Il prolasso e il prolasso degli organi genitali interni sono una patologia con cui i medici spesso incontrano, ma non sempre risolvono correttamente e tempestivamente il problema del trattamento e della riabilitazione di tali pazienti. Il 15% degli interventi ginecologici vengono eseguiti specificatamente per questa patologia.
La prevalenza del prolasso genitale è sorprendente: in India questa malattia è, si potrebbe dire, di natura epidemica, e in America circa 15 milioni di donne soffrono di questa malattia.
Esiste un'opinione generalmente accettata secondo cui il prolasso genitale è una malattia delle persone anziane. Questo non è affatto vero se consideriamo che su 100 donne hanno meno di 30 anni questa patologia avviene ogni dieci. All'età di 30-45 anni si manifesta in 40 casi su 100 e dopo 50 anni viene diagnosticata in una donna su due.
La malattia spesso inizia durante l'età riproduttiva ed è sempre progressiva. Inoltre, man mano che il processo si sviluppa, si approfondiscono anche i disturbi funzionali, che spesso causano non solo sofferenza fisica, ma rendono anche questi pazienti parzialmente o completamente disabili.
Per comodità di comprensione, il prolasso e il prolasso degli organi genitali interni vanno considerati come una “ernia”, che si forma quando l'apparato di chiusura - il pavimento pelvico - ha perso la capacità di contrarsi tanto che singoli organi o parti di essi non riescono più a contrarsi. non cadere nella sporgenza dell'apparato di supporto.
È generalmente accettato che nella sua posizione normale l'utero si trovi lungo l'asse del bacino. In questo caso, il corpo dell'utero è inclinato anteriormente, il suo fondo non sporge sopra il piano di ingresso del bacino, la cervice si trova a livello della linea interspinosa. L'angolo tra il corpo dell'utero e la cervice è maggiore che dritto e aperto anteriormente. Anche il secondo angolo tra cervice e vagina è diretto anteriormente ed è pari a 70-100°. Normalmente, l'utero e le sue appendici mantengono una certa mobilità fisiologica, che aiuta a creare le condizioni per il loro normale funzionamento, oltre a preservare l'architettura degli organi pelvici.

Cause del prolasso genitale

Il prolasso genitale è una malattia polietiologica e fattori fisici, genetici e psicologici svolgono un ruolo importante nel suo sviluppo.
Delle ragioni che influenzano la condizione pavimento pelvico E apparato legamentoso utero, possiamo evidenziare in particolare: età, ereditarietà, parto, lesioni alla nascita, lavoro fisico pesante e aumento della pressione intraperitoneale, cicatrici dopo aver subito malattie infiammatorie e interventi chirurgici, cambiamenti nella produzione di steroidi sessuali che influenzano la reazione della muscolatura liscia, l'incapacità dei muscoli striati di garantire l'utilità del pavimento pelvico, ecc. Un fattore sempre presente nello sviluppo di questa patologia è l'aumento della pressione intra-addominale e l'incompetenza dei muscoli del pavimento pelvico, la cui insorgenza può essere causata da 4 ragioni principali, sebbene sia possibile anche una combinazione di essi.
1. Lesione post-traumatica al pavimento pelvico (il più delle volte si verifica durante il parto).
2. Fallimento delle strutture del tessuto connettivo sotto forma di fallimento “sistemico” (manifestato dalla presenza di ernie in altre localizzazioni, prolasso di altri organi interni).
3. Violazione della sintesi degli ormoni steroidei.
4. Malattie croniche accompagnate da disturbi metabolici e della microcircolazione.
Sotto l'influenza di uno o più dei fattori elencati, si verifica il fallimento funzionale dell'apparato legamentoso degli organi genitali interni e dei muscoli del pavimento pelvico. Quando la pressione intraperitoneale aumenta, gli organi iniziano a fuoriuscire dal pavimento pelvico. Se un organo si trova interamente all'interno del pavimento pelvico estremamente dilatato, allora, avendo perso tutto il supporto, viene spinto fuori attraverso il pavimento pelvico. Se parte dell'organo si trova all'interno e l'altra all'esterno orifizio erniario, quindi la prima parte viene schiacciata, mentre l'altra viene premuta contro la base di appoggio. Pertanto, la parte che si trova ancora all'esterno dell'orifizio erniario impedisce all'altra di essere spremuta e quanto maggiore è, tanto più forte è la pressione intraddominale.
Connessioni anatomiche strette tra vescia e la parete vaginale contribuiscono al fatto che, sullo sfondo dei cambiamenti patologici nel diaframma pelvico, che naturalmente include il diaframma genito-urinario, si verifica il prolasso della parete vaginale anteriore, che coinvolge la parete della vescica. Quest'ultimo diventa il contenuto del sacco erniario, formando un cistocele.
Il cistocele aumenta anche sotto l'influenza della propria pressione interna nella vescica, provocando un circolo vizioso. Un rettocele si forma in modo simile. Tuttavia, se il prolasso della parete vaginale anteriore è quasi sempre accompagnato da un cistocele, espresso in un modo o nell'altro, allora il rettocele può essere assente anche nel prolasso delle pareti vaginali, a causa di una connessione più allentata del tessuto connettivo tra le pareti vaginali parete vaginale e del retto.
In alcuni casi il sacco erniario con ampio spazio retto-uterino o vescico-uterino può comprendere anche anse intestinali.
Diagnosi di prolasso e prolasso degli organi genitali interni
L'esame colposcopico è obbligatorio.
Viene determinata la presenza di un cisto o rettocele. Viene effettuata una valutazione preliminare dello stato funzionale dello sfintere della vescica e del retto (vale a dire, c'è incontinenza urinaria e gassosa durante lo stress, ad esempio quando si tossisce).
La ricerca dovrebbe includere:

• o analisi generale delle urine;
• o esame batteriologico delle urine;
• o urografia escretoria;
• o studio urodinamico.
• I pazienti con prolasso e prolasso degli organi genitali interni devono sottoporsi ad un esame rettale, prestando attenzione alla presenza o alla gravità del rettocele e alle condizioni dello sfintere rettale.
• nei casi in cui si intende eseguire un intervento di chirurgia plastica con conservazione degli organi, nonché in presenza di patologia concomitante utero, metodi speciali dovrebbero essere inclusi nel complesso di ricerca:
• o isteroscopia con curettage diagnostico,
• o Ultrasuoni
• o studi ormonali,
• o esame di strisci per determinare la flora e il grado di purezza, nonché le cellule atipiche,
• o analisi di colture di perdite vaginali, ecc.

Trattamento del prolasso e del prolasso degli organi genitali interni

Particolarmente difficile è la scelta della tattica terapeutica e la determinazione di un metodo razionale di trattamento chirurgico. È determinato da una serie di fattori:

1. grado di prolasso degli organi genitali interni;
2. cambiamenti anatomici e funzionali negli organi del sistema riproduttivo (presenza e natura della concomitante patologia ginecologica);
3. la possibilità e la necessità di preservare o ripristinare la funzione riproduttiva e mestruale;
4. caratteristiche di disfunzione del colon e dello sfintere rettale;
5. età dei pazienti;
6. concomitante patologia extragenitale e grado di rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.

Trattamento chirurgico del prolasso e del prolasso degli organi genitali interni

Tutti i metodi di trattamento possono essere raggruppati in base a una caratteristica principale: quale formazione anatomica viene utilizzata e rafforzata per correggere la posizione degli organi genitali interni.
Le opzioni chirurgiche più comuni.
o Gruppo I. Interventi mirati al rafforzamento del pavimento pelvico - colpoperineolevatoplastica. Considerando che i muscoli del pavimento pelvico sono sempre patogeneticamente coinvolti nel processo, la colpoperineolevatoplastica dovrebbe essere eseguita in tutti i casi di intervento chirurgico come beneficio aggiuntivo o primario. Ciò include anche chirurgia plastica sulla parete anteriore della vagina, finalizzato a rinforzare la fascia vescicovaginale.
o Gruppo II. Operazioni che utilizzano varie modifiche per accorciare e rafforzare i legamenti rotondi dell'utero e fissazione dell'utero utilizzando queste formazioni. Il più tipico e frequentemente utilizzato è l'accorciamento dei legamenti uterini rotondi con il loro fissaggio alla superficie anteriore dell'utero. Tuttavia, questo gruppo di operazioni è considerato inefficace, poiché è dopo di esse che si osserva la percentuale più alta di ricadute della malattia. Ciò è dovuto al fatto che come materiale di fissaggio viene utilizzato il tessuto ovviamente incompetente, i legamenti rotondi dell'utero.
o Gruppo III. Interventi volti a rafforzare l'apparato di fissaggio dell'utero (legamenti cardinali, uterosacrali) mediante sutura, trasposizione, ecc. Tuttavia, queste operazioni, nonostante comportino la messa in sicurezza dell'utero utilizzando i legamenti più potenti, non risolvono completamente il problema, poiché eliminano un anello nella patogenesi della malattia. Questo gruppo include l '"operazione Manchester", che è considerata una delle più importanti metodi efficaci trattamento chirurgico.
o IV gruppo. Operazioni con la cosiddetta fissazione rigida degli organi prolassati alle pareti del bacino (alle ossa pubiche, all'osso sacrale, al legamento sacrospinale, ecc.).
o Gruppo V. A modi radicali Il trattamento chirurgico per il prolasso degli organi genitali interni comprende l'isterectomia vaginale.

Tutti gli interventi sopra indicati vengono eseguiti attraverso l'accesso vaginale o attraverso la parete addominale anteriore (laparotomia o laparoscopia).

Promontofissazione

Ma cosa dovrebbero fare le donne giovani, energiche e robuste se si trovano ad affrontare il problema del prolasso in tenera età? gioventù. Ciò richiede risultati perfetti e massima durata. effetto terapeutico l'operazione eseguita, poiché ciò determinerà in gran parte la qualità della vita futura donna moderna. La soluzione ottimale a questo problema è eseguire la promontofissazione (o sacropessia), un'operazione che oggi è il gold standard, che non si è ancora diffusa esclusivamente a causa della complessità della sua attuazione.

L'essenza della promontofissazione è posizionare e rafforzare un materiale sintetico non assorbibile (protesi) lungo le pareti anteriore e posteriore della vagina, seguito dalla fissazione al legamento prevertebrale sull'osso sacro. La protesi ha la forma di un nastro di 4,0 x 30,0 cm, tessuto con le fibre più fini ad intervalli abbastanza grandi (circa 1 mm), come un velo o una rete. L'intervento viene eseguito interamente tramite accesso laparoscopico, con tutti i vantaggi che ne derivano tecnologia endoscopica lavorare per raggiungere il risultato desiderato. Con estrema attenzione, quasi senza spargimento di sangue, è possibile separare la parete anteriore della vagina dalla vescica nella parte anteriore e la parete posteriore della vagina dal retto nella parte posteriore. Le estremità libere del nastro protesico vengono immerse il più profondamente possibile negli spazi risultanti (quasi fino allo strato muscolare del diaframma pelvico) e distribuite con fissaggio aggiuntivo alle pareti vaginali in più punti in modo separato suture interrotte. In questo modo si creano ulteriori punti di trazione per distribuire uniformemente il carico durante il successivo tensionamento della protesi. La parte centrale della fascia protesica in corrispondenza della piega è fissata allo scheletro osseo. Una volta completata l'operazione, l'intera struttura assomiglia a un retino per farfalle, gettato sopra il tubo vaginale, la cui cupola cieca, rivolta verso l'alto, è fissata alle ossa pelviche.

Attraverso certo tempo le celle della griglia sono piene di celle tessuto connettivo. Di conseguenza, si forma un apparato legamentoso creato artificialmente, rinforzato con fibra sintetica, che ha caratteristiche di resistenza senza precedenti. Le partizioni interorgano danneggiate vengono sostituite con quelle artificiali, cioè con protesi.
Gli organi pelvici associati alle pareti della vagina ritrovano il loro rapporto strutturale, cioè viene ripristinato il primo principio di “ritenzione”. L'intero complesso di organi riceve un fulcro, “ancorandosi” nel punto di fissazione all'osso sacrale. Viene così ripristinato il secondo principio fondamentale della ritenzione.
Il rischio di infezione della protesi è basso, poiché il suo posizionamento avviene senza aprire le pareti vaginali, interamente tramite accesso endoscopico. La “porta d’ingresso” per l’infezione ascendente rimane chiusa. Anche il rifiuto di un nastro protesico è una complicazione rara, perché i materiali di ultima generazione hanno tutte le proprietà necessarie: inerzia, morbidezza, mancanza di memoria di forma e flessibilità al taglio.

Alla vigilia dell'intervento, è necessario che il paziente si sottoponga a studi urodinamici per determinare l'integrità della funzione dello sfintere della vescica, soprattutto se vi sono corrispondenti disturbi di quest'ultimo. Tipicamente, la seconda fase dell'intervento è la manipolazione finalizzata all'eliminazione dell'incontinenza urinaria da sforzo: intervento chirurgico tipo Birch, o operazioni di sling TVT, TOT.

Il prolasso genitale è una violazione dell'apparato legamentoso della vagina e dell'utero, che porta allo spostamento e al prolasso degli organi genitali interni, del retto e della vescica nella vagina o oltre. I disturbi funzionali influenzano psicoemotivo e stato fisico donne, portano a disfunzioni sessuali e disabilità parziale.

Promozione

Ragioni per lo sviluppo della patologia

La malattia inizia in età fertile ed è progressiva. I fattori di rischio sono:

• una storia di due o più nascite;
• la natura del travaglio (feto di grandi dimensioni, parto con complicazioni e assistenza strumentale);
• rotture perineali con violazione dell'integrità dei muscoli del pavimento pelvico;
• violazione dello stato ormonale e dei processi metabolici;
• fisico astenico;
• piedi piatti, scoliosi e cifosi;
• disfunzione vegetativa-vascolare;
• flebeurismo.

Sintomi del prolasso genitale

Il prolasso degli organi genitali è caratterizzato da una sensazione di disagio, dolore fastidioso nel perineo e nel basso addome, con una sensazione di “ corpo estraneo"nella vagina. Si verifica incontinenza urinaria quando si starnutisce, si tossisce e si ride, che limita notevolmente la libertà di movimento.

Diagnosi della malattia

Metodi di trattamento per il prolasso genitale

Trattamento conservativo

Nelle fasi iniziali della malattia, ai pazienti viene prescritto un trattamento malattie croniche E fisioterapia mirato a rafforzare i muscoli del pavimento pelvico. Si raccomanda di modificare le condizioni di lavoro e di vita e di limitare l’attività fisica. La carenza di estrogeni (ormoni sessuali femminili) deve essere corretta introducendoli supposte vaginali o crema.

Chirurgia

In caso di forma complicata della malattia, è indicato l'intervento chirurgico, il cui scopo è eliminare i disturbi nella posizione anatomica delle pareti della vagina e dell'utero, rafforzare i legamenti che trattengono il retto e vescia.

La correzione degli organi genitali interni viene effettuata utilizzando i seguenti metodi chirurgici:

• classico intervento chirurgico a cielo aperto;
• fissazione laparoscopica con attacco delle pareti dell'utero alla parete addominale anteriore;
• colpopessia vaginale extraperitoneale con sutura in rete di polipropilene;
• colpopessia vaginale con asportazione dell'utero e fissaggio delle pareti vaginali ai legamenti interni della piccola pelvi.

Utilizzando l'ultimo tecnologie mediche e la scelta dell'accesso vaginale forniscono un effetto eccellente, minimizzano il rischio di complicanze postoperatorie, permettendo interventi chirurgici nei casi più difficili.

Trattamento del prolasso genitale nella rete di cliniche Best Clinic

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U donna sana L'utero si trova nella parte centrale del bacino. L'utero è sospeso liberamente dai legamenti, quindi può essere spostato in diverse direzioni. La mobilità dell'utero lo consente sviluppo normale e il giusto flusso . Inoltre, a causa della mobilità dell'utero, l'intestino, la vescica e altri organi funzionano normalmente. Allo stesso tempo, quando la vescica è molto piena, l'utero si muove verso l'alto.

Se l'utero è in una posizione normale, il suo mantenimento è facilitato non solo dai legamenti, ma anche dai muscoli del pavimento pelvico, che servono loro come un certo supporto. Con il graduale indebolimento dei muscoli e dei legamenti, le pareti vaginali prolassano. In seguito a questo fenomeno, alla donna viene diagnosticata la “ prolasso genitale».

Secondo le statistiche mediche, circa una donna su dieci di età inferiore ai 35 anni soffre di questa malattia. E dopo i cinquant'anni, una donna su due soffre di prolasso genitale.

Caratteristiche dello sviluppo del prolasso genitale

Il prolasso degli organi genitali si sviluppa sempre gradualmente. La malattia progredisce in modo relativamente lento e il suo sviluppo influisce sempre negativamente sulla qualità della vita e sulle condizioni della donna. Durante lo sviluppo del prolasso genitale, i cambiamenti negativi nel corpo si riflettono non solo nella funzione del sistema riproduttivo della donna, ma anche nel funzionamento degli organi che si trovano nelle vicinanze ( stiamo parlando riguardo alla vescica, al retto). Spesso a causa di di questa malattia La capacità lavorativa di una donna è significativamente ridotta. A volte il prolasso genitale porta direttamente alla disabilità. Le donne hanno spesso paura di rivolgersi al medico perché confondono il prolasso genitale con lo sviluppo di un tumore. Di conseguenza, la malattia entra in una fase più grave.

Fasi del prolasso genitale

In medicina è consuetudine distinguere tra cinque diversi gradi di prolasso e prolasso degli organi genitali. Primo grado - Questo periodo iniziale prolasso delle pareti vaginali, che si verifica come conseguenza di un certo indebolimento dei muscoli del diaframma genito-urinario e del pavimento pelvico. In questa condizione si verifica un leggero prolasso delle pareti posteriore e anteriore della vagina, mentre la fessura genitale resta aperta.

A secondo grado le malattie dei muscoli del pavimento pelvico si indeboliscono in modo più significativo. Si verifica una discesa graduale delle pareti vaginali, mentre scendono anche la vescica e il retto (la sua parete anteriore).

A terzo grado sviluppo della malattia, l'utero è già prolassato e la sua cervice si trova a livello dell'ingresso della vagina.

Quarto grado La malattia è caratterizzata da prolasso uterino incompleto. In questo caso, la cervice è già fuori dall'ingresso della vagina.

All'ultimo, quinto grado , una donna sperimenta un prolasso completo dell'utero, durante il quale le pareti della vagina vengono estroflesse.

Cause del prolasso genitale

Di norma, il prolasso e la successiva perdita degli organi genitali nelle donne si osservano in età avanzata o anziana. In quel momento, sia l’utero stesso che i suoi legamenti subiscono alcuni cambiamenti legati all’età della donna. Tuttavia, alcuni prerequisiti per l'insorgenza di questa malattia si verificano già nell'adolescenza e in giovane età. Esistono numerose ragioni che predeterminano lo sviluppo del prolasso genitale.

Durante i molti mesi di gestazione, la pressione sul feto è forte e costante muscoli pelvici, che, come risultato di tale influenza, si rilassano notevolmente. Un carico particolarmente elevato su questi muscoli si verifica nell'ultimo trimestre di gravidanza.

Di conseguenza, i muscoli del pavimento pelvico vengono spesso danneggiati durante il parto: a causa di un parto difficile, se il feto è molto grande, con presentazione podalica del feto, quando si utilizza pinza ostetrica durante il travaglio, durante il travaglio rapido e anche nel caso in cui si verifichi una grave rottura del perineo. Fondamentalmente, tali lesioni si verificano in quelle donne il cui primo parto avviene in età relativamente tarda. Il fatto è che dopo trent'anni il tessuto del perineo di una donna diventa meno elastico e non si allunga bene.

Un altro motivo per la manifestazione del prolasso genitale è l'uso e il sollevamento regolari di oggetti pesanti, con conseguente aumento pressione intra-addominale .

Il prolasso e la perdita degli organi genitali si verificano quando malattie croniche organi respiratori, che provocano una tosse costante e grave. Un fattore che influenza direttamente lo sviluppo di questa malattia è anche un disturbo nella struttura e nello sviluppo del tessuto connettivo, che è congenito. Donne con, costipazione cronica , posizione anomala dell'utero . Spesso, il prolasso uterino si verifica durante un periodo in cui la paziente ha un cambiamento equilibrio ormonale . Nelle donne che hanno subito interventi chirurgici e nascite multiple, questa malattia viene diagnosticata molto più spesso.

Sintomi del prolasso genitale

Se il paziente ha uno degli stadi iniziali della malattia, allora sintomi visibili E malessere potrebbe non sperimentarlo affatto. Se il prolasso uterino diventa più grave, la paziente è periodicamente tormentata dalla sensazione di un corpo estraneo nella vagina. Il paziente è spesso infastidito dal dolore al basso ventre, che è di natura fastidioso. A volte una donna scambia tali sensazioni per un processo infiammatorio, un'ovulazione o il solito approccio delle mestruazioni. Successivamente il dolore si diffonde anche all'osso sacro e alla parte bassa della schiena. Nelle fasi successive della malattia, la minzione può essere compromessa e il processo di movimento intestinale diventa notevolmente più difficile.

Durante il processo di prolasso, anche gli organi genitali subiscono alcuni cambiamenti: ristagnano. A causa dell'interruzione del normale apporto di tessuti con le sostanze necessarie, compaiono la vagina e la cervice ulcere trofiche . Tali manifestazioni negative si verificano in parte perché la cervice sfrega contro gli indumenti. Di conseguenza, è ad alto rischio di infezione. Se una donna ha sviluppato ulcere trofiche sulla vagina e sull'utero, la quantità in cui il sangue può essere miscelato aumenta gradualmente.

Quando una donna ha un utero prolasso, anche la sua vescica prolassa. In questo caso, la donna soffre di disturbi urinari: è possibile una minzione difficile e frequente e, con uno sforzo grave, può verificarsi cistite. Di conseguenza, la conseguenza di tali cambiamenti patologici può essere lo sviluppo o la compromissione della funzionalità renale.

Mentre cammina, il paziente si sente disagio costante, che ha un impatto estremamente negativo sulla sua qualità di vita.

Ancora uno punto importante Per una donna che ha avuto un prolasso genitale, ci sono problemi nella sua vita sessuale. Nel corso del tempo, un paziente di questo tipo può sviluppare disturbi neuropsichiatrici.

Diagnosi del prolasso genitale

Per diagnosticare questa malattia, il medico non deve compiere sforzi particolari. Nella maggior parte dei casi, il prolasso genitale può essere rilevato con un semplice esame da parte di un ginecologo. Per determinare il grado di prolasso e prolasso degli organi genitali, il medico può chiedere alla donna di sforzarsi, dopo di che effettua un ulteriore esame, determinando se c'è un prolasso delle pareti del retto e della vescica.

Se a un paziente viene diagnosticato un prolasso o un prolasso degli organi genitali, deve essere registrato presso il dispensario. Inoltre, come studio aggiuntivo, colcoscopia . Questo studio viene effettuato utilizzando un dispositivo speciale: un colcoscopio, con il quale è possibile condurre un esame approfondito dell'utero. A volte viene prescritto anche il paziente esame aggiuntivo da un urologo, che viene effettuato per determinare condizione generale sistema urinario.

I dottori

Trattamento del prolasso genitale

Il medico prescrive il trattamento per questa malattia a seconda del grado di prolasso genitale. Se a una donna viene diagnosticato un prolasso vaginale di stadio 1, è importante adottare misure per evitare che la malattia progredisca in futuro. A questo scopo, uno speciale fisioterapia . Gli esercizi di questo complesso sono selezionati in modo tale da aumentare il tono dei muscoli anteriori parete addominale e pavimento pelvico. Una serie di cosiddetti esercizi di Kegel è stata sviluppata appositamente per ripristinare l'elasticità di questi muscoli. Questi sono semplici esercizi che una donna può eseguire durante il giorno, trovandosi quasi ovunque. Gli esercizi di Kegel prevedono ripetute contrazioni e poi rilassamenti. muscoli intimi. Inoltre, la serie di esercizi comprende il sollevamento delle gambe dalla posizione sdraiata, esercizi standard per sostenere la stampa addominale, "bicicletta", ecc.

Oltre a eseguire un complesso di terapia fisica, si consiglia alle donne di praticare il nuoto. Una buona alternativa agli esercizi di fisioterapia è camminare a lungo su per le scale e andare in bicicletta.

È molto importante eseguire tutti gli esercizi correttamente e regolarmente, poiché con pause frequenti la terapia fisica sarà inefficace. Le donne con le fasi iniziali del prolasso genitale dovrebbero prestare molta attenzione alla propria salute: in nessun caso sollevare oggetti pesanti, non consentire forti stress fisico. Inoltre, come metodo trattamento conservativo viene applicato il prolasso uterino massaggio ginecologico . Per attivare il flusso sanguigno nella vagina e rafforzare i legamenti nelle donne menopausa Spesso si consiglia di sottoporsi a un trattamento. Viene utilizzato un altro metodo di trattamento conservativo: alla donna viene somministrato uno speciale anello uterino (pessario) . Tali azioni vengono intraprese se l'operazione è impossibile a causa di controindicazioni. Tuttavia, questo metodo presenta anche alcuni svantaggi. In particolare, l’anello allunga ancora di più i muscoli del pavimento pelvico e col tempo la malattia peggiora ulteriormente.

Nel secondo grado di prolasso genitale, così come negli stadi più gravi della malattia, alle donne viene prescritto un intervento chirurgico. Oggi è praticato condurre tipi diversi interventi selezionati in base al grado della malattia, all’età della donna e al suo stato di salute generale. Vengono presi in considerazione anche altri fattori. Dopo Intervento chirurgico il medico prescrive una terapia sintomatica per eliminare l'infiammazione.

Se una donna non intende più rimanere incinta, è possibile un intervento chirurgico per rimuovere l’utero. Nella maggior parte dei casi, le operazioni per il prolasso degli organi genitali vengono eseguite senza incisioni sull'addome e tutte le manipolazioni vengono eseguite attraverso la vagina.

È importante che il medico determini il metodo di trattamento ottimale, perché dopo una terapia di qualità adeguata la malattia non ricompare e la donna dopo periodo di recupero si sente benissimo.

Prevenzione del prolasso genitale

Per evitare che si manifesti il ​​prolasso degli organi genitali dopo il parto o nel periodo postmestruale, una donna deve affrontare consapevolmente i problemi della propria salute. Se una donna aspetta un bambino, dovrebbe assolutamente prepararsi con cura al parto. Durante il travaglio futura mamma Bisogna seguire scrupolosamente tutti i consigli dell'ostetrica per evitare il verificarsi di rotture.

È importante anche evitare la stitichezza: in questo caso è necessario scegliere un'alimentazione corretta, camminare molto e bere abbastanza liquidi ogni giorno.

Per prevenire questa spiacevole malattia, è altrettanto importante sottoporsi a un esame regolare da parte di un ginecologo. Si consiglia alle donne di farlo almeno una volta ogni sei mesi. A volte, per ottenere ulteriori dati, il medico prescrive anche un'ecografia dell'utero.

Una donna dovrebbe evitare di sollevare oggetti pesanti che pesano più di 10 kg. Cado misure preventive se seguiti attentamente, il rischio di insorgenza della malattia è notevolmente ridotto. Inoltre, aderendo a tali raccomandazioni, una donna con il primo stadio di prolasso genitale può normalmente sopportare la gravidanza e dare alla luce un bambino.

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Prima o poi, in ogni seconda donna si sviluppa il prolasso delle pareti vaginali, fino al completo prolasso dell'utero. Ciò causa molti problemi, disagi e può persino causare disabilità. Chi è a rischio? Come identificare in tempo questa patologia? Ci sono modi efficaci trattamento?

Cos'è il prolasso genitale

I muscoli e le fibre del tessuto connettivo del pavimento pelvico formano una struttura potente che sostiene cavità addominale organi interni: l'utero e le sue appendici, la vescica e uretra, loop intestino tenue e retto. Se i legamenti si indeboliscono, si verifica un prolasso con protrusione nella cavità vaginale e persino attraverso l'ingresso nella vagina di uno qualsiasi di questi organi o di più contemporaneamente. Questa condizione è chiamata prolasso genitale.

Il prolasso completo dell'utero, quando il suo corpo si estende oltre la fessura genitale, è preceduto dal prolasso e dal prolasso parziale. In questi casi, solo la cervice si abbassa.

Il prolasso genitale può essere di diversi tipi:

• prolasso della volta vaginale: la sua parte superiore si affloscia;
• cistocele: la parete o l'intera vescica sporge nel lume vaginale;
• rettocele: protrusione del retto;
• prosidenza: prolasso dell'utero nella vagina;
• enterocele: in una sacca discendente, come un sacco erniario, si trova un'ansa dell'intestino tenue.

Cause e fattori di rischio per lo sviluppo del prolasso genitale

La ragione principale del graduale prolasso degli organi interni è l'indebolimento o la lesione dei muscoli e dei legamenti del tessuto connettivo che formano il pavimento pelvico. Di conseguenza, si allungano, diventano più sottili e non sopportano la pressione degli organi interni su di essi.

In quali casi ciò accade:

1. Il principale fattore di rischio è il parto naturale. Già il secondo figlio aumenta di 2 volte la probabilità di sviluppare un prolasso genitale sotto i 60 anni, e il quarto di 10 volte! Ma anche il primo parto può causare prolasso e prolasso dell'utero se si sono verificate estese rotture del perineo a causa di un feto di grandi dimensioni o di un lungo periodo di spinta. Se una donna ha avuto episodi di incontinenza urinaria, gassosa o fecale nel primo mese dopo il parto, ciò indica un grave danno ai muscoli del perineo. Molto probabilmente in futuro sperimenterà un prolasso progressivo degli organi.
2. Operazioni e lesioni al perineo e al bacino. Con qualsiasi intervento chirurgico, anche quando si suturano rotture dopo il parto, i nervi o i vasi sanguigni responsabili della nutrizione e della funzione del pavimento pelvico possono essere danneggiati.
3. Sovrappeso, gravidanza, sollevamento frequente di pesi superiori a 7 kg(carichi di lavoro o bambini piccoli). I legamenti perineali si indeboliscono e si allungano gradualmente a causa della pressione costante esercitata su di essi dal grande utero e dagli organi interni. E i muscoli non sono abbastanza forti per sopportare uno stress eccessivo.
4. Tosse cronica, stitichezza frequente. Quando si tossisce e si sforza, soprattutto in posizione eretta, si verifica un aumento a breve termine, ma molto pronunciato, della pressione intra-addominale. In questo momento, gli organi interni esercitano pressione sul perineo.
5. Età e cambiamenti ormonali nel corpo dopo la menopausa. La perdita di tono ed elasticità delle fibre del tessuto connettivo porta all'assottigliamento e al cedimento delle strutture del pavimento pelvico.
6. Predisposizione genetica. ZÈ stato notato che il prolasso genitale si sviluppa molto più spesso e prima nelle donne asiatiche e spagnole, così come nei rappresentanti di qualsiasi razza che presentano segni di displasia del tessuto connettivo (una combinazione di fisico astenico, prolasso valvola mitrale, miopia o astigmatismo, articolazioni sciolte).
7. Intervento chirurgico per rimuovere l'utero. L'intervento chirurgico interrompe la relazione anatomica degli organi pelvici, interrompe l'innervazione e l'afflusso di sangue al pavimento pelvico. Ciò aumenta notevolmente il rischio di prolasso genitale in futuro.

Prolasso vaginale - sintomi

La maggior parte delle donne inizia a provare sentimenti sintomi spiacevoli già in una fase iniziale. Ma per cure mediche Solo pochi si presentano in modo tempestivo. Il motivo non è solo la falsa modestia, ma anche l'ignoranza del possibile segni di prolasso. Infatti, a seconda di quali strutture iniziano a sporgere, dipende il quadro clinico.

I segni più comuni:

• una sensazione di tensione nel perineo, come durante le mestruazioni. I pazienti spesso la descrivono come una sensazione di corpo estraneo nella vagina, che si intensifica quando si siedono o si alzano;
• aspetto dolore pressante durante i rapporti sessuali eseguiti con la solita intensità e in una posizione comoda;
• Dopo lavoro fisico non fanno male solo i muscoli tesi delle braccia e delle gambe, ma anche il basso addome;
• aumento della frequenza del dolore lombare “senza causa”;
• prurito e irritazione nella vagina, accompagnati da comparsa frequente secrezioni o sanguinamenti spiacevoli;
• con le dita si sente una densa sporgenza elastica nell'area della fessura genitale;
• episodi di incontinenza urinaria da sforzo (durante la tosse, il sollevamento di oggetti pesanti);
• flusso di urina debole, incapacità di accelerare la minzione;
• stitichezza, accompagnata da dolore al basso ventre prima e durante la defecazione;
• progressione vene varicose vene dopo il parto.

La diagnosi del prolasso genitale non richiede molto tempo o costi materiali. Se sospetti un prolasso delle pareti vaginali, è sufficiente sottoporsi a un esame preventivo dal ginecologo. Vedrà e valuterà la gravità del problema con un semplice esame agli specchietti. Puoi chiarire le condizioni del perineo usando la colposcopia.

Importante: All'età di 35 anni, una donna su dieci che ha partorito almeno una volta soffre di prolasso genitale e all'età di 50 anni una donna su due. Pertanto, non puoi ignorare i sintomi spiacevoli che compaiono per darti la possibilità di continuare a vivere senza problemi ginecologici.

Trattamento del prolasso genitale

Cominciamo con lo spiacevole: è impossibile invertire il processo del prolasso uterino ed essere completamente guariti. Ma ci sono modi che possono fermarne la progressione per molti anni. Questi sono metodi di trattamento conservativi efficaci nella fase iniziale del prolasso. Questi includono:

1. Perdere peso.

2. Smetti di fumare, prevenzione del raffreddore e di altre malattie accompagnate da tosse.

3. Normalizzazione delle feci. Cambiando il tuo stile alimentare e aumentando attività fisicaè necessario assicurarsi che la defecazione sia quotidiana, e feci- morbido. È importante ricordare che la stitichezza è sia la causa del prolasso che il suo sintomo: più spesso si verifica, più progredisce il prolasso dei genitali.

4. Ginnastica terapeutica. Esercizi di Kegel quando il prolasso dell'utero è molto efficace stato iniziale. La cosa principale è farli il più spesso possibile. Nessuno condizioni speciali per loro non è necessario: in qualsiasi posizione del corpo è necessario spremere con forza i muscoli del perineo, come se si cercasse di interrompere l'atto della minzione, e mantenerli in questa posizione il più a lungo possibile. Yunusov ha suggerito di eseguire questo esercizio durante la minzione (questa è la terapia fisica che porta il suo nome).

5. Nuoto, fitball, ciclismo, esercizi ginnici per i muscoli del perineo e delle cosce.

6. Massaggio ginecologico per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico.

7. Il bendaggio per il prolasso uterino è inefficace.

8. Pessari vaginali. Questo metodo è accettabile per omissioni gravi, quando trattamento chirurgico impossibile per rifiuto o stato di salute. Purtroppo l’anello uterino in caso di prolasso uterino, con il suo utilizzo a lungo termine, porta ad un progressivo indebolimento dei legamenti del pavimento pelvico e ad un aumento del prolasso genitale.

Per il prolasso uterino parziale e completo, il dolore intenso, l'incontinenza urinaria e fecale vengono utilizzate più di cento opzioni per la correzione chirurgica del prolasso genitale. Oggi gli interventi chirurgici vengono eseguiti apertamente, utilizzando tecniche laparoscopiche e robotiche. L'accesso chirurgico viene utilizzato attraverso la parete addominale anteriore e attraverso la vagina.

A seconda del tipo e dell’entità del prolasso, il chirurgo può:

• accorciare i legamenti che sostengono il pavimento pelvico e gli organi interni. Tali operazioni causano ricadute in un terzo dei casi;
• cucire insieme i legamenti indeboliti o fissare ulteriormente gli organi pelvici (traumatico, alto tasso di recidiva);
• ridurre il lume della vagina;
• eseguire l'estirpazione vaginale di un utero prolasso;
• l'orlo di un impianto a rete che fornisce supporto aggiuntivo e rafforza le strutture del tessuto connettivo del pavimento pelvico è la soluzione migliore metodo moderno, dando il minor numero di ricadute.

Ogni donna ha il diritto di essere sana e attraente non solo esteriormente! Chiedere tempestivamente l'aiuto di un medico significa mantenere una discreta qualità di vita.

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Tendenze attuali nella chirurgia del pavimento pelvico per il prolasso

Tendenze attuali nella chirurgia del pavimento pelvico per il prolasso Tendenze moderne nella chirurgia del pavimento pelvico per il prolasso

Conferenze per medici "Prolasso genitale (utero e vagina) - operare o prevenire?" La conferenza è tenuta dal ginecologo N.E. Chernaya IV Forum interdisciplinare con partecipazione internazionale. “Malattie della cervice e vulvovaginali. Ginecologia estetica".

La posizione errata degli organi genitali è caratterizzata da deviazioni persistenti dalla posizione fisiologica che si verificano sotto l'influenza di processi infiammatori, tumori, lesioni e altri fattori (Fig. 18.1).

La posizione fisiologica degli organi genitali è assicurata da diversi fattori:

La presenza dell'apparato legamentoso dell'utero (sospensivo, fissaggio e sostegno);

Il tono proprio degli organi genitali, assicurato dal livello degli ormoni sessuali, stato funzionale sistema nervoso, cambiamenti legati all'età;

La relazione tra gli organi interni e il funzionamento coordinato del diaframma, della parete addominale e del pavimento pelvico.

L'utero può muoversi sia sul piano verticale (su e giù) che orizzontalmente. Speciale significato clinico hanno un'anteflessione patologica (iperanteflessia), uno spostamento posteriore dell'utero (retroflessione) e la sua discesa (prolasso).

Riso. 18.1.

Iperanteflessia- flessione patologica dell'utero anteriormente, quando si crea tra il corpo e la cervice angolo acuto (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Quadro clinico l'iperanteflessia corrisponde a quella della malattia di base che ha causato la posizione anomala dell'utero. I reclami più tipici riguardano le disfunzioni mestruali come la sindrome ipomestruale e l'algomenorrea. Spesso sorgono reclami di infertilità (di solito primaria).

Diagnosi stabilito sulla base di reclami caratteristici e dati dell'esame vaginale. Tipicamente si riscontra un utero piccolo, nettamente deviato anteriormente, una cervice conica allungata, una vagina stretta e volte vaginali appiattite.

Trattamento l'iperanteflessia si basa sull'eliminazione delle cause che hanno causato questa patologia (trattamento del processo infiammatorio). In presenza di grave algomenorrea vengono utilizzati vari antidolorifici. Gli antispastici sono ampiamente utilizzati (noshpa, metamizolo sodico - baralgin, ecc.), Così come gli antiprostaglandini: indometacina, fenilbutazone e altri, che vengono prescritti 2-3 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni.

Retroflessione dell'utero caratterizzato dalla presenza di un angolo tra il corpo e la cervice, aperto posteriormente. In questa posizione, il corpo dell'utero è inclinato posteriormente e la cervice anteriormente. Con la retroflessione, la vescica rimane scoperta dall'utero e le anse intestinali esercitano una pressione costante sulla superficie anteriore dell'utero e sulla parete posteriore della vescica. Di conseguenza, una retroflessione prolungata contribuisce al prolasso o alla perdita degli organi genitali.

Esistono retroflessioni mobili e fisse dell'utero. La retroflessione mobile è una conseguenza della diminuzione del tono dell'utero e dei suoi legamenti a causa di traumi alla nascita, tumori dell'utero e delle ovaie. La retroflessione mobile si riscontra spesso anche nelle donne dal fisico astenico e con grave dimagrimento dovuto a patologie gravi comuni. La retroflessione fissa dell'utero si osserva durante i processi infiammatori nella pelvi e nell'endometriosi.

Sintomi clinici. Indipendentemente dal tipo di retroflessione, i pazienti lamentano dolori fastidiosi al basso ventre, soprattutto prima e durante le mestruazioni, disfunzione degli organi vicini e della funzione mestruale (algomenorrea, menometrorragia). In molte donne la retroflessione uterina non è accompagnata da alcun disturbo e viene scoperta per caso durante una visita ginecologica.

Diagnostica La retroflessione dell'utero di solito non presenta alcuna difficoltà. L'esame bimanuale rivela un utero deviato posteriormente, palpato attraverso il fornice vaginale posteriore. La retroflessione mobile dell'utero viene eliminata abbastanza facilmente: l'utero viene trasferito nella sua posizione normale. Con la retroflessione fissa, di solito non è possibile rimuovere l’utero.

Trattamento. Per la retroflessione uterina asintomatica, il trattamento non è indicato. La retroflessione con sintomi clinici richiede il trattamento della malattia di base che ha causato questa patologia (processi infiammatori, endometriosi). Nei casi di dolore intenso, la laparoscopia è indicata per chiarire la diagnosi ed eliminare la causa del dolore.

I pessari, la correzione chirurgica e il massaggio ginecologico, precedentemente ampiamente utilizzati per mantenere l'utero nella posizione corretta, non vengono più utilizzati.

Prolasso e prolasso dell'utero e della vagina. Tra le anomalie della posizione degli organi genitali, il prolasso dell'utero e della vagina è di grande importanza pratica. Nella struttura della morbilità ginecologica, la quota di prolasso e prolasso degli organi genitali rappresenta fino al 28%. A causa della vicinanza anatomica e della comunanza delle strutture di sostegno, questa patologia provoca spesso il fallimento anatomico e funzionale degli organi e dei sistemi adiacenti (incontinenza urinaria, insufficienza dello sfintere anale).

Esistono i seguenti tipi di prolasso e prolasso degli organi genitali:

Prolasso della parete vaginale anteriore. Spesso insieme ad essa scende parte della vescica e talvolta cade: cistocele (cistocele;

riso. 18.2);

Prolasso della parete posteriore della vagina, che talvolta è accompagnato da prolasso e prolasso della parete anteriore del retto - rettocele (rettocele; Fig.18.3);

Prolasso della volta vaginale posteriore di vario grado - enterocele (enterocele);

Riso. 18.2.

Riso. 18.3.

Prolasso uterino incompleto: la cervice raggiunge la fessura genitale o fuoriesce, mentre il corpo dell'utero si trova all'interno della vagina (Fig. 18.4);

Prolasso uterino completo: l'intero utero si estende oltre l'apertura genitale (Fig. 18.5).

Spesso, con prolasso e prolasso degli organi genitali, si osserva un allungamento della cervice - allungamento (Fig. 18.6).

Riso. 18.4. Prolasso uterino incompleto. Ulcera da decubito

Riso. 18.5.

Riso. 18.6.

Un gruppo speciale è composto da prolassi post-isterectomia- prolasso e prolasso del moncone cervicale e del moncone vaginale (cupola).

Il grado di prolasso genitale viene determinato utilizzando il sistema di classificazione internazionale POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - si tratta di una classificazione quantitativa basata sulla misurazione di nove parametri: Aa - segmento uretrovescicale; Ba - parete vaginale anteriore; Ap - parte inferiore del retto; Bp - sopra gli elevatori; C - Cervice (collo); D - Douglas (arco posteriore); TVL: lunghezza totale della vagina; Gh - fessura genitale; Pb - corpo perineale (Fig. 18.7).

Secondo la classificazione di cui sopra, si distinguono i seguenti gradi di prolasso:

Stadio 0: nessun prolasso. Parametri Aa, Ar, Ba, BP - tutti - 3 cm; punti C e D - che vanno da TVL a (TVL - 2 cm) con un segno meno.

Fase I: i criteri per la fase 0 non sono stati soddisfatti. La parte più distale del prolasso è >1 cm sopra l'imene (valore > -1 cm).

Stadio II: parte più distale del prolasso<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1, ma<+1 см).

Riso. 18.7. Classificazione del prolasso genitale utilizzando il sistema POP-Q. Spiegazioni nel testo

Stadio III - la parte più distale del prolasso >1 cm distalmente al piano imenale, ma non più di TVL - 2 cm (valore<+1 см, но

Stadio IV: perdita completa. La parte più distale del prolasso sporge più del TVL - 2 cm.

Eziologia e patogenesi. Il prolasso e il prolasso degli organi genitali sono una malattia polietiologica. La causa principale del prolasso genitale è la rottura della fascia pelvica dovuta alla patologia del tessuto connettivo sotto l'influenza di vari fattori, tra cui l'incompetenza dei muscoli del pavimento pelvico e l'aumento della pressione intra-addominale.

Il concetto a tre livelli di supporto degli organi pelvici è generalmente accettato. Delancey(Fig. 18.8).

I fattori di rischio per lo sviluppo del prolasso genitale sono:

Parto traumatico (feto di grandi dimensioni, parti lunghi e ripetuti, operazioni di parto vaginale, rotture perineali);

Fallimento delle strutture del tessuto connettivo sotto forma di fallimento “sistemico”, manifestato dalla presenza di ernie in altre localizzazioni - displasia del tessuto connettivo;

Sintesi compromessa degli ormoni steroidei (carenza di estrogeni);

Malattie croniche accompagnate da disturbi metabolici e del microcircolo.

Sintomi clinici. Il prolasso e il prolasso degli organi genitali si sviluppano lentamente. Il sintomo principale del prolasso dell'utero e delle pareti vaginali è che viene rilevato dalla paziente stessa la presenza di un “corpo estraneo” all'esterno della vagina. La superficie della parte prolassata degli organi genitali, ricoperta da una membrana mucosa, subisce cheratinizzazione e assume la forma

Riso. 18.8. Concetto a tre livelli di supporto degli organi pelvici Delancey

Riso. 18.9.

pelle opaca e secca con crepe, abrasioni e poi ulcerazioni. Successivamente, i pazienti si lamentano sensazione di pesantezza e dolore al basso ventre, alla parte bassa della schiena, all'osso sacro, aggravato durante e dopo aver camminato, quando si sollevano oggetti pesanti, si tossisce, si starnutisce. Il ristagno di sangue e linfa negli organi prolassati porta alla cianosi delle mucose e al gonfiore dei tessuti sottostanti. Sulla superficie della cervice prolassata si forma spesso un'ulcera da decubito (Fig. 18.9).

Il prolasso uterino è accompagnato da difficoltà a urinare, la presenza di urina residua, ristagno nelle vie urinarie e poi infezione, prima delle parti inferiori e, man mano che il processo progredisce, delle parti superiori del sistema urinario. La perdita completa a lungo termine degli organi genitali interni può causare idronefrosi, idrouretere e ostruzione ureterale.

Un paziente su tre con prolasso genitale sviluppa complicanze proctologiche. Il più comune è stipsi, Inoltre, in alcuni casi è il fattore eziologico della malattia, in altri è una conseguenza e manifestazione della malattia.

Diagnosi il prolasso e il prolasso degli organi genitali vengono diagnosticati sulla base dei dati dell'esame ginecologico. Dopo l'esame per la palpazione, i genitali prolassati vengono ridotti e viene eseguito un esame bimanuale. Allo stesso tempo, viene valutata in particolare la condizione dei muscoli del pavimento pelvico M. elevatore dell'ano; determinare la dimensione e la mobilità dell'utero, la condizione delle appendici uterine ed escludere la presenza di altre patologie. L’ulcera da decubito deve essere differenziata dal cancro cervicale. A questo scopo vengono utilizzati la colposcopia, l'esame citologico e la biopsia mirata.

Durante un esame rettale obbligatorio, viene prestata attenzione alla presenza o alla gravità del rettocele e alle condizioni dello sfintere rettale.

Riso. 18.10.

In caso di gravi disturbi della minzione, è necessario condurre un esame del sistema urinario, secondo le indicazioni, cistoscopia, urografia escretoria e studio urodinamico.

È indicata anche l'ecografia degli organi pelvici.

Trattamento. Per piccoli prolassi degli organi genitali interni, quando la cervice non raggiunge il vestibolo della vagina e in assenza di disfunzioni degli organi vicini, è possibile un trattamento conservativo dei pazienti utilizzando una serie di esercizi fisici volti a rafforzare i muscoli del pavimento pelvico (esercizi di Kegel), terapia fisica e uso di un pessario (Fig. 18.10).

Per i gradi più gravi di prolasso e prolasso degli organi genitali interni, viene utilizzato il trattamento chirurgico. Esistono vari tipi di procedure chirurgiche (più di 200) per trattare il prolasso genitale e il prolasso. La stragrande maggioranza di essi oggi sono solo di interesse storico.

A livello moderno, la correzione chirurgica del prolasso e del prolasso degli organi genitali può essere effettuata attraverso vari approcci: vaginale, laparoscopico e laparotomico. La scelta dell'accesso e del metodo di intervento chirurgico nei pazienti con prolasso e prolasso degli organi genitali è determinata da: il grado

prolasso degli organi genitali interni; la presenza di concomitante patologia ginecologica e la sua natura; la possibilità e la necessità di preservare o ripristinare le funzioni riproduttive e mestruali; caratteristiche della disfunzione del colon e dello sfintere rettale, età dei pazienti; concomitante patologia extragenitale, grado di rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.

Quando si corregge chirurgicamente il prolasso genitale, è possibile utilizzare sia i tessuti del paziente che materiali sintetici per rafforzare le strutture anatomiche. Attualmente viene data preferenza ai materiali sintetici.

Elenchiamo le principali operazioni utilizzate dalla maggior parte dei ginecologi nel trattamento del prolasso e del prolasso degli organi genitali.

1. Colporrafia anteriore - intervento di chirurgia plastica sulla parete anteriore della vagina, che consiste nel taglio e nell'asportazione di un lembo della parete vaginale

tessuto in eccesso della parete vaginale anteriore. È necessario isolare la fascia della parete vaginale anteriore e chiuderla con suture separate. Se è presente un cistocele (diverticolo della vescica), la fascia vescicale viene aperta e suturata sotto forma di duplicato (Fig. 18.11).

La colporrafia anteriore è indicata per il prolasso della parete vaginale anteriore e (o) per il cistocele.

2. Colpoperineolevatoplastica- l'operazione è finalizzata al rafforzamento del pavimento pelvico. Viene eseguito come beneficio primario o come operazione aggiuntiva per tutti i tipi di interventi chirurgici per prolasso e prolasso degli organi genitali.

L'essenza dell'operazione è rimuovere il tessuto in eccesso dalla parete posteriore della vagina e ripristinare la struttura muscolo-fasciale del perineo e del pavimento pelvico. Nell'eseguire questa operazione particolare attenzione dovrà essere posta nell'evidenziare gli elevatori (m. levator ani) e cucendoli insieme. In caso di rettocele o diverticolo rettale pronunciato è necessario suturare la fascia rettale e la fascia della parete vaginale posteriore con suture sommergibili (Fig. 18.12).

3. Operazione a Manchester- consigliato in caso di prolasso e prolasso incompleto dell'utero, soprattutto con allungamento della cervice e presenza di cistocele. L'operazione ha lo scopo di rafforzare l'apparato di fissaggio dell'utero - i legamenti cardinali cucendoli insieme e trasponendoli.

L'intervento di Manchester prevede diverse fasi: amputazione della cervice allungata e accorciamento dei legamenti cardinali, colporrafia anteriore e colpoperineolevatoroplastica. L'amputazione della cervice, eseguita durante l'operazione di Manchester, non esclude una futura gravidanza, ma il parto vaginale dopo questa operazione non è raccomandato.

4. Isterectomia vaginale consiste nell'asportazione di quest'ultima attraverso l'accesso vaginale, mentre si eseguono anche la colporrafia anteriore e la colpoperineolevatoroplastica (Fig. 18.13). Gli svantaggi dell'asportazione vaginale dell'utero in caso di prolasso comprendono la possibilità di recidiva sotto forma di enterocele, la cessazione delle funzioni mestruali e riproduttive nei pazienti in età riproduttiva, il disturbo dell'architettura della pelvi e la possibilità di progressione della disfunzione degli organi vicini (vescica, retto). L'isterectomia vaginale è raccomandata per le pazienti anziane che non sono sessualmente attive.

5. Funzionamento combinato a due stadi modificato da V.I. Krasnopolsky et al. (1997), che consiste nel rinforzo dei legamenti uterosacrali con lembi aponeurotici tagliati dall'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno (effettuato per via extraperitoneale) in combinazione con colpoperineolevatoplastica. Questa tecnica è universale: può essere utilizzata con un utero conservato, con prolasso ricorrente del moncone cervicale e vaginale, in combinazione con amputazione e isterectomia. Attualmente questa operazione viene eseguita per via laparoscopica utilizzando materiali sintetici anziché lembi aponeurotici.

Riso. 18.11.

Riso. 12.18. Fasi della colpoperineolevatoplastica: a - separazione della mucosa della parete vaginale posteriore; b - separazione e isolamento del muscolo elevatore dell'ano; c-d - sutura attiva M. elevatore dell'ano; e - sutura della pelle del perineo

6. Colpopessi(fissazione della cupola vaginale). La colpopopessi viene eseguita su donne sessualmente attive. L'operazione può essere eseguita utilizzando vari approcci. Con l'approccio vaginale, la cupola vaginale viene fissata al legamento sacrospinoso (solitamente a destra). Con accesso laparoscopico o addominale, la cupola vaginale viene fissata al legamento longitudinale anteriore del sacro mediante una rete sintetica (promontofissazione, O sacropessia). Un'operazione simile può essere eseguita sia dopo l'isterectomia che dopo l'amputazione sopravaginale (la cupola vaginale o il moncone cervicale vengono fissati).

7. Operazioni di sutura (obliterazione) vaginale(Operazioni di Lefort-Neugebauer, Labgardt) non sono fisiologiche, escludono la possibilità del sesso

Riso. 18.13.

nel corso della vita si sviluppano anche ricadute della malattia. Queste operazioni vengono eseguite solo in età avanzata con prolasso completo dell'utero (se non c'è patologia della cervice e dell'endometrio) o della cupola vaginale. Queste operazioni vengono utilizzate estremamente raramente.

8. Colpopessi extraperitoneale vaginale (operazione TVM - rete transvaginale) - un sistema per il ripristino completo della fascia pelvica danneggiata utilizzando una protesi sintetica. Sono state proposte molte protesi a rete diverse; il sistema di restauro del pavimento pelvico è il più versatile e facile da usare. Sollevatore ginecologico(Fig. 18.14). Questo sistema elimina completamente tutti i difetti anatomici del pavimento pelvico utilizzando un metodo standardizzato. A seconda della localizzazione del difetto, la procedura può essere eseguita come ricostruzione anteriore o posteriore oppure come ricostruzione completa del pavimento pelvico.

Per la riparazione del cistocele si utilizza un approccio transotturatorio con fissazione delle parti libere della protesi da parte delle parti distale e prossimale dell'arco tendineo della fascia pelvica (arco tendineo). La parete posteriore della vagina viene rinforzata con una protesi fatta passare attraverso i legamenti sacrospinali. Situata sotto la fascia, la protesi a rete duplica il contorno del tubo vaginale, eliminando in modo affidabile il prolasso senza modificare la direzione del vettore di spostamento fisiologico della vagina (Fig. 18.15).

I vantaggi di questa tecnica sono la versatilità della sua applicazione, comprese forme ricorrenti di prolasso in pazienti precedentemente operati e pazienti con patologia extragenitale. In questo caso, l'operazione può essere eseguita in combinazione con l'isterectomia, l'amputazione della cervice o la conservazione dell'utero.

Riso. 18.14. Protesi a rete Sollevatore ginecologico

Riso. 18.15.

18.1. Incontinenza urinaria

Incontinenza urinaria (minzione involontaria) è una condizione patologica in cui si perde il controllo volitivo dell'atto della minzione. Questa patologia costituisce un problema sociale e medico-igienico. L'incontinenza urinaria è una malattia che si manifesta sia in giovane che in età avanzata e non dipende dalle condizioni di vita, dalla natura del lavoro o dall'etnia del paziente. Secondo statistiche europee e americane, circa il 45% della popolazione femminile di età compresa tra 40 e 60 anni manifesta sintomi di perdita involontaria di urina in varia misura. Secondo studi nazionali, i sintomi dell'incontinenza urinaria si verificano nel 38,6% delle donne russe.

Il normale funzionamento della vescica è possibile solo se vengono preservati l'innervazione e il lavoro coordinato del pavimento pelvico. Man mano che la vescica si riempie, aumenta la resistenza nella zona dell’apertura interna dell’uretra. Il detrusore rimane rilassato. Quando il volume dell'urina raggiunge un determinato valore soglia, gli impulsi vengono inviati dai recettori di stiramento al cervello, attivando il riflesso della minzione. In questo caso si verifica una contrazione riflessa del detrusore. Il cervello contiene il centro uretrale, che è collegato al cervelletto. Il cervelletto coordina il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico e l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni del detrusore durante la minzione. Il segnale dal centro dell'uretra entra nel cervello e viene trasmesso al centro corrispondente

nei segmenti sacrali del midollo spinale e da lì al detrusore. Questo processo è controllato dalla corteccia cerebrale, che esercita influenze inibitorie sul centro della minzione.

Pertanto, il processo di minzione è normalmente un atto volontario. Lo svuotamento completo della vescica avviene a causa della contrazione prolungata del detrusore e contemporaneamente del rilassamento del pavimento pelvico e dell'uretra.

La ritenzione urinaria è influenzata da vari fattori esterni ed interni.

Fattori esterni - muscoli del pavimento pelvico, che si contraggono quando aumenta la pressione intra-addominale, comprimendo l’uretra e impedendo il rilascio involontario di urina. Quando la fascia viscerale del bacino e i muscoli del pavimento pelvico sono indeboliti, scompare il supporto che creano per la vescica e appare la mobilità patologica del collo della vescica e dell'uretra. Ciò porta all’incontinenza da stress.

Fattori interni - rivestimento muscolare dell'uretra, sfinteri della vescica e dell'uretra, ripiegamento della mucosa, presenza di recettori α-adrenergici nel rivestimento muscolare dell'uretra. L'insufficienza dei fattori interni si verifica con difetti dello sviluppo, carenza di estrogeni e disturbi di innervazione, nonché dopo lesioni e come complicazione di alcune operazioni urologiche.

Esistono diversi tipi di incontinenza urinaria nelle donne. I più comuni sono l’incontinenza urinaria da sforzo e l’instabilità della vescica (vescica iperattiva).

I casi più difficili per la diagnosi e il trattamento sono quelli con forme di incontinenza urinaria complesse (in combinazione con prolasso genitale) e combinate (una combinazione di diversi tipi di incontinenza urinaria).

Incontinenza urinaria da sforzo (incontinenza urinaria da sforzo – SUI)- perdita incontrollata di urina dovuta a sforzo fisico (tosse, riso, sforzo, pratica di sport, ecc.), quando la pressione nella vescica supera la pressione di chiusura dell'uretra. L'incontinenza da stress può essere causata dalla dislocazione e dall'indebolimento dell'apparato legamentoso dell'uretra invariata e del segmento uretrovescicale, nonché dall'insufficienza dello sfintere uretrale.

Quadro clinico. Il disturbo principale è la perdita involontaria di urina durante lo sforzo senza il bisogno di urinare. L'intensità della perdita di urina dipende dal grado di danno all'apparato sfintere.

Diagnostica consiste nello stabilire il tipo di incontinenza urinaria, la gravità del processo patologico, valutare lo stato funzionale delle vie urinarie inferiori, identificare le possibili cause dell'incontinenza urinaria e scegliere un metodo di correzione. Durante la perimenopausa, l’incidenza dell’incontinenza urinaria aumenta leggermente.

I pazienti con incontinenza urinaria vengono esaminati in tre fasi.

Fase 1: esame clinico. Molto spesso, l'incontinenza urinaria da stress si verifica in pazienti con prolasso e prolasso degli organi genitali, quindi il paziente deve essere esaminato su una sedia ginecologica (possibilmente

la capacità di identificare il prolasso genitale, valutare la mobilità del collo della vescica durante un test della tosse o uno sforzo, le condizioni della pelle del perineo e della mucosa vaginale); nelle forme gravi di incontinenza urinaria la pelle del perineo è irritata, iperemica, talvolta con aree di macerazione.

Quando si raccoglie l'anamnesi, vengono identificati i fattori di rischio: tra questi - il numero e il decorso del travaglio (feto di grandi dimensioni, lesioni perineali), elevata attività fisica, obesità, vene varicose, splancnoptosi, patologia somatica accompagnata da aumento della pressione intra-addominale (tosse cronica, stitichezza), precedenti interventi chirurgici sugli organi pelvici.

I metodi di esame di laboratorio comprendono l'analisi clinica delle urine e l'urinocoltura per la microflora.

Si consiglia al paziente di tenere un diario della minzione per 3-5 giorni, annotando la quantità di urina emessa per minzione, la frequenza della minzione giornaliera, tutti gli episodi di incontinenza urinaria, il numero di assorbenti utilizzati e l'attività fisica. Tale diario consente di valutare la minzione in un ambiente familiare per il paziente.

Per distinguere tra incontinenza urinaria da sforzo e vescica iperattiva è necessario utilizzare un questionario specialistico e una tabella di diagnosi operative (Tabella 18.1).

Tabella 18.1.

Fase 2: ultrasuoni; viene effettuato non solo per escludere o confermare la presenza di patologie degli organi genitali, ma anche per studiare il segmento uretrovescicale, nonché le condizioni dell'uretra nei pazienti con incontinenza urinaria da stress. Si consiglia anche un'ecografia dei reni.

Una scansione addominale valuta il volume, la forma della vescica, la quantità di urina residua ed esclude patologie vescicali (diverticoli, calcoli, tumori).

Fase 3 – studio urodinamico combinato (CUDI)- un metodo di ricerca strumentale che utilizza apparecchiature speciali che consente di diagnosticare il tipo di incontinenza urinaria. Soprattutto KUDI

Riso. 18.16.

indicato per sospetti disturbi combinati, quando è necessario determinare il tipo predominante di incontinenza urinaria. Le indicazioni per la CUD obbligatoria sono: mancanza di effetto della terapia, recidiva di incontinenza urinaria dopo il trattamento, discrepanza tra sintomi clinici e risultati della ricerca. KUDI ti consente di sviluppare le corrette tattiche di trattamento ed evitare interventi chirurgici non necessari.

Trattamento. Sono stati proposti numerosi metodi per il trattamento dell'incontinenza urinaria da stress, raggruppati in gruppi: conservativi, medicinali, chirurgici. Metodi conservativi e medicinali:

Esercizi per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico;

Terapia ormonale sostitutiva durante la menopausa;

Uso di α-simpaticomimetici;

Pessari, coni vaginali, palline (Fig. 18.16);

Otturatori uretrali rimovibili.

Metodi chirurgici. Di tutte le tecniche chirurgiche conosciute per correggere l'incontinenza urinaria da stress, gli interventi con l'imbracatura si sono rivelati i più efficaci.

Le operazioni di sling (anello) comportano il posizionamento di un anello attorno al collo della vescica. In questo caso si privilegiano interventi minimamente invasivi mediante anse sintetiche autoportanti (TVT, TVT-O, TVT SECUR). L'intervento di sling più comune e minimamente invasivo è l'uretrovesico-pessi transotturatoria con ansa sintetica libera (Transobturator vaginal tape - TVT-O). Durante l'operazione, un'ansa sintetica in prolene viene fatta passare da un'incisione nella parete vaginale anteriore nella zona dell'uretra media attraverso le registrazioni.

Riso. 18.17.

apertura diretta sull'interno coscia - retrograda

(Fig. 18.17, 18.18).

Le iniezioni periuretrali sono un metodo minimamente invasivo per il trattamento dell'insufficienza dello sfintere vescicale, che consiste nell'introdurre nel tessuto sostanze speciali che facilitano la chiusura dell'uretra quando aumenta la pressione intra-addominale (collagene, autofat, teflon).

Sono possibili metodi di trattamento conservativi per l'incontinenza urinaria lieve o la presenza di controindicazioni al metodo chirurgico.

Le difficoltà nella scelta di un metodo di trattamento sorgono quando l'incontinenza urinaria è combinata con il prolasso e il prolasso degli organi genitali. La chirurgia plastica della parete vaginale anteriore come tipo di intervento chirurgico indipendente per il cistocele e l'incontinenza urinaria da stress è inefficace; deve essere abbinato ad una delle tipologie di interventi antistress.

La scelta del metodo di trattamento chirurgico del prolasso uterino dipende sia dall'età del paziente, dalla presenza e dalla natura della patologia degli organi genitali interni (utero e sue appendici), sia dalle capacità del chirurgo che esegue l'operazione. Si possono eseguire diversi interventi: isterectomia vaginale, colpopessi vaginale extraperitoneale con protesi sintetiche, sacrovaginopessi. Ma tutti questi interventi devono essere combinati con uno dei tipi di operazioni di imbracatura (anello).

Instabilità del detrusore o vescica iperattiva si manifesta come incontinenza urinaria. In questo caso, i pazienti sperimentano una perdita involontaria di urina con un bisogno imperativo (urgente) di urinare. I sintomi caratteristici di una vescica iperattiva includono anche minzione frequente e nicturia.

Il metodo principale per diagnosticare una vescica iperattiva è uno studio urodinamico.

Il trattamento della vescica iperattiva viene effettuato con farmaci anticolinergici: ossibutinina (driptan), tolterodina (detrusitolo),

Riso. 18.18.

trospio cloruro (Spazmex), solifenacina (Vesicar), antidepressivi triciclici (imipramina) e allenamento della vescica. Tutte le pazienti in postmenopausa vengono sottoposte a terapia ormonale sostitutiva contemporaneamente: supposte con estriolo (per via topica) o farmaci sistemici, a seconda dell'età.

Se i tentativi di trattamento conservativo non hanno successo, è necessario un adeguato intervento chirurgico per eliminare la componente di stress.

Forme combinate di incontinenza urinaria(una combinazione di instabilità del detrusore o della sua iperreflessia con incontinenza urinaria da stress) presentano difficoltà nella scelta del metodo di trattamento. L'instabilità del detrusore può anche essere rilevata nei pazienti in tempi diversi dopo interventi antistress come un nuovo disturbo della minzione.