Vagotomia– denervazione delle aree dello stomaco che secernono acido cloridrico mediante taglio dei nervi vaghi o delle loro ramificazioni. Alternativa alla resezione gastrica per ulcera peptica.

ATTENZIONE! Un complemento indispensabile alla vagotomia è l'esecuzione di un'operazione di drenaggio dello stomaco (gastroenterostomia o piloroplastica) per evitare l'insorgenza di gastrostasi.

Anatomia: il n.vago destro e sinistro vanno nello spessore del piccolo omento detto nervo Laterger, che termina a “zampa di gallina” nella zona del piloro. Il nervo Laterger regola la produzione di acido cloridrico.

Indicazioni per la vagotomia:

UN. forme complicate di ulcera duodenale (!), ma non allo stomaco.

B. recidiva di ulcera dopo resezione gastrica

V. tumore benigno, producendo gastrina, che causa l'iperproduzione di acido cloridrico (tumore Solinger-Elison).

Tipi di vagotomie:

1. vagotomia del tronco– intersezione dei tronchi principali dei nervi vaghi e completa denervazione dello stomaco, nonché di altri organi cavità addominale(fegato, cistifellea, intestino tenue, pancreas); attualmente può essere utilizzato solo in situazioni di emergenza.

Dignità: inibisce del 90% la produzione di acido cloridrico. Difetto– interruzione dell’innervazione di tutti gli organi gastrointestinali.

2. vagotomia selettiva– incrocio di tutti i rami che vanno dal nervo vago allo stomaco, preservando i rami epatico e celiaco + operazioni obbligatorie di drenaggio

Dignità: la produzione di acido cloridrico viene inibita, viene preservata l'innervazione di altri organi del tratto gastrointestinale. Difetto: la funzione motoria dello stomaco è compromessa.

3. vagotomia selettiva prossimale– incrocio dei rami dai nervi vaghi allo stomaco con conservazione dei rami alla parte pilorica e allo sfintere pilorico (con conservazione di “ zampa di gallina"I nervi di Laterger)

Dignità: Solo la produzione di acido cloridrico viene soppressa selettivamente senza interrompere l'attività del piloro e di altri organi gastrointestinali.

Operazioni di drenaggio– vengono eseguiti solitamente in combinazione con la vagotomia e sono finalizzati a prevenire la stenosi pilorica o a ripristinare la pervietà pilorica in caso di stenosi cicatriziale:

UN) piloroplastica secondo Heineke-Mikulicz– dissezione longitudinale antro stomaco e reparto iniziale duodeno su entrambi i lati del piloro per 3-4 cm, seguito da cucitura a croce della ferita formata.

B) piloroplastica secondo Jaboley– utilizzato in presenza di un ostacolo nella zona piloroantrale; mobilizzazione del duodeno secondo Kocher (dissezione della placca posteriore del peritoneo parietale a destra della parte discendente del duodeno) e applicazione della gastroduodenoanastomosi “side-to-side”, aggirando la sede dell'ostacolo

V) piloroplastica secondo Finney– mobilizzazione del duodeno secondo Kocher; dissezione dell'antro dello stomaco e della parte iniziale del duodeno con un'incisione continua lunga 4-6 cm; le suture sull'incisione vengono applicate a seconda del tipo di gastroduodenoanastomosi superiore "side to side" (sutura continua di catgut con sovrapposizione di Multanovsky sul labbro posteriore dell'anastomosi, sutura continua avvitata di Schmieden sul labbro anteriore dell'anastomosi con una fila superficiale delle suture sieromuscolari di Lambert); forma un'uscita dallo stomaco più ampia rispetto all'operazione Heineke-Mikulicz.

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Vagotomia. L'elevata mortalità postoperatoria e una grande percentuale di risultati insoddisfacenti dopo la gastrectomia, soprattutto secondo il metodo Billroth-II, sono stati il ​​motivo della ricerca di metodi meno traumatici e migliori. risultati funzionali operazioni.

In particolare, per ridurre la produzione di acido ghiandole gastriche Viene utilizzata la vagotomia. I nervi vaghi sono i nervi secretori e motori dello stomaco. I rami secretori innervano la zona produttrice di acido del CO del corpo e del fondo dello stomaco, i rami motori innervano la regione antro-pilorica dello stomaco. A questo proposito, nell l'anno scorso Insieme alla resezione gastrica, nel trattamento delle ulcere vengono sempre più utilizzati metodi chirurgici con conservazione dell'organo per il trattamento delle ulcere dello stomaco e del duodeno e interventi sulle ulcere, in cui è possibile curare l'ulcera preservando l'integrità dell'ulcera. stomaco.

Lo scopo degli interventi su BN è preservare lo stomaco, prevenire la recidiva dell'ulcera, ridurre l'eccessiva secrezione di SC e salvarne una parte per la digestione, ridurre il rischio mortale di resezione gastrica e la frequenza delle sue complicanze. La vagotomia, come intervento chirurgico sicuro e fisiopatologicamente comprovato, soddisfa con maggior successo il punto principale tattiche terapeutiche, fornisce effetto curativo con un'ulcera cronica anche prima dello sviluppo gravi complicazioni BU e conserva completamente l'organo. Vagotomia con antromectomia Metodo Billroth-I o Billroth-II ha indicazioni per elevato numero pazienti con elevata secrezione gastrica, in pazienti con storia di complicanze, in assenza di gravi patologie concomitanti che rendano il rischio chirurgico estremamente elevato.

La vagotomia - anthrumectomia con anastomosi alla Roux-en-Y è indicata quando un'ulcera duodenale si associa a gravi disturbi della pervietà duodenale. In questo caso si ottiene un drenaggio affidabile del duodeno, ad eccezione di rare osservazioni quando la sua grave ectasia e lo scompenso della funzione motoria richiedono un drenaggio aggiuntivo. Altri interventi chirurgici eseguiti se inefficaci trattamento conservativo(gastrectomia alta, vagotomia con interventi di drenaggio dello stomaco) non presentano vantaggi rispetto a quelli sopra citati.

La vagotomia come metodo di trattamento dell'ulcera si è diffusa a partire dal 1943 grazie al lavoro di Dragstedt. Nel 1943 Dragstedt propose la vagotomia, cioè attraversando la BN come metodo per modificare la secrezione e la motilità gastrica, portando alla guarigione dell'ulcera. La prima esperienza di utilizzo di SV ha dato risultati negativi.

I pazienti operati presentavano atonia gastrica, diarrea, ulcere, ecc. A questo proposito Dragstedt (1946) propose di abbinare la vagotomia ad un intervento di drenaggio di GEA. Wineberg (1947) propose di combinare la vagotomia con la piloroplastica, Smithwick et al. (1946) - con resezione di metà stomaco, Edwards et al. (1947) - con antromectomia, Lagrot et al. (1959) - con GDA, Hendry (1961) - con piloroplastica secondo Finney, Kirk (1972) - con rimozione del muco dall'antro dello stomaco.

Per eliminare gli effetti avversi della SV, è stata proposta la SJV, vale a dire vagotomia con conservazione dei rami epatici del ramo sinistro e celiaci del ramo destro BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN Ultimamente SPV è ampiamente utilizzato. La vagotomia si diffuse presto e i risultati immediati furono buoni. Tuttavia, studiando i risultati a lungo termine, si è scoperto che l'attraversamento del BN porta allo spasmo pilorico. Inoltre, a causa del ritardo nel cibo, si è intensificata la seconda fase della digestione gastrica, che in alcuni casi ha portato ad una ricaduta. A questo proposito, l'interesse per questa operazione è notevolmente diminuito.

Tuttavia, negli anni '50. riemerse l'interesse per la vagotomia, ma in una versione diversa. Si è scoperto che la combinazione della vagotomia con le operazioni di drenaggio dà risultati significativamente migliori. L'essenza di questa operazione è denervare il corpo e il fondo dello stomaco, che produce SC, e preservare l'innervazione dell'antro dello stomaco. La PWS riduce la sensibilità delle cellule principali e parietali alla gastrina senza influenzarne significativamente la produzione. Questa operazione non interrompe l'innervazione dell'antro dello stomaco e consente di mantenere un'evacuazione porzionata dallo stomaco.

In questo caso, il meccanismo di autoregolazione della secrezione di SC da parte dell'antro dello stomaco non cambia e il passaggio naturale attraverso il duodeno non viene interrotto. Inoltre, preservando l’innervazione dell’antro dello stomaco, la piloroplastica diventa più efficace se necessaria. A differenza dell'SV, l'SPV non interrompe l'innervazione degli organi addominali. Per questo motivo, la funzione del fegato, della cistifellea, del pancreas e il rilascio degli ormoni digestivi cambiano poco (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

L'SPV è ampiamente utilizzato per le ulcere duodenali, le ulcere piloroduodenali, la stenosi piloroduodenale in combinazione con la chirurgia di drenaggio.

Esistono tre tipi principali di vagotomia:
1) SV bilaterale;
2) SJV bilaterale;
3)SPV.

Tipi di vagotomia:
a - gambo; b - gastrico selettivo; c - prossimale selettivo

Vagotomia del tronco.
Esistono tre tipi di SV:
1) transtoracico (Dragstedt, 1943);
2) sopradiaframmatico transaddominale (Preri, 1927);
3) subfrenico transaddominale (Etner, 1911).

Tipicamente, la vagotomia sottodiaframmatica viene utilizzata per via addominale. La SV viene prodotta attraversando i tronchi del BN ma l'intera circonferenza dell'esofago sopra la partenza da essi del fegato e rami celiaci. SV spesso dà indesiderati conseguenze negative(funzione motoria compromessa della cistifellea e delle vie biliari, disfunzione del pancreas, diarrea). In caso di SGV, tutti i rami gastrici dei tronchi anteriore e posteriore della BN vengono incrociati, preservando i rami diretti al fegato e al plesso celiaco.

Dopo aver attraversato prima il BN sinistro e poi il destro, l'esofago viene attentamente esaminato per individuare e attraversare ulteriori rami, che si osservano nel 15-20% dei casi. Molto spesso, rami aggiuntivi si trovano vicino al semicerchio sinistro dell'esofago. Infine viene incrociato lo strato longitudinale dei muscoli esofagei attraversato dai rami itramurali della BN.

Vagotomia gastrica selettiva. Esistono tre varianti di SJV:
1) gambo anteriore, posteriore selettivo (Jackson, 1946);
2) tronco anteriore selettivo, posteriore (Burge, 1964);
3) selettivo bilaterale (Franksson, 1948).

La chiave per una corretta attuazione del tratto gastrointestinale è l'intersezione completa di tutti i rami gastrici del tratto gastrointestinale.

Vagotomia gastrica selettiva:
a — mobilitazione del lobo sinistro del fegato; b - dissezione del peritoneo che copre l'esofago; c — intersezione dei rami gastrici del BN sinistro; d — intersezione dei rami gastrici del BN destro

Metodo SPV. Recentemente si è diffuso come metodo di trattamento delle ulcere duodenali. Esistono numerose opzioni per eseguire questa operazione. Si tratta di una denervazione parziale dello stomaco (corpo e fondo), cioè sezioni in cui si trovano le cellule parietali produttrici di acido. Con una tale vagotomia, viene preservata l'innervazione dell'antro, che ne garantisce la normalità funzione motoria. In SV e SVV, insieme ad una diminuzione funzione secretoria stomaco, la sua funzione motoria è compromessa. A questo proposito, per prevenire il ristagno gastrico, vengono integrati gli interventi di drenaggio: piloroplastica, gastroduodenostomia, gastrodigiunostomia. Esistono piloroplastiche secondo Heineke-Mikulich e Finney.

Opzioni SPV (no ad A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - modifica dell'A.A. Shalimova; b - secondo Hill e Barker; c - secondo Inberg; d - secondo Petropoulos; d - secondo Taylor; e - secondo Horng-Shi-Chen

Con la tecnica SPV generalmente accettata, vengono preservate le aree di maggiore curvatura della mucosa che secernono SC. A questo proposito, alcuni autori hanno proposto di eseguire una denervazione parziale della grande curvatura dello stomaco, principalmente nella zona dei seni, e altri autori (M.I. Kuzin e P.M. Postolov, 1978) hanno proposto, oltre alla denervazione dello stomaco lungo la piccola curvatura del fondo, per effettuare la denervazione dello stomaco lungo la grande curvatura, attraversando l'arteria gastroepiploica destra e sinistra ad una distanza di 4-5 cm a sinistra del piloro.

SPV è prodotto come segue. Per esaminare la parte cardiaca dello stomaco e la parte addominale dell'esofago, si incrocia il legamento triangolare sinistro e si sposta il lobo sinistro del fegato verso destra utilizzando uno speculum epatico. Tirando verso il basso la parete anteriore dello stomaco, attraversare il peritoneo (legamento diaframma-esofageo) sulla parete anteriore dell'esofago sopra i rami epatici, isolare il tronco del BN sinistro (si palpa sotto forma di corda quando si tira lo stomaco) e portarlo su un supporto. Dopo aver aperto il tratto gastrointestinale e abbassato la parete posteriore dello stomaco, si trova il tronco del BN destro e lo si porta su un supporto (si può palpare come una corda tra l'esofago, gamba destra diaframma e aorta).

Per determinare il punto di partenza dell'intersezione dei rami nervosi, che coincide con il confine dell'antro e del corpo dello stomaco, vengono utilizzati punti di riferimento anatomici e alcuni test. Tirando verso il basso per lo stomaco, trovano nervo anteriore Latarje sotto forma di un cordone bianco sottile sotto lo strato anteriore del peritoneo del piccolo omento e il suo ingresso nella parete dello stomaco (di solito 6-7 cm dal piloro) sotto forma di zampa d'oca, il suo ramo prossimale corrisponde al confine dell'antro e del corpo dello stomaco lungo la curvatura minore.

Inoltre, il metodo della pHmetria intragastrica viene utilizzato per stabilire il confine tra l'antro e il corpo dello stomaco, chiarificando contemporaneamente il pH in tutta la zona produttrice di acido dello stomaco per il successivo confronto di controllo con il pH dopo la denervazione di questo zona. Attraverso la finestra praticata nel tratto gastrointestinale, viene esaminata la superficie posteriore del piccolo omento, si trova l'estremità del nervo Latarget posteriore e viene determinato il punto in cui i rami gastrici di questo nervo iniziano ad intersecarsi.

Dopo aver stabilito il sito dell'inizio della vagotomia, diversi fasci neurovascolari vengono afferrati, incrociati e quindi legati insieme a sezioni degli strati anteriore e posteriore del peritoneo del piccolo omento all'estremità della piccola curvatura dello stomaco. Due supporti vengono fatti passare attraverso un foro comune e vengono applicati dei morsetti tra la parete dello stomaco lungo la sua minore curvatura e il piccolo omento. Tirare leggermente i supporti dello stomaco in basso e a sinistra, e il piccolo omento in alto e a destra, facilita l'ulteriore separazione del piccolo omento dallo stomaco. Quando ci si avvicina alla parte cardiaca dello stomaco, non bisogna perdere di vista il nervo Latarget per evitare di danneggiarlo.

Raggiunta la parte cardiaca dello stomaco, i rami del nervo esofageo-cardiaco provenienti dal BN sinistro vengono accuratamente sezionati. Un supporto viene posizionato dietro l'esofago a livello dell'apertura cardiaca. Sollevando il tronco principale dell'esofago destro e l'esofago utilizzando i supporti, si incrociano multipli tronchi nervosi, dirigendosi verso la parte cardiaca dello stomaco, l'esofago, scheletrando l'esofago ad una distanza di almeno 5-6 cm sopra l'apertura cardiaca.

Esaminando attentamente il bordo sinistro della parte cardiaca dello stomaco e dell'esofago, si incrociano tutti i rami nervosi diretti. Ai fini di una denervazione più completa, la longitudinale strato muscolare esofago 1,5-2 cm sopra l'apertura cardiaca.

Per una denervazione più completa del corpo dello stomaco e preservando l'innervazione della sua parte antrale, si propone (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) di non espandere la denervazione attraversando distalmente i rami gastrici del nervo Latarget, ma di trasversalmente attraversare tutti gli strati della parete dello stomaco fino alla piccola curvatura SB sopra la "zampa di gallina" con una transizione verso le pareti anteriore e posteriore dello stomaco di 1,5-2 cm; successivamente, i bordi dell'incisione vengono suturati longitudinalmente e suture peritoniche separate vengono posizionate sulla curvatura minore. Per prevenire il reflusso, viene eseguita l'esofagofundoplicatio di Nissen.

Per il monitoraggio intraoperatorio della completezza della vagotomia sono stati proposti numerosi metodi: I) test al blu di metilene (Lee, 1969); 2) pHmetria intragastrica (Grassi, 1970); 3) test con rosso Congo (Saik et al., 1976); 4) test con rosso neutro (Cole, 1972); 5) test con desossi-D-glucosio (Frank, 1968); 6) test di stimolazione elettrica (Burge et al., 1958); 7) metodo elettrogastromiografico (A.A. Shalimov et al., 1979), ecc.

Vagotomia con intervento di drenaggio. Attualmente, la PPV è integrata dalla chirurgia di drenaggio per la stenosi piloroduodenale. L'intervento di drenaggio eseguito correttamente elimina la stasi nello stomaco, l'eccessiva stimolazione delle cellule produttrici di gastrina, l'aumento della secrezione di gastrina e quindi favorisce la guarigione dell'ulcera e ne previene la recidiva. GEA, piloroplastica e GDA vengono utilizzate come operazioni di drenaggio dopo la vagotomia.

La GEA come intervento di drenaggio viene eseguita per gravi deformità e infiltrazioni infiammatorie del duodeno, quando la piloroplastica è impossibile.

La piloroplastica viene solitamente eseguita in assenza di grossi infiltrati infiammatori nel duodeno. Tutti i metodi di piloroplastica, a seconda delle caratteristiche della localizzazione dell'ulcera e della tecnica di esecuzione, sono divisi in due gruppi: 1) con escissione dell'ulcera e 2) con uscita dell'ulcera.
Attualmente, vari metodi sono ampiamente utilizzati come operazioni di drenaggio.

Con la piloroplastica secondo Finney si suturano lo stomaco lungo la grande curvatura ed il duodeno per una lunghezza di 4-6 cm, in modo che il piloro si trovi nella parte superiore. Quindi si apre il lume di entrambi gli organi con un'incisione che passa dalla grande curvatura dello stomaco attraverso il piloro fino alla parte discendente del duodeno. La forma del taglio ricorda una lettera “i” invertita. Successivamente, una sutura catgut sovrapposta continua viene applicata al labbro posteriore dell'anastomosi e una sutura furrier avvitata o una sutura Connell viene applicata al labbro anteriore dell'anastomosi, quindi suture grigio-sierose a forma di U.

GDA per Zhabule(Jaboulay). Dopo aver mobilizzato il duodeno secondo Kocher, questo viene portato alla parete anteriore dello stomaco prepilorico. Si applica la prima fila di suture sieroso-muscolari per una lunghezza di 4-5 cm. Si aprono i lumi dell'intestino e dello stomaco ad una distanza di 0,5 cm dalle suture sieroso-sierose e si sutura il labbro posteriore dell'anastomosi. una sutura continua di catgut. Sul labbro anteriore dell'anastomosi viene applicata anche una sutura catgut continua, una sutura furrier sommersa o una sutura di Connel. Quindi vengono applicate suture grigio-sierose. Si ottiene così un'anastomosi lateralizzata tra l'antro dello stomaco e la parte discendente del duodeno al di fuori della zona di infiltrazione ulcerosa della parete intestinale.

Vagotomia con antromectomia indicato per le ulcere piloroduodenali con secrezione nettamente aumentata di SA e per la duodenostasi. Durante questa operazione è molto importante determinare l'estensione dell'antro dello stomaco. A questo scopo vengono utilizzati vari metodi indicatori e viene utilizzata l'antrumectomia chemiotopografica con transilluminazione, nonché la pHmetria intragastrica, l'EI e la gastrocromoscopia intraarteriosa selettiva con rosso neutro. Se è impossibile determinare i confini dell'antro, selezionare la linea di intersezione dello stomaco: lungo la curvatura minore - non inferiore alla seconda vena lungo la parete anteriore dello stomaco e lungo la curvatura maggiore - a livello dell'antro giunzione dell’arteria gastroepiploica.

Alcuni chirurghi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) combinano la vagotomia con la completa rimozione della CO dall'antro dello stomaco - la fonte della gastrina, eliminando entrambi i meccanismi di stimolazione della secrezione, altri (Holle, 1968) considerare sufficiente la rimozione parziale del CO preservando l'innervazione della sua parte rimanente, ritenendo che tali misure in combinazione con un adeguato drenaggio dello stomaco siano sufficienti a ridurre la secrezione gastrica.

Varianti di piloroplastica (secondo A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - secondo Heineke-Mikulich; 2—secondo Finney; 3 - secondo Judd-Horsley; 4 - secondo Weber-Braitsev; 5 - secondo Strauss; 6 - secondo Raut; 7 - secondo Deaver-Burden; 8 - secondo Weinberg; 9 - secondo Mochel; 10 - secondo Aust; 11 - di Judd Tanaka; 12—secondo Ballinger—Solanke; 13 - secondo Imparto-Hauson; 14 - secondo Burry. Collina; 15— nessun Ovisto

Molto utilizzate sono la filoroplastica secondo Finney e la GDA secondo Jaboulet, che creano le condizioni per il drenaggio delle zone più basse dello stomaco e mantengono la continuità del tratto digestivo.

Piloroplastica secondo Heineke-Mikulich consiste in una dissezione longitudinale delle pareti dello stomaco e del duodeno prossimale e distale al piloro di 2 cm e nella sutura dei bordi dell'incisione in direzione trasversale.

Gastrodigiunostomia. Come intervento di drenaggio dello stomaco, viene eseguito principalmente per infiltrazioni infiammatorie, alterazioni cicatriziali macroscopiche nel duodeno e per ulcere basse, quando la piloroplastica non può essere eseguita. Ciò è dovuto al fatto che la stessa GEA provoca spesso una serie di complicazioni (ristagno nell'ansa afferente, ostruzione dell'anastomosi, vomito biliare, ecc.).

Dopo la vagotomia con piloroplastica, la mortalità è dello 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Secondo gli autori, l'aggiunta della vagotomia con un'operazione di drenaggio gastrico porta in alcuni casi allo sviluppo della sindrome da dumping dovuta allo scarico incontrollato del contenuto gastrico nello stomaco, e la distruzione del piloro o l'applicazione della GDA crea le condizioni per lo sviluppo del reflusso duodenogastrico.

Per le ulcere duodenali, la SPV è considerata l'operazione di scelta. Se non è presente stenosi, questa operazione viene eseguita senza intervento chirurgico di drenaggio gastrico. Dopo PPV, il reflusso duodenogastrico e lo sviluppo della sindrome da dumping si osservano raramente, la mortalità è dello 0,3% (V.I. Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998); Risultati clinici dopo (5 anni): eccellente e buono nel 79%, soddisfacente nel 18%, insoddisfacente nel 2,6% dei pazienti (M.I. Kuzin, 1987). Nel trattamento dell'ulcera duodenale in pazienti con ostruzione cronica La vagotomia viene eseguita in combinazione con la gastrectomia economica e l'applicazione della GEA Roux-en-Y (anastomosi a forma di U).

Dopo una gastrectomia economica (piloroantrumectomia, emigastrectomia), le sindromi postgastroresezione si sviluppano relativamente meno frequentemente rispetto a dopo una gastrectomia distale estesa. Il tasso di mortalità dopo tali operazioni è dell'1,6%.

Vagotomia prossimale selettiva - chirurgia, una delle opzioni delle operazioni vagotomia, consistente nell'intersezione nervo vago(vago) o i suoi singoli rami, stimolando la secrezione di acido cloridrico nello stomaco. La vagotomia prossimale selettiva, come altre opzioni di vagotomia, viene utilizzata per trattare le ulcere gastriche e duodenali, l'esofagite da reflusso e altre malattie correlate all'acido. Codice vagotomia prossimale selettiva (senza drenaggio) A16.16.018.002.

La vagotomia prossimale selettiva, rispetto ad altre opzioni di vagotomia, produce un numero minimo di complicanze. IN condizioni moderne spesso eseguito in combinazione con altre operazioni sul tratto gastrointestinale, compreso l'accesso minimamente invasivo, per via laparoscopica e con metodi medico-termici.

La differenza tra vagotomia prossimale selettiva e altri tipi di vagotomia

Uno svantaggio importante versione classica la vagotomia consiste nel fatto che i nervi vagali tagliati innervano non solo i campi dello stomaco che producono acido, ma anche le sue altre aree e altri organi apparato digerente. Pertanto, dopo la loro denervazione, si verifica spesso la cosiddetta sindrome post-vagotomia, che consiste in una ridotta motilità dello stomaco e di altri organi, spesso manifestata sotto forma di grave diarrea, nonché altre gravi complicazioni.

Al fine di ridurre l'effetto della denervazione delle aree dello stomaco che non contengono cellule parietali secernenti acido, è stata sviluppata un'operazione di vagotomia prossimale selettiva, in cui la denervazione parasimpatica viene eseguita solo nelle zone produttrici di acido: il fondo dello stomaco e il corpo dello stomaco. È importante preservare l'innervazione dell'antro dello stomaco, in modo che il meccanismo di regolazione della neutralizzazione acida non venga interrotto.

Limitazioni della vagotomia prossimale selettiva

La vagotomia prossimale selettiva ha un uso limitato nel trattamento chirurgico delle ulcere del bulbo “complesse”. duodeno, poiché tali pazienti raramente presentano una combinazione di tutti condizioni necessarie: assenza di marcata attività ipersecretoria dello stomaco (fino a 30 mmol/l); la presenza di mucosa invariata dell'antro e del fondo dello stomaco; assenza di forme sub- e scompensate di duodenostasi. La vagotomia prossimale selettiva deve essere integrata dalla rimozione dell'ulcera e dalla duodenoplastica, se non vi è insufficienza organica dello sfintere pilorico, o dalla piloroplastica, se è presente un'insufficienza organica o funzionale dello sfintere pilorico (V.V. Sakharov).

La vagotomia prossimale selettiva laparoscopica utilizzando il metodo di scheletrizzazione richiede tempo, è tecnicamente complessa e costosa Intervento chirurgico e può essere eseguito con successo in ambito specializzato istituzioni mediche(O.V. Oorzhak).

Controllo della completezza della vagotomia

Poiché lo scopo dell'operazione di vagotomia prossimale selettiva è quello di sopprimere le fibre vagali che vanno ai campi produttori di acido dello stomaco e di non attraversare il resto, il controllo della completezza della vagotomia è la componente più importante dell'operazione. Squadre di medici e ingegneri sotto la guida del membro corrispondente. RAMS Yu.M. Pantsireva e Acad. RAS A.N. Devyatkov ha sviluppato apparecchiature e un metodo per monitorare la completezza della vagotomia utilizzando la pHmetria intragastrica intraoperatoria. Per la pHmetria intraoperatoria si utilizzano una speciale sonda pH dotata di canale per l'aspirazione del contenuto gastrico e un acidogastrometro intraoperatorio. I farmaci che agiscono sulla secrezione gastrica sono esclusi dalla preparazione preoperatoria. Dopo laparotomia e revisione della cavità addominale, la pentagastrina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 0,006 mg per kg di peso del paziente o l'istamina alla dose di 0,024 mg/kg. Sullo sfondo della stimolazione della secrezione, vengono misurati i valori iniziali del pH nello stomaco. Nel determinare l'ipo e l'anaacidità, il test è considerato non informativo e non viene eseguito. 3-45 minuti dopo la somministrazione di pentagastrina (istamina), la stimolazione della secrezione continua durante l'intera operazione. Durante la vagotomia e dopo il suo completamento, viene effettuata un'attenta aspirazione del contenuto gastrico attraverso una sonda. Dopo aver eseguito la vagotomia prossimale selettiva, il chirurgo misura l'acidità della mucosa premendo un elettrodo di antimonio contro la parete dello stomaco senza pressione eccessiva lungo quattro linee principali: la piccola e la grande curvatura, le pareti anteriore e posteriore. In presenza di campi secernenti vengono eseguite ulteriori intersezioni di fibre nervose intatte e controlli ripetuti della vagotomia. La vagotomia è considerata completa quando il pH su tutta la superficie della mucosa gastrica aumenta a 5 o più (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Sonda pH intraoperatoria con calomelano di guancia elettrodo e canale di riferimento per aspirazione del contenuto gastrico

Professionale pubblicazioni mediche, affrontando problemi di vagotomia prossimale selettiva

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Un nuovo metodo di vagotomia prossimale selettiva nel trattamento dell'ulcera duodenale // Sanità e tecnologia medica. – 2004. – N. 4. – pag. 22–23.

Uno di metodi radicali Il trattamento per le ulcere è la vagotomia gastrica. Questa operazione consente di isolare lo stomaco e il duodeno dal nervo vago (vago), che stimola la produzione di HCl e influisce sull'acidità dell'ambiente. Durante l'operazione viene rimossa una parte del nervo (tronco, rami), il che porta ad una diminuzione della secrezione succo gastrico, riducendo così l'irritazione della mucosa e ciò favorisce la guarigione delle ferite.

Indicazioni

• Inefficacia del trattamento conservativo a lungo termine della malattia.
• Ulcere peptiche postoperatorie.
• L'esofagite da reflusso è una disfunzione dello sfintere esofageo inferiore.
• Combinazione di infiammazione dell'esofago con ernia iato diaframma.

Tipologie e modalità di realizzazione

A seconda di quale parte del vago può essere asportata, si distinguono i seguenti tipi di vagotomia:

• Stelo. Entrambi i tronchi dei nervi vaghi vengono sezionati sopra il diaframma fino al punto della loro ramificazione, privando il tratto gastrointestinale dell'innervazione. Il metodo è efficace, ma presenta una serie di inconvenienti, il principale dei quali è la sindrome post-vagotomia, poiché gli organi vengono privati ​​della “nutrizione” a causa della rimozione dei rami che ad essi conducono ( arteria epatica e tronco celiaco).
• Selettivo. Vengono asportati i rami gastrici, mentre vengono preservati quelli che vanno al fegato e alla zona del plesso solare. Grazie alla denervazione dello stomaco si previene la disfunzione dell'intestino e del pancreas.
• Prossimale selettivo. È una dissezione delle fibre nervose che portano al tratto gastrointestinale superiore. Questo è un tipo di intervento delicato e più popolare tra i medici. La forma dello stomaco e la sua forma vengono preservate, poiché le fibre rimangono e la secrezione del succo gastrico non si ferma.

Con il metodo laparoscopico di rimozione del vago, l'operazione viene eseguita attraverso piccole punture parete addominale.

La vagotomia viene eseguita in due modi: aperta e laparoscopica. A metodo aperto Per rimuovere il vago, l'operazione viene eseguita utilizzando un bisturi, un elettrocoagulatore o una soluzione chimica. Durante la laparoscopia, il nervo vago viene manipolato attraverso piccole punture nella parete addominale, sotto il controllo della telecamera e utilizzando una pinza speciale. Usano anche un metodo combinato.

Rischi e complicazioni

Conseguenze dell'operazione:

• Precoce: appare immediatamente dopo l'implementazione. Vengono alleviati mediante drenaggio mediante una sonda.
• Tardivo – si sviluppa nel tempo, manifestandosi sotto forma di un complesso di sintomi (sindrome post-vagotomia):
  • gastrostasi: arresto della motilità gastrica;
  • disfagia postvagotomia - compromissione della funzione di deglutizione;
  • - il passaggio del cibo dallo stomaco all'intestino senza una digestione approfondita;
  • gastrite da reflusso: reflusso di cibo dall'intestino nello stomaco;
  • diarrea post-vagotomia;
  • ulcera peptica ricorrente;
  • colelitiasi.

Le complicazioni che si sviluppano dopo la vagotomia sono in gran parte determinate dall'algoritmo operativo stesso.

Con il tipo di intervento stelo non si può escludere la possibilità di una recidiva della malattia.

Nella maggior parte dei casi, tali problemi compaiono nei pazienti sottoposti a vagotomia del tronco. Con questo metodo di trattamento delle ulcere, esiste un'alta probabilità di recidiva della malattia. In una certa percentuale di pazienti dopo l'intervento chirurgico, dopo un certo periodo di tempo, la secrezione di HCl viene ripristinata e la mucosa viene nuovamente danneggiata.

UN) Indicazioni per la vagotomia prossimale selettiva:
- Pianificato: ulcera duodenale persistente e non complicata.
- Letture relative: ulcera duodenale complicata.
- Interventi alternativi: chirurgia laparoscopica. Gastrectomia distale in presenza di un'ulcera molto estesa (“ulcera da amputazione”). Vagotomia prossimale selettiva o vagotomia del tronco con piloroplastica.

B) Preparazione preoperatoria:
- Studi preoperatori: endoscopia, esame radiografico con contrasto, esame batteriologico, pHmetria nelle 24 ore.
- Preparazione del paziente: sondino nasogastrico.

V) Rischi specifici consenso informato paziente:
- Recidive di ulcere (dopo 10 anni nel 5-10% dei casi)
- Danni allo stomaco (in in rari casi(0,5%) necrosi della curvatura minore)
- Danni alla milza
- Danni all'esofago
- Compromissione dello svuotamento gastrico (5% dei casi)

G) Anestesia. Anestesia generale (intubazione).

e) Posizione del paziente. Sdraiato sulla schiena.

e) Accesso per vagotomia prossimale selettiva. Laparotomia della linea mediana superiore.

E) Fasi della vagotomia prossimale selettiva:
- Piano operativo
- Accesso
- Rilevazione del nervo di Latarget



- Miotomia dell'esofago
- Miotomia della piccola curvatura


- Copre la curvatura minore

H) Caratteristiche anatomiche, rischi gravi, tecniche operative:
- È necessario il rilevamento accurato del nervo Latarget. La scheletrizzazione della curvatura minore preserva solo quei rami del nervo Latarget che si trovano vicino al piloro.
- La scheletrizzazione delle foglie anteriori e posteriori del piccolo omento viene eseguita strato per strato lungo la piccola curvatura; in pazienti molto obesi possono essere necessari anche “tre strati”.
- Evitare tensioni eccessive sullo stomaco.
- Avvertenza: evitare di danneggiare la milza e di avuldere le arterie gastriche corte.

E) Misure per complicazioni specifiche. Per una vagotomia estesa, eseguire la piloroplastica.

A) Assistenza postoperatoria dopo la vagotomia:
- Cure mediche: Rimuovere il sondino nasogastrico per 2-3 giorni. Rimuovere i drenaggi per 3-4 giorni. Controllo endoscopico dopo 2-6 settimane.
- Ripresa dell'alimentazione: concedere piccoli sorsi di liquidi dopo 2-3 giorni, quindi ritornare rapidamente alla dieta normale.
- Attivazione: immediata.
- Periodo di inabilità al lavoro: 2 settimane.

l) Tecnica operativa vagotomia selettiva prossimale:
- Piano operativo
- Accesso
- Rilevazione del nervo di Latarget
- Scheletrizzazione della curvatura minore I
- Scheletrizzazione della piccola curvatura II
- Scheletrizzazione sezione distale esofago
- Miotomia
- Miotomia della piccola curvatura
- Dissezione della parte distale della grande curvatura
- Vista finale dopo la vagotomia
- Copre la curvatura minore

1. Piano operativo. La scheletrizzazione inizia lungo la piccola curvatura, immediatamente prossimale alla zampa di gallina, e continua direttamente sulla parete gastrica, medialmente ai nervi e ai vasi.

2. Accesso. È possibile eseguire un'incisione superomediale, estendendola attorno al processo xifoideo e all'ombelico, se necessario. Un approccio alternativo per i pazienti obesi è l’incisione sottocostale destra.

3. Rilevazione del nervo di Latarget. Si rileva il nervo Latarget (ramo gastrico anteriore), solitamente con la sua divisione in tre rami terminali al confine del corpo e dell'antro dello stomaco (la cosiddetta “zampa di gallina”). Lo stomaco viene afferrato al confine del corpo e dell'antro con due pinze polmonari e retratto caudalmente.

Le fibre nervose anelastiche sono tese come corde dense, chiaramente visibili e facilmente palpabili. Anche il più prossimale dei tre rami della zampa anserinalis è decussato. La dissezione inizia dallo strato superficiale utilizzando una pinza di Overholt, che viene fatta passare sotto ciascun fascio neurovascolare, consentendone l'incrocio tra le due pinze.

Durante la dissezione devono essere preservate le due “dita” distali della pesa anserina, nonché il nervo Latarget stesso. La dissezione nello strato corretto è facilitata dalla precedente dissezione superficiale del peritoneo.

4. Scheletrizzazione della curvatura minore I. La scheletrizzazione continua lungo il nervo Latarget nell'esofago e comprende i primi 3 cm della grande curvatura dello stomaco. Tutti i vasi trasversali e i nervi sono incrociati tra le legature.

5. Scheletrizzazione della piccola curvatura II. La curvatura minore è scheletrata in due o tre strati. Anteriore e nervo posteriore Latarje può essere posizionato su uno scarico Penrose e retratto a destra per migliorare la visualizzazione. La scheletrizzazione comprende tutti i nervi e i vasi che portano alla curvatura minore. Questa procedura deve essere eseguita in più fasi per evitare sanguinamenti che potrebbero interferire con la successiva dissezione.

Devono essere incrociate tutte le fibre nervose della superficie anteriore dell'esofago che portano alla maggiore curvatura e, soprattutto, il “ramo criminale” di Grassi, nonché i vasi che li accompagnano. Una volta completata la scheletrizzazione, la borsa omentale si apre, consentendo un facile bypass dell'esofago.

6. Scheletrizzazione dell'esofago distale. Un anello di gomma viene posizionato attorno all'esofago, che è completamente scheletrato per i 6 cm inferiori. In questo caso il semicerchio dorsale dovrebbe essere completamente esposto. La trazione dell'esofago, dello stomaco e del piccolo omento in direzioni diverse rivela anche i nervi dorsali che si incrociano tra la pinza di Overholt.
Il tronco posteriore del nervo vago si trova ancora più posteriormente e può essere preservato mediante dissezione nello strato corretto; si trova 1 cm dorsalmente all'esofago.

7. Miotomia esofagea. Dissezione dell'estremità intramurale fibre nervose la miotomia circolare è una misura selettiva. A tale scopo, lo strato longitudinale della muscolatura esofagea viene afferrato, sollevato con una pinza Overholt e incrociato con diatermia. È necessario prestare particolare attenzione a non danneggiare lo strato circolare interno del muscolo e la mucosa esofagea. Lo strato muscolare longitudinale esterno di solito può essere separato molto facilmente e diviso sotto controllo visivo.

La logica di questo passaggio è che circa il 20% delle fibre del nervo vagale sono intramurali. Effettuare indice dietro l'esofago consente di eseguire la miotomia sul dito in modo delicato e sicuro.

8. Miotomia a curvatura minore. La vagotomia termina con la miotomia distale della piccola curvatura. Viene eseguita una miotomia trasversale tra due piccoli morsetti polmonari sulla piccola curvatura a livello dell'angolo gastrico, separando tutte le fibre intramurali.

9. Dissezione della grande curvatura distale. La vagotomia è completata dall'intersezione del ramo gastroepiploico destro diretto a fascio vascolare vasi omentali destri. Viene incrociato tra i morsetti Overholt e legato.

10. Aspetto finale dopo vagotomia. Il risultato della vagotomia è la denervazione dello stomaco, compresa la scheletrizzazione della piccola curvatura fino al livello della "zampa di gallina" (qui viene incrociato anche il secondo ramo), la scheletrizzazione attorno all'esofago (qui insieme alla miotomia), la scheletrizzazione di 3 cm della maggiore curvatura con intersezione del ramo “criminale”, nonché miotomia a livello dell’angolo e intersezione dei nervi che accompagnano i vasi gastroepiploici. Questi passaggi sono un prerequisito per completare la vagotomia prossimale selettiva.