Malattie funzionali delle vie biliari- un complesso di sintomi clinici causati dalla disfunzione tonico-motoria della cistifellea, degli sfinteri delle vie biliari, manifestati da un alterato deflusso della bile nel duodeno, accompagnato dalla comparsa di dolore nell'ipocondrio destro.

Rilevanza.

I disturbi disfunzionali delle vie biliari sono i più frequenti disturbi frequenti sistemi di secrezione biliare (70%), che spesso interrompono in modo significativo la qualità della vita dei pazienti. Il decorso asintomatico a lungo termine della malattia spesso porta alla diagnosi tardiva, quando solo chirurgia, nonché a danni organici al pancreas, alla cistifellea, al duodeno, allo stomaco e all'intestino. Più comune nelle donne.

Classificazione.

I disturbi funzionali delle vie biliari (colecisti e sfintere di Oddi) secondo il III Consensus di Roma sono classificati come:

disturbi funzionali della colecisti(tipo ipo- o ipercinetico);

disturbo biliare funzionale dello sfintere di Oddi,

disturbo funzionale dello sfintere pancreaticoStrano.

Eziologia e patogenesi.

Ci sono primari e cause secondarie violazioni dello svuotamento della cistifellea.

Cause primarie (10-15%):

• predisposizione ereditaria;
• patologia delle cellule muscolari lisce della cistifellea;
• diminuzione della sensibilità agli stimoli neuroormonali;
• incoordinazione della colecisti e del dotto cistico;
• aumento della resistenza del dotto cistico.

Secondario (oltre l'80%):

• malattie epatiche croniche;
• colecistectomia, colecistectomia;
• malattie e condizioni ormonali: diabete, gravidanza, terapia con somatostatina;
• condizioni postoperatorie - resezione dello stomaco, dell'intestino, anastomosi, vagotomia;
• malattie infiammatorie degli organi cavità addominale(riflessi viscerali-viscerali);
• infezione virale.

73Ruolo da protagonista nello sviluppo di dis disturbi funzionali il tratto biliare appartiene a sovraccarichi psico-emotivi e situazioni stressanti. La disfunzione della cistifellea e dello sfintere di Oddi può essere manifestazioni di nevrosi generale.

Violazioni del passaggio della bile nel duodeno portano a disturbi del processo digestivo nel lume intestinale, allo sviluppo di ipertensione duodenale e reflusso duodenogastrico, contaminazione microbica intestino tenue, deconiugazione batterica prematura degli acidi biliari, che è accompagnata da stimolazione della secrezione intestinale di acqua e perdita di liquidi ed elettroliti, danno alla mucosa intestinale, compromissione dell'idrolisi e assorbimento dei componenti alimentari, danno secondario al pancreas dovuto alla difficoltà di deflusso delle sue secrezioni.

Quadro clinico.

Secondo i criteri romani se ne possono selezionare diversi caratteristiche comuni per disturbi funzionali, indipendentemente dal livello del danno:

• la durata dei sintomi principali deve essere di almeno 3 mesi nell'ultimo anno;
• assenza di patologia organica;
• natura multipla dei disturbi (non solo disturbi del sistema epatobiliare) con buone condizioni generali e decorso favorevole della malattia senza progressione evidente;
• coinvolgimento di fattori psico-emotivi dei disturbi regolazione neuroumorale nella formazione dei sintomi principali e, di conseguenza, un'alta frequenza di deviazioni psiconevrotiche (sentimenti di ansia e paura, depressione, reazioni isteriche, stati ossessivi).

Esistono anche gruppi di sintomi che formano le sindromi corrispondenti.

Sindrome del dolore

(attacchi ricorrenti di dolore fino a 30 minuti o più nell'epigastrio e nell'ipocondrio destro con irradiazione alla scapola destra - con tipo biliare; nell'ipocondrio sinistro con irradiazione alla schiena - con tipo pancreatico. Dolore dopo aver mangiato, spesso nel cuore della notte. Il dolore non diminuisce dopo i movimenti intestinali, l’assunzione di antiacidi o il cambiamento della posizione del corpo.

Sindrome dispeptica

— dispepsia biliare: amarezza in bocca, erutti ariosi, sensazione di rapida sazietà, pesantezza e dolore all'epigastrio, nausea e vomito occasionale, che porta sollievo;

- dispepsia intestinale: feci instabili (diarrea indolore, alternata a stitichezza, con disagio nella cavità addominale).

Sindrome colestatica

(aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, della bilirubina diretta, associato temporaneamente a due episodi di dolore - con disturbo funzionale biliare dello sfintere di Oddi).

Sindrome astenovegetativa

(irritabilità, aumento della fatica, mal di testa, aumento della sudorazione).

Metodi diagnostici

1) Metodo clinico con valutazione dei segni soggettivi e oggettivi.

2) Metodi di laboratorio(ALT, AST, GGTP - per disturbi biliari; amilasi - per disturbi pancreatici - aumentati di 2 volte - entro e non oltre <1 ore dopo un attacco doloroso).

3) Ecografia ed endosonografia(anche dopo una colazione grassa) - dilatazione del dotto biliare comune e del dotto pancreatico.

4) Bipiscintigrafia con colecistochinina.

5) ERCP(l'espansione del dotto biliare comune è superiore a 12 mm, il ritardo del contrasto è superiore a 45 minuti).

6) FGDS

7) Manometria dello sfintere di Oddi.

8) Colangiopancreatografia a risonanza magnetica.

9) Intubazione duodenale frazionata.

Prevenzione dei disturbi funzionali biliari

Prevenzione primaria dei disturbi funzionali biliari

comporta l'esclusione delle cause che portano allo sviluppo delle discinesie biliari. Il programma di prevenzione primaria comprende l'identificazione attiva dei fattori di rischio e delle persone predisposte all'insorgenza di questa malattia, il monitoraggio clinico degli stessi, il rispetto delle raccomandazioni per cambiare stile di vita e stile di vita, nonché dieta e dieta.

Identificazione attiva di individui sani ad aumentato rischio di disturbi funzionali biliari comprende un questionario per identificare le condizioni pre-morbose (fastidio addominale, dispepsia, astenia) e l'identificazione dei fattori di rischio.

Fattori di rischio:

1) Stress emotivo.

2) Predisposizione costituzionale (corporatura astenica o obesità).

3) Onere ereditario.

4) Stile di vita sedentario, natura sedentaria del lavoro.

5) Cattiva alimentazione (mancanza di sali minerali, vitamine, proteine).

6) Disturbi ormonali (diabete mellito, iperipotiroidismo, iperestrogenemia).

7) Malattie croniche del fegato, della cistifellea, del pancreas.

8) Condizioni postoperatorie: colecistectomia, resezione dello stomaco, dell'intestino, anastomosi, vagotomia.

10) Focolai cronici di infezione.

Osservazione clinica di persone a rischio di sviluppare discinesie biliari

con l’attuazione di una serie di misure sociali e individuali per eliminare i fattori di rischio. Le cose più importanti a questo riguardo sono l'eliminazione del sovraccarico neuropsichico, un'alimentazione razionale, l'abbandono delle cattive abitudini, la lotta all'inattività fisica e la correzione dello stato funzionale del fegato, del pancreas e dell'intestino.

Per l'uso in terapia farmacologica:

/. Antispastici:

— Anticolinergici: gastrocepina, buscopan;

— Blockers di canali calcic lenti — bromuro di pinoverium, bromuro di otilonium (spasmomen);

- Miotropico: no-shpa, mebeverina, odestone.

La preferenza dovrebbe essere data agli antispastici selettivi che agiscono sulle vie biliari, in particolare la dusatalina, che ha un effetto eucinetico, viene prescritta 200 mg 20 minuti prima di colazione e prima di cena per 2-4 settimane.

1. Procinetica: metoclopramide (cerucal, raglan), domperidone (motilium), trimebutina (trimedat).
2. Ridurre l’ipertensione duodenale:

— Decontaminazione del WPC (eubiotici, probiotici, prebiotici): doxiciclina 0,1 -2 giri/giorno 5-7 giorni (ciprolet 250 -2 giri/giorno o biseptolo 2 compresse 2 giri/giorno), alfa normix 200 mg 3 giri/giorno. Quindi - Mucofalk 1 bustina 1 volta al giorno, Bion-3-1 compressa. 1 g/giorno 4 settimane + normasi.

— Antiacidi(Maalox, phosphalugel) - 1 ora dopo i pasti e di notte per 7 giorni.

— Enzimi(ermital 10.000 BD 3 volte al giorno ai pasti, pancitrato).

1. Sedativi. La correzione farmacologica dei disturbi psiconeurologici viene effettuata con l'amitriptilina, farmaci con meccanismo di ricaptazione della serotonina (Framex, ecc.). Per la distonia vegetativa-vascolare, la sindrome simil-nevrotica, i tranquillanti “minori” (elenio, tazepam, ecc.), si consigliano i sedativi: tintura di valeriana, erba madre, 40 gocce 3-4 volte al giorno o un infuso di queste piante (da 10 g ogni 200 ml) cucchiaio 4 volte al giorno.

In caso di disfunzione della vescica causata da un aumento del tono degli sfinteri del sistema biliare, l'assunzione di farmaci che hanno un effetto coleretico e idrocoleretico è limitata (acidi biliari, preparati enzimatici che li contengono (festal), infusi e decotti di erbe coleretiche, sintetici farmaci coleretici, succhi gastrici, ecc.).

Per l'ipotensione della cistifellea, si consiglia di utilizzare sonde senza sonda con un decotto di rosa canina, seta di mais, acqua minerale calda, una soluzione al 10-25% di solfato di magnesio, 1-2 cucchiai 2 volte al giorno o una soluzione al 10% soluzione di sorbitolo (xilitolo).

In caso di terapia farmacologica inefficace, pancreatite ricorrente o rilevamento di stenosi dello sfintere di Oddi, si consiglia ai pazienti di sfinteropapillotomia endoscopica.

L'osservazione clinica dei pazienti con disfunzioni biliari e il trattamento procreativo, effettuato secondo le indicazioni, rappresentano un'importante area di prevenzione secondaria.

Lo scopo della visita medica per i disturbi funzionali delle vie biliari è quello di fermare lo sviluppo di cambiamenti organici nelle vie biliari, per prevenire l'insorgenza di complicanze e il coinvolgimento di altri organi e sistemi nel processo.

I pazienti devono sottoporsi regolarmente, almeno una volta all'anno, ad esami di controllo da parte di un medico locale, compresi esami del sangue clinici e biochimici, ecografia delle vie biliari e, se indicato, fibrogastroduodenoscopia, intubazione duodenale multifrazionata e colecistografia. I pazienti sono indicati per l'igiene del cavo orale e del rinofaringe. Individualmente, il medico determina le indicazioni del trattamento anti-recidiva.

Trattamento anti-ricadute

1. Il ruolo più importante nel prevenire lo sviluppo della ricaduta della malattia è dieta. Il principio fondamentale della dieta è una dieta con pasti frequenti di piccole porzioni di cibo (4-6 pasti al giorno) con l'ultimo pasto immediatamente prima di coricarsi, che favorisce il regolare svuotamento dei dotti biliari ed elimina il ristagno biliare. È necessario limitare (ma non eliminare del tutto) gli alimenti contenenti colesterolo (grassi di origine animale), acidi grassi (grassi trattati termicamente oltre i 100°C, cibi fritti, dimagrimento lento, aggiunta di fibre alimentari alla dieta in sotto forma di prodotti di origine vegetale o additivi alimentari (crusca). È meglio usare frutta e verdura trattate termicamente. È necessario sforzarsi di garantire feci quotidiane efficaci.
2. Inoltre, è necessario attuare misure mirate a eliminazione dei fattori di rischio.
3. Trattamento preventivo farmacologico effettuato secondo le indicazioni. Per normalizzare il tono dello sfintere di Oddi, selettivoantispastici(duspatalin 200 mg 2 volte al giorno 20 minuti prima dei pasti per un ciclo massimo di 2-4 settimane).

Per decontaminare il DNA vengono effettuati uno o due cicli di terapia antibatterica con una variazione durante il successivo ciclo di trattamento farmacologico. I farmaci antibatterici vengono solitamente selezionati empiricamente.

I farmaci di scelta sono:

Rifaximina 200 mg 3 volte al giorno;

Tetraciclina 0,25 g 4 volte al giorno; doxiciclina 0,1 g 2 volte al giorno;

— Tsiprolet 0,25 g 2 volte al giorno;

— Cefalexina 0,25 g 4 volte al giorno;

— Biseptolo 0,960 g 2 volte al giorno;

— Furazolidone 0,1 g 3 volte al giorno;

— Metronidazolo 0,5 g 2 volte al giorno;

— Enterol 2-4 capsule al giorno, bactisubtil 1-2 capsule 3-4 volte al giorno.

Dopo la terapia antibiotica sono indicati i probiotici (contenenti ceppi normali della flora intestinale) Linex, 2 gocce. 3 volte al giorno, 2 settimane. prebiotici (che favoriscono la crescita della flora normale) - Mucofalk 1 conf. 1 volta al giorno, 1 mese; Zakofalk 1 compressa. 3 volte al giorno.

Vengono utilizzati anche antiacidi contenenti alluminio (alugastrin, alumag, Maalox, phosphalugel, ecc.), 1 dose 1 ora dopo i pasti e prima di coricarsi per 5-7 giorni; preparazioni enzimatiche (ermital, pancitrato, mezim-forte, ecc.) ma il periodo del pasto è di 10 giorni o più.

È noto che l'asportazione della cistifellea per colelitiasi non libera il paziente dai disturbi metabolici, compresa la discolia epatocellulare, che determina la litogenicità della bile, e pertanto è consigliabile l'uso notturno di preparati di acido ursodesossicolico (Ursofalk) alla dose di 10 -15 mg/die kg, in cicli di 3-6 mesi, nonché quando nel processo patologico è coinvolto il fegato.

1. Utilizzato nel trattamento della disfunzione della colecisti procedure fisioterapeutiche. Per migliorare la microcircolazione e i processi trofici nei pazienti con discinesia ipertensiva, viene utilizzata l'induttotermia. La terapia a microonde migliora il flusso sanguigno e il trofismo dei tessuti, grazie all'aumento dei processi redox, ha un effetto antinfiammatorio e analgesico e allevia gli spasmi delle vie biliari. Le applicazioni di paraffina e ozocerite migliorano il flusso sanguigno e il trofismo dei tessuti, hanno un effetto risolutivo e la capacità di provocare un effetto antispasmodico nella discinesia biliare ipertensiva. Inoltre, per le discinesie ipertensive, è indicata l'elettroforesi di una soluzione di novocaina al 5% e una soluzione di solfato di magnesio al 10%. Per l'ipotensione vengono prescritte correnti diadinamiche e faradizzazione della cistifellea. L'UHF ha effetti antinfiammatori e battericidi.
2. Trattamento con acque mineraliè ampiamente utilizzato nella fase di remissione e aiuta a migliorare le proprietà fisico-chimiche della bile e del dotto biliare. Per i disturbi funzionali della cistifellea di tipo ipotonico, utilizzare le acque minerali Arzni, Berezovsky, Borjomi, Truskavets, Essentuki n. 17 a temperatura ambiente fino a 500 ml al giorno 30 minuti prima dei pasti. Per la discinesia ipertensiva, "Slavyanovskaya", "Essentuki n. 4", "Narzan n. 7" sono prescritti caldi secondo Uffa bicchieri 3 volte al giorno 1,5 ore prima dei pasti.
3. trattamento Spa viene effettuato nelle località balneari di Essentuki, Zheleznovodsk, Borjomi, Truskavets, acque minerali Izhevsk, nonché nei sanatori locali dove sono disponibili acque minerali di composizione simile. I principali fattori terapeutici nei resort sono l'alimentazione terapeutica, la fisioterapia, la fitoterapia, le acque minerali, la fangobalneoterapia e speciali complessi fisioterapici.

Polunina T.E.

Oksana Michajlovna Drapkina

– Professoressa Polunina Tatyana Evgenievna. Disfunzione biliare nello studio di un internista.

Tatyana Evgenievna Polunina, professore, dottore in scienze mediche:

– Cara Oksana Mikhailovna, cari colleghi, presentiamo alla vostra attenzione il rapporto “Disfunzione biliare nella pratica internistica”. Vorrei dire che la disfunzione delle vie biliari è una discinesia primaria che si sviluppa a causa di disturbi tonico-motori della cistifellea, dei dotti biliari e dei loro sfinteri, causando l'interruzione del deflusso della bile e delle secrezioni pancreatiche nel duodeno in assenza di ostacoli organici. Vorrei dire che la disfunzione delle vie biliari è attualmente abbastanza rilevante, perché oltre il 30% dei pazienti con vari problemi funzionali sono pazienti con disfunzione delle vie biliari.

Se passiamo all'anatomia, questa è la struttura del lobulo epatico, vedremo che i canalicoli biliari sono il luogo in cui si accumula la bile, successivamente questi sono i dotti biliari, che poi entrano nella triade biliare. Vedi che i dotti interlobulari raccolgono la bile dai lobuli, e inoltre abbiamo dotti interlobulari del 1°, 2°, 3° tipo. E abbiamo le vie biliari non solo all'interno del fegato, ma anche organi extraepatici come la cistifellea e il dotto biliare comune. In questa situazione, in base alla disfunzione delle vie biliari basata sull'ICD, diciamo che, a seconda della localizzazione della disfunzione, c'è una cistifellea, sfintere di Oddi. Secondo l'eziologia, questi sono primari e secondari, cioè inorganici e, di conseguenza, con un cambiamento nella struttura. E lo stato funzionale: iperfunzione e ipofunzione. Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che considerando le varie forme della cistifellea, vediamo che entrano le vesciche... - cistifellea, questo è il luogo in cui si raccoglie la bile - vediamo che hanno forme diverse . In particolare la “clessidra”, appare una forma simile ad una cistifellea di porcellana, abbiamo curve delle cistifellea di varie forme. Ma è molto importante anche la presenza dei legamenti fibrosi che si trovano nei dotti.

Vediamo che anche le diverse posizioni anatomiche dei dotti cistici e dei dotti pancreatici ostacolano l'evacuazione della bile. In questa situazione, vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che nell'algoritmo per diagnosticare la disfunzione della colecisti, ovviamente, la raccolta dell'anamnesi, la natura del dolore che si verifica nell'ipocondrio destro, che può essere di natura spastica, è provocato dall'assunzione di cibo. È molto importante studiare i test del fegato, un set standard di enzimi, enzimi pancreatici, di cui abbiamo parlato in grande dettaglio oggi, e condurre l'ecografia con criteri quali dimensioni, struttura, presenza di tessuto fibroso e calcificazioni. E naturalmente l'esofagogastroduodenoscopia con ispezione dello spazio duodenale, perché è molto importante. Di conseguenza, se viene rilevata una patologia del tratto gastrointestinale, e in particolare delle vie biliari, è molto importante svolgere la funzione della cistifellea, la funzione contrattile. Questo è un punto importante per chiarire la funzione della cistifellea. La manometria dello sfintere di Oddi e la duodenoscopia sono punti molto importanti che permettono di determinare il trattamento futuro. Il trattamento con procinetici e il trattamento con farmaci coleretici viene selezionato dal medico individualmente quando determina le tattiche di gestione.

Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che la patologia dello sfintere di Oddi è evidenziata separatamente, non solo nella classificazione clinica internazionale delle malattie. Lo sfintere di Oddi è un organo molto importante, un luogo molto importante non solo per i gastroenterologi, ma è molto importante che gli endoscopisti considerino lo sfintere di Oddi, perché è possibile la localizzazione del processo erosivo-ulcerativo, il diverticolo iuxtamidollare. Si vede in questa diapositiva una fibra muscolare liscia che ricopre il dotto biliare comune ed il dotto di Wirsung è la presenza di stenosi dello sfintere di Oddi che in alcuni casi è la causa dello sviluppo del dolore; Qui vedete la stenosi dello sfintere di Oddi, un dotto biliare disteso come una sindrome post-colecistectomia, che in alcuni casi si verifica dopo colecistectomia, e disfunzioni funzionali che possono verificarsi in varie situazioni stressanti, processi sclerotici che possono avvenire localmente nello sfintere di Oddi.

Ed ecco una variante del fango biliare, che in alcuni casi è considerato un ulteriore stadio della colelitiasi, e riguardo alla pancreatite biliare cronica, sulla quale avete ascoltato due ottimi messaggi oggi, questo è di grande importanza. Questa diapositiva mostra i fanghi, che vedete sotto forma di bile densa ed eterogenea, rilevata dagli ultrasuoni. E secondo l'Associazione russa dei gastroenterologi, la dispepsia biliare, quando i pazienti hanno problemi, il 74% dei pazienti soffre di fango biliare. Vorrei sottolineare che in alcuni casi ci sono due punti di vista: si tratta di un ritrovamento casuale che scompare spontaneamente. Ma il fango biliare è l'inizio del primo stadio della malattia fisico-chimica dei calcoli biliari. E vedi che, naturalmente, nell'ipocondrio destro compaiono periodicamente cristalli di colesterolo e bilirubina, che in alcuni casi causano una sindrome dolorosa come il dolore spastico, che periodicamente scompare. E vedete il fango nella cistifellea e questi cristalli che sono nella cistifellea e si muovono lungo i dotti. Di conseguenza, la bile viene sintetizzata dal fegato ed è costituita da colesterolo, bilirubina, componenti del muco, acidi sialici ed esosi. E, naturalmente, questi punti sono molto importanti, perché la combinazione di questi prodotti è molto importante.

Le condizioni per la formazione dei fanghi biliari sono fondamentalmente cologene, si tratta della saturazione del colesterolo, che avviene a seguito della sovrapproduzione e della carenza di acidi biliari; nucleazione, precipitazione dei cristalli di colesterolo, quindi un punto molto importante per correggere i livelli di colesterolo non solo nella bile e nel sangue; e aggregazione di cristalli in microliti, che in alcuni casi è associata a un fattore cistogenico, una diminuzione dell'attività contrattile della cistifellea. Le manifestazioni cliniche, in particolare, in alcuni casi sono assenti nella maggior parte dei pazienti. Sintomi dispeptici come amarezza in bocca, fastidio all'ipocondrio destro, si manifestano in percentuali diverse. Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che entro 5 anni la scomparsa del fango biliare può avvenire nel 6,5% dei pazienti, ma la persistenza è già maggiore, nel 54% dei pazienti. La formazione di colelitiasi si verifica nel 40% dei pazienti.

Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che la pancreatite idiopatica, che viene rilevata nei pazienti, e molto spesso si tratta di pancreatite biliare con pancreatite acuta nei pazienti, studiando la presenza di microliti nella bile, troviamo nell'80% esattamente la sindrome del fango. Pertanto, i microliti che danneggiano lo sfintere di Oddi, i cambiamenti infiammatori sclerotici nella mucosa e la disfunzione secondaria della colecisti sono tutte manifestazioni cliniche del fango biliare. Naturalmente, l'analisi di sensibilità dei metodi per il rilevamento dei fanghi biliari è l'ecografia, la microscopia biliare e l'ecografia endoscopica.

Vorrei attirare l'attenzione su diversi tipi di fanghi, e vedete il primo tipo di fanghi, quando una sospensione di particelle iperecogene, il 76%, sono formazioni puntiformi, singole, multiple, spostate, iperecogene che si rilevano quando la posizione del cambiamenti del corpo. Il secondo tipo, bile eterogenea: aree singole e multiple di maggiore ecogenicità con un contorno sfocato che non dà ombra acustica. E il terzo tipo è la bile simile al mastice, eco-negativa, con coaguli di varia densità, spostabili, a volte anche con un'ombra acustica, che, in linea di principio, indica la formazione di calcoli.

Qui vedete un'immagine dell'ecografia endoscopica. Ciò che è molto importante è un livello di risoluzione abbastanza elevato. E la sindrome dei fanghi, che in alcuni casi viene interpretata come una malattia da calcoli biliari, dipende dal numero di millimetri percepiti, quindi il medico posiziona correttamente il sensore e dalla calibrazione del dispositivo. Vorrei dire che, ovviamente, l'aumento dei livelli di colesterolo e la malattia concomitante, la steatosi epatica alcolica, portano all'epatomegalia, e in questa situazione si vede che il fango biliare e l'aumento dei livelli di colesterolo portano ad un aumento dell'ecogenicità e (...)( 11:11) struttura dei cambiamenti nel pancreas.

Come risultato dell'azione del farmaco Resalute, che ripristina la struttura dell'epatocita, normalizza i livelli di colesterolo, ripristina la funzionalità epatica e porta alla correzione, effetti ipocolesterolemici ed effetti epatoprotettivi, in questa situazione questo farmaco è applicabile in clinica ed è abbastanza efficace. Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che l'anatomia del tratto gastrointestinale mostra che, naturalmente, si vede una combinazione molto importante della zona epatopancreatobiliare, che è separata in una zona separata, e della cistifellea e del pancreas, data la loro uscita nello sfintere di Oddi. Ecco la struttura del pancreas, degli acini, del reflusso biliare, di cui si è parlato molto. Tieni presente che la pancreatite biliare con calcoli biliari è un problema abbastanza grave, così come lo sono i farmaci presentati in questa diapositiva. Vedete che i farmaci, in particolare l'azatioprina, la 6-mercaptopurina, provocano anche la pancreatite. La sulfasalazina e i farmaci qui elencati hanno una debole associazione con la pancreatite, in particolare estrogeni, acido aminosalicilico, corticosteroidi, tetracicline, metronidazoli, furosemide. Esiste una connessione discutibile tra i farmaci ketoprofene e octreotide.

Vorrei dire che i criteri per valutare la pancreatite sono senza dubbio l'amilasi, i leucociti, l'ematocrito. Nella dinamica dei criteri di Renson, naturalmente, sono importanti studi più dettagliati, come l’amilasi pancreatica, la tripsina, la lipasi, le transaminasi, il glucosio, perché tali momenti richiedono una decisione sulla degenza del paziente in un ospedale di terapia intensiva o chirurgica. I criteri per valutare la gravità sono presentati qui. E vorrei dire che, naturalmente, lo scopo e i metodi di trattamento della pancreatite cronica sono conservativi, endoscopici e chirurgici. La sindrome del dolore di cui ha parlato Oleg Samuilovich, ovviamente, viene trattata con enzimi pancreatici come il mezim. Qui ci sono i bloccanti dei recettori H2 dell'istamina, gli inibitori della pompa protonica, che sono inclusi nella versione standard, gli analgesici e gli antispastici. L'obiettivo è ridurre la secrezione pancreatica e ripristinare il flusso di secrezione. Ma la sindrome da insufficienza esocrina - ovviamente qui attualmente usiamo forme moderne di farmaci, in particolare il farmaco Pangrol ad ogni pasto e farmaci antibatterici. E il compito è compensare i processi digestivi interrotti. Il periodo di recupero è un'opzione per assumere preparati enzimatici per correggere la funzione pancreatica.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Shishkina S.V.

Le ricerche degli ultimi anni indicano una diffusa prevalenza delle malattie delle vie biliari nei bambini. Nella pratica pediatrica, i disturbi funzionali delle vie biliari sono i più comuni e le malattie di natura infiammatoria (colecistite, colangite) sono meno comuni.

Le malattie delle vie biliari sono una delle cause più comuni della sindrome addominale e vengono diagnosticate più spesso nelle ragazze di età compresa tra 6 e 10 anni. I disturbi funzionali del passaggio della bile possono portare a patologie organiche del sistema biliare, del fegato, del pancreas e del duodeno, e non sempre è possibile stabilire il primato della malattia di uno qualsiasi degli organi dell'apparato gastro-epato-pancreatico-duodenale zona, poiché tra loro si sviluppano relazioni funzionali molto complesse.

I disturbi delle funzioni del sistema biliare si basano su disturbi caratterizzati da contrazione scoordinata, prematura, insufficiente o eccessiva della colecisti, dei dotti biliari e (o) degli sfinteri dei dotti biliari extraepatici. Per designare queste condizioni è stato adottato il termine “Disturbi disfunzionali delle vie biliari”; (Consenso di Roma, 1999). La disfunzione delle vie biliari, secondo la classificazione internazionale, si divide in due tipologie: disfunzione della colecisti e disfunzione dello sfintere di Oddi.

Secondo il Consenso di Roma sui disturbi funzionali degli organi digestivi (1999), la disfunzione della colecisti negli adulti è definita come un complesso di disturbi funzionali che durano più di tre mesi, i cui principali sintomi clinici sono il dolore addominale localizzato nell'ipocondrio destro. La sindrome del dolore è caratterizzata da una varietà di manifestazioni: da costante, a lungo termine a parossistica. I sintomi associati sono nausea, vomito e disfunzione intestinale. Questi pazienti sperimentano un aumento dell'ansia e dei disturbi psicoemotivi.

I criteri diagnostici per la disfunzione dello sfintere di Oddi sono definiti come un complesso di disturbi funzionali della durata di oltre tre mesi, i cui principali sintomi clinici sono attacchi ricorrenti di dolore grave o moderato della durata di 20 minuti o più, localizzati nell'epigastrio o nell'ipocondrio destro (intestino biliare). tipo); nell'ipocondrio sinistro, diminuendo quando ci si piega in avanti (tipo pancreatico); circondante (tipo combinato). Il dolore può associarsi ai seguenti sintomi: insorgenza dopo aver mangiato, comparsa durante la notte, nausea e/o vomito.

Esistono disfunzioni primarie e secondarie delle vie biliari.

Le disfunzioni biliari primarie comprendono malattie basate su disturbi funzionali del sistema biliare dovuti a disturbi dei meccanismi di regolazione neuroumorali, che portano all'interruzione del deflusso delle secrezioni biliari e/o pancreatiche nel duodeno in assenza di ostacoli organici. Le discinesie secondarie delle vie biliari sono combinate con cambiamenti organici nella cistifellea, nello sfintere di Oddi o si verificano con varie malattie degli organi addominali.

Esistono diverse varianti dei disturbi dell'attività motoria della colecisti e dell'apparato sfintere delle vie biliari: ipotonico, ipertonico e ipercinetico. La discinesia ipotonica è causata dalla debole contrazione della cistifellea in uno stato normale o spastico dell'apparato sfinteriale. La discinesia ipocinetica è caratterizzata da una debole contrazione della cistifellea associata a debolezza dello sfintere. La discinesia ipertensiva (ipercinetica) è caratterizzata da una forte contrazione della cistifellea con uno stato insufficiente o normale dell'apparato sfintere.

Nei bambini con una predominanza del tono del sistema nervoso simpatico, si osservano più spesso disfunzioni ipomotorie e nei bambini con una predominanza del sistema nervoso parasimpatico si osservano disfunzioni ipermotorie.

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sistema biliare nei bambini

La bile, formata negli epatociti, entra nei capillari biliari, quindi nei capillari biliari intralobulari, nei dotti lobari destro e sinistro e nel dotto epatico comune. Il dotto biliare comune, il cui inizio è considerato la confluenza del dotto epatico con il dotto cistico, si collega con il dotto pancreatico all'interno della parete del duodeno. Spesso entrambi i dotti confluiscono in un'ampolla comune, che termina in uno stretto canale nella parte superiore del capezzolo di Vater.

I dotti biliari hanno un complesso apparato sfintere, costituito da fasci di muscoli longitudinali e circolari:

Sfintere di Lutkins - alla giunzione del dotto cistico nel collo della cistifellea;

sfintere di Mirizzi alla confluenza delle vie biliari cistica e comune;

sfintere di Oddi - situato all'estremità del dotto biliare comune e regola non solo il flusso della bile e del succo pancreatico nel duodeno, ma protegge anche i dotti dal reflusso del contenuto intestinale.

Lo sfintere di Oddi è una formazione fibromuscolare costituita da:

lo sfintere vero e proprio del grande capezzolo duodenale (sfintere di Westphal), che assicura la separazione dei dotti dal duodeno;

lo sfintere del dotto biliare comune stesso;

sfintere del dotto pancreatico.

Per il normale funzionamento delle vie biliari è estremamente importante l'attività sincrona e coerente dell'intero apparato sfinteriale.

La cistifellea di un neonato è lunga circa 3 cm e ha una forma fusiforme. All'età di 6-7 mesi, la cistifellea acquisisce una forma a pera o ad imbuto, che rimane negli anni successivi.

Il significato fisiologico della bile è:

neutralizzazione dell'acido cloridrico, pepsina;

attivazione degli enzimi intestinali e pancreatici;

fissazione degli enzimi sui villi;

emulsione dei grassi;

migliorare l'assorbimento delle vitamine A, D, E, K;

aumento della motilità intestinale, aumento del tono intestinale;

ridurre la proliferazione dei batteri putrefattivi;

stimolazione della coleresi nel fegato;

escrezione di sostanze medicinali, tossiche, veleni, ecc.

Con una mancanza di bile nel lume intestinale:

la funzione motoria intestinale è inibita;

l'assorbimento di calcio e vitamine diminuisce;

aumenta il rischio di sviluppare l'osteoporosi;

i livelli di fibrinogeno diminuiscono;

il livello di emoglobina diminuisce;

è possibile lo sviluppo di ulcere, disfunzione delle gonadi e cirrosi epatica.

Esame clinico di un paziente con disfunzione delle vie biliari

Secondo i nostri dati (Reshetnyak G.P., 1991), la gastroduodenite cronica nei bambini era al 100% combinata con discinesia biliare. Un paziente su tre con discinesia biliare ha una storia familiare di ulcera peptica dello stomaco e del duodeno. La maggior parte dei bambini era alimentata precocemente con alimentazione artificiale (76%), il 52% di loro aveva una storia di allergie. Un bambino su quattro aveva precedentemente sofferto di un'infezione intestinale acuta, aveva focolai di infezione cronici, un bambino su tre soffriva spesso di ARVI e riceveva una terapia antibatterica. Disturbi neurologici sono stati rilevati nel 24% dei pazienti con discinesia biliare.

Quando si intervista un paziente con sospetta patologia del sistema biliare, è necessario prestare attenzione a quanto segue: il dolore addominale è localizzato principalmente nell'ipocondrio destro, meno spesso nella regione periombelicale o epigastrica; sono di natura a breve termine (parossistica) o a lungo termine (dolore); si verificano più spesso dopo un errore nella dieta (mangiare cibi grassi e fritti); sono possibili sintomi dispeptici - nausea (occasionalmente può esserci vomito), perdita di appetito (ridotta o selettiva), disturbo del carattere delle feci (di solito stitichezza, meno spesso - instabile); sintomi di disfunzione autonomica - mal di testa, vertigini, aumento dell'affaticamento, disturbi del sonno, diminuzione delle prestazioni mentali e fisiche.

Quando si esamina il paziente, si osserva più spesso pallore e la pelle secca è meno comune. La lingua può essere ricoperta da una patina giallo-brunastra. Possibile gonfiore, fegato ingrossato, sintomi positivi al fegato o alla vescica.

Con colestasi transitoria, sono possibili colorazione subicterica della pelle e delle mucose visibili, ingrossamento del fegato fino a 2-3 cm da sotto il bordo dell'arco costale e acolia periodica delle feci.

Metodi di ricerca di laboratorio

Con la disfunzione delle vie biliari, i cambiamenti, di regola, non vengono rilevati in un esame del sangue clinico. Nelle malattie infiammatorie (colangite, colecistite), leucocitosi con neutrofilia e spostamento di banda, si osserva nel sangue un'accelerazione della VES.

In un esame del sangue biochimico con colestasi, si nota più spesso un aumento del livello di bilirubina totale e diretta, colesterolo, fosfatasi alcalina, lattato deidrogenasi e talvolta un moderato aumento dell'attività delle transaminasi.

Quando si esegue l'intubazione duodenale, viene innanzitutto effettuata una valutazione visiva del contenuto duodenale: colore, consistenza (presenza di torbidità, scaglie, muco, sedimento), seguita da un esame microscopico. Va tenuto presente che il valore diagnostico degli elementi cellulari rilevati al microscopio è limitato, poiché la bile li distrugge in pochi minuti. Con disfunzione delle vie biliari, nella bile vengono rilevate piccole quantità di muco, cristalli di colesterolo e microbi.

Nell'analisi biochimica della bile, viene effettuato uno studio delle porzioni “B” e “C” per determinare la concentrazione di fosfolipidi, fosfolipasi, fosfatasi alcalina, creatinina chinasi, il contenuto totale di acidi biliari e il rapporto colato-colesterolo.

È opportuno inoltre determinare nella bile i prodotti della perossidazione lipidica (malondialdeide) e del sistema antiossidante (tocoferolo, retinolo, ecc.).

Utilizzando il moderno livello di ricerca diagnostica, è possibile stabilire la natura delle malattie funzionali o organiche del sistema biliare, determinare la natura del decorso della malattia e sviluppare un complesso terapeutico ottimale.

L'esame ecografico occupa un posto di primo piano tra gli altri metodi utilizzati per diagnosticare la patologia delle vie biliari. Il metodo può essere utilizzato su bambini di qualsiasi età e non ha praticamente controindicazioni. L'ecografia consente di determinare la posizione e la forma della cistifellea, i suoi contorni esterni, le condizioni della parete, le strutture patologiche intravescicali, nonché di determinare le condizioni del fegato, del pancreas e della milza. Per chiarire lo stato funzionale delle vie biliari, si utilizza l'ecografia per valutare la funzione della cistifellea e dello sfintere di Oddi. Con la discinesia ipermotoria, al 30 ° minuto dello studio, si osserva una contrazione della cistifellea di oltre il 60%, con la discinesia ipomotoria, la riduzione avviene meno del 40%; Quando i dotti si spasmano, la cistifellea si contrae nel 10-20 minuto.

L'epatoscintigrafia dinamica è la metodica più accurata in termini di diagnosi differenziale delle varie forme di disfunzione biliare. Utilizzando questo metodo è possibile diagnosticare i cambiamenti funzionali iniziali nei dotti biliari, il reflusso nei dotti biliari e identificare una cistifellea non funzionante. Tuttavia, nei bambini l’utilizzo di questo metodo è possibile solo a partire dai 12 anni di età.

Le indicazioni per i test epatici con Tc-99m-IDA nei bambini sono la sindrome del dolore addominale e l'epatomegalia, se l'ecografia non fa una diagnosi.

Una controindicazione relativa all'epatocolescintigrafia è l'aumento del livello di bilirubina diretta nel siero del sangue, poiché alcuni derivati ​​IDA (CHIDA, MESIS) competono con la bilirubina per legarsi alle proteine ​​del sangue, riducendo così il contenuto informativo del metodo nei bambini con iperbilirubinemia.

Negli adulti, negli ultimi anni, è stato possibile misurare la quantità di bile secreta da varie parti del sistema biliare, studi manometrici, che hanno permesso di parlare di una violazione dello sfintere di Oddi sotto forma di discinesia muscolare o in combinazione con i suoi disturbi strutturali. La manometria può fungere da “gold standard” nella diagnosi dei disturbi del movimento dello sfintere di Oddi.

Trattamento delle patologie disfunzionali delle vie biliari nei bambini

Il trattamento delle disfunzioni delle vie biliari nei bambini dovrebbe essere tempestivo, patogeneticamente comprovato, completo, tenendo conto della forma e della natura della malattia, nonché delle condizioni di altri organi digestivi. È necessario effettuare la sanificazione dei focolai cronici di infezione, l'eliminazione dei disturbi funzionali dell'intestino, il ripristino dei disturbi metabolici ed energetici

La terapia riabilitativa prevede l'uso razionale della terapia fisica a seconda del tipo di attività nervosa (a ritmo accelerato per i collerici, a ritmo lento per i flemmatici). È necessario effettuare un massaggio alla schiena 1-2 volte l'anno per ripristinare la postura compromessa. Vengono mostrati i trattamenti acquatici (bagni, docce, massaggio subacqueo), il massaggio delle mani e dei piedi.

Per patologie del fegato e della cistifellea si consiglia la dieta n. 5. È noto che il fatto stesso di mangiare è un buon stimolatore del flusso della bile nel duodeno. Pertanto i pasti dovrebbero essere regolari, non abbondanti, fino a 5-6 volte al giorno, preferibilmente alla stessa ora. La dieta deve essere fisiologica in base all'età, facilmente digeribile, con apporto ottimale di proteine ​​e carboidrati, vitamine e microelementi.

Per i disturbi disfunzionali delle vie biliari, il trattamento non può essere standard, ma deve essere complesso, a seconda della loro forma e della natura della malattia di base del tratto gastrointestinale. Quando vengono identificati disturbi disfunzionali, è necessario determinare un piano di trattamento individuale durante il periodo di esacerbazione e terapia riabilitativa. Considerando l'alto ruolo dei disturbi del sistema nervoso autonomo e centrale, situazioni stressanti nello sviluppo di disturbi motori del sistema biliare nei bambini, è necessario utilizzare mezzi volti a ripristinare il sonno, reazioni comportamentali, disturbi nevrotici e disturbi autonomici. I preparati a base di erbe a base di valeriana, menta piperita e melissa hanno un buon effetto sulla distonia vegetativa.

Nel trattamento della disfunzione della colecisti causata dall'aumento del tono degli sfinteri del sistema biliare, la dieta dovrebbe essere povera di grassi (0,5-0,6 g/kg/giorno). Si consigliano grassi di origine prevalentemente vegetale. È indicato anche l'uso del calore secco nella sede della proiezione della colecisti; limitare l'assunzione di farmaci coleretici; assumere farmaci miotropici in un breve ciclo, perché non hanno un effetto selettivo sugli sfinteri, ma colpiscono anche l'intestino. Dopo aver alleviato lo spasmo e il dolore, si consiglia di utilizzare procedure e farmaci che forniscano lo svuotamento meccanico della cistifellea per 3-6 mesi secondo un piano individuale.

Per la disfunzione della colecisti causata da discinesia ipomotoria, si consiglia una dieta con un contenuto sufficiente di grassi vegetali (fino a 1,0-1,2 g/kg/giorno). Per ripristinare la motilità del tratto digestivo vengono prescritti procinetici: domperidone, metoclopromide; colecistocinetica.

Tra l'ampia gamma di farmaci utilizzati per le malattie del sistema epatobiliare, merita attenzione il farmaco Gepabene. Il vantaggio del farmaco è la sua origine vegetale; 1 capsula contiene: estratto di fumaria 275 mg ed estratto secco di cardo mariano 70-100 mg. L'estratto del frutto di cardo mariano, il cui principale ingrediente attivo è la silimarina, con l'uso a lungo termine è in grado di legare i radicali liberi nel tessuto epatico, stimolare la sintesi di proteine ​​e fosfolipidi, stabilizzare le membrane cellulari, riducendo così la loro permeabilità. Di conseguenza, l'uso della silimarina porta alla prevenzione della perdita di componenti cellulari, comprese le transaminasi, che si manifesta clinicamente con una diminuzione della sindrome citolitica. L'alcaloide fumarinico stimola la produzione di colecistochinina endogena, normalizza la produzione della bile, elimina la discinesia biliare sia di tipo ipo- che ipercinetico, ha un effetto antispasmodico sullo sfintere di Oddi e, quindi, aumenta il passaggio della bile e l'escrezione degli acidi biliari attraverso gli intestini. Inoltre, attraverso un meccanismo di feedback, Gepabene riduce l'assorbimento del colesterolo nell'intestino, la secrezione del colesterolo nella bile e la sintesi del colesterolo nel fegato, che riduce la litogenicità della bile.

Il farmaco è prescritto per i bambini dai 6 ai 10 anni 1 capsula 2 volte durante i pasti, per i bambini dai 10 ai 14 anni - 1 capsula 3 volte al giorno durante i pasti. Le capsule di Gepabene si assumono per via orale intere, durante i pasti, con una piccola quantità di liquido. Il preparato erboristico Gepabene può essere utilizzato per il trattamento delle disfunzioni biliari nei bambini come agente coleretico, antispasmodico ed epatoprotettivo.

Pertanto, la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo della disfunzione delle vie biliari possono prevenire patologie più gravi del sistema biliare. Un ampio arsenale di farmaci offre l'opportunità di scegliere il farmaco o la combinazione di farmaci più efficace e sicura, a seconda delle caratteristiche patogenetiche della disfunzione biliare.

Letteratura
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3. Ursova N.I. Disturbi disfunzionali delle vie biliari nel bambino: criteri di diagnosi e correzione Pediatria. 2002. N. 1. pp. 23-24.
4. Sapozhnikov V.G. Metodi moderni di diagnosi e trattamento della patologia gastroduodenale nei bambini Arkhangelsk.1997.-263

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Diagnosi delle disfunzioni biliari in clinica e loro correzione

A.A. Ilchenko
Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia, Mosca

Significato clinico dei disturbi funzionali delle vie biliari.

Da un punto di vista clinico, le disfunzioni biliari (BD) sono di particolare interesse, poiché una diagnosi prematura o una correzione inadeguata portano alla formazione e alla progressione di una serie di malattie organiche. Ad esempio, S. Oddi regola il flusso della bile e del succo pancreatico nel duodeno e impedisce il reflusso del contenuto intestinale nei dotti biliari e pancreatici comuni. Con l'aiuto di questo sfintere, nel sistema biliare viene mantenuta la pressione necessaria per riempire la cistifellea. In caso di insufficienza Oddi crea le condizioni per la formazione di un processo infiammatorio nei dotti biliari, che alla fine può richiedere un trattamento chirurgico.

I BD sono uno dei fattori obbligatori coinvolti nella formazione della litogenesi biliare, soprattutto nelle sue fasi iniziali. Pertanto, il rilevamento di fango biliare nella cistifellea è uno dei segni indiretti della presenza di disturbi funzionali delle vie biliari.

Considerando il fatto che il processo di formazione della bile è continuo (il flusso giornaliero della bile è in media di 500 - 1200 ml) e il flusso della bile nel duodeno avviene solo durante i pasti, l'importanza delle azioni coordinate della cistifellea, che svolge la funzione di serbatoio e l'apparato sfintere diventa dotti biliari evidenti, garantendo la quantità tempestiva e necessaria di bile nell'intestino.

L'interruzione del funzionamento coordinato della cistifellea e dell'apparato sfintere delle vie biliari può essere accompagnata da un cambiamento nel normale flusso della bile all'interno delle vie biliari. La disfunzione di S. Oddi e il reflusso bilio-pancreatico sono alla base dello sviluppo della pancreatite biliare e del reflusso pancreatico-biliare - colecistite enzimatica e, secondo dati recenti, del cancro della cistifellea.

La disordinazione nel lavoro della cistifellea e dell'apparato sfinterico delle vie biliari (SABT) è uno dei motivi per la formazione dell'insufficienza biliare, poiché l'interruzione del deflusso biliare causata da disturbi funzionali delle vie biliari (FNBT) porta a prematura e flusso insufficiente di bile nel duodeno.

Considerando il significato fisiologico della bile, il principale dei quali è la sua partecipazione alla lipolisi, un apporto insufficiente di bile porta all'interruzione dei processi digestivi. Inoltre, la bile ha potenti proprietà battericide, quindi l'insufficienza epatica esocrina in combinazione con la disfunzione di S. Oddi può contribuire allo sviluppo della sindrome da proliferazione batterica nell'intestino tenue, che aggrava anche i processi digestivi.

A questo proposito, la diagnosi precoce e il trattamento adeguato della FNBT rappresentano un compito clinico importante per un medico.

Clinica

I disturbi funzionali della colecisti e del SABT sono caratterizzati da spontaneità e una varietà di manifestazioni cliniche, durata ovviamente, complessità della diagnosi, che alla fine porta ad una forte richiesta di aiuto medico da parte dei pazienti. Allo stesso tempo, una ricerca lunga e infruttuosa di una malattia somatica o neurologica contribuisce alla formazione di ipocondria, disturbi depressivi e aggrava la cattiva salute del paziente. La diagnosi tardiva e la terapia inadeguata possono peggiorare significativamente la qualità della vita di tali pazienti, formare nei pazienti una forte opinione sulla presenza di una malattia grave e incurabile e costringere i pazienti a seguire una dieta per lungo tempo.

La sindrome del dolore a lungo termine, che porta sistematicamente sofferenza al paziente, può causare disturbi depressivi. La depressione associata al dolore peggiora la tolleranza al dolore, la intensifica ed è uno dei fattori che contribuiscono alla sua cronicità. Ciò, da un lato, determina l'ampia distribuzione della FNBT e, dall'altro, è la causa del polimorfismo dei sintomi clinici, che complica la diagnosi differenziale.

La BD si verifica principalmente nelle donne, prevalentemente giovani, con scarsa alimentazione, fisico astenico e con una psiche emotivamente labile.

I sintomi clinici consistono in sintomi locali e generali. La condizione generale dei pazienti, di regola, non soffre. Tuttavia, va notato che la FNBT si verifica spesso sullo sfondo di uno stato neurologico o mentale alterato. A questi pazienti vengono spesso diagnosticati i cosiddetti disturbi somatovegetativi, nevrosi e depressione. I pazienti lamentano mal di testa, irritabilità, scarso sonno e debolezza.

Considerando il fatto che nell’85-90% delle banche dati sono secondarie, è importante un'accurata anamnesi, che spesso ci permette di comprendere la causa della disfunzione biliare.

Spesso, i disturbi funzionali della cistifellea e delle vie biliari vengono rilevati sullo sfondo di altre malattie dell'apparato digerente (gastrite cronica, duodenite, pancreatite cronica, sindrome dell'intestino irritabile). È stata stabilita una relazione tra i cambiamenti morfologici nella mucosa della zona gastroduodenale, la citoarchitettura delle cellule I che producono colecistochinina e la contaminazione Helicobacter pylori e lo stato della motilità della colecisti nei pazienti con ulcera duodenale.

La maggior parte dei pazienti sottoposti a colecistectomia sono caratterizzati da s. Oddi sotto forma di aumentare il suo tono. Ciò contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione biliare, un segno indiretto della quale è l'espansione del dotto biliare comune, a volte indicato come "gorgogliamento" del dotto biliare comune.

Dopo la vagotomia, nei primi sei mesi si riscontra una marcata ipotensione delle vie biliari, della colecisti e del S. Oddi. La resezione dello stomaco con esclusione di parte dello stomaco e del duodeno dall'atto della digestione provoca disturbi secretori e di evacuazione motoria dovuti alla diminuzione della produzione di ormoni, tra cui la colecistochinina e la motilina. I disturbi funzionali che ne derivano sono permanenti e, in presenza di bile litogenica, contribuiscono alla rapida formazione di calcoli biliari.

Il BD è spesso una delle manifestazioni dei disturbi da reflusso combinati del tratto digestivo superiore. In tali pazienti viene rilevata l'ipertensione duodenale, che è la causa del reflusso duodenobiliare e del reflusso duodenogastrico. La contaminazione dell'albero biliare, di regola, è accompagnata da chiare manifestazioni cliniche, leucocitosi e VES accelerata. La disfunzione ipomotoria del duodeno con la formazione di duodenostasi è accompagnata da una diminuzione del livello degli ormoni gastrointestinali, inclusa la colecistochinina, che aggrava il decorso della malattia.

Le disfunzioni ormonali della ghiandola tiroidea, delle ghiandole surrenali e di altre ghiandole endocrine svolgono un ruolo significativo nello sviluppo dei disturbi motori della cistifellea e della SAF. I pazienti con diabete sviluppano ipotensione secondaria della colecisti, denominata sindrome della colecisti neurogena diabetica. Lo sviluppo della disfunzione della colecisti è associato alla neuropatia diabetica, nonché all'effetto diretto dell'iperglicemia sulla motilità della colecisti. L’aumento dei livelli di progesterone influisce anche sulla sensibilità della cistifellea e del SAF alla colecistochinina. Questo fatto spiega in una certa misura la predominanza delle donne tra i pazienti con patologia biliare e disfunzione delle vie biliari, in particolare.

Disfunzioni secondarie delle vie biliari possono essere osservate anche nei disturbi diencefalici, nella nefroptosi del cuore destro, nel trattamento dei disturbi ormonali con l'uso della somatostatina, nella sindrome premestruale e della menopausa, nella gravidanza, nell'obesità, nelle malattie sistemiche, nei disturbi del metabolismo del calcio, ecc.

Le manifestazioni cliniche causate direttamente dalla FNBT dipendono dalla loro natura e dalla localizzazione predominante. Tuttavia, va notato che le disfunzioni primarie delle vie biliari possono verificarsi con sintomi inespressi e le disfunzioni secondarie della cistifellea o di Oddi di solito hanno un quadro clinico della malattia di base.

Disfunzione della cistifellea

I sintomi clinici della disfunzione della colecisti sono determinati dalla natura dei disturbi motori e si manifestano sotto forma di vari gradi di dolore. Il dolore, di regola, è associato all'assunzione di cibo e appare al culmine della digestione ed è causato da un alterato svuotamento della cistifellea. Tuttavia, in alcuni casi possono comparire durante il periodo interdigestivo a causa di una violazione del suo riempimento.

Disfunzione della colecisti ipercinetica

Si verifica più spesso sullo sfondo di situazioni stressanti, sovraccarico psico-emotivo cronico, errori nella dieta (cibi piccanti, grassi, fritti), bevande forti (tè, caffè), così come nei fumatori di tabacco.

Nella forma ipercinetica della disfunzione della colecisti, il dolore simile a una colica appare periodicamente nell'ipocondrio destro, irradiandosi alla schiena, sotto la scapola destra, la spalla destra, meno spesso alla regione epigastrica, al cuore e si intensifica con un'ispirazione profonda. Il dolore è di breve durata e di solito si verifica immediatamente dopo un errore nella dieta, nell'assunzione di bevande fredde, nell'attività fisica, in una situazione stressante, a volte di notte. In alcuni casi, la causa del dolore non può essere determinata.

I sintomi più comuni includono labilità emotiva, irritabilità, aumento della fatica, sudorazione, mal di testa, disturbi del sonno, tachicardia e altri sintomi di natura nevrotica. A volte c'è un arrossamento a breve termine della pelle del viso e del collo. Caratterizzato da dermografismo rosso persistente. La temperatura corporea non aumenta.

Con la palpazione superficiale al culmine dell'attacco, si nota un leggero dolore nell'ipocondrio destro, con la palpazione profonda - forte dolore nella proiezione della cistifellea. Non ci sono sintomi di irritazione peritoneale. Il fegato non è ingrandito. I sintomi di Ortner, Murphy e Mussi sono negativi.

Il dolore scompare da solo o scompare, di regola, dopo una singola dose di antispastici e sedativi.

Disfunzione ipocinetica della colecisti

Le cause della disfunzione primaria della colecisti di tipo ipocinetico sono: diminuzione della sensibilità della muscolatura liscia della colecisti alla stimolazione neuroumorale, aumento della resistenza del dotto cistico a causa di ridotta pervietà o incoordinazione motoria tra la colecisti e le cellule di Lütkens, anomalie anatomiche caratteristiche della struttura della sezione di uscita e del collo della cistifellea (sacca di Hartmann allargata, collo della cistifellea allungato e tortuoso, valvola a spirale pronunciata di Heister), che impedisce il deflusso della bile da essa, patologia congenita delle cellule muscolari lisce della cistifellea, spasmo di Oddi, dieta irregolare e vita sedentaria.

Le cause di disfunzione secondaria della colecisti di tipo ipocinetico sono: malattie infiammatorie della colecisti (colecistite acuta e cronica), colecistosi (adenomiomatosi diffusa, colecistite xantogranulomatosa, colecistite linfoplasmocitica, neurofibromatosi, ecc.), poliposi della colecisti, malattie del fegato (colecisti grassa). fegato, epatite, cirrosi epatica), stomaco e duodeno (gastrite cronica con ridotta funzione secretoria, duodenite cronica, ulcera peptica localizzata nel duodeno), pancreas (pancreatite cronica con compromissione della funzione endocrina), malattie accompagnate da alterato metabolismo del colesterolo (colesterolo colecistolitiasi, colesterosi della colecisti), malattie intestinali (malattia celiaca, morbo di Crohn), interventi chirurgici (vagotomia, resezione dello stomaco e del duodeno, resezione estesa dell'intestino tenue), aderenza a lungo termine ad una dieta rigorosa, pasti irregolari a lunghi intervalli, malattie endocrine (ipotiroidismo, diabete mellito), alti livelli di estrogeni nel sangue (gravidanza, assunzione di farmaci contraccettivi, seconda fase del ciclo mestruale), terapia a lungo termine con antispastici miotropici e somatostatina, malattie sistemiche (lupus sistemico eritematoso, sclerodermia) e altri motivi.

Con disfunzione ipocinetica e ipotonica della cistifellea, si notano dolore sordo e doloroso nell'ipocondrio destro, sensazione di pressione e pienezza, che si intensifica quando il busto è inclinato in avanti. A volte c'è un'irradiazione del dolore alla schiena, sotto la scapola destra. Il dolore si intensifica con l'assunzione di cibo e gli errori nella dieta (cibi piccanti, grassi, fritti, farinacei).

I sintomi frequenti sono disturbi dispeptici sotto forma di nausea, amarezza in bocca, gonfiore e stitichezza.

Sono più spesso colpite le donne e i soggetti con peso corporeo in eccesso. Le condizioni generali di solito non sono influenzate, la temperatura corporea è normale.

La palpazione può rivelare un dolore moderato nella proiezione della cistifellea (l'intersezione del bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro con il bordo inferiore del fegato, a volte si palpa il fondo della cistifellea ingrossata).

La condizione migliora dopo l'assunzione di farmaci colecistocinetici, intubazione duodenale e tubi “ciechi”.

Disfunzione dello sfintere di Oddi

La disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD) può essere causata solo dalla discinesia muscolare dello sfintere o combinata con i suoi cambiamenti organici sotto forma di papillite stenosante. La DSO è rara da sola; di solito è associata a una disfunzione ipocinetica della colecisti. Nella pratica clinica, l’ipertono di Oddi è più comune. Lo sviluppo, che di solito si basa su influenze psicogene (sovraccarico emotivo, stress, ecc.), si realizza attraverso un aumento del tono del nervo vago, a seguito del quale viene ostacolato il deflusso della bile e del succo pancreatico e la digestione i processi vengono interrotti.

La DSO è una caratteristica frequente della cosiddetta sindrome postcolecistectomia (PCES).

La DSO può essere sospettata se è presente dolore nella regione epigastrica o nell'ipocondrio destro con irradiazione sotto la scapola destra o nell'ipocondrio sinistro. A volte il dolore è di natura avvolgente e si irradia alla schiena. Il dolore è solitamente associato al mangiare, ma può comparire anche di notte, accompagnato da nausea e vomito. Il sospetto diventa più giustificato se si escludono altre ragioni che spieghino i sintomi clinici esistenti, in primis la presenza di pancreatite idiopatica ricorrente nel paziente. Si ritiene che la principale manifestazione clinica del DSO siano gli attacchi ricorrenti di dolore grave o moderato che durano più di 20 minuti, ripetuti per almeno 3 mesi. A seconda delle differenze nel quadro clinico, si distinguono 3 tipi di DSO: biliare, pancreatica e mista. Le manifestazioni cliniche della disfunzione sono in parte dovute al reflusso pancreatico-coledoco-vescicale o coledoco-pancreatico che si sviluppa con l'ipertonicità di S.Oddi.

Per tipo biliare caratterizzato da dolore all'epigastrio o all'ipocondrio destro con irradiazione alla schiena o alla scapola destra. Più comune del tipo pancreatico. A seconda che il DSO sia caratterizzato solo da dolore o sia combinato con altri cambiamenti confermati da metodi di ricerca di laboratorio o strumentali, si distinguono tre opzioni nella disfunzione di tipo biliare:

Opzione 1 – un attacco di dolore in combinazione con i seguenti sintomi:

• un aumento dell'AST e/o della fosfatasi alcalina di due o più volte in uno studio doppio;
• rimozione ritardata del mezzo di contrasto durante ERCP (più di 45 minuti);
• dilatazione del dotto biliare comune superiore a 12 mm.
• un aumento dell'attività dell'amilasi sierica e/o della lipasi 1,5-2 volte superiore al normale;
• l’espansione del dotto pancreatico secondo ERCP nella testa del pancreas è superiore a 6 mm, nel corpo – superiore a 5 mm;
• il tempo di rimozione del mezzo di contrasto dal sistema duttale pancreatico in posizione supina supera i 9 minuti rispetto alla norma;

Opzione 2: un attacco di dolore in combinazione con uno o due dei sintomi di cui sopra.

Opzione 3 - solo un attacco di dolore di tipo "pancreatico".

A tipo misto il dolore è localizzato principalmente nell'epigastrio o ha natura cingente e può essere combinato con altri segni caratteristici di varie varianti dei tipi DSO sia biliari che pancreatici.

Il DSO, sviluppato o aggravato in relazione alla colecistectomia, può essere accompagnato da altri sintomi clinici causati dall'insufficienza biliare (flusso insufficiente e caotico della bile nel duodeno), una diminuzione della natura battericida del contenuto duodenale e, in relazione a ciò, un aumento della contaminazione microbica del duodeno.

Diagnostica di laboratorio e strumentale

Il polimorfismo dei sintomi clinici della FNBT può essere così pronunciato, soprattutto negli individui con predominanza di sintomi nevrotici, che diagnosticare questa malattia sulla base dei disturbi, dell'anamnesi e dei dati oggettivi dell'esame è spesso un compito piuttosto difficile. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi viene stabilita sulla base dell'esclusione di altre malattie della colecisti e delle vie biliari utilizzando vari metodi di ricerca di laboratorio e strumentali.

I test diagnostici per FNBT possono essere divisi in due gruppi: screening e chiarimento.

Metodi di screening.

• Test funzionali del fegato (determinazione del livello di ALT, AST, GGTP, fosfatasi alcalina), enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine;
• Ecografia transaddominale degli organi addominali;
• Esofagogastroduodenoscopia con esame mirato della papilla di Vater.

Metodi di chiarimento.

• Ecografia con valutazione dello stato funzionale della colecisti e dello sfintere di Oddi;
• Ecografia endoscopica;
• ERCP con manometria intracoledocica;
• Colescintigrafia dinamica;
• Suono duodenale cromatico messo in scena.
• Test antidroga con colecistochinina o morfina.

Se necessario, vengono utilizzati altri metodi di diagnostica di laboratorio e strumentale.

In ambito clinico, di norma, è sufficiente l'uso di metodi di ricerca di screening. La diagnosi è aiutata dal sondaggio cromatico duodenale (ECDS), che fornisce informazioni sufficienti sulla motilità delle vie biliari ed è fattibile in ambito ambulatoriale.

Nei pazienti con disfunzione primaria della colecisti, un esame del sangue clinico, test di funzionalità epatica, il contenuto di enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine e i dati endoscopici, di regola, non presentano deviazioni significative dalla norma. Con la DSO, durante o dopo un attacco si verifica un aumento transitorio del livello delle transaminasi e degli enzimi pancreatici. In caso di disturbi funzionali della cistifellea e SABT, che sono una conseguenza di alterazioni patologiche nel fegato, il livello e la natura della compromissione dei test di funzionalità epatica dipendono dalla malattia di base.

Tra i metodi di ricerca strumentale, il posto di primo piano nella diagnosi della BD spetta al metodo di ricerca ad ultrasuoni. Ecografia transaddominale(TUS) consente di studiare la posizione e la forma della cistifellea, lo spessore e la struttura delle sue pareti e la natura dei contenuti intraluminali. Con la FNBT, la colecisti è solitamente ben visualizzata, i suoi contorni sono chiari, lo spessore della parete non supera i 2,5-3 mm e il contenuto è ecoomogeneo.

Per chiarire la natura dei disturbi funzionali della cistifellea, si utilizza l'ecografia per esaminarne il volume a stomaco vuoto e dopo una colazione coleretica. La funzione motoria di evacuazione della colecisti è considerata normale se il suo volume è diminuito di 30-40 minuti? o più dall'originale e il coefficiente di svuotamento è del 50-70%.

La valutazione della funzione contrattile della colecisti non può essere effettuata separatamente dalla valutazione dello stato funzionale di Oddi, poiché l'ipertonicità di quest'ultimo può creare un ostacolo significativo allo svuotamento della vescica, il che influisce sui risultati dello studio.

Segni indiretti di ipertonicità di Oddi sono un aumento della durata del periodo di latenza (più di 10 minuti dopo aver assunto una colazione coleretica) e un aumento del diametro del dotto biliare comune di oltre 1 mm, nonché la cessazione dello svuotamento del dotto biliare comune. la cistifellea dopo 10-15 minuti in combinazione con un aumento del lume del dotto biliare comune.

L'ampia disponibilità di TUS, l'assenza di esposizione alle radiazioni, controindicazioni e una riproducibilità piuttosto elevata dei risultati conferiscono a questo metodo innegabili vantaggi nella pratica ambulatoriale. Un indubbio vantaggio del metodo è la possibilità di una valutazione oggettiva dell'efficacia della terapia FNBT.

Pertanto, la diagnosi di FNBT primaria dovrebbe basarsi sull'esclusione della patologia organica e delle disfunzioni secondarie sull'identificazione delle cause che la spiegano. Va notato che per la diagnosi sia della BD primaria che secondaria, l’uso di un solo metodo è spesso insufficiente. A questo proposito, per chiarire la diagnosi, dovrebbero essere utilizzati i metodi più informativi per questa patologia e, se necessario, dovrebbero essere effettuati ulteriori esami secondo il concetto diagnostico.

La diagnosi di disfunzione primaria della colecisti e/o DSO viene stabilita sulla base di un esame approfondito e dell'esclusione di altre malattie di origine funzionale o organica che possono essere accompagnate da disturbi funzionali delle vie biliari.

La diagnosi di disfunzione primaria delle vie biliari è valida se vengono identificati i seguenti criteri principali per questa patologia:

• Il quadro clinico è dominato da sintomi nevrotici.
• Il dolore è spesso provocato non dal carico di cibo, ma dal sovraccarico e dallo stress psico-emotivo.
• Il dolore è a breve termine e può scomparire dopo l'assunzione di sedativi.
• La palpazione nell'ipocondrio destro evidenzia lieve dolore, assenza di tensione muscolare protettiva, sintomi negativi di Ortner, Mussi, Murphy.
• Il dolore non è accompagnato da un aumento della temperatura corporea, da cambiamenti negli esami clinici del sangue, dalle analisi delle urine, non ci sono segni di discolia nell'analisi biochimica della bile e la microscopia del sedimento biliare duodenale non rivela segni di infiammazione.
• Secondo TUS non sono presenti alterazioni della parete della colecisti, il suo spessore a stomaco vuoto non supera i 3 mm, il contenuto della vescica è ecoomogeneo o con presenza di fango biliare. Quando si esamina la funzione contrattile della cistifellea, vengono rilevati disturbi nella motilità della colecisti (i parametri che caratterizzano la frazione di eiezione e il coefficiente di svuotamento sono al di fuori dei limiti normali).
• Secondo il TUS e altri metodi di ricerca chiarificatori non ci sono segni di un'ostruzione organica che interrompa il deflusso della bile. Secondo i dati dell'ECD, vengono rilevate deviazioni dagli indicatori normali (specialmente nella seconda e nella quarta fase dello studio).
• L'esame clinico non ha evidenziato alcuna altra patologia funzionale o organica che potesse spiegare la presenza di disfunzione delle vie biliari.

L'accuratezza della diagnosi della natura dei disturbi funzionali è di fondamentale importanza, poiché determina la scelta delle tattiche terapeutiche, la quantità di terapia conservativa o intervento chirurgico, nonché la prognosi della malattia.

Trattamento

L'obiettivo principale della terapia per la FNBT è ripristinare il deflusso della bile e del succo pancreatico nel duodeno.

Nella maggior parte dei casi, i pazienti con disfunzione del sistema biliare possono essere trattati in regime ambulatoriale. Tuttavia, in caso di polimorfismo dei disturbi, situazioni di conflitto nella vita quotidiana o sul lavoro, difficoltà nella diagnosi differenziale con altre malattie del sistema biliare, che richiedono l'uso di metodi di ricerca complessi, ricovero in un ospedale terapeutico per un periodo di 10-14 giorni è consigliabile.

In presenza di disturbi nevrotici è indicato l'uso di sedativi o tonici, farmaci che normalizzano il sonno. È importante che il medico abbia contatti con il paziente, spiegando le cause della malattia e i possibili modi per eliminarle. Se necessario, è prevista una consultazione con uno psicoterapeuta.

La dietoterapia occupa un posto significativo nel trattamento dei pazienti con FNBT, poiché il rispetto di una corretta alimentazione, tenendo conto della natura dei disturbi motori, contribuisce a una riabilitazione più rapida dei pazienti e migliora la qualità della vita. Si consiglia una dieta con pasti frequenti con piccole quantità di cibo (5-6 pasti al giorno), che favorisce il regolare svuotamento della colecisti e normalizza la pressione nel sistema duttale delle vie biliari e del duodeno.

Le bevande alcoliche, l'acqua gassata, i cibi affumicati, grassi e fritti, nonché i condimenti sono esclusi dalla dieta, poiché possono causare spasmi di Oddi. Nella dieta dietetica è necessario tenere conto dell'influenza dei singoli nutrienti sulla funzione motoria della cistifellea e delle vie biliari. Pertanto, con una disfunzione di tipo ipercinetico, gli alimenti che stimolano le contrazioni della cistifellea dovrebbero essere fortemente limitati: grassi animali, oli vegetali, carne ricca, pesce e brodi di funghi. È indicato l'uso di prodotti contenenti magnesio, che riduce il tono della muscolatura liscia (grano saraceno, miglio, crusca di frumento, cavolo). È escluso o limitato il consumo di tuorli d'uovo, prodotti da forno, creme, frutta secca, caffè forte e tè.

Con il tipo ipocinetico di disfunzione della cistifellea, i pazienti di solito tollerano bene brodi di carne deboli, zuppa di pesce, panna, panna acida, oli vegetali e uova alla coque. L'olio vegetale viene prescritto un cucchiaino 2-3 volte al giorno mezz'ora prima dei pasti per 2-3 settimane. Per prevenire la stitichezza, si consiglia di consumare alimenti che favoriscono il movimento intestinale (carote, barbabietole, zucca, zucchine, verdure, angurie, meloni, prugne, albicocche secche, arance, pere, miele). La crusca ha un effetto pronunciato sulla motilità delle vie biliari.

Per la disfunzione causata dall'aumento del tono degli sfinteri del sistema biliare, vengono utilizzati antispastici. Come antispastici vengono utilizzati sia i bloccanti colinergici M1 non selettivi (metacina, platifillina, baralgin, ecc.) che quelli selettivi (gastrocepina). Tuttavia, va tenuto presente che quando si prescrivono questi farmaci possono verificarsi numerosi effetti collaterali: secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, visione offuscata, tachicardia, stitichezza, sonnolenza. La combinazione dell’efficacia terapeutica relativamente bassa dei farmaci di questo gruppo con un’ampia gamma di effetti collaterali ne limita significativamente l’uso, soprattutto nel trattamento della DSO.

Tra gli antispastici miotropici, la drotaverina (no-shpa, no-shpa forte) è ampiamente utilizzata nella pratica clinica, tuttavia, questo farmaco, come altri antispastici miotropici - benciclano (halidor), otilonio citrato (meteospasmil), trimebutina (debridet) non lo fanno hanno un effetto selettivo sul SABT.

A questo proposito merita attenzione la mebeverina (duspatalin), che è inclusa nelle Linee guida federali per l'uso dei farmaci (formulario) 2009 come farmaco di scelta per il trattamento dell'IBS. Tuttavia, studi nazionali (Minushkin O.N., Savelyev V.S., Ilchenko A.A.) hanno dimostrato che questo farmaco ha un effetto selettivo su SABT e ripristina il deflusso biliare compromesso. Secondo M.A. Butov et al. dopo la terapia con duspatalin, tutti i pazienti con disfunzione di Oddi mostrano una diminuzione del tempo di svuotamento latente della colecisti, dell'indice della pressione secretoria epatica e dell'indice della pressione colestatica residua.

Il corso del trattamento con mebeverina per le disfunzioni biliari è solitamente di 2-4 settimane con una dose giornaliera del farmaco di 200 mg 2 volte al giorno. Per la disfunzione ipercinetica della colecisti e di s.Oddi, così come per la disfunzione normocinetica della colecisti e la disfunzione ipercinetica di s.Oddi, è indicato l'uso di mebeverina 200 mg 2 volte al giorno per 4 settimane. L'efficacia di questa terapia raggiunge il 70-100%.

Studi recenti hanno dimostrato che in pazienti con disfunzione biliare e fango biliare, l'associazione di mebeverina 200 mg 2 volte al giorno con acido ursodesossicolico 10 mg/kg per due mesi eliminando la disfunzione di Oddi e ripristinando la funzione contrattile della colecisti porta ad una diminuzione nel numero di pazienti con discoordinazione degli sfinteri Lutkens, Mirizzi e Oddi dal 50% al 5%, sollievo del dolore e dei sintomi della dispepsia biliare in tutti i pazienti ed eliminazione dei fanghi biliari nel 95% dei casi.

Nel trattamento dei pazienti con BD viene utilizzato l'imecromone (Odeston), che ha un effetto antispasmodico selettivo su Oddi. Gimecromone viene prescritto mezz'ora prima dei pasti, 200-400 mg (1-2 compresse) 3 volte al giorno. Il corso del trattamento dura 1-3 settimane. Va notato che il farmaco ha un effetto coleretico, pertanto, con un uso prolungato, può svilupparsi diarrea. Per questo motivo dovrebbe essere usato con cautela anche nei pazienti affetti da PCES.

Per la disfunzione della colecisti causata da discinesia ipomotoria si utilizzano procinetici per aumentare la funzione contrattile per 10-14 giorni: domperidone 5-10 mg al giorno 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti o metoclopramide 5-10 mg al giorno.

Come agenti colecistocinetici, utilizzare una soluzione di solfato di magnesio al 10-25%, 1-2 cucchiai 3 volte al giorno, o una soluzione di sorbitolo al 10%, 50-100 ml 2-3 volte al giorno, 30 minuti prima dei pasti o 1 ora dopo i pasti. Per la disfunzione ipocinetica della colecisti in combinazione con DSO ipercinetico - motilak 10 mg 3 volte al giorno per 4 settimane.

Un effetto positivo è esercitato dai farmaci che riducono l'ipertensione duodenale e normalizzano i processi digestivi nell'intestino tenue. In presenza di contaminazione microbica è indicata la somministrazione di doxiciclina 0,1 g 2 volte, tetraciclina 0,25 g 4 volte, furozolidone 0,1 g 3 volte, nifuroxazide (ersefuril) 0,2 g 4 volte, intetrix 1 caps. 4 volte in 1-2 settimane. Dopo la terapia antibiotica è necessario un ciclo di due settimane di probiotici (bififormi, ecc.) e prebiotici (Duphalac o Hilak-forte).

Le procedure fisioterapiche completano efficacemente la terapia farmacologica. Sono indicate le procedure termiche (paraffina, ozocerite), UHF, terapia UHF, ultrasuoni sull'area di proiezione del fegato e sull'ipocondrio destro, nonché la nomina di vari bagni. Vengono utilizzati diversi metodi di riflessoterapia (agopuntura e terapia laser). Per i pazienti con maggiore irritabilità e instabilità emotiva, la puntura laser è più accettabile a causa dell'indolore delle procedure.

Viene discussa l'efficacia dell'uso della tossina botulinica, che è un potente inibitore del rilascio di acetilcolina.

I criteri principali per valutare l'efficacia delle misure terapeutiche per i disturbi funzionali delle vie biliari:

• Coppettazione sintomi clinici;
• Ripristino della funzione motoria della cistifellea;
• Ripristino del tono dell'apparato sfintere delle vie biliari;
• Ripristino della pressione nel duodeno.

Pertanto, l'uso di metodi moderni per diagnosticare la disfunzione delle vie biliari, tenendo conto delle caratteristiche cliniche del decorso della malattia, consente ora di diagnosticare questa patologia in modo tempestivo e accurato nella maggior parte dei pazienti. La moderna gamma di farmaci consente di selezionare una terapia adeguata, che può migliorare significativamente il benessere e la qualità della vita dei pazienti con disturbi funzionali delle vie biliari.

Letteratura

1. Ilchenko A.A. Malattie della colecisti e delle vie biliari. "Anacarsi", 2006, 450 pag.
2. Butov M.A., Shelukhina S.V., Ardatova V.B. Sulla questione della farmacoterapia delle disfunzioni delle vie biliari. Abstract del 5° Congresso della Società Scientifica dei Gastroenterologi della Russia, 3-6 febbraio 2005, Mosca, pp. 330-332.
3. Delukina O.V. Disfunzioni motorie delle vie biliari e caratteristiche della composizione biochimica della bile nei fanghi biliari, metodi per la loro correzione. Tesi di laurea in Scienze Mediche. Mosca, 2007, 132 p.

Complesso di sintomi clinici che si sviluppano come risultato di una disfunzione tonico-motoria della cistifellea, dei dotti biliari e degli sfinteri.

ICD-10: K82.8.0

informazioni generali

informazioni generali
Le discinesie della colecisti e delle vie biliari sono malattie funzionali. La discinesia della colecisti e delle vie biliari è una contrazione scoordinata, prematura, insufficiente o eccessiva della colecisti e degli sfinteri di Oddi, Lutkens, Mirizzi.
Non ci sono dati sulla prevalenza o sulla mortalità. I disturbi disfunzionali delle vie biliari si verificano prevalentemente nelle donne, spesso giovani donne con una psiche emotivamente labile, scarsa alimentazione e fisico astenico. La discinesia dello sfintere di Oddi si verifica nell'1,5% dei pazienti dopo colecistectomia e nel 14% dei pazienti con sindrome postcolecistectomia. La disfunzione dello sfintere di Oddi nel 33% dei pazienti è associata alla stenosi del dotto biliare comune distale.
Eziologia
Il ruolo principale nell'insorgenza della malattia appartiene a fattori psicogeni: sovraccarico psico-emotivo, stress, manifestazioni di nevrosi. Distonia del sistema nervoso autonomo, rafforzamento o indebolimento degli impulsi vagali e simpatici, disturbi ipotalamici possono interrompere la coordinazione delle contrazioni dei muscoli della cistifellea e il rilassamento del tono degli sfinteri di Lütkens, Mirizzi, Oddi, causando un ritardo nella secrezione biliare.
Le malattie endocrine, accompagnate da una produzione insufficiente di tiroidina, corticosteroidi, ormoni sessuali e ossitocina, svolgono un ruolo importante nello sviluppo della discinesia primaria della cistifellea e delle vie biliari.
Un ruolo importante nello sviluppo della discinesia primaria della cistifellea e delle vie biliari è giocato dalla natura, dal regime, dallo squilibrio nutrizionale: consumo di cibi fritti, grassi, piccanti, alcol, mancanza di fibre alimentari, ampi intervalli tra i pasti.
Patogenesi
I disturbi disfunzionali delle vie biliari si basano su una violazione della sincronicità nel funzionamento dell'apparato della cistifellea e dello sfintere, che si verifica a causa della disregolazione del sistema nervoso autonomo simpatico e parasimpatico.

Quadro clinico

Nella forma ipercinetica di disfunzione della colecisti e/o nella forma ipertensiva dello sfintere di disfunzione di Oddi, dolore colico periodico a breve termine nell'ipocondrio destro con irradiazione alla schiena, sotto la scapola destra, spalla destra e meno spesso all'epigastrico regione, il cuore, intensificandosi con profonda ispirazione, è disturbato. Il dolore di solito si manifesta dopo errori nella dieta, consumo di bevande fredde, attività fisica, situazioni stressanti, soprattutto di notte. Si notano sintomi di natura nevrotica: irritabilità, aumento dell'affaticamento, sudorazione, tachicardia, mal di testa, ecc.
Le forme ipocinetiche e ipotoniche di disfunzione delle vie biliari sono caratterizzate da dolore sordo nell'ipocondrio destro, una sensazione di pressione, pienezza, che si intensifica quando il busto è inclinato. Nausea, amarezza in bocca, gonfiore e stitichezza sono preoccupazioni comuni. Alla palpazione si nota un dolore moderato nella proiezione della cistifellea.
I disturbi disfunzionali secondari, di regola, hanno un quadro clinico della malattia di base.

Diagnostica

Metodi di esame fisico
Indagine - episodi ripetuti di dolore moderato o grave all'epigastrio o all'ipocondrio destro della durata di 20 minuti o più per 3 mesi durante l'anno, in combinazione con uno o più dei seguenti sintomi: nausea, vomito, dolore che si irradia alla schiena o alla spalla destra lama, dolore apparente dopo aver mangiato, dolore notturno;
esame - dolore alla palpazione nell'ipocondrio destro.
Ricerca di laboratorio
Necessario:
esame del sangue generale - senza cambiamenti patologici;
analisi delle urine generale - senza cambiamenti patologici;
glicemia – entro valori normali;
test di funzionalità epatica - aumento dell'AST e/o della fosfatasi alcalina di 2 o più volte con doppia determinazione;
il livello degli enzimi pancreatici (amilasi, lipasi) nel sangue aumenta;
bilirubina totale e sue frazioni - aumento del livello di bilirubina totale dovuto alla frazione diretta.
Se indicato:
test antidroga (test morfincoleretico di Debrey o test della morfina-stigmina di Nardi) - comparsa di un tipico attacco di colica biliare.
Diagnostica strumentale e di altro tipo
Necessario:
Ecografia con valutazione dello stato funzionale della cistifellea (con colazione coleretica - 20 g di sorbitolo in 100 ml di acqua) - la cistifellea si restringe meno del 40%, il diametro del dotto biliare comune aumenta dopo aver mangiato cibi grassi;
intubazione duodenale - indebolimento del riflesso della vescica (la quantità di bile della vescica aumenta a 100-150 ml quando la norma è 30-70 ml, la bile viene secreta lentamente, in piccole porzioni, la secrezione biliare ritardata per più di 45 minuti);
ERCP – espansione del dotto biliare comune di oltre 12 mm, aumento della pressione nel dotto biliare comune;
FGDS con esame della papilla duodenale - edema, stenosi.
Consulenze specialistiche
Se indicato:
chirurgo - decidere sul trattamento endoscopico (sfinecterotomia) o chirurgico;
neurologo – per la correzione delle condizioni nevrotiche.
Diagnosi differenziale
Prima di tutto, viene effettuato con colelitiasi, colica renale destra. La clinica è caratterizzata da somiglianze: attacchi di dolore intenso nell'ipocondrio destro, nausea, vomito. Un aiuto per verificare la diagnosi è fornito dagli ultrasuoni, che non rilevano i calcoli nella cistifellea, nei dotti biliari o nei reni.

Trattamento

Il principio fondamentale del trattamento dei disturbi funzionali delle vie biliari è la normalizzazione della funzione motoria di evacuazione delle vie biliari e l'eliminazione dello spasmo dello sfintere di Oddi.
Farmacoterapia
Obbligatorio (consigliato): opzioni per i regimi di trattamento, schemi 1-3.
Se indicato:
psicoterapia.
Trattamenti fisioterapici
Non raccomandato durante i periodi di esacerbazione.
Durante la remissione:
induttotermia – migliora la microcircolazione, ha effetti antinfiammatori e analgesici, allevia la spasticità delle vie biliari;
UHF – effetto antinfiammatorio e battericida;
terapia a microonde – migliora il flusso sanguigno e il trofismo;
elettroforesi con magnesio, antispastici - effetti antinfiammatori, antispastici.
Chirurgia
Per le persone affette da stenosi dello sfintere di Oddi, è consigliabile sottoporsi a sfinterotomia microchirurgica (endoscopica) o sfinteroplastica, se indicata.
Dieta
Pasti frazionati frequenti (5-6 volte al giorno), esclusi alcol, acqua gassata, condimenti, cibi affumicati, grassi e fritti. Nella variante ipotonico-ipocinetica sono indicati alimenti con effetto coleretico (uova alla coque, oli vegetali, piatti di farina d'avena, zucca).
Per la forma ipotonico-ipocinetica sono indicate acque minerali di media mineralizzazione (temperatura ambiente), 150-200 ml 2-3 volte al giorno 30-90 minuti prima dei pasti, a seconda della funzione acidificante dello stomaco. Per la forma ipertonico-ipercinetica - acqua poco mineralizzata (2-5 g/l), naturale o leggermente gassata, tiepida, 100-150 ml 3-4 volte al giorno 1 ora prima dei pasti.
Criteri di efficacia del trattamento
Arrestare i sintomi della malattia o ridurne l'intensità:
sollievo dal dolore e dalle sindromi dispeptiche, miglioramento della funzione della cistifellea (secondo gli ultrasuoni);
remissione;
miglioramento del benessere senza significative dinamiche positive di dati oggettivi (remissione parziale).
Durata del trattamento
In regime ambulatoriale - entro 3-4 settimane.
Prevenzione
Rispetto del regime di lavoro e di riposo, evitando il sovraccarico psico-emotivo.