Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej – cienkiej błony wyścielającej ścianę jamy brzusznej i chroniącej narządy wewnętrzne. Zapalenie jest zwykle spowodowane infekcją bakteryjną lub grzybiczą tej błony. Istnieją dwa główne typy zapalenia otrzewnej. Pierwotne ostre zapalenie otrzewnej jest spowodowane rozprzestrzenianiem się infekcji do krwi i węzłów chłonnych jamy brzusznej. Ten typ zapalenia otrzewnej występuje rzadko – mniej niż 1% wszystkich zdiagnozowanych przypadków. Częściej występuje wtórny typ zapalenia otrzewnej. Występuje, gdy infekcja dostanie się do otrzewnej z przewodu żołądkowo-jelitowego i dróg żółciowych. W obu przypadkach konsekwencje zapalenia otrzewnej są bardzo poważne i mogą zagrażać życiu, jeśli nie zostaną podjęte natychmiastowe działania medyczne.

Główne objawy

Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej rozwija się szybko i objawia się ostrymi objawami, które mogą prowadzić do bolesnego wstrząsu. Możliwe objawy zapalenia otrzewnej obejmują:

• tępy lub ostry ból o rozproszonym charakterze na wszystkich powierzchniach przednich ściana jamy brzusznej;
• gwałtowny wzrost temperatury ciała do poziomu krytycznego;
• całkowity brak apetytu;
• silne pragnienie i suchość w ustach;
• uczuciu ciężkości w żołądku towarzyszy chęć wymiotowania;
• gwałtowne zmniejszenie objętości wydalanego moczu;
• naruszenie aktów defekacji i naturalnego uwalniania gazów z jelit.

Dla każdego ból w jamie brzusznej konieczna jest natychmiastowa konsultacja lekarska. Ostre zapalenie otrzewnej może rozwinąć się w ciągu kilku godzin i doprowadzić do nagłej śmierci pacjenta. Dlatego warto się skontaktować opieka medyczna w odpowiednim czasie.

Przyczyny rozwoju stanu zapalnego

Pierwotna postać ostrego ropnego zapalenia otrzewnej jest często spowodowana chorobami wątroby, żołądka i żeńskich narządów płciowych. Każda stagnacja płynu w jamie brzusznej jest korzystnym środowiskiem dla namnażania się drobnoustrojów chorobotwórczych. często ostre ropne zapalenie otrzewnej występuje w wyniku ciąży pozamacicznej, wodobrzusza, zapalenia wyrostka robaczkowego.

Następujące przyczyny zapalenia otrzewnej są nie mniej powszechne:

1. zapalenie trzustki z martwicą trzustki;
2. kamica żółciowa;
3. perforacja wrzodu żołądka;
4. ostre zatrucie substancjami toksycznymi;
5. choroba oparzeniowa;
6. spontaniczne aborcje i poronienia;
7. karalne przerywanie ciąży we wczesnych i późnych stadiach.

W niektórych przypadkach po dializie otrzewnowej rozwija się zapalenie otrzewnej. Może to być konsekwencją naruszenia zasad aseptyki podczas zabiegów medycznych.

Diagnostyka kliniczna ostrego ropnego zapalenia otrzewnej

W celu szybkiego rozpoznania zapalenia otrzewnej ważny jest jasny obraz kliniczny. Stosowanie różnych środków przeciwbólowych może go zniekształcić. Dlatego w przypadku ostrych bólów brzucha i jamy brzusznej nie należy samodzielnie przyjmować leków przeciwbólowych. Poczekaj na przyjazd karetki. Doświadczony specjalista zbada Cię i zaleci odpowiednie leczenie.

Na podstawie oględzin można określić:

• ból przy palpacji;
• napięcie przedniej ściany brzucha;
• obrzęk w okolicy brzucha;
• zmiana koloru skóry przedniej ściany brzucha, aż do niebieskawego odcienia;
• ciśnienie krwi jest obniżone;
• puls jest zwiększony;
• skóra pokryta lepkim potem;
• podczas osłuchiwania nie słychać perystaltyki jelit;
• chory odczuwa silny ból w otrzewnej;
• temperatura ciała wzrasta do 39 - 40 stopni Celsjusza.

W warunkach szpitalnych wykonywane są następujące procedury:

• ogólne badanie krwi ze szczegółowym wzorem leukocytów;
• chemia krwi;
• posiew krwi na obecność bakterii;
• analiza płynu uzyskanego przez nakłucie jamy brzusznej;
• tomografia komputerowa narządy jamy brzusznej;
• Badanie rentgenowskie jamy brzusznej i narządów miednicy u kobiet może szybko wykryć przyczynę zapalenia otrzewnej.

Badanie USG zwykle nie jest skuteczne ze względu na słabą akustykę w obrębie objętej stanem zapalnym otrzewnej.

Leczenie

Przy pierwszych objawach zapalenia otrzewnej należy zwrócić się o pomoc lekarską. Śmierć chorego może nastąpić w ciągu kilku godzin od pojawienia się pierwszych objawów tej choroby. Wskazana jest obowiązkowa hospitalizacja na oddziale chirurgicznym. Przeprowadza się awaryjną interwencję chirurgiczną w celu wyeliminowania przyczyny zapalenia otrzewnej i dezynfekcji otrzewnej.

Następnie stosuje się terapię antybakteryjną w celu kontrolowania wzrostu i liczebności mikroflory bakteryjnej. W czas wyzdrowienia stosuje się leki, które wspomagają regenerację tkanek i przywracają normalne funkcjonowanie wszystkich narządów jamy brzusznej.

Dobierając antybiotyk lekarz opiera się na danych ze wstępnej analizy mikroflory bakteryjnej zawartości substratu zapalnego w jamie otrzewnej. Określa się wrażliwość na antybiotyki. Przebieg leczenia wynosi co najmniej 14 dni.

Dieta po zapaleniu otrzewnej

W pierwszych godzinach po operacji zapalenia otrzewnej zalecany jest pełny odpoczynek od jedzenia i picia. Dopuszczalne jest jedynie zwilżanie ust pacjenta. Przywracana jest objętość krwi i płynu międzykomórkowego pozajelitowo stosując dożylne wlewy glukozy, osocza krwi i soli fizjologicznej.

W przyszłości dieta na zapalenie otrzewnej powinna obejmować przeciery, śluzowe kaszki i galaretkę. Produkty powodujące aktywną motorykę jelit są wykluczone. Ustalenie ostatecznej diety w dużej mierze zależy od przyczyny zapalenia otrzewnej, czyli od choroby podstawowej. Jeśli usuniesz pęcherzyk żółciowy, będzie to jedna dieta, jeśli będziesz mieć resekcję żołądka, otrzymasz zupełnie inne zalecenia. Ilość jedzenia w jednej porcji należy znacznie zmniejszyć. Posiłki powinny być częste i małe.

Ważna jest profilaktyka i leczenie dysbiozy. Po operacji otrzewnej i na tle terapii przeciwbakteryjnej mikroflora jelitowa znacznie cierpi. Dlatego lekarz może zalecić stosowanie specjalnych suplementów zawierających pałeczki kwasu mlekowego, bifidobakterie i różne szczepy E. coli.

Możliwe komplikacje

Powikłania zapalenia otrzewnej można podzielić na bezpośrednie i długotrwałe problemy zdrowotne. bezpośrednie powikłania obejmują posocznicę, krzepnięcie krwi, śmierć pacjenta, ostrą niewydolność nerek, krwawienie, zapaść i wstrząs. W przyszłości zapalenie otrzewnej może przypominać chorobę zrostową, przepukliny pooperacyjne i zaburzenia motoryki jelit. U wielu pacjentów, którzy cierpieli na ostre ropne zapalenie otrzewnej, rozwija się niedrożność jelit i choroby onkologiczne narządów jamy brzusznej. U kobiet zapalenie otrzewnej może komplikować historię położniczą. Ponad 20% kobiet, które przebyły ostre zapalenie otrzewnej, ma później trudności z zajściem w fizjologiczną ciążę.

Cała zawartość iLive jest sprawdzana przez ekspertów medycznych, aby zapewnić, że jest jak najbardziej dokładna i oparta na faktach.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania materiałów i udostępniamy wyłącznie linki do renomowanych witryn akademickich Instytuty badawcze oraz, jeśli to możliwe, potwierdzone badaniami medycznymi. Należy pamiętać, że liczby w nawiasach (itp.) to klikalne łącza do takich badań.

Jeśli uważasz, że którakolwiek z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób budzi wątpliwości, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Zapalenie otrzewnej charakteryzuje się ciężkimi objawami ogólnymi, w tym zatruciem endogennym i niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność z powodu zapalenia otrzewnej zawsze pozostawała jedną z najwyższych i w przypadku pooperacyjnego chirurgicznego zapalenia otrzewnej sięgała 55–90%. Pomimo tego, że tak poważne powikłanie jak zapalenie otrzewnej po cięciu cesarskim jest obecnie stosunkowo rzadkie (0,2-0,8%), śmiertelność w tej postaci chorób ropno-septycznych pozostaje wysoka i sięga 26-35%.

Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej, któremu towarzyszy rozwój ciężkiego zatrucia organizmu. Zapalenie otrzewnej oznacza rozproszone rozprzestrzenianie się stanu zapalnego.

Miejscowe zapalenie definiuje się jako ropnie jamy brzusznej (ograniczone zapalenie otrzewnej). Zapalenie otrzewnej jest procesem wtórnym, który komplikuje przebieg choroby podstawowej. Idiopatyczne (pierwotne) zapalenie otrzewnej, którego źródło nie zostało zidentyfikowane w ciągu ostatnich 20 lat, w ogóle nie występuje i jest wyłączone z klasyfikacji.

W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej, zgodnie z rozmieszczeniem w otrzewnej, wyróżnia się: miejscowe zapalenie otrzewnej, gdy dotyczy to części lub jednego obszaru anatomicznego jamy; rozległe zapalenie otrzewnej, gdy proces obejmuje kilka obszarów, rozproszone (ogólne), wpływające na całą otrzewną. Nasilenie zatrucia tłumaczy się ogromną długością otrzewnej - prawie 10 metrów kwadratowych. m z dużym wysiękiem przez warstwę trzewną i resorpcją przez warstwę ciemieniową. Dlatego toksyny szybko i w dużych ilościach dostają się do krwi.

Zgodnie z etiologią zapalenie otrzewnej dzieli się na bakteryjne (zakaźne), które rozwija się z chorobami zapalnymi narządów wewnętrznych lub perforacjami narządów pustych, a także z urazami; i aseptyczne zapalenie otrzewnej, gdy proces zapalny otrzewnej jest spowodowany drażniącymi substancjami chemicznymi lub płynami biologicznymi - żółcią, moczem, krwią. Wysięk może być: surowiczy, krwotoczny, włóknikowy, ropny, gnilny. Przebieg kliniczny jest ostry, podostry i przewlekły. W ostrym zapaleniu otrzewnej wyróżnia się etapy reaktywne, toksyczne i końcowe.

, , , , , , , , , , ,

Kod ICD-10

K65 Zapalenie otrzewnej

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Pierwotne zapalenie otrzewnej jest procesem zapalnym, który rozwija się bez naruszenia integralności narządów pustych, w wyniku spontanicznego krwiotwórczego rozprzestrzeniania się mikroorganizmów do osłony otrzewnej lub translokacji specyficznej monoinfekcji z innych narządów.

Rodzaje pierwotnego zapalenia otrzewnej:

• Spontaniczne zapalenie otrzewnej u dzieci.
• Spontaniczne zapalenie otrzewnej u dorosłych (wodobrzusze - zapalenie otrzewnej, dializacyjne zapalenie otrzewnej itp.).
• Gruźlicze zapalenie otrzewnej

Czynnikiem sprawczym jest z reguły pewien rodzaj mikroorganizmu. Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszym typem choroby i obejmuje wszystkie formy zapalenia otrzewnej, które rozwijają się w wyniku zniszczenia lub urazu narządów jamy brzusznej.

Rodzaje wtórnego zapalenia otrzewnej:

• Zapalenie otrzewnej spowodowane perforacją i zniszczeniem narządów jamy brzusznej.
• Pooperacyjne zapalenie otrzewnej.
• Pourazowe zapalenie otrzewnej:
  • kiedy zamknięte uraz brzucha,
  • do penetrujących ran brzucha

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej o charakterze „nawracającym” („uporczywe” lub „nawracające” zapalenie otrzewnej).

Rozwija się przy braku źródeł infekcji i/lub po operacji wtórnego zapalenia otrzewnej, wykonanej w całości, ale na tle wyraźnego wyczerpania mechanizmów obronnych organizmu. Przebieg tej postaci charakteryzuje się niewyraźnym obrazem klinicznym, możliwą dysfunkcją wielonarządową i objawami opornej na leczenie endotoksykozy. Rzadko ustala się źródło procesu patologicznego.

, , , , , , ,

Struktura mikrobiologiczna

Pomimo różnorodności mikroorganizmów żyjących w jelitach, tylko niektóre z nich mogą powodować zapalenie otrzewnej. Wyjaśnia to fakt, że znaczna część bakterii jelitowych to ścisłe beztlenowce (umierają w obecności tlenu), inne są wrażliwe na czynniki bakteriobójcze otrzewnej. Ze względu na różnice w źródle zakażenia bakteryjnego jamy brzusznej i warunkach rozwoju procesu patologicznego wyróżnia się kilka postaci zapalenia otrzewnej (nabyte pozaszpitalnie lub szpitalnie).

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Pierwotne zapalenie otrzewnej to infekcja wywołana przez jeden rodzaj czynnika bakteryjnego, który rozwija się u pacjentów z marskością wątroby (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, paciorkowce grupy B, w rzadkich, ciężkich przypadkach przypadkach - S. aureus) lub u pacjentów dializowanych otrzewnowo (gronkowce koagulazo-ujemne, w najcięższych postaciach - S. aureus (MRSA), w przypadku zakażenia szpitalnego - Enterococcus spp., P. aeruginosa, rzadko - Candida spp. ).

Wtórne zapalenie otrzewnej

Głównym patogenem we wtórnym zapaleniu otrzewnej jest E. coli (56-68%), rzadziej Klebsiella spp. (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens i Morganella morganii. Często głównym patogenem są paciorkowce (26–35%) i enterokoki (10–50%). Niemal zawsze u pacjentów z wtórnym zapaleniem otrzewnej stwierdza się florę mieszaną (tlenowo-beztlenową), z beztlenowcami reprezentowanymi głównie przez grupę Bacteroides spp., w mniejszym stopniu Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Przyczyny infekcji w obrębie jamy brzusznej okres pooperacyjny kilka innych, w pierwszej kolejności - Enterococcus spp., gronkowce koagulazo-ujemne, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. Wraz z rozwojem powikłań na tle immunosupresji wzrasta prawdopodobieństwo infekcji grzybiczych, których głównym patogenem jest C. albicans.

Przyczynami zapalenia otrzewnej związanego z infekcjami narządów miednicy u kobiet są paciorkowce grupy B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogenami, gdy źródło zakażenia jest zlokalizowane w drogach żółciowych, są Enterobactenaceae i Enterococcus spp.

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Często nie można określić czynnika wywołującego trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej, jednak po dokładnym badaniu mikrobiologicznym zwykle izolowane są wielolekooporne enterokoki, gronkowce koagulazo-ujemne i C. albicans, a rzadziej Pseudomonas aeruginosa i enterobakterie. Rola bakterii beztlenowych w trzeciorzędowym zapaleniu otrzewnej nie jest do końca jasna.

Jak rozwija się zapalenie otrzewnej?

Patogeneza zapalenia otrzewnej jest bardzo złożona i zależy od przyczyny, zjadliwości, mikroflory, stanu procesów naprawczych i obecności czynników obciążających. Główne punkty określające intensywność kursu to:

1. duża utrata wody, soli i białek w Jama brzuszna i jelita, które są niedowładne; dziennie utrata płynów wynosi do 4-8 litrów, co prowadzi do odwodnienia, hipowolemii, rozwoju chorób serca i serca niewydolność oddechowa, kwasica;
2. szybkość i objętość wchłaniania toksyn z powierzchni otrzewnej, która zależy od częstości występowania zapalenia otrzewnej i stanu rozgraniczenia;
3. autointoksykacja spowodowana anafilaksyną (powstaje w wyniku wiązania lipopolisacharydów drobnoustrojów z przeciwciałami i dopełniaczami krwi), która tworzy polialergię i jest przyczyną rozwoju zespołu zatrucia.

Przy osłabionych procesach naprawczych lub masowej inwazji nie rozwija się odgraniczenie, a zapalenie otrzewnej przybiera postać rozproszoną, gdy operacja zwalnia, proces postępuje. Izolację utrudnia także hiperperystaltyka, charakterystyczna dla pierwszych godzin zapalenia otrzewnej, ubytek sieci oraz obecność krwi i wysięku w jamie brzusznej.

Objawy zapalenia otrzewnej

Objawy kliniczne w dużej mierze zależą od przyczyny zapalenia otrzewnej, lokalizacji jego źródła, a także czasu wystąpienia choroby. Wyniki i wynik leczenia zależą od momentu rozpoznania i czasu wykonania laparotomii, dlatego ważne jest, aby znać wczesne objawy tej choroby.

Najwcześniejszy i stały znak zapalenie otrzewnej to ból brzucha, może wystąpić nagle, co jest typowe dla perforacji narządów pustych i upośledzenia krążenia krezkowego, lub rozwijać się stopniowo, co odpowiada procesowi zapalno-niszczącemu każdy narząd jamy brzusznej. Lokalizacja bólu zależy od lokalizacji i charakteru procesu patologicznego (przyczyny zapalenia otrzewnej), ale szybko staje się powszechna. Ból brzucha jest intensywny, nasila się wraz ze zmianą pozycji ciała i często towarzyszą mu wymioty treścią żołądkową, które nie przynoszą ulgi. Pozycja pacjenta jest wymuszona „ograniczona”, żołądek nie uczestniczy w akcie oddychania, jego ściana jest napięta.

Podczas badania palpacyjnego ból we wszystkich częściach brzucha, bardziej wyraźny w projekcji procesu patologicznego. Pozytywny objaw Szczekina-Blumberga i objawy charakterystyczne dla choroby są przyczyną zapalenia otrzewnej. W miarę postępu procesu wzrasta suchość języka, narasta tachykardia, napięcie i ból w ścianie brzucha, dochodzi do niedowładu jelit, możliwe jest zatrzymanie stolca i przepuszczanie gazów, pojawiają się objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, odwodnienia i endotoksemii.

Rozlane zapalenie otrzewnej

Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej są polimorficzne. Zależy od głównego celu i etapu procesu; Objętość i rodzaj wysięku (z wyjątkiem krwiaka otrzewnej) nie mają istotnego wpływu na klinikę.

W ciągu pierwszych 24 godzin (faza reaktywna) głównymi objawami są następujące objawy. Ból jest ostry, stały, nasilający się przy próbie ruchu, kaszlu, głębokim oddychaniu lub palpacji. Aby oszczędzić brzuch, pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję: w przypadku miejscowego bólu naciska rękami dotknięty obszar; w przypadku bólu rozlanego połóż się na plecach z podciągniętymi nogami i przyciśnij brzuch rękami podczas kaszlu. Odwodnienie: objawiające się pragnieniem, suchością języka, skóry, tachykardią. Objawy napięcia i podrażnienia otrzewnej: brzuch wciągnięty, płaski, nie uczestniczy w akcie oddychania, napięty do stanu „deski”; palpacja jest ostro bolesna w obrębie dotkniętego narządu lub w całym jamie brzusznej z rozlanym zapaleniem otrzewnej; objawy pozytywne podrażnienie otrzewnej - objaw Szczetkina-Blumberga i inne specyficzne dla każdego dotkniętego narządu. Hiperperystaltyka jest widoczna dla oka lub objawia się wzmożeniem szmerów jelitowych. Nie jest wymagane, ale może wystąpić: wymioty, biegunka, parcie na mocz. W badaniach krwi szybko wzrastają z godziny na godzinę: leukocytoza, neutrofilia, ESR, LII, FSM. Te wskaźniki laboratoryjne służą do diagnostyki różnicowej, przeprowadzając badania godzinowe w czasie.

Jeśli operacja nie zostanie wykonana, w ciągu następnych 2-3 dni rozwinie się toksyczna faza zapalenia otrzewnej, co objawia się powstaniem zespołu zatrucia, który przeważa nad lokalnymi objawami. Zatrucie rozwija się szybko i jest bardzo wyraźne: rysy twarzy stają się ostrzejsze, skóra blady, z ziemistym odcieniem, sinica warg, zapadnięte oczy (twarz Hipokratesa), język jest suchy, jak pędzel, może lakierowany, nasilają się niedociśnienie, hipowolemia, tachykardia, hipertermia.

Lokalne objawy zmniejszają nasilenie, ale sam proces nasila się i rozprzestrzenia w jamie brzusznej. Ból brzucha ustępuje, staje się bolesny, jest stały, ale rozprzestrzenia się po całym brzuchu. Napięcie ochronne ściany brzucha ulega wygładzeniu, objaw Szczekina-Blumberga jest mniej wyraźny, ale rozprzestrzenia się na cały brzuch. Zanika perystaltyka, rozwija się niedowład jelit, który podczas osłuchiwania jamy brzusznej objawia się objawem „śmiertelnej ciszy”, brzuch puchnie.

W fazie adynamicznej kontakt z pacjentem jest utrudniony ze względu na blokadę lub niemożliwy ze względu na śpiączkę. Zatrucie jest wyraźne i towarzyszy mu rozwój wstrząsu hipowolemicznego. Brzuch wzdęty, jelita niedowładne, objawy napięcia ścian jamy brzusznej i podrażnienia otrzewnej nie są wyrażone, stwierdza się duże wahania płynu wysiękowego. Wymioty są nieustępliwe i mają nieprzyjemny zapach kału.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ograniczone zapalenie otrzewnej

W patogenezie ważny jest stan procesów naprawczych, od którego zależy delimitacja procesu. W przypadku zapalenia otrzewnej rozwija się reakcja naczyniowa z wysiękiem osocza i komórek krwi. Fibryna wypada z osocza, które działa jak klej spajający pętle jelitowe i sieć wokół dotkniętego narządu. Zrosty, początkowo luźne, stają się gęstsze, a w jamie brzusznej tworzy się naciek zapalny, w środku którego znajduje się narząd objęty stanem zapalnym. Jeśli dojdzie do zniszczenia tego narządu, w jamie brzusznej tworzy się ropień, zwany ograniczonym zapaleniem otrzewnej. Najczęstsza lokalizacja ropni: ropień Douglasa, przestrzenie podwątrobowe i podprzeponowe, ropnie międzyjelitowe. Jeśli stan zapalny ustąpi, naciek powoli ustąpi.

Naciek i ropień wyrostka robaczkowego - rozwija się przy nieoperowanym ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, częściej przy późnym kierowaniu pacjentów, stosowaniu poduszek grzewczych itp.

W tym przypadku obszar zapalenia jest początkowo ograniczony siecią, a następnie pętle jelitowe zamykają się, tworząc elastyczny, gęsty, bolesny naciek. Stan pacjentów poprawia się, ból ustępuje, znikają objawy podrażnienia otrzewnej. Tacy pacjenci są leczeni zachowawczo: masywna terapia przeciwzapalna, przeziębienie w żołądku; przy stałym monitorowaniu procesu granice nacieku wyznaczane są markerem. Jeśli nie nastąpi zniszczenie wyrostka robaczkowego i stan zapalny ustąpi, naciek ustąpi w ciągu 2-3 tygodni.

Po zniszczeniu wyrostka robaczkowego w środku nacieku tworzy się ropień: ból brzucha nie ustępuje lub nawet zaczyna się nasilać, pojawiają się objawy zatrucia, brzuch staje się napięty, bolesny przy palpacji powyżej nacieku, może pojawić się objaw Szczetkina-Blumberga, wielkość nacieku wzrasta. W takim przypadku wskazana jest interwencja chirurgiczna, której objętość zależy od wyników.

Ropień Douglasa to ograniczone nagromadzenie ropy w zachyle odbytniczo-pęcherzowym (u mężczyzn) i odbytniczo-pochwowym (u kobiet) miednicy małej.

Ropień może rozwinąć się z dowolną patologią jamy otrzewnej, gdy wysięk przedostaje się do miednicy, jest ograniczony i ropieje; rozgraniczenie z reguły jest dość silne, ale przebicie ropy do jamy brzusznej wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej może wystąpić. Obraz kliniczny ma charakterystyczne cechy: ciepło ciała; różnica między temperaturą w Pacha i odbytnicy powyżej 1 stopnia (objaw Lennandera); ból w okolicy nadłonowej z głębokie palpacja, nawis ściany odbytu lub wybrzuszenie łuk tylny pochwa, gęsty, bolesny, nieruchomy naciek ze zmiękczeniem w środku określa się palpacyjnie. Charakteryzuje się parciem i częstym oddawaniem moczu. Na zdjęciu rentgenowskim w pozycji stojącej w miednicy małej stwierdza się gaz z poziomem płynu, w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się płyn w miednicy małej, w wątpliwych przypadkach nakłucie przez pochwę lub odbytnicę.

Ropień międzyjelitowy jest dość trudny do rozpoznania, punktem wyjścia jest obecność zatrucia, które nie ustępuje pomimo aktywnej terapii, przedłużający się niedowład jelit, ból przy palpacji brzucha oraz obecność objawów podrażnienia otrzewnej o różnym stopniu nasilenia. powaga. Ze względu na słabe rozgraniczenie tych ropni często rozwija się rozlane zapalenie otrzewnej, dlatego wczesna relaparotomia jest lepszym rozwiązaniem niż leczenie wyczekujące.

Ropień podprzeponowy to ropień śródotrzewnowy zlokalizowany w przestrzeni podprzeponowej.

Przestrzeń podprzeponowa jest podzielona na 2 części - śródotrzewnową i zaotrzewnową.

Ropień najczęściej tworzy się w części dootrzewnowej – lewostronnej i prawostronnej, która łączy się z przestrzenią podwątrobową, gdzie może również tworzyć się ropień. Powody są różne i można je podzielić na 4 grupy:

1. spowodowane patologią narządów jamy brzusznej;
2. patologia jama opłucnowa;
3. ropna patologia nerek;
4. forma mieszana, głównie w przypadku ran klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Obraz kliniczny jest polimorficzny, ma niewyraźną, nietypową postać, zwłaszcza przy masowej terapii przeciwbakteryjnej. Ale niektóre objawy są typowe: poprzedni uraz brzucha, operacja lub ostra patologia narządy wewnętrzne jamy brzusznej; uporczywe zatrucie pomimo aktywnego leczenia przeciwzapalnego; ból w prawym podżebrzu, dolnej części klatki piersiowej, pleców, prawej połowy brzucha, nasilany przez kaszel, ruchy ciała, głęboki wdech, któremu towarzyszy suchy kaszel (objaw Troyanova). Pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję półsiedzącą, skóra jest blada, twardówka ulega podżółkliwości, przestrzenie międzyżebrowe w dolnej części trudnej komórki ulegają wygładzeniu, skóra jest lepka, fałd skórny jest pogrubiony, może wystąpić przekrwienie skóry . To samo obserwuje się w przypadku zaotrzewnowej lokalizacji ropnia, często wykrywa się „zespół łuszczycy”.

Przednia ściana brzucha opóźnia się w oddychaniu, jest bolesna przy palpacji, przepona jest wysoka, jej ruchliwość jest ograniczona. Palpacja żeber XI-XII po prawej stronie, szczególnie w miejscu ich zbiegu przy łuku żebrowym, jest bolesna (objaw Kryukova). Na radiogramach na tle wysokiej kopuły przepony czasami widoczny jest gaz z poziomą granicą cieczy. USG pozwala na wczesną diagnostykę. Leczenie jest chirurgiczne, metoda zależy od rodzaju ropnia.

Rozpoznanie patologii otrzewnej w domu opiera się na obecności: stałego bólu brzucha, maksymalnego w obszarze dotkniętego narządu lub równomiernie w całym jamie brzusznej, suchości języka, tachykardii. We wszystkich przypadkach, w trybie nagłym, pacjent musi zostać przewieziony do szpitala chirurgicznego.

Klasyfikacja zapalenia otrzewnej

Wyróżnia się pierwotne i wtórne zapalenie otrzewnej.

Pierwotne (idiopatyczne) zapalenie otrzewnej to zakażenie otrzewnej drogą krwiopochodną lub limfogenną (bez obecności ogniska ropnego w jamie brzusznej).

Wtórne zapalenie otrzewnej to rozprzestrzenianie się infekcji na otrzewną z ropnych ognisk niszczących jamę brzuszną.

W zależności od stopnia uszkodzenia otrzewnej w przebiegu zapalenia otrzewnej oraz stopnia zajęcia obszarów anatomicznych wyróżnia się następujące typy zapalenia otrzewnej:

• lokalny (uszkodzenie jednego obszaru anatomicznego);
• powszechny (wpływający na kilka obszarów anatomicznych);
• ogólne (rozprzestrzenianie się) - uszkodzenie wszystkich części jamy brzusznej.

Według innej klasyfikacji, w zależności od charakterystyki rozprzestrzeniania się procesu zapalnego (zjadliwość patogenu, zdolność organizmu do ograniczenia ropnego ogniska z powodu układ odpornościowy, sąsiadujące narządy, otrzewna, sieć, złogi fibryny) rozróżnia się rozlane zapalenie otrzewnej (znane również jako ogólne lub rozsiane) i ograniczone zapalenie otrzewnej (zasadniczo otorbione ropnie jamy brzusznej). Przykładami ograniczonego chirurgicznego zapalenia otrzewnej są ropnie wyrostka robaczkowego, podprzeponowego, podwątrobowego i ropnie międzyjelitowe.

W ginekologii przykłady ograniczonego zapalenia otrzewnej obejmują następujące choroby: pyosalpinx, piovar, ropne tworzenie jajowodów (ropień jajowodowo-jajnikowy), ropień worka Douglasa, a także macicę z rozwojem ropnia panmetritis. Objawy, diagnostyka i leczenie tych chorób, a także pozagenitalne ogniska ropne.

W praktyce klinicznej termin zapalenie otrzewnej oznacza zazwyczaj rozsiane uszkodzenie otrzewnej, a w przyszłości, posługując się tym terminem, będziemy mieli na myśli rozsiane zapalenie otrzewnej.

W zależności od rodzaju przebiegu klinicznego wyróżnia się ostre, podostre (powolne) i przewlekłe zapalenie otrzewnej, niektórzy autorzy identyfikują piorunującą postać choroby.

Ostre zapalenie otrzewnej jest szybko postępującą, ciężką chorobą, zwykle o typowym obrazie klinicznym, z naprzemiennymi fazami choroby i w przypadku braku leczenia chirurgicznego szybko prowadzącą do śmierci.

Podostre (powolne) zapalenie otrzewnej charakteryzuje się dłuższym przebiegiem, częstszym wytyczeniem procesu ropnego i powstawaniem otorbionych ropni, często z ich późniejszą perforacją do sąsiednich pustych narządów.

Przewlekłe zapalenie otrzewnej występuje niezwykle rzadko, głównie ze specyficznym uszkodzeniem otrzewnej (na przykład rakiem lub gruźlicą).

Piorunujące zapalenie otrzewnej to zasadniczo zapalenie otrzewnej powikłane wstrząsem septycznym.

Podczas zapalenia otrzewnej wyróżnia się trzy etapy (fazy): reaktywny, toksyczny i końcowy. Reaktywna faza ostrego zapalenia otrzewnej trwa średnio około jednego dnia, czas trwania fazy toksycznej i końcowej jest zmienny i zależy od wielu przyczyn (masowość i charakter inwazji bakteryjnej, „objętość” pierwotnego ogniska ropnego, immunokompetencja pacjenta, charakteru leczenia). W zależności od charakteru wysięku zapalenie otrzewnej dzieli się na:

• surowiczy;
• fibrynowy;
• ropny;
• krwotoczny;
• moczowy;
• kał

Nie sposób nie wyróżnić osobno pooperacyjnego zapalenia otrzewnej.

N.A. Efimenko (1999) uważa, że ​​pierwotne pooperacyjne zapalenie otrzewnej występuje po planowanych interwencjach chirurgicznych z trzech głównych powodów:

• niedomykalność szwów zespolenia,
• śródoperacyjne zakażenie jamy brzusznej,
• błędy techniczne lub błędy w wykonaniu operacji.

Wtórne pooperacyjne zapalenie otrzewnej to postęp zapalenia otrzewnej, który wystąpił podczas pierwszej pilnej operacji.

, , , , , , , , ,

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej

Historia pacjentów z zapaleniem otrzewnej często obejmuje choroby zapalne narządów jamy brzusznej i miednicy, urazy brzucha, wrzody żołądkowo-jelitowe o różnej lokalizacji, kamicę żółciową, przebyte laparotomie i procesy nowotworowe.

Podczas wywiadu z pacjentem należy dowiedzieć się, jak długo trwała choroba, zmiany w charakterze i lokalizacji bólu, dynamika objawów i oznaki powikłań.

, , , , , , ,

Badanie lekarskie

Należy zwrócić uwagę na nasilenie objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i dysfunkcji narządów: temperaturę, tętno, ciśnienie krwi, częstotliwość i głębokość oddechów, poziom świadomości, stan błon śluzowych. U pacjentów z zapaleniem otrzewnej tachykardia przekracza 100-120 na minutę, ciśnienie krwi może wzrosnąć lub spaść, a częstość oddechów przekracza 20 na minutę. Manifestacją toksycznej encefalopatii jest letarg, pobudzenie pacjenta lub delirium.

Brzuch jest symetryczny, nie uczestniczy w akcie oddychania i jest ostro bolesny przy palpacji.

W badaniu przezodbytniczym i pochwowym stwierdza się zwiotczenie sklepienia i ból spowodowany nagromadzeniem wysięku zapalnego

Badania laboratoryjne

Na badania laboratoryjne Zapalenie otrzewnej charakteryzuje się objawami narastającej niewydolności wątroby i nerek, niekontrolowanym spadkiem poziomu białka, objawami azotemii, zmianami zapalnymi w białej krwi i anemią.

Najprostszą i najbardziej niezawodną metodą diagnostyki laboratoryjnej chorób ropno-zapalnych narządów jamy brzusznej jest oznaczenie wskaźnika zatrucia leukocytami (LII) (pierwotnie zaproponowano wzór do diagnostyki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego), który oblicza się za pomocą zmodyfikowanego wzoru z Ya Ya Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

gdzie Pl - komórki plazmatyczne, Mi - mielocyty, Yu - młode neutrofile, P - neutrofile pasma, C - neutrofile segmentowane, E - eozynofile, B - bazofile, Mo - monocyty, L - limfocyty.

Obiecującym dodatkowym wskaźnikiem laboratoryjnym w diagnostyce posocznicy brzusznej i zapalenia otrzewnej jest stężenie prokalcytoniny w osoczu krwi. Wskaźnik ten stanowi marker w diagnostyce różnicowej SIRS pochodzenia septycznego i abakteryjnego, w szczególności jałowych i zakażonych postaci martwicy trzustki, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, zakażonych i niezakażonych nagromadzeń płynu w jamie brzusznej. Przekroczenie stężenia prokalcytoniny w osoczu powyżej 2 ng/ml jest kryterium rozwoju procesu septycznego. Wskaźnik stanowi cenną pomoc przy podejmowaniu decyzji o taktyce leczenia chirurgicznego lub intensywnego leczenia zachowawczego powikłań ropno-septycznych w chirurgii jamy brzusznej.

Studia instrumentalne

Instrumentalne metody badawcze pozwalają zidentyfikować przyczyny zapalenia otrzewnej. Tak więc, w przypadku perforacji narządów pustych, na zwykłym radiogramie widać pasek wolnego gazu pod przeponą, w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ultradźwięki pokazują powiększony pęcherzyk żółciowy z niejednorodną zawartością, kamieniami i podwojeniem konturu jego ściany. To samo badanie pozwala wykryć wolny płyn w jamie brzusznej lub naciek w okolicy krętniczo-kątniczej w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Nasilenie endotoksykozy, napięcie i ból przedniej ściany brzucha podczas badania palpacyjnego oraz wyraźny objaw Szczetkina-Blumberga nie wymagają dodatkowych metod badawczych. Gdy obraz kliniczny jest zamazany, zwłaszcza u osób starszych, w celu wyjaśnienia rozpoznania i rozległości procesu patologicznego konieczne jest wykonanie laparoskopii diagnostycznej. Widoczny jest mętny wysięk w jamie brzusznej, pasma fibryny na otrzewnej trzewnej, wyciek żółci, perforacja lub treść żołądka lub jelit w wolnej jamie brzusznej oraz inne zmiany patologiczne.

Wczesne objawy wtórnego zapalenia otrzewnej (objawy chorób początkowych) diagnozuje się za pomocą USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, badania rentgenowskiego jamy brzusznej i klatka piersiowa, CT, a jako ostatni etap diagnostyki wykonuje się laparoskopię diagnostyczną.

Obiektywna ocena ciężkości stanu i rokowania u chorych z zapaleniem otrzewnej

Obiektywna ocena ciężkości stanu pacjenta uwzględnia wiele czynników.

Skale integralne do oceny ciężkości stanu (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), skale uwzględniające charakterystykę zapalenia otrzewnej (Mannheim Peritonitis Index – MPI, Prognostic Index of Relaparotomy – PIR ) są powszechnie stosowane.

Indywidualne wskaźniki homeostazy wykorzystuje się jako niezależne predyktory niekorzystnego wyniku.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i obiektywna ocena ciężkości stanu w zapaleniu otrzewnej

Podstawą współczesnego rozumienia reakcji organizmu na infekcję jest koncepcja sepsy brzusznej (proces patologiczny polegający na reakcji organizmu w postaci uogólnionego stanu zapalnego w odpowiedzi na infekcję chirurgiczną jamy brzusznej). Interpretacja kliniczna Taki pogląd na patogenezę sepsy (w tym brzusznej) stanowi kryteria diagnostyczne SIRS i klasyfikację sepsy zaproponowaną przez konferencję konsensusową Amerykańskiego Kolegium Pulmonologów i Towarzystwa Specjalistów Medycyny Intensywnej Opieki Medycznej – ACCP/SCCM.

W posocznicy brzusznej spowodowanej rozległym zapaleniem otrzewnej istnieje korelacja pomiędzy ciężkością SIRS (trzy objawy SIRS – SIRS-3, cztery objawy SIRS – SIRS-4, ciężka sepsa, wstrząs septyczny) a ciężkością stanu pacjenta według do skal oceny ważności - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Wskaźnik zapalenia otrzewnej Mannheima (MIP/MP1)

M Linder i grupa niemieckich chirurgów w Mannheim opracowali wskaźnik obejmujący 8 czynników ryzyka pozwalających przewidywać i wynik ropnego zapalenia otrzewnej:

1. wiek pacjenta,
2. niewydolność narządów,
3. obecność nowotworu złośliwego,
4. czas trwania zapalenia otrzewnej przed operacją dłuższy niż 24 godziny,
5. rozległe zapalenie otrzewnej,
6. miejsce ogniska pierwotnego,
7. rodzaj wysięku otrzewnowego.

Wartości MIP mogą wynosić od 0 do 47 punktów.MIP zapewnia trzy stopnie nasilenia zapalenia otrzewnej. Przy wskaźniku mniejszym niż 21 punktów (I stopień dotkliwości) śmiertelność wynosi 2,3%, od 21 do 29 punktów (II stopień dotkliwości) - 22,3%, powyżej 29 punktów (III stopień dotkliwości) - 59,1%. Zaproponowano także wzór na obliczenie przewidywanej śmiertelności na podstawie MPI.

Śmiertelność (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Jednak nawet przy pomocy specjalnie opracowanej skali okazało się, że nie da się przewidzieć wyniku leczenia konkretnego pacjenta i określić taktyki leczenia.

Wskaźnik zapalenia otrzewnej Mannheima

Aby zobiektywizować ocenę stanu narządów jamy brzusznej, stosuje się wskaźniki otrzewnowe Altona (PIA) i PIA II, mają one jednak mniejsze znaczenie prognostyczne w porównaniu z MPI.Na Klinice Wydziału Chirurgii Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. pod kierownictwem akademika Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych V. S. Savelyeva opracowano podobne systemy w celu optymalizacji wyboru taktyki leczenia rozległego zapalenia otrzewnej i martwicy trzustki (wskaźnik jamy brzusznej - IBP).

Wskaźnik jamy brzusznej w przypadku zapalenia otrzewnej

Częstość występowania zapalenia otrzewnej	Lokalny (lub ropień)
	Rozlany
Charakter wysięku	Surowiczy
	Krwotoczny
Nakładki fibrynowe	W formie skorupy
	W postaci sypkich mas
Stan jelit	Infiltracja ściany
	Brak spontanicznej i stymulowanej perystaltyki
	Przetoka jelitowa lub nieszczelność zespolenia
Stan ściany brzucha	Ropienie lub martwica rany
	Eteryzacja
	Nieusunięta martwa tkanka
Łączna liczba punktów – wskaźnik jamy brzusznej (API)

Leczenie zapalenia otrzewnej

Leczenie pacjentów z zapaleniem otrzewnej odbywa się wyłącznie w szpitalu chirurgicznym. Cele leczenia:

• Sanitacja/eliminacja ogniska ropno-zapalnego.
• Odpowiednia terapia antybakteryjna.
• Optymalizacja perfuzji tkanek i transportu tlenu.
• Wsparcie żywieniowe.
• Immunokorekcja.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Skuteczna intensywna terapia sepsy jest możliwa tylko pod warunkiem oczyszczenia źródła zakażenia i zapewnienia odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej.

Chirurgia

Etapy leczenia operacyjnego:

• Racjonalny dostęp.
• Usuwanie treści patologicznych.
• Kontrola narządów jamy brzusznej, eliminacja lub lokalizacja źródła zapalenia otrzewnej (obejmuje wybór dalszej taktyki postępowania z pacjentem - ustalenie wskazań do etapowego leczenia zapalenia otrzewnej).
• Sanitacja jamy brzusznej.
• Drenaż jelito cienkie.
• Drenaż brzucha

Opcje końcowego etapu operacji rozległego zapalenia otrzewnej zależą od dalszej taktyki leczenia chirurgicznego w trybie „na żądanie” lub „zgodnie z programem”.

W niektórych przypadkach operację kończy się zszyciem rany przedniej ściany brzucha warstwa po warstwie. Wskazania do ponownej laparotomii pojawiają się w przypadku postępującego procesu zapalnego w jamie brzusznej lub jego powikłań. W przypadku ciężkiego niedowładu jelit lub objawów zapalenia otrzewnej trzewnej i ciemieniowej możliwe jest jedynie założenie szycia Tkanka podskórna i skóra. Dzięki tej technice chirurgicznej powstaje przepuklina brzuszna, ale zapobiega się śmierci pacjenta z powodu postępującego zapalenia otrzewnej lub zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Wskazania do wyboru etapowej metody leczenia:

• rozsiane włóknikowo-ropne zapalenie otrzewnej lub kałowe,
• oznaki infekcji beztlenowej jamy brzusznej,
• brak możliwości natychmiastowej eliminacji lub wiarygodnej lokalizacji źródła zapalenia otrzewnej,
• stan rany laparotomijnej nie pozwalający na zamknięcie ubytku przedniej ściany jamy brzusznej,
• zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego,
• stadium zapalenia otrzewnej odpowiadające ciężkiej sepsie lub wstrząsowi septycznemu.

Pooperacyjne powikłania śródbrzuszne zapalenia otrzewnej oraz stany wymagające wielokrotnego leczenia operacyjnego.

Warunki te obejmują:

• ropnie brzucha,
• wydarzenie,
• niewydolność szwów narządów jamistych, zespoleń i stomii, powstawanie przetok jelitowych,
• krwawienie pooperacyjne,
• zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Przygotowanie przedoperacyjne

Pacjenci wysokiego ryzyka:

• wiek powyżej 60 lat,
• Wynik AAA - 3-4,

ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, którego doznał w ciągu ostatniego roku. Standardowe przygotowanie przedoperacyjne u chorych z zapaleniem otrzewnej nie powinno przekraczać 2-3 h. W szczególnych przypadkach (ciężka hipowolemia, ciężka niewydolność krążenia) przygotowanie przedoperacyjne można wydłużyć do 4-5 godzin.

Brak możliwości osiągnięcia wymaganego poziomu korekcji w określonym czasie nie jest powodem do dalszego opóźnienia interwencji chirurgicznej.

Głównymi celami przygotowania przedoperacyjnego jest przewidzenie i zapobieganie ewentualnemu pogorszeniu stanu pacjenta w trakcie znieczulenia.

Znieczulenie może powodować zaburzenia mechanizmów kompensacji hemodynamicznej ze względu na rozszerzające naczynia i ujemne działanie inotropowe stosowanych leków. W związku z tym niezwykle ważnym czynnikiem rokowania leczenia operacyjnego w ogóle jest staranna przedoperacyjna korekta stanu objętościowego pacjenta.

Kliniczna ocena niedoboru płynu pozakomórkowego nastręcza pewne trudności. W przypadku niedowładu jelitowego w jego świetle znajduje się 1500-3000 ml płynu lub więcej. U pacjentów z dobrymi zdolnościami kompensacyjnymi układu sercowo-naczyniowego wskaźniki ciśnienia krwi i tętna są niewystarczającymi kryteriami stanu przepływu krwi w płucach. U pacjentów w podeszłym wieku i starczych z ograniczonymi możliwościami kompensacyjnymi mięśnia sercowego i zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym Objawy kliniczne Hipowolemia może wystąpić, gdy występuje niedobór objętości płynu krążącego co najmniej 15-20.Ze względu na związane z wiekiem zmniejszenie wrażliwości baroreceptorów, częstoskurcz wyrównawczy może nie odpowiadać nasileniu hipowolemii. W tym samym czasie niedociśnienie ortostatyczne- dokładny objaw znacznego niedoboru płynów, który może (jeśli nie zostanie odpowiednio skorygowany) doprowadzić do znacznego spadku ciśnienia krwi podczas wprowadzenia do znieczulenia.

Ocena objętości utraty płynu pozakomórkowego

Przygotowanie i monitorowanie przedoperacyjne

• Cewnikowanie żyły centralnej
• Cewnikowanie pęcherza
• Instalacja sondy nosowo-żołądkowej
• Terapia tlenowa poprzez maskę twarzową
• Wlew roztworów krystaloidów i koloidów w objętości co najmniej 1500 ml

Podawanie leków zwiększających pH treści żołądkowej, inhibitorów pompy protonowej (omeprazol 40 mg dożylnie) lub blokerów receptora H2 (ranitydyna 50 mg dożylnie).

Problem zarzucania treści żołądkowej i jej późniejszej aspiracji do drzewa tchawiczo-oskrzelowego jest jednym z najpoważniejszych problemów poważne problemy znieczulenie podczas operacji zapalenia otrzewnej. Zagrożenie niedomykalnością i aspiracją istnieje w przypadkach, gdy objętość zalegająca treści żołądkowej przekracza 25 ml. Aspiracja płynu o pH

Nie należy stosować leków zmniejszających napięcie zwieracza przełyku, w szczególności leków przeciwcholinergicznych, blokerów zwojów, co wyjaśnia odmowę stosowania atropiny w premedykacji u pacjentów z zapaleniem otrzewnej.

Przedoperacyjna terapia antybakteryjna Przed operacją konieczne jest rozpoczęcie empirycznej terapii antybakteryjnej, której schemat zależy od etiologii zapalenia otrzewnej.

Przybliżone schematy terapii przeciwbakteryjnej:

• Pozaszpitalne zapalenie otrzewnej – cefotaksym (2 g) + metronidazol (500 mg) dożylnie.
• Szpitalne zapalenie otrzewnej - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) dożylnie.
• W szpitalu na tle wcześniejszej terapii przeciwbakteryjnej – meropenem (1 g) dożylnie.

Lek do przedwstępnego leczenia

Wykonuje się go na stole operacyjnym. Zaleca się dożylne podanie midazolamu (5 mg) i metoklopramidu (10-20 mg). Stosowanie atropiny lub jodku metocyniowego z powyższych powodów ogranicza się do ścisłych wskazań (ciężka bradykardia).

Główne problemy wczesnego okresu pooperacyjnego i sposoby ich rozwiązywania

• Hipotermia. Konieczne jest ogrzewanie pacjentów za pomocą ciepłych mediów infuzyjnych i nowoczesnych urządzeń grzewczych.
• Niedotlenienie. Wymagana jest tlenoterapia (lub długotrwała wentylacja mechaniczna) przez 72 godziny.
• Hipowolemia. Odpowiednio poprawione terapia infuzyjna, monitorowany jest stan wolemiczny, stała ocena częstości akcji serca, ciśnienia krwi, diurezy, ośrodkowego ciśnienia żylnego, utraty płynów przez dreny, przez stomię itp.
• Niedowład przewodu żołądkowo-jelitowego. Optymalnie wczesne przywrócenie motoryki przewodu pokarmowego poprzez przedłużoną blokadę zewnątrzoponową za pomocą środków znieczulających miejscowo (co najmniej 72 godziny).
• Zespół bólowy. Optymalną metodą łagodzenia zespołu bólowego pooperacyjnego jest połączenie długotrwałej analgezji zewnątrzoponowej 0,2% roztworem ropiwakainy (szybkość 5-7 ml/h + fentanyl 0,1-0,2 mg/dobę) z dożylnym podawaniem NLPZ lornoksykamu (do 24 godz. mg/dzień) lub ketorolak (do 90 mg/dzień). Połączenie przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego i NLPZ może zmniejszyć utratę masa mięśniowa pacjenta poprzez zmniejszenie degradacji białek spowodowanej nadmierną produkcją kortyzolu i prostaglandyny E2.

Terapia przeciwdrobnoustrojowa zapalenia otrzewnej

Rozpoznanie „zapalenia otrzewnej” jest bezwzględnym wskazaniem do antybiotykoterapii. Leczenie należy rozpocząć z wyprzedzeniem, ponieważ podczas operacji nieuniknione jest masywne zanieczyszczenie rany chirurgicznej, a wczesne podanie antybiotyków zmniejszy częstość występowania infekcji pooperacyjnych.

Wybór leków opiera się na najbardziej prawdopodobnej przyczynie proces zakaźny. Jednocześnie niewłaściwe jest przepisywanie leków przeciwbakteryjnych lub ich kombinacji, których spektrum działania jest szersze niż lista prawdopodobnych patogenów, a także przepisywanie leków działających przeciwko bakteriom wielolekoopornym w przypadku zakażeń wywołanych przez wrażliwe szczepy .

Wybierając leki przeciwbakteryjne, należy wziąć pod uwagę:

• lokalizacja ogniska,
• prawdopodobna struktura mikrobiologiczna,
]

Terapia przeciwdrobnoustrojowa wtórnego zapalenia otrzewnej

Leki i ich połączenia stosowane w leczeniu łagodnego do umiarkowanego ciężkości pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej:

• chronione aminopenicyliny (amoksycylina i ampicylina/sulbaktam),
• połączenia cefalosporyn II-III generacji (cefuroksym, cefotaksym, ceftriakson) z lekami przeciwtlenowymi,
• połączenia fluorochinolonów (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna, cyprofloksacyna) z lekami przeciwtlenowymi.

Spośród leków beztlenowych obecnie najbardziej wskazane jest stosowanie metronidazolu, ponieważ praktycznie nie ma na niego oporności. Obserwuje się wzrost oporności na klindamycynę (linkomycynę) i przeciwtlenowe cefalosporyny (cefoksytynę).

Stosowanie tańszych kombinacji leków przeciwbakteryjnych (ampicylina/gentamycyna, cefazolina/gentamycyna, gentamycyna/metronidazol lub gentamycyna/klindamycyna) w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej jest nieskuteczne ze względu na dużą częstotliwość rozwoju oporności na nie przez drobnoustroje, przede wszystkim E coli.

Jeśli źródłem zakażenia są drogi żółciowe lub górny odcinek przewodu pokarmowego, wówczas przy braku niedrożności lub nowotworu można stosować leki nie mające działania przeciwtlenowego.

W przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej z objawami MOF (ciężkiej sepsy) i/lub wstrząs septyczny w pierwszym etapie terapii uzasadnione jest przepisanie schematów terapii przeciwbakteryjnej maksymalnie pokrywających spektrum możliwych patogenów przy minimalnej oporności na nie pozaszpitalnych szczepów patogenów cefepim + metronidazol, ertapenem, lewofloksacyna + metronidazol, moksyfloksacyna.

Osobną grupę należy zaliczyć zapalenie otrzewnej, które rozwinęło się u pacjentów ze współistniejącymi chorobami lub czynnikami ryzyka, które poważnie pogarszają przebieg procesu infekcyjnego i zwiększają etiologiczną rolę wieloopornej mikroflory szpitalnej:

• długi pobyt w szpitalu przed operacją (nie można ustalić krytycznego czasu trwania),
• wcześniejsza terapia przeciwbakteryjna (ponad 2 dni),
• stany niedoborów odporności (choroby onkologiczne, przeszczepy, leczenie glikokortykosteroidami lub cytostatykami, zakażenie wirusem HIV),
• martwica trzustki,
• przebyte zabiegi chirurgiczne na narządach jamy brzusznej,
• niemożność odpowiedniej sanitacji źródła zakażenia,
• cukrzyca.

Maksymalny zakres potencjalnych patogenów pooperacyjnego zapalenia otrzewnej i zapalenia otrzewnej u pacjentów z określonymi czynnikami ryzyka pokrywają następujące leki lub ich kombinacje:

• karbapenemy (meropenem),
• chronione cefalosporyny (cefoperazon/sulbaktam),
• Cefalosporyny IV generacji (cefepim) w połączeniu z metronidazolem.

Kontrolowane badania kliniczne potwierdziły wysoką skuteczność kliniczną innych schematów leczenia ciężkiego zapalenia otrzewnej. Jednakże ich stosowanie u tej kategorii pacjentów może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia skuteczne leczenie ze względu na dużą częstotliwość oporności patogenów zakażeń szpitalnych:

• połączenia fluorochinolonów z metronidazolem,
• połączenia cefalosporyn drugiej generacji (cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym, cefoperazon) z metronidazolem.

Możliwość stosowania fluorochinolonu o działaniu przeciwtlenowym, moksyfloksacyny, w leczeniu szpitalnego zapalenia otrzewnej nie została w pełni potwierdzona.

W badaniach kontrolowanych nie potwierdzono celowości łączenia cefalosporyn lub karbapenemów z aminoglikozydami (amikacyną, netilmycyną).

Pomimo faktu, że gronkowce są rzadkimi patogenami zapalenia otrzewnej, z wyjątkiem przypadków jego rozwoju na tle PD, konieczna jest czujność w szpitalach, w których występuje duża częstość występowania szczepów opornych na metycylinę. W niektórych przypadkach możliwe jest włączenie wankomycyny do empirycznych schematów leczenia.

U pacjentów z obniżoną odpornością zwiększa się prawdopodobieństwo grzybiczej etiologii zapalenia otrzewnej, głównie Candida spp. W przypadku izolacji Candida albicans lekiem z wyboru jest flukonazol. Inne gatunki Candida (C. crusei, C. glabrata) są mniej wrażliwe lub oporne na azole (flukonazol), w takim przypadku wskazane jest zastosowanie worykonazolu lub kaspofunginy.

], , , , ,

Droga podawania środków przeciwdrobnoustrojowych

Na zapalenie otrzewnej środki przeciwbakteryjne podawanego dożylnie, nie ma przekonujących dowodów przemawiających za podawaniem dotętniczym lub endolimfatycznym

Dojamowe podanie leków przeciwbakteryjnych

Głównym lekiem do podawania dojamowego jest dioksydyna. Przy podaniu dojamowym nie można przewidzieć, jakie stężenie leku będzie w surowicy krwi i czy możliwe są reakcje toksyczne: dystrofia i zniszczenie kory nadnerczy (reakcja zależna od dawki), działanie embriotoksyczne, teratogenne i mutagenne. W związku z tym głównymi powodami odmowy dojamowego podawania dioksydyny i innych leków przeciwbakteryjnych jest nieprzewidywalność ich farmakokinetyki i zdolność nowoczesnych leków przeciwbakteryjnych do dobrego przenikania do narządów, tkanek i jam po podaniu dożylnym, tworząc w nich stężenia terapeutyczne.

Czas trwania antybiotykoterapii zależy od jej skuteczności, którą ocenia się po 48-72 godzinach od jej rozpoczęcia. Terapię dostosowuje się przepisując większą ilość skuteczne leki przy izolacji flory opornej i stosowaniu leków o węższym spektrum działania przy izolacji bardzo wrażliwych patogenów (terapia deeskalacyjna).

Kryteria skuteczności (48-72 godziny po rozpoczęciu) terapii przeciwbakteryjnej zapalenia otrzewnej:

• dodatnia dynamika objawów infekcji jamy brzusznej,
• obniżenie gorączki (maksymalna temperatura nie wyższa niż 38,9°C),
• zmniejszenie zatrucia,
• zmniejszenie nasilenia ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.

W przypadku braku stabilnej odpowiedzi klinicznej i laboratoryjnej na antybiotykoterapię w ciągu 5-7 dni, konieczne jest wykonanie dodatkowych badań (USG, TK itp.) w celu wykrycia powikłań lub innego źródła zakażenia.

Kryteria wystarczalności (zaprzestania) terapii przeciwbakteryjnej:

• Brak objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
• Temperatura 36°C.
• Częstość oddechów
• Leukocyty 9 /l lub >4x10 9 /l z liczbą pasm neutrofili
• Brak MODS, jeśli przyczyna była związana z infekcją.
• Przywrócenie funkcji żołądkowo-jelitowej.
• Żadnych zaburzeń świadomości.

Utrzymywanie się tylko jednego objawu zakażenia bakteryjnego (gorączki lub leukocytozy) nie jest bezwzględnym wskazaniem do kontynuacji antybiotykoterapii. Izolowany wzrost temperatury do poziomu podgorączkowego (maksymalna temperatura dobowa w granicach 37,9°C) bez dreszczy i zmian w krwi obwodowej może być objawem osłabienia poinfekcyjnego lub zapalenia o charakterze niebakteryjnym po zabiegu operacyjnym i nie wymaga kontynuacji terapii przeciwbakteryjnej. Utrzymywanie się umiarkowanej leukocytozy (9-12x10 9 /l) przy braku przesunięcia w lewo i innych objawów zakażenia bakteryjnego również nie wymaga kontynuacji leczenia antybiotykami.

Czas trwania skutecznej terapii przeciwbakteryjnej w zdecydowanej większości przypadków wynosi 7-10 dni, dłuższy czas jest niepożądany ze względu na ryzyko wystąpienia ewentualnych powikłań leczenia, selekcji opornych szczepów drobnoustrojów i rozwoju nadkażenia.

Poziom skuteczności metod intensywnej terapii w leczeniu sepsy brzusznej oparty na dowodach

Metody, które zostały sprawdzone pod kątem skuteczności w badaniach wieloośrodkowych z wysokim poziomem dowodów:

• Stosowanie antybiotyków.
• Zapewnienie wsparcia żywieniowego.
• Zastosowanie „aktywowanego białka C”* w leczeniu ciężkiej sepsy.
• Zastosowanie immunoglobulin wieloważnych w immunoterapii zastępczej.
• Stosowanie małych objętości wentylacji oddechowej.

Metody, które zostały zwalidowane w szeregu badań, ale nie w badaniach wieloośrodkowych:

• Zastosowanie leków przeciwzakrzepowych w leczeniu sepsy.
• Stosowanie małych dawek hydrokortyzonu (300 mg/dzień) w leczeniu opornego na leczenie wstrząsu septycznego.
• Kontrola i korekta poziomu glikemii.
• Metody, których nie można zalecić do stosowania w powszechnej praktyce klinicznej ze względu na brak wystarczającej podstawy dowodowej.
• Promieniowanie ultrafioletowe i laserowe krwi.
• Hemosorpcja.
• Limfosorpcja.
• Dyskretna plazmafereza.
• Elektrochemiczne utlenianie krwi, osocza, limfy.
• Wlew ksenoperfuzatu.
• Wlew ozonowanych roztworów krystaloidów.
• Antybiotykoterapia endolimfatyczna.
• Immunoglobuliny do podawania domięśniowego.

Główne kierunki i cele leczenia pacjentów z sepsą brzuszną, potwierdzone dowodami I i II stopnia:

• Wsparcie hemodynamiczne CVP 8-12 mm Hg, średnie ciśnienie krwi powyżej 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/kg na godzinę, hematokryt powyżej 30%, mieszane wysycenie krwi żylnej nie mniej niż 70%.
• Wspomaganie oddechowe szczytowe ciśnienie w drogi oddechowe poniżej 35 cm H2O, wdechowa frakcja tlenu poniżej 60%, objętość oddechowa poniżej 6 ml/kg, nieodwrócony stosunek wdechu do wydechu.
• Glukokortykoidy „małe dawki” - 240-300 mg dziennie.
• Aktywowane białko C 24 mcg/kg na godzinę przez 4 dni w ciężkiej sepsie (APACHE II powyżej 25).
• Immunokorekcja Terapia zastępcza lek „Pentaglobin”.
• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich.
• Zapobieganie powstawaniu wrzodów stresowych przewodu pokarmowego za pomocą blokerów receptorów H2 i inhibitorów pompy protonowej.
• Zastąpić terapia nerkowa z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną ciężką sepsą.

Zazwyczaj zapalenie otrzewnej jest powikłaniem jakichkolwiek chorób lub urazów brzucha, dlatego na początku rozwoju choroby na pierwszy plan wysuwają się objawy choroby podstawowej (przeciwko której rozwinęło się zapalenie otrzewnej).

Następnie, w miarę postępu procesu, w obrazie klinicznym dominują objawy samego zapalenia otrzewnej.

• Intensywny ból brzucha, często bez wyraźnej lokalizacji (lokalizacji), który nasila się podczas ruchu, kaszlu, kichania. Na samym początku choroby może pojawić się ból z zajętego narządu (na przykład z zapaleniem wyrostka robaczkowego (zapalenie robakowatego wyrostka jelita ślepego - wyrostka robaczkowego) - po prawej stronie), a następnie rozprzestrzenić się po całym brzuchu (rozprzestrzeniający się ból) . W przypadku braku leczenia ból może ustąpić lub całkowicie zniknąć, co jest niekorzystnym znakiem prognostycznym i konsekwencją martwicy (śmierci) zakończeń nerwowych otrzewnej.
• Nudności, wymioty (na początku choroby treścią żołądkową, później z domieszką żółci i kału (wymioty „kałowe”)). Wymioty nie przynoszą ulgi pacjentowi, mogą być bardzo obfite i prowadzić do odwodnienia (odwodnienia).
• Wzdęcia (wzdęcia).
• Brak perystaltyki ( aktywność silnika) jelita.
• Charakterystyczną pozycją pacjentki jest ugięcie kolan i podciągnięcie nóg do brzucha („pozycja embrionalna”). Dzieje się tak dlatego, że w tej pozycji zmniejsza się napięcie w ścianie brzucha, a co za tym idzie, nieco zmniejsza się intensywność bólu.
• Bladość (marmurkowatość) skóry.
• Sucha skóra i usta.
• Wzrost temperatury ciała do 39°C lub więcej. Czasami temperatura ciała pozostaje normalna lub nawet spada.
• Tachykardia (zwiększona częstość akcji serca) do 100-120 uderzeń na minutę.
• Tłumienie tonów serca.
• Obniżone ciśnienie krwi.
• Pacjent jest zmartwiony, krzyczy z bólu, wije się i odczuwa strach.

W miarę postępu choroby mogą pojawić się drgawki, utrata przytomności i śpiączka (poważny stan związany z depresją ośrodkowego układu nerwowego, prowadzący do utraty przytomności i dysfunkcji ważnych narządów).

Powoduje

• Najczęściej przyczyna zapalenie otrzewnej to perforacja (pęknięcie) narządu i uwolnienie jego zawartości do jamy brzusznej, w wyniku czego substancja chemiczna (na przykład, gdy wrzód żołądka jest perforowany (pęknięty), agresywna treść żołądkowa przedostaje się do jamy brzusznej) lub zakaźna uszkodzenie otrzewnej (na przykład w przypadku perforacji wyrostka robaczkowego). Perforacja może rozwinąć się z powodu:
  • perforacja (pęknięcie) wyrostka robaczkowego (jest powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego jelita));
  • perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy (z wrzód trawienny(powstanie wrzodów (wad ścian) żołądka i (lub) jelit));
  • pęknięcie ściany jelita przez połknięte ciało obce (na przykład części zabawek);
  • perforacja uchyłka jelitowego (wysunięcie ściany pustego narządu);
  • perforacja nowotworu złośliwego.

• Zakaźne zapalenie otrzewnej:
  • ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie robakowatego wyrostka robaczkowego jelita ślepego - wyrostek robaczkowy);
  • zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego);
  • zapalenie trzustki (zapalenie trzustki).

• Pooperacyjne zapalenie otrzewnej:
  • infekcja (infekcja) otrzewnej podczas operacji;
  • uraz otrzewnej podczas szorstkiego suszenia gazikami;
  • leczenie otrzewnej agresywnymi chemikaliami (jod, alkohol) podczas operacji.
• Urazowe – po urazach, urazach brzucha.

Diagnostyka

• Analiza dolegliwości (skargi na silny ból brzucha, podwyższona temperatura ciała, wymioty, nudności) i wywiadu chorobowego (kiedy (jak dawno temu) pojawiły się objawy choroby, na jakim tle, czy było wcześniej prowadzone jakiekolwiek leczenie, w tym operacja, zauważa, czy pacjent zmienia intensywność bólu (zwiększa się, zmniejsza), zmienia charakter wymiotów itp.).
• Analiza historii życia (czy pacjentka cierpiała na choroby jamy brzusznej i narządów miednicy mniejszej, nowotwory złośliwe itp.).
• Badanie lekarskie. Stan jest zwykle poważny. Bardzo charakterystyczna jest „pozycja embrionalna” – z ugiętymi kolanami i odwiedzonymi nogami w brzuchu, każda zmiana pozycji ciała prowadzi do wzmożonego bólu. Podczas dotykania (czucia) brzucha obserwuje się zwiększony ból. Podczas badania lekarz zwraca uwagę na specyficzne objawy, które mogą wskazywać na stan zapalny otrzewnej.
• Pomiar temperatury ciała. Wzrost temperatury ciała świadczy o postępie choroby i poważnym stanie pacjenta.
• Pomiar ciśnienia krwi. Spadek ciśnienia krwi wskazuje na pogorszenie stanu pacjenta.
• Dynamiczna (godzinowa) obserwacja pacjenta. Lekarz ocenia stan pacjenta, aby ustalić, czy objawy kliniczne(bóle brzucha, nudności, wymioty itp.) choroby itp.
• Metody badań laboratoryjnych.
  • Ogólne badanie krwi (w celu wykrycia możliwej niedokrwistości („niedokrwistość”, zmniejszenie zawartości erytrocytów (czerwonych krwinek) i hemoglobiny (białka przenoszącego tlen)) zwykle stwierdza się oznaki procesu zapalnego (zwiększone ESR, leukocyty (białe krwinki)).
  • Ogólne badanie moczu w przypadku podejrzenia infekcji.
  • W celu wykrycia infekcji wykonuje się posiewy krwi i moczu.
  • Biochemiczne badanie krwi – oznaczanie enzymów wątrobowych (specjalnych białek biorących udział w reakcjach chemicznych w organizmie): aminotransferazy asparaginianowej (AST), aminotransferazy alaninowej (ALT)), białka całkowitego i frakcji białkowych, jonogram (potas, wapń, sód), cukier, wskaźniki czynności nerek (kreatynina, mocznik) itp.
• Instrumentalne metody badawcze.
  • USG, rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa (CT) w celu wykrycia patologicznych (nieprawidłowych) zmian w narządach jamy brzusznej.
  • Elektrokardiogram (EKG) to metoda rejestracji pól elektrycznych powstających podczas pracy serca.
  • Wykonaj badanie rentgenowskie narządów jamy brzusznej, aby zidentyfikować możliwe źródło zapalenia otrzewnej („ognisko główne”).
  • USG narządów miednicy w przypadku podejrzenia zapalenia otrzewnej miednicy (zapalenie miednicy i otrzewnej).
  • Laparoskopia to badanie endoskopowe i interwencja chirurgiczna narządów jamy brzusznej i miednicy. Zabieg przeprowadza się przez niewielkie otwory w przedniej ścianie jamy brzusznej, przez które wprowadza się urządzenie – endoskop – służące do badania narządów jamy brzusznej oraz narzędzie, za pomocą którego w razie potrzeby przeprowadza się operację.
  • Laparocenteza (nakłucie przedniej ściany jamy brzusznej w celu uzyskania wysięku (płynu brzusznego)).

Leczenie zapalenia otrzewnej

Leczenie zapalenia otrzewnej należy prowadzić w szpitalu. Niedozwolone jest samodzielne podawanie środków przeciwbólowych, okładów grzewczych i gorących kąpieli, ponieważ środki te mogą „wymazać” obraz kliniczny chorób i znacznie komplikują wczesną diagnostykę i leczenie.

Zapalenie otrzewnej jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Celem operacji jest wykrycie i wyeliminowanie źródła zapalenia otrzewnej (usunięcie wyrostka robaczkowego (wyrostka robaczkowego jelita ślepego), zszycie żołądka, jelit itp.).

Po zidentyfikowaniu (i usunięciu) źródła zapalenia otrzewnej jamę brzuszną wielokrotnie przemywa się roztworami antyseptycznymi (w celu wyeliminowania infekcji) i zapewnia drenaż jamy brzusznej i miednicy (zapewniając odpływ treści brzusznej).
Ponadto jamę brzuszną przemywa się roztworami antyseptycznymi przez rurki drenażowe zainstalowane podczas operacji.

Przed i po operacji prowadzi się leczenie zachowawcze, które polega na przepisywaniu:

• terapia antybakteryjna (w leczeniu infekcji);
• płukanie żołądka;
• uśmierzanie bólu (łagodzenie bólu);
• terapia infuzyjna (w leczeniu odwodnienia):
• korekta zaburzeń czynności narządów wewnętrznych (w razie potrzeby - serca, nerek, wątroby itp.);
• leki wiążące i usuwające z organizmu toksyczne (szkodliwe) substancje (sorbenty);
• preparaty witaminy K na rozwój krwawień;
• preparaty multiwitaminowe (kompleks witamin);
• leki przeciwwymiotne na nudności i wymioty;
• leki przeciwgorączkowe;
• leki uspokajające (uspokajające);
• leki przeciwdrgawkowe;
• detoksykacja pozaustrojowa w celu usunięcia substancji toksycznych krążących w krwiobiegu (plazmafereza, hemosorpcja).

Komplikacje i konsekwencje

• Ropień brzucha (rozwój ropnia - ograniczony proces zapalny).
• Zapalenie wątroby (zapalenie wątroby).
• Encefalopatia (uszkodzenie układu nerwowego przez toksyczne (szkodliwe, trujące) produkty wchłaniane do krwi).
• Niewydolność wielonarządowa (dysfunkcja wielu narządów - nerek, wątroby, serca itp.).
• Opuchlizna mózgu.
• Zapalenie płuc (zapalenie płuc).
• Odwodnienie (odwodnienie organizmu).
• Niedowład (brak perystaltyki - aktywności ruchowej) jelita.
• Ewenteracja (rozbieżność środkowej rany).
• Przetoki jelitowe (powstanie otworów w ścianie jelita łączących się z powierzchnią ciała (przetoka zewnętrzna) lub jakimś narządem (przetoka wewnętrzna)).

Zapobieganie zapaleniu otrzewnej

Zapobieganie polega na leczeniu chorób w odpowiednim czasie (na przykład perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy (z wrzodem trawiennym (powstawanie wrzodów (wad ścian) w żołądku i/lub jelitach)), ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (zapalenie robakowatego wyrostka robaczkowego kątnica - wyrostek robaczkowy)), co doprowadziło do rozwoju zapalenia otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej jest zapalnym, bakteryjnym, aseptycznym procesem o charakterze lokalnym lub rozproszonym, który rozwija się w jamie brzusznej. Ten proces jest poważne powikłanie choroby niszczące i zapalne narządów otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej występuje, gdy surowicza wyściółka jamy brzusznej, zwana także otrzewną, ulega zapaleniu. Ten proces zapalny należy do kategorii niebezpiecznych warunki chirurgiczne pod Nazwa zwyczajowa„ostry brzuch”

Rozwój choroby charakteryzuje się intensywnym bólem w okolicy brzucha, napięciem tkanki mięśniowej jamy brzusznej oraz szybkim pogorszeniem stanu i samopoczucia pacjenta.

Zapalenie otrzewnej jamy brzusznej jest częstą chorobą o dużej śmiertelności. Współcześnie śmiertelność z powodu zapalenia otrzewnej wynosi 15–20%, chociaż do niedawna odsetek ten był znacznie wyższy i wahał się w granicach 60–72%.

Przyczyny choroby

Przyczyny zapalenia otrzewnej mogą być bardzo różnorodne i przede wszystkim zależą od rodzaju i charakterystyki procesu zapalnego, który może być pierwotny lub wtórny.

Pierwotny rodzaj zapalenia otrzewnej - rozwija się jako niezależna choroba w wyniku infekcji bakteryjnej i patogenów dostających się do jamy brzusznej przez krwiobieg i układ limfatyczny. Jest to niezwykle rzadkie - nie częściej niż 2% wszystkich przypadków choroby.

Infekcje bakteriologiczne, które mogą powodować rozwój zapalenia otrzewnej, obejmują zarówno bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne, wśród których są Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, coli, paciorkowce, gronkowce.

W niektórych przypadkach wystąpienie procesu zapalnego może być związane z przenikaniem do jamy brzusznej specyficznej mikroflory - gonokoków, pneumokoków, prątków gruźlicy i paciorkowców hemolizujących.

Typ wtórny - proces zapalny rozwija się na tle uszkodzenia narządów jamy brzusznej lub chorób gastroenterologicznych.

Możemy zidentyfikować główne czynniki, które mogą wywołać rozwój zapalenia jamy brzusznej:

• Interwencja chirurgiczna na narządach otrzewnej.
• Uszkodzenie narządów wewnętrznych znajdujących się w jamie brzusznej, naruszenie ich integralności.
• Różne procesy wewnętrzne o charakterze zapalnym - zapalenie jajowodu, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ustalono, że w ponad 50% przypadków główną przyczyną jest wtórny stan zapalny.
• Zapalenia, które nie mają bezpośredniego związku z jamą brzuszną - procesy ropniowe i ropne.
• U kobiet zapalenie otrzewnej może być wywołane procesami zapalnymi w narządach miednicy.

W zdecydowanej większości przypadków zapalenie otrzewnej działa jako powikłanie różne szkody oraz choroby o charakterze wyniszczająco-zapalnym - zapalenie wyrostka robaczkowego, pyosalpinx, perforowany wrzód żołądka lub dwunastnica, zapalenie trzustki, martwica trzustki, niedrożność jelit, pęknięcie torbieli jajnika.

Rodzaje zapalenia otrzewnej

Zapalenie otrzewnej klasyfikuje się według kilku parametrów, takich jak etiologia choroby i stopień zapalenia. W zależności od charakterystyki przebiegu zapalenie może być ostre lub przewlekłe. Przewlekłe zapalenie otrzewnej często rozwija się na tle ogólnoustrojowej infekcji organizmu - gruźlicy, kiły. Ostra forma zapalenie otrzewnej charakteryzuje się szybkim rozwojem i szybką manifestacją objawów klinicznych.

W zależności od cech etiologii proces zapalny w otrzewnej może być bakteryjny, rozwijający się w wyniku przenikania infekcji do jamy brzusznej, a także abakteryjny, to znaczy wywołany agresywnymi czynnikami pochodzenia niezakaźnego. Do takich niezakaźnych patogenów zalicza się krew, żółć, sok żołądkowy, sok trzustkowy, mocz.

W zależności od obszaru i rozległości zmiany chorobowej dzieli się na kilka postaci:

1. Lokalny - w procesie zapalnym bierze udział wyłącznie jeden element anatomiczny otrzewnej.
2. Powszechne lub rozproszone - zapalenie rozprzestrzenia się na kilka części jamy brzusznej.
3. Typ całkowity - charakteryzuje się rozległym uszkodzeniem wszystkich części jamy otrzewnej.

W związku z wystąpieniem:

• Urazowy typ zapalenia otrzewnej.
• Zakaźny.
• Pooperacyjny.
• Probodny.

W zależności od obecności wysięku zapalenie otrzewnej dzieli się na suche i wysiękowe (mokre) zapalenie otrzewnej.

W zależności od właściwości i charakteru wysięku:

• Ropny.
• Surowiczy.
• Żółć.
• Kał.
• Fibrynowy.
• Krwotoczny.

W zależności od rodzaju czynnika zakaźnego zapalenie otrzewnej dzieli się na gruźlicze, paciorkowcowe, gonokokowe i Clostridium.

W zależności od nasilenia i nasilenia zmian patogenetycznych wyróżnia się kilka etapów procesu zapalnego, z których każdy ma swoje charakterystyczne cechy i objawy.

Reaktywny etap zapalenia otrzewnej to początkowy etap choroby, którego objawy pojawiają się w pierwszym dniu po wejściu infekcji do jamy brzusznej. Etap reaktywny charakteryzuje się obrzękiem otrzewnej, pojawieniem się wysięku i wyraźnymi reakcjami miejscowymi.

Stadium toksyczne – występuje w ciągu 48–72 godzin od momentu urazu. Etap ten charakteryzuje się intensywnym rozwojem objawów zatrucia.

Etap końcowy – scharakteryzowany ogólne pogorszenie ciała i osłabienie witalności ważne funkcje organizmie funkcjonowanie układu ochronno-kompensacyjnego zostaje zredukowane do minimum.

Objawy i oznaki

Główne objawy zapalenia otrzewnej można podzielić na ogólne i lokalne. Miejscowe objawy reprezentują reakcję organizmu na podrażnienie jamy brzusznej wysiękowym płynem, żółcią lub krwią. Do głównych lokalnych objawów zapalenia otrzewnej zalicza się silne napięcie przedniej ściany jamy brzusznej, bolesne doznania w okolicy brzucha, podrażnienie jamy otrzewnej, stwierdzone podczas badania lekarskiego.

Pierwszym i najbardziej wyraźnym objawem początkowego etapu zapalenia otrzewnej jest ból, który może mieć różny stopień nasilenia i intensywności. Najcięższy jest zespół bólowy towarzyszący zapaleniu otrzewnej z perforacją narządów wewnętrznych zlokalizowanych w jamie brzusznej. Ból taki określany jest w literaturze medycznej jako „sztyletowy” – ostry, ostry i przeszywający.

W początkowej fazie zapalenia otrzewnej bolesne odczucia są zlokalizowane wyłącznie wokół bezpośredniej zmiany chorobowej. Ale po pewnym czasie ból staje się rozproszony, uogólniony, co wiąże się z rozprzestrzenianiem się wysięku zapalnego w narządach wewnętrznych.

W niektórych przypadkach ból może przemieszczać się i być zlokalizowany w innym obszarze jamy brzusznej. Nie oznacza to jednak, że proces zapalny uległ osłabieniu lub ustaniu – tak objawia się uszkodzenie innego narządu wewnętrznego. Czasami ból może całkowicie zniknąć - jest to dość niebezpieczny objaw, który może wskazywać na niedowład jelit lub nagromadzenie nadmiernej ilości płynu zapalnego.

Charakterystyka objawy ogólne zapalenie otrzewnej - ciężkie nudności, zgaga, wymioty zmieszane z treścią żołądkową i żółcią. Przez cały okres choroby towarzyszą wymioty, w późniejszych stadiach choroby pojawiają się tzw. wymioty „kałowe” z domieszką treści jelitowej.

W wyniku ogólnego zatrucia organizmu rozwija się niedrożność jelit, która może objawiać się wzdęciami, opóźnionym wydalaniem gazów lub zaburzeniami stolca.

Inne częste objawy zapalenia otrzewnej:

• Podwyższona temperatura ciała, dreszcze.
• Znaczne pogorszenie ogólnego stanu zdrowia – osłabienie, apatia.
• Gwałtowne skoki ciśnienia krwi do 130–140 uderzeń na minutę.
• Wygląd człowieka zmienia się radykalnie – rysy twarzy stają się bardziej spiczaste, skóra blednie, pojawiają się zimne poty, wyraz twarzy staje się wykrzywiony i cierpiący.
• Osoba nie może w pełni spać, dręczą go zaburzenia snu - bezsenność lub ciągła senność. Ponadto pacjent nie może leżeć w łóżku z powodu ostry ból, stara się przyjąć dla siebie najwygodniejszą dla siebie pozycję – najczęściej na boku, z nogami podciągniętymi do brzucha.
• W zaawansowanych stadiach zapalenia otrzewnej osoba doświadcza dezorientacji i nie może normalnie i odpowiednio ocenić, co się dzieje.

Wraz z rozwojem najbardziej złożonych, etap końcowy zapalenie otrzewnej stan pacjenta staje się niezwykle poważny: skóra i błony śluzowe nabierają niezdrowego bladego, niebieskawego lub żółtawego zabarwienia, błona śluzowa języka jest przesuszona, a na jej powierzchni pojawia się gruby, ciemny nalot. Nastrój psycho-emocjonalny jest niestabilny, apatię szybko zastępuje stan euforii.

Objawy choroby różnią się znacznie w zależności od stadium procesu zapalnego. Każdy z nich ma swoje własne cechy i cechy.

Etapowi reaktywnemu, czyli początkowemu, towarzyszy pojawienie się skurczów i bólu w otrzewnej, napięcie przedniej ściany brzucha, gorączka, osłabienie i apatia.

Etap toksyczny - objawiający się pewną poprawą stanu pacjenta, która jednak jest wyimaginowana. Okres ten charakteryzuje się intensywnym zatruciem organizmu, co objawia się silnymi nudnościami i wyniszczającymi wymiotami. Wiele do życzenia pozostawia również wygląd danej osoby – blada skóra, cienie pod oczami, zapadnięte policzki. Jak pokazują statystyki medyczne, około 20% wszystkich przypadków zapalenia otrzewnej kończy się śmiercią w stadium toksycznym.

Etap końcowy uważany jest za najcięższy i niebezpieczny nie tylko dla zdrowia, ale także dla życia ludzkiego. Na tym etapie poziom obrony organizmu spada do minimum, a samopoczucie człowieka znacznie się pogarsza. Brzuch gwałtownie puchnie, najmniejsze dotknięcie jego powierzchni powoduje intensywny atak bólu.

W końcowej fazie zapalenia otrzewnej pacjent doświadcza ciężkiego obrzęku narządów wewnętrznych, w wyniku czego upośledzone jest wydalanie moczu z organizmu, pojawia się duszność, przyspieszone bicie serca i zdezorientowana świadomość. Jak pokazuje praktyka lekarska, nawet po operacji udaje się przeżyć jedynie co dziesiątemu pacjentowi.

Objawy przewlekłego zapalenia otrzewnej wyglądają nieco inaczej – nie są tak wyraźne jak objawy ostrego zapalenia i są bardziej „zamazane”. Pacjentowi nie przeszkadzają wyniszczające wymioty, nudności, zaburzenia stolca czy bolesne skurcze w okolicy brzucha. Dlatego przez długi czas przewlekła postać choroby może przebiegać całkowicie niezauważona przez osobę.

Jednocześnie długotrwałe zatrucie organizmu nie może przebiegać całkowicie bezobjawowo, najczęściej obecność przewlekłego zapalenia otrzewnej można określić na podstawie następujących objawów:

• Masa ciała szybko spada, a dieta pozostaje taka sama.
• Osoba ma podwyższoną temperaturę ciała przez długi czas.
• Od czasu do czasu pojawiają się zaparcia.
• Zwiększone pocenie się ciała.
• Okresowy ból w okolicy brzucha.

W miarę postępu choroby objawy stają się coraz bardziej nasilone i częstsze.

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej

Terminowe rozpoznanie zapalenia otrzewnej jest kluczem do skutecznego i skutecznego leczenia. Do postawienia diagnozy wymagane jest kliniczne badanie krwi, na podstawie którego bada się poziom leukocytozy.

także w obowiązkowy Wykonuje się badanie USG i RTG narządów jamy brzusznej, podczas którego specjaliści badają obecność wysięku w jamie brzusznej - nagromadzonego płynu zapalnego.

Jedną z metod diagnostycznych jest badanie pochwy i odbytu, które ujawnia ból i napięcie w sklepieniu pochwy i ścianie odbytnicy. Wskazuje to na zapalenie otrzewnej i negatywny wpływ nagromadzony wysięk.

W celu wyeliminowania wątpliwości diagnostycznych wykonuje się nakłucie otrzewnej, dzięki czemu można zbadać charakter jej zawartości. W niektórych przypadkach zaleca się laparoskopię. Jest to bezbolesna, nieinwazyjna metoda diagnostyczna, która przeprowadzana jest za pomocą specjalnego urządzenia – laparoskopu. W wyniku laparoskopii lekarz otrzymuje pełny obraz kliniczny choroby i jest w stanie postawić prawidłową diagnozę.

Leczenie

Jak dotąd jedyną skuteczną metodą leczenia zapalenia otrzewnej jamy brzusznej pozostaje leczenie chirurgiczne. Pomimo postępu nowoczesna medycynaśmiertelność pozostaje dość wysoka. Z tego powodu należy zwrócić szczególną uwagę na leczenie zapalenia otrzewnej. Uważany jest za najbardziej skuteczny metoda złożona leczenie łączące terapię chirurgiczną i farmakologiczną.

Równocześnie z interwencją chirurgiczną, farmakoterapia, którego głównym celem jest wyeliminowanie infekcji, a także zapobieganie rozwojowi możliwych powikłań.

Najczęściej przepisywane leki to:

1. Antybiotyki szeroki zasięg działania - Ampicylina, Metycylina, Benzylpenicylina, Gentamycyna, Oletetrin, Kanamycyna.
2. Roztwory infuzyjne - takie leki służą do przywracania utraconych płynów i zapobiegania możliwemu odwodnieniu organizmu. Do takich rozwiązań zalicza się Perftoran i Refortan.
3. Sorbenty i leki detoksykujące, których działanie ma na celu zapobieganie wstrząsowi toksycznemu, usuwanie toksyn i odpadów z organizmu. Najczęściej stosowanym roztworem jest 10% chlorek wapnia.
4. Aby wyeliminować problemy z wydalaniem moczu z organizmu, stosuje się leki moczopędne.
5. Jeśli zapaleniu otrzewnej otrzewnej towarzyszy wzrost temperatury ciała, przepisywane są leki przeciwgorączkowe.

Leki przeciwwymiotne, takie jak metoklopramid, są często stosowane w celu wyeliminowania wymiotów i nudności. W przypadku rozpoznania gruźliczego zapalenia otrzewnej leczenie przeprowadza się za pomocą leków przeciwgruźliczych - Trichopolum, Gentomycyna, Linkomycyna.

Głównym celem leczenia chirurgicznego jest wyeliminowanie pierwotnej przyczyny, która wywołała proces zapalny otrzewnej, a także drenaż jamy brzusznej w przypadku zapalenia otrzewnej. Przygotowanie przedoperacyjne polega na całkowitym oczyszczeniu treści przewodu pokarmowego, dożylnym podaniu niezbędnych leków i znieczuleniu.

Operację przeprowadza się metodą laparotomii, czyli bezpośredniej penetracji jamy brzusznej. Następnie chirurg usuwa źródło stanu zapalnego, a także całkowite oczyszczenie jamy otrzewnej. Oznacza to, że jeśli przyczyną zapalenia otrzewnej jest narząd, po usunięciu którego możliwe jest całkowite wyleczenie, wykonuje się resekcję tego narządu. Częściej mówimy o O pęcherzyk żółciowy lub dodatek.

Jamę brzuszną myje się specjalnymi roztworami antyseptycznymi, co pomaga skuteczna eliminacja infekcji i zmniejszenie ilości wydzielanego wysięku. Kolejnym etapem jest dekompresja jelit. Tak nazywa się procedura usuwania nagromadzonych gazów i płynów z jelit. Aby to zrobić przez odbyt lub Jama ustna wprowadza się cienką sondę, przez którą zasysany jest płyn z jamy brzusznej.

Drenaż otrzewnej przeprowadza się za pomocą specjalnych pustych rurek drenażowych, które wprowadza się w kilku miejscach - pod wątrobą, po obu stronach przepony oraz w okolicy miednicy. Ostatnim etapem operacji jest szycie. Szwy można założyć z drenażem lub bez, w zależności od ciężkości choroby.

W prostych postaciach zapalenia otrzewnej stosuje się szew ciągły, bez rurek drenażowych. W przypadku cięższych, ropnych postaci stanu zapalnego, szycie przeprowadza się jednocześnie z wprowadzeniem rurek drenażowych, przez które usuwany jest wysięk.

Leczenie zapalenia otrzewnej odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych, samodzielne leczenie nie jest dozwolone. Należy pamiętać, że od momentu uszkodzenia otrzewnej do rozwinięcia się najcięższego, śmiertelnego stadium upływają nie więcej niż 72 godziny. Dlatego wszelkie opóźnienia w ubieganiu się o kwalifikację Opieka medyczna a operacja jest obarczona najbardziej niekorzystnymi konsekwencjami dla zdrowia i życia ludzkiego.

Zapalenie otrzewnej – Jest to zapalenie otrzewnej ciemieniowej i trzewnej, zwykle o charakterze wtórnym, któremu towarzyszy zespół zatrucia, który prowadzi do zakłócenia czynności wszystkich narządów i układów - niewydolność wielonarządowa.

• Częstotliwość - 5,5 NA 100000
• Komplikuje 4,3 – 20,5% wszystkie ostre choroby chirurgiczne i ginekologiczne
• Śmiertelność - 20 — 30%

Anatomiczne cechy budowy otrzewnej

Otrzewna pokryta jest warstwą wielokątnych płaskich komórek zwanych międzybłonkiem. Następnie następuje błona ograniczająca (podstawna), następnie powierzchowna włóknista warstwa kolagenu, elastyczna (powierzchowna i głęboka) siateczka i głęboka sitowa warstwa kolagenu. Ostatnia warstwa jest najbardziej rozwinięta i zajmuje ponad połowę całej grubości otrzewnej, to tutaj otrzewna jest obficie penetrowana przez bogatą sieć naczyń limfatycznych i krwionośnych.

Otrzewna składa się z warstw ciemieniowych i trzewnych, które tworzą pojedynczą ciągłą błonę. Warstwa trzewna pokrywa narządy, warstwa ciemieniowa wyścieła wnętrze przedniej i tylnej ściany brzucha oraz ściany miednicy. Warstwa ciemieniowa otrzewnej jest bogata w zakończenia nerwów czuciowych i reaguje bólem na wszelkie podrażnienia: chemiczne, termiczne, mechaniczne. Ból jest zawsze zlokalizowany. Ale ich liczba nie jest taka sama - zakończeń nerwowych jest więcej na piętrze, a zauważalnie mniej w miednicy. To ma świetne znaczenie kliniczne, - np. nagromadzenie wysięku ropnego pod prawą kopułą przepony powoduje ostry ból promieniujący do barku i szyi (objaw przeponowy), a nagromadzenie wysięku w miednicy może przebiegać prawie bezobjawowo.

Ale warstwa trzewna otrzewnej prawie nie jest wrażliwa, więc podrażnienie narządów z zewnątrz nie jest bolesne. Z drugiej strony rozciąganie narządów wewnętrznych i pokrywającej je otrzewnej (na przykład przy niedrożności jelit) prowadzi do ostrego bólu, który nazywa się trzewnym.

KLASYFIKACJA ZAPALENIA Otrzewnej.

WEDŁUG CHARAKTERU INFEKCJI

1. Pierwotne zapalenie otrzewnej (1-3%). Występuje bez naruszenia integralności lub stanu zapalnego narządów jamy brzusznej i jest wynikiem samoistnego krwiopochodnego wprowadzenia zakażenia do jamy brzusznej z innych narządów. Na przykład jest to pneumokokowe zapalenie otrzewnej u dzieci (wprowadzenie pneumokoków z płuc podczas zapalenia płuc). Z reguły jest to monoinfekcja.
2. Wtórne zapalenie otrzewnej, występuje najczęściej. Jej przyczyną jest perforacja lub zapalenie narządów jamy brzusznej, uraz (otwarty i zamknięty) narządów jamy brzusznej, pooperacyjne zapalenie otrzewnej. Na przykład zapalenie otrzewnej w ostrym zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego, perforowanym wrzodzie, martwicy jelit z powodu skrętu itp.
3. Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej. Nazywa się to również: powolnym, nawracającym, uporczywym, nawracającym. Jest to przedłużający się przebieg zapalenia otrzewnej u osłabionych pacjentów. Pacjent nie umiera w ciągu kilku tygodni, ale też nie może wyzdrowieć, obraz kliniczny zostaje zatarty, reakcja z otrzewnej zmniejsza się, ale wcale nie ustępuje. Rozwija się w różnych postaciach zaburzeń odporności, u osób zakażonych wirusem HIV, u pacjentów niedożywionych, u pacjentów z przetokami jelitowymi, ze współistniejącymi chorobami (gruźlica, cukrzyca, SLE itp.).

CHARAKTER CZYNNIKA PATOLOGICZNEGO I SPECYFICZNEJ ZAKAŻENIA:

1. Żółciowe zapalenie otrzewnej
2. Enzymatyczne (enzymy trzustkowe) zapalenie otrzewnej
3. Zapalenie otrzewnej układu moczowego
4. Kałowe zapalenie otrzewnej
5. Krwotoczne zapalenie otrzewnej
6. Colibacillarne zapalenie otrzewnej
7. Specyficzne formy zapalenia otrzewnej: syfilityczne, gruźlicze, kandydomikoza, rakowe itp.

Każde zapalenie otrzewnej od 1. do 6., pomimo różnych przyczyn, przebiega według jednego prawa. Jeśli na początku mają inny obraz kliniczny, ostatecznie wszystkie kończą się ropnym procesem włóknistym, ciężkim zatruciem, niewydolnością wielonarządową i, w przypadku braku odpowiedniego leczenia chirurgicznego, śmiercią pacjenta.

Przebieg specyficznego zapalenia otrzewnej (7) zależy od rodzaju zakażenia, prawie wszystkie mają charakter przewlekły, wymagają przepisania określonych leków (np. przeciwgruźliczych), a operacja zwykle nie jest konieczna.

WEDŁUG WYSTĘPU PROCESU (według V.D. Fiodorowa).

Klasyfikacja ta jest ważna dla określenia czasu wystąpienia zapalenia otrzewnej i jego ciężkości, a także decyduje o wyborze operacji i postępowaniu pooperacyjnym.

1). Lokalny:

A. Miejscowe ograniczone zapalenie otrzewnej, są to ropnie brzucha. Dlatego każdy ropień jamy brzusznej należy traktować jako zapalenie otrzewnej, choć ograniczone i być może o niewielkiej powierzchni, ale przebiegające zgodnie ze wszystkimi prawami zapalenia otrzewnej.

B. Miejscowe nieograniczone zapalenie otrzewnej, jest to zapalenie otrzewnej, bawiące się tylko w jednym obszarze anatomicznym i niemające powodu do ograniczeń. Zwykle po prostu nie miałem czasu rozprzestrzenił się po całej jamie brzusznej. Na przykład pacjent miał perforację wyrostka robaczkowego, ale został natychmiast operowany.

2). Wspólny

A. Rozlane zapalenie otrzewnej, jest to zapalenie otrzewnej obejmujące znaczną część jamy brzusznej (1 lub 2 piętra jamy brzusznej, ale nie wszystkie). Na przykład pacjent został przyjęty z perforacją wyrostka robaczkowego, podczas operacji stwierdzono ropę w obu okolicach biodrowych, sięgającą pępka i powyżej, ale górne piętro jamy brzusznej pozostało wolne – takie zapalenie otrzewnej będzie uważane za rozsiane. Należy zaznaczyć, że w innych klasyfikacjach słowo „rozproszony” może mieć inne znaczenie, np. być synonimem słowa rozlany.

B. Rozlane zapalenie otrzewnej, jest to zapalenie otrzewnej obejmujące wszystkie trzy piętra jamy brzusznej

W. Ogólne zapalenie otrzewnej lub łącznie, zasadniczo to samo, co rozlane zapalenie otrzewnej, ale podkreślając całość uszkodzenia jamy brzusznej. Obecnie określenie to jest rzadko używane.

W Ostatnio rozważa się propozycje uproszczenia tej klasyfikacji i podzielenia jej jedynie na dwie formy (Savelyev V.S, Eryukhin E.A. 2009): 1. Miejscowe zapalenie otrzewnej; 2 Rozległe (rozprzestrzenione) zapalenie otrzewnej.

WEDŁUG NATURY WYLEWU

1. Poważne zapalenie otrzewnej. Wskazuje na krótkie okresy stanu zapalnego. W jamie brzusznej pojawia się przezroczysty, lekki, bezwonny, jasnożółty lub żółty wysięk. Jego ilość może być niewielka lub znacząca.
2. Surowiczo-włóknikowe zapalenie otrzewnej. Pojawiają się skrzepy fibrynowe biały, unoszą się w wysięku lub znajdują się na otrzewnej. Zwykle jest ich więcej tam, gdzie zlokalizowane jest źródło stanu zapalnego. Można je łatwo usunąć lub zmyć ze ściany jelita lub otrzewnej.
3. Ropne zapalenie otrzewnej. Wysięk zamienia się w ropę, gęstnieje i staje się nieprzezroczysty. Ropa w jamie brzusznej zwykle prędzej czy później staje się kolibakteryjna (Gr-) i różni się od ropni, które widzimy w tkankach miękkich (ziarniaki, Gr+), gdzie ropa jest zwykle kremowa. W jamie brzusznej wysięk ropny jest płynny, brudnoszary, z plamami tłuszczu. Stopniowo pojawia się ostry, specyficzny zapach.
4. Ropno-włóknikowe zapalenie otrzewnej. Nie tylko w jamie brzusznej pojawia się duża ilość ropy i fibryny, ale ta ostatnia zaczyna pokrywać duże obszary otrzewnej. Fibryna wnika głęboko w ściany narządów i nie da się jej po prostu usunąć ze ścian jelit, przy wysiłku fibryna i otrzewna zostaną rozerwane aż do warstwy mięśniowej. Bogato pokryta infekcją fibryna skleja pętle jelitowe w rozległe konglomeraty, w środku których tworzą się wrzody.

Jedną z ważnych klasyfikacji zapalenia otrzewnej jest klasyfikacja według ETAPÓW (wg K.S. Simonyana).

Przede wszystkim odzwierciedla zmiany patofizjologiczne w organizmie, w zależności od etapu procesu, a także związanych z tymi procesami kliniczny manifestacje.

Klasyfikacja ta zakłada trzy etapy zmian patofizjologicznych zachodzących w organizmie. Opiera się na związku sił ochronnych (immunologicznych) z siłami infekcyjnymi zlokalizowanymi w jamie brzusznej. Wraz ze stopniowym wyczerpywaniem się właściwości odpornościowych organizmu i uszkodzeniem narządów wewnętrznych w wyniku zatrucia, jeden etap zapalenia otrzewnej przechodzi w drugi. Podział na etapy ze względu na czas (24, 24-72 godziny, 72 godziny i więcej) jest przybliżony i warunkowy. W zależności od indywidualnych cech organizmu, obecności współistniejących chorób immunosupresyjnych (cukrzyca, HIV, gruźlica), a także od charakterystyki infekcji, okresy te mogą znacznie się różnić w obu kierunkach.

Etap reaktywny (24 godz)

Miejscowa i ogólna reakcja organizmu na infekcję dostającą się do jamy brzusznej. Przejawia się jako gwałtowna reakcja obronna organizmu na infekcję. Z otrzewnej: przekrwienie, zwiększona przepuszczalność naczyń, wysięk, tworzenie filmów fibrynowych, sklejanie jelit. Stopniowa przemiana wysięku surowiczego w ropny.

Reakcja ogólna: niespecyficzna reakcja zapalna podwzgórze-przysadka-nadnercza, zatrucie toksynami egzo i endo. Hormony (GC), katecholaminy i toksyny bakteryjne stymulują produkcję interleukin. Ale pomimo zatrucia wszystkie narządy i układy radzą sobie ze swoimi funkcjami. Jeśli operacja zostanie wykonana w ciągu 24 godzin i usunie się źródło zapalenia otrzewnej, organizm radzi sobie z infekcją i następuje powrót do zdrowia.

Klinicznie pacjent bardzo się skarży silny ból w jamie brzusznej, ewentualnie pozycja wymuszona (pozycja „embrionalna” z perforowanym wrzodem). Pojawia się i wzrasta zatrucie: podwyższona temperatura do poziomu subfibrylnego, tachykardia, przyspieszony oddech, suchość w ustach. Czasami wymioty. We krwi pojawiają się leukocytoza i przesunięcie leukoformuły w lewo, głównie z powodu wzrostu form pasmowych neutrofili o więcej niż 5.

Podczas badania brzucha: ten ostatni częściowo lub całkowicie nie uczestniczy w oddychaniu. W dowolnym miejscu lub w całym jamie brzusznej występuje ból, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha (sztywność, obrona), pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej (objaw Szczekina-Blumberga, objaw Mendla – opukiwanie opuszkami palców), ból w obrębie jamy brzusznej otrzewnej miednicy podczas badania przez odbyt lub pochwę.

Śmiertelność na tym etapie nie jest typowa i nie przekracza 3%.

Etap toksyczny (24-72 godziny).

Wyczerpanie sił ochronnych i kompensacyjnych organizmu, przełom bariery biologiczne, powstrzymując zatrucia endogenne (dotyczą one przede wszystkim wątroby, otrzewnej i ściany jelit). Ciężkie zatrucie egzo- i endotoksynami, interlikinami i produktami zniszczenia komórek prowadzi do uszkodzenia wszystkich narządów i układów oraz rozwoju niewydolności wielonarządowej, która początkowo powoduje odwracalny charakter(dysfunkcja wielonarządowa).

Jeśli na tym etapie zostanie wykonana operacja, samo usunięcie źródła zapalenia otrzewnej może nie wystarczyć. Leczenie choroby wymaga zastosowania zestawu środków mających na celu drenaż jamy brzusznej, stłumienie infekcji antybiotykami, skorygowanie zatrucia i zaburzeń wodno-elektrolitowych itp. Podczas prowadzenia aktywnego środki terapeutyczne zaburzenia w funkcjonowaniu wszystkich narządów stopniowo zanikają, a organizm radzi sobie z infekcją.

Klinicznie: stan jest ciężki. Zwykle każde zapalenie otrzewnej na tym etapie jest rozproszone. Suchy język (jak pędzel), suchość warg, wymioty. Mięśnie przedniej ściany brzucha są napiętymi, pozytywnymi objawami podrażnienia otrzewnej. Opukiwanie (i ultradźwięki) mogą wykryć wysięk w pochyłych obszarach jamy brzusznej.

Szczegółowy obraz zatrucia. „Twarz Hipokratesa” jest wymizerowana, z zapadniętymi oczami. Pacjent jest adynamiczny, a jego postawa zdaje się wyrażać bezsilność. Puls jest częsty, słaby, ciśnienie krwi spada, temperatura jest gorączkowa, oddech jest częsty, swobodny, głośny.

Niewydolność wielonarządowa objawia się skąpomoczem, niedowładem jelit (śmiertelna cisza, wzdęcia), zaburzeniami świadomości (osłupienie lub euforia). We krwi występuje leukocytoza, przesunięcie formuły w lewo do młodych form i mielocytów.

Śmiertelność sięga 20%.

Etap końcowy (ponad 72 godziny).

W przypadku braku operacji wysięk ropny rozprzestrzenia się po całej jamie brzusznej. Fibryna, która wchłonęła dużą ilość infekcji, pokrywa otrzewną ciemieniową i trzewną, ściany jelit sklejają się, tworząc nacieki, w których powstają owrzodzenia pętlowe. Produkty przemiany materii mikroorganizmów i produkty rozpadu komórek przedostają się do krwi, powodując ciężkie zatrucie. Lokalne i ogólne mechanizmy obronne okazać się całkowicie nie do utrzymania. Może rozwinąć się wstrząs septyczny. Po 72 godzinach zatrucie i niedotlenienie prowadzą do poważnego uszkodzenia wszystkich narządów i układów i następuje ciężkie niedotlenienie. Wynikające z tego zmiany w narządach wewnętrznych mają charakter poważnie dystroficzny i nieodwracalny charakter(hyalinoza, amyloidoza kardiomiocytów, hepatocytów, martwica nabłonka kanalików nerkowych itp.). Występuje niewydolność nerek, wstrząs płuc, zaburzenia (ośrodkowego układu nerwowego), świadomość, zniszczenie odporności, toksyczne uszkodzenie wątroby, depresja czynności serca, co ostatecznie prowadzi do śmierci pacjenta.

Jednym z objawów niewydolności wielonarządowej jest ciężki niedowład jelit. Pomimo tego, że pozostaje fizycznie zamknięty, w warunkach terminalnego stadium zapalenia otrzewnej staje się przepuszczalny dla gram - mikroflora jelitowa, który swobodnie przepływa w dużych ilościach ze światła jelita do jamy brzusznej.

Klinicznie terminalna faza zapalenia otrzewnej objawia się objawami ciężkiego zatrucia + ciężką niewydolnością wielonarządową. Stan jest niezwykle poważny. Twarz Hipokratesa. Adynamia, wyczerpanie, psychoza, śpiączka. Możliwe wymioty z zapachem kału. Tachykardia, nitkowaty puls, obniżone ciśnienie krwi. Zmniejszona diureza lub skąpomocz. Depresja oddechowa, zmniejszone szycie (zawartość tlenu we krwi, co wskazuje monitor przyłóżkowy). Aby utrzymać funkcje życiowe i zwiększyć ciśnienie krwi, tacy pacjenci często przechodzą na leczenie inotropowe (ciągłe dożylne podawanie dopaminy), a w celu poprawy czynności oddechowej pacjenci przechodzą na wentylację mechaniczną.

Brzuch jest bolesny, wzdęty, przy osłuchiwaniu „śmiertelna cisza”, napięcie mięśniowe nie jest wyrażone.

We krwi następuje gwałtowne przesunięcie wzoru w lewo: duża liczba młodych form i mielocytów, liczba neutrofili prążkowych wynosi 15-30 jednostek, hiperleukocytoza, którą w niektórych przypadkach można zastąpić leukopenią

Zasady leczenia zapalenia otrzewnej

• Wczesna hospitalizacja;
• Wczesna operacja obejmująca:
  • eliminacja źródeł zapalenia otrzewnej;
  • dokładne odkażanie jamy brzusznej;
  • drenaż brzucha;
  • zgodnie ze wskazaniami - dekompresja jelita cienkiego;
• Kompleksowa intensywna terapia pooperacyjna obejmująca:
  • racjonalna terapia antybakteryjna;
  • terapia detoksykacyjna;
  • korekta zaburzeń homeostazy;
  • leczenie i profilaktyka niewydolności jelit.

Chirurgia

Przygotowanie przedoperacyjne Wskazanie: ciężkość stanu fizycznego przekraczająca 12 punktów w skali APACHE II.

Czas przygotowania do zabiegu nie powinien przekraczać 1,5-2 godzin.

Ogólny schemat przygotowania przedoperacyjnego, wraz z ogólnie przyjętymi środkami higienicznymi, obejmuje: cewnikowanie żyły centralnej, pęcherza moczowego, żołądka - zasada „trzech cewników”; jet (w przypadku niewydolności krążeniowo-oddechowej - kroplówka) dożylne podawanie niskostężonych roztworów krystaloidów polijonowych w objętości do 1000-1500 ml; transfuzja 400-500 ml roztworów koloidalnych w celu uzupełnienia objętości płynu krążącego; korekta hemodynamiki i transportu tlenu; dożylne stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Konieczność dożylnego podawania antybiotyków w okresie przedoperacyjnym wynika z nieuniknionego mechanicznego zniszczenia barier biologicznych wyznaczających obszar procesu zakaźnego podczas operacji. Dlatego operację należy przeprowadzić na tle wytworzenia terapeutycznego stężenia leków przeciwbakteryjnych we krwi i tkankach, które dla większości z nich osiąga się po 30-60 minutach po podaniu dożylnym. Całkowite skorygowanie zaburzeń homeostazy przed operacją jest niemal niemożliwe, wystarczy jedynie stabilizacja ciśnienia krwi i ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz zwiększenie diurezy. Przygotowanie przedoperacyjne rozpoczyna się bezpośrednio po postawieniu diagnozy i kończy się na sali operacyjnej, stopniowo przechodząc w wsparcie anestezjologiczne operacji.

Etapy operacji zapalenia otrzewnej

• Dostęp on-line;
• Eliminacja źródła zapalenia otrzewnej;
• Ewakuacja wysięku i toalety jamy brzusznej;
• Zamknięte szycie rany lub wprowadzenie drenażu lub tamponów do jamy brzusznej.

Najlepszym dostępem w przypadku rozległego zapalenia otrzewnej jest laparotomia pośrodkowa, która zapewnia możliwość pełnego przeglądu i oczyszczenia wszystkich części jamy brzusznej. Jeśli rozległe ropne lub kałowe zapalenie otrzewnej zostanie wykryte dopiero podczas operacji wykonanej z innego nacięcia, należy przejść na laparotomię pośrodkową. Usunięcie treści patologicznych i rewizja narządów jamy brzusznej

Po otwarciu jamy brzusznej zawartość patologiczną usuwa się tak całkowicie, jak to możliwe - ropę, krew, żółć, kał itp. Szczególną uwagę zwraca się na miejsca gromadzenia się wysięku – przestrzenie podprzeponowe, kanały boczne, jamę miednicy.

Kolejnym etapem jest oględziny narządów jamy brzusznej w celu ustalenia źródła (lub źródeł) zapalenia otrzewnej. Jeżeli hemodynamika pacjenta jest stabilna, można to poprzedzić wstrzyknięciem 150-200 ml 0,25% roztworu prokainy (nowokainy) do korzenia krezki jelita cienkiego i pod otrzewną ścienną. Ponieważ w stanach zapalenia otrzewnej uraz hydrauliczny krezki i zakażenie jej tkanki są niepożądane, ten sam efekt można osiągnąć po prostu wprowadzając 300-400 ml 0,5% roztworu nowokainy do jamy brzusznej. Na podstawie wyników audytu ocenia się stopień zaawansowania zapalenia otrzewnej, możliwość natychmiastowej eliminacji jego źródła oraz stan pacjenta pozwalający na wytrzymanie wymaganej objętości operacji.