. Indikacije za kirurške metode liječenja. Ovladavanje osnovnim principima izvođenja primijenjenih operacija. Analiza medicinske taktike.
10. Završna kontrola
11. Zaključak. Određivanje teme za sljedeću lekciju.

M E T O D I C E S K I KOMENTARI.

Akutne gnojne bolesti šake i prstiju zauzimaju jedno od vodećih mjesta u ambulantnoj kirurškoj praksi. Učestalost felona i flegmona šake, prema različitim autorima, kreće se od 15-18% do 20-30%. Zanimanje liječnika mnogih generacija za ovu akutnu gnojnu patologiju proizlazi iz činjenice da šaka, sa svojom složenom građom i raznolikom funkcijom, ima izuzetno važnu ulogu u ljudskoj praksi, kao najsvestraniji alat. Posjedujući visoko razvijen živčani aparat, ruka doprinosi spoznaji svijeta dodirom. Panaricijumi i flegmone šake, kao rezultat manje mikrotraume, često dovode do invaliditeta. Zakašnjelo liječenje zbog nedovoljne pažnje lakšim ozljedama šake dovodi do privremenog ili trajnog invaliditeta.

Preduvjet za razvoj akutnih gnojnih bolesti prstiju i ruku su manja oštećenja kože: ubodne rane, modrice, ogrebotine, potkožni prodor stranih tijela (čips, čips), opekline. Najčešći uzrok panaritiuma je industrijski mikrotraumatizam.

Gnojne bolesti prstiju, ruke razlikuju se različitim kliničkim manifestacijama, zbog lokalizacije, stadija procesa. Njihova sistematizacija omogućuje vam odabir racionalne metode liječenja, uključujući operaciju.

Gnojne bolesti šake obično se dijele prema anatomskom principu, zbog važnosti anatomskih karakteristika organa.

Gnojne bolesti prstiju:

1. Kožni panaricij.

2. Paronihija.

3. Subungualni felon.

4. Potkožni felon.

5. Panaricij kostiju.

6. Tendon felon (gnojni tendovaginitis).

7. Zglobni felon.

8. Pandaktilitis.

Gnojne bolesti šake:

1. Flegmon thenar područja.

2. Flegmona područja hipotenara.

3. Križni (u obliku slova U) flegmon.

4. Subaponeurotični flegmon stražnje strane šake.

Da bi se odabrala racionalna terapija, potrebno je razlikovati faze razvoja gnojnog procesa: infiltrativni stadij, eksudativni i gnojni.

Opća načela liječenja

Ključ uspjeha u liječenju akutnih gnojnih bolesti prstiju i šaka je pravodobna i adekvatna kirurška intervencija, čija je osnova potpuno i adekvatno uklanjanje nekrotičnih tkiva (nekrektomija). Prilikom izvođenja operacija najoptimalnija je sljedeća taktika:

1. Rez bi trebao omogućiti potpunu reviziju i sanaciju gnojnog žarišta, au isto vrijeme biti nježan, omogućujući vam da u konačnici dobijete dobar funkcionalni i estetski rezultat.

2. Potrebno je izbjegavati rezove u obliku "riblje usta" na falangi nokta, jer u ovom slučaju rana ne zacjeljuje dugo, a kasnije se formira grubi ožiljak s oštećenom osjetljivošću kože.

3. Rezovi na dlanovoj površini prstiju trebaju biti smješteni na anterolateralnoj površini, a ne na prednjoj ili bočnoj strani.

4. Prilikom rezanja preko nekoliko falangi, ne prelazite kožu i fibrozne mostove preko zglobova.

5. Otvor tetivnih ovojnica napraviti iz glavnih rezova obostrano uz obavezno uvođenje drenaže.

6. Nakon evakuacije gnoja, potrebno je izvršiti potpunu nekrektomiju, fokusirajući se na boju i strukturu tkiva.

7. Liječenje koštanog panaritiuma provodi se prema principu osteomijelitisa.

8. S flegmonom šake, osobito subaponeurotičnim, indicirano je u bolnici.

9. Gnojnu ranu nakon kirurškog liječenja potrebno je drenirati jednom ili više perforiranih PVC cijevi različitih promjera, ovisno o veličini i konfiguraciji kaviteta. Sustav odvodnje i ispiranja radi od 3 do 14 dana.

10. Nakon potpunog kirurškog liječenja apscesa, u nedostatku izražene perifokalne upale okolnih tkiva, pokretljivosti rubova rane i njezine aktivne drenaže, mogu se primijeniti primarni šavovi na ranu.

11. Nakon operacije sve bolesnike treba dobro imobilizirati.

12. Rani aktivni razvoj pokreta prstiju i šake nakon smirivanja upale.

Anestezija.

Najčešća vrsta anestezije tijekom operacija na prstima šake je anestezija po Lukashevichu - Oberstu.

Kada je patološki proces lokaliziran na glavnoj falangi, anestezija po Lukashevichu - Oberstu je neprihvatljiva, a metoda izbora je provodna - infiltracijska anestezija po E.V. Usoltseva.

Najoptimalniji način ublažavanja boli tijekom operacije flegmone ruke je opća intravenska anestezija.

Krvarenje područja operacije

Operacije za panaritium i flegmon šake treba izvoditi samo s potpunim krvarenjem kirurškog polja (flagelum na dnu prsta, Esmarchov podvez ili pneumatska manšeta na podlaktici).

Konzervativna terapija u prije i postoperativnom razdoblju može uključivati:

U ambulantnom liječenju, novokainske blokade, antibiotska terapija, fizioterapija (UHF, dijatermija, kvarcno zračenje, termalne kupke), imobilizacija.

U stacionarnom liječenju, antibiotska terapija (uključujući intravenozno pod stegom, intraarterijski), imunoterapija, fizioterapija, imobilizacija.

Važna točka postoperativnog liječenja je mogućnost ispiranja šupljine rane kroz instalirane odvode antiseptičkim otopinama.

Klinička slika akutnih gnojnih bolesti prstiju i šake, kao i svaki drugi upalni proces, sastoji se od općih i lokalnih znakova: otoka, hiperemije, boli, groznice i disfunkcije organa. Treba obratiti pozornost na prisutnost specifičnih znakova upalnih procesa. S upalom potkožnog tkiva palmarne površine ruke, bol i određena glatkoća kontura dlana određuju se samo palpacijom, drugi znakovi upale (hiperemija, izraženi edem) određuju se na stražnjoj površini šake. Posljednja okolnost u nekim slučajevima otežava određivanje lokalizacije gnojnog fokusa i ponekad uzrokuje dijagnostičke pogreške.

Uz zajedničke značajke, svaki nosološki oblik gnojnih bolesti šake i prstiju ima svoje kliničke značajke.

Panaricij kože. Upala se može lokalizirati na dorzalnoj ili dlanovoj površini sve tri falange prstiju, ponekad ima tendenciju migrirati, aktivno se širiti, zauzvrat zahvaćajući sve tri falange. Kod kožnih felona, ​​eksudat serozne, gnojne ili hemoragične prirode nalazi se ispod epiderme i ljušti je u obliku mjehurića. Bol u ovom obliku bolesti je neoštro izražena. Ponekad je kožni panaritium praćen značajnim povećanjem tjelesne temperature, fenomenima regionalnog limfadenitisa i limfangitisa, što se objašnjava osobitostima limfne drenaže na ruci i prisutnošću virulentne infekcije. Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s potkožnim panaritijom u obliku "manžeta". S potkožnim panaritiumom žarište upale je veće, a s instrumentalnom palpacijom trbušastom sondom bolna zona prelazi granice epidermalnog odvajanja.

LIJEČENJE: sastoji se u eksciziji odljuštene epiderme duž granice odvajanja, anestezija obično nije potrebna. Nakon obrade rane, nanosi se zavoj s hipertoničnom otopinom ili antiseptičkom mašću topljivom u vodi (levosin, levomekol, itd.).

Zanoktica - upala periungualnog valjka, često se javlja nakon infekcije kože periungualnog valjka oštećene tijekom manikure. Paronihija je 5 puta češća u žena nego u muškaraca.

Opće stanje rijetko pati, pacijenti dugo ne traže kvalificiranu pomoć, što dovodi do dugotrajnog tijeka upalnog procesa. Često dolazi do širenja gnoja ispod ploče nokta, pa čak i na kost falange nokta ili distalnog interfalangealnog zgloba. Primjećuje se hiperemija i edem periungualnog grebena, njegov umjereni prevjes preko ploče nokta. Često se eksudat nakuplja u debljini kože valjka, podiže eponihij, značajno ga stanji, a često se i spontano otvara. Kada se gnoj širi ispod ploče nokta, on sjaji kroz nju, što se očituje karakterističnom žućkastom bojom baze ploče. U tom slučaju dolazi do oštećenja matrice nokta, što dovodi do pojačane boli i pogoršava bolest.

LIJEČENJE Uz rano liječenje i nepostojanje znakova gnojne upale moguća je konzervativna terapija. Učinkoviti alkoholni oblozi 2-3 puta dnevno, ponekad u kombinaciji s antibiotskom terapijom. Uz progresiju bolesti, neučinkovitost konzervativne terapije, prisutnost znakova gnojne upale, indicirano je kirurško liječenje. Anestezija po Lukashevichu - Oberstu. Češće se koriste upareni paralelni, uzdužni rezovi duž rubova periungualnog grebena, duljine 7-9 mm, s odvajanjem grebena skalpelom proksimalno od ploče nokta. Ako je baza ploče nokta oljuštena gnojem, uklanja se škarama do mjesta čvrstog pričvršćenja. Kod širenja gnoja ispod lateralne ili medijalne polovice ploče nokta potrebna je rubna resekcija nokta. Uklanjanje cijele ploče nokta je pogreška. Odvodnjavanje uvođenjem trake gumene rukavice ispod odvojenog valjka.

Subungualni panaritium - gnojna upala ispod ploče nokta. Razlog su rane koje prodiru ispod ploče nokta ili gnojenje subungualnog hematoma nakon ozljede ploče nokta. Pritužbe na intenzivnu lučenje, pulsirajuću bol u nokatnoj falangi zahvaćenog prsta. Palpacijom se utvrđuje podrhtavanje ploče nokta, koja u području nakupljanja gnoja ima karakterističnu bjelkasto-žućkastu boju. S instrumentalnom palpacijom trbušastom sondom, palmarna površina falange je bezbolna i jaka bol u području ploče nokta.

LIJEČENJE se sastoji u djelomičnom ili potpunom uklanjanju ploče nokta pod anestezijom po Lukashevich-Oberstu, uz nakupljanje gnoja u središtu ploče, ploča nokta se perforira krajem skalpela, okrećući ga poput svrdla. Uklanjanje cijele ploče nokta izvodi se tek kada je potpuno odvojena od ležišta nokta. U postoperativnom razdoblju koriste se obloge s mastima na bazi masti.

Potkožni felon - gnojna upala u debljini potkožnog tkiva prstiju. Do 85% slučajeva, upalni proces nalazi se na palmarnoj površini distalnih falangi prstiju. Prisutnost mnogih vlaknastih niti koje idu okomito od papilarnog dermisa do periosteuma uzrokuje brzo širenje upale na kost falange nokta. Oštar porast intersticijalnog tlaka u šupljinama masnih stanica dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i nekroze tkiva. Glavne pritužbe su jaka, izvijajuća bol u zahvaćenoj falangi prsta. Intenzitet boli se povećava, postaje pulsirajući i pojačava se kada se ruka spusti. Pri pregledu postoji otok zahvaćene falange, blaga hiperemija u području gnojnog žarišta i koherentnost uzorka kože. Opće stanje rijetko pati, postoji povećanje temperature na 37,5-38 stupnjeva. Instrumentalnom palpacijom trbušastom sondom moguće je pouzdano utvrditi lokalizaciju gnojnog žarišta - maksimalna bol točno odgovara granicama žarišta.

LIJEČENJE U ranim stadijima, u nedostatku simptoma gnojne upale, moguća je konzervativna terapija, u nedostatku učinka unutar 1-2 dana, indicirano je kirurško liječenje. Anestezija po Lukashevichu - Oberstu ili po E.V. Usoltseva. U slučaju oštećenja falange nokta optimalni pristup je rez u obliku palice. Kada je gnojni fokus lokaliziran na srednjim ili glavnim falangama, optimalan je jednostrani ili dvostrani anterolateralni pristup, koji prolazi duž neutralne linije bočne površine prsta. Glavna faza je izrezivanje gnojno-nekrotičnih tkiva. Nakon sanitacije rane i ispiranja antiseptičkim otopinama, operacija završava nametanjem sustava za drenažu i pranje. Nedavno se prednost daje mikroirigatorima promjera 2 mm, gumene trake za rukavice koriste se u ograničenoj mjeri. Neprihvatljivo je koristiti turunde od gaze za drenažu. U postoperativnom razdoblju rana se ispire antisepticima. U većini slučajeva, nakon odgovarajuće nekrektomije, na ranu se mogu staviti primarni šavovi.

Panaricij kostiju u 95% slučajeva razvija se drugi put, kao rezultat prijelaza gnojno-nekrotičnog procesa iz okolnih tkiva u kost. Primarni koštani panaricij može biti posljedica, na primjer, dubokog uboda prsta s oštećenjem periosta.

Klinička slika je u mnogočemu slična klinici potkožnog panaritiuma, ali ima niz razlika. Pacijenti navode jaku pucajuću, pulsirajuću bol. Kada je proces lokaliziran na falangi, primjećuje se njegovo zadebljanje u obliku boce ili batine i karakteristična hiperemija kože s cijanotičnom nijansom. Opće stanje može značajno patiti, temperatura može porasti na 39 stupnjeva. Ako pacijent dođe nakon neadekvatno izvedenih operacija, tada zdravstveno stanje može biti zadovoljavajuće, bolovi su umjereni, tupi, bolni. Prilikom pregleda utvrđuje se oticanje falange nokta, hiperemija je često odsutna. Postoji gnojna rana nakon prethodne kirurške intervencije, često transformirana u gnojnu fistulu. Odvojivi gnojni, ponekad s malim koštanim sekvestrima. 9-14 dana, destruktivne promjene u koštanom tkivu postaju vidljive na rendgenskim zrakama. Uz kliničku sliku koštanog panariciuma indicirano je kirurško liječenje.

LIJEČENJE U kirurškom liječenju koštanog panaricija primjenjuju se isti kirurški pristupi kao iu liječenju potkožnog panaricija. Obim kirurškog liječenja povećava se zbog potrebe uklanjanja nekrotičnih područja koštanog tkiva struganjem oštrom Volkmannovom žlicom za kosti. Nakon radikalne nekrektomije, debridmana gnojnih žarišta i ugradnje drenova, moguće je ranu zašiti primarnim šavovima. Šavovi su rijetki, rubovi rane ne bi trebali izazvati sumnju u održivost. Ako postoji značajan nedostatak između rubova rane, značajno stanjivanje njegovih rubova, šavovi se ne primjenjuju. Funkcija superponiranih šavova: fiksacija drenova, adaptacija rubova rane.

Postoperativno liječenje provodi se prema općim pravilima i ne razlikuje se od liječenja potkožnog panariciuma.

Panaricij tetive - upalni proces zahvaća tetivnu ovojnicu i tetive fleksora prstiju. Razlikujem primarni tetivni panaricij, s izravnom infekcijom kao posljedicom uboda i uboda koji prodiru u šupljinu rodnice, i sekundarni, kao komplikaciju drugih oblika panariciuma. Češće, upalni proces počinje u ovojnici tetive, a tetiva je zahvaćena drugi put.

Bolest počinje akutno, jakom, nesnosnom boli u području zahvaćenog prsta. Ponekad su fenomeni opće intoksikacije značajni. Pregledom se nalazi difuzni otok cijelog prsta, ponekad jače izražen na dorzalnoj površini. Hiperemija je beznačajna, ponekad s cijanotičnom nijansom. Prst je u prisilno savijenom položaju. Aktivni pokreti su nemogući, pasivni uzrokuju nesnošljivu bol. Tijekom instrumentalne palpacije zona najveće boli odgovara projekciji ovojnice tetive. Patognomonični simptom - bol u projekciji slijepog kraja ovojnice tetive u području odgovarajuće palmarne eminencije. U odsutnosti dekompresije ovojnice tetive, gnojni eksudat može otopiti potonji s prodorom gnoja u druge anatomske dijelove šake. S gnojnim tendovaginitisom II-IV prstiju, proces se može proširiti na donju kost falangi prstiju, proksimalni interfalangealni zglob, duž kanala crvolikih mišića s probojem na stražnju površinu šake ili u prostor fascijalnih stanica dlana s razvojem flegmone šake. Tendinous felon I i V prstiju ruke ima niz razlika u kliničkom tijeku, što je zbog osobitosti anatomske strukture tetivnih ovojnica. S panaritijom tetive I i V prstiju, kompliciranim radijalnim ili ulnarnim tenobursitisom, bol se određuje duž tijeka omotača tetive na prstu i dlanovoj površini šake. S progresijom bolesti, u projekciji Pirogov-Paronovog prostora određuje se bol tijekom palpacije trbušastom sondom. Prisilni položaj prsta, ograničenje aktivnih pokreta drugih prstiju, oticanje prsta i odgovarajućeg područja šake. Pokušaji istezanja prsta izazivaju jaku bol, a bolna je i ekstenzija u zglobu šake. Pojavljuju se simptomi intoksikacije. Operativno liječenje

LIJEČENJE Incizije prstiju rade se duž neutralne anterolateralne linije na srednjoj i glavnoj falangi. Kod tetivnog panariciuma II, III i IV prsta potreban je rez u području odgovarajućeg prsta-palmarnog uzvišenja s otvaranjem slijepog kraja tetivne ovojnice. Lumen rodnice se drenira tankom PVC cjevčicom (često se koristi subklavijski kateter) promjera 1,0-1,2 mm. u prisutnosti gnojnih pruga, oni se saniraju i dreniraju. U povoljnim uvjetima rane se mogu zašiti rijetkim šavovima. Četkica je imobilizirana. S tendinoznim panaritiumom I i V prstiju s razvojem radijalnog ili ulnarnog tenoburzitisa, omotači tetiva se otvaraju na sličan način, ali se također pravi rez u području odgovarajućeg staničnog prostora tenara ili hipotenara, kao i uzdužni upareni rezovi u donjoj trećini podlaktice za otvaranje Pirogov-Paronovog prostora. Burze se dreniraju cjevčicom promjera najmanje 1,5 mm.

Ako se tijekom operacije pronađe nekrotična ili neživa tetiva fleksora prsta, tada se ona izrezuje. Za adekvatniju reviziju tetive koriste se širi pristupi (cik-cak incizija na palmarnoj površini prsta po Brunneru). Postoperativno liječenje sastoji se od svakodnevnog pranja ovojnice tetive antiseptičkom otopinom. Nakon smirivanja upalnih pojava, postupno se uklanjaju drenovi, uklanjaju šavovi, uklanja gipsana udlaga, započinje aktivan razvoj šake i fizioterapija.

Zglobni i osteoartikularni panaritijum - akutna gnojna lezija interfalangealnih i metakarpofalangealnih zglobova ruke. U procesu razvoja bolest prolazi kroz tri faze: seroznu upalu, gnojnu upalu i osteoartritis s oštećenjem zglobnih završetaka kosti. Klinička slika zglobnog panaritijuma je bol u zahvaćenom zglobu, zadebljanje prsta u zglobu u obliku vretena, koža na zglobu je napeta, nabori su ispravljeni, postoji blaga hiperemija. Na palpaciju, zona bolnosti u obliku kvačila okružuje zglob. Bol s pasivnim pokretima i s aksijalnim opterećenjem. Moguć je proboj gnoja prema van uz stvaranje gnojne fistule, češće na stražnjoj površini. Rentgenske promjene u zglobu pojavljuju se 10-12 dana kasnije od kliničkih.

S osteoartikularnim panaritijem često se otkriva gnojna fistula. Prst je polusavijen, vretenasto zadebljan, aktivnih pokreta nema, pasivni su oštro bolni. Uz pasivne pokrete, utvrđuje se crepitus, patološka bočna pokretljivost u zglobu. Patološka subluksacija ili dislokacija u zglobu s daljnjim napredovanjem destruktivnog procesa u zglobu. Na radiografiji se određuju različiti stupnjevi razaranja glave falangi.

LIJEČENJE U seroznom stadiju moguće je provesti konzervativno liječenje, čija je neučinkovitost unutar 1-2 dana indikacija za kirurško liječenje. Kirurško liječenje sastoji se od artrotomije, evakuacije gnojnog sadržaja iz zgloba, uklanjanja nekrotičnih područja koštanog tkiva i drenaže zglobne šupljine. Optimalni rez je lateralni anterolateralni u području odgovarajućeg zgloba. Na kožu se postavljaju rijetki adaptivni šavovi, šaka se imobilizira sadrenom udlagom. S teškim oštećenjem zgloba, nakon sanacije zglobne šupljine, na njega se može primijeniti poseban aparat za distrakciju, koji je fiksiran na žice koje prolaze kroz proksimalne i distalne falange. Postavljanjem distrakcijskog aparata sprječava se stvaranje brazdnih i koštanih priraslica s ishodom u fibroznu ili koštanu ankilozu.

pandaktilitis - nespecifična gnojno-nekrotična bolest prsta, koja se širi na najmanje dvije falange i zahvaća kožu, potkožno tkivo, tetivu, zglob i kost. Ovo je najteža bolest prstiju. Upalni proces u pandaktilitisu često se odvija prema vrsti vlažne nekroze s fuzijom tkiva.

Klinička slika: prst je oštro zadebljan, povećanog volumena. Koža je oštro napeta, cijanotična s ljubičastom bojom. Prst je polusavijen (i ispravlja se s nekrozom i sekvestracijom tetiva), aktivni pokreti su odsutni, pasivni su oštro bolni. Gotovo uvijek, pandaktilitis prati regionalni limfadenitis i limfangitis, opće stanje se pogoršava zbog intoksikacije. Liječenje je operativno.

LIJEČENJE Obim operacije pandaktilitisa ovisi o zahvaćenim anatomskim strukturama, tj. primijeniti kirurške intervencije opisane za pojedine oblike felona. Pažljiva revizija svih anatomskih struktura, metodična ekscizija svih nekrotičnih tkiva, odgovarajuća sanitacija i drenaža temelj su kirurškog liječenja pandaktilitisa. Uz neučinkovitost svih vrsta terapije, operacija izbora je dezartikulacija prsta. Kod zahvaćenosti prvog prsta poželjno je nastojati održati anatomski integritet prsta i nakon ekscizije tetive i rješavanja interfalangealnog zgloba. Nakon nekrektomije sve se rane dreniraju. Principi postoperativnog liječenja slični su liječenju drugih oblika dubokih felona, ​​ali je važnost adekvatne masivne antibiotske terapije sve veća.

Flegmona tenarne regije - gnojna upala, lokalizirana u dubokom fascijalno-staničnom prostoru mišića uzvišenja prvog prsta. Kliničkom slikom dominira edem radijalnog dijela šake, osobito prvog interdigitalnog prostora. Opće stanje je oštro poremećeno.

LIJEČENJE se sastoji u kirurškom otvaranju tenarnog prostora s dva protuotvorna reza od kojih se jedan izvodi na dlanovoj površini, drugi na stražnjoj strani. Na dlanu, rez duž nabora koji okružuje tenar ne bi trebao dosezati proksimalnu trećinu zbog opasnosti od oštećenja grana medijanusa. Nakon nekrektomije, drenaža s nekoliko mikroirigatora, imobilizacija.

Flegmona područja hipotenara - gnojna upala staničnog prostora, ograničena fascijom pokrovnog mišića uzvišenja petog prsta. Bolest se očituje edemom, hiperemijom i jakom boli, ograničenom na područje mišića elevacije petog prsta.

LIJEČENJE se sastoji u operativnom otvaranju prostora uzdužnim rezom na dlanu u projekciji hipotenarnog prostora.

Križ ( U -oblika) flegmona je najteži oblik gnojne upale šake. To je kombinacija gnojnog tendovaginitisa i tenoburzitisa I i V prsta. Obično se flegmona u obliku slova U razvija kada se gnojna upala širi iz radijalne sinovijalne burze u ulnarnu burzu i obrnuto. Brzo širenje gnoja je olakšano u slučajevima izravne komunikacije vrećica u metakarpalnom kanalu. Otapanje proksimalnih dijelova sinovijalnih vrećica dovodi do širenja gnoja u Pirogov-Paronov prostor, praćeno razvojem progresivnog flegmona podlaktice. Klinički je zabilježena teška intoksikacija, ruka je oštro edematozna, hiperemična s plavkastom bojom. Prsti su polusavijeni, dlanova šupljina donekle zaglađena, reaktivni edem nadlanice. Položaj četke je prisiljen. Aktivni pokreti prstiju oštro su ograničeni i bolni, pokušaj ispravljanja svih prstiju oštro povećava bol. S instrumentalnom palpacijom sondom, maksimalna bol je u projekciji tetiva fleksora I i V prsta iu distalnom dijelu podlaktice.

LIJEČENJE Za otvaranje križnog flegmona koriste se anterolateralni rezovi na falangama, uzdužni u projekciji radijalnih i ulnarnih sinovijalnih vrećica i upareni uzdužni rezovi u donjoj trećini podlaktice. Lumeni tetivnih ovojnica se kateteriziraju i dreniraju kroz mikroirigatore, potkožne pruge se dreniraju zasebnim drenovima, Pirogov-Paronov prostor drenira se zasebno u poprečnom smjeru.

Subaponeurotični flegmon stražnje strane šake.

Razvija se kada je potkožni ili subgalealni prostor stražnje strane šake inficiran i često je praćen brzim širenjem upalnog procesa i opsežnom nekrozom kože.

LIJEČENJE se sastoji u širokom otvaranju gnojnog žarišta s ekscizijom nekrotične kože, pažljivom uklanjanju svih nekrotičnih tkiva.

Flegmona srednjeg palmarnog prostora

Sa subaponeurotičnim supratendinoznim flegmonom, gnojni proces je lokaliziran između palmarne aponeuroze i tetiva II-IV prstiju slobodnih od ovojnica. S subtendon flegmonom srednjeg palmarnog prostora, gnojni fokus je lokaliziran između fascije koja oblaže međukoštane mišiće i donje površine tetiva dugog fleksora. Klinički izražen otok cijele šake. Na palmarnoj površini šake nalazi se glatkoća palmarnih kožnih nabora i dlanske šupljine. Umjerena hiperemija palmarne površine i izražen edem stražnje strane šake. Prsti su savijeni u interfalangealnim zglobovima. Pokušaji njihovog aktivnog ili pasivnog produženja povećavaju bol. Bolovi su intenzivni, intoksikacija je izražena.

LIJEČENJE Incizija se započinje distalno od točke koja se nalazi između glavica III i IV metakarpalne kosti i provodi se proksimalno 3,5-4 cm, daljnje manipulacije se izvode tupo, mogući su i poprečno-kutni patchwork pristupi. Drenaža mikroirigatorima.

Kontrola početne razine znanja.

Zadatak #1

1. Navedite značajke strukture kože i potkožnog masnog tkiva dlanske površine prstiju i šake.

2. Panaricij, klasifikacija.

3. Koja se vrsta anestezije može primijeniti kod operacija potkožnog panaricija glavnih falangi prstiju?

Zadatak #2

1. Navedite značajke građe kože i potkožnog masnog tkiva stražnje površine prstiju i šake.

2. Flegmona šake, klasifikacija.

3. Koja su opća načela kirurškog liječenja felona?

Zadatak #3

1. Koji je razlog brzog razvoja nekroze tetiva pregibača prstiju kroz tetivnu ovojnicu kod gnojnog tendovaginitisa?

2. Kožni panaricij, klinička slika.

3. Panaricij tetive čijih prstiju može biti kompliciran flegmonom Pirogov-Paronovog prostora, zašto?

Zadatak #4

1. Označite granice srednjeg prostora dlana.

2. Subkutani felon, klinička slika.

3. Indikacije i kontraindikacije za imenovanje antibiotika.

Zadatak broj 5

1. Od čega se sastoji Pirogov-Paronov prostor?

2. Paronihija, klinička slika.

3. Uvjeti pogodni za razvoj gnojne infekcije.

Zadatak broj 6

1. Koja anatomska značajka strukture tetivnih ovojnica prstiju I i V može pridonijeti širenju upalnog češlja s razvojem flegmona šake u obliku slova U?

2. Koštani felon, klinička slika.

3. Opća reakcija tijela na gnojnu infekciju.

Zadatak broj 7

1. Navedite načine širenja gnoja iz središnjeg dlanovnog prostora.

2. Zglobni felon, klinička slika.

3. Osnovna pravila za otvaranje apscesa.

Zadatak broj 8

1. Strukturne značajke tetivnih ovojnica II, III i IV prstiju.

2. Flegmona područja hipotenara klinička slika.

3. Konzervativna terapija za panaritium.

Zadatak broj 9

1. Značajke strukture tetivnih ovojnica prvog prsta.

2. Flegmon thenar područja. klinička slika.

3. Nabrojite komplikacije gnojnih bolesti prstiju i šake

Zadatak broj 10

1. Strukturne značajke tetivnih ovojnica petog prsta.

2. Pandaktilitis, klinička slika.

3. Osnovni principi liječenja flegmone šake.

Formiranje sposobnosti samostalnog vođenja bolesnika

Da bi napisali edukativnu povijest slučaja, studenti moraju proučiti povijest bolesti nadziranog pacijenta. Provesti objektivni pregled pacijenta. Analizirati laboratorijske podatke i proučiti zaključak dodatnih metoda ispitivanja, kao i srodnih stručnjaka.

Formiranje sposobnosti primjene metoda ispitivanja, učvršćivanje stečenih vještina, diferencijalna dijagnostika. Razvoj kliničkog mišljenja provodi se tijekom kuracije i analize pacijenata u "malim grupama" (od 2 do 5 studenata), ovisno o broju tematskih pacijenata.

Tekuća kontrola određena je teorijskim znanjem i praktičnim vještinama u dijagnosticiranju akutnih gnojnih bolesti prstiju i šake, kliničkim mišljenjem i definiranjem "slabih" mjesta znanja. Rad u malim grupama ocjenjuje se prema usmenom izvješću pacijenta.

Završna kontrola je rješavanje situacijskih problema.

Zadatak #1

Pacijent K. Turner, 36 godina, žalio se na bolove u drugom prstu lijeve ruke. Bolesna 8 dana. Uzrok bolesti povezan je s traumom - strugotinama je ubo falangu nokta. Nije tretirano. Pet dana nakon mikrotraume pojavio se infiltrat na dlanovoj površini prsta koji se postupno povećavao. Noć prije tretmana nisam spavala zbog jakih bolova u ruci. Tjelesna temperatura 37,5 C. Hiperemija, otok nokatne falange drugog prsta lijeve ruke. Na palmarnoj površini falange nalazi se napeti "tumor" s gnojnim eksudatom koji prozire kroz oguljenu epidermu.

Dijagnoza. Taktika.

Odgovor. Dijagnoza: kožni felon II prsta lijeve ruke. Prikazano je otvaranje gnojnog mjehura i ekscizija odljuštene epiderme. Zavoj s hipertoničnom otopinom.