Ako sa infekcia prenáša Baktérie bežne prítomné v ľudskom nazofarynxe môžu za určitých okolností infikovať pľúca. Rozvoj zápalu pľúc zároveň podporuje podchladenie, prepracovanie, úrazy, porušovanie bežných pracovných podmienok a

3.12. Herpetická infekcia Von a pupienok na perách! L. Filatov Herpetická infekcia nie je špecifické ochorenie. Toto je pojem, ktorý spája celú skupinu chorôb a potrebuje určité objasnenie.Vírusy, ako všetky ostatné

Infekcia HIV Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV) patrí do rodiny retrovírusov. Táto infekcia spôsobuje rozvoj syndrómu získanej imunodeficiencie - AIDS. patologické stavy spojené s

Infekcia Množstvo bežných infekčných chorôb môže tiež spôsobiť problémy s pamäťou, takže váš lekár bude pravdepodobne považovať za potenciálne príčiny choroby, ako je lymská borelióza, HIV, syfilis a niekoľko typov encefalitídy. Liečba

Infekcia Karrsl (Carrel, 1927), pracujúci v Rockefellerovom inštitúte s Flexnerom, uviedol, že počas búrky tkanivové kultúry odumierajú, ak sa živné médium veľmi rýchlo nezmení. Každá gazdinka vie, že mlieko sa pri búrke zráža. aj atmosférické

herpetická infekcia- skupina ochorení spôsobených vírusom herpes simplex, ktoré sa vyznačujú poškodením kože, slizníc, centrálneho nervového systému, niekedy aj iných orgánov.

Etiológia. Pôvodca patrí do čeľade herpes (Herpes viridae).Do tejto čeľade patria aj vírusy varicella-zoster, herpes zoster, cytomegalovírusy a pôvodca infekčnej mononukleózy. Obsahuje DNA, veľkosť viriónu 100-160 nm. Vírusový genóm je zabalený v pravidelnej kapside pozostávajúcej zo 162 kapsomérov. Vírus je pokrytý membránou obsahujúcou lipidy. Reprodukuje sa intracelulárne a vytvára intranukleárne inklúzie. Prenikanie vírusu do niektorých buniek (napríklad neurónov) nie je sprevádzané replikáciou vírusu a bunkovou smrťou. Naopak, bunka pôsobí depresívne a vírus prechádza do stavu latencie. Po určitom čase môže dôjsť k reaktivácii, ktorá spôsobí prechod latentných foriem infekcie na manifestné. Podľa antigénnej štruktúry sa vírusy herpes simplex delia na dva typy. Genómy vírusov typu 1 a typu 2 sú z 50 % homológne. Vírus typu 1 spôsobuje najmä poškodenie dýchacích orgánov. Výskyt genitálneho herpesu a generalizovanej infekcie novorodencov je spojený s vírusom herpes simplex typu 2.

Epidemiológia. Zdrojom nákazy je človek. Príčinný činiteľ sa prenáša vzdušnými kvapôčkami, kontaktom a pohlavným orgánom - sexuálne. Pri vrodenej infekcii je možný transplacentárny prenos vírusu. Herpetická infekcia je rozšírená. U 80-90% dospelých sa zistia protilátky proti vírusu herpes simplex.

Patogenéza. Vstupnou bránou infekcie je koža alebo sliznice. Po infekcii sa vírusová replikácia začína v bunkách epidermis a samotnej kože. Bez ohľadu na prítomnosť lokálnych klinických prejavov ochorenia dochádza k replikácii vírusu v objeme dostatočnom na zavedenie vírusu do citlivých alebo autonómnych nervových zakončení. Predpokladá sa, že vírus alebo jeho nukleokapsid sa šíri pozdĺž axónu do tela nervovej bunky v gangliu. Čas, ktorý trvá, kým sa infekcia rozšíri z hilu do ganglií, nie je u ľudí známy. Počas prvej fázy infekčného procesu dochádza k množeniu vírusov v gangliu a jeho okolitých tkanivách. Aktívny vírus potom migruje po eferentných dráhach reprezentovaných periférnymi senzorickými nervovými zakončeniami, čo vedie k diseminovanej infekcii kože. Šírenie vírusov na kožu pozdĺž periférnych senzorických nervov vysvetľuje skutočnosť rozsiahleho zapojenia nových povrchov a vysokú frekvenciu nových vyrážok umiestnených v značnej vzdialenosti od miest primárnej lokalizácie vezikúl. Tento jav je typický ako pre jedincov s primárnym genitálnym herpesom, tak aj pre pacientov s orálnym herpesom. U takýchto pacientov môže byť vírus izolovaný z nervového tkaniva, ktoré sa nachádza ďaleko od neurónov inervujúcich miesto zavedenia vírusu. Zavedenie vírusu do okolitých tkanív spôsobuje šírenie vírusu cez sliznice.

Po ukončení primárneho ochorenia nie je možné z nervového ganglia izolovať ani aktívny vírus, ani povrchové vírusové proteíny. Mechanizmus latentnej vírusovej infekcie, ako aj mechanizmy, ktoré sú základom reaktivácie vírusu herpes simplex, nie sú známe. Medzi reaktivačné faktory patrí ultrafialové žiarenie, trauma kože alebo ganglií a imunosupresia. Pri štúdiu kmeňov herpes vírusu izolovaných od pacienta z rôznych lézií bola stanovená ich identita, avšak u pacientov s imunodeficienciou sa kmene izolované z rôznych miest výrazne líšili, čo poukazuje na úlohu ďalšej infekcie (superinfekcie). Faktory bunkovej a humorálnej imunity zohrávajú úlohu pri vytváraní imunity proti herpes vírusu. U osôb s oslabeným imunitným systémom sa latentná infekcia mení na manifestnú a manifestné formy sú oveľa závažnejšie ako u osôb s normálnou aktivitou imunitného systému.

Symptómy a priebeh. Inkubačná doba trvá od 2 do 12 dní (zvyčajne 4 dni). Primárna infekcia často prebieha subklinicky (primárna latentná forma). U 10-20% pacientov sú zaznamenané rôzne klinické prejavy. Je možné rozlíšiť nasledujúce klinické formy herpetickej infekcie:

• erpetické kožné lézie (lokalizované a rozšírené);
• herpetické lézie slizníc ústnej dutiny;
• akútne respiračné ochorenia;
• genitálny herpes;
• herpetické lézie očí (povrchové a hlboké);
• encefalitída a meningoencefalitída;
• viscerálne formy herpetickej infekcie (hepatitída, pneumónia, ezofagitída atď.);
• herpes u novorodencov;
• generalizovaný herpes;
• herpes u ľudí infikovaných HIV.

Herpetické lézie kože. Lokalizovaná herpetická infekcia zvyčajne sprevádza nejaké iné ochorenie (akútne ochorenie dýchacích ciest, zápal pľúc, malária, meningokoková infekcia atď.). Herpetická infekcia sa vyvíja vo výške základnej choroby alebo už v období zotavenia. Frekvencia herpesu pri akútnych respiračných infekciách sa pohybuje od 1,4 % (s parainfluenzou) do 13 % (s mykoplazmózou). Celkové príznaky chýbajú alebo sú maskované prejavmi základného ochorenia. Herpetická vyrážka je zvyčajne lokalizovaná okolo úst, na perách, na krídlach nosa (herpes labialis, herpes nasalis). V mieste vyrážky pacienti pociťujú teplo, pálenie, napätie či svrbenie kože. Na stredne infiltrovanej koži sa objavuje skupina malých vezikúl naplnených priehľadným obsahom. Bubliny sú blízko seba a niekedy sa spájajú do súvislého viackomorového prvku. Obsah bublín je spočiatku priehľadný, potom zakalený. Bubliny sa následne otvárajú, vytvárajú malé erózie alebo vysychajú a menia sa na kôry. Je možná sekundárna bakteriálna infekcia. Pri relapsoch herpes zvyčajne postihuje rovnaké oblasti kože.

V súvislosti s masívnou infekciou sa môže vyskytnúť rozšírená herpetická kožná lézia, napríklad u zápasníkov, pri tesnom kontakte sa herpes vírus vtiera do kože. Opisujú sa ohniská herpetickej infekcie u zápasníkov, ku ktorým došlo, keď jeden zo zápasníkov mal čo i len malé herpetické erupcie. Táto forma (herpes gladiatorum) sa vyznačuje veľkou oblasťou kožných lézií. Na mieste vyrážky sa objavuje svrbenie, pálenie, bolesť. Pri rozsiahlej vyrážke sa zaznamenáva zvýšenie telesnej teploty (až na 38-39 ° C) a príznaky všeobecnej intoxikácie vo forme slabosti, slabosti a bolesti svalov. Vyrážka je zvyčajne lokalizovaná na pravej polovici tváre, ako aj na rukách a trupe. Prvky vyrážky môžu byť v rôznych štádiách vývoja.

Súčasne je možné zistiť vezikuly, pustuly a kôry. V strede môžu byť veľké prvky s pupočnou depresiou. Niekedy sa prvky vyrážky môžu zlúčiť a vytvárať masívne kôry, ktoré sa podobajú pyodermii. Takýto zvláštny spôsob prenosu herpetickej infekcie u športovcov nám umožňuje premýšľať o možnosti podobného prenosu iných infekčných agens, najmä infekcie HIV.

Koposiho variceliformná vyrážka (eczema herpetiformis, vakciniformná pustulóza) vzniká v mieste ekzému, erytrodermie, neurodermatitídy a iných chronických kožných ochorení. Herpetické prvky sú početné, pomerne veľké. Vezikuly sú jednokomorové, klesajú v strede, ich obsah má niekedy hemoragický charakter. Potom sa vytvorí kôra, môže dôjsť k odlupovaniu kože. V oblastiach postihnutej kože pacienti zaznamenávajú svrbenie, pálenie, napätie kože. Regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené a bolestivé. Pri tejto forme sa často pozoruje horúčka trvajúca 8-10 dní, ako aj príznaky všeobecnej intoxikácie. Okrem kožných lézií sa často pozoruje herpetická stomatitída a laryngotracheitída. Očné lézie môžu byť častejšie vo forme dendritickej keratitídy. Táto forma je obzvlášť náročná u detí. Letalita dosahuje 40%.

Herpetické lézie sliznice ústnej dutiny sa prejavujú ako akútna herpetická stomatitída alebo recidivujúca aftózna stomatitída. Akútna stomatitída je charakterizovaná horúčkou, príznakmi všeobecnej intoxikácie. Na slizniciach líc, podnebia a ďasien sa objavujú skupiny malých bubliniek. Pacienti sa sťažujú na pálenie a brnenie v postihnutej oblasti. Obsah bublín je spočiatku priehľadný, potom zakalený. Na mieste praskajúcich bublín sa tvoria povrchové erózie. Po 1-2 týždňoch sa sliznice normalizujú. Choroba sa môže opakovať. Pri aftóznej stomatitíde nie je narušený celkový stav pacientov. Na slizniciach ústnej dutiny sa tvoria jednotlivé veľké afty (do priemeru 1 cm), pokryté žltkastým povlakom.

Akútne ochorenia dýchacích ciest. Vírusy herpes simplex môžu spôsobiť zápaly slizníc horných dýchacích ciest. 5 až 7 % všetkých akútnych respiračných infekcií je spôsobených herpetickou infekciou. Herpetická lézia hltana sa prejavuje vo forme exsudatívnych alebo ulceratívnych zmien v zadnej faryngálnej stene a niekedy aj na mandlích. U mnohých pacientov (asi 30 %) môže byť navyše postihnutý aj jazyk, bukálna sliznica a ďasná. Najčastejšie je však podľa klinických prejavov ťažké odlíšiť herpetické akútne respiračné infekcie od infekcií inej etiológie.

Genitálny herpes je obzvlášť nebezpečný u tehotných žien, pretože spôsobuje závažnú generalizovanú infekciu novorodencov. Môže tiež prispieť k rakovine krčka maternice. Genitálny herpes môže byť spôsobený vírusom herpes simplex typu 2 aj typu 1. Genitálny herpes spôsobený vírusom typu 2 sa však opakuje 10-krát častejšie ako herpes spôsobený vírusom typu 1. Naopak, herpetické lézie ústnej sliznice a kože tváre spôsobené vírusom typu 1 sa opakujú častejšie ako pri ochorení spôsobených vírusom typu 2. v iných ohľadoch sa choroby spôsobené prvým alebo druhým typom nelíšia vo svojich prejavoch. Primárna infekcia niekedy prebieha vo forme akútnej nekrotizujúcej cervicitídy. Je charakterizovaná miernym zvýšením telesnej teploty, malátnosťou, bolesťou svalov, dysurickými javmi, bolesťou v podbrušku, príznakmi vaginitídy, zväčšením a bolestivosťou inguinálnych lymfatických uzlín. Charakterizované obojstranným šírením vyrážky na vonkajších genitáliách. Prvky vyrážky sú polymorfné - existujú vezikuly, pustuly, povrchové bolestivé erózie. U väčšiny žien (80 %) s primárnou infekciou sú postihnuté krčka maternice a močová trubica. Genitálny herpes, ktorý sa vyskytol u ľudí, ktorí boli predtým infikovaní herpes vírusom typu 1, je menej často sprevádzaný systémovými léziami, ich kožné zmeny sa hoja rýchlejšie ako pri primárnej infekcii vo forme genitálneho herpesu. Prejavy toho druhého, spôsobeného vírusmi typu 1 a typu 2, sú veľmi podobné. Frekvencia relapsov v postihnutej genitálnej oblasti sa však výrazne líši. Pri genitálnom oparu spôsobenom vírusom 2. typu má 80 % pacientov v priebehu roka recidívy (v priemere asi 4 recidívy), zatiaľ čo pri ochorení spôsobenom vírusom 1. typu sa recidívy vyskytujú len u polovice pacientov a nie viac ako jeden recidív za rok. rok. Treba si uvedomiť, že vírus herpes simplex sa dal izolovať z močovej trubice a z moču mužov a žien aj v období, keď na vonkajších genitáliách neboli žiadne vyrážky. U mužov sa genitálny herpes vyskytuje vo forme vyrážok na penise, uretritídy a niekedy prostatitídy.

Existujú rektálne a perianálne herpetické erupcie spôsobené herpetickými vírusmi 1. a 2. typu, najmä u homosexuálnych mužov. Prejavy herpetickej proktitídy sú bolesti v anorektálnej oblasti, tenezmy, zápcha, výtok z konečníka. Pri sigmoidoskopii je možné zistiť hyperémiu, edém a eróziu na sliznici distálneho čreva (do hĺbky asi 10 cm). Niekedy sú tieto lézie sprevádzané parestéziami v sakrálnej oblasti, impotenciou, retenciou moču.

Herpetické ochorenie oka pozorované častejšie u mužov vo veku 20-40 rokov. Toto je jedna z najčastejších príčin slepoty rohovky. Existujú povrchové a hlboké lézie. Môžu byť primárne a opakujúce sa. K povrchovým patrí primárna herpetická keratokonjunktivitída, neskorá dendritická keratitída, epitelióza a herpetický marginálny vred rohovky, k hlbokým patrí diskoidná keratitída, hlboká keratoiritída, parenchymálna uveitída, parenchymálna keratitída, hlboký vred s hypopyónom. Ochorenie je náchylné na recidivujúci priebeh. Môže spôsobiť trvalé zakalenie rohovky. Oftalmický herpes sa niekedy kombinuje s léziou trigeminálneho nervu.

Herpetická encefalitída. Herpetická infekcia je najčastejšou príčinou sporadickej akútnej vírusovej encefalitídy v USA (až 20 % encefalitídy je spôsobených herpetickou infekciou). Najčastejšie ochorejú ľudia vo veku 5 až 30 rokov a starší ako 50 rokov. Takmer vo všetkých prípadoch (nad 95 %) je herpetická encefalitída spôsobená vírusom typu 1. U detí a mladých ľudí môže už primárna infekcia viesť k rozvoju encefalitídy. U detí môže byť encefalitída tiež integrálnou súčasťou generalizovanej herpetickej infekcie a môže byť kombinovaná s viacerými viscerálnymi léziami.

Vo väčšine prípadov sa u dospelých pacientov najskôr objavia príznaky herpetických lézií kože a slizníc a až potom sa objavia príznaky encefalitídy. Často sa kmene herpes vírusu izolované z orofaryngu a mozgových tkanív navzájom líšia, čo naznačuje reinfekciu, ale častejšie je príčinou encefalitídy reaktivácia latentnej infekcie lokalizovanej v trigeminálnom nerve.

Klinické prejavy herpetickej encefalitídy sú rýchle zvýšenie telesnej teploty, objavenie sa symptómov všeobecnej intoxikácie a fokálnych javov z centrálneho nervového systému. Priebeh ochorenia je ťažký, mortalita (bez použitia moderných etiotropných liekov) dosiahla 30 %. Po prekonaní encefalitídy môžu pretrvávať zvyškové javy (paréza, duševné poruchy). Relapsy sú zriedkavé.

Herpetická serózna meningitída (0,5 – 3 % všetkých seróznych meningitíd) sa vyvíja častejšie u jedincov s primárnym genitálnym herpesom. Zvyšuje sa telesná teplota, objavujú sa bolesti hlavy, svetloplachosť, meningeálne príznaky, stredná cytóza v likvore s prevahou lymfocytov. Choroba prebieha pomerne ľahko. Po týždni príznaky ochorenia zmiznú. Niekedy dochádza k relapsom s opätovným objavením sa meningeálnych symptómov.

Viscerálne formy herpetické infekcie sa častejšie prejavujú vo forme akútneho zápalu pľúc a hepatitídy, môže byť postihnutá aj sliznica pažeráka. Viscerálne formy sú dôsledkom virémie. Herpetická ezofagitída môže byť spôsobená šírením vírusu z orofaryngu alebo penetráciou vírusu do sliznice pozdĺž nervu vagus (s reaktiváciou infekcie). Existujú bolesti na hrudníku, dysfágia, telesná hmotnosť klesá. Endoskopia odhalí zápal sliznice s tvorbou povrchových erózií, hlavne v distálnom pažeráku. Rovnaké zmeny však možno pozorovať pri léziách pažeráka s chemikáliami, popáleninami, kandidózou atď.

herpetická pneumónia je výsledkom šírenia vírusu z priedušnice a priedušiek do pľúcneho tkaniva. Pneumónia sa často vyskytuje pri aktivácii herpetickej infekcie, ktorá sa pozoruje pri znížení imunity (užívanie imunosupresív atď.). V tomto prípade sa takmer vždy prekrýva sekundárna bakteriálna infekcia. Ochorenie je ťažké, úmrtnosť dosahuje 80 % (u osôb s imunodeficienciou).

Herpetická hepatitída Rozvíja sa tiež častejšie u ľudí s oslabeným imunitným systémom. Zvyšuje sa telesná teplota, objavuje sa žltačka, zvyšuje sa obsah bilirubínu a aktivita sérových aminotransferáz. Príznaky hepatitídy sa často kombinujú s prejavmi trombohemoragického syndrómu, dosahujúc rozvoj diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Z ostatných orgánov, ktoré môžu byť postihnuté virémiou, bolo pozorované poškodenie pankreasu, obličiek, nadobličiek, tenkého a hrubého čreva.

Herpes novorodencov vzniká v dôsledku vnútromaternicovej infekcie hlavne herpes vírusom typu 2. Prebieha ťažko s rozsiahlymi léziami kože, slizníc úst, očí a centrálneho nervového systému. Postihnuté sú aj vnútorné orgány (pečeň, pľúca). Vo väčšine prípadov (v 70%) herpetická infekcia prebieha generalizovaným spôsobom so zapojením mozgu do procesu. Úmrtnosť (bez etiotropnej liečby) je 65 % a iba 10 % sa v budúcnosti vyvinie normálne.

Zovšeobecnené herpetickú infekciu možno pozorovať nielen u novorodencov, ale aj u osôb s vrodenými alebo získanými imunodeficienciami (pacienti s lymfogranulomatózou, novotvarmi, podstupujúci chemoterapiu, pacienti s hematologickými ochoreniami, osoby dlhodobo užívajúce kortikosteroidy, imunosupresíva a tiež HIV infikovaní). Ochorenie je charakterizované ťažkým priebehom a poškodením mnohých orgánov a systémov. Charakteristické sú bežné lézie kože a slizníc, rozvoj herpetickej encefalitídy alebo meningoencefalitídy, hepatitídy a niekedy zápalu pľúc. Ochorenie bez použitia moderných antivírusových liekov často končí smrťou.

Herpes v HIV-infikovaný sa zvyčajne vyvíja v dôsledku aktivácie existujúcej latentnej herpetickej infekcie, pričom ochorenie sa rýchlo zovšeobecní. Známkami zovšeobecnenia je rozšírenie vírusu cez sliznicu z dutiny ústnej na sliznicu pažeráka, priedušnice, priedušiek s následným rozvojom herpetickej pneumónie. Známkou generalizácie je aj výskyt chorioretinitídy. Vyvíja sa encefalitída alebo meningoencefalitída. Kožné lézie postihujú rôzne oblasti kože. Herpetická vyrážka zvyčajne nezmizne, v mieste herpetických lézií sa tvoria kožné ulcerácie. Herpetická infekcia u HIV-infikovaných ľudí nemá tendenciu sa spontánne vyliečiť.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika. Rozpoznanie herpetickej infekcie v typických prípadoch je založené na charakteristických klinických príznakoch, t.j. keď je charakteristická herpetická vyrážka (skupina malých vezikúl na pozadí infiltrovanej kože). Na potvrdenie diagnózy sa používajú metódy izolácie (detekcie) vírusu a sérologické testy na detekciu protilátok. Ako materiál na izoláciu vírusu od chorého môže slúžiť obsah herpetických vezikúl, sliny, výrony z rohovky, tekutina z prednej očnej komory, krv, mozgovomiechový mok, kúsky bioptovaného krčka maternice, cervikálny sekrét; pri pitve odoberú kúsky mozgu a rôznych orgánov.

Vnútrojadrové vírusové inklúzie možno detegovať mikroskopiou zoškrabov zo základne vezikúl zafarbených Romanovským-Giemsom. Takéto inklúzie sa však nachádzajú iba u 60% pacientov s herpetickou infekciou, navyše je ťažké ich odlíšiť od podobných inklúzií v ovčích kiahňach (pásový opar). Najcitlivejšou a najspoľahlivejšou metódou je izolácia vírusu v tkanivovej kultúre. Sérologické reakcie (RSK, neutralizačná reakcia) majú malý informačný obsah. Zvýšenie titra protilátok o 4-krát a viac je možné zistiť iba pri akútnej infekcii (primárnej), s relapsmi má zvýšený titer iba 5% pacientov. Prítomnosť pozitívnych reakcií bez dynamiky titra možno zistiť u mnohých zdravých ľudí (kvôli latentnej herpetickej infekcii).

Herpetická infekcia spôsobená herpesvírusmi typu 1 a 2 sa prejavuje spravidla poškodením kože a slizníc (najčastejšie na tvári a v oblasti genitálií), ako aj poškodením centrálneho nervového systému (meningitída, encefalitída ), oči (konjunktivitída, keratitída), vnútorné orgány u jedincov s primárnou a sekundárnou imunodeficienciou. Vírus herpes simplex je často príčinou konkrétnej patológie tehotenstva a pôrodu, môže viesť k spontánnym potratom a vnútromaternicovej smrti plodu alebo spôsobiť generalizovanú infekciu u novorodencov.

Etiológia. Ľudské herpesvírusy typu I a typu II sa vyznačujú deštrukciou infikovaných buniek, relatívne krátkym reprodukčným cyklom a schopnosťou prebývať v latentnej forme v gangliách nervového systému. Oba vírusy sú termolabilné, inaktivované pri teplote 50-52 °C po 30 minútach a ľahko sa ničia vplyvom ultrafialového a röntgenového žiarenia. Vírusy však dlho pretrvávajú pri nízkych teplotách (pri -20 °C alebo -70 °C desaťročia).

Zdrojom infekcie sú pacienti s rôznymi klinickými formami ochorenia a nosiči vírusov. Prenášanie vírusu herpes simplex je veľmi časté.

Viac ako 90 % ľudí je infikovaných vírusom herpes simplex a mnohí z nich (20 %) majú prejavy herpetickej infekcie.

Prenos vírusu sa uskutočňuje kontaktnou domácou, vzdušnou a sexuálnou cestou. Vertikálny prenos vírusu z matky na plod je možný. Hlavnou cestou prenosu herpetickej infekcie je kontakt. Vírus je obsiahnutý v slinách alebo slznej tekutine, a to ako v prítomnosti lézií slizníc ústnej dutiny alebo spojovky, tak aj bez nich, keď je ochorenie asymptomatické. Infekcia sa môže vyskytnúť prostredníctvom riadu, uterákov, hračiek a iných predmetov pre domácnosť, ako aj bozkov. Kontaktná cesta infekcie môže byť realizovaná pri stomatologických alebo oftalmologických výkonoch, pri použití lekárskych nástrojov. Infekcia vzdušnými kvapôčkami nastáva, keď sa herpetická infekcia vyskytuje vo forme akútneho respiračného ochorenia. Pri kašľaní a kýchaní sa vírus dostáva do vonkajšieho prostredia kvapôčkami hlienu nosohltanu. Kontaktne a vzdušnými kvapôčkami vírus herpes simplex I. typu najčastejšie infikuje deti vo veku 6 mesiacov - 3 roky, ale primárne sa môžu nakaziť aj dospelí. V dospievaní je väčšia pravdepodobnosť, že sa nakazia vírusom herpes simplex typu II. Herpes je jednou z najčastejších pohlavne prenosných chorôb. Šírenie genitálneho herpesu podporuje alkoholizmus a drogová závislosť, ktoré vedú k promiskuite. K prenosu infekcie z matky na plod dochádza rôznymi spôsobmi. Infekcia plodu sa spravidla vyskytuje pri prechode pôrodnými cestami matky trpiacej genitálnym herpesom (intranatálna cesta). Vstupnou bránou pre vírus je zároveň nosohltan, koža a oči novorodenca. Riziko infekcie dieťaťa počas pôrodu v prítomnosti genitálneho herpesu je asi 40%. Okrem toho pri genitálnom oparu môže vírus preniknúť do dutiny maternice vzostupným spôsobom cez cervikálny kanál, po ktorom nasleduje infekcia vyvíjajúceho sa plodu. Vírus sa môže prenášať aj transplacentárne.

Osoba, ktorá prekonala primárnu infekciu, sa stáva nosičom vírusu s takmer neustále vysokou hladinou protilátok proti nemu. Hladiny protilátok sa môžu po primárnej infekcii znížiť. V tomto prípade zvyčajne dochádza k relapsom ochorenia, často bez viditeľných klinických príznakov, kým sa vysoký titer protilátok nestabilizuje. Nosiči vírusu, navonok celkom zdraví, môžu slúžiť ako zdroj infekcie.

POLIKLINIKA. Existujú dve formy infekcie.

1. Primárne. Prvý kontakt človeka s vírusom je sprevádzaný primárnou infekciou, vo väčšine prípadov bez klinických prejavov. Klinicky výrazná primárna herpetická infekcia sa vyskytuje častejšie u detí vo veku 6 mesiacov - 5 rokov a menej často u dospelých.

U novorodencov sa môžu vyvinúť závažné ochorenia vedúce k smrti.

U detí, ktoré mali primárnu infekciu, sa v krvi zisťujú špecifické protilátky.

2. Opakujúce sa. Táto forma je spôsobená reaktiváciou infekcie, ktorá pretrváva v tele, pri ktorej je už vyvinutá určitá imunita a vytvorili sa protilátky proti patogénu.

Reaktivácia herpetickej infekcie nastáva po vystavení faktorom, ako je hypotermia, ultrafialové žiarenie atď., Alebo keď sa zníži odolnosť tela (menštruácia, horúčka, emočný stres). Opakovaný herpes sa najčastejšie vyskytuje s kožnými léziami.

Lézie sú v tomto prípade lokalizované a zvyčajne nevedú k všeobecným poruchám. Okrem typického labiálneho oparu sa vyrážky nachádzajú na rôznych častiach kože – trupe, zadku, končatinách. Vyrážkam môže predchádzať opuch a hyperémia kože, svrbenie, pálenie. Bolesť pre vírus herpes simplex nie je typická.

Poškodenie kože a slizníc

Zmeny na koži vyzerajú ako konglomeráty tenkostenných vezikúl s erytematóznou základňou. Prasknú, kôrajú sa a zahoja sa za 7-10 dní. Na ich mieste sa nevytvorí jazva, pokiaľ sa nepripojí sekundárna infekcia. Krátkodobá depigmentácia sa pozoruje iba u ľudí tmavej pleti. Výskytu vyrážok na koži niekedy predchádza hyperestézia alebo bolesť a neuralgia v celej oblasti. Vezikuly u detí sú často sekundárne infikované. Môžu byť lokalizované kdekoľvek, najčastejšie však na hranici kože a slizníc.

Primárna infekcia sa môže prejaviť vezikulárnymi léziami. Ich prvky sú zvyčajne malé a môžu sa vyskytnúť v priebehu 2-3 týždňov. Musím povedať, že traumatické poškodenie kože môže prispieť k výskytu herpetických erupcií. Následné šírenie infekcie sa často vyskytuje pozdĺž lymfatického toku, čo vedie k zvýšeniu regionálnych lymfatických uzlín a šíreniu bublín do neporušených oblastí kože. Hojenie kože je pomalé, niekedy oneskorené aj 3 týždne. Herpes vírus sa môže dostať cez škrabance na koži.

Lézie, ktoré sa vyskytujú v mieste malých škrabancov v blízkosti nechtu, sú zvyčajne hlboké a bolestivé.

K hojeniu týchto oblastí dochádza spontánne za 2-3 týždne. Podobné zmeny na prstoch sú charakteristické pre deti trpiace herpetickou stomatitídou, ktoré majú vo zvyku držať prsty v ústach. Liečba je len symptomatická.

Akútna herpetická gingivostomatitída (aftózna, katarálna alebo ulcerózna stomatitída, Vincentova stomatitída. U detí od 1 do 3 rokov a ojedinele aj u dospelých sa primárna infekcia prejavuje stomatitídou. Symptómy sa vyvíjajú akútne, bolesť v ústach, slinenie, zápach z úst, dieťa odmieta potravu, telesná teplota stúpa na 40°C. Menej často sa proces vyvíja postupne s nástupom horúčkovitého stavu, podráždenosti, pred zmenami v ústnej dutine o 1-2 dni.Na sliznici sa tvoria bubliny. rýchlo prasknú s tvorbou vredov s priemerom 2-10 mm, pokrytých sivožltým filmom.Zmeny môžu byť lokalizované kdekoľvek v ústnej dutine, najčastejšie však na jazyku a lícach.Akútny zápal ďasien je charakteristickým príznakom, a u detí s prerezanými zubami sa dá zistiť skôr ako zmeny na bukálnej sliznici.Submandibulárne lymfatické uzliny sa zvyčajne zväčšia.Akútna fáza ochorenia trvá 4-9 dní, bolesť mizne za 2-4 dni až do úplného zahojenia vredov .

Opakovaná stomatitída. Lézie charakteristické pre herpetickú stomatitídu sú izolované, nachádzajú sa na mäkkom podnebí alebo v blízkosti pier. Toto ochorenie je sprevádzané zvýšením telesnej teploty.

Herpetický ekzém. Infekcia vírusom herpes simplex kože zmenenej na pozadí ekzému vedie k rozvoju herpetického ekzému.

Závažnosť ochorenia môže byť rôzna. Namiesto ekzematóznej kože je zaznamenaný výskyt početných vezikúl. Nové vyrážky sa tvoria do 7-9 dní. Najprv sú vyrážky izolované, ale po chvíli sú zoskupené. Hojenie sa často vyskytuje pri tvorbe jaziev. Telesná teplota stúpa na 39-40 ° C a zostáva na tejto úrovni 7-10 dní. Opakujúce sa formy sa pozorujú pri chronických atopických kožných léziách. Ochorenie môže byť smrteľné v dôsledku ťažkých fyziologických porúch spojených s dehydratáciou, vylučovaním elektrolytov a bielkovín cez poškodenú kožu, šírením infekcie do centrálneho nervového systému alebo iných orgánov a tiež v dôsledku pridania sekundárnej infekcie.

Infekcia oka. Primárna infekcia herpes vírusom a jej recidíva sa môže prejaviť zápalom spojiviek a keratokonjunktivitídou. V tomto prípade sa spojovka stáva edematóznou, objavuje sa hnisavý výboj. Pri primárnej infekcii sa príušné lymfatické uzliny zväčšujú a zhrubnú. U novorodencov sa môže vyvinúť katarakta, chorioretinitída a uveitída.

Genitálny herpes je jednou z najbežnejších foriem herpetickej infekcie. Najčastejšie sa infekcia vyskytuje u dospievajúcich prostredníctvom sexuálneho kontaktu. Ochorenie sa prenáša najmä sexuálnym kontaktom od pacienta s genitálnym oparom alebo nosičom vírusu herpes simplex. Existujú nasledujúce typy kontaktov: genitogenitálny, orálno-genitálny, genitálno-análny alebo orálno-análny. K infekcii môže dôjsť vtedy, keď sa u partnera, ktorý je zdrojom nákazy, ochorenie opakuje, alebo čo je najdôležitejšie, keď vírus vylúči bez klinických príznakov. Často sa genitálny herpes prenáša od ľudí, ktorí v čase pohlavného styku nemajú príznaky ochorenia alebo ani nevedia, že sú infikovaní. Nie je vylúčená možnosť infekcie domácimi prostriedkami prostredníctvom výrobkov osobnej hygieny.

Medzi faktory, ktoré spôsobujú recidívu genitálneho herpesu, patria: zníženie imunologickej reaktivity organizmu, sprievodné ochorenia, hypotermia a prehriatie organizmu, niektoré psychické a fyziologické stavy, medicínske manipulácie (potraty, diagnostická kyretáž a zavedenie vnútromaternicové teliesko). U 10-20% z celkového počtu infikovaných jedincov je ochorenie charakterizované klinickými prejavmi, ktoré sa môžu znovu objaviť. V tomto prípade zvyčajne prvý prejav herpetickej infekcie prebieha rýchlejšie ako následné relapsy.

Väčšina infikovaných jedincov nemá žiadne klinické prejavy genitálneho herpesu. V prodromálnom období pacienti zaznamenávajú svrbenie, pálenie alebo bolesť, potom sa objavia vyrážky vo forme jednotlivých alebo zoskupených vezikulárnych prvkov s veľkosťou 2 až 3 mm. Vyrážky môžu byť sprevádzané porušením celkového stavu: malátnosť, bolesť hlavy, mierna horúčka, poruchy spánku.

Po určitom čase sa vezikuly otvoria s vytvorením erozívneho povrchu. U žien sú typické lokalizácie genitálneho herpesu: malé a veľké pysky ohanbia, vulva, klitoris, vagína, krčok maternice; u mužov - žaluď penisu, predkožka, močová trubica. Genitálna infekcia spôsobená vírusom herpes simplex často spôsobuje vážne psychické a psychosexuálne poruchy.

Herpetická encefalitída alebo meningoencefalitída je pomerne zriedkavá. Herpetická encefalitída môže postihnúť ľudí v akomkoľvek veku. U novorodencov je zvyčajne spôsobený vírusom herpes simplex typu II a vo vyšších vekových skupinách - typ I.

Perinatálna herpetická infekcia je spôsobená najmä vírusom herpes simplex typu II. Vo väčšine prípadov dochádza k infekcii novorodenca počas pôrodu pri prechode pôrodnými cestami.

Okrem toho môže dôjsť k prenosu infekcie, ak sú lézie v krčku maternice a vagíne, ako aj pri asymptomatickej izolácii vírusu. Virémia počas tehotenstva môže viesť k smrti plodu, predčasnému potratu alebo neskorému potratu. Vírus herpes simplex je po víruse rubeoly druhý z hľadiska teratogenity (t. j. schopnosti spôsobiť vrodené chyby).

Vývoj herpetickej infekcie u novorodenca závisí od hladiny materských protilátok, ktoré prešli k plodu cez placentu, od trvania bezvodého obdobia (4-6 hodín), od použitia rôznych nástrojov počas pôrodu, čo vedie k poškodeniu na pokožku dieťaťa.

Pri lokalizovaných léziách CNS plodu je mortalita 50 %, pri generalizovanom kongenitálnom herpes simplex dosahuje 80 %.

Deti infikované herpesom sa spravidla rodia od prvorodičiek v mladom veku. Súčasne sa prejavy genitálneho herpesu počas pôrodu u žien často nepozorujú. Deti infikovaných žien sa často rodia predčasne. Ale mnohí novorodenci nemajú charakteristické kožné prejavy herpesu, niektorí z nich môžu mať iné lézie, ako je hyalínové membránové ochorenie, bakteriálny zápal pľúc, ktorý nereaguje na antibiotiká.

Prejavy herpetickej infekcie u novorodencov sa vyvíjajú počas prvých 2 týždňov. Ochorenie sa môže prejaviť poškodením kože, letargiou dieťaťa, zle berie prsník. Následne sa u dieťaťa môže vyvinúť meningoencefalitída. Pri nedostatočnej liečbe choroba postupuje a môže byť smrteľná. Klinické prejavy meningoencefalitídy sa u donoseného dieťaťa zvyčajne rozvinú na 11. – 20. deň po pôrode. Asi 70 % detí hospitalizovaných len pre kožné prejavy herpesu následne získa systémovú formu tejto infekcie. Lokalizované formy ochorenia (lézie kože, očí alebo úst) zriedka končia smrťou. Primárna herpetická infekcia u malých detí (často v 2. roku života), trpiacich závažným nedostatkom bielkovín, ako aj oslabenou imunitou, môže mať podobu ťažkého generalizovaného ochorenia, končiaceho smrťou.

V súčasnosti je jediným prijateľným spôsobom, ako zabrániť aspoň niektorým prípadom vrodeného herpes simplex, pôrod cisárskym rezom u tých žien, u ktorých je infekcia preukázaná bezprostredne pred pôrodom. Týmto spôsobom možno zabrániť intranatálnej infekcii plodu. Ak je počas tehotenstva u ženy diagnostikovaná genitálna herpesvírusová infekcia, od 35. týždňa tehotenstva sa vykonáva týždenné sledovanie herpesvírusu typu I a II.

Diagnostika. Diagnóza je založená na dvoch z nasledujúcich:

1) typický klinický obraz;

2) izolácia herpes vírusu;

3) stanovenie špecifických neutralizačných protilátok;

4) charakteristické bunky v odtlačkoch alebo biopsii.

Aktuálne a predpovedané. Primárna infekcia herpes vírusom je samoobmedzujúce ochorenie, ktoré trvá 1-2 týždne. Smrteľná môže skončiť u novorodencov, ale aj starších detí s ťažkou dystrofiou, herpetickou meningoencefalitídou a ekzémom.

V iných prípadoch je prognóza ochorenia zvyčajne priaznivá. Niekedy sa vyvinie artritída. Možné sú časté recidívy herpetickej infekcie, ktoré sú sprevádzané zvýšením telesnej teploty, ale všeobecný stav pacientov je zriedka narušený. Výnimkou je poškodenie zraku, v dôsledku ktorého sa môžu vyvinúť jazvovité zmeny na rohovke a slepota. Vážnym problémom môžu byť opakované lézie ústnej dutiny u detí s narušenou imunitou.

Liečba. Liečba pacientov s herpetickou infekciou by mala byť viacstupňová a mala by sa vykonávať počas relapsov aj v interkurentnom období.

I. štádium liečby je zamerané na rýchlu úľavu od lokálneho procesu a vplyv na vírus cirkulujúci v krvi v dôsledku primárnej infekcie a pri recidívach. Použitie mastí obsahujúcich kortikosteroidné hormóny (prednizolón, hydrokortizón, fluorokort) je kontraindikované. Na vonkajšie použitie používajte antivírusové lieky (zovirax, viroleks). Prípravky na vonkajšiu liečbu by sa mali používať v prodromálnom období a pri vývoji relapsu až do štádia tvorby erózie.

Po odznení akútneho procesu pristupujú k druhému štádiu liečby – antirelapsu, ktorého úlohou je znížiť frekvenciu relapsov a závažnosť herpetických erupcií. Imunostimulačná terapia sa vykonáva 2-3 týždne. Použite adaptogény rastlinného pôvodu tinktúry zamanihi, leuzea, aralia, eleutherococcus, koreň ženšenu, viniča čínskej magnólie.

Starostlivosť o ústnu dutinu zahŕňa pravidelné vyplachovanie nedráždivými antiseptickými roztokmi. Lokálna aplikácia liekov proti bolesti, ako je viskózny lidokaín alebo anestezín, pomáha eliminovať bolesť a umožňuje dieťaťu kŕmiť sa. Analgetiká sa majú podávať pravidelne podľa potreby. Antibiotiká by sa mali používať len vtedy, ak sa zistí sekundárna bakteriálna infekcia. Výživa dieťaťa by mala byť zlomková, berúc do úvahy jeho túžby. Deti prijímajú väčšinou len tekutú a kašovitú stravu, iné odmietajú. Recidívy sú často spojené s emočným stresom, ktorý treba včas rozpoznať a napraviť.

Liečba tehotných žien sa nevyhnutne uskutočňuje s vývojom bežných foriem herpetickej infekcie. Na liečbu sa používajú antivírusové lieky v štandardných dávkach. Pri výskyte herpetických erupcií alebo pri primárnej genitálnej herpetickej infekcii u matky 1 mesiac pred pôrodom sa odporúča vykonať cisársky rez ako prevenciu herpesu u novorodencov. V ostatných prípadoch je možné prirodzené doručenie.

Prevencia recidívy choroby. Keď sa dosiahne stabilná remisia, môže sa začať očkovacia liečba. Vakcína sa vstrekuje striktne intradermálne do oblasti flexorového povrchu predlaktia, 0,2-0,3 ml každé 3-4 dni, v priebehu 5 injekcií. Po prestávke 10-14 dní sa očkovacia schéma opakuje - každých 7 dní sa podáva 0,2-0,3 ml lieku v priebehu 5 injekcií. Po 3-6 mesiacoch sa uskutoční revakcinácia, ktorej priebeh pozostáva z 5 injekcií s intervalom medzi nimi 7-14 dní. S rozvojom exacerbácie sa musí preočkovanie zastaviť a pokračovať v ňom počas obdobia remisie. Odporúča sa zdržať sa sexuálnej aktivity až do vymiznutia klinických prejavov. Počas tohto obdobia by malo byť používanie kondómov povinné pre všetky sexuálne kontakty. Sexuálnych partnerov pacientov s genitálnym herpesom je potrebné vyšetriť a v prípade ich výskytu liečiť.

9169 0

herpetická infekcia(herpes simplex) - skupina ochorení spôsobených vírusom herpes simplex, ktoré sa vyznačujú poškodením kože, slizníc, centrálneho nervového systému, niekedy aj iných orgánov.

herpetická infekcia. Bežná forma

Etiológia. Príčinný činiteľ patrí do rodiny herpes. Do tejto rodiny patria aj vírusy varicella-zoster, herpes zoster, cytomegalovírusy, pôvodcovia infekčnej mononukleózy atď. Podľa antigénnej štruktúry sa vírusy herpes simplex delia na dva typy. Genómy vírusov 1. a 2. typu sú z 50 % homológne. Vírus typu 1 spôsobuje najmä poškodenie dýchacích orgánov. Výskyt genitálneho herpesu a generalizovaná infekcia novorodencov sú spojené s vírusom herpes simplex typu 2.

Epidemiológia. Zdrojom nákazy je človek. Príčinný činiteľ sa prenáša vzdušnými kvapôčkami pri kontakte a pohlavné orgány - sexuálne. Pri vrodenej infekcii je možný transplacentárny prenos vírusu. Herpetická infekcia je rozšírená. U 80-90% dospelých sa zistia protilátky proti vírusu herpes simplex.

Patogenéza. Brány infekcie sú koža alebo sliznice. Po infekcii sa vírusová replikácia začína v bunkách epidermis a samotnej kože. Bez ohľadu na prítomnosť lokálnych klinických prejavov ochorenia dochádza k replikácii vírusu v objeme dostatočnom na zavedenie patogénu do citlivých alebo autonómnych nervových zakončení. Predpokladá sa, že vírus alebo jeho nukleokapsid sa šíri pozdĺž axónu do tela nervovej bunky v gangliu. Čas potrebný na rozšírenie infekcie z hilu do nervových ganglií u ľudí nie je známy. Počas prvej fázy infekčného procesu dochádza k reprodukcii patogénov v gangliách a okolitých tkanivách. Aktívny vírus potom migruje po eferentných dráhach reprezentovaných periférnymi senzorickými nervovými zakončeniami, čo vedie k diseminovanej infekcii kože. Šírenie patogénov na kožu pozdĺž periférnych senzorických nervov vysvetľuje skutočnosť rozsiahleho zapojenia nových povrchov a vysokú frekvenciu nových lézií umiestnených v značnej vzdialenosti od miest primárnej lokalizácie vezikúl. Tento jav je typický ako pre jedincov s primárnym genitálnym herpesom, tak aj pre pacientov s orálno-labiálnym herpesom. U takýchto pacientov môže byť vírus izolovaný z nervového tkaniva, ktoré sa nachádza ďaleko od neurónov, ktoré inervujú miesto patogénu. Jeho prienik do okolitých tkanív spôsobuje šírenie vírusu cez sliznice.

Po ukončení primárneho ochorenia nie je možné z nervového ganglia izolovať ani aktívny vírus, ani povrchové vírusové proteíny. Mechanizmus latentnej vírusovej infekcie, ako aj mechanizmy, ktoré sú základom reaktivácie vírusu herpes simplex, nie sú známe. Medzi reaktivačné faktory patrí ultrafialové žiarenie, trauma kože alebo ganglií a imunosupresia. Pri štúdiu kmeňov herpes vírusu izolovaných od pacienta z rôznych miest lézie bola stanovená ich identita. U osôb s imunodeficienciou sa však kmene izolované z rôznych miest výrazne líšia, čo poukazuje na úlohu ďalšej infekcie (superinfekcie). Pri vytváraní imunity proti herpes vírusu zohrávajú úlohu bunkové aj humorálne faktory. U imunokompromitovaných pacientov sa latentná infekcia mení na manifestnú a manifestné formy sú oveľa závažnejšie ako u osôb s normálnym fungovaním imunitného systému.

Symptómy a priebeh. Inkubačná doba trvá od 2 do 12 dní (zvyčajne 4 dni). Primárna infekcia často prebieha subklinicky (primárna latentná forma). U 10-20% pacientov sú zaznamenané rôzne klinické prejavy. Možno rozlíšiť nasledujúce klinické formy herpetickej infekcie: kožné lézie (lokalizované a rozšírené); lézie slizníc ústnej dutiny; akútne respiračné ochorenia; poškodenie očí (povrchové a hlboké); encefalitída a meningoencefalitída; viscerálne formy (pneumónia, ezofagitída, hepatitída atď.); generalizovaný herpes; genitálny herpes; herpes u novorodencov; herpes u ľudí infikovaných HIV.

Herpetické kožné lézie. Lokalizovaná herpetická infekcia zvyčajne sprevádza nejaké iné ochorenie (akútne ochorenie dýchacích ciest, zápal pľúc, meningokoková infekcia a pod.). Herpetická infekcia sa vyvíja vo výške základnej choroby alebo už v období zotavenia. Celkové príznaky chýbajú alebo sú maskované prejavmi základného ochorenia. Herpetická vyrážka je zvyčajne lokalizovaná okolo úst, na perách, na krídlach nosa (herpes labialis, herpes nasalis). V mieste vyrážky pacienti pociťujú teplo, pálenie, napätie či svrbenie kože. Na stredne infiltrovanej koži sa objavuje skupina malých vezikúl naplnených priehľadným obsahom. Bubliny sú blízko seba a niekedy sa spájajú do súvislého viackomorového prvku. Obsah bublín je spočiatku priehľadný, potom zakalený. Bubliny sa následne otvárajú, vytvárajú malé erózie alebo vysychajú a menia sa na kôry. Je možná sekundárna bakteriálna infekcia. Pri relapsoch herpes zvyčajne postihuje rovnaké oblasti kože.

Herpes simplex

Herpetické lézie slizníc ústnej dutiny sa prejavujú ako akútna herpetická stomatitída alebo recidivujúca aftózna stomatitída. Akútna stomatitída je charakterizovaná horúčkou, príznakmi všeobecnej intoxikácie. Na slizniciach líc, podnebia a ďasien sa objavujú skupiny malých bubliniek. Pacienti sa sťažujú na pálenie a brnenie v postihnutej oblasti. Obsah bublín je spočiatku priehľadný, potom zakalený. Na mieste praskajúcich bublín sa tvoria povrchové erózie. Po 1-2 týždňoch. sliznice sú normalizované. Choroba sa môže opakovať. Pri aftóznej stomatitíde nie je narušený celkový stav pacientov. Na slizniciach ústnej dutiny sa tvoria jednotlivé veľké afty (do priemeru 1 cm), pokryté žltkastým povlakom.

herpetická infekcia. Poškodenie pier a jazyka

Akútne ochorenia dýchacích ciest. Vírusy herpes simplex môžu spôsobiť zápaly slizníc horných dýchacích ciest. 5 až 7 % všetkých akútnych respiračných infekcií je spôsobených herpetickou infekciou. Herpetická lézia hltana sa prejavuje vo forme exsudatívnych alebo ulceratívnych zmien v zadnej faryngálnej stene a niekedy aj na mandlích. U mnohých pacientov (asi 30 %) môže byť navyše postihnutý aj jazyk, bukálna sliznica a ďasná. Najčastejšie je však podľa klinických prejavov ťažké odlíšiť herpetické akútne respiračné infekcie od infekcií inej etiológie.

Diagnóza. Rozpoznanie herpetickej infekcie v typických prípadoch je založené na charakteristických klinických príznakoch, t.j. keď je charakteristická herpetická vyrážka (skupina malých vezikúl na pozadí infiltrovanej kože). Na potvrdenie diagnózy sa používajú metódy izolácie (detekcie) vírusu. Materiálom na jeho izoláciu od chorého človeka môže byť obsah herpetických vezikúl, ale aj sliny, výtery z rohovky, tekutina z prednej očnej komory, krv, likvor, kúsky bioptovaného krčka maternice, krčný sekrét; pri pitve odoberú kúsky mozgu a rôznych orgánov. Na účely diagnostiky sa obsah herpetických vezikúl vyšetruje imunofluorescenciou na detekciu vírusových antigénov alebo pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) na detekciu DNA herpetických vírusov. Sérologické reakcie majú malý informačný obsah. Prítomnosť pozitívnych výsledkov bez dynamiky zvyšovania titrov protilátok sa dá zistiť u mnohých zdravých ľudí (v dôsledku latentnej herpetickej infekcie). Zvýšenie titra protilátok 4-krát alebo viac sa však určuje iba pri akútnej infekcii (primárnej) a pri relapsoch - iba u 5% pacientov.

Liečba. Herpetická infekcia vo všetkých klinických formách je citlivá na účinky antivírusových liekov. Najúčinnejším z nich je acyklovir. U imunokompromitovaných pacientov s akútnymi prvými alebo opakovanými epizódami lézií kože a / alebo slizníc sa liek podáva intravenózne v dávke 5 mg / kg každých 8 hodín alebo perorálne 200 mg 5-krát denne počas 7-10 dní. Pri lokálnych vonkajších léziách môžu byť účinné aplikácie acykloviru vo forme 5% masti 4-6 krát denne. Na prevenciu reaktivácie vírusu: acyklovir intravenózne v dávke 5 mg / kg každých 8 hodín alebo perorálne 400 mg 4-5 krát denne - zabraňuje recidíve ochorenia v období zvýšeného rizika (napríklad v bezprostrednej dobe po -obdobie transplantácie). U pacientov s normálnou imunitou sa účinnosť perorálneho acykloviru v prvej epizóde neskúmala a pri relapsoch sa neodporúča (miestne použitie lieku nemá klinický význam).

Prevencia a opatrenia v ohnisku nákazy. Aby sa zabránilo šíreniu infekcie vzduchom, je potrebné prijať súbor opatrení ako pri akútnych respiračných infekciách. Je potrebné prijať preventívne opatrenia, aby sa zabránilo infekcii u novorodencov. Vyvíja sa usmrtená vakcína, ktorá má zabrániť opätovnému výskytu herpetickej infekcie. Jeho účinnosť ešte nebola dostatočne preskúmaná.

"Choroby, poranenia a nádory maxilofaciálnej oblasti"
vyd. A.K. Jordanishvili

Herpes

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Herpetická infekcia spôsobená herpesvírusom typu 1 (Hsv-1) a 2 (Hsv-2) sa najčastejšie prejavuje poškodením kože a slizníc, ako aj poškodením centrálneho nervového systému, očí, vnútorných orgánov u ľudí s primárnym a sekundárne imunodeficiencie, je charakterizovaný prevažne latentným priebehom s obdobiami reaktivácie (relapsov).

Historické informácie

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Ľudské herpesvírusy typu 1 (Hsv-1) a typu 2 (Hsv-2) patria do podčeľade Alphaherpesvirinae a vyznačujú sa účinnou deštrukciou infikovaných buniek, relatívne krátkym reprodukčným cyklom a schopnosťou prebývať v latentnej forme v gangliách. nervového systému. Predtým sa predpokladalo, že HSV-1 spôsobuje prevažne nasolabiálny herpes, zatiaľ čo HSV-2 spôsobuje genitálny herpes. Teraz sa zistilo, že oba patogény spôsobujú herpetické lézie v oboch lokalizáciách. Generalizovaný herpes s väčšou pravdepodobnosťou spôsobuje HSV-2. Oba vírusy sú termolabilné, inaktivované pri teplote 50-52°C po 30 minútach a ľahko sa ničia ultrafialovým a röntgenovým žiarením. Vírusy však pretrvávajú dlho pri nízkych teplotách (pri –20 °C alebo –70 °C po celé desaťročia).

Etiológia

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Zdroje infekcie sú pacienti s rôznymi klinickými formami ochorenia a nosičmi vírusu. Prenos HSV je veľmi bežný. Približne 5-10% zdravých ľudí dokáže zistiť vírus v nosohltane. Vírus sa prenáša kontaktom v domácnosti, vzdušnými kvapôčkami a sexuálnym kontaktom. Vertikálny prenos z matky na plod je možný.

Hlavná cesta prenosu genetická infekcia - kontakt. Vírus je obsiahnutý v slinách alebo slznej tekutine, a to ako v prítomnosti lézií slizníc ústnej dutiny alebo spojovky, tak aj bez nich, keď je ochorenie asymptomatické. Infekcia sa vyskytuje prostredníctvom riadu, uterákov, hračiek a iných predmetov pre domácnosť, ako aj bozkávaním. Kontaktná cesta infekcie je možná pri stomatologických alebo oftalmologických výkonoch, pri použití nedezinfikovaných lekárskych nástrojov.

Infekcia prenášaná vzduchom Cesta nastáva, keď sa herpetická infekcia vyskytuje vo forme akútneho respiračného ochorenia (ARI) alebo na pozadí ARI inej etiológie. Pri kašľaní a kýchaní sa vírus dostáva do vonkajšieho prostredia kvapôčkami hlienu nosohltanu. Kontaktný a vzduchom prenášaný HSV-1 najčastejšie infikuje deti vo veku 6 mesiacov – 3 roky, ale primárne môžu byť infikovaní aj dospelí. V dospievaní je pravdepodobnejšie, že sa HSV-2 nakazí. Protilátky proti vírusu herpes simplex sa nachádzajú u 80-90% dospelých.

Herpes je jednou z najčastejších pohlavne prenosných chorôb, ktoré sú zahrnuté do špeciálneho výskumného programu WHO.

Podľa National Medical Center v Anglicku je genitálny herpes 7-krát častejší ako syfilis. V Spojených štátoch sa ročne diagnostikuje asi 20 000 prípadov genitálneho herpesu. V európskych krajinách medzi sexuálne prenosnými chorobami je herpes na druhom mieste po genitálnej trichomoniáze.

Rizikové skupiny s genitálnym herpesom sú rovnaké ako s vírusovou hepatitídou B alebo infekciou HIV: prostitútky, homosexuáli, ako aj ľudia s viacnásobným a náhodným sexuálnym kontaktom a veľkým počtom sexuálnych partnerov.

Šírenie genitálneho herpesu podporuje alkoholizmus a drogová závislosť, ktoré vedú k promiskuite a mimomanželským vzťahom.

Prenos infekcie z matky na plod sa deje rôznymi spôsobmi. Častejšie sa plod nakazí kontaktom pri prechode pôrodnými cestami, ak žena trpí genitálnym herpesom (intranatálna cesta). V tomto prípade je vstupnou bránou pre vírus nosohltan, koža a oči plodu. Riziko infekcie dieťaťa v prítomnosti genitálneho herpesu počas pôrodu je asi 40%. Pri genitálnom oparu sa vírus môže dostať do dutiny maternice vzostupom cez cervikálny kanál, po ktorom nasleduje infekcia vyvíjajúceho sa plodu. Napokon, vírus sa môže preniesť aj transplacentárne, v období virémie u tehotnej ženy trpiacej akoukoľvek formou herpetickej infekcie.

Epidemiológia

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Vstupnými bránami pre herpetickú infekciu sú koža a sliznice. . Herpes vírus pretrváva v tele po celý život, najčastejšie v bunkách paravertebrálnych senzorických ganglií, periodicky spôsobuje recidívy ochorenia. Herpetická infekcia je stav definujúci AIDS v dôsledku skutočnosti, že v dôsledku poškodenia T-pomocníkov a makrofágov má klinicky výrazný a opakujúci sa priebeh. Vírus z nervových ganglií cez axóny preniká do kože a slizníc a spôsobuje tvorbu typických vezikulárnych erupcií v dôsledku stratifikácie a balónovej degenerácie buniek ostnatej vrstvy epitelu. Vezikuly obsahujú fibrinóznu tekutinu a deskvamované epitelové bunky. Vytvárajú sa obrovské bunky, v ktorých jadrách sa zisťujú obrovské intranukleárne inklúzie. Cyklus replikácie vírusu v bunke trvá asi 10 hodín, potom často nastupuje virémia, ktorá pri ťažkej imunodeficiencii môže viesť k generalizácii infekcie, poškodeniu centrálneho nervového systému, pečene, pľúc, obličiek a iných orgánov. V antivírusovej obrane majú veľkú úlohu makrofágy, ktoré vírus zachytávajú a trávia. Ak nie je úplne eliminovaný z makrofágov, stávajú sa zdrojom šírenia vírusu v tele. Dôležitú úlohu v antiherpetickej imunite zohráva interferón, ktorý chráni bunky pred zavedením vírusu.

Patologické zmeny v CNS sú charakterizované ťažkým edémom mozgu s rozsiahlymi ložiskami kolikvičnej nekrózy neurónov a gliových buniek s perifokálnou vaskulárnou a proliferatívnou reakciou. V tomto prípade sú najčastejšie postihnuté časové, okcipitálne a parietálne laloky mozgu. Proces zahŕňa pia mater, ktorá sa stáva plnokrvnou; histologické vyšetrenie v ňom odhalí serózny zápal. Ložiská nekrózy sa nachádzajú v pečeni, menej často v nadobličkách, slezine, pľúcach, pažeráku, obličkách a kostnej dreni. V nekrotických ložiskách bunky často obsahujú typické intranukleárne inklúzie.

Vrodený herpes je špeciálna forma . Pred infekciou plodu vzniká lézia placenty, charakterizovaná zápalovo-degeneratívnymi zmenami vo všetkých troch membránach. Charakteristická je v tomto prípade prítomnosť vaskulitídy v placente. Placentitída vedie k narodeniu predčasne narodeného dieťaťa s vezikulárnymi kožnými léziami a patológiou CNS. Možno narodenie mŕtveho plodu. Pri intranatálnej infekcii (v prípadoch genitálneho herpesu u matky) sú mukokutánne formy infekcie najcharakteristickejšie a menej často generalizované. Frekvencia perinatálneho herpesu sa značne líši, od 1 z 3 000 do 1 z 30 000 pôrodov. Lézie pri fetálnom herpese sú lokalizované v pečeni, pľúcach, obličkách, mozgu a iných orgánoch. Súčasne je charakteristická prítomnosť vaskulitídy s prevládajúcou léziou endotelových buniek, ich smrť s tvorbou ložísk nekrózy. Teratogénny účinok herpetických vírusov typu 1 a 2 nebol dokázaný.

Klinický obraz (príznaky)

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Rozlišujte medzi primárnou a recidivujúcou herpetickou infekciou.

Primárny herpes

Primárny herpes u 80–90 % infikovaných prebieha v asymptomatickej forme. Klinicky výrazná primárna herpetická infekcia sa pozoruje častejšie u detí vo veku 6 mesiacov - 5 rokov a menej často u dospelých. U detí je najčastejšou klinickou formou primárneho herpesu aftózna stomatitída, sprevádzaná rozsiahlymi léziami ústnej sliznice, závažným celkovým infekčným syndrómom. Existujú formy, ktoré postupujú podľa typu akútneho respiračného ochorenia.

Opakujúci sa herpes

Opakovaný herpes sa často vyskytuje s kožnými léziami. Lokalizácia porážok je mimoriadne rôznorodá. Okrem typického labilného oparu sa vyrážky nachádzajú na rôznych častiach kože – trupe, zadku, končatinách. Zároveň môžu mať pevnú povahu a pri každom relapse sa vyskytujú na rovnakom mieste alebo migrujú z jednej oblasti kože do druhej. Vyrážkam môže predchádzať edém a hyperémia kože, svrbenie, pálenie. Bolesť nie je typická pre herpes simplex. Typická vyrážka je skupina malých pľuzgierov na hyperemickej a edematóznej koži. Priehľadný obsah prvkov vyrážky sa čoskoro zakalí. Potom sa bubliny otvárajú a vytvárajú erózie, ktoré sú pokryté kôrkou. Následne dochádza k epitelizácii bez defektov, kôry odpadávajú. Celý proces trvá 5-7 dní. Často sú regionálne lymfatické uzliny zväčšené. Vyrážky môžu sprevádzať mierna horúčka, zimnica, mierna intoxikácia.

U ľudí s imunodeficienciou- pri AIDS, onkologických, hepatologických ochoreniach, po terapii imunosupresívami - herpes sa môže rozšíriť. Súčasne sa na koži trupu, pokožky hlavy, tváre, končatín, môžu objaviť vredy, vzniká závažný celkový infekčný syndróm. Táto forma herpetickej infekcie je často mylne považovaná za ovčie kiahne.

Okrem typických vezikulárnych vyrážok sa môžu vyskytnúť atypické varianty vyrážky.. Na zahustených oblastiach kože, častejšie na prstoch, sú sotva viditeľné papulózne prvky - abortívna forma herpes simplex. V oblastiach kože s veľmi voľným podkožným tkanivom sa pozoruje edematózna forma ochorenia, keď vezikulárne prvky nie sú viditeľné v dôsledku silného edému a hyperémie.

Genitálny herpes

Genitálny herpes je jednou z najbežnejších foriem herpetickej infekcie. Genitálny herpes môže byť asymptomatický. Súčasne sa HSV u mužov ukladá v urogenitálnom trakte a u žien v cervikálnom kanáli. Takíto pacienti môžu slúžiť ako zdroj infekcie pre sexuálnych partnerov.

Genitálny herpes u mužov typické vezikulárne vyrážky sa objavujú na vnútornej vrstve predkožky, v hlavovej drážke, na hlave a drieku penisu. Pri rozsiahlych vyrážkach sú do procesu zapojené regionálne lymfatické uzliny. Lokálne zmeny sú sprevádzané pocitom pálenia, bolestivosťou, bolestivosťou, niekedy sa objavuje pretrvávajúca neuralgia. Počas obdobia relapsu sa pozoruje malátnosť, chlad, subfebrilná teplota. Do procesu môže byť zapojená sliznica močovej trubice a potom sa objavuje časté bolestivé močenie. Môže sa vyvinúť cystitída. Dlhodobý recidivujúci herpes môže byť atypický, pričom nie sú žiadne vezikulárne vyrážky, v predkožke žaluďa penisu sa vyskytuje hyperémia, pálenie, svrbenie. Ťažké formy ochorenia sú charakterizované erozívnymi a ulceróznymi léziami a opuchom kože, výraznými príznakmi intoxikácie a horúčkou. Časté recidívy vedú k zapojeniu do procesu lymfatických ciev a rozvoju lymfostázy, elefantiázy pohlavných orgánov.

Genitálny herpes u žien prebieha vo forme vulvovaginitídy, cervicitídy, uretritídy, salpingitídy, endometritídy. Pri klinicky výrazných formách sa vyskytujú mnohopočetné, bolestivé, edematózne, mokvajúce vredy. Menej časté sú vezikuly, erytematózne papuly a inguinálna lymfadenopatia. Ženy sa obávajú pocitu pálenia, svrbenia v perineu, kontaktného krvácania. Existuje malátnosť, občas subfebrilný stav. S genitálnym herpesom u žien sa môže nakaziť plod a novorodenec. Už nejaký čas sa predpokladá, že HSV-2 zohráva úlohu pri rakovine krčka maternice. Len veľmi málo výskumníkov teraz zdieľa tento názor.

Ako pri orofaciálnom, genitálnom herpese a pri léziách kože a slizníc inej lokalizácie frekvencia relapsov sa značne líši - od 1-2 do 20 alebo viac za rok. Vezikulárne vyrážky počas obdobia relapsu sa zvyčajne objavujú na rovnakom mieste, ale u niektorých pacientov sa vyskytujú v iných oblastiach kože a slizníc.

Infekcie, najmä často akútne respiračné infekcie, generalizované bakteriálne infekcie (meningokoková infekcia, sepsa), ako aj nadmerné slnečné žiarenie, hypotermia, môžu byť provokujúce faktory pre výskyt recidívy. U žien môže dôjsť k relapsom počas predmenštruačného obdobia.

U mnohých pacientov nie je možné zistiť príčinu recidívy. Je potrebné mať na pamäti, že často recidivujúca, rozšírená alebo generalizovaná herpetická infekcia vyžaduje dôkladné vyšetrenie na AIDS.

Herpetická encefalitída alebo meningoencefalitída

Herpetická encefalitída alebo meningoencefalitída je pomerne zriedkavá, vo všetkých v súčasnosti známych prípadoch bola choroba spôsobená H5U-2, veľmi významné je, že len v 8 % prípadov sa vyskytli kožné lézie a herpetická vyrážka na slizniciach. Zvlášť závažná je akútna nekrotizujúca herpesvírusová meningoencefalitída, ktorá predstavuje takmer 80 % úmrtí na meningoencefalitídu herpetickej etiológie. U prežívajúcich pacientov sa postupne rozvíja hlboká demencia (Leshinskaya E.V. et al., 1985). Niekedy akútna nekrotizujúca meningoencefalitída nadobudne chronický priebeh a končí decerebráciou, atrofiou zrakového nervu, hydrocefalom, kachexiou a smrťou do 6–36 mesiacov. Iné formy herpesvírusu lézie centrálneho nervového systému prebiehajú neporovnateľne priaznivejšie.

Perinatálna (vnútromaternicová) herpetická infekcia

Perinatálna (vnútromaternicová) herpetická infekcia je spôsobená hlavne HSV-2 (75 % prípadov vrodeného herpesu). Pri izolovanej (lokalizovanej) lézii centrálneho nervového systému plodu je mortalita 50 %, pri generalizovanom kongenitálnom herpes simplex dosahuje 80 %.

Generalizovaný herpes simplex plod a novorodenec sa zvyčajne vyskytuje bez lézií kože a slizníc, ale s ťažkou a viacnásobnou nekrózou vnútorných orgánov a mozgu. Plod a novorodenec majú zväčšenú pečeň, často aj slezinu. U živého dieťaťa sa zisťujú klinické a rádiologické príznaky pneumónie s prejavom respiračného zlyhania. V CNS sa v dôsledku nekrotických procesov alebo ložiskovej gliózy vyskytujú ťažké poruchy s klinickým obrazom v dôsledku lokalizácie poškodenia, často sa zistí stredne ťažký hydrocefalus. Prežívajúce dojčatá výrazne zaostávajú v psychomotorickom vývoji, sú doživotne postihnuté.

Vrodená mukokutánna forma infekcie vírusom herpesu z hľadiska prognózy relatívne priaznivá, ale pri pridaní sekundárnej flóry alebo náhlej generalizácii procesu môže ochorenie viesť k úmrtiu plodu (mŕtve narodenie) a novorodenca. Táto forma infekcie je charakterizovaná vezikulárnou vyrážkou na koži trupu, končatín vrátane dlaní a chodidiel, tváre, krku; prvky vyrážky môžu "posypať" v priebehu 2-6 týždňov. Ak sú postihnuté sliznice, tak doslova všetko – ústna dutina, nos, hltan, hrtan, priedušnica, priedušky, gastrointestinálny trakt, spojovky atď.

V súčasnosti je jediným prijateľným spôsobom, ako zabrániť aspoň niektorým prípadom vrodeného herpes simplex, pôrod cisárskym rezom tých žien, u ktorých je infekcia preukázaná imunofluorescenciou alebo niektorou z molekulárno-biologických metód bezprostredne pred pôrodom. Týmto spôsobom možno zabrániť intranatálnej infekcii plodu. Ak je počas tehotenstva u ženy diagnostikovaná genitálna herpesvírusová infekcia, týždenné sledovanie herpesvírusu typu 1 a 2 sa vykonáva od 35. týždňa tehotenstva.

Diagnóza herpes simplex

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Rozpoznanie typických foriem herpetickej infekcie nespôsobuje ťažkosti a je založené na charakteristických klinických príznakoch. Pri bežnej forme ochorenia je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s ovčími kiahňami, pásovým oparom. Charakteristickým znakom posledného z nich je bolestivý syndróm, ktorý často predchádza vyrážkam, jednostrannosť lézie a mnohopočetné husto zoskupené, spájajúce sa malé vezikuly v oblastiach kože inervovaných určitými nervami. Postihnuté sú prevažne hrudné, krčné gangliá miechových nervov, ako aj gangliá tvárového a trojklaného nervu. Treba poznamenať, že po vymiznutí vyrážok herpes zoster pretrvávajú príznaky ganglionitídy od niekoľkých mesiacov do 2 rokov alebo viac. Herpes simplex je extrémne zriedkavo sprevádzaný bolesťou a príznakmi poškodenia periférnych nervov.

Ak nie je možné vykonať diferenciálnu diagnostiku na základe klinických príznakov, vykoná sa laboratórna štúdia. Expresnou diagnostickou metódou je metóda fluorescenčných protilátok (MFA), pričom špecifickú žiaru možno detegovať v zoškraboch z kože a slizníc. Používajú sa metódy sérologického výskumu (RSK). Pre primárnu herpetickú infekciu je typické štvornásobné alebo viacnásobné zvýšenie titra protilátok. Môže sa použiť cytologická diagnostická metóda, založená na detekcii zoškrabov postihnutých oblastí kože a slizníc mnohojadrových obrovských buniek s intracelulárnymi inklúziami. Komerčné DNA sondy boli vytvorené na molekulárnu diagnostiku herpes simplex v hybridizačnej reakcii a polymerázovej reťazovej reakcii.

Liečba herpes simplex

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Terapia pacientov s herpetickou infekciou by mala byť viacstupňová, vykonávaná ako v období relapsov, tak aj v interrekurentnom období.

Prvá fáza liečby je zameraná na rýchlu úľavu od lokálneho procesu a vplyv na vírus cirkulujúci v krvi v dôsledku primárnej infekcie a pri recidívach. Na tento účel sú predpísané antivírusové masti - bonafton, bromuridín, tebrofen, florenal, oxolín, ktoré sú však neúčinné. Použitie mastí obsahujúcich kortikosteroidné hormóny (prednizolón, hydrokortizón, fluorokort) je kontraindikované. Používajú sa perorálne antivírusové lieky - acyklovir (zovirax, virolex) 0,2 g 5-krát denne počas 5-10 dní, ako aj bonafton, ribamidín (virazol), alpizarín, gelepín. Predpísané sú imunomodulačné lieky - tymalín, taktivín, nukleinát sodný, veľké dávky kyseliny askorbovej. Na zníženie svrbenia, opuchu, hyperémie možno odporučiť kyselinu acetylsalicylovú, indometacín.

Druhá fáza liečby. Po odznení akútneho procesu pristupujú k druhému štádiu liečby – antirelapsu, ktorého úlohou je znížiť frekvenciu relapsov a závažnosť herpetických erupcií. Imunostimulačná terapia sa vykonáva s jedným z liekov - tymalín, taktivín, nukleinát sodný, pentoxyl, tokoferol, kyselina askorbová - počas 2-3 týždňov. Používajú sa rastlinné adaptogény - tinktúry zo zamanihy, leuzey, aralie, eleuterokoka, koreňa ženšenu, viniča magnólie čínskej. O dosiahnutie stabilnej remisie, môžete začať očkovaciu terapiu,čo má pozitívny účinok u 60-80% pacientov. Vakcína sa vstrekuje striktne intradermálne do oblasti flexorového povrchu predlaktia, 0,2–0,3 ml každé 3–4 dni, 5 injekcií na kurča. Po prestávke 10-14 dní sa očkovacia schéma opakuje - každých 7 dní sa podáva 0,2-0,3 ml lieku v priebehu 5 injekcií. Po 3–6 mesiacoch sa vykoná revakcinácia, ktorej priebeh pozostáva z 5 injekcií s intervalom medzi nimi 7–14 dní. S rozvojom exacerbácie sa má preočkovanie zastaviť a pokračovať v ňom počas obdobia remisie.

Prevencia

textové polia

textové polia

šípka_nahor