Blokade serviks vagosimpatis menurut Vishnevsky.
Indikasi: cedera traumatis dan luka rongga dada dengan pneumotoraks tertutup dan terbuka, cedera gabungan pada rongga dada dan perut, bila perlu untuk mengganggu impuls saraf yang berasal dari lokasi cedera.
Pasien dibaringkan di atas meja dengan bantal kecil diletakkan di bawah tulang belikat; kepalanya menghadap ke arah ahli bedah, berdiri di sisi yang berlawanan dengan blokade. Setelah perawatan kulit, anestesi dilakukan di tempat penusukan jarum - di tepi posterior otot sternokleidomastoid, di atas persimpangan vena jugularis eksterna. Otot, bersama dengan pembuluh darah yang terletak di bawahnya, digerakkan ke dalam. Jarum panjang u1076 dimasukkan ke dalam ruang bebas yang dihasilkan ke atas dan ke dalam permukaan anterior tulang belakang; kemudian jarum ditarik menjauh dari tulang belakang sebesar 0,5 cm dan 40-50 ml larutan novokain 0,25% disuntikkan ke dalam jaringan. Aliran novokain dari jarum mendorong kembali pembuluh darah. Saat Anda menarik kembali penyedotnya, tidak akan ada darah yang muncul di dalam semprit. Semakin tinggi penyebaran larutan novokain, semakin andal blokade dua saraf tercapai - saraf vagus dan saraf simpatik. Efek positif novokain pada blokade vagosimpatis serviks dinilai dari munculnya sindrom Horner pada pasien: retraksi bola mata (enophthalmos), penyempitan pupil dan celah palpebra, serta hiperemia dengan peningkatan suhu kulit separuh wajah di sisi blokade.
Pertanyaan No. 14 Fasia dan ruang seluler pada leher. Pembukaan phlegmon submandibular.
Di bagian anterior leher, otot dan fasia terletak di beberapa lapisan, membatasi ruang seluler yang mengelilingi otot, organ, dan ikatan neurovaskular. Fasia superfisial, fasia superfisialis, tipis dan longgar, terletak tepat di bawah kulit. Saat membelah, membentuk kasus untuk m. platysma. Fasia superfisial memanjang dari leher hingga wajah dan dada.
Fasia sendiri, fasia propria, menyelimuti leher di semua sisi dan membentuk selubung otot yang terletak di permukaan - sternokleidomastoid dan trapezius. Di atas tulang hyoid membentuk dasar kelenjar ludah submandibular. Di antara lempeng fasia kedua leher, ruang seluler interaponeurotik suprasternal, spatium interaponeuroticum suprasternale, terbentuk. Di dalamnya, lebih dekat ke takik jugularis, adalah arcus venosus juguli.
Fasia skapula-klavikula, fasia omoclavicularis, berbentuk trapesium, yang dipasang di bagian atas tulang hyoid, dan di bawah - ke permukaan bagian dalam manubrium tulang dada dan kedua tulang selangka, membentuk selubung sekelompok otot yang terletak di depan trakea: mm. tirohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Fasia intraservikal, fasia endoservikalis, terdiri dari pelat visceral yang menyelubungi organ leher, dan pelat parietal yang membentuk selubung umum berkas neurovaskular leher. Pada tingkat kelenjar tiroid, lempeng parietal fasia keempat dan fasia ketiga menyatu satu sama lain.
Fasia prevertebralis, berkembang dengan baik di bagian tengah, di sini membentuk selubung osteo-fasial untuk otot-otot panjang kepala dan leher. Di bagian atas dipasang di dasar luar tengkorak di belakang tuberkulum faring tulang oksipital; mencapai ke bawah bersama dengan otot-otot panjang ke vertebra toraks III - IV. Di bagian lateral leher, fasia kelima membentuk selubung otot mulai dari proses transversal vertebra serviks. Taji fasia prevertebralis leher, berpindah dari selubung otot skalenus ke kumpulan pleksus serviks dan brakialis saraf tulang belakang, ke arteri subklavia dan cabang-cabangnya, membentuk selubung pembuluh darah dan saraf.
Fasia leher sangat penting secara praktis dalam penyebaran hematoma dan infeksi pada penyakit bernanah.
Tergantung pada jalannya lembaran fasia dan hubungannya, lembaran fasia tertutup terbentuk dan berkomunikasi ruang antarmuka. Kantung atau selubung fasia tertutup, meliputi yang berikut ini.
Kantung fasial kelenjar submandibular (saccus gl. mandibularis), dibentuk oleh lapisan superfisial dan dalam dari fasia serviks kedua dan periosteum rahang bawah. Selain kelenjar submandibular, kantung ini berisi serat, kelenjar getah bening, arteri dan vena wajah.
Ruang interaponeurotik suprasternal (spatium interaponeuroticum suprasternale), tertutup di antara fasia kedua dan ketiga, terletak di atas takik jugularis tulang dada. Berikut seratnya vena superfisial leher dan lengkung vena jugularis (arcus venosus juguli), yang merupakan anastomosis antara vena superfisial leher, dan terkadang kelenjar getah bening.
Di belakang otot sternokleidomastoid adalah otot suprasternal ruang interaponeurotik berkomunikasi dengan kantung buta saccus caecus retrosternocleidomastoideus, yang dijelaskan oleh V.L. Di depan dibatasi oleh dinding posterior vagina otot sternokleidomastoid, di belakang oleh fasia scapuloclavicular, dan di bawah oleh permukaan posterior klavikula. Bagian terakhir dari vena jugularis anterior dan pembuluh limfatik terletak di kantung buta.
Seiring dengan dengan ruang seluler tertutup di leher terdapat sejumlah celah fasia yang berkomunikasi dengan area sekitarnya. Kesenjangan ini dapat menjadi jalur penyebaran infeksi ke daerah sekitarnya. Yang utama adalah sebagai berikut.
Ruang previsceral (spatium previscerale), terletak di antara lapisan fasia IV parietal dan visceral. Dimulai dari tulang hyoid dan berakhir di takik sternum. Pada tingkat trakea disebut ruang seluler pretrakeal (spatium pretracheale), yang pada sisi dan belakang trakea masuk ke ruang paraesophageal. Pada jaringan pretrakeal di bagian bawah terdapat pembuluh vena - pleksus tiroid yang tidak berpasangan (plexus tiroideus impar) dan vena tiroid terendah (v. tiroidea ima), dan terkadang arteri dengan nama yang sama (a. tiroidea ima). Yang terakhir ini berasal dari batang brakiosefalika (truncus brachiocephalicus) atau dari lengkung aorta, sehingga tekanan di dalamnya sangat tinggi. Dokter bedah harus selalu mengingat formasi vaskular ini saat melakukan operasi di area ini. Serat ruang pretrakeal di bagian bawah dipisahkan dari serat mediastinum anterior septum rapuh yang ditembus oleh banyak pembuluh darah dan limfatik. Dalam kondisi proses purulen yang menyebar, peradangan dapat menyebar ke mediastinum anterior.
Ruang visceral organ posterior (spatium retroviscerale) terletak di belakang faring dan esofagus, di antara lapisan visceral fasia IV, yang menutupi faring dan esofagus, dan fasia prevertebralis kelima. Ia berkomunikasi dengan mediastinum posterior dan memanjang dari dasar tengkorak hingga diafragma.
Ruang seluler vagina neurovaskular (vag. vasonervorum) berpasangan, terletak di sisi sepanjang ikatan neurovaskular dan dibatasi oleh selubung pembuluh darah dan saraf. Seiring dengan pembuluh darah dan saraf, jaringan ruang ini juga mengandung kelenjar getah bening. Di bagian atas, ruang mencapai pangkal tengkorak, di bagian bawah masuk ke anterior, dan sepanjang jalan saraf vagus- di mediastinum posterior.
Ruang seluler segitiga serviks lateral terletak di antara fasia II dan V, di sepanjang pembuluh darah suprascapular (vasa suprascapularia), berhubungan dengan jaringan fossa supraspinous dan aksila.
Pembukaan phlegmon submandibular. Indikasi dan tujuan operasi adalah untuk mencegah penyebaran nanah ke ruang perifaring dan menyebabkan keluarnya nanah. Posisikan pasien telentang dengan bantalan di bawah tulang belikat dan kepala sedikit terlempar ke belakang. Sayatan kulit, jaringan subkutan, platysma, dan fasia superfisial sepanjang 5-6 cm dibuat ke bawah dan sejajar dengan tepi rahang bawah di anterior sudutnya. Menarik ke atas dengan pengait tumpul r. marginalis mandibula n. facialis, dengan hati-hati membedah kapsul kelenjar submandibular (fasia ke-2 leher) dan di dalamnya vena wajah, yang sebelumnya diikat dengan dua pengikat. Nanah dievakuasi. Sebuah tabung karet drainase tertinggal di luka. Jika terjadi kerusakan bernanah pada kelenjar itu sendiri, kelenjar itu akan diangkat bersama dengan jaringan di sekitarnya dan kelenjar getah bening.
| " |
Untuk menentukan bagian awal jejunum Mereka menggunakan teknik Gubarev: dengan tangan kiri mereka meraih kolon transversum (TC) dengan omentum mayor, menariknya ke depan dan ke atas, dengan tangan kanan mereka menembus mesenterium TCO yang terentang ke permukaan kiri tubuh yang kedua. vertebra lumbal dan ambil lengkung usus yang terletak di permukaan lateralnya. Begitulah adanya departemen utama Jejunum dapat diverifikasi dengan mendeteksi fleksura duodenum-jejunum, tempat lengkung usus menempel pada dinding posterior perut.
Jahitan usus
Jahitan usus adalah cara menghubungkan dinding usus. Ini digunakan baik untuk operasi pada usus dan pada sejumlah organ saluran pencernaan lainnya: kerongkongan, lambung, kandung empedu, dll. Saat menerapkan jahitan usus, prinsip kasus struktur dinding saluran pencernaan diperhitungkan. Selubung bagian dalam terdiri dari selaput lendir dan lapisan submukosa, sedangkan selubung luar terdiri dari selaput otot dan serosa. Terdapat hubungan yang longgar antara mukosa muskularis dan lapisan submukosa, akibatnya kedua kasus tersebut dapat berpindah relatif satu sama lain.
Tingkat perpindahan kasus menurun dari esofagus ke usus besar. Mengingat hal ini, pada kerongkongan jarum dimasukkan agak lebih dekat ke tepi sayatan daripada tusukannya, dan pada perut, sebaliknya, suntikan dilakukan di tepi sayatan, dan tusukan dilakukan sedikit. menjauh dari tepi. Pada usus kecil dan besar, benang jahit ditarik tegak lurus dengan tepi sayatan.
Jahitan usus dibedakan menjadi bersih (tanpa menjahit selaput lendir) dan kotor (dengan menjahit selaput lendir), terputus dan kontinu, baris tunggal dan banyak.
Jahitan Lambert(1826) - serous abu-abu satu baris nodular. Jarum dimasukkan dan ditusuk pada permukaan serosa di setiap sisi, dan jarum dimasukkan di antara membran serosa dan otot. Dalam prakteknya, penjahitan dilakukan dengan menjahit lapisan serosa dan otot, yaitu. bersifat seromuskular.
Gambar 79.Jahitan Lambert.
Shov N.I. Pirogov(1865) – serosa-otot-submukosa satu baris. Jarum dimasukkan dari sisi permukaan serosa, dan tusukan dilakukan pada sayatan luka di perbatasan lapisan submukosa dan mukosa. Di tepi luka yang lain, jarum bergerak ke arah yang berlawanan: jarum dimasukkan ke dalam lapisan mukosa di perbatasan dengan mukosa, dan tusukan dilakukan dari sisi lapisan serosa.
Gambar 80.Jahitan Pirogov
Shov V.P. Mateshuka(1945) – serosa-otot-submukosa satu baris. Berbeda dengan jahitan Pirogov, tusukan pertama dilakukan bukan dari sisi membran serosa, melainkan pada perbatasan selaput lendir dan lapisan submukosa, dan tusukan dilakukan pada serosa. Sebaliknya, di sisi lain, penyuntikan dilakukan dari sisi permukaan serosa, dan tusukan dilakukan pada sayatan luka di perbatasan lapisan submukosa dan mukosa. Berkat ini, simpul diikat di lumen usus, dan bukan dari sisi penutup serosa, seperti pada jahitan Pirogov.
Gambar 81.Jahitan Pirogov-Mateshuk.
Karena tidak mungkin memasang jahitan terakhir dan mengikatnya di dalam lumen usus, mereka menyelesaikannya dengan jahitan Pirogov. Dalam hal ini, jahitan usus seperti itu biasanya disebut Jahitan Pirogov-Mateshuk.
Albert Seam(1881) – dua baris: baris dalam diterapkan dengan jahitan jalinan terus menerus melalui semua lapisan, dan baris luar diterapkan dengan jahitan serosa-serosa terputus.
Gambar 82.Albert Seam
Jahitan Schmieden(1911) adalah jahitan ulir kontinu, di mana jarum selalu dimasukkan dari bagian dalam mukosa - ke luar dengan tusukan dari sisi lapisan serosa. Sebagai jahitan satu baris, biasanya tidak diterapkan, tetapi dilengkapi dengan jahitan Lambert untuk memastikan aseptik.
Gambar 83.Jahitan Schmieden.
Jahitan purse-string dan half-purse-string
Jahitan purse-string seromuskuler sederhana yang kontinyu digunakan untuk merendam tunggul usus kecil dan duodenum, usus buntu, dll. Jahitan dipasang dengan jarum bundar melengkung di sekitar tunggul, menangkap membran serosa dan otot, kemudian tunggul dibenamkan di tengah dengan pinset dan diikat.
Gambar 84.a – jahitan purse-string; b – jahitan tali semi dompet.
Jika perlu merendam tunggul berdiameter besar dengan satu benang, seromuskular jahitan string setengah dompet: benang pertama ada pada satu setengah lingkaran usus, dan benang lainnya ada pada setengah lingkaran lainnya.
Jahitan berbentuk Z (jahitan Rusanov)
Teknik pemasangan jahitan ini berbeda dengan jahitan purse-string, yaitu setelah dilakukan dua jahitan pada satu setengah lingkaran usus, benang dilemparkan ke atas tunggul, kemudian dilakukan dua jahitan dengan arah yang berlawanan.
Gambar 85.Jahitan Rusanova
22005 0
Setelah memastikan bahwa hemostasis sementara telah tercapai dan mengumpulkan darah rongga perut, mulailah audit organ secara menyeluruh. Lebih baik memulainya organ berongga, karena deteksi kerusakannya akan memungkinkan, pertama, untuk mengisolasi lokasi cedera, sehingga menghentikan infeksi terus-menerus pada rongga perut, dan kedua, untuk menyelesaikan masalah diperbolehkannya infus ulang darah yang dikumpulkan dari rongga perut.
Sebelum revisi rongga perut, perlu dilakukan blokade novokain akar mesenterium kolon transversum kecil dan kolon sigmoid (200 ml larutan prokain 0,25%). Audit mulai dari perut. Untuk setiap cedera pada dinding anterior lambung, duodenum, atau pankreas, ligamen gastrokolik harus diinsisi secara luas dan dinding posterior lambung, pankreas, dan duodenum diperiksa.
Kerusakan pada duodenum dikenali dari pewarnaan empedu pada ruang retroperitoneal dan adanya gelembung gas di dalamnya. Diagnosis kerusakan duodenum dapat difasilitasi dengan pemberian larutan metiltioninium klorida intraoperatif melalui selang lambung. Jika terjadi kerusakan pada duodenum, dinding posteriornya harus diperiksa dengan cermat setelah mobilisasi menurut Kocher: peritoneum dibedah dalam arah vertikal di sepanjang tepi lateral duodenum, dan usus dilepaskan dari alasnya secara tumpul menggunakan tuffer. Dalam hal ini, harus berhati-hati agar tidak merusak vena cava inferior, yang terletak tepat di belakang usus.
Audit usus halus mulailah dengan putaran pertama, terletak di akar mesenterium kolon transversum, sedikit ke kiri tulang belakang (area ligamen Treitz). Kemudian lengkung usus halus dikeluarkan secara berurutan, diperiksa dan dibenamkan ke dalam rongga perut. Jika pembedahan dilakukan terlambat setelah cedera (12-24 jam), bahkan kerusakan kecil pada usus kecil dapat dideteksi dengan adanya infiltrasi inflamasi di area tersebut. Gumpalan darah di dinding usus mungkin menutupi luka. Hematoma subserosa besar harus dibuka untuk mengecualikan hubungannya dengan lumen usus. Dengan perhatian khusus, Anda perlu memeriksa tepi mesenterika usus, tempat hematoma sering menutupi lokasi perforasi.
Memulai revisi titik dua, periksa dulu sudut ileocecal. Jika dicurigai adanya kerusakan pada bagian retroperitoneal usus besar, peritoneum dibedah sepanjang tepi luar usus sejauh 15-20 cm. Indikasi mobilisasi bagian usus besar yang terfiksasi: deteksi titik perdarahan, hematoma, memar pada bagian posterior. lapisan peritoneum, serta luka, jika arah saluran luka menunjukkan kemungkinan kerusakan pada bagian retroperitoneal usus besar. Penyeka isolasi untuk sementara diterapkan pada area kerusakan yang terdeteksi.
Pemeriksaan organ berongga diakhiri dengan pemeriksaan rektum dan kandung kemih. Selama revisi, cacat organ tidak boleh dijahit, karena mungkin perlu dilakukan reseksi pada salah satu organ tersebut.
Pemeriksaan hati dilakukan secara visual dan palpasi. Setelah pemeriksaan palpasi dan penentuan lokasi cedera, untuk memeriksa permukaan diafragma hati, perlu dilakukan mobilisasi organ. Untuk memobilisasi lobus kiri hati, ia didorong ke bawah dan ke kanan, ligamen segitiga kiri dan sebagian ligamen koroner disilangkan. Karena saluran empedu kecil terkadang melewati ligamen, saluran tersebut terlebih dahulu dijepit dan diikat dengan catgut. Dengan cara serupa, namun menarik hati ke bawah dan ke kiri melewati lobus kanan, ligamen segitiga kanan disilangkan untuk memobilisasi lobus kanan hati. Secara teknis lebih mudah untuk membagi ligamen falciformis, namun harus diingat bahwa dalam kasus hipertensi portal, pembuluh darah besar dapat melewatinya. Oleh karena itu, ligasi ligamen falciformis wajib dilakukan. Jika terjadi cedera pada permukaan infero-posterior hati, perlu dilakukan penembusan ligamen hepatorenal. Untuk melakukan ini, hati diangkat, ligamen diregangkan, dan dipotong. Itu tidak mengandung kapal.
Dalam kasus perdarahan hebat dari hati, jika penjepitan ligamen hepatoduodenal tidak berpengaruh, vena cava inferior dijepit sementara untuk mematikan hati sepenuhnya dari sirkulasi darah. Itu dijepit di atas dan di bawah hati menggunakan tourniquet. Untuk menjepit vena cava di bawah hati, duodenum dimobilisasi menurut Kocher dan ditarik ke medial, memungkinkan akses ke vena cava inferior di atas pembuluh darah ginjal. Penjepitan vena cava inferior di atas hati memerlukan torakofrenolaparotomi. Tepi diafragma, diambil pada dudukannya, dibentangkan lebar-lebar dan, dengan menggerakkan hati ke anterior, dengan menggunakan disektor, sebuah tourniquet dipasang di sekitar bagian pendek vena cava inferior ini. Pengecualian total hati dari sirkulasi darah dimungkinkan tidak lebih dari 20 menit.
Limpa. Dinding perut digerakkan ke kiri dengan cermin dan sekaligus menarik perut ke kanan, limpa diperiksa secara visual dan teraba. Adanya gumpalan di area organ menandakan kerusakannya. Untuk mengekspos pedikel vaskular di sepanjang ligamen gastrokolik (lebih dekat ke kolon transversal), bagian distal bursa omentum diekspos, memotong ligamen gastrokolik. Tourniquet dipasang di sekitar pedikel pembuluh darah menggunakan disektor, atau penjepit pembuluh darah yang lembut dipasang pada arteri dan vena, yang menghentikan aliran darah.
Pankreas. Untuk melihatnya, ligamen gastrokolik dibedah secara luas, mengikat pembuluh darah sepanjang ligamen tersebut. Agar tidak mengganggu suplai darah ke lambung, dilakukan diseksi antara arteri gastroepiploik dan usus besar. Dengan mengangkat perut ke atas dan menekan kolon transversum ke bawah, seluruh panjang pankreas terlihat.
Hematoma retroperitoneal. Hematoma retroperitoneal dapat direvisi jika terjadi cedera (baja dingin atau senjata api). Pada cedera tertutup Hematoma retroperitoneal perut tidak dibuka jika integritas ginjal tidak diragukan dengan palpasi, hematoma tidak tumbuh di depan mata kita dan penyebabnya jelas - patah tulang panggul atau tulang belakang.
Pertumbuhan hematoma yang cepat, menunjukkan kemungkinan kerusakan kapal-kapal besar, pendarahan dari hematoma ini ke dalam rongga perut bebas, kecurigaan pecahnya vena cava inferior atau pecahnya ginjal merupakan indikasi untuk revisinya. Setelah traksi ke atas dari sudut ileocecal dan perpindahan lengkung usus kecil di atas hematoma, lapisan posterior peritoneum dibedah, dan klem hemostatik diterapkan pada pembuluh darah yang banyak mengeluarkan darah (aliran berdenyut). Pendarahan vena dan kapiler dihentikan sementara dengan tamponade yang ketat.
Savelyev V.S.
Penyakit bedah
Pemeriksaan rongga perut dilakukan untuk mendeteksi kerusakan organ akibat cedera perut, untuk mengetahui sumber proses inflamasi pada sindrom perut akut. Pada diagnosisnya tidak jelas Operasi dilakukan dari sayatan garis tengah secara berurutan dan metodis. Pemeriksaan perut dipandu oleh asumsi pra operasi, namun tanda identifikasi pertama mungkin berupa adanya kelainan isi peritoneum, misalnya gas, darah, isi lambung atau usus, empedu, urin, atau eksudat peritoneum.
Jika ada darah di rongga peritoneum, maka organ parenkim diperiksa terlebih dahulu: hati, limpa, pankreas.
Selama pemeriksaan hati, tepi anterior dan permukaan bawahnya diperiksa, menarik kolon transversum ke bawah. Kondisi kantong empedu dan ligamen hepatoduodenal ditentukan. Permukaan diafragma hati diperiksa dengan tangan diletakkan di hipokondrium kanan, di bawah kubah diafragma. Untuk memeriksa limpa, lambung ditarik ke kanan, dan fleksura kiri usus besar ditarik ke bawah. Hal ini dapat dicegah dengan ligamen frenikus-kolik, tempat limpa terletak di ujung bawahnya. Dengan tangan diletakkan di bawah limpa dan kemudian di hipokondrium kiri, kerusakan ditentukan dengan palpasi.
Untuk mendeteksi kerusakan pada pankreas, ligamen gastrokolik harus diinsisi. Pendekatan lain terhadap pankreas selama pemeriksaannya tidak memberikan gambaran luas tentang organ tersebut.
Untuk menghentikan sementara pendarahan dari retakan pada organ parenkim, kadang-kadang digunakan tampon atau kompresi pedikel vaskular.
Jika isi terdeteksi di rongga peritoneum saluran pencernaan Pertama, dinding anterior lambung, bagian pilorusnya, bagian horizontal atas duodenum, dan kemudian dinding posterior lambung diperiksa, dimana ligamen gastrokolik dibedah. Untuk mendeteksi sumber kerusakan pada dinding posterior duodenum desendens, lapisan parietal peritoneum dibedah sepanjang tepi luarnya (menurut Kocher) dan, setelah memobilisasi duodenum, seluruh permukaannya diperiksa dengan cermat. Berdekatan dengan permukaan posterointernal usus adalah bagian bawah vena cava dan bagian terminal saluran empedu dan saluran pankreas, sehingga diperlukan perawatan khusus.
Untuk memeriksa usus halus, omentum dan kolon transversum beserta mesenteriumnya diangkat (manuver Gubarev) dan ditemukan fleksura duodenojejunal. Selanjutnya, periksa dengan cermat dan berurutan setiap lengkung usus kecil di sepanjang tepi bebas dan mesenterikanya. Cedera usus yang ditemukan tidak dijahit sampai akhir pemeriksaan, karena beberapa cedera mungkin memerlukan reseksi pada area ini. Lingkaran usus di tempat ini dibungkus dengan serbet, klem usus elastis dipasang di sisi yang rusak dan pemeriksaan dilanjutkan.
Inspeksi kolon diawali dengan revisi sudut ileocecal. Tekniknya mirip dengan revisi usus halus. Lenturan usus besar kanan dan kiri harus diperiksa dengan cermat. Jika dinding belakang usus besar naik atau turun rusak, hematoma yang dihasilkan (biasanya terinfeksi) dapat didekati melalui dinding belakang perut - daerah pinggang, membawa drainase ke usus besar yang rusak.
Pemeriksaan organ perut diakhiri dengan pemeriksaan organ dasar peritoneum panggul kecil.
Dinding perut dijahit rapat atau dimasukkan drainase, tergantung indikasi.
Jahitan usus
Dasar dari sebagian besar operasi pada saluran pencernaan adalah jahitan usus. Yang dimaksud dengan “jahitan usus” adalah semua jenis jahitan yang dipasang pada dinding organ berongga saluran pencernaan (kerongkongan, lambung, usus), serta pada organ berongga lainnya yang mempunyai penutup peritoneum, jaringan otot, lapisan submukosa, dan mukosa. membran (bilier dan kandung kemih). Persyaratan utama untuk jahitan usus:
Dia harus tahan lama, yaitu. setelah menjahit, tepi organ yang dijahit tidak boleh menyimpang;
Lapisan harus kedap udara. Ini harus diingat sesakmekanis yang tidak memungkinkan setetes pun isinya keluar dari lumen organ, dan sesakbiologis, mencegah mikroflora meninggalkan rongga organ;
Lapisan harus memastikan hemostasis yang baik;
Jahitan usus tidak seharusnya menyempit lumen organ berongga;
Jahitan tidak boleh mengganggu gerak peristaltik.
Pemenuhan persyaratan ini hanya mungkin dengan mempertimbangkan sifat anatomi dan fisiologis organ berongga rongga peritoneum. Yang pertama adalah kemampuan peritoneum untuk saling menempel dan kemudian tumbuh bersama di lokasi kerusakan atau ketika dua daun saling menempel erat. Yang kedua adalah struktur kasus dinding saluran cerna. Ada 4 lapisan utama dinding saluran cerna: selaput lendir; lapisan submukosa; selaput otot; membran serosa (di kerongkongan - adventitia). Dua lapisan pertama dipisahkan dari lapisan berikutnya oleh jaringan ikat longgar, sehingga dapat saling bergesekan. Hal ini sangat terlihat ketika lumen organ berongga dibuka: lapisan mukosa dan submukosa mengarah ke luar di bawah tarikan lapisan otot. Dalam hal ini, dan juga karena warna merah pada selaput lendir, tepi sayatan usus yang terbalik disebut “bibir”. Pembentukan “bibir” terkadang membuat sulit untuk memvisualisasikan dengan jelas setiap lapisan saat memasang jahitan usus.
Yang paling tahan lama adalah lapisan submukosa. Lapisan yang tersisa, termasuk lapisan otot, mudah dipotong oleh benang meskipun dengan sedikit ketegangan. Untuk memastikan kekuatan dan kekencangan mekanis, jahitan usus harus melewati lapisan submukosa.
Lapisan submukosa mengandung sebagian besar pembuluh darah organ, itulah sebabnya terjadi pendarahan saat dipotong. Jahitan yang melewati lapisan submukosa harus memberikan hemostasis.
Karena hubungan erat antara lapisan submukosa dan mukosa, sangat sulit untuk menjahit tanpa menyentuh selaput lendir dan, oleh karena itu, tanpa infeksi. bahan jahitan. Jahitan usus yang menutupi lapisan submukosa dan mukosa disebut jahitan tembus (jahitan Cherny dapat memberikan kekuatan dan kekencangan mekanis, tetapi tidak memberikan kekencangan biologis, karena mikroorganisme dapat keluar dari lumen usus ke permukaan peritoneum melalui a). tusukan di dinding dan sepanjang benang jahitan.
Kekencangan biologis dapat dicapai dengan memanfaatkan kemampuan peritoneum untuk saling menempel ketika berada dalam jarak yang berdekatan. Kualitas ini digunakan oleh Lambert, yang mengusulkan penerapan jahitan serosa-serosa murni. Namun, dengan cepat menjadi jelas bahwa bahan jahitan dengan cepat memotong peritoneum yang tipis. Belakangan, mereka mulai menggunakan jahitan seromuskuler yang sedikit lebih kuat, yang juga disebut jahitan Lambert.
Jadi, dalam proses pembuatan jahitan usus yang optimal, ternyata penjahitan hanya pada satu lapisan (muko-submukosa atau seromuskuler) tidak menjamin terpenuhinya semua persyaratan jahitan usus. Albert menyarankan jahitan baris ganda(Gbr. 7.63).
Beras. 7.63. Jahitan usus dua baris Albert.
1 – jahitan serosa-otot Lambert; 2 – melalui jahitan terputus Cherny
Baris pertama jahitan melewati semua lapisan dinding usus, memberikan kekuatan dan kekencangan mekanis. Jahitan baris kedua - jahitan seromuskuler Lambert - selain itu, memberikan kekencangan biologis.
Hemostasis yang baik dapat diperoleh dengan menggunakan jahitan yang terus menerus melalui semua lapisan, karena jahitan ini menekan semua pembuluh darah yang melewati dinding usus. Efek yang sama diperoleh saat menggunakan jahitan sekrup Schmieden kontinu (Gbr. 7.64).
Beras. 7.64. Memasang jahitan Schmieden (jahitan di kedua sisi dimulai dari selaput lendir ke serosa).
Namun, dalam kedua kasus tersebut, lingkaran kaku dari bahan jahitan terbentuk di sekitar bagian usus yang dijahit, sehingga mengganggu jalannya gelombang peristaltik. Untuk menghilangkan faktor ini, mereka mulai menggunakan bahan jahitan yang dapat diserap, pertama catgut, dan baru-baru ini bahan sintetis, seperti vicryl. Setelah bahan jahitan terserap, loop menghilang. Untuk mencegah terbentuknya lingkaran seperti itu saat menerapkan baris jahitan kedua, seromuskuler, jahitan itu dibuat terputus-putus. Materi tidak memainkan peran penting dalam hal ini. Untuk menerapkan jahitan baris kedua, digunakan benang sutra dan benang sintetis yang tidak dapat diserap.
Agar tidak mempersempit lumen usus, ketika membedahnya, sayatan dibuat miring, yang meningkatkan diameter bagian yang dijahit, dan dengan penyempitan lumen yang alami dan tak terhindarkan karena dinding ganda dari area yang dijahit, pada akhirnya tetap tidak berubah.
Baru-baru ini, banyak ahli bedah mulai memberikan preferensi pada jahitan terputus (baris pertama jahitan Albert). Ini melibatkan penggunaan pisau listrik untuk memotong dinding usus. Saat membuat sayatan, semua lapisan dinding usus menggumpal, dan tidak terjadi pendarahan dari lapisan submukosa. , yang menghilangkan kebutuhan akan hemostasis.
Menjahit luka pada usus halus
Untuk cacat kecil pada dinding usus (panjang hingga 1 cm), jahitan purse-string satu baris dipasang di sekitar luka (Gbr. 7.65).
Beras. 7.65. Tahapan pemasangan jahitan purse-string pada contoh pembuatan tunggul usus halus.
Dalam hal ini, bahan jahitan yang tidak dapat diserap digunakan dan pengikatnya hanya dilewatkan melalui lapisan serosa dan otot dinding usus.
Memegang dinding usus dengan pinset anatomi, dijahit sepanjang 0,2 cm dengan interval 0,4 cm di sekeliling lingkar pada jarak 0,5 cm dari tepi luka. Jarum harus masuk ke serosa, melewati lapisan otot dan keluar kembali dari serosa. Setelah dijahit sepanjang keliling, ujung-ujung benang diikat menjadi satu setengah simpul, tetapi jangan dikencangkan. Asisten menggunakan pinset anatomi untuk mengambil tepi luka dan membenamkannya saat simpulnya mengencang. Kemudian, secara bersamaan, lepaskan pinset dengan lembut dan terakhir kencangkan simpul pertama.
Itu diamankan dengan simpul kedua (pengikat).
Jika pinset tidak berhasil dilepas, area selaput lendir mungkin menonjol di antara lipatan selaput serosa. Dalam hal ini, penerapan jahitan seromuskuler tambahan berbentuk Z diindikasikan (Gbr. 7.66).
Beras. 7.66. Jahitan berbentuk Z pada sekum
Saat menjahit luka usus yang panjangnya lebih dari 1 cm, biasanya digunakan jahitan dua baris. Jika luka terletak pada arah memanjang, maka harus dipindahkan ke arah melintang dengan menggunakan benang jahit untuk menghindari penyempitan lumen. Dengan bantuan mereka, asisten dengan hati-hati meregangkan tepi luka dan memperbaikinya pada posisi ini sampai luka dijahit.
Baris pertama dari jahitan dua baris adalah jahitan tepi terputus atau kontinu. Ini memberikan kekencangan, kekuatan, hemostasis, tetapi akan terinfeksi saat melewati lumen usus. Paling sering, jahitan kontinu berulir diterapkan menurut Schmieden (“furrier”) dengan benang catgut. Setelah mengikat benang panjang dengan simpul di sudut luka usus, jahitan diterapkan melalui seluruh ketebalan dinding usus 0,3-0,4 cm dari tepi luka, bergantian dari sisi selaput lendir setiap tepi luka. luka, jarak antar jahitan 0,5 cm.
Setelah menjahit luka, salah satu ujung benang tetap ada, yang dengannya Anda perlu membuat simpul dan mengamankan jahitannya. Untuk melakukan ini, saat menjahit jahitan terakhir, jangan menarik benang sepenuhnya; Anda harus membiarkan simpul terakhir tetap longgar, sama panjangnya dengan sisa ujung benang yang bebas. Setelah mendekatkan kedua bagian lingkaran (yaitu, mengubahnya menjadi satu), keduanya diikat dengan simpul sederhana dengan ujung bebas.
Sterilitas jahitan dipastikan dengan penerapan baris kedua jahitan seromuskuler peritonik aseptik terputus (Lambert).
Anastomosis usus
Sambungan bagian usus yang bersilangan disebut anastomosis usus. Anastomosis usus dilakukan ujung ke ujung, sisi ke sisi, ujung ke sisi, dan sisi ke ujung.
Anastomosis ujung ke ujung adalah sambungan langsung ujung organ berongga dengan penerapan jahitan Albert dua baris. Jahitan baris pertama kontinu kontinu atau terputus dengan catgut, baris kedua jahitan seromuskuler terputus Lambert. Saat menjahit bagian usus besar, jahitan tiga baris digunakan. Baris ketiga adalah baris jahitan Lambert lainnya. Anastomosis ujung ke ujung lebih bersifat fisiologis dan oleh karena itu banyak digunakan dalam berbagai operasi.
Selama anastomosis sisi ke sisi, pertama-tama dibuat dua tunggul yang tertutup rapat pada bagian usus yang dihubungkan. Untuk membentuknya, ujung usus yang bebas diikat dan dibenamkan dalam jahitan purse-string. Tunggul diposisikan secara isoperistal satu sama lain; lubang dibuat pada permukaan lateral yang berdekatan dengan pisau bedah, yang dijahit dengan jahitan dua baris (Gbr. 7.67).
Beras. 7.67. Anastomosis interintestinal sisi ke sisi setelah reseksi usus kecil.
a – pengobatan tunggul usus: pencelupan tunggul yang dibalut ke dalam jahitan purse-string; b – menjahit bibir posterior anastomosis dengan jahitan melingkar terus menerus; c – momen awal penerapan jahitan pada bibir anterior anastomosis; d – menjahit bibir anterior anastomosis dengan jahitan Schmieden (furrier’s); e – penerapan jahitan Lambert terputus baris kedua pada bibir anterior anastomosis; e – pandangan umum anastomosis sisi ke sisi; menjahit tepi mesenterium yang ditranseksi.
Dengan jenis anastomosis ini tidak ada bahaya penyempitan, karena lebar anastomosis tidak dibatasi oleh diameter usus yang dijahit dan dapat diatur secara bebas.
Anastomosis ujung ke sisi digunakan saat menghubungkan segmen saluran pencernaan dengan diameter berbeda: selama reseksi lambung dan saat menghubungkan usus kecil ke usus besar.
Operasi perut
Operasi pembentukan fistula lambung eksternal buatan disebut gastrostomi. Hal ini dilakukan untuk memberikan nutrisi kepada pasien. Ini diindikasikan untuk penyumbatan kerongkongan karena berbagai etiologi (luka bakar, tumor) atau untuk tumor bagian jantung lambung, ketika makanan tidak dapat masuk ke usus secara alami.
Fistula tubular dibentuk dengan membuat saluran dari dinding anterior lambung, di mana tabung karet ditempatkan, salah satu ujungnya dimasukkan ke dalam rongga lambung, dan ujung lainnya dikeluarkan.
Gastrostomi menurut Witzel. Akses yang digunakan adalah laparotomi sisi kiri transrektal sepanjang 10 cm dari lengkung kosta ke bawah (lihat Gambar 7.62). Perut diangkat ke dalam luka operasi. Di tengah jarak antara kurvatura minor dan mayor, dipasang tabung karet sepanjang sumbu panjang dinding anterior sehingga ujung lambungnya mengarah ke fundus lambung. 6-8 jahitan sutra seromuskuler ditempatkan di atas selang (mirip dengan jahitan Lambert), setelah diikat, selang dibenamkan ke dalam dinding lambung (Gbr. 7.68).
Beras. 7.68. Gastrostomi menurut Witzel:
1 - pembuatan terowongan seromuskuler dan pencelupan tabung ke dalam jahitan purse-string;
2 - posisi tabung gastrostomi di perut
Jahitan purse-string ditempatkan di bagian proksimal perut di tepi jahitan. Dinding di dalamnya dibuka dan melalui lubang yang dihasilkan, ujung tabung yang bebas dimasukkan ke dalam lumen lambung. Jahitan tali dompet dikencangkan. 2-3 jahitan seromuskular ditempatkan di atasnya.
Dua jahitan seromuskuler dipasang pada dinding lambung di kedua sisi selang. Ujung bebas tabung dan penahannya dikeluarkan melalui sayatan tambahan di sepanjang tepi luar otot rektus abdominis kiri. Untuk melakukan ini, sayatan kulit kecil dibuat dengan pisau bedah, sisa jaringan lunak dinding perut ditusuk dengan tang atau penjepit lainnya, kedua dudukan dan ujung tabung yang bebas digenggam dengan itu, dan melalui lubang dibuat mereka dibawa ke dinding depan perut. Benang yang ditarik menempelkan tabung ke kulit.
Langkah wajib berikutnya untuk semua jenis gastrostomi adalah gastropeksi, yaitu. menjahit dinding lambung ke permukaan bagian dalam dinding perut anterior dengan 4-5 jahitan terputus. Hal ini memiliki dua tujuan: fiksasi lambung, sehingga lambung tidak dapat “terlepas” dari selang, dan isolasi saluran gastrostomi dari rongga peritoneum bebas. Luka dinding perut dijahit rapat.
Reseksi lambung. Reseksi, atau pengangkatan sebagian lambung, dilakukan untuk tukak, luka luas, dan tumor pada organ. Di antara banyak modifikasi reseksi lambung, yang paling luas adalah operasi yang diusulkan oleh Billroth (opsi I dan II), dan versi perbaikan dari operasi Billroth II - Hoffmeister-Finsterer.
Pada opsi pertama (Billrot I) setelah pengangkatan sebagian lambung, tunggul proksimal, yang memiliki lumen signifikan, dijahit sebagian di sisi kurvatura minor, tetapi area di sisi kurvatura mayor, ukurannya sesuai dengan diameter duodenum, dibiarkan tidak dijahit. Anastomosis ujung ke ujung dilakukan antara tunggul lambung dan duodenum (Gbr. 7.69).
Beras. 7.69. Reseksi lambung menurut Billroth I (secara skematis)
Metode ini fisiologis, karena menciptakan kondisi untuk pergerakan makanan yang normal, dan mukosa lambung terhubung ke mukosa duodenum, seperti biasa. Keadaan terakhir tidak termasuk pembentukan tukak lambung pada anastomosis. Namun, tidak selalu mungkin untuk membawa tunggul lambung ke duodenum. Ketegangan ujung-ujungnya saat membuat anastomosis tidak dapat diterima, karena menyebabkan terpotongnya jahitan dan kegagalan anastomosis.
Dengan pilihan reseksi kedua ( Billroth II) tunggul duodenum dan lambung dijahit dengan erat, dan kemudian dibuat anastomosis gastrojejunal dari sisi ke sisi. Lengkungan jejunum dibawa ke tunggul lambung di belakang kolon transversum melalui lubang di mesokolon transversum (Gbr. 7.70).
Beras. 7.70.
1 - reseksi lambung menurut Billroth II; 2 - reseksi lambung menurut Billroth II dalam modifikasi Hoffmeister-Finsterer
Modifikasi metode ini menurut Hoffmeister-Finsterer terdiri dari fakta bahwa gastroenteroanastomosis dilakukan dari ujung ke sisi (ujung tunggul lambung dijahit ke bukaan samping di usus kecil) dalam arah isoperistaltik.
Lebar lumen 5-6 cm, ujung adduksi usus dijahit dengan 2-3 jahitan ke arah lambung lebih dekat ke kurvatura minor. Tepi sayatan mesocolon dijahit ke lambung di sekitar anastomosis yang dibuat dengan jahitan terputus.
Teknik ini menghilangkan kelemahan metode Billroth I yang disebutkan di atas, namun terdapat pengecualian unilateral duodenum dari fungsi saluran pencernaan, yang tidak fisiologis. Selain itu, makanan melalui ujung usus halus dapat masuk ke duodenum, di mana ia mandek dan membusuk. Untuk menghindari hal ini, Cokelat diusulkan untuk menerapkan enteroenteroanastomosis antara ujung adduksi dan eferen usus kecil.
Tujuan yang sama dikejar oleh Operasi Roux(Gbr. 7.71).
Beras. 7.71. Reseksi lambung menurut Roux (secara skematis)
Gastrektomi- pengangkatan lambung seluruhnya dengan penerapan anastomosis esofagus-usus ujung ke sisi. Operasi ini dilakukan terutama untuk kanker perut stadium lanjut. Dalam hal ini, diseksi kelenjar getah bening harus dilakukan - pengangkatan seluruh sistem limfatik lambung.
Operasi pada hati dan saluran empedu
Jika terjadi kerusakan hati, tugas utamanya adalah menghentikan pendarahan dan kebocoran empedu. Untuk akses, pendekatan Fedorov paling sering digunakan - sayatan di sepanjang garis tengah perut dari proses xiphoid 2-3 cm ke bawah, kemudian dibuat ke kanan sejajar dengan lengkungan kosta (lihat Gambar 7.62). Untuk luka yang kompleks, akses torakoabdominal digunakan.
Untuk menghentikan pendarahan sementara, Anda dapat menekan hati dengan jari Anda dan menekan sebentar (tidak lebih dari 15 menit) ligamen hepatoduodenal antara jari telunjuk yang dimasukkan ke dalam lubang omentum dan ibu jari yang terletak di bagian depan ligamen.
Untuk benar-benar menghentikan pendarahan dari parenkim hati, jahitan berbentuk U atau kasur diterapkan, pembuluh darah di luka diikat, dan luka di tamponade. Saat memasang jahitan hati, digunakan jarum dengan ujung tumpul, yang memungkinkan jarum melewati parenkim organ tanpa mengganggu integritas pembuluh darah dan saluran empedu. Jahitan biasanya dilakukan melalui omentum yang membungkus hati. Penggunaan omentum pada pedikel mencegah pemotongan jahitan dan memastikan hemostasis (Gbr. 7.72).
Beras. 7.72.
1 - Jahitan berbentuk U untuk pecahnya hati melalui omentum; 2 - Jahitan berbentuk U dengan jarum tumpul melalui omentum sampai ke tepi hati
Reseksi hati. Bedakan antara reseksi hati atipikal (marginal, berbentuk baji, melintang) dan tipikal (anatomi). Reseksi marginal dan baji digunakan bila diperlukan untuk mengangkat area perifer hati.
Reseksi anatomi yang khas dilakukan dengan mempertimbangkan struktur intraorgan hati. Dalam hal ini, elemen pedikel Glissonian dan vena hepatik dari bagian yang diangkat dibalut terlebih dahulu. Bedakan antara reseksi hati segmental, reseksi belahan hati kanan dan kiri (hemihepatektomi kanan dan kiri), reseksi lobus hati (lobektomi).
Saat ini, operasi transplantasi hati berhasil dilakukan di Rusia dan luar negeri. Sayangnya, tindakan tersebut jarang dilakukan karena kesulitan dalam memilih donor.
Kolesistektomi. Sayatan miring pada dinding perut dibuat 2 cm di bawah dan sejajar dengan lengkungan kosta kanan (menurut Riedel-Kocher atau Fedorov).
Kolesistektomi dari serviks, atau retrograde(Gbr. 7.73).
Beras. 7.73. Kolesistektomi dari serviks:
1 - isolasi dan ligasi arteri dan vena kistik; 2 - pelepasan kantong empedu dari tempat tidur; 3 - peritonisasi dasar kandung empedu
Hati terangkat ke atas, duodenum ditarik ke bawah, dan kandung empedu terbebas dari perlengketan. Ligamentum hepatoduodenal berisi saluran empedu kistik, hati, dan umum. Dalam segitiga Cal, arteri kistik ditemukan dan diikat. Dua pengikat ditempatkan di bawah saluran kistik dan pertama-tama diikat dari sisi kantong empedu. Jika perlu, kolangiografi dilakukan melalui bagian saluran yang tidak diikat dengan memasukkan kateter melalui saluran kistik ke dalam saluran empedu. Setelah itu, bagian terminal dibalut saluran kistik, mundur 0,5 cm dari tempat pertemuannya dengan saluran empedu. Duktus sistikus bersilangan di antara pengikat. Kantung empedu diisolasi dengan mengiris peritoneum di sepanjang permukaan lateralnya dan memisahkannya dari jaringan di bawahnya secara tumpul dan tajam. Gelembungnya dihilangkan. Peritonisasi dasar kandung kemih dan ligamen hepatoduodenal dilakukan. Penting untuk menutupi tunggul duktus sistikus dengan peritoneum.
Kolesistektomi dari fundus, atau antegrade. Operasi dimulai dengan mengisolasi kantong empedu dari bawah. Kemudian arteri sistikus diikat, tempat aliran duktus sistikus ke saluran empedu ditemukan, dan duktus sistikus diikat dengan dua pengikat - dari sisi leher kandung kemih dan 0,5 cm dari tempat duktus sistikus berada. mengalir ke saluran empedu umum. Kandung kemih diangkat, tempat tidurnya diperitonisasi.
Saat ini, di klinik yang memiliki peralatan video endoskopi, hampir semua operasi dilakukan kantong empedu dilakukan secara laparoskopi, paling sering dimulai dari serviks. Hanya di dalam kasus yang jarang terjadi Untuk varian topografi-anatomi yang sangat kompleks dari saluran empedu atau pembuluh darah di ligamen hepatoduodenal, operasi diselesaikan dari akses laparotomi biasa.
Operasi pada limpa
Untuk cedera organ superfisial tunggal, kasur catgut, jahitan berbentuk U atau pembungkus diterapkan. Untuk mencegah benang jahitan terpotong, lapisan sintetis atau bagian omentum mayor ditempatkan di bawahnya. Bahkan dengan kerusakan signifikan pada limpa, mereka mencoba menyelamatkannya dengan melakukan reseksi dengan membungkus permukaan yang direseksi dengan omentum atau pelat otot yang diisolasi dari otot abdominis transversal. Hanya dengan beberapa ruptur limpa yang dalam dan kerusakan pada pedikel vaskular, splenektomi diindikasikan.
Splenektomi untuk ruptur limpa. Akses - laparotomi garis tengah atas atau sayatan laparotomi miring di hipokondrium kiri sejajar dengan lengkung kosta kiri. Ketika darah menumpuk di rongga peritoneum akibat pecahnya limpa, tugas utamanya adalah akses ke pedikel vaskular dan menjepit arteri limpa. Hal ini dapat dilakukan dengan melewati lubang yang dibuat antara ligamen gastrokolik dan gastrosplenik ke pedikel vaskular limpa. Pegang dengan jari dan remas pembuluh darahnya, lalu dengan hati-hati isolasi arteri yang terletak di ligamen pankreas-plenikus dan cabang-cabangnya yang masuk ke hilus limpa. Cabang-cabang arteri pertama-tama diikat dengan pengikat yang kuat, dan baru kemudian dengan vena. Batang utama arteri limpa tidak diikat untuk menghindari terganggunya suplai darah ke lambung melalui arteri lambung pendek dan arteri gastroepiploika kiri. Dengan menarik limpa ke bawah, ligamen diafragma-limpa diregangkan. Setelah diseksi, limpa dapat dengan mudah terkilir ke dalam luka bedah. Hemostasis dilakukan secara hati-hati, terutama pada area kubah diafragma. Limpa dipisahkan dari ligamen terkait dan kemungkinan perlengketan dan diangkat. Kondisi ekor pankreas yang terkadang mendekati hilum limpa diperiksa. Cabang-cabang arteri limpa yang diikat mengalami peritonisasi.
Operasi ini bisa jauh lebih rumit pada kasus splenomegali, meskipun urutan langkahnya sama.
Operasi pada pankreas
Perawatan bedah pankreatitis akut tetap kompleks. Metode perawatan bedah pankreatitis akut secara kondisional dibagi menjadi radikal (pankreatektomi parsial atau lengkap) atau paliatif (nekrosequestrektomi pankreas dan jaringan sekitarnya, berbagai metode drainase bursa omentum, rongga peritoneum, jaringan retroperitoneal dengan latar belakang terapi konservatif aktif). Saat ini, preferensi diberikan kepada kelompok operasi kedua.
Drainase bursa omentum paling mudah dilakukan melalui ligamen gastrokolik di bagian avaskularnya. Untuk menciptakan aliran eksudat yang baik dari bursa omentum dan mencegah penyebaran proses purulen ke bagian lain rongga peritoneum, dibuat bursoomentostomi: fistula permanen bursa omentum. Untuk melakukan ini, tepi ligamen gastrokolik dijahit ke peritoneum parietal.
Jika karena alasan tertentu tidak mungkin memasuki bursa omentum melalui ligamen gastrokolik, akses melalui mesenterium kolon transversum digunakan, dan dengan lambung yang turun dengan ligamen omentum minus yang teregang, akses di atas kurvatura minor lambung adalah mungkin.
Ketika jaringan retroperitoneal terinfeksi, sayatan lumbal (lumbotomi) miring ekstraperitoneal digunakan, yang memungkinkan terciptanya aliran eksudat purulen dan mencegah penyebaran proses purulen ke rongga peritoneum. Pada saat yang sama, lapisan otot besar pada dinding rongga perut dari daerah pinggang menciptakan kemungkinan nanah parah pada jaringan lunak luka.
Baru-baru ini, penyisipan drainase endoskopi (laparoskopi) ke dalam bursa omentum dan ruang retroperitoneal telah berhasil digunakan. Keuntungan dari metode ini jelas: alih-alih membuat sayatan traumatis yang lebar dengan kemungkinan besar terjadinya nanah pada luka bedah, tabung drainase dikeluarkan melalui lubang yang hampir tepat di dinding perut. Diharapkan dengan semakin banyaknya rumah sakit yang dilengkapi dengan teknologi video endoskopi, jenis operasi ini akan lebih sering digunakan.
Penyakit onkologis pankreas, terutama kepalanya, sangat membutuhkan operasi yang kompleks dengan pengangkatan tidak hanya pankreas, tetapi juga duodenum (pankreatikoduodenektomi). Operasi semacam itu pasti disertai dengan gastrojejunostomi, koledokojejunostomi, dan beberapa enterojejunostomi.
Reseksi usus kecil
Reseksi atau eksisi bagian usus kecil dilakukan jika terjadi luka, nekrosis jika terjadi pencekikan pembuluh darah dan trombosis, serta tumor.
Usus yang akan diangkat dimasukkan ke dalam luka dan ditutup dengan kain kasa. Batas reseksi harus berada di dalam usus yang tidak terlibat dalam proses patologis. Usus dimobilisasi, yaitu bagian usus yang akan diangkat dipotong dari mesenterium. Mesenterium dibedah di antara klem yang dipasang padanya. Bagian usus yang direseksi dijepit dengan klem usus. Setelah reseksi usus, dilakukan anastomosis ujung ke ujung atau ujung ke sisi (lihat Gambar 7.67).
Pembedahan usus buntu
Mengakses. Sebagai aturan, akses variabel miring Volkovich-Dyakonov digunakan. Sayatan perirektal Lennander lebih jarang digunakan (lihat Gambar 7.62). Sayatan miring sepanjang 9-10 cm di sebelah kanan daerah selangkangan Dinding anterior perut dibuka lapis demi lapis. Bagian tengah sayatan harus berada di perbatasan sepertiga tengah dan luar garis yang menghubungkan tulang belakang anterior superior tulang pangkal paha dengan pusar (titik McBarney). Mereka memotong kulitnya, jaringan subkutan dan fasia superfisial. Aponeurosis otot perut miring eksternal diekspos dan, dengan menggunakan probe beralur atau gunting melengkung, otot tersebut dikupas dan dipotong sepanjang luka kulit ke arah atas dan kemudian ke sudut bawahnya (otot adalah dibedah di sudut atas luka). Dengan menggunakan gunting tumpul, otot perut miring bagian dalam dan otot transversal dipisahkan secara tumpul di sepanjang serat otot. Dalam hal ini, tepi luka otot letaknya hampir tegak lurus dengan tepi sayatan kulit. Fasia transversus abdominis dibedah dengan cara mengangkatnya menggunakan pinset. Peritoneum diangkat pada luka dalam bentuk kerucut dengan pinset anatomi, diperiksa apakah ada organ yang tersangkut, dan diiris dengan gunting atau pisau bedah. Tepi peritoneum dijepit dengan klem Mikulicz, diangkat dan peritoneum dipotong sepanjang luka.
Penghapusan sekum. Sekum ditemukan, dipandu oleh warnanya yang keabu-abuan, pita, tidak adanya prosesus mesenterium dan omentum di sisi sulkus lateral kanan. Pegang sekum dengan jari menggunakan kain kasa, keluarkan dengan hati-hati beserta usus buntu dari sayatan, tutupi dengan kain kasa dan lanjutkan ke bagian operasi yang dilakukan di luar rongga peritoneum (Gbr. 7.74).
Beras. 7.74. Tahapan operasi usus buntu:
1 - pengangkatan sekum dan usus buntu; 2 - ligasi mesenterium; 3 - memotong prosesus dari mesenterium; 4 - penerapan jahitan purse-string di sekitar dasar proses; 5 - ligasi usus buntu dengan pengikat catgut; 6 - memotong proses, memproses tunggulnya; 7 - pencelupan tunggul proses ke dalam jahitan purse-string; 8 - penerapan jahitan berbentuk Z
Memotong mesenterium proses. Mesenterium apendiks dijepit dengan penjepit di puncaknya (15-20 ml larutan novokain 0,25% dapat disuntikkan ke dalam mesenterium). Klem hemostatik diterapkan pada mesenterium usus buntu, dan mesenterium tersebut dipotong.
Penghapusan proses. Menarik pelengkap yang dimobilisasi ke atas menggunakan penjepit yang ditempatkan pada mesenterium di puncaknya, jahitan purse-string seromuskular ditempatkan di dinding sekum dengan sutra atau nilon di sekitar dasar usus buntu. Jahitannya tidak dikencangkan. Pada titik ini, usus buntu dijepit dengan penjepit hemostatik, kemudian klip dilepas dan pelengkap diikat dengan catgut di sepanjang alur yang dihasilkan. Penjepit hemostatik dipasang di atas pengikat yang terletak di dasar proses, dan di antara pengikat tersebut dan pengikat, proses dipotong dengan pisau bedah dan dilepas. Selaput lendir tunggul usus buntu dirawat dengan larutan alkohol yodium, ujung benang catgut dipotong dan tunggul direndam ke dalam lumen sekum menggunakan jahitan purse-string yang telah dipasang sebelumnya. Pegang ujung jahitan purse-string yang telah dikencangkan, pasang jahitan berbentuk Z dan kencangkan setelah memotong ujung benang jahitan purse-string. Kemudian ujung benang jahitan Z dipotong.
Sekum dibenamkan dengan hati-hati ke dalam rongga peritoneum. Rongga perut ditutup berlapis-lapis. Peritoneum parietal dijahit dengan jahitan kontinu. Tepi otot disatukan dengan 2-3 jahitan terputus. Aponeurosis otot perut miring luar, serta kulit, dijahit dengan jahitan sutra terputus.
Pada panggung modern Dengan berkembangnya ilmu bedah, operasi usus buntu semakin banyak dilakukan secara laparoskopi. Skema umum operasi ditunjukkan pada Gambar. 7.75.
Beras. 7.75. Tahapan operasi usus buntu laparoskopi:
1 - titik penyisipan laparoport melalui dinding anterior perut; 2 - fiksasi ujung lampiran; 3 - diseksi mesenterium menggunakan diatermokoagulator; 4 - menjepit dasar proses dengan staples dan menerapkan pengikat kedua ke bagian proses yang dilepas; 5 - memotong lampiran; 6 - pencelupan proses yang dikeluarkan ke dalam kantong plastik; 7 - pengangkatan kantung dengan usus buntu melalui laparoport; 8 - pengangkatan kantong bervolume besar melalui sayatan mini tambahan di dinding perut anterior (sesuai indikasi)
Anus tidak wajar (buatan) ( anus praeternaturalis)
Anus yang tidak wajar (buatan) ditempatkan sementara jika terjadi cedera pada rektum untuk memberikan istirahat, dialihkan melalui stoma kotoran hanya ke luar, tidak termasuk masuknya mereka ke usus besar distal. Operasi ini biasanya dilakukan pada kolon sigmoid. Setelah lukanya sembuh, anus buatan tersebut diangkat melalui operasi tambahan.
Anus buatan permanen digunakan untuk tumor rektum yang tidak dapat dioperasi atau selama pemusnahannya (Gbr. 7.76).
metode Maydl.
Beras. 7.76. Tahapan pemasangan anus sementara yang tidak wajar (buatan):
1 - sayatan variabel miring sisi kiri pada dinding perut anterior; 2 - satu lingkaran kolon sigmoid diangkat dan dimasukkan ke dalam kain kasa; 3 - tepi peritoneum parietal dijahit ke kulit dengan jahitan terputus; 4 - pembentukan "pacu"; 5 - menjahit dinding usus ke peritoneum parietal dengan jahitan serosa abu-abu; 6 - garis diseksi dinding usus; 7 - menjahit mukosa usus ke kulit
Sayatan kulit sepanjang 10-12 cm dibuat di sebelah kiri, sejajar dan 2 jari melintang di atas proyeksi ligamen inguinalis, seperti pada operasi usus buntu. Mereka mencapai rongga peritoneum berlapis-lapis. Kolon sigmoid ditemukan dan kain kasa dimasukkan melalui lubang di mesenteriumnya dan diambil dengan penjepit.
Usus halus- merencanakan saluran pencernaan antara lambung dan usus besar. Ini dibagi menjadi tiga bagian - duodenum, jejunum dan ileum. Awal dan akhir usus difiksasi oleh akar mesenterium ke dinding posterior rongga perut. Mesenterium lainnya memastikan mobilitas dan posisinya dalam bentuk loop. Di tiga sisinya dibatasi oleh bagian usus besar; dari atas - usus besar melintang, di sebelah kanan - naik, di kiri - turun, berubah menjadi sigmoid. Lengkungan usus di rongga perut terletak di beberapa lapisan, ada yang di permukaan, bersentuhan dengan omentum mayor dan dinding perut anterior, ada pula yang dalam, berdekatan dengan dinding posterior. Tepi usus halus yang menempel pada mesenterium disebut mesenterika, sebaliknya disebut bebas. Di sepanjang tepi mesenterika di antara lapisan mesenterium terdapat garis sempit yang tidak ditutupi oleh peritoneum.
Jahitan saat diterapkan anastomosis usus di daerah tanpa peritoneum, mereka rapuh, yang diperhitungkan saat melakukan peritonisasi pada daerah ini. Proyeksi ke dinding perut anterior berhubungan dengan daerah celiac dan hipogastrik. Lenturan duodenum-jejunum biasanya berbatas jelas. Untuk menemukan fleksibilitas. duodenojejunalis menggunakan teknik Gubarev - omentum mayor dengan transversal usus besar ditarik ke atas; mereka menyusuri mesenterium ke tulang belakang dan menggesernya ke kiri, menangkap lengkung usus kecil yang pertama dan tetap. Untuk menentukan loop aferen dan eferen, metode Wilms-Gubarev digunakan - loop usus dipasang di sepanjang akar mesenterium, yaitu dari atas ke bawah, dari kiri ke kanan. Dalam hal ini, ujung adduksi akan terletak di kiri dan atas, dan ujung eferen usus akan terletak di kanan dan bawah.
Anomali perkembangan usus kecil- atresia, stenosis, pelebaran bawaan usus kecil, gangguan rotasi usus, dll. Divertikulum Meckel - penonjolan usus kecil sebagai akibat dari patologi perkembangan terbalik saluran vitelline. Ekstraorganik sistem arteri diwakili oleh sistem arteri mesenterika superior, cabang-cabangnya, arcade dan vasa recta. Arteri mesenterika superior muncul dari aorta perut setinggi vertebra lumbalis pertama. Dalam beberapa kasus, arteri mesenterika superior dapat menekan duodenum sehingga menyebabkan obstruksi arteriomesenterika. Dari sana, di tepi bawah pankreas, arteri pankreatikoduodenal anterior bawah dan posterior berangkat. Cabang usus kecil terbagi menjadi arteri jejunum dan arteri ileum. Masing-masing dari mereka membelah dan memasok darah ke bagian usus yang terbatas - naik dan turun, yang beranastomosis satu sama lain, membentuk lengkungan (arcade) tingkat pertama. Cabang-cabang baru memanjang darinya secara distal, yang membentuk arkade orde kedua, dan seterusnya.
Baris terakhir dari arcade membentuk pembuluh paralel atau marginal, dari mana pembuluh langsung memanjang, memasok darah ke area usus. Vena-vena usus kecil mulai terbentuk dari vena-vena lurus menjadi suatu sistem lengkungan vena. Semua vena bergabung membentuk vena mesenterika superior.
