L'ulcera peptica (ulcera peptica) è caratterizzata dalla presenza di un difetto profondo, non cicatrizzato, a lungo termine della parete dello stomaco o del duodeno, derivante dall'azione aggressiva della componente acido-peptica succo gastrico sulla mucosa sullo sfondo di un indebolimento delle sue proprietà protettive da parte della gastrite cronica causata dall'infezione da Helicobacter pylori. L'ulcera tende ad essere cronica e recidivante.

Indicazioni al trattamento chirurgico divisi in assoluti e relativi. Le indicazioni assolute comprendono la perforazione di un'ulcera, sanguinamento gastroduodenale abbondante o ricorrente, stenosi piloroduodenale e gravi deformità cicatriziali dello stomaco, accompagnate da disturbi nella sua funzione di evacuazione.

Un'indicazione relativa all'intervento chirurgico è il fallimento del trattamento conservativo completo:

ulcere spesso ricorrenti che non rispondono bene a cicli ripetuti di terapia conservativa;

ulcere che non guariscono a lungo nonostante il trattamento conservativo (resistenti) e sono accompagnate da sintomi clinici gravi (dolore, vomito, emorragia nascosta);

storia di sanguinamenti ripetuti nonostante un trattamento adeguato;

ulcere gastriche callose e penetranti che non cicatrizzano con adeguato trattamento conservativo per 4-6 mesi;

recidiva di un'ulcera dopo aver precedentemente suturato un'ulcera perforata;

ulcere multiple con elevata acidità del succo gastrico;

indicazioni sociali (non ci sono fondi per un trattamento farmacologico completo e regolare) o il desiderio del paziente di liberarsi chirurgicamente dell'ulcera peptica;

intolleranza ai componenti della terapia farmacologica.

Se 3-4 trattamenti in ospedale per 4-8 settimane con un'adeguata selezione di farmaci non portano alla guarigione o alla remissione a lungo termine (5-8 anni), allora la questione del trattamento chirurgico dovrebbe essere sollevata con urgenza in modo da non esporre i pazienti al rischio di complicazioni pericolose per la vita.

Le moderne operazioni pianificate come la vagotomia non paralizzano i pazienti, come le resezioni gastriche precedentemente ampiamente utilizzate; il tasso di mortalità è inferiore allo 0,3%.

A - resezione subtotale dello stomaco; B - resezione di 1/3 dello stomaco. B – antromectomia.

Una vagotomia tempestiva, oltre a garantire la sicurezza del paziente, fa risparmiare fondi personali e pubblici e migliora la qualità della vita.

Il medico deve ricordare che non ha il diritto di esporre il paziente al rischio di complicazioni potenzialmente letali.

Chirurgia ulcera peptica duodeno persegue gli stessi obiettivi di quello conservatore. Ha lo scopo di eliminare l'aggressivo fattore acido-peptico e di creare le condizioni per il libero passaggio del cibo nelle parti sottostanti del tratto gastrointestinale. Questo obiettivo può essere raggiunto in vari modi.

Intersezione dei tronchi o rami del nervo vago, cioè vagotom e I. Con questo tipo di operazione, lo stomaco non viene rimosso, motivo per cui vari tipi di vagotomia sono chiamati operazioni di salvataggio degli organi.

Resezione di 2/3 - 3/4 dello stomaco. In questo caso aderiscono al principio: maggiore è l'acidità del succo gastrico, maggiore è il livello di resezione gastrica (Fig. 11.12).

Una combinazione di un tipo di vagotomia con gastrectomia economica (antrumectomia). Durante questa operazione, le fasi vagale e umorale della secrezione vengono soppresse mantenendo la funzione di serbatoio dello stomaco.

Più spesso vengono utilizzati i seguenti tipi di interventi chirurgici: a) agotomia dello stelo con piloroplastica (secondo Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) o, più vantaggiosamente, con duodenoplastica; b) vagotomia con antrumectomia e anastomosi secondo Billroth-I, Billroth-P o Roux; c) vagotomia prossimale selettiva; d) resezione gastrica; e) gastrectomia.

Durante la resezione dello stomaco, la parte distale viene solitamente rimossa (resezione distale). La continuità del tratto gastrointestinale viene ripristinata utilizzando varie modifiche di Billroth-I, Billroth-P o Roux. La rimozione di una parte significativa del corpo dello stomaco viene effettuata per ridurre la produzione di acido riducendo l'area in cui si trovano le cellule parietali che producono acido cloridrico. Naturalmente questo rimuove l'ulcera e l'intero antro, che produce gastrina.

Durante la resezione gastrica, i rami gastrici vengono inevitabilmente incrociati durante la sua mobilizzazione nervi vaghi insieme ai vasi della minore e della maggiore curvatura. La resezione gastrica è quasi sempre accompagnata da una vagotomia selettiva, eseguita alla cieca, senza isolare i rami vagali gastrici sezionati.

Dopo aver rimosso 2/3 dello stomaco, in precedenza, di regola, veniva applicata un'anastomosi gastrodigiunale dietro il colon trasverso su un breve anello (secondo Billroth-N nella modifica Hofmeister-Finsterer). Ciò nella maggior parte dei casi porta al reflusso del contenuto del duodeno nello stomaco, allo sviluppo di gastrite da reflusso ed esofagite da reflusso. Alcuni chirurghi preferiscono eseguire l'anastomosi anteriore al colon utilizzando un'ansa lunga intestino tenue. Viene applicata un'enteroenteroanastomosi tra le anse afferenti ed efferenti (secondo Balfour) per eliminare il reflusso del contenuto dell'ansa afferente dell'intestino (bile, succo pancreatico) nel moncone gastrico. Tuttavia, in questo caso si osserva un reflusso, sebbene meno pronunciato. Negli ultimi anni è stata data preferenza all'anastomosi a Y gastrodigiunale con un'ansa Roux-en-Y. Questo metodo previene in modo più affidabile il reflusso della bile e del succo pancreatico nel moncone gastrico, l'insorgenza di gastrite da reflusso e la successiva metaplasia epiteliale e riduce la probabilità di sviluppare il cancro del moncone gastrico in futuro.

L'anastomosi retrocolica gastrodigiunale (secondo Hofmeister-Finsterer) su un'ansa corta è considerata da molti chirurghi viziosa e obsoleta, poiché contribuisce al reflusso della bile e del succo pancreatico nel moncone gastrico, allo sviluppo della gastrite da reflusso, alla metaplasia del epitelio gastrico e, in alcuni casi, insorgenza di cancro del moncone. I pazienti operati con questo metodo sviluppano molto spesso gravi sindromi post-resezione.

Il contenuto dell'articolo

Ulcera allo stomaco- una malattia cronica recidivante in cui, a seguito dell'interruzione dei meccanismi nervosi e umorali che regolano i processi trofici, motori e secretori nella zona gastroduodenale, si forma un'ulcera nello stomaco.

Eziologia, patogenesi dell'ulcera gastrica

Quando un'ulcera è localizzata nello stomaco, i principali meccanismi eziopatogenetici sono causati da una violazione dei fattori locali, manifestata in una diminuzione della resistenza della mucosa gastrica, un indebolimento della sua resistenza agli effetti dannosi del succo gastrico, sullo sfondo dei cambiamenti ultrastrutturali esistenti nella mucosa e dei disturbi del metabolismo dei tessuti in essa.
R Esistono (Johnson, 1965) tre tipi di ulcere gastriche:
I - ulcere della curvatura minore (60% dei casi),
II - ulcere gastriche combinate e duodeno (20 %),
III - ulcere prepiloriche (20%).
La formazione di ulcere della piccola curvatura dello stomaco si basa sul reflusso duodenogastrico, derivante da una violazione regolazione neuroumorale motilità del segmento piloroduodenale del canale digestivo. L'esposizione prolungata del contenuto duodenale (soprattutto lisolecitina e acidi biliari) alla mucosa gastrica distrugge la barriera protettiva della mucosa.
La conseguente maggiore diffusione inversa di H+ porta allo sviluppo di gastrite atrofica cronica. Quest'ultimo di solito colpisce l'antro dello stomaco e si diffonde lungo la curvatura minore fino alla zona di produzione di acido. I disturbi della rigenerazione che si verificano sullo sfondo di gastrite, ischemia locale e cambiamenti immunologici e una produzione insufficiente di muco portano alla necrosi della parete dello stomaco con formazione di ulcere. Con un'ulcera della minore curvatura dello stomaco, diminuisce la produzione di acido cloridrico, che è associata alla diffusione inversa di H+, una diminuzione della massa delle cellule parietali dovuta alla gastrite atrofica. Quanto più in alto si trova l'ulcera lungo la minore curvatura, tanto più pronunciati sono i sintomi della gastrite e tanto minore è la produzione di acido cloridrico. La formazione di un'ulcera combinata dello stomaco e del duodeno viene spiegata sulla base della teoria della stasi antrale (Dragstedt, 1942, 1970). Il punto iniziale in tali pazienti è considerato un'ulcera duodenale, che da sola o come risultato della stenosi porta ad una ridotta evacuazione dallo stomaco, alla distensione dell'antro dello stomaco e ad un aumento del rilascio di gastrina. L'ipersecrezione di queste ultime porta alla formazione di ulcere gastriche.La patogenesi delle ulcere prepiloriche è la stessa delle ulcere duodenali.

Clinica per le ulcere allo stomaco

Il quadro clinico dell'ulcera gastrica ha le sue caratteristiche e dipende dalla localizzazione dell'ulcera, dall'età del paziente e dalla presenza di complicanze. Ciò che hanno in comune le ulcere a localizzazione gastrica è che la sindrome del dolore è meno intensa rispetto a quando l'ulcera è localizzata nel duodeno. Il dolore si osserva 0,5-1,5 ore dopo aver mangiato, mentre con un'ulcera duodenale - dopo 2,5-3 ore Con un'ulcera gastrica si osserva la dipendenza della sindrome del dolore dalla composizione del cibo assunto. Il dolore si intensifica dopo aver mangiato cibo piccante e scarsamente trasformato. L'irradiazione del dolore dipende solitamente dalla posizione dell'ulcera e dalla presenza di complicanze. Quando l'ulcera è localizzata nella parte cardiaca dello stomaco, il dolore è localizzato nell'area del processo xifoideo, irradiandosi al cuore, alla spalla sinistra, alla schiena, alla scapola sinistra. Il dolore si verifica durante il pasto o subito dopo aver mangiato. L'intensità del dolore aumenta man mano che l'ulcera penetra nel pancreas.Le ulcere piloriche e prepiloriche sono caratterizzate da dolore che si irradia alla schiena, disturbi dispeptici precoci sotto forma di nausea, bruciore di stomaco, eruttazione acida, vomito.Nell'età anziana e senile, quando ci sono già cambiamenti aterosclerotici nei vasi sanguigni , le ulcere nello stomaco sono spesso di dimensioni significative, diventano rapidamente insensibili e sono accompagnate da varie complicazioni.

Diagnosi di ulcera gastrica

La diagnosi delle ulcere gastriche, così come delle ulcere duodenali, si basa sui dati della gastroduodenoscopia, durante la quale è necessario prelevare materiale per una biopsia da 4-5 punti sul bordo dell'ulcera, seguita da esame citologico. Successivamente, durante il trattamento farmacologico, viene effettuato il monitoraggio endoscopico dinamico dei risultati del trattamento e, dopo il suo completamento, il controllo della gastroduodenoscopia e della biopsia.La diagnosi a raggi X dell'ulcera gastrica si basa sull'identificazione sintomi caratteristici, che si dividono in diretti e indiretti. Allo stesso tempo, viene prestata attenzione ai cambiamenti anatomici causati dal processo ulcerativo (dimensione dell'ulcera, sua localizzazione), nonché ai disturbi funzionali associati dello sfintere esofageo inferiore, alla funzione di evacuazione motoria dello stomaco e del duodeno.
Nell'ulcera gastrica i disturbi della secrezione gastrica sono generalmente l'opposto di quelli osservati nell'ulcera duodenale. Di solito, con un'ulcera allo stomaco, la secrezione di acido cloridrico e pepsina rientra nei limiti normali o è ridotta, il che dovrebbe essere preso in considerazione quando si sceglie la tattica terapeutica.Il decorso dell'ulcera gastrica è di natura lenta con esacerbazioni in primavera e autunno.

Complicanze dell'ulcera gastrica

Come l'ulcera duodenale, l'ulcera gastrica è accompagnata da una serie di complicazioni. La penetrazione dell'ulcera gastrica è determinata dalla posizione dell'ulcera e dalle sue dimensioni. Molto spesso, un'ulcera gastrica penetra nel piccolo omento, nel pancreas, nel lobo sinistro del fegato e meno spesso nel trasverso colon, il suo mesentere.
Grandi ulcere localizzate nell'antro o nella parte prepilorica dello stomaco portano alla stenosi dello sbocco gastrico e all'interruzione della sua funzione di evacuazione.Abbondante vascolarizzazione dello stomaco e decorso torpido dell'ulcera peptica con inespressa sindrome del dolore spesso accompagnato da sanguinamento di varia intensità. Una delle gravi complicanze delle ulcere gastriche è la malignità delle ulcere, la cui frequenza, secondo la letteratura, varia dal 5,5 al 18,5%. È questa complicazione che costringe i chirurghi a passare dal trattamento conservativo al trattamento chirurgico nelle fasi iniziali.
Indicazioni assolute all'intervento chirurgico sono: stenosi dello sbocco gastrico con evacuazione alterata, sospetto di malignizzazione o malignità di un'ulcera gastrica, sanguinamento inarrestabile da un'ulcera; relativo - ulcere della grande curvatura e della parte cardiaca dello stomaco, come le ulcere più spesso maligne, callose con un diametro superiore a 2 cm, ulcere ricorrenti e sanguinanti.
L'intervento di scelta per l'ulcera gastrica è la gastrectomia con conservazione del piloro, che è fattibile quando l'ulcera è localizzata sulla minore curvatura dello stomaco e non sono presenti alterazioni infiammatorie nella parete dello stomaco a oltre 3-4 cm dal piloro. è doppiamente localizzato oppure l'infiltrato ulcerativo si estende alla parte prepilorica dello stomaco, è indicata la resezione gastrica secondo Billroth-1.
Nei pazienti con ulcera gastrica complicata da perforazione o sanguinamento, quando è necessario completare rapidamente l'operazione, è consentito eseguire la vagotomia con escissione a cuneo dell'ulcera e piloroplastica. La resezione gastrica secondo Billroth-N in varie modifiche può essere utilizzata solo se la formazione di un'anastomosi gastroduodenale è tecnicamente difficile, dopo un'ampia escissione dello stomaco e in presenza di duodenostasi. La scelta del metodo chirurgico per l'ulcera gastrica complicata da tumore maligno viene effettuata tenendo conto delle esigenze oncologiche.

Chirurgia Le ulcere del duodeno e dello stomaco nella maggior parte dei casi richiedono un intervento radicale, e solo nei casi di una condizione estremamente grave del paziente, causata da peritonite diffusa, massiccia perdita di sangue o esaurimento, è necessario limitarsi deliberatamente a un'operazione palliativa mirata a salvando il paziente.

Gli interventi chirurgici radicali per le ulcere gastriche e duodenali sono la resezione gastrica e la vagotomia in combinazione con o senza operazioni di drenaggio dello stomaco. L'unica condizione in cui ci si può aspettare di liberarsi di un'ulcera dopo l'intervento chirurgico è una diminuzione della secrezione gastrica acida fino all'acloridria o uno stato vicino ad essa.

L'intervento chirurgico più comune e riconosciuto che consente di ridurre drasticamente e permanentemente la produzione di acido cloridrico è considerato la resezione gastrica. Diversi decenni fa, questa operazione veniva eseguita approssimativamente nello stesso volume sia per le ulcere gastriche che per quelle duodenali. In tutti i casi, di regola, venivano rimossi i 2/3 distali dello stomaco. Quando furono stabilite differenze significative nello stato della secrezione gastrica in queste malattie, si scoprì che in caso di ulcera gastrica, per ottenere l'acloridria, è sufficiente resecare 1/2 dell'organo. In questo caso vengono rimossi l'antro e parte della zona secretoria dello stomaco, eliminando così la fase umorale della secrezione gastrica come anello maggiormente responsabile nella patogenesi delle ulcere gastriche.

In caso di ulcera duodenale, la resezione dello stomaco in un tale volume è spesso insufficiente, poiché rimane un campo secretorio molto ampio, rimane la produzione di acido cloridrico libero e pepsina nella fase cerebrale, regolata attraverso i nuclei del nervo vago, a seguito del quale in alcuni casi le ulcere peptiche dell'ulcera gastrointestinale sviluppano l'anastomosi.

È stato accertato che in una persona sana la produzione di succo gastrico acido avviene all'incirca in ugual misura nelle fasi neuroriflesso e umorale ed è caratterizzata da un tipo di secrezione normale; nei pazienti con ulcera duodenale circa il 70-80% della produzione totale di acido cloridrico e pepsina avviene nella fase vagale. In questo caso, si osservano più spesso tipi di secrezione iperreattiva e panipercloridrica di acido cloridrico da parte delle cellule parietali dello stomaco. È stato inoltre accertato che nei pazienti affetti da ulcera duodenale la secrezione basale di acido cloridrico è 2-3 volte superiore a quella persone sane. Per quanto riguarda i pazienti con ulcera gastrica, solo il 30% presenta un aumento della secrezione basale.

È importante sottolineare che nelle diverse forme di ulcera duodenale i cambiamenti nella secrezione gastrica non sono gli stessi, il che può influenzare la scelta dell'intervento chirurgico, compreso il tipo e l'entità della resezione gastrica. A questo proposito, è stato notato che quando l'ulcera penetra negli organi vicini e con ulcere extra-bulbo, di solito viene rilevata un'ipersecrezione, e quindi questi pazienti soffrono in modo particolarmente grave.

Di interesse pratico è la questione dello stato della secrezione gastrica nei pazienti con ulcere localizzate nello stomaco e nel duodeno.

È risaputo che quadro clinico le ulcere dello stomaco pilorico spesso assomigliano all'immagine di un'ulcera duodenale. Allo stesso tempo, la funzione di formazione dell'acido dello stomaco in questi pazienti è molto simile. Allo stesso tempo, le ulcere piloriche, a differenza delle ulcere duodenali, spesso diventano maligne.

Quando un'ulcera duodenale è combinata con un'ulcera gastrica, che si osserva nel 3-5% dei pazienti con ulcera duodenale, si osserva più spesso un'ipersecrezione di acido cloridrico e un'ulcera gastrica in questi casi diventa maligna estremamente raramente.

Dopo breve escursione Nella fisiologia della secrezione gastrica è necessario toccare più in dettaglio le questioni relative alla scelta del tipo e dell'entità della resezione gastrica per le ulcere gastroduodenali.

Come già accennato, in caso di ulcera allo stomaco ci si può limitare a rimuovere la metà distale dell'organo. Ciò vale però solo per le ulcere di tipo 1 e 3, cioè quando l'ulcera è localizzata fino alla metà del corpo dello stomaco. Con una maggiore localizzazione dell'ulcera, il volume della resezione aumenta fino al subtotale.

In caso di ulcere gastriche alte, sotto e cardiache, per evitare la gastrectomia è necessario ricorrere a resezioni gastriche atipiche sotto forma di varianti tubulari o scalene.

Metodi originali di trattamento chirurgico delle ulcere cardioesofagee e delle ulcere subcardiche della parete posteriore dello stomaco sono stati proposti da A. I. Gorbashko.

Nel primo caso, la sezione addominale dell'esofago viene resecata insieme al cardias, preservando il fondo dello stomaco. Il lume del compartimento cardiaco viene suturato e viene formata un'anastomosi esofageo-fondale intussuscezionale.

Nel secondo caso, l'ulcera sulla parete posteriore viene asportata, il difetto risultante viene suturato e asportato Parte di mezzo il corpo dello stomaco e in parte il suo antro, dopo di che si forma una gastrogastroanastomosi soprapilorica.

Alcuni autori suggeriscono metodi chirurgici trattamento delle ulcere allo stomaco, che sono difficili per la pratica diffusa. Pertanto, E.V. Khalimov e i suoi mentori propongono un intervento per l'ulcera gastrica di tipo 1, comprendente la vagotomia selettiva estesa secondo il metodo di M.I. Kuzin, cioè essenzialmente la scheletrizzazione della piccola e grande curvatura dello stomaco, la resezione della piccola curvatura dello stomaco da antro alla giunzione esofagogastrica insieme ad un'ulcera e fundoplicatio di Nissen. Inoltre, gli autori considerano il sanguinamento abbondante dell'ulcera e la perforazione dell'ulcera come indicazioni assolute per questo intervento. Non c'è dubbio che un simile intervento non troverà sostegno tra i chirurghi. A proposito, anche i suoi autori hanno abbandonato l'SPV ampliato.

La debolezza delle operazioni economiche (escissione dell'ulcera) e di risparmio d'organi per le ulcere gastriche, soprattutto in condizioni intervento chirurgico d'urgenza, il loro aspetto oncologico dovrebbe essere considerato.

Ormai è appurato che è anche complesso diagnostica strumentale in combinazione con l'esame istologico di numerosi campioni bioptici, danno risultati falsi negativi nel 15-20% dei casi. Dati quasi attendibili sulla malignità dell'ulcera gastrica o sulla sua assenza possono essere ottenuti studiando il campione chirurgico, cosa quasi impossibile da fare con una biopsia urgente, soprattutto di notte. Pertanto, in alcuni casi si dovrebbe ricorrere alle operazioni di salvataggio degli organi sotto forma di vagotomia ed escissione di ulcere, nonché a resezioni gastriche atipiche di dubbia natura per le ulcere gastriche. in rari casi. Un'eccezione può essere l'ulcera allo stomaco di tipo 2 e 3.

Di grande importanza pratica, come già indicato, è la questione dell'entità della resezione gastrica per le ulcere duodenali. Ora non c'è dubbio che le resezioni gastriche economiche, fino a metà organo, per le ulcere duodenali siano inammissibili. Se viene eseguita tale operazione, deve essere combinata con uno dei tipi di vagotomia. Anche S.S. Yudin sosteneva la necessità della resezione delle ulcere duodenali entro 3/A dello stomaco e, in caso di acidità molto elevata del succo gastrico e nei pazienti adolescenti, di integrarla con l'intersezione dei nervi vaghi. Maggior parte una conseguenza comune la gastrectomia economica per le ulcere duodenali è la formazione di ulcere peptiche dell'anastomosi gastrointestinale.

È stato stabilito che tra le cause della formazione di ulcere peptiche dell'anastomosi gastrointestinale, la gastrectomia insufficiente occupa il primo posto e le ulcere peptiche non si verificano mai sullo sfondo dell'acloridria.

Secondo Yu M. Pantsyrev, su 27 pazienti con ulcera peptica anastomosi gastrointestinale, sviluppatasi dopo una resezione gastrica, in 20 persone è stata causata da una resezione economica per un'ulcera duodenale.

Tra i nostri 137 pazienti con ulcera peptica, in 90 la causa della sua formazione è stata l'insufficiente resezione gastrica per l'ulcera duodenale.

Tra i pazienti con ulcera peptica, un posto speciale è occupato dai pazienti (3-5%) con ulcera gastrica combinata con ulcera duodenale (tipo 2). È stato stabilito che il quadro clinico della malattia in questi casi è simile al quadro di un'ulcera duodenale con frequente ipersecrezione dello stomaco e rarissima malignità dell'ulcera gastrica. È stato anche notato che questa combinazione di ulcere è caratterizzata da un decorso persistente e questi pazienti sono difficili da curare trattamento conservativo. Pertanto, dei nostri 42 pazienti con ulcere gastriche e duodenali combinate, solo 2 avevano una storia della malattia che non superava i 5 anni, e nei restanti pazienti variava da 10 a 30 anni. Per quanto riguarda la secrezione gastrica, solo in 2 persone era normale, in 5 pazienti era bassa, negli altri era alta (sia basale che notturna).

È noto che quando un'ulcera gastrica è combinata con un'ulcera duodenale, l'ulcera duodenale è considerata primaria e l'ulcera gastrica è considerata secondaria. L'insorgenza di ulcere gastriche nei pazienti con ulcera duodenale è facilitata da un'alterata evacuazione gastrica. In 2/3 dei nostri pazienti con doppia localizzazione dell'ulcera si è verificata una stenosi duodenale. A causa del ristagno del contenuto gastrico, la fase umorale della secrezione gastrica viene prolungata, il che contribuisce allo sviluppo delle ulcere gastriche. L'altro nostro esempio può essere una prova a favore di un'origine secondaria dell'ulcera gastrica dovuta alla ridotta evacuazione del contenuto gastrico. Pertanto, in più di 400 dei nostri pazienti con ulcera duodenale stenotica, è stata riscontrata un'ulcera allo stomaco nel 4,7% dei casi, e tra lo stesso numero di pazienti con ulcera duodenale senza stenosi, solo nell'1,5% dei pazienti, cioè 3 volte meno spesso.

È noto che quando un'ulcera duodenale è combinata con un'ulcera gastrica, quest'ultima subisce un tumore maligno molte volte meno spesso di un'ulcera gastrica esistente indipendentemente. Tra i nostri 42 pazienti, in 1 paziente si è verificata la degenerazione di un'ulcera allo stomaco in cancro. Tutto quanto sopra rende logico utilizzare la vagotomia con operazioni di drenaggio dello stomaco in pazienti con ulcere gastriche combinate con ulcere duodenali. Degno di nota è il fatto che in molti pazienti con ulcere combinate l'ulcera gastrica raggiunge grandi formati, spesso penetra negli organi vicini. Questa circostanza può spingere il chirurgo a quella che riteniamo essere una gastrectomia ingiustificata e traumatica.

Dei 42 pazienti da noi operati, tutti hanno tollerato bene la vagotomia con intervento di drenaggio dello stomaco senza asportazione dell'ulcera. Un paziente è morto dopo 8 mesi per metastasi tumorali al fegato, provenienti, come già accennato, da un'ulcera maligna allo stomaco. Il resto è stato osservato dai 5 ai 23 anni; non si è verificata alcuna recidiva di ulcera peptica o sviluppo di cancro allo stomaco. Tuttavia, in questi casi va comunque esercitata la massima vigilanza oncologica.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

Trattamento chirurgico delle ulcere duodenali e gastriche e altri materiali sulla gastroenterologia chirurgica.

17698 0

Trattamento conservativo dell'ulcera. Il trattamento conservativo dell'ulcera è indicato per la sua forma non complicata. I suoi principi generali, soprattutto nei casi di ulcera duodenale, si basano sull'eliminazione dell'azione del fattore acido-peptico, aggressivo, CO. Comprende una vasta gamma di misure: regime, dieta (terapia nutrizionale), farmaci, fisioterapia e trattamento sanatorio. L'uso di sedativi e tranquillanti ha un certo effetto. Vengono prescritti preparati di bromo, da soli o in combinazione con valeriana e piccole dosi di fenobarbital, tazepam, elenium, relanium, triossazina (in dosi regolari e per un breve periodo di tempo).

È importante fornire al paziente almeno 8 ore di sonno. Nutrizione medica per la malattia ulcerosa comprende una dieta e una combinazione razionale della stessa con altre misure terapeutiche. Viene utilizzata la dieta antiulcera M.I. Pevzner, che comprende tre tabelle di trattamento (n. 1a, 16.1). I pasti frazionati frequenti (5-6 volte) hanno un effetto positivo sui sintomi della malattia.
Il fumo compromette la guarigione delle ulcere. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con ulcera allo stomaco, poiché la nicotina aumenta il reflusso duodenogastrico.

La terapia farmacologica per le ulcere si basa sui principi di riduzione dell'aggressività e aumento dei fattori protettivi. Farmaci prescritti che migliorano le condizioni della barriera protettiva di CO, aumentano la rigenerazione di CO e sedativi. IN prime date Il 70% dei pazienti ha malattie complesse trattamento farmacologico fornisce un effetto positivo duraturo.

Per quanto riguarda le ulcere allo stomaco, la cura permanente con misure conservatrici è piuttosto rara. La recidiva della malattia e varie complicazioni si verificano nel 75-80% dei pazienti. Sono indicati farmaci antiacidi e adsorbenti che riducono l'effetto negativo del fattore acido-peptico (ossido di magnesio, carbonato di calcio, trisilicato di magnesio, idrossido di alluminio). Un gel non assorbibile contenente preparati di magnesio e alluminio (almagel, phosphalugel, vikalin) è diventato ampiamente utilizzato. Si consiglia di assumere preparati come Almagel 3-4 volte al giorno, dopo i pasti e la sera prima di coricarsi.

Vikalin (1-2 compresse durante il periodo interdigestivo e la sera prima di coricarsi) ha un effetto benefico sulla guarigione delle ulcere e sulla prevenzione dell'esacerbazione della malattia. Gastrofarm è prescritto come farmaco antiacido. Tra i farmaci che migliorano il metabolismo dei tessuti e potenziano i processi riparativi (reparants), olio di olivello spinoso, ossiferiscarbonio, solcoseril (alle dosi abituali per 20 giorni), desossicorticosterone acetato, metiluracile.

Vengono prescritti antagonisti dei recettori dell'istamina H2: cimetidina, taget, histodil, ranitidina, famitidina (200 mg 3-4 volte al giorno durante i pasti e 400 mg prima di coricarsi o 200 mg per via intramuscolare dopo 4-6 ore). L'efficacia della cimetidina aumenta se combinata con farmaci anticolinergici.

Per le ulcere vengono utilizzati anche i bloccanti M-anticolinergici. Per ridurre la secrezione gastrica ed eliminare i fenomeni spastici, l'atropina solfato viene utilizzata sotto forma di iniezioni sottocutanee 1-2 volte al giorno o per via orale, 5-10 gocce di una soluzione allo 0,1%. Vengono utilizzati anche metacina, platifillina idrotartrato, pirenzepina, gastrocepina: 25-50 mg al mattino prima di colazione e la sera prima di coricarsi o 10 mg per via intramuscolare 2-3 volte al giorno. I ganglibloccanti (benzoesonio) hanno un effetto benefico sul decorso della malattia ulcerosa. Il benzoesonio viene utilizzato 0,2 ml di una soluzione al 2,5% per via sottocutanea 4 volte al giorno 1 ora prima dei pasti. Si ritiene consigliabile associare atropina solfato, benzoesonio e tiamina.

Vengono utilizzati anche bloccanti anticolinergici centrali (arpenal, metamizina). I farmaci che sopprimono la secrezione gastrica includono anche prostaglandine, bloccanti dei recettori della gastrina (proglumide), bloccanti dell’H/C-ATPasi (omeprazolo), ormoni digestivi (secretina) e agenti che influenzano lo scambio di istamina nella mucosa gastrica. L'omeprazolo viene somministrato per via orale alla dose di 30 mg una volta al giorno (mattina e sera).

Fondamentale è l’utilizzo di agenti che favoriscono la formazione del muco, che svolge un importante ruolo protettivo (citoprotettori). Di questi farmaci viene prescritto il sucralfato (0,5-1,02 per via orale 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti e la sera prima di coricarsi a stomaco vuoto o denol (corso 4-8 settimane), biogastron, carbinoxolone). I farmaci sintomatici includono Cerucal (1 compressa 4 volte al giorno prima dei pasti o IM 10 mg 2 volte al giorno) o Eglonil. Un buon effetto hanno gli antispastici miogenici (papaverina, halidor, 1 compressa 3-4 volte al giorno o 100 mg IM 2 volte al giorno).

Il trattamento fisioterapico è indicato sia nella fase acuta che in quella inattiva. In caso di esacerbazione, sono efficaci le procedure termiche, Sollux e UHF nell'area dei nodi vegetativi cervicali. Quando l'esacerbazione si attenua, è consigliabile utilizzare la diatermia, l'UHF, l'elettroforesi sostanze medicinali(papaverina cloridrato, soluzione al 5-10% di novocaina, benzoesonio, atropina solfato e bloccante gangliare). Sotto l'influenza di questi farmaci, si verifica la vagotomia medicinale o chimica, i cui risultati possono essere utilizzati per giudicare l'efficacia della vagotomia chirurgica prima dell'intervento chirurgico. Questo test consiste nella somministrazione di 50 mg di esometonio e 0,3 ml di atropina solfato e viene eseguito secondo il metodo sopra descritto (Yillуspie e Kau, 1961). È importante il trattamento in resort a Borjomi, Zheleznovodsk, Essentuki, Truskovets, Moorshin, Arzni, Jermuk, ecc.

Trattamento chirurgico. Attualmente, per selezionare un metodo chirurgico, vengono utilizzati numerosi test che consentono nel periodo preoperatorio di identificare la predisposizione del paziente allo sviluppo della sindrome da dumping dopo l'intervento. A questo scopo, nel digiuno vengono iniettati 15 ml di una soluzione di glucosio al 50% e viene esaminata la reazione del paziente all'apporto rapido e non dosato di una soluzione ipertonica nell'intestino, bypassando il piloro. nelle condizioni che si verificano dopo la gastrectomia (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). La posizione della sonda è controllata utilizzando RI. Pertanto, la scelta del metodo chirurgico per ciascun paziente viene affrontata individualmente (A.F. Chernousov et al., 1996).

Esistono indicazioni assolute e relative al trattamento chirurgico. Le indicazioni assolute comprendono: perforazione, stenosi organica del piloro e deformità cicatriziali con alterata evacuazione gastrica, sospetto di ulcera gastrica maligna, sanguinamento irrefrenabile; quelli relativi includono: ulcere callose con periviscerite pronunciata, ulcere penetranti che non hanno una chiara tendenza a guarire, ulcere risanguinanti, ulcere della grande curvatura e della parte cardiaca dello stomaco, come le ulcere più spesso maligne, spesso ricorrenti, come così come malattia grave con fallimento del trattamento conservativo, recidiva entro 4-6 settimane. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin et al., 1999).

Le indicazioni relative per il trattamento chirurgico di un'ulcera duodenale non complicata sono la sua esistenza a lungo termine con frequenti recidive, chiari esami endoscopici o segni radiologici quando il trattamento conservativo non ha successo e i pazienti perdono la capacità di lavorare (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), così come ulcere multiple con elevata acidità del tratto gastrointestinale, una storia di sanguinamenti ripetuti; recidiva di ulcera peptica dopo sutura di un'ulcera perforata.

Il trattamento chirurgico delle ulcere gastriche è indicato per i pazienti:
a) con un'ulcera benigna che non cicatrizza, nonostante un trattamento conservativo complesso per 8 settimane;
b) anziani con ridotta funzione secretoria dello stomaco, soprattutto in presenza di ricadute e complicanze nell'anamnesi;
c) con un'ulcera cronica ricorrente in antro stomaco;
d) se vi è il sospetto di malignità dell'ulcera.

Il fallimento del trattamento conservativo diventa più probabile quando l'ulcera duodenale è combinata con un'ulcera gastrica, con ulcere del canale pilorico, nonché con ricadute della malattia dopo una storia di gravi complicanze dell'ulcera. Pazienti con Segni clinici penetrazione delle ulcere nel pancreas. La particolarità del decorso dell'ulcera gastrica, principalmente l'alta probabilità della sua malignità, impone la necessità di un approccio più deciso nella scelta del metodo di trattamento. L’esperienza dimostra che la maggior parte delle ulcere gastriche dovrebbero essere trattate tempestivamente, lasciando un metodo conservativo per le ulcere di nuova diagnosi che possono essere trattate in modo conservativo entro 6-8 settimane. (Yu.B. Martov et al., 1995).

Ulcere multiple combinate con achilia e elevata acidità, ulcere gastriche callose, soprattutto con achilia e ulcere di grandi dimensioni (1,5-2 cm di diametro) sono soggette a trattamento chirurgico. Lo scopo del trattamento chirurgico dell'ulcera è proteggere il paziente da complicazioni potenzialmente letali dovute alla perforazione dell'ulcera, sanguinamento abbondante, stenosi e garantire la prevenzione delle ricadute della malattia.

Il fallimento del trattamento conservativo è il massimo indicazione frequente all'operazione. Più lunga è la malattia, più spesso si verificano esacerbazioni, più si sviluppano disfunzioni concomitanti del pancreas, del fegato e della cistifellea. Se il paziente viene trattato in modo conservativo per troppo tempo, ad ogni esacerbazione della malattia progrediscono i cambiamenti negli organi del sistema epato-pancreatico-duodenale, riducendo le possibilità di un buon risultato dell'operazione, perché dopo l'operazione, adattamento e compensazione dei processi digestivi dipendono in gran parte dalla funzione esocrina del pancreas e dalla secrezione biliare.

Le ulcere callose, penetrando negli organi vicini, guariscono male e sono complicate da sanguinamento e stenosi duodenale. Il trattamento chirurgico di tali ulcere è in realtà la prevenzione di complicazioni potenzialmente letali per il paziente. L'operazione è indicata senza attendere lo sviluppo di complicazioni. Una storia di sanguinamenti ripetuti costituisce un'indicazione all'intervento chirurgico, poiché il sanguinamento è spesso ricorrente e abbondante e in queste condizioni l'intervento chirurgico rappresenta un rischio elevato.

La recidiva di un'ulcera peptica dopo la sutura di un'ulcera perforata costituisce un'indicazione all'intervento chirurgico, poiché una complicazione precedentemente verificatasi indica un'elevata aggressività del fattore acido-peptico. Da un lato, la possibilità di successo del trattamento conservativo in tali condizioni è ridotta e, dall'altro, è molto possibile una nuova perforazione o un sanguinamento.

La differenziazione delle indicazioni, la scelta del metodo e l'ambito chirurgico vengono effettuate sulla base delle caratteristiche cliniche e fisiopatologiche, un'attenta analisi degli indicatori dei test funzionali, studi sulla secrezione gastrica, tenendo conto della localizzazione e della natura dell'ulcera.

Quando si sceglie un metodo trattamento chirurgico YaB solitamente tiene conto di quattro punti principali:
1) stato della secrezione gastrica;
2) predisposizione allo sviluppo disturbi funzionali;
3) condizioni generali del paziente (età, sesso, peso corporeo, caratteristiche tipologiche SNC, presenza di malattie concomitanti);
4) caratteristiche anatomiche e morfologiche del processo ulcerativo.

La chiave del successo del trattamento chirurgico delle ulcere gastriche e duodenali è una scelta differenziata dell'intervento chirurgico secondo indicazioni strettamente giustificate, a condizione che l'operazione venga eseguita correttamente tecnicamente. Questo approccio consente di eliminare gli effetti negativi di un particolare metodo di trattamento e ottenere risultati migliori a lungo termine. risultati funzionali. Per le ulcere duodenali refrattarie ad un'adeguata terapia conservativa, l'uso di interventi chirurgici, fornendo una riduzione affidabile della secrezione gastrica al massimo atteggiamento attento allo stomaco.

Da elevato numero I test più utilizzati proposti per lo studio della secrezione gastrica sono il test massimo dell'istamina di Kay e il test dell'insulina pentagastrina di Baron. Inoltre, vengono utilizzati la vagotomia dei farmaci secondo Gillespie-Kay, lo studio della secrezione gastrica notturna secondo Dragstedt, ecc.

Il test massimo dell'istamina si basa sul fatto che l'istamina alla dose di 0,4 mg per 10 kg di peso corporeo del paziente provoca la massima stimolazione della secrezione gastrica. Questo test è controindicato se malattie allergiche, malattie gravi cuore e polmoni. Il suo utilizzo è consentito non prima di 1 mese. dopo l'emorragia allo stomaco.

IN Ultimamente al posto dell'istamina viene utilizzato histalog, che non ha effetti collaterali istamina. Quando si utilizza Histalog non è necessario somministrare antistaminici. Histalog viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 0,5 mg/kg. La pentagastrina stimola la secrezione gastrica come l'istrina. La risposta massima si osserva quando vengono somministrati 6 mcg/kg per via sottocutanea o intramuscolare. Questo farmaco è lo stimolante della secrezione gastrica più sicuro e facilmente tollerabile.

Per stabilire le indicazioni alla vagotomia, la secrezione gastrica viene studiata utilizzando un test massimo dell'istamina.

Metodi di trattamento chirurgico. Attualmente, uno dei principali metodi di trattamento chirurgico delle ulcere gastriche e duodenali è la resezione gastrica. Il successo di questa operazione si spiega innanzitutto con il fatto che è patogeneticamente più giustificata e, quindi, più efficace. Dopo questa operazione, il meccanismo ormonale di regolazione della secrezione gastrica viene completamente eliminato e il numero di cellule produttrici di acido viene ridotto, riducendo così la produzione di SA. Questo è stato ottenuto in vari modi: ampia resezione distale dello stomaco, ricorso alla vagotomia, ecc.

Metodi di gastrectomia distale:
a - secondo Billroth-I, b - secondo Haberer-Finney; c - secondo Hoffmeister-Finsterer; g - secondo Balfour

Durante la resezione dello stomaco, vengono rimossi l'antro, che produce la gastrina, e una parte significativa del corpo dello stomaco, che è una zona di produzione dello stomaco; i rami del BN vengono inevitabilmente intersecati durante la mobilizzazione e l'intersezione dello stomaco lungo la curvatura minore. Dopo la gastrectomia, la continuità del tratto gastrointestinale viene ripristinata mediante GEA o GDA utilizzando il metodo Billroth-I.

Il vantaggio del metodo Billroth-I è la preservazione del passaggio del cibo attraverso il duodeno. Tuttavia questa metodica non è sempre realizzabile a causa della presenza di infiltrato, di deformazione cicatriziale del duodeno, della possibilità di tensione sull'anastomosi e del pericolo di deiscenza della sutura. Dopo un'estesa gastrectomia distale, nella maggior parte dei pazienti si verifica acloridria; le recidive dell'ulcera si verificano nell'1-7% dei pazienti. La mortalità postoperatoria è del 3-5%.

Nel 10-15% di coloro che sono stati sottoposti a gastrectomia, si sviluppano sindromi post-gastroresezione, la cui gravità spesso supera significativamente le manifestazioni dell'ulcera ed è causa di ripetuti interventi chirurgici e disabilità (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

In caso di ulcera gastrica, la scelta del metodo chirurgico è determinata dalle caratteristiche (cambiamenti atrofici del CO, produzione normale o addirittura ridotta di SC, possibilità di trasformazione cancerosa) e dalla localizzazione dell'ulcera.

Se non vi è assoluta fiducia nella natura benigna dell'ulcera dopo un'attenta ispezione durante l'intervento chirurgico, è indicata la resezione di 3/4 dello stomaco con contemporanea rimozione delle sezioni corrispondenti dell'omento e dei linfonodi regionali.

La resezione gastrica è l'intervento più comune per il trattamento delle ulcere gastriche e duodenali. La sua efficacia è legata non solo al fatto che viene rimossa la parte dello stomaco colpita dall'ulcera, ma soprattutto alla ristrutturazione delle funzioni secretorie e motorie che avviene dopo l'operazione. La rimozione del piloro, dell'antro e di parte del corpo dello stomaco porta ad una forte diminuzione dell'acidità dello stomaco fino all'achilia, lo spasmo del piloro viene alleviato e l'evacuazione del contenuto gastrico è facilitata. Dopo la resezione, lo stomaco viene privato del 60-70% della superficie escretoria e della fonte di produzione della gastrina, eliminando così la seconda fase della digestione gastrica. Anche l'effetto della 1a e 3a fase è drasticamente ridotto.

Tra i numerosi metodi di resezione gastrica, l'intervento più utilizzato è il metodo Billroth-II modificato da Hoffmeister-Finsterer. Di norma, vengono rimossi 2/3 dello stomaco. Quanto più prossimale è localizzata l'ulcera, tanto più la maggior parte lo stomaco viene resecato. Per le ulcere della regione subcardiaca o cardiaca o per le ulcere gastriche multiple è necessario ricorrere all'asportazione completa dello stomaco (gastrectomia) con l'imposizione di un'anastomosi tra l'esofago e l'ansa digiuno, con l'aggiunta di un'anastomosi interintestinale secondo Brown o di un'anastomosi a Y secondo Roux, che protegge l'esofago dal reflusso del contenuto del duodeno.

La resezione gastrica con il metodo Billroth-II può essere eseguita in due modifiche: con un anello adduttore corto e uno lungo con l'aggiunta di EEA secondo Brown o Roux. Se vi è difficoltà nella chiusura del moncone duodenale, così come in caso di resezioni gastriche alte, quest'ultimo metodo è considerato preferibile.

C'è ancora un grande interesse per la resezione gastrica con il metodo Billroth-1 poiché è più fisiologico, dopo di che la sindrome da dumping si sviluppa meno frequentemente.

Quando un'ulcera è localizzata nel duodeno, si consiglia di mobilizzare la sua parte orizzontale superiore e sforzarsi di attraversare l'intestino distalmente all'ulcera. Tuttavia, quando l’ulcera è localizzata in basso, vicino alla LDS e al legamento epatoduodenale, la rimozione dell’ulcera non è sempre possibile. In questi casi, risultati soddisfacenti si otterranno con una resezione “switch-off” secondo Finsterer, in cui viene eseguita una tipica resezione gastrica secondo una delle modifiche Metodo Billroth-II, ma l'ulcera rimane nel moncone duodenale. La disabilitazione dell'ulcera e la diminuzione dell'acidità che si verifica dopo l'intervento chirurgico portano alla guarigione dell'ulcera.

Per le ulcere penetranti nella testa del pancreas, o quando l'ulcera è localizzata sulla parete posteriore, il moncone duodenale può essere chiuso con il metodo della “chiocciola” secondo S.S. Yudin.
Nel periodo postoperatorio il paziente viene posto in posizione elevata (Fauveler). La soluzione di Ringer (1-1,5 l), un complesso di vitamine, viene somministrata per via endovenosa; se necessario, viene eseguita una trasfusione di sangue; si consiglia di impegnarsi precocemente esercizi di respirazione, viene inserito un sondino nasogastrico permanente per scaricare il moncone. Vengono prescritti antibiotici.

Se il corso va liscio, dal secondo giorno è consentito bere (tè, succo di frutta, acqua), dal 3-4 ° giorno - bere albumi, yogurt, zuppe frullate, brodo, dal 5° giorno - purea di carne bollita, soufflé di carne, porridge, uova, gelatina, composte, dall'8° giorno - la dieta abituale per i malati di ulcera. Circa il 20-25% dei pazienti dopo la gastrectomia perde significativamente peso.

Grazie al miglioramento delle tecniche di resezione, ai migliori metodi di riduzione del dolore e alla preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico, la mortalità dopo resezione gastrica per malattia ulcerosa è diminuita. La mortalità è relativamente più alta nelle persone anziane e senili. Tuttavia, nonostante il fatto che la resezione gastrica nella maggior parte dei casi porti alla guarigione dell'ulcera, non è in grado di soddisfare pienamente tutti i requisiti per i metodi di trattamento chirurgico dell'ulcera gastrica e duodenale, vale a dire: eliminare in modo affidabile il fattore acido-peptico, post-resezione complicanze, riducono la mortalità e altri (V.N. Chernov et al., 1993).

Ulteriori studi sulla fisiologia dello stomaco, sull'eziologia e sulla patogenesi delle ulcere hanno dimostrato che una delle cause dell'ulcera peptica è il meccanismo vagale irrisolto per la regolazione della secrezione gastrica (A.V. Shaposhnikov et al., 1989).

Il principio del trattamento chirurgico dell'ulcera duodenale differisce dai principi del trattamento dell'ulcera gastrica a causa delle peculiarità della patogenesi e della morfologia di questa malattia (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). La vagotomia per l'ulcera duodenale proposta da Dragstedt (1945) fu inizialmente utilizzata come operazione indipendente. Quest'ultimo, eliminando l'effetto del BN, ha portato alla ritenzione a lungo termine del contenuto gastrico con conseguente comparsa di ulcere. A questo proposito è stato proposto di combinare la vagotomia con un intervento di drenaggio o resezione del 40-50% del corpo dello stomaco (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Successivamente è stata proposta la SJV, in cui viene denervato solo lo stomaco e viene preservata l'innervazione del fegato, del pancreas e del TC.

Quando la vagotomia è combinata con la resezione dell'antro dello stomaco, vengono eliminati entrambi i meccanismi di regolazione della secrezione gastrica, mentre quando la vagotomia con chirurgia di drenaggio (GEA, piloroplastica, GDA) viene eliminato il meccanismo vagale e l'attività del meccanismo ormonale dello stomaco. la secrezione è ridotta (M. G. Kutyakov et al, 2000).

Holle e Hart (1964) hanno proposto la PWS, in cui viene denervata solo la zona che produce acido, ma viene preservata l'innervazione della parte piloroantrale dello stomaco, che preserva l'evacuazione porzionata dallo stomaco e previene lo sviluppo della sindrome da dumping.

Esistente metodi di trattamento chirurgico dell'ulcera I DPC sono divisi in tre gruppi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

IO. Resezione gastrica:
1) resezione distale di 2/3 - 3/4 dello stomaco secondo Billroth-I;
2) resezione distale di 2/3 - 3/4 dello stomaco secondo Billroth-II;
3) resezione distale di 2/3 - 3/4 dello stomaco con inserzione nell'intestino tenue secondo Zakharov (1938);
4) mediale resezione segmentale 40-50% del corpo dello stomaco con piloroplastica (Wangensteen, 1952);
5) resezione segmentale del 40-50% del corpo dello stomaco con conservazione dell'innervazione della sua parte antrale (Ferguson, I960); 6) gastrectomia prossimale (Deloyers, 1955); 7) fundusectomia e resezione tubulare (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotomia:
1) vagotomia del tronco (SV) con GEA (Dragstedt, 1945);
2) SV con piloroplastica secondo Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947);
3) SV con piloroplastica secondo Finney (Hendry, 1961);
4) SV con GDA (Lagrot, 1959);
5) SJV con piloroplastica secondo Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SJV con piloroplastica secondo Finney;
7) SJV con GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV con e senza piloroplastica (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Vagotomia con resezione gastrica:
1) SV con resezione del 40-50% dello stomaco secondo Billroth-I (Edwards, 1947);
2) SV con resezione del 30-50% dello stomaco secondo Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS con resezione fino al 20% dello stomaco secondo Billroth-I (Holle, 1967);
4) SJV con anthrumectomia secondo Billroth-I con conservazione del piloro (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZH con resezione segmentale del 50% del corpo dello stomaco con piloroplastica (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZH con rimozione di CO dall'antro dello stomaco (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Per il trattamento chirurgico delle ulcere duodenali vengono utilizzati i seguenti metodi chirurgici.
Per le ulcere gastriche vengono utilizzati metodi di trattamento chirurgico leggermente diversi. Per eliminare il fattore acido-peptico si ritiene possibile ricorrere a resezioni gastriche più piccole, che consentono di completare l'intervento con GDA diretta secondo Billroth-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). È anche possibile preservare il gatekeeper per prevenire la sindrome da dumping (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

È stato riscontrato che la stasi del contenuto gastrico, che si verifica a seguito del pilorospasmo e della stenosi pilorica, gioca un certo ruolo nella comparsa delle ulcere gastriche. A questo proposito, sono state proposte le operazioni di drenaggio (piloroplastica). Tuttavia, l'uso della sola piloroplastica si è rivelato insufficiente, quindi sono state avanzate proposte per combinarla con la vagotomia ed eseguire urgentemente il tratto gastrointestinale del tessuto ulcerato. Lollinger (1963) integrò la vagotomia con la piloroplastica con escissione a forma di cuneo dell'ulcera a curvatura minore. Johnston et al. (1972) proposero di utilizzare l'SPV per le ulcere gastriche senza intervento chirurgico di drenaggio con la sua escissione.

Cerca di più metodi moderni continua il trattamento dell'ulcera gastrica. Una caratteristica dell'ulcera gastrica è la sua ampia localizzazione (dal piloro alla parte cardiaca e al fondo). Le difficoltà sorgono quando si rimuovono le ulcere situate in alto, così come le ulcere nella zona inferiore. In questi casi vengono utilizzate la resezione a scala secondo Schemaker-Schmieden-Posche, la resezione della parte cardiaca dello stomaco, la resezione gastrica secondo Kelling-Madlener, la vagotomia con escissione dell'ulcera e l'operazione di drenaggio. Questa operazione viene eseguita principalmente in pazienti anziani con bassa acidità del tratto gastrointestinale in assenza di degenerazione maligna dell'ulcera.

Per le ulcere della metà distale dello stomaco, vengono utilizzate le seguenti operazioni:
1) resezione distale del 50-60% dello stomaco secondo Billroth-1;
2) resezione distale del 50% dello stomaco con conservazione del piloro e con o senza SJV (A.L. Shalimov, 1964);
3) resezione distale del 50-60% dello stomaco secondo Billroth-II in varie modifiche;
4) resezione distale del 65-75% dello stomaco con inserzione nell'intestino tenue secondo Zakharov (1938);
5) SV o SGV con resezione segmentale dello stomaco o escissione cuneiforme dell'ulcera con piloroplastica (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) PWS con escissione dell'ulcera (Johnston et al., 1972).

Metodi di trattamento chirurgico dell'ulcera duodenale (secondo A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - resezione gastrica secondo Billroth-I, 2 - resezione gastrica secondo Billroth-II; 3 — resezione dello stomaco con inserimento nell'intestino tenue secondo Zakharov; 4 — SV con gastroenterostomia (secondo Dragstedt); 5 — resezione del fondo dello stomaco con gastroenterostomia (secondo Wangensteen); 6 — resezione gastrica secondo Billroth II con vagotomia; 7 - SV con piloroplastica secondo Heineke-Mikulin (secondo Weinberg); 8 — resezione segmentale del corpo dello stomaco con piloroplastica (secondo Wangensteen); 9 — gastrectomia prossimale secondo Deloyers; 10 — SV con gastroduodenostomia (secondo Lagrot), 11 — vagotomia selettiva e anthrumectomia delle mucose (secondo Martin, Kirk, Grassi); 12 — resezione segmentale dello stomaco con antro innervato dello stomaco (secondo Ferguson); 13 - vagotomia selettiva con piloroplastica secondo Heineke-Mikulich (secondo Virge); 14 - vagotomia selettiva con piloroplastica secondo Finney (secondo Griffith); 15 — SV con piloroplastica secondo Finney (secondo Hendry); 16 — vagotomia selettiva con antrumectomia secondo Billroth-I (secondo Harkin, Nyhus); 17—vagotomia selettiva, gastrectomia segmentale, piloroplastica (secondo Wangensteen-Beme); 18 — resezione dello stomaco con conservazione del piloro (secondo A.A. Shalimov); 19 — vagotomia selettiva con gastroduodenostomia (secondo Schreiber); 20 — vagotomia selettiva, anthrumectomia con conservazione del piloro (secondo A.A. Shalimov); 21 - vagotomia prossimale selettiva con piloroplastica secondo Heineke-Mikulich (secondo Holle), 22 - vagotomia prossimale selettiva con resezione gastrica secondo Billroth-I (secondo Holle)

Per le ulcere della metà prossimale e della parte cardiaca dello stomaco si ritiene possibile eseguire i seguenti interventi: 1) gastrectomia subtotale (60-90%) secondo Billroth-II in varie modifiche; 2) resezione gastrica secondo Schemaker-Schmieden-Poche; 3) Operazioni Kelling-Madlener (1918; 1923); 4) resezione del 30-40% della parte cardiaca dello stomaco con vagotomia (del tronco o selettiva) e intervento di drenaggio (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) Operazione di Nissen (1964) - gastrostomia con mobilizzazione dell'ulcera (il fondo viene tagliato o lasciato sull'organo), vagotomia, fundoplicatio e resezione gastrica secondo Billroth II; 7) SJV con piloroplastica e biopsia dell'ulcera (Weinberg, 1961).

L'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno è la malattia più comune organi interni, che, secondo le statistiche mondiali, è comune in circa il 10% della popolazione adulta. Secondo il Centro di statistica medica dell’Ucraina, l’incidenza dell’ulcera peptica (PU) nel nostro Paese è aumentata del 38,4% negli ultimi 10 anni.

IN l'anno scorso Sono stati compiuti progressi significativi nella diagnosi e nel trattamento dell'ulcera peptica, numerosi studi hanno ampliato significativamente la nostra comprensione della struttura eziologica della malattia e delle sue caratteristiche patogenetiche. La prevalenza dell’ulcera peptica in Ucraina, nei paesi vicini e lontani all’estero non tende ancora a diminuire e le complicazioni che si presentano spesso minacciano la vita del paziente e richiedono una correzione chirurgica.

Maggior parte causa comune La PUD è attualmente considerata un'infezione da Helicobacter pylori. L'Helicobacter pylori (HP) induce una risposta infiammatoria e danni alla mucosa gastrica. Inoltre, sconvolge il sistema di relazioni intercellulari che regolano il sistema della gastrina, poiché quando intorno ad esso si forma una “nuvola alcalina” di ioni ammonio, l’inibizione normalmente esistente nell’ambiente acido della secrezione di gastrina da parte delle cellule G viene eliminata.

Allo stesso tempo, l'impatto di fattori aggressivi sulla mucosa della zona gastroduodenale e una diminuzione del funzionamento dei fattori protettivi è il principale determinante fisiopatologico nello sviluppo dell'ulcera peptica. Pertanto, la terapia antiulcera dovrebbe includere sia farmaci antisecretori che farmaci destinati a eradicare l'HP. La terapia di eradicazione standard è una combinazione di un inibitore della pompa protonica (H+/K+-ATPasi), due farmaci antibatterici e subcitrato di bismuto.

Nonostante i successi del moderno trattamento conservativo, il decorso grave dell'ulcera peptica, spesso ricorrente o accompagnato da complicanze, il quadro della malattia a volte non consente di prendere una decisione univoca riguardo alla scelta della tattica terapeutica. In questi pazienti a volte solo Intervento chirurgico può avere un impatto significativo sul corso processo patologico. E se teniamo conto del fatto che l'ulcera peptica è una malattia cronica che può portare a una serie di complicazioni potenzialmente letali, il trattamento di questi pazienti può essere sia terapeutico che chirurgico. La decisione congiunta degli specialisti terapeutici e chirurgici sugli algoritmi e sugli standard per il trattamento dei pazienti è molto importante.

Sfortunatamente, un certo numero di importanti terapisti sono molto aggressivi riguardo al trattamento chirurgico dell’ulcera peptica. Stiamo facendo una causa comune e, prima di tutto, dobbiamo pensare ai pazienti, prevenire complicazioni potenzialmente letali, che spesso hanno un esito sfavorevole o causano l'inefficacia funzionale dell'intervento chirurgico.

Inoltre, la scelta della tattica terapeutica per i pazienti con ulcera non può che essere influenzata dalla specifica situazione socio-economica, quando adeguata terapia farmacologica per alcuni pazienti è molto costoso e supera di gran lunga i costi del trattamento chirurgico. Esiste anche un gruppo di pazienti refrattari all'azione dei farmaci antiulcera. Pertanto, tra tutti i pazienti con ulcera, i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico rappresentano un'ampia percentuale.

Allo stesso tempo, le forme complicate della malattia rappresentano un problema complesso che richiede ulteriori ricerche scientifiche e soluzioni pratiche terapia farmacologica in un certo numero di pazienti non riduce l'incidenza delle complicanze dell'ulcera, ma ne ritarda solo la comparsa. Si ritiene che dal 30 al 50% dei pazienti con ulcera gastroduodenale risponda scarsamente al trattamento con farmaci antisecretori; costituiscono il gruppo principale di pazienti che manifestano complicanze dell'ulcera peptica. In questi casi, solo il trattamento chirurgico può avere un impatto significativo sul decorso della malattia.

Cosa occorre fare, a nostro avviso, per risolvere i problemi emersi? Come si può considerare questo problema in sede di adozione di una legge sulla medicina assicurativa?

Riteniamo che, in primo luogo, sarebbe utile che gastroenterologi, terapisti e chirurghi creassero una classificazione clinica e statistica unificata dell'ulcera peptica basata sull'ICD-10, che consenta di formulare una diagnosi clinica tenendo conto della gravità della malattia, della attività del processo ulcerativo e presenza di complicanze. Un approccio unificato per fare una diagnosi clinica, una comprensione comune dei criteri che caratterizzano l'individuo caratteristiche di classificazione, consentirà di unificare e standardizzare la distribuzione delle risorse mediche.

In secondo luogo, la presenza di un approccio di classificazione unificato consentirà di creare un elenco di condizioni che distribuisca i pazienti per i pazienti ambulatoriali e trattamento ospedaliero, a seconda del livello istituzione medica, fornendo cure mediche e la gravità della malattia. Questo approccio aiuterà notevolmente a risolvere il problema della scelta di un metodo di trattamento, a determinare l'elenco e la portata delle procedure diagnostiche e cure mediche ad un paziente specifico.

L’ulcera peptica è un problema terapeutico in tutto il mondo. Ma possiamo trasferire completamente gli standard occidentali alla nostra assistenza sanitaria? Apparentemente no. Ciò dovrebbe avvenire gradualmente, con la formazione delle priorità della terapia farmacologica.

Cosa sta succedendo qui? Negli ultimi 10 anni c’è stata una costante tendenza al ribasso nel numero operazioni pianificate 2-2,5 volte e in specializzato reparti chirurgici questa dinamica è ancora più pronunciata: 6-12 volte. Allo stesso tempo, secondo la maggior parte degli autori (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue et al., 1996; J. Herman et al., 1998), il numero di interventi chirurgici di emergenza per ulcere perforate e sanguinanti, il cui tasso di mortalità varia dal 5,6 al 20,4% (N. H. Chou et al., 2000; A. Garripoli et al., 2000; T. Sillakivi et al., 2001). Secondo i nostri dati, il numero di ulcere perforate dello stomaco e del duodeno aumenta ogni anno del 5-8%, negli ultimi 10 anni il loro numero è aumentato di 3,7 volte.

Il numero di pazienti operati per una complicanza così grave della malattia ulcerosa come il sanguinamento è rimasto praticamente invariato (0,6 ogni 10mila abitanti), grazie allo sviluppo e all’implementazione di metodi efficaci emostasi locale minimamente invasiva dell’ulcera, mentre il numero di pazienti che necessitano di ricovero ospedaliero a causa di questa complicanza continua a crescere. L'importanza di questo problema è anche dovuta al fatto che la mortalità in questo gruppo di pazienti è 10-12 volte superiore rispetto al trattamento di routine dell'ulcera peptica.

Metodi chirurgici nel trattamento dell'ulcera peptica

Nella nostra pratica quotidiana distinguiamo indicazioni assolute e relative al trattamento chirurgico. Le indicazioni assolute sono urgenti: perforazione dell'ulcera, sanguinamento abbondante non controllabile in modo conservativo, e ritardate: stenosi scompensata dello sbocco gastrico, emostasi instabile o sanguinamento ricorrente. Indicazioni relative - ulcere refrattarie alla terapia conservativa o spesso ricorrenti (più di 2 volte l'anno quando trattamento complesso), con una storia di complicanze, nonché ulcere nel cardias, maggiore curvatura e nella parte pilorica dello stomaco, che non sono suscettibili di trattamento conservativo entro 8 settimane.

L'esperienza del trattamento chirurgico pianificato dell'ulcera peptica, basata su oltre 5mila interventi, ha permesso di sviluppare alcuni approcci al trattamento chirurgico dell'ulcera peptica. L'obiettivo principale del trattamento chirurgico pianificato per l'ulcera peptica è quello di creare periodo postoperatorio condizioni per l'eliminazione dei fattori di aggressione della regione gastroduodenale con contemporanea riduzione della mortalità e massima riduzione degli effetti collaterali. Nelle ulcere duodenali si tratta di un effetto sulla zona che produce acido; l'efficacia dell'intervento è determinata dal livello di soppressione della secrezione gastrica; per le ulcere gastriche - impatto sull'area dell'infiltrato ulcerativo, che successivamente consente di normalizzare i disturbi trofici e creare le condizioni per stabilizzare i cambiamenti istostrutturali nella mucosa gastrica.

Va notato che l’obiettivo principale dell’intervento chirurgico urgente per un’ulcera gastrica o duodenale perforata è salvare la vita del paziente. La scelta del metodo chirurgico e la sua radicalità dipendono in gran parte dalla situazione clinica specifica: l'età del paziente, patologia concomitante, grado di rischio operativo.

Nella struttura degli interventi chirurgici per l'ulcera duodenale, i più giustificati sono quelli con dominanza meccanismo nervoso la regolazione della formazione di acido è la vagotomia prossimale selettiva o la vagotomia prossimale selettiva con varie opzioni per la duodenoplastica. La prevalenza della parte umorale dei meccanismi regolatori, che si esprime con l'iperplasia delle cellule produttrici di gastrina nell'antro dello stomaco con una contemporanea diminuzione del numero di cellule produttrici di somatostatina, è stata osservata nel 10% dei pazienti. In questo caso è indicata la vagotomia sottodiaframmatica del tronco con anthrumectomia, in quanto intervento che colpisce immediatamente due meccanismi di regolazione della formazione di acido nello stomaco: nervoso e umorale. L'intervento principale in caso di ulcera gastrica rimane la resezione con tendenza a ridurne il volume e a preservare il piloro e il passaggio attraverso il duodeno.

Una fase integrale della preparazione di un paziente all'intervento chirurgico è un ciclo di terapia antiulcera, che aiuta non solo a ridurre l'effetto irritante del fattore acido-peptico sulla mucosa gastrica e duodenale, ma mira anche ad eliminare la contaminazione da Helicobacter pylori.

Nel periodo preoperatorio, la colonizzazione da parte di Helicobacter della mucosa dell'antro dello stomaco è stata rilevata nel 78% dei casi con ulcere gastriche e nel 94% dei casi con ulcere duodenali. Secondo E.M. Perkin et al. (1995), la contaminazione batterica dopo l'intervento chirurgico non solo corrisponde al livello iniziale, ma tende ad aumentare anche nell'antro e nel fornice dello stomaco. L'invasione batterica irrisolta nel periodo postoperatorio ha contribuito allo sviluppo dell'erosione gastrite antrale e duodenite, ridotti resistenza fisiologica coprire l'epitelio, ostacolato i processi riparativi.