Il diaframma è una sottile placca muscolo-tendinea che separa la cavità toracica da quella addominale. Poiché nella cavità addominale la pressione è maggiore che nel torace, la cupola del diaframma è rivolta verso l'alto (ecco perché, in caso di difetti del diaframma, gli organi addominali sono solitamente spostati nel torace e non viceversa).

Il diaframma ha un centro tendineo e parte muscolare attorno ai bordi. Nella parte muscolare si distinguono le sezioni adiacenti allo sterno, alle costole e ai muscoli lombari. Il diaframma ha aperture naturali per l'esofago, l'aorta e la vena cava inferiore. Tra le sezioni della parte muscolare del diaframma ci sono "punti deboli": il triangolo lombocostale (Bochdalek) e il triangolo costosternale (fessura di Larrey). Le ernie, che io chiamo ernie diaframmatiche, possono emergere attraverso aperture naturali e punti deboli del diaframma.

Il diaframma è ricoperto superiormente dalla fascia intratoracica, pleura, e nella parte centrale dal pericardio, inferiormente dalla fascia intraddominale e dal peritoneo. Adiacente alla parte retroperitoneale del diaframma si trova il pancreas, duodeno, circondato da una capsula grassa dei reni e delle ghiandole surrenali. Il fegato è adiacente alla cupola destra del diaframma, la milza, il fondo dello stomaco e il lobo sinistro del fegato sono adiacenti a quella sinistra. Ci sono legamenti corrispondenti tra questi organi e il diaframma. La cupola destra del diaframma si trova più in alto (quarto spazio intercostale) rispetto a sinistra (quinto spazio intercostale). L'altezza del diaframma dipende dalla costituzione, dall'età e dalla presenza di processi patologici nel torace e nelle cavità addominali.

Il diaframma è il principale muscolo inspiratorio; nell'embriogenesi si sviluppa dal setto trasverso e dalle membrane pleuroperitoneali. L'innervazione motoria del diaframma è effettuata dal nervo frenico (C3-C5), mentre l'innervazione afferente è effettuata dai nervi frenico e intercostale inferiore. Quando il diaframma si contrae, la pressione intratoracica diminuisce e quella intra-addominale aumenta. In questo caso, il diaframma esercita una sorta di effetto di aspirazione sui polmoni (la pressione intratoracica diminuisce) e raddrizza il torace (la pressione intra-addominale aumenta), il che porta ad un aumento del volume polmonare.

Esistono funzioni statiche e dinamiche del diaframma. La statica consiste nel mantenere la differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali e le normali relazioni tra i loro organi. La dinamica si manifesta con l'effetto del movimento del diaframma durante la respirazione sui polmoni, sul cuore e sugli organi addominali. I movimenti del diaframma favoriscono l'espansione dei polmoni durante l'inspirazione, facilitando il flusso del sangue venoso nell' atrio destro, favoriscono il deflusso del sangue venoso dal fegato, dalla milza e dagli organi addominali, il movimento dei gas nel tratto digestivo, l'atto della defecazione e la circolazione linfatica.

Consideriamo i principali processi patologici che si verificano direttamente nel diaframma e i processi patologici associati alla sua partecipazione.

DIAFRAMMATITE ACUTA PRIMARIA

Diaframmatite primaria acuta o la sindrome di Hedblom (sindrome di Joannides-Hedblom) è estremamente rara ed è caratterizzata dalla formazione di infiltrati nel diaframma. L’eziologia della diaframmatite non è chiara. Con questa malattia, concomitante polmonite, pleurite diaframmatica. Si ritiene che l'infiammazione degli organi adiacenti sia un processo secondario.

Miosite primaria del diaframmaè un'altra forma di diaframmatite che può verificarsi con l'infezione causata dal virus Coxsackie. tale diaframmatite è descritta con nomi diversi: malattia di Bornholm, pleurodenia, mialgia epidemica.

Il quadro clinico di entrambe le forme di diaframma è lo stesso. C'è dolore nella regione sottoscapolare e nella spalla. Il dolore è particolarmente pronunciato lungo l'arco costale. Che diventa insopportabile durante la tosse, gli sbadigli e la respirazione profonda, anche dolorosa parte in alto addome, si può sentire il suono della pleura spinosa. Si nota la posizione alta del diaframma e l'immobilità della sua cupola. Non è presente versamento pleurico. Nei casi di natura virale della diaframmatite, i muscoli scheletrici sono coinvolti nel processo patologico.

La diaframmamatite si differenzia dalla pleurite diaframmatica secca, dall'ulcera gastrica, dalla pancreatite. Gli errori diagnostici si verificano frequentemente con la pleurite secca.

Non meno rari della diaframmatite primaria acuta sono i granulomi tubercolari, sifilitici, eosinofili e fungini, che causano la deformazione locale del diaframma, il suo ispessimento in quest'area e i contorni sfocati. Una casistica è lo sviluppo di pneumocele del diaframma quando viene applicato un pneumoperitoneo artificiale. Nell'area della sporgenza del gas negli elementi fibromuscolari del diaframma appare una radura sotto forma di bolla.

TUMORI DEL DIAFRAMMA

Tumori benigni del diaframma provengono da muscoli, fibre, grassi o tessuto nervoso. Sono stati descritti anche adenomi del tessuto ectopico embrionale del fegato e della ghiandola surrenale. È spesso asintomatico e con l'esame radiologico deve essere distinto dai tumori con localizzazione sopra e sottodiaframmatica. il riconoscimento delle cisti dermoidi o di altra natura (post-traumatiche, mesoteliali) si basa sui dati dell'ecografia o della tomografia computerizzata.

Tumori maligni primitivi, di regola, lo sono varie opzioni sarcoma La loro crescita è accompagnata da dolore dovuto al danno alla pleura e al peritoneo. Il tumore viene rilevato mediante esame radioattivo, ma deve essere distinto da una neoplasia che cresce nel diaframma da un organo vicino. Quando appare un versamento nella cavità pleurica, può essere difficile distinguerlo cancro ai polmoni o mesotelioma pleurico.

Per quanto riguarda le metastasi tumore maligno nel diaframma formano placche o formazioni emisferiche difficilmente distinguibili dalle metastasi alla pleura o al peritoneo adiacenti.

ERNIA DIAFRAMMATICA

Le ernie diaframmatiche possono essere congenite o acquisite. A causa di difetti congeniti o traumatici del diaframma, il peritoneo con l'omento, o meno spesso con un'ansa intestinale, può sporgere nella cavità pleurica. In caso di ernie traumatiche, organi parete addominale prolasso senza peritoneo (falsa ernia). Molto raramente, un polmone sporge nella cavità addominale. Ciò si verifica quando gli organi addominali si fondono con il polmone e poi lo tirano attraverso l'apertura erniaria. Molto spesso si formano ernie iato esofageo diaframma. Secondo Evans, l'ernia diaframmatica si verifica nel 3,4% delle persone sottoposte ad esame radiografico.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) ha osservato il paziente K., 36 anni, ricoverato in clinica con una diagnosi di cisti polmonare, scoperta durante un esame di routine. Non ho presentato lamentele. Gli esami del sangue sono normali. Un esame radiografico ha rivelato che la cisti era localizzata nel seno pleurodiaframmatico anteromediale. Diagnosi preliminare: cisti o tumore polmonare. Al paziente è stato offerto un intervento chirurgico, al quale ha accettato. Dopo la toracotomia e la separazione del lobo inferiore dal diaframma, è stata scoperta un'ernia diaframmatica. Il sacco erniario viene isolato e aperto. Dentro c'era un paraolio. È stato ridotto e sull'orifizio erniario è stata posizionata una sutura di seta a forma di borsa. Dopo l'operazione stato generale Il paziente era soddisfacente e si è verificata la guarigione.

Le grandi ernie possono essere accompagnate da sintomi di problemi respiratori e cardiaci. La disfunzione dello stomaco e dell'intestino si verifica più spesso con l'ernia del lato sinistro. Un dolore sordo appare nella regione epigastrica, intensificandosi dopo l'attività fisica. Il dolore può irradiarsi alla regione sottoscapolare. Inoltre, quando lo stomaco è piegato, l'appetito può essere interrotto, possono comparire nausea, disfagia o eruttazione con singhiozzo. Se l'intestino crasso entra nel sacco erniario, ciò porta a stitichezza, mancanza di respiro e palpitazioni.

Maggior parte complicazione pericolosa ernie diaframmatiche – il loro strangolamento. Il quadro clinico si sviluppa addome acuto, che dipende dall'organo ferito. Quando lo stomaco o l'intestino vengono pizzicati, si verifica un'ostruzione. La diagnosi radiografica è decisiva.

L'ernia diaframmatica dovrebbe essere distinta dal rilassamento del diaframma. Un'ernia è caratterizzata da una sporgenza sopra la cupola del diaframma. Il contorno dell'ernia può cambiare con i cambiamenti nella posizione del corpo.

RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA

Rilassamento del diaframma - il termine è stato proposto da Wieting; Attualmente, la maggior parte degli autori accetta di designare una posizione unilaterale, persistente, elevata di un diaframma estremamente assottigliato, ma che preserva la continuità quando è attaccato nella sua posizione abituale.

Il rilassamento del diaframma è meno comune dell'ernia diaframmatica. Di norma, si osserva il rilassamento della cupola sinistra del diaframma e, estremamente raramente, quella destra. A differenza dell'ernia, durante il rilassamento l'intera cupola del diaframma sporge. Gli elementi muscolari del diaframma sono preservati, ma sono fortemente atrofizzati. Il rilassamento può essere congenito o acquisito (in caso di danno ai nervi frenico e simpatico).

La cupola del diaframma si solleva e talvolta raggiunge il livello della terza costola anteriore, comprime il polmone e può spostare il cuore. Compaiono mancanza di respiro, palpitazioni, aritmia, angina pectoris, disfagia, dolore nella regione epigastrica e sanguinamento gastrico. Oltre ai dati fisici, nella diagnosi del rilassamento è importante Esame radiografico e tomografia computerizzata. Quando il diaframma si rilassa, la cupola del diaframma è arrotondata e, nel pneumoperitoneo, l'aria viene distribuita uniformemente tra il diaframma e lo stomaco o il fegato. La diagnosi viene effettuata anche in base alla presenza di sintomi di movimento degli organi addominali nella metà corrispondente Petto, compressione del polmone, spostamento degli organi mediastinici. A causa dell'assenza di un orifizio erniario, lo strangolamento è impossibile. Gli errori nella diagnosi differenziale di queste due condizioni sono molto rari e indicano la disattenzione del medico. Il rilassamento limitato del lato destro si differenzia dai tumori e dalle cisti del polmone, del pericardio e del fegato.

Trattamento. In presenza di sintomi clinici gravi è indicato chirurgia. L'operazione consiste nell'abbassare gli organi addominali spostati in una posizione normale e formare un duplicato del diaframma assottigliato o rinforzarlo plasticamente con una rete di materiali sintetici non assorbibili.

DISTOPIA, DICSCINESIA E DISTONIA DEL DIAFRAMMA

Distopia del diaframma espresso nella posizione alta o bassa dell'intero diaframma, di metà del diaframma o di qualsiasi parte di esso. La posizione alta bilaterale congenita del diaframma è estremamente rara. In condizioni fisiologiche, durante la gravidanza si sviluppa l'innalzamento del diaframma; in molti casi si verifica una posizione alta del diaframma. condizioni patologiche– ascite, grave flatulenza, blocco intestinale, peritonite diffusa, epatosplenomegalia. Radiologicamente si nota un aumento dell'area adiacente al diaframma del cuore e un acuirsi degli angoli costofrenici.

Ci sono altrettante ragioni per la posizione alta di una delle metà del diaframma. Può essere causata da una diminuzione del volume polmonare dello stesso lato a causa di atelettasia, collasso, cirrosi, tromboembolia, ipoplasia. Può essere causata da diaframmatite, ascesso sottodiaframmatico, una grande cisti o tumore nella regione sottodiaframmatica, uno stomaco gravemente disteso e una curvatura splenica distesa. E, naturalmente, l'innalzamento di metà del diaframma è chiaramente pronunciato quando il nervo frenico è danneggiato. Alcune delle condizioni elencate devono essere considerate in modo più dettagliato.

La peritonite limitata nella cavità addominale superiore è accompagnata dallo sviluppo della diaframmatite acuta secondaria. I suoi segni: deformazione e posizione alta della metà corrispondente del diaframma, limitazione della sua mobilità, contorni irregolari e sfocati, ispessimento e offuscamento dei contorni della gamba intermedia del diaframma, accumulo di liquido nel seno costofrenico, focolai di atelettasia e infiltrazione alla base del polmone. Questi sintomi indicano la possibile formazione di ascessi nello spazio subfrenico e nella parte superiore del fegato. La formazione di un ascesso viene riconosciuta utilizzando l'ecografia, la TC o la risonanza magnetica e, se contiene gas, le radiografie.

Danni al nervo frenico, indipendentemente dalla sua natura ( lesione alla nascita, lesioni, poliomielite, intossicazione, compressione di un aneurisma, invasione tumorale, intervento chirurgico) porta alla perdita movimenti attivi la metà corrispondente del diaframma e il suo rialzo. Inizialmente si osserva un indebolimento dei movimenti respiratori, poi si aggiunge la loro natura paradossale, che viene rivelata in modo dimostrativo durante il test di Hitzenberger o Müller. Durante l'inspirazione si registra un innalzamento della parte interessata della cupola e uno spostamento del mediastino verso il lato sano. Sottolineiamolo persone sane piccoli movimenti paradossali si riscontrano molto raramente e solo nelle parti anteriori del diaframma.

Alle discinesie e distonie del diaframma includere vari disturbi il suo tono e i movimenti respiratori. La maggior parte di essi sono associati a malattie neuromuscolari, lesioni infiammatorie e traumatiche acute della pleura, del peritoneo, della colonna vertebrale e delle costole e intossicazioni. Un effetto psicogeno, ad esempio un'improvvisa sensazione di paura, può causare uno spasmo a breve termine del diaframma. Con isteria, asma bronchiale, avvelenamento da tetania e stricnina, si osservano convulsioni toniche del diaframma: quest'ultimo si trova basso, appiattito e immobile durante la respirazione.

Chiaramente rilevato dalla fluoroscopia spasmo clonico diaframma (singhiozzo, singhiozzo), che si verifica in una serie di condizioni patologiche ( disordini mentali, conseguenze di encefalite e ictus, uremia, intossicazione da alcol, ecc.). Sul rubinetto, al momento del singhiozzo, si osserva un rapido abbassamento del diaframma al momento dell'espirazione con il suo ulteriore ritorno alla posizione originale.

Molti autori hanno descritto manifestazioni di tic (corea del diaframma) e battito del diaframma. I tic sono brevi contrazioni cloniche. frequenze diverse e svolazzanti – parossismi di contrazioni estremamente frequenti (fino a 200-300 al minuto), osservati nella psicopatia e nell'encefalite. Tra i disturbi peculiari c'è l'atetosi: piccole contrazioni irregolari dei fasci muscolari del diaframma, sia durante l'inspirazione che l'espirazione, osservate con enfisema, malattia mentale ed encefalite.

Una posizione bassa del diaframma e la limitazione della sua mobilità sono caratteristiche delle lesioni polmonari ostruttive gravi enfisema diffuso. Una leggera diminuzione del livello del diaframma si osserva nel pneumotorace bilaterale. Pneumotorace unilaterale (soprattutto valvolare) e versamento pleurico(prima della formazione delle aderenze) provocano una diminuzione della cupola sul lato.

SINDROME DI CHILAIDITÀ

La sindrome di Khilaiditi è caratterizzata dallo spostamento di parte del colon nella pleura. Questa condizione è osservata più spesso negli uomini che nelle donne, e solo in in rari casi nei bambini.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) osservò questa sindrome in un bambino. Il cuore era spostato a sinistra e c'era una storia di bronchite frequente. Considerando la febbre lieve, la perdita di appetito, il deperimento, la debolezza, la sudorazione, è stata fatta una diagnosi di tubercolosi polmonare disseminata e il paziente è stato trattato con terapia antitubercolare per un mese. Sulla radiografia in polmone destro– ombre e cavità focali, diminuzione della trasparenza del polmone a sinistra. Nessuna dinamica positiva è stata raggiunta come risultato del trattamento. Considerando la sindrome dispeptica è stato effettuato uno studio con contrasto dello stomaco e del colon. Sono state trovate anse del colon nell'emitorace destro. Sulla base dei risultati ottenuti è stata stabilita la diagnosi corretta.

Il decorso della sindrome di Khilaiditi può essere senza manifestazioni cliniche e di solito viene scoperto incidentalmente durante Esame radiografico tratto digerente. Ma più spesso c'è stitichezza, dolore nell'ipocondrio destro, che si irradia alla spalla e sotto la scapola. A volte ci sono disturbi frequenza cardiaca e mancanza di respiro. Anche il dolore può somigliare colica epatica. Il dolore localizzato nell'ipocondrio destro viene talvolta erroneamente considerato una malattia della colecisti. Il sospetto che si tratti della sindrome di Khilaiditi sorge quando viene rilevato un suono di percussione timpanica nelle aree di ottusità da percussione del fegato. Inoltre, è possibile lo spostamento e l'espansione dello stomaco.

La diagnosi della malattia si basa sull'esame radiografico dello stomaco e dell'intestino: il fattore decisivo è l'interposizione radiologicamente determinata dell'intestino tra il fegato e la cupola destra del diaframma.

DANNI ALLA MEMBRANA

La violazione dell'integrità del diaframma si verifica a seguito di lesioni provocate da un'arma da fuoco o da arma da taglio, dalla fine di una costola rotta o da una lesione al torace o da un improvviso e brusco aumento della pressione intra-addominale. La possibilità di danno al diaframma è indicata dalla posizione della ferita (apertura della ferita) sotto il livello della sesta costola. Danno chiuso osservato durante traumi da trasporto, cadute dall'alto e in alcuni casi durante il sollevamento di oggetti pesanti, durante il parto, con vomito e tosse gravi (le cosiddette rotture spontanee).

Indipendentemente dall'origine, le rotture diaframmatiche possono essere semplici o complicate. Questi ultimi includono lesioni con prolasso transdiaframmatico (prolasso) degli organi addominali nella cavità toracica. Molti autori chiamano il prolasso una “falsa ernia diaframmatica” in contrasto con le vere ernie diaframmatiche, in cui gli organi prolassati sono circondati da una membrana erniaria, compreso il peritoneo e la pleura.

A seconda della posizione e delle dimensioni della rottura, della presenza o assenza di pneumotorace, emotorace, danno ai polmoni e allo scheletro del torace, il quadro clinico è multiforme: dallo shock con dispnea e collasso circolatorio a disturbi respiratori relativamente modesti, leggero dolore, una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica.

Con piccole rotture, i sintomi delle radiazioni non sono ricchi. L'ecografia rileva un'emorragia cavità pleurica e indebolimento dei movimenti del diaframma. Le radiografie indicano una posizione elevata della parte interessata del diaframma e una limitazione della sua mobilità; si possono rilevare emotorace (in alcuni casi arricciato), emopneumotorace, emorragia polmonare. In rari casi, il gas penetra nella cavità addominale in piccole quantità. In futuro potrebbero formarsi corde pleuriche e aderenze, rendendo difficile il riconoscimento del prolasso. Rilevazione di danni sulle scansioni TC sezione superiore fegato e allo stesso tempo emotorace indicano anche una rottura del diaframma.

Il quadro radioattivo cambia radicalmente con il prolasso degli organi addominali nella cavità toracica, cioè con la formazione di un'ernia diaframmatica di origine traumatica.

Il rilassamento del diaframma è una posizione elevata e unilaterale persistente del diaframma con il suo normale attaccamento all'apertura inferiore del torace, accompagnata dal movimento degli organi addominali.

Eziologia

La causa di questa malattia è l'inferiorità degli elementi muscolari del diaframma. L'inferiorità può essere come congenito(aplasia d'organo, lesione intrauterina del nervo frenico, malformazione - assenza di tessuto muscolare e tendineo nella cupola del diaframma) e acquisita(alterazioni atrofiche e distrofiche dei muscoli, transizione di fenomeni infiammatori dalle coperture sierose degli organi addominali, infiammazioni, lesioni o neoplasie del diaframma). Le ragioni del rilassamento limitato delle aree della cupola del diaframma sono l'echinococcosi del fegato e della milza, l'ascesso subfrenico, la pleurite incistata sopradiaframmatica, le cisti pericardiche, le aderenze diaframmatico-mediastiniche.

Classificazione:

· pieno;

· parziale.

Secondo il decorso clinico:

· asintomatico;

· con cancellato manifestazioni cliniche;

· con manifestazioni cliniche pronunciate;

· complicato (volvolo gastrico, ulcera gastrica, sanguinamento, ecc.).

Clinica

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla sede e dalla gravità del rilassamento. Il rilassamento del lato sinistro si verifica con disturbi più pronunciati dovuti alla sindrome cardiorespiratoria. Nel quadro clinico si possono distinguere i sintomi patologici di tipo digestivo, respiratorio, del sistema cardiovascolare, sintomi generali. I disturbi sono causati dallo spostamento e dalla rotazione del mediastino, nonché dalla disfunzione del diaframma.

I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza dopo aver mangiato, eruttazione frequente, singhiozzo, bruciore di stomaco, brontolio nell'addome, nausea, vomito, flatulenza e stitichezza, disfagia, ricorrenti sanguinamento gastrointestinale. Le cause di questi disturbi sono una violazione della funzione statica (di supporto) del diaframma, attorcigliamento dell'esofago addominale, volvolo dello stomaco con conseguente distensione e interruzione dell'afflusso di sangue fino alla cancrena, presenza di ulcere ed erosioni.

Nei pazienti con rilassamento del diaframma si notano mancanza di respiro, tachipnea e tosse. Si verificano tachicardia, disturbi del ritmo e dolore nella zona del cuore. Questa sintomatologia è associata allo spostamento e alla rotazione del mediastino, escludendo parte del diaframma dalla respirazione. Inoltre, i pazienti notano perdita di peso e debolezza.

Diagnostica

Sindromi e sintomi del rilassamento del diaframma:

1. Sintomo di Hoover: una più forte deviazione dell'arco costale sinistro verso l'alto e verso l'esterno durante l'inspirazione.

2. Sintomo di Alshevsky-Winbeck - movimento paradossale del diaframma (che si alza durante l'inspirazione profonda e si abbassa durante l'espirazione).

3. Segno di Funstein: l'agente di contrasto si diffonde nello stomaco, seguendo i contorni della cupola del diaframma.

4. Fenomeno di Dillon: le radiografie rivelano uno spostamento accelerato verso l'alto della cupola rilassata del diaframma nella fase di massima espirazione.

5. La sindrome di Cofferat è una paralisi unilaterale congenita o traumatica (alla nascita) del diaframma, che è spesso accompagnata da sintomi di perdita delle funzioni del plesso cervicale (mancanza di respiro, respiro accelerato al torace, cianosi, addome infossato, disfunzione intestinale).

6. Sindrome di Grzan - paresi unilaterale o paralisi del diaframma causata da osteocondrosi cervicale e si manifesta con il rilassamento del diaframma.

7. Sindrome del nervo frenico - paresi o paralisi del diaframma, manifestata dall'indebolimento dell'impulso della tosse e dall'elevazione, nonché dall'immobilità della cupola del diaframma.

RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA

Il rilassamento del diaframma fu descritto per la prima volta da Jean Petit nel 1774, intendendo con questo concetto il completo rilassamento delle cupole e la sua elevata tenuta. IN pratica clinica Usano anche termini come "sventramento del diaframma", "diaframma primario", "megafrenia", e per designare sporgenze limitate della cupola del diaframma - i termini "rilassamento limitato del diaframma", "sventramento parziale", " diaframma “morbido”, “diverticolo del diaframma” ecc. Il termine rilassamento del diaframma ha ricevuto il massimo riconoscimento clinico.

La base di questa malattia è l'inferiorità degli elementi muscolari del diaframma. Il rilassamento può essere congenito o acquisito. Neuman (1919) considerò l'aplasia o la lesione intrauterina del nervo frenico la causa del sottosviluppo congenito del diaframma.

Secondo i ricercatori, il rilassamento congenito è dovuto all'inferiorità costituzionale dei muscoli del diaframma, che successivamente porta ad uno spostamento secondario verso l'alto. P. A. Kupriyanov (1960) considera la causa del rilassamento un difetto dello sviluppo consistente nell'assenza di tessuto muscolare e tendineo nella cupola del diaframma.

Il rilassamento di natura acquisita è una conseguenza dell'inferiorità del tessuto muscolare del diaframma, che si verifica in connessione con cambiamenti atrofici e distrofici nei muscoli, quando i cambiamenti infiammatori dalle membrane sierose si trasferiscono ad esso, o come risultato di processi infiammatori indipendenti processi nel diaframma; un punto importante è la lesione al diaframma. A seguito di una lesione del nervo frenico, di qualsiasi origine (intervento chirurgico, processo infiammatorio o tumorale), si sviluppa distrofia muscolare nevrotica secondaria, assottigliamento, mobilità ridotta e conseguente innalzamento della cupola del diaframma.

Per molto tempo il rilassamento del diaframma è stato considerato una malattia poco sintomatica o addirittura asintomatica e, a differenza dell’ernia diaframmatica, non rappresentava un pericolo per la vita del paziente. Tuttavia, insieme al decorso asintomatico, esistono forme che si manifestano clinicamente con disturbi nel sistema digestivo, respiratorio, cardiovascolare e in numerosi altri sistemi.

I sintomi del rilassamento dipendono dallo spostamento del diaframma e degli organi adiacenti. In ogni singolo caso viene alla ribalta un certo gruppo di sintomi provenienti da quegli organi la cui funzione è maggiormente compromessa. In base a ciò si distinguono tre gruppi di disturbi: respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale.

L'anamnesi delle persone affette da questa patologia comprende un lungo decorso di malattie concomitanti, indizi di traumi addominali o toracici pregressi, pleurite e tubercolosi. È da sottolineare che la pleurite può essere simulata mediante il rilassamento del diaframma stesso.

B.V. Petrovsky e coautori (1965) distinguono 4 forme decorso clinico rilassamento del diaframma: asintomatico, con manifestazioni cliniche cancellate, con pronunciato sintomi clinici e complicate (volvolo gastrico, ulcera gastrica, sanguinamento, ecc.). Nei bambini esiste una forma speciale con disturbi cardiorespiratori pronunciati. I sintomi clinici dipendono dalla sede e dal grado di rilassamento. È noto che il rilassamento del lato sinistro è accompagnato da disturbi più gravi.

I disturbi generali sono caratterizzati da attacchi di dolore, perdita di peso, talvolta attacchi di debolezza, fino a svenimento, palpitazioni, mancanza di respiro, tosse. Sono causati dallo spostamento e dalla rotazione del cuore, nonché dall'esclusione di metà del diaframma dalla respirazione.

Dal tratto gastrointestinale, i principali sintomi clinici sono una sensazione di pesantezza dopo aver mangiato, eruttazioni frequenti, singhiozzo, bruciore di stomaco, brontolio nell'addome, nausea, vomito, flatulenza e stitichezza, disfagia e sanguinamento gastrointestinale ricorrente. La causa di questi disturbi è la perdita della funzione dinamica del diaframma, l'attorcigliamento dell'esofago addominale, il volvolo dello stomaco con distensione e disturbi circolatori, la presenza di ulcere, gastrite erosiva o stasi venosa e sanguinamento gastrico. Sono stati descritti anche casi di cancrena gastrica.

Un esame obiettivo rivela i sintomi di Hoover: una più forte deviazione dell'arco costale sinistro verso l'alto e verso l'esterno durante l'inspirazione. Le percussioni rilevano l'aumento e lo spostamento verso l'alto dello spazio di Traube. Il bordo inferiore dei polmoni davanti è sollevato verso l'alto fino alla costola II-IV, il confine dell'ottusità cardiaca è spostato a destra. L'auscultazione rivela suoni cardiaci attutiti, respirazione ridotta, rumori intestinali e rumori di brontolii o schizzi sul torace.

Gli studi strumentali consentono di identificare le violazioni respirazione esterna, particolarmente vitale. L'elettrocardiogramma di tali pazienti è caratterizzato dal rallentamento della conduzione intraventricolare, dalla ridotta circolazione coronarica e dalla comparsa di extrasistoli.

L'esame radiografico è decisivo nella diagnosi del rilassamento e sono importanti i seguenti sintomi: 1) aumento persistente del livello di localizzazione della cupola corrispondente del diaframma a 2-3 costole; 2) in posizione orizzontale, il diaframma e gli organi ad esso adiacenti si spostano verso l'alto; 3) i contorni del diaframma rappresentano una linea arcuata liscia e continua. Spesso vengono rilevati la compressione del polmone e lo spostamento del cuore a destra.

Caratteristica segno radiologicoè il sintomo di Alyshevsky-Winbeck: movimenti paradossali del diaframma, cioè alzarsi durante l'inspirazione profonda e abbassarsi durante l'espirazione. I movimenti paradossi del diaframma si identificano meglio quando si esegue un test funzionale di Müller - inspirazione con la glottide chiusa, in contrasto con la direzione opposta del movimento del diaframma sul lato interessato - sintomo di Wellman. Trattenere il respiro al culmine dell'ispirazione provoca il movimento verso l'alto della metà modificata del diaframma a causa della forza di retrazione del tessuto polmonare: sintomo di Dillon.

A studio del contrasto stomaco nella posizione Trendelenburg, viene determinato il sintomo di Funstein: l'agente di contrasto si diffonde nello stomaco, seguendo i contorni della cupola del diaframma. Un punto importanteè anche l'identificazione del movimento dello stomaco nel torace, della flessione della regione addominale, dell'esofago, dello spostamento del piloro e della flessione dello stomaco “stomaco a cascata”, nonché del movimento del muscolo trasverso colon, in particolare il suo angolo splenico.

Per diagnosi differenziale utilizzare pneumoperitopeo, pielografia, chimografia a raggi X e vari test funzionali. Il pneumoperitoneo ha un valore significativo poiché consente ad uno strato di gas di separare la cupola del diaframma dagli organi adiacenti.

Il rilassamento locale o limitato del diaframma si osserva principalmente a destra. In questo caso la cupola del diaframma sporge ad arco verso il polmone, il fegato si deforma, ripetendo la forma della zona di rilassamento, e si incunea nella zona sollevata verso l'alto, circostanza che spesso causa errori diagnostici, poiché il zona di limitato rilassamento del diaframma viene spesso scambiata per echinococcosi del fegato.

Secondo alcuni autori le cause del limitato rilassamento sono le seguenti malattie: echinococcosi del fegato e della milza, aderenze diaframmatico-mediastiniche, ascesso sottodiaframmatico, versamento incistato soprafrenico, cisti pericardica, alterazioni dei polmoni, ipoplasia limitata del diaframma ed altre malattie .

Il diaframma umano è il muscolo respiratorio più importante. È assolutamente unico nella sua struttura.

Il diaframma umano è costituito da una membrana piatta tesa orizzontalmente all'interno del corpo. È il confine tra la cavità addominale e quella toracica. Il diaframma è costituito da parti muscolari e tendinee, la cupola destra e sinistra. Inoltre, contiene aperture per l'esofago e l'aorta.

La struttura del diaframma contiene un gran numero di fibre muscolari. Partono dalle pareti del torace e convergono, collegate da tendini, al centro. Secondo le zone di inserzione delle fibre, il diaframma è suddiviso in parte costale, sternale e lombare.

Durante la contrazione e il rilassamento, la membrana respiratoria regola il volume cavità toracica. Il diaframma umano facilita inoltre il flusso del sangue venoso al cuore aumentando la pressione di aspirazione man mano che la cavità toracica si espande. Inoltre, la membrana respiratoria è coinvolta nel mantenimento della normale pressione costante nella regione addominale e nell'interazione anatomica stabile degli organi.

Con danno traumatico o infiammatorio ai nervi frenici, si verifica il rilassamento acquisito del diaframma. Si manifesta con un'elevazione persistente unilaterale della continuità della membrana assottigliata ma che non perde, a condizione che sia attaccata ad un'area normale. Il rilassamento può anche essere innato.

Si distingue anche tra rilassamento completo e parziale della membrana. Con il rilassamento completo, l'intera cupola si rilassa e con il rilassamento parziale solo una parte si solleva.

Ci sono casi di danni chirurgici speciali ai nervi frenici. Ciò può essere dovuto alla cavità pleurica “libera” risultante, ad esempio, con rimozione del polmone. Il danno al nervo frenico fa sì che la membrana si rilassi e si sollevi verso l'alto, riducendo così la cavità pleurica “vuota”.

Il rilassamento completo o parziale del diaframma può essere accompagnato da disturbi respiratori o respiratori, la diagnosi accurata del disturbo viene stabilita durante un esame radiografico.

Durante il rilassamento, il diaframma umano ha un contorno regolare, continuo ed arcuato. Tutti gli organi si trovano sotto la membrana, non ci sono retrazioni sulle pareti dell'intestino e dello stomaco. Durante il rilassamento, l'immagine radiografica è caratterizzata da costanza.

Il rilassamento completo o limitato della membrana si manifesta principalmente con lato destro. Ciò potrebbe essere dovuto alla presenza di fasci muscolari deboli che si estendono da questo lato del superficie posteriore sterno. Il rilassamento della cupola destra del diaframma è accompagnato dalla sua protrusione arcuata verso il polmone e dalla deformazione del fegato. In questo caso, il fegato ripete l'area di rilassamento, incuneandosi in essa. Questa circostanza è spesso causa di errori diagnostici, poiché viene confusa con la zona di rilassamento che, secondo alcuni esperti, può causare il rilassamento del diaframma.

In molti casi, questo rilassamento del lato destro avviene senza sintomi. Tuttavia, a volte è accompagnato da vari disturbi (dolore al petto e al cuore, tosse o (disturbi digestivi)).

Prescritto come trattamento chirurgia. Una delle opzioni chirurgiche è la creazione di una duplicazione del diaframma mediante chirurgia plastica toracoscopica utilizzando allotrapianti. Questa tecnica consente di intervenire nelle fasi iniziali di sviluppo del disturbo. Allo stesso tempo, il rischio di lesioni durante l’intervento chirurgico è significativamente ridotto.

- si tratta di rilassamento totale o limitato e di elevazione della cupola del setto toraco-addominale con prolasso degli organi addominali adiacenti al torace. Clinicamente si manifesta con disturbi cardiovascolari, respiratori e dispeptici. La predominanza di alcuni sintomi dipende dalla posizione e dalla gravità processo patologico. I principali metodi diagnostici sono l'esame a raggi X e la tomografia computerizzata degli organi del torace. L'unico modo il trattamento è l'autoo alloplastica della cupola diaframmatica o di parte di essa.

informazioni generali

Il rilassamento del diaframma (paralisi del diaframma, megafrenia, diaframma primario) è causato da improvvisi cambiamenti distrofici nella parte muscolare dell'organo o da una violazione della sua innervazione. Può essere congenito o acquisito. Il rilassamento completo (totale) del setto toraco-addominale è più comune a sinistra. Una limitata protrusione della sua area (diverticolo diaframmatico) è solitamente localizzata nella parte antero-mediale della cupola destra. Nei bambini il rilassamento del diaframma si verifica molto raramente; i disturbi si sviluppano gradualmente man mano che la persona cresce e sotto l'influenza fattori esterni. I primi sintomi compaiono intorno ai 25-30 anni. Gli uomini impegnati in lavori fisici pesanti soffrono più spesso.

Ragioni per il rilassamento del diaframma

L'altezza della cupola diaframmatica è causata dal marcato assottigliamento, fino alla completa assenza, del suo strato muscolare. Questa struttura della barriera addominale è spesso causata da uno sviluppo compromesso dell'organo nel periodo prenatale. Un'altra causa comune è la paralisi dei muscoli diaframmatici. Evidenziare i seguenti gruppi fattori eziologici che portano al rilassamento della volta diaframmatica:

• Disturbi dell'embriogenesi. Questi includono difetti nella formazione dei miotomi e ulteriore differenziazione degli elementi muscolari, sottosviluppo o danno intrauterino al nervo frenico. Il rilassamento congenito del diaframma è spesso combinato con altri difetti dello sviluppo organi interni.
• Danno al muscolo diaframmatico. Può essere infiammatorio e traumatico. C'è un'infiammazione indipendente (diafragmatite) e un danno secondario al diaframma. Quest'ultimo appare quando il processo patologico si diffonde dagli organi adiacenti, ad esempio con ascessi subfrenici, empiema pleurico.
• Paralisi della cupola diaframmatica. Si verifica quando vari tipi disturbi dell'innervazione del diaframma. I processi traumatici, compresi gli interventi chirurgici, portano a danni ai nervi. La paralisi totale è causata da una grave forma sistemica malattie neurologiche(poliomielite, siringomielia). Le lesioni locali si verificano a seguito dell'invasione tumorale del tronco nervoso.

Patogenesi

A anomalia congenita, portando al rilassamento del setto toraco-addominale, si rivela un'assenza quasi completa di tessuto muscolare. Il diaframma sottile è costituito da strati pleurici e peritoneali. Con la patologia acquisita si osserva la distrofia muscolare vari gradi espressività. Assenza tono muscolare porta alla perdita di parte delle capacità funzionali della volta diaframmatica. A causa della differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali, gli organi interni allungano il diaframma, contribuendo alla sua sporgenza totale o parziale nell'area del torace.

Il processo patologico è accompagnato dalla compressione del polmone e dallo sviluppo di atelettasia sul lato interessato e dallo spostamento del mediastino nella direzione opposta. Il rilassamento della cupola sinistra solleva gli organi addominali verso l'alto. Si formano il volvolo dello stomaco e la flessura splenica del colon. Ci sono nodi nell'esofago, vasi sanguigni pancreas e milza, con conseguente ischemia transitoria dell'organo. A causa della violazione deflusso venoso Le vene dell'esofago si dilatano e si verifica il sanguinamento. Il rilassamento della cupola destra (solitamente parziale) provoca la deformazione locale del fegato.

Classificazione

I cambiamenti patologici negli organi interni e i disturbi delle loro funzioni dipendono dalle cause, dalla prevalenza e dalla localizzazione della protrusione del setto diaframmatico. A seconda del momento in cui si verifica e dei fattori eziologici, il rilassamento del diaframma è diviso in congenito e acquisito. Il processo può essere localizzato a destra o a sinistra e può essere totale o parziale. A seconda del decorso clinico, ci sono 4 opzioni per il rilassamento della volta diaframmatica:

• Asintomatico. Non ci sono manifestazioni della malattia. Il rilassamento viene rilevato incidentalmente dalla radiografia del torace.
• Con sintomi clinici cancellati. Questa forma è caratteristica di un processo limitato, spesso del lato destro. Il paziente di solito non attribuisce importanza ai sintomi lievi e instabili della malattia.
• Con spiegato quadro clinico . Si manifesta con una varietà di sintomi, a seconda del grado di danno ai sistemi respiratorio, digestivo e cardiovascolare.
• Complicato. È caratterizzato dallo sviluppo di gravi complicanze (volvolo, ulcere gastriche e intestinali, sanguinamento gastrointestinale, ecc.).

Sintomi del rilassamento del diaframma

Le manifestazioni cliniche del rilassamento della cupola diaframmatica sono varie. I sintomi sono più pronunciati con la patologia congenita. Il rilassamento limitato dell'area del diaframma può verificarsi in modo latente o con disturbi minimi. Nella totale assenza di tono del setto toraco-addominale la malattia si accompagna a sindromi respiratorie, cardiovascolari e dispeptiche. La maggior parte dei pazienti lamenta episodi generali di debolezza e perdita di peso immotivata.

I disturbi respiratori si manifestano con attacchi di respiro corto e tosse secca, improduttiva e dolorosa con scarsa attività fisica, cambiamento della posizione del corpo o dopo aver mangiato. Una chiara connessione tra sintomi e assunzione di cibo è un segno patognomonico di malattie della cupola diaframmatica. L'attività cardiaca ne risente. Si verificano tachicardia, aritmie cardiache e palpitazioni. Periodicamente, il paziente è infastidito da dolore toracico di natura pressante e schiacciante, che ricorda la cardialgia durante l'angina pectoris.

I principali segni della patologia del diaframma sono i disturbi digestivi. Convulsioni dolore acuto nella regione epigastrica si verificano anche ipocondrio destro o sinistro dopo aver mangiato. Sensazioni dolorose sono piuttosto intensi, durano da 20-30 minuti a 2-3 ore, poi si fermano da soli. Quando l'esofago è piegato, la deglutizione è compromessa. In alcuni casi, il paziente è in grado di ingoiare grandi pezzi di cibo solido, ma soffoca con i liquidi (disfagia paradossa). I pazienti spesso lamentano bruciore di stomaco, singhiozzo, eruttazione, nausea e, meno comunemente, vomito. I pazienti sono preoccupati per la flatulenza e la stitichezza periodica.

Complicazioni

Sotto l'influenza di una serie di fattori che aumentano la pressione intra-addominale, il rilassamento del diaframma, soprattutto quello congenito, progredisce gradualmente. La cupola dell'ostruzione toraco-addominale può raggiungere il livello della seconda costola. In questo caso si verifica uno spostamento pronunciato degli organi interni. Il polmone si contrae e si formano aree di atelettasia. Quando lo stomaco e l'intestino vengono sollevati, occupano la posizione sbagliata. Per questo motivo si sviluppano gravi complicazioni dagli organi digestivi. I più comuni sono il volvolo dello stomaco, dell'intestino, i processi ulcerativi e il sanguinamento. I principali specialisti nel campo della chirurgia descrivono casi isolati di cancrena gastrica.

Diagnostica

Se si sospetta il rilassamento della cupola diaframmatica ricerca diagnosticaè coinvolto un chirurgo. Durante l'intervista al paziente, chiarisce la storia di lesioni e operazioni al torace e all'addome, processi infiammatori nei polmoni, nella pleura, nel mediastino e nella cavità addominale superiore. Per confermare la diagnosi, vengono eseguiti i seguenti studi:

• Ispezione. A volte è visivamente possibile determinare il movimento paradossale di uno dei cupole a diaframma. Il diaframma si alza durante l'inspirazione e si abbassa durante l'espirazione. Presente sintomo positivo Hoover - sollevare uno degli archi costali e muoverlo verso l'esterno con un respiro profondo.
• Percussione. Viene determinata l'espansione verso l'alto dello spazio subfrenico di Traube. Il bordo inferiore del polmone si trova a livello della costola II-IV lungo la superficie anteriore della parete toracica. I confini dell’ottusità cardiaca assoluta e relativa si spostano nella direzione opposta.
• Auscultazione. Si sente una diminuzione della respirazione nelle parti basali dei polmoni. L'auscultazione del cuore rivela suoni ovattati, aumento della frequenza cardiaca e disturbi del ritmo. Nella parte inferiore del torace davanti si sentono i suoni della peristalsi intestinale e degli schizzi.
• Studi funzionali. La spirometria consente di identificare disturbi restrittivi della funzione respiratoria esterna, una diminuzione significativa della capacità vitale dei polmoni. L'ECG rivela rallentamento della conduzione intraventricolare, extrasistole e segni di ischemia miocardica.
• Diagnostica delle radiazioni. La radiografia e la TC del torace sono i metodi più informativi per lo studio del diaframma. La radiografia visualizza la posizione elevata di una delle cupole (costole di livello II-V). La fluoroscopia rivela un movimento paradosso della volta diaframmatica. L'uso del contrasto consente di identificare le pieghe nell'esofago, nello stomaco e lo spostamento verso l'alto degli organi digestivi. La TC determina in modo più accurato il grado di rilassamento e aiuta a riconoscere la patologia secondaria degli organi interni.

Il completo rilassamento dell'ostruzione addominale dovrebbe essere differenziato dalla sua rottura e dall'ernia diaframmatica. A volte l'alto standing di una delle volte può nascondere un pneumotorace spontaneo basale. Il rilassamento parziale maschera spesso processi neoplastici e infiammatori degli organi interni, della pleura e del peritoneo, del fegato e delle cisti pericardiche.

Trattamento rilassamento del diaframma

L'unico trattamento per il rilassamento completo o parziale è chirurgico. I pazienti con una forma latente della malattia e un quadro clinico cancellato sono soggetti ad osservazione dinamica. Si consiglia di evitare eccessivi attività fisica, mangiare spesso in piccole porzioni, evitare di mangiare troppo. Se il processo progredisce o si verificano gravi disturbi cardiovascolari, respiratori o dispeptici, è indicato l'intervento chirurgico. Il rilassamento del diaframma, complicato dalla rottura di un organo, dal volvolo dello stomaco, dell'intestino o dal sanguinamento, è soggetto a correzione chirurgica d'urgenza.

Tenendo conto della localizzazione del processo patologico, viene eseguita la laparotomia o la toracotomia. È stato sviluppato un approccio toracoscopico minimamente invasivo. Con moderato rilassamento con conservazione parziale tono muscolare, è possibile la frenoplicazione: escissione di una parte assottigliata di un organo con successivo raddoppio o triplicamento con i propri tessuti diaframmatici. Il completo rilassamento della cupola destra o sinistra è indicazione alla chirurgia plastica con materiale sintetico (Teflon, alcool polivinilico, terilene). Nella chirurgia pediatrica, la barriera addominale viene suturata con file parallele di suture ondulate, che poi vengono serrate, formano pieghe e abbassano il diaframma.

Prognosi e prevenzione

La diagnosi tempestiva e la corretta tattica chirurgica portano al completo recupero. La prognosi è peggiorata da complicazioni gravi e potenzialmente letali patologia concomitante. Prenatale ecografia permette di identificare l'assenza dei muscoli diaframmatici nel feto. Il rilassamento rilevato deve essere corretto prima che si sviluppino complicazioni. La prevenzione delle lesioni, la diagnosi e il trattamento adeguato dei processi infiammatori del parenchima polmonare, della pleura, del mediastino, il drenaggio degli ascessi sottodiaframmatici aiutano ad evitare la paralisi acquisita del diaframma.