Pertinenza dell'argomento: La conoscenza dell'anatomia topografica, dell'afflusso di sangue e dell'innervazione degli organi del piano inferiore della cavità addominale, delle formazioni peritoneali (canali laterali, seni, sacche) è la base per diagnosticare le malattie di questi organi, giustificazione anatomica accesso operativo e la scelta di un metodo di trattamento chirurgico.
Durata della lezione: 2 ore accademiche.
Obiettivo generale: Studiare la struttura, l'afflusso di sangue, l'innervazione degli organi del piano inferiore della cavità addominale, per la giustificazione topografica e anatomica degli interventi chirurgici sull'intestino tenue e crasso.
Obiettivi specifici (conoscere, poter fare):
Conoscere la scheletrotopia e la sintopia dei tratti intestinali.
Conoscere le caratteristiche dell'afflusso di sangue all'intestino tenue, la topografia della radice del mesentere dell'intestino tenue.
Conoscere le sezioni dell'intestino crasso e tenue, il loro rapporto con il peritoneo.
Conoscere le possibili opzioni per le posizioni dell'appendice.
Logistica della lezione
Tabelle e modelli sull'argomento della lezione
Set di strumenti chirurgici generali
| № | Fasi | Tempo (min.) | Tutorial | Posizione |
| 1. | Controllo dei quaderni di esercizi e del livello di preparazione degli studenti per l’argomento della lezione pratica | 10 | Cartella di lavoro | Sala studio |
| 2. | Correzione delle conoscenze e delle abilità degli studenti risolvendo una situazione clinica | 10 | Situazione clinica | Sala studio |
| 3. | Analisi e studio di materiale su manichini, cadaveri, visione di video dimostrativi | 55 | Manichini, materiale da cadavere | Sala studio |
| 4. | Testare il controllo, risolvere problemi situazionali | 10 | Test, compiti situazionali | Sala studio |
| 5. | Riassumendo la lezione | 5 | - | Sala studio |
Situazione clinica
Un paziente è stato ricoverato nel reparto chirurgico con segni di appendicite acuta. Durante l'operazione di appendicectomia, il chirurgo non ha trovato l'appendice nella fossa iliaca destra.
Compiti:
Nominare le possibili posizioni dell'appendice rispetto al cieco e al peritoneo.
^ Soluzione del problema:
L'appendice vermiforme si trova più spesso intraperitonealmente e, rispetto al cieco, può occupare una posizione mediale e ha anche un proprio mesentere. Tuttavia, l'appendice vermiforme può occupare, rispetto al cieco, le seguenti posizioni: ascendente, discendente, laterale e retrocecale.
Canali laterali e seni mesenterici del piano inferiore della cavità addominale
Nel piano inferiore della cavità addominale si trovano quattro sezioni: due esterne e due interne. Le sezioni esterne sono chiamate canali laterali. Sono spazi racchiusi tra le sezioni fisse dell'intestino crasso (colon asdendens e discendente) e le pareti laterali dell'addome. Ciascuno dei canali laterali - canalis lateralis dexter e sinister - comunica in alto con il piano superiore della cavità addominale, e a destra la comunicazione è più completa che a sinistra. Ciò è spiegato dal fatto che a sinistra è presente un legamento - lig.phrenicocolicum, teso tra il diaframma e la curvatura splenica del colon; di solito è significativamente pronunciato. Un collegamento simile a lato destro, di regola, è assente. Il Lig.phrenicocolicum si trova su un piano orizzontale, e se le dita inserite nel canale laterale sinistro vengono spostate verso l'alto, incontreranno un ostacolo proveniente dal legamento diaframmatico-colico; a destra manca questo ostacolo. Sotto, ciascun canale laterale passa nella fossa iliaca e da lì nella piccola pelvi.
Seni mesenterici (seni)
Tra le sezioni fisse dell'intestino crasso, da un lato, e la radice del mesentere dell'intestino tenue, dall'altro, ci sono due depressioni chiamate seni mesenterici: sinus mesentericus dexter e sinister . Il seno destro è delimitato a destra dal colon ascendente, a sinistra e in basso dalla radice del mesentere dell'intestino tenue e in alto dal mesentere del colon trasverso. Il seno mesenterico sinistro è delimitato a destra dalla radice del mesentere dell'intestino tenue, in alto dal mesentere del colon trasverso, a sinistra dal colon discendente e dalla radice del mesentere del colon sigmoideo. In alto, entrambi i seni comunicano tra loro attraverso uno stretto intervallo limitato dal segmento iniziale dell'intestino tenue e dal mesentere del colon trasverso che lo sovrasta (Fig. 1).
Riso. 1. Seni e canali del piano inferiore
1 - canale laterale destro (canalis lateralis dexter), 2 - seno mesenterico destro (sinus mesentericus dexter), 3 - colon ascendente (colon ascendens), 4 - duodeno (duodeno), 5 - borsa epatica destra, 6 - intestino del colon trasverso ( colon trasverso), 7 - seno mesenterico sinistro (sinus mesentericus sinister), 8 - colon discendente (colon descendens), 9 - canale laterale sinistro (canalis lateralis sinister), 10 - radice mesenterica (radix mesenterii), 11 - retto - recesso uterino , 12 - recesso vescico-uterino. (Da: Netter F.H. Atlante di anatomia umana. - Basilea, 1989.)
In basso, il seno mesenterico sinistro sfocia direttamente nella cavità pelvica, a destra del retto. Il seno mesenterico destro è aperto solo anteriormente, ad eccezione della già menzionata connessione con il seno sinistro alla radice del mesentere del colon trasverso. Pertanto, gli accumuli di liquidi patologici che si formano nel seno destro sono inizialmente limitati ai confini di questo seno (Fig. 2).
Riso. 2. Peritoneo parietale della parete addominale posteriore
1 - transizione del peritoneo al colon ascendente, 2 - legamento triangolare destro (Id. triangulare dextrum), 3 - legamento coronarico (lig. coronarum), 4 - legamento triangolare sinistro (Id. triangulare sinistrum), 5 - colica frenica legamento ( lig. phrenicocolicum), 6 - mesentere del colon trasverso (mesocolon trasverso), 7 - transizione del peritoneo al colon discendente, 8 - mesentere dell'intestino tenue (mesenterio), 9 - mesentere del colon sigmoideo (mesocolon slgmoideum). (Da: Sinelnikov R.D. Atlante di anatomia umana. - M., 1972.-T. II.)
L'importanza dei canali laterali e dei seni mesenterici è che in essi può svilupparsi una peritonite incistata e possono diffondersi ematomi. Attraverso i canali laterali, pus o sangue possono passare nella cavità pelvica o nel piano superiore della cavità addominale, soprattutto a destra, dove la comunicazione si esprime meglio. Pertanto, l'essudato purulento formato durante l'appendicite purulenta può penetrare attraverso il canale laterale destro nel piano superiore della cavità addominale, che a volte porta alla formazione di un ascesso subfrenico.
Nei casi di perforazione dell'ulcera duodeno Il contenuto versato nella cavità addominale viene diretto attraverso il canale laterale destro nella fossa iliaca destra e da lì nella cavità pelvica.
Intestino tenue
Il digiuno (digiuno) e l'ileo (ileo) occupano maggior parte piano inferiore della cavità addominale. Loop digiuno si trovano principalmente a sinistra della linea mediana, anse ileali - principalmente a destra della linea mediana. Parte delle anse dell'intestino tenue viene posizionata nella pelvi.
Il digiuno e l'ileo sono in contatto con i seguenti organi e formazioni. L'intestino tenue è separato dalla parete addominale anteriore dal grande omento. Dietro ci sono gli organi che si trovano sulla parete addominale posteriore e separati dall'intestino tenue dal peritoneo parietale: reni (parzialmente), la parte inferiore del duodeno, grandi vasi sanguigni (vena cava inferiore, aorta addominale e loro rami). Dall'alto, l'intestino tenue è in contatto con il colon trasverso e il suo mesentere. Dal basso, le anse intestinali, scendendo nella cavità pelvica, si trovano negli uomini tra l'intestino crasso (sigmoide e retto) nella parte posteriore e la vescica nella parte anteriore; Nelle donne, anteriormente alle anse dell'intestino tenue si trovano l'utero e la vescica. Ai lati, l'intestino tenue è in contatto con il cieco e il colon ascendente sul lato destro, con il colon discendente e il sigma a sinistra.
L'intestino tenue è sostenuto dal mesentere; a partire dalla flessione duodenojejunalis fino al passaggio all'intestino crasso, è ricoperto di peritoneo su tutti i lati, ad eccezione di una stretta striscia dove sono attaccati gli strati mesenterici. A causa della presenza del mesentere, la mobilità dell'intestino tenue è molto significativa, ma la lunghezza (altezza) del mesentere in tutto l'intestino è diversa, e quindi la sua mobilità non è la stessa ovunque. L'intestino tenue è meno mobile in due punti: vicino all'inizio del digiuno, nella flexura duodenojejunalis, e alla fine dell'ileo, nella regione dell'angolo ileocecale (ileocecale). La radice del mesentere dell'intestino tenue (radix mesenterii) ha una direzione obliqua, andando dall'alto a sinistra verso il basso e verso destra: dalla metà sinistra del corpo II vertebra lombare all'articolazione sacroiliaca destra. La lunghezza della radice del mesentere è di 15-18 cm.
L'apporto di sangue all'intestino tenue viene effettuato dall'arteria mesenterica superiore, che dà numerosi rami (fino a 20 o più) - aa.jejunales e aa.ilei - all'intestino tenue, nonché un numero di rami all'intestino tenue. metà destra del colon. Passando tra gli strati del mesentere, le arterie si dividono presto in rami che formano archi o arcate (Fig. 3).
Da quest'ultimo sorgono vasi che si dividono nuovamente e formano archi (Fig. 4). Il risultato sono archi mesenterici arteriosi del primo, secondo, terzo (e anche quarto, quinto) ordine. Nelle primissime parti del digiuno sono presenti solo arcate del primo ordine e man mano che ci si avvicina all'angolo ileocecale la struttura delle arcate vascolari diventa più complessa ed il loro numero aumenta. Le vene dell'intestino tenue sono tributarie della vena mesenterica superiore.
I nervi dell'intestino tenue accompagnano i rami dell'arteria mesenterica superiore; sono rami del plesso mesenterico superiore.
I vasi linfatici efferenti del digiuno e dell'ileo (vasi lattei) convergono alla radice del loro mesentere, ma lungo il percorso vengono interrotti da numerosi linfonodi mesenterici (nodi linfatici mesenterici), il cui numero raggiunge 180-200. Sono disposti, secondo D.A. Zhdanov, su 4 file.
Riso. 3. Afflusso di sangue all'intestino
1 - ileo, 2 - appendice, 3 - cieco, 4 - arteria e vena dell'appendice, 5 - arterie e vene ileocoliche, 6 - colon ascendente, 7 - arteria e vena ileocolica, 8 - intestino duodeno, 9 - arteria del colon destro , 10 - pancreas, 11 - arteria colica media, 12 - vena mesenterica superiore, 13 - arteria mesenterica superiore, 14 - colon trasverso, 15 - digiuno, 17 - arterie e vene digiunali. (Da: Sinelnikov R.D. Atlante di anatomia umana. - M., 1972. - T. II.)
Riso. 4. Caratteristiche dell'afflusso di sangue agli intestini del digiuno (a) e dell'ileo (b).
1 - digiuno, 2 - vasa recta, 3 - arcate, 4 - ileo. (Da: Moore K.L. Anatomia clinicamente orientata, 1992.)
I nodi centrali attraverso i quali passa la linfa dall'intero intestino tenue (ad eccezione del duodeno) sono considerati 2-3 linfonodi che giacciono sui tronchi dei vasi mesenterici superiori nel luogo in cui sono coperti dal pancreas. I vasi efferenti di questi nodi confluiscono in parte nelle radici del dotto toracico, in parte nei nodi situati sulle superfici anteriore e laterale dell'aorta addominale (nodi linfatici lumbales).
Colon
Per distinguere l'intestino crasso dall'intestino tenue, dovresti ricordare le seguenti 4 caratteristiche dell'intestino crasso.
1. Nell'intestino crasso, i muscoli longitudinali non si trovano sotto forma di uno strato continuo, come nell'intestino sottile, ma sotto forma di tre strisce (nastri) - teniae coli, chiaramente visibili attraverso il peritoneo. Le tenie sono assenti nell'intestino tenue e nel retto.
2. Sono presenti rigonfiamenti nell'intestino crasso - haustra. Negli spazi tra i rigonfiamenti delle pareti intestinali si trovano dei solchi circolari, dove i muscoli circolari sono più pronunciati e la mucosa forma delle pieghe che sporgono nel lume intestinale. Non ci sono haustra nell'intestino tenue.
3. Le pareti dell'intestino crasso sono dotate di appendici grasse - appendici epiploicae. Non sono presenti nell'intestino tenue.
4. Normalmente, l'intestino crasso è di colore blu-grigiastro e l'intestino tenue è rosa chiaro.
Appendice cieca e vermiforme
Il cieco (cieco) con l'appendice vermiforme (appendice) si trova nell'ileo destro area inguinale, che corrisponde alla fossa iliaca destra. La base dell'appendice è solitamente proiettata nel punto di Mac Burney, corrispondente al confine tra il terzo esterno e quello medio della linea spinoumbilicalis. Tuttavia questa proiezione corrisponde alla posizione della base del processo solo in rari casi. Una proiezione più accurata per la base dell'appendice è il punto Lanz, che si trova sulla linea bispinalis, al confine tra il suo terzo esterno e quello medio. Ma questa proiezione corrisponde alla posizione della base del processo solo nel 20% dei casi. Qualsiasi proiezione proposta per l'appendice è applicabile solo a persone di una certa età, poiché con l'età il cieco si sposta verso il basso (Fig. 5).
Il cieco è solitamente ricoperto di peritoneo su tutti i lati, tuttavia la presenza di un mesentere ben definito non si osserva così spesso. In rari casi, esiste un mesentere comune per il cieco, l'ileo terminale e la sezione iniziale del colon ascendente. Quindi tutta questa sezione del mesentere è chiamata mesenterium ileocaecale; allo stesso tempo, il cieco ha una mobilità anormale, che può creare le condizioni per il suo volvolo. Infine, in casi eccezionali, la parete posteriore del cieco è priva di copertura peritoneale e, insieme all'appendice, confina direttamente con il tessuto retroperitoneale.
Il processo ha un proprio mesentere, che conduce al cieco e all'ileo terminale.
Con riempimento moderato, il cieco è adiacente al m.iliopsoas; l'intestino è separato da questo muscolo dal peritoneo parietale, da uno strato di tessuto retroperitoneale e dalla fascia iliaca. L'intestino, fortemente gonfio di gas, può riempire l'intera fossa iliaca. Quando il riempimento è debole, il cieco è coperto anteriormente dalle anse dell'intestino tenue. 
Riso. 5. Cieco e appendice vermiforme
1 - valvola ileocecale (valva ileocaecalis), 2 - ileo (ileo), 3 - appendice vermiformis, 4 - cieco (cieco), 5 - bocca dell'appendice (ostium appendicis vermiformis). (Da: Moore K.L. Anatomia clinicamente orientata, 1992.)
Con il suo bordo interno, il cieco può confinare con l'uretere destro, separato da esso dal peritoneo parietale, e spesso l'intestino copre l'uretere nel punto in cui si avvicina ai vasi iliaci comuni.
È quasi impossibile palpare l'appendice vermiforme invariata attraverso la parete addominale anteriore, perché nel 96% dei casi è ricoperto da altre parti dell'intestino e solo nel 4% dei casi si trova direttamente dietro la parete addominale anteriore, davanti all'intestino. Il processo patologicamente ispessito è talvolta palpabile.
Molto spesso, l'appendice vermiforme inizia dal segmento posterointerno del cieco, leggermente al di sopra del suo fondo. La base del processo è situata alla convergenza dei tre nastri longitudinali dell'intestino crasso (tenie); tuttavia, quando si cerca l'appendice, è sufficiente identificare una fascia anteriore (libera) del cieco (tenia libera) - la continuazione diretta di questa fascia è l'appendice vermiforme. Discende poi verso il basso e medialmente, passando attraverso la linea terminalis nella piccola pelvi. L'estremità inferiore del processo attraversa i vasa testicularia (nelle donne - ovarica) e i vasa iliaca esterna, giacendo retroperitonealmente, e nella piccola pelvi può entrare in contatto con la vescica o il retto (a seconda della sua lunghezza); nella donna può raggiungere l'ovaio e le tube di Falloppio. In circa il 9% dei casi si osserva una posizione retrocecale del processo, in cui spesso ha una direzione ascendente, raggiungendo il rene (la sua superficie anteriore) e persino il fegato. In casi molto rari, l'appendice si trova non solo dietro il cieco, ma anche dietro il peritoneo, immersa nello spessore del tessuto retroperitoneale (posizione retroperitoneale dell'appendice) (Fig. 6).
Riso. 6. Varianti della posizione dell'appendice
1 - discendente, 2 - laterale, 3 - retrocecale, 4 - nel recesso ileocecale inferiore, 5 - mediale. (Da: Moore K.L. Anatomia clinicamente orientata, 1992.)
Per trovare l'appendice, devi prima identificare il cieco. In questo caso sono guidati dal fatto che il cieco occupa la posizione estrema destra rispetto all'intero intestino e va cercato spostando le dita dalla parete addominale laterale destra verso l'interno (a sinistra). Successivamente, devi essere in grado di distinguere il cieco dal colon trasverso e dal sigma, perché quest'ultimo può talvolta, con un lungo mesentere, spostarsi nella fossa iliaca destra: il colon trasverso è determinato dal fatto che presenta un mesentere e appendici grasse ben definite, assenti o debolmente espresse sul cieco.
La tecnica più corretta per trovare l'appendice è trovare l'angolo ileocecale formato dal segmento terminale dell'ileo e del cieco. Il secondo metodo consiste nel trovare il punto di convergenza di tre bande longitudinali del cieco o di una banda anteriore.
Possono verificarsi grandi difficoltà nel trovare l'appendice se questa si trova in posizione retrocecale o retroperitoneale. Qui il fatto seguente, stabilito su ampio materiale clinico, può essere di aiuto. Se il segmento finale dell'ileo viene tirato attraverso una piega speciale del peritoneo fino all'ingresso della piccola pelvi e della fossa iliaca destra, in 9 casi su 10 l'appendice sembra trovarsi dietro il cieco. E poi, per rilevarlo, si dovrebbe tagliare il peritoneo verso l'esterno dal cieco, e poi girare il cieco in modo che la sua superficie posteriore sia rivolta anteriormente. Questo rivelerà un'appendice vermiforme.
Sopra e sotto il punto in cui l'ileo entra nel colon ci sono le tasche del peritoneo. Uno di questi si trova sopra l'ileo, l'altro sotto di esso (recessus ileocaecalis superiore e inferiore). La terza tasca si trova dietro il cieco, tra questo e la parete addominale posteriore (recessus retrocaecalis).
L'apporto di sangue al cieco e all'appendice viene effettuato dall'arteria ileocolica (a.ileocolica), un ramo dell'arteria mesenterica superiore. Il tronco dell'ileocolica attraversa il tessuto retroperitoneale e raggiunge l'angolo ileocecale, dove si divide in 4-5 rami. Uno di questi è l'arteria dell'appendice appendicolare (a.appendicularis), che passa attraverso lo spessore del mesentere dell'appendice, lungo il suo bordo libero, fino all'estremità dell'appendice. Le vene del cieco e dell'appendice sono tributarie della v.ileocolica, che confluisce nella vena mesenterica superiore.
L'innervazione del cieco e dell'appendice vermiforme è effettuata dai rami del plesso mesenterico superiore.
I nodi regionali del primo stadio per i vasi linfatici efferenti del cieco e dell'appendice sono i nodi localizzati nella zona dell'angolo ileocecale, lungo i rami dell'aleocolica. Si trovano anteriormente e posteriormente al cieco e al colon ascendente e alla base dell'appendice. I linfonodi dell'appendice non sono costanti; più spesso è presente un nodo linfatico appendicolare (nel mesentere dell'appendice). I vasi afferenti dei linfonodi dell'angolo ileocecale confluiscono nei nodi situati lungo il tronco dell'ileocolica.
Colon ascendente
Il colon ascendente (colon ascendente) si trova nella regione laterale destra dell'addome, un po' più vicino alla linea mediana rispetto al colon discendente.
Dietro il colon ascendente si trovano i muscoli della parete addominale posteriore e la parte inferiore del rene destro, separati dall'intestino da fibre e fasce. Dalla parte anteriore e dai lati, l'intestino è in contatto con la parete addominale anterolaterale o è parzialmente coperto dal grande omento e dalle anse dell'intestino tenue.
La curvatura destra (epatica) (flexura coli dextra) si trova nell'ipocondrio destro. Il lobo destro del fegato lo copre davanti e sopra, e immediatamente all'interno la curvatura destra entra in contatto con il fondo della cistifellea.
Colon trasverso
Il colon trasverso (colon trasverso), iniziando nell'ipocondrio destro, passa nelle proprie regioni epigastrica e ombelicale e quindi raggiunge l'ipocondrio sinistro. Poiché la curvatura sinistra del colon è più alta di quella destra, il colon trasverso si trova solitamente un po' obliquamente.
Il colon trasverso è delimitato superiormente dal fegato, dalla cistifellea, dalla maggiore curvatura dello stomaco e dalla milza; sotto - con anse dell'intestino tenue; davanti - con il grande omento e con la parete addominale anteriore; dietro - con il duodeno e il pancreas, che sono separati dal colon trasverso dal suo mesentere e dal peritoneo parietale.
La curvatura sinistra (splenica) (flexura coli sinistra) si trova nell'ipocondrio sinistro. Nella parte superiore, la curvatura splenica si avvicina al polo inferiore della milza, e nella parte posteriore confina parzialmente con il rene sinistro, essendo separato da esso dal peritoneo e dai tessuti retroperitoneali.
Colon discendente
Il colon discendente (colon descendens) si trova nella regione laterale sinistra dell'addome, un po' più lontano dalla linea mediana rispetto al colon ascendente. Si trova davanti ai muscoli della parete addominale posteriore e al bordo esterno del rene sinistro. Di fronte, il colon discendente è solitamente coperto da anse dell'intestino tenue.
Colon sigmoideo
Colon sigmoideo ( colon sigmoideo) viene proiettato nelle regioni ileoinguinale e sovrapubica sinistra. Dipartimento primarioè localizzato nella fossa iliaca sinistra, quello finale nella piccola pelvi. Nei casi in cui l'intestino è disteso, può estendersi in modo significativo a destra della linea mediana.
Nella fossa iliaca dietro l'intestino, il peritoneo e il tessuto retroperitoneale è presente m. ileopsoas, e a livello della linea di confine - i vasi iliaci comuni: anteriormente, il colon sigmoideo è ricoperto da anse dell'intestino tenue, se vuoto, e adiacente alla parete addominale anteriore, se disteso.
Il mesentere del colon sigmoideo (mesocolon sigmoideus) ha una linea di inserzione che inizia sulla cresta iliaca e termina nella pelvi al confine tra II e III vertebra sacrale. Questa linea forma due curve, l'angolo tra le quali si avvicina ad una linea retta, il suo apice corrisponde alla linea di confine e ai vasi iliaci. Qui, il peritoneo parietale forma una piega sopra l'uretere passante, e tra questa piega e il mesentere del colon sigmoideo c'è una tasca a fessura - recessus intersigmoideus, dove a volte si formano le ernie. Il cosiddetto recesso è il luogo in cui l'uretere sinistro si trova più facilmente dietro il peritoneo.
Afflusso di sangue al colon, innervazione, deflusso linfatico
L'afflusso di sangue viene effettuato dai rami di due sistemi: le arterie mesenteriche superiori e inferiori (Fig. 7).
L'arteria mesenterica superiore dà rami:
1) a.ileocolica, che rifornisce l'ileo terminale, l'appendice vermiforme, le parti cieche e inferiori dell'intestino ascendente;
2) a.colica dextra fornisce la parte superiore del colon ascendente, la curvatura epatica e la sezione iniziale del colon trasverso;
3) a.colica media passa tra gli strati del mesentere del colon trasverso e irrora gran parte di questo intestino (l'arteria deve essere risparmiata durante gli interventi che comportano la dissezione del mesentere del colon trasverso o del legamento gastrocolico).
Inoltre il legamento gastrocolico, come dimostrano studi su cadaveri e osservazioni durante interventi su pazienti, è quasi sempre fuso con il mesentere del colon trasverso, prevalentemente a livello della parte pilorica dello stomaco. Nella zona di fusione di questi elementi del peritoneo sono presenti arcate arteriose, formato da rami l'arteria del colon medio si trova due volte più spesso che al di fuori di questa zona. Pertanto è consigliabile iniziare durante gli interventi la dissezione del legamento gastrocolico sullo stomaco 10-12 cm a sinistra del piloro per evitare danni alle arcate dell'arteria colica media.
Riso. 7. Afflusso di sangue al colon
1 - arteria mesenterica superiore (a. mesenteries superior), 2 - arteria colica media (a. colica media), 3 - arteria colica destra (a. colica dextra), 4 - arteria ileocolica (a. ileocolica), 5 - arteria mesenterica inferiore arteria (a. mesenterica inferiore), 6 - arteria colica sinistra (a. colic sinistra), 7.9 - arterie sigmoidali (aa. sigmoidei), 8 - arteria rettale superiore (a. rectalis superiore). (Da: Ognev B.V., Frauchi V.H. Anatomia topografica e clinica. - M., 1960.)
Dall'arteria mesenterica inferiore partono i rami:
1) a.colica sinistra, che fornisce parte del colon trasverso, la curvatura splenica del colon e il colon discendente;
2) aa.sigmoideae, che va al colon sigmoideo;
3) a.rectalis superiore (a.haemorrhoidalis superior - BNA), che va al retto.
I vasi elencati formano arcate simili a quelle che si trovano nell'intestino tenue. L'arco formato dalla fusione dei rami dell'arteria colica media e sinistra passa tra gli strati del mesentere del colon trasverso ed è solitamente ben definito (anticamente era chiamato arco riolano - arcus Riolani). Fornisce l'estremità sinistra del colon trasverso, la flessura splenica del colon e l'inizio del colon discendente.
Quando si lega l'arteria rettale superiore (a causa di asportazione chirurgica cancro del retto ad alto livello) la nutrizione del segmento iniziale del retto può essere gravemente compromessa. Ciò è possibile perché un importante collaterale che collega l'ultimo arcade vascolare del colon sigmoideo con l'a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superiore viene spento. La giunzione di questa arteria con l'a.haemorrhoidalis siperior è chiamata “punto critico” e si propone di legare l'arteria rettale sopra questo punto, in modo che l'afflusso di sangue alla parte iniziale del retto non venga interrotto.
Ci sono altri “punti critici” lungo i vasi intestinali. Questi includono, ad esempio, il tronco dell'a.colica media. La legatura di questa arteria può causare la necrosi della metà destra del colon trasverso, poiché le arcate arteriose dell'a.colica sinistra solitamente non possono fornire sangue a questa parte dell'intestino.
Le vene accompagnano le arterie sotto forma di tronchi spaiati e appartengono al sistema delle vene porta, ad eccezione delle vene medie e inferiori del retto, che sono associate al sistema della vena cava inferiore.
Il colon è innervato dai rami dei plessi mesenterici superiore ed inferiore. Di tutte le parti dell'intestino, la zona più sensibile agli influssi riflessi è l'angolo ileocecale con l'appendice.
I linfonodi appartenenti all'intestino crasso (nodi linfatici mesocolici) si trovano lungo le arterie che riforniscono l'intestino. Possono essere suddivisi in nodi:
1) cieco e appendice;
2) due punti;
3) retto.
I nodi del cieco si trovano, come già accennato, lungo i rami dell'ileocolica e del suo tronco. Anche i nodi del colon, come i nodi mesenterici, sono disposti su più file. I principali nodi del colon sono:
1) sul bagagliaio a. colica media, nel mesocolon trasverso, accanto gruppo centrale nodi mesenterici;
2) all'inizio dell'a.colica sinistra e sopra di essa;
3) lungo il tronco dell'arteria mesenterica inferiore.
Domande teoriche per la lezione:
Anatomia dell'intestino tenue: sintopia, sezioni, mesentere e suo scheletro, vascolarizzazione e innervazione.
Topografia della flessura del digiuno 12-digitale.
Anatomia dell'intestino crasso: sintopia, scheletro, sezioni e loro rapporti con il peritoneo, vascolarizzazione e innervazione.
Differenze anatomiche tra intestino crasso e intestino tenue.
Topografia dell'angolo ileocecale e dell'appendice, varianti della posizione dell'appendice, suo apporto sanguigno e innervazione.
Formazioni del peritoneo del piano inferiore
Vie di distribuzione infezione purulenta nei piani superiore ed inferiore della cavità addominale.
Parte pratica della lezione:
Identificare le sezioni dell'intestino tenue e crasso.
Padroneggia la tecnica per rilevare l'appendice.
Domande per l'autocontrollo della conoscenza
Qual è il confine tra il piano superiore e quello inferiore della cavità addominale?
Quale legamento fissa la flessura duodenale al peritoneo parietale?
Assegna un nome ai confini dei canali laterali destro e sinistro.
Come comunicano tra loro i piani superiore e inferiore della cavità addominale?
Quale significato clinico hai tasche e seni nel piano inferiore della cavità addominale?
Quali sono i metodi conosciuti per rilevare l'appendice vermiforme?
Anatomia topografica dell'angolo ileocecale.
Varianti della posizione dell'appendice rispetto al cieco e al peritoneo.
Caratteristiche dell'afflusso di sangue al retto.
Da cosa è formato l'arco di Reolan?
Compiti di autocontrollo
Problema 1
Un paziente è stato ricoverato nel reparto chirurgico lamentando dolore nella zona addominale. L'esame ha rivelato segni di peritonite. Il paziente è stato sottoposto a laparotomia e durante l'ispezione è stata scoperta la necrosi delle piccole anse intestinali per una lunghezza di 2,5 m. Quali sono i segni oggettivi di non vitalità intestinale?
Problema 2
Durante l'appendicectomia è stato scoperto un essudato purulento derivante da un'appendicite purulenta. Quali sono le possibili modalità di diffusione dell'essudato e delle complicanze?
Problema 3
Dopo aver suturato una ferita penetrante dell'intestino tenue, un paziente ha sviluppato un ascesso interintestinale, che si è rotto nel seno mesenterico destro (seno).
Indicare dove l'essudato purulento potrebbe diffondersi in futuro?
Problema 4
Durante un'appendicectomia, in un paziente con un quadro clinico tipico di appendicite acuta, il chirurgo non riesce a trovare l'appendice. Quali sono i metodi conosciuti per rilevare l'appendice vermiforme?
Problema 5
A seguito di una lesione penetrante alla cavità addominale di un paziente sanguinamento abbondante associato a danno al mesentere della flessura splenica del colon. Quali navi sono danneggiate?
Standard di risposte corrette
Problema 1
Trombosi dei vasi mesenterici. Segni oggettivi:
Assenza di pulsazione dei vasi mesenterici;
Mancanza di peristalsi.
Problema 2
L'essudato purulento può penetrare attraverso il canale laterale destro nel piano superiore della cavità addominale, il che può portare alla formazione di un ascesso subfrenico.
Problema 3
Il seno mesenterico destro comunica con il seno mesenterico sinistro attraverso uno stretto spazio alla radice del mesentere del colon trasverso, quindi l'essudato purulento è inizialmente limitato ai confini di questo seno e man mano che il processo progredisce si diffonde nel seno sinistro seno mesenterico.
Problema 4
Esistono diverse tecniche per trovare l'appendice:
1 – reperimento dell'angolo ileocecale formato dal tratto finale dell'intestino tenue e del cieco;
2 – trovare il punto di convergenza di tre bande longitudinali del cieco o di una banda anteriore.
Problema 5
Sono danneggiati i vasi che formano l'arco riolano: il ramo sinistro della colica media e l'arteria colica sinistra.
Testare i compiti per l'autocontrollo
1. A cosa è limitato il canale laterale destro?
A. Due punti ascendenti;
B. La parete laterale dell'addome.
^ 2. Quale dei seni mesenterici è chiuso?
A. seno mesenterico sinistro;
B. Seno mesenterico destro.
3. Qual è il limite superiore del canale laterale sinistro?
A. La parete laterale dell'addome;
B. Colon discendente;
B. colon sigmoideo;
D. Legamento diaframmatico-colico.
^ 4. Dove si trovano le arterie dell'intestino tenue?
A. Retroperitoneale;
B. mesoperitoneale;
B. Alla radice del mesentere dell'intestino tenue;
D. Tra i due strati del mesentere dell'intestino tenue.
^ 5. Da quali parti è composto l'intestino tenue?
A. duodeno, digiuno, ileo;
B. Magro, ileale.
6. Dove si trova il legamento di Treitz?
A. Nell'area dell'angolo ileocecale;
B. Nell'area della flessione duodeno-digiunale.
^ 7. Qual è la principale differenza anatomica tra l'intestino tenue e quello crasso?
A. Grande spessore della parete;
B. Diametro maggiore;
^ 8. Per anastomosi di quali arterie si forma l'arco di Riolan?
UN. Ramo sinistro arterie colica media e colica sinistra;
B. Colica sinistra e arteria sigmoidea.
^ 9. Dove passa l'arteria appendice?
A. Retroperitoneale;
B. Lungo la superficie posteriore del cieco;
B. Tra le bande del cieco;
D. Nel mesentere dell'appendice.
^ Risposte giuste:
1 – B; 2 – B; 3 – G;
4 – G; 5 – LA, SOL; 6 – B;
7 – G; 8 – A; 9 – B.
Letteratura
Principale:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Chirurgia operativa e anatomia topografica. Kiev, scuola Vishcha. – 1989. – pag. 207-214.
Kovanov V.V. (ed.). Chirurgia operativa e anatomia topografica. - M.: Medicina. – 1978. – pag. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Chirurgia operativa e anatomia topografica. – Mosca: MIA. – 2005, 525-527, pag. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomia topografica e chirurgia operatoria. /Ed. Lopukhina Yu.M. – Mosca: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 volume. – 831, p.57-70.
Ulteriori:
Kovanov V.V., Bomash Yu.M. Una guida pratica all'anatomia topografica. // M.: Medicina, 1964. – p. 358-363.
Welker F.I., Vishnevskij A.S. e così via. (A cura di Shevkunenko V.N.) – “Medgiz” - 1951. – p. 311-321.
Per le note
Per le note
Per le note
Peritoneo, peritoneo, rappresenta una sacca sierosa chiusa, con la quale comunica solo nella donna mondo esterno attraverso la piccolissima apertura addominale delle tube di Falloppio. Come ogni sacco sieroso, il peritoneo è costituito da due strati: parietale, parietale, peritoneo parietale e viscerale, peritoneo viscerale. Il primo riveste le pareti addominali, il secondo ricopre le parti interne, formandone in maggiore o minore estensione la copertura sierosa. Entrambe le foglie sono in stretto contatto tra loro; tra di loro, quando la cavità addominale non è aperta, c'è solo uno stretto spazio chiamato cavità peritoneale, cavitas peritonei, che contiene una piccola quantità di fluido sieroso che idrata la superficie degli organi. e quindi facilita il loro movimento l'uno attorno all'altro. Quando entra aria durante un intervento, un'autopsia, oppure quando si accumulano liquidi patologici, entrambi gli strati divergono e quindi la cavità peritoneale assume l'aspetto di una vera e propria cavità, più o meno voluminosa.
Peritoneo parietale Delinea le pareti anteriore e laterale dell'addome con uno strato continuo dall'interno e poi continua fino al diaframma e alla parete addominale posteriore. Qui incontra i visceri e, avvolgendosi attorno a questi ultimi, passa direttamente nel peritoneo viscerale che li ricopre. Tra il peritoneo e le pareti dell'addome si trova uno strato di tessuto connettivo, solitamente con un contenuto maggiore o minore di tessuto adiposo, tela subserosa - tessuto sottoperitoneale, che non è ugualmente espresso ovunque. Nella zona del diaframma, ad esempio, è assente; sulla parete posteriore dell'addome è più sviluppato, ricoprendo con le loro diramazioni i reni, gli ureteri, le ghiandole surrenali, l'aorta addominale e la vena cava inferiore.
Lungo la parete addominale anteriore, su una vasta area, il tessuto sottoperitoneale è debolmente espresso, ma sotto, nella regio pubica, aumenta la quantità di grasso in esso, il peritoneo qui si collega più liberamente con la parete addominale, a causa della quale la vescica, quando allungato, spinge il peritoneo lontano dalla parete addominale anteriore e la sua superficie anteriore ad una distanza di circa 5 cm sopra il pube entra in contatto con la parete addominale senza la mediazione del peritoneo. Il peritoneo nella parte inferiore della parete addominale anteriore forma cinque pieghe convergenti verso l'ombelico, l'ombelico; una media spaiata, plica umbilicalis mediana, e due pari, plicae umbilicales mediales e plicae umbilicales laterales. Le pieghe elencate sono delimitate su ciascun lato sopra il legamento inguinale da due fosse inguinali relative al canale inguinale. Immediatamente sotto la parte mediale del legamento inguinale si trova la fossa femorale, che corrisponde alla posizione dell'anello interno del canale femorale.
Dall'ombelico, il peritoneo passa dalla parete addominale anteriore e dal diaframma alla superficie diaframmatica del fegato sotto forma di legamento falciforme, lig. falciforme hepatis, tra le due foglie del quale nel bordo libero è presente un legamento rotondo del fegato, lig. teres hepatis (troppo cresciuto vena ombelicale). Il peritoneo dietro il legamento falciforme dalla superficie inferiore del diaframma si avvolge sulla superficie diaframmatica del fegato, formando il legamento coronario del fegato, lig. coronarium hepatis, che ai bordi ha l'aspetto di placche triangolari chiamate legamenti triangolari, lig. triangolare destro e sinistro.
Dalla superficie diaframmatica del fegato, il peritoneo si piega attraverso il bordo tagliente inferiore del fegato sulla superficie viscerale; da qui si estende dal lobo destro all'estremità superiore del rene destro, formando lig. epatorenale e dal cancello - alla minore curvatura dello stomaco sotto forma di una sottile lig. hepatogastricum e alla parte dei duodeni più vicina allo stomaco sotto forma di lig. epatoduodenale. Entrambi questi legamenti sono duplicazioni del peritoneo, poiché nella zona dell'ilo del fegato sono presenti due strati di peritoneo: uno che va all'ilo dalla parte anteriore della superficie viscerale del fegato, e il secondo da la sua parte posteriore. Lig. epatoduodenale e lig. hepatogastricum, essendo una continuazione l'uno dell'altro, insieme costituiscono l'omento minore, omentum minus. Sulla minore curvatura dello stomaco, entrambi gli strati del piccolo omento divergono: uno strato copre la superficie anteriore dello stomaco, l'altro copre la superficie posteriore. Alla maggiore curvatura, entrambi gli strati convergono di nuovo e scendono davanti al colon trasverso e alle anse dell'intestino tenue, formando la placca anteriore del grande omento, omentum majus. Scese, le foglie del grande omento si ripiegano a maggiore o minore altezza, formando la sua lamina posteriore (il grande omento è quindi formato da quattro foglie). Giunti al colon trasverso, le due foglie che costituiscono la placca posteriore del grande omento si fondono con il colon trasverso e il suo mesentere e, insieme a quest'ultimo, risalgono poi al margine anteriore del pancreas; da qui le foglie si disperdono; uno è su, l'altro è giù. Uno, che copre la superficie anteriore del pancreas, sale al diaframma e l'altro, che copre la superficie inferiore della ghiandola, passa nel mesentere del colon trasverso. Nell'adulto, con fusione completa delle placche anteriore e posteriore del grande omento con il colon trasverso sulla tenia mesocolica, risultano così fuse 5 foglie del peritoneo: quattro foglie dell'omento e il peritoneo viscerale dell'intestino. Tracciamo ora il decorso del peritoneo dallo stesso strato della parete addominale anteriore, ma non verso l'alto fino al diaframma, ma in direzione trasversale.
Dalla parete addominale anteriore, il peritoneo, rivestendo le pareti laterali della cavità addominale e spostandosi verso la parete posteriore a destra, circonda il cieco con la sua appendice vermiforme su tutti i lati; quest'ultimo riceve il mesentere - mesoappendice. Il peritoneo copre il colon ascendente davanti e lateralmente, quindi la parte inferiore della superficie anteriore del rene destro, passa in direzione mediale attraverso m. psoas e uretere e alla radice del mesentere dell'intestino tenue, radix mesenterii, si piega nella foglia destra di questo mesentere. Dopo aver fornito all'intestino tenue una copertura sierosa completa, il peritoneo passa nello strato sinistro del mesentere; alla radice del mesentere, la foglia sinistra di quest'ultimo passa nella foglia parietale della parete addominale posteriore, il peritoneo ricopre più a sinistra la parte inferiore del rene sinistro e si avvicina al colon discendente, che appartiene al peritoneo, così come il colon ascendente; quindi il peritoneo sulla parete laterale dell'addome si avvolge nuovamente sulla parete addominale anteriore. Per assimilare più facilmente rapporti complessi, l’intera cavità peritoneale può essere divisa in tre zone, o piani:
- il piano superiore è delimitato superiormente dal diaframma, inferiormente dal mesentere del colon trasverso, mesocolon trasverso;
- il piano medio si estende dal mesocolon trasverso fino all'ingresso del bacino;
- il piano inferiore inizia dalla linea di ingresso nella piccola pelvi e corrisponde alla cavità pelvica, che termina verso il basso nella cavità addominale.
Piano superiore della cavità peritonealeè divisa in tre borse: borsa epatica, borsa pregastrica e borsa omentalis. La borsa epatica copre il lobo destro del fegato ed è separata dalla borsa pregastrica da una lig. epatite falciforme; sul retro è limitato dalla lig. epatite coronarica.
Nelle profondità della borsa epatica, si palpa lo iodio del fegato, l'estremità superiore del rene destro con la ghiandola surrenale. La Bursa pregastrica ricopre il lobo sinistro del fegato, la superficie anteriore dello stomaco e la milza; la parte sinistra del legamento coronario corre lungo il bordo posteriore del lobo sinistro del fegato; La milza è ricoperta su tutti i lati dal peritoneo, e solo nella zona dell'ilo il suo peritoneo passa dalla milza allo stomaco, formando lig. gastrolienale e sul diaframma - lig. frenicolenale.
Borsa omentale, borsa omentale, Fa parte della cavità generale del peritoneo, situata dietro lo stomaco e il piccolo omento. Il piccolo omento, omentum minus, comprende, come detto, due legamenti peritoneali: lig. hepatogastricum, che va dalla superficie viscerale e dalla porta del fegato alla minore curvatura dello stomaco, e lig. epatoduodenale, che collega la porta hepatis con la pars superior duodeni. Tra le foglie lig. l'epatoduodenale passa attraverso il dotto biliare comune (a destra), comune arteria epatica(a sinistra) e vena porta(posteriormente e tra queste formazioni), nonché vasi linfatici, nodi e nervi. La cavità della borsa omentale comunica con la cavità generale del peritoneo solo attraverso un forame epiploicum relativamente stretto. Il forame epiploicum è limitato superiormente dal lobo caudato del fegato, davanti dal bordo libero della lig. epatoduodenale, sotto - parte in alto duodeno, dietro - un foglio di peritoneo che copre la vena cava inferiore che passa qui, e più verso l'esterno - un legamento che passa dal bordo posteriore del fegato al rene destro, lig. epatorenale. La parte della borsa omentale direttamente adiacente all'apertura omentale e situata dietro la lig. epatoduodenale, è chiamato vestibolo - vestibulum bursae omentalis; dall'alto è limitato dal lobo caudato del fegato, e dal basso dal duodeno e dalla testa del pancreas. La parete superiore della borsa omentale è la superficie inferiore del lobo caudato del fegato e il processus papillaris pende nella borsa stessa.
Lo strato parietale del peritoneo, che forma la parete posteriore della borsa omentale, copre l'aorta, la vena cava inferiore, il pancreas, il rene sinistro e la ghiandola surrenale situata qui. Lungo il bordo anteriore del pancreas, lo strato parietale del peritoneo si estende dal pancreas e prosegue in avanti e verso il basso come strato anteriore del mesocolon trasverso o, più precisamente, la placca posteriore del grande omento, fuso con il mesocolon trasverso, formando la parete inferiore della borsa omentale. La parete sinistra della borsa omentale è costituita dai legamenti della milza: gastrosplenico, lig. gastrolienale e diaframmatico-splenico, lig. frenicosplenico. Il grande omento, omentum majus, pende dal colon trasverso a forma di grembiule, coprendo in maggiore o minore misura le anse dell'intestino tenue; Prende il nome dalla presenza di grasso al suo interno. Consiste di 4 strati di peritoneo, fusi sotto forma di placche. La placca anteriore del grande omento sono due strati di peritoneo, che si estendono dalla grande curvatura dello stomaco e passano davanti al colon trasverso, con il quale crescono insieme, e la transizione del peritoneo dallo stomaco al colon trasverso si chiama lig. gastrocolico. Queste due foglie dell'omento possono scendere davanti alle anse dell'intestino tenue fin quasi al livello delle ossa pubiche, poi si piegano nella placca posteriore dell'omento, così che l'intero spessore del grande omento è costituito da quattro foglie ; le foglie dell'omento normalmente non si fondono con le anse dell'intestino tenue. Tra le foglie della lamina anteriore dell'omento e quelle posteriori vi è una cavità a fessura, comunicante superiormente con la cavità della borsa omentale, ma nell'adulto le foglie crescono solitamente insieme tra loro, così che la cavità del grande omento è obliterata su una vasta area. Lungo la grande curvatura dello stomaco, la cavità talvolta continua negli adulti per maggiore o minore estensione tra le foglie del grande omento. Nello spessore del grande omento sono presenti i linfonodi, nodi linfatici omentales, che drenano la linfa dal grande omento e dal colon trasverso.
Piano medio della cavità peritoneale diventa visibile se il grande omento e il colon trasverso vengono sollevati verso l'alto.
Usando come confini i due punti ascendente e discendente ai lati e il mesentere dell'intestino tenue al centro, può essere diviso in quattro sezioni: tra le pareti laterali dell'addome e il colon ascendente e discendente si trovano il colon destro e sinistro canali laterali, canales laterales dexter et sinister; lo spazio coperto dal colon è diviso dal mesentere dell'intestino tenue, che corre obliquamente dall'alto verso il basso e da sinistra a destra, in due seni mesenterici, sinus mesentericus dexter e sinus mesentericus sinister. Sullo strato parietale posteriore del peritoneo sono presenti numerose fosse peritoneali, di importanza pratica, poiché possono fungere da sede per la formazione di ernie retroperitoneali. Alla giunzione del duodeno e del digiuno si formano piccole fosse: depressioni, recessus duodenalis superiore e inferiore. Queste fosse sono limitate a destra dalla piega del tubo intestinale, flexura duodenojejunalis, a sinistra dalla piega del peritoneo, plica duodenojejunalis, che va dall'apice della curva alla parete addominale posteriore dell'addome immediatamente sotto il corpo del pancreas e contiene v. mesenterica inferiore.
Nella zona di transizione dell'intestino tenue all'intestino crasso sono presenti due fosse: recessus ileocaecalis inferior et superior, sotto e sopra la plica ileocaecalis, passando dall'ileo alla superficie mediale del cieco. La depressione nello strato parietale del peritoneo, in cui si trova il cieco, è chiamata fossa del cieco ed è evidente quando il cieco e la sezione più vicina dell'ileo vengono tirati verso l'alto. La piega risultante del peritoneo tra la superficie di m. iliaco e la superficie laterale del cieco è chiamata plica caecalis. Dietro il cieco, nella fossa del cieco, a volte c'è una piccola apertura che conduce al recessus retrocaecalis, che si estende verso l'alto tra la parete addominale posteriore e il colon ascendente. Sul lato sinistro è presente un recessus intersigmoideus; questa fossa è evidente sulla superficie inferiore (sinistra) del mesentere del colon sigmoideo, se viene tirata verso l'alto. Lateralmente al colon discendente si trovano talvolta sacche peritoneali - sulci paracolici. In alto, tra il diaframma e la flessione coli sinistra, si estende una piega del peritoneo, lig. frenicocolico; si trova appena sotto l'estremità inferiore della milza ed è anche chiamato sacco splenico.
Piano terra. Scendendo nella cavità pelvica, il peritoneo ricopre le sue pareti e gli organi che vi si trovano, compresi quelli genito-urinari, quindi i rapporti del peritoneo qui dipendono dal sesso. La sezione pelvica del colon sigmoideo e l'inizio del retto sono ricoperti di peritoneo su tutti i lati e hanno un mesentere (situato intraperitonealmente). La sezione centrale del retto è ricoperta dal peritoneo solo dalle superfici anteriore e laterale (mesoperitoneale), mentre la sezione inferiore non ne è coperta (extraperitoneale). Passando nell'uomo dalla superficie anteriore del retto alla superficie posteriore della vescica, il peritoneo forma una depressione situata dietro la vescica, excavatio rectovescicale. Quando la vescica è vuota, sulla sua superficie supero-posteriore il peritoneo forma una piega trasversale, plica vesicalis transversa, che si appiana quando la vescica è piena.
Nelle donne, il decorso del peritoneo nella pelvi è diverso a causa del fatto che tra la vescica e il retto si trova l'utero, anch'esso ricoperto di peritoneo. Di conseguenza, nella cavità pelvica delle donne ci sono due tasche peritoneali: excavatio rectouterina - tra il retto e l'utero e excavatio vesicouterina - tra l'utero e la vescica. In entrambi i sessi è presente uno spazio prevescicale, spatium prevescicale, formato anteriormente dalla fascia trasversalis, che ricopre i muscoli trasversali addominali, posteriormente, dalla vescica e dal peritoneo. Quando la vescica è piena, il peritoneo si muove verso l'alto e la vescica è adiacente alla parete addominale anteriore, il che consente alla vescica di penetrare attraverso la sua parete anteriore durante l'intervento chirurgico senza danneggiare il peritoneo. Il peritoneo parietale riceve vascolarizzazione e innervazione dai vasi e dai nervi parietali e dal peritoneo viscerale dai vasi e dai nervi che si ramificano negli organi coperti dal peritoneo.
Il peritoneo (peritoneo) ricopre le pareti della cavità addominale e degli organi interni; la sua superficie totale è di circa 2 m2. In generale, il peritoneo è costituito da parietale (peritoneo parietale) e viscerale (peritoneo viscerale). Il peritoneo parietale riveste le pareti addominali, il peritoneo viscerale riveste le parti interne (Fig. 275). Entrambe le foglie, toccandosi, sembrano scivolare l'una contro l'altra. Ciò è facilitato dai muscoli delle pareti addominali e dalla pressione positiva nel tubo intestinale. Lo spazio tra le foglie contiene un sottile strato di fluido sieroso, che idrata la superficie del peritoneo, facilitando lo spostamento degli organi interni. Quando il peritoneo parietale passa al peritoneo viscerale, si formano mesenteri, legamenti e pieghe.
Sotto il peritoneo, quasi ovunque si trova uno strato di tessuto sottoperitoneale (tela subserosa), costituito da tessuto lasso e adiposo. Lo spessore del tessuto sottoperitoneale in diverse parti della cavità addominale è espresso in misura diversa. Ce n'è uno strato significativo sulla parete addominale anteriore, ma la fibra è particolarmente ben sviluppata attorno alla vescica e sotto la fossa ombelicale. Ciò è dovuto al fatto che quando la vescica è distesa, il suo apice e il suo corpo fuoriescono da dietro la sinfisi, penetrando tra la f. trasversale e peritoneo parietale. Il tessuto sottoperitoneale della piccola pelvi e della parete addominale posteriore è rappresentato da uno spesso strato, ma questo strato è assente sul diaframma. Il tessuto sottoperitoneale è ben sviluppato nel mesentere e nell'omento peritoneale. Il peritoneo viscerale è molto spesso fuso con gli organi e il tessuto sottoperitoneale è completamente assente (fegato, intestino tenue) o moderatamente sviluppato (stomaco, intestino crasso, ecc.).
Il peritoneo forma un sacco chiuso, quindi alcuni organi si trovano all'esterno del peritoneo e ne sono coperti solo su un lato.
275. Localizzazione degli strati viscerale (linea verde) e parietale (linea rossa) del peritoneo su una sezione sagittale di una donna.
1 - pulmo: 2 - frenico; 3 - lett. epatite coronarica; 4 - recesso superiore omentale; 5 - lett. epatogastrico; 6 - per. epiploicum; 7 - pancreas; 8 - radice mesenterii; 9-duadeno; 10 - digiuno; 11 - colon sigmoideo; 12 - corpo dell'utero; 13 - retto; 14 - excavatio rectouterina; 15 - ano; 16 - vagina; 17 - uretra; 18 - vescica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneo parietale; 21 - omento maggiore; 22 - colon trasverso; 23 - mesocolon; 24 - borsa omentale; 25 - ventricolo; 26 - epar.
Questa posizione degli organi è chiamata extraperitoneale. La posizione extraperitoneale è occupata dal duodeno, ad eccezione della sua parte iniziale, del pancreas, dei reni, degli ureteri, prostata, vagina, retto inferiore. Se l'organo è coperto su tre lati si parla di posizione mesoperitoneale. Questi organi includono il fegato, le parti ascendenti e discendenti del colon, la parte centrale del retto e la vescica. Alcuni organi sono ricoperti di peritoneo su tutti i lati, cioè si trovano a livello intraperitoneale. Hanno questa posizione lo stomaco, il digiuno e l'ileo, l'appendice, il cieco, il colon trasverso, il sigma e l'inizio del retto, l'utero, le tube di Falloppio e la milza.
La topografia del peritoneo parietale e viscerale è chiaramente visibile sulla sezione sagittale del busto. Convenzionalmente un'unica cavità peritoneale è divisa in tre piani: superiore, medio e inferiore (Fig. 276).
276. Topografia del peritoneo dei piani superiore, medio ed inferiore della cavità peritoneale.
1 - lobus hepatis sinistro; 2 - ventricolo; 3 - pancreas; 4 - vincolo; 5 - borsa omentale; 6 - mesocolon trasverso; 7 - flessione duodenojejunalis; 8 - colon trasverso; 9 - ren sinistro; 10 - radice mesenterica 11 - aorta; 12 - colon discendente; 13 - mesocolon sigmoideo; 14 - colon sigmoideo; 15 - vescica urinaria; 16 - retto; 17 - appendice vermiforme; 18 - cieco; 19 - colon ascendente; 20 - duodeno; 21 - flessione coli destra; 22 - piloro; 23 - per. epiploicum; 24 - lett. epatoduodenale; 25 - lett. epatogastrico.
Il piano superiore è delimitato superiormente dal diaframma e inferiormente dal mesentere del colon trasverso. Contiene il fegato, lo stomaco, la milza, il duodeno e il pancreas. Il peritoneo parietale continua dalle pareti anteriore e posteriore al diaframma, da dove passa al fegato sotto forma di legamenti - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (vedi Legamenti del fegato). Il fegato, ad eccezione del bordo posteriore, è ricoperto di peritoneo viscerale; la sua schiena e foglie anteriori si incontrano alla porta del fegato, dove il dotto del coledoco, v. passa tra di esso. portae, a. epatica propria. Un doppio strato di peritoneo collega il fegato con il rene, lo stomaco e il duodeno sotto forma di legamenti - ligg. frenicogastrico, epatogastrico, epatoduodenale, epatorenale. I primi tre legamenti formano il piccolo omento (omento meno). Le foglie del peritoneo del piccolo omento nell'area della minore curvatura dello stomaco divergono, coprendone le pareti anteriore e posteriore. Sulla grande curvatura dello stomaco si uniscono nuovamente in una placca a due strati, appesa liberamente nella cavità addominale sotto forma di una piega ad una distanza di 20-25 cm dalla grande curvatura in un adulto. Questa placca a due strati del peritoneo si rivolge verso l'alto e raggiunge la parete addominale posteriore, dove cresce a livello della II vertebra lombare.
Piega a quattro strati del peritoneo pendente davanti intestino tenue, chiamato grande omento (omentum majus). Nei bambini gli strati del peritoneo del grande omento sono ben definiti.
Il peritoneo a due strati a livello della II vertebra lombare diverge in due direzioni: uno strato riveste la parete addominale posteriore sopra la II vertebra lombare, coprendo il pancreas e parte del duodeno, e rappresenta lo strato parietale della borsa omentale. Il secondo strato di peritoneo dalla parete addominale posteriore scende fino al colon trasverso, circondandolo su tutti i lati, e ritorna nuovamente alla parete addominale posteriore a livello della II vertebra lombare. Come risultato della fusione di 4 strati del peritoneo (due - il grande omento e due - il colon trasverso), si forma il mesentere del colon trasverso (mesocolon), che costituisce il bordo inferiore del piano superiore del peritoneo cavità.
Nel piano superiore della cavità peritoneale tra gli organi sono presenti spazi e sacche limitati. Lo spazio sottodiaframmatico destro è chiamato borsa epatica (bursa hepatica dextra) e rappresenta uno stretto spazio tra il lobo destro del fegato e il diaframma. In basso comunica con il canale laterale destro, formato dal colon ascendente e dalla parete addominale. Nella parte superiore la borsa è delimitata dai legamenti coronoideo e falciforme.
La borsa subfrenica sinistra (bursa hepatica sinistra) è più piccola di quella destra.
La borsa omentale (bursa omentalis) è una grande cavità contenente 3-4 litri ed è in gran parte isolata dalla cavità peritoneale. La borsa è delimitata anteriormente dal piccolo omento e stomaco, legamento gastrocolico, inferiormente dal mesentere del colon trasverso, posteriormente dal peritoneo parietale, superiormente dal legamento frenico-gastrico. La borsa omentale comunica con la cavità peritoneale mediante il foro omentale (per. epiploicum), limitato anteriormente dal lig. epatoduodenale, sopra - fegato, dietro - lig. epatorenale, sotto - lig. duodenorenale.
Il pavimento medio della cavità peritoneale si trova tra il mesentere del colon trasverso e l'ingresso della pelvi. Ospita l'intestino tenue e parte dell'intestino crasso.
Sotto il mesentere del colon trasverso, uno strato di peritoneo dall'intestino tenue passa alla parete addominale posteriore e sospende le anse del digiuno e dell'ileo, formando il mesentere. La radice del mesentere è lunga 18-22 cm e si attacca alla parete addominale posteriore a livello della seconda vertebra lombare di sinistra. Seguendo da sinistra a destra e dall'alto in basso, attraversando successivamente l'aorta, la vena cava inferiore, l'uretere destro, termina a destra a livello dell'articolazione iliosacrale. I vasi sanguigni e i nervi penetrano nel mesentere. La radice mesenterica divide il pavimento medio della cavità addominale nei seni mesenterici destro e sinistro.
Il seno mesenterico destro (sinus mesentericus dexter) si trova a destra della radice del mesentere; medialmente ed inferiormente è limitato dal mesentere dell'intestino tenue, superiormente dal mesentere del colon trasverso e a destra dal colon ascendente. Il peritoneo parietale che riveste questo seno aderisce alla parete addominale posteriore; dietro di esso si trovano il rene destro, l'uretere, i vasi sanguigni del cieco e la parte ascendente del colon.
Il seno mesenterico sinistro (sinus mesentericus sinister) è leggermente più lungo di quello destro. I suoi confini: sopra - il mesentere del colon trasverso (livello della II vertebra lombare), lateralmente - la parte discendente del colon e il mesentere del colon sigmoideo, medialmente - il mesentere dell'intestino tenue. Il seno sinistro non ha il bordo inferiore e continua nella cavità pelvica. Sotto il peritoneo parietale passano l'aorta, le vene e le arterie fino al retto, al sigma e alla parte discendente del colon; Qui si trovano anche l'uretere sinistro e il polo inferiore del rene.
Nel piano medio della cavità peritoneale si distinguono i canali laterali destro e sinistro.
Il canale laterale destro (canalis lateralis dexter) è uno spazio stretto, limitato dalla parete laterale dell'addome e dalla parte ascendente del colon. Dall'alto, il canale continua nella borsa epatica (bursa hepatica), e dal basso, attraverso la fossa iliaca, comunica con il piano inferiore della cavità peritoneale (cavità pelvica).
Il canale laterale sinistro (canalis lateralis sinister) si trova tra la parete laterale e il colon discendente. Superiormente è limitato dal legamento frenico-colico (lig. phrenicocolicum dextrum), inferiormente il canale si apre nella fossa iliaca.
Nel pavimento medio della cavità peritoneale sono presenti numerose depressioni formate dalle pieghe del peritoneo e degli organi. I più profondi si trovano vicino all'inizio del digiuno, nella parte terminale dell'ileo, nel cieco e nel mesentere del colon sigmoideo. Qui descriviamo solo quelle tasche che si verificano costantemente e sono chiaramente definite.
Il recesso duodeno-digiunale (recessus duodenojejunalis) è limitato dalla piega peritoneale della radice del mesentere del colon e dalla flessione duodenojejunalis. La profondità della depressione varia da 1 a 4 cm ed è caratteristico che la piega del peritoneo che limita questa depressione contenga fasci di muscoli lisci.
Il recesso ileocecale superiore (recessus ileocecalis superior) si trova nell'angolo superiore formato dal cieco e dalla sezione terminale del digiuno. Questa depressione è notevolmente espressa nel 75% dei casi.
Il recesso ileocecale inferiore (recessus ileocecalis inferiore) si trova nell'angolo inferiore tra il digiuno e il cieco. Lateralmente è limitato anche dall'appendice vermiforme insieme al suo mesentere. La profondità della rientranza è di 3-8 cm.
Il recesso postcolico (recessus retrocecalis) è instabile, formato a causa di pieghe durante la transizione del peritoneo parietale a quello viscerale e si trova dietro il cieco. La profondità del recesso varia da 1 a 11 cm, a seconda della lunghezza del cieco.
Il recesso intersigmoideo (recessus intersigmoideus) si trova nel mesentere del colon sigmoideo a sinistra (Fig. 277, 278).
277. Tasche del peritoneo (secondo E.I. Zaitsev). 1 - flessione duodenojejunalis.
278. Tasche del mesentere del colon sigmoideo (secondo E.I. Zaitsev).
Il piano inferiore della cavità peritoneale è localizzato nella piccola pelvi, dove si formano pieghe e depressioni del peritoneo. Il peritoneo viscerale che ricopre il colon sigmoideo continua fino al retto e ne ricopre la parte superiore a livello intraperitoneale, la parte mediana a livello mesoperitoneale, per poi diffondersi nelle donne al fornice vaginale posteriore e alla parete posteriore dell'utero. Negli uomini il peritoneo passa dal retto alle vescicole seminali e alla parete posteriore della vescica. Pertanto, la parte inferiore del retto, lunga 6-8 cm, si trova all'esterno del sacco peritoneale.
Negli uomini tra il retto e la vescica si forma una cavità profonda (excavatio rectovesicalis) (Fig. 279). Nelle donne, a causa del fatto che l'utero con i tubi è incastrato tra questi organi, si formano due depressioni: quella rettale-uterina (excavatio rectouterina) - più profonda, limitata ai lati dalla piega retto-uterina (plica rectouterina), e quella vescico-uterina (excavatio vesicouterina), situata tra la vescica e l'utero (Fig. 280). Il peritoneo delle superfici anteriore e posteriore delle pareti dell'utero sui suoi lati è collegato in ampi legamenti uterini (ligg. lata uteri), che sulla superficie laterale della piccola pelvi continuano nel peritoneo parietale. Sul bordo superiore di ciascun ampio legamento uterino si trova la tuba di Falloppio; ad esso è attaccata l'ovaia e tra i suoi strati passa il legamento rotondo dell'utero.
279. Rapporto del peritoneo pelvico su una sezione sagittale in un uomo (schema).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - retto; 3 - vescica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sfintere dell'ano esterno; 6 - uretra.
280. Rapporto del peritoneo pelvico su una sezione sagittale in una donna (schema).
1 - peritoneo parietale; 2 - retto; 3 - utero; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vescica urinaria; 6 - vagina; 7 - uretra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - ovaio; 11 - lett. suspensorium ovarii.
Il peritoneo delle pareti laterali del bacino è direttamente collegato al peritoneo delle pareti posteriore e anteriore. Nella zona inguinale, il peritoneo copre una serie di formazioni, formando pieghe e fosse. Nella linea mediana sulla parete anteriore del peritoneo è presente una piega ombelicale mediana (plica umbilicalis mediana), che copre il legamento vescicale con lo stesso nome. Ai lati della vescica si trovano le arterie ombelicali (aa. umbilicales), coperte dalle pieghe ombelicali mediali (plicae umbilicales mediales). Tra la piega mediana e quella mediale si trovano le fosse sopravescicali (fossae supravesicales), che si esprimono meglio quando la vescica è svuotata. 1 cm lateralmente dalla plica ombelicale mediale si trova una piega ombelicale laterale (plica ombelicale lateralis), nata a seguito del passaggio di a. E. v. epigastricae inferiores. Lateralmente alla plica ombelicale laterale si forma la fossa inguinale laterale (fossa inguinale laterale), che corrisponde all'apertura interna del canale inguinale. Il peritoneo tra la plica ombelicale mediale e la plica ombelicale laterale copre la fossa inguinale mediale (fossa inguinale mediale).
Cavità addominale o cavità addominale, cavitàaddominale- la cavità più grande del corpo umano. Si trova tra il diaframma in alto, i muscoli addominali anterolaterali sulla parte anteriore e laterale e la colonna lombare con i muscoli adiacenti sulla schiena. Al di sotto, la cavità addominale prosegue nella cavità pelvica, il cui fondo è formato dal diaframma pelvico. Tutto questo spazio è limitato dalla fascia intra-addominale. fascia endoaddominale
Peritoneo, peritoneo, è una sacca sierosa chiusa (solo nella donna comunica con l'ambiente esterno attraverso le aperture delle tube di Falloppio), che riveste le pareti e gli organi della cavità addominale, costituita da due strati: viscerale e parietale, peritoneo viscerale et parietale . Tra di loro c'è uno spazio ristretto: la cavità peritoneale, cavità peritoneo , contenente fluido sieroso, che viene prodotto dallo strato viscerale e assorbito dallo strato parietale.
Riso. 1.26. Organi addominali.
1 – omento maggiore, omentum majus; 2 – stomaco, ventricolo; 3 – milza, privilegio; 4 – apertura omentale, foro epiploicum; 5 – duodeno, duodeno; 6 – fegato, eparina; 7 – cistifellea, vescicafellea.
Foglia parietale allinea la superficie interna della parete addominale, è adiacente a, fascia endoaddominale , parte della parete della cavità addominale.
Sulla parete posteriore della cavità addominale, tra il peritoneo e la fascia intra-addominale, si trova il tessuto adiposo e gli organi in esso situati: reni, ghiandole surrenali, pancreas, vasi sanguigni, ecc. Questo spazio è chiamato retroperitoneo, spazio retroperitoneale . Lo stesso tipo di spazio si trova davanti alla vescica: preperitoneale, sp . anteperitoneale .
Foglia viscerale Il peritoneo ricopre gli organi addominali. Esistono diverse opzioni per la relazione degli organi con il peritoneo:
– intraperitoneale– coperto su tutti i lati, solitamente presenta un mesentere;
– mesoperitoneale– un lato dell'organo è fuso con la parete della cavità addominale e non è ricoperto dal peritoneo;
– extraperitoneale– un lato dell'organo è ricoperto da uno strato viscerale di peritoneo;
– retroperitoneale– l’organo si trova nello spazio retroperitoneale o preperitoneale e solo un lato di esso è coperto dal lembo parietale del peritoneo.
Passando dalla parete addominale agli organi interni, il peritoneo forma legamenti, lig . falciforme epatite o mesentere, mesenterio , mes O colon .
Riso. 1.27.Sezione del busto sul piano sagittale, rapportoorgani interni al peritoneo (schema).
1 – fegato, eparina; 2 – legamento epatogastrico, lig. hepatogastrojcum;3 – borsa omentale, borsa omentale; 4 – pancreas, pancreas; 5 – duodeno, duodeno; 6 – mesentere, mesenterio; 7 – retto, retto; 8 – vescica, vescica urinaria; 9 – digiuno, digiuno; 10 – colon trasverso, colon trasverso; 11 – omento maggiore, omento maggiore; 12 – mesentere del colon trasverso, mesocolon trasverso; 13 – stomaco, ventricolo.
Decorso del peritoneo
Il decorso del peritoneo nel piano superiore: passando dalla parete anteriore dell'addome alla superficie inferiore del diaframma, lo strato viscerale del peritoneo forma il legamento falciforme, lig . faciforme e . Discendente verso la superficie diaframmatica del fegato - il legamento coronarico , lig . coronario , che forma legamenti triangolari ai bordi, ligg . triangolare destro et sinistrum . Dopo aver arrotondato i bordi anteriore (inferiore) e posteriore, il peritoneo viscerale si avvicina alle porte del fegato e da lì scende in due fogli fino alla minore curvatura dello stomaco e del duodeno, formando l'epatogastrico, lig . epatogastrico , E epatoduodenale, lig . epatoduodenale legamenti, insieme formano il piccolo omento, omentomeno così come il legamento epatorenale, lig . epatorenale e. Dopo aver ricoperto le pareti anteriore e posteriore dello stomaco, il peritoneo discende dalla grande curvatura, formando il grande omento, omento majus .
Il decorso del peritoneo nel piano inferiore: va in direzione trasversale. Dall'ombelico lungo la parete anteriore dell'addome (strato parietale) va a destra e a sinistra, passa alla parete laterale dell'addome, dove passa nello strato viscerale del peritoneo, che a destra copre il cieco tutti i lati, cieco , e appendice vermiforme, appendice vermiforme , formando il suo mesentere, mesoappendice , e va a colon ascendente , ricoprendolo su tre lati davanti e sui lati, poi copre la parte inferiore del rene destro (foglia parietale), M . psoas maggiore , uretere e alla radice del mesentere dell'intestino tenue, radice mesenterici Dopo aver fornito all'intestino tenue una copertura sierosa completa, il peritoneo passa nello strato parietale sinistro, che copre la parete posteriore dell'addome, la parte inferiore del rene sinistro, l'uretere e passa nello strato viscerale, coprendolo su tre lati colon discende . Quindi lo strato parietale del peritoneo percorre la parete laterale dell'addome, passa alla parete anteriore a sinistra e incontra lo strato del lato opposto nella zona dell'ombelico.
Il decorso del peritoneo nella pelvi: dall'ombelico, lo strato parietale del peritoneo lungo la parete anteriore dell'addome scende nella cavità pelvica e qui copre le pareti, e lo strato viscerale copre gli organi. Il colon sigmoideo e la parte superiore del retto sono ricoperti di peritoneo su tutti i lati e hanno un mesentere (situato intraperitonealmente).
La sezione centrale del retto è ricoperta dal peritoneo per via mesoperitoneale, mentre la sezione inferiore non ne è ricoperta (extraperitoneale).
Negli uomini, lo strato parietale dalla parete anteriore passa alla vescica e diventa viscerale, quindi passa al retto, formando scavo Rif Con tovesicalis , recesso vescico-rettale → e poi diventa uno strato parietale che ricopre la parete posteriore della pelvi.
Nelle donne, il decorso del peritoneo nella pelvi è diverso a causa del fatto che tra la vescica e il retto si trova l'utero, anch'esso ricoperto di peritoneo. Di conseguenza, le donne hanno due tasche addominali nella cavità pelvica: scavo rettouterina E scavo vescicouterina .
Grande sigillo, omento majus , ha origine dal mesentere posteriore dello stomaco. È costituito da 4 foglie fuse in placche (due foglie scendono fino alla linea di confine, formando la placca anteriore, poi si risvolgono e si sollevano, formando la placca posteriore). Il grande omento, a partire dalla grande curvatura dello stomaco, pende come un grembiule, coprendo le anse dell'intestino tenue (fuso con il colon trasverso e il suo mesentere). Nel grande omento si distinguono i legamenti dello stomaco da esso formati con gli organi: lig . gastrocolico ; lig . gastroliennale ; lig . gastrofrenico .
Nello spessore dell'omento ci sono i linfonodi, nodi linfatici omentales . Ha preso il nome dalla presenza di grasso in esso.
La cavità peritoneale è convenzionalmente divisa in 2 piani:
2. Legamento diaframma-esofageo - tra il diaframma, l'esofago e la parte cardiaca dello stomaco; contiene un ramo dell'arteria gastrica sinistra.
3. Il legamento gastrofrenico si forma a seguito della transizione del peritoneo parietale dal diaframma alla parete anteriore del fondo e parzialmente alla parte cardiaca dello stomaco.
4. Legamento gastrosplenico - tra la milza e la grande curvatura dello stomaco; contiene le arterie e le vene corte dello stomaco.
5. Legamento gastrocolico - tra la grande curvatura dello stomaco e il colon trasverso; contiene le arterie gastroepiploiche destra e sinistra.
6. Il legamento gastropancreatico si forma quando il peritoneo passa dal bordo superiore del pancreas alla parete posteriore del corpo, al cardias e al fondo dello stomaco; contiene l'arteria gastrica sinistra.
L'afflusso di sangue allo stomaco è assicurato dal sistema celiaco.
1. L'arteria gastrica sinistra è divisa nei rami esofageo ascendente e discendente, i quali, passando lungo la minore curvatura dello stomaco da sinistra a destra, danno origine ai rami anteriore e posteriore.
2. L'arteria gastrica destra inizia dalla propria arteria epatica. Come parte del legamento epatoduodenale, l'arteria raggiunge la parte pilorica dello stomaco e tra le foglie del piccolo omento lungo la piccola curvatura si dirige a sinistra verso l'arteria gastrica sinistra, formando l'arco arterioso della piccola curvatura dello stomaco .
3. L'arteria gastroepiploica sinistra è un ramo dell'arteria splenica e si trova tra gli strati dei legamenti gastrosplenico e gastrocolico lungo la grande curvatura dello stomaco.
4. L'arteria gastroepiploica destra parte dall'arteria gastroduodenale e va da destra a sinistra lungo la grande curvatura dello stomaco verso l'arteria gastroepiploica sinistra, formando un secondo arco arterioso lungo la grande curvatura dello stomaco.
5. Le arterie gastriche corte in numero di 2-7 rami nascono dall'arteria splenica e, passando nel legamento gastrosplenico, raggiungono il fondo lungo la grande curvatura dello stomaco.
Le vene dello stomaco accompagnano le arterie omonime e confluiscono nella vena porta o in una delle sue radici.
Drenaggio linfatico. I vasi linfatici efferenti dello stomaco si svuotano nei linfonodi di primo ordine situati nel piccolo omento, situati lungo la grande curvatura, all'ilo della milza, lungo la coda e il corpo del pancreas, nella linfa sottopilorica e mesenterica superiore nodi. I vasi di drenaggio di tutti i linfonodi di primo ordine elencati sono diretti ai linfonodi di secondo ordine, che si trovano vicino al tronco celiaco. Da loro, la linfa scorre nei linfonodi lombari.
L'innervazione dello stomaco è fornita dalle parti simpatica e parasimpatica del sistema nervoso autonomo. Le principali fibre nervose simpatiche sono dirette allo stomaco dal plesso celiaco, entrano e si diffondono nell'organo lungo i vasi extra e intraorganici. Le fibre nervose parasimpatiche dello stomaco provengono dai nervi vaghi destro e sinistro, che formano i tronchi vaghi anteriori e posteriori sotto il diaframma.
Anatomia topografica del duodeno
Il duodeno ha quattro sezioni:
1. superiore
2. discendente
3. orizzontale
4. ascendente.
1. La parte superiore (bulbo) del duodeno si trova tra il piloro dello stomaco e la flessura superiore del duodeno.
Rapporto con il peritoneo: ricoperto intraperitonealmente nella parte iniziale, mesoperitoneale nella parte mediana.
Scheletrotopia - L1-L3
Sintopia: cistifellea in alto, testa del pancreas in basso, antro dello stomaco davanti.
2. La parte discendente del duodeno forma una curva più o meno pronunciata verso destra e corre dalle curve superiori a quelle inferiori. In questa parte si aprono il dotto biliare comune e il dotto pancreatico sulla papilla duodenale maggiore. Un po' sopra potrebbe essere un piccolo volubile papilla duodenale, in corrispondenza del quale si apre il dotto accessorio del pancreas.
Rapporto con il peritoneo: localizzato retroperitonealmente.
Scheletrotopia – L1-L3.
Sintopia: testa sinistra del pancreas, schiena e destra rene destro, vena renale destra, vena cava inferiore e uretere, davanti al mesentere del colon trasverso e alle anse dell'intestino tenue.
3. La parte orizzontale del duodeno va dalla curva inferiore all'intersezione con quella superiore vasi mesenterici.
Rapporto con il peritoneo: localizzato retroperitonealmente. Scheletrotopia – L3.
Sintopia: sopra la testa del pancreas, dietro la vena cava inferiore e l'aorta addominale, davanti e sotto le anse dell'intestino tenue.
4. La parte ascendente del duodeno va dall'intersezione con i vasi mesenterici superiori a sinistra e fino alla flessura duodenodigiunale ed è fissata dal legamento sospensore del duodeno.
Rapporto con il peritoneo: situato mesoperitonealmente.
Scheletrotopia – L3-L2.
Sintopia: sopra la superficie inferiore del corpo del pancreas, dietro la vena cava inferiore e l'aorta addominale, davanti e sotto le anse dell'intestino tenue.
Legamenti duodenali
Il legamento epatoduodenale si trova tra la porta hepatis e la parte iniziale del duodeno e contiene l'arteria epatica, situata nel legamento a sinistra, il dotto biliare comune, situato a destra, e tra loro e dietro la vena porta.
Il legamento duodenale-renale, sotto forma di piega del peritoneo, è teso tra il bordo esterno della parte discendente dell'intestino e il rene destro.
Riserva di sangue
L'apporto di sangue viene fornito dal sistema del tronco celiaco e dall'arteria mesenterica superiore.
Le arterie pancreaticoduodenale posteriore e anteriore superiore originano dall'arteria gastroduodenale.
Le arterie pancreaticoduodenale posteriore e antero-inferiore partono dall'arteria mesenterica superiore, si dirigono verso le due superiori e si congiungono con esse.
Le vene del duodeno seguono il corso delle arterie omonime e drenano il sangue nel sistema venoso portale.
Drenaggio linfatico
I vasi linfatici drenanti si svuotano nei linfonodi di primo ordine, che sono i nodi pancreatico-duodenali superiori e inferiori.
Innervazione
Il duodeno è innervato dai plessi nervosi celiaco, mesenterico superiore, epatico e pancreatico, nonché dai rami di entrambi i nervi vago.
Sutura intestinale
La sutura intestinale è un concetto collettivo che unisce tutti i tipi di sutura posizionati sugli organi cavi (esofago, stomaco, intestino tenue e crasso).
Requisiti di base per una sutura intestinale:
1. Tenuta - ottenuta tramite il contatto delle membrane sierose delle superfici da cucire. Emostaticità - si ottiene catturando nella sutura il sottostrato, la base zysty di un organo cavo (la sutura deve garantire l'emostasi, ma senza interrompere in modo significativo l'afflusso di sangue alla parete dell'organo lungo la linea di sutura).
2. Adattabilità - la sutura deve essere effettuata tenendo conto della struttura caso delle pareti del tubo digerente per un confronto ottimale delle stesse membrane del tubo intestinale tra loro.
3. Resistenza: ottenuta afferrando la cucitura sottostante. strato mucoso, dove si trovano un gran numero di fibre elastiche.
4. Asepsi (pulizia, non infezione) - questo requisito è soddisfatto se la mucosa dell'organo non viene catturata nella sutura (uso di suture a fila singola “pulite” o immersione di suture passanti (infette) con un filo “pulito” ” sutura sieromuscolare).
Nella parete degli organi cavi della cavità addominale si distinguono quattro strati principali: mucosa; strato sottomucoso; strato muscolare; strato sieroso.
La membrana sierosa ha proprietà plastiche pronunciate (le superfici della membrana sierosa messe in contatto con l'aiuto di suture sono saldamente incollate insieme dopo 12-14 ore e dopo 24-48 ore le superfici collegate dello strato sieroso crescono saldamente insieme). Pertanto, l'applicazione di suture che avvicinano la membrana sierosa garantisce la tenuta della sutura intestinale. La frequenza di tali cuciture dovrebbe essere di almeno 4 punti per 1 cm di lunghezza dell'area cucita. Lo strato muscolare conferisce elasticità alla linea di sutura e quindi la sua presa è un attributo indispensabile di quasi ogni tipo di sutura intestinale. Lo strato sottomucoso fornisce resistenza meccanica alla sutura intestinale, nonché una buona vascolarizzazione dell'area di sutura. Pertanto, la connessione dei bordi dell'intestino viene sempre effettuata con la cattura della sottomucosa. La mucosa non ha resistenza meccanica. La connessione dei bordi della mucosa garantisce un buon adattamento dei bordi della ferita e protegge la linea di sutura dalla penetrazione dell'infezione dal lume dell'organo.
Classificazione delle suture intestinali
A seconda del metodo di applicazione:
1. manuale;
2. meccanico – applicato con dispositivi speciali;
3. combinato.
A seconda di quali strati del muro vengono catturati nella giuntura:
1. grigio-sieroso;
2. sieromuscolare;
3. mucoso-sottomucoso;
4. sieroso-muscolare-sottomucoso;
5. sieroso-muscolare-sottomucoso-mucoso (attraverso). Le cuciture sono infette (“sporche”).
Le suture che non attraversano la mucosa sono chiamate non infette (“pulite”).
A seconda della fila di suture intestinali
1. suture a fila singola (Bira-Pirogova, Mateshuka) - il filo passa attraverso i bordi delle membrane sierose, muscolari e della sottomucosa (senza catturare la mucosa), il che garantisce un buon adattamento dei bordi e un'immersione affidabile nel lume di la mucosa intestinale senza ulteriori traumi;
2. suture a doppia fila (Alberta) – come prima fila viene utilizzata una sutura passante, sopra la quale (seconda fila) viene applicata una sutura sieromuscolare;
3. suture a tre file: come prima fila viene utilizzata una sutura passante, sulla quale vengono applicate suture sieromuscolari nella seconda e terza fila (solitamente utilizzate per l'applicazione al colon).
A seconda delle caratteristiche delle suture attraverso la parete del bordo della ferita:
1. cuciture sui bordi;
2. cuciture avvitate;
3. suture evertibili;
4. cuciture combinate invertite-invertite.
Per metodo di applicazione
1. nodale
2. continuo.
Operazioni allo stomaco
Gli interventi chirurgici eseguiti sullo stomaco si dividono in palliativi e radicali. Gli interventi palliativi comprendono: sutura di un'ulcera gastrica perforata, gastrostomia e gastroenteroanastomosi. Gli interventi radicali sullo stomaco comprendono la rimozione di una parte (resezione) o dell'intero stomaco (gastrectomia).
2. in persone con una breve storia di ulcere;
4. se sono trascorse più di 6 ore dalla perforazione;
5. con insufficiente esperienza del chirurgo.
Quando si sutura un foro di perforazione, è necessario rispettare le seguenti regole:
1. un difetto nella parete dello stomaco o del duodeno viene solitamente suturato con due file di suture sieromuscolari di Lambert;
2. la linea di sutura deve essere diretta perpendicolarmente all'asse longitudinale dell'organo (per evitare stenosi del lume dello stomaco o del duodeno); Si consiglia di peritonizzare ulteriormente la linea di sutura con un lembo del grande omento.
Chirurgia gastrica radicale
Gli interventi radicali comprendono la resezione gastrica e la gastrectomia. Le principali indicazioni per eseguire questi interventi sono: complicanze di ulcere gastriche e duodenali, tumori benigni e maligni dello stomaco.
Classificazione
A seconda della posizione della parte dell'organo da rimuovere:
1. resezioni prossimali (vengono rimosse la parte cardiaca e parte del corpo dello stomaco);
2. resezioni distali (vengono rimossi l'antro e parte del corpo dello stomaco).
A seconda del volume della parte dello stomaco da rimuovere:
1. economica – resezione di 1/3–1/2 dello stomaco;
2. estesa – resezione di 2/3 dello stomaco;
3. subtotale - resezione di 4/5 dello stomaco.
A seconda della forma della parte dello stomaco da rimuovere:
1. a forma di cuneo;
2. fatto un passo;
3. circolare.
Fasi della resezione gastrica
1. Mobilizzazione (scheletonizzazione) della parte rimossa dello stomaco - intersezione dei vasi gastrici lungo la curvatura minore e maggiore tra le legature in tutta l'area di resezione. A seconda della natura della patologia (ulcera o cancro), viene determinato il volume della parte rimossa dello stomaco.
2. Resezione: la parte dello stomaco destinata alla resezione viene rimossa.
3. Ripristino della continuità del tubo digerente (gastroduodenoanastomosi o gastroenteroanastomosi).
A questo proposito esistono due principali tipologie di intervento chirurgico:
1. Intervento secondo il metodo Billroth-1 – creazione di un'anastomosi “terminale” tra il moncone dello stomaco e il moncone del duodeno.
2. Intervento secondo il metodo Billroth-2 – formazione di un'anastomosi “side to side” tra il moncone gastrico e l'ansa digiunale, chiusura del moncone duodenale (non utilizzato nella versione classica).
L'intervento con il metodo Billroth-1 presenta un importante vantaggio rispetto al metodo Billroth-2: è fisiologico, perché Il passaggio naturale del cibo dallo stomaco al duodeno non viene interrotto, cioè quest'ultimo non viene escluso dalla digestione.
Tuttavia, l’operazione Billroth-1 può essere completata solo con resezioni gastriche “piccole”: resezione di 1/3 o resezione dell’antro. In tutti gli altri casi, a causa delle caratteristiche anatomiche (posizione retroperitoneale della maggior parte del duodeno e fissazione del moncone gastrico all'esofago), è molto difficile formare un'anastomosi gastroduodenale (esiste un'alta probabilità di divergenza della sutura dovuta alla tensione) .
Attualmente, per la resezione di almeno 2/3 dello stomaco, viene utilizzata l'operazione Billroth-2 nella modifica Hofmeister-Finsterer. L'essenza di questa modifica è la seguente:
1. il moncone dello stomaco è collegato al digiuno mediante un'anastomosi termino-laterale;
2. la larghezza dell'anastomosi è 1/3 del lume del moncone gastrico;
3. l'anastomosi viene fissata nella “finestra” del mesentere del colon trasverso;
4. L'ansa afferente del digiuno viene suturata con due o tre punti interrotti al moncone dello stomaco per impedire il reflusso di masse alimentari in esso.
Lo svantaggio più importante di tutte le modifiche dell'operazione Billroth-2 è l'esclusione del duodeno dalla digestione.
Nel 5-20% dei pazienti sottoposti a gastrectomia si sviluppano malattie dello "stomaco operato": sindrome da dumping, sindrome dell'ansa afferente (reflusso di masse di cibo nell'ansa afferente dell'intestino tenue), ulcera peptica, cancro del moncone dello stomaco , ecc. Spesso tali pazienti devono sottoporsi ripetutamente ad un intervento chirurgico - per eseguire un intervento chirurgico ricostruttivo, che ha due obiettivi: rimozione del focus patologico (ulcera, tumore) e inclusione del duodeno nella digestione.
Per il cancro allo stomaco avanzato, viene eseguita una gastrectomia: rimozione dell'intero stomaco. Di solito viene rimosso insieme al grande e piccolo omento, alla milza, alla coda del pancreas e ai linfonodi regionali. Dopo la rimozione dell'intero stomaco, la continuità del canale alimentare viene ripristinata mediante un intervento di chirurgia plastica gastrica. La chirurgia plastica di questo organo viene eseguita utilizzando un'ansa del digiuno, un segmento del colon trasverso o altre parti del colon. L'inserto intestinale, piccolo o grosso, si collega all'esofago e al duodeno, ripristinando così il naturale passaggio del cibo.
Vagotomia
Vagotomia: dissezione dei nervi vaghi.
Indicazioni: forme complicate ulcera peptica duodeno e stomaco pilorico, accompagnati da penetrazione e perforazione.
Classificazione
1. Vagotomia del tronco - intersezione dei tronchi dei nervi vaghi prima dell'origine dei nervi epatico e splancnico. Porta alla denervazione parasimpatica del fegato, della cistifellea, del duodeno, dell'intestino tenue e del pancreas, nonché alla gastrostasi (eseguita in combinazione con piloroplastica o altri interventi di drenaggio)
* sopradiaframmatico;
*sottodiaframmatico.
2. Vagotomia selettiva- consiste nell'attraversare i tronchi dei nervi vaghi raggiungendo tutto lo stomaco, dopo aver separato i rami dei nervi epatico e splancnico.
3. Vagotomia prossimale selettiva: i rami dei nervi vaghi che vanno solo al corpo e al fondo dello stomaco sono intersecati. I rami dei nervi vaghi che innervano l'antro dello stomaco e il piloro (ramo Laterger) non si incrociano. Il ramo Laterger è considerato prettamente motorio, che regola la motilità dello sfintere pilorico dello stomaco.
Operazioni di drenaggio sullo stomaco
7. diametro maggiore.
Ceco
Olotopia: fossa iliaca destra. Rapporto con il peritoneo: ricoperto di peritoneo su tutti i lati, tuttavia esiste una posizione mesoperitoneale dell'organo.
Sintopia: davanti - la parete anterolaterale dell'addome, a destra - il canale laterale destro, a sinistra - le anse dell'ileo, dietro - l'uretere destro, il muscolo ileopsoas.
Sezione ileocecale - è il luogo di transizione dell'intestino tenue all'intestino crasso, comprende il cieco con l'appendice vermiforme e la giunzione ileocecale con la valvola bauginiana. Fornisce l'isolamento dell'intestino tenue e crasso.
Appendice
Varianti della posizione della parte periferica del processo
1. discendente: l'apice del processo è rivolto verso il basso e a sinistra e raggiunge la linea del confine, e talvolta scende nel bacino (l'opzione più comune);
2. mediale – lungo l'ileo terminale;
3. laterale – nel canale laterale destro;
4. ascendente – lungo la parete anteriore del cieco;
5. retrocecale e retroperitoneale - nel tessuto retroperitoneale.
A seconda della sua posizione, l'appendice può essere adiacente al rene destro, all'uretere destro, alla vescica e al retto. Nelle donne può raggiungere l'ovaio destro, la tuba destra e l'utero.
Proiezione della base del processo
1. Punto di McBurney - il confine tra il terzo esterno e quello medio della linea spinoumbilicalis a destra;
2. Punto Lanza - il confine tra il terzo esterno destro e quello medio della linea bispinalis.
Colon ascendente
Il colon ascendente si estende verso l'alto dall'angolo ileocecale alla flessura destra del colon.
Olotopia: regione laterale destra.
Rapporto con il peritoneo: rivestito mesoperitonealmente (la parete posteriore priva di peritoneo è ricoperta dalla fascia retrocolica). Sintopia: a destra - il canale laterale destro, a sinistra - il seno mesenterico destro, dietro - il muscolo ileopsoas, il muscolo quadrato dei lombi, i tessuti paracolico e retroperitoneale, la parte inferiore del rene destro, l'uretere destro.
La curva destra del colon si trova nell'ipocondrio destro, in contatto con la superficie inferiore del lobo destro del fegato, il fondo della cistifellea, dietro il peritoneo - con il polo inferiore del rene destro; localizzati intraperitonealmente o mesoperitonealmente.
Colon trasverso
Il colon trasverso si estende trasversalmente tra le flessure destra e sinistra del colon.
Olotopia: regione ombelicale.
Rapporto con il peritoneo: localizzato intraperitonealmente.
1. Emicolectomia destra: rimozione dell'intera metà destra del colon, compresi 10-15 cm del segmento finale dell'ileo, cieco, colon ascendente, flessura destra e terzo destro del colon trasverso, seguita da emicolectomia end-to-side o anastomosi ileotrasversa laterale.
L'imposizione di un ano innaturale consiste nella creazione di un'apertura nel colon attraverso la quale tutto il contenuto intestinale viene scaricato all'esterno senza entrare nelle sezioni sottostanti dell'intestino.
Indicazioni: tumori, ferite, restringimento cicatriziale del retto, amputazione rettale.
Classificazione: temporanea e permanente, a canna singola (operazione Hartmann) e a doppia canna (operazione Maidl).
Tecnica per applicare un ano innaturale a canna singola:
1. apertura strato per strato della cavità addominale con incisione obliqua variabile nella zona inguinale sinistra;
2. forare il mesentere intestinale nella zona avascolare e far passare un tubo di gomma attraverso la finestra;
3. suturare insieme le anse afferenti ed efferenti sotto il tubo con 3-4 suture sieromuscolari interrotte (formazione di uno “sperone”);
4. sutura del peritoneo parietale ai bordi dell'incisione cutanea;
5. sutura della “doppietta” asportata dalla cavità addominale con suture sieroso-muscolari lungo tutta la circonferenza fino al peritoneo parietale;
6. dissezione trasversale della parete anteriore del colon cucito (lo “sperone” risultante sporge verso l'alto ed elimina la possibilità che le feci entrino nel circuito di uscita.
Caratteristiche del digiuno e dell'ileo nei neonati e nei bambini
La sezione iniziale dell'intestino tenue, così come la sua sezione terminale, si trova molto più in alto nei bambini che negli adulti: la sezione iniziale si trova a livello della XII vertebra toracica, e la sezione terminale a livello della IV vertebra lombare . Con l'età, queste sezioni scendono gradualmente e all'età di 12-14 anni la flessura duodeno-digiunale si trova a livello della seconda vertebra lombare e l'angolo ileocecale si trova nella regione iliaca destra.
Le anse dell'intestino tenue nei bambini del primo anno di vita sono ricoperte nella parte superiore dal fegato e per il resto della lunghezza sono direttamente adiacenti alla parete addominale anteriore. Con lo sviluppo del grande omento, l'area di contatto dell'intestino tenue con la parete addominale anteriore diminuisce gradualmente. All'età di 6-7 anni, l'omento copre completamente le anse intestinali anteriori. La lunghezza relativa dell'intestino tenue nei bambini sotto i 3 anni di età è maggiore che negli adulti.
Difetti dello sviluppo
Malformazioni del digiuno e dell'ileo
1. Diverticolo di Meckel.
2. Atresie - possono essere singole o multiple, combinate con varie anomalie nello sviluppo del mesentere (difetti del mesentere) e dei vasi sanguigni e avere localizzazioni diverse.
3. Stenosi - associata alla formazione di membrane dalla mucosa e talvolta da altri strati della parete intestinale con più o meno fori.
4. Duplicazione dell'intestino tenue - sotto forma di formazioni cistiche a pareti spesse o segmenti aggiuntivi allungati dell'intestino sotto forma di corno o pistola a doppia canna (situata sul bordo mesenterico o sulla parete laterale).
La base dell'appendice nei bambini è a forma di imbuto e il confine tra essa e il cieco è levigato. Il foro che conduce all'appendice si apre e solo entro la fine del primo anno di vita si forma il suo sfintere.
Il colon trasverso nei neonati presenta ulteriori curve, il suo mesentere è mobile, la sua lunghezza è di 1,5–2 cm, quindi il mesentere si ispessisce gradualmente, si allunga e entro 1,5 anni raggiunge 5–8 cm.
Malformazioni del colon
1. Megacolon (malattia di Hirschsprung) - una forte espansione dell'intero colon o delle sue singole sezioni. Fibre muscolari, così come lo strato mucoso della parte espansa dell'intestino sono nettamente ispessiti. Attualmente si ritiene che la causa principale del megacolon sia il sottosviluppo dei nodi del plesso Auerbach. Di conseguenza, predomina il tono del plesso nervoso simpatico, che porta ad uno stato di costante spasmo di questa parte dell'intestino. Questi cambiamenti sono più pronunciati nel sigma distale e nel retto. La dilatazione dell'intestino prossimale è secondaria a causa del costante superamento della resistenza. Esistono quattro tipi di megacolon: gigantismo, megadolicocolon, megacolon meccanico, la stessa malattia di Favali-Hirschsprung con presenza di una zona spastica e un'espansione del diametro della parte prossimale.
Gli interventi chirurgici per la malattia di Hirschsprung vengono eseguiti a 2-3 anni di età utilizzando il metodo addominale-perineale. L'intervento prevede la resezione dell'intera zona agangliare e del tratto adiacente dell'intestino dilatato per 6–12 cm con la formazione di un'anastomosi tra parte prossimale intestino resecato e la sezione finale del retto. L'intestino crasso scende al perineo attraverso il retto distale o attraverso un tunnel formato nel tessuto retrorettale.
2. Atresia del colon - si manifesta in due forme: membranosa (c'è una membrana di vario spessore che copre l'intero lume dell'intestino) e sacculare (uno dei segmenti termina in una sacca cieca e il resto mantiene la sua normale forma forma).
3. Stenosi del colon - restringimento del lume intestinale, a causa della presenza di una membrana sottile o di un ispessimento locale della parete intestinale.
4. Duplicazione del colon: forme cistiche, diverticolari e tubolari (tubolari).
Lezione n. 8. Anatomia topografica e interventi sugli organi parenchimali
Anatomia topografica del fegato
Olotopia: localizzata prevalentemente nell'ipocondrio destro, occupa la regione epigastrica e parzialmente l'ipocondrio sinistro
Addome limitato davanti, dai lati e dietro dalle pareti addominali, dall'alto dal diaframma, dal basso passa nella cavità pelvica. L'interno della parete addominale è rivestito da una fascia intra-addominale. La cavità addominale è divisa in cavità addominale, limitata dal peritoneo, e spazio retroperitoneale. Nella cavità addominale ci sono due piani: superiore e inferiore. Il confine tra loro è il mesentere del colon trasverso (TC).
La parete addominale è divisa in due sezioni: regione anteriore (addominale) e regione posteriore o lombare. I confini tra loro sono le linee ascellari posteriori destra e sinistra.
Quando si diagnosticano le malattie degli organi addominali per identificare la localizzazione processo patologico il medico deve immaginare mentalmente le relazioni spaziali degli organi tra loro e le loro proiezioni sulla parete addominale. Nella pratica clinica, l'addome viene diviso in aree formate tracciando due linee orizzontali convenzionali e due verticali. La linea orizzontale superiore collega i punti più bassi delle costole X, la linea orizzontale inferiore passa attraverso i punti più alti delle creste iliache. Pertanto, si distinguono tre regioni: superiore - epigastrio (regio epigastrium), medio - celiaco (regio mesogastrium) e inferiore - ipogastrico (regio ipogastrium).
Le linee tracciate lungo i bordi esterni dei muscoli retti dell'addome dividono ciascuna di queste aree in altre tre aree.
Lo stomaco, il piccolo omento, parte del duodeno (DU) e del pancreas, il lobo sinistro del fegato e parte del lobo destro del fegato e la cistifellea (GB) sono proiettati nella regione epigastrica propriamente detta; aorta, arteria celiaca da cui si diramano arterie, vena porta (PV), vena cava inferiore (IVC). Sull'ipocondrio destro si proiettano il lobo destro del fegato, la cistifellea, parte del duodeno, la flessura epatica della vescica e la parte superiore del rene destro.
Sulla regione dell'ipocondrio sinistro vengono proiettate una parte dello stomaco, della milza, della coda del pancreas, della flessura splenica dei polmoni e della parte anteriore del rene sinistro.
Le anse dell'intestino tenue (SI), il grande omento, l'OC trasversale, l'aorta, l'arteria mesenterica superiore con i suoi rami e l'IVC vengono proiettati sulla regione ombelicale. SU sezione superiore Quest'area proietta il pancreas e la maggiore curvatura dello stomaco.
Il TC ascendente, parte delle anse TC e il rene destro con l'uretere vengono proiettati sull'area laterale destra. La TC discendente, parte delle anse TC e il rene sinistro con l'uretere vengono proiettati sull'area laterale sinistra.
Le seguenti aree vengono proiettate nella regione sovrapubica: le anse TC, la vescica e l'utero. Il cieco (CC) con l'appendice vermiforme (40), l'ileo terminale, l'uretere destro, l'annesso uterino destro e i vasi iliaci destri sono proiettati sulla regione ileoinguinale destra.
Il colon sigmoideo, l'uretere sinistro, le appendici uterine sinistre e i vasi iliaci sinistri vengono proiettati sulla regione ileoinguinale sinistra.
A seconda della corporatura e dell'età cambia la proiezione degli organi addominali sulle pareti addominali.
La cavità addominale (o cavità addominale) è la cavità più grande del corpo umano. Contiene gli organi digestivi e urinari e le ghiandole surrenali. La cavità addominale è limitata dall'alto dal diaframma, dal basso prosegue nella cavità pelvica, davanti e ai lati è limitata dai muscoli addominali e dietro dai muscoli lombari e dalla parte corrispondente della colonna vertebrale. L'aorta, la vena cava inferiore, i plessi nervosi, i vasi linfatici e i linfonodi si trovano sulla parete posteriore della cavità. La superficie interna della cavità addominale è rivestita da fascia retroperitoneale, tessuto adiposo e peritoneo parietale.
Il peritoneo (peritoneo) è una membrana sierosa che riveste la cavità addominale e copre gli organi interni in essa situati. Il peritoneo è formato da una placca sierosa e ricoperto da epitelio squamoso monostrato. Il peritoneo che riveste gli organi interni è detto viscerale, mentre il peritoneo che riveste le pareti della cavità addominale è detto parietale. Collegandosi, il peritoneo viscerale e parietale forma una cavità peritoneale chiusa limitata. In un adulto area totale Il peritoneo viscerale e parietale è di circa 1,7 m2. La cavità peritoneale contiene una piccola quantità di liquido sieroso, che riduce l'attrito tra le superfici degli organi interni ricoperti dal peritoneo.
Il peritoneo, passando dalle pareti della cavità addominale agli organi o da un organo all'altro, forma legamenti, mesenteri, pieghe e fossette. Il peritoneo ricopre gli organi interni in modo diseguale. Alcuni organi sono ricoperti dal peritoneo solo da un lato (reni, ghiandole surrenali, pancreas, parte del duodeno). Questa disposizione degli organi è chiamata extraperitoneale e gli organi stessi sono chiamati retroperitoneali.
Gli organi coperti su tre lati dal peritoneo (colon ascendente, colon discendente, parte media del retto, vescica) hanno sede mesoperitoneale. Se gli organi sono ricoperti di peritoneo su tutti i lati, si trovano intraperitonealmente o intraperitonealmente (stomaco, piccolo e cieco, appendice, colon trasverso, colon sigmoideo, parte superiore del retto, milza, fegato, tube di Falloppio e utero).
La cavità addominale è convenzionalmente divisa in tre piani: superiore, medio e inferiore. Il piano superiore è limitato superiormente da un diaframma; sul lato - le pareti laterali della cavità addominale, ricoperte dal peritoneo parietale; sotto: il colon trasverso e il suo mesentere. Qui si trovano lo stomaco, il fegato, la milza, il pancreas e la parte superiore del duodeno. Collegandosi con le pareti anteriore e posteriore dell'addome, il peritoneo passa al diaframma e quindi al fegato e forma i legamenti triangolari coronari, falciformi, destro e sinistro del fegato. Alla porta hepatis, gli strati posteriore e anteriore del peritoneo sono collegati e passano allo stomaco e al duodeno sotto forma di legamenti epatogastrico ed epatoduodenale. Questi legamenti si trovano tra la porta epatica, la piccola curvatura dello stomaco e la parte superiore del duodeno e formano il piccolo omento. Quest'ultimo contiene l'arteria epatica, il dotto biliare comune e la vena porta.
Il grande omento è una lunga piega del peritoneo che pende davanti al colon trasverso e alle anse dell'intestino tenue come un grembiule. Consiste di quattro strati di peritoneo, tra i quali è presente il tessuto adiposo.
Il pavimento medio della cavità addominale è limitato dal mesentere del colon trasverso e dall'ingresso della pelvi. Contiene l'intestino tenue e parte dell'intestino crasso, oltre a numerose cavità e depressioni formate dalle pieghe del peritoneo e degli organi interni. Più permanenti sono le fosse intorno al digiuno (recessi duodenali superiori e inferiori), alla parte terminale dell'ileo (recessi ileocecali superiori e inferiori), al cieco (recesso cecale posteriormente) e nel mesentere del colon sigmoideo (recesso intersigmoideo). ).
Il piano inferiore della cavità addominale si trova nel bacino. Contiene il retto, la vescica, le vescicole seminali (negli uomini), l'utero con le tube di Falloppio e le ovaie (nelle donne). Il peritoneo nella superficie inferiore copre non solo la parte superiore e parte della sezione media del retto, ma anche gli organi dell'apparato genito-urinario.
Negli uomini, il peritoneo dal retto passa alle vescicole seminali e alla parete posteriore della vescica e forma la cavità rettovescicale. Nella donna, il peritoneo passa dal retto alla vagina e alla parete posteriore dell'utero, formando prima la cavità rettouterina e poi la cavità vescicouterina.
Piano medio della cavità peritoneale diventa visibile se il grande omento e il colon trasverso vengono sollevati verso l'alto.
Usando come confini i due punti ascendente e discendente ai lati e il mesentere dell'intestino tenue al centro, può essere diviso in quattro sezioni: tra le pareti laterali dell'addome e il colon si trovano ascendente e discendente canali laterali destro e sinistro, canales laterales dexter et sinister; lo spazio coperto dal colon è diviso dal mesentere dell'intestino tenue, che corre obliquamente dall'alto verso il basso e da sinistra a destra, in due seni mesenterici, sinus mesentericus dexter e sinus mesentericus sinister.
Mesentere, mesenterio,è una piega costituita da due strati di peritoneo, attraverso i quali l'intestino tenue è attaccato alla parete posteriore dell'addome. Il bordo posteriore del mesentere, attaccato alla parete addominale, è radice mesenterica, radix mesenterii.
È relativamente corto (15 - 17 cm), mentre il bordo libero opposto, che ricopre la parte mesenterica dell'intestino tenue (digiuno e ileo), è pari alla lunghezza di questi due tratti. La linea di inserzione della radice mesenterica va obliquamente: dal lato sinistro della II vertebra lombare alla fossa iliaca destra, incrociando nel suo percorso il tratto finale del duodeno, l'aorta, la vena cava inferiore, l'uretere destro e m . psoas maggiore.
La radice del mesentere, a causa dei cambiamenti nel decorso del tubo intestinale e della crescita degli organi circostanti, cambia la sua direzione da verticale nel periodo embrionale a obliqua al momento della nascita. Nello spessore del mesentere, tra le fibre contenenti più o meno tessuto adiposo, tra i due strati sierosi passano vasi sanguigni, nervi e vasi linfatici con linfonodi.
Sullo strato parietale posteriore del peritoneo sono presenti numerose fosse peritoneali, di importanza pratica, poiché possono fungere da sede per la formazione di ernie retroperitoneali. All'incrocio tra duodeno e digiuno si formano piccole fosse - depressioni, recessus duodenalis superiore e inferiore.
Questi pozzi sono limitati a destra piega del tubo intestinale, flexura duodenojejunalis, Sinistra - piega del peritoneo, plica duodenojejunalis, che va dall'apice della curva alla parete addominale posteriore dell'addome immediatamente sotto il corpo del pancreas e contiene v. mesenterica inferiore.
Nell'area di transizione dell'intestino tenue all'intestino crasso c'è due fosse: recessus ileocaecdlis inferiore e superiore, sotto e sopra la plica ileocaecalis, passando dall'ileo alla superficie mediale del cieco.
Approfondimento dello strato parietale del peritoneo, in cui si trova il cieco, è chiamata fossa del cieco ed è evidente quando il cieco e la sezione più vicina dell'ileo vengono tirati verso l'alto. La piega risultante del peritoneo tra la superficie di m. iliacus e la superficie laterale del cieco è chiamata plica caecdlis.
Dietro il cieco, nella fossa del cieco, a volte c'è una piccola apertura che conduce a recessus retrocaecdlis, che si estende verso l'alto tra la parete addominale posteriore e il colon ascendente. Sul lato sinistro è presente un recessus intersigmoideus; questa fossa è evidente sulla superficie inferiore (sinistra) del mesentere del colon sigmoideo, se viene tirata verso l'alto.
Lateralmente al colon discendente si trovano talvolta sacche peritoneali - solchi paracolici. In alto, tra il diaframma e la flessione coli sinistra, si estende una piega del peritoneo, lig. frenicocolico; si trova appena sotto l'estremità inferiore della milza ed è anche chiamato sacco splenico.
