Аномалии развития мочеточников охватывают широкий спектр нарушений и являются распространенной причиной урологической патологии у детей, причем, у мальчиков встречаются чаще. В некоторых случаях они сочетаются с аномалиями развития почек.

Выделяют несколько групп пороков развития:

Изменение количества: полное отсутствие (аплазия), удвоение, утроение;
дистопии: открытие мочеточника в нетипичном месте - ретрокавально или ретроилеально, эктопия отверстий;
аномалии формы: при данной патологии мочеточник закручен в виде спирали;
структурные аномалии: мегауретер, уретероцеле, дивертикулы, клапаны, стеноз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пр.

Удвоение мочеточников

У пациента с данной врожденной аномалией присутствуют удвоенные мочеточники (частичное или неполное удвоение, в мочевой пузырь впадают в слившемся виде) или два мочеточника, которые опорожняются отдельно (полное удвоение). Более вероятно, что верхний отдел мочеточника связан с эктопической вставкой, уретероцеле и/или обструкцией, в то время как нижний отдел мочеточника чаще ассоциируется с пузырно-уретральным рефлюксом.

У девочек патология регистрируется чаще.

Эктопический мочеточник

Если мочеточник открывается нетипично расположенным отверстием - речь идет об эктопии.
Двусторонняя эктопия мочеточников встречается редко и обычно сочетается со множеством других аномалий мочевых путей (например, с везикоуретеральным рефлюксом, удвоением, почечной дисплазией, рудиментарным развитием мочевого пузыря).

Эктопические мочеточники встречаются у 0,025% населения, в 10% аномалия носит 2-хсторонний характер.

Эктопия мочеточников диагностируется чаще у женщин, чем у мужчин (в соотношении 6:1). У мужчин мочеточники открываются проксимальнее наружного сфинктера и могут быть обнаружены в шейке мочевого пузыря/простатической части уретры (48%), в семенных пузырьках (40%), семявыбрасывающем протоке (8%), семявыносящем протоке (3%) или даже в придатке яичка (0.5%).

У женщин эктопия мочеточников диагностируется в области шейки мочевого пузыря / уретре (35%), преддверии влагалища (30%), во влагалище (25%) или в матке (5%).

Уретероцеле

Уретероцеле – врожденное расширение дистального сегмента мочеточника и часто ассоциируются с обструкцией и везико-уретеральным рефлюксом.

Заболеваемость составляет 1 на 4000 детей.

Примерно 80% приходится на женский пол, около 10% аномалий являются двусторонними.

Везикоуретеральный рефлюкс

Восходящий ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и / или почку часто сопровождается рецидивирующим воспалительным процессом.

Заболеваемость у детей составляет около 1%.

Вероятность данной аномалии у ребенка повышается до 50%, если везикоуретральный рефлюкс диагностирован у матери.

Дублирование мочеточника

Удвоение мочеточника является самой распространенной аномалией мочевыводящих путей, по некоторым данным, встречается в 8% случаев.

Неполное дублирование мочеточника наблюдается примерно у 1 из 25, полное - у 1 из 125.
Примерно у 10% братьев и сестер также диагностируется аномалия развития мочеточников (удвоение).

Мегауретер

Мегауретер - увеличение диаметра мочеточника более 7 мм. Двустороннее поражение присутствует примерно у 20% больных с первичным мегауретером. У мужчин и женщин соотношение примерно 4:1, левая сторона поражается чаще, чем правая.

Выделяют врожденный и приобретенный мегауретер.

Причины :

Рефлюкс;
препятствие оттоку мочи;
рефлюкс+препятствие;
несостоятельность юкставезикального сегмента.

Первичный мегауретер развивается чаще из-за адинамии юкставезикального отдела мочеточника, который не в состоянии обеспечить адекватный ток мочи.

Вторичный мегауретер - результат дилатации мочеточника из-за функционального препятствия и повышения давления в мочевом пузыре.

Причины аномалии развития мочеточников

Убедительных доказательств, что какое-либо действие приведет к внутриутробному формированию аномалий развития, нет.

К предрасполагающим факторам относят:

Перенесенные матерью в период беременности инфекции (краснуха, токсоплазмоз, герпес и пр.);
неблагоприятные экологические факторы;
работа, связанная с производственной вредностью;
алкоголь и наркомания;
воздействие радиации;
бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы и признаки аномалий развития мочеточников

Следует отметить, что специфических клинических проявлений, связанных с аномалиями развития мочеточников, не существует.

В большинстве случаев, аномалия выявляется случайно при рутинном пренатальном ультразвуковом исследовании. Патология должна быть устранена до появления каких-либо симптомов или присоединения инфекции. У некоторых пациентов присутствует часто рецидивирующее воспаление органов мочевыводящих путей, боли в животе и примесь крови в моче.

У детей симптомы схожи, поэтому при периодических болях в животе и изменениях в общем анализе мочи необходимо провести урологическое обследование.

Аномалии развития мочеточников у взрослых могут быть обнаружены во время диагностических мероприятий по поводу гипертензии, протеинурии или даже почечной недостаточности, к которой чаще приводит 2-х стороннее поражение. Около 50% женщин с эктопией страдают постоянным недержанием мочи или жалуются на водянистые выделения из влагалища.

Специалисты рекомендуют обследовать мальчиков с рецидивами эпидидимита до периода полового созревания на предмет аномалий строения мочеполовой системы. У мужчин с частыми жалобами, типичными для хронического простатита, и болью при семяизвержении, в ряде случаев, выявляют эктопию мочеточников, но недержание мочи нетипично.

Лечение

Для решения проблемы чаще выполняют оперативное вмешательство.

При аномалии строения мочеточников показания к операции следующие:

Прогрессирующий гидронефроз ;
снижение функции почки/почек;
рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей ;
некупируемый болевой синдром.

Острая инфекция в урогенитальном тракте, особенно при буллезном отеке мочевого пузыря, может потребовать предварительного проведения антибактериальной терапии и вспомогательных манипуляций. При нормализации состояния возможна полная реконструктивная операция.

Диагностические мероприятия при аномалии развития мочеточников

УЗИ почек и мочевого пузыря - доступный способ, который позволяет оценить верхние мочевые пути (удвоение, расширение чашечно-лоханочной системы, добавочные структуры, характер или толщина почечной паренхимы), и нижних путей (толщина стенки мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикул, расширение уретры, степень опорожнения мочевого пузыря).
Нисходящая цистоуретрография более детально уточняет картину: дивертикул , уретероцеле, трабекулярность стенки мочевого пузыря, опорожнение, положение уретры, аномалии мочеточников.

Внутривенная ретроградная и антеградная пиелография и экскреторная урография - исследования, которые позволяют диагностировать любые аномалии развития мочеточников, при условии проходимости мочи.

МРТ (магнитно-резонансная томография) и спиральная компьютерная томография дают представление об окружающих органах и тканях.

Проведенные исследования показывают, что у значительного числа детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или мегауретером без рефлюкса и непроходимости наступает улучшение функции почек без хирургического вмешательства, что подтверждает рентгенография.
Консервативная терапия везикоуретерального рефлюкса и необструктированого первичного мегауретера включает назначение антимикробных препаратов, нормализацию функции опорожнения и регулярные исследования для оценки роста почек, рубцовых изменений и возможного разрешения патологии.

Поставлена под вопрос необходимость антибиотикопрофилактики у всех пациентов с везикоуретеральным рефлюксом. В настоящее время антибиотики детям до года назначают только при подтвержденной инфекции мочевыводящих путей. Применение антибактериальных препаратов у детей старшего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом проводится на индивидуальной основе. При отсутствии непроходимости и/или ретроградного тока мочи при удвоенном мочеточнике специальная терапия не требуется.

Вторичный мегауретер с рефлюксом подразумевает выполнение реимплантации мочеточника .

Способы операций при мегауретере аналогичны таковым при везико-уретеральном рефлюксе.
Иногда функция почки при длительно существующем мегауретере значительно нарушена, и может потребоваться нефроуретерэктомия .

Аномалии с сопутствующей патологией, такие как ретроградный заброс мочи или обструкция, требуют соответствующей медицинской терапии и возможной хирургической коррекции . При эктопии мочеточника с недоразвитой или плохо функционирующей почкой, выполняют нефрэктомию с частичной или полной уретерэктомией.

Если задействованная почка функционирует удовлетворительно, рекомендуемым способом лечения считается реимплантация мочеточника . Иногда выполняют пластику шейки мочевого пузыря (Young-Dees-Leadbetter), если сохранена адекватная емкость.

Удвоение мочеточников

Тактика ведения зависит от функциональной способности почки и от присутствия пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Если функция адекватна, то выполняют уретеропиелостомию или уретероуретеростомию
У пациентов с функционирующей верхнеполюсной системой и сосуществующим нижнеполюсным ретроградным током мочи выполняется общая реимплантация мочеточника. Если в верхнем полюсе функция утрачена, выполняется частичная нефроуретерэктомия.

Уретероцеле

Тактика ведения с уретероцеле зависит от того, насколько много в кармане скапливается мочи.

Выполняемое эндоскопическое вмешательство в случаях эктопического уретероцеле является окончательным лечением только в 10-40% . Патология часто сопровождается пузырно-мочточниковым рефлюксом, который часто требует последующей хирургической коррекции.

Варианты открытой хирургической реконструкции включают уретеропиелостомию, уретероуретеростомию, иссечение уретероцеле и реимплантацию мочеточника или геминефрэктомию верхнего полюса с частичной уретерэктомией и декомпрессией уретероцеле. У пациентов с односторонним уретероцеле, и со связанной с ним, нефункционирующей почкой, может быть выполнена нефроуретерэктомия.

Везикоуретеральный рефлюкс

Поскольку мочеточник имеет тенденцию к удлинению с возрастом, отношение длины к диаметру мочеточника также увеличивается, и ситуация с рефлюксом может саморазрешиться. Для предотвращения атак пиелонефрита и утраты функциональной способности почек используют непрерывную антибактериальную профилактику.

Эндоскопическое лечение с введением декстраномера гиалуроновой кислоты неживотного происхождения для временого объемного замещения позволяет добиться успеха у 60-70% пациентов, хотя эффективность от реимплантации мочеточника выше. Манипуляция выполняется с помощью специальной иглы через рабочий канал цистоскопа или цистоуретероскопа.

К данному эндоскопичкскому вмешательству есть ряд противопоказаний:

Аутоиммунные заболевания;
нарушение свертываемости крови;
острые инфекции мочевыводящих путей;
реакции индивидуальной непереносимости.

Превентивные меры

Профилактика сводится к ограждению беременной от повреждающих факторов, минимизации контактов с инфекционными больными, отказом от вредных привычек, рациональному питанию, приверженности назначениям гинеколога, выполнению ультразвуковых скринингов.
При ранней диагностике и своевременной коррекции прогноз для жизни благоприятный.

Иногда мочеточник удаляют на боль­шом протяжении, что исключает фор­мирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать ана­стомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию на­чинают с измерения расстояния между стен­кой мочевого пузыря и проксимальным участ­ком мочеточника. Это расстояние, обычно рав­ное 8-9 см, отмечают раствором бриллианто­вой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузыр­ная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина ос­нования лоскута должна быть больше его дли­ны. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.

20 Лоскут отводят навстречу прокси- мальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формиро­вании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет не­достаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачива­ют в трубку и сшивают над катетером узловы­ми швами синтетической рассасывающейся ни­тью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми син­тетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев труб­ки. Изменение традиционного способа ушива­ния мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникно­вению стеноза трубки.

21 Дефект стенки мочевого пузыря от
выкроенного лоскута ушивают в два

слоя, причем первый ряд швов на­кладывают на слизистый слой, а второй - на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подво­дят закрытый дренаж для аспирации отделяе­мого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2-3 недели. Его извлекают при цистоскопии.

У некоторых пациентов, страдающих злокаче­ственными заболеваниями, во время обширных операций в малом тазу производят резекцию тер­минального участка мочеточника. В таких случаях сохранить пассаж мочи можно путем пересадки мочеточника в мочевой пузырь или трансперитонеальной пересадкой мочеточника в мочеточник.

Если противоположный мочеточник здоро­вый и нормальный, а расстояние между иссе­ченным мочеточником и мочевым пузырем слишком велико, то лучше выполнить опера­цию трансперитонеального соединения моче­точников. Натяжение швов при пересадке мо­четочника в мочевой пузырь часто приводит к сужению анастомоза в послеоперационном пе­риоде. Поэтому в данных случаях предпочти­тельнее операция соединения мочеточников «бок в конец», позволяющая наложить швы на анастомоз без натяжения.

Трансперитонеальная пересадка, особенно в ситуациях, связанных с постлучевой травмой, дает возможность направлять ход мочеточника вне облученных зон, избегая тем самым разви­тия стеноза анастомоза в зоне, поврежденной облучением.

Основной принцип данной операции - это провести мочеточник поперек брюшной поло­сти, под брыжейкой тонкой кишки к здоровому мочеточнику с противоположной стороны и со­единить их. Мы предпочитаем выполнять по­добные операции с использованием мочеточ-никового катетера, который остается в области анастомоза в течение почти 2-х недель.

Целью операции является сохранение поч­ки, мочеточник которой является поврежден­ным или непроходимым, путем пересадки это­го мочеточника в здоровый мочеточник с про­тивоположной стороны. После операции моча

получает возможность свободного оттока от обеих почек через один мочеточник в моче­вой пузырь.

Физиологические последствия. Если при на­ложении анастомоза удается избежать сужения и в терминальном отделе принимающего мо­четочника нет стенозов, то никаких физиоло­гических изменений может и не произойти. Один мочеточник способен пропустить поток мочи от обеих почек. Какой-либо патологический процесс, вызвавший сужение мочеточника с одной стороны, вполне способен со временем привести к тем же изменениям в другом моче­точнике, что уже потребует повторной транс­позиции мочеточника, на этот раз в петлю под­вздошной кишки.

Предупреждение. Пораженный участок мо­четочника необходимо иссекать с большой ос­торожностью. С остающимся участком моче­точника следует обращаться очень бережно, чтобы не повредить сосудистую сеть под обо­лочкой, питающую мочеточник по всей длине. Намечают участок стенки принимающего мо­четочника размером 1,0 х 0,5 см и иссекают его; т. е. отверстие для анастомоза создают именно путем иссечения, а не простого разреза. Мы счи­таем, что при таком способе в значительной мере уменьшается вероятность возникновения постоперационного сужения анастомоза. Мы предпочитаем: 1) для предупреждения кругово­го стенозирования мочеточниковых анастомо­зов увеличивать площадь поперечного сечения отверстия анастомоза, делая косой срез на им­плантируемом мочеточнике; 2) формировать анастомозы на введенном постоянном моче-точниковом катетере. Область сформированно­го анастомоза после операции необходимо дре­нировать через нижний квадрант передней брюшной стенки.

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на операционном столе

на спине, в положении для камнесечения.

В мочевом пузыре стоит катетер Фолея.

Брюшная полость вскрыта нижним срединным

разрезом.

Париетальная брюшина на стороне по­ражения, над общими подвздошными со­судами, вскрыта ножницами и приподня­та, при этом полностью обнажен патологичес­ки измененный участок мочеточника. Точно определены границы этого участка. Дистальный отрезок мочеточника, подходящий к мочевому пузырю, пережимают и перевязывают синтети­ческой рассасывающейся нитью 0. Проксималь­ный отрезок мочеточника, предназначенный для пересадки, осторожно мобилизуют, стара­ясь не повредить оболочку и подлежащие кро­веносные сосуды. Необходимо удалить все по­врежденные участки мочеточника, а при луче­вом поражении - весь пораженный облучени­ем участок. Вскрывают брюшину, покрываю­щую брыжейку толстой кишки, и формируют туннель под этой брыжейкой. Это следует де­лать осторожно, чтобы не повредить кровенос­ные сосуды брыжейки.

Принимающий мочеточник приподнима­ют на мягкой держалке. Вплотную к нему в удобном месте подводят имплантируе­мый мочеточник. На этом этапе необходимо быть уверенным в достаточной мобильности обеих структур, а также в том, что швы удастся наложить без натяжения.

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

(ОКОНЧАНИЕ)

При извлечении проводника из мочевого пузыря вслед за ним в пузырь протягива­ется катетер. Одно из плеч катетера по­падает в проксимальное колено принимающе­го мочеточника.

Края мочеточнико-мочеточникового ана­стомоза сшиваем узловыми синтетически­ми рассасывающимися швами через все слои (нитью 4/0), соединяющими слизистые оболочки обоих мочеточников. Увеличение пло­щади отверстия анастомоза за счет косого сре­за имплантируемого мочеточника снижает ве­роятность кругового стенозирования.

Ушивание брюшины над сформирован­ным анастомозом. К месту анастомоза забрюшинно, через нижний квадрант брюшной стенки подведена трубка для аспира-ционного дренажа. Она должна стоять до тех пор, пока из нее будет идти отделяемое. Через 2-3 недели выполняют цистоскопию, и моче-точниковый Т-образный катетер удаляют. В это же время выполняется внутривенная пиело­графия, которую затем можно повторять каж­дые 2 месяца, пока хирург не будет полностью удовлетворен ее результатами.

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка повреждается все сильнее.

Во время операции крайне важно: 1) полностью мобилизовать мочевой пузырь, чтобы предотвратить натяжение в области анастомоза; 2) оставить в мочеточнике мягкий постоянный катетер на 10-14 дней; 3) хорошо дренировать область имплантации, чтобы предотвратить развитие мочевого асцита; 4) тщательное послеоперационное цистоскопическое обследование с внутривенной пиелографией.

Физиологические последствия. Если возможно, мочеточник имплантируют непосредственно в мочевой пузырь, а если это невозможно, то из лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником приблизительно на уровне входа в малый таз.

Способы проведения мочеточника через стенку мочевого пузыря для предотвращения мочевого рефлюкса до сих пор обсуждаются. В ряде случаев рефлюкс мочи и сопутствующая ему инфекция мочевых путей могут вызывать патологические изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Однако следует отметить, что у взрослых пациентов рефлюкс наблюдается редко, поскольку они обычно не имеют врожденной нейромышечной аномалии стенок мочеточника. Данная проблема свойственна детям и подросткам, имеющим такого рода аномалии.

Предупреждение. Хирург должен быть уверен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.

Следует сформировать анастомоз по принципу «слизистая к слизистой». Через анастомоз необходимо провести постоянный катетер так, чтобы один его конец находился в мочевом пузыре, а другой в почечной лоханке.

Лоскут мочевого пузыря должен иметь достаточную ширину у основания, чтобы обеспечивать достаточное кровоснабжение лоскута до самой его вершины.

МЕТОДИКА:

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.

До начала операции следует ввести внутривенно 2 мл индигокармина, который будет служить маркером, позволяя быстрее обнаруживать мочеточник среди анатомически смещенных тазовых органов. Если требуется распознать, является ли обнаруженная трубчатая структура мочеточником или кровеносным сосудом, следует прибегнуть к пункции данного образования иглой 21-го калибра на шприце 5 мл. Полученное синее содержимое с индигокармином подтвердит, что обнаружен мочеточник.

Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.

Брюшная полость вскрыта. Сальник и кишечник отграничены от полости малого таза.

Париетальную брюшину над мочеточником рассекают в области бифуркации общей подвздошной артерии. Выделение мочеточника продолжают в глубину малого таза, пока не будет найден измененный участок мочеточника.

Измененный участок мочеточника иссекают. Дистальный его конец перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный участок мочеточника очень осторожно выделяют из своего ложа, при этом надо стараться не повредить оболочку мочеточника, которая очень важна для обеспечения кровоснабжения.

Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают пространство Ретциуса, стенки пузыря отсепаровывают вверх таким образом, чтобы участок задней стенки можно было соединить с проксимальным участком мочеточника, подготовленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью электрокаутера в стенке пузыря создают отверстие.

Отверстие расширяют тупым способом, чтобы уменьшить кровоточивость.

Пузырь смещают в направлении проксимального участка мочеточника, чтобы убедиться, что при формировании анастомоза не будет возникать натяжения.

Через образованное отверстие в пузырь вводят изогнутый зажим, и им пробуравливают стенку пузыря в точке предполагаемого анастомоза. Зажим продвигают еще немного дальше, и его бранши приоткрывают на ширину до 2 см, чтобы расширить новое отверстие. Нитью 3/0 на конец мочеточника накладывают шов, и его концы захватывают зажимом.

Мочеточник втягивают внутрь мочевого пузыря.

В мочеточник вводят постоянный мягкий катетер 8-го калибра и продвигают его вверх до почечной лоханки. Скальпелем или ножницами на конце мочеточника делают маленькие надрезы на 3 и 9 часах, чтобы предотвратить круговую контрактуру в области анастомоза.

Анастомоз мочеточника с мочевым пузырем формируют под контролем зрения. Их слизистые оболочки сшивают синтетическими узловыми швами рассасывающейся нитью 4/0.

Нижний конец мочеточникового катетера оставляют выведенным в мочевой пузырь. Предназначение катетера в том, чтобы предотвратить перистальтику мочеточника, которая способна вытолкнуть катетер в мочевой пузырь. Мы предпочитаем оставлять катетер в мочевом пузыре не менее, чем на 12 дней, а у облученных пациентов почти на 3 недели.

Чтобы быть уверенным, что область анастомоза не будет подвергаться натяжению, дно мочевого пузыря следует подшить к поясничной фасции несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 0. Для этого мочевой пузырь мобилизуют путем разъединения тканей в пространстве Ретциуса.

К участку анастомоза подводят мягкие закрытые дренажи для аспирации. Их выводят наружу в нижнем квадранте брюшной стенки. Отверстие в дне мочевого пузыря ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 в два слоя. Показаны три шва первого слоя.

Мышечный и серозный слои мочевого пузыря ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

Еще один дренаж подводят к области анастомоза с противоположной стороны. Дренажи должны оставаться на месте, пока по ним будет происходить отток.

Иногда мочеточник удаляют на большом протяжении, что исключает формирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать анастомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию начинают с измерения расстояния между стенкой мочевого пузыря и проксимальным участком мочеточника. Это расстояние, обычно равное 8-9 см, отмечают раствором бриллиантовой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузырная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина основания лоскута должна быть больше его длины. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.

Лоскут отводят навстречу проксимальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.

Дефект стенки мочевого пузыря от выкроенного лоскута ушивают в два слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй - на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2-3 недели. Его извлекают при цистоскопии.

Владельцы патента RU 2415649:

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для хирургического лечения нарушения пассажа мочи по мочеточнику в результате обструктивного процесса или недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, а также при пересадке почки. Формируют тоннель. Осуществляют укладку в нем мочеточника. Фиксируют дистальный отдел мочеточника к мочевому пузырю. Предварительно по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора с перфорацией по спирали на дистальном ее конце. Операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области. Отсекают мочеточник от мочевого пузыря, из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки. Формируют тоннель между слоями стенки мочевого пузыря. Мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45 градусов, вводят трубку в него на глубину 2/3 ее длины. Проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник. Фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря. Причем пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами. Помещают остальную часть среза мочеточника в просвет мочевого пузыря. Фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях П-образными «якорными» швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря с последующей протяжкой мочеточника во внутрь мочевого пузыря. Способ позволяет сократить протяженность оперативного доступа, снизить его травматичность, поскольку не отсекаются прямые мышцы живота, не рассекается белая линия живота, где наиболее часто образуются послеоперационные грыжи. Стенка мочевого пузыря не вскрывается и доступ в его просвет обеспечивается на небольшом участке, при этом кровообращение и иннервация мочевого пузыря не нарушается. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для хирургического лечения нарушения пассажа мочи по мочеточнику в результате обструктивного процесса или недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, а также при пересадке почки.

Известен способ пересадки мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей и взрослых пациентов. Если степень рефлюкса высокая и существует неблагоприятный общий фон, тогда предлагается оперативное лечение - антирефлюксная операция. Суть любой антирефлюксной операции - создание интрамурального отдела мочеточника, длина которого в 4-5 раз превышает его ширину (Возианов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-руководство по урологии: в 3 т. - 2-е изд., перераб. и доп. - Днепропетровск: РВА «Днепро-VAL», 2001. - 692 с.).

Известна экстравезикальная методика пересадки мочеточника, при которой мочеточник фиксируется к основанию мочевого пузыря, а мышца мочевого пузыря прошивается вокруг мочеточника - метод Лича-Грегуара (Lich-Gregoir) или детрузоррафия. Производят нижнесрединный или поперечный разрез над лобком. Рассекают поперечную фасцию над мочевым пузырем, пальцем смещают ее вверх, обнажая облитерированные пупочные артерии. Выделяют мочеточник, берут его на резиновые держалки. Перевязывают несколько перфорантных сосудов позади мочеточника, по возможности сохраняя сосуды в адвентиции мочеточника. Мобилизуют мочеточник по направлению к мочевому пузырю. Поднимают его на держалке. Изогнутым зажимом отделяют интрамуральную часть от мышечной оболочки мочевого пузыря до уровня послизистой основы. Скальпелем рассекают мышечную оболочку мочевого пузыря до подслизистой основы, образуя желоб протяженностью 3 см, расположенный почти в вертикальном направлении. Укладывают мочевой пузырь на место, чтобы убедиться, что направление разреза совпадает с естественным ходом мочеточника. Отсепаровывают края мышечной оболочки мочевого пузыря от подслизистой основы, чтобы можно было сшить их над мочеточником. В образованный желоб укладывают мочеточник. Края детрузора нетуго ушивают над мочеточником узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Выбухание слизистой оболочки устраняют вворачиванием внутрь, в полость мочевого пузыря. Проверяют, не сдавливается ли мочеточник у места вхождения в мочевой пузырь. Укладывают мочевой пузырь на место, дренируют зону операции резиновым выпускником, рану послойно ушивают (Ф.Хинман. Оперативная урология: Атлас: Пер с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, - с.817-818).

Известный способ - метод Лича-Грегуара (Lich-Gregoir) или детрузоррафия - имеет ряд существенных недостатков.

Способ осуществляется путем достаточно травматичного доступа, оставляющего после себя заметный послеоперационный рубец - нижнесрединная лапаротомия или поперечный надлобковый доступ. Кроме того, такой доступ имеет худшие условия заживления, поскольку проходит через надлобковую «жировую подушку», ограничивает возможности ревизии, мобилизации и обуживания мочеточника на стороне поражения (чаще слева). Уменьшается возможность выведения дренажных трубок и цистостомы через отдельные проколы, вне зоны послеоперационных швов на мочевом пузыре и коже. Используются две и более дренажные трубки (для интубирования мочеточника и дренирования мочевого пузыря). Мочевой пузырь при этом широко мобилизуется, вскрывается двумя разрезами, что травмирует его стенку, сопровождается гематурией в послеоперационном периоде, удлиняет продолжительность заживления раны, требует дренирования паравезикальной клетчатки для профилактики мочевых затеков.

Известен способ трансплантации почки, включающий обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, где проводят выделение бессосудистой зоны верхушки мочевого пузыря, формирование в этой зоне двух дефектов мышечного слоя, соединение их между собой тоннелем в надслизистом слое, проведение через тоннель мочеточника с выводом в над мышечный слой с последующим наложением неоуретероцистоанастомоза, погружением его в подмышечный слой, после вывода мочеточника в над мышечный слой через него проводят стент, превышающий длину мочеточника на 4-7 см, один конец его размещают в лоханке почки через срез мочеточника, при этом другой конец погружают внутрь мочевого пузыря, просвет мочеточника в зоне неоуретероцистоанастомоза дилятируют, затем слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря на стенте (Патент РФ № 2226367, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2004 г.).

Недостатки данного способа

1. В данном случае пересадка мочеточника возможна только для донорской почки, а в случае врожденной или приобретенной патологии (мегауретер, ПМР, рубцовый стеноз) способ малопригоден, поскольку не используется отверстие на месте удаленного мочеточника.

2. Недостатком также является то, что для введения стента приходится дополнительно рассекать мочеточник «на протяжении 7 мм», что увеличивает возможность недостаточности швов, стенозирования.

3. Для дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде требуется установка дополнительного катетера в мочевой пузырь.

4. При наличии стента в полости мочевого пузыря невозможно в полном объеме контролировать пассаж и качество мочи из оперированной почки, выполнить послеоперационную уретероцистографию.

5. Слизистая мочеточника и мочевого пузыря сшивается край в край в области анастомоза, что увеличивает опасность прорезывания и недостаточности швов, стенозирования анастомоза.

6. Для удаления стента потребуется дополнительная медицинская манипуляция - цистоскопия, через месяц после оперативного вмешательства. Широкий оперативный доступ и мобилизация мочевого пузыря увеличивает травматичность операции.

Наиболее близким к предлагаемому способу является экстравезикальный подслизистый уретероцистоанастомоз (патент РФ № 2297801, МПК А61В 17/11, опубл. 27.04.2007 г), предназначенный для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем или кишечным резервуаром после цистэктомии. В указанном способе уретероцистоанастоанастомоза, включающем укладку и фиксацию мочеточника, погружение дистального конца мочеточника в цистотомический разрез, длина которого соответствует половине длины окружности мочеточника, сначала вскрывают наружный футляр мочевого пузыря, состоящий из адвентиции и мышечной стенки, на протяжении четырех диаметров мочеточника, тупо препарируют футляры в стороны от разреза, а укладку мочеточника производят в образовавшийся тоннель, проксимальный отдел мочеточника во входе в тоннель фиксируют к наружному футляру, затем начинают ушивать наружный футляр с заходом наружной стенки мочеточника, цистотомический разрез выполняют на внутреннем футляре и погружают мочеточник в мочевой резервуар так, что в просвете остается 1 см мочеточника, после чего заканчивают ушивать наружный футляр.

Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Способ не предусматривает дренирования и интубирования пересаженного мочеточника, что может вызвать нарушение его проходимости в ближайшем послеоперационном периоде и потребовать экстренной нефростомии, не позволяет контролировать в полном объеме функцию почки на стороне поражения. Значительное количество швов, наложенное на мочеточник и мочевой пузырь, протяженный разрез стенки мочевого пузыря несут в себе угрозу прорезывания, недостаточности швов, образования мочевых затеков, «анастомозита» и стенозирования анастомоза.

При создании экстравезикального подслизистого анастомоза «вскрывают наружный (адвентициально-мышечный) футляр мочевого пузыря на протяжении четырех диаметров мочеточника и тупо препарируют футляры в стороны от разреза», что требует широкого оперативного доступа, протяженного выделения и препаровки стенки мочевого пузыря и мочеточника. «Дистальный конец мочеточника погружают в мочевой резервуар, так что в просвете остается 1 см», при этом выступающий в просвет мочевого пузыря конец мочеточника остается нефиксированным, с непредсказуемыми возможностями рубцовой деформации, что затрудняет катетеризацию и способствует стенозированию. Недостатком данного способа трансплантации является также возможность развития кровотечения со среза мочеточника, т.к. он просто погружается в мочевой пузырь, что может привести к тампонаде мочевого пузыря и потребовать дополнительного оперативного вмешательства; сопровождаться гематурией в послеоперационном периоде.

Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства - пересадки мочеточника - уменьшения вероятности развития послеоперационных осложнений,

В основу настоящего изобретения положена задача - создать способ внепузырной пересадки мочеточника, который позволил бы уменьшить недостатки известных способов за счет повышения эффективности дренирования мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки и устранения напряжения в мочевыводящей системе, исключения разрезов стенки мочевого пузыря, перекрута и стеноза мочеточника при первичной операции.

Техническим результатом изобретения является возможность осуществлять дренаж чашечно-лоханочной системы почки, исключить вероятность возникновения стриктур мочеточника, его излишней длины, избежать развития мочевого затека, сохранить антирефлюксную методику формирования мочепузырного анастомоза, предупредить возможность дополнительного оперативного вмешательства на мочевыводящих путях.

Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе внепузырной пересадки мочеточника (уретероцистоанастомоза), включающем формирование тоннеля, укладку в нем мочеточника и фиксацию дистального отдела его к мочевому пузырю, вначале по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора, с перфорацией на дистальном ее конце до 2/3 ее длины, операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области, далее отсекают мочеточник от мочевого пузыря, а из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки, формируют тоннель между мышечным и подслизистым слоями стенки мочевого пузыря со стороны устья, мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45 градусов, вводят в него трубку на глубину 2/3 длины таким образом, чтобы дренажные боковые отверстия располагались в просвете пересаживаемого мочеточника, а два последних отверстия располагались в просвете мочевого пузыря, проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник, после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, причем пересадку мочеточника осуществляют вершиной среза в сторону уретры, а слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях специальными «якорными» П-образными швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря. Перфорация в трубке- интубаторе выполнена предпочтительно по спирали.

В предлагаемом способе сокращается протяженность оперативного доступа, снижается его травматичность, поскольку не отсекаются прямые мышцы живота, не рассекается белая линия, где наиболее часто образуются послеоперационные грыжи. Стенка мочевого пузыря не вскрывается, и доступ в его просвет обеспечивается на небольшом участке в месте отсечения мочеточника, то есть на месте естественного отверстия, при этом не нарушается кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря.

Оперативный доступ над дистальным отрезком мочеточника позволяет провести его полноценное выпрямление, обуживание и резекцию, что затруднено при надлобковом разрезе. Отсутствие разреза на мочевом пузыре обеспечивает быстрое восстановление его функции и сокращает длительность послеоперационной гематурии.

Использование дренажной трубки со спиралевидным ходом боковых дренажных отверстий улучшает отток мочи из мочеточника, поскольку при любом положении трубки остаются свободными часть отверстий, не соприкасающихся со стенкой мочеточника.

Установка дренажной трубки-интубатора таким образом, чтобы два последних отверстия дистальной части оставались в просвете мочевого пузыря, обеспечивает полноценный отток мочи как из мочеточника, так и из полости мочевого пузыря через единственную дренажную систему.

Проведение через тоннель тренажной трубки с интубацией мочеточника, с последующим наложением неоуретроцистоанастомоза по типу лепестков специальными «якорными швами» позволяет надежно сформировать устье пересаживаемого мочеточника, сделать его легкодоступным для визуального контроля и катетеризации при цистоскопии.

Фиг.1. Схема первого этапа операции - проведение дренажной трубки в мочевой пузырь, резекция мочеточника.

Фиг.2. Схема второго этапа операции - выведение дренажной трубки из мочевого пузыря и интубирование мочеточника.

Фиг.3. Схема третьего этапа операции - формирование устья мочеточника.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное вмешательство начинают с установки в мочевой пузырь силиконовой дренажной трубки (3) диаметром не менее 10 Fr по шкале Шаррьера, со множественными боковыми отверстиями, на протяжении 10-15 см, для последующего дренирования просвета мочеточника. Дренажную трубку (3) подготавливают из мягкой силиконовой трубки длиной 50-60 см, дренажные боковые отверстия накладывают по спирали, на протяжении дистальной части трубки. Дренажную трубку-интубатор (3) проводят в мочевой пузырь путем троакарной пункционной цистостомии под контролем УЗИ (фиг.1). Для этого, под общей анестезией, перед началом хирургического разреза, наполняют мочевой пузырь до полного расправления его стенок, под ультразвуковым контролем намечают точку прокола. По средней линии в надлобковой области прокалывают кожу остроконечным скальпелем, переднюю брюшную стенку и стенку мочевого пузыря пунктируют троакаром, после чего стилет троакара извлекают, в просвет мочевого пузыря вводят дренажную трубку на 15-20 см длины, проводят УЗ-контроль стояния ее в мочевом пузыре, извлекают гильзу троакара и промывают мочевой пузырь до «чистой воды» стерильным физиологическим раствором. Повторно обрабатывают операционное поле в области разреза и выполняют разрез кожи в проекции пахового канала, на стороне пораженного мочеточника (2). Вскрывают переднюю стенку пахового канала, выделяют мочеточник на протяжении дистальной трети, берут на держалку. После отсечения, резекции и обуживания мочеточника вводят зажим с длинными браншами в просвет мочевого пузыря через отверстие на месте устья мочеточника, извлекают дренажную трубку-интубатор мочеточника, после отсечения и резекции мочеточника через него проводят трубку-интубатор, один конец его размещаем в лоханке почки через срез мочеточника. Формируют туннель между подслизистым и мышечным слоем мочевого пузыря длиной 2,5-3 см, расслаивая их тупым путем, и проводят через тоннель интубированной трубкой обуженный мочеточник (фиг.2), после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря синтетическими рассасывающимися нитями, с использованием «якорных швов», мочеточник перед имплантацией срезают наискось, под углом 45°, при этом пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении, по типу лепестков, в трех разных направлениях, специальными «якорными» П-образными швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря (фиг.3).

При наложении «якорных» швов на срез мочеточника используют следующий прием: прошивают край срезанного мочеточника со стороны мышечной оболочки атравматической рассасывающейся нитью с двумя иглами стежком, параллельным краю мочеточника, после чего заряжают обе иглы нити в иглодержатель, параллельно друг другу, после чего одновременно, двумя иглами сразу, прокалывают стенку мочевого пузыря через отверстие отсеченного мочеточника, вводя их в просвет мочевого пузыря и выкалывая на наружную поверхность стенки, после чего шов завязывают. Таким образом фиксируется каждая из трех стенок среза мочеточника в развернутом виде, что моделирует устье мочеточника и обеспечивает клапанную функцию. Расстояние между иглами, параллельно захваченными в иглодержатель, составляет 0,4-0,5 см. При этом трубка-интубатор проходит через просвет мочевого пузыря и выходит через прокол брюшной стенки в виде пункционной цистостомы, два отверстия дренажа при этом располагаются в просвете мочевого пузыря. Ушивают дефект стенки мочевого пузыря на месте отсеченного мочеточника, фиксируют мочеточник к стенкам мочевого пузыря на выходе из подслизистого тоннеля узловыми швами. Послойно ушивают послеоперационную рану. Мочевой пузырь дополнительно не дренируют, дренажную трубку промывают физиологическим раствором и фиксируют к коже лигатурами. У девочек при пересадке мочеточника трубку-интубатор можно проводить через уретру, без наложения пункционной цистостомии.

По предлагаемой методике прооперировано 6 пациентов. В послеоперационном периоде не выявлено осложнений, связанных с недостаточностью швов, отсутствовали мочевые затеки.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Б-ной Б-ов Никита Игоревич, 1 год 9 месяцев, находился в отделении детской хирургии ККЦОМД с 15.11.06. Клинический диагноз: ВПР МВС: стенозирующий уретерогидронефроз слева 3 степени. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Сопутствующий диагноз: Аллергический бронхит, период ремиссии. Острый аденовирусный конъюнктивит. Сообщающаяся водянка оболочек левого яичка.

При поступлении: активных жалоб нет. Анамнез заболевания: в периоде новорожденности - интерстициальный нефрит. В дальнейшем изменений в анализе мочи не было. В сентябре 2006 года находился на лечении в стационаре по месту жительства по поводу бронхита, проведено УЗИ брюшной полости, выявлен гидронефроз слева. Консультирован урологом, проведено УЗИ, диагноз подтвержден. Поступил на обследование и лечение в плановом порядке.

Объективно: Общее состояние стабильное, удовлетворительное. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Яички в мошонке. Левая половина мошонки увеличена за счет скопления жидкости.

Клинико-лабораторное обследование.

УЗИ почек и мочевого пузыря от 25.10.06: Мочеточник расширен на всем протяжении до 1,5 см. ЭХО - признаки гидроуретеронефроза слева.

Дуплексное исследование мочевого пузыря от 21.11.06: получен хороший поток струи из устья правого мочеточника. Поток струи из устья левого мочеточника снижен. Определяется расширенный левый мочеточник на всем протяжении. RI (индекс резистентности) правой почечной артерии 0,6; RI левой почечной артерии 0,72.

УЗИ органов брюшной полости от 1.12.06: левая почка размерами 8,8×3,8×3,5. Толщина паренхимы 1,0 см. Слева расширены чашечки до т1,9-2,0 см, лоханка до 5,8 см верхняя треть левого мочеточника расширена до 2,4 см, нижняя треть мочеточника до 1,8 см. Устье мочеточника диаметром до 1 мм. Гидронефроз левой почки. Мегауретер слева.

Урография обзорная от 20.11.06 - мочеточник слева расширен до 17 мм, удлинен, S-образно изогнут. Экскреция слева замедлена. Гидронефроз слева. Мегауретер слева.

Общий анализ мочи

3. Биохимический ан. крови (Cobas Mira)

Анализ мочи по Зимницкому от 17.11.06: удельный вес 1,006-1,014. Ночной диурез 260,0, дневной 319,0.

Проведено лечение:

23.11.06 - операция под общим обезболиванием - «чрезкожная пункционная нефростомия слева».

8.12.06 - операция под общим обезболиванием - «Цистостома, Уретероцистонеомия внепузырном доступом слева, операция Росса слева».

Под общей анестезией, перед началом хирургического разреза, наполняют мочевой пузырь до полного расправления его стенок, под ультразвуковым контролем наметили точку прокола. После обработки операционного поля, под контролем УЗИ, через прокол передней брюшной стенки троакаром в мочевой пузырь провели силиконовую дренажную трубку диаметром 10 Fr, длиной 50 см с множественными боковыми отверстиями, наложенными по спирали, на протяжении 10 см, на 15-20 см. длины, для последующего дренирования просвета мочеточника. Провели УЗ-контроль стояния ее в мочевом пузыре, извлекали гильзу троакара и промыли мочевой пузырь до «чистой воды» стерильным физ.р-ром. Повторно обработали операционное поле в проекции разреза, в проекции пахового канала, параллельно и выше паховой складки, на стороне пораженного мочеточника. Вскрыли переднюю стенку пахового канала, пересекли облитерированную пупочную артерию, выделили мочеточник на протяжении дистальной трети. После отсечения, резекции и обуживания мочеточника провели зажим с длинными браншами в просвет мочевого пузыря через отверстие на месте устья отсеченного мочеточника, извлекли интубационную трубку, тупым путем сформировали туннель между подслизистым и мышечным слоем мочевого пузыря длиной 2,5-3 см и провели через него интубированной трубкой обуженный мочеточник, после чего фиксировали устье мочеточника со стенкой мочевого пузыря с использованием «якорных швов». Послойно ушили послеоперационную рану. Дренажную трубку фиксировали к коже лигатурами.

В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную терапию, электростимуляцию на область левого мочеточника № 4; симптоматическая терапия (энтеросорбенты, обезболивание, спазмолитики). Курс ГБО № 8.