Глава 7 СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ Аллергия Нормализация солевого балансаОдной из причин, вызывающих аллергию, является недостаток хлоридов в организме. Для их восполнения необходимо употреблять продукты, которые восполнят недостаток соли. К таким продуктам

Глава 3 Стандартные курсы приема БАДов «Тянь-ши» Эффект использования биологических пищевых добавок зависит от многих факторов: от питания, физического и эмоционального здоровья и др. Не стоит забывать, что человек – это часть природы, с которой он находится в

Позиции ДЛЯ родов Как уже было замечено, при выборе положения для родов полезно использовать закон тяготения. Любая вертикальная или полувертикальная позиция – стоя, прислонившись к чему-либо, ходя, стоя на четвереньках или сидя на корточках – помогает вашему ребёнку

Стандартные дозировки и противопоказания Если нет других указаний, используют до 1/4 ч. л. порошка на порцию пищи или на стакан кипятка.В нижеприведенных рецептах используется имбирная вода. Она готовится следующим образом.1/4 ч. л. порошка имбиря залить 200 мл кипящей воды,

Методика обследования пациента следующая. Пациент ложится на спину, несколько приподняв верхнюю половину тела; с целью выявления различных структур сердца положение тела можно менять (лежа на левом боку, вертикальное положение). Ультразвуковой датчик устанавливается в области II-VI межреберных промежутков слева от грудины, то есть в зоне абсолютной ту-лости сердца. Исследование других участков грудной стенки мало осуществимо вследствие прилегания к сердцу ткани легкого, поглощающей ультразвуковые импульсы. Локация различных структур сердца производится изменением угла наклона датчика.

В некоторых случаях, вследствие индивидуальных топоанатомических отношений сердца и легких, ряд структур лоцировать не удается. Особенно затруднительно применять эту методику при эмфизематозных расширениях легких.

При установке датчика необходимо учитывать конституциональные особенности обследуемых. Так, у лиц астенического типа сложения датчик устанавливается в IV-VI межреберье, а у гиперстеников-во II-IV.
Кроме указанных позиций датчика возможна локация левого желудочка из эпигастральной области.

При установке датчика необходимо помнить, что попадание воздуха между телом и плоскостью датчика резко снижает качество записи. Во избежание этого на кожу в месте установки датчика наносится несколько капель глицерина.
В настоящее время принято регистрировать эхокардиограмму в 5 стандартных и двух правых позициях датчика, которые определяются углом его наклона.

Первая стандартная позиция : ультразвуковой луч направлен через полость левого желудочка на уровне сухожильных нитей митрального клапана или верхней части папиллярных мышц. В этой позиции в зону локации попадает и небольшая часть правого желудочка.
Вторая стандартная позиция : луч проходит через полость левого желудочка на уровне створок митрального клапана.
Третья стандартная позиция : луч проходит через переднюю створку митрального клапана и частично через полость левого предсердия.
Четвертая стандартная позиция : в зону локации попадают устье аорты, аортальные клапаны, полость левого предсердия.
Пятая стандартная позиция : луч направлен через основание и клапаны легочной артерии.

Из описания позиций становится понятным, что первые две стандартные позиции позволяют регистрировать в основном камеру левого желудочка с межжелудочковой перегородкой; в зону локации при этом попадает передняя стенка правого желудочка, межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка. Меняя положение датчика в данной стандартной позиции относительно продольной оси тела, можно увеличить сектор обследования указанных структур. В четвертой позиции можно получить представление о состоянии устья аорты и аортальных клапанов.

В первой стандартной позиции поперечный размер будет несколько меньше, чем в третьей, во второй в зону эхолокации попадают передняя и задняя стенки митрального клапана, в третьей регистрируется только передняя створка двухстворчатого клапана, а за ней задняя стенка левого предсердия, которая, в отличие от стенки желудочка, имеет противоположное движение.

Для более наглядного представления о динамике различных участков миокарда во время сердечного цикла используется М-сканирование, основанное на поступательном движении датчика от одной позиции к другой. При этом на эхокардиограмме регистрируется непрерывная запись различных участков сердца.

- Вернуться в оглавление раздела " "

6709 0

Существует два основных подхода при проведении чреспищеводной ЭхоКГ.

• При первом подходе исследование начинают из трансгастральной позиции и далее оценку структур сердца осуществляют от верхушки к базальным отделам, после чего датчик разворачивают на 180° и оценивают состояние аорты.
• При втором подходе исследование начинают на уровне основания сердца и далее датчик вводят глубже по направлению к желудку с последовательной оценкой сердечных структур, а затем по мере выведения датчика обратно проводят оценку аорты. Второй подход более предпочтителен в лаборатории клиники Мэйо, где начиналось применение чреспищеводной ЭхоКГ.

Различают три основные позиции чреспищеводного датчика:

• в пищеводе на уровне базальных отделов сердца (на глубине 25-30 см от передних резцов);
• в средней трети пищевода, несколько ниже предыдущего уровня (на глубине 30-35 см от резцов);
• в желудке в области дна (на глубине 35-40 см).

Поперечные сечения основания сердца

Датчик находится в пищеводе на уровне базальных отделов сердца. Небольшим сгибанием дистального конца датчика в переднем направлении достигается визуализация основания сердца и аорты на уровне створок аортального клапана. Для правильной пространственной ориентации в расположении различных отделов сердца необходимо знать, что структуры, находящиеся сзади от датчика, расположены в верхнем секторе экрана, а находящиеся спереди — в нижнем. Левые камеры сердца располагаются на экране справа, а правые - слева. Соответственно, левая коронарная створка аортального клапана расположена справа, правая коронарная створка - снизу, а некоронарная створка - слева.

На этом уровне также хорошо визуализируются оба предсердия и межпредсердная перегородка с тонкой мембраной в центре (овальное окно - fossa ovalis).

Продолжая сгибание датчика кпереди и направляя сканирующую плоскость кверху, можно визуализировать область отхождения и проксимальные сегменты коронарных артерий. Левая коронарная артерия обычно выявляется более отчетливо, чем правая. В этом сечении визуализируются ушко ЛП и левая верхняя легочная вена, впадающая в ЛП. Ушко ЛП выглядит как треугольное продолжение ЛП, имеющее общую стенку с верхней легочной веной. Внутри ушка ЛП определяются многочисленные гребешковые мышцы, которые можно ошибочно принять за тромбы. Кроме того, в поперечном срезе на уровне основания сердца при дальнейшем повороте сканирующей поверхности вправо наилучшим образом оценивают ПП, ушко ПП, верхнюю и нижнюю полые вены, а также межпредсердную перегородку на всем протяжении. Этот срез помогает в диагностике ДМПП, в том числе небольших дефектов верхней части межпредердной перегородки. Верхняя полая вена располагается в правой части экрана и прилежит к восходящей аорте, нижняя полая вена - в левой. Выведение датчика на 1-2 см наружу и некоторое сгибание его кпереди позволяет вывести сечение на уровне легочного ствола и его бифуркации. В этом срезе визуализируются легочный ствол и его разделение на правую и левую лёгочные артерии, а также верхняя полая вена и корень аорты. Вращение датчика по часовой стрелке даёт возможность выявить проксимальный отдел правой лёгочной артерии, а против часовой стрелке - левой лёгочной артерии.

Продольные сечения основания сердца

Получение продольных, как и поперечных, срезов на уровне основания сердца возможно на глубине 25-30 см от передних резцов. После получения горизонтального сечения на уровне створок аортального клапана исследователь продвигает датчик на 1-2 см вглубь и переключает плоскость сканирования датчика с поперечной на продольную. Из этой позиции при небольшом сгибании датчика кпереди и путём вращения его слева направо последовательно могут быть получены: двухкамерный срез ЛЖ и ЛП; срез выходного тракта ПЖ по длинной оси; срез выносящего тракта ЛЖ; срез восходящей аорты, предсердий и межпредсердной перегородки; срез полых вен.

В двухкамерном срезе ЛЖ и ЛП оценивают ушко ЛП в другом - не поперечном, а продольном - сечении, что даёт возможность тщательного исследования внутреннего просвета ушка. Скорость потока крови в ушке ЛП менее 40 см/с, наличие тромбов и/или эффекта выраженного спонтанного контрастирования (III-IV степени) - противопоказание к проведению электроимпульсного восстановления ритма сердца.

Этот срез можно использовать также для оценки аномалий строения створок митрального клапана и подклапанных структур и выраженности митральной регургитации. Вращение датчика вправо приводит к получению среза выходного тракта ПЖ по длинной оси, при этом визуализируется также лёгочный ствол с бифуркацией на ветви лёгочной артерии, лёгочный клапан. Оценка этих структур помогает в диагностике аномалий выходного тракта ПЖ, а также проксимальных тромбоэмболий в сосуды лёгких. Продолжая поворачивать датчик вправо, можно получить срез восходящей аорты. Этот срез очень важен в диагностике расслоения аорты, начинающегося на уровне её корня. Разгибание эндоскопа (отклонение датчика назад) позволяет получить четырёхкамерную позицию.

На глубине 30-35 см от резцов из средней трети пищевода возможно получить верхушечный срез с изображением левых камер сердца в продольном сечении. Преимущество этого среза - возможность визуализации передней и нижней стенок ЛЖ на протяжении вплоть до верхушки сердца; кроме того, в этом сечении хорошо визуализируются обе створки митрального клапана.

Трансгастральные сечения сердца

Чреспищеводный датчик находится в области дна желудка на глубине 35-40 см от передних резцов. В этой позиции хорошо видны левые камеры сердца, митральный клапан, папиллярные мышцы. Эта позиция используется для допплеровского исследования аортального клапана. При повороте датчика по часовой стрелке возможно получение продольного сечения правых камер сердца, с оценкой трикуспидального клапана и его подклапанных структур.

Визуализация нисходящей аорты

Из трансгастрального доступа поворот эндоскопа на 180° позволяет увидеть (по мере извлечения датчика) нисходящую аорту, дугу аорты, восходящую аорту в поперечном и продольном сечениях (при использовании бипланового или многопланового датчиков).

Появление многоплановых датчиков во многом облегчило проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Общий принцип многоплановых датчиков такой: добиться того, чтобы исследуемая структура оказалась в центре изображения, и медленно поворачивать плоскость сканирования от 0 до 180°, делая остановки каждые 30-40°. Используют также стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1

Стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ

49104 0

Физические основы эхоКГ

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение. Частота УЗ-волны - число полных циклов за определенный про межуток времени. Единицей частоты УЗ-колебаний принят герц (Гц), составляющий одно колебание в секунду. В медицинской практике применяют УЗ-колебания с частотой от 2 до 30 МГц, а соответственно в эхоКГ - от 2 до 7,5 МГц.

Скорость распространения ультразвука в средах с различной плотностью разная; в мягких тканях человека достигает 1540 м/с. В клинических исследованиях ультразвук используют в форме луча, который распространяется в среде различной акустической плотности и при прохождении через гомогенную среду, то есть среду, имеющую одинаковую плотность, структуру и температуру, распространяется прямолинейно.

Пространственная разрешающая способность УЗ-диагностического метода определяется минимальным расстоянием между двумя точечными объектами, на котором их еще можно различить на изображении как отдельные точки. УЗ-луч отражается от объектов, величина которых не менее 1/4 длины УЗ-волны. Известно, что чем выше частота УЗ-колебаний, тем обычно уже ширина луча и меньше его проникающая способность. Легкие являются значительным препятствием на пути распространения ультразвука, поскольку имеют наименьшую из всех тканей глубину половинного затухания. Поэтому трансторакальное эхоКГ (ТТ-эхоКГ)-исследование ограничено областью, где сердце при лежит к передней грудной стенке и не прикрыто легкими.

Для получения УЗ-колебаний используют датчик со специальными пьезоэлектрическими кристаллами, преобразующими электрические импульсы в УЗ-импульсы и наоборот. При по даче электрического импульса пьезокристалл изменяет свою форму и расправляясь генерирует УЗ-волну, а отраженные УЗ-колебания, воспринимаемые кристаллом, изменяют его форму и вызывают появление на нем электрического потенциала. Данные процессы позволяют одновременно использовать УЗ-пьезокристаллический датчик как в качестве генератора, так и приемника УЗ-волн. Электрические сигналы, сгенерированные пьезокристаллом датчика под воздействием отраженных УЗ-волн, затем преобразуются и визуализируются на экране прибора в виде эхограмм. Как известно, параллельные волны отражаются лучше и именно поэтому на изображении более четко видны объекты, находящиеся в ближней зоне, где выше интенсивность излучения и вероятность распространения параллельных лучей перпендикулярно к границам раздела сред.

Регулировать протяженность ближней и дальней зоны можно, изменяя частоту излучения и радиус УЗ-датчика. На сегодня с помощью конвергирующих и рассеивающих электронных линз искусственно удлиняют ближнюю зону и уменьшают расхождение УЗ-лучей в дальней зоне, что позволяет значительно повысить качество получаемых УЗ-изображений.

В клинике для эхоКГ-исследования используют как механические, так и электронные датчики. Датчики с электронно-фазовой решеткой, имеющие от 32 до 128 и более пьезоэлектрических элементов, встроенных в виде решетки, называют электронными. При эхоКГ-исследовании датчик работает в так называемом импульсном режиме, при котором суммарная длительность излучения УЗ-сигнала составляет <1% общего времени работы датчика. Большее время датчик воспринимает отраженные УЗ-сигналы и преобразует их в электрические импульсы, на основе которых затем строится диагностическое изображение. Зная скорость прохождения ультра звука в тканях (1540 м/с), а также время движения ультразвука до объекта и обратно к датчику (2.t), рассчитывают расстояние от датчика до объекта.

Соотношение между расстоянием до объекта исследования, скоростью распространения ультразвука в тканях и временем лежит в основе построения УЗ-изображения. Отраженные от мелкого объекта импульсы регистрируются в виде точки, его положение относительно датчика во времени отображается линией развертки на экране прибора. Неподвижные объекты будут представлены прямой линией, а изменение глубины положения вызовет появление волнистой линии на экране. Данный способ регистрации эхосигналов называется одно мерной эхоКГ. При этом по вертикальной оси на экране эхокардиографа отображается расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной - шкала времени. Датчик при одномерной эхоКГ может посылать импульсы с частотой 1000 сигналов в секунду, что обеспечивает высокую временную разрешающую способность М-режима исследования.

Последующим этапом развития метода эхоКГ явилось создание приборов для двухмерного изображения сердца. При этом сканирование структур производится в двух направлениях - как по глубине, так и по горизонтали в режиме реального времени. При проведении двухмерной эхоКГ сечение исследуемых структур отображается в пределах сектора 60-90° и построено множеством точек, изменяющих положение на экране в зависимости от изменения глубины расположения исследуемых структур во времени относительно УЗ-датчика. Известно, что частота кадров при двухмерной эхоКГ-изображения на экране эхоКГ-прибора, как правило, от 25 до 60 в секунду, что зависит от глубины сканирования.

Одномерная эхоКГ

Одномерная эхоКГ - самый первый в историческом плане метод УЗИ сердца. Главным отличительным признаком сканирования в М-режиме является высокое временное разрешение и возможность визуализации мельчайших особенностей структур сердца в движении. В настоящее время исследование в М-режиме осталось весомым дополнением к основной двухмерной эхоКГ.

Суть метода заключается в том, что сканирующий луч, ориентированный на сердце, отражаясь от его структур, принимается датчиком и после соответствующей обработки и анализа весь блок полученных данных воспроизводится на экране прибора в виде УЗ-изображения. Таким образом, на эхограмме в М-режиме вертикальная ось на экране эхокардиографа отображает расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной оси отображается время.

Для получения основных эхоКГ-сечений при одномерной эхоКГ УЗИ проводят в парастернальной позиции датчика с получением изображения вдоль длинной оси ЛЖ. Датчик располагают в третьем или четвертом межреберье на 1–3 см слева от парастернальной линии (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Направление УЗ-луча при основных срезах одномерной эхоКГ. Здесь и далее: Ао - аорта, ЛП - левое предсердие, МК - митральный клапан

При направлении УЗ-луча вдоль линии 1 (см. рис. 7.1) получают возможность оценить размеры камер, толщину стенок желудочков, а также рассчитать показатели, характеризующие сократительную способность сердца (рис. 7.2) по визуализированной на экране эхоКГ (рис. 7.3). Сканирующий луч должен перпендикулярно пересекать межжелудочковую перегородку и далее проходить ниже краев митральных створок на уровне папиллярных мышц.

Рис. 7.2. Схема определения размеров камер и тол- Схема определения размеров камер и толщины стенок сердца в М-режиме. Здесь и далее: RV - ПЖ; LV - ЛЖ; ПП (RA) - правое предсердие; ЛП (LA) - левое предсердие; МЖП - межжелудочковая перегородка; АК - аортальный клапан; ВТПЖ - выносящий тракт ПЖ; ВТЛЖ - выносящий тракт ЛЖ; dAo - диаметр аорты; КС - коронарный синус; ЗС - задняя стенка (желудочка); ПС - передняя стенка; КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ; КСР - конечно-систоличес кий размер ЛЖ; Е - максимальное раннедиастолическое открытие; А - максимальное открытие при систоле предсердий; МСС - митрально-септальная сепарация

Рис. 7.3. ЭхоКГ-изображение на уровне папиллярных мышц

Ориентируясь на полученное изображение по КДР и КСР ЛЖ, рассчитывают его КДО и КСО, используя формулу Teicholtz:

7 D 3

V = -------,

2,4 + D

где V - объем ЛЖ, D - переднезадний размер ЛЖ.

Современные эхокардиографы имеют возможность автоматического расчета показателей сократительной способности миокарда ЛЖ, среди которых следует выделить ФВ, фракционное укорочение (ФУ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf). Расчет вышеуказанных показателей производят по формулам:

где dt - время сокращения задней стенки ЛЖ от начала систолического подъема до вершины.

Использование М-режима как метода определения размеров полостей и толщины стенок сердца ограничено из-за затруднения перпендикулярного сканирования относительно стенок сердца.

Для определения размеров сердца наиболее точным методом является секторальное сканирование (рис. 7.4), методика которого описана далее.

Рис. 7.4. Схема измерения камер сердца при двухмерной эхоКГ

Нормальные значения измерений в М-режиме у взрослых приведены в приложении 7.2.

Следует учитывать и искажение некоторых показателей производимых измерений при сканировании в М-режиме у больных с нарушением сегментарной сократимости миокарда ЛЖ.

У этой категории пациентов при расчете ФВ будет учитываться преимущественно сократительная способность задней стенки ЛЖ и базальных сегментов межжелудочковой перегородки, в связи с чем расчет глобальной сократительной функции у этих больных производится иными методами.

С аналогичной ситуацией исследователи сталкиваются и при расчете ФУ и Vcf . Исходя из этого, показатели ФВ, ФУ и Vcf у больных с сегментарными нарушениями при проведении одномерной эхоКГ не используются.

В то же время при проведении одномерной эхоКГ можно выделить признаки, по которым судят о снижении сократительной способности миокарда ЛЖ. К таким признакам относят преждевременное открытие аортального клапана, когда последний открывается до регистрации комплекса QRS на ЭКГ, увеличение более чем на 20 мм расстояния от точки Е (см. рис. 7.2) до межжелудочковой перегородки, а также преждевременное закрытие митрального клапана.

Используя результаты измерений в данной позиции сканирующего луча при одномерной эхоКГ, применяя формулу Penn Convention, можно рассчитать массу миокарда ЛЖ:

Масса миокарда ЛЖ (г) = 1,04 [ (КДР + МЖП + ТЗС) 3 - КДР 3 ] - 13,6,

где КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ, МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС - толщина задней стенки ЛЖ.

При изменении угла наклона датчика и сканировании сердца вдоль линии 2 (см. рис. 7.1) на экране четко визуализируются стенки ПЖ, МЖП, передняя и задняя створки митрального клапана, а также задняя стенка ЛЖ (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Одномерное эхоКГ-сканирование на уровне створок митрального клапана

Створки митрального клапана в диастолу совершают характерные движения: передняя - М-образное, а задняя - W-образное. В систолу обе створки митрального клапана дают графику косовосходящей линии. Следует отметить, что в норме амплитуда движения задней створки митрального клапана всегда меньше, чем передней его створки.

Продолжая изменять угол наклона и направив датчик вдоль линии 3 (см. рис. 7.1), получаем изображение стенки ПЖ, межжелудочковой перегородки и, в отличие от предыдущей позиции, только переднюю створку митрального клапана, совершающую М-образное движение, а также стенку левого предсердия.

Новое изменение угла наклона датчика вдоль линии 4 (см. рис. 7.1) приводит к визуализации выносящего тракта ПЖ, корня аорты и левого предсердия (рис. 7.6).

На полученном изображении передняя и задняя стенки аорты представляют собой параллельные волнистые линии. В просвете аорты находятся створки аортального клапана. В норме створки аортального клапана в систолу ЛЖ расходятся, а в диастолу смыкаются, образуя в движении замкнутую кривую в виде коробочки. Используя данное одномерное изображение, определяют диаметр левого предсердия, размер задней стенки левого предсердия, а также диаметр восходящего отдела аорты.

Рис. 7.6. Одномерное эхоКГ-сканирование на уровне створок аортального клапана

Двухмерная эхоКГ

Двухмерная эхоКГ является основным методом УЗ-диагностики в кардиологии. Датчик размещают на передней грудной стенке в межреберных промежутках около левого края грудины либо под реберной дугой или в яремной ямке, а также в зоне верхушечного толчка.

Основные эхоКГ-доступы

Определены четыре основные УЗ-доступы для визуализации сердца:

1) парастернальный (окологрудинный);

2) апикальный (верхушечный);

3) субкостальный (подреберный);

4) супрастернальный (надгрудинный).

Парастернальный доступ по длинной оси

УЗ-срез из парастернального досту па по длинной оси ЛЖ является основным, с него начинают эхоКГ-исследование, по нему ориентируют ось одномерного сканирования.

Парастернальный доступ по длинной оси ЛЖ позволяет выявить патологию корня аорты и аортального клапана, подклапанную обструкцию выхода из ЛЖ, оценить функцию ЛЖ, отметить движение, амплитуду движения и толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки, определить структурные изменения или нарушение функции митрального клапана, или его поддерживающих структур, выявить расширение коронарного синуса, оценить левое предсердие и выявить объемное образование в нем, а также провести количественную допплеровскую оценку митральной или аортальной недостаточности и определить мышечные дефекты межжелудочковой перегородки цветовым (или пульсовым) допплеровским методом, а также измерить величину систолического градиента давления между камерами сердца.

Для корректной визуализации датчик размещают перпендикулярно к передней грудной стенке в третьем или четвертом межреберье около левого края грудины. Сканирующий луч направляют по гипотетической линии, соединяющей левую подвздошную область и середину правой ключицы. Структуры сердца, находящиеся ближе к датчику, всегда будут визуализированы в верхней части экрана. Таким образом, сверху на эхоКГ находятся передняя стенка ПЖ, далее - межжелудочковая перегородка, полость ЛЖ с папиллярными мышцами, сухожильными хордами и створками митрального клапана, а задняя стенка ЛЖ визуализируется в нижней части эхоКГ. При этом межжелудочковая перегородка переходит в переднюю стенку аорты, а передняя митральная створка - в заднюю стенку аорты. У корня аорты видно движение двух створок аортального клапана. Правая коронарная створка аортального клапана всегда является верхней, а нижняя створка может быть как левой коронарной, так и некоронарной, что зависит от плоскости сканирования (рис. 7. 7).

В норме движение створок аортального клапана видно нечетко, поскольку они довольно тонкие. В систолу створки аортального клапана видны как две параллельные прилегающие к стенкам аорты полоски, которые в диастолу удается увидеть только по центру корня аорты в месте смыкания. Нормальная визуализация створок аортального клапана бывает при их утолщении или у лиц с хорошим эхоокном.

Рис. 7.7. Длинная ось ЛЖ, парастернальный доступ

Створки митрального клапана обычно хорошо визуализируются и в диастолу совершают характерные движения, а митральный клапан открывается дважды. При активном поступлении крови из предсердия ЛЖ в диастолу митральные створки расходятся и свисают в полость ЛЖ. Затем митральные створки, приближаясь к предсердию, частично закрываются после окончания раннедиастолического наполнения желудочка кровью, что и называют раннедиастолическим прикрытием митрального клапана.

В систолу левого предсердия поток крови во второй раз производит диастолическое открытие митрального клапана, амплитуда которого меньше раннедиастолического. В систолу желудочков створки митрального клапана закрываются, и после фазы изометрического сокращения открывается аортальный клапан.

В норме при визуализации ЛЖ по короткой оси его стенки образуют мышечное кольцо, все сегменты которого равномерно утолщаются и приближаются к центру кольца в систолу желудочка.

При парастернальном доступе по длинной оси ЛЖ выглядит как равносторонний треугольник, в котором вершина - верхушка сердца, а основание - условная линия, соединяющая базальные части противоположных стенок. Сокращаясь, стенки равномерно утолщаются и равномерно приближаются к центру.

Таким образом, парастернальное изображение ЛЖ по его длинной оси дает возможность исследователю оценить равномерность сокращения его стенок, межжелудочковой перегородки и задней стенки. В то же время при данном УЗ-срезе у большинства пациентов не удается визуализировать верхушку ЛЖ и оценить ее сокращение.

При этом УЗ-срезе в предсердно-желудочковой борозде визуализируется коронарный синус - образование меньшего, чем нисходящая аорта, диаметра. Коронарный синус собирает венозную кровь от миокарда и несет ее в правое предсердие, а у некоторых пациентов коронарный синус бывает значительно шире, чем в норме, и его можно спутать с нисходящей аортой. Расширение коронарного синуса в большинстве случаев происходит из-за того, что в него впадает добавочная левая верхняя полая вена, что является аномалией развития венозной системы.

Чтобы оценить выносящий тракт ПЖ и определить движение и состояние створок клапана ЛА, а также увидеть проксимальный отдел ЛА и провести измерения допплеровских показателей потока крови через клапан ЛА, необходимо вывести клапан ЛА вместе с выносящим трактом ПЖ и стволом ЛА. С этой целью из парастернального доступа, получив изображение ЛЖ по длинной оси, датчик необходимо незначительно повернуть по часо вой стрелке и наклонить под острым углом к грудной клетке, направив линию сканирования под левый плечевой сустав (рис. 7.8). Для лучшей визуализации часто помогает положение пациента на левом боку с задержкой дыхания на выдохе.

Данное изображение дает возможность оценить движение створок клапана ЛА, которые двигаются так же, как створки аортального клапана, а в систолу полностью прилегают к стенкам артерии и перестают визуализироваться. В диастолу они смыкаются, препятствуя об ратному току крови в ПЖ. При допплеровском исследовании в норме часто выявляют слабый обратный ток через клапан ЛА, что не характерно для нормального аортального клапана.

Рис. 7.8. Схема выносящего тракта ПЖ, парастернальный доступ по длинной оси. ПЖвын. тракт - выносящий тракт ПЖ; КЛА - клапан ЛА - выносящий тракт ПЖ; КЛА - клапан ЛА

Для визуализации приносящего тракта ПЖ необходимо из точки визуализации ЛЖ по длинной оси направить УЗ-луч в загрудинную область и несколько повернуть датчик по часовой стрелке (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Приносящий тракт ПЖ (парастернальная позиция, длинная ось). ЗС - задняя створка трикуспидального клапана, ПС - передняя створка трикуспидального клапана

При данной плоскости сканирования достаточно хорошо определяется положение и движение створок трикуспидального клапана, где передняя створка относительно больше и длиннее, чем задняя или септальная. В норме трикуспидальный клапан практически повторяет движения митрального клапана в диастолу.

Не меняя ориентации датчика, часто удается вывести и место впадения коронарного синуса в правое предсердие.

Парастернальный доступ по короткой оси

В режиме реального времени это изображение дает возможность оценить движение створок митрального и трикуспидального клапанов.

В норме в диастолу они расходятся в противоположные стороны, а в систолу двигаются в направлении друг к другу. При этом следует обратить внимание на равномерность циркулярной сократимости ЛЖ (все его стенки должны сокращаться, приближаясь к центру на одинаковое расстояние, одновременно утолщаясь), движение межжелудочковой перегородки; ПЖ, который на этом срезе имеет серповидную или приближенную к треугольной форму, а его стенка сокращается в том же направлении, что и межжелудочковая перегородка.

Для получения изображения сердца из парастернального доступа по короткой оси необходимо расположить датчик в третьем-четвертом межреберье слева от края грудины под прямым углом к передней грудной стенке, затем поворачиваем датчик по часовой стрелке до тех пор, пока плоскость сканирования не разместится перпендикулярно к длинной оси сердца. Далее, наклоняя датчик к верхушке сердца, получаем разные срезы по короткой оси. На первом срезе получаем парастернальное изображение ЛЖ по короткой оси на уровне папиллярных мышц, которые выглядят, как два круглых эхогенных образова ния, расположенные ближе к стенке ЛЖ (рис. 7.10).

Из полученного изображения поперечного среза сердца на уровне папиллярных мышц плоскость сканирования следует наклонить к основанию сердца, чтобы получить срез ЛЖ по короткой оси на уровне митрального клапана (рис. 7.11). Затем, наклоняя плоскость сканирования к основанию сердца, визуализируем УЗ-плоскость на уровне аортального клапана (рис. 7.12а).

В данной плоскости сканирования корень аорты и створки аортального клапана находятся в центре изображения и в норме при закрытом положении створки образуют характерную фигуру, напоминающую букву Y. Правая коронарная створка расположена сверху. Некоронарная створка прилегает к правому предсердию, а левая коронарная створка - к левому предсердию. В систолу створки аортального клапана откры-ваются, образуя фигуру в виде треугольника (рис. 7.12б). На этом срезе можно оценить движение створок клапана ЛА и их состояние. При этом выносящий тракт ПЖ расположен спереди от кольца аорты, а начальный отдел ствола ЛА виден на коротком протяжении.

Рис. 7.10. Парастернальный доступ, срез по короткой оси на уровне папиллярных мышц

Рис. 7.11. Парастернальный доступ, короткая ось на уровне митрального клапана

Для выявления врожденных аномалий аортального клапана, например бикуспидального аортального клапана, который является наиболее частым врожденным пороком сердца, это сечение является оптимальным.

Нередко при этой же позиции датчика удается определить устье и основной ствол левой коронарной артерии, которые видны на ограниченном протяжении сканирования.

При большем наклоне плоскости сканирования к основанию сердца получаем срез на уровне бифуркации ЛА, что дает возможность оценить анатомические особенности сосуда, диаметр ее ветвей, а также применяется для допплеровского измерения скорости потока крови и определения его характера. Используя цветовую допплерографию при данной позиции сканирующего луча, можно выявить в месте бифуркации ЛА турбулентный ток крови из нисходящей аорты в ЛА,

Рис. 7.12. Аортальный клапан (а - закрытие; б - открытие), парастернальный доступ, короткая ось что является одним из диагностических критериев открытого артериального протока.

Если максимально наклонить датчик к верхушке сердца, можно получить его срез по короткой оси, что дает возможность оценить синхронность сокращения всех сегментов ЛЖ, полость которого на данном срезе в норме имеет округлую форму.

Верхушечный доступ

Верхушечный доступ используется прежде всего для определения равномерности сокращения всех стенок сердца, а также движения митрального и трикуспидального клапанов.

Кроме структурной оценки клапанов и изучения сегментарной сократимости миокарда, при верхушечных изображениях создаются более благоприятные условия для допплеровской оценки кровотока. Именно при таком положении датчика потоки крови идут параллельно или почти параллельно направлению хода УЗ-лучей, что обеспечивает высокую точность измерений. Поэтому с использованием верхушечного доступа проводятся такие допплеровские измерения, как определение скоростей кровотока и градиентов давления на клапанах.

При апикальном доступе визуализация всех четырех камер сердца достигается размещением датчика на верхушке сердца и наклоном линии сканирования до получения искомого изображения на экране (рис. 7.13).

Для достижения наилучшей визуализации следует уложить пациента на левый бок, а датчик установить в область верхушечного толчка параллельно ребрам и направить его на правую лопатку.

В настоящее время наиболее часто используется ориентация эхоКГ-изображения таким образом, чтобы верхушка сердца находилась в верхней части экрана.

Для лучшей ориентации в визуализированной эхоКГ необходимо учитывать, что перегородочная створка трикуспидального клапана прикрепляется к стенке сердца немного ближе к верхушке, чем передняя створка митрального клапана. В полости ПЖ при корректной визуализации определяется модераторный тяж. В отличие от ЛЖ, в ПЖ более выражена трабекулярная структура. Продолжая исследование, опытный оператор без затруднения может вывести изображение нисходящего отдела аорты по короткой оси ниже левого предсердия.

Необходимо помнить, что оптимальная визуализация любой структуры при УЗИ достигается только в том случае, если эта структура размещена перпендикулярно ходу УЗ-луча, если же структура расположена параллельно, то изображение будет менее четким, а при незначительной толщине даже отсутствовать. Именно поэтому довольно часто из верхушечного доступа при четырехкамерном изображении центральная часть межпредсердной перегородки часто кажется отсутствующей. Таким образом для выявления дефекта межпредсердной перегородки необходимо использовать и другие доступы, и учитывать, что при верхушечном четырехкамерном изображении наиболее четко визуализируется меж желудочковая перегородка в ее нижней части. Изменение функционального состояния сегмента межжелудочковой перегородки зависит от состояния кровоснабжающей коронарной артерии. Так, ухудшение функции базальных сегментов межжелудочковой перегородки зависит от состояния правой или огибающей ветви левой коронарной артерии, а верхушечный и средний сегменты перегородки - от передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Соответственно функциональное состояние боковой стенки ЛЖ зависит от сужения или окклюзии огибающей ветви.

Рис. 7.13. Верхушечное четырехкамерное изображение

Для того чтобы получить верхушечное пятикамерное изображение, необходимо после получения апикального четырехкамерного изображения, наклонив датчик к передней брюшной стенке, сориентировать плоскость эхоКГ-среза под правую ключицу (рис. 7.14).

При допплер-эхоКГ верхушечное пятикамерное изображение используется для расчета основных показателей кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

Определив в качестве исходной позиции датчика четырехкамерное апикальное изображение, легко визуализировать верхушечное двухкамерное изображение. С этой целью производят ротацию датчика против часовой стрелки на 90° и наклоняют латерально (рис. 7.15).

ЛЖ, который находится вверху, отделяют от предсердия обе митральные створки. Стенка желудочка, находящаяся на экране справа, является передней, а слева - заднедиафрагмальной.

Рис. 7.14. Пятикамерное верхушечное изображение

Рис. 7.15. Апикальная позиция, левое двухкамерное изображение

Поскольку в данной позиции довольно четко визуализируются стенки ЛЖ, левое двухкамерное изображение из апикального доступа используется для оценки равномерности сокращения стенок ЛЖ.

При таком изображении в динамике можно корректно оценить работу митрального и аортального клапанов.

Используя «кинопетлю» в данной эхоКГ-позиции, также можно определить сегментарную сократимость межжелудочковой перегородки и заднебоковой стенки ЛЖ и исходя из этого косвенно оценить кровоток в огибающей ветви левой коронарной артерии, а также частично и в правой коронарной артерии, которые участвуют в кровоснабжении заднебоковой стенки ЛЖ.

Субкостальный доступ

Наиболее частой причиной шунтирующих потоков и их акустических эквивалентов являются дефекты межпредсердной перегородки. По разным статистическим данным, эти пороки составляют 3–21% случаев всех врожденных пороков сердца. Известно, что это наиболее часто развивающийся порок во взрослой популяции.

При субкостальном четырехкамерном изображении (рис. 7.16) положение межпредсердной перегородки по отношению к ходу лучей стано вится приближенным к перпендикулярному. Поэтому именно из этого доступа достигается лучшая визуализация межпредсердной перегородки и про водится диагностика ее дефектов.

Для визуализации всех четырех камер сердца из субкостального доступа датчик размещают у мечевидного отростка, а плоскость сканирования ориентируют вертикально и наклоняют вверх, чтобы угол между датчиком и брюшной стенкой составлял 30–40° (см. рис 7.16). При этом срезе над сердцем определяется и паренхима печени. Особенностью данного УЗ-изображения является то, что увидеть верхушку сердца не представляется возможным.

Прямым эхоКГ-признаком дефекта является выпадение участка перегородки, который на изображении в формате серой шкалы представляется черным относительно белого.

В практике эхоКГ-исследования наибольшие трудности возникают при диагностике дефекта венозного синуса (sinus venosus), особенно высоких дефектов, локализующихся у верхней полой вены.

Как известно, существуют особенности УЗ-ди агностики дефекта венозного синуса, связанные с визуализацией межпредсердной перегородки. Для того чтобы увидеть данный сектор межпредсердной перегородки из исходного положения датчика (при котором была получена субкостальная визуализация четырех камер сердца), необходимо повернуть его по часовой стрелке с ориентацией плоскости сканирующего луча под правое грудинно-ключичное соединение. На полученной эхоКГ хорошо виден переход межпредсердной перегородки в стенку верхней полой вены

Рис. 7.16. Субкостальная позиция длинной оси с визуализацией четырех камер сердца

Рис. 7.17. Место впадения верхней полой вены в правое предсердие (субкостальная позиция)

Следующим этапом обследования пациента является получение изображения как четырех камер сердца, так и восходящей аорты при субкостальном доступе (рис. 7.18). Для этого линию сканирования датчика из исходной точки наклоняют еще выше.

Следует отметить, что данный эхоКГ-срез является наиболее корректным и часто используемым при обследовании больных с эмфиземой легких, а также у пациентов с ожирением и узкими межреберными промежутками для исследования аортального клапана.

Рис. 7.18. Субкостальная позиция длинной оси с визуализацией четырех камер сердца и восходящей аорты

Для получения изображения по короткой оси из субкостального доступа датчик следует повернуть по часовой стрелке на 90°, исходя из позиции визуализации субкостального четырехкамерного изображения. В результате выполненных манипуляций можно получить ряд графических срезов на разных уровнях сердца по короткой оси, наиболее информативными из которых являются срезы на уровне папиллярных мышц, митрального клапана (рис. 7.19а) и на уровне основания сердца (рис. 7.19б).

Далее для визуализация изображения нижней полой вены по ее длинной оси из субкостального доступа датчик ставят в эпигастральную ямку, а плоскость сканирования ориентируют сагиттально по срединной линии, несколько наклонив вправо. При этом нижняя полая вена визуализируется сзади от печени. На вдохе нижняя полая вена частично спадается, а на выдохе, когда возрастает внутригрудное давление, становится шире.

Определение изображения брюшного отдела аорты по ее длинной оси требует ориентации плоскости сканирования сагиттально, при этом датчик располагают в эпигастральной ямке и слегка наклоняют влево. В данной позиции видно характерную пульсацию аорты, а спереди от нее хорошо визуализируется верхняя брыжеечная артерия, которая, отделившись от аорты, сразу поворачивает вниз и идет параллельно к ней.

Рис. 7.19. Субкостальная позиция, короткая ось, срез на уровне: а) митрального клапана; б) основания сердца

Если повернуть плоскость сканирования на 90°, то можно увидеть сечение обо их сосудов по короткой оси. На эхоКГ нижняя полая вена находится справа от по звоночника и имеет форму, приближенную к треугольнику, при этом аорта располагается слева от позвоночника.

Супрастернальный доступ

Супрастернальный доступ используют в основном для обследования восходящего отдела грудной аорты и начальной части ее нисходящего отдела.

Размещая датчик в яремной ямке, плоскость сканирования направляют вниз и ориентируют по ходу дуги аорты (рис. 7.20).

Под горизонтальной частью грудной аорты визуализируется сечение правой ветви ЛА по короткой оси. При этом можно хорошо вывести отхождение артериальных ветвей от дуги аорты: плечеголовного ствола, левых сонной и подключичной артерий.

Рис. 7.20. Двухмерное изображение дуги аорты по длинной оси (супрастернальное сечение)

В данной позиции наиболее корректно визуализируется весь восходящий отдел грудной аорты, с аортальным клапаном включительно и частично ЛЖ, при наклоне плоскости сканирования немного вперед и направо. Из этой исходной точки плоскость сканирования поворачивают по часовой стрелке, что дает возможность получить изображение поперечного (по короткой оси) сечения дуги аорты.

На данной эхоКГ горизонтальный отдел дуги аорты имеет вид кольца, а справа от него находится верхняя полая вена. Далее под аортой видна правая ветвь ЛА по длинной оси и еще глубже - левое предсердие. В некоторых случаях удается увидеть место впадения всех четырех легочных вен в левое предсердие. Установив датчик в правую надключичную ямку и направив сканирующую плоскость вниз, можно визуализировать верхнюю полую вену на всем ее протяжении.

Рекомендации по проведению эхоКГ у пациентов с сердечной патологией в соответствии с руководством по клиническому применению эхоКГ ACC, AHA и Американского эхокардиологического общества (ASE) (Cheitlin M.D., 2003) представлены в табл. 7.1, 7.3–7.20.

Таким образом, используя разные доступы к сердцу, можно получить многочисленные срезы, которые дают возможность оценить анатомическое строение сердца, размеры его камер и стенок, взаимное расположение сосудов.

Таблица 7.1

*ТТ-эхоКГ должна быть методом первичного выбора в этих ситуациях, а чреспищеводную эхоКГ следует использовать только, если исследование неполное или необходима дополнительная информация. Чреспищеводная эхоКГ - методика, показанная при исследовании аорты, особенно в неотложных ситуациях.

Классификация эффективности и целесообразности применения определенной процедуры

Класс І - наличие консенсуса экспертов и/или доказательства эффективности, целесообразности применения и благоприятного действия процедуры.

Класс II - спорные доказательства и отсутствие консенсуса экспертов относительно эффективности и целесообразности процедуры:

- ІІа - «чаша весов» доказательств/консенсуса экспертов перевешивает в сторону эффективности и целесообразности процедуры;

- ІІb - «чаша весов» доказательств/консенсуса экспертов перевешивает в сторону неэффективности и нецелесообразности применения процедуры.

Класс III - наличие консенсуса экспертов и/или доказательств относительно неэффективности и нецелесообразности применения процедуры, а в отдельных случаях даже ее вред.

К сожалению, не всегда удается получить качественное изображение из разных доступов, описанных в этом разделе, особенно если сердце прикрыто легкими, межреберные промежутки узкие, живот с толстым слоем подкожной жировой клетчатки, а шея короткая и толстая, то эхоКГ-исследование становится затруднительным.

Допплер-эхоКГ

Суть метода основана на эффекте Допплера и применительно к эхоКГ заключается в том, что отраженный от движущего объекта УЗ-луч меняет свою частоту в зависимости от скорости движения объекта. Особенность сдвига частоты УЗ-сигнала зависит от направления движения объекта: если объект движется от датчика, то частота отраженного от объекта ультразвука будет ниже, чем частота ультразвука, который был послан датчиком. И соответственно если объект движется в направлении к датчику, то частота УЗ-сигнала в отраженном луче будет выше, чем исходная.

При этом, анализируя изменения частоты ультразвука, отраженного от движущегося объекта, определяют:

Скорость объекта, которая тем больше, чем значительнее частотный сдвиг посланного и отраженного УЗ-сигнала;

Направление движения объекта.

Изменение частоты отраженного ультразвука зависит и от угла между направлением движения объекта и направлением сканирующего УЗ-луча. В то же время частотный сдвиг будет наибольшим, когда оба направления совпадают. Если посланный УЗ-луч ориентирован перпендикулярно к направлению движения объекта, изменения часто ты отраженного ультразвука не произойдет. Таким образом, для большей точности выполняемых измерений необходимо стремиться направлять УЗ-луч параллельно линии движения объекта. Естественно, что выполнить это условие бывает сложно, а иногда просто невозможно. По этой причине современные эхокардиографы оснащены программой угловой коррекции, которая автоматически учитывает поправку на угол при расчете градиента давления, а также скорости кровотока.

Для этой цели и используется уравнение Допплера, которое позволяет корректно определять скорость потока крови с учетом поправки на угол между направлением кровотока и линией излучаемого ультразвука:

где V - скорость кровотока, с - скорость распространения ультразвука в среде (постоянная величина, равная 1560 м/с), Δf - сдвиг частоты УЗ-сигнала, f 0 - исходная частота излученного ультразвука, Θ - угол между направлением кровотока и направлением излученного ультразвука.

При определении скорости кровотока в сердце и в сосудах в роли движущего объекта выступают эритроциты, которые движутся как относительно УЗ-луча датчика, так и относительно отраженного сигнала. Именно поэтому, как видно из уравнения, коэффициент в числителе равен 2, поскольку сдвиг частоты УЗ-сигнала происходит дважды.

Таким образом, частотный сдвиг зависит и от частоты посылаемого сигнала: чем она ниже, тем большие скорости могут быть измерены, что зависит от датчика, частоту которого необходимо выбирать наименьшую.

В настоящее время существует несколько видов допплеровского исследования, а именно: импульсно-волновая допплер-эхоКГ (Pulsed wave Doppler), постоянно-волновая допплер-эхоКГ (Continuous wave Doppler), тканевое допплеровское исследование (Doppler Tissue Imaging), энергетическое допплеровское исследование (Colour Doppler Energy), цветовая допплер-эхоКГ (Colour Doppler).

Импульсно-волновая допплер-эхоКГ

Суть метода импульсно-волновой допплерэхоКГ заключается в том, что в датчике используется только один пьезокристалл, который служит одновременно и для генерации УЗ-волны, и для приема отраженных сигналов. При этом излучение идет в виде серии импульсов, очередной излучается после регистрации отраженных предыду-щих УЗ-колебаний. Посланные УЗ-импульсы, частично отражаясь от объекта, скорость движения которого измеряется, меняют частоту колебаний и регистрируются датчиком. С учетом известной скорости распространения звуковой волны в среде (1540 м/с) аппарат обладает программной возможностью избирательного анализа только волн, отраженных от объектов, находящихся на определенном расстоянии от датчика в так называемом контрольном или пробном объеме. Применяя импульсно-волновую допплер-эхоКГ на большой глубине, корректно можно определить только кровоток, скорость которого не превышает 2 м/с. В то же время на меньших глубинах удается проводить достаточно точные измерения более скоростных потоков крови.

Таким образом, преимущество метода импульсно-волновой допплер-эхоКГ заключается в том, что он предоставляет возможность опре-делять скорость, направление и характер потока крови в конкретной зоне установленного объема.

Существует прямая зависимость между частотой повторения УЗ-сигналов и максимальной скоростью потока крови. Максимальная скорость кровотока, измеряемая данным методом, ограничена пределом Найквиста. Это связано с возникновением искажения допплеровского спектра при вычислении скорости, превосходящей предел Найквиста. В данном случае визуализируется только часть кривой допплеровского спектра с обратной стороны от линии нулевой скорости, а другая часть спектра нивелируется на уровне скорости, соответствующей пределу Найквиста.

В связи с этим для корректности проводимых измерений снижают частоту повторения излучаемых импульсов при исследовании потоков крови в опрашиваемой зоне, находящейся далеко от датчика. Для исключения искажения измерений на спектральной допплеровской кривой при выполнении допплеровского исследования импульсной волной снижается значение максимальной скорости кровотока, которую можно определить. На экране эхоКГ-график допплеровского спектра представлен как развертка ско-рости во времени. При этом на графике выше изолинии отображен кровоток, направленный к датчику, а ниже изолинии - от датчика. Таким образом, сам график состоит из совокупности точек, яркость которых прямо пропорциональна количеству движущихся с определенной скоростью эритроцитов в данный момент времени. Изображение графика допплеровского спектра скоростей при ламинарном кровотоке характеризуется малой шириной, обусловленной небольшим разбросом скоростей, и представляет собой относительно узкую линию, состоящую из точек с примерно одинаковой яркостью.

В отличие от ламинарного типа кровотока, для турбулентного характерен больший разброс скоростей и увеличение ширины видимого спектра, поскольку возникает в местах ускорения потока крови при сужении просвета сосудов. При этом график допплеровского спектра состоит из множества точек разной яркости, находящихся на различном расстоянии от базовой линии скорости, и визуализируется на экране в виде широкой линии с размытыми контурами.

Необходимо отметить, что для корректной ориентации УЗ-луча при выполнении допплеровского исследования в эхоКГ-аппаратах предусмотрен звуковой режим, обеспеченный методом трансформации допплеровских частот в обычные звуковые сигналы. Для оценки скорости и характера кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны методом импульсноволновой допплер-эхоКГ датчик ориентируют так, чтобы получить верхушечное изображение с размещением контрольного объема на уровне створок клапанов с небольшим смещением к верхушке от фиброзного кольца (рис. 7.21).

Рис. 7.21. Импульсно-волновая допплер-эхоКГ (митральный кровоток)

Исследование кровотока через митральный клапан при импульсно-волновой допплер-эхоКГ проводят, используя не только четырех-, но и двухкамерные апикальные изображения. Разместив контрольный объем на уровне створок митрального клапана, определяют максимальную скорость трансмитрального кровотока. В норме диастолический митральный кровоток является ламинарным, а спектр кривой митрального кровотока расположен выше базовой линии и имеет две скоростные вершины. Первый пик в норме выше и соответствует фазе быстрого наполнения ЛЖ, а второй пик скорости меньше первого и является отображением кровотока при сокращении левого предсердия. Максимальная скорость трансмитрального кровотока в норме находится в пределах 0,9-1,0 м/с. При исследовании кровотока в аорте при верхушечной позиции датчика, на нормальном графике скорости потока крови спектр кривой аортального кровотока находится ниже изолинии, поскольку кровоток направлен от датчика.Максимальная скорость отмечается на уровне аортального клапана, ибо это самое узкое место.

Если во время допплеровского исследования пульсовой волной выявлен высокоскоростной кровоток при митральной регургитации, то корректное определение скорости кровотока становится невозможным из-за предела Найквиста. В этих случаях для точного определения потоков с высокой скоростью используют постоянноволновую допплер-эхоКГ.

Постоянно-волновая допплер-эхоКГ

При допплеровском исследовании постоянной волной один или несколько пьезоэлектрических элементов непрерывно излучают УЗ-волны, а другие пьезоэлементы непрерывно принимают отраженные УЗ-сигналы. Основное преимущество метода состоит в возможности исследования высокоскоростного кровотока по всей глубине исследования на пути сканирующего луча без искажения допплеровского спектра. Однако недостатком данного допплеровского исследования является невозможность пространственной локализации по глубине места кровотока.

При постоянно-волновой допплер-эхоКГ используют два типа датчиков. Применение одного из них дает возможность одновременно визуализировать двухмерное изображение в режиме реального времени и исследовать кровоток, направив УЗ-луч в место диагностического интереса. К сожалению, эти датчики из-за довольно больших размеров неудобно использовать у пациентов с узкими межреберными промежутками и затруднительно ориентировать УЗ- луч максимально параллельно кровотоку. При использовании датчика с маленькой поверхностью появляется возможность достичь хорошего качества допплеровского исследования постоянной волной, но без получения двухмерного изображения, что может создать сложности для исследователя при ориентации сканирующего луча.

Для обеспечения точной направленности УЗ-луча необходимо запомнить местоположение двухмерного датчика перед переключением на датчик пальчикового типа. Также важно знать отличительные черты графики потока при различной патологии. В частности, поток трикуспидальной регургитации, в отличие от митральной, ускоряется при вдохе и имеет более длительное время полуснижения давления. При этом следует не забывать использовать различные доступы. Исследование кровотока при аортальном стенозе производят как при апикальном, так и при супрастернальном доступе.

Полученная информация предоставляется в акустическом и графическом виде, при котором отображается развертка скорости потока во времени.

На рис. 7.22 отображено апикальное изображение ЛЖ по длинной оси, где направленность УЗ-волны в просвет аортального клапана отображена в виде сплошной линии. График скоростей кровотока представляет собой кривую с полностью заполненным просветом под рамкой и отображает все скорости, определяемые по ходу УЗ-луча. Максимальная скорость регистрируется по четкому краю параболы и отображает скорость кровотока в отверствии аортального клапана. При нормальном кровотоке спектр кривой находится под базовой линией, поскольку поток крови через аортальный клапан направлен от датчика.

Рис. 7.22. Измерение аортального потока при постоянно-волновой допплер-эхоКГ

Известно, что чем больше разница давления выше и ниже места сужения, тем больше скорость в области стеноза, и наоборот; исходя из этого, можно определить градиент давления. Эта закономерность используется для расчета градиента давления по скорости кровотока в месте стенозирования. Данные расчеты производят по формуле Бернулли:

ΔР = 4 V 2 ,

где ΔР - градиент давления (м/с), V - максимальная скорость потока (м/с).

Таким образом, определив максимальную скорость и рассчитав максимальный систолический градиент давления между желудочком и соответствующим сосудом, можно оценить тяжесть аортального стеноза и стеноза клапана ЛА.

В случае определения тяжести митрального стеноза пользуются средним диастолическим градиентом давления на митральном клапане.

Данный градиент рассчитывают по средней скорости диастолического кровотока через митральное отверстие. Современные эхокардиографы оснащены программами автоматического расчета средней скорости диастолического кровотока и градиента давления. Для этого просто необходимо обвести спектр кривой трансмитрального кровотока.

Для больных с дефектом межжелудочковой перегородки величина градиента систолического давления между ЛЖ и ПЖ имеет большое прогностическое значение. При расчете данного градиента систолического давления определяют скорость кровотока через дефект из одной камеры сердца в другую. С этой целью допплеровское исследование постоянной волной проводят при ориентации датчика таким образом, чтобы УЗ-луч проходил через дефект по возможности максимально параллельно кровотоку.

Таким образом, постоянно-волновую допплерэхоКГ эффективно применяют для определения высоких мгновенных скоростей кровотока. Кроме того, метод широко используется для определения значений интеграла скорость/время, а также максимальной скорости кровотока, вычисления градиента давления и времени снижения градиента давления вдвое. При помощи допплеровского исследования постоянной волной проводят измерения градиента давления в ЛА, вычисление параметра dp/dt обоих желудочков сердца и измерение динамического градиента давления при обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Цветовая допплер-эхоКГ

Метод цветовой допплер-эхоКГ дает возможность автоматически определять характер и скорость кровотока одновременно в большом количестве то чек в пределах заданного сектора, а информация подается в виде цвета, который накладывается на основное двухмерное изображение. Каждая точка кодируется определенным цветом в зависимости от того, в каком направлении и с какой скоростью в ней происходит движение эритроцитов. При размещении точек достаточно плотно и оценке в режиме реального времени можно получить изображение, воспринимаемое как движение цветных потоков через сердце и сосуды.

Принцип цветового допплеровского картирования по сути не отличается от импульсноволновой допплер-эхоКГ. Отличие заключается лишь в режиме представления полученной информации. При допплеровском исследовании импульсной волной проводится перемещение контрольного объема по двухмерному изображению в участках, представляющих интерес для определения кровотока, а полученная информация отображается в виде графика скоростей кровотока. Разными оттенками красного и си-него цветов обычно отображают направленность кровотока, а также среднюю скорость и наличие искажения допплеровского спектра.

Направление потока в одном направлении может подаваться в красно-желтом, а в другом - сине-голубом цветовом спектре. Учитываются только два основных направления: к датчику и от датчика. Обычно потоки крови, направленные к датчику, на эхоКГ представляются красным цветом, а направленные от датчика – синим (рис. 7.23).

Скорость кровотока дифференцируется по яркости цветовой гаммы на полученном изображении. Чем ярче цвет, тем выше скорость потока. Если скорость равна нулю и кровоток отсутствует, на экране визуализируется черный цвет.

Рис. 7.23. Цветовая допплер-эхоКГ, верхушечный доступ: а) диастола; б) систола

Во всех современных эхокардиографах на экране приводится цветовая шкала, отображающая соответствие направления и скорости кровотока тому или иному цветовому спектру.

При турбулентных потоках к основным цветам - красному и синему - обычно добавляются оттенки зеленого, что при цветовом картировании проявляется мозаичностью окраски. Такие оттенки появляются при регистрации регургитации или потоков стенозированных просветов. Как и любой метод, цветовая допплер-эхоКГ имеет свои недостатки, основными из которых являются относительно низкая временная разрешающая способность, а также невозможность отображения высокоскоростных потоков крови без искажений. Последний недостаток связан с явлением переброса, которое проявляется в том случае, если определяемая скорость кровотока превышает ограничение Найквиста и визуализируется на экране через белый цвет. Необходимо отметить, что при использовании режима цветового картирования качество двухмерного изображения нередко ухудшается.

При исследовании разных отделов аорты можно визуализировать смену направления потоков по отношению к сканирующему лучу датчика. По отношению к УЗ-лучу в восходящем отделе аорты поток крови идет во встречном направлении и отображается оттенками красного цвета. В нисходящем отделе аорты отмечается противоположная направленность кровотока (от сканирующего луча), что соответственно визуализируется оттенками синего цвета. Если кровоток будет иметь направление, перпендикулярное УЗ-лучу, то вектор скорости при проецировании на направление сканирования дает нулевое значение. Этот участок отображается в виде полоски черного цвета, разделяющей красный и синий цвет, что указывает на скорость, равную нулю. Таким образом, для корректного восприятия отображаемой цветовой гаммы необходимо четко представлять направленность потоков относительно сканирующего УЗ-луча.

Тканевой допплер

Суть метода заключается в исследовании движения миокарда с помощью модифицированной обработки допплеровского сигнала. Объектом исследования являются движущиеся стенки мио карда, дающие кодированное цветом изображение в зависимости от направленности их движения аналогично допплеровскому исследованию потоков. Движение исследуемых структур сердца от датчика отображается оттенками голубого цвета, а к датчику - оттенками красного. Изображение миокарда методом допплер-эхоКГ в клинической практике можно использовать для оценки функции миокарда, анализа нарушения регионарной сократимости миокарда (благодаря возможности одновременной регистрации средней скорости движения всех стенок ЛЖ), количественной оценки систолического и диастолического движения миокарда, визуализации других движущихся тканевых структур сердца.

Энергетическое допплеровское исследованиеИспользуя оригинальную методику при энергетическом допплеровском исследовании, удается оценить интенсивность потока благодаря анализу отраженного УЗ-сигнала от движущихся эритроцитов. Информация отображается в цвете, как бы накладываясь на черно-белое двухмерное изображение обследуемого органа, определяя сосудистое русло. Этот способ допплеровского исследования активно вошел в клиническую медицину и довольно широко применяется в оценке кровенаполнения органов и степени их перфузии. Диагностические возможности данного метода проявились в исследовании сосудистого русла при тромбозе глубоких вен голени и нижней полой вены, дифференциации окклюзии внутренней сонной артерии от стеноза со слабым кровотоком, выявлении хода позвоночных артерий, изображении сосудов с выраженной извилистостью, контурировании бляшек, сужающих просвет сосудов, а также транскраниальном изображении сосудов головного мозга.

Цветовой М-режим

При методике цветового М-режима на экране эхокардиографа визуализируется изображение, соответствующее стандартному М-режиму с отображением скорости и направления кровотока, как при цветовой допплер-эхоКГ. Цветовое представление потоков крови нашло свое применение при оценке диастолического расслабления миокарда, а также для определения локализации и продолжительности турбулентных потоков.

Чреспищеводная эхоКГ

Чреспищеводная эхоКГ - эхоКГ- и допплерэхоКГ-исследование сердца с помощью эндоскопического зонда со встроенным УЗ-датчиком.

Пищевод непосредственно прилежит к левому предсердию, которое размещено кпереди от него, а нисходящая аорта - кзади. В результате расстояние от апертуры чреспищеводного датчика до структур сердца составляет несколько сантиметров и менее, в то время как у ТТ-датчика может достигать многих сантиметров. Это один из определяющих факторов получения высококачественного изображения. По данным специальной группы ACC/AHA, более чем в половине случаев чреспищеводная эхоКГ дает новую или дополнительную информацию о структуре и функции сердца, уточняет прогноз и тактику лечения. Представляет также немедленные результаты в масштабе реального времени об эффективности реконструктивных операций, про-тезировании клапанов сразу после прекращения искусственного кровообращения. Изображение, полученное через пищевод, позволяет преодолеть ограничения, типичные для стандартной ТТ-эхоКГ, связанные с экстракардиальными факторами: 1) респираторные артефакты - ХОБЛ (в том числе эмфизема), гипервентиляция; 2) ожирение, наличие выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки; 3) выраженный реберный каркас грудной клетки; 4) развитые молочные железы; а также с кардиальными факторами: 1) акустическая тень протеза сердечного клапана; 2) кальциноз клапана; 3) малые размеры объемных образований. Метод обеспечивает практически абсолютное, равномерное акусти-ческое окно хорошего качества. Использование высокочастотных датчиков (5–7 МГц) позволяет на порядок улучшить пространственную разрешающую способность в аксиальном и латеральном направлениях. Это еще один определяющий фактор получения высококачественного изображения, недоступного при проведении стандартной эхоКГ. С помощью данного метода можно исследовать структуры, недоступные при стандартной эхоКГ: верхняя полая вена, ушки предсердий, легочные вены, проксимальные части венечных артерий, синусы Вальсальвы, грудная аорта.

Открыты новые возможности в исследовании правого сердца. Выявлены уникальные возможности чреспищеводной эхоКГ у пациентов в критическом состоянии, при внутриоперационном мониторинге функции желудочка, когда требуется диагностика гиповолемии, систолической дисфункции желудочка, транзиторной ишемии, ИМ. Метод высокоэффективен для дифференциальной диагностики объемных и условно принимаемых за объемные образований сердца: опухолей, тромбов; предвестников системной тромбоэмболии: спонтанного эхоКГ-контрастирования полости, нитей фибина; вегетаций малых размеров, нитей шва протеза клапана, ложных хорд желудочка, миксоматозной дегенерации митрального клапана. Метод чреспищеводной эхоКГ сравнивали с другими методами, в том числе рассматриваемыми в качестве стандартных, включая стандартную двухмерную эхоКГ (Коваленко В.Н. и соавт., 2003).

Протокол исследования определяется конкретной клинической ситуацией, чреспищеводной эхоКГ всегда предшествует чрезгрудное эхоКГ-исследование.

Показания к проведению чреспищеводной эхоКГ

1. Субоптимальная стандартная ТТ-эхоКГ.

2. Выявление инфарктобусловившей венечной артерии.

3. Оценка эффективности реконструктивных операций, протезирования клапанов, трансплантированного сердца, состоятельность аортокоронарных маммарно-коронарных шунтов сразу после выхода из искусственного кровообраще-ния. Оценка стентирования венечной артерии.

4. Внутриоперационный мониторинг общей и локальной функции желудочка; диагностика ишемии, ИМ; дифференциация состояния гиповолемия/систолическая дисфункция желудочка.

5. Точная диагностика значимости стенотических и регургитирующих потоков при пороках сердца.

6. Патологические состояния аорты, включая расслаивающую аневризму, коарктацию.

7. Необходимость проведения дифференциального диагноза объемных и условно принимамых за объемные образований сердца:

7.1. Опухоль.

7.2. Тромб.

7.3. Вегетация (инфекционный эндокардит).

7.4. Абсцесс кольца клапана.

7.5. Аневризматическое расширение венечной артерии.

7.6. Аневризма перегородки предсердий, ее липоматоз.

7.7. Миксоматозная дегенерация парусов митрального клапана.

7.8. Ложная хорда желудочка.

7.9. Сеть Хиари.

7.10. Нити шва протеза клапана.

7.11. Спонтанное эхоКГ-контрастирование полости предсердия (предвестник тромбоэмболии).

7.12. Нити фибрина (предвестник тромбоэмболии).

7.13. Микропузырьки.

8. Оценка инфекционных осложнений, связанных с установленными катетерами и электродами, включая электрод пейсмекера.

9. Диагностика септальных дефектов, вклю-чая малые коммуникации.

10. Наличие рецидивирующих ПЖ-ритмов (подозрение на аритмогенную дисплазию ПЖ сердца).

11. Предполагаемый источник системной тромбоэмболии в предсердиях или ушке предсердия, нижней полой вене.

12. Выявление парадоксальной воздушной эмболии у пациентов при нейрохирургических процедурах, лапараскопии, цервикальной ламинэктомии.

13. ТЭЛА.

14. Контроль эффективности перикардиоцентеза, эндомиокардиальной биопсии.

15. Отбор доноров для трансплантации сердца.

Осложнения процедуры чреспищеводной эхоКГ

Тяжелые

1. Перфорация пищевода.

3. Травма ротовой полости.

4. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или вследствие фрагментации внутрипищеводно расположенной опухоли.

5. Фибрилляция желудочков, другие желудочковые ритмы.

6. Ларингоспазм.

7. Бронхоспазм.

8. Тонические, клонические судороги.

9. Ишемия миокарда.

Легкие

1. Транзиторная гипо- и гипертензия.

2. Рвота.

3. Суправентрикулярные нарушения ритма.

4. Стенокардия.

5. Гипоксемия.

Основные плоскости сканирования

Методика чреспищеводной эхоКГ предполагает план исследования, который разделен на три этапа. Базальное, четырехкамерное и трансгастральное сканирование возможно на различных пунктах локализации конца эндоскопа относительно расстояния от передних зубов пациента (рис. 7.24).

Затем переходят от общего плана исследования к частному, с получением стандартных результирующих плоскостей сканирования. Сканированием по базальной короткой оси получают по крайней мере четыре стандартных вида: с 1 по 4 (см. рис. 7.24). В четырехкамерном сечении - три вида: с 5 по 7, что примерно соответствует стандартным ТТ-двухмерным эхоКГ-видам по длинной оси. При помещении конца эндоскопа в фундальную часть желудка (трансгастральное сканирование по короткой оси) получают сечение желудочков на уровне средних отделов сосочковых мышц ЛЖ (см. рис. 7.24, вид 8), где проводится анализ локальной функции сегментов стенок желудочка, мониторинг его общей функции.

Уровень усиления сигнала начально устанавливают до получения артефактов - то есть высоко с целью определения истинных контуров эндокарда.

Наклоняя конец эндоскопа кверху или же слегка извлекая, получают последовательное сканирование структур по базальной короткой оси (см. рис. 7.24, вид 1).

В результате конец эндоскопа помещается сразу сзади левого предсердия.

Рис. 7.24. Диаграмма перехода от первичных плоскостей сканирования

В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман "Эхокардиография в кардиологии"

Год выпуска: 2007

Жанр: Эхокардиография

Формат: PDF

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Книга «Эхокардиография» написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (база - ГКБ им. СП. Боткина, Москва) и Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ (Москва). «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике» включает все основные разделы современной кардиологии с позиции эхокардиографии - ультразвукового исследования сердца и главы, посвященные нормальной анатомии и физиологии сердца, основам эхокардиографии - стандартные позиции и допплерэхокардиография в норме. Большое внимание уделено возможностям метода в оценке различной патологии сердца: клапанные пороки, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, патология перикарда, диагностика объемных образований сердца и средостения, врожденные пороки сердца и т.д. Особый интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как тканевой допплер, и новые рекомендации Европейской ассоциации кардиологии и эхокардиографии в оценке камер сердца, функции желудочков и в диагностике различной патологии сердца, а также посвященные дифференциальной диагностике в эхокардиографии, ургентной эхокардиографии, особенностям исследования сердца у детей и подростков, малым аномалиям развития сердца. В книге «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике - Эхокардиография» представлен большой иллюстративный материал. Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Глава 1. Эхокардиографические технологии
М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков
ВАРИАНТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Двухмерная эхокардиография
М-режим
Допплерэхокардиография
Импульсноволновой допплер (Pulsed Wave - PW)
Режим высокой частоты повторения импульсов (High Puis Repetition Frequency Doppler - HPRF)
Непрерывноволновой допплер (Continuous Wave - CW)
Цветовой допплер (Color Doppler)
Цветовой М-модальный допплер (Color М-mode)
Энергетический допплер (Power Doppler)
Тканевой цветовой допплер (Color Tissue Velocity Imaging - Color TVI)

Тканевой нелинейный допплер, или С-режим (C-mode)

Тканевой импульсноволновой допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging)

Тканевой след (Tissure Traking)
Допплер-оценки деформации и скорости деформации (Strain, Strain Rate)

Векторное скоростное изображение, или векторный анализ скорости движения эндокарда (Vector Velocity Imaging)
Чреспищеводная эхокардиография
Стресс-эхокардиография
Трех- и четырехмерное моделирование сердца
Внутрисосудистый ультразвук
Внутрисердечный ультразвук
Контрастная эхокардиография
СОВРЕМЕННЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 2. Нормальная анатомия и физиология сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И СЕРДЦА
Строение грудной клетки
Строение плевры
Строение перикарда
Строение сердца человека
Строение левого предсердия
Строение фиброзного каркаса сердца
Строение митрального клапана
Строение левого желудочка
Строение аортального клапана
Строение аорты
Строение правого предсердия
Строение трикуспидального клапана
Строение правого желудочка
Строение клапана легочной артерии
Строение легочной артерии
Кровоснабжение сердца
Иннервация сердца
НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 3. Стандартные эхокардиографические доступы и позиции. М-режим
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ И ПОЗИЦИИ
Парастернальный доступ
Апикальный доступ
Субкостальный доступ
Супрастериальная позиция
Исследование плевральных полостей
М-РЕЖИМ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 4. Допплерэхокардиография в норме
М.Н. Алехин, В.В. Митьков, М.К. Рыбакова
ИМПУЛЬСНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕР (Pulsed Wave - PW)
Трансмитральный диастолический поток
Кровоток в выносящем тракте левого желудочка
Транстрикуспидальный диастолический поток
Кровоток в выносящем тракте правого желудочка
Кровоток в восходящем отделе аорты
Кровоток в грудном нисходящем отделе аорты
Кровоток в легочных венах
Кровоток в печеночных венах
РЕЖИМ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ ПОВТОРЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ (HPRF)
НЕПРЕРЫВНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕР (Continuous Wave - CW)
ЦВЕТОВОЙ ДОППЛЕР
ЦВЕТОВОЙ М-РЕЖИМ (Color M-mode)
ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ДОППЛЕР (Power Doppler)
ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР
Принципы метода и его особенности
Основные режимы тканевого допплера

Импульсноволновой тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов

Режимы и инструменты обработки цветового тканевого допплера

Реконструированная кривая скорости движения

Нелинейный М-режим цветового допплера (curved)

Миокардиальный градиент скорости

Тканевой след (tissue tracking)

Деформация (strain) и скорость деформации (strain rate)

Глава 5. Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы. Расчеты для оценки функции желудочков
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ И НОРМАТИВЫ
Нормативы стандартных измерений в парастернальной позиции (Graig М., 1991)
Нормативы эхокардиографических измерений у взрослых (Otto СМ., Pearman A.S., 1995)
Рекомендации Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии для проведения измерений, расчетов, оценки камер сердца и магистральных сосудов
РАСЧЕТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
Оценка систолической функции левого и правого желудочков
М-режим
Расчет объема желудочка

Расчет массы миокарда левого желудочка (left ventricular mass)

Индекс массы миокарда левого желудочка

Площадь поверхности тела (body surface area - BSA)

Расчет ударного объема (SV - stroke volume)

Расчет минутного объема кровотока (СО - cardiac output)

Расчет фракции выброса (Ejection traction - EF)

Расчет фракции укорочения волокон миокарда (Fraction shortening)

Расчет относительной толщины стенки желудочка (RWT - relative wall thickness)

Расчет напряжения на стенку левого желудочка (left ventricular wall stress) (s)

Расчет скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (velocity of circumferential fiber shortening - VCF)
В-режим
Расчет объема желудочка (Модифицированное уравнение Симпсона. Формула дисков)

Расчет объема левого предсердия / Расчет напряжения на стенку левого желудочка (left ventricular wall stress) (s)

Расчет массы миокарда Импульсноволновой допплер
Уравнение непрерывности потока для расчета ударного объема Непрерывноволновой допплер
Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке в начале систолы (dP/dt)

Расчет допплеровского эхокзрдиографического индекса (Index) или индекса Tei для оценки функции левого и правого желудочков (систолической и диасюлической) Импульсноволновой тканевой допплер
Оценка систолической функции желудочков по скорости систолического смещения левого или правого фиброзных колец -Sm

Расчет фракции выброса левого желудочка по среднему значению скорости пика Srn движения фиброзного кольца митрального клапана (Gulati V.)
Оценка диасюлической функции левого и правого желудочков

Импульсноволновой допплер

Оценка параметров трансмитрального и транстрикуспидальногодиастолического потока

Оценка кровотока в легочных венах для оценки диасюлической функции левого желудочка

Оценка кровотока в печеночных венах для оценки диасюлической функции правого желудочка

Оценка кровотока на митральном, трикуспидальном клапанах и е легочных венах для взрослой популяции
Непрерывноволновой допплер Неинвазивный расчет временной константы расслабления (Таи) и ригидности камеры левого желудочка
Цветовой допплер
Расчет скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка в режиме цветового допплера (velocity propogetion - Vp)

Оценка скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочка в режиме цветового М-модального допплера

Расчет давления в левом предсердии и конечного диастолического давления в левом желудочке для оценки диасюлической функции желудочка

Расчет давления в левом предсердии

Расчет конечного диастолического давления в левом желудочке

Импульсноволновой тканевой допплер
ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСЮЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Особенности оценки систолической функции правого желудочка
Особенности оценки диастолической функции правого желудочка
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 6. Малые аномалии развития сердца. Особенности эхокадиографического исследования у детей и подростков. Пролабирование клапанов сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА
НОРМАЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПРИНЯТЬ ЗА ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Возможные причины ошибок диагностики у детей и подростков во время эхокардиографического исследования
Стандартные измерения у детей и подростков
Причины функциональных шумов у детей
ПРОЛАБИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Пролабирование митрального клапана
Этиология патологического пролапса митрального клапана (Otto С.)
Синдром пролабирования митрального клапана

Миксоматозная дегенерация створок клапана

Вторичный пролапс митрального клапана

Оценка степени пролабирования митрального клапана по степени провисания створок (Мухарлямов Н. М. 1981)
Пролабирование створок аортального клапана
Этиология патологического пролапса аортального клапана

Пролабирование створок трикуспидального клапана
Этиология пролапса трикуспидального клапана

Пролабирование створок клапана легочной артерии
Этиология патологического пролапса клапана легочной артерии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 7. Клапанная регургитация
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная митральная регургитация

Приобретенная митральная регургитация воспалительное поражение створок митрального клапана

Дегенеративные изменения створок

Нарушение функции подклапанных структур и фиброзного кольца

Другие причины
Классификация митральной регургитации
Остро возникшая митральная регургитация
Хроническая митральная регургитация
Гемодинамика при митральной регургитации

В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени митральной регургитации по процентному соотношению площади струи и площади левого предсердия

Критерии оценки степени митральной регургитации по площади струи

Критерии оценки степени митральной регургитации по радиусу проксимальной части струи регургитации (proximal isovelocity surface area - PISA)
Критерии оценки степени митральной регургитации по ширине минимальной части сходящегося потока (vena contracta)
Способы оценки степени митральной регургитации
Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке в начале систолы (непрерывноволновой допплер)

Расчет регургитирующего объема, площади и объема проксимальной струи регургитации эффективного регургитирующего объема

Расчет площади проксимальной струи регургитации (PISA)

Расчет объема проксимальной струи регургитации

Расчет эффективного регургитирующего объема

Расчет регургитирующего ударного объема

Корреляция между степенью митральной регургитации и эффективной регургитирующей площадью

Измерение минимальной части сходящегося потока (vena contracta) и оценка значимости митральной регургитации по этому показателю

Расчет давления в левом предсердии по потоку митральной регургитации

Систолическая вибрация створок митрального клапана
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести митральной регургитации
АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная патология аортального клапана

Приобретенная патология аортального клапана
Классификация аортальной регургитации
Остро возникшая аортальная регургитация

Хроническая аортальная регургитация
Гемодинамика при аортальной регургитации
Технология проведения исследования
B- и М-режимы
Эхокардиографические признаки аортальной регургитации

Импульсноволновой допплер
Оценка степени аортальной регургитации с использованием импульсноволнового допплера

Непрерывноволновой допплер
Расчет времени полуспада градиента давления аортальной регургитации

Расчет конечного диастолического давления в левом желудочке по потоку аортальной регургитации

Цветовой допплер

Критерии оценки степени аортальной регургитации с использованием цветового допплеровского картирования по процентному соотношению площади струи регургитации к площади выносящего тракта левого желудочка

Критерии оценки степени аортальной регургитации по соотношению площади проксимальной части струи регургитации и площади корня аорты
Способы оценки степени аортальной регургитации
Расчет фракции регургитирующего объема с помощью уравнения непрерывности потока

Расчет фракции регургитирующего объема аортальной регургитации по диасюлической и систолической фазам потока в грудной нисходящей аорте
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести аортальной регургитации
ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная трикуспидальная регургитация
Приобретенная трикуспидальная регургитация
Гемодинамика при трикуспидальной регургитации
Классификация трикуспидальной регургитации
Остро возникшая трикуспидальная регургитация
Хроническая трикуспидальная регургитация

Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Способы оценки степени трикуспидальной регургитации
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести трикуспидальной регургитации
ЛЕГОЧНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная легочная регургитация
Приобретенная легочная регургитация
Гемодинамика при легочной регургитации
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Классификация легочной регургитации
Остро возникшая легочная регургитация
Хроническая легочная регургитация
Способы оценки степени легочной регургитации
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести легочной регургитации
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 8. Клапанные стенозы
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный митральный стеноз
Приобретенный митральный стеноз
Гемодинамика при митральном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Способы оценки степени митрального стеноза
Измерение диаметра трансмитрального диастолического потока в режиме цветового допплера

Критерии оценки митрального стеноза в зависимости от площади митрального отверстия

Оценка значимости митрального стеноза по максимальному и среднему градиенту давления

Расчет площади митрального отверстия
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный аортальный стеноз
Приобретенный аортальный стеноз
Гемодинамика при аортальном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер
Способы оценки аортального стеноза
Гемодинамическая оценка аортального стеноза
Расчет площади аортального отверстия и оценка степени аортального стеноза
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный трикуспидальный стеноз
Приобретенный трикуспидальный стеноз
Гемодинамика при трикуспидальном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени трикуспидального стеноза
СТЕНОЗ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Этиология
Врожденный стеноз клапана легочной артерии
Приобретенный стеноз клапана легочной артерии
Гемодинамика при стенозе клапана легочной артерии
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени стеноза клапана легочной артерии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 9. Легочная гипертензия
M.X. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ВЕНЕЦИЯ, 2003)
Собственно легочная гипертензия
Легочная гипертензия на фоне патологии левых камер сердца
Легочная гипертензия, связанная с легочной респираторной болезнью и/или гипоксией
Легочная гипертензия вследствие хронической тромботической и/или эмболической болезни
Смешанные формы
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Морфологическая классификация легочной гипертензии
Классификация легочной гипертензии
Первичная легочная гипертензия Вторичная легочная гипертензия
ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В- и М-режимы
Дилатация правых отделов сердца
Характер движения межжелудочковой перегородки
Гипертрофия стенки правого желудочка
Изменение характера движения задней створки клапана легочной артерии в М-режиме
Среднесистолическоеприкрытие задней створки легочного клапана
Диаметр нижней полой вены и печеночной вены и их реакция на вдох

Импульсноволновой допплер
Изменение формы потока в выносящем тракте правого желудочка и в легочной артерии
Наличие патологической трикуспидальной и легочной регургитации
Изменение формы кривой потока в печеночной вене Непрерывноволновой допплер
Интенсивный спектр потока трикуспидальной регургитации
Высокая скорость потока трикуспидальной регургитации
Смещение пика скорости потока трикуспидальной регургитации в первую половину систолы, V-образный поток и наличие зазубрин на времени замедления потока

Цветовой допплер
СПОСОБЫ РАСЧЕТА ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Расчет среднего давления в легочной артерии по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка к времени выброса (АТ/ЕТ)
Расчет интеграла линейной скорости (VTI) потока в выносящем тракте правого желудочка
Расчет среднего давления в легочной артерии по времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка (формула Kitabatake, 1983)
Расчет РсРея лд по по времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка (формула Мапап, 1983)
Расчет среднего давления в легочной артерии по пиковому градиенту давления легочной регургитации (Masuyama, 1986)
Расчет максимального систолического давления в легочной артерии по потоку трикуспидальной регургитации
Расчет конечного диастолического давления в легочной артерии по потоку легочной регургитации

Расчет максимального систолического давления в легочной артерии при стенозе клапана легочной артерии
Расчет давления заклинивания в легочной артерии с помощью импульсного и тканевого импульсного допплера (Nagueh S.F.)
СПОСОБЫ ОЦЕНКИ ДАВЛЕНИЯ В ПРАВОМ ПРЕДСЕРДИИ
Оценка давления в правом предсердии на основании степени дилатации нижней полой вены и ее реакции на вдох
Расчет давления в правом предсердии по импульсноволновому и тканевому импульсноволновому допплеру (Nageh M.F)
Эмпирическая оценка давления в правом предсердии по реверсии потока в печеночной вене в фазу предсердной систолы
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВАНИИ ПОЛУЧЕННЫХ РАСЧЕТОВ
Глава 10. Тактика проведения эхокардиографического исследования в оценке систолической и диастолической функций левого и правого желудочков. Варианты нарушения диастолической функции желудочков
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
М- и В-режимы
Режим непрерывноволнового допплера

Тканевой цветовой допплер

ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
М-режим
В-режим
Режим импульсноволнового допплера
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер (Color Doppler) и цветовой М-режим допплера (Color M-mode)
Цветовой тканевой допплер (Color TDI)
Тканевой импульсноволновой допплер (PW TDI)
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ
Импульсноволновой допплер
Импульсноволновой тканевой допплер
Цветовой М-модальный допплер
ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧКОВ
Варианты нарушения диастолической функции левого и правого желудочков
Первый тип нарушения диастолической функции желудочков

Псевдонормальный тип нарушения диастолической функции желудочков

Физиологические агенты, влияющие на диастолическую функцию
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 11. Эхокардиографическое исследование у больных с ишемической болезнью сердца и ее осложнениями
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ
ГЕМОДИНАМИКА

М- и В-режимы
Оценка глобальной сократимости миокарда левого и правого желудочков (оценка систолической функции)

Оценка локальной сократимости миокарда (диагностика зон нарушения локальной сократимости)

Деление миокарда левого желудочка на сегменты

Кровоснабжения миокарда левого желудочка

Расчет индекса сократимости для оценки степени нарушения систолической функции левого желудочка
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Стенокардия напряжения
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без патологического зубца Q
Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q
Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда

Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Формирование аневризмы
Тромбоз полости левого желудочка при инфаркте миокарда
Синдром Дресслера
Разрыв межжелудочковой перегородки с формированием приобретенного дефекта
Эффект спонтанного контрастирования или стагнация крови
Дисфункция папиллярной мышцы
Надрыв или расслаивание миокарда
Инфаркт миокарда правого желудочка
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
ПОДБОР РЕЖИМА КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 12. Кардиомиопатии
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ДИЛАТАЦИОННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Классификация дилатационных кардиомиопатии
Первичные, врожденные или генетические ДКМП
Приобретенные ДКМП или вторичные
Этиология приобретенных ДКМП
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Этиология гипертрофических кардиомиопатии
Врожденная или генетическая

Приобретенная
Виды гипертрофической кардиомиопатии
Необструктивная

Обструктивная
Типы гипертрофической кардиомиопатии
Асимметричная гипертрофия

Симметричная гипертрофия
Оценка изменения левого желудочка у больных с гипертрофической кардиомиопатией
Необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Технология проведения исследования

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия или субаортальный стеноз
Гемодинамика при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Технология проведения исследования и ЭхоКГ-признаки

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Классификация рестриктивных кардиомиопатии
Первичные рестриктивные кардиомиопатии

Вторичные рестриктивные кардиомиопатии

Инфильтративные рестриктивные кардиомиопатии

Вследствие нарушения обмена веществ
Технология проведения исследования и ЭхоКГ-признаки
М-режим В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Гемодинамические изменения при перикардите

Тампонада сердца
Гэмодинамика при тампонаде сердца

Технология проведения исследования М- и В-режимы / Импульсноволновой допплер / Непрерывноволновой допплер / Цветовой допплер / Тканевой импульсный допплер
Констриктивный перикардит
Этиология констриктивного перикардита
Патоморфологическая классификация констриктивного перикардита

Гемодинамика при констриктивном перикардите Технология проведения исследования
М- режим / В-режим / Импульсноволновой допплер / Непрерывноволновой допплер / Цветовой допплер /
Тканевой импульсный допплер
Адгезивный перикардит
Киста перикарда
Врожденное отсутствие перикарда
Первичные и вторичные опухоли перикарда
Перикардиоцентез под контролем ультразвука
Ошибки диагностики перикардита
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЯХ
Расчет количества жидкости в плевральных полостях
Оценка эхогенности жидкости и состояния листков плевры
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 14. Патология аорты
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ АОРТЫ
Врожденная патология стенки аорты
Приобретенная патология стенки аорты
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсноволновой допплер
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИИ АОРТЫ
Аневризма синуса Вальсальвы
Абсцесс корня аорты
Аневризма аорты
Аневризма грудной восходящей аорты
Аортоанулярная эктазия
Ложная аневризма аорты
Отслойка интимы аорты
Классификации отслойки интимы аорты

Эхокардиографические признаки отслойки интимы аорты

Эхокардиографическая дифференциальная диагностика отслойки интимы аорты
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 15. Объемные образования сердца и средостения
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА
Тромбы
Интракардиальные тромбы
Тромбоз левого предсердия

Тромбоз левого желудочка

Тромбоз правого предсердия

Тромбоз правого желудочка

Экстракардиальные тромбы

Кальцинаты больших размеров
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Лимфома
Тимома
Киста легкого
Конгломераты лимфатических узлов переднего средостения при лимфогранулематозе
Аневризма грудного нисходящего отдела аорты
Киста перикарда
Гематома переднего средостения
Рак легкого с прорастанием легкого
Коллабированное легкое при гидратораксе
Сгустки фибрина 8 плевральной жидкости
Сгустки гноя в плевральной полости (эмпиема плевры)
Эхинококковые кисты средостения и легких
ОПУХОЛИ СЕРДЦА
Доброкачественные первичные опухоли сердца
Миксома Папиллома Фиброма Рабдомиома Кровяная киста
Злокачественные первичные опухоли сердца
Вторичные опухоли сердца - метастазы в сердце
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРИКАРДА
Тромбоз перикарда
Метастазы в перикард
Опухоли перикарда
МИРАЖИ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 16. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Морфологические аспекты патологии эндокарда и миокарда
Патоморфологическая характеристика вегетации
Возбудители инфекционного эндокардита
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита
Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов диагностики инфекционного эндокардита
КЛАССИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КЛАПАННОГО АППАРАТА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
Технология проведения исследования
М-режим В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой допплер
Осложнения инфекционного эндокардита, диагностируемые с помощью эхокардиографии
Осложнения при поражении митрального и трикуспидального клапанов

Осложнения при поражении аортального клапана и клапана легочной артерии

Другие осложнения инфекционного эндокардита Неклапанное поражение при инфекционном эндокардите
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Эндокардит на фоне врожденных пороков сердца
Эндокардит на протезированных клапанах сердца
Эндокардит на фоне приобретенных пороков сердца
Эндокардит на фоне сифилиса и ВИЧ-инфекции
Эндокардит с поражением правых камер сердца
Эндокардит у больных, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе
Эндокардит у больных старше 70 лет
Эндокардит у больных с постоянным кардиостимулятором
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Анатомические образования, которые могут быть ошибочно приняты за вегетации
Другие изменения створок клапанов, симулирующие вегетации
АЛГОРИТМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита
Алгоритм тактики ведения больного на основании данных УЗИ сердца при инфекционном эндокардите и его осложнениях
Вегетации небольших размеров, не пролабируюшие (клиническая инфекционного эндокардита)

Вегетации больших размеров, пролабирующие (клиническая инфекционного эндокардита)

Вегетации не визуализируются 8 остром периоде - краевые разрушения створок (клиническая
инфекционного эндокардита) Формирование абсцесса корня аорты, абсцесса створки, фистулы створки (независимо от давности процесса)
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 17. Вторичные изменения сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМ МЕРЦАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, СКЛЕРОДЕРМИЯ И Т.Д.)
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ АМИЛОИДОЗЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕМ ПОСТОЯННОМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ МИОКАРДИТЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА НА ФОНЕ КУРЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ ИЛИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТОКСИЧНЫХ АГЕНТОВ
ИЗМЕНЕНИЕ СЕРДЦА И АОРТЫ ПРИ СИФИЛИСЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ САРКОИДОЗЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ КАРЦИНОИДНОМ ПОРАЖЕНИИ (КАРЦИНОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА)
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 18. Врожденные пороки сердца у взрослых
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Тактика осмотра больного при подозрении на врожденный порок сердца

Варианты возможного положения сердца в грудной клетке (мальпозиции сердца)
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ЧАСТЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
Пороки с шунтированием крови
Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП)
Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Открытый артериальный проток (боталлов проток)

Клапанные врожденные пороки сердца
Двухстворчатый аортальный клапан
Четырехстворчатый аортальный клапан (встречается редко)
Стеноз клапана легочной артерии
Надклапанные и подклапанные стенозы
Коарктация аорты
РЕДКИЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
Тетрада Фалло
Аномалия Эбштейна
Аномальный дренаж легочных вен
Общий атриовентрикулярный канал
Транспозиция магистральных сосудов
Транспозиция желудочков
Комплекс Эйзенменгера
Первичная легочная гипертензия
Атрезия трикуспидального клапана
Единственный желудочек («сердце лягушки»)
Пороки развития коронарных артерий
Аномалии отхождения коронарных артерий от аорты
Аномалии отхождения коронарных артерий от легочной артерии
Коронарные фистулы
Аномалии развития коронарного синуса
Двойное отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка
Сложные врожденные пороки сердца у взрослых
Некомпактный миокард
Оперированные врожденные пороки сердца
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 19. Протезированные клапаны сердца и другие виды протезов
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ВАРИАНТЫ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Механические протезы
Биологические протезы
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Технология проведения исследования
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В РАЗЛИЧНЫХ ПОЗИЦИЯХ
Митральный клапан
Аортальный клапан
Трикуспидальный клапан
Легочный клапан
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ИХ ДИАГНОСТИКЕ
Тромбоз стойки протеза
Эмболии
Инфекционный эндокардит на протезе
Патологическая регургитация на протезе
Смещение стойки протеза
Развитие абсцесса корня аорты при протезировании аортального клапана
Фистула между аортой и одной из камер сердца
Развитие парапротезной фистулы
Отрыв створки биологического протеза
Разрушение или кальцификация створок биопротеза
Увеличение степени парапротезной регургитации
Уменьшение эффективной площади протеза
ВАРИАНТЫ НЕКЛАПАННЫХ ПРОТЕЗОВ
Кондуиты, или обходники
Стенты
Эндопротез брюшного или грудного отдела аорты
Окклюдеры
Заплаты
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 20. Травмы сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ СЕРДЦА
Непенетрирующие травмы сердца
Пенетрирующие травмы сердца
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМЫ СЕРДЦА
Диагностика жидкости в полости перикарда
Диагностика повреждения клапанов сердца и подклапанных структур
Диагностика тампонады сердца
Диагностика ложной аневризмы
Диагностика посттравматического инфаркта и его локализации
Диагностика патологической регургитации, ее степени и гемодинамической значимости
Диагностика инородных тел в полостях сердца (электрод, катетер)
Диагностика внутрисердечного тромбоза
Диагностика аневризмы грудной восходящей аорты или отслойки интимы аорты
Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки
РЕКОМЕНДУМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 21. Дифференциальная диагностика в эхокардиографии
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ КАМЕР СЕРДЦА
Дифференциальная диагностика при дилатации правых камер сердца
Дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородок / Тромбоэмболия легочной артерии / Хронические обструктивные болезни легких / Стеноз клапана легочной артерии / Аномальный дренаж легочных вен /Аномалия Улла или аритмогенная дисплозия правого желудочка / Инфаркт миокарда правого желудочка / Отсутствие перикарда / Состояние после перикардэктомии / Первичная легочная гипертензия / Аномалия Эбштейна / Портальная гипертензия / Непосредственное впадение печеночных вен в правое предсердие / Открытый артериальный проток (Баталлов проток).
Дифференциальная диагностика при дилатации левых камер сердца
Дилатационная кардиомиопатия / Миокардит с нарушение систолической функции желудочков / Инфаркт миокарда / Тиреотоксическое сердце / Длительно существующая мерцательная аритмия / Токсическое поражение миокарда / Лучевое поражение миокарда / Инфекционный эндокардит с разрушением створок митрального и (или) аортального клапанов и патологической регургитацией/Декомпенсированный критический аортальный стеноз/Декомпенсированнаякоарктация аорты/Значительная аортальная регургитация
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ СТВОЛА И ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Легочная гипертензия / Открытый артериальный проток / Тромбоэмболия легочной артерии / Стеноз клапана легочной артерии / Дилатация правых камер сердца / Патология створок клапана легочной артерии и патологическая легочная регургитация / Гипоплазия стенки легочной артерии на фоне ряда врожденных пороков сердца
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ АОРТЫ В ГРУДНОМ ВОСХОДЯЩЕМ ОТДЕЛЕ
Аневризма восходящего отдела аорты / Отслойка интимы аорты / Аортоартериит / Коарктация аорты / Аортальный стеноз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ГИПЕРТРОФИИ СТЕНОК ЖЕЛУДОЧКОВ
Дифференциальная диагностика при гипертрофии стенки правого желудочка
Стеноз клапана легочной артерии, надклананный или подклапанный стеноз легочной артерии /Длительно существующая легочная гипертензия различной этиологии / Первичная легочная гипертензия / Врожденные пороки сердца
Дифференциальная диагностика при гипертрофии стенки левого желудочка
Гипертрофическая кардиомиопатия / Артериальная гипертензия / Аортальный стеноз / Аортальная регургитация / Субаортальный стеноз /Коарктация аорты
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НАЛИЧИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛАПАННОЙ РЕГУРГИТАЦИИ
Патологическая митральная регургитация (более I степени)
Патология створок митрального клапана / Патология хордального аппарата митрального клапана (удлинение, отрыв хорд) / Патология папиллярной мышцы / Патология фиброзного кольца митрального клапана / Дилатация левых камер сердца / Повышенное давление в полости левого желудочка / Снижение уровня гемоглобина в крови
Патологическая аортальная регургитация (от I степени)
Дилатация аорты в грудном восходящем отделе / Отслойка интимы аорты в грудном восходящем отделе / Патология аортального клапана / Дилатация левого желудочка / Коаркгация аорты в типичном месте / Мембранозный дефект межжелудочковой перегородки
Патологическая трикуспидальная регургитация (более II степени)
Легочная гипертензия на фоне различной патологии / Патология трикуспидалыюго клапана или подклепанных структур/Патология стенки правого желудочка /Дилатация правого желудочка /Порто - пульмональный синдром
Патологическая легочная регургитация (более II степени)
Легочная гипертензия / Дилатация правого желудочка / Врожденная патология легочного клапана / Поражение легочного клапана
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 22. Ургентная эхокардиография
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
Рекомендации Европейской кардиологической ассоциации в диагностике и лечении острой сердечной недостаточности
Причины наиболее частых обращений к специалисту ультразвуковой диагностики в отделениях реанимации
Причины возникновения патологического шума в сердце у больного по сравнению с исходным исследованием
Обширный острый инфаркт миокарда с синдромом низкого сердечного выброса / Разрыв межжелудочковой перегородки с формированием приобретенного ДМЖП/Декомпенсация клапанного или врожденного порока сердца / Острая дисфункция протеза / Аневризма аорты или отслойка интимы аорты с гемотампонадой / Острая митральная регургитация на фоне ишемического отрыва папиллярной мышцы, ишемической дисфункции папиллярной мышцы, отрыва хорд на фоне миксоматознойдегенерации, эндокардита, травмы/ Острая аортальная регургитация на фоне эндокардита, расслаивающей аневризмы аорты, закрытой травмы груди / Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы / Декомпенсация хронической кардиомиопатии / Тромбоэмболия легочной артерии / Тампонада сердца на фоне острого перикардита / Эмболии на фоне опухоли сердца (миксома) / Эмболии на фоне мерцания предсердий / Парадоксальные эмболии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 23. Стресс-эхокардиография
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ВИДЫ И ВАРИАНТЫ СТРЕСС-ЭхоКГ
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ НАГРУЗОК
СТРЕСС-ЭхоКГ С ФИЗИЧЕСКИМИ НАГРУЗКАМИ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
Фармакологическая стресс-ЭхоКГ с добутамином
Фармакологическая стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом
Стресс-ЭхоКГ при чреспищеводной электростимуляции предсердий
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
Варианты ответа сократимости при стресс-ЭхоКГ
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИИ МИОКАРДА
ОЦЕНКА ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА
ПОЗИЦИИ ДЛЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭхоКГ
Показания
Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ
Атропиновый фактор
Антиангинальная терапия и стресс-ЭхоКГ
Диагностическая ценность комбинированных протоколов стресс-ЭхоКГ
Ложноположительные результаты
Ложноотрицательные результаты
АППАРАТУРА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
КВАЛИФИКАЦИЯ И ПОДГОТОВКА ИССЛЕДОВАТЕЛЯ
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА
ДОППЛЕР-СТРЕСС-ЭхоКГ
Аортальный стеноз
Митральный стеноз
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭхоКГ
Стресс-эхокардиография в оценке риска развития сердечных осложнений у оперированных больных
МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ И ПЕРСПЕКТИВЫ СТРЕСС-ЭхоКГ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 24. Возможные ошибки эхокардиографического исследования
М.К. Рыбакова. В.В. Митьков
Ошибки в проведении стандартных измерений и расчетов
Ошибки, связанные с неправильным выведением позиции на экране
Ошибки в неправильной трактовке нормальных анатомических образований
Ошибки в диагностике дефекта межпредсердной перегородки
Ошибки в оценке кровотока вокруг мембраны овальной ямки в режиме цветового допплера
Ошибки в диагностике пролапса митрального клапана
Ошибки в диагностике жидкости в полости перикарда
Ошибки в диагностике клапанных пороков сердца
Ошибки в оценке систолической функции желудочков
Ошибки в диагностике осложнений ишемической болезни сердца
Ошибки в оценке степени клапанной регургитации
Ошибки в диагностике вегетации
Ошибки в диагностике редких врожденных пороков сердца
Ошибки в диагностике р