7672 0

Карциноидный синдром — симптомокомплекс, связанный с ростом и гормонопродукцией опухолей, происходящих из энтерохромаффинных клеток. Под карциноидом понимают опухоль, вызывающую карциноидный синдром (табл. 1).

Таблица 1

Карциноидный синдром

Этиология

По гистологической структуре набору продуцируемых гормонов и степени злокачественности карциноидные опухоли значительно варьируют в зависимости от локализации. Карциноидные опухоли подразделяются на происходящие из переднего, среднего и заднего отделов первичной эмбриональной кишки (табл. 2). На карциноид кишечника приходится 90 % случаев всех карциноидных опухолей. Наиболее часто кишечный карциноид локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, червеобразном отростке, прямой кишке.

Таблица 2

Классификация карциноидных опухолей

Патогенез

Большая часть симптомов карциноидного синдрома обусловлена гиперсекрецией опухолью таких веществ как серотонин, кинины, гистамин, катехоламины и простагландины. Основным биохимическим маркером карциноидного синдрома является серотонин . Опухоли, происходящие из передней кишки (бронхи, желудок), в основном вырабатывают не серотонин, а 5-гидрокситриптофан. Основным метаболитом биогенных аминов является 5-гидроксииндолуксусная кислота (5-ГИУК). Патогенез отдельных клинических проявлений карциноидного синдрома представлен в табл. 3.

Таблица 3

Патогенез отдельных клинических проявлений карциноидного синдрома

Развернутая симптоматика карциноидного синдрома при кишечном карциноиде соответствует поздней стадии опухолевого процесса и метастатическому поражению печени. Первичная опухоль, как правило, имеет небольшие размеры, и секретируемые ею продукты, попадая в печень, полностью инактивируются. Когда печень перестает справляться с массивной опухолевой секрецией, ее продукты начинают поступать в системный кровоток, и только тогда появляется симптоматика карциноидного синдрома. Точно так же, механически, объясняется преимущественное поражение при кишечном карциноиде эндокарда правых отделов сердца, куда кровь из пораженной печени поступает по нижней полой вене. Отличие внекишечного карциноида от кишечных форм заключается в том, что продукты опухолевой секреции попадают непосредственно в системный кровоток, а не в портальную систему. Таким образом, в этих случаях симптоматика карциноидного синдрома может развиваться еще на ранних стадиях опухолевого процесса, когда радикальная операция еще возможна.

Эпидемиология

Частота новых случаев карциноидных опухолей составляет 1 на 100000 в год. Средний возраст манифестации карциноидов тонкой кишки составляет 50-60 лет; встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Клинические проявления

• Диарея, боли в животе, отрыжка.
• Приливы, телеангиэктазия, цианоз. Приливы могут быть спровоцированы физической нагрузкой, алкоголем или такими продуктами, как сыр, копченость, кофе. Они могут повторяться в течение дня, длятся обычно несколько минут, сопровождаясь сильной потливостью. Пациенты жалуются при этом на чувство жара, сердцебиение и дрожь. У некоторых может быть сильное слезо- и слюнотечение. На этом фоне могут наблюдаться выраженная артериальная гипотензия, затруднение дыхания, диарея. Кожа лица и верхней половины туловища постепенно приобретает стойкий красно-синюшный оттенок, появляются телеангиэктазии (рис. 1). При карциноиде желудка и бронхов приливы представляют собой ярко-красные пятна на лице и верхней половине туловища с четкой границей.
• Бронхоспазм (10-15 %), диспноэ, генерализованный зуд.
• Фиброз сердечных клапанов (2/3 пациентов) с развитием правожелудочковой недостаточности, редко - брыжеечный и ретроперитонеальный фиброз (с явлениями кишечной непроходимости и обструкции мочеточников).
• Рост и метастазирование опухоли (кишечная непроходимость, механическая желтуха и пр.).

Рис. 1. Изменение цвета лица пациента во время приливов при карциноидном синдроме

Диагностика

1. Основным маркером карциноидных опухолей является метаболит серотонина - 5-ГИУК, определяемая в суточной моче. Решающим в диагностике бронхиального и желудочного карциноида является определение в моче серотонина и гистамина.

2. Топическая диагностика опухоли. Высокой информативностью при карциноидных опухолях обладает сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов.

Дифференциальная диагностика

1. Клинические синдромы, сопровождающиеся приливами (постменопаузальный синдром, цирроз печени, идиопатические приливы).

2. При наличии в клинической картине выраженного симпатоадреналового компонента необходим дифференциальный диагноз с феохромоцитомой.

3. Метастазы в печень опухоли неизвестной первичной локализации.

Лечение

Оперативное вмешательство может иметь смысл даже в том случае, если выявляются отдаленные, особенно солитарные, медленно растущие метастазы.

Хемоэмболизация и алкогольная абляция печеночных метастазов.

Антипролиферативная и симптоматическая терапия: препарат выбора - октреотид. Кроме того, эффективны препараты α-интерферона, полихимиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил и адриамицин).

Прогноз

Злокачественность карциноидных опухолей сильно варьирует - 5-летняя выживаемость составляет около 50 %. Описаны случаи молниеносного течения, но чаще продолжительность жизни пациентов даже с распространенным метастатическим процессом составляет более 5 лет (описаны случаи выживания до 20 лет и много случаев до 10 лет) и может значительно продлиться на фоне современной антипролиферативной терапии. Наиболее благоприятен прогноз при карциноиде червеобразного отростка, наихудший - при бронхиальном карциноиде.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Основные проявления карциноидного синдрома – диарея и приливы.

Гиперемия – самый частый симптом, который возникает. Почти у девяноста процентов пациентов, которые имеют данное заболевание, присутствуют признаки гиперемии. Наблюдается повышение температуры, красными становятся лицо, шея. Покраснение может возникнуть на фоне эмоционального стресса, при приеме алкоголя, физической работе. Покраснение возникает внезапно и длится от нескольких минут до несколько часов. При этом у пациента снижается давление, появляется головокружение, учащается сердцебиение. Некоторые врачи считают, что при повышении серотонина, брадикинина и субстанции Р, возникает покраснение и нарастает данная симптоматика. Серотонин может вызвать диарею, гистамин - хрипы, тахикинины - покраснение из-за того, что расширяет сосуды.

Диарея – может возникнуть с гиперемией или сама по себе. Врачи связывают диарею с действием серотонина. Встречается примерно у 75% пациентов. Для уменьшения проявлений используют фосфат кодеина каждые шесть часов по 15 мг, лоперамид - начальную дозу назначают 4 мг однократно, а потом по 2 мг., максимальное суточное количество приема 16 мг.

Проблемы с сердцем – встречаются у половины пациентов с карциноидным синдромом. Карциноидный синдром изменяет соединительную ткань в легочном клапане сердца. Из – за того, что клапан утолщенный, пораженный карциноидным синдромом, сердце начинает плохо перекачивать кровь из правого желудка в легкие, другие части тела, это приводит к сердечной недостаточности. При развитии сердечной недостаточности возникает асцит, увеличивается печень, отекают ноги. К таким симптомам, приводит длительное и в большом количестве в крови действие серотонина.

Карциноидный криз – самое опасное состояние, которое может возникнуть во время операции. Резкое падение артериального давления, повышение уровня глюкозы в крови, сердцебиение, бронхоспазм. Карциноидный криз может привести к смерти пациента, поэтому перед хирургическим вмешательством применяют соматостатин, для предупреждения криза.

Хрипы – возникают из-за возникающих бронхоспазмов в результате действия гормонов, которые выделяет опухоль.

Боли в животе – часто возникают у пациентов с карциноидным синдромом. Метастазы распространяются в печени и возникает боль, или же из-за кишечной непроходимости, так как опухоль чаще встречается именно в кишечнике.

Наиболее часто диагностируемые опухоли, возникающие из клеток нейроэндокринной системы, называются карциноиды. Набор симптомов, которые возникают при развитии карциноидной опухоли, называется карциноидным синдромом.

Что такое карциноидный синдром подробнее

Нейроэндокринные опухоли (карциноиды), выбрасывают в кровь гормоны (обычно это гистамин, серотонин, простагландин, другие). Из-за попадания этих гормонов в кровь начинает развиваться карциноидный синдром, с характерными симптомами.

Нейроэндокринные опухоли могут развиваться почти в любом органе.

Ведущие клиники в Израиле

Обычно новообразования, вызывающие карциноидный синдром, располагаются в:

• тонком кишечнике – 39% случаев;
• аппендиксе – 26 % случаев;
• прямой кишке – 15 %;
• бронхах – 10%;
• прочих отделах толстого кишечника – 1-5%;
• поджелудочной железе – 2-3%;
• желудке – 2-4 %;
• печени – 1%.

В некоторых случаях карциноидные опухоли ЖКТ совмещаются с прочими новообразованиями толстого кишечника. Карциноиды кишечника могут никак себя не проявлять до появления метастаз, и пока болезнь не перейдет в терминальную стадию.

Хотя долгое время считалось, что карциноиды относятся к доброкачественным новообразованиям, было установлено, что, несмотря на медленное развитие, эти новообразования имеют некоторые признаки злокачественности и способны метастазировать в определенные группы органов.

Карциноидный синдром случается и у мужчин, и у женщин с одинаковой частотой, чаще всего он возникает в 50-60 лет.

Видео по теме:

Патогенез карциноидного синдрома

Предрасполагающими факторами для формирования карциноидного синдрома являются:

• наследственная предрасположенность (к примеру, эндокринные неоплазии множественного характера);
• половая принадлежность (чаще встречается у мужчин);
• излишнее употребление алкоголя, курение;
• некоторые виды нейрофиброматоза;
• заболевания желудка в анамнезе.

Можно отметить, что разные формы карцином диагностируются у людей, принадлежащих разным расам, афроамериканцы больше сталкиваются с новообразованиями желудка, а европейцы страдают карциномой лёгких.

Причиной появления карциноидного синдрома является гормональная активность опухолей, которые происходят из нейроэндокринных клеток АПУД-системы. Симптоматика обусловлена изменением содержания различных гормонов в крови больного. Такие новообразования чаще выделяют большее количество серотонина, наблюдается рост количества гистамина, брадикинина, простагландинов и полипептидных гормонов.

Важно! Карциноидный синдром появляется не у всех пациентов с карциноидными опухолями.

При опухолях толстой и тонкой кишки синдром чаще наблюдается после метастазирования в печень. Метастазирование в печень ведет к тому, что продукты рака начинают напрямую поступать через печеночные вены в общий кровоток, не расщепляясь в клетках печени.

При карциноидах, расположенных в бронхах, легких, поджелудочной железе, яичниках и других органах, этот синдром может возникнуть до начала метастазирования, из-за того, что кровь от зараженных органов не подвергается очищению в печени перед поступлением в кровоток системы. Злокачественные новообразования провоцируют появление карциноидного синдрома чаще новообразований, которые не проявляют признаков малигнизации.

Рост уровня серотонина вызывает диарею, боли в животе, сердечную патологию, мальабсорбцию. При росте уровня брадикинина и гистамина возникают приливы.

Проявления карциноидного синдрома

Этот синдром имеет такие симптомы:

• приливы;
• фиброзное поражение правой области сердца;
• болевые ощущения в животе;
• персистирующая диарея;
• бронхоспазм.

Самый частый симптом карциноидного синдрома — приливы . Встречается практически у всех больных. Прилив характеризуется внезапным, периодическим покраснением верхней части туловища. Чаще гиперемия больше выражена в зоне затылка, шеи или лица. Больные с карциноидным синдромом ощущают жар, онемение и жжение. Приливам сопутствуют учащение сердечных сокращений и падение артериального давления. Могут наблюдаться головокружения, которые объясняются снижением кровоснабжения головного мозга. Приступы могут сопровождаться: слезотечением и покраснением склер.

На ранних этапах карциноидного синдрома приливы ощущаются 1 раз в несколько дней или недель. По мере развития синдрома их количество возрастает до 1-2 или даже до 10-20 раз в день. Продолжительность приливов колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Чаще приступы появляются на фоне употребления алкоголя, жирной, пряной, острой еды, психологического стресса, физической нагрузки, приема медикаментов, которые способствуют повышению уровня серотонина. Редко, но приливы могут возникать спонтанно, без видимых причин.

Сердечная патология диагностируется у половины пациентов, имеющих карциноидный синдром. Чаще проявляется эндокардиальный фиброз, который сопровождается поражением правой части сердца. Левая часть поражается редко, из-за разрушения серотонина при прохождении крови через легкие. Вслед за этим может развиться сердечная недостаточность и застой в большом круге кровообращения. Они могут проявляться асцитом, отеками нижних конечностей, болевыми ощущениями в правом подреберье, пульсацией и набуханием шейных вен.

Другим распространенным проявлением карциноидного синдрома считаются болевые ощущения в животе, которые объясняются наличием преграды для движения кишечного содержимого. Это происходит из-за увеличения размера первичной опухоли или появления в брюшной полости вторичных очагов.

Диарея проявляется у 75% больных с карциноидным синдромом. Она развивается из-за увеличения моторики тонкого кишечника под воздействием серотонина. Чаще этот симптом носит хронический персистирующий характер, и его интенсивность может быть различна. Из-за мальабсорбции нарушаются все виды обмена (углеводный, белковый, водно-электролитный, жировой), развиваются гиповитаминозы. Как правило, это происходит из-за раздражения слизистой пищеварительного тракта, нарушения проходимости кишки.

У 10% больных карциноидным синдромом появляется бронхоспазм. Могут возникать приступы экспираторной одышки, в сопровождении свистящих и жужжащих хрипов.

Опасным последствием карциноидного синдрома считается карциноидный криз. Состояние, которое возникает в процессе оперативных вмешательств и сопровождается резким падением артериального давления, учащением сердечного ритма, выраженным бронхоспазмом и возрастанием количества глюкозы в крови.

При длительно протекающем карциноидном синдроме наблюдаются: слабость мышц, сонливость, сухость кожных покровов, быстрая утомляемость, постоянная жажда и снижение веса. В тяжелых случаях появляются отеки, остеомаляция, анемия и трофические трансформации ткани кожи.

На заметку! Симптомы карциноидного синдрома типичны, но они не считаются важными диагностически, так как по отдельности они могут возникать при других патологиях внутренних органов.

Карцинома в различных органах

Карцинома в легких

Признаки новообразований в легком будут неспецифические, иногда их не будет совсем, значит, и карциноидный синдром будет отсутствовать. Это связано с небольшими размерами новообразования и отсутствием метастаз.

Симптомы при карциноме в легких нетипичны:

• диспепсические явления;
• учащенное сердцебиение;
• одышка, кашель;
• приливы крови к верхней части туловища;
• бронхоспазм.

При этих симптомах трудно заподозрить карциноид – отсутствует истощение, нет резкого похудения, усталости, снижения иммунитета и другой характерной симптоматики ракового процесса.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Опухоль тонкой кишки

В тонком кишечнике немного чаще, чем в легких, диагностируется новообразование и сопровождающий его карциноидный синдром. Из признаков наличествуют неспецифические боли в животе, что связано с небольшими размерами новообразования. Часто образование диагностируют случайно во время рентгенологического исследования. Около 10% всех опухолей тонкой кишки этой этиологии являются причиной карциноидного синдрома. Это значит, что процесс переродился в злокачественный и распространился на печень. Такие опухоли способны вызвать обтурацию просвета кишки и непроходимость кишечника. Причиной непроходимости может быть размер опухоли или перекрут кишки из-за фиброза и воспаления слизистой оболочки.

Опухоль аппендикса

Опухоли червеобразного отростка — редкое явление. Обычно карциноиды в аппендиксе находят патологоанатомы после аппендэктомии. Новообразование небольшого размера – меньше одного сантиметра. Шансы, что после удаления аппендикса она появится в каком-то другом месте (рецидив), очень малы. Но если обнаруженное новообразование размером больше 2 см, то есть риск метастазирования в локальные лимфоузлы и перенос раковых клеток в прочие органы.

Ректальная карциноидная опухоль

В этом случае карциноидный синдром практически не выражен. Признаков нет, и опухоли находят случайно во время диагностических обследований (колоноскопия или сигмоидоскопия). Риск малигнизации (озлокачествления) и появления отдаленных метастаз зависит от величины опухоли. Если ее размер больше 2 см, то риск развития осложнений — около 80%, если меньше 2 см – 98 %, что метастаз не будет. Маленькая опухоль удаляется резекцией кишки, если присутствуют признаки злокачественности, то удаляется вся прямая кишка.

Гастральный карциноид

Определяют 3 вида карциноидных опухолей желудка, которые способствуют карциноидному синдрому:

• Опухоли первого типа имеют маленькие размеры (до 1 см), доброкачественное течение. При сложном распространении опухоли процесс захватывает весь желудок.
• Опухоли 2 типа растут медленно, редко становятся злокачественными. Они преобладают у пациентов, которые имеют такое генетическое нарушение, как множественная эндокринная неоплазия. Поражается не только желудок, но и поджелудочная железа, эпифиз, щитовидка.
• 3 тип — большие новообразования. Они злокачественного характера, глубоко проникают в стенку органа и дают множественные метастазы. Могут быть причиной перфорации и кровотечения.

Опухоли толстой кишки

В толстой кишке чаще всего диагностируется карциноидная опухоль и наблюдается карциноидный синдром. В основном присутствуют большие (пять сантиметров и более) новообразования. Они метастазируют в регионарные лимфоузлы и почти всегда бывают злокачественными. Прогноз выживаемости для этих пациентов неблагоприятный.

Диагностика заболевания

Диагностирование заболевания проводится на основании внешнего осмотра, симптоматики и исследований:

• анализы на биохимию;
• иммунофлюоресцентные исследования;
• КТ и МРТ;
• рентгенография;
• сцинтиграфия;
• эндоскопия;
• гастроскопия;
• колоноскопия;
• бронхоскопия;
• лапароскопия;
• флебо- и артериография.

В плазме крови выявляется высокий уровень серотонина. Специфичным является тест на количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты. При ее повышенном уровне вероятность карциноида — практически 90%.

Для подтверждения присутствия новообразования делают биопсию пораженного участка и исследуют полученные ткани. Также применяют тесты на выявление повышенного уровня гормонов, но такие данные могут указывать на несколько заболеваний.

Проводят дифференциальную диагностику с системным мастоцитозом, климактерическими приливами и побочными эффектами от приема медикаментозных средств.

Лечение карциноидного синдрома

Терапия этого патологического состояния включает в себя лечение первопричины.

Главными методами лечения являются:

• хирургическое иссечение;
• химио- и лучевая терапия;
• симптоматическое лечение.

Хирургическое удаление является основным методом лечения новообразования, оно бывает радикальным, паллиативным и малоинвазивным.

При радикальном иссечении удаляется пораженный участок, прилегающие ткани, лимфоузлы и метастазы. При паллиативном вмешательстве удаляют только первичную опухоль и самые крупные метастазы. Малоинвазивная хирургическая операция предполагает легирование печеночной вены, что избавляет пациента от приливов и диареи. После хирургического вмешательства назначается химиотерапия, которая позволяет избавиться от метастаз в организме и убрать остатки новообразования.

При карциноидном синдроме, обусловленном новообразованиями тонкого кишечника, проводят резекцию тонкой кишки с частью брыжейки. При новообразованиях толстого кишечника и присутствия опухоли в области илеоцекального сфинктера, делают правостороннюю гемиколэктомию.

При карциноидном синдроме, обусловленном опухолью в зоне аппендикса, делают аппендэктомию. Иногда дополнительно убирают близлежащие лимфоузлы.

Паллиативное вмешательство показано при метастазировании. Оно предполагает удаление крупных очагов для уменьшения уровня гормонов и степени выраженности карциноидного синдрома.

Показанием к химиотерапии является присутствие метастаз. Ее применяют в послеоперационном периоде при поражениях сердца, нарушении работы печени и значительном превышении нормального уровня 5-оксииндолуксусной кислоты в моче. Чтобы избежать появления карциноидного криза, терапию начинают с небольших доз лекарств, медленно увеличивая дозировку. Эффективность химиотерапии при карциноидном синдроме довольно низкая. Улучшение бывает у 30% больных, средняя длительность ремиссии — около 4-7 месяцев, возможны рецидивы.

В качестве симптоматической терапии при карциноидном синдроме применяют препараты-антагонисты серотонина: «Сертралин», «Флуоксетин», «Пароксетин» и прочие. При новообразованиях, вырабатывающих большое количество гистамина, используют «Ранитидин», «Дифенгидрамин», «Циметидин». Для устранения диареи принимают «Лоперамид». Для подавления секреции биологически активных веществ в зоне новообразования и уменьшения проявления карциноидного синдрома используют: «Ланреотид» и «Октреотид».

Совокупное использование хирургических методов и химиотерапии дает возможность продлить жизнь пациента, а в отдельных случаях (если новообразование диагностировано на начальной стадии) – излечиться полностью. Симптоматическое лечении нужно для облегчения состояния пациента. Для этого употребляют антагонисты серотонина, антидепрессанты, ретиноиды, альфа-интерферон, блокаторы Н1 и Н2 рецепторов и другие препараты по показаниям.

Прогноз заболевания

Прогноз при карциноидном синдроме зависит от распространенности и уровня злокачественности новообразования. При радикальном удалении первичной опухоли и отсутствии метастаз возможно полное выздоровление. При наличии метастаз прогноз хуже. Из-за медленного развития карциноида продолжительность жизни — от 5 до 15 и более лет. Причиной смертельного исхода являются множественные метастазы в отдаленных органах, сердечная недостаточность, истощение, кишечная непроходимость.

При опухолях легкого прогноз продолжительности жизни наихудший, а наиболее оптимистичный – при опухоли в аппендиксе.

Карциноидный синдром развивается лишь у некоторых пациентов с карциноидными опухолями и характеризуется своеобразным покраснением кожи («приливы»), абдоминальными коликами, спазмами и диареей. Через несколько лет может развиться недостаточность клапанного аппарата правого сердца. Синдром развивается в результате действия секретируемых опухолевыми клетками вазоактивных веществ (включая серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины, полипептидные гормоны); опухоль, как правило, является метастатической.

Код по МКБ-10

E34.0 Карциноидный синдром

Причины карциноидного синдрома

Эндокринологически активные опухоли из диффузной периферической эндокринной или паракринной систем продуцируют различные амины и полипептиды, действие которых проявляется определенными клиническими симптомами и признаками, составляющими в совокупности карциноидный синдром.

Карциноидный синдром обычно является следствием эндокринологически активных опухолей, развившихся из нейроэндокринных клеток (в большинстве своем в подвздошной кишке) и продуцирующих серотонин. И тем не менее опухоли эти могут развиваться и в других местах ЖКТ (особенно часто в аппендиксе и прямой кишке), поджелудочной железе, бронхах или реже в гонадах. Изредка некоторые новообразования с сильной степенью злокачественности (например, мелкоклеточная карцинома легких, карцинома из островковых клеток поджелудочной железы, медуллярная карцинома щитовидной железы) ответственны за развитие этого синдрома. Карциноидные опухоли, локализующиеся в кишечнике, обычно не дают клинических признаков карциноидного синдрома до тех пор, пока не разовьются метастазы в печень, потому что продукты метаболизма опухоли быстро разрушаются в крови и печени печеночными ферментами, в системе портальной циркуляции (к примеру, серотонин разрушается печеночной моноаминооксидазой).

Симптомы карциноидного синдрома

Наиболее частым (и зачастую самым ранним) симптомом карцинодиного синдрома является дискомфорт, связанный с развитием характерных «приливов», появляющихся в типичных местах (голова и шея), причем часто этому предшествует эмоциональный стресс или обильный прием пищи, горячих напитков или алкоголя. Могут появляться поразительные изменения цвета кожи, варьирующие от легкой бледности или эритемы до фиолетового оттенка. Желудочно-кишечные спазмы с развитием возвратного диарейного синдрома встречаются довольно часто и составляют основные жалобы пациентов. Может иметь место синдром мальабсорбции. У пациентов, у которых развились клапанные поражения сердца, могут иметь место сердечные шумы. У некоторых пациентов могут наблюдаться астматическое дыхание, снижение либидо и эректильная дисфункция; пеллагра развивается редко.

Диагностика карциноидного синдрома

Диагностика серотонинсекретирующих карцином осуществляется на основании наличия классического клинического симптомокомплекса. Подтверждается диагноз при обнаружении увеличения экскреции с мочой продукта опухолевого метаболизма - 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA). Чтобы избежать получения ложноположительного результата при лабораторном исследовании, анализ проводится при условии исключения из диеты больного за 3 дня до исследования серотонин-содержащих продуктов (таких как бананы, помидоры, сливы, авокадо, ананас, баклажаны, грецкие орехи). Некоторые лекарственные препараты, содержащие гуафенезин, метакарбомол, фенотиазиды, также могут искажать результаты теста, поэтому их следует заблаговременно отменить до исследования. На третьи сутки собирается 24часовая порция мочи для проведения теста. В норме экскреция с мочой 5-HIAA составляет менее 10 мг/ сут (250 мкмоль/сут).

Провокационные пробы с глюконатом кальция, катехоламинами, пентагастрином или алкоголем используют, чтобы спровоцировать возникновение «приливов». Эти пробы могут быть диагностически полезны в том случае, когда диагноз вызывает сомнение, но проводиться они должны с большой осторожностью. С целью определения места расположения опухолей используется соответствующая неинвазивная современная техника, позволяющая установить точную локализацию нефункционирующих карцином, хотя может потребоваться и инвазивное диагностическое вмешательство, иногда включающее лапаротомию. С помощью сканирования с использованием меченных радионуклидами лигандов рецептора соматостатина 1111-п-пентетреотида или с использованием 123-мета-йод-бензилгуанедина можно выявить метастазы.

Следует исключить другие состояния, в основе которых лежит типичная клиническая картина «приливов», но которые тем не менее могут и не иметь никакой связи с карциноидным синдромом. У пациентов, у которых не увеличена экскреция с мочой 5-HIAA, причиной развития подобного клинического синдрома могут быть расстройства, включающие системную активацию мастоцитов (например, системный мастоцитоз с увеличенным содержанием в моче метаболитов гистамина и увеличенным уровнем сывороточной триптазы), и идиопатическая анафилаксия. Дополнительные причины развития «приливов» включают менопаузальный синдром и употребление этанолсодержащих продуктов и медикаментов, таких как ниацин, некоторые опухоли (например, випомы, почечноклеточные карциномы, медуллярные карциномы щитовидной железы).

Лечение карциноидного синдрома

Некоторые симптомы, включая «приливы», снижаются на фоне терапии соматостатином (который ингибирует секрецию большинства гормонов), но без снижения экскреции 5HIAA или гастрином. Многочисленные клинические исследования показали хорошие результаты лечения карциноидного синдрома с использованием октреотида - длительно действующего аналога соматостатина. Октреотид является препаратом выбора при лечении таких симптомов, как диарея и «приливы». Судя по клиническим оценкам, эффективность тамоксифена наблюдается далеко не всегда; снижает клинические проявления применение лейкоцитарного интерферона (IFN).

Приливы могут также успешно лечиться с применением фенотиазинов (например, прохлорперазином от 5 до 10 мг или хлорпромазином 25-50 мг внутрь через каждые 6 часов). Блокаторы рецепторов гистамина могут быть также использованы в терапии. Введение фентоламина 5-10 мг внутривенно предотвращало развитие экспериментально индуцированных «приливов». Назначение глюкокортикоидов (например, преднизолона 5 мг внутрь через каждые 6 часов) может быть полезным в случае выраженных «приливов», вызванных карциномой бронхиальной локализации.

Синдром диареи может быть успешно излечен назначением фосфата кодеина (15 мг внутрь через каждые 6 часов), настойки опия (0,6 мл внутрь через каждые 6 часов), лоперамида (4 мг внутрь в качестве дозы насыщения и по 2 мг после каждого опорожнения кишечника; максимально до 16 мг в день). Применяются дифеноксилат 5 мг внутрь через день или периферические антагонисты серотонина, такие как ципрогептадин 4-8 мг внутрь через каждые 6 часов или метизергид от 1 до 2 мг внутрь 4 раза в день.

Ниацин и достаточное употребление белковой пищи назначаются для предотвращения развития пеллагры, так как пищевой триптофан является конкурентным ингибитором серотонина, секретируемого опухолью (снижает его действие). Назначают ингибиторы ферментов, которые предотвращают конверсию 5-гидрокситриптофана в серотонин, такие как метилдопа (250-500 мг внутрь через каждые 6 часов) и феноксибензамин (10 мг в день).

Медицинская статистика показывает, что количество онкологических заболеваний неуклонно растет. Фатальные исходы с каждым годом регистрируются все чаще. Этот факт вызывает все больше беспокойства и заставляет врачей вести профилактическую работу среди населения с целью хоть немного сдержать такой агрессивный

Карциноидный синдром: что это такое?

Карциноиды - это наиболее часто встречающиеся опухоли из клеток Эти клетки могут находиться в любом органе и ткани организма. Их основная функция - выработка высокоактивных белковых веществ. Около восьмидесяти процентов всех карциноидов расположены в желудочно-кишечном тракте, на втором месте стоят легкие. Гораздо реже, всего в пяти процентах случаев, новообразования обнаруживаются в других органах и тканях.

Карциноидный синдром и карциноидная опухоль неотделимы друг от друга, так как синдром - это набор симптомов, появляющихся на фоне роста и активности злокачественного образования. Ведь организм реагирует на попадание в кровь гормонов, выделяемых опухолью. Карциноиды кишечника могут быть «немыми», то есть никак себя не проявлять до того момента, пока не появятся метастазы и заболевание не перейдет в терминальную стадию.

Причины

У исследователей пока недостаточно сведений для того, чтобы понять, почему развиваются карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Ученые могут строить гипотезы относительно этиологии недуга, но все сходятся на том, что иммунная система в какой-то момент перестает распознавать мутировавшие клетки АПУД-системы (акроним из первых букв слов "амины", "предшественник", "усвоение", "декарбоксилирование").

Достаточно одной злокачественной клетки для того, чтобы из нее развилось полноценное новообразование, которое будет продуцировать гормоны и изменять под собственные нужды все биохимические процессы в организме человека.

Патогенез

Как же развивается карциноидный синдром? Что это такое и как ему воспрепятствовать? Учитывая, что нейроэндокринные клетки расположены по всему организму, а клинических проявлений опухоль практически не дает, остановить этот процесс врачи не в состоянии.

В один момент в клетке происходит "поломка" ДНК, которая неправильно восстанавливается либо продолжает функционировать с поврежденным фрагментом. Это приводит к нарушению функции клетки и ее бесконтрольному делению. Если организм здоров, то иммунная система отреагирует на мутацию и избавится от подозрительного элемента. Если же этого не произойдет, то клетка размножится, создаст миллионы своих копий и начнет распространять по организму токсические вещества и гормоны.

Часто врачи не в состоянии выявить месторасположение опухоли, несмотря на клинически выраженный карциноидный синдром.

Карцинома в легких

Только в десяти процентах случаев в дыхательной системе может развиться опухоль и, соответственно, карциноидный синдром. Признаки в легком будут неспецифические, а иногда их не будет вовсе. Это связано с относительно небольшими размерами новообразования и отсутствием метастазирования. Пациенты обращаются за помощью уже с запущенным заболеванием и, как правило, не к онкологу, а сначала к терапевту. Он может долго и безуспешно лечить бронхиолит, астму или дыхательную недостаточность, пока не заподозрит наличие онкологического процесса.

Симптомы в данном случае нетипичные:

• учащенное, сильное сердцебиение;
• диспепсические явления;
• чувство жара и приливы крови к верхней половине туловища;
• кашель, одышка;
• бронхоспазм.

При таком наборе расстройств трудно заподозрить карциноид. Нет истощения, резкого похудения, снижения иммунитета, усталости и других характерных симптомов онкологического процесса.

Опухоль тонкой кишки

В тонком кишечнике чуть чаще, чем в легких, регистрируется опухоль и сопровождающий ее карциноидный синдром. Признаки его очень скудные. Часто присутствуют только неспецифические боли в животе. Это связано с небольшими размерами опухоли. Иногда ее не удается обнаружить даже на операции. Часто образование замечают случайно в ходе рентгенологического исследования.

Только около десяти процентов всех опухолей тонкой кишки данной этиологии являются причиной карциноидного синдрома. Для врача это означает, что процесс стал злокачественным и распространился на печень. Такие опухоли могут вызвать обтурацию просвета кишки и, как следствие, кишечную непроходимость. Пациент поступает в больницу со схваткообразными болями, тошнотой, рвотой и расстройствами стула. А причину подобного состояния узнают лишь на операционном столе.

Непроходимость может быть вызвана как непосредственно размерами опухоли, так и перекрутом кишки из-за явлений фиброза и воспаления ее слизистой оболочки. Иногда рубцы нарушают кровоснабжение участка кишечника, что приводит к некрозу и перитониту. Любое из этих состояний является жизнеугрожающим и может привести к смерти пациента.

Опухоль аппендикса

Опухоли аппендикса - редкое явление само по себе. Среди них карциноиды занимают почетное первое место, но практически не вызывают карциноидный синдром. Признаки их крайне скудные. Как правило, это находки патологоанатомов после аппендэктомий. Опухоль в размерах не достигает и одного сантиметра и ведет себя очень "тихо". Шансы, что после удаления аппендикса опухоль появится в каком-то другом месте, ничтожные.

Но если обнаруженное новообразование было размером в два сантиметра и более, то следует опасаться метастазирования в локальные лимфоузлы и диссеминации опухолевых клеток в другие органы. Рядовая аппендэктомия в таком случае не справится со всеми отсевами, и придется привлекать онкологов для проведения комплексного лечения.

Ректальная карциноидная опухоль

Еще одна локализация, при которой практически не выражен карциноидный синдром. Признаки отсутствуют и опухоли случайно находят во время проведения диагностических манипуляций, таких как колоноскопия или сигмоидоскопия.

Вероятность малигнизации (озлокачествления) и появления отдаленных метастазов зависит от размера опухоли. Если ее поперечник превышает два сантиметра, то риск развития осложнений составляет около восьмидесяти процентов. Если же новообразование не дотягивает и до одного сантиметра в диаметре, то можно быть уверенным на девяносто восемь процентов, что метастазов нет.

Поэтому подход к лечению в этих двух случаях будет разным. Маленькая опухоль удаляется обычно экономной а если есть признаки злокачественности, то потребуется удаление всей прямой кишки, а также химиотерапия.

Гастральный карциноид

Существует три типа карциноидных опухолей желудка, вызывающих карциноидный синдром. Признаки опухолей первого типа:

• маленькие размеры (до 1 см);
• доброкачественное течение.

Возможно сложное распространение опухоли, когда процесс захватывает весь желудок. Они ассоциированы с перцинозной анемией или хроническим гастритом у пациента. Лечение таких опухолей заключается в приеме соматостатинов, угнетении выработки гастрина или резекции желудка.

Опухоли второго типа растут медленно, крайне редко становятся злокачественными. Они превалируют у пациентов, имеющих такое генетическое нарушение, как множественная эндокринная неоплазия. Поражаться может не только желудок, но и эпифиз, щитовидка, поджелудочная железа.

Третий тип опухолей - это большие новообразования, растущие в здоровом желудке. Они злокачественные, глубоко проникают в стенку органа и дают множественные метастазы. Могут стать причиной перфорации и кровотечения.

Опухоли толстой кишки

Толстая кишка - это место, где наиболее часто диагностируется карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Фото слизистой при обследовании этого сегмента кишечника показывает наличие больших (пять сантиметров и более) опухолей. Они метастазируют в и практически всегда бывают злокачественными.

Онкологи в таких случаях советуют радикальную операцию с адьювантной и неоадьювантной химиотерапией для достижения лучшего эффекта. Но прогноз выживаемости для этих пациентов все равно неблагоприятный.

Карциноидный синдром: симптомы, фото

Проявления карциноидного синдрома зависят от того, какие вещества выделяет опухоль. Это могут быть серотонин, брадикинин, гистамин или хромогранин А. Наиболее типичными признаками заболевания являются:

• Покраснение кожи лица и верхней половины туловища. Встречается практически у всех больных. Сопровождается местным повышением температуры. Приступы возникают спонтанно, могут быть спровоцированы приемом алкоголя, стрессом или физической нагрузкой. При этом наблюдается тахикардия, падает давление.
• Расстройство стула. Присутствует у ¾ пациентов. Как правило, это происходит из-за раздражения слизистой пищеварительного тракта, нарушения проходимости кишки.
• Нарушения работы сердца присущи половине больных. Карциноидный синдром способствует формированию стенозов клапанов сердца и вызывает сердечную недостаточность.
• Хрипы в легких являются следствием спазма бронхов.
• Боль в животе связана с появлением метастазов в печени, кишечной непроходимостью или прорастанием опухоли в другие органы.

Карциноидный криз - это состояние, которое характеризуется резким падением давления в процессе хирургического вмешательства. Поэтому пациентам назначают соматостатин перед подобными манипуляциями.

Диагностика

Можно ли обнаружить карциноидный синдром? Признаки, фото, лечение разрозненных симптомов не дает ни четкой клинической картины, ни видимых результатов. Чаще всего опухоль - случайная находка хирурга или рентгенолога. Для того чтобы подтвердить наличие новообразования, нужно сделать биопсию пораженного участка и исследовать ткани.

Можно еще использовать тесты на выявление повышенного уровня гормонов, но эти данные могут указывать на несколько заболеваний, и врачу еще предстоит разобраться, с каким из них он имеет дело. Самым специфичным является тест на количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Если ее уровень повышен, то вероятность карциноида - практически 90%.

Химиотерапия

Имеет ли смысл химиотерапевтически лечить карциноидный синдром? Признаки, фото слизистой при ФГДС, биопсия регионарных лимфоузлов и изменения гормонального фона могут дать врачу представление о тех осложнениях, которые вызвало в организме пациента наличие опухоли. Если прогноз для больного неблагоприятный даже в случае удаления опухоли, то специалисты советуют прибегнуть к химиотерапии.

Чаще всего врачи используют цитостатики, чтобы подавить рост и развитие новообразования. Но из-за большого количества побочных эффектов этот метод рекомендуют использовать только в случае крайней необходимости. К тому же его эффективность - всего 40%.

Симптоматическое лечение

Существуют дискомфортные ощущения, которые наблюдаются на фоне таких патологий, как карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Симптомы, как правило, тесно связаны с видом гормона, который выделяет опухоль. Если это серотонин, то пациенту назначают антидепрессанты. Если основным «агрессором» является гистамин, то на первый план в терапии выходят блокаторы гистаминовых рецепторов.

Были найдены синтетические аналоги соматостатина, снижающие симптоматику почти на 90%. Они подавляют выработку сразу нескольких гормонов и этим обеспечивают себе прочное место в терапии данного заболевания.

Оперативное лечение

Важным этапом лечения является удаление опухоли из организма, поиск и резекция метастазов, перевязка артерий печени.

На объем оперативного вмешательства влияет расположение и размер новообразования, наличие или отсутствие метастазов. Чаще всего хирурги удаляют пораженную часть органа и пакеты регионарных лимфоузлов. Как правило, это достаточно, чтобы навсегда избавить человека от карциноида. В запущенных случаях, когда радикальное лечение невозможно, пациенту предлагают провести эмболизацию печеночной артерии, чтобы убрать симптомы заболевания.

Прогноз

Чего ожидать пациентам с диагнозом карциноидный синдром и карциноидная опухоль? Приливы, приступы учащенного сердцебиения и одышки, скорее всего, останутся с ними до конца жизни, но станут менее выраженными после лечения.

Медицине известны случаи, когда больные проживали более десяти лет после операции и симптоматической терапии. Но в среднем продолжительность их жизни составляет около 5-10 лет. Самый худший прогноз имеют опухоли, расположенные в легких, а самый лучший - в аппендиксе.