Në fund të trajtimit fillestar kirurgjik, gjithmonë duhet të vendosni nëse plagën do ta qepni fort, pjesërisht ose ta lini të hapur. Dëshira për të qepur një plagë fort është shumë e kuptueshme dhe shpjegohet kryesisht me faktin se një plagë e qepur shërohet më shpejt. kohë të shkurtër. Kjo çështje është veçanërisht e rëndësishme kur trajtohen plagët me armë zjarri, të cilat kanë veçoritë e tyre karakteristike patomorfologjike.

Afatet e aplikimit të tyre.

Qepja e aplikuar në plagë në përfundim të PSO quhet fillore. Një qepje e tillë lejohet të zbatohet vetëm në rastet kur ka besim të plotë në trajtimin absolutisht radikal primar kirurgjik, d.m.th.

Trajtimi është kryer në 6-8 orët e para pas dëmtimit;

Trupat e huaj, indet nekrotike, hematomat dhe zonat e kontaminimit mikrobial hiqen plotësisht;

Sigurohet hemostazë e besueshme;

Asnjë dëmtim anije të mëdha dhe trungjet nervore;

Skajet e plagës bashkohen lirisht pa tension;

Gjendja e përgjithshme e të plagosurve është e kënaqshme;

Është e mundur monitorimi i vazhdueshëm i pacientit të operuar për 4-5 ditë.

Besimi në përmbushjen e këtyre kushteve mund të jetë vetëm kur trajtohen plagët e cekëta muskulokutane, gjë që kufizon fushën e aplikimit të qepjeve parësore. Nëse nuk ka një besim të tillë, plaga është e paketuar lirshëm.

Paketimi i plagës duhet të kryhet në mënyrë të tillë që tamponi i garzës të mbushë lirshëm të gjithë zgavrën e plagës. Nje numer i madh i medikamente, e propozuar për tamponët e lagur, vështirëson zgjedhjen e tyre përfundimtare. Megjithatë, paketimi i plagës ka tre qëllime:

Mbajeni plagën të hapur;

Siguroni rrjedhjen e lëngut të plagës (për këtë, tamponi duhet të jetë higroskopik);

Krijoni një mjedis antiseptik në plagë.

Zgjidhje hipertonike e klorurit të natriumit.

Qepjet primare provizore mund të aplikohet kur, pas përfundimit të trajtimit parësor kirurgjik, nuk ka besim të plotë në radikalitetin e saj, megjithatë, natyra e plagës dhe shkalla e kontaminimit të saj nuk ngjall ndonjë shqetësim të veçantë. Në raste të tilla aplikohen qepje pa shtrënguar fijet. Pas 3-4 ditësh, me një plagë të qetë, fijet tërhiqen dhe lidhen.

Sutura parësore e vonuar aplikohet në rastet kur në ditën e 3-6 pas PSO rezulton se ënjtja është zvogëluar ose është ulur, ngjyra e mureve të plagës nuk ka ndryshuar, muret gjakderdhin aktivisht, nuk ka qelb ose ind nekrotik në plagë.

Kur plagë me armë zjarri Në këtë kohë, indet e kapur në zonën e shokut molekular ose bëhen nekrotike ose rivendosin qëndrueshmërinë e tyre. Nëse gjatë veshjes vërehen ndryshime inflamatore-nekrotike, plaga ende nuk mund të qepet.

Qepje dytësore e hershme aplikohet kur, pas mbytjes së plagës dhe pastrimit të mëvonshëm të qelbit, fundi dhe muret e saj mbushen me granula.

Kjo zakonisht ndodh në ditën e 10-18 pas lëndimit. Në të njëjtën kohë, gjatë kësaj periudhe, zakonisht ndodh tkurrja e skajeve të plagës dhe ato ndryshojnë disi. Në disa raste, duhen përdorur teknika të veçanta për të bashkuar dhe mbajtur skajet e një plage të tillë.

Kur suturat duhet të aplikohen më gjatë pas lëndimit, muret e plagës bëhen të ngurtë, skajet e plagës dhe një pjesë e granulimit degjenerojnë në inde mbresë.

Kur përpiqeni të afroni skajet e një plage të tillë, ato futen poshtë. Te aplikosh sutura dytësore të vonshme,është e nevojshme të akcizohen skajet dhe muret e plagës, dhe në disa raste edhe të mobilizohet indi në perimetrin e saj. Ndonjëherë një mobilizim i tillë nuk sjell sukses. Në këto raste, duhet të drejtoheni lloje të ndryshme kirurgji plastike të lëkurës.

Kështu, bëhet e qartë se, duke pasur parasysh karakteristikat specifike të plagëve me armë zjarri, mund të aplikohen vetëm qepje dytësore (të hershme ose të vonshme).

Përjashtim bëjnë vetëm plagët e fytyrës, skalpit, dorës, penisit, d.m.th. ato zona që, nga njëra anë, janë të furnizuara mirë me gjak (që redukton rrezikun e zhvillimit të komplikime infektive), dhe nga ana tjetër, formimi i indit të mbresë në këto zona (i cili është i pashmangshëm kur braktisen suturat primare) është jashtëzakonisht i padëshirueshëm. Përveç kësaj, qepjet parësore aplikohen në një plagë me armë zjarri për dëmtimet e kombinuara të rrezatimit.

Në të gjitha rastet e tjera Ndalohet rreptësisht aplikimi i qepjeve parësore në plagë me armë zjarri!

Përparësitë e qepjes: përshpejtimi i shërimit, reduktimi i humbjeve përmes sipërfaqja e plagës, duke reduktuar gjasat e suppurimit të përsëritur, duke rritur funksionalitetin dhe efekt kozmetik, duke lehtësuar trajtimin e plagëve.

fillore. Aplikohet deri në formimin e granulacioneve, plaga shërohet sipas qëllimit parësor. Aplikoni menjëherë pas operacionit ose operacionit të hershëm postkirurgjik në mungesë të një rreziku të lartë zhvillimi komplikime purulente. Heqja e qepjeve pas formimit të një të dendur IND lidhës(vraga) dhe epitelizimi.
Fillore e vonuar. Aplikohet deri në formimin e granulacioneve, plaga shërohet sipas qëllimit parësor. Menjëherë pas operacionit dhe PSO e vonuar, kur ekziston një rrezik i caktuar infeksioni. Aplikoni për 1-5 ditë pasi inflamacioni të qetësohet. Një variacion janë qepjet provizore, në të cilat vendosen qepje, por fijet nuk janë të lidhura dhe skajet e plagës nuk mbyllen në këtë mënyrë.

E mesme. Aplikoni në plagët granuluese, të cilat shërohen nga qëllimi dytësor. Kuptimi është zvogëlimi ose eliminimi i zgavrës së plagës (me të gjitha pasojat). Indikacionet: plagë granuluese pas eliminimit të procesit inflamator, pa vija purulente dhe rrjedhje purulente, pa zona të indit nekrotik. A) E mesme e hershme (6-21 ditë) dhe B) sekondare e vonshme (pas 21 ditësh). Ato diferencohen sepse në ditën e 21-të formohen indet e mbresë, duke parandaluar afrimin dhe shkrirjen. Prandaj, gjatë aplikimit të suturave dytësore të vonshme, skajet e dhëmbëzuara të plagës hiqen në kushte aseptike, vetëm atëherë aplikohet një qepje dhe fijet thuren. Për të shpejtuar gjërat, ndonjëherë përdoret shtrëngimi i skajeve të plagës me një suva ngjitëse.

Pas përfundimit të trajtimit kirurgjik, plaga mund të qepet ose të lihet e hapur. Qepja që vendoset në plagë menjëherë pas trajtimit kirurgjik quhet primare. Ky operacion së pari mori "të drejtat e nënshtetësisë" gjatë Luftës së Parë Botërore në forcat e Antantës, dhe kryesisht në ushtrinë franceze. Në atë kohë, qepja primare e një plage me armë zjarri dha rezultate të mira vetëm në duart e kirurgëve me përvojë pas heqjes së plotë të të gjithë plagës, me përzgjedhje të kujdesshme të të plagosurve dhe respektim të rreptë të kundërindikacioneve të shumta për përdorimin e saj. Dihet se kjo metodë, e cila u bë mjaft e përhapur gjatë ngjarjeve në liqenin Khasan, pranë lumit Khalkhin Gol dhe në fillim të luftës me finlandezët e bardhë në vitin 1940, dha rezultate aq katastrofike sa u desh të ndalohej zyrtarisht. me përjashtim të rasteve rreptësisht të kufizuara.

Indikohet aplikimi i suturave parësore: për plagët e fytyrës dhe të kokës, disa plagë depërtuese të kafkës, plagët e gjoksit me pneumotoraks i hapur(në këto raste qepet vetëm pjesa muskulare-fasciale e plagës duke e lënë lëkurën të hapur), plagë të skrotumit dhe penisit, disa dëmtime kyçesh (në kapsulën kyçe vendoset sutura).

Aplikimi i suturave parësore konsiderohet i mundshëm duke iu nënshtruar respektimit të rreptë të kushteve të mëposhtme:

1. mungesa e kontaminimit të dukshëm të plagës para trajtimit kirurgjik (veçanërisht me tokë) dhe dukurive inflamatore;

2. ekscision mjaft radikal i indit të vdekur në plagë dhe heqja trupat e huaj;

3. integriteti i linjave kryesore enët e gjakut dhe trungjet nervore;

4. aftësia për të afruar skajet e plagës pa tension;

5. të kënaqshme gjendjen e përgjithshme viktima (mungesa e gjakderdhjes së konsiderueshme, humbja e të ushqyerit, mungesa e vitaminës, e lidhur sëmundjet infektive etj) dhe gjendje të kënaqshme lëkurën rreth plagës;

6. mundësia e lënies së të plagosurit nën mbikëqyrjen e kirurgut operativ derisa të hiqen qepjet.

Kujdes i veçantë duhet treguar kur përdoret sutura parësore kur plagë me armë zjarri gjymtyrët e poshtme. Për lëndimet e këmbës, qepjet parësore janë gjithmonë kundërindikuar.

Përvoja e ushtrisë amerikane në Luftën e Vietnamit tregoi se pavarësisht përdorimit të antibiotikëve, përpjekjet për të zgjeruar pak a shumë indikacionet për përdorimin e qepjes parësore të një plage me armë zjarri nuk mbeten pa u ndëshkuar. "Duhet të pranohet drejtpërdrejt," shkruan A.A. Vishnevsky, "se në arsenalin e mjeteve që përshpejtojnë shërimin e plagëve në kushte lufte, qepja parësore nuk ka një rëndësi serioze praktike. E ardhmja në kirurgjinë në terren ushtarak padyshim i përket qepjeve primare dhe sekondare të vonuara.” Edhe në plenumin e zgjeruar të UP-së të këshillit mjekësor shkencor të GVSU të Ushtrisë së Kuqe në prill 1943, ai u miratua bazuar në raportin e N.N. Klasifikimi i unifikuar i Burdenkos, sipas të cilit ata dallojnë:

1. Qepja primare e vonuar - përdoret 5-6 ditë pas trajtimit kirurgjik, derisa të shfaqet granulimi në plagë.

2. Qepje dytësore e hershme - aplikohet në një plagë të mbuluar me granulime me buzë të lëvizshme derisa të zhvillohet indi i mbresë në të. Në këtë rast, skajet e plagës shtrëngohen lehtësisht me sutura, pa ekscision paraprak. Një suturë dytësore e hershme aplikohet gjatë javës së dytë pas operacionit.

3. Qepja dytësore e vonë - aplikohet në një plagë granuluese në të cilën tashmë është zhvilluar indi i mbresë. Mbyllja e plagës me sutura është e mundur në këto raste vetëm pas heqjes paraprake të indit të mbresë. Ky operacion kryhet brenda 3-4 javësh pas lëndimit dhe më vonë.

Ky klasifikim e ka ruajtur kuptimin e tij edhe sot e kësaj dite.

A.A. Vishnevsky - Qepja primare e vonuar duhet të konsiderohet "metoda e zgjedhjes". Nëse përdorimi i tij pengohet nga gjendja e plagës dhe e të plagosurit ose situata operativo-taktike, atëherë përdoret një suturë dytësore e hershme. Së fundi, sutura dytësore e vonë duhet të përdoret kryesisht pas inflamacion purulent Plagët. Qepja kryesore e një plage me armë zjarri duhet të përdoret gjerësisht në mbylljen e kaviteteve, plagëve të kafkës dhe organeve gjenitale të jashtme. Në raste të tjera, përdorimi i tij është rreptësisht i kufizuar nga kundërindikacionet e njohura. Sa më mirë të organizohet kujdesi kirurgjik, aq më shpesh përdoren qepjet parësore dhe të hershme dytësore të vonuara.

PSO është operacioni i parë kirurgjik i kryer në një pacient me plagë në kushte aseptike, me anestezi dhe që konsiston në zbatimin sekuencial të hapave të mëposhtëm:

1) diseksion

2) rishikim

3) heqja e skajeve të plagës brenda indeve në dukje të shëndetshme, mureve dhe fundit të plagës

4) heqja e hematomave dhe trupave të huaj

5) restaurimi i strukturave të dëmtuara

6) nëse është e mundur, qepje.

Opsionet e mëposhtme për qepjen e plagëve janë të mundshme: 1) qepja shtresë pas shtrese e plagës fort (për plagë të vogla, të kontaminuara lehtë, kur lokalizohen në fytyrë, qafë, bust, me një periudhë të shkurtër nga momenti i dëmtimit)

2) qepja e plagës duke lënë drenazh

3) plaga nuk është e qepur (kjo bëhet nëse ekziston një rrezik i lartë i komplikimeve infektive: PSO vonë, kontaminim i rëndë, dëmtim masiv i indeve, sëmundje shoqëruese, mosha e moshuar, lokalizimi në këmbë ose në pjesën e poshtme të këmbës)

Llojet e PHO:

1) E hershme (deri në 24 orë nga momenti i plagës) përfshin të gjitha fazat dhe zakonisht përfundon me aplikimin e suturave parësore.

2) Me vonesë (nga 24-48 orë). Gjatë kësaj periudhe zhvillohet inflamacioni, shfaqet ënjtje dhe eksudat. Dallimi nga PSO e hershme është se operacioni kryhet gjatë administrimit të antibiotikëve dhe ndërhyrja përfundon duke e lënë të hapur (jo të qepur) me aplikimin e mëvonshëm të suturave primare të vonuara.

3) Vonë (më vonë se 48 orë). Inflamacioni është afër maksimumit dhe fillon zhvillimi i procesit infektiv. Në këtë situatë, plaga lihet e hapur dhe jepet një kurs terapie me antibiotikë. Është e mundur të aplikohen sutura të hershme dytësore në ditët 7-20.

Llojet e mëposhtme të plagëve nuk i nënshtrohen PST:

1) sipërfaqësore, gërvishtje

2) plagë të vogla me ndarje nga skajet më pak se 1 cm

3) plagë të shumta të vogla pa dëmtim të indeve më të thella

4) plagë shpuese pa dëmtim të organeve

5) në disa raste, përmes plagëve të plumbave të indeve të buta

Kundërindikimet për kryerjen e PSO:

1) shenjat e zhvillimit të një procesi purulent në plagë

2) gjendja kritike e pacientit

Llojet e qepjeve:

Kirurgjika primare Aplikojeni në plagë përpara se të fillojë të zhvillohet granulimi. Aplikoni menjëherë pas përfundimit të operacionit ose Plagët PSO. Nuk këshillohet përdorimi në PHO vonë, PHO në kohë lufte, PHO i plagës me armë zjarri.

primar i shtyrë Aplikoni derisa të zhvillohet granulimi. Teknika: plaga nuk qepet pas operacionit, kontrollohet procesi inflamator dhe kur ajo qetësohet, kjo suturë aplikohet për 1-5 ditë.

dytësore e hershme Aplikoni në plagët granuluese që shërohen nga qëllimi dytësor. Aplikimi kryhet për 6-21 ditë. Në 3 javë pas operacionit, indet e mbresë formohen në skajet e plagës, duke parandaluar si përafrimin e skajeve ashtu edhe procesin e shkrirjes. Prandaj, gjatë aplikimit të suturave dytësore të hershme (përpara se skajet të bëhen cikatrice), mjafton thjesht të qepni skajet e plagës dhe t'i bashkoni ato duke i lidhur fijet.

dytësore vonë Aplikoni pas 21 ditësh. Gjatë aplikimit, është e nevojshme të akcizohen skajet e dhëmbëzuara të plagës në kushte aseptike dhe vetëm atëherë të vendosen qepje.

13. Plagët e tualetit. Trajtimi kirurgjik dytësor i plagëve.

Plagë tualeti:

1) heqja e eksudatit purulent

2) heqja e mpiksjeve dhe hematomave

3) pastrimi i sipërfaqes dhe lëkurës së plagës

Indikacionet për VCO janë prania e një fokusi purulent, mungesa e daljes adekuate nga plaga, formimi i zonave të mëdha të nekrozës dhe rrjedhjet purulente.

1) heqja e indeve jo të qëndrueshme

2) heqja e trupave të huaj dhe hematomave

3) hapja e xhepave dhe rrjedhjet

4) kullimi i plagës

Dallimet midis PHO dhe VHO:

14. Klasifikimi sipas llojit të agjentit dëmtues : mekanike, kimike, termike, rrezatuese, me armë zjarri, të kombinuara. Llojet e lëndimeve mekanike:

1 – E mbyllur (lëkura dhe mukozat nuk janë të dëmtuara),

2 – E hapur (dëmtim i mukozave dhe lëkurës; rrezik infeksioni).

3 – E komplikuar; Komplikime të menjëhershme që ndodhin në momentin e dëmtimit ose në orët e para pas tij: Gjakderdhje, shoku traumatik, prishje e funksioneve të organeve vitale.

Komplikimet e hershme zhvillohen në ditët e para pas lëndimit: Komplikimet infektive (suppurimi i plagës, pleuriti, peritoniti, sepsis etj.), toksikoza traumatike.

Komplikime të vonshme, të zbuluara në një kohë të largët nga lëndimi: kronike infeksion purulent; shkelje e trofizmit të indeve (ulçera trofike, kontraktura, etj.); defekte anatomike dhe funksionale të organeve dhe indeve të dëmtuara.

4 – E pakomplikuar.

· Trajtimi kirurgjik i plagës. Përkufizimi. Indikacionet.

· Llojet e trajtimit kirurgjik (parësor debridement, trajtimi i përsëritur kirurgjik i plagës, trajtimi kirurgjik dytësor).

· PSO e plagëve. Përkufizimi. Parimet e PHO. Llojet e trajtimit urgjent në varësi të kohës (e hershme, e vonuar, e vonë).

· Trajtimi parësor kirurgjik. Qëllimi i trajtimit parësor kirurgjik. Fazat e PHO. Opsionet e kullimit të plagëve.

· Llojet e qepjeve kirurgjikale. Qepjet e përkohshme. Qepja primare e vonuar. Sutura dytësore (e hershme dhe e vonë).

· Për cilat plagë nuk kryhet trajtimi parësor kirurgjik?

· Fazat e sigurimit kujdes mjekësor dhe faza nga e cila fillon PHO.

78. Diagnoza dhe trajtimi i viktimave me sindromën e zgjatur të shtypjes në fazat e evakuimit mjekësor.

· Sindroma e shtypjes afatgjatë (CDS). Patogjeneza (faktori i dhimbjes nervore, toksemia, humbja e plazmës). Klasifikimi i ashpërsisë.

· Periudhat SDR (faza e kompresimit - periudha shoku traumatik, faza e dekompresimit, periudha e hershme, intoksikim i ndërmjetëm, i vonë - azotemik, periudha e përfundimit).

· Diagnostifikimi i SDR. Diagnostifikimi klinik dhe laboratorik.

· Algoritmi i veprimeve që synojnë zvogëlimin e lëshimit "breshëri" të toksinave gjatë lëshimit të një gjymtyre të ngjeshur (turniket, lëshimi i ngjeshjes, aplikimi i një turiku, heqja e një turiku). Parimet e përgjithshme ofrimi i ndihmës për pacientët me SDD.

· Sindroma e ndarjes.

· Vëllimet e ndihmës në fazat e kujdesit mjekësor. evakuimi. Trajtimi i SDR në përputhje me patogjenezën (luftimi i dhimbjes, parandalimi i arrestit kardiak, luftimi i acidozës, imobilizimi, bllokada - llojet).

· Kirurgjia në varësi të pasqyrës klinike.

Organizimi i ofrimit kujdesi kirurgjik të plagosur në luftë.

· Fazat e kujdesit mjekësor.

· Fazat e ofrimit të kujdesit kirurgjik për të plagosurit (punksion zgavra pleurale, prerja e një gjymtyre të varur në flap, bllokadë, trakeostomia, trajtimi parësor kirurgjik, kraniotomia, drenazhimi i zgavrës pleurale, laparotomia, fiksimi me një aparat shufër të grupit KST-1, amputimi).

· Trajtimi mjekësor nga indikacionet kirurgjikale në fazën e kujdesit të kualifikuar mjekësor (urgjent nderhyrjet kirurgjikale, për arsye shëndetësore, ndërhyrje urgjente kirurgjikale, ndërhyrje kirurgjikale të vonuara).

· Llojet e trajtimit parësor kirurgjik (trajtimi i hershëm kirurgjik, trajtimi kirurgjik i vonuar, trajtimi kirurgjik i vonuar), dallimet e tyre.

· Fazat e trajtimit parësor kirurgjik (PST) të frakturave me armë zjarri.

· Veçoritë në PST të frakturave me armë zjarri: osteosinteza, kullimi, mbyllja e plagës.

· Llojet e qepjeve kirurgjikale: provizore, primare qepje kirurgjikale, sutura primare e vonuar, dytësore e hershme kirurgjikale, dytësore e vonë.

Karakteristikat e një plage me armë zjarri të lidhura me veprimin e një predhe plagosje. Mekanizmi i shërimit të plagëve.

· Balistika e plagës së një plage me armë zjarri (shpejtësia e predhës së plagosur, dimensionet e zgavrës së përkohshme pulsuese, kavitacioni).

· Karakteristikat e faktorëve dëmtues të armëve moderne të zjarrit.

· Veçoritë e plagës me armë zjarri: kanali i plagës, zona e nekrozës traumatike, zona e tronditjes molekulare, zona e nekrozës sekondare.

Mekanizmat patofiziologjikë procesi i plagës, mekanizmat e shërimit të plagëve (ndryshim, eksudim, proliferim, çrregullime vaskulare si një reagim ndaj lëndimit, pastrimit të plagës, mbytjes, rigjenerimit, dhëmbëzimit dhe rigjenerimit,).

· PCS të plagëve me armë zjarri.

Infeksioni i plagës anaerobe, frekuenca, fotografia klinike, parandalimi dhe shtrirja e ndihmës në fazat e evakuimit.

· Klasifikimi infeksion plage. Format lokale (infeksion aerobik (purulent), infeksion anaerobik - mbytje, abscesi, edemë, gëlbazë rreth plagës, fistula, tromboflebiti, limfadeniti, limfangjiti). Format viscerale. Format e përgjithësuara.

· Infeksion anaerobik. Etiologjia. Patogjeneza. Patogjenët e infeksionit klostridial.

· Klasifikimi sipas ecurisë së sëmundjes, sipas natyrës së ndryshimeve lokale, sipas thellësisë së procesit.

· Klasifikimi infeksion anaerobe(monoinfeksionet, celuliti klostridial, mionekroza, infeksionet sinergjike gjysmë mikrobike, fashiti nekrotizues sinergjik, celuliti, gangrena bakteriale sinergjike progresive, ulçera kronike e shpimit).

· Diagnostifikimi dhe simptomat klinike infeksion anaerobik (dhimbje, manifestime lokale, shenja të endotoksemisë, simptomë "ligature").

· Vëllimi i ndihmës në fazat e evakuimit mjekësor. Parimet e përgjithshme të trajtimit të infeksionit anaerobik (izolimi i pacientëve, trajtimi kirurgjik, terapia me antibiotikë, administrimi i serumeve antigangrenoze). Përcaktimi i qëndrueshmërisë së indeve gjatë infeksionit anaerobik. Indikacionet për amputim dhe riamputim. Metodat kirurgjikale për trajtimin e infeksioneve anaerobe. Indikacionet, kundërindikacionet për kirurgji (trajtimi kirurgjik dytësor (STS) - tregojnë fazat, amputimin sipas llojit STS, brenda indeve të shëndetshme).