Traumatické poranenia mozgu sa zvyčajne delia na otvorené a zatvorené. Poranenia mozgu sa delia na otras mozgu (otras mozgu), modriny (pomliaždeniny) a kompresiu (stlačenie). Toto rozdelenie je podmienené av niektorých prípadoch sa pozoruje kombinované zranenie.

V dynamike traumatických poranení mozgu existujú 4 hlavné štádiá: počiatočné alebo akútne; akútne alebo sekundárne; rekonvalescencia, alebo neskorá, a štádium dlhodobých následkov, alebo reziduálne.

Duševné poruchy vyplývajúce z traumatického poranenia mozgu sa zvyčajne delia podľa štádií traumatického poranenia. Duševné poruchy počiatočného obdobia sú charakterizované najmä stavmi straty vedomia - kóma, strnulosť, strnulosť; v akútnom období sa pozorujú prevažne akútne psychózy so stavmi zmätenosti a vedomia: delíriózne, epileptiformné, súmrakové. V období rekonvalescencie alebo neskorého obdobia akútnych traumatických porúch sa pozorujú subakútne a dlhotrvajúce traumatické psychózy, ktoré môžu mať tendenciu k opakovaným záchvatom psychóz a mať periodický priebeh. Dlhodobé duševné poruchy sú charakterizované rôznymi variantmi psychoorganického syndrómu v rámci traumatickej encefalopatie.

Traumatické psychózy patria medzi symptomatické psychózy a nelíšia sa od psychóz v dôsledku extracerebrálnych somatických ochorení, otravy a mozgových procesov.

Akútne traumatické psychózy

Akútne traumatické psychózy sú typickou exogénnou formou reakcie podľa K. Bongoffera (1912). Sú ako medzistupeň medzi stavom bezvedomia (kóma, stupor) a úplným obnovením vedomia.

V. Gresinger a P. Schroeder poznamenali, že pri akútnych traumatických psychózach sa pozoruje „disociácia“ spôsobená nerovnomerným obnovením mentálnych funkcií. Predpokladá sa, že tieto psychózy nie sú priamo spôsobené traumou, ale sú výsledkom boja tela s rôznymi druhmi poškodenia - fyzickým, tepelným, anoxemickým.

Klinicky sa akútne traumatické psychózy môžu prejaviť v rôznych stavoch zmeneného vedomia: stupor, delírium, epileptické vzrušenie, omráčenie za šera. Tieto stavy sa vyvíjajú ihneď po opustení stavu bezvedomia. Pacient akoby sa prebral z bezvedomia, začal odpovedať na otázky, potom sa objaví vzrušenie, vyskočí, snaží sa niekam utiecť alebo vidí nejakých ľudí, príšery, zdá sa mu, že lieta, pláva, hojdá sa. Prítomnosť vestibulárnych porúch v klinickom obraze je charakteristická pre traumatické delírium (V. A. Gilyarovsky). V tomto období je možná nielen epileptiformná excitácia so zúžením vedomia a súmrakom, ale aj jednotlivé alebo sériové epileptiformné záchvaty.

Pri trvalejšej jasnosti vedomia možno pozorovať halucinózu, sluchová halucinóza je bežnejšia, ale sú možné vizuálne a hmatové halucinácie. V mnohých prípadoch sa po precitnutí pacienta z bezvedomia odhalí klinický obraz Korsakovovho syndrómu s konfabuláciami a pseudoreminiscenciami a často jasnou retrográdnou amnéziou. Korsakovov syndróm môže byť prechodný a po niekoľkých dňoch vymizne, v iných prípadoch sa klinické prejavy Korsakovho syndrómu ukážu ako veľmi perzistentné a postupne sa vytvára klinický obraz organickej demencie (psycho-organický syndróm).

Prechodný Korsakoffov syndróm je často viditeľný na obrázku retroanterográdnej amnézie. U takýchto pacientov, zvyčajne počas obdobia, ktoré je následne hodnotené ako anterográdna amnézia, sa zistia všetky príznaky Korsakovovho syndrómu. Príbuzní často nepripisujú dôležitosť tomu, že si pacient nepamätá aktuálne udalosti, nepamätá si, kedy ho navštívili, čo jedol atď. Lekári, ktorí sa zaoberajú traumatickými, neurologickými a somatickými symptómami, tejto psychopatológii nevenujú pozornosť. . Anterográdna amnézia je v týchto prípadoch krátkodobá a zmizne po niekoľkých dňoch alebo 1-2 týždňoch.

V dlhodobom období po traumatickom poranení mozgu sa pozorujú rôzne prejavy negatívnych porúch spôsobených vytvoreným defektom. Závažnosť vzniknutého defektu závisí od mnohých dôvodov: závažnosť traumatického poranenia mozgu, rozsah poškodenia mozgu, vek, v ktorom k nemu došlo, včasnosť a objem terapie, dedičné a osobné vlastnosti, osobnostné postoje, ďalšie exogénne poškodenia , somatický stav atď.

Dlhodobé duševné poruchy možno klasifikovať ako traumatické ochorenie. Tieto poruchy zahŕňajú traumatickú asténiu, traumatickú encefalopatiu, traumatickú demenciu, traumatickú epilepsiu.

Traumatické cerebrovaskulárne ochorenie charakterizované zvýšenou únavou, podráždenosťou, bolesťami hlavy, závratmi a prítomnosťou závažných autonómnych a vestibulárnych porúch. Pamäť a myslenie spravidla nie sú narušené.

Traumatická encefalopatia- ťažšia forma ochorenia. Klinický obraz je determinovaný rovnakými, ale výraznejšími a pretrvávajúcimi duševnými poruchami ako traumatická asténia, navyše zahŕňa rôzne fokálne neurologické poruchy. Vo všeobecnosti sú pacienti charakterizovaní jasným znížením pamäti, miernym poklesom inteligencie, ako aj psychopatickým správaním. Existujú tri typy osobnostných zmien: výbušné - s výbušnosťou, silnou podráždenosťou, hrubosťou a sklonom k ​​agresii; euforický – so zvýšenou náladou na pozadí a zníženou kritikou a apatický – s letargiou, nedostatkom spontánnosti.

Traumatická demencia sa tvorí na pozadí traumatickej encefalopatie. Súčasne s ťažkou asténiou, neurologickými príznakmi a zmenami osobnosti sa pri absencii kritického postoja k svojmu stavu prejavuje výrazný pokles inteligencie s hrubými poruchami pamäti a myslenia (špecifickosť, dôkladnosť, zotrvačnosť).

Traumatická epilepsia. Konvulzívne záchvaty môžu byť zovšeobecnené a Jacksonovho typu. Na rozdiel od záchvatov pri epileptickom ochorení zvyčajne začínajú bez varovných príznakov alebo aury. Pri traumatickej epilepsii možno pozorovať aj mentálne ekvivalenty a formovať osobnostné zmeny epileptického typu. Spolu s paroxyzmálnymi poruchami sa vyskytujú všetky klinické prejavy traumatickej encefalopatie.

Liečba a rehabilitácia

V akútnom období traumatického poškodenia mozgu sú terapeutické opatrenia určené závažnosťou stavu. Tí, ktorí utrpeli čo i len malý úraz, by mali byť hospitalizovaní a zostať na lôžku 7-10 dní, deti a starší ľudia potrebujú dlhší pobyt v nemocnici.

Pri príznakoch indikujúcich zvýšený intrakraniálny tlak sa odporúča dehydratácia (10 ml 25 % roztoku síranu horečnatého intramuskulárne, 1 % roztok Lasix intramuskulárne, spinálna punkcia), pri príznakoch edému mozgu sa predpisuje močovina a manitol. Na zmiernenie autonómnych porúch sa používajú trankvilizéry (seduxen, fenozepam atď.), Na zníženie hypoxie mozgu sa odporúča oxybaroterapia. Pre produktívne psychopatologické symptómy a agitovanosť sú predpísané antipsychotiká a veľké dávky sedukxénu (až do 30 mg intramuskulárne).

V dlhodobom období traumatického poškodenia mozgu je potrebný komplex terapeutických a rehabilitačných opatrení, ktorý pozostáva z psychoterapie, adekvátneho zamestnania a sociálnej rehabilitácie pacienta. Lieková terapia je predpísaná v závislosti od prevahy jedného alebo iného symptómu v klinickom obraze. Pri liečbe epileptiformných porúch sa teda odporúča antikonvulzívna terapia, pri afektívnych depresívnych poruchách - antidepresíva a pod.

Je možné určiť šance na úspešnú poúrazovú rehabilitáciu?

Je možné, aby sa po úspešnej liečbe a rehabilitácii vrátili príznaky posttraumatického šoku?

Psychologická pomoc pozostalým v extrémnych situáciách ako prevencia posttraumatickej stresovej poruchy

Stránka poskytuje referenčné informácie len na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb sa musí vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa konzultácia s odborníkom!

Čo je posttraumatická stresová porucha?

Posttraumatický syndróm alebo posttraumatická stresová porucha (PTSD) je holistický komplex symptómov duševných porúch, ktoré vznikajú v dôsledku jednorazového alebo opakovaného vonkajšieho supersilného traumatického dopadu na psychiku pacienta (fyzické a/alebo sexuálne násilie, neustále nervové napätie spojené so strachom, ponižovaním, empatiou k utrpeniu iných a pod.).

Posttraumatický syndróm je charakterizovaný stavom zvýšenej úzkosti, na pozadí ktorej sa z času na čas objavia záchvaty nezvyčajne živých spomienok na traumatickú udalosť.

Takéto útoky sa najčastejšie vyvíjajú pri stretnutí so spúšťačmi (kľúčmi), ktoré sú dráždivými látkami, ktoré sú fragmentom spomienky na traumatickú udalosť (detský plač, škrípanie bŕzd, vôňa benzínu, hukot letiaceho lietadla atď.). Na druhej strane je PTSD charakterizovaná čiastočnou amnéziou, takže pacient si nemôže spomenúť na všetky detaily traumatickej situácie.

V dôsledku neustáleho nervového prepätia a charakteristických porúch spánku (nočné mory, nespavosť) sa u pacientov s posttraumatickým syndrómom časom vyvinie takzvaný cerebrasténický syndróm (súbor príznakov poukazujúcich na vyčerpanie centrálneho nervového systému), ako aj poruchy kardiovaskulárne, endokrinné, tráviace a iné vedúce systémy tela.

Je charakteristické, že klinické symptómy PTSD sa spravidla objavujú po určitom latentnom období po traumatickej udalosti (od 3 do 18 týždňov) a pretrvávajú pomerne dlho (mesiace, roky a často desaťročia).

Posttraumatické stresové stavy: história štúdia
patológia

Fragmentárne opisy príznakov posttraumatického syndrómu sa nachádzajú v prácach historikov a filozofov starovekého Grécka, ako sú Herodotus a Lucretius. Charakteristické príznaky duševnej patológie u bývalých vojakov, ako je podráždenosť, úzkosť a návaly nepríjemných spomienok, už dlho priťahujú pozornosť vedcov.

Prvý vedecký vývoj tohto problému sa však objavil oveľa neskôr a spočiatku mal tiež rozptýlený a neusporiadaný charakter. Až v polovici devätnásteho storočia sa uskutočnila prvá komplexná štúdia klinických údajov, ktorá odhalila u mnohých bývalých účastníkov vojenských operácií zvýšenú vzrušivosť, fixáciu na ťažké spomienky na minulosť, tendenciu uniknúť realite a predispozíciu k nekontrolovateľnej agresii.

Na konci devätnásteho storočia boli podobné symptómy opísané u pacientov, ktorí prežili vlakovú nehodu, v dôsledku čoho sa do psychiatrickej praxe dostal pojem „traumatická neuróza“.

Dvadsiate storočie, plné prírodných, sociálnych a politických katastrof, poskytlo výskumníkom posttraumatickej neurózy množstvo klinického materiálu. Nemeckí lekári teda pri ošetrovaní pacientov, ktorí sa zúčastnili bojov prvej svetovej vojny, zistili, že klinické príznaky traumatickej neurózy sa rokmi nezoslabujú, ale zintenzívňujú.

Podobný obraz objavili vedci, ktorí študovali „syndróm prežitia“ - patologické zmeny v psychike ľudí, ktorí prežili prírodné katastrofy - zemetrasenia, záplavy, cunami atď. Strašidelné spomienky a nočné mory, prinášajúce úzkosť a strach do skutočného života, trápili obete katastrof roky a desaťročia.

V 80. rokoch sa teda nahromadilo pomerne veľa materiálu o duševných poruchách, ktoré sa vyvíjali u ľudí, ktorí zažili extrémne situácie. V dôsledku toho bol sformulovaný moderný koncept posttraumatického syndrómu (PTSD).

Treba si uvedomiť, že spočiatku sa o posttraumatickej stresovej poruche hovorilo v prípadoch, keď boli ťažké emocionálne zážitky spojené s mimoriadnymi prírodnými alebo spoločenskými udalosťami (vojenské akcie, teroristické činy, prírodné a človekom spôsobené katastrofy a pod.).

Potom sa rozšírili hranice používania termínu a začali sa používať na opis podobných neurotických porúch u osôb, ktoré zažili domáce a sociálne násilie (znásilnenie, lúpež, domáce násilie a pod.).

Ako často sa posttraumatický stres, ktorý je fyziologickou reakciou na extrémnu traumu, rozvinie do ťažkej patológie – posttraumatického syndrómu?

Posttraumatická stresová porucha je dnes jednou z piatich najčastejších psychologických patológií. Predpokladá sa, že asi 7,8 % ľudí na našej planéte zažije PTSD počas svojho života. Ženy navyše trpia oveľa častejšie ako muži (5 a 10,2 %).

Je známe, že posttraumatický stres, ktorý je fyziologickou reakciou na extrémnu traumu, sa nie vždy transformuje do patologického stavu PTRS. Veľa závisí od stupňa angažovanosti osoby v extrémnej situácii: svedok, aktívny účastník, obeť (vrátane tých, ktorí utrpeli ťažkú ​​traumu). Napríklad v prípade spoločensko-politických katakliziem (vojny, revolúcie, nepokoje) sa riziko vzniku posttraumatického syndrómu pohybuje od 30 % medzi svedkami až po 95 % medzi aktívnymi účastníkmi udalostí, ktorí utrpeli ťažké fyzické zranenia.

Riziko vzniku PTSD závisí aj od charakteru vonkajšieho vplyvu. Určité prejavy posttraumatického syndrómu boli teda zistené u 30 % veteránov z vietnamskej vojny a u 80 – 95 % bývalých väzňov koncentračných táborov.

Okrem toho vek a pohlavie ovplyvňujú riziko vzniku závažnej duševnej patológie. Deti, ženy a starší ľudia sú náchylnejší na PTSD ako dospelí muži. Pri analýze mnohých klinických údajov sa teda zistilo, že posttraumatická stresová porucha sa rozvinie do dvoch rokov po požiari u 80 % detí, ktoré utrpeli ťažké popáleniny, zatiaľ čo u popálených dospelých je to len 30 %.

Veľký význam majú sociálne podmienky, v ktorých človek po prežívaní psychického šoku žije. Bolo zaznamenané, že riziko vzniku PTRS sa výrazne znižuje v prípadoch, keď je pacient obklopený ľuďmi, ktorí prešli podobnou traumou.

Samozrejme, existujú individuálne charakteristiky, ktoré zvyšujú riziko vzniku posttraumatického syndrómu, ako napríklad:

• rodinná anamnéza (duševné ochorenie, samovražda, alkohol, drogová alebo iná závislosť u blízkych príbuzných);
• psychická trauma utrpená v detstve;
• sprievodné nervové, duševné alebo endokrinné ochorenia;
• sociálna osamelosť (nedostatok rodiny, blízkych priateľov);
• ťažká ekonomická situácia.

Príčiny posttraumatickej stresovej poruchy

Príčinou posttraumatickej stresovej poruchy môže byť akýkoľvek silný zážitok, ktorý presahuje rámec bežného prežívania a spôsobuje extrémne prepätie celej emocionálno-vôľovej sféry človeka.

Najviac skúmaným príčinným faktorom je vojenské konflikty, čo spôsobuje PTSD s niektorými charakteristickými znakmi u aktívnych účastníkov („vojenská neuróza“, „vietnamský syndróm“, „afganský syndróm“, „čečenský syndróm“).

Faktom je, že symptómy PTSD vo vojnovej neuróze sú zhoršené ťažkosťami s adaptáciou bývalých bojovníkov na mierovú existenciu. Skúsenosti vojenských psychológov ukazujú, že posttraumatický syndróm sa extrémne zriedkavo vyvíja u ľudí, ktorí sa rýchlo zapájajú do života spoločnosti (práca, rodina, priatelia, koníčky atď.).

V čase mieru je najsilnejším stresovým faktorom, ktorý spôsobuje rozvoj posttraumatického syndrómu u viac ako 60 % obetí. zajatie (únos, branie rukojemníkov). Aj tento typ PTSD má svoje charakteristické črty, ktoré spočívajú predovšetkým v tom, že už v období pôsobenia stresového faktora sa vyskytujú závažné psychické poruchy.

Najmä mnohí rukojemníci strácajú schopnosť adekvátne vnímať situáciu a začínajú pociťovať úprimné sympatie k teroristom (Štokholmský syndróm). Je potrebné poznamenať, že tento stav je čiastočne vysvetlený objektívnymi dôvodmi: rukojemník chápe, že jeho život je pre únoscov cenný, zatiaľ čo štátna mašinéria len zriedka robí ústupky a vykonáva protiteroristickú operáciu, čím vážne ohrozuje životy rukojemníkov. nebezpečenstvo.

Dlhodobý pobyt v stave úplnej závislosti od akcií teroristov a plánov bezpečnostných zložiek, stav strachu, úzkosti a poníženia spravidla spôsobuje posttraumatický syndróm, ktorý si vyžaduje dlhodobú rehabilitáciu u psychológov so špecializáciou na prácu s touto kategóriou pacientov.

Existuje tiež veľmi vysoké riziko vzniku posttraumatického syndrómu v obete sexuálneho násilia(od 30 do 60 %). Tento typ PTSD bol opísaný na začiatku minulého storočia pod názvom „syndróm znásilnenia“. Už vtedy sa naznačilo, že pravdepodobnosť vzniku tejto patológie do značnej miery závisí od tradícií sociálneho prostredia. Puritánska morálka môže zhoršiť pocit viny charakteristický pre všetky posttraumatické stresové poruchy a prispieť k rozvoju sekundárnej depresie.

Riziko vzniku PTSD je o niečo nižšie u tých, ktorí prežili nesexuálne kriminálne incidenty. Áno, kedy brutálne bitie pravdepodobnosť vzniku posttraumatického syndrómu je asi 30 %, s lúpež– 16 %, r svedkov vrážd– asi 8 %.

Pravdepodobnosť vzniku posttraumatického syndrómu u ľudí, ktorí zažili prírodné alebo človekom spôsobené katastrofy, vrátane automobilových a železničných nehôd, závisí od veľkosti osobných strát (smrť blízkych, ťažké zranenia, strata majetku) a môže sa pohybovať od 3 % (pri absencii vážnych strát) do 83 % (v prípade nešťastná súhra okolností). Zároveň sa u mnohých pacientov so „syndrómom prežitia“ vyvinie pocit viny (často úplne neopodstatnený) za smrť blízkych alebo cudzích ľudí.

V poslednej dobe sa objavilo množstvo klinických údajov o posttraumatickom stresovom syndróme u ľudí, ktorí zažili domáce násilie(fyzické, morálne, sexuálne). Keďže obeťami sú spravidla osoby s rodovou a vekovou predispozíciou k rozvoju PTSD (deti, ženy, starí ľudia), posttraumatický syndróm je v takýchto prípadoch obzvlášť ťažký.

Stav takýchto pacientov v mnohom pripomína stav bývalých väzňov koncentračných táborov. Obete domáceho násilia sa spravidla mimoriadne ťažko adaptujú na bežný život, cítia sa bezmocné, ponížené a menejcenné, často sa u nich rozvinie komplex menejcennosti a ťažká depresia.

Príznaky posttraumatickej stresovej poruchy

Špecifickým symptómom syndrómu posttraumatickej stresovej poruchy sú vtieravé spomienky na traumatickú udalosť

Najcharakteristickejším príznakom posttraumatickej stresovej poruchy sú rušivé spomienky na traumatickú udalosť, ktorá má nezvyčajne jasný, ale fragmentárny charakter(obrázky z minulosti).

Zároveň spomienky sprevádzaný pocitom hrôzy, úzkosti, melanchólie, bezmocnosti, ktoré nie sú v sile nižšie ako emocionálne zážitky, ktoré utrpeli počas katastrofy.

Spravidla sa takýto útok zážitkov kombinuje s rôznymi poruchy autonómneho nervového systému(zvýšený krvný tlak a srdcová frekvencia, poruchy srdcového rytmu, búšenie srdca, silný studený pot, zvýšená diuréza atď.).

Často dochádza k tzv flash back príznaky– pacient má pocit, že minulosť preniká do reálneho života. Najcharakteristickejšie ilúzie, teda patologické vnímanie podnetov z reálneho života. Takže pacient môže napríklad počuť výkriky ľudí v zvuku kolies, rozlíšiť siluety nepriateľov v tieňoch súmraku atď.

V závažných prípadoch je to možné epizódy zrakových a sluchových halucinácií keď pacient s PTSD vidí mŕtvych ľudí, počuje hlasy, cíti pohyb horúceho vetra atď. Príznaky flashbacku môžu spôsobiť nevhodné činy – impulzívne pohyby, agresiu, pokusy o samovraždu.

Prívaly ilúzií a halucinácií u pacientov s posttraumatickým syndrómom sú najčastejšie vyvolané nervovým prepätím, dlhotrvajúcou nespavosťou, užívaním alkoholu alebo drog, hoci sa môžu vyskytnúť bez zjavného dôvodu, čo zhoršuje jeden z útokov vtieravých spomienok.

Tak isto ataky samotných vtieravých spomienok vznikajú často spontánne, aj keď častejšie je ich rozvoj vyprovokovaný stretnutím s nejakým podnetom (kľúčom, spúšťačom), ktorý pacientovi katastrofu pripomenie.

Zároveň sú indície rôznorodého charakteru a sú reprezentované podnetmi všetkých známych zmyslov (vzhľad predmetu známeho z katastrofy, charakteristické zvuky, pachy, chuťové a hmatové vnemy).

Vyhýbajte sa všetkému, čo by vám mohlo pripomínať tragickú situáciu

Pacienti spravidla rýchlo nadviažu vzťah medzi kľúčmi a výskytom útokov spomienok, takže sa zo všetkých síl snažia vyhnúť akejkoľvek pripomienke extrémnej situácie.

Takže napríklad pacienti s PTSD, ktorí prežili vlakovú nehodu, sa často snažia vyhnúť nielen cestovaniu týmto druhom dopravy, ale aj všetkému, čo im pripomína.

Strach zo spomienok je zafixovaný na podvedomej úrovni, takže pacienti s posttraumatickým syndrómom nedobrovoľne „zabudnú“ na mnohé detaily tragickej udalosti.

Poruchy spánku

Najcharakteristickejšou poruchou spánku pri posttraumatickom syndróme sú nočné mory, ktorých zápletkou je zážitok z núdze. Takéto sny sú mimoriadne živé a v mnohých ohľadoch pripomínajú útoky rušivých spomienok počas bdelosti (akútny pocit hrôzy, emocionálna bolesť, bezmocnosť, poruchy autonómneho systému).

V závažných prípadoch môžu desivé sny nasledovať jeden po druhom s krátkym obdobím prebudenia, takže pacient stráca schopnosť rozlišovať medzi snom a realitou. Práve nočné mory spravidla nútia pacienta vyhľadať pomoc lekára.

Okrem toho sa u pacientov s posttraumatickým syndrómom vyskytujú nešpecifické poruchy spánku, t. j. tie, ktoré sú pozorované pri mnohých iných patológiách, ako je skreslenie spánkového rytmu (ospalosť počas dňa a nespavosť v noci), insomnia (ťažkosti so zaspávaním) a nepokojná plytká spať.

Vina

Častým príznakom posttraumatickej stresovej poruchy sú patologické pocity viny. Pacienti sa spravidla snažia tento pocit tak či onak racionalizovať, teda hľadajú preň isté racionálne vysvetlenia.

Pacienti s úzkostným typom PTSD trpia poruchou sociálnej adaptácie, ktorá však nie je spojená s patologickými zmenami povahových vlastností, ale s ťažkým psychickým stavom a zvýšenou dráždivosťou. Takíto pacienti ľahko nadviažu kontakt a často sami vyhľadajú lekársku pomoc. Sú pripravení diskutovať o svojich problémoch s psychológom, hoci v bežnom živote sa snažia vyhýbať situáciám, ktoré im pripomínajú traumu, ktorú dostali.

Astenický typ Posttraumatická stresová porucha je charakterizovaná prevahou príznakov vyčerpania nervového systému (asténia znamená nedostatok tonusu) – do popredia sa dostávajú príznaky ako slabosť, letargia, prudký pokles psychickej a fyzickej výkonnosti.

Pacienti s astenickým typom PTSD sa vyznačujú stratou záujmu o život a pocitom osobnej menejcennosti. Útoky rušivých spomienok nie sú také živé, a preto nie sú sprevádzané pocitom hrôzy a príznakmi narušenia autonómneho nervového systému.

Takíto pacienti sa spravidla nesťažujú na nespavosť, ale je pre nich ťažké ráno vstať z postele a počas dňa sú často v polospánku.

Pacienti s astenickým typom posttraumatického syndrómu sa spravidla nevyhýbajú rozprávaniu o svojich skúsenostiach a často sami vyhľadajú lekársku pomoc.

Dysforický typ PTSD možno opísať ako nahnevaný a výbušný stav. Pacienti sú neustále v pochmúrnej, depresívnej nálade. Ich vnútorná nespokojnosť zároveň z času na čas prerastie do výbuchov nemotivovanej alebo slabo motivovanej agresivity.

Takíto pacienti sú stiahnutí a snažia sa vyhnúť ostatným. Nikdy sa nesťažujú, a tak sa dostávajú do pozornosti lekárov výlučne kvôli svojmu nevhodnému správaniu.

Somatoforický typ Posttraumatický syndróm sa spravidla vyvíja s oneskoreným PTSD a je charakterizovaný prítomnosťou veľkého počtu heterogénnych ťažkostí z nervového a kardiovaskulárneho systému, ako aj gastrointestinálneho traktu.

Takíto pacienti sa spravidla nevyhýbajú komunikácii s ostatnými, ale neobracajú sa na psychológa, ale na lekárov iných profilov (kardiológ, gastroenterológ, neurológ).

Diagnóza posttraumatickej stresovej poruchy

Diagnóza posttraumatickej stresovej poruchy je stanovená, ak sú splnené nasledujúce kritériá, ktoré boli vyvinuté počas klinických pozorovaní účastníkov vojenských udalostí a tých, ktorí prežili prírodné katastrofy.

1. Prítomnosť skutočnosti rôzneho stupňa zapojenia sa do extrémnej situácie katastrofickej povahy:

• situácia predstavovala skutočnú hrozbu pre život, zdravie a pohodu pacienta a/alebo iných ľudí;
• stresová reakcia na situáciu (hrôza, pocit bezmocnosti, morálna tieseň z utrpenia iných).

2. Vtieravé spomienky na zážitok:

• živé rušivé spomienky;
• nočné mory, ktorých zápletkou je traumatická situácia;
• príznaky syndrómu "flash back";
• výrazná psychologická reakcia na pripomienku situácie (hrôza, úzkosť, pocit bezmocnosti);
• príznaky reakcie autonómneho nervového systému v reakcii na pripomenutie situácie (zvýšená srdcová frekvencia, búšenie srdca, studený pot atď.).

3. Podvedomá túžba „zabudnúť“ na katastrofu, vymazať ju zo života:

• vyhýbanie sa rozprávaniu o situácii, ako aj myšlienkam súvisiacim s katastrofou;
• vyhýbanie sa všetkému, čo môže tak či onak vyvolať spomienky na danú situáciu (miesta, ľudia, činy, pachy, zvuky atď.);
• zmiznutie mnohých podrobností o tom, čo sa stalo, z pamäti.

4. Zvýšená stresová aktivita centrálneho nervového systému:

• poruchy spánku;
• zvýšená podráždenosť, výbuchy agresie;
• znížená funkcia pozornosti;
• všeobecná úzkosť, stav hypervigilancie;
• zvýšená reakcia na strach.

5. Dostatočné trvanie pretrvávania patologických symptómov (najmenej jeden mesiac).

6. Poruchy sociálnej adaptácie:

• znížený záujem o činnosti, ktoré predtým prinášali potešenie (práca, koníčky, komunikácia);
• zníženie emocionálnych kontaktov s ostatnými až po úplné odcudzenie;
• nedostatok plánov z dlhodobého hľadiska.

Posttraumatická stresová porucha u detí

Dôvody rozvoja posttraumatického ochorenia u detí

Deti a dospievajúci sú citlivejší na duševnú traumu ako dospelí, takže riziko vzniku PTSD je u nich výrazne vyššie. Týka sa to absolútne všetkých extrémnych situácií, ktoré spôsobujú posttraumatický syndróm v dospelosti (vojny, katastrofy, únosy, fyzické a sexuálne násilie a pod.).

Okrem toho sa mnohí odborníci domnievajú, že zoznam dôvodov rozvoja posttraumatických stresových porúch u detí a dospievajúcich by mal navyše obsahovať také extrémne situácie, ako sú:

• vážne ochorenie jedného z rodičov;
• smrť jedného z rodičov;
• umiestnenie v internáte.

Psychológia symptómov posttraumatického stresu u detí

Rovnako ako dospelí, aj deti s PTSD sa snažia vyhýbať situáciám, ktoré im pripomínajú tragickú udalosť. Tiež často majú emocionálne útoky pri stretnutí s kľúčom prejavuje sa krikom, plačom a nevhodným správaním. Vo všeobecnosti sú však prívaly spomienok počas dňa u detí oveľa menej časté ako u dospelých a sú ľahšie tolerované.

Preto sa mladí pacienti pomerne často pokúšajú znova prežiť situáciu. Oni pre svoje kresby a hry využívajú výjavy z traumatických situácií, ktoré sa často stávajú monotónnymi. Deti a mladiství, ktorí zažili fyzické násilie, sa v detských kolektívoch často stávajú agresormi.

Najčastejšou poruchou spánku u detí je nočné mory a denná ospalosť tínedžeri sa často boja zaspať a z tohto dôvodu nemajú dostatok spánku.

U detí predškolského veku zahŕňa psychológia posttraumatického stresu taký znak, ako je regresia, keď dieťa sa akoby vracia vo svojom vývoji a začína sa správať ako mladšie dieťa(stratia sa určité schopnosti sebaobsluhy, reč sa uľahčí atď.).

Poruchy sociálnej adaptácie u detí sa prejavujú najmä tým, že dieťa stráca možnosť predstaviť si seba ako dospelého aj vo fantázii. Deti s PTSD sa stávajú uzavreté, rozmarné, podráždené a mladšie deti sa boja rozlúčiť sa so svojou matkou.

Ako diagnostikovať posttraumatický stresový syndróm u detí

Diagnostika PTSD u detí je oveľa ťažšia ako u dospelých. Úspech liečby a rehabilitácie však do značnej miery závisí od včasného lekárskeho zásahu.

Pri dlhotrvajúcom priebehu PTSD deti výrazne zaostávajú v psychickom a fyzickom vývoji, dochádza u nich k nezvratnej patologickej deformácii charakterových vlastností a u dospievajúcich skôr ako u dospelých vzniká sklon k antisociálnemu správaniu a rozvoju rôznych druhov závislostí.

Medzitým sa môžu vyskytnúť niektoré extrémne situácie, ako je fyzické a/alebo sexuálne násilie, bez vedomia rodičov alebo opatrovníkov dieťaťa. Preto by ste mali urýchlene vyhľadať lekársku pomoc, ak sa vyskytnú nasledujúce alarmujúce príznaky:

• nočné mory, rozvoj enurézy;
• poruchy spánku a chuti do jedla;
• monotónne hry alebo kresby s podivným opakujúcim sa dejom;
• neadekvátna behaviorálna reakcia na určité podnety (strach, plač, agresívne činy);
• strata niektorých zručností starostlivosti o seba, objavenie sa pískania alebo iných čŕt správania charakteristických pre malé deti;
• neočakávane vznikajúci alebo obnovený strach z odlúčenia od matky;
• odmietnutie navštevovať materskú školu (školu);
• znížená akademická výkonnosť u detí školského veku;
• neustále sťažnosti učiteľov (vychovávateľov) na útoky agresie u dieťaťa;
• zvýšená úzkosť, cúvnutie pri vystavení silným podnetom (hlasný zvuk, svetlo atď.), strach;
• strata záujmu o činnosti, ktoré predtým prinášali potešenie;
• sťažnosti na bolesť v srdci alebo epigastriu, neočakávané záchvaty migrény;
• letargia, slabosť, ospalosť, vyhýbanie sa komunikácii s rovesníkmi a neznámymi ľuďmi;
• znížená schopnosť koncentrácie;
• náchylné na nehody.

Posttraumatická stresová porucha: liečba a rehabilitácia

Existuje účinná medikamentózna liečba posttraumatickej stresovej poruchy?

Lieková terapia posttraumatickej stresovej poruchy sa vykonáva, ak existujú indikácie, ako napríklad:

• neustále nervové napätie;
• úzkosť so zvýšenou reakciou na strach;
• prudký pokles všeobecnej nálady;
• časté záchvaty rušivých spomienok, sprevádzané pocitom hrôzy a/alebo autonómnych porúch (palpitácie, pocit prerušenia srdca, studený pot atď.);
• prívaly ilúzií a halucinácií.

Treba poznamenať, že lieková terapia, na rozdiel od psychoterapie a psychokorekcie, nie je nikdy predpísaná ako nezávislá metóda liečby. Liek sa užíva pod dohľadom profesionálneho lekára a kombinuje sa s psychoterapeutickými sedeniami.

Pri miernom posttraumatickom syndróme s prevahou príznakov nervového prepätia sa predpisujú sedatíva (sedatíva) ako Corvalol, Validol, tinktúra valeriány a pod.

Účinok sedatív je však nedostatočný na zmiernenie závažných symptómov PTSD. V poslednej dobe sú veľmi populárne antidepresíva zo skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI), ako sú fluoxetín (Prozac), sertralín (Zoloft) a fluvoxamín (fevarín).

Tieto lieky sa vyznačujú širokou škálou účinkov, a to:

• zvýšiť celkovú náladu;
• obnoviť túžbu žiť;
• zmierniť úzkosť;
• stabilizovať stav autonómneho nervového systému;
• znížiť počet útokov rušivých spomienok;
• znížiť podráždenosť a znížiť pravdepodobnosť prepuknutia agresie;
• znížiť túžbu po alkohole.

Užívanie týchto liekov má svoje vlastné charakteristiky: v prvých dňoch predpisovania je možný opačný účinok vo forme zvýšenej úzkosti. Preto sa SSRI predpisujú v malých dávkach, ktoré sa následne zvyšujú. Pri závažných príznakoch nervového napätia sa v prvých troch týždňoch liečby dodatočne predpisujú trankvilizéry (fenazepam, seduxén).

Medzi základné lieky na liečbu PTSD patria aj betablokátory (anaprilín, propranolol, atenolol), ktoré sú indikované najmä pri ťažkých vegetatívnych poruchách.

V prípadoch, keď sa ohniská agresie kombinujú s drogovou závislosťou, sú predpísané karbamazepín alebo soli lítia.

Pri prílivoch ilúzií a halucinácií na pozadí neustálej úzkosti sa v malých dávkach používajú sedatívne antipsychotiká (chlórprotixén, tioridazín, levomenromazín).

V závažných prípadoch PTSD pri absencii psychotických symptómov je vhodnejšie predpísať trankvilizéry zo skupiny benzodiazepínov. Pri úzkosti kombinovanej so závažnými autonómnymi poruchami použite Tranxen, Xanax alebo Seduxen a pri nočných záchvatoch úzkosti a ťažkých poruchách spánku - Halcion alebo Dormikum.

Pre astenický typ posttraumatického syndrómu sú predpísané lieky zo skupiny nootropík (Nootropil atď.), Ktoré majú všeobecný stimulačný účinok na centrálny nervový systém.

Ide o relatívne neškodné lieky, ktoré nemajú závažné kontraindikácie. Treba si však uvedomiť, že vedľajším účinkom stimulácie nervovej sústavy môže byť nespavosť, preto je potrebné nootropiká užívať v prvej polovici dňa.

Psychoterapia pre posttraumatickú stresovú poruchu

Psychoterapia je povinnou súčasťou komplexnej liečby posttraumatickej poruchy, ktorá sa uskutočňuje v niekoľkých fázach.

V prvej, prípravnej fáze sa medzi lekárom a pacientom vytvorí dôverný vzťah, bez ktorého nie je možná úplná liečba. Psychológ v prístupnej forme poskytuje informácie o podstate choroby a hlavných metódach terapie, nastavenie pacienta na pozitívny výsledok.

Potom začnú skutočnú liečbu PTSD. Väčšina psychológov verí, že základom pre rozvoj posttraumatického syndrómu je narušenie spracovania životných skúseností v extrémnej situácii, takže minulosť sa namiesto toho, aby sa stala súčasťou pamäte, naďalej existuje súčasne s realitou, čo bráni pacientovi žiť a užívať si život.

Preto, aby sa pacient zbavil dotieravých spomienok, nemal by sa vyhýbať, ale naopak prijať a spracovať túto neľahkú životnú skúsenosť. Existuje mnoho techník, ktoré pomôžu pacientovi zmieriť sa so svojou minulosťou.

Dobré výsledky prinášajú psychoterapeutické sedenia, počas ktorých pacient znovu prežíva extrémnu situáciu, pričom o podrobnostiach udalostí hovorí profesionálnemu psychológovi.

Okrem toho sú pomerne populárne metódy behaviorálnej psychoterapie, ktorých cieľom je neutralizovať spúšťacie kľúče, ktoré iniciujú útoky, a postupne na ne „privykať“ pacienta.

Na tento účel sa najprv s pomocou pacienta vykoná určitý druh gradácie spúšťačov podľa stupňa vplyvu na psychiku. A potom, v bezpečnom prostredí lekárskej ordinácie, sú provokované útoky, počnúc kľúčmi s najnižšou iniciačnou schopnosťou.

Medzi nové sľubné metódy boja proti útokom rušivých spomienok patrí špeciálne vyvinutá technika rýchleho pohybu očí alebo metóda EMDR (desenzibilizácia a prepracovanie pohybu očí).

Vedené paralelne psychokorekcia pocitov viny, záchvatov agresivity a autoagresie. Okrem individuálnej práce medzi pacientom a psychológom sa úspešne využívajú skupinové psychoterapeutické sedenia, čo sú terapeutické interakcie medzi lekárom a skupinou pacientov, ktorých spája spoločný problém – boj s posttraumatickou stresovou poruchou.

Druhom skupinovej psychoterapie je rodinná psychoterapia, ktorá je indikovaná najmä pre najmenších pacientov. V niektorých prípadoch je možné dosiahnuť pomerne rýchly a trvalý úspech v liečbe PTSD u detí pomocou neurolingvistického programovania.

Najbežnejšie používané pomocné metódy psychoterapie sú:

• hypnóza (sugescia);
• auto-tréning (samohypnóza);
• relaxačné metódy (dychové cvičenia, okulomotorické techniky atď.);
• liečba pomocou výtvarného umenia (odborníci sa domnievajú, že pozitívny účinok tejto metódy je spôsobený tým, že pacienti sa zbavujú strachu tým, že ich zobrazujú na papieri).

Jedným z charakteristických znakov sociálnej maladaptácie pri posttraumatickej stresovej poruche je, že pacient nemá žiadne plány do budúcnosti. Preto záverečná fáza psychoterapia pre PTSD je poradenská pomoc psychológa pri vytváraní obrazu budúcnosti(diskusia o hlavných životných usmerneniach, výber bezprostredných cieľov a metód ich realizácie).

Treba poznamenať, že po konečnom štádiu mnohí pacienti naďalej navštevujú psychoterapeutické skupiny pre pacientov s PTSD, aby sa upevnili výsledky liečby a vzájomnej pomoci spolutrpiacim.

Metóda liečby PTSD u dieťaťa - video

Vyžaduje si PTSD dlhodobú liečbu?

Posttraumatický syndróm si vyžaduje pomerne dlhú liečbu, ktorej trvanie závisí predovšetkým od fázy procesu.

V prípadoch, keď pacient vyhľadá lekársku pomoc v akútnej fáze PTSD, je doba liečby a rehabilitácie 6-12 mesiacov, v prípade chronického typu kurzu - 12-24 mesiacov av prípade oneskoreného PTSD - viac ako 24 mesiacov.

Ak sa v dôsledku posttraumatického syndrómu vyvinuli patologické zmeny charakterových vlastností, môže byť potrebná celoživotná podpora psychoterapeuta.

Dôsledky posttraumatického stresu

Negatívne účinky PTSD zahŕňajú:

• psychopatizácia osobnosti pacienta (nezvratná patologická zmena charakterových vlastností, ktorá sťažuje adaptáciu človeka na spoločnosť);
• rozvoj sekundárnej depresie;
• objavenie sa obsesií a fóbií (strachov), ako je napríklad agorofóbia (strach z otvoreného priestoru (námestie atď.)), klaustrofóbia (panika pri vstupe do stiesneného priestoru (výťah atď.)), strach z tmy atď.;
• výskyt nemotivovaných záchvatov paniky;
• rozvoj rôznych druhov psychologických závislostí (alkoholizmus, drogová závislosť, herná závislosť atď.);
• antisociálne správanie (agresia voči iným, kriminalizácia životného štýlu);
• samovražda.

Je možné určiť šance na úspešné posttraumatické
rehabilitácia

Úspešnosť posttraumatickej rehabilitácie pri PTSD do značnej miery závisí od intenzity traumatického faktora a miery zapojenia pacienta do extrémnej situácie, ako aj od individuálnych charakteristík psychiky pacienta, ktoré určujú jeho schopnosť odolávať vývoj patológie.

Pri miernom priebehu posttraumatického syndrómu je možné spontánne vyliečenie. Klinické štúdie však ukázali, že pacienti s miernymi formami PTSD, ktorí podstúpili rehabilitačné kurzy, sa zotavili dvakrát rýchlejšie. Špecializovaná liečba navyše výrazne znížila pravdepodobnosť vzniku negatívnych následkov posttraumatického syndrómu.

V prípade závažných príznakov posttraumatického stresu nie je možné spontánne vyliečenie. Asi tretina pacientov s ťažkými formami PTSD spácha samovraždu. Úspech liečby a rehabilitácie do značnej miery závisí od nasledujúcich faktorov:

• včasnosť vyhľadania lekárskej pomoci;
• podpora z najbližšieho sociálneho prostredia;
• nálada pacienta na úspešnú liečbu;
• žiadna ďalšia psychická trauma počas rehabilitácie.

Je možné, že sa po ňom vrátia symptómy posttraumatického šoku?
úspešná liečba a rehabilitácia?

Boli opísané prípady recidívy posttraumatického šoku. Stáva sa to spravidla za nepriaznivých okolností (psychická trauma, vážne ochorenie, nervový a/alebo fyzický stres, zneužívanie alkoholu alebo drog).

Relapsy posttraumatickej stresovej poruchy sa najčastejšie vyskytujú podobne ako chronická alebo oneskorená forma PTSD a vyžadujú si dlhodobú liečbu.

Aby sa príznaky posttraumatického šoku nevrátili, je potrebné viesť zdravý životný štýl, vyhýbať sa stresu a pri prvých príznakoch psychickej tiesne vyhľadať pomoc odborníka.

Psychologická pomoc pozostalým v extrémnych situáciách ako napr
prevencia posttraumatickej stresovej poruchy

Klinický obraz posttraumatickej stresovej poruchy je charakterizovaný prítomnosťou latentného obdobia medzi vystavením traumatickému faktoru a objavením sa špecifických symptómov PTSD (flashbacky, nočné mory atď.).

Prevenciou vzniku posttraumatickej stresovej poruchy je preto poradenstvo ľuďom, ktorí zažili posttraumatický šok, a to aj v prípadoch, keď sa pacienti cítia celkom dobre a nesťažujú si.

Pred použitím by ste sa mali poradiť s odborníkom.

Duševné poruchy pri traumatických poraneniach mozgu

Duševné poruchy sa môžu vyskytnúť v dôsledku traumatických poranení mozgu. Sú spôsobené mechanickým poškodením mozgovej substancie rôznej závažnosti.

Tieto duševné poruchy sa rozlišujú v závislosti od viacerých faktorov. Zohľadňuje sa závažnosť poranenia, prítomnosť straty krvi, lokalizácia, poškodenie iných vnútorných orgánov, prítomnosť intoxikácie alebo infekcie sprevádzajúce zranenie.

Zlé zásobenie mozgu kyslíkom pri krvácaní (krvácaní) prispieva k zhoršeniu krvného obehu, ako aj k výskytu psychóz, ktoré sa vyskytujú akútne. Zvýšená kapilárna permeabilita vedie k edému mozgu, zatiaľ čo prejavy povahy psychózy do značnej miery závisia od stupňa edému.

Intrakraniálne krvácanie vedie k duševným poruchám. Za príčinu tejto poruchy možno považovať upchatie (embóliu) krvných ciev, zatiaľ čo embóliu možno pripísať komplikácii traumatického poranenia mozgu, ktoré je sprevádzané zlomeninou lebečných kostí.

Duševná patológia, ktorá sa často pozoruje v dôsledku traumatického poranenia mozgu, sa vyvíja v 4 fázach:

Počiatočné obdobie, ktoré nastáva bezprostredne po úraze, je zvyčajne sprevádzané stratou vedomia a aká bude úroveň vedomia v budúcnosti, určuje závažnosť a charakter poškodenia mozgu. Pacient sa môže cítiť buď mierne omráčený alebo v komatóznom stave.

Akútne obdobie je charakterizované obnovením vedomia a vymiznutím väčšiny mozgových porúch. V tomto čase sa pozorujú prejavy rôznych foriem astenického syndrómu.

Ak lekári definujú formu asténie ako miernu, potom sa pozorujú nasledujúce príznaky nervových porúch: podráždenosť, nadmerná excitabilita, bolesť hlavy, citlivosť na svetlo a hlasné zvuky, nespavosť. Charakteristickým znakom akútneho obdobia je porucha pamäti, ktorá je relevantná vo vzťahu k momentu úrazu a k pomerne dlhému obdobiu, ktoré mu predchádza (od niekoľkých dní až po niekoľko rokov).

Medzi typické neurologické príznaky akútneho obdobia patria aj motorické poruchy, a to paréza (čiastočná paralýza) a paralýza. Zaznamenáva sa prítomnosť hypoestézie a anestézie (zhoršená citlivosť).

Ak je zranenie spojené so zlomeninou kostí spodnej časti lebky, dochádza k paralýze tváre. Často je výsledkom traumatického poranenia mozgu intrakraniálne krvácanie, ktoré vedie k stlačeniu (stlačeniu) mozgu, čo sa môže prejaviť mozgovými a lokálnymi príznakmi.

Zaznamenáva sa charakteristický znak vývoja patológie sprevádzajúcej traumatické poranenia mozgu: po úplnom vymiznutí symptómov počiatočného obdobia a nástupe viditeľného zlepšenia stavu pacienta sa náhle objaví zhoršenie. V tomto prípade sa pozoruje ostrá bolesť hlavy, ktorá má tendenciu sa rýchlo zvyšovať. U pacientov sa zaznamenáva vývoj príznakov letargie a potom sa pozoruje stupor.

Počas lekárskeho vyšetrenia sa odhalí triáda symptómov spojených s akútnym obdobím: zvýšenie arteriálneho a likérového tlaku; sú zaznamenané parézy, paralýza, poruchy reči, záchvaty; na povrchu fundusu sa pozoruje prekrvenie.

Dĺžka pobytu pacienta v akútnom období po traumatickom poranení mozgu uzavretého typu je minimálne 2 dni, maximálne niekoľko mesiacov.

Duševné poruchy, ktoré ochorenie sprevádzajú, úplne závisia od závažnosti poranenia. Delia sa na ľahké, stredné a ťažké.

V prvom prípade pacienti stratia vedomie na krátky čas, ktorý sa rovná niekoľkým minútam alebo dokonca sekundám. K výpadku prúdu však nemusí dôjsť. V tomto prípade sa obete môžu sťažovať na miernu bolesť hlavy, nevoľnosť a závraty.

V druhom prípade je pozorovaný výpadok trvajúci niekoľko minút až niekoľko hodín. Potom sa počas ďalších 2 dní zaznamenáva mierna stupor.

Udalosti predchádzajúce poraneniu a strate vedomia, ako aj udalosti bezprostredne po nich, môžu zmiznúť z pacientovej pamäte.

Spravidla v prvý deň akútneho obdobia sa vedomie pacienta začína zotavovať, ale niekedy tento proces trvá celý mesiac. V tomto čase je zaznamenaný prejav psychózy, ktorý je charakterizovaný zakalením vedomia, ktoré je klasifikované ako jeden z 3 typov (súmrakový, delírny a oneirický typ).

Treba poznamenať, že pri delíriu sa niekedy prejavuje Korsakovov syndróm, pri ktorom je zaznamenaná strata pamäti, ktorá je fixačného charakteru (obete si nedokážu udržať aktuálne udalosti v pamäti), retrográdna (pacienti zabúdajú na udalosti predchádzajúce strate vedomia). O niečo menej často pozorovaná je anterográdna strata pamäti, pri ktorej pacienti zabúdajú na udalosti po strate vedomia.

Niekedy sa duševné poruchy môžu prejaviť tak, že pacienti majú falošné spomienky na udalosti, ktoré sa im údajne stali, ale v skutočnosti neexistovali. Vedomie obetí teda akceptuje fiktívne udalosti ako spomienky. V niektorých prípadoch pacienti nemôžu hovoriť alebo sa pohybovať (akinetický mutizmus).

Menej časté sú afektívne psychózy a halucinácie.

Ak pacient dostane mozgovú kontúziu, akútne obdobie môže byť sprevádzané záchvatmi podobnými epileptickým.

Ak je pacient zranený nárazovou vlnou, zvyčajne sa zistí otras mozgu a pomliaždenie mozgu, a teda porušenie cerebrálneho obehu. V tomto prípade sa vedomie osoby náhle vypne, čo možno pozorovať ešte predtým, ako zvuk výbuchu dosiahne sluchové receptory.

V tejto situácii obeť stratí vedomie a môže zostať v tomto stave niekoľko minút alebo niekoľko hodín. Pohľad naňho v tejto chvíli vyvoláva predpoklad možnej smrti, no po chvíli začne javiť známky života. V tomto období je obeť ľahostajná ku všetkému okolo seba, takmer sa nehýbe a je veľmi letargická.

Neskoré obdobie traumatického poranenia mozgu je charakterizované duševnými patológiami, ktoré môžu pretrvávať bez zmeny najmenej rok po poranení. Jednotlivé prejavy týchto patológií však môžu prejsť opačným vývojom.

V posttraumatickom období sa často pozorujú prejavy astenického a psychopatického syndrómu, afektívnej a halucinačno-bludnej psychózy. V závažnejších prípadoch sa zaznamenáva stav demencie.

Medzi najčastejšie prejavy neskorého obdobia patrí traumatická asténia, ktorá sa prejavuje závratmi, extrémnou podráždenosťou, častými bolesťami hlavy a únavou.

V teplom období sa pacienti cítia horšie a zle znášajú cestovanie v doprave. Veľmi typická je neschopnosť rýchlo prepínať medzi rôznymi druhmi činností.

Niekedy lekári v tomto období zaznamenávajú u pacientov kŕčovité záchvaty, po ktorých nastáva súmrakový stav vedomia.

Pri opakovanej traume, ktorá sa vyskytla v posttraumatickom období alebo pri intoxikácii, infekčnom poškodení tela, ako aj pri intenzívnom strese je možný prejav traumatických psychóz. Najpravdepodobnejší výskyt je halucinačno-bludný a afektívny. V tomto prípade obeť zažíva skreslenie svojho vnímania reality.

Afektívne psychózy sú charakterizované periodickými prejavmi. Depresia u pacientov prechádza do mánie.

V prvom prípade je zaznamenaná melancholická nálada, v druhom je pozorovaná eufória sprevádzaná tendenciou ku konfliktnému správaniu a výbušnosti. Pravidelne sa zaznamenávajú záchvaty sprevádzané zakalením vedomia.

Afektívne psychózy spravidla nevznikajú okamžite, ale objavujú sa po 10–20 rokoch. Je možné poznamenať, že v tomto období môže byť aj malá infekcia faktorom vyvolávajúcim akútnu psychózu.

Halucinačno-bludné psychózy u obetí sú sprevádzané zmätenosťou, ktorá sa klasifikuje ako delírium alebo súmrak.

Toto ochorenie je charakterizované syndrómom verbálnej halucinózy, sprevádzanej bludmi, ktoré sú svojou povahou veľmi špecifické a vyznačujú sa emocionalitou.

Demencia ako dlhodobý dôsledok traumatického poranenia mozgu sa pozoruje pomerne zriedkavo. Spravidla sprevádza len závažné klinické prípady. Patria sem otvorené poranenia hlavy a ťažké pomliaždeniny mozgu, ktoré sú sprevádzané zlomeninami spodiny lebečnej.

Povaha ochorenia závisí od závažnosti zranení. Často, aby sa zabránilo duševnej patológii, ktorá hrozí po traumatickom poranení mozgu, je pacientom predpísaný odpočinok na lôžku, ktorý musia prísne dodržiavať. Spolu so súborom terapeutických opatrení je potrebné dbať na zabezpečenie správnej výživy zodpovedajúcej stavu pacienta.

Jedálniček ležiacich pacientov by mal obsahovať rôzne druhy ovocia a zeleniny v rôznych formách. Sú nevyhnutné ako hlavný zdroj vitamínov, rastlinnej vlákniny a minerálnych solí. Zobrazujú sa konzervované a čerstvé ovocie, želé, kompóty, krémy, želé.

Dôležitú úlohu zohráva vitamínová terapia. Vitamíny by sa mali do tela pacienta dodávať vo forme ovocných, bobuľových a zeleninových šalátov, štiav, šípkového nálevu, kvasnicového nápoja a odvaru z pšeničných otrúb. Táto diéta pomáha vyhnúť sa zápche a má priaznivý vplyv na stav gastrointestinálneho traktu.

Mali by ste znížiť spotrebu múčnych výrobkov (palacinky, koláče, biele pečivo). Odporúča sa používať mäsové výrobky na jedlo nie viac ako raz denne.

Musíte jesť jedlo v súlade s režimom 3-4 krát denne, pomaly, dôkladne žuť. V tomto prípade by jeho obsah kalórií nemal byť vyšší ako 3 000 kalórií.

V budúcnosti, keď sa zdravie obnoví, strava by sa mala stať viac kalorickou.

Veľkým prínosom sú bylinkové čaje, pri ktorých sa zloženie bylín vyberá podľa príznakov. Pri podráždenosti a nervovom vzrušení používajte potraviny, infúzie a odvary opísané vyššie.

V prípade traumatického poranenia mozgu je konzumácia alkoholických nápojov a piva absolútne kontraindikovaná.

Naklíčená pšenica obsahuje biologicky aktívne látky, ktoré pomáhajú aktivovať proces obnovy zdravia a hojenia rán. Hrozno je tiež prostriedkom na hojenie rán. Okrem toho je veľmi bohatá na vitamíny.

Ako prostriedok na posilnenie regenerácie sa odporúčajú čerstvé bobule, ako aj konzervovaná rakytníková šťava, konzumovaná ako jedlo.

Granátové jablko bude mať rovnaký účinok. Okrem toho je to dobrý hematopoetický prostriedok, indikovaný na stratu krvi.

Potraviny bohaté na vitamín C sú nevyhnutné pre telo pri liečbe traumatických poranení mozgu. Veľké množstvo ho obsahujú čierne ríbezle, šípky, citrón, pomaranč a kapusta.

Aby ste sa zbavili slabosti a podráždenosti, odporúča sa zriediť šťavu z 0,5 citróna a 1 polievkovú lyžicu medu v 1 pohári horúcej vody. Produkt sa má užívať popoludní a večer.

Počas obdobia obnovy zdravia sa vynikajúce výsledky pri posilňovaní nervového systému dosahujú konzumáciou potravinového produktu, ako sú otruby. Obsahujú veľké množstvo vitamínu B1, ktorý je dôležitý pre obnovu nervových buniek. Treba ich namočiť do vody, zmiešať s maslom a malým množstvom medu a konzumovať podľa odporúčaní uvedených na obale výrobku.

Odvar z ovsa s prídavkom mlieka a medu má dobré sedatívne (upokojujúce) vlastnosti. Tento nápoj má vysoký obsah kalórií.

Na prípravu nápoja sa ovos dôkladne umyje a naplní vodou v pomere 1:5 a varí sa na miernom ohni, kým sa objem nezmenší na polovicu.

Výsledné želé sa prefiltruje a pridá sa k nemu med (4 lyžičky) a mlieko (2 lyžičky). Potom sa zmes opäť prevarí a pije sa v 2-3 dávkach počas dňa. Ak kúru doplníte pravidelnou konzumáciou malých množstiev hrozienok (sú mimoriadne bohaté na draslík), proces regenerácie sa urýchli a zlepší sa celková pohoda a nálada.

Čaj z medovky má výbornú chuť, dokáže uľaviť od kŕčov, pôsobí antikonvulzívne, normalizuje srdcovú frekvenciu, priaznivo pôsobí na organizmus pri neurózach, zmierňuje bolesti hlavy (napr. migrény), tlmí melanchóliu.

Na prípravu čaju rozdrvte bylinku medovky a vezmite 2 polievkové lyžice, ktoré sa zalejú 2 šálkami vriacej vody. Keď sa infúzia ochladí, mala by sa precediť a vypiť počas dňa, pričom veľká časť zostane na noc. Pridávanie cukru sa neodporúča.

V astenických podmienkach majú stimulačný a tonizujúci účinok tieto rastliny: zamanika, radiola, aralia mandžuská, leuzea. Osobitná pozornosť by sa mala venovať liečbe posttraumatickej asténie pomocou pokušenia.

Vďaka užívaniu alkoholovej tinktúry z podzemku rastliny sa môžete zbaviť neurotických syndrómov a astenicko-depresívnych stavov. Hotová tinktúra sa užíva pred jedlom 2-3 krát denne, 30-40 kvapiek sa pridá do prevarenej vody. Priebeh liečby by nemal presiahnuť mesiac.

Znateľné zlepšenie je možné už na 6. – 7. deň: bolesti hlavy ustupujú, podráždenosť a únava sa znižujú a je zaznamenaná normalizácia spánku.

Traumatické poranenie mozgu je mechanické poškodenie lebky a intrakraniálneho obsahu (mozgový parenchým, mozgové blany, cievy, hlavové nervy).

PREVALENTNOSŤ A KLASIFIKÁCIA

Traumatické poranenie mozgu tvorí 40 % všetkých traumatických poranení u ľudí [Babchin A. et al., 1995] U nás je traumatické poškodenie mozgu ročne registrované u 4 ľudí z 1000 obyvateľov [Lichterman L. B. et al., 1993] Najviac často sa vyskytuje u ľudí v najproduktívnejšom veku, najmä u mužov. Medzi zranenými staršími ľuďmi prevládajú ženy, medzi deťmi chlapci. V kontexte narastajúceho masového ničenia obyvateľstva sú deti, ženy a starší ľudia čoraz častejšie vystavení traumatickým poraneniam hlavy.

V štruktúre traumatických poranení mozgu v Rusku dominujú zranenia v domácnosti (40-60%). Významné miesto zaberá úmyselné poškodenie (až 45 %), zvyčajne v opitosti. Nasledujú úrazy v cestnej premávke (20 – 30 %), z ktorých polovicu tvoria úrazy v cestnej premávke, podiel pracovných úrazov je 4 – 12 % a podiel úrazov pri športe je 1,5 – 2 %.

Traumatické poranenie mozgu sa líši podľa typu poranenia mozgu – fokálne, difúzne, kombinované a podľa jeho závažnosti – ľahké (otras mozgu a ľahké pomliaždenie mozgu), stredné (stredne ťažká kontúzia mozgu) a ťažké (ťažké pomliaždenie a stlačenie mozgu). Mierne poranenia tvoria až 83 % všetkých prípadov traumatického poranenia mozgu, stredne ťažké – 8 – 10 % a ťažké – 10 %. Zlatý klinec akútne, stredné, dlhodobé obdobia traumatické zranenie mozgu.

Traumatické poranenie mozgu má mnoho následkov a komplikácií. Medzi likvorovo-dynamickými poruchami je často zaznamenaný hydrocefalus, ktorý vzniká ako dôsledok poruchy resorpcie a tvorby likvoru, upchatia likvorových ciest, nezriedkavé nie sú hnisavé zápalové komplikácie - hnisavá meningitída, encefalitída a mozgový absces, ktorý sa častejšie vyvíjajú pri penetrujúcich poraneniach mozgu [Kharitonova KI, 1994] alebo v dôsledku encefalitídy [Verkhovsky A.I., Khilko V.A., 1994]

Pokrok v neurochirurgii a neuroreanimatológii viedol k nárastu počtu pacientov v nemocniciach s ťažkými zraneniami, ktoré boli predtým považované za nezlučiteľné so životom.Za povšimnutie stojí aj prudké predĺženie kómy. U pacientov pozorovaných v 40. rokoch teda trvala niekoľko hodín až niekoľko dní a kóma dlhšieho trvania bola považovaná za nezlučiteľnú so životom. M. O. Gurevich napríklad v roku 1948 napísal, že „stavy v bezvedomí“ skončili smrťou v priebehu 2-3 týždňov. V modernej neurotraumatologickej ambulancii je dlhodobá kóma (trvajúca týždne, mesiace) bežným javom.

Pozorovania predĺženej kómy nielenže rozšírili chápanie syndrómov porúch vedomia, ale do istej miery skomplikovali klasifikáciu porúch vedomia v neurotraumatológii. V prvom rade bolo potrebné prísne posúdiť samotný pojem „predĺžená kóma“. Neurotraumatológovia sa často spoliehajú na kritérium prežitia pacienta. V roku 1969 M.A. Myagi považoval „stav v bezvedomí“ za najmenej 10 dní dlhý: „v tom čase už drvivá väčšina pacientov zažila účinky život ohrozujúcej kómy“. Od roku 1980 sa kóma, ktorá trvala viac ako 2 týždne, začala nazývať „predĺžená“ [Bricolo A et al., 1980]. Následne v neurotraumatológii nadobudlo významný význam druhé kritérium - úplnosť obnovenia duševnej aktivity po kóme. Maximálne trvanie kómy sa začalo brať ako obdobie po zotavení, z ktorého je možné viac-menej úplné zotavenie

V súčasnosti sa pojem „modriny“ v domácej neurotraumatológii používa častejšie ako „pomliaždenie“ duševnej aktivity. Preto v 90. rokoch začali uvažovať o dlhej kóme trvajúcej vyše 30 dní.

Obnovenie vedomia, ktoré dlho chýbalo, je mimoriadne ťažké a niekedy aj nedosiahnuteľné. Zároveň ľudia v najproduktívnejšom veku často vypadnú z aktívneho života. V prípadoch traumatického poranenia mozgu sprevádzaného dlhotrvajúcou kómou sa v komplexe terapeutických opatrení stáva obzvlášť dôležité psychiatrické vyšetrenie a liečba. Duševné poruchy v dôsledku traumatického poškodenia mozgu sa pozorujú takmer u všetkých pacientov a ich rozsah je veľmi široký. Významnú časť psychopatológie traumatického poranenia mozgu tvoria rôzne stupne porúch vedomia, ako aj astenické stavy. Okrem toho je možný rozvoj produktívnych duševných porúch, ako aj porúch deficitu.

www.psychiatry.ru

Duševné poruchy pri traumatickom poranení mozgu

Traumatické lézie lebky zohrávajú významnú úlohu pri vzniku rôznych typov duševných patológií, vrátane psychóz rôznych štruktúr. U nás je traumatické poškodenie mozgu (TBI) diagnostikované ročne u štyroch ľudí na 1000 v populácii (L.B. Lichterman et al., 1993). V Spojených štátoch trpia jej následkami ročne 2 milióny ľudí. Medzi obeťami traumatického poranenia mozgu prevládajú muži. Osobitná prevalencia porúch v dôsledku traumatického poranenia mozgu sa pozoruje počas vojen. N. a. Pirogov charakterizoval vojny ako traumatické epidémie. V súčasnosti v Rusku v štruktúre tejto patológie dominujú zranenia domácej povahy a nedávno došlo k nárastu zranení na cestách.

Poškodenie mozgu spôsobené traumatickým poranením mozgu sa delí na otrasy (rozruch), modriny (pomliaždeniny) a kompresiu (stlačenie). Toto delenie je do určitej miery ľubovoľné, v mnohých prípadoch je diagnostikované kombinované zranenie. Pri typických prejavoch TBI (t90) sa duševné poruchy z toho vyplývajúce zvyčajne delia podľa štádií vývoja traumatických poranení. Duševnú patológiu počiatočného obdobia charakterizujú stavy vypnutia vedomia (kóma, strnulosť, strnulosť – pozri kapitolu 13 „patológia vedomia“). V akútnom období sa vyvíjajú najmä akútne psychózy so stavmi omráčenia: delíriózne, epileptiformné, súmrakové. V období rekonvalescencie alebo neskorého obdobia prevládajú subakútne a protrahované traumatické psychózy, ktoré sa môžu opakovať a mať periodický priebeh. Duševné poruchy v neskorom období TBI pôsobia ako varianty psychoorganického syndrómu v štruktúre traumatickej encefalopatie.

V akútnom období ( Ihneď po zranení) strata vedomia nastáva so strnulosťou, strnulosťou alebo kómou. Ďalší priebeh a prognóza v takýchto prípadoch je určená dĺžkou trvania bezvedomia a stupňom jeho závažnosti. V súčasnosti kvalitná resuscitačná starostlivosť umožňuje urobiť priaznivú prognózu s výrazným zlepšením psychického stavu aj po dlhšej (niekoľko týždňov) bezvedomí. Verí sa, že keď kóma trvá dlhšie ako mesiac, kvalitatívna obnova duševných funkcií je problematická, skúsenosti z Veľkej vlasteneckej vojny však ukázali, že v mnohých prípadoch je regresivita kurzu taká, že prijateľná úroveň adaptácie sa obnoví. Zotavovanie z dlhodobej kómy je zvyčajne postupné, s obnovením pohybu očí, emocionálnych reakcií na liečbu personálu a príbuzných, s ďalším objavením sa a obnovením vlastnej reči. Neustále sa pozorujú prejavy ťažkého vyčerpania (astenický syndróm) s výraznými autonómnymi poruchami. Zaznamenáva sa podráždenosť a nestabilita afektu, jedným z povinných znakov tohto stavu je hyperestézia, zvýšená citlivosť na všetky vonkajšie podnety. V akútnom štádiu traumatického ochorenia s úrazom hlavy môžu podľa K. Bogeffera (1912) vznikať rôzne psychotické stavy ako exogénne formy reakcie. Stávajú sa medzistupňom medzi nevedomým stavom a úplnou obnovou vedomia.

Delírium sa vyvíja hlavne u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol. Častejšie sa zaznamenáva typický obraz s prevahou iluzórno-halucinačných prejavov, afekt úzkosti, strachu, správania je spôsobený patologickými zážitkami (pozri „alkoholické psychózy“).

Súmrak omráčeniečastejšie sa vyskytuje po ďalších škodlivých vplyvoch, rýchlo sa rozvíja, je sprevádzaný, ako delírium, iluzórnymi, halucinačnými poruchami, ale často sa vyskytujú sekundárne bludy, prejavuje sa hnev, dysfória s deštruktívnymi sklonmi; Možno pozorovať aj obraz ambulantného automatizmu. Toto obdobie je po jeho vyriešení úplne amnestické.

Oneiroid- pomerne zriedkavý prejav psychózy pri traumatickom poranení mozgu - sa vyvíja v prvých dňoch akútneho obdobia ochorenia na pozadí miernej ospalosti a adynamie. Pacienti zažívajú kaleidoskopicky postupné obrázky fantastického obsahu, pričom prevláda samoľúbosť a euforická nálada na pozadí. Fantastická zápletka nesie pečať pseudohalucinačnej patológie. Trvanie oneiroidu nepresahuje dva až tri dni a asténia je výrazná.

Korsakovov syndróm vyskytuje sa častejšie bezprostredne po zániku omráčenia, v takýchto prípadoch sa zisťujú fenomény fixačnej amnézie, konfabulácie a retrográdnej amnézie. Korsakoffov syndróm posttraumatického pôvodu je sprevádzaný dezorientáciou v čase. RI. Golant opísal prípady, keď vývoj Korsakovovho syndrómu vyplýva priamo z traumatického delíria. Najčastejšie sa tento komplex symptómov vytvára po dlhšej strate vedomia, najmä pri dlhšej kóme.

www.psyportal.net

DUŠEVNÉ PORUCHY V TBI

DUŠEVNÉ PORUCHY PRI CRANIO TRAUMÁCH MOZGU

Traumatické poranenia mozgu (TBI) sú jednou z najčastejších príčin smrti a trvalej invalidity. Počet pacientov s traumatickým poranením mozgu sa každoročne zvyšuje o 2 %. V štruktúre zranení v čase mieru dominujú domáce, dopravné, priemyselné a športové zranenia. Veľký medicínsky význam majú komplikácie traumatických poranení mozgu, akými sú rozvoj traumatickej cerebrastie, encefalopatie, epileptiformného syndrómu, patocharakteristické poruchy, demencia, ako aj ich vplyv na sociálnu adaptáciu pacientov. Poranenia lebky vo viac ako 20% prípadov sú príčinou invalidity v dôsledku neuropsychiatrických ochorení.

Existuje 5 klinických foriem TBI:

otras mozgu - charakterizovaný stratou vedomia trvajúcou niekoľko sekúnd až niekoľko minút;

mierna kontúzia mozgu - charakterizovaná stratou vedomia po poranení trvajúcou od niekoľkých minút do 1 hodiny;

stredne závažná kontúzia mozgu - charakterizovaná stratou vedomia po poranení trvajúcou od niekoľkých desiatok minút do 4-6 hodín;

ťažká kontúzia mozgu - charakterizovaná stratou vedomia po poranení, ktorá trvá niekoľko hodín až niekoľko týždňov;

kompresia mozgu - charakterizovaná život ohrozujúcimi všeobecnými cerebrálnymi, fokálnymi a mozgovými kmeňovými symptómami, ktoré sa vyskytujú po určitom čase po úraze a majú narastajúci charakter.

Závažnosť stavu obete je určená predovšetkým dysfunkciou mozgového kmeňa a systémov podpory života tela (dýchanie, krvný obeh). Jedným z hlavných príznakov poškodenia mozgového kmeňa a častí mozgu umiestnených priamo nad ním je porucha vedomia.

V TBI existuje 5 stupňov stavu vedomia.

jasné vedomie - úplné zachovanie vedomia s primeranými reakciami na okolité udalosti;

ohlušenie - porušenie vnímania pri zachovaní obmedzeného verbálneho kontaktu na pozadí zvýšenia prahu vnímania vonkajších podnetov a zníženia vlastnej aktivity;

stupor - vypnutie vedomia pri zachovaní koordinácie obranných reakcií a zatváranie očí v reakcii na bolestivé, zvukové a iné podnety;

kóma – vypnutie vedomia s úplnou stratou vnímania okolitého sveta a seba samého.

Malo by sa posúdiť aj poškodenie vitálnych funkcií, ktoré je často spojené s poškodením mozgového kmeňa. Tieto porušenia sa posudzujú podľa nasledujúcich kritérií:

1) mierne porušenia:

stredná bradykardia (51-59 za minútu) alebo tachykardia (81-100 za minútu);

stredná arteriálna hypertenzia (140/80-180/100 mm Hg) alebo hypotenzia (menej ako 110/60-90/50 mm Hg);

2) vyslovené porušenia:

bradykardia (41-50 za minútu) alebo tachykardia (101 - 120 za minútu);

tachypnoe (31-40 za minútu) alebo bradypnoe (8-10 za minútu);

Arteriálna hypertenzia (180/100-220/120 mm Hg) alebo hypotenzia (menej ako 90/50-70/40 mm Hg);

3) hrubé porušenia:

bradykardia (menej ako 40 za minútu) alebo tachykardia (viac ako 120 za minútu);

tachypnoe (viac ako 40 za minútu) alebo bradypnoe (menej ako 8 za minútu);

arteriálna hypertenzia (nad 220/180 mm Hg) alebo hypotenzia (maximálny tlak nižší ako 70 mm Hg);

4) kritické porušenia:

periodické dýchanie alebo apnoe;

maximálny krvný tlak nižší ako 60 mmHg. čl.;

Jednou z hlavných a bezprostredných príčin smrti u obetí s ťažkým TBI je proces akútnej intrakraniálnej dislokácie. Jeho nebezpečenstvo spočíva v rozvoji axiálnej deformácie mozgového kmeňa s následnou deštrukciou v dôsledku ireverzibilných dyscirkulačných porúch. Ďalším, ale veľmi dôležitým kritériom na posúdenie TBI a jeho závažnosti je stav pokožky hlavy. Ich poškodenie v podmienkach poškodenia mozgu a jeho bariérových funkcií zvyšuje riziko hnisavých-septických komplikácií. V tejto súvislosti sa zdôrazňujú nasledovné:

Uzavretý TBI, pri ktorom nedochádza k narušeniu integrity pokožky hlavy alebo sú rany, ktoré neprenikajú do aponeurózy, zlomeniny kostí spodnej časti lebky, ktoré nie sú sprevádzané poranením blízkej oblasti pokožky hlavy ;

Otvorená TBI pri poraneniach hlavy s poškodením aponeurózy, zlomeniny lebečných kostí s poranením blízkych mäkkých tkanív, zlomeniny spodiny lebečnej sprevádzané krvácaním alebo liquorrhea (ušné, nazálne):

a) nepenetrujúce poranenie – dura mater zostáva neporušená;

b) penetrujúca trauma – je narušená celistvosť dura mater.

KLASIFIKÁCIA DUŠEVNÝCH PORÚCH VYPLÝVAJÚCICH Z TRANO TRAUMY MOZGU

Najakútnejšie počiatočné obdobie. Omráčenie, stupor, kóma, zhoršená kardiovaskulárna aktivita a dýchanie.

Akútne obdobie. Nepsychotické syndrómy: astenické, apatikoabulické, epileptiformné záchvaty, anterográdna a retrográdna amnézia, surdomutizmus. Psychotické syndrómy: súmrakový stav vedomia, traumatické delírium, dysfória, Korsakovov syndróm.

Neskoré obdobie. Nepsychotické poruchy: astenické, astenoneurotické, epileptiformné, psychopatické syndrómy (afektívna nestabilita). Neskoré traumatické psychózy: halucinatorno-paranoidné, manio-paranoidné, depresívne-paranoidné syndrómy.

Dlhodobé následky TBI. Cerebroasténia, encefalopatia, demencia, traumatická epilepsia, posttraumatický rozvoj osobnosti.

Duševné poruchy akútneho obdobia predstavujú najmä stavy straty vedomia rôzneho stupňa: kóma, strnulosť, strnulosť. Hĺbka poruchy vedomia závisí od mechanizmu, miesta a závažnosti poranenia. S rozvojom kómy úplne chýba vedomie, pacienti sú nehybní, ich dýchanie a srdcová činnosť sú narušené, krvný tlak klesá, vznikajú patologické reflexy, chýba reakcia žiakov na svetlo. U väčšiny pacientov po miernych alebo stredne ťažkých traumatických poraneniach mozgu sa vyvinie stupor, charakterizovaný spomaleným myslením a neúplnou orientáciou. Pacienti sú ospalí a reagujú len na silné podnety. Po vynorení sa zo strnulosti sú možné fragmentárne spomienky na toto obdobie.

V akútnom období poranenia lebky sa vyvinú astenické, astenoneurotické stavy, menej často - surdomutizmus, antero- a retrográdna amnézia, u niektorých pacientov sa vyvinú psychózy, ktoré sa vyskytujú vo forme stavov zmeneného vedomia: delírium, epileptiformná porucha, porucha vedomia za súmraku, vyskytujúce sa bezprostredne po opustení stavu bezvedomia. Pri astenickom syndróme v akútnom období traumatického poranenia mozgu sa pozoruje zníženie duševnej produktivity, zvýšená únava, pocit únavy, hyperestézia, autonómne poruchy a znížená motorická aktivita. Pacienti sa často sťažujú na bolesti hlavy a zmätenosť.

Delírium sa najčastejšie vyvíja u pacientov, ktorí zneužívajú alkohol alebo s rozvojom toxicko-infekčných komplikácií. Takíto pacienti sú mobilní, vyskakujú, snažia sa niekam utiecť a zažívajú desivé zrakové halucinácie. Traumatické delírium je charakterizované prítomnosťou vestibulárnych porúch. Prechod z delirantného syndrómu na amentívny je prognosticky nepriaznivý. Súmrakový stav vedomia vzniká najčastejšie večer, prejavuje sa úplnou dezorientáciou, náhlymi bludnými predstavami, izolovanými halucináciami, strachom a poruchami motoriky. Výstup zo stavu súmraku nastáva cez spánok s ďalšou amnéziou bolestivých zážitkov. Stav vedomia za súmraku sa môže vyskytnúť pri záchvatoch motorickej agitácie, stuporózneho stavu, motorických automatizmov a správania v oblasti puerilnej pseudodemencie.

V akútnom období sa u pacientov môžu vyvinúť jednotlivé alebo sériové epileptiformné záchvaty, halucinózy, najčastejšie sluchové, ale aj zrakové a hmatové. V prípadoch ťažkého traumatického poranenia mozgu po prebratí pacienta z kómy je možný rozvoj Korsakovovho syndrómu s fixáciou, retro- alebo anterográdnou amnéziou, konfabuláciami a pseudoreminiscenciami. Niekedy pacienti strácajú schopnosť kriticky posúdiť závažnosť svojho stavu. Korsakoffov syndróm môže byť prechodný a zmizne po niekoľkých dňoch alebo môže trvať dlho a viesť k vzniku organickej demencie.

Trvanie akútneho obdobia traumatického poškodenia mozgu sa pohybuje od 2-3 týždňov až po niekoľko mesiacov. V tomto období je možný aj rozvoj traumatických afektívnych a afektívne-bludných psychóz, na ktorých sa významne podieľajú exogénne faktory: fyzická aktivita, únava, intoxikácia, infekčné ochorenia a pod.. Klinický obraz týchto porúch predstavuje manická, depresívne a afektívne-bludné poruchy, ktoré sa kombinujú s konfabuláciami. Depresívne stavy sprevádza hypochondrické delírium. Najčastejšie sú to manické stavy s eufóriou, preludy majestátnosti, anozognózia, mierna motorická aktivita s rýchlym rozvojom vyčerpania, bolesti hlavy, letargia, ospalosť, ktoré po odpočinku vymiznú. Často sa pozoruje mánia hnevu.

V období rekonvalescencie alebo v neskorom období akútnych traumatických porúch sa pozorujú subakútne a dlhotrvajúce traumatické psychózy, ktoré môžu mať tendenciu k opakovaným záchvatom a periodickému priebehu.

Psychické poruchy dlhodobého obdobia sú charakterizované rôznymi variantmi psychoorganického syndrómu v rámci traumatickej encefalopatie. Závažnosť vytvoreného defektu je určená závažnosťou traumatického poranenia mozgu, rozsahom poškodenia mozgu, vekom obete, kvalitou poskytnutej liečby, dedičnými a osobnými vlastnosťami, osobnostnými postojmi, dodatočným exogénnym poškodením, somatickým stavom , atď. Najčastejším dôsledkom TBI je traumatický cerebrálny gravis, ktorý sa vyvíja v 60 - 75 % prípadov. V klinickom obraze ochorenia dominuje slabosť, znížená duševná a fyzická výkonnosť, spojená s podráždenosťou a únavou. Vyskytujú sa krátkodobé prepuknutia podráždenosti, po ktorých pacienti spravidla ľutujú svoju inkontinenciu. Autonómne poruchy sa prejavujú kolísaním krvného tlaku, tachykardiou, zmätenosťou, bolesťami hlavy, potením, vestibulárnymi poruchami, poruchou rytmu spánku a bdenia. Pacienti zle znášajú cestovanie v MHD, nemôžu sa hojdať na hojdačkách, pozerať sa na televíznu obrazovku či pohyblivé predmety. Často sa sťažujú na zhoršenie zdravotného stavu pri zmene počasia a pobyte v dusnej miestnosti.

Charakteristická je torpidita a rigidita nervových procesov. Schopnosť rýchlo prepínať typy činností klesá a nútená potreba vykonávať takúto prácu vedie k dekompenzácii stavu a zvýšeniu výrazných cerebrastenických symptómov.

Traumatická cerebrastia sa často kombinuje s rôznymi symptómami podobnými neuróze, fóbiami, hysterickými reakciami, autonómnymi a somatickými poruchami, úzkostnými a subdepresívnymi symptómami a autonómnymi paroxyzmami.

Traumatická encefalopatia sa vyvíja v dôsledku reziduálnych účinkov organického poškodenia mozgu, ktorého lokalizácia a závažnosť určujú znaky klinického obrazu - psychopatické syndrómy, traumatické psychózy alebo defektné organické stavy. Najčastejšie sa afektívne poruchy vyskytujú na pozadí psychopatických porúch excitabilného a hysterického typu. Pacienti s apatickým variantom encefalopatie sa vyznačujú ťažkými astenickými poruchami, najmä vyčerpaním a únavou, sú letargickí, neaktívni, zmenšuje sa rozsah ich záujmov, zhoršuje sa pamäť, majú ťažkosti s intelektuálnou aktivitou.

Pri traumatickej encefalopatii často prevláda skôr emocionálna agitácia ako inhibícia. Takíto pacienti sú hrubí, temperamentní a náchylní na agresívne akcie. Zažívajú zmeny nálad a ľahko sa vyskytujúce výbuchy hnevu, ktoré nie sú adekvátne príčine, ktorá ich spôsobila. Produktívne aktivity môžu byť brzdené afektívnymi poruchami, čo ďalej spôsobuje nespokojnosť so sebou a podráždenie. Myslenie pacientov sa vyznačuje zotrvačnosťou, tendenciou uviaznuť na nepríjemných emocionálnych zážitkoch. Dysfória sa môže rozvinúť vo forme záchvatov melanchólie, hnevu alebo úzkosti trvajúcich niekoľko dní, počas ktorých sa pacienti môžu dopúšťať agresívnych a autoagresívnych činov a prejavovať tendenciu k tuláctvu (dromománia).

Okrem traumatickej encefalopatie je v dlhodobom období traumatického poškodenia mozgu možný rozvoj porúch podobných cyklotymu, ktoré sú zvyčajne kombinované s astenickými alebo psychopatickými syndrómami a sú sprevádzané dysforickou zložkou. Najčastejšie ide o subdepresívne stavy, ktoré sa vyznačujú podozrievavosťou, plačlivosťou, senestopatiami, vegetatívno-cievnymi poruchami, hypochondrickou náladou ohľadne vlastného zdravia, niekedy dosahujúcou úroveň nadhodnotených predstáv s túžbou dostať presne takú liečbu, akú si pacient myslí. potreby.

Symptómy hypomanických stavov sú charakterizované nadšeným prístupom pacientov k svojmu prostrediu, emočnou labilitou a slabosťou. Je tiež možné, že sa objavia nadhodnotené predstavy o vlastnom zdraví, súdne správanie, zvýšená podráždenosť a sklon ku konfliktom. Trvanie týchto stavov je rôzne. Unipolárne záchvaty sú bežné. Zneužívanie alkoholu sa často vyskytuje na pozadí afektívnych porúch.

Epileptiformné paroxyzmálne poruchy (traumatická epilepsia) sa môžu po traumatickom poranení mozgu vyvinúť v rôznych časoch, najčastejšie po niekoľkých rokoch. Vyznačujú sa polymorfizmom - existujú generalizované, jacksonovské záchvaty, nekonvulzívne paroxyzmy: záchvaty absencie, záchvaty katalepsie, takzvané epileptické sny, psychosenzorické poruchy (metamorfopsie a poruchy telesného diagramu). Je možný výskyt vegetatívnych paroxyzmov s ťažkou úzkosťou, strachom, hyperpatiou a celkovou hyperestéziou. Často po konvulzívnych záchvatoch nastávajú súmrakové stavy vedomia, ktoré väčšinou poukazujú na nepriaznivý priebeh ochorenia. Často sú spôsobené ďalšími exogénnymi faktormi, predovšetkým intoxikáciou alkoholom, ako aj duševnou traumou. Trvanie stavov súmraku je zanedbateľné, ale niekedy dosahuje niekoľko hodín.

V dlhodobom období traumatického poškodenia mozgu možno pozorovať takzvané endoformné psychózy: afektívne a halucinačno-bludné, paranoidné.

Afektívne psychózy sa vyskytujú vo forme monopolárnych manických alebo (menej často) depresívnych stavov a sú charakterizované akútnym nástupom, striedajúcou sa eufóriou a hnevom a Moriho nezmyselným správaním. Vo väčšine prípadov sa manický stav vyskytuje na pozadí exogénnych faktorov (intoxikácia, opakované zranenia, chirurgické zákroky, somatické ochorenie).

Depresívne stavy môžu byť vyvolané duševnou traumou. Okrem melanchólie sa objavuje úzkosť a hypochondrické zážitky s dysforickým hodnotením svojho stavu a prostredia.

Halucinatorno-bludné psychózy sa spravidla vyskytujú akútne na pozadí symptómov traumatickej encefalopatie s prevahou apatických porúch. Riziko ochorenia sa zvyšuje u pacientov so somatickými poruchami, ako aj po operácii. Pozorujú sa nesystematické konkrétne bludy, skutočné halucinácie, striedanie psychomotorickej agitácie a retardácie, afektívne zážitky sú spôsobené bludmi a halucináciami.

Paranoidné psychózy sa najčastejšie vyvíjajú u mužov 10 a viac rokov po traumatickom poranení mozgu. Klinický obraz je charakterizovaný prítomnosťou nadhodnotených a bludných predstáv žiarlivosti so súdnymi a kverulantnými sklonmi. Paranoidné predstavy žiarlivosti možno kombinovať s predstavami poškodenia, otravy, prenasledovania. Psychóza sa vyskytuje chronicky a je sprevádzaná tvorbou psychoorganického syndrómu.

Traumatická demencia po traumatickom poranení mozgu sa vyvíja v 3-5% prípadov. Môže byť dôsledkom traumatických psychóz alebo progresívneho priebehu traumatického ochorenia s opakovanými poraneniami a môže vzniknúť aj v dôsledku rozvoja mozgovej aterosklerózy. Pri traumatickej demencii u pacientov prevláda zhoršenie pamäti, zníženie rozsahu záujmov, letargia, slabosť, niekedy ľahostajnosť, eufória, potlačenie pudu, preceňovanie vlastných schopností a nedostatok kritiky.

Zriedkavé typy zranení v čase mieru zahŕňajú poranenia nárazovou vlnou, čo je komplexné zranenie vo forme otrasu mozgu, pomliaždenie mozgu, poranenie analyzátora zvuku a cievne mozgové príhody v dôsledku prudkých výkyvov atmosférického tlaku. Pri poranení tlakovou vlnou sa človek cíti ako úder elastického tela do zátylku, krátkodobá strata vedomia, pri ktorej je nehybný, krv tečie z uší, nosa, úst . Po vyčistení vedomia sa môže vyvinúť ťažká adynamia: pacienti sú sedaví, letargickí, ľahostajní k okoliu, chcú ležať aj v nepohodlných polohách. Retro- a anterográdna amnézia je zriedkavá, neustále sťažnosti sú bolesť hlavy, ťažkosť, hluk v hlave.

Je možný rozvoj adynamickej asténie, pocitu fyzického alebo duševného nepohodlia, podráždenosti, pocitu slabosti a bezmocnosti. Autonómne a vestibulárne poruchy sú často pozorované vo forme bolesti hlavy, zmätenosti, náhleho pocitu tepla, ťažkostí s dýchaním, tlaku v oblasti hlavy alebo srdca. Pacienti majú rôzne hypochondrické ťažkosti a existuje hyperestézia na zvuky, svetlo a pachy. Často sa zhoršujú večer. Proces zaspávania je spravidla narušený, spánok pozostáva z nepríjemných, živých, často desivých snov vojenských tém.

Najcharakteristickejším znakom traumatického poranenia nárazovou vlnou je surdomutizmus. Sluch sa spravidla obnovuje pred rečou, pacienti začínajú počuť, ale nemôžu hovoriť. K obnove reči dochádza spontánne pod vplyvom emocionálne významných situácií. Objektívne vyšetrenie odhaľuje mierne difúzne neurologické príznaky: anizokóriu, zhoršené pohyby očí, odchýlku jazyka.

Akútne obdobie týchto porúch sa pohybuje od 4 do 6 týždňov, potom sa objavujú ďalšie psychické poruchy. V tomto období sú možné zmeny nálad, mladí ľudia môžu zažiť stav eufórie so zvýšenou podráždenosťou a sklonom k ​​záchvatom hnevu či hysterickým záchvatom. V dospelosti prevláda depresívna nálada s dysforickým odtieňom alebo apatia, často sú zaznamenané sťažnosti na zlú fyzickú pohodu a hyperestéziu vo vzťahu ku všetkým podnetom.

VEKU ZNAKY TRAUMATICKÉHO CHOROBY

Vývoj duševných porúch traumatického pôvodu u detí má svoje vlastné charakteristiky. Úrazy hlavy sú pomerne časté najmä u detí vo veku 6 až 14 rokov. Duševné poruchy v akútnom období u detí sa vyskytujú na pozadí zvýšeného intrakraniálneho tlaku: pozorujú sa všeobecné cerebrálne a meningeálne poruchy, výrazné autonómne a vestibulárne symptómy, ako aj príznaky lokálneho poškodenia mozgu. Najzávažnejšie príznaky sa u detí vyvinú niekoľko dní po traumatickom poranení mozgu. Najbežnejšie z nich sú paroxyzmálne poruchy, ktoré sa pozorujú ako v akútnom období, tak aj v období rekonvalescencie.

Priebeh traumatického ochorenia u detí je zvyčajne benígny, dokonca aj ťažké lokálne poruchy prechádzajú opačným vývojom. Asténia v dlhodobom období je slabo vyjadrená, prevláda motorická dezinhibícia, emočná labilita a excitabilita. Niekedy sa po ťažkých traumatických poraneniach mozgu utrpených v ranom detstve objaví intelektuálny defekt pripomínajúci mentálnu retardáciu.

U malých detí (do 3 rokov) sa spravidla nepozoruje úplná strata vedomia, vymažú sa všeobecné cerebrálne poruchy. Jasné príznaky traumatického poranenia mozgu sú zvracanie, často opakované a vegetatívne symptómy: zvýšená telesná teplota, hyperhidróza, tachykardia, zmätenosť atď. Charakteristické poruchy rytmu spánku a bdenia. Dieťa v noci nespí a cez deň je ospalé.

Traumatická cerebrastia u detí sa často prejavuje bolesťami hlavy, ktoré sa vyskytujú náhle alebo za určitých podmienok (v dusnej miestnosti, pri behu, na hlučných miestach), menej časté sú zmätenosť a vestibulárne poruchy. Samotná asténia môže byť mierna, dominuje motorická dezinhibícia, labilita emócií, excitabilita, vegetatívno-vaskulárne poruchy (zvýšené vazomotorické reakcie, výrazný dermografizmus, tachykardia, hyperhidróza).

Apaticko-adynamický syndróm u detí je charakterizovaný letargiou, apatiou, pomalosťou, zníženou aktivitou a túžbou po aktivite, obmedzeným kontaktom s ľuďmi v ich okolí v dôsledku rýchleho vyčerpania a nezáujmu. Takéto deti sa nedokážu vyrovnať so školskými osnovami, ale nerušia ostatných a nespôsobujú kritiku zo strany učiteľov.

U detí s hyperdynamickým syndrómom dominuje motorická dezinhibícia, nervozita, niekedy povznesená nálada s náznakom eufórie. Deti sú nepokojné, behajú, robia hluk, často vyskakujú, chytia nejaké veci, no hneď ich vyhodia. Nálada sa vyznačuje nestabilitou a nedbanlivosťou. Pacienti sú dobromyseľní, niekedy hlúpi. Klesá kritika a problémy s učením sa nového materiálu. Ďalší rozvoj týchto porúch často vedie k diferencovanejšiemu psychopatickému správaniu. Deti sa v skupinách správajú zle, neučia sa vzdelávacie materiály, porušujú disciplínu, vyrušujú ostatných a terorizujú učiteľov. Keďže sa takíto pacienti nesťažujú na svoje zdravie, ich nevhodné správanie sa dlhodobo nepovažuje za bolestivé a sú na nich kladené disciplinárne požiadavky.

Duševné poruchy v dôsledku traumatického poranenia mozgu u starších ľudí sú zvyčajne sprevádzané stratou vedomia. V akútnom období dominujú vegetatívne a cievne poruchy, zmätenosť, kolísanie krvného tlaku, nauzea a vracanie sú pomerne zriedkavé. V dôsledku menejcennosti cievneho systému sa často pozorujú intrakraniálne krvácania, ktoré sa môžu po určitom čase vyvinúť a prejaviť sa klinickým obrazom pripomínajúcim nádor alebo epileptiformné záchvaty.

V dlhodobejšom období sa pozorujú trvalejšie perzistujúce astenické poruchy, letargia, adynamia a rôzne psychopatologické symptómy.

Patogenéza duševných porúch. Výskyt duševných porúch v akútnom období traumatického poranenia mozgu je spôsobený mechanickým poškodením a opuchom mozgového tkaniva, hemodynamickými poruchami a hypoxiou mozgu. Je narušené vedenie vzruchov v synapsiách, poruchy metabolizmu neurotransmiterov a dysfunkcia retikulárnej formácie, mozgového kmeňa a hypotalamu.

Mierne traumatické poranenia mozgu sú sprevádzané malými poruchami v štruktúre nervových buniek s následnou obnovou ich funkcií, zatiaľ čo pri ťažkých poraneniach dochádza k smrti neurónov s tvorbou gliových alebo cystických útvarov. Môže dôjsť k narušeniu synaptických spojení medzi nervovými bunkami – traumatická asynapsia.

Liečba duševných porúch pri traumatických poraneniach mozgu je určená štádiom ochorenia, jeho závažnosťou a závažnosťou klinických prejavov. Všetky osoby aj po ľahkom úraze hlavy vyžadujú hospitalizáciu a pokoj na lôžku 7-10 dní, deti a starší ľudia musia zostať v nemocnici dlhší čas.

Terapeutické opatrenia pre TBI majú niekoľko smerov.

Podpora vitálnych funkcií: a) korekcia porúch dýchania: obnovenie priechodnosti dýchacích ciest, tracheostómia, mechanická ventilácia; 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu intravenózne; b) korekcia systémových hemodynamických porúch: boj proti arteriálnej hypertenzii (klonidín, dibazol, chlórpromazín); užívanie intramuskulárnych lytických zmesí obsahujúcich neurotropné, antihistaminiká a vazoplegiká (pipolfen 2 ml + tizercín 2 ml + analgín 2 ml + droperidol 4-6 ml alebo pipolfen 2 ml + aminazín 2 ml + pentamín 20-40 mg + analgín 2 ml) 4 - 6-krát denne; boj proti arteriálnej hypotenzii (infúzna terapia - reopolyglucín alebo 5% roztok albumínu) + 0,5-1 ml 0,6% roztoku korglikonu a 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého na každých 500 ml vstreknutej tekutiny.

Špecifická liečba: a) otras mozgu: dodržiavanie pokoja na lôžku 1-2 dni; analgetiká; trankvilizéry; b) pomliaždenie mozgu miernej a strednej závažnosti: zlepšenie cerebrálnej cirkulácie (intravenózne kvapkanie reopolyglucínu alebo 5 % roztoku albumínu + intravenózne podanie Cavintonu); zlepšenie zásobovania mozgu energiou (vnútrožilové kvapkanie 5-20% roztoku glukózy + inzulín); obnovenie funkcie hematoencefalickej bariéry (aminofylín, papaverín, 5% roztok kyseliny askorbovej); odstránenie patologických zmien vo vodných sektoroch mozgu (kombinované použitie saluretík - Lasix, furosemid, urex, hypotiazid - a osmodiuretiká - manitol, glycerín); v prítomnosti subarachnoidálneho krvácania (5% roztok kyseliny aminokaprónovej, contrical, trasylol, gordox intravenózne 25 000-50 000 jednotiek 2-3 krát denne); protizápalová liečba (kombinácia penicilínu a dlhodobo pôsobiaceho sulfónamidu); metabolická terapia (nootropil, cerebrolyzín); c) ťažká kontúzia mozgu a akútna traumatická kompresia: núdzová chirurgická intervencia zameraná na odstránenie príčin kompresie a jej následkov; dodávka energie do mozgu (roztok glukózy + inzulín + 10% roztok chloridu vápenatého na každých 500 ml roztoku); zlepšenie cerebrálnej cirkulácie (reopolyglucín, albumín); odstránenie mozgovej hypoxie (tiopental sodný 2-3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti za hodinu počas 8-10 dní po úraze alebo kyselina gamahydroxymaslová (GHB) 25-50 mg na 1 kg telesnej hmotnosti za hodinu počas 8-10 dní + hyperbarická oxygenácia, kyslíková maska); korekcia intrakraniálnej hypertenzie (dehydratácia, kortikosteroidy, antagonisty aldosterónu).

Akékoľvek poranenie hlavy so sebou nesie riziko budúcich komplikácií. V súčasnosti kraniocerebrálne ochorenie zaujíma jedno z popredných miest v poškodení mozgu a je najrozšírenejšie v mladom produktívnom veku a ťažké formy často vedú k smrti alebo invalidite.

Vzhľadom na zrýchľujúce sa životné tempo je problém traumatických poranení mozgu vo všeobecnosti a s nimi spojených najmä duševných porúch čoraz aktuálnejší. Najčastejšou príčinou tejto skupiny porúch je morfologické štrukturálne poškodenie mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu.

V dôsledku poškodenia mozgu sa menia fyzikálno-chemické vlastnosti mozgu, metabolické procesy a celkovo je narušené normálne fungovanie celého organizmu. Medzi všetkými exogénno-organickými ochoreniami je traumatické poranenie mozgu na prvom mieste, pričom zakopané traumatické poranenia mozgu predstavujú asi 90 %. Duševné poruchy spôsobené traumou sú určené povahou zranenia, podmienkami, za ktorých bolo prijaté, a premorbidným pozadím. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na uzavreté a otvorené. Pri uzavretých poraneniach lebky nie je narušená celistvosť mäkkých tkanív a je zachovaná uzavretosť lebečnej lebky.Poranenia lebky sa delia na penetrujúce a nepenetrujúce: porušenie celistvosti iba mäkkých tkanív a kostí lebky, poranenia lebky, lebečnej kosti a lebečnej kosti. a sprievodné poškodenie dura mater a mozgovej hmoty. Uzavreté kraniocerebrálne poranenia zvyčajne zostávajú aseptické, otvorené kraniocerebrálne poranenia môžu byť komplikované infekciou.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení identifikuje:

Výtržnosti - otras mozgu

Otras mozgu - pomliaždenie mozgu a výbuchové poranenia

Duševné poruchy priamo spôsobené traumatickým poranením mozgu sa vyvíjajú v etapách a sú charakterizované polymorfizmom duševných syndrómov a spravidla ich regresívnym vývojom.

Identifikujú sa štyri štádiá vývoja duševných porúch po traumatickom poranení mozgu: počiatočná, akútna, rekonvalescencia a dlhodobé následky.

KLINICKÝ OBRAZ

Patologické prejavy traumatického poranenia mozgu závisia od povahy poranenia, sprievodnej patológie, veku a premorbidného pozadia. Existujú tri stupne závažnosti traumatického poškodenia mozgu - ľahké, stredné, ťažké; a štyri obdobia vývoja traumatického procesu.

1. Počiatočné obdobie, obdobie akútnych prejavov. Akútne obdobie nastáva bezprostredne po úraze, trvá 7–10 dní. Vo väčšine prípadov je sprevádzaná stratou vedomia, rôznej hĺbky a trvania. Trvanie bezvedomia indikuje závažnosť stavu. Strata vedomia však nie je nevyhnutným príznakom. Pozorujú sa rôzne stupne fixačnej amnézie, pokrývajúce krátke obdobie pred poranením a samotný fakt poranenia a dochádza k zhoršeniu zrakovej pamäte. Závažnosť a povaha mnestických porúch sú indikátorom závažnosti poranenia. Konštantným príznakom akútneho obdobia je asténia s výraznou adynamickou zložkou. Nízka nálada, podráždenosť, náladovosť, slabosť a somatické ťažkosti naznačujú menej závažnú asténiu. Fenomén hyperstézie. Ťažkosti so zaspávaním, povrchný spánok. Vestibulárne poruchy sú konštantné, prudko sa zvyšujú so zmenami polohy tela - závraty. Môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním. Keď je medzera v konvergencii a pohybe očných bulbov, pacient sa točí a padá - okulostatický jav. Možno pozorovať prechodnú anizokoriu a miernu pyramídovú insuficienciu vo forme asymetrie hlbokých reflexov. Konštantné sú vazomotorické a vegetatívne poruchy: labilita pulzu s prevahou bradykardie, kolísanie krvného tlaku, potenie a akrocyanóza, poruchy termoregulácie so zvýšenou zimnicou, dermografizmus - pretrvávajúci a difúzny, začervenanie tváre, zhoršené menšou fyzickou námahou. Zvýšené slinenie alebo naopak sucho v ústach. Možné sú lokálne neurologické symptómy, motorické poruchy vo forme parézy a paralýzy, vyskytujú sa selektívne poruchy citlivosti. Pri zlomeninách kostí spodnej časti lebky sa odhalia známky poškodenia hlavových nervov - ochrnutie polovice tvárových svalov, poruchy očných pohybov - diplopia, strabizmus. Môžu sa objaviť meningeálne príznaky – stuhnutosť šije, Kernigov príznak. K obnove vedomia dochádza postupne. Počas obdobia obnovenia vedomia sa pozoruje ospalosť, ťažká celková letargia, nezrozumiteľná reč, nedostatok orientácie na mieste, čas, oslabenie pamäti, amnézia - to sa vysvetľuje dynamikou extrémnej inhibície, po zranení prechádza pomalým spätným chodom vývoja, obnova druhého signalizačného systému trvá najdlhšie.

2. Akútne, sekundárne obdobie od niekoľkých dní do 1 mesiaca. Začína to, keď je vedomie eliminované. Je ťažké pochopiť, čo sa deje, mnestické poruchy sú zaznamenané na pozadí cerebrostenických prejavov, nestability nálady, hyperestézie a hyperpatie (zvýšená náchylnosť k psychogénnym vplyvom). Spolu s duševnými poruchami sa zisťujú neurologické, vegetatívno-vaskulárne a vestibulárne poruchy, sú možné epileptiformné záchvaty a rozvoj akútnych psychóz. Podráždenosť, emočná nestabilita a únava sú pretrvávajúce symptómy, ktoré sprevádzajú poranenie mozgu. V procese spätného vývoja psychopatologických porúch traumatického pôvodu nastáva obdobie, keď sa kôra ešte úplne neoslobodila od ochrannej inhibície, a preto začínajú prevládať subkortikálne funkcie nad kortikálnymi. Prvý signalizačný systém prevláda nad druhým signalizačným systémom, čo vytvára stav charakteristický pre hystériu – hystérii podobné posttraumatické stavy. Existuje súvislosť medzi rozvojom traumatickej asténie a premorbidnými osobnostnými charakteristikami, ústavnými charakteristikami vyššej nervovej aktivity obete. Neurasténický syndróm sa vyskytuje ľahšie u nevyrovnaných jedincov – dráždivá slabosť, labilita, rýchle vyčerpanie. Ochranná inhibícia podporuje regeneračné metabolické procesy mozgu a obnovuje jeho výkonnosť. Výskyt posttraumatickej depresie je založený na fenoméne vyčerpania a difúznej ochrannej inhibície na kôre a subkortikálnych štruktúrach. Výskyt hypochondrie pri asténii sa vysvetľuje tvorbou ložísk stagnujúceho vzruchu v oslabenej mozgovej kôre – strach z choroby, ktorý môže súvisieť s prevahou podkôrových vplyvov a vplyvov z prvého signalizačného systému (strachy, obavy, nepríjemné pocity - senzorická výstelka). Klinickým podkladom neurasténie je slabosť, vyčerpanie kortikálnych buniek, nedostatok vnútornej inhibície – výsledkom je intolerancia slabých podnetov, poruchy spánku, prevaha nižších štruktúr nad vyššími, oslabenie druhého signalizačného systému. Klinický priebeh a trvanie akútneho a subakútneho obdobia umožňuje predpokladať možné následky traumatického poranenia mozgu: čím závažnejšie poranenie, tým závažnejšie následky a tým dlhšie obdobie obmedzenej schopnosti pracovať.

3. Obdobie revalescencie, trvanie do 1 roka. Dochádza k postupnej úplnej alebo čiastočnej obnove narušených funkcií. Najmiernejšími následkami budú mierna roztržitosť, nestabilita dobrovoľnej pozornosti, astenizácia, podráždenosť, plačlivosť a vegetatívno-vaskulárna nedostatočnosť. Prevaha v klinickom obraze cerebrálnych, somato-vegetatívnych a vestibulárnych porúch, gastrointestinálnej dyskinézy, kolísania krvného tlaku, meteosenzitivity, zvýšeného potenia.Štruktúra cerebroasténnych prejavov zahŕňa jednotlivé intelektuálno-mnestické poruchy.

4. Dlhodobé následky traumatického poranenia mozgu sa vyskytujú po 1 roku, prejavujú sa vo forme psychoorganického syndrómu, charakterizovaného zvýšenou vyčerpanosťou a nízkou produktivitou všetkých duševných procesov, javmi podmyslenia, zníženou pamäťou a inteligenciou a inkontinenciou afektov. . Je možné formovať patologické osobnostné črty astenického, hippochondriálneho, paranoidno-kverulantného, ​​hysterického, epileptoidného typu. Medzi pretrvávajúce prejavy patria mozgové prejavy: bolesti hlavy, závraty, hluk a ťažoba v hlave, návaly tepla alebo pocit chladu v hlave. Tieto príznaky sú založené na poruchách krvného obehu, ktoré pretrvávajú dlhú dobu. Posttraumatická asténia sa prejavuje pretrvávajúcimi bolesťami hlavy, neznášanlivosťou hluku, poruchami optického vnímania a vestibulárnych funkcií. Trauma môže viesť k pretrvávajúcej traumatickej demencii, v tomto prípade dochádza k stabilnému defektnému stavu bezprostredne po odznení akútnych javov v kombinácii s poruchou v afektívnej sfére. Vážne traumatické poranenia mozgu zanechávajú odtlačok na celom vzhľade pacienta, jeho aktivite, znemožňujú mu prácu a kompenzujú jeho defekt. Afektívno-vôľová sféra je mimoriadne labilná, prevládajúca nálada je hypochondrická. Najzávažnejší prejav apatiko-akineticko-abulického syndrómu, ktorý nie je prístupný metódam aktívnej terapie. Sprevádzané ostrou poruchou emocionálnej sféry, javmi asténie a porušením životných funkcií. Charakteristické sú dlhotrvajúce reaktívne stavy s príznakmi surdomutizmu.

SYNDRÓMY VEDOMEJ ČIERNENIA POČAS traumatického poranenia mozgu.

Porucha vedomia závisí od rozsahu poškodenia mozgových ciev. Pri akomkoľvek type poruchy vedomia existuje patológia kortikálnej aktivity s porušením kortikálno-subkortikálnych vzťahov, ktorá primárne ovplyvňuje procesy druhého signalizačného systému. Ožarovanie transcendentálnej inhibície a jej distribúcia do subkortikálnych a mozgových formácií je základom životne nebezpečných foriem nevedomých stavov. Vedomie je funkciou mozgu a je priamo závislé od prietoku krvi do mozgu. Náhle zastavenie prietoku krvi vedie k strate vedomia. Zhoršené vedomie je príznakom kyslíkového a energetického hladovania mozgu. Strata aktivačného vplyvu retikulárnej formácie mozgového kmeňa na mozgovú kôru vedie aj k strate vedomia. Známy je vzostupný účinok retikulárnej formácie na mozgovú kôru, aktivácia bunkových podporných systémov a určitá úroveň stavu aktivity. Na základe učenia Jaspersa a Penfielda o centroencefalickom systéme, ktorý poskytuje rôzne úrovne vedomia. Mozgová paralýza vzniká poškodením hemisférických dráh, prejavuje sa stratou vedomia a na elektroencefalografii sa prejavuje účinkom ticha kôry. V podmienkach rozšírenej bezpodmienečnej inhibície v mozgovej kôre je narušená interakcia špecifických a nešpecifických aferentačných systémov - teda funkcia retikulárnej formácie.

1. Komatózny stav je sprevádzaný úplnou stratou vedomia, vymiznutím reakcií na akékoľvek podnety a nedochádza k reflexnému prehĺtaniu.

2. Soporous stav - bez vedomia, reaguje na bolesť, môže prehĺtať, nereaguje na slová.

3. Otupený stav – porušenie uzatváracej funkcie kôry, slabosť, slabá orientačná reakcia, hypnotické fázy. Prudké zvýšenie prahu pre všetky vonkajšie podnety, ťažké a pomalé vytváranie asociácií, zhoršené vnímanie, nedostatočná orientácia v prostredí. Možné sú vytrvalosti, pomalé pohyby, slabá mimika, ticho, ľahostajnosť, ľahostajnosť, ľahko sa vyskytuje ospalosť a spánok. Nedostatok orientácie v mieste a čase, letargia, apatia, ospalosť.

4. Amentívne stavy. Amentia je narušenie chápania prostredia, motorická agitácia, halucinácie. Amentia je akútny nástup psychózy, porucha vedomia môže v konečnom dôsledku viesť k sekundárnej demencii. Amentálny stav nastáva v dôsledku zníženia výkonnosti nervových buniek – slabosť, vyčerpanosť, prejavujúca sa nesúrodým myslením a rečou pacientov. V prvom rade sa brzdia menej pevné spojenia, neskôr získané, narúša sa vzťah signalizačných systémov, objavuje sa nepodmienená reflexná aktivita. Patofyziologickým mechanizmom amentálneho stavu je zníženie úrovne účinnosti nervových buniek, ktoré sa prejavuje na všetkých úrovniach mozgovej aktivity. Hlavnými príznakmi sú hlboká porucha orientácie v prostredí, v čase, mieste a vo vlastnej osobnosti, charakteristická je roztržitosť – mimika vyjadruje úzkosť a zmätok. Správanie je nestále, zručnosti sa strácajú. Možné agresívne obranné správanie, ktoré nie je vhodné pre danú situáciu.

5. Delírium. Činnosť prvého signalizačného systému prevažuje nad činnosťou druhého signalizačného systému. Kortikálna aktivita je prudko inhibovaná, ale nie prudko deprimovaná. Prevaha obranného reflexu. Fyziologickým základom delirantného stavu je uvoľnenie v dôsledku inhibície neskôr vytvorenej automatizovanej činnosti - ako vo sne. „Keďže vo sne a v horúcom delíriu môže vzniknúť celý duševný život človeka, samozrejme v škaredej podobe“ (Sechenov). Delírium sa často vyskytuje v akútnom období traumatického poranenia mozgu so stratou vedomia: vedomie sa čiastočne vyjasní, ale pacient sa dostane do stavu motorického nepokoja a nepokoja reči. Dezorientácia - všetci okolití nepriatelia. Hlavne zrakové halucinácie, málo spíte, k noci narastá úzkosť. Trvanie od niekoľkých dní do týždňov, s intervalmi jasnosti vedomia. Psychóza končí zotavením, traumatické delírium je vyjadrením stupňa mozgových porúch.

6. Oneirické stavy: vyskytujú sa po akútnom období úrazu spolu s cerebroastenickým syndrómom. Následne sa u pacientov, ktorí prežili oneiroid, pozorujú črty podobné psychopatom – hrubosť, hádavosť, klamstvo a sklon ku konfliktom. Pozorujú sa vegetatívno-vaskulárne poruchy. Všeobecný obraz neočakávane vznikajúceho oneirického stavu je určený afektívnym pozadím - prevahou úzkosti a strachu. Narušené sebauvedomenie nezodpovedá situácii a vonkajšiemu správaniu. Charakteristická je absencia amnézie na stav. Pozorujú sa zmyslovo figuratívne zobrazenia, ako sú sny, fantastického obsahu. Pacient môže byť účastníkom alebo divákom udalostí. V období čistého vedomia sa objavujú afektívne poruchy sprevádzané úzkosťou, podráždenosťou, plačlivosťou. Po zotavení z psychózy sú zaznamenané bolesti hlavy, celková slabosť, únava a strata pamäti. Neurologické symptómy sú výraznejšie, pozorujú sa traumatické zmeny osobnosti, výrazné sú autonómne a vestibulárne poruchy. Oneirický stav môže byť nahradený delirantným stavom. Oneirický stav trvá kratšie ako stav delíria. Nástupu psychotického stavu vždy predchádza astenický stav.

7. Poruchy vedomia za súmraku: vyskytujú sa rôzne klinické varianty. Ambulantný automatizmus, somnambulizmus, ospalé vedomie, tranz. Podľa etiológie sa delia na epileptogénne, organické a psychogénne. Charakterizované zúžením vedomia, izoláciou od skutočného, ​​dezorientáciou v mieste, čase, stratou schopnosti abstraktného myslenia. Súmrakový stav vedomia organického pôvodu je charakterizovaný otupením vedomia, stagnáciou psychiky, ťažkosťami pri vytváraní asociácií, stratou orientácie v čase, mieste, stratou cieľavedomosti, následnou amnéziou, poruchou vyšších psychických funkcií, prípadne delíriom. Patofyziologickým mechanizmom je inhibícia signálnych orgánov mozgu, prevaha nižšej aktivity, kolaps štruktúry správania. Súmrakový stav nastáva náhle a je charakterizovaný hlbokou dezorientáciou v prostredí, hnevom, agresivitou, nepríjemnými halucinačnými zážitkami a psychomotorickou agitáciou. Neexistujú žiadne spomienky na zážitky. Charakteristická je bledosť tváre. Rôzne poruchy vedomia pri traumatickom poranení mozgu poukazujú na potrebu dynamického monitorovania psychiatrom a ďalšími odborníkmi. Prítomnosť anamnézy traumatického poranenia mozgu a poruchy vedomia predstavuje úlohu psychopatologického vyšetrenia s cieľom určiť schopnosť pracovať. Rôzne formy poruchy vedomia v akútnom období sú reverzibilné, pričom zostáva len prejav asténie. Hĺbka a trvanie asténie ovplyvňujú proces rehabilitácie práce.

Traumatické psychózy v období dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu sú často pokračovaním akútnych traumatických psychóz.

Afektívne psychózy sa prejavujú vo forme periodicky sa vyskytujúcich depresií a mánií (trvajúce 1-3 mesiace). Manické epizódy sú bežnejšie ako depresívne epizódy a vyskytujú sa prevažne u žien. Depresiu sprevádza plačlivosť alebo pochmúrno-zlostná nálada, vegetatívno-cievne záchvaty a hypochondrická fixácia na zdravie. Depresia s úzkosťou a strachom je často kombinovaná so zakaleným vedomím (mierna strnulosť, delirantné javy). Ak depresii často predchádza duševná trauma, potom je manický stav vyvolaný pitím alkoholu. Povznesená nálada má niekedy podobu eufórie a sebauspokojenia, niekedy vzrušenia s hnevom, inokedy hlúposti s predstieranou demenciou a detinským správaním. V závažných prípadoch psychózy dochádza k zakaleniu vedomia, ako je súmrak alebo amentácia, čo je prognosticky menej priaznivé. Záchvaty psychózy sú vo svojom klinickom obraze zvyčajne podobné ako iné paroxyzmálne poruchy a sú náchylné na opakovanie.

Halucinačno-bludná psychóza je častejšia u mužov po 40. roku života, mnoho rokov po úraze. Jeho nástup je zvyčajne vyvolaný chirurgickým zákrokom alebo požitím veľkých dávok alkoholu. Vyvíja sa akútne, začína zakalením vedomia a potom sa vedúcimi stávajú klamstvá sluchu („hlasy“) a klamné predstavy. Akútna psychóza sa zvyčajne stáva chronickou.

Paranoidná psychóza, na rozdiel od predchádzajúcej, sa vytvára postupne v priebehu mnohých rokov a je vyjadrená v bludnej interpretácii okolností zranenia a následných udalostí. Môžu sa rozvinúť myšlienky otravy a prenasledovania. U mnohých ľudí, najmä u tých, ktorí zneužívajú alkohol, sa vyvinú bludy žiarlivosti. Priebeh je chronický (kontinuálny alebo s častými exacerbáciami).

Traumatická demencia sa vyskytuje približne u 5 % ľudí, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu. Častejšie pozorované ako dôsledok ťažkých otvorených kraniocerebrálnych poranení s poškodením čelných a temporálnych lalokov. Trauma v detstve a v neskoršom veku spôsobuje výraznejšie intelektuálne defekty. Opakované zranenia, časté psychózy, ďalšie vaskulárne lézie mozgu a zneužívanie alkoholu prispievajú k rozvoju demencie. Hlavnými príznakmi demencie sú poruchy pamäti, znížené záujmy a aktivita, zábrana pudov, nedostatok kritického hodnotenia vlastného stavu, dotieravosť a nepochopenie situácie, preceňovanie vlastných schopností.

PORUCHY PAMÄTE PRI traumatickom poranení mozgu

V akútnom období traumatického poranenia mozgu majú pacienti vážne poruchy pamäti. Pamäťové funkcie môžu byť narušené počas samostatného obdobia, takže výskum pamäte sa musí vykonávať počas celého obdobia traumatického ochorenia. Pamäť je komplexný proces, ktorý zahŕňa všetky druhy duševnej činnosti. Traumatický Korsakoffov syndróm zahŕňa retro a anterográdnu amnéziu a vedie k poruche vnímania. Poškodenie ľavej hemisféry má menej priaznivú mnestickú prognózu ako poškodenie pravej hemisféry. Pôvod Korsakovovho syndrómu je spojený s poškodením subkortikálnych štruktúr, hipokampu a porušením funkčných dynamických interakcií kôry so subkortikálnymi úsekmi. Pri poškodení subkortikálnych útvarov môže dôjsť k narušeniu mentálnych funkcií, čo však nenaznačuje ich lokalizáciu v tejto oblasti. Spolu s poruchou pamäti sa objavujú rysy myslenia a afektívnej sféry. Porucha pamäti sa môže prejaviť ako dôsledok porúch myslenia a iných aspektov duševnej činnosti. Porušenie dobrovoľnej reprodukcie je znakom regresie duševnej aktivity a pamäte.

U pacientov s traumatickým poranením mozgu existujú tri stupne poruchy pamäti: 1) Ľahký stupeň mnestických porúch – možnosť dobrovoľnej reprodukcie je čiastočne zachovaná. Disinhibíciou spodných mechanizmov rozmnožovania je spontánny výskyt, hlavne večer alebo v noci, živých, zmyslovo bohatých zážitkov, obrazov dávno zabudnutých zážitkov, vytvára sa dojem hypermnézie, zostrenie pamäti.

2) prudké porušenie dobrovoľnej reprodukcie a závislosť reprodukcie od zmyslovej situácie. Pacienti strácajú pamäť na verbálne znaky a abstraktné pojmy pri zachovaní zmyslovo-objektívnej úrovne pamäti. Pamäťové oddelenia súvisiace s druhým signalizačným systémom trpia.

3) Hlboké, pretrvávajúce mnestické poruchy, kombinované s hlbokými kortikálno-subkortikálnymi léziami, s parkinsonizmom, katalepsiou a sprevádzané nevysvetliteľnými strachmi, ktoré nemajú fyziologický základ.

Pri otrase mozgu sa pozoruje vážne poškodenie pamäti pre udalosti predchádzajúce zraneniu. Amnézia môže zahŕňať udalosti predchádzajúce zraneniu, nejasné spomienky na udalosti v predvečer zranenia, so zhoršenou orientáciou v čase a mieste a porušenie sledu udalostí. Korsakoffov syndróm je spojený s poškodením mliečneho tela a oblasti hipokampu. Klinicky boli opísané tri typy porúch pamäti pri organických mozgových léziách: amnestický syndróm, čiastočná amnézia a benígny typ senilného zabúdania. Tieto typy porúch pamäti sú spojené s narušením troch fáz pamäťového procesu. Amnestický syndróm je výrazom zhoršenia procesov kódovania informácií v mozgu. Čiastočná amnézia odráža stratu už zakódovaného materiálu. Benígna starecká zábudlivosť odráža zhoršenie reprodukcie materiálu v dôsledku spomalenia asociačného procesu. Pamäť však nie je len procesom kódovania informácií. Štúdia schopnosti reprodukovať informácie získané pred úrazom a schopnosti akumulovať nové informácie preukázala závislosť poruchy pamäti od závažnosti úrazu, kultúrnej úrovne, sociálnej a profesionálnej príslušnosti pacientov. Zhoršenie pamäti môže viesť k sekundárnym kompenzačným konfabuláciám, depresii, pocitom strachu, čo vedie k agresivite a chondritickým akciám. Závažnosť poruchy pamäti nie je vždy kombinovaná s poškodením intelektu. Mnestický proces je však integrálnou súčasťou a fyziologickým predpokladom vedomia. Rozhovor s pacientom a každodenné pozorovanie umožňujú získať približnú predstavu o jeho intelektuálnej a mnestickej úrovni, berie sa do úvahy stav pacienta, prítomnosť duševných porúch, únava, emocionálny stav a záujem o výskum.

Testovanie pamäte zahŕňa:

štúdium sprostredkovanej pamäte

štúdium priestorovej gnózy

výskum optickej gnózy

štúdium rečovej sféry a fonematického sluchu

štúdium písania a čítania.

V rečovej sfére je porucha pamäti poruchou interakcie druhého signálneho systému s prvým signálnym systémom, je založená na inhibícii kortikálnej aktivity a narušení syntetického fungovania mozgových systémov. Postupne sa takéto poruchy pamäti znižujú a takmer úplne vymiznú do 2-3 mesiacov od momentu traumatického poškodenia mozgu. Zostáva len astenický stav rôznej závažnosti. Závažnosť a trvanie duševných porúch v akútnom období úrazu ovplyvňuje následnú rehabilitáciu pacientov. Traumatická asténia pri traumatickom poranení mozgu je charakterizovaná zníženou pamäťou, zúženým rozsahom záujmov, zvýšenou excitabilitou a tendenciou k afektívnym výbuchom. Podráždenosť, nestabilita a zvýšená roztržitosť v práci, najmä pri dlhotrvajúcom, monotónnom strese. Kolísanie nálady často závisí od hemodynamiky cerebrospinálnej tekutiny. Pri cerebrálnej asténii traumatického pôvodu je narušená mobilizácia pamäťových rezerv, ktoré vyžadujú aktivitu - tento jav je reverzibilný.

TRAUMATICKÁ EPILEPSIA A DUŠEVNÉ PORUCHY S ŇOU

Najzávažnejšou komplikáciou traumatického poranenia mozgu je epilepsia. Pacienti trpiaci častými konvulzívnymi záchvatmi so stratou vedomia sa stávajú práceneschopnými a vzniká u nich aj množstvo duševných porúch, ktoré bránia obnoveniu ich schopnosti pracovať. Keď dôjde k traume, v mozgovom tkanive sa tvoria jazvy a epileptogénne zóny. Patogenéza epilepsie je tiež dôsledkom zvýšeného tlaku likvoru a cerebrovaskulárnych príhod.

Trauma oslabuje mozog a narúša normálny pomer inhibičných a excitačných procesov v ňom. Každé následné poranenie mozgu zvyšuje jeho kŕčovú pripravenosť, to znamená, že pôsobí epileptogénne. V patogenéze traumatickej epilepsie je vyjadrené poškodenie vyšších autonómnych centier. Epilepsia je patológia integračnej mozgovej aktivity, patogenetický faktor je porušením prahu excitability, porušením hematoencefalickej bariéry. Akýkoľvek typ poranenia mozgu môže viesť k traumatickej epilepsii, ale nie každý ju dostane.

Pri epilepsii môže dôjsť k progresii mentálnych zmien osobnosti, progresii pochondriázy, narušeniu hematoencefalickej bariéry, kortikálnej atrofii, gliálnej proliferácii, seróznej meningitíde - v dôsledku neurodynamických posunov medzi inhibíciou a excitáciou, priamym mechanizmom kŕčového výtoku. Príčinou kŕčovitého záchvatu následkom úrazu je zmena oxidačných procesov, výmena niektorých aminokyselín, elektrolytov, hypokalciémia, porucha funkcie pečene a obličiek – intoxikácia. To znamená, že v patogenéze traumatickej epilepsie sa jasne objavuje jednota nervovej, humorálnej, cerebrálnej a somatickej zložky. Pacienti pociťujú psychopatologické poruchy, zmeny osobnosti, poruchy intelektu, bolesti hlavy, záchvaty, neprítomnosť mysle, krátkodobú náladu, podráždenosť, stratu pamäti, zlý spánok, celkovú slabosť, ťažkosti s chápaním, letargiu.

Klasifikácia prejavov epilepsie:

Epileptiformné syndrómy zahŕňajú všetky paroxyzmálne stavy vyskytujúce sa na pozadí zmeneného vedomia, po skončení záchvatov je zaznamenaná amnézia. Frekvencia porúch nálady - dysfória vyskytujúca sa na pozadí jasného vedomia. Klinickými variantmi sú prechodné konvulzívne záchvaty, časté konvulzívne záchvaty a stavy vedomia za šera, status epilepticus, senzorické a viscerálne a mentálne ekvivalenty, krátkodobé psychotické epizódy. Stavy sprevádzajúce traumatickú epilepsiu sú depresívne-halucinačné, stavy melanchólie a vitálneho strachu zo smrti, stuporózny stav. Fyzická aktivita a emocionálny stres môžu vyvolať záchvaty. Na klinike sa pozorujú ekvivalenty epileptických záchvatov. Menšie psychické záchvaty: dipsomanické poruchy, záchvatovitá pochondria, pochondriáza, zrakové ilúzie zmyslov, stavy súmraku, poruchy vedomia afektov a nálady.

Pri traumatickej epilepsii dochádza k zmene afektívnej sféry. Charakteristická je vo forme akútnych zážitkov strachu, zvýšenej podráždenosti, porúch nálady, intolerancie alkoholu - výrazná vazomotorická labilita, sklon k hrubým afektom, emocionálna excitabilita.

Existujú dve formy dystýmických záchvatov: zafarbené negatívnymi alebo pozitívnymi afektívnymi tónmi. Existuje špeciálna forma traumatickej epilepsie, ktorá sa vyznačuje postupným zhoršovaním duševného stavu pacienta, čo vedie k pretrvávajúcej duševnej poruche. Malígna forma epilepsie spôsobuje duševnú degradáciu. Prvý záchvat sa často vyskytuje oveľa neskôr ako zistené duševné poruchy. Zaznamenáva sa rýchla progresia osobnostných zmien. Hlavné duševné poruchy sa scvrkávajú na ťažkosti so sústredením, zhoršenie pamäti a neschopnosť osvojiť si nové poznatky. Všetky duševné poruchy sú produktom interakcie organického procesu a vplyvov prostredia. Dezintegrácia osobnosti má vzory, hlavnú úlohu zohrávajú organické mozgové lézie. Pri zmene nálady, ľahostajnosť, tvrdohlavosť, hypersexualita, záchvaty zúrivosti, hysterické reakcie, pomalosť myslenia, nedostatok kritickosti voči svojej chorobe.

To znamená, že traumatická epilepsia je prejavom poruchy činnosti celého mozgu ako celku a má reverzibilný funkčný charakter. Zníženie zmien, možnosť normalizácie duševných procesov, ale zachovanie zvýšenej konvulzívnej pripravenosti.

ZNAKY UZATVORENÉHO PORANENIA LEBEČNÍKA U DETÍ

Otras mozgu sa najčastejšie vyskytuje u detí v školskom veku. Kvôli anatomickým a fyziologickým vlastnostiam sa trauma v detstve vyskytuje ľahšie ako u dospelých. Závažnejšie sú však komplikácie, ktoré vznikajú u detí – hydrokéla, epilepsia. U detí je ťažké posúdiť prítomnosť a trvanie straty vedomia. Môžu poprieť skutočnosť straty vedomia v dôsledku retrográdnej amnézie. Rozvíja sa letargia a ospalosť, nasleduje motorický nepokoj a objavujú sa pohyby pripomínajúce hyperkinézu. Motorický nepokoj sa pozoruje v období zlepšenia celkového stavu a ústupu bolesti. Chlapci svoju úzkosť prejavujú negativizmom, nedisciplinovanosťou, porušovaním kľudu na lôžku, zhovorčivosťou, eufóriou, podráždenosťou a rýchlymi zmenami nálad. Časté sú autonómne poruchy, ktoré sa prejavujú bledosťou, hyperémiou alebo cyanózou kože, najmä tváre, difúznym, červeným dermografizmom, hyperhidrózou, poly alebo oligúriou, zmenami pulzu, krvného tlaku (tachykardia a znížený krvný tlak), subfebrilnou telesnou teplotou (tzv. čím nižší vek, tým vyššia teplota).

Neurologicky sa zaznamenávajú celkové cerebrálne symptómy - bolesti hlavy, vracanie, letargia, strnulý stav v kombinácii s ložiskovými symptómami, asymetria šliach, poruchy reči, prípadné epileptické záchvaty. Zisťujú sa meningeálne príznaky rôznej závažnosti. Ústup symptómov sa pozoruje v priebehu 10-20 dní. Mali by ste venovať pozornosť atypickosti akútneho obdobia ťažkej traumy u detí; deti, ktoré boli v komatóznom stave, ak nezomrú, potom veľmi rýchlo z tohto stavu vyjdú a sú požiadané, aby sedeli a chodili. Ak u dospelých slúži hĺbka a trvanie straty vedomia ako kritérium pre závažnosť a prognózu traumatického poranenia mozgu, potom u detí, najmä malých detí, táto situácia nie je pravdivá.

SÚDNE PSYCHIATRICKÉ VYŠETRENIE

Forenzné psychiatrické vyšetrenie traumatickej lézie s psychopatologickými prejavmi mozgu je nejednoznačné a závisí od závažnosti psychopatologických symptómov.

Prevažná väčšina osôb, ktoré utrpeli následky traumatického poranenia mozgu, si môže byť vedomá skutočného charakteru a spoločenskej nebezpečnosti svojho konania (nečinnosti) a zvládať ho, čo je rozhodujúce pri rozhodovaní o otázke ich príčetnosti vo vzťahu k protiprávnemu konaniu. spáchané činy.

V prítomnosti psychotických prejavov (zmätenosť, delírium, afektívne psychózy, halucinačno-bludné psychózy), ako aj ťažká demencia, sú pacienti počas forenzného psychiatrického vyšetrenia spravidla vyhlásení za šialených. V dôsledku hlbokej dezorganizácie duševnej činnosti si nedokážu uvedomiť skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť protiprávnych činov, ktorých sa dopustili. Takíto pacienti sú na základe rozhodnutia súdu posielaní do psychiatrických liečební na povinnú liečbu.

Keď sa v štruktúre dekompenzácie zistí, že sa často vyskytujú výrazné psychopatické a afektívne poruchy v kombinácii s dostatočnou kritikou pri posudzovaní osobnosti a činov, je možné rozhodnúť o príčetnosti.

Ak dekompenzácia nadobudne charakter psychotického stavu s brutálnou výbušnosťou, melanchóliou – nahnevaným dysforickým afektom, sprevádzaným fragmentárnymi klamnými predstavami a poruchou vedomia, potom osoby, ktoré sa v takom období dopustili protiprávneho konania, sú vyhlásené za nepríčetné a sú postúpené psychiatrických liečební na povinnú liečbu.

Podobné stavy dekompenzácie sa môžu rozvinúť po zatknutí vo forenznej vyšetrovacej situácii. V týchto prípadoch sa v súlade s čl. 18 Trestného zákona Ruskej federácie osoby, u ktorých sa po spáchaní trestného činu rozvinie duševná porucha, sú oslobodené od trestu a sú poslané na povinnú liečbu do psychiatrickej liečebne, kým sa nezotavia z bolestivého stavu, po ktorom môžu byť vystavené trestnému zodpovednosť a trest.

Podobné rozhodnutia možno urobiť aj vo vzťahu k odsúdeným, ktorí si odpykávajú trest v nápravno-pracovnej kolónii. V súlade s rozhodnutím lekárskej komisie sú posielaní na liečenie do psychiatrických liečební v miestach obmedzenia osobnej slobody až do zotavenia a zotavenia z bolestivého stavu, po ktorom môžu pokračovať vo výkone trestu.

Podľa čl. 443 Trestného poriadku Ruskej federácie je pacient oslobodený súdom od trestnej zodpovednosti a je poslaný na liečbu do psychiatrickej liečebne. Ak sa u odsúdeného vyvinula ťažká a pretrvávajúca dekompenzácia, potom v súlade s odsekom 1 čl. 81 Trestného zákona Ruskej federácie podlieha predčasnému prepusteniu z ďalšieho výkonu trestu a na základe charakteristík duševného stavu môže byť poslaný na povinnú liečbu do psychiatrickej liečebne alebo odovzdaný do starostlivosti zdravotníckych orgánov.

O kapacite pacientov s duševnými poruchami spôsobenými traumatickým poranením mozgu sa rozhoduje na základe všeobecných klinických kritérií s prihliadnutím na dynamiku vývoja ochorenia a jeho prognózu. V prítomnosti demencie alebo dlhotrvajúcej traumatickej psychózy sa tieto osoby považujú za nekompetentné. Občianske činy, ktorých sa dopustili, sa považujú za nespôsobilé.

ZÁVER

Otras mozgu je najčastejším typom poranenia mozgu. Polymorfizmus klinického obrazu vedie k rôznym následkom, k pretrvávajúcim poruchám osobnosti. Nervový, imunitný a endokrinný systém sa navzájom ovplyvňujú a vytvárajú funkčný nárazník, ktorý koriguje a prispôsobuje telo zmenám prostredia. V dôsledku poranenia sa objavujú stavy sekundárnej imunodeficiencie - neurotizácia, alergizácia, endokrinná nerovnováha.

Poranenie mozgu môže viesť k chronickým systémovým ochoreniam - obezite, alergickej bronchiálnej astme, nedostatočnosti žliaz gastrointestinálneho traktu. Poranenie mozgu narúša všetky úrovne adaptívneho fungovania tela a je hlavným faktorom v dysontogenéze. Pomerne častou komplikáciou po poranení mozgu je slabosť centrálneho autonómneho nervového systému, prejavujúca sa cievnou dystóniou, cievnymi krízami za nepriaznivých podmienok. Nedostatočné prekrvenie mozgu uľahčuje nástup psychofyzickej únavy pri krátkodobej fyzickej námahe a emočnom prepätí. To znamená, že cerebrálna ischémia znižuje úroveň duševnej aktivity jednotlivca. Narušenie energie mení normálne fungovanie jednotlivca, znižuje schopnosť učiť sa a získavať zručnosti a prácu. Okrem organických zmien dochádza k zmenám v psychickom vzhľade jedinca – k zníženiu tonusu prebiehajúcej duševnej činnosti a k ​​rozvoju osobnej reakcie na skutočnosť zranenia.

Hlavnou úlohou liečebno-psychologicko-sociálnej rehabilitácie je postupný návrat do známych pracovných podmienok, prostredníctvom zavedenia šetrnej režimovej etapy alebo vytvorenia nových podmienok, profesijnej reorientácie.

BIBLIOGRAFIA:

1) Aleksandrovsky Yu.A. Hraničné duševné poruchy. Moskovská medicína 2000

2) Asaullaev M.M., Troshin V.M., Chirkov V.D. Základy elektroencefalografie. Taškent 1994

3) Vojenská psychiatria. vyd. Litvintsev S.V., Shamrey V.K. Petrohrad 2001

4) Likhterman L.B. , Kornienko V.N., Potapov A.A. Traumatické poranenie mozgu: prognóza, priebeh a výsledky. M. Book LTD 1993

5) Zharikov N.M., Morozov G.V., Khritinin D.F. Súdna psychiatria. Moskva 2004

6) Nikiforov B.M. Klinické prednášky z neurológie a neurochirurgie. Peter 1999

7) Príručka psychiatrie. Snežnevskij A.V. Moskva-medicína 1985

8) Čítanka o anatómii centrálneho nervového systému. Khludová L.K. Moskva 1998

9) Základy detskej psychopatológie. Yasman L.V., Danyukov V.N. Moskva 1999

Traumatické poškodenie mozgu je pomerne bežná patológia. Duševné poruchy pri poraneniach mozgu majú polymorfný charakter a závisia od charakteru lézie, možných komplikácií a štádia. Rozlišujú sa tieto štádiá následkov traumatického poranenia mozgu: počiatočné (vzniká bezprostredne po úraze), akútne (trvajúce do 6 týždňov), neskoré a dlhodobé.

V počiatočnom štádiu sú v popredí celkové mozgové príznaky a porucha vedomia vo forme strnulosti alebo kómy. Charakteristický je vzhľad pacienta, výrazná bledosť tváre a vlhká pokožka. Zaznamenáva sa porucha srdcovej aktivity centrálneho pôvodu: tachykardia so slabým pulzným plnením, menej často - arytmia alebo bradykardia. Zrenice sú zvyčajne rozšírené, nedochádza k žiadnej reakcii na svetlo. Pri miernejších léziách môžu byť tieto príznaky čiastočne pozorované alebo úplne chýbajú.

Pri traumatickom poškodení kmeňovej časti mozgu sa vyvíjajú fenomény bulbárnej paralýzy (zhoršené dýchanie, obeh, prehĺtanie).

V akútnom štádiu dochádza k postupnému obnovovaniu vedomia, ale obdobia jasného vedomia môžu byť nahradené jeho narušením (po nulizácii sa vedomie vyjasní a potom sa opäť rozvinie mierne omráčenie). V tomto štádiu je spravidla zaznamenaná retro-, antero- alebo retroanterográdna amnézia. Môžu sa vyskytnúť rôzne psychotické stavy: delírium, oneiroid, omráčenie za šera s psychomotorickou agitáciou, akútna halucinóza. V niektorých prípadoch má obraz psychózy v akútnom období formu amentie s charakteristickou zmätenosťou, nesúdržnosťou myslenia, halucináciami a následnou amnéziou. Menej často sa v tomto štádiu môžu vyskytnúť syndrómy ako katatonický, manický alebo depresívny. Je potrebné vziať do úvahy, že v prítomnosti ťažkého traumatického poranenia mozgu je možný vývoj moria - stav blízky eufórii s uspokojením, nedbanlivosťou a nepochopením závažnosti ochorenia (anosognosia). To môže viesť k lekárskej chybe v zmysle podcenenia závažnosti stavu pacienta a k jeho smrti. V akútnom období sa zisťujú aj určité neurologické príznaky: paralýza, paréza, afázia, apraxia. Niekedy sa pozorujú aj epileptiformné záchvaty.

V neskorom štádiu uvedené symptómy ustupujú, do popredia sa dostávajú symptómy asténie s vyčerpaním, afektívna nestabilita a vegetatívne poruchy, možné sú aj mnestické poruchy.

Osobitnú pozornosť si zasluhujú duševné poruchy v dlhodobom období traumatického poškodenia mozgu, ktoré možno definovať ako traumatické ochorenie. Tieto poruchy zahŕňajú traumatickú asténiu (cerebroasténiu), traumatickú encefalopatiu a niekedy v dôsledku toho traumatickú epilepsiu, ako aj traumatickú demenciu.

Traumatická asténia (cererasténia). Klinicky sa táto forma traumatického ochorenia prejavuje bolesťami hlavy, závratmi, pocitom ťažoby v hlave, ťažkou únavou, zníženým výkonom, prítomnosťou výrazných autonómnych a vestibulárnych porúch, zhoršenou pozornosťou, zníženým spánkom a chuťou do jedla, zvýšeným potením. , Pacienti väčšinou neznášajú horúčavy, zmeny barometrického tlaku či jazdu v MHD. Všetky tieto príznaky sa zintenzívňujú pri únave pacienta, ako aj pri vystavení sa ďalším nebezpečenstvám - úrazom, infekciám, intoxikáciám, somatickým ochoreniam a môžu sa výrazne znížiť po odpočinku alebo v závažnejších prípadoch po adekvátnej terapii. Fenomény traumatickej asténie sa niekedy kombinujú s psychopatickými poruchami vo forme výbušnosti, sporovosti, hypochondrických predstáv a menej často ideí vzťahu.

Traumatická encefalopatia- ťažšia forma ochorenia. Klinický obraz tejto formy traumatického ochorenia je vyjadrený rovnakými, ale výraznejšími a pretrvávajúcimi duševnými poruchami ako traumatická asténia, ale nevyhnutne zahŕňa rôzne fokálne neurologické poruchy, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku deštrukcie mozgového tkaniva pri kraniocerebrálnej traume (otras mozgu). alebo poranenie mozgu). Pri traumatickej encefalopatii sa môžu vyskytnúť aj epileptiformné záchvaty. Často sa pozorujú epizodické stavy poruchy vedomia súmraku a amentálneho typu s psychomotorickou agitáciou a následnou amnéziou. Niekedy sa vyskytujú zreteľné záchvaty afektívnych porúch vo forme melanchólie, strachu, dysfórie, úzkosti, ktoré môžu byť sprevádzané agresívnymi alebo samovražednými činmi. Vo všeobecnosti sa pacienti vyznačujú výraznejšou poruchou pamäti, miernym poklesom inteligencie, ako aj psychopatickým správaním.

Pri traumatickej encefalopatii sa rozlišujú tri typy osobnostných zmien: výbušné – s výbušnosťou, silnou podráždenosťou, hrubosťou a sklonom k ​​agresii; euforický – so zvýšenou náladou na pozadí a zníženou kritikou a apatický – s letargiou, nedostatkom spontánnosti.

Pacient Sh., 28 rokov, inžinier. Ako dieťa sa správne vyvíjala a dobre sa učila v škole a na vysokej škole. Ženatý. Vo veku 20 rokov pri lezení utrpela traumatické poranenie mozgu a spadla z útesu. V nemocnici bola asi mesiac. Po prepustení z nemocnice bol jej stav uspokojivý, pokračovala v štúdiu na ústave a skončila s horolezectvom. O tri roky neskôr, po absolvovaní inštitútu, začala pociťovať neustále bolesti hlavy, „nevoľnosti“ v doprave, bolo jej zle a obzvlášť zle sa cítila v dusnej miestnosti v horúcom počasí. Bolesti hlavy mi ešte zhoršil malý pohárik alkoholu. Boli obdobia veľmi zlej nálady, ktoré vznikali bezdôvodne, potom mohla na svojich zamestnancov kričať, urážať ich a vytláčať ich zo svojej kancelárie. Neskôr uviedla, že musí tvrdo pracovať, aby nezaútočila päsťami na „páchateľa“, najmä na tých, ktorí fajčia (keďže začala mať problém vydržať zápach tabakového dymu). Jedného dňa v práci som „zdá sa, že som omdlel“, niekoľko sekúnd som sedel, hľadel na svojho partnera a neodpovedal na otázky. Po príchode z tohto stavu som ničomu nerozumel, nepamätal som si, o čom ten rozhovor bol. Menšie záchvaty sa začali opakovať s frekvenciou raz za dva až tri mesiace. Jedného dňa doma (pred manželom) náhle spadla na zem, mala kŕče, bolo zaznamenané nedobrovoľné močenie, po zastavení kŕčov „spala zdravo“ 4 hodiny, potom sa sťažovala na silnú slabosť, bolesť hlavy, a slabosť v celom tele. Bola prijatá do psychiatrickej liečebne.

Fyzický stav. Bez zvláštnej patológie. Neurologický stav. Pravá palpebrálna štrbina je užšia ako ľavá, nystagmus pri extrémnych abdukciách. Znížené reflexy v horných končatinách. Pretrvávajúci červený dermografizmus. Hyperhidróza dlaní. Chvenie prstov natiahnutých rúk.

Psychický stav. Ochotne nadväzuje kontakt a veľmi podrobne rozpráva o svojich horolezeckých aktivitách a o tom, ako spadol z útesu. Podrobnosti pádu si nepamätá, zobudila sa už v horolezeckom tábore. Poznamenáva zvýšenú podráždenosť, „dokonca aj hnev“ a často má takú zlú náladu, že „nechce sa mi žiť“. O svojich záchvatoch vie z rečí iných. Považuje sa za chorého a presne plní všetky pokyny lekára. Zaznamenáva výrazné zhoršenie pamäti (čo je objektívne potvrdené pri vykonávaní techniky „Učíme sa 10 slov“). Záujmy sú zachované, hoci „neexistuje žiadna bývalá vášeň pre život“.

Traumatická epilepsiaČastejšie sa vyskytuje pri poraneniach lebky a prejavuje sa v podobe opakovaných epileptických záchvatov. Konvulzívne záchvaty môžu byť zovšeobecnené a Jacksonovho typu. Na rozdiel od záchvatov sa epileptické ochorenie zvyčajne začína bez varovných príznakov alebo aury. Pri traumatickej epilepsii možno pozorovať aj mentálne ekvivalenty (stupenie za šera, dysfóriu) a formovať zmeny osobnosti epileptického typu. Spolu s paroxyzmálnymi poruchami sa vyskytujú všetky klinické prejavy traumatickej encefalopatie.

Pacient M., 50 rokov. Zdravotne postihnutá osoba skupiny II. V minulosti vedúci vedecký pracovník, kandidát fyzikálnych a matematických vied. Asi pred 10 rokmi ho napadli kriminalisti, ktorí ho udreli ťažkým predmetom po hlave. Utrpel traumatické poranenie mozgu. Bol som v kóme sedem dní. Čoskoro po prepustení z Inštitútu urgentnej medicíny začala mať pacientka plné kŕčové záchvaty, ktoré sa opakovali takmer každý deň. Neustále sa liečil u neuropatológov a psychiatrov, v dôsledku liečby sa záchvaty, aj keď úplne neustúpili, stali pomerne zriedkavými (s frekvenciou raz za 2 mesiace). Zároveň bola často zaznamenaná dysfória, počas ktorej bil svoju manželku a syna. Aby sa zbavil stavu „melanchólie a hnevu“, začal sa uchyľovať k pitiu alkoholu, čo ho podľa pacienta „robilo láskavejším“. Moja pamäť sa prudko zhoršila, nevedel som si spomenúť na hlavné ustanovenia mojej dizertačnej práce, pri čítaní (najmä odbornej literatúry) som si nepamätal nič, hoci som si text čítal desiatky krát. Na oddelení nič nerobí, nečíta a príležitostne pozerá televízne programy. V rozhovore je mimoriadne podrobný, lepkavý a má problém prejsť z jednej témy na druhú. Lekár si zapíše všetky otázky lekára do poznámkového bloku a na druhý deň poskytne podrobné odpovede s množstvom zbytočných podrobností. Pravidelne sa zaznamenáva stav melancholickej, nahnevanej nálady. Sťažuje sa na zlú pamäť. Inteligencia je znížená.

Traumatická demencia sa tvorí na pozadí traumatickej encefalopatie. Súčasne s výraznou asténiou, neurologickými príznakmi, autonómnymi poruchami, zmenami osobnosti (výbušný, apatický, euforický typ) sa prejavuje výrazný pokles inteligencie s hrubým poškodením pamäti a myslenia (špecifickosť, dôkladnosť, zotrvačnosť) v absencia kritického postoja k svojmu stavu.

Pacient X., 33 rokov. Vo veku 30 rokov mal haváriu lietadla. Došlo k viacnásobnému poškodeniu kostí a tkanív lebky. V bezvedomí bol asi mesiac. Rok sa liečil v nemocnici. Po prepustení bola pacientovi pridelená invalidita skupiny I. O dva mesiace neskôr bol hospitalizovaný v psychiatrickej liečebni.

Neurologický stav. Asymetria tváre, strata reflexov kolena, Achillove reflexy sú prudko znížené. Pravostranná hemiplégia.

Psychický stav. Pre motorickú afáziu je prakticky neprístupný kontaktu. Namiesto reči vydáva akýsi nezreteľný súbor zvukov, snaží sa odpovedať na otázky písomne, ale nemôže písať kvôli výraznej hyperkinéze. Na oddelení nie je ničím zaneprázdnený, neustále sedí v posteli, nič ho nezaujíma a nevie nájsť cestu do jedálne. Neupravený v posteli. Nechodí sám na toaletu. Nespoznáva spolupracovníkov, rodičov, manželku.

Liečba závisí od štádia ochorenia, závažnosti, závažnosti duševných porúch, vegetatívnych a neurologických porúch. V liečbe ochorenia zaujíma významné miesto dehydratačná terapia (25% roztok horčíka so 40% roztokom glukózy intravenózne), ako aj iné odvodňovacie prostriedky. Nootropické lieky (nootropil, aminalon) sú široko používané.

Významné psychopatické poruchy vyžadujú použitie trankvilizérov a vo zvlášť závažných prípadoch antipsychotík. V prípade epileptiformných záchvatov sa používajú antikonvulzíva.

Spolu s tým sa pravidelne vykonáva regeneračná terapia.

Spracoval profesor M.V. Korkina.

Psychiater sa pravdepodobne stretne s dvoma hlavnými typmi pacientov, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu. Prvá skupina je malá; Patria sem pacienti so závažnými a dlhodobými duševnými komplikáciami, ako je napríklad pretrvávajúca porucha pamäti. Druhá, väčšia skupina zahŕňa pacientov s emočnými symptómami a anergiou; Tieto príznaky sú menej zjavné a ľahko prehliadnuteľné, ale často vedú k dlhodobej invalidite. (Pozri Brooks 1984 pre všeobecný prehľad lebečnej traumy.)

AKÚTNE DUŠEVNÉ PORUCHY VYPLÝVAJÚCE Z TRAUMY

Poruchy vedomia sa pozorujú po akýchkoľvek (okrem najľahších) uzavretých kraniocerebrálnych poraneniach, zatiaľ čo pri penetrujúcich poraneniach k tomu dochádza menej často. Príčina nie je jasná, ale pravdepodobne súvisí s rotačným tlakom v mozgu. Po obnovení vedomia sa zvyčajne objavia poruchy pamäti. Obdobie posttraumatickej amnézie pokrýva časové obdobie medzi momentom zranenia a obnovením normálnej dlhodobej pamäti. Trvanie posttraumatickej amnézie úzko koreluje: po prvé, s neurologickými komplikáciami, ako sú motorické poruchy, dysfázia, pretrvávajúce poškodenie pamäti a počítania; po druhé, s duševnými poruchami a všeobecným poklesom inteligencie; po tretie, so zmenami osobnosti po traumatickom poranení mozgu. Obdobie retrográdnej amnézie zahŕňa časové obdobie medzi traumou a poslednou jasne pripomenutou udalosťou Predtým Zranenia. Tento príznak nie je spoľahlivým prediktorom výsledku. Po ťažkom traumatickom poranení mozgu sa často vyskytuje predĺžená fáza delíria, niekedy narušené správanie, poruchy nálady, delírium a dezorientácia.

CHRONICKÉ DUŠEVNÉ PORUCHY

Chronické duševné následky traumy sú determinované predovšetkým poškodením mozgu. Dôležitú úlohu zohrávajú aj iné faktory, najmä typ premorbidnej osobnosti a faktory prostredia, najmä povolanie, miera dostupnej sociálnej pomoci; V prípadoch, keď sa uplatňuje nárok na odškodnenie, môže mať vzrušenie spojené so súdnym sporom určitý vplyv.

Lishman (1968) zistil, že lokalizácia a rozsah poškodenia mozgu penetrujúcou lebečnou traumou do značnej miery určuje psychický stav pacienta počas dlhého obdobia – od jedného do piatich rokov po úraze. Zistilo sa, že vzťah medzi poklesom inteligencie a „organickými“ psychopatologickými symptómami, ako je apatia, eufória, dezinhibícia a zhoršená schopnosť logického uvažovania, závisí od stupňa poškodenia mozgového tkaniva. Zároveň neurotické symptómy nekorelujú so stupňom poškodenia. Údaje zo štúdie uskutočnenej Lishmanom naznačujú, že kognitívne poruchy sú spojené predovšetkým s poškodením parietálnych a temporálnych lalokov mozgu (najmä na ľavej strane). Afektívne poruchy sú typické skôr pre poškodenie čelného laloka.

Dlhodobá posttraumatická kognitívna porucha

Ak je trauma hlavy sprevádzaná posttraumatickou amnéziou trvajúcou viac ako 24 hodín, naznačuje to pravdepodobnosť trvalého kognitívneho poškodenia, ktorého závažnosť je úmerná závažnosti poranenia mozgu. Pri uzavretom traumatickom poranení mozgu je poškodenie zvyčajne globálne a jeho závažnosť sa líši od zjavnej demencie až po mierne poruchy, ktoré sa objavujú iba počas intenzívnej intelektuálnej aktivity. Následky penetračného poranenia lebky alebo iného lokálneho poškodenia mozgu môžu byť vyjadrené v fokálnych defektoch kognitívnych funkcií, ale zvyčajne sa zistia niektoré známky celkového poškodenia. Menej závažné traumatické poranenia mozgu sprevádzané len krátkodobou stratou vedomia často spôsobujú difúzne poškodenie mozgu s následným poškodením kognitívnej sféry (pozri: Boll a Barth 1983). Zlepšenie zvyčajne nastáva pomaly, proces trvá mesiace alebo dokonca roky. Napríklad Miller a Stern (1965), ktorí sledovali 100 pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu v priemere 11 rokov, zistili, že počas tohto obdobia došlo k výraznému zlepšeniu. Stav niektorých pacientov sa pomerne výrazne zlepšil aj napriek pesimistickým prognózam špecialistov zaznamenaným tri roky po úraze. Tieto údaje pravdepodobne odrážajú pomalý rozvoj kompenzačných schopností zdravého mozgového tkaniva. Demencia, ktorá nezodpovedá závažnosti poškodenia mozgu, vedie k špekuláciám o subdurálnom hematóme, normálnom tlakovom hydrocefale alebo degeneratívnom procese, ktorý sa zhoduje s poranením.

Zmena osobnosti

Po ťažkom traumatickom poranení mozgu, najmä pri poškodení predného laloka, sú zmeny osobnosti bežné. V takýchto prípadoch sa pacient často stáva podráždeným, dochádza k strate spontánnosti a motivácie, k určitému zhrubnutiu správania, niekedy k oslabeniu kontroly nad agresívnymi impulzmi. To všetko často vážne komplikuje život pacienta a jeho rodiny, aj keď časom môžu takéto osobnostné črty postupne mäknúť.

Emocionálne symptómy

Emocionálne symptómy môžu sprevádzať akúkoľvek traumu. Nie je jasné, či sú tieto symptómy po traumatickom poranení mozgu spôsobené nešpecifickou reakciou alebo či sú špecifickým výsledkom poškodenia mozgu. Hlavnými faktormi určujúcimi pravdepodobnosť rozvoja emocionálnej tiesne sú stupeň poškodenia, osobnosť pacienta a sociálne podmienky (pozri: Brooks 1984). Dôležité môžu byť aj akékoľvek právne postupy súvisiace so získaním kompenzácie, súdnym sporom alebo konaním (pozri kapitolu 12, časť o nájomnej neuróze). Menšia časť pacientov popisuje hlavné črty ako úzkosť, depresia a podráždenosť, často sprevádzané bolesťami hlavy, závratmi, únavou, zlou koncentráciou a nespavosťou. Lewis (1942) študoval predĺžené neurotické reakcie u vojakov s traumatickými poraneniami mozgu a dospel k záveru, že boli väčšinou pozorované „u tých, u ktorých by sa aj tak vyvinul psychopatologický syndróm“. V štúdii pacientov, ktorí požadovali kompenzáciu, Miller (1961) nenašiel žiadnu zhodu medzi závažnosťou traumatického poranenia mozgu a závažnosťou neurotických symptómov. Lishman (1968) vo svojej štúdii penetrujúcich lebečných poranení nenašiel žiadny významný vzťah medzi stupňom poškodenia mozgu a hlavnými príznakmi. Možno konštatovať, že predisponovaná („zraniteľná“) osobnosť je hlavným etiologickým faktorom spôsobujúcim emocionálne problémy po traumatickom poranení mozgu (pozri Trimble 1981 – prehľad).

Schizofrenické a afektívne syndrómy

Je ťažké dospieť k jednoznačným záverom týkajúcim sa prevalencie syndrómu podobného schizofrénii medzi osobami, ktoré prežili traumatické poškodenie mozgu. V štúdii 3 552 fínskych vojakov vo veku 22 – 26 rokov, ktorí utrpeli takúto traumu, sa zistilo, že výskyt syndrómov podobných schizofrénii u nich je oveľa vyšší, než sa očakávalo (Achte et al. 1969). V rozsiahlom prehľade syndrómov podobných schizofrénii spojených s organickými léziami centrálneho nervového systému Davison a Bagley (1969) potvrdili výsledky svojich fínskych kolegov a dospeli k záveru, že zistenia nemožno vysvetliť iba náhodou. Títo autori naznačili, že trauma môže mať niekedy skôr priamu etiologickú úlohu než jednoducho pôsobiť ako vyvolávajúci faktor. Podľa niektorých správ (pozri napr. Achte et al. 1969) existuje súvislosť medzi traumou lebky a paranoidnými a afektívnymi psychózami, ale tento názor nie je podložený presvedčivými dôkazmi. Všeobecne sa uznáva, že riziko samovrážd je výrazne zvýšené u pacientov, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, aj keď dôvod je nejasný.

Sociálne dôsledky traumatického poranenia mozgu

Fyzické a psychické následky traumatického poranenia mozgu často predstavujú veľkú záťaž na plecia pacientových blízkych. Mnohí príbuzní toto všetko hlboko prežívajú, zažívajú vážne ťažkosti a niekedy sú nútení radikálne zmeniť svoj obvyklý spôsob života. Rodinný život je ovplyvnený najmä vtedy, ak sa u pacienta vyvinú zmeny osobnosti. Pri zostavovaní rehabilitačného plánu by sa malo brať do úvahy bremeno, ktoré znáša rodina pacienta, a mala by sa mu poskytnúť primeraná starostlivosť (pozri Brooks 1984; Livingston et al. 1985).

VŠEOBECNÉ INFORMÁCIE

Duševné poruchy spôsobené traumatickým poranením mozgu zaujímajú významné miesto medzi duševnými chorobami u detí.

Všetky traumatické poranenia mozgu sú zvyčajne rozdelené do troch skupín: vnútromaternicové, pôrodné a popôrodné. Podľa lokalizácie sa rozlišujú poranenia centrálneho a periférneho nervového systému, t.j. mozgu a miechy. Pre psychopatológiu sú najdôležitejšie poranenia mozgu.

Na základe povahy traumatického účinku na mozog existujú: OTVORENÉ A uzavreté poranenia lebky. Prvé sú charakterizované porušením integrity kostí lebky, ktoré sa zase delia na penetrujúce poranenia s poškodením mozgových blán a mozgovej hmoty a nepenetrujúce zranenia. Pri uzavretom poranení nie sú poškodené kosti lebky. Vyskytuje sa oveľa častejšie ako otvorené. Preto nižšie uvažujeme o duševných poruchách pri uzavretom poškodení mozgu u detí a dospievajúcich.

Traumatické poškodenie mozgu sa môže vyskytnúť in utero aj počas pôrodu. V budúcnosti môžu deti zažiť domácnosť, hru, ulicu, dopravu a iné.

Pozorovania ukazujú, že úrazy hlavy u detí sú bežnejšie vo veku piatich rokov, potom ich krivka klesá a do desiatich rokov opäť stúpa.

Vnútromaternicová trauma spojená s rôznymi modrinami tehotnej ženy z pádu, zdvíhania ťažkých predmetov, skákania a iných faktorov vedie k narušeniu vnútromaternicového vývoja plodu.

Pôrodná trauma (dlhý, rýchly pôrod, pôrodnícka chirurgia) môže viesť k intrakraniálnemu krvácaniu. Zistilo sa, že krvácanie sa môže vyskytnúť v dôsledku asfyxie, ktorá sa pozoruje počas patologického pôrodu a keď je narušený placentárny obeh matky. Často je dôsledkom pôrodnej traumy Littleova choroba, prejavujúca sa parézou hlavových nervov, spastickou tetraparézou, rôznymi subkortikálnymi príznakmi a miernym poklesom inteligencie.

Uzavreté poranenie mozgu sa rozlišuje na otras mozgu (rozruch) a modrinu (pomliaždenie). Pri otrase mozgu je postihnutý prevažne mozgový kmeň (predĺžená miecha, mostík a niekedy aj stredný mozog). Pri vzniku modrín sú postihnuté najmä mozgové hemisféry. Prítomnosť týchto dvoch typov poranení je odôvodnená nielen klinickými, ale aj anatomickými údajmi. Môže sa vyskytnúť kombinácia otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.

o otras mozgu Funkcia mozgu je výrazne narušená, ale zároveň nie sú pozorované žiadne výrazné anatomické zmeny. Zároveň človek okamžite stratí vedomie a upadne: jeho tvár zbledne, jeho pohľad je nehybný, jeho zreničky sú rozšírené a nereagujú na svetlo, jeho dýchanie je plytké, pulz zriedkavý, reflexy šliach nie sú vyvolané. Niekedy sa pozoruje vracanie a kŕče. V závažných prípadoch môže dôjsť k smrti v dôsledku poškodenia medulla oblongata. Pri miernom otrase mozgu sa vedomie vracia do niekoľkých minút, niekedy sa bezprostredne po úraze objaví psychomotorická agitácia a retrográdna amnézia. V prvých dňoch sú pozorované bolesti hlavy, ktoré sa zhoršujú náhlymi pohybmi, závratmi, hlukom a zvonením v ušiach, nevoľnosťou, labilitou pulzu a pod. Tieto javy sú založené na zhoršenej cerebrálnej cirkulácii a funkcii vestibulárneho aparátu.

Dlhé obdobie po úraze sa môže vyskytnúť bolesť hlavy, závraty, zvýšená emočná excitabilita a hypomnézia. V neskorom období traumy sa niekedy dostávajú do popredia akútne psychické poruchy s motorickou agitovanosťou, zmätenosťou a následnou amnéziou, ktoré následne vedú k výrazným zmenám v jadre osobnosti.

Pomliaždenie mierny stupeň sa klinicky prejavuje len stavom strnulosti, niekedy porucha vedomia úplne chýba. Vo všeobecnosti sú ložiskové a cerebrálne symptómy pri otrase mozgu výraznejšie ako pri otrase mozgu. Závisia predovšetkým od lokalizácie lézie a sú spôsobené následnou deštrukciou mozgovej hmoty v dôsledku jej nasiaknutia rozliatou krvou, ako aj pomliaždeninami mozgového tkaniva protinárazom. pomliaždenie v porovnaní s otrasom mozgu je spôsobené tým, že pri otrase mozgu sú postihnuté okrem mozgového kmeňa aj mozgové hemisféry.Príznaky duševných porúch závisia od intenzity a miesta poškodenia.

PATOGENÉZA ZATVORENÉHO PORANENIA LEBEKY

V klinickom obraze uzavretého poranenia lebky možno rozlíšiť tri štádiá patofyziologických zmien v mozgu, ktoré boli poranené. Každé štádium je charakterizované špecifickými psychopatologickými, neurologickými a somatickými prejavmi.

Po prvé, akútne štádium vzniká bezprostredne po poranení mozgu. Súčasne sa v oblastiach mozgovej kôry vyvíja difúzna ochranná inhibícia, ktorej prevalencia a trvanie je priamo úmerné závažnosti poranenia. Objektívne sa to prejavuje stratou vedomia, poruchou činnosti srdca a dýchania. Postupne sa z inhibície uvoľňujú určité oblasti mozgovej kôry, ktorých bunky neboli poškodené, ako aj subkortikálne útvary. Vedomie sa obnoví, cerebrálne symptómy zmiznú a objavia sa príznaky fokálneho poškodenia mozgu. Keďže sluch a reč, najmä v ranej optogenéze, spolu úzko súvisia, v prvom štádiu uzavretého poranenia mozgu sa hluchota kombinuje s nemosťou.

V prípade, že ochranná inhibícia v mozgovej kôre dlho nezoslabne, ale zmizne v subkortexe, klinický obraz traumatickej psychózy sa vyvíja s delíriom alebo bez neho. Mimo delírneho stavu sa duševné poruchy prejavujú zvýšenou motorikou, eufóriou, zníženou kritickosťou a absurdným správaním, ako je napríklad puerilizmus. Môže sa tiež pozorovať motorická retardácia s apatiou, letargiou, dosiahnutím stuporov.

V závažnejších prípadoch dochádza k amnézii a fokálnym poruchám ako afázia a paréza. U detí sa delíriózny stav s traumatickou psychózou pozoruje menej často ako pri infekčnej psychóze. Častejšie však zažívajú stav hluchoty a zmätku, nedostatočné pochopenie prostredia, poruchu analýzy a syntézy javov prostredia: deti sa sťažujú, že sa predmety okolo nich zmenili. V akútnom štádiu uzavretého poranenia mozgu možno pozorovať duševné poruchy rôznej závažnosti, v najťažších situáciách nastáva smrť už v prvých dňoch po úraze. Vo väčšine prípadov po ukončení akútneho štádia, ktoré trvá v priemere od 3 do 7 týždňov, nastupuje postupná obnova funkcií a ústup akútnych javov.

Druhá, neskorá fáza patofyziologické zmeny vznikajú 3-7 týždňov po úraze. Charakterizuje ju najmä oslabenie aktívnej inhibície, zotrvačnosť a slabosť excitačných procesov. Klinicky sa to prejavuje rôznymi astenickými a encefalopatickými stavmi, prevahou subkortikálnej funkcie, prudkým poklesom výkonnosti, emočnou nestabilitou v podobe zvýšenej efektivity a lability emócií. Pri najmenšej provokácii pacient plače a slzy zmiznú tak rýchlo, ako sa objavia. Pozorujú sa ťažké autonómne poruchy: tachykardia pri najmenšom vzrušení, červený dermografizmus, hyperémia kože tváre, krku, hrudníka, zvýšené potenie atď. Neurologické príznaky zahŕňajú chvenie viečok, jazyka, prstov na natiahnutých rukách, zvýšené šľachové reflexy . Nepriaznivé biologické mikrosociálne faktory prostredia zosilňujú tieto symptómy až záchvaty určitých skupín myší, ktoré prechádzajú do epileptiformných záchvatov alebo mentálnych ekvivalentov.

Tretia, vzdialená etapa patofyziologické zmeny spôsobené uzavretou traumou lebky sa pozorujú 2-3 roky po poranení. Pre rečových patológov a zdravotníkov pomocných škôl je obzvlášť dôležité poznať psychopatologické symptómy charakteristické pre toto vzdialené štádium, nazývané obdobie reziduálnych javov. Je poznačená vznikom pretrvávajúcich fokálnych alebo celkových mozgových porúch, ktorých závažnosť môže byť veľmi rôzna a je určená stupňom úrazu a liečebno-pedagogickými opatreniami v prvom, akútnom štádiu. V tomto prípade pôsobia dva protichodné trendy: na jednej strane plasticita rastúceho organizmu prispieva ku kompenzácii narušených funkcií a na druhej strane ontogeneticky mladšie štruktúry nervového systému podliehajú zjazveniu a anatomickým a deštruktívnym zmenám. .

CHRONICKÉ DUŠEVNÉ PORUCHY

AKÉ SÚ NÁSLEDKY PORANENIA MOZGU?

Dôsledkom poranení mozgu môžu byť tak drobné organické zmeny vo forme cerebrovaskulárnych ochorení, ako aj hrubé organické poruchy až po traumatickú demenciu. Závažnosť pretrvávajúcich duševných porúch je do značnej miery určená miestom poranenia, jeho povahou, účinnosťou liečebných opatrení vykonaných v čase úrazu, v akútnom a neskorom štádiu, ako aj podmienkami prostredia, v ktorom pacient žil. v období medzi úrazom a rozvojom dlhodobých následkov. Aj drobné opakované poranenia lebky, infekcie, intoxikácie a iné nepriaznivé vplyvy prostredia výrazne zhoršujú dlhodobé následky úrazov. U väčšiny detí a dospievajúcich, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, sú poškodené funkcie kompenzované. Defektológ sa musí stretnúť s nasledujúcimi typmi nezvratných zvyškových duševných porúch.

Traumatické cerebrovaskulárne ochorenie pozorované u detí a dospievajúcich, ktorí trpeli primárne otrasom mozgu a klinicky pripomínajú neurasténiu alebo asténiu. Klinický obraz traumatického poškodenia mozgu zahŕňa emocionálne poruchy. Na dlhú dobu, niekedy V Po mnoho rokov sa títo pacienti sťažujú na bolesti hlavy a závraty, ktoré sa vyskytujú spontánne alebo za určitých podmienok - školské aktivity, hluk, otáčanie hlavy. Takíto pacienti pociťujú podráždenosť, nestabilitu nálady a tendenciu k náhlym afektívnym výbuchom; Vyznačujú sa oslabením pamäti, pomalým typom myslenia a zníženou pozornosťou. Zmeny charakteru sú možné s výraznejšími antisociálnymi a hysterickými reakciami ako u dospelých.

Deti s touto duševnou poruchou sú v škole aj doma neposlušné, agresívne, majú sklony k útekom a túlaniu sa. Niektorí z nich zveličujú svoj bolestivý stav, prejavujú neprirodzené koktanie, chvenie sprevádzané plačom, krikom a vyhrážkami. Tento patologický stav vedie k odlúčeniu dieťaťa od školského života a spôsobuje istý druh intelektuálneho a sociálneho úpadku, ktorý by sa nemal stotožňovať so skutočnou demenciou, napriek určitému mentálnemu postihnutiu. Vyučovanie takýchto detí prináša určité ťažkosti a komplikuje prácu učiteľom a vychovávateľom.

Deti (adolescenti), ktorí trpia traumatickou cerebrastiou, najmä na začiatku školy, sa častejšie ako iní stávajú opakovačmi, prejavujú hypochondrické myšlienky s tendenčným výkladom prostredia: tvrdia, že sa s nimi zle zaobchádza, sú voči nim vedené nepriateľské akcie a preto odmietajú navštevovať školu. Vďaka pozornému prístupu rodičov a učiteľov, včasnej liečbe, správnemu režimu a sociálnej orientácii rozvoja záujmov dochádza k zlepšeniu, pacient začína byť kritickejší k svojmu okoliu.

Prognóza takýchto duševných porúch závisí od závažnosti poranenia a ďalších životných podmienok dieťaťa po ňom. Keďže táto patológia nie je determinovaná ani tak intelektovým defektom, akým je demencia, ale defektom v emocionálno-vôľovej sfére, vhodné terapeutické a pedagogické opatrenia nepochybne prispievajú k významnej kompenzácii defektu.

Traumatická encefalopatia vyskytuje sa prevažne v dôsledku pomliaždeniny mozgu a vyznačuje sa výraznejšími neurologickými a psychopatologickými príznakmi organického poškodenia mozgu. V týchto prípadoch sa prejavujú ložiskové (paréza hlavových nervov, afázia, alexia, agrafia, apraxia) a celkové (nezvratné poškodenie pamäti, myslenia, afektívna nestabilita a pod.) neurologické príznaky. Prognóza u pacientov s traumatickou encefalopatiou je nepriaznivejšia ako u pacientov s traumatickým cerebrovaskulárnym ochorením v dôsledku atrofie určitých oblastí mozgového tkaniva, degenerácie jaziev, vnútornej vodnatosti a iných organických zmien. Pozorujú sa aj vestibulárne poruchy, ale sú menej výrazné ako pri traumatickej cerebrastii.

V niektorých prípadoch traumatickej encefalopatie v dôsledku prudkého oslabenia regulačného vplyvu mozgovej kôry na subkortikálne formácie sa do popredia dostávajú afektívne poruchy a prevaha primitívnych pudov a inštinktov. Pacienti s týmto variantom traumatickej encefalopatie sa vyznačujú impulzívnymi činmi, výbuchmi hnevu a tendenciou ku konfliktom s ostatnými, hádkam a bitkám. Ich kritický postoj k ich správaniu je znížený, sú bez zábran a úzkostliví, vytrvalí v dosahovaní svojich egoistických túžob, ignorujú sociálne normy správania, nevychádzajú dobre v kolektíve, prejavujú hrubosť, krutosť a sklony k tuláctvu. Takáto hyperdynamia s narušenou intelektuálnou aktivitou (bez výraznej demencie), ktorá sa prejavuje buď podráždenosťou s výbuchmi hnevu, alebo eufóriou, klaunstvom a hlúpym správaním, má za následok zlyhanie v škole, neschopnosť zvládnuť vzdelávací materiál a stratu záujmu o vzdelávacie aktivity. Hypompézia, chybné duševné operácie, patologický aspekt charakteristík, tendencia k rozvoju, keď sa životné situácie skomplikujú, reaktívne psychózy, pseudodemencia, stupor a iné patologické javy vedú k prudkému poklesu výkonnosti takýchto detí. Rodina a škola musia brať do úvahy, že náprava takýchto posttraumatických duševných porúch je veľmi náročná. Deti s týmito prejavmi potrebujú systematickú liečbu a tréning pomocou špeciálnych metód.

Pri inom variante traumatickej encefalopatie sa v klinickom obraze dostávajú do popredia neurologické symptómy v kombinácii s apatiou, letargiou, pomalosťou, prudkým poklesom aktivity a motorickou retardáciou. V tomto prípade dominujú známky poškodenia mozgovej kôry a pretrvávajúce psychické poruchy v podobe straty pamäti, silného vyčerpania, straty doterajších vedomostí a zručností, ťažkostí so sústredením, výrazného poklesu alebo straty výkonnosti. Tento apaticko-adynamický variant encefalopatie sa teda vyznačuje výrazným poklesom intelektuálnej úrovne.

Traumatická epilepsia, vznikajúce v dlhodobom období traumatického poranenia mozgu, sa vyznačuje polymorfizmom patologických prejavov – kŕčovité záchvaty so subkortikálnou zložkou, vegetatívne poruchy, mentálne ekvivalenty v podobe dysfórie, súmrakový stav vedomia. Pozorujú sa aj hysterické záchvaty s výraznými pohybmi. Záchvaty sú spôsobené zjazvením mozgového tkaniva v motorických a premotorických oblastiach predného laloku hemisféry. Možné sú konvulzívne záchvaty Jacksonovského typu so zachovaním vedomia. Kŕče najskôr pokrývajú obmedzenú skupinu svalov a potom zovšeobecňujú a spájajú sa so stratou vedomia (rovnako ako pri skutočnej epilepsii).

Na rozdiel od skutočnej epilepsie sa pri traumatickej epilepsii záchvaty vyskytujú po prvé pod vplyvom vonkajších patogénnych faktorov a po druhé, nie sú sprevádzané rýchlym nárastom osobnostných zmien epileptického typu. Trvanie ochorenia, frekvencia konvulzívnych záchvatov a mentálne ekvivalenty, ktoré sa pozorujú aj pri traumatickej epilepsii, spôsobujú pokles inteligencie, prevláda smútok a zlomyseľnosť. Vo väčšine prípadov však traumatická epilepsia nespôsobuje také výrazné zmeny v psychike, ktoré sú charakteristické pre skutočnú epilepsiu, ktorá je nezávislou chorobou. Organická povaha poškodenia mozgu pri traumatickej epilepsii dáva dôvod na použitie patogenetickej liečby, pod vplyvom ktorej u mnohých pacientov konvulzívne záchvaty vymiznú.

Traumatický parkinsonizmus je prevažne dôsledkom traumatického poškodenia základne mozgu (mozgového kmeňa). Na pozadí vestibulárnych a autonómnych porúch, najmä v ranom detstve, sa vyvíjajú poruchy podobné parkinsonizmu spôsobené encefalitídou, pričom poruchy spánku a impotencia nie sú také výrazné ako pri epidemickej encefalitíde. Po psychickej stránke sa spolu s amyiou a strnulosťou pozoruje letargia, apatia, nedostatok iniciatívy a ľahostajnosť k okoliu. Nepriaznivé podmienky prostredia prispievajú k rozvoju psychopatického stavu, ktorého hlavnými znakmi sú obmedzené záujmy a hnev.

Traumatická demencia je najťažšia milujem to forma dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu, hlavne pomliaždenie, najmä pri súčasnom poškodení čelných a parietálnych lalokov mozgových hemisfér. Niekedy je rovnaký druh demencie dôsledkom ťažkého otrasu mozgu bez poškodenia mozgovej substancie. Klinický obraz tejto demencie odhaľuje výrazné zmeny osobnosti a pretrvávajúce poklesy inteligencie v podobe rôznych variantov mentálnej retardácie. Bez ohľadu na vek dieťaťa sú zaznamenané ťažkosti s vytváraním nových dočasných spojení a nemožnosť reprodukovať minulé skúsenosti, čo v skutočnosti určuje auto bahno demencie.

Charakterizované prudkým oslabením pamäti, najmä schopnosti pamätať si aktuálne udalosti, slabosťou úsudku a zníženou inteligenciou. Pacientom chýbajú cieľavedomé záujmy

sy sa znižuje kritickosť, často sa pozoruje amnestická afázia a iné formy porúch reči, písania, počítania atď.. S prehlbovaním patologického procesu je narušené chápanie, niekedy sú zaznamenané zmätenosť a halucinačné zážitky.

Neskorá traumatická psychóza sa môže vyskytnúť mnoho rokov po traumatickom poranení mozgu, najčastejšie sa prejavuje vo forme epizodickej poruchy vedomia, ako je delíriózny stav. Je možný výskyt hysterickej reakcie, krátkodobých depresívnych, manických a hebefrenických syndrómov. U detí sa však pozorujú pomerne zriedkavo. Tieto akútne, epizodické duševné poruchy sa vyvíjajú V v prípadoch, keď je pacient s reziduálnymi následkami poranenia mozgu vystavený nepriaznivým mikrosociálnym alebo biologickým faktorom (nadmerná psychická trauma, komplikovaná životná situácia, akútna infekcia).

K duševným poruchám môže dôjsť, keď je ľudské telo (vrátane mozgu) poškodené bleskom, elektrickým prúdom alebo dlhotrvajúcim či intenzívnym pôsobením slnečného a tepelného (infračerveného) žiarenia.

Prechod silného elektrického prúdu cez telo spôsobuje strnulosť alebo stratu vedomia sprevádzanú nepokojom a afektmi strachu, po ktorých nasleduje amnézia. Niekedy sa v dôsledku elektrického šoku pozorujú zvyškové javy vo forme cerebrospinálnej tekutiny, epileptiformných záchvatov, hypomnézie a závratov.

Úpal vzniká dlhodobým alebo intenzívnym pôsobením priameho slnečného žiarenia na telo, úpal je spôsobený porušením termoregulácie organizmu v dôsledku dlhodobého pôsobenia vysokých teplôt vzduchu alebo tepelného žiarenia. Predzvesťou úpalu a úpalu sú závraty, hučanie v ušiach, vracanie a neistá chôdza. Potom nastáva delírium alebo kóma, telesná teplota stúpne na 40 °C alebo viac. Prognóza je dosť vážna, v závažných prípadoch je možná smrť. Pretrvávajúce následky: dlhodobý stav likvoru, niekedy afázia.

Liečba pozostáva z umelého dýchania, použitia tonikov (gáfor, kofeín, éter), zavedenia izotonického roztoku chloridu sodného, ​​prekrvenia; V prípade úpalu alebo úpalu je navyše potrebné chladenie (polievanie studenou vodou, studený obklad a pod.).

LIEČBA A PEDAGOGICKÉ AKCIE

Prognóza uzavretého poranenia lebky závisí predovšetkým od jeho závažnosti, charakteru poranenej biologickej „pôdy“, veku obete, objemu a charakteru liečebných a pedagogických opatrení v akútnom a neskorom štádiu, ako aj od na ďalšie patogénne faktory ovplyvňujúce telo.

Nepriaznivé následky sú pozorované v prípadoch, keď je poranený mozog, ktorý je už do istej miery defektný v dôsledku reziduálnych účinkov minulých chorôb alebo ontogeneticky ešte úplne neformovaný mozog. V tomto prípade zranenie oneskoruje vývoj dieťaťa a vedie k vážnemu narušeniu intelektu. Ak dôjde k úrazu u staršieho dieťaťa, jeho následky sú priaznivejšie. Prognostický význam má aj aktivita terapeutickej intervencie a eliminácia ďalších škodlivých faktorov.

Liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu v akútnom štádiu primárne pozostáva z úplného pokoja a prísneho pokoja na lôžku, ktorého trvanie závisí od závažnosti poranenia: pri miernom poranení, pri absencii straty vedomia, zvracaní a nevoľnosti - do 15. dní, pri ťažkých úrazoch - do 2 mesiacov . Ak je pacient v bezvedomí, mal by ležať na boku. Na zlepšenie funkcie dýchacích a obehových orgánov sa používajú povzbudzujúce lieky - gáfor, kofeín, lobelia atď. V tomto období je vhodné predpisovať lieky na spanie, regeneračné a tonizujúce lieky.

Pacientom, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, sa podávajú intravenózne hypertonické roztoky a predpisuje sa im inzulín. Pri encefalopatii sprevádzanej hyperdynamiou a dezinhibíciou sa používajú lieky, ktoré zosilňujú proces inhibície v mozgovej kôre a znižujú podráždenosť. Predpísané sú aj lieky, ktoré stimulujú centrálny nervový systém (korazol, cordiamin, kofeín atď.). Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa používa spinálna punkcia, ale nie hneď po poranení, ale po určitom čase.

Terapeutické a pedagogické opatrenia v dlhodobom období po úraze sú dané charakterom reziduálnych javov, individuálnymi a vekovými charakteristikami pacienta. Tým, ktorí trpia traumatickým cerebrovaskulárnym ochorením, sú predpísané hypertonické roztoky, fyzioterapeutické procedúry, hydroterapia a malé dávky liekov na spanie.

Pri encefalopatii sa dobré výsledky dosahujú liečbou biochinolom, jódovými prípravkami, použitím diatermie, ultrafialovým ožiarením: so zvýšeným intrakraniálnym tlakom - röntgenovým ožiarením, punkciou chrbtice, miernymi dávkami narkotických analgetík; pri poruchách reči - podávanie glukózy, síranu horečnatého, hexametyléntetramínu, jodidu sodného.

Pri traumatickej epilepsii sprevádzanej pretrvávajúcou bolesťou hlavy je účinné intravenózne podanie hypertonických roztokov. Spolu s použitím antikonvulzív sa dosahujú dobré výsledky zavedením vzduchu do komôr mozgu (pneumoencefalografia), čo pomáha eliminovať zrasty vytvorené po poranení a obnoviť normálnu cirkuláciu cerebrospinálnej tekutiny. V prípade potreby sa vykoná neurochirurgická intervencia. Odporúča sa použitie terapeutických cvičení.

Prevencia exacerbácie následkov traumatického poškodenia mozgu zahŕňa elimináciu rôznych faktorov, ktoré môžu zintenzívniť bolestivé symptómy. Deti, ktoré utrpeli poranenie mozgu, je potrebné chrániť pred prechladnutím a prehriatím, infekciami a intoxikáciami, prepracovaním a nečinnou zábavou. Jedným z najdôležitejších preventívnych, liečebných a pedagogických opatrení je správne organizovaný režim.

Deti a dospievajúci, ktorí utrpeli ťažké poranenie mozgu, by mali byť dlhodobo sledovaní na dispenzároch a pravidelne dostávať preventívnu liečbu.

Veľký význam majú pedagogické opatrenia zamerané na nácvik schopnosti intelektuálneho napätia, rozvoj zručností na sústredenie pozornosti, ako aj postupné začleňovanie takéhoto žiaka do kolektívu, pracujúceho podľa individuálneho plánu. Rovnako dôležité je odstránenie duševnej traumy. Edukačné zaťaženie by malo byť sledované učiteľom a lekárom, aby bol včas poskytnutý krátkodobý odpočinok alebo prechod na iný druh aktivity, ktorá nevyžaduje stres.

Študenti, ktorí utrpeli poranenie mozgu, sa vyznačujú polymorfizmom duševných porúch: strata pamäti, menejcennosť duševných operácií, poruchy reči, dyslexia atď. Vytrvalosť študenta pri dosahovaní cieľa neprináša vždy potrebné výsledky; začína pociťovať a chápať svoju nedostatočnosť, je narušená jeho pýcha a vzniká nevôľa voči tým, ktorí sú voči nemu málo pozorní alebo veľmi nároční. Práve v týchto prípadoch zohrávajú významnú úlohu psychoterapeutické rozhovory medzi učiteľom a žiakom, ktoré nasmerujú jeho emócie správnym smerom, zmobilizujú jeho vôľu k rozvoju kompenzačných a adaptačných mechanizmov, ktoré zvyšujú možnosť zaradenia do vzdelávacích a pracovných aktivít. Významné mentálne postihnutie je diagnostickým kritériom preradenia takéhoto žiaka zo všeobecnovzdelávacej školy do pomocnej školy.

Jednou z liečebno-pedagogických činností je voľba budúceho povolania. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy povahu poranenia mozgu, závažnosť pretrvávajúcich reziduálnych následkov, kompenzačné a adaptačné schopnosti tela alebo naopak tendenciu k relapsu, ďalšiemu zhoršeniu psychopatologických symptómov, ako aj časové obdobie, ktoré uplynulo od úrazu, čo je pri absencii hrubých deštruktívnych zmien v tkanivovom mozgu pozitívnym faktorom.

Duševné poruchy pri traumatických poraneniach mozgu zvyčajne korelujú s príslušnými štádiami vývoja traumatického ochorenia:

• 1) duševné poruchy počiatočného obdobia, prejavujúce sa najmä poruchami vedomia (omráčenie, stupor, kóma) a následnou asténiou;
• 2) subakútne alebo dlhotrvajúce psychózy, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po poranení hlavy v počiatočnom a akútnom období;
• 3) subakútne alebo dlhotrvajúce traumatické psychózy, ktoré sú pokračovaním akútnych psychóz alebo sa prvýkrát objavia niekoľko mesiacov po poranení;
• 4) duševné poruchy v neskorom období traumatického poranenia mozgu (dlhodobé alebo reziduálne následky), ktoré sa prvýkrát objavia o niekoľko rokov neskôr alebo vychádzajú zo skorších duševných porúch.

Symptómy a priebeh.

Duševné poruchy, ktoré sa vyskytujú počas úrazu alebo bezprostredne po ňom, sa zvyčajne prejavujú rôznym stupňom straty vedomia (omráčenie, strnulosť, kóma), čo zodpovedá závažnosti traumatického poranenia mozgu. Strata vedomia sa zvyčajne pozoruje s otrasom mozgu a pomliaždením mozgu. Keď sa vedomie vráti, pacient zažije stratu pamäti na určité časové obdobie - na obdobie po zranení a často na obdobie predchádzajúce zraneniu. Trvanie tohto obdobia je rôzne - od niekoľkých minút až po niekoľko mesiacov. Spomienky na udalosti sa neobnovia okamžite alebo úplne a v niektorých prípadoch až v dôsledku liečby. Po každom úraze s poruchou vedomia je zaznamenaná posttraumatická asténia s prevahou buď podráždenosti alebo vyčerpania. V prvej možnosti sa pacienti stávajú ľahko excitovateľnými, citlivými na rôzne podnety, so sťažnosťami na povrchný spánok s nočnými morami. Druhá možnosť je charakterizovaná poklesom túžob, aktivity, výkonnosti a letargie. Často sa sťažujú na bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, závraty, neistú chôdzu, ako aj kolísanie krvného tlaku, búšenie srdca, potenie, slinenie a ložiskové neurologické poruchy.

Akútne traumatické psychózy vznikajú v prvých dňoch po uzavretom kraniocerebrálnom poranení, častejšie s modrinami ako s otrasom mozgu. Podľa klinického obrazu sú tieto psychózy podobné ako pri somatických ochoreniach (pozri) a prejavujú sa najmä syndrómom omráčenia, ako aj poruchami pamäti a vestibulárnymi poruchami. Najbežnejšou formou traumatickej psychózy je súmrak, ktorého trvanie môže byť niekoľko hodín až niekoľko dní a dokonca týždňov. Vyskytuje sa spravidla po krátkom období jasného vedomia a pôsobení ďalších nebezpečenstiev (požitie alkoholu, predčasný transport atď.). Klinický obraz súmraku je rôzny. V niektorých prípadoch je pacient úplne dezorientovaný, rozrušený, niekam sa ponáhľa, ponáhľa sa a neodpovedá na otázky. Reč je fragmentárna, nesúrodá, skladá sa z jednotlivých slov a výkrikov. Pri halucináciách a bludoch sa pacient hnevá, je agresívny a môže útočiť na ostatných. V správaní možno zaznamenať určitú detinskosť a úmyselnosť. Stav môže nastať s dezorientáciou, ale bez vzrušenia, prejavuje sa zvláštnou pretrvávajúcou ospalosťou, z ktorej možno pacienta na chvíľu vyviesť, ale akonáhle podnet prestane pôsobiť, pacient opäť zaspí. Boli popísané stavy súmraku s navonok objednaným správaním pacientov, ktorí spáchali úteky, spáchali zločiny a následne si na svoje činy absolútne nepamätali.

Druhou najbežnejšou formou zakalenia vedomia je delírium, ktoré sa vyvíja niekoľko dní po obnovení vedomia, keď je vystavené ďalším nebezpečenstvám (existuje názor, že delírium sa zvyčajne vyskytuje u osôb, ktoré zneužívajú alkohol). Stav sa zvyčajne zhoršuje večer a v noci, cez deň sa objavuje orientácia v mieste a čase až kritický postoj k svojmu stavu (intervaly svetla). Trvanie psychózy sa pohybuje od niekoľkých dní do 2 týždňov. Vedúce v klinickom obraze sú vizuálne halucinácie - hroziace davy ľudí, veľké zvieratá, autá. Pacient je úzkostný, bojí sa, snaží sa utiecť, zachrániť sa, prípadne podniká obranné akcie, útoky. Spomienky na tento zážitok sú útržkovité. Psychóza buď končí zotavením po dlhom spánku, alebo prechádza do iného stavu s ťažkým poškodením pamäti – Korsakoffov syndróm.

Oneirický stav je pomerne zriedkavý. Oneiroid sa zvyčajne vyvíja v prvých dňoch akútneho obdobia na pozadí ospalosti a nehybnosti. Pacienti pozorujú halucinačné scény, v ktorých sa striedajú fantastické udalosti so všednými. Výraz tváre je buď zamrznutý, neprítomný alebo nadšený, odrážajúci prebytok šťastia. Pomerne často sú pozorované poruchy vnemov ako náhle zrýchlenie alebo naopak spomalenie toku času. Spomienky na prežitý stav sú zachované vo väčšej miere ako pri delíriu. Po zotavení z psychózy pacienti hovoria o obsahu svojich skúseností.

Korsakovov syndróm je dlhotrvajúca forma akútnej traumatickej psychózy, ktorá zvyčajne vzniká ako dôsledok ťažkého traumatického poranenia mozgu, buď po období hluchoty, alebo po delirióznom či súmraku omráčení. Trvanie Korsakovovho syndrómu sa pohybuje od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov. Závažnejšie a dlhšie sa vyskytuje u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol (pozri Korsakovova psychóza). Hlavným obsahom tohto syndrómu je zhoršenie pamäti, najmä zhoršenie zapamätania a zaznamenávania aktuálnych udalostí. Preto pacient nemôže pomenovať dátum, mesiac, rok alebo deň v týždni. Nevie, kde je ani kto je jeho lekár. Medzery v pamäti sú nahradené fiktívnymi udalosťami alebo tými, ktoré sa odohrali predtým. Vedomie nie je narušené. Pacient je prístupný kontaktu, ale kritika jeho stavu je výrazne znížená.

Afektívne psychózy sú menej časté ako omráčenie a zvyčajne trvajú 1-2 týždne po úraze. Nálada je často povznesená, euforická so zhovorčivosťou, nedbalosťou a neproduktívnym vzrušením. Povznesenú náladu môže sprevádzať aj letargia a nečinnosť. Počas takýchto období môže byť vedomie do určitej miery zmenené, a preto si pacienti udalosti z týchto dní úplne nevybavujú v pamäti.

Depresívne stavy sú pozorované menej často ako agitovanosť. Nízka nálada má zvyčajne konotáciu nespokojnosti, podráždenosti, pochmúrnosti alebo je kombinovaná s úzkosťou, strachom a fixáciou na svoje zdravie.

Paroxyzmálne poruchy (útoky) sa častejšie vyvíjajú s pomliaždeninami mozgu a otvorenými kraniocerebrálnymi poraneniami. Prevažujú záchvaty so stratou vedomia a kŕčmi rôznej závažnosti a trvania (od niekoľkých sekúnd do 3 minút). Objavujú sa aj príznaky „už videné“ (keď sa ocitnete na neznámom mieste, zdá sa, že ste tu už boli, všetko je vám známe) a naopak „nikdy nevidené“ (na dobre známom mieste sa pacient cíti ako keby bol v úplne neznámom, predtým nevídanom). Klinický obraz paroxyzmov závisí od lokalizácie ohniska poškodenia mozgu a jeho veľkosti.

Dlhodobé následky traumatických poranení mozgu sa vyskytujú, keď po poranení nedôjde k úplnému zotaveniu. Závisí to od mnohých faktorov: od závažnosti poranenia, veku pacienta v danom momente, jeho zdravotného stavu, charakterových vlastností, účinnosti liečby a vplyvu ďalších faktorov, napríklad alkoholizmu.

Traumatická encefalopatia je najčastejšou formou duševnej poruchy pri dlhodobých následkoch poranenia mozgu. Možností je viacero.

Traumatická asténia (cerebrálna asténia) sa prejavuje najmä v podráždenosti a vyčerpaní. Pacienti sa stávajú neviazanými, vznetlivými, netrpezlivými, neústupčivými a nevrlými. Ľahko vstupujú do konfliktu a potom ľutujú svoje činy. Spolu s tým sa pacienti vyznačujú rýchlou únavou, nerozhodnosťou a nedostatkom viery vo vlastné sily a schopnosti. Pacienti sa sťažujú na neprítomnosť mysle, zábudlivosť, neschopnosť sústrediť sa, poruchy spánku, ako aj bolesti hlavy a závraty, ktoré zhoršuje „zlé“ počasie a zmeny atmosférického tlaku.

Traumatická apatia sa prejavuje kombináciou zvýšeného vyčerpania s letargiou, letargiou a zníženou aktivitou. Záujmy sú obmedzené na úzky okruh obáv o vlastné zdravie a nevyhnutné podmienky existencie. Pamäť je zvyčajne narušená.

Traumatická encefalopatia s psychopatizáciou je častejšie tvorená ľuďmi s patologickými charakterovými črtami v premorbidnom (pred ochorením) a prejavuje sa v hysterických formách správania a výbušných (výbušných) reakciách. Pacient s hysterickými osobnostnými črtami prejavuje demonštratívne správanie, sebectvo a egocentrizmus: verí, že všetky sily jeho blízkych by mali smerovať k liečbe a starostlivosti o neho, trvá na tom, aby sa splnili všetky jeho túžby a rozmary, keďže je vážne chorý. U jedincov s prevažne vzrušujúcimi povahovými črtami sú zaznamenané hrubosť, konflikty, hnev, agresivita a poruchy pohonu. Takíto pacienti sú náchylní na zneužívanie alkoholu a drog. V stave opitosti začínajú bitky a pogromy a potom si nevedia spomenúť, čo urobili.

Poruchy podobné cyklotymu sa kombinujú buď s asténiou alebo s poruchami podobnými psychopatom a sú charakterizované zmenami nálady vo forme neprejavenej depresie a mánie (subdepresia a hypománia). Nízku náladu zvyčajne sprevádza plačlivosť, sebaľútosť, strach o vlastné zdravie a pretrvávajúca túžba liečiť sa. Povznesená nálada sa vyznačuje nadšením, nežnosťou so sklonom k ​​mdloby. Niekedy sú preceňované myšlienky prehodnocovania vlastnej osobnosti a tendencia písať sťažnosti rôznym autoritám.

Traumatická epilepsia sa zvyčajne vyskytuje niekoľko rokov po úraze. Existujú veľké a menšie záchvaty, záchvaty absencie, omráčenie za šera a poruchy nálady vo forme dysfórie. Pri dlhom priebehu ochorenia sa tvoria epileptické zmeny osobnosti (pozri Epilepsia).

Traumatické psychózy v období dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu sú často pokračovaním akútnych traumatických psychóz.

Afektívne psychózy sa prejavujú vo forme periodicky sa vyskytujúcich depresií a mánií (trvajúce 1-3 mesiace). Manické epizódy sú bežnejšie ako depresívne epizódy a vyskytujú sa prevažne u žien. Depresiu sprevádza plačlivosť alebo pochmúrno-zlostná nálada, vegetatívno-cievne záchvaty a hypochondrická fixácia na zdravie. Depresia s úzkosťou a strachom je často kombinovaná so zakaleným vedomím (mierna strnulosť, delirantné javy). Ak depresii často predchádza duševná trauma, potom je manický stav vyvolaný pitím alkoholu. Povznesená nálada má niekedy podobu eufórie a sebauspokojenia, niekedy vzrušenia s hnevom, inokedy hlúposti s predstieranou demenciou a detinským správaním. V závažných prípadoch psychóz dochádza k zakaleniu vedomia, ako je súmrak alebo amentácia (pozri Somatogénne psychózy), čo je prognosticky menej priaznivé. Záchvaty psychózy sú vo svojom klinickom obraze zvyčajne podobné ako iné paroxyzmálne poruchy a sú náchylné na opakovanie.

Halucinačno-bludná psychóza je častejšia u mužov po 40. roku života, mnoho rokov po úraze. Jeho nástup je zvyčajne vyvolaný chirurgickým zákrokom alebo požitím veľkých dávok alkoholu. Vyvíja sa akútne, začína zakalením vedomia a potom sa vedúcimi stávajú klamstvá sluchu („hlasy“) a klamné predstavy. Akútna psychóza sa zvyčajne stáva chronickou.

Paranoidná psychóza, na rozdiel od predchádzajúcej, sa vytvára postupne v priebehu mnohých rokov a je vyjadrená v bludnej interpretácii okolností zranenia a následných udalostí. Môžu sa rozvinúť myšlienky otravy a prenasledovania. U mnohých ľudí, najmä u tých, ktorí zneužívajú alkohol, sa vyvinú bludy žiarlivosti. Priebeh je chronický (kontinuálny alebo s častými exacerbáciami).

Traumatická demencia sa vyskytuje približne u 5 % ľudí, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu. Častejšie pozorované ako dôsledok ťažkých otvorených kraniocerebrálnych poranení s poškodením čelných a temporálnych lalokov. Trauma v detstve a v neskoršom veku spôsobuje výraznejšie intelektuálne defekty. Opakované zranenia, časté psychózy, ďalšie vaskulárne lézie mozgu a zneužívanie alkoholu prispievajú k rozvoju demencie. Hlavnými príznakmi demencie sú poruchy pamäti, znížené záujmy a aktivita, zábrana pudu, nedostatok kritického hodnotenia vlastného stavu, závažnosť a nepochopenie situácie a preceňovanie vlastných schopností.

Liečba.

V akútnom období liečia traumatické poruchy neurochirurgovia, neurológovia, otorinolaryngológovia, oftalmológovia v závislosti od charakteru a závažnosti poranenia (pozri príslušné časti). Psychiatri zasa zasahujú do procesu liečby pri psychických poruchách, a to v akútnom období aj v štádiu dlhodobých následkov. Terapia je predpísaná komplexne s prihliadnutím na stav a možné komplikácie. V akútnom období úrazu je potrebný pokoj na lôžku, primeraná výživa a starostlivá starostlivosť. Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa predpisujú diuretiká (Lasix, urea, manitol), intravenózne sa podáva síran horečnatý (kurzová liečba), v prípade potreby sa vykonáva lumbálna punkcia (v driekovej oblasti) a odoberá sa cerebrospinálny mok. Odporúča sa striedavo používať metabolické lieky (Cerebrolysin, nootropiká), ako aj lieky, ktoré zlepšujú krvný obeh (Trental, Stugeron, Cavinton). Pri ťažkých vegetatívno-vaskulárnych poruchách sa používajú trankvilizéry (seduxen, fenazepam), pyrroxan a malé dávky neuroleptík (etaperazín). Pri silnom rozrušení sa používajú antipsychotiká vo forme intramuskulárnych injekcií (aminazín, tizercín). Pri halucináciách a delíriu sa používa haloperidol, triftazín atď.. Pri výskyte záchvatov a iných epileptických porúch je nevyhnutné použitie antikonvulzív (fenobarbital, finlepsín, benzonal atď.). Súbežne s liečivými metódami vplyvu sú predpísané fyzioterapia, akupunktúra a rôzne metódy psychoterapie. V prípade ťažkých zranení a dlhého obdobia zotavenia je potrebná starostlivá práca na obnovenie pracovnej kapacity a vykonanie odbornej rehabilitácie.

Prevencia

duševných porúch pri traumatických poraneniach mozgu spočíva vo včasnej a správnej diagnostike úrazu, včasnej a adekvátnej liečbe ako akútnych javov, tak aj možných následkov a komplikácií.

Pozri tiež:

Duševné poruchy s poškodením mozgových ciev
Do tejto skupiny patria duševné poruchy, ktoré vznikajú pri rôznych formách vaskulárnej patológie (ateroskleróza, hypertenzia a ich následky – mŕtvica, srdcový infarkt a pod.). Tieto ochorenia môžu prebiehať bez výrazných psychických porúch, s prevahou celkových somatických a neurologických porúch...

Psychoendokrinné poruchy
Psychoendokrinné poruchy sú typom psychosomatických ochorení. Na jednej strane je výskyt endokrinných ochorení často vyvolaný vplyvom psychogénnych faktorov (diabetes, tyreotoxikóza). Na druhej strane je každá endokrinná patológia sprevádzaná odchýlkami v mentálnej sfére, ktoré predstavujú psychoendokrinný syndróm alebo endokrinný psychosyndróm...

Pozor! Lekárska encyklopédia je poskytovaná na stránke len na informačné účely a nie je návodom na samoliečbu.

• Pozvonok.Ru nezodpovedá za možné dôsledky vyplývajúce z použitia informácií uvedených v tejto časti. Liečbu musí predpísať lekár!
• Čo všetko sa dá u nás zakúpiť si môžete pozrieť cez tento odkaz v internetovom obchode. Prosím, nevolajte nám ohľadom nákupu tovaru, ktorý nie je dostupný v internetovom obchode.

Poranenia mozgu a ich následky zostávajú jedným z najťažších a nevyriešených problémov modernej medicíny a majú veľký význam pre svoju prevalenciu a závažné medicínske a sociálne dôsledky. Podľa údajov uskutočnených začiatkom 90. rokov. XX storočia Epidemiologická štúdia traumatických poranení mozgu ukazuje, že v Rusku ročne utrpí poranenia mozgu viac ako 1,2 milióna ľudí. V štruktúre invalidity a príčin smrti sú traumatické poranenia mozgu a ich následky dlho na druhom mieste po kardiovaskulárnej patológii. Pacienti, ktorí utrpeli traumatické poranenia mozgu, tvoria významný počet ľudí registrovaných v psychoneurologických ambulanciách. Medzi forenzným psychiatrickým kontingentom je značný podiel ľudí s organickými mozgovými léziami a ich následkami, ktoré majú traumatickú etiológiu.

Pod poranenia mozgu rozumieť mechanickým poraneniam mozgu a lebečných kostí rôzneho typu a závažnosti.

Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté. Na rozdiel od traumy otvorenej hlavy, uzavretá trauma hlavy zahŕňa otras mozgu (rozruch), modriny (otras mozgu) a barotraumu. Pomliaždenie mozgu je charakterizované fokálnym makroštrukturálnym poškodením mozgovej hmoty rôzneho stupňa (krvácanie, deštrukcia), ako aj krvácaním, zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej, ktorých závažnosť závisí od závažnosti pomliaždeniny. . Zvyčajne sa pozoruje edém a opuch mozgu, môžu byť lokálne alebo generalizované.

Patologický proces, ktorý sa vyvíja v dôsledku mechanického poškodenia mozgu a je charakterizovaný, napriek rôznorodosti jeho klinických foriem, jednotou etiológie, patogenetických mechanizmov vývoja a výsledkov, sa nazýva tzv. traumatické ochorenie mozgu. V dôsledku poranenia hlavy sa súčasne spustia dva opačne smerujúce procesy - degeneratívne A regeneračný, ktoré prichádzajú so stálou alebo premenlivou prevahou jedného z nich. To určuje prítomnosť alebo neprítomnosť určitých klinických prejavov, najmä v dlhodobom období poranenia hlavy. Plastická reštrukturalizácia mozgu po úraze hlavy môže trvať dlho (mesiace, roky a dokonca desaťročia).

Pri traumatickom ochorení mozgu existujú štyri hlavné obdobia: počiatočné, akútne, subakútne a dlhodobé.

Najväčším záujmom je dlhodobé traumatické ochorenie, ktorá trvá niekoľko rokov a niekedy aj celý život pacienta. Je to pre neho charakteristické afektívna patológia, ktoré sa môžu prejaviť ako ľahké depresívne poruchy v kombinácii s viac či menej výraznou afektívnou labilitou, kedy z menšieho dôvodu ľahko dochádza k výkyvom nálady v smere jej klesajúcej tendencie. Depresívne poruchy sú zvyčajne sprevádzané zvýšenou vzrušivosťou, podráždenosťou, hnevom alebo chmúrnosťou, skľúčenosťou, nespokojnosťou s ostatnými, poruchami spánku a zníženou schopnosťou pracovať. Väčšina chorých ľudí sa vyznačuje znížením prahu psychogénnej citlivosti. To vedie k nárastu situačne determinovaných hysterických reakcií a iných primitívnych foriem prejavu protestu (auto- a heteroagresia, opozičné reakcie), nárastu hrubosti a afektívnych reakcií. Formy ich správania sú v takýchto prípadoch determinované krátkodobými afektívne-výbušnými reakciami so zvýšenou dráždivosťou, excitabilitou, citlivosťou, citlivosťou a neadekvátnou reakciou na vonkajšie vplyvy.

V zriedkavých prípadoch sa po ťažkých poraneniach hlavy vyvinie traumatická demencia. Správanie pacientov s traumatickou demenciou je determinované emocionálnym otužovaním, vymiznutím rodinných väzieb, poklesom morálneho a etického prahu a cynizmom. Na tomto pozadí, zvyčajne z menších dôvodov, ľahko vznikajú výbušné a hysterické reakcie, ktoré často ustupujú depresívnym poruchám so zníženými záujmami, letargiou, pasivitou a adynamiou. Dochádza k výraznému poklesu sociálnej adaptácie.

V priebehu traumatického ochorenia, vzhľad paroxyzmálne poruchy A stavy zmeneného vedomia(traumatická epilepsia). Paroxyzmálne poruchy sa vyskytujú tak počas prvého roku po úraze, ako aj v jeho dlhodobom období po 10-20 a viac rokoch. Niekedy sú pozorované epizódy omráčenia za súmraku. Pacienti v tomto stave sú motoricky vzrušení, agresívni a na konci psychózy pociťujú terminálny spánok a amnéziu.

V dlhodobom období traumatického ochorenia, traumatické psychózy, ktoré sa zvyčajne vyskytujú 10-15 rokov po úraze hlavy. Ich rozvoj je projektovaný opakovanými úrazmi hlavy, infekčnými ochoreniami a psychogénnymi vplyvmi. Vyskytujú sa vo forme afektívnych alebo halucinačno-bludných porúch.

Forenzný psychiatrický posudok liečba ľudí, ktorí utrpeli poranenia hlavy, je nejednoznačná a závisí od štádia ochorenia a klinických prejavov ochorenia. Najťažšie odborné posúdenie je akútne obdobie traumatického ochorenia, keďže ho odborníci osobne nesledujú. Osobitný význam má odborné posúdenie obetí.

Vo vzťahu k osobe, ktorá spáchala protiprávny čin, je najdôležitejší mierny a stredný stupeň závažnosti traumatického poranenia mozgu, pretože vedomie v týchto prípadoch nie je hlboko zakalené. Tieto stavy spadajú pod pojem dočasnej duševnej poruchy a naznačujú šialenstvo osobu vo vzťahu k skutku, ktorý je mu obvinený.

Súdno-psychiatrické vyšetrenie dlhodobých následkov traumy hlavy sa týka najmä riešenia otázky príčetnosti týchto jedincov. V čase spáchania trestného činu a vykonania vyšetrenia majú zvyčajne menšie posttraumatické poruchy vo forme psychopatických, neuróznych, afektívnych a astenických porúch, čo ich nevylučuje. zdravý rozum. V prítomnosti výrazných intelektuálno-mnestických porúch až po traumatickú demenciu by pacienti mali prijať šialený.

VŠEOBECNÉ INFORMÁCIE

Duševné poruchy spôsobené traumatickým poranením mozgu zaujímajú významné miesto medzi duševnými chorobami u detí.

Všetky traumatické poranenia mozgu sú zvyčajne rozdelené do troch skupín: vnútromaternicové, pôrodné a popôrodné. Podľa lokalizácie sa rozlišujú poranenia centrálneho a periférneho nervového systému, t.j. mozgu a miechy. Pre psychopatológiu sú najdôležitejšie poranenia mozgu.

Na základe povahy traumatického účinku na mozog existujú: OTVORENÉ A uzavreté poranenia lebky. Prvé sú charakterizované porušením integrity kostí lebky, ktoré sa zase delia na penetrujúce poranenia s poškodením mozgových blán a mozgovej hmoty a nepenetrujúce zranenia. Pri uzavretom poranení nie sú poškodené kosti lebky. Vyskytuje sa oveľa častejšie ako otvorené. Preto nižšie uvažujeme o duševných poruchách pri uzavretom poškodení mozgu u detí a dospievajúcich.

Traumatické poškodenie mozgu sa môže vyskytnúť in utero aj počas pôrodu. V budúcnosti môžu deti zažiť domácnosť, hru, ulicu, dopravu a iné.

Pozorovania ukazujú, že úrazy hlavy u detí sú bežnejšie vo veku piatich rokov, potom ich krivka klesá a do desiatich rokov opäť stúpa.

Vnútromaternicová trauma spojená s rôznymi modrinami tehotnej ženy z pádu, zdvíhania ťažkých predmetov, skákania a iných faktorov vedie k narušeniu vnútromaternicového vývoja plodu.

Pôrodná trauma (dlhý, rýchly pôrod, pôrodnícka chirurgia) môže viesť k intrakraniálnemu krvácaniu. Zistilo sa, že krvácanie sa môže vyskytnúť v dôsledku asfyxie, ktorá sa pozoruje počas patologického pôrodu a keď je narušený placentárny obeh matky. Často je dôsledkom pôrodnej traumy Littleova choroba, prejavujúca sa parézou hlavových nervov, spastickou tetraparézou, rôznymi subkortikálnymi príznakmi a miernym poklesom inteligencie.

Uzavreté poranenie mozgu sa rozlišuje na otras mozgu (rozruch) a modrinu (pomliaždenie). Pri otrase mozgu je postihnutý prevažne mozgový kmeň (predĺžená miecha, mostík a niekedy aj stredný mozog). Pri vzniku modrín sú postihnuté najmä mozgové hemisféry. Prítomnosť týchto dvoch typov poranení je odôvodnená nielen klinickými, ale aj anatomickými údajmi. Môže sa vyskytnúť kombinácia otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.

o otras mozgu Funkcia mozgu je výrazne narušená, ale zároveň nie sú pozorované žiadne výrazné anatomické zmeny. Zároveň človek okamžite stratí vedomie a upadne: jeho tvár zbledne, jeho pohľad je nehybný, jeho zreničky sú rozšírené a nereagujú na svetlo, jeho dýchanie je plytké, pulz zriedkavý, reflexy šliach nie sú vyvolané. Niekedy sa pozoruje vracanie a kŕče. V závažných prípadoch môže dôjsť k smrti v dôsledku poškodenia medulla oblongata. Pri miernom otrase mozgu sa vedomie vracia do niekoľkých minút, niekedy sa bezprostredne po úraze objaví psychomotorická agitácia a retrográdna amnézia. V prvých dňoch sú pozorované bolesti hlavy, ktoré sa zhoršujú náhlymi pohybmi, závratmi, hlukom a zvonením v ušiach, nevoľnosťou, labilitou pulzu a pod. Tieto javy sú založené na zhoršenej cerebrálnej cirkulácii a funkcii vestibulárneho aparátu.

Dlhé obdobie po úraze sa môže vyskytnúť bolesť hlavy, závraty, zvýšená emočná excitabilita a hypomnézia. V neskorom období traumy sa niekedy dostávajú do popredia akútne psychické poruchy s motorickou agitovanosťou, zmätenosťou a následnou amnéziou, ktoré následne vedú k výrazným zmenám v jadre osobnosti.

Pomliaždenie mierny stupeň sa klinicky prejavuje len stavom strnulosti, niekedy porucha vedomia úplne chýba. Vo všeobecnosti sú ložiskové a cerebrálne symptómy pri otrase mozgu výraznejšie ako pri otrase mozgu. Závisia predovšetkým od lokalizácie lézie a sú spôsobené následnou deštrukciou mozgovej hmoty v dôsledku jej nasiaknutia rozliatou krvou, ako aj pomliaždeninami mozgového tkaniva protinárazom. pomliaždenie v porovnaní s otrasom mozgu je spôsobené tým, že pri otrase mozgu sú postihnuté okrem mozgového kmeňa aj mozgové hemisféry.Príznaky duševných porúch závisia od intenzity a miesta poškodenia.

PATOGENÉZA ZATVORENÉHO PORANENIA LEBEKY

V klinickom obraze uzavretého poranenia lebky možno rozlíšiť tri štádiá patofyziologických zmien v mozgu, ktoré boli poranené. Každé štádium je charakterizované špecifickými psychopatologickými, neurologickými a somatickými prejavmi.

Po prvé, akútne štádium vzniká bezprostredne po poranení mozgu. Súčasne sa v oblastiach mozgovej kôry vyvíja difúzna ochranná inhibícia, ktorej prevalencia a trvanie je priamo úmerné závažnosti poranenia. Objektívne sa to prejavuje stratou vedomia, poruchou činnosti srdca a dýchania. Postupne sa z inhibície uvoľňujú určité oblasti mozgovej kôry, ktorých bunky neboli poškodené, ako aj subkortikálne útvary. Vedomie sa obnoví, cerebrálne symptómy zmiznú a objavia sa príznaky fokálneho poškodenia mozgu. Keďže sluch a reč, najmä v ranej optogenéze, spolu úzko súvisia, v prvom štádiu uzavretého poranenia mozgu sa hluchota kombinuje s nemosťou.

V prípade, že ochranná inhibícia v mozgovej kôre dlho nezoslabne, ale zmizne v subkortexe, klinický obraz traumatickej psychózy sa vyvíja s delíriom alebo bez neho. Mimo delírneho stavu sa duševné poruchy prejavujú zvýšenou motorikou, eufóriou, zníženou kritickosťou a absurdným správaním, ako je napríklad puerilizmus. Môže sa tiež pozorovať motorická retardácia s apatiou, letargiou, dosiahnutím stuporov.

V závažnejších prípadoch dochádza k amnézii a fokálnym poruchám ako afázia a paréza. U detí sa delíriózny stav s traumatickou psychózou pozoruje menej často ako pri infekčnej psychóze. Častejšie však zažívajú stav hluchoty a zmätku, nedostatočné pochopenie prostredia, poruchu analýzy a syntézy javov prostredia: deti sa sťažujú, že sa predmety okolo nich zmenili. V akútnom štádiu uzavretého poranenia mozgu možno pozorovať duševné poruchy rôznej závažnosti, v najťažších situáciách nastáva smrť už v prvých dňoch po úraze. Vo väčšine prípadov po ukončení akútneho štádia, ktoré trvá v priemere od 3 do 7 týždňov, nastupuje postupná obnova funkcií a ústup akútnych javov.

Druhá, neskorá fáza patofyziologické zmeny vznikajú 3-7 týždňov po úraze. Charakterizuje ju najmä oslabenie aktívnej inhibície, zotrvačnosť a slabosť excitačných procesov. Klinicky sa to prejavuje rôznymi astenickými a encefalopatickými stavmi, prevahou subkortikálnej funkcie, prudkým poklesom výkonnosti, emočnou nestabilitou v podobe zvýšenej efektivity a lability emócií. Pri najmenšej provokácii pacient plače a slzy zmiznú tak rýchlo, ako sa objavia. Pozorujú sa ťažké autonómne poruchy: tachykardia pri najmenšom vzrušení, červený dermografizmus, hyperémia kože tváre, krku, hrudníka, zvýšené potenie atď. Neurologické príznaky zahŕňajú chvenie viečok, jazyka, prstov na natiahnutých rukách, zvýšené šľachové reflexy . Nepriaznivé biologické mikrosociálne faktory prostredia zosilňujú tieto symptómy až záchvaty určitých skupín myší, ktoré prechádzajú do epileptiformných záchvatov alebo mentálnych ekvivalentov.

Tretia, vzdialená etapa patofyziologické zmeny spôsobené uzavretou traumou lebky sa pozorujú 2-3 roky po poranení. Pre rečových patológov a zdravotníkov pomocných škôl je obzvlášť dôležité poznať psychopatologické symptómy charakteristické pre toto vzdialené štádium, nazývané obdobie reziduálnych javov. Je poznačená vznikom pretrvávajúcich fokálnych alebo celkových mozgových porúch, ktorých závažnosť môže byť veľmi rôzna a je určená stupňom úrazu a liečebno-pedagogickými opatreniami v prvom, akútnom štádiu. V tomto prípade pôsobia dva protichodné trendy: na jednej strane plasticita rastúceho organizmu prispieva ku kompenzácii narušených funkcií a na druhej strane ontogeneticky mladšie štruktúry nervového systému podliehajú zjazveniu a anatomickým a deštruktívnym zmenám. .

CHRONICKÉ DUŠEVNÉ PORUCHY

AKÉ SÚ NÁSLEDKY PORANENIA MOZGU?

Dôsledkom poranení mozgu môžu byť tak drobné organické zmeny vo forme cerebrovaskulárnych ochorení, ako aj hrubé organické poruchy až po traumatickú demenciu. Závažnosť pretrvávajúcich duševných porúch je do značnej miery určená miestom poranenia, jeho povahou, účinnosťou liečebných opatrení vykonaných v čase úrazu, v akútnom a neskorom štádiu, ako aj podmienkami prostredia, v ktorom pacient žil. v období medzi úrazom a rozvojom dlhodobých následkov. Aj drobné opakované poranenia lebky, infekcie, intoxikácie a iné nepriaznivé vplyvy prostredia výrazne zhoršujú dlhodobé následky úrazov. U väčšiny detí a dospievajúcich, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, sú poškodené funkcie kompenzované. Defektológ sa musí stretnúť s nasledujúcimi typmi nezvratných zvyškových duševných porúch.

Traumatické cerebrovaskulárne ochorenie pozorované u detí a dospievajúcich, ktorí trpeli primárne otrasom mozgu a klinicky pripomínajú neurasténiu alebo asténiu. Klinický obraz traumatického poškodenia mozgu zahŕňa emocionálne poruchy. Na dlhú dobu, niekedy V Po mnoho rokov sa títo pacienti sťažujú na bolesti hlavy a závraty, ktoré sa vyskytujú spontánne alebo za určitých podmienok - školské aktivity, hluk, otáčanie hlavy. Takíto pacienti pociťujú podráždenosť, nestabilitu nálady a tendenciu k náhlym afektívnym výbuchom; Vyznačujú sa oslabením pamäti, pomalým typom myslenia a zníženou pozornosťou. Zmeny charakteru sú možné s výraznejšími antisociálnymi a hysterickými reakciami ako u dospelých.

Deti s touto duševnou poruchou sú v škole aj doma neposlušné, agresívne, majú sklony k útekom a túlaniu sa. Niektorí z nich zveličujú svoj bolestivý stav, prejavujú neprirodzené koktanie, chvenie sprevádzané plačom, krikom a vyhrážkami. Tento patologický stav vedie k odlúčeniu dieťaťa od školského života a spôsobuje istý druh intelektuálneho a sociálneho úpadku, ktorý by sa nemal stotožňovať so skutočnou demenciou, napriek určitému mentálnemu postihnutiu. Vyučovanie takýchto detí prináša určité ťažkosti a komplikuje prácu učiteľom a vychovávateľom.

Deti (adolescenti), ktorí trpia traumatickou cerebrastiou, najmä na začiatku školy, sa častejšie ako iní stávajú opakovačmi, prejavujú hypochondrické myšlienky s tendenčným výkladom prostredia: tvrdia, že sa s nimi zle zaobchádza, sú voči nim vedené nepriateľské akcie a preto odmietajú navštevovať školu. Vďaka pozornému prístupu rodičov a učiteľov, včasnej liečbe, správnemu režimu a sociálnej orientácii rozvoja záujmov dochádza k zlepšeniu, pacient začína byť kritickejší k svojmu okoliu.

Prognóza takýchto duševných porúch závisí od závažnosti poranenia a ďalších životných podmienok dieťaťa po ňom. Keďže táto patológia nie je determinovaná ani tak intelektovým defektom, akým je demencia, ale defektom v emocionálno-vôľovej sfére, vhodné terapeutické a pedagogické opatrenia nepochybne prispievajú k významnej kompenzácii defektu.

Traumatická encefalopatia vyskytuje sa prevažne v dôsledku pomliaždeniny mozgu a vyznačuje sa výraznejšími neurologickými a psychopatologickými príznakmi organického poškodenia mozgu. V týchto prípadoch sa prejavujú ložiskové (paréza hlavových nervov, afázia, alexia, agrafia, apraxia) a celkové (nezvratné poškodenie pamäti, myslenia, afektívna nestabilita a pod.) neurologické príznaky. Prognóza u pacientov s traumatickou encefalopatiou je nepriaznivejšia ako u pacientov s traumatickým cerebrovaskulárnym ochorením v dôsledku atrofie určitých oblastí mozgového tkaniva, degenerácie jaziev, vnútornej vodnatosti a iných organických zmien. Pozorujú sa aj vestibulárne poruchy, ale sú menej výrazné ako pri traumatickej cerebrastii.

V niektorých prípadoch traumatickej encefalopatie v dôsledku prudkého oslabenia regulačného vplyvu mozgovej kôry na subkortikálne formácie sa do popredia dostávajú afektívne poruchy a prevaha primitívnych pudov a inštinktov. Pacienti s týmto variantom traumatickej encefalopatie sa vyznačujú impulzívnymi činmi, výbuchmi hnevu a tendenciou ku konfliktom s ostatnými, hádkam a bitkám. Ich kritický postoj k ich správaniu je znížený, sú bez zábran a úzkostliví, vytrvalí v dosahovaní svojich egoistických túžob, ignorujú sociálne normy správania, nevychádzajú dobre v kolektíve, prejavujú hrubosť, krutosť a sklony k tuláctvu. Takáto hyperdynamia s narušenou intelektuálnou aktivitou (bez výraznej demencie), ktorá sa prejavuje buď podráždenosťou s výbuchmi hnevu, alebo eufóriou, klaunstvom a hlúpym správaním, má za následok zlyhanie v škole, neschopnosť zvládnuť vzdelávací materiál a stratu záujmu o vzdelávacie aktivity. Hypompézia, chybné duševné operácie, patologický aspekt charakteristík, tendencia k rozvoju, keď sa životné situácie skomplikujú, reaktívne psychózy, pseudodemencia, stupor a iné patologické javy vedú k prudkému poklesu výkonnosti takýchto detí. Rodina a škola musia brať do úvahy, že náprava takýchto posttraumatických duševných porúch je veľmi náročná. Deti s týmito prejavmi potrebujú systematickú liečbu a tréning pomocou špeciálnych metód.

Pri inom variante traumatickej encefalopatie sa v klinickom obraze dostávajú do popredia neurologické symptómy v kombinácii s apatiou, letargiou, pomalosťou, prudkým poklesom aktivity a motorickou retardáciou. V tomto prípade dominujú známky poškodenia mozgovej kôry a pretrvávajúce psychické poruchy v podobe straty pamäti, silného vyčerpania, straty doterajších vedomostí a zručností, ťažkostí so sústredením, výrazného poklesu alebo straty výkonnosti. Tento apaticko-adynamický variant encefalopatie sa teda vyznačuje výrazným poklesom intelektuálnej úrovne.

Traumatická epilepsia, vznikajúce v dlhodobom období traumatického poranenia mozgu, sa vyznačuje polymorfizmom patologických prejavov – kŕčovité záchvaty so subkortikálnou zložkou, vegetatívne poruchy, mentálne ekvivalenty v podobe dysfórie, súmrakový stav vedomia. Pozorujú sa aj hysterické záchvaty s výraznými pohybmi. Záchvaty sú spôsobené zjazvením mozgového tkaniva v motorických a premotorických oblastiach predného laloku hemisféry. Možné sú konvulzívne záchvaty Jacksonovského typu so zachovaním vedomia. Kŕče najskôr pokrývajú obmedzenú skupinu svalov a potom zovšeobecňujú a spájajú sa so stratou vedomia (rovnako ako pri skutočnej epilepsii).

Na rozdiel od skutočnej epilepsie sa pri traumatickej epilepsii záchvaty vyskytujú po prvé pod vplyvom vonkajších patogénnych faktorov a po druhé, nie sú sprevádzané rýchlym nárastom osobnostných zmien epileptického typu. Trvanie ochorenia, frekvencia konvulzívnych záchvatov a mentálne ekvivalenty, ktoré sa pozorujú aj pri traumatickej epilepsii, spôsobujú pokles inteligencie, prevláda smútok a zlomyseľnosť. Vo väčšine prípadov však traumatická epilepsia nespôsobuje také výrazné zmeny v psychike, ktoré sú charakteristické pre skutočnú epilepsiu, ktorá je nezávislou chorobou. Organická povaha poškodenia mozgu pri traumatickej epilepsii dáva dôvod na použitie patogenetickej liečby, pod vplyvom ktorej u mnohých pacientov konvulzívne záchvaty vymiznú.

Traumatický parkinsonizmus je prevažne dôsledkom traumatického poškodenia základne mozgu (mozgového kmeňa). Na pozadí vestibulárnych a autonómnych porúch, najmä v ranom detstve, sa vyvíjajú poruchy podobné parkinsonizmu spôsobené encefalitídou, pričom poruchy spánku a impotencia nie sú také výrazné ako pri epidemickej encefalitíde. Po psychickej stránke sa spolu s amyiou a strnulosťou pozoruje letargia, apatia, nedostatok iniciatívy a ľahostajnosť k okoliu. Nepriaznivé podmienky prostredia prispievajú k rozvoju psychopatického stavu, ktorého hlavnými znakmi sú obmedzené záujmy a hnev.

Traumatická demencia je najťažšia milujem to forma dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu, hlavne pomliaždenie, najmä pri súčasnom poškodení čelných a parietálnych lalokov mozgových hemisfér. Niekedy je rovnaký druh demencie dôsledkom ťažkého otrasu mozgu bez poškodenia mozgovej substancie. Klinický obraz tejto demencie odhaľuje výrazné zmeny osobnosti a pretrvávajúce poklesy inteligencie v podobe rôznych variantov mentálnej retardácie. Bez ohľadu na vek dieťaťa sú zaznamenané ťažkosti s vytváraním nových dočasných spojení a nemožnosť reprodukovať minulé skúsenosti, čo v skutočnosti určuje auto bahno demencie.

Charakterizované prudkým oslabením pamäti, najmä schopnosti pamätať si aktuálne udalosti, slabosťou úsudku a zníženou inteligenciou. Pacientom chýbajú cieľavedomé záujmy

sy sa znižuje kritickosť, často sa pozoruje amnestická afázia a iné formy porúch reči, písania, počítania atď.. S prehlbovaním patologického procesu je narušené chápanie, niekedy sú zaznamenané zmätenosť a halucinačné zážitky.

Neskorá traumatická psychóza sa môže vyskytnúť mnoho rokov po traumatickom poranení mozgu, najčastejšie sa prejavuje vo forme epizodickej poruchy vedomia, ako je delíriózny stav. Je možný výskyt hysterickej reakcie, krátkodobých depresívnych, manických a hebefrenických syndrómov. U detí sa však pozorujú pomerne zriedkavo. Tieto akútne, epizodické duševné poruchy sa vyvíjajú V v prípadoch, keď je pacient s reziduálnymi následkami poranenia mozgu vystavený nepriaznivým mikrosociálnym alebo biologickým faktorom (nadmerná psychická trauma, komplikovaná životná situácia, akútna infekcia).

K duševným poruchám môže dôjsť, keď je ľudské telo (vrátane mozgu) poškodené bleskom, elektrickým prúdom alebo dlhotrvajúcim či intenzívnym pôsobením slnečného a tepelného (infračerveného) žiarenia.

Prechod silného elektrického prúdu cez telo spôsobuje strnulosť alebo stratu vedomia sprevádzanú nepokojom a afektmi strachu, po ktorých nasleduje amnézia. Niekedy sa v dôsledku elektrického šoku pozorujú zvyškové javy vo forme cerebrospinálnej tekutiny, epileptiformných záchvatov, hypomnézie a závratov.

Úpal vzniká dlhodobým alebo intenzívnym pôsobením priameho slnečného žiarenia na telo, úpal je spôsobený porušením termoregulácie organizmu v dôsledku dlhodobého pôsobenia vysokých teplôt vzduchu alebo tepelného žiarenia. Predzvesťou úpalu a úpalu sú závraty, hučanie v ušiach, vracanie a neistá chôdza. Potom nastáva delírium alebo kóma, telesná teplota stúpne na 40 °C alebo viac. Prognóza je dosť vážna, v závažných prípadoch je možná smrť. Pretrvávajúce následky: dlhodobý stav likvoru, niekedy afázia.

Liečba pozostáva z umelého dýchania, použitia tonikov (gáfor, kofeín, éter), zavedenia izotonického roztoku chloridu sodného, ​​prekrvenia; V prípade úpalu alebo úpalu je navyše potrebné chladenie (polievanie studenou vodou, studený obklad a pod.).

LIEČBA A PEDAGOGICKÉ AKCIE

Prognóza uzavretého poranenia lebky závisí predovšetkým od jeho závažnosti, charakteru poranenej biologickej „pôdy“, veku obete, objemu a charakteru liečebných a pedagogických opatrení v akútnom a neskorom štádiu, ako aj od na ďalšie patogénne faktory ovplyvňujúce telo.

Nepriaznivé následky sú pozorované v prípadoch, keď je poranený mozog, ktorý je už do istej miery defektný v dôsledku reziduálnych účinkov minulých chorôb alebo ontogeneticky ešte úplne neformovaný mozog. V tomto prípade zranenie oneskoruje vývoj dieťaťa a vedie k vážnemu narušeniu intelektu. Ak dôjde k úrazu u staršieho dieťaťa, jeho následky sú priaznivejšie. Prognostický význam má aj aktivita terapeutickej intervencie a eliminácia ďalších škodlivých faktorov.

Liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu v akútnom štádiu primárne pozostáva z úplného pokoja a prísneho pokoja na lôžku, ktorého trvanie závisí od závažnosti poranenia: pri miernom poranení, pri absencii straty vedomia, zvracaní a nevoľnosti - do 15. dní, pri ťažkých úrazoch - do 2 mesiacov . Ak je pacient v bezvedomí, mal by ležať na boku. Na zlepšenie funkcie dýchacích a obehových orgánov sa používajú povzbudzujúce lieky - gáfor, kofeín, lobelia atď. V tomto období je vhodné predpisovať lieky na spanie, regeneračné a tonizujúce lieky.

Pacientom, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, sa podávajú intravenózne hypertonické roztoky a predpisuje sa im inzulín. Pri encefalopatii sprevádzanej hyperdynamiou a dezinhibíciou sa používajú lieky, ktoré zosilňujú proces inhibície v mozgovej kôre a znižujú podráždenosť. Predpísané sú aj lieky, ktoré stimulujú centrálny nervový systém (korazol, cordiamin, kofeín atď.). Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa používa spinálna punkcia, ale nie hneď po poranení, ale po určitom čase.

Terapeutické a pedagogické opatrenia v dlhodobom období po úraze sú dané charakterom reziduálnych javov, individuálnymi a vekovými charakteristikami pacienta. Tým, ktorí trpia traumatickým cerebrovaskulárnym ochorením, sú predpísané hypertonické roztoky, fyzioterapeutické procedúry, hydroterapia a malé dávky liekov na spanie.

Pri encefalopatii sa dobré výsledky dosahujú liečbou biochinolom, jódovými prípravkami, použitím diatermie, ultrafialovým ožiarením: so zvýšeným intrakraniálnym tlakom - röntgenovým ožiarením, punkciou chrbtice, miernymi dávkami narkotických analgetík; pri poruchách reči - podávanie glukózy, síranu horečnatého, hexametyléntetramínu, jodidu sodného.

Pri traumatickej epilepsii sprevádzanej pretrvávajúcou bolesťou hlavy je účinné intravenózne podanie hypertonických roztokov. Spolu s použitím antikonvulzív sa dosahujú dobré výsledky zavedením vzduchu do komôr mozgu (pneumoencefalografia), čo pomáha eliminovať zrasty vytvorené po poranení a obnoviť normálnu cirkuláciu cerebrospinálnej tekutiny. V prípade potreby sa vykoná neurochirurgická intervencia. Odporúča sa použitie terapeutických cvičení.

Prevencia exacerbácie následkov traumatického poškodenia mozgu zahŕňa elimináciu rôznych faktorov, ktoré môžu zintenzívniť bolestivé symptómy. Deti, ktoré utrpeli poranenie mozgu, je potrebné chrániť pred prechladnutím a prehriatím, infekciami a intoxikáciami, prepracovaním a nečinnou zábavou. Jedným z najdôležitejších preventívnych, liečebných a pedagogických opatrení je správne organizovaný režim.

Deti a dospievajúci, ktorí utrpeli ťažké poranenie mozgu, by mali byť dlhodobo sledovaní na dispenzároch a pravidelne dostávať preventívnu liečbu.

Veľký význam majú pedagogické opatrenia zamerané na nácvik schopnosti intelektuálneho napätia, rozvoj zručností na sústredenie pozornosti, ako aj postupné začleňovanie takéhoto žiaka do kolektívu, pracujúceho podľa individuálneho plánu. Rovnako dôležité je odstránenie duševnej traumy. Edukačné zaťaženie by malo byť sledované učiteľom a lekárom, aby bol včas poskytnutý krátkodobý odpočinok alebo prechod na iný druh aktivity, ktorá nevyžaduje stres.

Študenti, ktorí utrpeli poranenie mozgu, sa vyznačujú polymorfizmom duševných porúch: strata pamäti, menejcennosť duševných operácií, poruchy reči, dyslexia atď. Vytrvalosť študenta pri dosahovaní cieľa neprináša vždy potrebné výsledky; začína pociťovať a chápať svoju nedostatočnosť, je narušená jeho pýcha a vzniká nevôľa voči tým, ktorí sú voči nemu málo pozorní alebo veľmi nároční. Práve v týchto prípadoch zohrávajú významnú úlohu psychoterapeutické rozhovory medzi učiteľom a žiakom, ktoré nasmerujú jeho emócie správnym smerom, zmobilizujú jeho vôľu k rozvoju kompenzačných a adaptačných mechanizmov, ktoré zvyšujú možnosť zaradenia do vzdelávacích a pracovných aktivít. Významné mentálne postihnutie je diagnostickým kritériom preradenia takéhoto žiaka zo všeobecnovzdelávacej školy do pomocnej školy.

Jednou z liečebno-pedagogických činností je voľba budúceho povolania. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy povahu poranenia mozgu, závažnosť pretrvávajúcich reziduálnych následkov, kompenzačné a adaptačné schopnosti tela alebo naopak tendenciu k relapsu, ďalšiemu zhoršeniu psychopatologických symptómov, ako aj časové obdobie, ktoré uplynulo od úrazu, čo je pri absencii hrubých deštruktívnych zmien v tkanivovom mozgu pozitívnym faktorom.

Kapitola 16

^ DUŠEVNÉ PORUCHY PRI PORANENIACH MOZGU

V súčasnosti zaberá traumatické poranenie mozgu jedno z popredných miest v poškodení mozgu a je najrozšírenejšie medzi mladými ľuďmi v produktívnom veku a ťažké formy často vedú k smrti alebo invalidite. To všetko spolu s intenzívnym rastom počtu pacientov vysvetľuje veľký sociálno-medicínsky význam tejto patológie a robí problém ich liečby mimoriadne naliehavým.

Traumatické poranenie mozgu je v poslednom čase obrazne označované za zabijaka číslo jeden medzi ľuďmi do 45 rokov, v podiele na úmrtiach predbieha najčastejšie (kardiovaskulárne a onkologické) ochorenia (J.D. Miller, 1992; V.V. Yartsev a kol., 1995; V. P. Nepomnyashchikh a kol., 1998).

Vzhľadom na zrýchľujúce sa životné tempo je problém traumatických poranení mozgu vo všeobecnosti a s nimi spojených najmä duševných porúch čoraz aktuálnejší. Najčastejšou príčinou tejto skupiny porúch je morfologické štrukturálne poškodenie mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu.

Vo súdnej psychiatrii boli následky traumatického poranenia mozgu v posledných desaťročiach najčastejšou duševnou patológiou (T. N. Gorlová, 1949-1977; V. P. Belov, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 1994; I M. Parkhomenko, 1999 atď.), čo je spôsobené jednak fenoménom urbanizácie (T. A. Dobrokhotová, 1994; M. M. Aksenov, V. Ya. Semke, 1995), ako aj viktimizáciou osôb s kriminálnou minulosťou (V. P. Belov et al., 1979-1987; V.E. Filinskaya, 1982; N.E. Polishchuk, A.P. Romodanov, 1999 atď.), prítomnosť určitého vzťahu medzi povahou duševných porúch a ich charakteristikami správania, vrátane

^ 207 Kapitola 16. Poruchy v dôsledku poranenia mozgu

vrátane nelegálnych (T. N. Gordova, 1971; V. V. Vondysh-Bubko a kol., 1996, 1999; M. R. Berezhnoy, 1997 atď.).

Z hľadiska prevalencie zaberajú duševné poruchy spojené s traumatickými poraneniami mozgu druhé miesto po poruchách spojených s alkoholizmom (F.I. Ivanov, 1971).

Duševné poruchy priamo spôsobené traumatickým poranením mozgu sa vyvíjajú v etapách a sú charakterizované polymorfizmom duševných syndrómov a spravidla ich regresívnym vývojom.

Existujú uzavreté a otvorené kraniocerebrálne poranenia. Posledne menované predstavujú menej ako 10 % všetkých poranení mozgu.

Uzavreté zranenia zahŕňajú otras mozgu (sottotio cerebri) a modriny (soptusio cerebr) mozog

Otvorené poranenia hlavy môžu byť penetrujúce alebo neprenikajúce. Penetračné poranenia (s poškodením mozgovej hmoty) sa zvyčajne pozorujú pri poraneniach lebky.

Čo najskoršie odhalenie príznakov traumatického poškodenia mozgu, vrátane psychopatologických (psychotických), má veľký význam v súvislosti s úspechmi resuscitácie, neurochirurgie a pomáha vykonávať presnejšiu diagnostiku a cielenejšiu liečbu pacientov s touto patológiou a tiež uľahčuje riešenie otázok vyšetrenia vrátane súdno-psychiatrického.

Identifikujú sa štyri štádiá (obdobia) vývoja duševných porúch po traumatickom poranení mozgu: počiatočné, akútne, rekonvalescencia a dlhodobé následky.

^ Klinické prejavy duševných porúch pri traumatických poraneniach mozgu (počiatočné a akútne obdobia)

Počiatočné obdobie. Bezprostredne po poranení sa vo väčšine prípadov (až do 95%) vedomie pacienta vypne, potom sa pozoruje obdobie kolísania úrovne vedomia od hlbokej kómy až po mierny stupeň stuporov - obliterácia.

^ Akútne obdobie. Toto obdobie je charakterizované obnovením vedomia a vymiznutím iných cerebrálnych porúch. Typickým syndrómom akútneho obdobia je asténia s výraznými adynamickými, autonómnymi a vestibulárnymi poruchami. Pri miernejších formách asténie pacienti vykazujú somatické ťažkosti, náladu na pozadí

^ 208 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

znížená, pacienti sú podráždení, necitliví, so slabým srdcom. Často sa pozoruje amnézia, a predovšetkým retrográdna, pri ktorej môže porucha pamäti v závislosti od závažnosti poranenia siahať nielen do času poranenia, ale aj do obdobia, ktoré mu predchádzalo, pričom môže trvať niekoľko dní až niekoľko mesiacov a dokonca rokov. Z neurologických porúch s pomliaždeninami, motorickými poruchami vo forme paralýzy, paréz, možno zistiť zmeny citlivosti vo forme hypestézie a anestézie a pri zlomeninách kostí spodiny lebečnej, paralýze dochádza k tvárovému nervu.

Medzi závažné komplikácie traumatických poranení mozgu patria intrakraniálne krvácania, ktorých dôsledkom je stlačenie mozgu s celkovými cerebrálnymi a lokálnymi príznakmi: Dynamika príznakov sa líši v tom, že po vymiznutí príznakov počiatočného obdobia po niekoľkých hodinách alebo dňoch , stav sa opäť zhoršuje: objavuje sa ostrá, rastúca bolesť hlavy s lokalizáciou v určitej oblasti. Rozvíja sa letargia a omráčené vedomie. Objavuje sa typická triáda symptómov: arteriálna a likvorová hypertenzia a bradykardia. Zistí sa prekrvenie fundusu. Môžu sa vyskytnúť záchvaty Jacksonovho typu, paralýza, paréza a afázické poruchy.

Duševné poruchy podobné tým, ktoré sú opísané, možno pozorovať pri intrakraniálnych krvácaniach v dôsledku tukovej embólie mozgových ciev v dôsledku komplikácií traumatického poranenia mozgu so zlomeninami kostí.

Trvanie akútneho obdobia uzavretého kraniocerebrálneho poškodenia sa pohybuje od jedného dňa do dvoch mesiacov alebo viac. Duševné poruchy sú v tomto období klasifikované v závislosti od závažnosti traumatického poranenia mozgu na ľahké, stredné a ťažké. Pri miernom stupni sa vedomie vypne na sekundy (minúty), nemusí dôjsť k vypnutiu vedomia alebo dôjde k miernemu stupňu otupenia.

Pacienti v akútnom období buď nevykazujú žiadne sťažnosti, alebo naznačujú individuálne všeobecné mozgové príznaky: bolesť hlavy, závrat, nevoľnosť. Pri stredne ťažkom traumatickom poranení mozgu je vedomie vypnuté od niekoľkých minút do niekoľkých hodín, po ktorých od 1 hodiny do 1-2 dní dôjde k strate vedomia, následne k anteroretrográdnej amnézii. U pacientov okrem bolesti hlavy, závratov

^ 209 Kapitola 16. Poruchy v dôsledku poranenia mozgu

vyjadrená asténia s mnesticko-intelektovými poruchami a príznakmi adynamie. Pri ťažkých traumatických poraneniach mozgu sa pozoruje stupor alebo kóma trvajúca až niekoľko dní. Typická je retro-, anterográdna a fixačná amnézia.

Zaznamenávajú sa javy psychoorganického syndrómu, ktorý je charakterizovaný celkovou duševnou bezmocnosťou so zníženou pamäťou, inteligenciou, oslabením vôle a afektívnej nestability, zníženou schopnosťou pracovať a inými adaptačnými schopnosťami.

Väčšina autorov nestotožňuje psychoorganický syndróm s demenciou. Najzdôvodnenejším pohľadom na túto vec je U. Kirsten, ktorá identifikovala a opísala štádiá vývoja psychoorganického syndrómu (pseudoneurasténický - s absenciou objektívne určených známok demencie, organické zmeny osobnosti - prítomnosť kognitívnych porúch s dôkladnosť myslenia s fixáciou na drobné detaily, afektívna inkontinencia a napokon demencia).

Existujú rôzne klinické varianty psychoorganického syndrómu v závislosti od dominancie určitého rozsahu porúch: astenické, výbušné, euforické, apatické.

Psychoorganický syndróm je hlavnou poruchou osobnosti po traumatickom poranení mozgu.

V akútnom období (zvyčajne v prvých dňoch alebo 1-2 týždňoch, menej často po mesiaci) je možný rozvoj akútnych psychóz, zvyčajne vo forme zakalenia vedomia súmraku, delírneho alebo oneirického typu. Niekedy sa pozoruje Korsakovov syndróm, pri ktorom sa prejavuje fixácia a retrográdna amnézia a v menšej miere anterográdna amnézia a konfabulácia; apalický syndróm, prejavujúci sa obrazom posttraumatickej katatónie, pri ktorej dochádza ku kombinácii psychických a neurologických porúch spôsobených vypnutím činnosti kôry – dekortikáciou. Zaznamenáva sa aj akinetický mutizmus, pri ktorom je absencia pohybu kombinovaná s absenciou reči. Menej časté sú afektívne (so zníženou náladou, bližšie k dysfórii) a bludné psychózy (so zmyslovými bludmi, verbálnymi halucináciami). Pri cerebrálnych pomliaždeninách sa môžu vyvinúť epileptiformné symptómy.

^ 210 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

záchvaty, ktoré, keď sú častejšie, niekedy vedú k rozvoju status epilepticus.

Poranenie rázovou vlnou - špeciálny typ poranenia mozgu - môže byť sprevádzané otrasom mozgu a pomliaždeninami mozgu a cerebrovaskulárnou príhodou. V tomto prípade dochádza k náhlej strate vedomia až do zvukového vnímania výbuchu. Trvanie periódy vypnutého vedomia je od niekoľkých minút do 5-6 hodín; V tomto období pacient vyzerá ako zavraždený. Správanie týchto pacientov sa výrazne líši od správania ranených. Pacienti, ktorí sú zranení tlakovou vlnou, sú letargickí, neaktívni a ľahostajní. Pozorujú sa javy surdomutizmu (hluchonemosti).

Pri otvorených kraniocerebrálnych poraneniach sa príznaky počiatočného a akútneho obdobia nelíšia od podobných prejavov s uzavretými kraniocerebrálnymi poraneniami.

V akútnom období je zaznamenaný postotrasový syndróm. Je charakterizovaný výskytom do štyroch týždňov po traumatickom poranení mozgu so stratou vedomia, bolesťami hlavy a senestopatiami, asténiou, afektívnymi poruchami, poruchami pozornosti (ťažkosti s koncentráciou) a pamäti, poruchami spánku, zníženou toleranciou alkoholu, s fixáciou na vyššie uvedené symptómy s prochondriálnou alebo nadhodnotenou transformáciou.

Obdobie dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu. Psychopatologické syndrómy neskorého obdobia traumatického poranenia mozgu sa tvoria niekoľko mesiacov až rok po poranení a neprechádzajú úplným spätným vývojom.

Prejavujú sa rôznymi formami astenických, psychopatických, záchvatových syndrómov, afektívnymi, halucinačno-bludnými a paranoidnými psychózami, ako aj stavmi demencie.

^ Traumatická asténia (cerebrastia) je pre toto štádium veľmi charakteristická. Asténia sa nazýva „end-to-end“ porucha obdobia dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu. Medzi klinickými prejavmi asténie v tomto období dominuje podráždenosť a vyčerpanosť, pacienti sa rýchlo unavia a sťažujú sa na bolesti hlavy a závraty. Neznášajú dobre teplo ani transport a majú problém prejsť z jedného druhu činnosti na druhý.

^ 211 Kapitola 16. Poruchy v dôsledku poranenia mozgu

Traumatická encefalopatia zahŕňa hysterické poruchy, výbušnosť, prechodné intelektuálno-mnestické poruchy.

Paroxyzmálny syndróm je charakterizovaný prítomnosťou veľkých konvulzívnych záchvatov, často abortívnych, ktoré sa vyskytujú po otvorených a ťažkých traumatických poraneniach mozgu. Iné typy paroxyzmov sa pozorujú oveľa častejšie: záchvaty absencie, záchvaty petit mal, vaskulárne-vegetatívne záchvaty, dysfória.

Často sa pozorujú senestopatie. Bezprostredne po konvulzívnych záchvatoch nastáva súmrakové omráčenie.

Vývoj astenických, psychopatických, paroxyzmálnych syndrómov má spravidla regresívny priebeh, ktorého tempo je zvyčajne pomalé a opísané príznaky sa pozorujú roky a desaťročia.

Z dlhodobého hľadiska sa pozorujú traumatické psychózy, ktoré sú zvyčajne vyvolané opakovaným traumatickým poranením mozgu, intoxikáciou, infekciou a duševnou traumou. Existujú afektívne a halucinačno-bludné psychózy.

Afektívne psychózy sa prejavujú periodickými a ojedinelými (menej často) stavmi depresie alebo mánie a sú spravidla dôsledkom ľahkého alebo stredne ťažkého traumatického poranenia mozgu. Depresívny syndróm sa prejavuje zníženou náladou, smútkom s prítomnosťou hypochondrických a dieforických symptómov. S mániou sa spája zvýšenie nálady s výbušnosťou, afektívnymi výbuchmi a sklonom k ​​súdnemu správaniu. Zisťujú sa príznaky neexprimovaného psychoorganického syndrómu. Pri prvých záchvatoch sa často pozoruje zakalenie vedomia.

Afektívne psychózy sa vyvíjajú v rôznych časoch po traumatickom poranení mozgu, ale častejšie po 10-20 rokoch.

Psychóza sa zvyčajne vyskytuje náhle po exogénii (ľahké poranenia hlavy, ľahké infekcie atď.). Symptómy sa vyvíjajú akútne. Duševné poruchy sa kombinujú s diencefalickými. Psychóza zvyčajne trvá do 3-4 mesiacov, priebeh záchvatov je regresívny.

Halucinačno-bludné psychózy sa pozorujú pri ťažkých a stredne ťažkých traumatických poraneniach mozgu. Na začiatku psychózy dochádza k zakaleniu vedomia podobnému súmraku resp

^ 212 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

delírujúci s vedúcim syndrómom verbálnej halucinózy. Následne v ambulancii prevládajú afektívne – bludné poruchy. Delírium je vždy poznačené konkrétnosťou skúseností. Traumatické psychózy sa prejavujú bludnou (preceňovanou) žiarlivosťou a súdnymi sklonmi. Asténia je slabo vyjadrená.

Traumatická demencia je pomerne zriedkavým prejavom obdobia dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu. Rozvíja sa častejšie po otvorených poraneniach hlavy a ťažkých pomliaždeninách mozgu so zlomeninou spodiny lebečnej. Demencia sa vyvíja podľa dysmnestického typu. Klinický obraz zahŕňa letargiu, spontánnosť, slabosť alebo eufóriu, prerušovanú krátkymi výbuchmi podráždenia.

Pri traumatických poraneniach mozgu u starších ľudí sa často pozoruje strata vedomia aj v miernych prípadoch otrasu mozgu. V akútnom období sa najčastejšie zaznamenáva závrat. Po úraze sú výrazné poruchy pamäti.

^ Etiológia, patogenéza a patomorfologické zmeny

Poruchy vyplývajúce z traumatického poranenia mozgu, vrátane duševných, závisia od jeho závažnosti, lokalizácie a mnohých ďalších podmienok - súčasné poškodenie iných orgánov, celková strata krvi, pridanie infekcií, sprievodná intoxikácia a ďalšie faktory, ktoré klinike poskytujú rôznorodosť symptómov a vysvetľuje polymorfizmus duševných porúch.

Psychóza v akútnom období traumatického poranenia mozgu je spojená s hypoxiou mozgu a akútnymi hemodynamickými poruchami.

Pre prejav, rozvoj a priebeh traumatickej psychózy je nevyhnutný edém mozgu, ktorý vzniká v dôsledku zvýšenej priepustnosti kapilár.

Pri uzavretých aj otvorených traumatických poraneniach mozgu sa v akútnom období vyskytujú všeobecné cerebrálne symptómy. Pri otvorených poraneniach následný klinický obraz závisí jednak od samotného poškodenia mozgu, jednak od rozvoja infekčného procesu, najčastejšie hnisavého meningoencefalitídy.

Patomorfologické zmeny v psychóze v akútnom období traumatického poranenia mozgu sa prejavujú edémom hlavy

^ 213 Kapitola 16. Poruchy v dôsledku poranenia mozgu

mozgu a krvácania. Patomorfologickým substrátom dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu je encefalopatia.

^ Liečba, prevencia

Liečba traumatických poranení mozgu by mala byť komplexná a prísne diferencovaná v závislosti od stavu po úraze, jeho charakteru, doby jeho odľahlosti, psychopatologických symptómov, ako aj neurologických a somatických porúch.

V počiatočných a akútnych obdobiach traumatického poranenia mozgu je potrebné vykonať aktívne resuscitačné opatrenia na zmiernenie mozgového edému, zmiernenie nepokoja pacienta a odstránenie iných prejavov psychózy. Vykonáva sa dehydratačná terapia a používajú sa trankvilizéry.

Pri liečbe psychóz v období dlhodobých následkov traumatických poranení mozgu sa okrem dehydratácie a regeneračnej terapie predpisujú antipsychotiká, berúc do úvahy vedúci psychopatologický syndróm.

Prevenciou duševných porúch je správny manažment pacientov od momentu traumatického poranenia mozgu: hospitalizácia, prísny pokoj na lôžku, aktívne pozorovanie, dehydratačná terapia, s výrazným zvýšením vnútrolebkového tlaku - punkcia chrbtice, ak sa objavia prvé príznaky psychózy - tzv. užívanie trankvilizérov, antipsychotík .

U pacientov s dlhodobými následkami traumatických poranení mozgu je potrebné: dodržiavať režim práce a odpočinku, eliminovať psychickú a fyzickú záťaž, viesť 1-2x ročne kúru dehydratačnej terapie, regeneračnej liečby, predchádzať a eliminovať dekompenzačné faktory intoxikácie a bežných chorôb. Je potrebné vykonať širokú škálu rehabilitačných opatrení: psychoterapiu, vytvorenie vhodných podmienok doma a v práci. Dôležité je riadne zamestnávanie osôb s obmedzenou schopnosťou pracovať.

Forenzné psychiatrické vyšetrenie traumatického ložiska s psychopatologickými prejavmi mozgu

^ 214 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb mozgu

je nejednoznačná a závisí od závažnosti psychopatologických symptómov.

Prevažná väčšina osôb, ktoré utrpeli následky traumatického poranenia mozgu, si môže byť vedomá skutočného charakteru a spoločenskej nebezpečnosti svojho konania (nečinnosti) a zvládať ho, čo je rozhodujúce pri rozhodovaní o otázke ich príčetnosti vo vzťahu k protiprávnemu konaniu. spáchané činy.

Do veľkej skupiny osôb uznaných za príčetných patria aj osoby pod vedením znalca s cerebrastenickým a psychopatickým syndrómom, so zriedkavými epileptiformnými prejavmi bez výraznejších psychoorganických porúch.

V prítomnosti psychotických prejavov (zmätenosť, delírium, afektívne psychózy, halucinačno-bludné psychózy), ako aj ťažká traumatická demencia, sú pacienti počas forenzného psychiatrického vyšetrenia spravidla vyhlásení za šialených. V dôsledku hlbokej dezorganizácie duševnej činnosti si nedokážu uvedomiť skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť protiprávnych činov, ktorých sa dopustili. Takíto pacienti sú na základe rozhodnutia súdu posielaní do psychiatrických liečební na povinnú liečbu.

Treba mať na pamäti, že duševný stav osôb, ktoré utrpeli traumatické poranenie mozgu vo všetkých štádiách ochorenia, je charakterizovaný nestabilitou a ľahkosťou výskytu stavov dekompenzácie a psychogénnych porúch.

Keď sa v štruktúre dekompenzácie zaznamená, že sa často vyskytujú výrazné psychopatické a afektívne poruchy (bez dysfórie) v kombinácii s dostatočnou kritikou pri posudzovaní osobnosti a činov, je možné rozhodnúť o príčetnosti.

Ak dekompenzácia nadobudne charakter psychotického stavu s brutálnou výbušnosťou, melancholicko-nahnevaným dysforickým afektom, sprevádzaným fragmentárnymi bludnými predstavami a poruchou vedomia, potom osoby, ktoré sa v takom období dopustili protiprávneho konania (a často páchajú aj ťažké agresívne činy) sú uznaní za duševne chorých a podliehajú odoslaniu do psychiatrických liečební na povinnú liečbu.

Podobné stavy dekompenzácie sa môžu rozvinúť po zatknutí vo forenznej vyšetrovacej situácii. V týchto prípadoch sa v súlade s čl. 81 Trestného zákona Ruskej federácie osoby, ktoré po

^ 215 Kapitola 16. Poruchy v dôsledku poranení mozgu

Po spáchaní trestného činu dochádza k duševnej poruche, sú oslobodení od trestu a posielaní na povinnú liečbu do psychiatrickej liečebne až do zotavenia sa z bolestivého stavu, po ktorom môžu byť trestne zodpovední a trestaní.

Podobné rozhodnutie možno urobiť aj vo vzťahu k odsúdeným, ktorí si odpykávajú trest v nápravno-pracovnej kolónii. Sú tam. v súlade s rozhodnutím lekárskej komisie sú odosielaní na liečenie do psychiatrických liečební v miestach neslobody až do zotavenia a zotavenia z bolestivého stavu, po ktorom môžu pokračovať vo výkone trestu.

Nové medicínske technológie (počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia) využívajúce moderné neurofyziologické metódy (echo a elektroencefalografia) zásadne rozšírili možnosti rozpoznania patologického substrátu (V.B. Belov, 1987) v centrálnom nervovom systéme. Túto situáciu možno aplikovať aj na vyšetrenie zložitých prípadov bez jasných klinických príznakov poškodenia mozgu, čo v súdnej psychiatrii prispieva k ich objektívnej diagnostike (B.V. Šostaková, 1997).

Najmä pri traumatickom poranení mozgu existuje jasný vzťah medzi závažnosťou následkov traumatického poranenia mozgu a typom elektroencefalografie na pozadí.

Výsledky neurofyziologického vyšetrenia spolu s klinickými diagnózami je možné špecificky integrovať do systému expertného hodnotenia traumatického poškodenia mozgu na úrovni zákonného kritéria (Yu. A. Razhba, 1998, 1999).

Niekedy dekompenzácia traumatického poranenia mozgu, ku ktorému dôjde pri forenznej vyšetrovacej situácii, trvá dlhý a progresívny priebeh s nárastom hrubej intelektovo-mnestické poruchy a nepriaznivou prognózou, čo dáva dôvody na prirovnanie k chronickej duševnej chorobe. Podľa čl. 443 Trestného poriadku Ruskej federácie je pacient oslobodený súdom od trestnej zodpovednosti a je poslaný na liečbu do psychiatrickej liečebne. Ak sa u odsúdeného vyvinula ťažká a pretrvávajúca dekompenzácia, potom v súlade s odsekom 1 čl. 81 Trestného zákona Ruskej federácie podlieha predčasnému prepusteniu z ďalšieho výkonu trestu a na základe charakteristík duševného stavu môže byť poslaný na povinnú liečbu do psychiatrickej liečebne.

^ 216 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

nemocnice alebo odovzdané do starostlivosti zdravotníckych orgánov.

O kapacite pacientov s duševnými poruchami spôsobenými traumatickým poranením mozgu sa rozhoduje na základe všeobecných klinických kritérií s prihliadnutím na dynamiku vývoja ochorenia a jeho prognózu. V prítomnosti demencie alebo dlhotrvajúcej traumatickej psychózy sa tieto osoby považujú za nekompetentné. Civilné úkony nimi spáchané sú uznané za neplatné.

^ Kapitola 17

EPILEPSIA

Epilepsia („pádová choroba“) je duševná choroba prejavujúca sa rôznymi konvulzívnymi alebo nekonvulzívnymi záchvatmi (paroxyzmami), psychózami a špecifickými zmenami osobnosti, sprevádzané v ťažkých prípadoch rozvojom demencie.

Odborníci WHO definovali epilepsiu ako chronické ochorenie ľudského mozgu charakterizované opakovanými záchvatmi, ktoré vznikajú v dôsledku nadmerných nervových výbojov a sú sprevádzané rôznymi klinickými a paraklinickými príznakmi.

Názov choroby odzrkadľuje jeden z jej najcharakteristickejších symptómov – záchvat grand mal, ktorý bol spoľahlivo popísaný už v predvedeckom období medicíny.

Konvulzívne a iné paroxyzmálne stavy charakteristické pre epilepsiu sa vyskytujú v širokej škále organických lézií centrálneho nervového systému. Pravá epilepsia sa odlišuje od takzvanej symptomatickej epilepsie (traumatického, infekčného, ​​cievneho, alkoholického a iného pôvodu) a stavov s epileptiformnými prejavmi. Posledne menované, ktoré sú len jedným z príznakov poškodenia mozgu, neurčujú stereotyp vývoja chorobného procesu charakteristické pre túto chorobu.

Ako sa hromadili vedecké údaje o genéze skutočnej epilepsie, jej rozsah sa postupne zužoval. Hmotnosť bola častejšie príčinou epileptických symptómov fokálne mozgové lézie: pôrodná a popôrodná trauma,

^ 217 Kapitola 17. Epilepsia

asfyxia, abnormality vo vývoji plodu atď. Avšak v mnohých prípadoch zostáva príčina epilepsie nejasná. Veľkú úlohu pri vzniku ochorenia zohráva zvýšená konvulzívna pripravenosť, ku ktorej dochádza v dôsledku dedičnej predispozície a zmien funkčného stavu centrálneho nervového systému a metabolizmu získaných počas života.

Prevalencia epilepsie v populácii je 0,8 – 1,2 %.

Značný počet pacientov s epilepsiou sú deti. Typicky sa prvý záchvat vyskytuje pred dosiahnutím veku 20 rokov. U novorodencov a dojčiat sú najčastejšími príčinami záchvatov ťažká hypoxia, genetické metabolické defekty a perinatálne lézie. V detstve sú záchvaty v mnohých prípadoch spôsobené infekčnými ochoreniami nervového systému. Existuje pomerne jasne definovaný syndróm, pri ktorom sa záchvaty vyvíjajú len ako dôsledok horúčky - febrilné kŕče. Je známe, že 19 – 36 detí z 1000 zažilo aspoň raz v živote kŕče, keď sa im zvýšila teplota. Asi u polovice z nich treba počítať s druhým záchvatom a u tretiny z tejto polovice sú možné tri a viac takýchto epizód. Predispozícia k febrilným kŕčom je dedičná. Približne u 30 % pacientov sú takéto záchvaty identifikované v anamnéze jedného z rodinných príslušníkov. Práve u detí sa vyskytujú ťažké formy epilepsie rezistentné na liečbu – Lennoxov-Gastautov syndróm, Westov syndróm.

U mladých ľudí je hlavnou zistenou príčinou epileptických porúch traumatické poškodenie mozgu. V tomto prípade by sa malo pamätať na možnosť vzniku záchvatov v akútnom období traumatického poranenia mozgu aj v neskoršom období.

Všetky vyspelé krajiny zaznamenali v posledných rokoch výrazný nárast výskytu epilepsie u starších vekových skupín. Demografické štúdie u nás a v zahraničí uskutočnené za posledných 20 rokov ukazujú, že priemerná dĺžka života v ekonomicky vyspelých krajinách sa výrazne zvýšila. V dôsledku trendu „starnutia“ populácie väčšiny veľkých miest sveta, predlžovania pracovného obdobia života a osobitnej pozornosti venovanej kvalite života, problém epilepsie

^ 218 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

Toto je obzvlášť dôležité u dospelých a starších ľudí: prevalencia epilepsie v starších vekových skupinách môže dosiahnuť 1,5 – 2 %.

U pacientov nad 50 rokov z etiologických faktorov epilepsie treba v prvom rade poukázať na cievne a degeneratívne ochorenia mozgu. Epileptický syndróm vzniká u 6 – 10 % pacientov, ktorí prekonali ischemickú cievnu mozgovú príhodu, najčastejšie mimo akútneho obdobia ochorenia. Problém epilepsie u starších pacientov zahŕňa najdôležitejšie otázky gerontológie, epileptológie a kardiovaskulárnej patológie. Pri diskusii o taktike liečby takýchto pacientov sa osobitná pozornosť nevenuje ani tak sile antiepileptického účinku liekov, ale ich znášanlivosti, malému počtu vedľajších účinkov a absencii interakcie s inými liekmi, ktoré užívajú starší pacienti (A. B. Gekht, 2000).

^ Klinické prejavy

Príznaky epilepsie sú zložité a rôznorodé. Poruchy pri tomto ochorení možno rozdeliť do nasledujúcich veľkých skupín: krátkodobé kŕčové alebo nekonvulzívne záchvatové stavy – záchvaty; akútne, predĺžené a chronické epileptické psychózy; zmeny osobnosti – charakterové a intelektuálne.

^ Veľký (predovšetkým generalizovaný) záchvat najtypickejšie a najdôležitejšie pre diagnostiku epilepsie. Môže mu predchádzať niekoľko hodín alebo dní nešpecifické prekurzory (bolesť hlavy, podráždenosť, poruchy spánku atď.) - stav pred záchvatom. Pri veľkom kŕčovom záchvate je určitý poriadok, fáza bolestivých prejavov: náhla strata vedomia, sprevádzaná uvoľnením svalov tela a pádom pacienta, fáza tonických kŕčov (asi 30 s), fáza klonických kŕčov. (1-3 min), záverečné obdobie záchvatu - komatózny stav s nehybnosťou, nedostatočnou reakciou na prostredie, postupným prechodom do soporózneho stavu a potom zvyčajne do spánku. Počas klonickej fázy si pacient často hryzie jazyk, dochádza k mimovoľnému močeniu, niekedy aj k defekácii. Trvanie útoku je zvyčajne 1-2 minúty.

^ 219 Kapitola 17. Epilepsia

V niektorých prípadoch po záchvate nenastáva spánok, ale omráčenie s dezorientáciou v okolí, zmätenosť, amnestická afázia, oligofázia, motorický nepokoj – stav po záchvate. Neexistujú žiadne spomienky na záchvat (amnézia), ale pamäť pacienta si môže zachovať úplný začiatok záchvatu. K tomu dochádza v prípadoch, keď záchvatu predchádza aura (lat. aura- vánok, fúkanie) je bežná porucha pri epilepsii, ktorá sa vyskytuje niekoľko sekúnd, niekedy minút pred úplnou stratou vedomia.

Existujú štyri hlavné typy aury. Senzorická aura (najčastejšia) sa prejavuje rôznymi vnemami (mravčenie, brnenie, pálenie, necitlivosť), fragmentárnymi halucináciami (iskry, svetelné škvrny, zvonenie, hluk, krik, nepríjemný zápach, nezvyčajné chuťové vnemy). Vegetatívna aura sa prejavuje búšením srdca, pocitom dusenia, pocitom hladu, smädu a potenia. Motorická aura sa prejavuje rôznymi monotónnymi pohybmi (dupanie, krúženie na mieste, mlaskanie jazykom, chuť behať), opakovaním jednotlivých slov a fráz. Psychická aura sa prejavuje v afektoch strachu, hrôzy v kombinácii s komplexnými halucináciami. Kombinácia rôznych typov aury je možná, ale každý pacient má konštantný obsah aury. Záchvaty obmedzené len na auru alebo iné štádium záchvatu grand mal sa nazývajú rudimentárne alebo abortívne.

Frekvencia záchvatov u rôznych pacientov je veľmi odlišná, od jednotlivých záchvatov počas života až po niekoľko záchvatov za deň. Niekedy sa vyskytne séria záchvatov - nasledujú jeden po druhom bez úplnej čistoty vedomia medzi nimi (až 100 alebo viac za deň). Tento stav sa nazýva status epilepticus, predstavuje hrozbu pre život pacienta.

Na zovšeobecnenie Nasledujúce záchvaty tiež zahŕňajú:

^ Atypický záchvat absencie charakterizovaná náhlou a veľmi krátkodobou (niekoľko sekúnd až minúta) stratou vedomia, ktorá nie je sprevádzaná pádom pacienta. Niekedy sa v určitých svalových skupinách vyskytujú slabé kŕčovité zášklby. Pacienti akoby na chvíľu zamrzli v jednej polohe a stíchli, ich pohľad sa stáva bezvýznamným a blúdiacim. Niekedy pacienti robia stereotypné pohyby alebo opakujú rovnaké slová alebo frázy niekoľkokrát; Po prebudení pokračujú v prerušenej činnosti. Pacienti o tom, čo sa stalo

^ 220 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

nepamätajú alebo nepoznajú nepriamymi dôkazmi. Krátka strata vedomia sa nazýva jednoduchý záchvat absencie(francúzština) Absepse - neprítomnosť). Nie je tu žiadna kŕčovitá zložka. Počet záchvatov absencie je od 1 do 130 za deň.

atonický(akinetický) záchvaty sa vyznačujú prudkým poklesom svalového tonusu, v dôsledku čoho pacient náhle spadne a je možná krátkodobá strata vedomia.

^ Myoklonické záchvaty sú vyjadrené vo forme krátkodobého tonického napätia svalových skupín trupu, končatín a krku.

K čiastočnému takéto záchvaty zahŕňajú.

Nepriaznivý záchvat začína tonickou fázou, počas ktorej je celé telo pacienta otočené v opačnom smere k lézii, najskôr očné buľvy a hlava a potom celé telo pacienta, po ktorom pacient spadne. Nasleduje klonická fáza záchvatu, na nerozoznanie od záchvatu grand mal.

^ Jacksonove záchvaty (pozri kapitolu 10) môže pokrývať ruku, nohu, jednu končatinu; niekedy sa postupne šíri z distálnej končatiny na celú polovicu tela. Môžu existovať motorické, senzorické, senzomotorické záchvaty.

^ Operkulárne záchvaty, spôsobené podráždením operkulárnej oblasti predných a temporálnych lalokov, sú charakterizované objavením sa žuvacích a sacích pohybov a môžu sa vyskytnúť na pozadí jasného vedomia alebo môžu byť počiatočnou fázou veľkého kŕčovitého záchvatu.

^ Nekonvulzívne paroxyzmálne záchvaty alebo ich mentálne ekvivalenty, - krátkodobé duševné poruchy, ktoré sa vyskytujú nezávisle, akoby namiesto záchvatu. Rovnako ako záchvaty, ekvivalenty vznikajú a končia náhle, sú krátkodobé (hoci na rozdiel od záchvatov môžu trvať hodiny a dni) a zvyčajne sú konštantné vo svojich klinických prejavoch u toho istého pacienta. Psychickým ekvivalentom môžu predchádzať nešpecifické prekurzory, v niektorých prípadoch aura.

^ Narkoleptický záchvat - náhly (v sekundách, minútach, niekedy v priebehu niekoľkých desiatok minút) rozvoj neodolateľnej ospalosti, po ktorej nasleduje spánok. K záchvatu dochádza za akýchkoľvek podmienok – pri chôdzi, pri vedení vozidla resp

^ 221 Kapitola 17. Epilepsia

o riadení počas práce, a to aj v život ohrozujúcich podmienkach.

Kataplexický záchvat - náhle uvoľnenie svalov pod vplyvom neočakávaných podnetov, ako je zvuk, alebo silné emócie (strach, radosť, hnev a pod.). Záchvat môže byť sprevádzaný pádom. Vedomie je zachované. Kvôli atónii rečových motorických svalov pacienti počas záchvatu neodpovedajú na otázky.

dysfória - epileptické poruchy nálady. Toto je najbežnejšia forma psychických ekvivalentov. Pri dysfórii sa najčastejšie pozoruje melanchólia, úzkosť a bezdôvodný strach v kombinácii s hnevom, podozrievavosťou, napätím a pripravenosťou na deštruktívne činy, zvyčajne namierené proti iným. Pacienti sa často sťažujú na neodolateľnú túžbu zabiť niekoho blízkeho alebo spáchať samovraždu. Dysfória môže byť sprevádzaná nepríjemnými a niekedy bolestivými fyzickými vnemami - senestopatiami: bolesť v srdci, pálenie v rôznych častiach tela, pocit stlačenia niektorých vnútorných orgánov.

Niekedy sa vyskytuje depresívna nálada so sťažnosťami na ťažkosti so sústredením, neschopnosť porozumieť otázkam druhých a pochopiť, čo sa deje. Takíto pacienti sú motoricky inhibovaní.

Stavy povznesenej nálady sú zvyčajne sprevádzané nadšením, dosahujúcim extázu na vrchole epizódy. Menej často má povznesená nálada moriovský nádych alebo črty hlúposti s klaunovaním. Spravidla sa zaznamenáva viac alebo menej výrazná podráždenosť. Na vrchole afektívnej poruchy sa môže vyvinúť zakalenie vedomia, čo dokazujú útržkovité spomienky pacienta na to, čo sa stalo.

^ Súmrak zakalenie vedomia - najčastejšia forma poruchy vedomia pri epilepsii, podmienená dezorientáciou v mieste, čase a sebe; sprevádzané nesprávnym správaním. Keď prevažujú iba tieto príznaky, môžeme hovoriť o jednoduchej forme súmraku. Táto forma sa zvyčajne vyskytuje akútne. Pacient nevníma svoje okolie a neovplyvňuje to jeho správanie. Pacient môže vykonávať pomerne zložité účelové úkony, ale častejšie ide o jednotlivé automatizované pohyby. Reč buď chýba, alebo nemá slov

^ 222 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

pripojený. Nie je možné vstúpiť do rozhovoru s pacientom. Poruchy postupne miznú. Na túto bolestivú epizódu nie je žiadna spomienka. Súmrakový stav (jednoduchá forma) trvá niekoľko hodín až niekoľko dní. Táto forma sa najčastejšie vyskytuje pri epilepsii s prevahou záchvatov typu grand mal.

Omráčenie za súmraku môže byť sprevádzané bludmi, halucináciami a zmeneným afektom. Halucinačno-bludné formy súmraku omráčenia sa často vyvíjajú postupne. Obsah halucinačno-bludných porúch sa odzrkadľuje vo vnímaní okolia pacienta, jeho vyjadrení a konaní. Rečový kontakt s pacientmi je zachovaný v tej či onej miere. Prevládajú bludné predstavy o prenasledovaní, osobnej a univerzálnej smrti, eroticko-náboženské či expanzívne bludy (veľkosť, reformizmus, mesianizmus). Častejšie sú zrakové a čuchové halucinácie, menej časté sú sluchové halucinácie. Vizuálne halucinácie sú zmyselne jasné, často sfarbené do červenej, ružovej, žltej a iných farieb; zvyčajne sú to vojny, katastrofy, vraždy, mučenie, náboženské, mystické a erotické vízie. Pacienti vidia, ako sa k nim tlačí dav, nabiehajú do nich vozidlá, rúcajúce sa budovy, pohybujúce sa masy vody. Typické čuchové halucinácie sú pach spáleného peria, dym, hniloba a moč. Desivá povaha bludov a halucinácií sa spája s afektom strachu, hrôzy, hnevu, zúrivého hnevu; stavy extázy sú oveľa menej časté. Poruchy pohybu vo forme nepokoja môžu byť celostné a konzistentné, sprevádzané úkonmi, ktoré si vyžadujú veľkú obratnosť a fyzickú silu. Súmrak omráčenia s produktívnymi poruchami trvá niekoľko dní až týždeň alebo viac. Často je sprevádzané striedaním vedomia s krátkodobou jasnosťou. Príznaky psychózy môžu náhle zmiznúť. Spolu s úplnou amnéziou si pacienti môžu najskôr spomenúť a potom zabudnúť na svoje predchádzajúce poruchy (retardovaná amnézia). Stupeň narušenia vedomia počas súmrakových stavov môže byť veľmi odlišný – od hlbokej tmy až po mierne zúženie a miernu strnulosť.

Zvlášť ťažko rozpoznateľné sú prípady takzvaného orientovaného súmrakového vedomia, charakterizovaného malou hĺbkou zakalenia vedomia a zachovaním schopnosti pacientov základnej orientácie v prostredí.

^ 223 Kapitola 17. Epilepsia

mňam, spoznávanie blízkych, absencia alebo krátkodobý výskyt psychotických symptómov (bludy, halucinácie, afekt strachu, hnev). Pacienti v takýchto podmienkach navonok pôsobia dojmom ľudí, ktorí nie sú úplne bdelí - Majú neistú chôdzu a pomalú reč.

Ak v obraze súmraku dominujú scénické vizuálne halucinácie, obsahovo súvisiace a postupne sa nahrádzajúce, potom hovoríme o delirická zmätenosť alebo epileptické delírium; ak majú halucinačno-bludné poruchy fantastický obsah, ale nedochádza k úplnej amnézii, potom sa prípad klasifikuje ako epileptický oneiroid.Často zanecháva reziduálne delírium, prechodné alebo zdĺhavé.

Počas súmraku, s epileptickým oneiroidom, ako aj s ťažkou dysfóriou sa môže vyskytnúť neúplná alebo úplná nehybnosť (epileptický substupor alebo stupor). Ten nikdy nedosiahne hlboké stupne, napríklad letargia s necitlivosťou. Hlúpe podmienky trvajú hodiny, dni a niekedy aj týždne.

Pri epilepsii s prevahou polymorfných paroxyzmov sa zvyčajne vyskytujú halucinačno-bludné formy súmrakového omráčenia, delirickej zmätenosti a oneiroidu. Charakteristiky bludov, halucinácií a afektov, ktoré vznikajú pri týchto formách, sú často príčinou správania pacientov, ktoré je pre ostatných veľmi nebezpečné. Útočia na imaginárnych nepriateľov alebo bránia svoje životy, pacienti ničia všetko, mrzačia a zabíjajú každého, kto im stojí v ceste. Súmrakové stavy bez bludov a halucinácií zahŕňajú ambulantný automatizmus a somnambulizmus.

^ Ambulantný automatizmus (fuga, tranz) - mimovoľné blúdenie v stave zmeneného vedomia. Pri nej je prostredie vnímané nezreteľne a nejasne, no pacienti reagujú na vonkajšie podnety zaužívanými automatizovanými akciami. Pacienti pôsobia dojmom nepohodlných ľudí, ponorených do svojich myšlienok. Trvanie zapnuté-

^ 224 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

zrútené vedomie - od niekoľkých minút až po niekoľko dní a týždňov; v posledných prípadoch pacienti niekedy absolvujú dlhé cesty, napríklad môžu odísť z jedného mesta do druhého. Stav zvyčajne končí hlbokým spánkom. Neexistujú žiadne spomienky na to, čo sa stalo.

^ Somnambulizmus (námesačnosť, námesačnosť) pozorované nielen pri epilepsii, ale aj pri iných ochoreniach, predovšetkým pri neurózach, najmä u detí a dospievajúcich. Keď pacienti počas nočného spánku vstanú z postele, bezcieľne sa potulujú po miestnosti, vychádzajú na ulicu, niekedy sa dopúšťajú činov, ktoré sú nebezpečné pre ich život, napríklad vyliezajú na strechy, požiarne schody atď. Neodpovedajú na otázky spýtal sa, nerozpoznal blízkych a navonok vyzeral trochu zmätene. Zvyčajne si po niekoľkých minútach sami ľahnú a zaspia, niekedy na tom najnevhodnejšom mieste. Neuchovávajú sa žiadne spomienky na epizódu.

Špeciálne podmienky - paroxyzmálne parciálne poruchy vedomia. V týchto prípadoch je narušená mentálna orientácia, vnímanie času, priestoru a prostredia; objavujú sa príznaky „už videné“, „nikdy nevidené“, objavujú sa poruchy telesného diagramu a opticko-vestibulárne poruchy. K tomu sa pridružujú afektívne poruchy v podobe úzkosti, strachu, zmätenosti a neschopnosti uvedomiť si, čo sa deje, no sebauvedomenie je zachované. Zachované sú aj spomienky na to, čo sa stalo, a existuje kritický postoj k tomu, čo bolo utrpené.

^ Epileptické psychózy sa spravidla vyskytujú na pozadí absencie konvulzívnych záchvatov. Môžu byť akútne, zdĺhavé a chronické, vyskytujúce sa bez zakalenia vedomia. Vo forenznej psychiatrii majú najväčší význam bludné formy. Akútny epileptický paranoid sa môže vyvinúť na pozadí dysfórie alebo následných stavov omráčenia bez úplnej amnézie (špeciálne stavy, epileptický oneioid). Stavy s anxiózne-depresívnym afektom, nesystematizované bludy prenasledovania, otravy a hypochondrické bludy sú bežnejšie ako paranoici s expanzívnymi bludmi.

Zdĺhavé a chronické bludné epileptické psychózy sa často líšia len trvaním. Mechanizmus ich výskytu, ako aj symptómy sú podobné. Môžu sa vyvinúť ako zvyškový stav alebo na pozadí opakujúcich sa

^ 225 Kapitola 17. Epilepsia

bežné akútne paranoidy, menej často vznikajú akoby primárne. Existujú paranoidné, paranoidné a parafrenické obrázky. V niektorých prípadoch sú klinické prejavy psychózy konštantné, v iných majú tendenciu postupne sa skomplikovať. Paranoidné stavy sú často sprevádzané predstavami o materiálnych škodách, čarodejníctve a každodenných vzťahoch. Pri paranoidných syndrómoch sú bludy vplyvu často sprevádzané živými patologickými pocitmi. Parafrenické stavy sú charakterizované náboženským a mystickým delíriom. Akútne paranoidy trvajú dni a týždne, dlhotrvajúce a chronické paranoidy mesiace a roky.

Ekvivalenty a najmä epileptické psychózy sa častejšie objavujú vo vzdialených štádiách ochorenia, s poklesom až úplným vymiznutím záchvatovitých kŕčových porúch. V tých zriedkavých prípadoch, keď sú prejavy epilepsie obmedzené len na ekvivalenty alebo psychózy, hovorí sa o skrytej, maskovanej alebo mentálnej epilepsii.

^ Osobnostné zmeny. Okrem paroxyzmálno-konvulzívnych porúch, ekvivalentov a psychóz bez omráčenia je epilepsia charakterizovaná zmenami osobnosti, najmä poruchami v afektívnej sfére. Vznikajúci afekt dlhodobo prevláda, a preto ho nové dojmy nedokážu vytesniť – takzvaná viskozita afektu. Platí to nielen pre negatívne zafarbené afekty, ako je podráždenie, ale aj pre opačné afekty – pocity sympatie, radosti. Myšlienkové pochody sa vyznačujú pomalosťou a strnulosťou – ťažkým myslením (P. B. Gannushkin). Reč pacientov je detailná, verbálna, plná nepodstatných detailov a zároveň neschopnosť zvýrazniť to hlavné. Prechod od jedného súboru myšlienok k druhému je ťažký. Slovné zloženie je chudobné (oligofázia), často sa opakuje to, čo už bolo povedané (vytrvalosť). Typické je používanie stereotypných fráz, malých slov a definícií obsahujúcich afektívne hodnotenie – „dobré, úžasné, nechutné“. Pacientovo vlastné „ja“ zostáva vždy stredobodom pozornosti. Vo výpovediach je v popredí on sám, jeho choroba, jeho každodenné záležitosti, ako aj blízki, o ktorých pacient hovorí s úctou a dôrazom na ich pozitívne vlastnosti. Pacienti s epilepsiou sú veľkí pedanti, najmä v každodenných maličkostiach, „zástancovia pravdy a spravodlivosti“. Majú sklon k banálnym vzdelávacím náukám, milujú povýšenie, než

^ 226 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

Príbuzní a priatelia sú veľmi zaťažení. Napriek tomu, že pacienti s epilepsiou považujú svoje ochorenie za závažné a ochotne podstupujú liečbu, viera v uzdravenie ich neopúšťa ani v neskorých štádiách ochorenia (epileptický optimizmus).

U niektorých pacientov sa tieto zmeny spájajú so zvýšenou podráždenosťou, vyberavosťou, sklonom k ​​hádkam a návalmi zlosti, ktoré sú často sprevádzané nebezpečnými a krutými akciami namierenými voči iným. U iných naopak prevláda bojazlivosť, bojazlivosť, sklon k sebaponižovaniu, prehnaná zdvorilosť, lichôtky a služobníctvo, úctivosť a láskavé správanie.

Tieto polárne charakterové črty môžu koexistovať. Často je nemožné predpovedať, ako sa pacient zachová, pretože „prerušovanosť mentálnych javov v oblasti pocitov a charakteru je výnimočnou črtou charakteru epileptika“ (Falret Jr., 1860). Ak sú naznačené charakterologické zmeny čiastočné a slabo vyjadrené, je zachovaná profesijná a životná adaptácia, hovoríme o epileptický charakter. Ostré charakterologické zmeny sprevádzané výraznými zmenami v pamäti, predovšetkým pre fakty, ktoré nemajú nič spoločné s pacientom, umožňujú diagnostikovať epileptická koncentrická demencia. U pacientov s epilepsiou sa vyskytujú aj niektoré nešpecifické somatoneurologické symptómy: telesná dysplasticita, pomalosť, nemotornosť, nemotornosť, poruchy výslovnosti. Po záchvatoch sa odhalia patologické reflexy, možná paralýza a paréza končatín, porucha reči (afázia).

Priebeh epilepsie je zvyčajne chronický. Nástup záchvatov sa najčastejšie vyskytuje v detstve a dospievaní, zriedkavejšie ochorenie debutuje po 40. roku života (tzv. neskorá epilepsia). Výskyt prvého záchvatu v živote sa niekedy zhoduje s vplyvom provokujúcich faktorov (poranenie hlavy, infekcia, duševná trauma atď.).

U jednotlivých pacientov sú prejavy ochorenia rôzne, ale pre každého pacienta je charakteristická relatívna stálosť epileptických porúch. Môže sa vyskytnúť len jeden typ záchvatov, napríklad len veľké alebo menšie záchvaty, ale často sa zistí polymorfná štruktúra epileptických záchvatov. Niekedy je ochorenie obmedzené len na mentálne ekvivalenty alebo psychózy bez zakalenia vedomia (tzv

^ 227 Kapitola 17. Epilepsia

známa skrytá alebo maskovaná epilepsia). Tiež je možné niektoré bolestivé prejavy transformovať na iné: veľké kŕčovité záchvaty – na abortívne, menšie záchvaty a naopak ekvivalenty – na psychózy bez zakalenia vedomia.

Chorobný proces sa zastaví približne v 5-10% prípadov. Zvyčajne sa záchvaty alebo iné poruchy, ktoré sa vyskytujú, nezastavia, hoci sa môžu objaviť s dlhými intervalmi (10 rokov alebo viac). Dočasné zhoršenie bolestivých symptómov (dekompenzačný stav) je možné, spontánne alebo vplyvom exogénnych faktorov (intoxikácia alkoholom, infekcia, duševná trauma atď.). Pacienti s epilepsiou sú prísne kontraindikovaní z pitia alkoholických nápojov.

Rýchlosť nárastu osobnostných zmien a mnestických porúch závisí od viacerých dôvodov – od veku nástupu ochorenia, od jeho trvania, od frekvencie a charakteru paroxyzmálnych a iných produktívnych porúch a od terapeutických účinkov. Nástup epilepsie v ranom detstve spôsobuje mentálnu retardáciu, podobnú štruktúre ako oligofrénia.

^ Odlišná diagnóza

Typické grand mal záchvaty a epileptické mentálne zmeny vždy uľahčia diagnostiku epilepsie. Odlíšiť epileptické paroxyzmy od fenomenologicky podobných epileptiformných prejavov pri symptomatickej epilepsii je často veľmi náročné. V takýchto prípadoch je potrebné starostlivo preštudovať údaje komplexného klinického, somatoneurologického a laboratórneho vyšetrenia, ako aj dynamiku chorôb, identifikovať zmeny osobnosti charakteristické pre rôzne mozgové lézie.

Vo forenznej psychiatrickej praxi je dôležité rozlišovať medzi epileptickými a hysterickými záchvatmi a poruchami vedomia za šera. Hysterické poruchy vznikajú častejšie v reakcii na emocionálne vplyvy, nie sú sprevádzané hlbokou poruchou vedomia a zvyčajne odrážajú pochopiteľné túžby alebo obavy pacienta, podmienené skutočnou situáciou. Pri hysterických záchvatoch sa spravidla nevyskytujú silné modriny, uhryznutie jazyka, ani modrofialová farba pleti typická pre epilepsiu (ľudový názov epilepsie je

^ 228 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

"čierna choroba"); reakcie zreníc na svetlo a hlboké reflexy sú zachované. Kŕče nemajú pravidelnú zmenu fáz, ale sú chaotické a fantazijné. Pozície pacientov sú výrazné a záchvat je často sprevádzaný výkrikmi a vzlykmi. Často počas záchvatu pacienti reagujú na vonkajšie prostredie a poznámky prítomných. Každé správanie pacientov v hysterických stavoch má nádych teatrálnosti a premyslenosti. Hysterické záchvaty môžu trvať niekoľko hodín, ale v posledných rokoch sa v dôsledku patomorfózy duševných chorôb takéto výrazné hysterické poruchy prakticky nevyskytujú. Epilepsiu a hystériu sprevádzajú rôzne zmeny osobnosti.

Je potrebné brať do úvahy najmä v prípade forenznej vyšetrovacej situácie možnosť kombinácie epileptických, hysterických porúch a zreteľne predstieraných sklonov. Znalec musí určiť relatívnu váhu každého z týchto prejavov.

Mentálne ekvivalenty záchvatov a najmä dlhotrvajúcich epileptických psychóz s halucinačno-bludnými poruchami sú podobné schizofrenickým symptómom. Pri epilepsii sa vyznačujú prevahou jasných, zmyselných zrakových halucinácií (pri schizofrénii dominujú sluchové klamy), absenciou osobnostných zmien schizofrenického typu (autizmus, emočný paradox atď.) a prítomnosťou epileptickej degradácie.

Epileptické afektívne záchvaty sa od fáz maniodepresívnej psychózy líšia náhlym nástupom a koncom, pretrvávaním, napätím a monotónnosťou afektu. S dysfóriou je melanchólia kombinovaná s nahnevaným-podráždeným odtieňom nálady, afektom úzkosti a strachu. Epileptická eufória, na rozdiel od manických stavov, nie je sprevádzaná radostnou náladou, zvýšeným rozptýlením pozornosti alebo „skokom“ myšlienok; myslenie zostáva strnulé a ťažko sa prepína. Stav extázy zvyčajne smeruje k sebe samému („neha“, „osvietenie“ pacientov) a pre manických pacientov je zdrojom príjemných zážitkov vonkajší svet.

Dôležité diferenciálne diagnostické príznaky epileptického záchvatu sú nedostatočná citlivosť, reakcie zreníc na svetlo a prítomnosť patologických reflexov. Diferenciálnej diagnostike pomáha identifikácia

^ 229 Kapitola 17. Epilepsia

na EEG porúch v bioprúdoch mozgu charakteristických pre epilepsiu vo forme „vlnového vrcholu“, ostrých a iných vrcholových vĺn.

Liečba

Epilepsia je ochorenie, ktoré si vyžaduje dlhodobú, viacročnú (najmenej dva roky po ukončení záchvatov) terapiu. Táto terapia má zásadný význam pre zdravie a kvalitu života pacienta; jeho účinok je vo väčšine prípadov zrejmý (E.I. Gusev et al.; O. Devinsky, 1996). Medzi pacientmi je značný počet detí a starších ľudí, preto je dôležité používať lieky s malým počtom vedľajších účinkov, ktoré by nemali toxický účinok na iné orgány a minimálne interagovali s inými liekmi. K populácii pacientov patrí aj značná časť potenciálne práceneschopných mladých ľudí, pre ktorých môže byť niekoľkoročné užívanie netoxického, vysoko účinného lieku s potenciálnym uzdravením rozumnou alternatívou k doživotnej invalidite pri užívaní zastaraných liekov.

Cieľom liečby epilepsie je zabrániť vzniku záchvatov užívaním antiepileptík, aby sa zabezpečila ich stála primeraná koncentrácia v krvi. Liečba pacienta by sa mala vykonávať v súlade s modernými štandardmi vyvinutými Medzinárodnou ligou proti epilepsii.

Princípy medikamentóznej terapie epilepsie naznačujú.

1. Predpísanie terapie adekvátnej pri rôznych typoch záchvatov a epileptických syndrómov jedným z liekov prvej voľby (monoterapia); Liečba začína malou dávkou a postupne ju zvyšuje, až kým záchvaty neustanú alebo sa neobjavia známky predávkovania. Pri nedostatočnom účinku sa spresní diagnóza, skontroluje sa pravidelnosť užívania lieku a či bola dosiahnutá maximálna tolerovaná dávka. Spravidla u 70 % pacientov správne zvolená monoterapia poskytuje adekvátnu kontrolu záchvatov. Pri užívaní väčšiny liekov je potrebné sledovať ich koncentráciu v krvi.

2. Lieky prvej línie na parciálne záchvaty – karbaazepíny a valproáty. Vo všeobecnosti s čiastočnými záchvatmi

^ 230 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

množstvo liekov (karbamezepíny a valproáty, fenytoín, fenobarbital, lamotrigín) sú pomerne účinné.

Pre primárne generalizované záchvaty, absencie (v kombinácii s generalizovanými záchvatmi) a myoklonické záchvaty sú liekmi voľby valproát; karbamazepíny a fenytoín sú kontraindikované pri absencii záchvatov a myoklonických záchvatov. Pri jednoduchých záchvatoch absencie sú liekmi voľby valproát alebo etosuximid. Ak sú tieto lieky nedostatočne účinné alebo zle tolerované, používa sa lamotrigín.

3. Len ak je správne zvolená monoterapia neúčinná (po následných pokusoch použiť viacero liekov v monoterapii), je možná polyterapia. V týchto prípadoch, ak záchvaty počas monoterapie pokračujú, je vhodné pridať druhý liek. Ak je výsledok dobrý, je možné prvý liek vysadiť. Dlhodobá liečba dvoma liekmi sa vykonáva iba vtedy, ak nie je možná adekvátna monoterapia. Prvý doplnkový liek (ak je neúčinný) je možné postupne nahradiť iným doplnkovým liekom. Liečba tromi liekmi sa odporúča iba vtedy, ak je liečba dvoma adekvátnymi liekmi neúčinná.

4. Treba mať na pamäti nežiaduce interakcie liekov.

U pacientov rezistentných na konzervatívnu liečbu je možná chirurgická liečba epilepsie – neurochirurgická intervencia, ktorej hlavným cieľom je zníženie závažnosti epilepsie.

Liečba epilepsie musí nevyhnutne zahŕňať komplex medicínskych a sociálnych opatrení. V modernej epileptológii je jedným z prioritných cieľov zlepšenie kvality života a rehabilitácia pacientov s epilepsiou (A. B. Gekht, 2000).

^ Forenzné psychiatrické vyšetrenie

Súdno-psychiatrický význam epilepsie je určený významnou prevalenciou tohto ochorenia medzi populáciou (1-5 ľudí na 1000) a predovšetkým osobitnou závažnosťou trestných činov (najmä voči jednotlivcovi), ktorých sa dopustili pacienti v rôznych patologických stavoch. , ako aj

^ 231 Kapitola 17. Epilepsia

náročnosť klinického a odborného posúdenia množstva epileptických porúch.

Stanovenie diagnózy epilepsie nepredurčuje jednoznačné odborné rozhodnutie. Navyše ten istý pacient môže byť vyhlásený za zdravého vo vzťahu k trestnému činu spáchanému v interiktálnom období a za nepríčetného vo vzťahu k činu spáchanému počas záchvatu, čo potvrdzuje prax Štátneho vedeckého centra sociálnej a forenznej psychiatrie pomenovanej po . V. P. Srbský.

Najdôležitejšou a najťažšou vecou vo forenznej psychiatrickej praxi je rozpoznanie prechodných epileptických porúch, ktoré často vedú k spoločensky nebezpečným konaniam pacientov (hlavne voči jednotlivcovi). Náročnosť je daná predovšetkým potrebou retrospektívne reprodukovať klinický obraz stavu v čase protiprávneho konania. Veľkú úlohu v tom zohrávajú výpovede svedkov. Dôležitá je aj prvotná výpoveď obvineného, ​​ktorú podal krátko po čine. Pre odborníkov sú mimoriadne dôležité starostlivo a zručne zozbierané materiály k prípadom, ktoré obsahujú charakteristiky správania, vzhľadu a tvorby reči pacienta krátko, v čase a krátko po priestupku.

Trestné činy spáchané za súmraku majú množstvo znakov: náhlosť, nedostatok motívu, nedostatok úmyslu, opatrnosti a túžby skryť stopy zločinu, často neuveriteľná a nezmyselná krutosť, spôsobenie obetí mnohopočetnými ťažkými ranami, bezcieľne mrzačenie a rozštvrtenie mŕtvoly atď. Táto povaha zločinu sama o sebe vyvoláva domnienku súmraku. Ďalšie údaje o výskyte záchvatu v čase blízkom priestupku, prudká zmena stavu, „zvláštny“ vzhľad pacienta (rozptýlený pohľad, pomalosť pohybov alebo nemotivované vzrušenie), hlboký spánok po priestupku - pacient niekedy zaspí vedľa obete, prítomnosť takýchto stavov v minulosti robí diagnózu omráčenia za šera celkom presvedčivú.

Zároveň je potrebné pamätať na rôzne varianty súmrakových stavov, vrátane tých s malou hĺbkou zmeny vedomia, so zachovanou schopnosťou hrubej orientácie a povrchného kontaktu pacienta s okolím a

^ 232 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

Aj o možnosti psychogénneho zafarbenia bolestivých (halucinačno-bludných) zážitkov. Niekedy pacienti v súmraku prejavujú agresiu voči ľuďom, s ktorými boli predtým v konflikte. S blikajúcou striedavou zmenou vedomia s obdobiami určitého osvietenia si niektorí svedkovia môžu všimnúť nezrovnalosti v správaní pacienta, zatiaľ čo iní nie.

V takýchto prípadoch je potrebné obzvlášť starostlivé preštudovanie všetkých okolností prípadu, aby nedošlo k chybnému záveru o príčetnosti. Niektoré povrchné znaky môžu vytvárať falošný dojem o dostatočnej orientácii subjektu, účelnosti jeho konania a chápaní situácie.

Amnézia počas forenzného psychiatrického vyšetrenia je len doplnkovým kritériom, ktoré sa berie do úvahy v porovnaní s inými údajmi, pretože subjekty často používajú odkaz na zabudnutie svojich činov na obranné účely. Je však potrebné mať na pamäti možnosť retardovanej (oneskorenej) amnézie. V týchto prípadoch subjekt pri prvých výsluchoch referuje o svojich minulých bolestivých poruchách a následne si nepamätá nielen na ne, ale niekedy ani na samotné výsluchy. Je tiež možné, že dôjde k následnej spomienke na bolestivé poruchy, na rozdiel od bezprostredného obdobia po čine, kedy bola zaznamenaná úplná amnézia; to je spojené s pomalým zlepšovaním stavu pacienta, najmä s postupným úplným vyjasnením vedomia. Táto okolnosť nenaznačuje bolestivý stav v čase priestupku. Vo vzťahu k činom spáchaným za súmraku omráčeného vedomia sú pacienti šialení.

Poddaný Sh., 35-ročný robotník, je obvinený z usmrtenia svokra a svokra a ublíženia na zdraví svojej manželke.

Od história medicíny: Od 11 rokov trpel Sh veľkými konvulzívnymi záchvatmi, ktoré sa vyskytujú mesačne, niekedy aj niekoľkokrát denne. 4 roky pred trestným činom bol Sh umiestnený v psychiatrickej liečebni pre abnormálne správanie po záchvatoch: bezcieľne behal, pokúšal sa o pohlavný styk s kravou, povedal, že jedlo bolo otrávené, že sa zišla rada JZD, aby otrávila vyliezol na strechu a kričal: "Zachráňte!"

Lekári považovali tieto stavy za súmrak. Posledné 2 roky Sh zneužíval alkohol; stal sa viac

^ 233 Kapitola 17. Epilepsia

podráždený, vzrušivý. V opitosti bol obzvlášť vyberavý a dotieravý, preto ho príbuzní často zväzovali. Následne som si svoje správanie nepamätal.

V deň priestupku asi o 9. hodine vypil 200 g vína a pracoval okolo domu. O 14:00 si pri večeri vypil ďalších 100 g vína, chvíľu sa pokojne rozprával, potom sa zrazu zachmúril a začal hľadať chyby na manželke. Po tom, čo jeho svokra poznamenala o jeho opitosti, hodil po nej tanier, začal nadávať a roztrhol manželke šaty. Príbuzní ho zviazali a uložili v letnej kuchyni. Upokojil sa a zaspal. Asi o 17:00 Sh. nezávisle rozviazal povrazy, ktoré ho zaplietli, a nožom rozrezal perovú posteľ a vankúš. Čoskoro manželka vošla do kuchyne. Zrazu ju Sh potichu dvakrát bodol do chrbta a krku a vybehol za ňou z kuchyne. Na ulici pribehol k svojej svokre, niekoľkokrát ju bodol a ona spadla. Sh. tiež švihol nožom na svojho suseda, ktorý k nemu pribehol.

Sh. na jeho výzvu a snahu o upokojenie nereagoval; "Vyzeral strašidelne." Susedovi sa mu podarilo nôž vziať. Potom Sh pribehol domov, v letnej kuchyni schmatol ďalší nôž a rýchlo odišiel do susedného domu. Tu sa spýtal, kde je jeho žena a opäť vybehol von. Tam pribehol k zranenej svokre ležiacej na zemi a napriek jej prosbám, aby ju nezabil, zasadil ešte niekoľko rán nožom. Svokor, ktorý sa náhodou nachádzal nablízku, bol tiež niekoľkokrát bodnutý do hrudníka a brucha, pri páde ho otočil tvárou nahor a podrezal mu krk. Potom sedel obkročmo na mŕtvolu a pokračoval v jeho udieraní. Od mŕtveho sa sotva odtrhol Sh a nôž bol odobratý. Sh sa vrátil na svoj dvor, ľahol si tvárou dolu na hromadu odpadu a zaspal. 50 minút po príchode okresného inšpektora bol Sh zobudený a zavolaný menom. Vyskočil a vyrútil sa na inšpektora. Pohľad Sh. blúdil, bol zviazaný. Cestou na policajnú stanicu Sh mlčal. Na policajnej stanici „vyzeral akosi divoko a prekvapene“ a nechápal, kde je. Na otázku odpovedal: "Nič neviem." Nepamätal som si, čo sa stalo.

Rozvoj vzrušenia u Sh nejaký čas po požití alkoholu a v súvislosti s vonkajším dôvodom (nepríjemná poznámka), účasť psychogénnych sosentov (smer agresie je hlavne proti „previnilcom“ v druhom štádiu vzrušenia - po spánok) sťažujú kvalifikáciu jeho duševného stavu. Tieto body však nie sú v rozpore s obrazom súmraku, ktorý vyvoláva konzumácia alkoholu so zhoršenou orientáciou a chápaním situácie, automatizované akcie s nezmyselnou krutou agresivitou. podľa-

^ 234 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

ďalší hlboký spánok, ktorý vystriedal stupor, amnézia na to, čo urobil, tiež potvrdila súmrak omráčenia vedomia v Ts].

Záver: Sh trpí epilepsiou. Nezákonné činy boli spáchané v stave súmraku; šialený.

Menej časté sú trestné činy spáchané v stave dysfórie. Na rozpoznanie dysfórie sú dôležité objektívne informácie o náhlych zmenách nálady bez motívu a prítomnosti podobných stavov predtým. Niekedy sami pacienti spôsobujú ťažkosti pri kvalifikácii bolestivej zmeny, ktorú zažili, pretože sa snažia vysvetliť výskyt „zlej“ nálady nejakým vonkajším dôvodom. Forenzné psychiatrické hodnotenie závisí od hĺbky dysfórie. Zahrnutie bludných zážitkov a porúch vedomia na vrchole dysfórie vedie k uznaniu takýchto pacientov ako šialených.

Spoločensky nebezpečné akcie, aj keď oveľa zriedkavejšie, sú možné pri menších záchvatoch, ako aj iných krátkodobých epileptických poruchách (záchvaty absencie, ambulantné automatizmy atď.). Vo forenznej psychiatrickej praxi sú to zvyčajne dopravné nehody (únosy), podpaľačstvo, činy exhibicionizmu (odhaľovanie pohlavných orgánov v prítomnosti iných osôb alebo na verejných miestach) atď. V týchto prípadoch sú pacienti vyhlásení za nepríčetných.

Subjekt I., 30-ročný, taxikár, je obvinený zo zrážky dvoch chodcov.

Od história medicíny: O 2 roky skôr sa počas nočného spánku sporadicky začali objavovať záchvaty grand mal, na ktoré sa neliečila. V noci pred priestupkom došlo k úplnému záchvatu sprevádzanému uhryznutím jazyka. Ráno I. nastúpil do práce. 15 minút po výjazde na známu diaľnicu v nekomplikovanej situácii, bez akýchkoľvek prekážok na ceste, vošiel do stredu ulice a po stredovej čiare stálou rýchlosťou 50-60 km/h, bez brzdenia, trafil občana, ktorý podľa svedkov mohol ľahko obísť. Po tom, čo I. jazdil v priamom smere ešte ďalších 400 m a pokračoval v jazde, keď na semafore svietila červená, I. zrazil na priechode pre chodcov druhú ženu, po ktorej pokračoval v pohybe rovnakou rýchlosťou blízko stredovej čiary. I. sa na križovatke takmer zrazila s trolejbusom, ktorého vodič bol nútený prudko zabrzdiť.

Onedlho I. zastavil auto na znamenie inšpektora dopravnej polície. Vystupovanie z auta sa mu podľa svedkov zdalo nejako zvláštne a

^ 235 Kapitola 17. Epilepsia

zmätený, nevedel vysvetliť príčinu poškodenia svojho auta, bol bledý. O 2 hodiny neskôr sa pri lekárskej prehliadke našli na I. jazyku stopy po nedávnom uhryznutí. I. bola malátna, malátna, monotónna, sťažovala sa na bolesť hlavy, hovorila potichu, pomaly, bez modulácie. Test na alkohol je negatívny. Pri prehliadke u lekára a pri následných opakovaných výsluchoch v ten istý deň si nepamätal, čo urobil.

Pri obhliadke si nepamätal nielen spáchané napadnutia, ale ani následné udalosti v deň priestupku: vyšetrenie u lekára, opakovaný výsluch vyšetrovateľom. O stave zmeneného vedomia v čase útokov svedčil aj omráčený stav pozorovaný niekoľko hodín po čine. Potvrdzuje to roztrieštenosť spomienok na udalosti, ktoré nasledovali po priestupku.

Záver: I. trpí epilepsiou, dopustil sa protiprávneho konania v stave ambulantného automatizmu s poruchou vedomia (nereagovanie na dopravné podmienky) pri zachovaní automatizovaného konania (volant držal v jednej polohe); šialený.

Osoby s akútnymi, dlhotrvajúcimi a chronickými epileptickými psychózami by mali byť uznané za duševne chorých, ale pri rozpoznávaní týchto stavov často vznikajú určité ťažkosti. To platí najmä pre prípady reziduálneho delíria, ktoré v čase vyšetrenia môže vyblednúť a stratiť svoj význam. Rozhodujúci význam majú materiály prípadu, ako v súmrakových stavoch. Prípady paranoidnej psychózy (napríklad súdne spory) môžu byť ťažké aj pre forenzné psychiatrické posúdenie.

Ak je trestný čin spáchaný v interiktálnom období, potom zdravý rozum závisí od hĺbky existujúcich zmien osobnosti. So závažnou epileptickou degradáciou a demenciou sú pacienti považovaní za šialených. Rozhoduje sa aj otázka spôsobilosti na právne úkony a spôsobilosti vypovedať.

Často určovanie hĺbky epileptických zmien v psychike spôsobuje značné ťažkosti. Rozhodujúci význam majú vtedy poruchy intelektu a narušenie kritických schopností.

Subjekt B., 38-ročný, je obvinený z prečinu výtržníctva.

Od história medicíny: B. od malička zažíval stavy zmeneného vedomia niekoľkokrát do roka: počas rozhovoru niekedy „začal hovoriť nesprávne slová“, niekoľkokrát sa ocitol v

^ 236 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

na nečakanom mieste. Veľké konvulzívne záchvaty sa objavili vo veku 32 rokov, zvyčajne sa vyskytujúce v noci, raz za niekoľko mesiacov. Liečili ho ambulantne antikonvulzívami. Pre chorobu sa neoženil a žil sám s matkou. Pracoval ako učiteľ matematiky vo večernej škole. Za posledných 6 rokov vystriedal viacero zamestnaní, pretože všade si všimol to, čo považoval za nepriateľský postoj k sebe.

Podľa svedkov bol samotársky, zriedka sa rozprával s kolegami, nezúčastňoval sa dovolenkových večierkov a neustále sa niečoho bál. B. vstúpil do triedy váhavo; Ak som mzdu dostal večer, nechal som ju domovníkovi. Niekoľkokrát sa v práci správal zvláštne: začal nezreteľne mrmlať, bezdôvodne sa smial, tancoval, mával rukami, blúdili mu oči.

Naposledy bol takýto stav dodržaný 3 dni pred priestupkom. V deň priestupku, po menšom priestupku, sa študent náhle veľmi rozčúlil, začal kričať, nadávať, obviňovať študentov a administratívu zo zaujatosti voči sebe samému a robil netaktné, urážlivé výroky, za čo bol trestne stíhaný. Doma matke povedal, že v práci proti nemu „zasa organizovali intrigy“, chceli sa ho zbaviť, zámerne ho otravovali a obracali proti nemu jeho študentov. Bol odoslaný na súdno-psychiatrické vyšetrenie. Stacionárna odborná komisia ho vyhlásila za zdravého.

Diagnóza: epilepsia so zriedkavými konvulzívnymi záchvatmi, epizódami poruchy vedomia a miernymi zmenami osobnosti.

Pri opakovanom vyšetrení je namosúrený a od pacientov sa drží bokom. Lekárom povedal, že potom, čo 6 rokov nemohol získať prácu, ktorú chcel, dospel k záveru o nespravodlivosti, ktorá okolo neho vládne, a napísal množstvo sťažností na rôzne úrady. Na svojom poslednom pracovisku neustále očakával „triky“, vyhýbal sa sviatočným večerom, „aby ich neobvinili z opitosti“, bál sa o svoj život, veril, že ho možno zabiť. Som presvedčený, že bol úmyselne utláčaný a zámerne mu vytvárali nepriaznivé pracovné podmienky, aby nezvládal svoje povinnosti a mohol byť prepustený. Myslí si, že jeho kolegovia proti nemu vykonali „podvratné aktivity proti jeho študentom“, keďže jedného dňa ho študent požiadal, aby vyriešil problém „o nechtoch“. Považuje to za dôkaz uvedomenia si študentov, že bol do tímu „zastrčený klincami“. Domnieva sa, že vyšetrovanie prebieha nesprávne

^ 237 Kapitola 17. Epilepsia

Svedkovia ho určite „ohovárajú“, keďže režisér má veľa známych.

Myslenie subjektu je trochu zložité, reč je pomalá a pamäť je narušená. Záujmy sú zamerané na ich zdravie a úzky okruh osobných potrieb. Emocionálne nestabilný, podráždený, pomstychtivý. O matke hovorí chladne a k nikomu necíti náklonnosť. Kritické schopnosti sú znížené.

V tomto prípade sa ťažko odlíšiteľné epileptické zmeny osobnosti (egocentrizmus, emočná strnulosť, nedôvera, ostražitosť, zášť) prelínajú s paranoidnými bludnými predstavami o vzťahoch, prenasledovaní, sporovosti, bolestne skreslenej interpretácii skutočných faktov so sklonom k ​​zovšeobecňovaniu. Kombinácia týchto porúch, sprevádzaná nedostatkom kritiky voči nim, napriek bezvýznamnosti intelektuálno-mnestických porúch, spôsobila výrazné zmeny v psychike.

Záver: B. trpí epilepsiou s výraznými zmenami osobnosti a paranoidnými bludmi; šialený.

Skutočný duševný defekt je často maskovaný psychogénnymi dekompenzáciami, prejavujúcimi sa buď nárastom epileptických symptómov (zvýšená frekvencia a zložitosť záchvatov, zhoršenie psychických zmien), alebo výskytom zmiešaných psychogénno-organických stavov (kombinácia hysterických a organických symptómov). . V dôsledku dočasného zosilnenia epileptických prejavov sa môže zdať degradácia osobnosti hlbšia, než v skutočnosti je. Možný je aj rozvoj skutočných reaktívnych psychóz. Správanie prstami môže tiež interferovať s detekciou skutočných mentálnych zmien.

Vo všetkých týchto prípadoch je nutné dlhodobé pozorovanie a diferencovaná liečba (s použitím antikonvulzív a neuroleptík), vždy v nemocnici. Až po vyhladení demokompenzácie alebo symptómov reaktívneho stavu môže byť zistený skutočný duševný defekt pacienta. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy materiály prípadu, zdravotnú dokumentáciu o sociálnej a pracovnej adaptácii pacienta, jeho schopnosti orientovať sa v zložitých situáciách a chrániť svoje záujmy.

Progresívny priebeh ochorenia a rezistencia na terapiu slúžia ako ďalšie faktory pre vyhlásenie pacienta za duševne chorého alebo jeho odoslanie na povinnú liečbu.

^ 238 Oddiel III. Určité formy duševných chorôb

Pacienti vyhlásení za nepríčetných sú posielaní na povinnú liečbu v závislosti od ich duševného stavu. Špecializované nemocnice liečia pacientov s častými súmrakovými stavmi a ťažkou dysfóriou s agresívnymi sklonmi, ako aj pacientov s ťažkou epileptickou degradáciou osobnosti spojenou s výraznými afektívnymi poruchami.

Pacienti môžu byť odoslaní na liečbu všeobecne, napríklad pri spáchaní menšieho priestupku v krátkodobom záchvate, so zriedkavými záchvatmi a malými zmenami osobnosti.

Pacienti bez výrazných mentálnych zmien sú uznaní za zdravých pre trestné činy spáchané mimo paroxyzmov. Aby sa predišlo ďalšiemu rozvoju ochorenia a zabránilo sa opakovaným prehreškom takýchto pacientov v prípade ich odsúdenia, odporúča sa ambulantná antiepileptická liečba v nápravnovýchovných ústavoch.

Na záver súdno-psychiatrického vyšetrenia je potrebné uviesť, že pacient trpiaci záchvatmi nesmie pracovať v blízkosti ohňa, vo výške alebo v blízkosti pohyblivých mechanizmov.

Poranenia mozgu a ich následky zostávajú jedným z najťažších a nevyriešených problémov modernej medicíny a majú veľký význam vzhľadom na ich rozšírenosť a ťažké zdravotné stavy. sociálne dôsledky. Výrazný nárast počtu ľudí, ktorí utrpeli zranenia hlavy, sa spravidla pozoruje počas vojnových období a rokov bezprostredne po nich. Avšak aj v podmienkach pokojného života sa v dôsledku rastu technickej úrovne rozvoja spoločnosti pozoruje pomerne vysoký výskyt zranení. Podľa údajov uskutočnených začiatkom 90. rokov. epidemiologická štúdia traumatického poranenia mozgu, v Rusku ročne utrpí poškodenie mozgu viac ako 1 milión 200 tisíc ľudí (L.B. Likhterman, 1994). V štruktúre invalidity a príčin smrti traumatické poranenia mozgu a ich následky dlhodobo zaujímajú druhé miesto po kardiovaskulárnej patológii (A.N. Konovalov et al., 1994). Títo pacienti tvoria významnú časť ľudí evidovaných v psychoneurologických ambulanciách. Medzi forenznou psychiatrickou populáciou tvoria významný podiel ľudia s organickými mozgovými léziami a ich následkami traumatickej etiológie.

Poranenie mozgu sa týka mechanického poškodenia mozgu a kostí lebky rôzneho typu a závažnosti. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté. Pri uzavretých poraneniach hlavy nie je narušená celistvosť kostí lebky, pri otvorených dochádza k ich poškodeniu. Otvorené poranenia hlavy môžu byť penetrujúce alebo neprenikajúce. Pri penetrujúcich poraneniach dochádza k poškodeniu substancie mozgu a mozgových blán, pri nepenetrujúcich poraneniach mozog a mozgové blany nie sú poškodené.

Pri uzavretom poranení hlavy sa rozlišuje otras mozgu (rozruch), modriny (otras mozgu) a barotrauma. Otras mozgu sa vyskytuje u 70–80 % obetí a je charakterizovaný zmenami len na bunkovej a subcelulárnej úrovni (tigrolýza, opuch, slzenie mozgových buniek). Pomliaždenie mozgu je charakterizované fokálnym makroštrukturálnym poškodením mozgovej substancie rôzneho stupňa (krvácanie, deštrukcia), ako aj subarachnoidálnymi krvácaniami, zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej, ktorých závažnosť závisí od závažnosti pomliaždenie. Zvyčajne sa pozoruje edém a opuch mozgu, ktorý môže byť lokálny alebo generalizovaný.

Traumatické ochorenie mozgu. Patologický proces, ktorý sa vyvíja v dôsledku mechanického poškodenia mozgu a je charakterizovaný, napriek rôznorodosti jeho klinických foriem, jednotou etiológie, patogenetických a sanogenetických mechanizmov vývoja a výsledkov, sa nazýva traumatické ochorenie mozgu. V dôsledku úrazu hlavy sa súčasne spúšťajú dva opačne smerujúce procesy, degeneratívny a regeneračný, ktoré sa vyskytujú pri konštantnej alebo premenlivej prevahe jedného z nich. To určuje prítomnosť alebo neprítomnosť určitých klinických prejavov, najmä v dlhodobom období poranenia hlavy. Plastická reštrukturalizácia mozgu po úraze hlavy môže trvať dlho (mesiace, roky a dokonca desaťročia).

Počas traumatického ochorenia mozgu existujú 4 hlavné obdobia: počiatočné, akútne, subakútne a dlhodobé.

Počiatočné obdobie sa pozoruje bezprostredne po poranení hlavy a je charakterizované stratou vedomia trvajúcou od niekoľkých sekúnd do niekoľkých hodín, dní a dokonca týždňov, v závislosti od závažnosti poranenia. U približne 10 % obetí sa však napriek vážnemu poškodeniu lebky nepozoruje strata vedomia. Hĺbka vypnutia vedomia môže byť rôzna: strnulosť, strnulosť, kóma. Pri ohluchnutí dochádza k útlmu vedomia so zachovaním obmedzeného verbálneho kontaktu na pozadí zvýšenia prahu vnímania vonkajších podnetov a zníženia vlastnej duševnej aktivity. Pri stupore nastáva hlboká depresia vedomia so zachovaním koordinovaných obranných reakcií a otvorením očí v reakcii na bolestivé, zvukové a iné podnety. Pacient býva ospalý, leží so zavretými očami, nehybne, ale pohybom ruky lokalizuje miesto bolesti. Kóma je úplné vypnutie vedomia bez známok duševného života. Môže dôjsť k strate pamäti na krátke obdobie udalostí počas, pred a po zranení. Retrográdna amnézia sa môže časom zvrátiť, keď sa obdobie pamäti udalostí zúži alebo sa objavia fragmentárne spomienky. Po obnovení vedomia sú typické cerebrasténické ťažkosti, nevoľnosť, vracanie, niekedy opakované alebo opakované. V závislosti od závažnosti poranenia hlavy sa pozorujú rôzne neurologické poruchy a poruchy vitálnych funkcií.

V akútnom období traumatického ochorenia sa vedomie obnoví a cerebrálne symptómy zmiznú. V prípade ťažkých poranení hlavy sa po návrate vedomia pozoruje obdobie predĺženej duševnej adynamie (od 2 do 3 týždňov až po niekoľko mesiacov). U osôb, ktoré utrpeli uzavreté mierne alebo stredne ťažké poranenie hlavy, sa v priebehu 1-2 týždňov pozoruje „syndróm pomliaždeniny“ vo forme asténie, závratov a autonómnych porúch (A.V. Snezhnevsky, 1945, 1947).

Asténia sa prejavuje pocitom vnútorného napätia, pocitom letargie, slabosti, apatie. Tieto poruchy sa zvyčajne zhoršujú večer. Pri zmene polohy tela, pri chôdzi, pri výstupe a zostupe po schodoch sa objavujú závraty, tmavnutie očí a nevoľnosť. Niekedy sa psychosenzorické poruchy rozvinú, keď majú pacienti pocit, že na nich padá stena, roh miestnosti je skosený a tvar okolitých predmetov je skreslený. Zaznamenávajú sa poruchy pamäti, zhoršenie reprodukcie, podráždená slabosť a celkové poruchy mozgu (bolesti hlavy, závraty, vestibulárne poruchy). Schopnosť pracovať je výrazne znížená, pozornosť je narušená a vyčerpanie sa zvyšuje. Charakterizovaná zmenou významotvornej funkcie a poklesom motivačnej funkcie, oslabením spoločensky významných motívov.

Hĺbka a závažnosť astenických porúch sa výrazne líšia. Určitú úzkosť, podráždenosť, nepokoj aj pri menšom intelektuálnom a fyzickom strese vystrieda letargia, slabosť, pocit únavy, ťažkosti so sústredením a vegetatívne poruchy. Tieto poruchy sú zvyčajne prechodného charakteru, ale môžu byť aj trvalejšie a výraznejšie a výrazne zhoršujú nedostatočnú výkonnosť.

Hlavným príznakom syndrómu drobného pomliaždenia je bolesť hlavy. Vyskytuje sa periodicky s duševným a fyzickým stresom, ohýbaním trupu a hlavy. Menej často bolesť hlavy trvá neustále. Všetci pacienti majú narušený spánok, ktorý sa stáva nepokojným, neosviežujúcim, so živými snami a je charakterizovaný prebúdzaním sa s pocitom strachu. Môže sa vyskytnúť pretrvávajúca nespavosť.

Vegeta-vaskulárne poruchy sa prejavujú hyperhidrózou, hyperémiou kože, cyanózou rúk, náhlym začervenaním a blednutím tváre a krku, trofickými poruchami kože a búšením srdca. V závislosti od závažnosti poranenia hlavy sú možné rôzne neurologické poruchy - od parézy, paralýzy a intrakraniálnej hypertenzie až po difúzne neurologické mikrosymptómy.

Priebeh traumatického ochorenia v akútnom období je zvlnený, obdobia zlepšenia sú nahradené zhoršením stavu. Zhoršenie stavu sa pozoruje pri psychickom strese, pod vplyvom psychogénnych faktorov a atmosférických výkyvov. Súčasne sa zintenzívňujú astenické prejavy, je možný rozvoj konvulzívnych záchvatov, porúch vedomia ako súmrak alebo delírium, akútne krátkodobé psychotické epizódy halucinačnej a bludnej štruktúry.

Trvanie akútneho obdobia je od 3 do 8 týždňov v závislosti od závažnosti poranenia hlavy.

Subakútne obdobie traumatického ochorenia je charakterizované buď úplným zotavením obete, alebo čiastočným zlepšením jeho stavu. Jeho trvanie je až 6 mesiacov.

Dlhodobé obdobie traumatického ochorenia trvá niekoľko rokov, niekedy aj celý život pacienta. Predovšetkým sa vyznačuje mozgovými poruchami s podráždenosťou, citlivosťou, zraniteľnosťou, plačlivosťou, zvýšenou vyčerpanosťou pri fyzickej a najmä psychickej záťaži a zníženou výkonnosťou. Pacienti sa sťažujú na poruchy spánku, neznášanlivosť na teplo a dusno, pocit závratu pri jazde vo verejnej doprave a mierny pokles pamäti. Hysteriformné reakcie sa môžu vyskytnúť pri demonštratívnom vzlykaní, vykrúcaní rúk, prehnaných sťažnostiach na zlý zdravotný stav a požadovaní špeciálnych privilégií. Objektívne vyšetrenie odhalí menšie roztrúsené neurologické príznaky a vazovegetatívne poruchy. Cerebrasténické poruchy majú zvyčajne priaznivú dynamiku a po niekoľkých rokoch sa úplne vyrovnajú.

Afektívna patológia je charakteristická pre neskoré štádium traumatického ochorenia. Môže sa prejaviť ako ľahké depresívne poruchy v kombinácii s viac či menej výraznou afektívnou labilitou, kedy z menšieho dôvodu ľahko dochádza k výkyvom nálady smerom nadol. Klinicky výraznejšie afektívne poruchy sú možné vo forme depresívnych stavov s pocitom straty záujmu o predchádzajúce každodenné starosti, nerozumnej negatívnej interpretácie postoja druhých k sebe samému a skúsenosti s neschopnosťou aktívne konať. Depresívny afekt môže nadobudnúť nádych dysfórie, ktorý sa prejavuje nahnevanými negatívnymi reakciami a pocitom vnútorného napätia.

Depresívne poruchy sú zvyčajne sprevádzané zvýšenou vzrušivosťou, podráždenosťou, hnevom alebo chmúrnosťou, skľúčenosťou, nespokojnosťou s ostatnými, poruchami spánku a zhoršenou schopnosťou pracovať. V tomto prípade môžu poruchy nálady dosiahnuť úroveň ťažkej dystýmie alebo dokonca dysfórie. Trvanie takýchto dystymických a dysforických stavov nie je dlhšie ako jeden až jeden a pol dňa a ich výskyt je zvyčajne spojený so situačnými faktormi.

V štruktúre depresívnych stavov možno zistiť apatickú zložku, keď sa pacienti sťažujú na nudu, ľahostajnosť, nezáujem o okolie, letargiu a znížený fyzický tonus.

Väčšina týchto jedincov sa vyznačuje znížením prahu psychogénnej citlivosti. To vedie k nárastu situačne determinovaných hysterických reakcií a iných primitívnych foriem prejavu protestu (auto- a heteroagresia, reakcie opozície), nárastu hrubosti a brutality afektívnej reakcie. Formy správania pacientov sú v takýchto prípadoch determinované krátkodobými afektívne-výbušnými reakciami so zvýšenou dráždivosťou, excitabilitou, dotykom, citlivosťou a nedostatočnou reakciou na vonkajšie vplyvy. Afektívne výbuchy s prudkým motorickým výbojom sa zvyčajne vyskytujú z nevýznamného dôvodu, nezodpovedajú silou afektu genetickej príčine a sú sprevádzané výraznou vazo-vegetatívnou reakciou. Na drobné, niekedy neškodné poznámky (niekto sa nahlas smeje, rozpráva) dávajú prudké afektívne výboje s reakciou rozhorčenia, rozhorčenia a hnevu. Afekt je zvyčajne nestabilný a ľahko sa vyčerpá. Jeho dlhodobá kumulácia so sklonom k ​​dlhodobému spracovávaniu skúseností nie je typická.

U mnohých pacientov sa v neskorom období traumatického ochorenia vyvinú poruchy podobné psychopatom. Často je však ťažké hovoriť o klinicky definovanom syndróme podobnom psychopatom. Emocionálno-vôľové poruchy v týchto prípadoch pri celej svojej typologickej uniformite nie sú konštantné, vznikajú pod vplyvom dodatočných exogénnych vplyvov a pripomínajú skôr psychopatické reakcie výbušného, ​​hysterického alebo astenického typu.

Za fasádou mozgových a emocionálno-vôľových porúch sa u väčšiny pacientov prejavujú viac či menej výrazné intelektuálno-mnestické zmeny. Duševné a fyzické vyčerpanie, zvýšená roztržitosť, oslabená schopnosť koncentrácie vedie k zníženiu výkonu, zúženiu záujmov a zníženiu študijného výkonu. Intelektuálna slabosť je sprevádzaná pomalosťou asociačných procesov, ťažkosťami pri zapamätávaní a reprodukcii. Zvyčajne nie je možné tieto poruchy pre psychoorganický defekt jednoznačne interpretovať, ako aj posúdiť jeho hĺbku a kvalitu vzhľadom na závažnosť astenických prejavov, ktoré tieto poruchy na jednej strane potencujú, na druhej strane sú jedným z faktorov ich rozvoja.

Charakteristickým rysom všetkých pacientov v dlhodobom období poranenia hlavy je tendencia k periodickým exacerbáciám stavu so zhoršením všetkých zložiek psychoorganického syndrómu - cerebrastenického, afektívne-vôľového, intelektuálno-mnestického - a objavenie sa nových voliteľných príznaky. Takéto exacerbácie psychopatologických symptómov sú vždy spojené s vonkajšími vplyvmi (interkurentné ochorenia, psychogénne poruchy). Pacienti pociťujú zvýšené bolesti hlavy, psychofyzickú únavu, celkovú hyperestéziu, poruchy spánku a prudký nárast vazo-vegetatívnych porúch. Súčasne sa zvyšuje emocionálne napätie, prudko sa zvyšuje podráždenosť a náladovosť. Zle korigovaná afektívna výbušnosť nadobúda extrémne hrubý, brutálny charakter a nachádza uplatnenie v agresívnych činoch a deštruktívnych činoch. Hysterické prejavy strácajú situačnú pohyblivosť a expresivitu, stávajú sa ostrými, monotónnymi s výraznou zložkou excitability a tendenciou k samonafukovaniu. Osobná disharmónia sa zintenzívňuje v dôsledku výskytu senesto-hypochondriálnych a hysteroformných (pocit hrče v krku, pocit nedostatku vzduchu, prerušenia srdca) porúch, nestabilných predstáv o sebapodceňovaní, nízkej hodnoty, postoja.

Vo forenznej vyšetrovacej situácii sa odhaľuje aj reaktívna labilita charakteristická pre týchto jedincov s miernym výskytom psychogénnych vrstiev. To sa prejavuje znížením nálady, zvýšenou afektívnou excitabilitou a labilitou a v niektorých prípadoch výskytom hysteroformných a puerilno-pseudodemenčných porúch.

V zriedkavých prípadoch sa po ťažkých poraneniach hlavy vyvinie traumatická demencia. Psychopatologická štruktúra osobnosti je v týchto prípadoch určená hrubým psychoorganickým syndrómom s výrazným znížením všetkých ukazovateľov pozornosti, myslenia, pamäti, schopnosti predvídať a kolapsom mechanizmov regulácie kognitívnej aktivity. V dôsledku toho je narušená integrálna štruktúra intelektuálnych procesov, je narušené kombinované fungovanie aktov vnímania, spracovania a zaznamenávania nových informácií, ich porovnávanie s predchádzajúcimi skúsenosťami. Intelektuálna činnosť stráca vlastnosť cieľavedomého adaptačného procesu a dochádza k nesúladu vo vzťahu výsledkov kognitívnej činnosti a emocionálno-vôľovej činnosti. Na pozadí kolapsu integrity intelektuálnych procesov, prudkého vyčerpania zásob vedomostí, zúženia okruhu záujmov a ich obmedzenia na uspokojenie základných biologických potrieb, poruchy zložitých stereotypov motorickej aktivity a práce. zručnosti sú odhalené. Existuje viac alebo menej výrazné poškodenie kritických schopností.

Vznik psychoorganického syndrómu v týchto prípadoch sleduje cestu apatickej verzie psychoorganického defektu osobnosti a pozostáva z párových symptómov, ako je torpidita myslenia a súčasne zvýšená roztržitosť, znížený vitálny tonus, apatia a adynamia v kombinácii s afektívna labilita, dysmnestické poruchy so zvýšenou vyčerpanosťou . Patopsychologické výskumy odhaľujú v týchto prípadoch zvýšenú vyčerpanosť, kolísanie výkonnosti, zníženú intelektuálnu produktivitu, zhoršenú pamäť priamo aj nepriamo, oslabené zameranie a nejednotnosť úsudkov a sklon k vytrvalosti.

Pri traumatickom ochorení sa môžu objaviť záchvatové poruchy a stavy zmeneného vedomia (traumatická epilepsia). Paroxyzmálne poruchy sa vyskytujú tak v prvom roku po úraze, ako aj v jeho dlhodobom období po 10–20 a viac rokoch. Paroxyzmálne poruchy akútneho a subakútneho obdobia traumatického ochorenia majú priaznivejší priebeh a časom zostávajú len v anamnéze ochorenia. Menej priaznivú prognózu majú epileptiformné poruchy v neskorom období traumatického poranenia mozgu. Vyznačujú sa vysokým polymorfizmom. Môžu to byť záchvaty typu grand mal, menšie a abortívne záchvaty, záchvaty absencie, konvulzívne stavy bez poruchy vedomia, nekonvulzívne záchvaty s minimálnou konvulzívnou zložkou, vegetatívne záchvaty, záchvaty psychosenzorických porúch.

Niekedy sú pozorované epizódy omráčenia za súmraku. Prejavujú sa akútnym a náhlym nástupom bez varovania, relatívne krátkym trvaním priebehu, afektom strachu, zúrivosťou s dezorientáciou v prostredí, prítomnosťou živých halucinačných obrazov desivého charakteru a akútnym delíriom. Pacienti v tomto stave sú motoricky vzrušení, agresívni a na konci psychózy pociťujú terminálny spánok a amnéziu.

Nezákonné činy sú v takýchto štátoch vždy namierené proti životu a zdraviu iných, nemajú primeranú motiváciu, vyznačujú sa krutosťou, neprijímaním opatrení na zakrytie trestného činu a skúsenosťou cudzosti činu. Vo forenznej psychiatrickej praxi sú často hodnotené ako krátkodobé bolestivé duševné poruchy v podobe súmraku.

V dlhodobom období traumatického ochorenia sa môžu vyskytnúť traumatické psychózy. Zvyčajne sa vyskytujú 10-15 rokov po poranení hlavy. Ich rozvoj je projektovaný opakovanými úrazmi hlavy, infekčnými ochoreniami a psychogénnymi vplyvmi. Vyskytujú sa vo forme afektívnych alebo halucinačno-bludných porúch.

Afektívne psychózy sa prejavujú periodickými stavmi depresie alebo mánie. Depresívny syndróm je charakterizovaný zníženou náladou, melancholickým afektom a hypochondrickými pocitmi. Pri mánii je nálada v pozadí zvýšená, prevláda hnev a podráždenosť. Na vrchole afektívnych psychóz sa môže vyvinúť súmrakové omráčenie. Psychotický stav sa vyskytuje v kombinácii s psychoorganickým syndrómom rôznej závažnosti. Priebeh psychózy je 3–4 mesiace s následným opačným vývojom afektívnych a psychotických symptómov.

Bez varovania sa vyskytujú aj halucinačno-bludné psychózy. V počiatočnom štádiu ich vývoja je možné zakalenie vedomia ako súmrak alebo delírium so zahrnutím halucinačných javov. Následne v klinickom obraze dominujú polymorfné halucinačno-bludné poruchy so zahrnutím prvkov Kandinského-Clerambaultovho syndrómu. V miernejšej verzii priebehu psychózy majú skúsenosti pacientov charakter nadhodnotených predstáv hypochondrického alebo súdneho obsahu. Neskoré traumatické psychózy sa líšia od schizofrénie v prítomnosti výrazného psychoorganického syndrómu, objavenia sa stavu poruchy vedomia na vrchole ich vývoja a po zotavení z psychózy - príznakov asténie a intelektuálno-mnestických porúch.

Súdno-psychiatrický posudok osôb, ktoré utrpeli úraz hlavy, je nejednoznačný a závisí od štádia ochorenia a klinických prejavov ochorenia. Najťažšie odborné posúdenie je akútne obdobie traumatického ochorenia, keďže ho odborníci osobne nesledujú. Na spätné hodnotenie duševného stavu využívajú zdravotnú dokumentáciu z chirurgických nemocníc, kde je pacient prijímaný spravidla ihneď po úraze hlavy, materiály z kriminálnych prípadov a pacientov popis stavu v danom období. Ak vezmeme do úvahy retro- a anterográdnu amnéziu, informácie poskytované pacientmi sú zvyčajne extrémne obmedzené. Prax zároveň ukazuje, že v akútnom období traumatického ochorenia dochádza často k závažným protiprávnym konaniam namiereným proti jednotlivcovi a k ​​dopravným priestupkom. Osobitný význam má odborné posúdenie obetí.

Vo vzťahu k osobám, ktoré sa dopustili protiprávneho konania, sú najdôležitejšie ľahké a stredne ťažké traumatické poranenia mozgu, pretože vedomie v týchto prípadoch nie je hlboko zakalené a má zvlnený charakter. U osôb v tomto stave nie je narušená chôdza a sú možné individuálne cielené akcie. Napriek tomu zmätený výraz tváre, nedostatok adekvátneho rečového kontaktu, dezorientácia v prostredí, ďalšia retro- a anterográdna amnézia naznačujú porušenie vedomia v podobe hluchoty. Tieto stavy spadajú pod pojem dočasnej duševnej poruchy a poukazujú na nepríčetnosť týchto osôb vo vzťahu k skutku, ktorý je im obvinený.

Lekárske opatrenia, ktoré možno odporučiť takýmto pacientom, sú určené závažnosťou reziduálnych účinkov poranenia hlavy. S úplným reverzným vývojom duševných porúch pacienti vyžadujú liečbu vo všeobecných psychiatrických liečebniach.

Ak vyšetrenie odhalí výrazné posttraumatické poruchy u subjektu (epileptiformné záchvaty, periodické psychózy, výrazný intelektuálny a duševný úpadok), môžu byť pacientom v špecializovaných psychiatrických liečebniach pridelené povinné lekárske opatrenia.

Keď sa znalci dopustia dopravných priestupkov, psychický stav vodiča sa posudzuje z dvoch pozícií. Po prvé, vodič mohol mať v anamnéze traumatické poranenie mozgu a v čase nehody je dôležité posúdiť, či mal abortívnu epileptiformnú poruchu, ako je petit mal záchvat, záchvat absencie alebo úplný záchvat. Druhou pozíciou je, že v čase nehody vodič často dostane druhé traumatické poranenie mozgu. Prítomnosť posledného maskuje predchádzajúci posttraumatický stav. Ak subjekt v minulosti trpel traumatickým ochorením, musí to byť potvrdené príslušnou zdravotnou dokumentáciou.

Najdôležitejšie pre znalecký posudok je rozbor dopravnej situácie, výpovede osôb, ktoré boli v čase nehody v aute s vodičom, vyhlásenie alebo popretie opitosti alkoholom a popis osoby zodpovednej za nehodu. jeho duševný stav. Ak je v čase deliktu znalcovo vedomie narušené, osoba je vyhlásená za nepríčetnú. V prípadoch, keď v čase nehody došlo k traumatickému poraneniu mozgu, bez ohľadu na jeho závažnosť, sa osoba považuje za duševnú. Ďalší stav vodiča sa posudzuje podľa závažnosti traumatického poranenia mozgu. V prípade úplného spätného rozvoja posttraumatického stavu alebo miernych reziduálnych účinkov je osoba odoslaná na vyšetrenie a súd. Ak odborná komisia zistí prítomnosť výrazných posttraumatických porúch, potom by mala byť osoba poslaná na liečbu do psychiatrickej liečebne s rutinným dohľadom, a to na všeobecnom základe, ako aj na povinnú liečbu. Ďalší osud pacienta je určený charakteristikami priebehu traumatického ochorenia.

Forenzné psychiatrické vyšetrenie obetí, ktoré utrpeli poranenie hlavy v trestnej situácii, má svoje vlastné charakteristiky. Zároveň sa rieši komplex problémov, ako je schopnosť človeka správne vnímať okolnosti prípadu a svedčiť o nich, schopnosť správne pochopiť povahu protiprávnych činov spáchaných na ňom, ako aj jeho spôsobilosť vzhľadom na svoj duševný stav zúčastniť sa na súdnom vyšetrovaní a uplatniť svoje právo na ochranu (procesná spôsobilosť). Vo vzťahu k týmto osobám rieši komplexná komisia so zástupcom súdnolekárskeho vyšetrenia závažnosť ublíženia na zdraví v dôsledku poranenia hlavy v trestnej situácii. Ak osoba utrpela ľahké zranenie v dôsledku protiprávnych činov spáchaných na nej, môže správne vnímať okolnosti incidentu a svedčiť o nich, ako aj pochopiť povahu a význam toho, čo sa stalo, a uplatniť svoje právo na obhajobu.

Ak sú u človeka diagnostikované príznaky retro- a anterográdnej amnézie, nedokáže správne vnímať okolnosti prípadu a správne o nich vypovedať. Treba brať do úvahy, že takéto osoby často nahrádzajú poruchy pamäti súvisiace s obdobím priestupku fikciami a fantáziami (konfabulácia). To naznačuje neschopnosť obete správne vnímať okolnosti prípadu. V tomto prípade je vyšetrenie povinné stanoviť časové hranice porúch pamäti s prihliadnutím na reverznú dynamiku retrográdnej amnézie v čase vyšetrenia. Ak posttraumatické poruchy nie sú závažné, potom môže takáto osoba následne samostatne uplatniť svoje právo na obhajobu a zúčastniť sa súdneho pojednávania. Pri ťažkých úrazoch hlavy a ťažkých poúrazových poruchách človek nedokáže vnímať okolnosti prípadu a správne o nich podať svedectvo.

Pri určovaní závažnosti telesných zranení, ktoré utrpela obeť v trestnej situácii, sa komplexné forenzné a forenzné psychiatrické vyšetrenie zakladá na závažnosti traumatického poranenia mozgu, dĺžke počiatočného a akútneho obdobia a závažnosti duševných porúch v neskoré obdobie traumatického ochorenia.

Súdno-psychiatrické vyšetrenie dlhodobých následkov traumy hlavy sa týka najmä riešenia otázky príčetnosti týchto jedincov. V čase spáchania trestného činu a vykonania vyšetrenia majú zvyčajne menšie posttraumatické poruchy vo forme psychopatických, neuróznych, afektívnych a astenických porúch, čo však nevylučuje ich príčetnosť. V prípade výrazných intelektuálno-mnestických porúch až po traumatickú demenciu by mali byť pacienti vyhlásení za duševne chorých.

Traumatické poškodenie mozgu (TBI) je spravidla charakterizované regresívnym typom priebehu. V závislosti od závažnosti sa v počiatočnom štádiu po úraze vyskytujú dva typy porúch vedomia: 1) syndrómy depresie (vypínacieho) vedomia a 2) syndrómy „dezintegrácie“ vedomia.

Rozlišujú sa tieto syndrómy depresie (vypínacieho) vedomia: mierne omráčenie (pacient je pomalý v pohyboch, jeho tvár je nevýrazná, schopnosť aktívnej pozornosti znížená); hlboká strnulosť (narastajúca ospalosť, letargia, pomalosť reči a pohybov, pri jednoslabičných odpovediach sa odhaľuje orientácia vo vlastnej osobnosti a situácii, nepresne orientovaná v prostredí, dezorientovaná v mieste a čase (v období hlbokej strnulosti nastáva čiastočná amnézia) stupor (hlboká depresia vedomia, pri ktorej je verbálna komunikácia s pacientom nemožná, ale koordinované obranné reakcie sú zachované); stredná, hlboká a terminálna kóma. Dôležité pre psychiatrov klinické a syndromologické posúdenie zotavenia z dlhodobej kómy s postupným obnovením vedomia pacienta. Na posúdenie klinického stavu po prebratí z kómy sa hodnotia tieto symptómy: 1) Vegetatívny stav, v ktorých štádiách možno rozlíšiť: štádium izolovaných reakcií s krátkymi periódami bdelosti (senzomotorická odpoveď na bolesť); štádium reintegrácie najjednoduchších zmyslových a motorických reakcií (reakcie tváre a motora na hlasovú a hmatovú stimuláciu, ako aj objavenie sa spontánnych pohybov). 2) Akinetický mutizmus - prechodný stav charakterizovaný akinézou a mutizmom s možnosťou fixácie a sledovania pohľadu. Existujú dve štádiá akanetického mutizmu: štádium obnovenia porozumenia reči a štádium obnovenia vlastnej reči. Okrem akinetického mutizmu sa v rovnakom štádiu môže vyskytnúť aj hyperkinetický mutizmus – motorická excitácia v kombinácii s mutizmom.

Dokončenie akinetického a hyperkinetického mutizmu znamená vymiznutie akinézy alebo hyperkinézy a mutizmu. Akonáhle prejdú, zistia sa syndrómy rozpadu a reintegrácie vedomia.

Keď už hovoríme o syndrómoch dezintegrácie vedomia, moderná neurotraumatológia berie do úvahy poruchy, ktoré vznikajú po omráčení alebo stupore v akútnom období mierneho až stredného traumatického poškodenia mozgu.

Termín "reintegrácia" sa používa na opis stavov vedomia, ktoré sa obnovia po dlhej strate vedomia v dôsledku dlhotrvajúcej kómy. Reintegrácia začína stavmi zmätku.

Syndrómy zmätok predstavujú stavy spôsobené stratou rôznych psychických procesov (napríklad zmätenosť reči pri strate reči, amnestická zmätenosť pri strate schopnosti zapamätať si aktuálne udalosti) alebo naopak „pridaním sa“ produktívnych symptómov – motorický nepokoj , konfabulácie. Kombinácia relevantných javov určuje charakteristiky jednotlivých syndrómov.

Na základe povahy duševných porúch pri traumatickom poranení mozgu sa rozlišujú nasledujúce syndrómy.

Syndrómy na psychotickej úrovni

Táto skupina stavov je determinovaná hrubými poruchami duševnej činnosti priamo súvisiacimi s traumatickým poranením mozgu, pri ktorých obete nie sú schopné správneho vnímania a chápania situácie, konania a konania s plným vedomím ich možných následkov. Psychóza je možná vo všetkých obdobiach traumatického poškodenia mozgu. V počiatočnom a akútnom období sa najčastejšie pozoruje hlboká alebo stredná strnulosť, stav zmätenosti, prechodná a globálna amnézia, stav vedomia za súmraku a Korsakovov syndróm. Tieto poruchy môžu pokračovať počas bezprostredných následkov traumatického poranenia mozgu. Dlhodobé následky charakterizujú takzvané periodické psychózy so striedaním depresívnych a manických stavov, bludných a halucinačno-bludných symptómov.

Subpsychotické stavy

Hypomanický syndróm, eufória s disinhibíciou, mánia hnevu, depresia, veľké emocionálne a osobné zmeny sú možné vo všetkých obdobiach priebehu traumatického ochorenia, ale ako ťažké duševné poruchy sa najčastejšie vyskytujú v akútnom a subakútnom období.

Syndrómy na neurotickej úrovni

Sú determinované rôznymi poruchami (väčšinou podobnými neurózam), ktoré sa vyvinuli v súvislosti s traumatickým poranením mozgu. Obete sú schopné správneho vnímania a hodnotenia situácie, ich konanie a konanie je primerané, primerané a užitočné pre seba i pre ľudí okolo nich. Schopnosť pracovať je však obmedzená v dôsledku fyzického a duševného vyčerpania, slabosti pozornosti a pamäti, emočnej nestability, ako aj bolestí hlavy, závratov a autonómnych porúch. Hlavnou poruchou je asténia. V období okamžitých a dlhodobých následkov sú spolu s asténiou možné hypochondrické, obsedantno-fóbne a osobnostné (psychopatické) poruchy.

Prolapsové syndrómy

Môžu byť prechodné alebo celkom trvalé. To, čo majú všetci spoločné, je vážny pokles inteligencie, pamäti, pozornosti a primeranej emocionálnej reakcie po prebudení z kómy.

Paroxyzmálne poruchy

Charakterizované konvulzívnymi a nekonvulzívnymi záchvatmi. Môžu sa vyskytnúť tak v počiatočnom období traumatického poškodenia mozgu, ako aj počas prvého roka po jeho prijatí. Psychopatologická fenomenológia pri traumatickom poranení mozgu závisí od miesta poranenia, najmä pri otvorenom TBI. Podľa moderných predstáv je ľavá hemisféra zodpovedná za formálno-logické funkcie, zatiaľ čo pravá hemisféra zabezpečuje zmyslovo-imaginatívne vnímanie sveta. Známky poškodenia ľavej hemisféry sú pravostranná hemiplégia, porucha reči, dezinhibícia a depresívna nálada. Poškodenie pravej hemisféry je klinicky charakterizované ľavostrannou hemiplégiou, poruchou orientácie v priestore a čase, poruchami telesnej schémy a vnímania, konštruktívnou praxou a vizuálno-priestorovým myslením. Príznaky závisia aj od lokalizácie lézie. Pri léziách frontálneho laloku sa pozorujú apaticko-abulické poruchy, moria, pseudoparalytický syndróm, izolovaná agrafia a frontálna apraxia. Symptómy poškodenia spánkového laloku môžu predstavovať senzorickú afáziu, sluchovú agnóziu, akalkuliu, sluchové halucinácie a psychosenzorické poruchy. Pri postihnutí parietálnej oblasti sa zistí apraxia, alexia a agnózia kožnej a hlbokej citlivosti, niekedy až extatický stav s pocitom „smrti sveta“. Príznaky poškodenia okcipitálneho laloku pozostávajú z vizuálnej agnózie, vizualizácie myšlienok a vizuálnych halucinácií. Tieto príznaky nie sú špecifické pre traumatické ochorenie.

Trvanie typickej traumatickej psychózy spravidla nepresahuje šesť týždňov. Psychóza sa vyvíja po ukončení počiatočného štádia, charakterizovaného poruchou vedomia. Pri patoplastike akútnych traumatických psychóz záleží aj na veku pacienta. Čím je pacient mladší, tým častejšie sa pozorujú psychomotorické a epileptiformné poruchy. V dospelosti prevládajú afektívne, úzkostné, hypochondrické, halucinačné a bludné poruchy.

V patogenéze traumatických psychóz zohráva dôležitú úlohu reakcia organizmu na mechanické poškodenie, anoxemické poškodenie a poruchy krvného obehu. Vegetatívno-endokrinné, cievne a cerebrálno-metabolické procesy sa ako začarovaný kruh vzájomne posilňujú. V tomto prípade je v patogenéze traumatického ochorenia rozhodujúci difúzny edém mozgu. Keďže traumatických pacientov neliečia psychiatri, ale chirurgovia, často sú viditeľné počiatočné psychopatologické symptómy. Miernu eufóriu, nudu, úzkosť, depresiu či mániu všeobecní lekári považujú za psychologicky pochopiteľné javy a v zdravotnej dokumentácii sa o nich neuvádzajú. Apatia alebo eufória s prázdnou aktivitou, izolované, fantázie chudobné, konfabulácie sú najčastejšími príznakmi v akútnom období traumatického ochorenia. Konfabulácie sa zvyčajne identifikujú výsluchom pacienta na okolnosti zranenia, najmä v prípadoch, keď chýbajú objektívne informácie. Zvlnený stav vedomia a regresívny charakter priebehu traumatického ochorenia môžu vzbudzovať podozrenie na falšovanie, najmä v trestných alebo znaleckých prípadoch. Euforická nálada, nedostatok kritiky a bezstarostnosť takýchto pacientov môže zatemniť klinický obraz a viesť k podceňovaniu závažnosti pacientovho stavu. Konfabulačné zážitky počas traumatickej choroby môžu slúžiť ako zápletka na rozvíjanie bludných predstáv. Najčastejšie ide o expanzívny, depresívny alebo hypochondrický blud. Na rozdiel od endogénnych afektívnych porúch je expanzívny traumatický pacient viac monotónny, nudný a monotónny. Chýba mu živá mimika, veselosť a množstvo nápadov. Častým príznakom je asténia.

Pri nepriaznivej dynamike traumatického ochorenia vzniká delírium alebo súmrak, častejšie u pacientov s ťažkou alkoholovou anamnézou.

Pri traumatickom delíriu sú produktívne psychopatologické zážitky neúplné a fragmentárne. Prevláda afekt úzkosti alebo strachu. Typické sú svetlé priestory.

Stupenie za súmraku naznačuje záchvatové tendencie počas traumatického ochorenia. Klinický obraz týchto porúch pozostáva z náhlych, prechodných, krátkodobých porúch vedomia s afektom strachu, melanchólie, zúrivosti, dezorientácie so živými halucináciami alebo bludmi. Správanie takýchto pacientov môže byť brutálne, agresívne a nepredvídateľné. Na konci útoku nastáva spánok s amnéziou toho, čo sa stalo. Porucha vedomia za súmraku má dôležitý odborný význam, pretože takíto pacienti sa stávajú nebezpečnými pre seba aj pre ostatných a páchajú závažné spoločensky nebezpečné činy s typickými forenznými znakmi: zvláštna krutosť, prekvapenie, nedostatok motívu činu. Vykonané činy sú pre osobnosť cudzie a po zotavení sa z bolestivého stavu sa pacient nesnaží skryť stopy zločinu.

Najťažšie nozologicky kvalifikovateľné sú bludné a halucinačné poruchy v akútnom období traumatického ochorenia. V Elsaesserovi (cit. G. Grule a kol.) sú posttraumatické psychózy rozdelené do troch skupín: 1) jednoznačne „exogénne psychózy“, ktoré majú schizofrenický podtext; 2) typické endogénne psychózy, ktoré sa nelíšia od schizofrénie; 3) psychotické stavy, ktoré majú čiastočne organické a čiastočne endogénne znaky.

Je potrebné zdôrazniť, že oneirické stavy podobné schizofrénii so snami môžu mať čisto traumatický pôvod, najmä s poškodením parietálneho laloku mozgu. Tieto stavy sú podobné epileptickej aure a sú krátkodobé.

Diferenciálne diagnostické kritériá na rozlíšenie medzi schizofréniou a epileptiformnými traumatickými psychózami môžu byť klinické kritériá (paroxysmálnosť, saturácia, polarita zážitkov pri epileptiformných psychózach) a typické zmeny EEG.

Halucinóza (zraková a sluchová) môže byť tiež prejavom traumatického ochorenia. Ich patogenéza je spojená s lokálnymi poruchami mozgu.

Okrem duševných porúch spôsobených mechanickým faktorom traumatického poranenia mozgu pripisujú mnohé štúdie veľký význam psychogénnym faktorom, ktoré často sprevádzajú traumatické poranenie mozgu. Mentálna asténia, jeden z hlavných príznakov traumatického ochorenia, je „pôda“, ktorá prispieva k rozvoju psychogénnych porúch. Klinická diagnostika psychogénnych porúch súvisiacich so stresom u pacientov s traumou je založená na disociácii medzi závažnosťou fyzickej traumy a závažnosťou duševných porúch.

K akútne sa vyskytujúcim psychogénnym poruchám súbežným s TBI, podľa I.A. Kudryavtsev (1988), zahŕňajú nasledujúce: 1) hysterické reaktívne psychózy (hysterická depresia, pseudodemencia, syndrómy puerilného veku, hysterická strnulosť, bludné fantázie, hysterická halucinóza) a 2) endoformné reaktívne psychózy (paranoidný reaktívny stav, halucinačno-paranoidný reaktívny stav, halucinácie -paranoidný stav).paranoidný strnulý reaktívny stav, depresívno-paranoidný reaktívny stav, depresívno-astenický reaktívny stav, depresívne-stuporový reaktívny stav a depresia). Hysterické poruchy podľa ICD-10 sú klasifikované ako F44 "Disociatívne (konverzné) poruchy."

Vývoj jednej alebo druhej formy reaktívnych psychóz závisí od závažnosti traumatickej patológie. S väčšou závažnosťou organických kognitívnych porúch sa teda u pacientov vyvinú poruchy pseudodemencie a pri miernych traumatických poraneniach sa rozvinú depresívne poruchy. Pri vzniku endoformných reaktívnych psychóz majú veľký význam afektové poruchy a protopatické organické vnemy spojené s poruchou diencefalickej regulácie.

Traumatické psychózy vyžadujú diferenciálnu diagnostiku s psychózami inej etiológie, ktoré sa časovo zhodujú s traumou. Môže to byť dôsledok tukovej embólie alebo krvácania. Pri sub- a epidurálnych hematómoch je možné diagnózu stanoviť na základe jednostranných zmien alebo podľa inštrumentálnych štúdií (Echo-EG, REG, EEG, CT, NMR atď.)

Predpokladom pre akútne traumatické psychózy v dôsledku tukovej embólie sú zlomeniny dlhých tubulárnych kostí. Na overenie diagnózy treba brať do úvahy 5 patognomických príznakov embólie mozgového tuku: 1) zmeny na funde; 2) kožné petechie; 3) prítomnosť tuku v cerebrospinálnej tekutine; 4) zmeny v pľúcach, ktoré majú bronchopneumonickú povahu; 5) pokles hladiny hemoglobínu. Psychopatologické znaky sú dlhšie obdobie poruchy vedomia, malý počet subjektívnych ťažkostí po obnovení vedomia, lokalizácia a „spestrenie“ symptómov, dynamika stavu s „nátlakovým“ zhoršením.