– это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.

МКБ-10

S42 S52 S72 S82

Общие сведения

Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса , при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы , повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды .

Причины перелома

Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.

Классификация

В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

• Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
• Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
• Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы . В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

Симптомы перелома

Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия , тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

Осложнения

К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит . При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия .

Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы . При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз . Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

Диагностика

Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков .

Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга , сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии . К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

Лечение перелома

Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки , скелетное вытяжение , а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка) ; повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.

В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж , позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные , радоновые , хлоридно-натриевые , хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны , а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.

Вероятно, вы знаете медиальную лодыжку, которая выступает на внутренней стороне лодыжки. На самом деле это не отдельная кость, а конец вашей большой кости кости - большеберцовой кости, или shinbone.

Медиальная лодыжка - это самый большой из трех сегментов кости, которые образуют вашу лодыжку, а две другие - боковые и задние лодыжки.

Когда медиальная перелом лодыжки сам по себе, это называется «изолированным» переломом, но медиальный перелом лодыжки чаще является частью составного повреждения с участием одной или обеих других частей голеностопного сустава. Это может также привести к повреждению связки нога.

Когда кость развивает трещину или ломается, но части не отходят друг от друга, это называется «стрессом» или переломом волосяного покрова.

Тяжелые переломы медиальной лодыжки трудно обнаружить.

Переломы лодыжки являются одними из наиболее распространенных переломов у взрослых, и медиальная лодыжка часто участвует. Эти переломы чаще встречаются у женщин (почти 60 процентов), чем у мужчин. Чуть более половины всех переломов лодыжки взрослых являются результатом падения, а 20 процентов - из-за автокатастроф.

Переломы лодыжки также являются распространенной детской травмой. Пиковый возраст для травмы составляет от 11 до 12 лет. Эти переломы часто возникают в спортивных состязаниях с внезапным изменением направления.

Симптомы Симптомы

Симптомы перелома медиальной лодыжки могут включать:

немедленная сильная боль

• опухоль вокруг лодыжки
• синяки
• нежность к давлению
• неспособность положительный вес на поврежденной стороне
• видимое смещение или деформация костей лодыжки
• Диагноз Диагностика

Ваш врач будет диагностировать вашу лодыжку путем физического осмотра и манипуляции с лодыжкой, возможно, с последующим рентгеновским снимком.

Есть некоторые разногласия относительно того, нужны ли рентгеновские лучи, чтобы определить, действительно ли травма голеностопного сустава является переломом.

Когда набухание не является серьезным, а лодыжка может нести вес, вряд ли это будет перелом.

Медицинский протокол, называемый правилами лодыжки Оттавы, часто используется, чтобы помочь врачам определить, нужны ли рентгеновские лучи.

Правила лодыжки Оттавы

Правила лодыжки Оттавы были разработаны в 1990-х годах в попытке снизить стоимость и временную нагрузку на отделения неотложной помощи в больницах. Согласно этим правилам, рентгеновские снимки голеностопного сустава принимаются только в том случае, если:

Экзамен показывает, что боль вокруг лодыжки и в определенных точках большеберцовой кости или малоберцовой кости (кости ног).

Вы не можете стоять на лодыжке сразу после травмы, и вы не можете пройти четыре шага в то время, когда вы обследуете врача.

• Правила лодыжки Оттавы также помогают определить, нужны ли рентгеновские лучи стопы.

Исследования показали, что после того, как правила лодыжки Оттавы захватывают подавляющее большинство переломов лодыжки, и экономит деньги и время в комнате скорой помощи. Но небольшое количество переломов может быть пропущено, когда соблюдаются правила Оттавы.

Лечение Лечение

Экстренное лечение

Очень важно быстро обратиться к экстренному медицинскому обслуживанию, когда подозревается перелом лодыжки любого типа.

Если есть рана, она должна быть покрыта влажной стерильной марлей. Обледенение не рекомендуется для серьезного перелома с дислокацией, поскольку холод может повредить мягкие ткани. Узнайте больше о первой помощи для сломанных костей и переломов.

Если предполагается перелом, медицинский персонал скорой помощи стабилизирует лодыжку шиной.

Если есть очевидный внутренний урон и вывих сустава, экстренный врач или фельдшер могут попытаться установить (уменьшить) сустав на месте. Это должно предотвратить повреждение мягких тканей, которые могут вызвать задержку операции или худший ущерб.

Потемнение цвета стопы, указывающее ограничение кровотока, является одним из признаков того, что такая мера может потребоваться. Также будет учитываться время поездки в отделение неотложной помощи.

В стационаре

Если обнаружен перелом, это не значит, что вам понадобится операция. Менее серьезные переломы будут лечиться с помощью консервативного (нехирургического) лечения.

Вас могут лечить короткой ногой или съемной скобой.

Если есть какие-либо повреждения нервов или кровеносных сосудов, ортопедический специалист должен как можно скорее сбросить поврежденные кости. Реорганизация костей без операции называется закрытой редукцией.

Затем будет применена шина, которая поможет сохранить кости прямо во время их заживления. Если перелом более серьезный, вам может быть назначена перелома (ботинок) или бросок.

Вам могут быть назначены антибиотики для предотвращения инфекции, особенно если есть внешняя рана.

Хирургия

Большинство медиальных переломов требуют хирургического вмешательства даже при минимальных смещенных переломах (в которых имеется 2 миллиметра или более от разделения фрагментов трещины). Это связано с тем, что подкладка кости, называемая надкостницей, будет складываться в место перелома во время травмы, которая не будет видна на рентгеновском снимке. Если эта мембрана не удаляется между фрагментами кости, перелом может не заживать, и может развиться беспозвоночный перелом.

Обычно у вас будет общая или региональная анестезия для операции. Такие операции обычно выполняются как амбулаторные процедуры - то есть вам не нужно будет оставаться в больнице на ночь.

Если травма оттолкнула кости, ваши врачи могут решить использовать операцию, известную как открытое сокращение и внутренняя фиксация (ORIF).

Открытая редукция означает, что хирург репозиционирует трещиноватую кость во время операции, пока она видна.

Внутренняя фиксация означает использование специальных винтов, стержней, пластин или проводов для фиксации костей во время их заживления.

ОсложненияСоздания

Наиболее распространенными осложнениями являются кровоподтеки (гематома) и гибель клеток (некроз) на краю раны.

У вас есть 2-процентный шанс заразиться инфекцией после операции.

В случае серьезного разрушения, связанного с перемещением кости, внутреннее давление может убить клетки мягкой ткани вокруг лодыжки (некроз). Это может привести к необратимому повреждению.

После перелома существует вероятность 10%, что у вас может развиться какая-то степень артрита в лодыжке в течение вашей жизни.

RecoveryRecovery

Без операции

Даже при консервативном лечении потребуется время, чтобы вернуться к нормальной деятельности. После консервативного лечения некоторые люди могут сделать небольшое количество веса сразу. Ваш врач и физиотерапевт расскажут вам, сколько и как скоро. Нанесение веса на поврежденную лодыжку может задержать исцеление или вызвать новую травму.

Для заживления костей требуется не менее шести недель. Ваш врач будет использовать рентгеновские снимки для мониторинга заживления костей. Они могут быть более частыми, если перелом был установлен без хирургического вмешательства.

С хирургией

Если у вас есть операция, восстановление может занять больше времени. Большинство людей могут вернуться к вождению в течение 9-12 недель после операции и вернуться к большинству ежедневных занятий в течение 3 - 4 месяцев. Для спорта это займет немного больше времени.

Физиотерапевт может посетить вас в больнице после операции, чтобы помочь вам встать с постели, ухаживать или ходить. Ваш ортопедический хирург определит количество веса, которое вы можете применить к своей ноге, и может изменить это с течением времени. Позже терапевт будет работать с вами, чтобы восстановить движение вашей лодыжки и силы вовлеченных мышц.

После операции вы, вероятно, будете носить литой или съемный скоб.

За исключением детей, любые прилагаемые винты или пластины будут оставлены на месте, если это не вызовет проблемы.

Ваш врач проведет вас в лечении боли. Это может включать внебиржевые болеутоляющие средства, а также обезболивающие препараты.

Хотя перелом медиальной лодыжки может быть серьезной травмой, перспективы восстановления хороши, а осложнения встречаются редко.

Очень важно следовать указаниям вашего врача и физиотерапевта, а не переусердствовать. Попытка ускорить выздоровление может привести к новым проблемам и даже необходимости второй операции.

Выбор редакции

а) Показания для операции при переломе медиальной лодыжки :
- Абсолютные показания : переломы медиальной лодыжки со смещением (изолированные переломы медиальной лодыжки редки и обычно сочетаются с переломами латеральной лодыжки).
- Противопоказания : инфекция, тяжелый остеопороз.
- Альтернативные мероприятия : консервативное лечение перелома без смещения.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: исключение вовлечения латеральной лодыжки или малоберцовой кости. Турникет на бедре. Операция в течение 8 часов после повреждения или через 5 дней.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение поверхностного малоберцового нерва (около 1% случаев)
- Аллергическая реакция на металл
-
- Послеоперационное кровотечение
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента . Лежа на спине, нога в наружной ротации, управляемый турникет.

е) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и фиксация винтами I
- Репозиция и проволочная стяжка I
- Проволочная стяжка II

ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Предупреждение: большая подкожная вена, подкожный нерв и задняя большеберцовая артерия должны быть защищены.
- Под рентгенологическим контролем в проксимальный фрагмент лодыжки вводится шуруп с резьбой.

з) Меры при специфических осложнениях :
- Эвакуируйте гематомы как можно раньше.
- При ранних инфекциях требуется немедленная ревизия и хирургическая обработка.
- Избегайте кожных швов с натяжением.

и) Послеоперационный уход после операции на переломе лодыжки :
- Медицинский уход: приподнятое положение, местное охлаждение мягких тканей, удаление активного дренажа на 2-й день, удаление фиксаторов после 6 месяцев.
- Активизация: тыльное сгибание с 1-го послеоперационного дня. Частичный перенос веса тела (до 20 кг) после 1 недели, полная весовая нагрузка через 5 недель после операции.
- Физиотерапия: начало двигательных упражнений сразу же после удаления дренажей.
- Период нетрудоспособности: 6 недель.

л) :
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и фиксация винтами I
4. Репозиция и проволочная стяжка I
5. Проволочная стяжка II

1. Разрез кожи . Осевой разрез кожи над медиальной лодыжкой углубляется до надкостницы через подкожный слой. Необходимо защитить большую подкожную вену, подкожный нерв, заднюю большеберцовую артерию и сухожилия сгибателя.

2. Очистка места перелома . После обнажения места перелома идентифицируется диастаз между отломками. Любой загиб надкостницы, подвернутой между поверхностями перелома, осторожно извлекается, а края перелома экономно очищаются. Все небольшие свободные костные фрагменты и ущемленную мышцу необходимо удалить. Чтобы полностью визуализировать место перелома дистальный лодыжечный фрагмент оттягивается дистально маленьким костным крючком.
Место перелома обнажается так, чтобы обеспечить точную анатомическую репозицию фрагмента. После репозиции дистального лодыжечного фрагмента репозиционными щипцами выполняется временная фиксация.

3. Репозиция и фиксация винтами I . Удержание отломков достигается лодыжечными винтами или проволочной стяжкой. Предварительная фиксация обеспечивается введением проволоки Киршнера. Затем в качестве протяжных винтов вкручиваются два винта с короткой резьбой и шайбой для небольших фрагментов губчатой ткани. Положение винта и перелома проверяется под рентгенологическим контролем. Операция заканчивается активным дренированием, швом подкожной клетчатки и кожи, и возможно гипсовой лонгетой ниже коленного сустава.

4. Репозиция и проволочная стяжка I . После репозиции через место перелома в проксимальном направлении вводятся две проволочные спицы Киршнера. Для фиксации проволочной стяжки можно просверлить отверстие дрелью (2,5 мм, под прямым углом к конечности) или использовать винт. Не следует сверлить отверстие слишком поверхностно, поскольку проволочная стяжка может прорезаться.

5. Проволочная стяжка II . После проведения проволоки через отверстие, просверленное в большеберцовой кости, она обводится вокруг спиц Киршнера в виде восьмерки и закручивается с латеральной стороны. Спицы Киршнера загибаются, откусываются и погружаются в мягкие ткани. Операцию завершает гемостаз, активный подкожный дренаж, ушивание подкожного слоя и кожи. Конечность иммобилизируется на гипсовой лонгете, наложенной ниже коленного сустава.

Перелом лодыжки со смещением считается достаточно распространенной и тяжелой травмой. Когда происходит перелом лодыжки, форум на различных сайтах в интернете показывает, каким сложным порой оказывается лечение до полного восстановления подвижности.

Лодыжка является очень травмоопасным участком нижней конечности, и её нужно поберечь при различных физических нагрузках и экстремальных перемещениях. Если все-таки травма случилась, то необходимо принять меры по оказанию первой помощи и обеспечить эффективное лечение. ЛФК после перелома лодыжки, видео комплексов которой легко найти в Интернете, поможет обеспечить реабилитацию и восстановление тканей и сустава.

Сущность проблемы

Лодыжка представляет собой костные элементы в виде нижнего выступающего участка голени и входит в структуру голеностопного сустава. В свою очередь, голеностопный сустав – это единственный элемент, обеспечивающий подвижное соединение ступни с голенью по шарнирному способу. В системе сустава выделяется внутренняя (медиальная) и наружная (латеральная) лодыжка.

Если рассмотреть расположение лодыжки, то становится ясным, какие нагрузки приходятся на эти кости. На них постоянно воздействует нагрузка, связанная с массой тела. При правильном распределении нагрузки и нормальных амплитудах суставного движения обеспечивается нормальное функционирование сустава в разных условиях. Однако в ряде случаев возникают чрезмерные нагрузки (например, падение или неудачное приземление при прыжке), действие которых усугубляется экстремальными направлениями и амплитудами перемещения стопы. Такие обстоятельства могут вызвать разрушение костной ткани.

В общем случае, перелом лодыжки – это разрушение медиальной или латеральной кости при чрезмерной нагрузке. Такой вид травмы наиболее распространен и превышает 1/5 всех случаев переломов. Максимальная частота повреждений наблюдается зимой при гололеде. Сложность лечения и реабилитации заключается в необходимости не только восстановления костной ткани, но и нормализации функционирования всего сустава, стабилизации кровоснабжения и иннервации пораженной зоны.

Разновидности переломов

Классификация переломов лодыжки производится с учетом характера, степени и локализации поражения. Выделяется 2 основных типа травмы – открытый и закрытый перелом. Закрытый вариант характеризуется разрушением кости (возможно, ещё и элементов сустава), но без повреждения мягких тканей. Открытый тип предусматривает нарушение целостности мягких тканей и кожного покрова с возникновением прямого контакта места повреждения кости с наружной средой. При этом появляется возможность прямого наблюдения за зоной поражения.

По характеру разрушения кости выделяется перелом со смещением сломанных частей относительно друг друга (и оси кости) и без смещения. С учетом локализации повреждения можно выделить перелом медиальной или латеральной лодыжки, а также разрушение обеих костей.

Механизм разрушения кости зависит от направления прилагаемой чрезмерной нагрузки и её распределения. Отмечаются следующие виды переломов с учетом механического воздействия:

1. Пронационный вариант возникает при подворачивании ступни ноги с наружной стороны. Такая травма может сочетаться со следующими явлениями: растяжение вплоть до разрыва связок наружного расположения; разрыв в месте соединения с берцовой костью; перелом малоберцовой кости на нижнем участке; вывих (подвывих) стопы.
2. Супинационный тип развивается при подворачивании ступни с внутренней стороны. Перелом лодыжки может сопровождаться с такими проблемами: отрыв внешней лодыжки; перелом большеберцовой кости в нижней части; подвывих (вывих) ступни во внутреннем направлении.
3. Ротационный вариант травмы появляется при крутящем моменте на голени при закрепленной стопе. Подобное поражение сопряжено с риском следующих побочных нарушений: перелом малоберцовой кости ротационного характера; перелом большеберцовой кости осколочного типа; вывих ступни в любом направлении. По степени разрушения этот тип перелома считается самым сложным и опасным.

Что провоцирует перелом?

Любой перелом – это механическая травма, полученная в результате чрезмерной нагрузки на костную ткань. По сути, причинами разрушения лодыжки может стать прямое воздействие – удар тяжелым предметом или непрямая травма, вызванная аномальным перемещением стопы относительно голени (или наоборот). Наиболее распространенные непрямые травмы возникают у спортсменов при падении с высоты, скольжении на льду, подвертывании стопы при ношении обуви на высоком каблуке, неудачном перемещении по лестнице, катании на коньках и т. д.

Здоровые кости имеют большой запас прочности, и сломать их достаточно сложно. Однако существуют факторы, которые снижают прочность костей, и они разрушаются при значительно меньших нагрузках. Можно выделить следующие провоцирующие причины ослабления структуры костной ткани:

• физиологические факторы: неокрепшие кости в детском возрасте; дегенеративные изменения в старческом возрасте; гормональный дисбаланс особенно при климаксе у женщин; беременность;
• нехватка кальция в организме: неправильное питание; дефицит витамина Д 3 ; использование ряда контрацептивов женщинами; патологии почек, желудка, щитовидной железы, надпочечников; акромегалия;
• костные патологии: остеопороз, артроз, остеопатия, туберкулез, сифилис, артрит, остеомиелит, остеит, рак кости, болезни генетического характера.

Симптоматика травмы

При возникновении открытого перелома повреждение наблюдается визуально, что не упрощает диагностирование такой травмы. Другое дело — закрытый перелом, когда на разрушение лодыжки указывают косвенные признаки. Выделяются следующие характерные симптомы закрытого перелома лодыжки:

1. Хруст, он раздается при появлении чрезмерной нагрузки в момент разрушения кости.
2. Болевой синдром возникает в области голеностопного сустава. При переломе со смещением болевой синдром имеет большую интенсивность, не позволяющую наступить на поврежденную конечность. Боль может быть такой силы, что вызывает потерю сознания.
3. Отек тканей: щиколотка заметно увеличивается в размере, причем этот симптом проявляется не сразу. Пальпация обнаруживает уплотнение мягкой ткани.
4. Гематома вызывается разрушением кровеносных сосудов и внутренним кровотечением в месте поражения. Гематома синеватого оттенка может распространиться вниз вплоть до пяточной зоны.
5. Нарушение подвижности сустава — при переломе лодыжки со смещением стопу не удается перемещать, а при попытке это сделать раздается характерный хруст и возникает резкая боль. Этот симптом объясняется сопутствующим поражением суставных элементов (связок, сухожилий, мышц).

Кроме перечисленных симптомов, нередко можно наблюдать неестественный разворот стопы, вызванный её вывихом одновременно с переломом.

Как диагностируется травма?

Установить перелом лодыжки позволяет рентгенограмма голеностопного сустава. Она делается в 3-х проекциях: прямая, косая и боковая съемка. По результатам рентгена устанавливаются следующие параметры травмы:

• вид линии перелома (косая, продольная, спиральная);
• локализация перелома;
• состояние щели сустава при расхождении костей;
• наличие деформации кости в районе суставной щели;
• количественная оценка смещения костей;
• состояние мягких тканей.

В случае перелома лодыжки со смещением сколько элементов сустава еще подверглось повреждению, устанавливается путем дополнительных диагностических исследований. Для этого назначаются компьютерная томография, МРТ, УЗИ голеностопа для оценки состояния тканей и мышц.

Оказание первой помощи

При возникновении перелома лодыжки со смещением важно своевременно принять неотложные меры по оказанию первой помощи. Первое действие – это вызов скорой медицинской помощи, но до приезда бригады следует провести следующие необходимые мероприятия:

1. Освобождение сустава от всех сдавливающих факторов (в т. ч. одежды и обуви) и обеспечение состояния полного покоя для пораженной конечности. Следует помнить, что при плотном зажатии сустава уже через 25-30 минут могут возникнуть необратимые процессы некроза тканей из-за отсутствия кровоснабжения.
2. Придание пораженному суставу возвышенного положения.
3. При открытом переломе необходимо наложить повязку для остановки кровотечения.
4. Наложение холодного (ледяного) компресса в область лодыжки.
5. Наложение шины из подручного материала: доска, черенок лопаты, лыжа и т.д.
6. Прием обезболивающего средства.

Принципы лечения перелома

Консервативное лечение перелома лодыжки заключается во вправлении костей и сустава на свои места и проведении иммобилизации пораженного места с помощью установки гипсовой шины. Процедура вправления производится вручную с применением поддерживающих приспособлений, как правило, при местной анестезии. Гипс накладывается в момент, когда стопа держится относительно голени в правильном положении.

Гипсовая шина накладывается на тыльную сторону голени и всю боковую поверхность ступни. Сверху все фиксируется бинтом. Правильность вправления кости и иммобилизации проверяется повторной рентгенограммой. Когда лечится перелом лодыжки, сколько времени следует сохранять гипсовую иммобилизацию? Такой вопрос возникает у травмированного человека. В среднем, устанавливаются следующие сроки: ребенок до 14-16 лет – 30 суток; человек в возрасте до 45-50 лет – не менее 40 дней; пожилой человек – не менее 60 суток. Окончательный срок может установить только врач с учетом степени поражения и скорости восстановления тканей.

Оперативное лечение проводится при сложных переломах, когда консервативные методы не дают нужного эффекта. Как правило, перелом обоех лодыжек со значительным смещением требует хирургического вмешательства. Когда произошел такой перелом лодыжки со смещением, операция с пластиной становится одним из распространенных методов восстановления целостности сустава. Кроме того, применяются фиксаторы в виде болтов, специальных гвоздей, шурупов.

Реабилитация после перелома лодыжки, особенно после хирургического вмешательства, необходима. Такой процесс продолжается 60-80 дней. Фиксирующие элементы удаляются через 5-8 месяцев. В качестве реабилитационных мероприятий применяется индивидуальный ЛФК, физиотерапевтические процедуры, массаж. Необходимо обеспечить диету с оптимизацией введения кальция. Реабилитация после перелома лодыжки, после снятия гипса, в основном, базируется на лечебной гимнастике с постепенным наращиванием нагрузки.

Перелом лодыжки со смещением, хотя и является распространенной травмой, но бывает и достаточно сложным повреждением. Важно, принять все необходимые меры своевременно и качественно.

Переломы лодыжек включают как простые переломы наружной лодыжки, которые позволяют ходить с полной опорой на травмированную ногу, так и сложные двух- и трёх-лодыжечные переломы, с подвывихом и даже вывихом стопы, требующие хирургического лечения и длительной последующей реабилитации. Переломы лодыжек являются одними из самых распространённых, составляя до 10 % всех переломов костей скелета и до 30 % переломов костей нижней конечности.

Существует множество различных классификаций переломов лодыжек, используемых в повседневной работе врача травматолога-ортопеда, однако ни одна из них не получила решающего перевеса в клинической практике. Выделяют следующие основные паттерны повреждения при переломах лодыжек:

Изолированный перелом наружной лодыжки

Изолированный перелом внутренней лодыжки

Двухлодыжечный перелом

Трёхлодыжечный перелом

Переломовывих лодыжек Босворта

Открытый перелом лодыжек

Перелом лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза

Анатомия голеностопного сустава, лодыжки.

Анатомия голеностопного сустава. Лодыжки.

Голеностопный сустав образован тремя костями: большеберцовой, малоберцовой и таранной. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют паз, внутри которого двигается таранная кость. Костными стенками паза выступают соответственно лодыжки, кроме них голеностопный сустав укреплён множеством связок. Основная функция лодыжек - обеспечение ограниченной амплитуды движения таранной кости, необходимой для эффективной ходьбы и бега и равномерного распределения осевой нагрузки. То есть они препятствуют смещению таранной кости относительно суставной поверхности большеберцовой кости.

Симптомы перелома лодыжек.

Так как повреждение связок голеностопного сустава может сопровождаться такой же симптоматикой, как и перелом лодыжек, любое подобное повреждение должно быть тщательно оценено на предмет костной патологии. Основными симптомами перелома лодыжек являются:

Немедленно следующая за травмой и ярко выраженная боль

Кровоподтёк

Боль при пальпации

Невозможность осевой нагрузки

Деформация (при переломовывихах)

Диагностика переломов лодыжек.

Помимо характерного анамнеза и клинической картины в диагностике перелома лодыжек первостепенное значение имеет рентгенография. Помимо прямой и боковой проекции целесообразно выполнить рентгенографию с 15° внутренней ротации для адекватной оценки дистального межберцового сустава и состояния дистального межберцового синдесмоза. При диастазе более 5 мм между большеберцовой и малоберцовой костью встаёт вопрос о необходимости реконструкции дистального межберцового синдесмоза. В редких случаях, когда происходит разрыв межберцового синдесмоза на всём протяжении, перелом наружной лодыжки может происходить в области шейки малоберцовой кости, поэтому необходимо как тщательно осматривать данную область, так и захватывать её при рентгенографии. Также при рентгенографии необходимо оценивать таранно-большеберцовый угол, который позволяет оценить степень укорочения малоберцовой кости вследствие перелома, а также оценить адекватность её длины после оперативного лечения.

Таранно-большеберцовый угол (слева после остеосинтеза перелома наружной лодыжки, справа норма)

Классификация переломов лодыжек.

Существующие классификации переломов лодыжек можно разделить на три группы. Первая группа это чисто анатомические классификации, учитывающие только расположение линий переломов, к этой группе относится классификация приведённая выше во введении. Вторая группа учитывает как анатомический аспект, так и основной биомеханический принцип повреждения. К ней относятся классификация Danis-Weber и AO-ATA делящие переломы на основные группы в зависимости от их расположения относительно дистального межберцового синдесмоза на инфрасиндесмозные, транссиндесмозные и надсиндесмозные. Третья группа учитывает главным образом биомеханику травмы, наиболее известна классификация Lauge-Hansen. Для понимания принципов классификации, а также биомеханики повреждений, следует помнить об основных видах движений осуществляемых в голеностопном суставе.

Базовые движения в голеностопном суставе.

Сложные движения в голеностопном суставе.

Классификация переломов лодыжек Lauge - Hansen

Лечение переломов лодыжек.

Лечение перелома лодыжек может быть консервативным и оперативным. Показания к консервативному лечению сильно ограничены, к ним относятся: изолированные переломы внутреней лодыжки без смещения, отрывы верхушки внутренней лодыжки, изолированные переломы наружной лодыжки со смещением менее 3 мм и отсутствием наружного смещения, переломы задней лодыжки с вовлечением менее 25% суставной поверхности и менее 2 мм смещения по высоте.

Оперативное лечение - открытая репозиция и внутренняя фиксация, показано при следующих типах переломов: любой перелом со смещением таранной кости, изолированные переломы наружной и внутреней лодыжки со смещением, двух - и трёх- лодыжечные переломы, переломовывихи Bosworth, открытые переломы.

Целью оперативного лечения прежде всего является стабилизация положения таранной кости, так как даже 1 мм наружного смещения приводит к потере 42% площади большеберцово-таранного контакта.

Оперативное лечение оказывается успешным в 90% случаев. Характерен длительный реабилитационный период, ходьба с нагрузкой возможна через 6 недель, вождение автомобиля через 9 недель, полное восстановление спортивной физической активности может занимать до 2-х лет.

Перелом внутренней лодыжки.

Как говорилось выше при изолированных переломах без смещения показано консервативное лечение. Иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 6 недель.

Короткая циркулярная гипсовая повязка на голеностоп и жёсткий голеностопный ортез, применяемые для консервативного лечения перелома лодыжек.

После окончания периода иммобилизации начинается фаза активной разработки активных движений, усиления мышц голени, тренировка мышечного баланса. На начальном этапе, сразу же после снятия гипса или жёсткой повязка ходьба может доставлять сильный дискомфорт, поэтому лучше использовать дополнительную опору, такую как костыли и трость, по крайней мере, в течение ещё двух недель. Учитывая высокий риск сопутствующего повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, с целью частичной разгрузки после снятия повязки, в раннем реабилитационном периоде так же показано ношение лёгкой ортезной повязки.

Полужёсткий ортез на голеностопный сустав, применяемый во время реабилитации после перелома лодыжек.

По мере восстановления силы мышц голени и подвижности голеностопного сустава возможно постепенное возвращение к спортивным нагрузкам. Однако не стоит сразу форсировать высокие спортивные достижения, так как для окончательной перестройки костной ткани в зоне перелома потребуется от 12 до 24 месяцев.

Оперативное лечение показано при любом переломе внутренней лодыжки со смещением, чаще всего сводится к открытой репозиции и остеосинтезу перелома двумя компрессирующими винтами.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

Альтернативными вариантами является использование противососкальзывающей пластины при косых переломах и проволочной петли и спиц Киршнера.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки одним компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Перелом наружной лодыжки.

Консервативное лечение как указывалось выше показано при отсутствии смещения таранной кости (то есть при интактных внутренних стабилизаторах голеностопного сустава), и менее 3 мм смещения собственно наружной лодыжки. Классическая точка зрения о том что ширина суставной щели по внутреней поверхности более 5 мм свидетельствует о разрыве внутрених стабилизаторов в последнее время пересмотрена. Это связано с тем, что в биомеханических исследованиях на трупах показано что возможно смещение тараной кости вплоть до 8-10 мм при смоделированном переломе наружной лодыжки и интактной дельтовидной связке. По этой причине существует необходимость подтверждения разрыва дельтовидной связки при помощи УЗИ или МРТ.

Оперативное лечение при изолированных переломах наружной лодыжки чаще всего производится с использованием пластин. Существует два основных метода установки пластин - по наружной и по задней поверхности. При установке пластины по наружной поверхности возможно использование компрессирующего винта и нейтрализующей пластины

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости.

или использование блокируемой пластины как мостовидного фиксатора.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, с дополнительной фиксацией дистального межберцового синдесмоза двумя винтами.

При установке пластины по задней поверхности малоберцовой кости возможно использование её как противососкальзывающей пластины,

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по задней поверхности малоберцовой кости по принципу комп рессирующей и противососкальзывающей.

Или как нейтрализующей пластины при использовании компрессирующего винта. Заднее расположение пластины более оправдано в биомеханическом плане, однако частым осложнением является раздражение сухожилий малоберцовых мышц, что может приводить к длительному болевому синдрому.

Альтернативными вариантами могут быть изолированная фиксация перелома несколькими компрессирующими винтами, интрамедуллярными штифтами или TEN, но они менее распространены в хирургической практике.

После открытой репозиции и накостного остеосинтеза следует 4-6 недель иммобилизации в гипсе или в ортезе, продолжительность иммобилизации в два раза выше в группе диабетических больных.

Перелом задней лодыжки.

Чаще всего встречается в сочетании с переломом наружной лодыжки или как часть трёхлодыжечного перелома. Оперативное лечение показано при вовлечении более 25% площади опорного плато большеберцовой кости, смещении более 2 мм. Чаще всего используется фиксация винтами, в случае если смещение удаётся устранить закрыто винты устанавливаются спереди назад, если выполняется открытая репозиция из параахиллярного доступа, то винты устанавливаются с задней стороны кпереди, также возможно использование противососкальзывающей пластины, устанавливаемой проксимально.

Двухлодыжечный перелом.

К этой группе относится как перелом наружной и внутренней лодыжек так и функционально двухлодыжечный перелом - перелом наружной лодыжки и разрыв дельтовидной связки. В большинстве случаев показано хирургическое лечение. Часто используется комбинация из нейтрализующих, мостовидных, противососкальзывающих пластин, компрессирующих винтов.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости, остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

При повреждении дистального межберцового синдесмоза, которое часто имеет место при надсиндесмозных (высоких) переломах малоберцовой кости, показана установка позиционного винта на срок 8-12 недель с полным исключением осевой нагрузки.

При лечении функционального двухлодыжечного перелома нет необходимости выполнять шов дельтовидной связки если она не мешает репозиции, то есть при удовлетворительном положении таранной кости. При её подворачивании в полость сустава устранить подвывих закрыто невозможно, по этой причине выполняется доступ к внутренней лодыжке, устранение блока сустава и шов дельтовидной связки.

Трёхлодыжечный перелом.

Как следует из названия включает в себя перелом всех трёх лодыжек. При оперативном лечении изначально устраняется смещение наружной лодыжки, затем следует репозиция и остеосинтез задней и внутренней лодыжки.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи 2-х компрессирующих винтов и блокируемой пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, остеосинтез перелома внутренней лодыжки компрессирующим винтом, остеосинтез задней лодыжки компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Необходимо отдельно выделить повреждения межберцового синдесмоза в комплексе с переломом лодыжек. Разрыв синдесмоза часто сопровождает «высокие» переломы малоберцовой кости, также встречается при переломах диафиза большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза часто недостаточно прямой, боковой и косой проекций, и приходится прибегать к стресс-рентгенограммам с наружной ротацией и аддукцией стопы. Так же необходимо оценить подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой интраоперационно после выполнения остеосинтеза. Это можно выполнить с использованием малого однозубого костодержателя и пальцев хирурга. Для фиксации синдесмоза чаще всего используется 1 или 2 3,5 или 4,5 мм кортикальных винта, проходящих через 3 или 4 кортикальных слоя. Винты проводятся под углом 30° кпереди, после их проведения следует оценить амплитуду движений голеностопного сустава так как возможно их «перезатягивание». Необходимо воздержаться от осевой нагрузки в течение 8-12 недель после операции. Альтернативным вариантом может быть использование искусственных связок и специального шовного материала, в комплексе с пуговчатыми фиксаторами.

Отрыв передней межберцовой связки от переднего большеберцового бугорка (повреждение Tillaux-Chaput) является разновидностью повреждения межберцового синдесмоза. Часто отрыв происходит с костным фрагментом, достаточно большим чтобы выполнить его остеосинтез 4 мм винтом, если размер фрагмента небольшой возможно использование 2 мм винта или трансоссального шва. В редких случаях связка отрывается не от большеберцовой, а от малоберцовой кости, принципы хирургического лечения остаются те же.

Для хирургического лечения переломов лодыжек характерен хороший функциональный результат в 90% случаев. Риск инфекционных осложнений составляет 4-5%, в 1-2% это глубокая инфекция. Риск инфекционных осложнений значительно выше в группе больных с сахарным диабетом (до 20%), особенно в случае периферической нейропатии.

Если вы - пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом лодыжек и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом лодыжек, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.