Дифтерия у детей - одно из опаснейших инфекционных заболеваний. Оно вызывает общую интоксикацию и обширное поражение верхних дыхательных путей, глаз, сердца, почек, половых органов или кожи. Болезни подвержены и дети, и взрослые. При первых же симптомах, указывающих на дифтерию, необходимо немедленно обратиться к врачу. В противном случае возможен летальный исход.

В настоящее время благодаря повсеместной вакцинации эта болезнь встречается намного реже и протекает гораздо легче. Разработанные методы лечения и новые лекарства с успехом справляются с дифтерией практически всегда.

Что такое дифтерия, по каким причинам она возникает у детей?

Возбудитель болезни Corynebaeierium diphtheriae - коринебактерия, имеющая ген токсичности. Она выделяет опасный экзотоксин, обусловливающий всю тяжесть и опасность заболевания. Это неподвижная бактерия, похожая на изогнутую булаву. Заразны только токсичные штаммы.

Дифтерийная палочка, попадая в организм, крепится к слизистым оболочкам и образует очаги воспаления, на месте которых появляются фибринозные пленки. Токсин, выделившийся из бактерии, разносится по организму лимфой и кровью и вызывает разрушение остальных органов.

Источник инфекции - бактерионоситель или больной человек. При носительстве внешних проявлений болезни нет, но заболевание легко распространяется. Болеющий дифтерией заразен, начиная с последнего дня инкубационного периода до полного выздоровления.

Дифтерия передается воздушно-капельным путем (посредством кашля, чихания), контактно-бытовым (через окружающие предметы, детские игрушки, одежду, которых касался зараженный человек) или при употреблении молочных продуктов, содержащих вредоносную бациллу. Коринебактерия проникает в организм, оседая на слизистых оболочках гортани, носоглотки, глаз, половых органов или на коже.

Привитые и здоровые люди не болеют дифтерией. Факторами развития заболевания являются:

• детский возраст от 3 до 7 лет (в период грудного вскармливания мама передает свои антитела младенцу, что защищает его от заражения, а дети с младшего школьного возраста уже имеют свой окрепший иммунитет);
• отсутствие прививок АКДС или АДС;
• ослабление иммунной системы из-за наличия какого-либо заболевания.

Разновидности и симптомы заболевания в зависимости от локализации процесса

Различают следующие виды дифтерии:

• дифтерия гортани (дифтерийный круп);
• дифтерия ротоглотки (зева);
• дифтерия носа;
• дифтерия кожи;
• дифтерия глаз;
• дифтерия наружных половых органов;
• комбинированные формы, когда поражаются одновременно разные органы.

У вакцинированных детей дифтерия часто протекает без симптомов. Они становятся носителями бактерии и могут заразить людей, не прошедших иммунизацию. Однако если у ребенка или взрослого человека ослаблен иммунитет, у них будут проявляться симптомы дифтерии, характерные для любой разновидности этой болезни:

• острая боль в горле при глотании;
• покраснение миндалин;
• повышение температуры тела;
• увеличение лимфоузлов;
• образование серой дифтерийной пленки, которую невозможно снять, поскольку она плотно срастается с кожей, при попытке ее оторвать открывается кровоточащая рана, которая вновь зарастает пленкой.

Дифтерия гортани

Инфекция гортани, или дифтерийный круп, практически не встречается благодаря вакцинации. Эта разновидность инфекции протекает самостоятельно либо совмещается с дифтерией другого органа. Основная опасность этого вида болезни заключается не в токсичности коринебактерии, а в том, что в результате происходит постепенное сужение гортани. Фибринозная пленка распространяется на гортань, перекрывая голосовые связки и затрудняя дыхание.

Дифтерийный круп имеет 3 последовательные стадии:

1. Дисфоническая (катаральная). Голос становится сиплым, появляется лающий приступообразный кашель. Слизистые оболочки без налетов. Длительность этой стадии зависит от возраста больного – чем младше ребенок, тем она короче. К концу катарального периода кашель и голос становятся беззвучными.
2. Стенотическая. Для этого этапа характерны затрудненное дыхание, афония, синюшность кожи. Расширяются зрачки, падает давление, учащается пульс, в течение нескольких дней развивается стеноз.
3. Асфиксическая. Последняя стадия крупа, во время которой возникает асфиксия, поражаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Терапия инфекции на этой стадии не приносит результата, и больной умирает.

Поражение ротоглотки

Дифтерия зева - самая распространенная форма заболевания у детей и взрослых, встречающаяся в 9 случаях из 10.

Поражает небные миндалины и имеет несколько разновидностей:

• локализованную (легкую);
• распространенную (средне-тяжелую);
• токсическую;
• гипертоксическую.

Локализованная

Локализованная форма - самая легкая и встречается у 70-75% заболевших. Для нее характерно незначительное повышение температуры тела, слабость, головные боли, бледность кожи, небольшое покраснение и боль в горле при глотании. Также отмечается отек миндалин и появление на их поверхности пленчатого налета.

Исходя из размера пленки, выделяют 2 вида локализованной формы болезни:

• островчатая – небольшие пленочные образования, их количество варьируется от 1-2 до 20 островков;
• пленчатая – пленка целиком покрывает миндалины.

Общее состояние больного ухудшается незначительно. Из-за умеренной интоксикации появляется недомогание, снижение аппетита, тахикардия. В течение 6-7 дней основные проявления заболевания исчезают, либо наступает более тяжелая стадия.

Распространенная

Распространенная форма встречается редко, в основном у не привитых детей, и имеет примерно такие же симптомы, как при локализованном типе, но бактерия поражает не только миндалины, но и окружающие ткани. Отличается более тяжелым течением и значительным распространением пленки. При дифтерии этой формы у ребенка поднимается высокая температура тела до 39°С, пропадает аппетит, появляется выраженная головная боль. Также возникают сухость во рту, боль в горле, острый тонзиллит и отек миндалин. Проявления заболевания сохраняются 6-10 дней.

Токсическая

Токсическая форма может возникать самостоятельно (острое начало болезни) либо развиваться из распространенной формы (постепенное). Болезнь характеризуется тяжелым течением. Сильно выражена интоксикация, проявляющаяся головной болью, вялостью, сонливостью, апатией, лихорадкой до 40°С и выше. У детей бывает многократная рвота и боли в животе.

К признакам токсической дифтерии относят учащенное сердцебиение, увеличение лимфоузлов, покраснение и отек миндалин (они полностью закрывают зев), сильный налет, сладковато-приторный запах изо рта. Если лечение начато незамедлительно, состояние ребенка улучшается спустя несколько дней, температура тела снижается, и через неделю налет исчезает.

Гипертоксическая

Гипертоксическая форма встречается у детей, не прошедших иммунизацию. Это самая тяжелая форма, приводящая к летальному исходу. В первый день заболевания температура поднимается выше 40˚С, начинается сильная интоксикация, выражающаяся бредом, потерей сознания, судорогами. Кожа становится бледной, холодной. Кровь питает только жизненно важные органы. Дифтерийная пленка формируется быстро и покрывает миндалины целиком. Смерть наступает в течение 2-х дней. Методов лечения гипертоксической дифтерии не существует.

Дифтерия носа и ее признаки

Заболевание носа - один из самых легких видов болезни, чаще всего он встречается у детей младшего возраста. Характеризуется гнойными выделениями из носа. У ребенка появляется отек слизистой, вследствие чего затрудняется дыхание. Вокруг носа возникает раздражение, появляются корочки и трещинки (см. фото). Температура немного повышена или находится в пределах нормы, интоксикация отсутствует. Заболевание обычно имеет затяжной характер.

Другие виды

Изредка дифтерия локализуется на слизистых оболочках глаз, половых органов, на ушах или коже. Общее самочувствие заболевшего при этом не меняется. На месте воспаления появляется серая пленка. При инфицировании конъюнктивы отмечается покраснение, отечность и болезненность век, наблюдается налет желтоватого цвета, который плохо отделяется от глаза. Появляются сначала слизистые, а затем гнойные выделения.

Поражение кожи происходит при попадании токсичной бактерии на ранки, царапины, опрелости, эрозии. Выявляется отек соседних тканей и сероватый налет в месте воспаления. Этот вид болезни чаще встречается у малышей до года.

При дифтерии наружных половых органов процесс мочеиспускания становится болезненным. У мальчиков недуг проявляется на крайней плоти, у девочек - у входа во влагалище и на половых губах.

Методы диагностики

Для постановки диагноза педиатр собирает анамнез, проводит осмотр и назначает пациенту следующие анализы:

• общий анализ крови;
• бактериоскопию (мазок из зева) для выявления Corynebacterium diphteriae;
• бактериологический посев биологического материала;
• выявление антитоксических антител - если показатель выше 0,05 МЕ/мл, дифтерию исключают.

Дифтерия у ребенка диагностируется легко, если при осмотре обнаруживается следующая симптоматика: налет в зоне инфицирования, свистящие шумы в горле, лающий кашель и другие признаки. Если болезнь протекает в легкой форме, диагностика может заключаться только в сдаче анализов.

Как лечить дифтерию у ребенка?

Как только обнаружены симптомы дифтерии, необходимо срочно госпитализировать больного. Нельзя проводить лечение вне стационара. Терапия любой формы дифтерии имеет одинаковые принципы.

Очень важно своевременно ввести антитоксичную противодифтерийную сыворотку, которая помогает даже при тяжелых формах болезни. Это основное средство при лечении данной инфекции. Сыворотку вводят внутримышечно или внутривенно. Она нейтрализует экзотоксин, выделяемый коринебактерией. Доза и частота введения сыворотки зависят от формы заболевания и возраста больного.

Если интоксикация не уменьшается, сыворотку вводят повторно. Однако лицам, болеющим более 4-х суток, не рекомендуется вводить сыворотку из-за опасности появления осложнений.

Медикаментозная терапия

Второе направление лечения - дезинтоксикация больного и восполнение водно-солевого баланса организма. Для этого ставят капельницы с физиологическим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы. При тяжелом состоянии пациента применяют и другие препараты, такие как Гемодез или Реополиглюкин. При нестабильности артериального давления назначают также глюкокортикостероиды, например, Преднизолон.

Антибиотики в обязательном порядке назначают пациентам, признанным бактерионосителями дифтерийной палочки. Им дают Цефалотин и Клиндамицин. Также антибиотики назначают больным дифтерийным крупом, поскольку эта болезнь часто осложняется пневмонией.

Если у пациента развиваются осложнения, терапевтическая схема расширяется. Поражение гортани может привести к отеку и асфиксии (удушью). Чтобы этого избежать, используют антигистаминные (Супрастин) и сосудосуживающие препараты. При невозможности откорректировать расстройства дыхания больного подключают к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) в палате интенсивной терапии.

Другие методы лечения

Нетрадиционные способы лечения дифтерии можно применять для смягчения боли в горле и облегчения самочувствия малыша. Допускается смазывать горло свежевыжатым клюквенным соком, полоскать горло клюквенным, брусничным или лимонным соками каждые 30 минут, пить кислые морсы домашнего приготовления. Также можно смазывать пораженные участки настойками корня родиолы розовой или листьев эвкалипта. Процедуры проводят 3 раза в день.

Возможные осложнения заболевания у детей

При отсутствии надлежащего лечения общая интоксикация организма осложняется ухудшением зрения, миокардитом, инфекционно-токсическим шоком, полиневропатией. Самое распространенное осложнение дифтерийного крупа у детей - пневмония.

Также отмечается токсический нефроз. Он проявляется высоким содержанием белка и лейкоцитов в моче. Функция почек при этом не нарушается. Такое осложнение как миокардит (воспаление сердечной мышцы) приводит к резкому ухудшению состояния больного, упадку сил и мышечной слабости.

Полиневропатия – системное поражение периферических нервов. Чаще всего поражается мягкое небо, что приводит к гнусавости, вытеканию жидкой пищи через нос.

Профилактические меры

Главной мерой профилактики служит вакцинация от дифтерии. Ее проводят и детям, и взрослым. По календарю прививок младенцев прививают вакциной АКДС в 3, 4.5 и 6 месяцев. Ревакцинацию (АДС) проводят в 18 месяцев, 7 и 14 лет. Взрослые должны ревакцинироваться каждые 10 лет.

После контакта с больным проводится антибиотикотерапия. Помещение, где находился человек, заболевший дифтерией, дезинфицируют, все поверхности протирают дезраствором, постельное белье стирают при высокой температуре, посуду кипятят.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общений интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина, обусловливающее тяжелые осложнения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита и нефроза.

Дифтерия - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации и фибринозным воспалением на месте входных ворот.

Этиология

Бактерия Леффлера - коринебактория, Грамм положительная, неподвижная тонкая палочка с колбовидным утолщением на концах, от латинского слова «корина» - булава.

По биохимическим свойства различают биовары:

Gravis (сбраживает крахмал) - наиболее вирулентная

Mitis (сбраживает крахмал).

Дифтерийная палочка продуцирует:

Экзотоксин,

Некротоксин,

Гемолизин,

Гиалуронидазу,

Нейроминидазу.

Экзотоксин

1. Гиалуронидаза

2. Некротоксин

3. Истирнный дифтерийный токсин.

А-фрагмент - нарушение синтеза белка и гибель клетки.

В-фрагмент - дестабилизация цитоплазматической мембраны и перемещение А-фрагмента.

По патогенности

Токсигенные штаммы - способны продуцировать экзотоксин, вызывают заболевание.

Нетоксигенные штаммы (дифтероиды) - не продуцируют экзотоксин, не вызывают заболевание.

Патогенез дифтерии

Инкубационный период от 2 до 7 дней.

Все проявления заболевания обусловлены действием дифтерийного экзотоксина.

При дифтерии ротоглотки наблюдается дифтеритический характер фибринозного воспаления. Эпителий слизистой ротоглотки многослойный плоский, экзотоксин быстро всасывается:

Поверхностный коагуляционный некроз слизистой,

Проникает вглубь,

Парез капилляров,

Повышается проницаемость с пропотеванием экссудата, богатого белком и фибриногеном.

Фибриноген превращается в фибрин, формируется пленка.

Экзотоксин распространяется по лимфатическим путям - регионарный лимфаденит,

Токсинемия - общетоксическая симптоматика,

Экзотоксин тропен к нервной системе, эндокринной - надпочечникам, почкам, сердцу.

Имеет значение доза экзотоксина и состояние ЛОР-органов.

Эпидемиология на современной этапе

Антропонозная инфекция.

Основные источники инфекции - бактерионосители, больные легкими и стертыми формами.

Больной заразен с последнего дня инкубации, максимально в остром периоде болезни, пока выделяет возбудитель.

Ориентировочные сроки заразности - 21 день.

Регистрируется в виде спорадических случаев.

Воздушно-капельный, контактно-бытовой пути передачи.

Индекс контагиозности - 15-20%.

Сглажена сезонность заболевания (круглый год),

Отсутствует периодичность подъема заболеваемости,

Снизилась летальность.

Классификация дифтерии

Типичная развивается у непривитых, характеризуется симптомами интоксикации и фибринозными налетами в месте сходных ворот инфекции.

I. Дифтерия ротоглотки

По типу: типичная и атипичная (бактерионосительство, субклиническая, стертая, гипертоксическая) формы.

По тяжести:

Легкая - локализованная (островчатая и пленчатая).

Среднетяжелая - распространенная.

Тяжелая - субтоксическая, токсическая I, II, III степени.

По течению: гладкое и негладкое - с осложнениями (ИТШ, миокардит, полирадикулоневрит, токсический нефроз и т.д.)

II. Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) - не бывает легкой и токсической

Круп локализованный (ларингит), распространенный А (ларинготрахеит), нисходящий В (ларинготрахеобронхит).

Стадии крупа: катаральная (дисфоническая), стенотическая, предасфиксия, асфиксия.

Течение: гладкое и негладкое.

III. Дифтерия носа и редких локализаций (глаз, кожи, и др.).

IV. Комбинированная - сочетанное поражение двух органов (только у непривитых детей).

Гипертоксическая форма, которая может протекать с геморрагическим синдромом, с ИТШ и ДВС- синдромом. Больные погибают на 1-2 сутки, а фибринозные налеты не успевают сформироваться.

Стертая форма (легчайшая, катаральная форма):

Отсутствуют симптомы интоксикации, нет фибринозных налетов,

Есть гиперемия и отек миндалин.

Диагноз ставится в очаге, при наблюдении за контактными и высеве токсигенных БЛ.

Бактерионосительство:

Отсутствует клиника,

Нет серологических сдвигов,

Титр в РНГА менее 1:40, титр антитоксина крови более 0,03 ед.

Антимикробного иммунитета не вырабатывается. Возбудитель остается в слизистой ротоглотки или носа.

Классификация дифтерийного бактерионосительства:

1. Бактерионосительство у реконвалисцентов после дифтерии

2. Бактерионосительство у неболевших дифтерией

Показатели тяжести дифтерии ротоглотки:

Выраженность интоксикации,

Величина фибринозного налета и его распространенность,

Выраженность болевого синдрома,

Степень увеличения регионарных лимфатических узлов,

Наличие и распространенность отека подкожной клетчатки.

Легкая форма дифтерии:

1. Незначительная интоксикация.

2. Субфебрильная температура до 38,0 С

3. Налеты на миндалинах локализованы в виде:

Островков (диаметр не более 1 см), пленок (диаметр более 1 см).

Характерные признаки дифтерии:

А) местные - пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение регионарных лимфоузлов.

Б) прогрессирующие - стридор

В) злокачественные:

Плотный отек шеи (бычья шея),

Петехиальная сыпь,

Геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи,

Токсический сосудистый коллапс,

Острая почечная недостаточность,

Миокардит,

Двигательный паралич через одну - шесть недель.

Особенности локализованной формы дифтерии: Начинается постепенно. Температура субфебрильная в первые 1-2 дня болезни. Интоксикация слабо выражена. Боль в горле не выражена (анальгезирующее действие экзотоксина). Бледность кожный покровов, особенно лица. Гиперемия зева неяркая, с синюшным оттенком, а к концу суток появляются налеты. Лимфоузлы будут увеличены, плотные, но безболезненные. Сладковатый запах изо рта при сниженной саливации.

Особенности налетов

Появляются через 12-15 часов от начала заболевания.

Динамичны, быстро утолщаются, уплотняются.

Фибринозные, серовато-белого цвета с перламутровым блеском.

К 3-4 дню приобретают серовато-грязный цвет за счет активации вторичной флоры.

Налеты тонут в воде.

Отсутствует эффект от антибиотиков,

Эффект от сыворотки в ближайшие часы.

Налеты исчезают постепенно, истончаются и уменьшаются с центра, как «тают с центра».

Среднетяжелая форма дифтерии

Умеренная интоксикация

Распространение налетов на дужки, язычок, мягкое небо, слизистую щек.

Регионарные лимфоузлы до 2-25см, плотные, чувствительные при пальпации.

Тяжелая форма дифтерии ротоглотки.

Ярко выражена интоксикация.

Яркий процесс в ротоглотке.

Появление отека подкожной клетчатки.

Субтоксическая - отек в области регионарных лимфоузлов или с одной стороны до середины шеи.

Токсическая

I степени - отек с двух сторон до середины шеи.

II степени- отек до ключиц.

III степени -отек ниже ключиц.

Выделяют 3 синдрома:

Интоксикационный,

Болевой,

Местный.

Особенности синдромов при дифтерии:

Чем ярче и быстрее нарастает интоксикация, тем тяжелее будет дифтерия,

Интоксикация характеризуется повторной рвотой, анорексией, адинамией,

Кратковременная температурная реакция 2-3 дня.

Самопроизвольное ее снижение несмотря на сохраняющиеся и распространяющиеся налеты.

Несоответствие регрессии общетоксического синдрома и местных проявлений.

На высоте температуры больные бледные (из-за сосудистых расстройств),

Рано появляются симптомы инфекционного сердца.

Увеличены, уплотнены, болезненны регионарные лимфоузлы.

Местный синдром при дифтерии:

Неяркая гиперемия, более выражена вокруг налетов, с цианотичным оттенком,

Отек миндалин, слизистой ротоглотки,

Миндалины шаровидные, смыкаются по средней линии,

Отек стекловидный, истинный.

Отек подкожной клетчатки.

Появляется к концу 1-х суток.

Увеличивается в течение 2-3 дней,

Тестовая консистенция,

Безболезненный,

Кожа над ним не изменена.

Дифтерия кожи (раны)

Плотный отек вокруг раны,

Флегмона с отсутствуем гноя,

Обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений.

Осложнения дифтерии ротоглотки

Ранние (1 сутки)

Острая сосудистая недостаточность, вследствие поражения надпочечников и развития синдрома Уотерхауза-Фридериксена.

ИТШ с ДВС - синдромом. Развивается токсический отек мозга и ОПН, вследствие массивной токсемии.

Токсический нефроз

Альбуминурия,

Гиалиновые и зернистые цилиндры,

Единичные лейкоциты, эритроциты,

Удельный вес мочи высокий,

АД не повышается,

Отеков не бывает,

Течение доброкачественное.

Дифтерийный миокардит

Чем раньше развивается, тем тяжелее протекает. Старадет сократительный миокард, особенно проводящая система сердца.

Легкий - 9-10 день болезни,

Среднетяжелый - 9-10 день.

Тяжелый 5-7 день.

Клиника дифтерийного миокардита:

Ухудшение общего состояния,

Вялость,

Расширение границ сердца,

Приглушение I тона,

Систолический шум,

Тахикардия,

Экстрасистолия,

Увеличение печени.

Изменения на ЭКГ

Снижение вольтажа

ST ниже изолинии,

Зубец Т отрицательный,

Фиксируются экстрасистолы.

Клиника дифтерийного миокардита

Прогрессирующее течение,

Адинамия,

Анорексия,

Резкая бледность кожи,

Расширение границ сердца,

Глухость сердечных тонов,

Тахикардия, экстрасистолия.

Триада Молчанова

Повторная рвота

Боли в животе

Ритм галопа - поражение проводящей системы сердца.

Дифтерийные моно и полирадикулоневриты - это результат токсического поражения периферических нервов и корешков.

Вялые парезы с атрофией мышц,

Ослабление сухожильных рефлексов,

Расстройство чувствительности,

Корешковые боли.

Легкие невриты возникают на 2-3 неделе заболевания, по типу мононевритов или двух черепно-мозговых нервов. Появляется парез нервного окончания ближайшего к очагу. Происходит парез мягкого неба и парез аккомодации.

При поражении nervus glossopharyngeus:

Поперхивание,

Затеканеие жидкой пищи в нос,

Свисание небной занавески,

Рефлекс uvula снижен,

Малый язычок отклоняется в здоровую сторону.

Среднетяжелые полирадикулоневриты:

Развивается с 10-12 дня болезни,

Распространенный полирадикулоневрит с поражением черепно-мозговых нервов и нервов конечностей.

Тяжелые полирадикулоневриты возникают на 5-6 неделе заболевания, по типу полирадикулоневритов, характеризуются вялыми парезами, гипотонией, гипорефлексией с нарушением чувствительности и корешковыми болями.

Поздние осложнения со стороны нервной системы развиваются вначале парез мягкого неба, ЧМН, ног, рук, далее происходит генерализация полиневропатии, а на 40-45 день происходит гибель от паралича диафрагмы.

Стандартное определение подтвержденного случая заболевания дифтерией включает:

Одно или несколько характерных проявлений дифтерии,

Лабораторное подтверждение может быть получено 4-х кратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если не вводился антитоксин,

Выделение токсигенных C.diphtheriae.

Причины летального исхода при дифтерии:

ИТШ с ДВС - синдромом,

Тяжелый миокардит,

Генерализованная полиневропатия (паралич диафрагмы).

Особенности дифтерии у привитых:

Протекает легко,

Локализация процесса на миндалинах в виде островков и пленок,

Интоксикация кратковременная или отсутствует,

Отсутствует бледность кожных покровов,

Асимметрия, одностороннее поражение ротоглотки,

Местная воспалительная реакция мало типичная - налет точечный или штрихообразный в виде островков иногда в лакунах,

На фоне слабой гиперемии миндалин налет частично растирается, не оставляет кровоточащих поверхностей,

Склонность к самопроизвольному выздоровлению, но при отсутствии специального лечения - парез мягкого неба.

Диагноз только с бак.подтверждения.

Дифтерия дыхательных путей:

Отек слизистой дыхательных путей,

Нейрорефлекторный спазм дыхательных мышц,

Наличие фибринозных пленок.

Дифтерийный круп

Крупозный характер фибринозного воспаления,

Эпителий цилиндрический, клетки слабо связаны между собой, хатруднено связывание экзотоксина.

Слабо выражены симптомы интоксикации,

Не бывает отека подкожной клетчатки,

Фибринозная пленка легкого отслаивается, т.к. некротизируются поверхностные слои эпителия.

Классификация дифтерии дыхательных путей (круп)

Локализованный - с поражением только гортани и фибринозными налетами в области голосовых связок или в подсвязочном пространстве,

Распространенный (Форма А) с вовлечением в процесс гортани и трахеи,

Нисходящий (форма В) - ларинготрахиобронхит, распространяется на трахею и крупные бронхи.

Тяжесть крупа определяется исходя из:

Распространение фибринозного налета,

Степени стеноза,

Дыхательной недостаточности,

Развития осложнений.

Дифтерийный круп не бывает легким и не бывает токсическим, обычно протекает тяжело и редко бывает средней степени тяжести (локализованный круп).

Триада крупа:

Грубый, лающий кашель,

Инспираторная одышка,

Стенотическое дыхание.

Дифтерийный круп правило пяти «П»:

1. постепенность,

2. последовательность,

3. параллелизм,

4. периодичность,

5. проградиентность.

На ларингоскопии видно набухшую слизистую, гиперемированную, а в подсвязочном пространстве сероватые, сплошные пленки.

Правило забора материала: мазок берут 3-х кратно отдельно из зева и носа двумя тампонами, натощак или через 2 часа после еды, до начала этиотропного лечения, не позднее чем через 12 часов от момента обращения больного. Мазок берут на границе здоровой и больной зоны, с периферии вращательными движениями к центру налета на чашку Петри со средой Клаберга (кровяно-теллуритовый агар).

Мазок на BL назначают:

Больным ангинами,

Со стенозами гортани (круп),

С паратонзиллитами.

Лечение дифтерии:

Срочная госпитализация,

Диета щадящая, полноценная по белкам, жирам и углеводам. Стол 5 Певзнеру. Постельный режим при легких формах 7-10 дней, токсические формы II-III степени - до 45 дня.

Этиотропная терапия включает в себя введение высокоочищенной гипериммунной антитокической лошадиной сыворотки «Диаферм» для нейтрализации дифтерийного экзотоксина.

Противодифтерийная сыворотка эффективна до 5 дня, пока токсин циркулирует в крови, а после 5 дня токсин связывается другими тканями. Белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным анатоксином, содержащая специфические иммуноглобулины.

Правила введения сыворотки:

1. В легких случаях курсовая доза может вводится одномоментно. При среднетяжелых и тяжелых формах курсовая доза вводится за 2-3 дня с интервалом 12 часов, при тяжелых формах до 8 часов.

2. Первичная разовая начальная доза ПДС должна составить не менее 1/3 и не более ½ курсовой, причем ¾ курсовой дозы больной должен получать в первые 2 суток.

3. Перед введение ПДС для профилактики реакции проводится проба по Безредко и только после пробы вводится начальная доза сыворотки, обычно в/м.

Токсическая III степень и гипертоксическая формы 1/ курсовой дозы может вводится в/в капельно. Сыворотка предварительно подогревается до 36,6С и разводится в 2 раза 0,9% раствором хлорида натрия.

Терапия должна быть комплексной:

Этиотропной,

Симптоматической,

Патогенетической.

Какова вероятность заболеть дифтерией маленькому ребенку? Многие молодые родители, воспитатели в детском саду и даже некоторые врачи ответят, что риск подхватить такое опасное заболевание в столь юном возрасте минимален. И совершат фатальную ошибку.

Именно на детей до 3-4 лет приходится львиная доля всех случаев заболевания дифтерией. А потому знать, что она собой представляет, и как бороться с ее проявлениями, нужно каждому.

Заражение дифтерией происходит, когда в организм ребенка попадает ее возбудитель — бактерия Corynebacterium diphtheriae, патогенный экзотоксин который относят к числу сильнейших бактериальных ядов.

Заражение может произойти через:

• слизистые оболочки ротоглотки и носа;
• тонкую, покрывающую глаз конъюнктиву;
• половые органы;
• кожу, если та повреждена.

Определить очаг заражения несложно. В месте проникновения бактерии в организм незамедлительно начинают формироваться различные раздражения и гнойные выделения.

Что до причин заражения, то преимущественно болезнь распространяется воздушно-капельным путем, особенно когда дети находятся в непосредственном контакте с больным дифтерией или ее носителем.

Однако получить подобный «подарок» также можно:

• через окружающие предметы, которых касался зараженный;
• при употреблении молока и молочных продуктов, в которых иногда можно обнаружить возбудитель.

Симптоматика заболевания

Как таковые, особенности течения дифтерии у детей выделить сложно. Во многом её симптоматика схожа с проявлением этой же болезни у взрослых.

Небольшие различия все-таки есть, однако чтобы их обозначить, необходимо изначально определить форму заболевания по зоне поражения.

Дифтерия ротоглотки

Являясь самым распространенным сегодня заболеванием, она диагностируется более чем в 90% случаев, 75% из которых протекают локализовано. У болезни принято выделять нижеследующие формы.

Дифтерия в рисунках.

Начальная

У ребенка резко поднимается температура, но не выше 37,5-37,7 градусов, и без медикаментозного вмешательства понизить ее не удается на протяжении 3 дней.

Интоксикация выражается умеренно, появляются ярко выраженные болевые ощущения в горле. Миндалины незначительно отекают, на них образуется пленчатый налет, напоминающий изначально желейную массу, а затем паутину. Попытки устранить его могут привести к кровотечениям, а на месте удаленной пленки на следующий день образуется новая.

Локализованная

Налет становится более разрыхленным, его устранение практически не наносит вреда слизистой. Подчелюстные и регионарные лимфоузлы незначительно увеличиваются, их чувствительность к пальпации (прощупыванию) возрастает. Поражение миндалин идет активнее, причем, может носить как двусторонний, так и несимметричный характер.

Иногда (достаточно редко) перетекает в катаральную дифтерию, что характеризуется минимальным проявлением общих симптомов: повышения температуры до 37,5 градусов, неприятных ощущений при глотании, признаков общей интоксикации организма и т. п. Миндалины при этом отекают, ротоглотка подвергается гиперемии.

Распространенная

Несмотря на название, данная форма заболевания диагностируется не более чем в 11% случаев.

В отличие от локализованной, она характеризуется более выраженной симптоматикой и активным распространением пленочного налета, который практически сразу же выходит за пределы миндалин. Отека шейной подкожной клетчатки не наблюдается.

Субтоксическая

Признаки интоксикации становятся ярко выраженными, боли при глотании усиливаются. Малыш начинает активнее жаловаться на общее недомогание. На миндалинах проявляется четкий пленочный налет, который редко выходит за их пределы. Сами же они меняют цвет на близкий к бордовому или даже фиолетовому.

Регионарные лимфоузлы уплотняются, в области над ними формируется отечность, которая, впрочем, носит умеренный характер.

Токсическая

Сегодня проявляется более чем в 20% случаев от общего числа заболеваний, однако преимущественно у взрослых. Развивается как из локализованной или распространенной формы дифтерии, так и самостоятельно.

Сопровождается резким скачком температуры до 39-40 градусов в первые же часы после проявления болезни. Усиленная боль в горле сопровождается общими симптомами интоксикации, а также иногда неприятными ощущениями в зоне живота и/или шеи.

Нередко появляется рвота, болевой тризм (когда возникают ограничения при открытии рта), делирий и гиперемия. В подкожной клетчатке в области шеи формируется тестообразный отек, не вызывающий болевых ощущений, который со временем частично поражает спину и лицо. Изо рта доносится специфический гнилостно-приторный запах, а голос становится более гнусавым.

Гипертоксическая

Считается наиболее тяжелой и, как правило, диагностируется при наличии у юного пациента хронических заболеваний (например, ).

Выражается стремительным подъемом температуры, ознобом, рвотой и другими признаками острой интоксикации. Могут наблюдаться проблемы с гемодинамикой (выражающиеся в виде пониженного артериального давления, бледности и т. п). Возникают кожные кровоизлияния и кровотечения внутренних органов, проявляется ДВС-синдром.

Все это может в любой момент вызвать шок инфекционно-токсической формы и привести к летальному исходу буквально за 1-2 дня с момента первого проявления симптомов.

Дифтерия и столбняк - Школа доктора Комаровского - Инт

Дифтерийный круп

Эта форма дифтерии сегодня встречается не так часто, как дифтерия ротоглотки, однако распространение ее постепенно набирает обороты. У болезни можно выделить 2 вариации: локализованную (так называемая дифтерия гортани) и распространенную (когда заражение распространяется еще и на трахеи с бронхами).

В своем развитии она поочередно проходит 3 стадии:

1. Дисфоническую . На этом этапе голос становится осиплым, начинается лающий кашель. Причем, если у взрослых эта стадия длится около недели, у детей признаки дают знать о себе уже в первые 2-3 дня.
2. Стенотическую . Здесь заболевший теряет голос, кашель его становится беззвучным, появляются проблемы с дыханием, а кожа приобретает синюшный оттенок.
3. Асфиксическую . Проблемы с дыханием и синюшность кожи усиливаются. У ребенка начинаются судороги, нарушается сознание. Если до этого момента правильная помощь малышу оказана не была, следует летальный исход.

Как распознать дифтерийный круп.

Данное заболевание практически никогда не начинается само по себе. Как правило, оно идет рука об руку с другими видами дифтерии (дифтерией глаз, гортани, ротоглотки).

Несмотря на невысокую степень интоксикации, у ребенка в области вокруг носа развивается сильное раздражение, начинается , появляются гнойные или сукровичные выделения. Слизистая носа заметно отекает, а на ее поверхности возникают фибринозные наложения, язвочки и эрозивные образования.

Дифтерия глаз

Заболевание, в процессе которого наибольший урон получают именно органы зрения.

Протекает в 3-х формах:

1. Катаральной . Здесь имеет быть одностороннее воспаление конъюнктивы и существенное повышение глазных выделений. Однако ни регионального воспаления, ни увеличения лимфоузлов у ребенка не наблюдается. Температура остается в пределах 37,5 градусов.
2. Пленчатой . При этой форме симптомы общей интоксикации организма уже дают о себе знать. Конъюктива постепенно покрывается фибринозной пленкой, веки отекают, на глазах появляются серозно-гнойные выделения. При этом, даже если изначально болезнь поразила лишь один глаз, она довольно быстро распространяется и на второй.
3. Токсической . Симптомы интоксикации с первых же дней заражения проявляются достаточно остро, наблюдается ярко выраженный отек век. Кожа вокруг глаз раздражается, начинаются чрезмерные сукровично-гнойные выделения. При отсутствии своевременного лечения ребенок может столкнуться с такими паталогиями, как панофтальмия (воспаление глазного яблока) или регионарное воспаление лимфоузлов.

Дифтерия кожи, уха, половых органов

Все эти варианты дифтерии у детей наблюдаются крайне редко, поэтому уместно объединить их в единую группу. Тем не менее, эти формы заболевания существуют, а потому говорить о них все-таки следует.

Дифтерия уха преимущественно развивается вместе с дифтерией зева или носа. У заболевшего наблюдается отечность, фибринозный налет в зоне поражения, гиперимия слизистых и кожи, а также ярко выраженная болезненность регионарных лимфоузлов.

Дифтерия половых органов усложняет процесс мочеиспускания и делает его болезненным. У мальчиков поражению подвергается крайняя плоть и прилегающие ткани, у девочек – половые губы, влагалище промежность и даже задний проход.

Дифтерия кожи, как правило, наблюдается на тех участках кожного покрова, где присутствуют опрелости, маленькие трещинки и серьезные раны, грибок, и другие виды аналогичных повреждений. Сопровождается она формированием грязно-серого налета и обильными серозно-гнойными выделениями. Симптомы общей интоксикации организма при этом практически не выражаются.

Из вышесказанного нетрудно сделать вывод, что симптомы дифтерии у детей до года, у 5-летних карапузов, у подростков и взрослых преимущественно схожи. Ключевое отличие заключается в скорости протекания пораженческих процессов. Там, где у взрослого на лечение может быть еще неделя форы, грудничок «сгорит» буквально за 1-2 дня.

Поэтому, тем, кто желает оградить свое чадо от вызываемых болезнью последствий (ведь те могут оказаться достаточно серьезными), стоит при первых же признаках недомогания у ребенка показать того педиатру.

Дифтерия и ангина: ищем различия

Чтобы адресно и своевременно обратиться за помощью, необходимо не только знать признаки дифтерии, но и уметь отличать ее от других, внешне схожих болезней.

Заболевание нередко путают с , ложным крупом и другими заболеваниями. Однако самые большие трудности вызывает разумеется ангина, которая вдобавок ко всему встречается повсеместно.

А потому для удобства представим отличия этих заболеваний в виде следующей таблицы:

• В первый раз ровно через год после окончания 3 этапа первичного курса (используется все та же АКДС-вакцина).
• Во второй раз – когда малышу исполняется 7 лет (применяется АДС-М-анатоксин).
• В третий раз – в 14-летнем возрасте (вакцинируют АДС-М-анатоксином).
• В 4 и последующие разы – через 10 лет после прохождения предыдущей процедуры (в ход идет все тот же АДС-М-анатоксин).

Если вы хотите, чтобы этот страшный недуг не застал вашего ребенка врасплох, следовать этому графику необходимо неукоснительно. По желанию (например, когда у ребенка обнаруживается аллергия на активные компоненты) вакцину АКДС можно заменить вакцинами Инфанрикса, Инфанрикса Гексы или Пентаксима.

Полезно знать! Если же по каким-либо причинам первичную вакцинацию ребенок не проходил до 4-6 лет, ему необходимо двукратно ввести АДС-анатоксин с интервалом между вакцинациями — 45 дней. Ревакцинация потребуется примерно через год. Если же первичную вакцинацию требуется провести ребенку 6 лет и старше, то здесь все будет точно также, только срок до ревакцинации сократится до 6-9 месяцев.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, местным воспалительным процессом с появлением типичных фибринозных пленок.

Этиология

Возбудитель - дифтерийная палочка, относится к роду коринебактерий, характеризуется серологической неоднородностью, подразделяется на три культурально-биохимических типа, на две разновидности - токсигенные и нетоксигенные. Палочки могут длительно сохраняться в высушенном патологическом материале при температуре ниже 0 °С. В дезинфицирующих растворах погибают быстро.

Патогенез

Основным действующим началом является дифтерийный экзотоксин, поражающий ткани на месте имплантации бактерий на слизистой оболочке или в ране. Токсин вызывает гибель клеток слизистой-оболочки, выделяющих тромбокиназу. Проникая в глубь тканей, он поражает сосуды, повышает их проницаемость с выходом сыворотки крови в окружающие ткани. Токсин поражает вегетативную нервную систему, в том числе аппарат, регулирующий работу сердца. Это может привести к ранней гибели больного в результате симпатикопареза и остановки сердца, особенно при физической нагрузке. На 2-4-й неделе заболевания возможно развитие параличей конечностей и мягкого нёба (гнусавость). В мышце сердца происходят глубокие дегенеративные изменения (жировое перерождение) с возможной внезапной смертью на 3-4-й неделе болезни при стрессовой ситуации, резком вставании с постели. Могут поражаться почки, печень, надпочечники. При дифтерии гортани отмечается скопление пленок на голосовых связках, отек слизистых оболочек и подслизистой основы, что при спазме мускулатуры сопровождается полной асфиксией.

Эпидемиология

Заболеваемость в России под влиянием массовой профилактической вакцинации детей низкая, в ряде областей на протяжении многих лет заболевания дифтерией не регистрируются. На фоне высокого уровня иммунитета у детей наблюдается сдвиг заболеваний на более старшие возрастные группы. Дифтерия встречается в виде спорадических случаев у непривитых или неполностью привитых. Заболевание относится к группе капельных инфекций

Клиника

Клиника дифтерии отличается многообразием форм в зависимости от локализации поражения - зева, гортани, носа, слизистой оболочки глаз, кожи, ран, ограниченности процесса (локализованная и распространенная), наличия интоксикации (токсические и нетоксические формы). В современных условиях в 85-95 % случаев встречается дифтерия зева. По современной классификации различают локализованную (островчатую, пленчатую), распространенную, токсическую дифтерию зева I, II и III степени, гипертоксическую, геморрагическую и гангренозную формы.

Признается существование и атипичной катаральной формы. Заболевание развивается с подъема температуры, умеренного покраснения слизистой оболочки зева, появления типичных серовато-беловатых, гладких, не снимающихся шпателем фибринозных налетов в виде островков или сплошь покрывающих миндалины.

Боль в горле при глотании выражена слабо. Токсическая форма дифтерии зева сопровождается отеком паратонзиллярной и шейной клетчатки, выраженной интоксикацией, поражением внутренних органов - сердца, почек, надпочечников, печени.

Зев сужен из-за резкого отека паратонзиллярной клетчатки, миндалины почти смыкаются друг с другом, покрыты типичным налетом. Слизистая оболочка зева и дужек цианотичная, гиперемированная.

Тоны сердца приглушены, часто выявляются аритмии, падает артериальное давление, печень увеличена. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия.

СОЭ повышена, в моче протеинурия, патологические элементы. Дифтерия гортани (ларингит) сопровождается лающим кашлем, осиплым голосом.

На этом фоне может развиваться круп - стенозирующий ларингит (ларинготрахеобронхит) со значительным сужением просвета гортани. Клинические симптомы дифтерийного крупа развиваются постепенно.

При отсутствии специфической терапии процесс прогрессирует. Выделяют три степени выраженности крупа: I - дисфоническая - катаральная степень длится 2-4 суток, сопровождается затруднением дыхания на вдохе, появляются втяжения межреберных промежутков, эпигастральной области, свистящий дыхательный шум и напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Переход процесса во II - стенотическую - стадию, длящуюся от 2-4 ч до 2- 3 дней, сопровождается постоянным затруднением вдоха и шумным дыханием. III - асфиктическая стадия крупа сопровождается резким беспокойством больного.

Появляются цианоз губ, затем конечностей, лица, парадоксальный пульс, судороги. При нарастании кислородной недостаточности больной может погибнуть.

Дифференциальный диагноз

Дифтерию зева необходимо дифференцировать с заболеваниями другой этиологии, сопровождающимися ангиной: инфекционным мононуклеозом, ангинами стрепто-, стафилококкевой и фузоспириллезной природы, грибковым поражением миндалин; токсическую форму дифтерии зева - с паратонзиллитом. При катаральной форме дифтерии зева в отличие от ангины незначительный подъем температуры, боль в горле при глотании отсутствует. Миндалины незначительно увеличены. Гиперемия слизистых оболочек зева и миндалин слабо выражена. Изменения в крови незначительны либо отсутствуют.

В большинстве случаев катаральная форма дифтерии зева является ранней стадией патологического процесса, который в дальнейшем при отсутствии специфической терапии прогрессирует, на миндалинах появляются налеты (пленки). Такое течение процесса в зеве всегда должно вызвать подозрение на дифтерию. Островчатая форма дифтерии зева в значительной мере напоминает фолликулярную ангину. В отличие от нее островчатая форма дифтерии зева сопровождается умеренным подъемом температуры, незначительными ощущениями в зеве («что-то мешает при глотании»).

Зев слабо гиперемирован. На миндалинах видны серо-белые налеты в виде островков. Они плотно спаяны с подлежащими тканями, не снимаются шпателем, однако их можно снять пинцетом, после чего на их месте появляется кровотечение. При отсутствии специфической терапии налеты распространяются на всю миндалину и за ее пределы.

При пленчатой дифтерии зева на фоне чаще умеренно повышенной температуры, незначительных неприятных ощущений при глотании на слизистой оболочке миндалин видны гладкие, блестящие серовато-белые фибринозные пленки с хорошо очерченными краями, покрывающие частично или полностью всю поверхность. Налеты не снимаются, при снятии их пинцетом поверхность под ними кровоточит. Изменения крови мало выражены. При этой форме могут уже определяться изменения в сердце.

Наличие налетов на миндалинах при инфекционном мононуклеозе является нередкой причиной ложного диагноза дифтерии зева. Инфекционный мононуклеоз начинается остро, часто со значительного подъема температуры, боли при глотании, увеличения миндалин с появлением на них белесоватых налетов или некротических изменений. Налеты легко снимаются. В распознавании инфекционного мононуклеоза имеют значение выраженный лимфаденит периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных, наличие гепатолиенального синдрома, увеличение количества мононуклеаров в периферической крови.

Фузоспириллезная ангина (ангина Симановского - Венсана) начинается умеренным повышением температуры и незначительно болью при глотании. Выявляются легкая гиперемия слизистой оболочки зева и грязно-серовато-желтые налеты на миндалинах, которые легко снимаются. Как и при дифтерии зева, изменения в крови мало выражены. Фузоспириллезная ангина чаще поражает одну миндалину.

При дифтерии пленки располагаются на обеих миндалинах, они имеют блестящую поверхность, не снимаются. Мазок на бактериальную флору при фузоспириллезной ангине выявляет веретенообразную палочку в ассоциации с ротовой спириллой. Заболевание протекает благоприятно, при лечении быстро исчезают изменения в зеве. При грибковом поражении миндалин нет выраженной гиперемии слизистой оболочки, налеты белого цвета, снимаются с трудом.

Больной жалуется на маловыраженную боль при глотании. Налеты могут быть также на слизистой оболочке языка, щек, дужек. В мазке из налета обнаруживаются грибы рода кандида. Токсическую форму дифтерии зева приходится дифференцировать с паратонзиллитом, для которого характерны высокая температура, выраженная боль при глотании, рот открывается с трудом.

На стороне поражения можеть быть отек шейной клетчатки, но интоксикация выражена слабо. При осмотре зева - односторонний отек паратонзиллярной ткани, миндалина как бы погружена в отечную ткань, сливается с ней (без четких границ), слизистая оболочка гиперемирована. В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, резко увеличена СОЭ. При токсической дифтерии отек чаще занимает симметричные участки тканей подчелюстной области и шеи или опускается ниже.

Боль в горле при глотании нерезкая. В зеве симметричная отечность обеих Миндалин, налеты. При эпидемическом паротите сглажена заушная ямка. Это место болезненно при пальпации, часто выявляется припухлость слюнных околоушных или поднижнечелюстных лимфатических узлов, положительный симптом Мурсона (гиперемия и отек соска выводного отверстия околоушного протока).

Ангина, налеты на миндалинах, отек паратонзиллярной клетчатки отсутствуют. Данные эпиданамнеза, результаты анализа крови (лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ) и мочи (возможно повышение активности диастазы) позволяют окончательно подтвердить диагноз паротита и исключить дифтерию. В установлении окончательного диагноза дифтерии зева большое значение имеет уточнение анамнеза, положительные результаты бактериологических исследований мазка из зева, низкий титр противодифтерийных антител в сыворотке крови в начале заболевания. Дифтерию гортани (дифтерийный круп) следует дифференцировать с крупами другой этиологии (при кори, гриппе, других ОРЗ и стафилококковой инфекции, коклюше и других бактериальных инфекциях), которые раньше объединялись термином «ложный круп».

Круп при указанных заболеваниях развивается на фоне клинических симптомов основного инфекционного заболевания у подавляющего числа больных остро (чаще среди ночи): появляются симптомы ларингита, а затем присоединяются признаки затруднения дыхания. Нередко процесс быстро прогрессирует и может в течение непродолжительного времени Перейти в асфиктическую стадию. При обследовании больного находят симптомы той инфекции, на фоне которой развился круп. Рациональная терапия обычно приводит к улучшению состояния больного.

Круп при дифтерии отличается медленно прогрессирующим расстройством дыхания, часто сочетающимся с пленчатой ангиной или ринитом, положительным результатом исследования мазка (или пленок) из зева и миндалин на дифтерийную палочку, отсутствием эффекта от обычных методов лечения. Введение противодифтерийной сыворотки приводит к явному улучшению состояния.

Профилактика

Профилактику дифтерии проводят дифтерийным анатоксином, входящим в состав комбинированных препаратов - АКДС, АДС, АДС-м. Вакцинацию детей первых 4 лет проводят трёхкратно препаратом АКДС, 4-6-летним для этого используют АДС с двукратным введением, пациентов старше 6 лет обычно вакцинируют АДС-м. Ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев после законченного курса вакцинации. Повторные введения АДС-м выполняют в 6, 11, 16 лет и далее через каждые 10 лет. В случае появления заболевания в детском коллективе детей, бывших в контакте с больным, обследуют бактериологически и разобщают на 7 дней. Выписку выздоравливающих проводят после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.

Лечение

Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию. Противодифтерийную сыворотку вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме болезни. Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гиперчувствительность.

Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 минут после инъекции. Конъюнктивальная проба: противодифтерийную сыворотку в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, покраснение). Во всех случаях (в т.

ч. и для носителя) назначают антибиотики, например эритромицин по 40-50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллин по 100 000-150 000 ЕД/кг/сут в 4 введения в/м.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Детские инфекционные заболевания. Конспект лекций Елена Олеговна Мурадова

Лекция № 6. Дифтерия

Лекция № 6. Дифтерия

Дифтерия – острая инфекция, вызываемая Corynebacterium diphtheriae, симптоматика которой обусловлена выработкой токсина – внеклеточного белкового продукта токсигенного штамма возбудителя.

Этиология. Возбудитель дифтерии – Corynebacterium diphtheriae, или палочка Леффлера, – неравномерно окрашивающаяся грамположительная, неспороносная, неподвижная плеоморфная бактерия. Колбообразные вздутия на ее концах, не являющиеся истинным морфологическим признаком, отражают результаты выращивания на неадекватной питательной среде (Леффлера). Дифтерийные палочки лучше всего растут на специальных питательных средах, содержащих ингибиторы, способные угнетать и замедлять рост других микроорганизмов.

Токсигенные и нетоксигенные микроорганизмы встречаются среди гладких и среди шероховатых штаммов, выработка экзотоксина определяется в любом из трех типов колоний коринебактерий. Обработка дифтерийных штаммов бактериофагами, несущими гены токсигенности, способствует увеличению числа возбудителей, продуцирующих токсин. Однако размножение фагов не является необходимым условием выработки токсина, которая определяется генетическими факторами и условиями культивирования. Образуют токсин, по-видимому, те клетки, в которых происходит спонтанная индукция профагов в фаги.

Заболевания вызывают токсигенный и нетоксигенный штаммы дифтерийной палочки, но только первые, токсигенные, ответственны за развитие таких осложнений, как миокардиты и невриты.

Эпидемиология. Дифтерия – распространенное по всему миру заболевание, отличающееся сезонностью: пик заболеваемости приходится на осенние и зимние месяцы. Заражение происходит при контакте с больным или бактерионосителем. Бактерии передаются воздушно-капельным путем, роль бытового пути заражения невелика.

Патогенез и патоморфология. Первоначально инфекция локализуется на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, реже – на конъюнктивальной оболочке, раневых поверхностях кожи или в области половых органов. Через 2–4 дня инкубационного периода штаммы возбудителя с бактериофагом начинают продуцировать токсин, который вначале адсорбируется на клеточной стенке, затем преодолевает ее и вмешивается в процессы белкового синтеза клетки, способствуя ферментативному расщеплению никотинамидадениндинуклеотида с последующим образованием неактивной трансферазы аденозиндифосфорибозы. При этом прекращается синтез клеточных белков вследствие нарушения переноса аминокислот от РНК к удлиняющимся полипептидам.

Некроз тканей наиболее выражен по периферии зон размножения дифтерийных возбудителей. В этих участках развивается воспалительная реакция, вместе с процессами некроза способствующая образованию характерных налетов, вначале легко удаляемых. По мере увеличения продукции токсина зона поражения становится шире и глубже, на ее поверхности появляются фибринозные наложения, быстро трансформирующиеся в плотные, прочно фиксированные пленки от серого до черного цвета в зависимости от содержания в них крови. Также в их состав входят фибрин и клетки поверхностного эпителия. Отделение пленки вызывает кровотечение, так как эпителиальный слой прочно входит в ее состав. В процессе выздоровления пленки отслаиваются самостоятельно.

Отек окружающих мягких тканей может принимать угрожающие размеры. Пленки и отечные мягкие ткани могут нависать над дыхательными путями, нарушая их проходимость и вызывая удушье, что может сопровождаться расширением гортани и трахеобронхиального дерева.

Токсин, образующийся на месте размножения дифтерийных палочек, попадает в ток крови и разносится по всему организму. Когда миндалины, зев и глотка уже покрыты дифтерийными пленками, начинается токсемия.

Токсин оказывает разрушающее воздействие больше всего на сердце, нервную систему и почки. После фиксации токсина в клетках до развития клинической симптоматики проходит латентный период. Миокардит обычно развивается через 10–14 дней, а заболевания нервной системы – не ранее 3-7-й недели после начала заболевания.

Для дифтерии наиболее характерны токсический некроз и гиалиновая дегенерация органов и тканей.

Клинические проявления. Симптоматика дифтерии определяется локализацией инфекции, иммунологическим статусом макроорганизма и степенью выраженности токсемии. Инкубационный период – 1–6 дней. Классификация на основании начальной локализации инфекции:

1) дифтерия носа встречается преимущественно у маленьких детей. Вначале характеризуется слабой ринореей при отсутствии общих нарушений. Постепенно отделяемое из носа становится серозно-кровянистого цвета, а затем и слизисто-гнойным. На верхней губе и у носовых ходов появляются экскориации, может появиться неприятный запах. На носовой перегородке видны белые пленки. Медленное всасывание токсина и слабая выраженность общих нарушений обусловливают запоздалую диагностику;

2) дифтерия миндалин и глотки – более тяжелая форма заболевания. Для начала заболевания свойственны незаметное, постепенное повышение температуры тела, анорексия, недомогание и фарингит. Через 1–2 дня в зеве появляются пленки, распространенность которых зависит от иммунного статуса больного. При частичном иммунитете пленки могут не образовываться. В начале заболевания пленка тонкая, серого цвета, распространяющаяся с миндалин на мягкое и твердое небо, напоминающая густую паутину. Этот признак отличает дифтерию от других форм мембранозного тонзиллита. В последующем пленки утолщаются, распространяются на стенки глотки или гортань и трахею.

Шейный лимфаденит в некоторых случаях сопровождается отеком мягких тканей шеи, в иных может быть сильно выражен, напоминая бычью шею. Отечные ткани мягкие и безболезненные, теплые на ощупь. Эти признаки наблюдаются у детей в возрасте старше 6 лет.

Течение дифтерии глотки зависит от распространенности пленок и количества продуцируемого токсина. В тяжелых случаях могут развиваться нарушения дыхания и циркуляторный коллапс. Частота пульса увеличивается непропорционально температуре тела, которая повышается незначительно или остается в пределах нормы. Нередко наблюдается паралич мягкого неба. Ступор, кома и летальный исход могут наступить в течение 7-10 дней. В менее тяжелых случаях ребенок выздоравливает постепенно, нередко у него развивается миокардит или неврит. В легких случаях заболевания выздоровление наступает через 7-10 дней, вскоре после отслаивания пленок;

3) дифтерия гортани развивается при распространении пленок с миндалин и из носоглотки. Изолированная дифтерия гортани встречается редко и чаще протекает со слабо выраженными явлениями интоксикации. Клиническая симптоматика напоминает картину обычного инфекционного крупа: шумное затрудненное дыхание, нарастающий стридор, хрипы и сухой кашель. Надгрудинные, подключичные и межреберные втяжения на вдохе указывают на сильную обструкцию гортани, которая при отсутствии мер может закончиться летально. Внезапная и часто фатальная обструкция гортани может наступать при легкой форме дифтерии в случае, если частично отслоившиеся пленки закупоривают дыхательные пути.

Тяжелые случаи дифтерии сопровождаются распространением пленок на все трахеобронхиальное дерево. Признаки токсемии слабо выражены у детей при изолированной дифтерии гортани. При более тяжелых формах сочетанного поражения гортани и носоглотки отмечаются выраженные токсемия и обструкция дыхательных путей;

4) для дифтерии кожи характерны язвы с четкими краями и дном, покрытым дифтерийной пленкой. Эта форма заболевания чаще встречается в странах жаркого климата и представляет собой значительную эпидемическую опасность;

5) дифтерия конъюнктивальной оболочки обычно ограничивается местным процессом, при этом отмечается покраснение век, их отечность и образование пленок;

6) дифтерия ушей характеризуется наружным отитом с длительно персистирующим и издающим неприятный запах гнойным отделяемым.

Описаны случаи и дифтерии вульвовагинальной формы. Кроме того, дифтерийная инфекция одновременно может локализоваться в нескольких местах.

Диагноз. Дифтерия диагностируется:

1) на основании клинических данных;

2) при подтверждении выделения возбудителя;

3) с помощью метода флюоресцирующих антител.

Микроскопическое исследование дифтерийных пленок считается нерациональным.

Дифференциальный диагноз. Легкие формы дифтерии носа необходимо дифференцировать с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитом и врожденным сифилисом; дифтерию миндалин и глотки – со стрептококковым фарингитом, обычно сопровождающимся более сильными болями при глотании, высокой температурой тела и весьма легко отделяемыми пленками, покрывающими только миндалины. У некоторых больных дифтерия зева и стрептококковый фарингит сосуществуют; дифтерию миндалин и глотки – с инфекционным мононуклеозом, небактериальным мембранозным тонзиллитом, первичным герпетическим тонзиллитом, некоторыми болезнями крови (агранулоцитозей и лейкозом), посттонзиллэктомическими изменениями, токсоплазмозом, туляремией, сальмонеллезом и цитомегаловирусной инфекцией, ангиной Венсана; дифтерию гортани – с крупом иной этиологии, острым эпиглоттитом, ларинготрахеобронхитом, аспирацией инородных тел, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани, гемангиомами и лимфангиомами.

Осложнения. Внезапная смерть из-за окклюзии просвета гортани или трахеи отслоившейся дифтерийной пленкой; сужение дыхательных путей вследствие значительного отека тканей шеи; миокардит после тяжелых и даже легких форм дифтерии, но чаще при распространенных поражениях и запоздалой постановке диагноза; неврологические осложнения (паралич мягкого неба, паралич глазодвигательного нерва, неврит диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, паралич конечностей); поражение вазомоторных центров; гастрит, гепатит и нефрит.

Лечение. Основа лечения – нейтрализация свободного дифтерийного токсина и уничтожение возбудителя с помощью антибиотиков. Единственным специфическим лечебным средством служит дифтерийный антитоксин, получаемый из сыворотки гипериммунизированных лошадей.

Антитоксин следует вводить как можно раньше внутривенно и в количествах, достаточных для нейтрализации всего циркулирующего в организме токсина. Вводят его однократно для того, чтобы избежать сенсибилизации лошадиной сывороткой при повторном ее введении, предварительно проведя пробу на чувствительность к чужеродным белкам. Дозы антитоксина подбирают эмпирически: при легких формах дифтерии носа или глотки назначают 40 000 ЕД, а при более тяжелых – 80 000 ЕД. Дозу 120 000 ЕД назначают при наиболее тяжелых формах дифтерии глотки и гортани. Ту же дозу антитоксина вводят при множественной локализации инфекции, массивном отеке и давности заболевания более 48 ч.

Антибиотики (эритромицин и пенициллин, амоксициллин, рифампицин, клиндамицин) назначают с целью прекращения дальнейшей выработки токсина дифтерийной палочкой, а отменяют после троекратного получения отрицательных результатов посева на дифтерийные палочки.

Поддерживающая терапия. С целью предупреждения развития миокардита при дифтерии назначается строгий постельный режим на 2–3 недели; электрокардиография – 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель для своевременной диагностики начинающегося миокардита. Строгий постельный режим абсолютно необходим при развитии миокардита. При наличии симптомов сердечной недостаточности, кроме случаев дифтерийной аритмии, больным миокардитом назначают препараты наперстянки, в тяжелых случаях – преднизолон в течение 2 недель в суточной дозе 1–1,5 мг/кг.

Необходимо поддерживать гидратацию организма на оптимальном уровне, отсасывать отделяемое из носоглотки, внимательно следить за глотательным рефлексом и изменениями голоса, проводить трахеостомию для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Пища должна быть жидкой и высококалорийной. В случае паралича мягкого неба или мышц глотки кормить ребенка следует через желудочный зонд с целью предупреждения аспирации.

Вакцинацию необходимо проводить лицам, перенесшим дифтерию, так как у половины из них не развивается прочный иммунитет и возможны рецидивы заболевания.

Профилактика дифтерии включает:

1) иммунизацию с применением дифтерийного анатоксина – дифтерийного токсина, лишенного токсический свойств, адсорбированного на гидроксиде алюминия (АД-анатоксин). В последнее время АД-анатоксин входит в качестве составляющего компонента в комплексные вакцины АКДС, АДС, АДС-М и др. Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста вакциной АКДС трехкратно с интервалом 45 дней. Первая ревакцинация – через 12–18 месяцев после третьей вакцинации, вторая – через 6–7 лет АДС-токсином, третья – в 16 лет и далее через 10 лет АДС-токсином;

2) изоляцию больных, пресечение путей распространения инфекции и наблюдение за контактами. Больные считаются заразными до тех пор, пока у них обнаруживаются возбудители в месте инфекции. Изоляцию прекращают после получения трех отрицательных результатов посева.

Прогноз и исходы зависят от тяжести первичной интоксикации и сроков начала лечения. Благоприятный исход более вероятен при локализованных формах дифтерии ротоглотки и носа. При токсических формах частота и тяжесть осложнений зависят от тяжести формы и сроков начатого лечения противодифтерийной сывороткой. Летальный исход может наступить в случае тяжелого миокардита или паралича дыхательной мускулатуры.

Дети с гипертоксической формой дифтерии ротоглотки умирают в первые 2–3 дня болезни при явлениях тяжелейшей интоксикации.

Перенесенная дифтерия оставляет иммунитет, сохраняющийся у 50 % больных в течение не менее 1 года. Повторные случаи заболевания редки, но вакцинировать против дифтерии необходимо и лиц, перенесших это заболевание.

Из книги Инфекционные болезни автора Евгения Петровна Шувалова

Дифтерия Дифтерия (diphteria) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной

Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

ДИФТЕРИЯ Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, которое вызывается токсигенными коринебактериями, характеризующееся фибринозным воспалением на миндалинах и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Общие и местные признаки определены

Из книги Инфекционные болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 2. Дифтерия. Этиология, клиника, диагностика, осложнения. Особенности течения дифтерии Дифтерия – острая инфекционная заболевание с воздушно– капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными токсигенными коринебактериями, характеризуется крупозным

Из книги Прививки в вопросах и ответах для думающих родителей автора Александр Коток

Из книги Современный домашний медицинский справочник. Профилактика, лечение, экстренная помощь автора Виктор Борисович Зайцев

Дифтерия

Из книги Перекись водорода при вашей болезни автора Линиза Жувановна Жалпанова

Дифтерия Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийным токсином, который выделяют коринебактерии. Оно характеризуется воспалительным процессом и образованием фибринозной пленки на том месте, где внедряется возбудитель.Различают несколько

Из книги Календула, алоэ и бадан толстолистный - целители от всех болезней автора Ю. Н. Николаева

Дифтерия Дифтерия - это острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийным токсином, который выделяют коринебактерии. Оно характеризуется воспалительным процессом и образованием фибринозной пленки на том месте, где внедряется возбудитель.Различают несколько

Из книги Домашний справочник заболеваний автора Я. В. Васильева (сост.)

Из книги Энциклопедия народной медицины. Золотая коллекция народных рецептов автора Людмила Михайлова

Из книги Яблочный уксус, перекись водорода, настойки на спирту в лечении и очищении организма автора Ю. Н. Николаева

Дифтерия Дифтерия - острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является дифтерийная палочка. Его характерными признаками являются воспалительный процесс и образование фибринозной пленки на том участке, где локализуется очаг.Различают несколько форм

Из книги Ситуации, опасные для жизни автора Илья Мельников

Дифтерия Весьма опасное заболевание. Клинические проявления: дифтерия носа, миндалин, глотки, гортани, кожи и половых органов. Возбудитель болезни - бактерия, называемая палочкой Леффлера, передается от больного к здоровому воздушно-капельным

Из книги Целебные настойки от 100 болезней автора Светлана Владимировна Филатова

Дифтерия Настойка клюквы500 г клюквы, 100 мл 40%-ного спирта (водки). Приготовление: Выжать из ягод сок, выжимки переложить в сосуд из темного стекла, залить спиртом, герметично укупорить и настаивать в течение 3–4 дней в темном прохладном месте, ежедневно взбалтывая, а затем

Из книги Как вырастить ребенка здоровым вопреки врачам автора Роберт С. Мендельсон

ДИФТЕРИЯ Одна из самых страшных болезней времен наших бабушек - дифтерия - сегодня почти исчезла. В 1980 году в США зарегистрировано всего пять ее случаев. Большинство врачей настаивает, что спад заболеваемости дифтерией произошел благодаря прививкам, но имеются

Из книги Лучший травник от знахаря. Народные рецепты здоровья автора Богдан Власов

Дифтерия Это острое инфекционное заболевание с поражением зева (реже – носа, гортани, глаз), общей интоксикацией (отравлением организма микробными ядами), крайне болезненным состоянием. Опасным проявлением являются налеты на слизистой оболочке зева и миндалин, которые

Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова

Из книги Болезни от А до Я. Традиционное и нетрадиционное лечение автора Владислав Геннадьевич Лифляндский