Lo studio dei fluidi ottenuti attraverso una puntura di prova delle cavità toraciche e addominali, delle articolazioni, degli ascessi e delle cisti ha lo scopo di studiare le proprietà del puntato estratto. I dati di questo tipo di ricerche sono significativi valore diagnostico, in molti casi determinante nel determinare la natura del processo patologico che ha causato l'accumulo di liquidi. La quantità di punteggiato estratto non è significativa. È importante solo in termini prognostici. Mentre in alcuni casi è appena possibile raccogliere solo pochi centimetri cubi di effusione, in altri se ne possono rimuovere litri. La questione dell'origine del punto e della natura della malattia in ogni singolo caso viene decisa essenzialmente sulla base dei dati dell'esame del liquido.

Mediante una puntura di prova del torace e delle cavità addominali si può ottenere vari tipi essudati, trasudati, sangue, contenuto gastrico o intestinale, urina, contenuto di vari tipi di cisti e vesciche di echinococco.

Lo studio dei punteggiati mira a determinare le proprietà fisiche del liquido, il suo Composizione chimica, studio degli elementi formati mescolati con effusione e, infine, ricerca batteriologica.

Nel determinare le proprietà fisiche, prestare attenzione al colore dell'effusione, alla sua trasparenza, consistenza, gravità specifica e reazione.

Dall'aspetto si distinguono le effusioni: a) completamente incolori, b) dipinte in un colore o nell'altro, c) trasparenti, d) opalescenti, e) torbide e f) bianco latte.

Completamente incolore e trasparente, limpido come l'acqua, è il contenuto delle vesciche dell'echinococco e dei tumori sacculari - cisti; trasparente comprende anche trasudati ed essudati sierosi, nonché l'urina che si accumula nella cavità addominale durante la rottura Vescia. Il colore dell'effusione e l'intensità del suo colore possono variare.

Gli essudati sierosi e i trasudati sono quasi del tutto trasparenti, liquidi solo leggermente opalescenti di un bel colore giallo limone. La miscela di una piccola quantità di colorante sanguigno conferisce loro una tinta rossastra; con stravaso più grave, il liquido diventa rosso e perfino rosso ciliegia, non differendo significativamente nel colore dal sangue.

I liquidi torbidi comprendono essudati grigio-fibrinosi, purulenti e icorosi, essudati emorragici che si accumulano nelle lesioni tubercolari delle membrane sierose, nonché nelle neoplasie maligne degli organi toracici e addominali, nel contenuto dello stomaco e dell'intestino e, infine, emorragici trasudati che si accumulano nella cavità addominale durante la colica tromboembolica e alcune forme di ileo.

Gli essudati bianco latte sono chilosi, chilosi e pseudochilosi.

Il colore bianco latte dell'essudato chiloso, che si accumula nella cavità addominale quando i vasi linfatici della cavità si rompono, è causato dalla mescolanza di una grande quantità di grasso che, una volta depositato, si accumula sotto forma di una massa densa e cremosa sulla sua superficie. Dopo aver aggiunto qualche centimetro cubo di etere, alcalinizzato con una goccia di potassio caustico, il liquido, per la completa dissoluzione dei grassi, diventa completamente trasparente. Nelle preparazioni elaborate da Sudan 111 l'esame microscopico rivela una massa di granelli di grasso di colore rosso intenso. Con l'infiammazione cronica delle membrane sierose, ad esempio la tubercolosi, nelle cavità si accumulano essudati simili a chilo, il cui colore caratteristico dipende dall'accumulo di un gran numero di cellule degenerate adipose decomposte. Questo tipo di essudato contiene molto meno grasso; dopo l'aggiunta dell'etere, il liquido, solo leggermente limpido, rimane torbido per la mescolanza di un gran numero di cellule endoteliali e leucociti in esso sospesi.

Gli essudati pseudochilei, di colore simile al latte diluito, ne contengono solo una minima quantità un gran numero di grasso Non si schiariscono dopo l'aggiunta dell'etere e non formano uno strato cremoso durante la sedimentazione. Alcuni spiegano la loro colorazione caratteristica con la presenza di globuline contenenti lecitina, altri con nucleidi e mucoidi.

In termini di consistenza, i versamenti ottenuti mediante puntura sono il più delle volte completamente liquidi; questo include essudati, trasudati, liquido della vescica echinococcica, urina, ecc.; Solo il contenuto delle cisti uterine ha una chiara consistenza mucosa. A causa della mescolanza di grandi quantità di pseudomucina, i punti punteggiati delle cisti ovariche mostrano una consistenza mucosa chiara e possono allungarsi in fili lunghi e sottili. Il contenuto dell'utero che cade nell'utero quando si rompe cavità addominale, è una massa densa e viscosa che si allunga anche in lunghi fili. L'esame microscopico rivela molti leucociti e cellule epiteliali nel sedimento.

Nel determinare Peso specifico Di solito viene utilizzata la punteggiatura Ripartizione Detre, Che è solo una modifica del campione Hammerschlag. La determinazione con l'idrometro non è sempre possibile a causa della rapida coagulazione del liquido; inoltre richiede una grande quantità (fino a 25 cm cubi) di punteggiato. Per ritardare la coagulazione si consiglia di raccogliere il puntato in un recipiente immerso in acqua riscaldata a 38°. Lo studio dovrà essere effettuato con idrometri regolati ad una temperatura di 36°.

Il metodo Detre si basa sulla differenza di gravità specifica della soluzione principale e del liquido di prova. Se si lascia cadere una goccia di versamento in un liquido di peso specifico più leggero, essa affonda rapidamente sul fondo; in una soluzione più pesante, la goccia galleggia sulla superficie. Se il peso specifico è identico, risulta essere sospeso nella soluzione, galleggiando in essa, senza salire né scendere.

Come le principali vengono utilizzate 4 soluzioni di sale da cucina con un peso specifico di 1.010 (1.380%), 1.020 (2,76%), 1.030 (4,14%) e 1.040 (5,52%). Le soluzioni basiche si preparano utilizzando acqua distillata, aggiungendo le quantità indicate di sale da cucina. Il peso specifico del reagente deve essere verificato accuratamente utilizzando un idrometro. Innanzitutto, viene determinata la concentrazione delle soluzioni al contorno. A questo scopo, una goccia del liquido di prova viene versata con una pipetta in soluzioni basiche versate nelle provette. Se in una soluzione con un peso specifico di 1.020 una goccia affonda sul fondo e con un peso specifico di 1.030 galleggia sulla superficie, il peso specifico del liquido in esame è compreso tra 1.020 e 1.030. Avendo quindi preparato le concentrazioni intermedie diluendo opportunamente una soluzione di peso specifico 1,030 con acqua distillata (9 + ,1,8 + + 2,7 + 3, ecc.), si procede alla determinazione finale.

Il peso specifico del trasudato varia da 1.005 a 1.018. Il peso specifico più elevato si riscontra nei luntati con pneumotorace, quando il liquido nelle sue proprietà si trova tra trasudati ed essudati.

Gli essudati sono più densi. Il loro peso specifico è solitamente superiore a 1.018. Tuttavia, le differenze a questo riguardo tra essudati e trasudati non sono sempre costanti. In molti casi il peso specifico dell'essudato è inferiore al limite; d'altro canto si incontrano spesso trasudati con un peso specifico molto elevato.

La reazione puntata ha Grande importanza quando si esamina il contenuto dello stomaco e della vescica. I versamenti dovuti all'idropisia e all'infiammazione delle membrane sierose hanno solitamente una reazione alcalina. Le fluttuazioni osservate nella concentrazione degli ioni idrogeno sono molto instabili e non hanno un significato significativo nel differenziare i trasudati dagli essudati. Il contenuto dello stomaco è fortemente acido con un odore acre e spesso contiene sangue; l'urina quando la vescica si rompe nei carnivori è molto spesso neutra, talvolta acida e meno spesso notevolmente alcalina.

La determinazione della quantità di proteine ​​è il punto principale nello studio del versamento, poiché a questo riguardo sono state stabilite differenze piuttosto significative che aiutano a differenziare gli essudati dai trasudati. I risultati più accurati si ottengono pesando il sedimento proteico secco. Per la precipitazione utilizzare una soluzione all'1% di sale da cucina acidificata con una goccia di acido acetico. K 100 cubi. vedere caldo Soluzione NaCl aggiungere 10 metri cubi. cm del liquido in esame e filtrare dopo accurata agitazione; il precipitato viene lavato con acqua, acidificato con acido acetico, alcool, etere, essiccato in essiccatore e pesato. Sottraendo il peso del filtro dal peso totale e moltiplicando la differenza risultante per 10, si ottiene la percentuale di proteine ​​nel liquido.

Da più metodi semplici Il metodo Roberts-Stolnikov fornisce risultati abbastanza accurati (vedi determinazione delle proteine ​​nelle urine). Poiché il peso specifico del punteggiato dipende principalmente dalla quantità di proteine ​​in esso disciolte, il suo contenuto nel liquido può essere calcolato approssimativamente dal peso specifico utilizzando la formula: x = aD (UD - peso - 1.000) - 2,88 per gli essudati Px = g1ya(UD - peso - 1.000) -2,72 per i trasudati.

Il metodo più semplice e conveniente che ti consente di determinare non solo totale proteine, ma anche per stabilire la relazione tra le frazioni proteiche è un metodo rifrattometrico.

Il contenuto proteico nei trasudati, rispetto agli essudati, non è particolarmente elevato ed è solitamente inferiore al 2,5%. Solo in rari casi, come nell'ascite, nell'idropisia, nel pneumotorace, la sua quantità nei trasudati raggiunge il 3 e anche il 4%. Il contenuto proteico negli essudati è significativamente superiore al 2,5% e spesso raggiunge il 4 e persino il 5%. Questo tipo di relazione aiuta a differenziare facilmente i versamenti infiammatori da quelli meccanici. Tuttavia, si osservano spesso casi in cui il contenuto proteico nell'essudato è leggermente inferiore al limite specificato. Servizi significativi nella valutazione di questo tipo di versamento in questi casi sono forniti dalla reazione di Rivalt, così come dalla reazione di Moritz.

La reazione Rivalt si basa sulla precipitazione di una speciale proteina precipitata da acido acetico diluito. Questo tipo di sostanza proteica può essere rilevata solo nei versamenti infiammatori. I trasudati non lo contengono affatto. Come reagente vengono utilizzate soluzioni deboli di acido acetico (2 gocce per 100 cm cubi di acqua distillata). La tecnica è estremamente semplice. In un cilindro stretto con una capacità di 25 metri cubi. cm versare 20 metri cubi. vedi reagente. Quindi, utilizzando una pipetta, viene applicata sulla sua superficie una goccia del liquido di prova. In presenza di proteine, una goccia che cade lentamente lascia una nuvola di torbidità e sul fondo si forma un piccolo sedimento torbido. I trasudati si dissolvono rapidamente nel reagente senza causare intorbidimento.

La reazione di Moritz. K 2-3 cu. cm di punteggiato aggiungere qualche goccia di acido acetico al 5%. L'essudato dà torbidità e sedimento, il trasudato dà una leggera torbidità.

Sulla base dei risultati di questi test, nei casi in cui non vi è alcuna netta differenza nel peso specifico e nel contenuto proteico, è possibile differenziare con precisione l'essudato dal trasudato.

Determinazione della pseudomucina. Il contenuto delle cisti ovariche, che è un liquido viscoso giallastro o marrone sporco con un peso specifico compreso tra 1.005 e 1.050, si distingue per la presenza di un peculiare corpo proteico, l'α-pseudomucina. La pseudomucina non viene precipitata né dall'acido acetico né da quello nitrico, ma precipita sotto l'influenza dell'alcol. Tuttavia, questa differenza non è decisiva, poiché le proteine ​​del siero di latte sono una costante componente le effusioni vengono precipitate anche dall'alcol.

Per determinare la pseudomucina, 25 cc. cm di puntato, aggiungere qualche goccia di una soluzione alcolica di acido rosolico, portare ad ebollizione e quindi aggiungere gocce di soluzione di acido solforico 1/10 fino ad una reazione leggermente acida. Il liquido leggermente ingiallito dopo questo trattamento viene portato nuovamente ad ebollizione e poi filtrato. La completa limpidezza del filtrato indica l'assenza di pseudomucina.

Particolarmente importante per determinare la natura del versamento e la sua origine è l'esame microscopico del sedimento - Citoscopia. Lo studio degli elementi morfologici del versamento non solo consente di distinguere gli essudati dai trasudati, ma allo stesso tempo consente talvolta di trarre conclusioni sull'eziologia della malattia, accompagnata dall'accumulo di versamento nelle cavità corporee.

Per esame microscopico utilizzare il sedimento ottenuto mediante centrifugazione. Per rimuovere i coaguli di fibrina, che complicano notevolmente lo studio, è meglio defibrare il liquido. A tale scopo, l'effusione viene posta in una bottiglia a pareti spesse con perle di vetro e agitata per 30-60 minuti. Il liquido così defibrinato viene versato in provette coniche e centrifugato fino a quando una goccia di prova prelevata dalla superficie non contiene più elementi formati. Dopo aver scaricato il liquido limpido, il sedimento viene accuratamente agitato utilizzando una bacchetta di vetro. L'emulsione risultante viene utilizzata per preparare strisci e preparati freschi.

La colorazione dei preparati freschi viene spesso eseguita all'1% soluzione acquosa blu di metilene, una goccia del quale viene mescolata con una goccia dell'emulsione prelevata. Dopo aver mescolato accuratamente il composto con una bacchetta di vetro, copritelo con un vetrino coprioggetto, eliminate con carta da filtro il liquido in eccesso che è fuoriuscito oltre il bordo del bicchiere ed esaminatelo immediatamente. Al microscopio è facile distinguere le cellule endoteliali grandi e sciolte, quelle compatte con un nucleo caratteristico, i globuli bianchi, gli eritrociti anucleati, le cellule di varie neoplasie e una varietà di flora microbica.

Le preparazioni fresche vengono preparate solo per ricerche ex tempore; Si deteriorano rapidamente e possono essere conservati solo con l'aiuto di un tipo speciale di composizione conservante.

Molto più convenienti a questo proposito sono i preparati secchi, che vengono preparati spalmando una goccia di emulsione sulla superficie di un vetrino.

Dopo l'essiccazione lo striscio viene fissato con alcool metilico e colorato con Giemsa.

Nel valutare i risultati ottenuti, va ricordato che la reazione delle membrane sierose a irritazioni meccaniche(transudati) si esprime con un'abbondante desquamazione dell'endotelio; Le membrane sierose rispondono alle infezioni da piogenici con neutrofilia, mentre la tubercolosi è caratterizzata da linfocitosi.

Nei versamenti da malattie cardiache e renali, quindi, si ritrova un numero enorme di cellule endoteliali di grandi dimensioni, raggruppate in gruppi di 5-10 cellule. Questi grappoli sono talvolta così abbondanti da coprire completamente l'intero campo visivo. Si distinguono facilmente dai leucociti per il loro nucleo grande, altamente vacuolato, che si colora viola, e il delicato protoplasma rosa che circonda il nucleo in uno spesso strato. Oltre alle cellule endoteliali, nei trasudati si trova un gran numero di eritrociti, linfociti e singoli neutrofili.

Nella pleurite sierosa e nella peritonite causate dall'azione dei microbi piogeni, negli essudati si riscontra un accumulo di un gran numero di neutrofili segmentati e a banda, nonché di eritrociti. Le cellule endoteliali e i linfociti sono scarsamente rappresentati.

Nella pleurite tubercolare, il campo visivo è coperto da una massa di piccoli linfociti, tra cui vi sono singole cellule di media e grande dimensione. A volte i globuli rossi vengono mescolati con essi in grandi quantità. Neutrofili ed eosinofili sono scarsamente rappresentati. Secondo Vidal, il loro numero non dovrebbe superare il 10% della massa totale dei leucociti.

Nelle neoplasie maligne si trovano cellule enormi con protoplasma altamente vacuolato, spesso degenerato e un grande nucleo a forma di rene o ovale, in cui si possono vedere diversi (2-3) nucleoli. Questi tipi di cellule sono considerate specifiche per le neoplasie maligne.

IN corpo sano nelle cavità sierose c'è una piccola quantità di liquido, il cui aumento si osserva durante i processi patologici. I fluidi dell'essudato sono divisi in trasudati ed essudati, la differenza principale (fondamentale) tra cui è che i primi si formano senza coinvolgimento delle membrane sierose nel processo patologico, e i secondi - con coinvolgimento.

Il trasudato è un liquido che si accumula nelle cavità sierose del corpo a causa dell'influenza di fattori sistemici sulla formazione e riassorbimento del fluido, o più precisamente a seguito di una violazione della pressione idrostatica (sullo sfondo di una maggiore permeabilità vascolare a causa di disturbi della circolazione generale e locale) e pressione colloido-osmotica (a causa di ipoproteinemia e/o disturbi del metabolismo degli elettroliti) nel sangue, nella linfa e nelle cavità sierose. Molto spesso, il trasudato si forma durante i seguenti processi patologici:

Promozione pressione venosa con insufficienza cardiovascolare, malattie renali, cirrosi epatica (ipertensione portale);
aumento della permeabilità dei vasi capillari causata da varie tossine, febbre e disturbi nutrizionali;
diminuzione della concentrazione proteica nel siero del sangue (che porta ad una diminuzione della pressione colloidoosmotica, con conseguente formazione di edema e trasudati);
blocco dei vasi linfatici (porta alla formazione di trasudati chilosi).

L'essudato è un liquido formatosi a seguito di un danno alle membrane sierose, molto spesso a causa di un aumento della permeabilità di quelle che si trovano in esse (di solito sullo sfondo di un processo infiammatorio), nonché quando il deflusso linfatico dalla cavità sierosa è interrotto.

L'ottenimento dei liquidi di versamento (per una corretta diagnosi clinica e valutazione della situazione clinica) viene effettuato durante la puntura di cavità sierose in ambiente ospedaliero da parte di personale medico appositamente formato. Il versamento viene raccolto in un contenitore pulito e, se necessario, sterile. Se si riceve una grande quantità di versamento, viene consegnata al laboratorio una parte del versamento, ma sempre l'ultima porzione, poiché è la più ricca di elementi cellulari. Per prevenire la coagulazione del versamento, che porta alla deplezione degli elementi cellulari, possono essere utilizzati anticoagulanti (sodio citrato, EDTA). L'uso dell'eparina come anticoagulante dovrebbe essere evitato poiché porta a cambiamenti nella morfologia e alla distruzione degli elementi cellulari. Durante la conduzione ricerca di laboratorio versamento del liquido, viene risolta la questione se il versamento appartenga al trasudato o all'essudato. In questo caso vengono valutate le proprietà fisiche, chimiche e microscopiche del versamento.

Essudati e trasudati hanno spesso densità relative diverse, che vengono misurate utilizzando un idrometro (urometro). È stato riscontrato che il trasudato ha una densità compresa tra 1,005 e 1,015 g/ml e l'essudato ha una densità superiore a 1,018 g/ml. Il trasudato e l'essudato hanno diverse concentrazioni di proteine ​​totali, che vengono determinate utilizzando un metodo che utilizza una soluzione al 3% di acido solfosalicilico. Poiché la concentrazione proteica è solitamente piuttosto elevata, si consiglia di diluire prima il liquido di effusione cento volte. Il trasudato contiene proteine ​​in una concentrazione compresa tra 5 e 25 g/l. Nell'essudato la concentrazione proteica è solitamente superiore a 30 g/l.

Inoltre, l'essudato e il trasudato hanno contenuti diversi di frazioni proteiche. Pertanto, calcolando il rapporto albumina-globulina, è possibile differenziare anche i liquidi di effusione. Tipico del trasudato è un rapporto albumina-globulina compreso tra 2,5 e 4,0. Il rapporto albumina-globulina compreso tra 0,5 e 2,0 è tipico dell'essudato.

Per distinguere il trasudato dall'essudato si utilizza anche il test di Rivalta. In un cilindro del volume di 100 - 150 ml si versano 100 ml di acqua distillata, acidificata con 2 - 3 gocce di acido acetico concentrato. Quindi aggiungere 1 - 2 gocce del liquido di prova. Se la nuvola biancastra che si forma quando si aggiunge il liquido essudato (assomiglia al fumo di una sigaretta, che si trascina dietro una goccia che cade) scende sul fondo del cilindro, il campione è positivo. Se non si forma torbidità o appare una linea debole che scompare rapidamente (2 - 3 minuti), il campione è considerato negativo. Il test di Rivalta si basa sul fatto che i fluidi di effusione contengono un composto globulinico chiamato sieromucina, che dà prova positiva(cioè si verifica la denaturazione di questa proteina) con una soluzione debole di acido acetico. Inoltre in uno degli studi si è scoperto che il pH del mezzo di reazione determina se il campione sarà positivo o meno; è stato dimostrato che se il pH è superiore a 4,6, il test Rivalta, anche se positivo, diventa negativo . Sono state identificate le proteine ​​che partecipano al test Rivalta. Questo gruppo di proteine ​​appartiene al sistema delle proteine ​​della fase acuta: proteina C-reattiva, 1-antitripsina, 1-glicoproteina acida, aptoglobina, transferrina, ceruloplasmina, fibrinogeno, emopexina.

Quando si studiano le proprietà fisiche del fluido di effusione, vengono determinati il ​​colore, la trasparenza e la consistenza. Il colore e la trasparenza del fluido di effusione dipendono dal contenuto di proteine ​​e di elementi cellulari in esso contenuti. La consistenza dipende dalla presenza e dalla quantità di mucina e pseudomucina. In base alle proprietà macroscopiche e al quadro microscopico si distinguono versamenti sierosi, sieroso-purulenti, purulenti, putrefattivi, emorragici, chilosi, chilo-simili e colesterolo.

I versamenti sierosi possono essere trasudati o essudati. Sono trasparenti, talvolta torbidi per la mescolanza di fibrina ed elementi cellulari (in questo caso si parla di essudati sieroso-fibrinosi), e sono di colore giallastro più o meno intenso. Microscopicamente, negli essudati sieroso-fibrinosi si rileva un gran numero di linfociti. Tali effusioni si osservano quando varie patologie, ad esempio, per la tubercolosi, i reumatismi, la sifilide, ecc. Gli essudati sierosi e purulenti sono torbidi, verde-giallastri con sedimenti abbondanti e sciolti. Si osservano versamenti purulenti in caso di empiema pleurico, peritonite, ecc. Gli essudati putridi sono torbidi, colore grigio-verde con un forte odore putrido sono tipici per cancrena polmonare e altri processi accompagnati dalla rottura dei tessuti.

Gli essudati emorragici sono torbidi, rossastri o bruno-brunastri. Quando si esegue la microscopia negli essudati emorragici, si nota un alto contenuto di globuli rossi modificati o invariati, che dipende dal periodo della malattia. Gli essudati emorragici sono spesso osservati sia nelle neoplasie che nelle malattie di natura non tumorale, ad esempio lesioni, infarti polmonari e diatesi emorragica. Gli essudati chilosi sono di colore torbido e lattiginoso e diventano più chiari quando viene aggiunto l'etere. Contengono piccole gocce di grasso e si osservano quando i grandi vasi linfatici vengono distrutti a causa di lesioni, ascessi, tumori e altre condizioni patologiche. In questo caso, la linfa proveniente dai vasi linfatici danneggiati entra nella cavità sierosa e determina le proprietà fisiche, chimiche e microscopiche del fluido di effusione.

Gli essudati chilici sono torbidi, di colore lattiginoso e si formano a causa dell'eccessiva disgregazione delle cellule con segni di degenerazione grassa. L'aggiunta di etere non elimina o elimina parzialmente gli essudati simili a chilo. Tale versamento si osserva nella sarcoidosi, nella tubercolosi, nelle neoplasie e nella cirrosi epatica atrofica. Gli essudati di colesterolo sono densi, torbidi, di colore giallastro-brunastro e hanno una lucentezza perlescente. Microscopicamente si riscontra un elevato contenuto di leucociti, cristalli di colesterolo, acidi grassi ed ematoidina. Simili essudati si formano quando i liquidi incistano nelle cavità sierose durante il decorso cronico del processo infiammatorio e si osservano nella tubercolosi e nelle neoplasie maligne.

Durante la conduzione ricerca biochimica liquido di effusione, è necessario raccogliere contemporaneamente il sangue venoso per determinare il gradiente siero/fluido di effusione per una serie di parametri biochimici. Proprietà chimiche liquidi sierosi dipendono dai parametri biochimici del siero sanguigno. I composti a basso peso molecolare nei fluidi sierosi si trovano in concentrazioni prossime a quelle del siero, mentre la concentrazione dei composti ad alto peso molecolare è inferiore nei fluidi di effusione rispetto al siero.

Nei fluidi di effusione è possibile determinare qualsiasi indicatore biochimico determinato nel siero del sangue. I parametri biochimici vengono determinati dopo la centrifugazione del fluido di effusione. Per differenziare trasudati ed essudati è importante il rapporto tra i parametri biochimici del liquido di effusione e quelli del siero sanguigno (vedi. tavolo). Un metodo attuale per separare i fluidi di effusione in trasudato o essudato prevede il test della concentrazione proteica totale e dell'attività della lattato deidrogenasi (LDH) nel fluido di effusione e nel siero del paziente ( ).

Anche le concentrazioni di colesterolo differiscono tra trasudati ed essudati. I trasudati contengono una concentrazione di colesterolo inferiore rispetto agli essudati. Negli essudati di neoplasie maligne la concentrazione di colesterolo supera 1,6 mmol/l. La concentrazione di glucosio nel fluido sieroso coincide con la sua concentrazione nel siero del sangue. Il livello di glucosio nell'essudato è determinato dalle proprietà glicolitiche di microbi e leucociti. I livelli di glucosio diminuiscono nei fluidi di effusione durante le neoplasie e possono riflettere l'attività del processo tumorale. Una concentrazione molto bassa di glucosio nell'essudato è un segno prognostico sfavorevole. Basso livello il lattato nel fluido di effusione indica un'eziologia non infettiva del processo (normalmente, la concentrazione di lattato nel fluido sieroso è 0,67 - 5,2 mmol/l). In caso di neoplasie maligne si osserva un'elevata concentrazione di lattato nel liquido di effusione.

L'esame microscopico dei fluidi di effusione comprende l'esame delle preparazioni native, il conteggio delle citosi nella camera (se necessario) e l'esame delle preparazioni colorate per la differenziazione degli elementi cellulari. L'esame microscopico del fluido di versamento rivela elementi cellulari e non cellulari. Tra gli elementi cellulari si trovano cellule del sangue (eritrociti, leucociti, elementi istocitici), mesoteliociti e cellule tumorali maligne. Tra gli elementi non cellulari si trovano detriti cellulari (frammenti di nuclei, citoplasma, ecc.), Gocce di grasso, cristalli (colesterolo, ematoidina, Charcot-Leyden). Nei trasudati, a differenza degli essudati, al microscopio vengono rilevati prevalentemente linfociti e mesoteliociti.

Lo studio dei farmaci nativi è indicativo. È possibile rilevare e identificare globuli rossi, globuli bianchi, cellule tumorali, cellule mesoteliali e formazioni cristalline. La chiara differenziazione dei leucociti, degli elementi istiocitici, nonché delle cellule mesoteliali e tumorali è possibile solo nelle preparazioni colorate (lo studio dei fluidi di effusione nelle preparazioni colorate è il metodo principale di esame microscopico). La determinazione quantitativa del contenuto di elementi cellulari nel fluido di effusione viene effettuata nella camera di Goryaev. Per diluire l'effusione, se necessario, utilizzare una soluzione isotonica di cloruro di sodio. Se è necessario lisare i globuli rossi, utilizzare una soluzione ipotonica di cloruro di sodio. La determinazione della citosi può essere utilizzata per monitorare il trattamento e controllarne l'efficacia.

I mesoteliociti sono le cellule del mesotelio che riveste la sierosa. Sono molto reattivi. I mesoteliociti possono essere presenti nel preparato singolarmente o sotto forma di grappoli. Nei processi patologici si possono rilevare cambiamenti degenerativi, distrofici e proliferativi nelle cellule mesoteliali. Il mesoteliocita ha un diametro di 12 - 30 micron, forma rotonda o ovale, il nucleo si trova centralmente o leggermente eccentrico, la cromatina nel nucleo è distribuita uniformemente, ha una struttura a grana fine, il citoplasma è ampio, di colore dal blu tenue al blu scuro. Cellule maligne nuove formazioni nel liquido di versamento si rilevano danni primari (mesotelioma) o secondari (germinazione o metastasi da altri organi e tessuti) alla membrana sierosa. Nella maggior parte dei casi, la questione del danno primario o secondario alle membrane sierose da parte del processo tumorale è difficile da risolvere. Affidabile per la diagnosi neoplasia malignaè il rilevamento di complessi di cellule con segni pronunciati malignità. Per confermare la natura del processo neoplastico è necessario il parere del citologo.

Il versamento pleurico è un accumulo di liquido anomalo nella cavità pleurica in caso di processi infiammatori in organi o strati adiacenti della pleura, o in caso di violazione del rapporto tra la pressione colloido-osmotica del plasma sanguigno e la pressione idrostatica nei capillari.

Il liquido pleurico di origine infiammatoria è essudato. Il liquido accumulato a seguito di una violazione del rapporto tra la pressione colloido-osmotica del plasma sanguigno e la pressione idrostatica nei capillari è un trasudato.

Dopo aver prelevato il liquido pleurico è necessario determinare, a seconda del colore, della trasparenza, della densità relativa, della composizione biochimica e citologica, se il versamento è un essudato o un trasudato.

Differenze diagnostiche differenziali tra essudato pleurico e trasudato

Appunti:

* sindrome infiammatoria biochimica - aumento dei livelli ematici di sieromucoide, fibrina, aptoglobina, acidi sialici - indicatori non specifici del processo infiammatorio;

**Il test Rivalta è un test per determinare la presenza di proteine ​​nel liquido pleurico: l'acqua in un cilindro di vetro viene acidificata con 2-3 gocce di acido acetico all'80%, quindi il liquido pleurico test viene gocciolato goccia a goccia nella soluzione risultante. Se si tratta di un essudato, dopo ogni goccia nell'acqua appare una nuvola sotto forma di fumo di sigaretta, ma con un trasudato non esiste tale traccia.

Dopo aver determinato la natura del versamento (essudato o trasudato), è consigliabile tenere conto delle cause più comuni di essudato e trasudato, il che in una certa misura facilita l'ulteriore differenziazione dei versamenti pleurici.

La natura dell'essudato è determinata non solo dalla varietà delle cause, ma anche dal rapporto tra accumulo e riassorbimento dell'effusione, dalla durata della sua esistenza:

• versamento moderato e buon riassorbimento - pleurite fibrinosa;
• l'essudazione supera l'assorbimento dell'essudato - pleurite sierosa o sieroso-fibrinosa;
• infezione dell'essudato da parte della microflora piogenica - pleurite purulenta(empiema pleurico);
• il tasso di riassorbimento supera il tasso di essudazione - formazione di aderenze durante il riassorbimento;
• carcinomatosi, mesotelioma pleurico, infarto e trauma polmonare, pancreatite, diatesi emorragica, sovradosaggio di anticoagulanti - versamento emorragico;
• la predominanza dei processi allergici - essudato eosinofilo;
• traumatizzazione Dotto toracico in caso di tumore o lesioni tubercolari - essudato chiloso;
• decorso cronico a lungo termine della pleurite essudativa, in particolare nella tubercolosi - versamento di colesterolo.

Cause di versamento pleurico (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998 e successive modifiche)

Appunti:

* Sindrome delle “unghie gialle” - ipoplasia congenita sistema linfatico: caratterizzato da unghie gialle ispessite e ricurve, linfedema primario, pleurite meno spesso essudativa, bronchiectasie.

**Sindrome di Meigs - pleurite e ascite nel carcinoma ovarico.

Pleurite tubercolare

La tubercolosi è una causa comune di pleurite essudativa. Più spesso, la pleurite tubercolare si sviluppa sullo sfondo di qualsiasi forma clinica tubercolosi polmonare (disseminata, focale, infiltrativa), broncoadenite o complesso tubercolare primario. In rari casi, la pleurite tubercolare essudativa può essere l'unica e primaria forma di tubercolosi polmonare. Secondo A.G. Khomenko (1996), esistono tre tipi principali di pleurite tubercolare: tubercolosi allergica, perifocale e pleurica.

Pleurite allergica

È iperergico. È caratterizzato dalle seguenti caratteristiche cliniche:

• esordio acuto con dolore toracico, alta temperatura corpo, rapido accumulo di essudato, grave mancanza di respiro;
• rapida dinamica positiva (l'essudato si risolve entro un mese, raramente più a lungo);
• maggiore sensibilità alla tubercolina, che provoca un test positivo alla tubercolina;
• eosinofilia nel sangue periferico e aumento significativo della VES;
• l'essudato è prevalentemente sieroso (on fasi iniziali può essere sieroso-emorragico), contiene un gran numero di linfociti, talvolta eosinofili;
• combinazione frequente con altre manifestazioni causate da reattività iperergica - poliartrite, eritema nodoso;
• assenza di Mycobacterium tuberculosis nel versamento pleurico.

Pleurite perifocale

Processo infiammatorio negli strati pleurici in presenza di tubercolosi polmonare: focale, infiltrativa, cavernosa. La pleurite perifocale si verifica particolarmente facilmente quando il focus della tubercolosi polmonare è subpleurico. Le caratteristiche della pleurite perifocale sono:

• decorso a lungo termine, spesso ricorrente, di pleurite essudativa;
• la formazione di un gran numero di aderenze pleuriche (aderenze) nella fase di riassorbimento;
• natura sierosa dell'essudato con un gran numero di linfociti e un alto contenuto di lisozima;
• assenza di micobatteri nell'essudato;
• la presenza di una delle forme di tubercolosi polmonare (focale, infiltrativa, cavernosa), che viene diagnosticata mediante Metodo a raggi X studi dopo puntura pleurica preliminare ed evacuazione dell'essudato;
• test della tubercolina nettamente positivi.

Tubercolosi pleurica

Danno diretto alla pleura processo di tubercolosi, può essere l'unica manifestazione della tubercolosi o essere combinata con altre forme di tubercolosi polmonare. La tubercolosi pleurica è caratterizzata dalla comparsa di piccoli focolai multipli sugli strati pleurici, ma è possibile la presenza di focolai grandi con necrosi caseosa. Inoltre, si sviluppa una reazione infiammatoria essudativa della pleura con l'accumulo di versamento nella cavità pleurica.

Caratteristiche cliniche della tubercolosi pleurica:

• decorso a lungo termine della malattia con persistente accumulo di versamento;
• l'essudato può essere sieroso con un gran numero di linfociti e lisozima (con sviluppo di pleurite dovuto alla semina della pleura e formazione di focolai multipli) o neutrofili (con necrosi caseosa di singoli grandi focolai). Con lesioni caseose diffuse della pleura, l'essudato diventa sieroso-purulento o purulento (con lesione molto estesa) con un gran numero di neutrofili;
• Il Mycobacterium tuberculosis viene rilevato nel versamento pleurico, sia mediante microscopia che mediante coltura dell'essudato.

Con necrosi caseosa diffusa della pleura, disintegrazione di grandi focolai tubercolari sulla pleura e blocco dei meccanismi di riassorbimento dell'essudato, può svilupparsi pleurite tubercolare purulenta (empiema tubercolare). Allo stesso tempo, dentro quadro clinico domina una sindrome da intossicazione molto pronunciata: la temperatura corporea sale a 39 C e oltre; appare una forte sudorazione (la sudorazione intensa notturna è particolarmente tipica); i pazienti perdono peso. Caratterizzato da mancanza di respiro, debolezza significativa, dolore al fianco, grave leucocitosi nel sangue periferico, aumento della VES e spesso linfopenia. La puntura pleurica rivela essudato purulento.

L'empiema pleurico tubercolare può essere complicato dalla formazione di una fistola broncopleurica o toracica.

Quando si diagnostica la pleurite tubercolare, i dati dell'anamnesi (presenza di tubercolosi polmonare o altra localizzazione nel paziente o nei parenti stretti), il rilevamento di Mycobacterium tuberculosis nell'essudato, l'identificazione di forme extrapleuriche di tubercolosi, i risultati specifici della biopsia pleurica e i dati della toracoscopia sono di grande importanza importanza. I segni caratteristici della tubercolosi pleurica durante la toracoscopia sono tubercoli simili a miglio sulla pleura parietale, estese aree di caseosi e una pronunciata tendenza a formare aderenze pleuriche.

Pleurite essudativa parapneumonica

La polmonite batterica è complicata dalla pleurite essudativa nel 40% dei pazienti, virale e da micoplasma - nel 20% dei casi. La polmonite da streptococco e stafilococco è particolarmente spesso complicata dallo sviluppo di pleurite essudativa.

Le principali caratteristiche della pleurite essudativa parapneumonica sono:

• esordio acuto con forte dolore toracico (prima della comparsa del versamento), temperatura corporea elevata;
• predominanza di versamenti dal lato destro;
• una frequenza significativamente più elevata di versamenti bilaterali rispetto alla pleurite essudativa tubercolare;
• sviluppo di pleurite essudativa sullo sfondo della polmonite diagnosticata e un focolaio polmonare radiologicamente determinato nel parenchima polmonare;
• alta frequenza di essudati purulenti con un gran numero di neutrofili, tuttavia, con una terapia antibatterica precoce e adeguata, l'essudato può risultare prevalentemente linfocitario. In un certo numero di pazienti è possibile l'essudato emorragico, in casi isolati - versamento eosinofilo o colesterolo;
• leucocitosi significativa nel sangue periferico e aumento della VES di oltre 50 mm h (più spesso rispetto ad altre eziologie di pleurite);
• rapida insorgenza di un effetto positivo sotto l'influenza di un'adeguata terapia antibatterica;
• rilevamento dell'agente patogeno nell'effusione (inoculando l'essudato su determinati mezzi nutritivi), la natura micoplasma della pleurite essudativa è confermata da un aumento dei titoli di anticorpi contro gli antigeni del micoplasma nel sangue.

Pleurite essudativa di eziologia fungina

I versamenti pleurici ad eziologia fungina rappresentano circa l'1% di tutti i versamenti. La pleurite essudativa fungina si sviluppa principalmente in soggetti con un significativo deterioramento del sistema immunitario, così come in quelli sottoposti a trattamento con immunosoppressori, farmaci glucocorticoidi e in pazienti affetti da diabete mellito.

La pleurite essudativa è causata dai seguenti tipi di funghi: aspergillus, blastomiceti, coccidoidi, criptococchi, istoplasma, attinomiceti.

La pleurite essudativa fungina ha un decorso simile alla tubercolosi. Tipicamente, il versamento pleurico è combinato con l'infezione fungina del parenchima polmonare sotto forma di polmonite focale e alterazioni infiltrative; ascessi e persino carie.

Il versamento pleurico nella pleurite essudativa fungina è solitamente sieroso (siero-fibrinoso) con una pronunciata predominanza di linfociti ed eosinofili. Quando un ascesso sottocapsulare irrompe nella cavità pleurica, il versamento diventa purulento.

La diagnosi di pleurite essudativa fungina viene verificata mediante il rilevamento ripetuto di micelle fungine nel liquido pleurico, nell'espettorato, anche mediante l'isolamento ripetuto di una coltura fungina durante l'inoculazione dell'essudato, della biopsia pleurica, dell'espettorato, del pus dalle fistole Secondo K. S. Tyukhtin, S. D. Poletaev di essudato, le colture fungine vengono isolate dalla blastomicosi nel 100% dei pazienti, dalla criptococcosi - dal 40-50%, dalla coccidioidomicosi - dal 20% dei pazienti e quando vengono coltivati ​​campioni di biopsia pleurica - in quasi tutti i casi.

Inoltre, di grande importanza nella diagnosi della pleurite essudativa fungina sono metodi sierologici studi su siero sanguigno ed essudato - alti titoli di anticorpi nella reazione di fissazione del complemento, agglutinazione-precipitazione con antigeni di alcuni funghi. Gli anticorpi possono essere rilevati anche mediante immunofluorescenza e metodi radioimmunologici. Test cutanei positivi con l'introduzione di allergeni del fungo corrispondente possono avere un certo valore diagnostico.

Pleurite da Aspergillus

La pleurite essudativa da Aspergillus si sviluppa più spesso in persone con pneumotorace artificiale medico (specialmente in caso di formazione di fistole broncopleuriche) e in pazienti che sono stati sottoposti a resezione polmonare. Il liquido pleurico può contenere noduli marroni in cui si trova l'aspergillus. Caratteristica è anche la presenza di cristalli di ossalato di calcio nel versamento.

La diagnosi è confermata dall'identificazione dell'aspergillus nella coltura caustica pleurica quando inoculata su terreni speciali e dalla rilevazione dell'anti-aspergillus nel versamento pleurico utilizzando il metodo radioimmunologico.

Pleurite da blastomicosi

La pleurite essudativa di blastomicosi nel suo quadro clinico ricorda la pleurite tubercolare. Cambiamenti infiltrativi si osservano spesso nel parenchima polmonare. Nell’essudato predominano i linfociti. Utilizzando l'analisi microscopica, è possibile rilevare i tipici funghi del lievito Blastomyces dermatitidis; la coltura del liquido pleurico per la blastomicosi è sempre positiva. Le biopsie pleuriche rivelano granulomi non formaggiosi.

Pleurite coccidioide

La pleurite essudativa nella coccidioidosi nel 50% dei casi è accompagnata da alterazioni infiltrative nei polmoni, eritema nodoso o multiforme ed eosinofilia nel sangue periferico. Il versamento pleurico è un essudato, contiene molti piccoli linfociti ed è determinato alto livello glucosio, l'eosinofilia del versamento non è tipica.

La biopsia pleurica rivela granulomi caseosi e non caseosi. La coltura delle biopsie pleuriche per la coccidiosi dà un risultato positivo nel 100% dei casi e la coltura del versamento - solo nel 20% dei casi. Tutti i pazienti sono positivi prova cutanea su Coccidioides immitis. Dopo 6 settimane dall'esordio della malattia, gli anticorpi vengono rilevati in un titolo di 1:32 utilizzando la reazione di fissazione del complemento.

Pleurite criptococcica

Il Cryptococcusneotormans è onnipresente e vive nel suolo, soprattutto se contaminato da escrementi di maiale. La pleurite essudativa di origine criptococcica si sviluppa spesso in pazienti affetti da neoplasie ematologiche ed è solitamente unilaterale. Nella maggior parte dei pazienti, insieme al versamento pleurico, il danno al parenchima polmonare viene rilevato sotto forma di infiltrazione interstiziale o formazione nodulare. Il versamento pleurico è un essudato e contiene molti piccoli linfociti. Alti livelli di antigeni criptococcici si trovano nel liquido pleurico e nel siero. La genesi criptococcica della pleurite è confermata risultato positivo coltura del liquido pleurico e biopsie pleuriche o polmonari per criptococchi.

Pleurite istoplasmica

L'Hystoplasma capsulatum è ubiquitario nel suolo e raramente provoca versamento pleurico. Tipicamente, la pleurite essudativa causata dall'istoplasma ha un decorso subacuto; allo stesso tempo, i cambiamenti nei polmoni vengono rilevati sotto forma di infiltrati o nodi subpleurici.

Il versamento pleurico è un essudato e contiene molti linfociti. Una biopsia pleurica rivela un granuloma non caseoso. La diagnosi viene verificata ottenendo una coltura dell'istoplasma mediante inoculazione del liquido pleurico, dell'espettorato, della biopsia pleurica e mediante batterioscopia del materiale bioptico. Nel sangue dei pazienti possono essere presenti titoli elevati di anticorpi contro l'istoplasma, determinati mediante immunoelettroforesi.

Pleurite actinomicotica

Gli attinomiceti sono batteri gram-positivi anaerobi o microaerofili che normalmente vivono nella cavità orale. L'infezione da attinomiceti si verifica solitamente da gengive infette, denti cariati e tonsille del paziente stesso. L'actinomicosi è caratterizzata dalla formazione di ascessi, dalla transizione del processo infiammatorio a parete toracica con formazione di fistole pleurotoraciche. È possibile la formazione di ascessi cutanei periferici, sottocutanei e muscolari.

Caratteristica l'essudato pleurico nell'actinomicosi è la presenza di granuli di zolfo con un diametro di 1-2 mm - questi sono grumi di sottili filamenti di batteri. La diagnosi di actinomicosi e pleurite essudativa viene stabilita identificando l'Actinomyces Israeli mediante inoculo di liquido pleurico su appositi terreni. È inoltre possibile eseguire la colorazione di Gram su strisci di essudato e rivelare sottili fili Gram-positivi con lunghi rami, caratteristici dell'actinomicosi.

Molto spesso, si osserva pleurite essudativa con amebiasi, echinococcosi e paragonimiasi.

Pleurite amebica

L'agente eziologico dell'amebiasi è Entamoeba histolytica. La pleurite essudativa amebica si verifica, di regola, quando un ascesso epatico amebico irrompe nella cavità pleurica attraverso il diaframma. Allo stesso tempo appare dolore acuto nell'ipocondrio destro e nella metà destra del torace, mancanza di respiro, la temperatura corporea aumenta in modo significativo, accompagnato da brividi. Il paziente sviluppa una pleurite purulenta. Il versamento pleurico è un essudato e ha aspetto caratteristico"sciroppo di cioccolato" o "olio di aringa" e contiene un gran numero di leucociti neutrofili, epatociti e piccole particelle solide insolubili del parenchima epatico. Nel 10% dei pazienti si trovano amebe nell'essudato. Utilizzando metodi immunoradiologici è possibile rilevare alti titoli di anticorpi contro le amebe. L’ecografia e la tomografia computerizzata del fegato possono diagnosticare un ascesso epatico.

Pleurite echinococcica

La pleurite essudativa echinococcica si sviluppa quando una cisti echinococcica del fegato, del polmone o della milza si rompe nella cavità pleurica. Molto raramente, una cisti si sviluppa principalmente nella cavità pleurica stessa. Al momento dello sfondamento, appare un dolore molto acuto nella metà corrispondente del torace, una grave mancanza di respiro, che può svilupparsi shock anafilattico in risposta all'arrivo degli antigeni echinococcici. Quando una cisti echinococcica in suppurazione irrompe nella cavità pleurica, si forma un empiema pleurico.

Un test cutaneo con antigene echinococcico (test Katsoni) è positivo nel 75% dei casi. Gli anticorpi contro l'antigene echinococcico vengono rilevati nel sangue anche mediante la reazione di fissazione del complemento (test di Weinberg).

Pleurite da paragonimiasi

Lo sviluppo della pleurite essudativa è estremamente caratteristico della paragonimiasi. Allo stesso tempo, molti pazienti mostrano cambiamenti focali e infiltrativi nei polmoni. Le caratteristiche caratteristiche della pleurite essudativa paragonimima sono:

• decorso a lungo termine con formazione di aderenze pleuriche pronunciate;
• basso contenuto di glucosio nell'essudato pleurico e alti livelli di lattato deidrogenasi e IgE, e il contenuto di IgE è addirittura superiore a quello del sangue;
• grave eosinofilia del liquido pleurico;
• rilevamento di uova di trematodi polmonari rivestiti nel liquido pleurico, nell'espettorato e nelle feci;
• test cutaneo positivo con antigene del trematode polmonare;
• titoli elevati di anticorpi nel sangue.

Focolai endemici di infezione si trovano in Estremo Oriente.

Pleurite dell'eziologia del tumore

Tra tutti i versamenti pleurici, i versamenti tumorali rappresentano il 15-20%. Secondo Light (1983), il 75% dei versamenti pleurici maligni sono causati da cancro ai polmoni, cancro al seno e linfoma. Al primo posto tra tutti i tumori che causano la comparsa di versamento pleurico c'è cancro ai polmoni. Secondo N. S. Tyukhtin e S. D. Poletaev (1989), il cancro del polmone (solitamente centrale) viene diagnosticato nel 72% dei pazienti con pleurite tumorale.

Al secondo posto motivo comune pleurite essudativa maligna - cancro al seno metastatico, il terzo - linfoma maligno, linfogranulomatosi. In altri casi stiamo parlando sul mesotelioma pleurico, sul cancro dell'ovaio e dell'utero, sul cancro vari dipartimenti tratto gastrointestinale e tumori di altre localizzazioni.

I principali meccanismi di formazione del versamento pleurico nei tumori maligni sono (Light, 1983):

• metastasi tumorali nella pleura e un aumento significativo della permeabilità dei suoi vasi;
• ostruzione da metastasi dei vasi linfatici e una forte diminuzione del riassorbimento dei liquidi dalla cavità pleurica;
• danno ai linfonodi del mediastino e diminuzione del deflusso della linfa dalla pleura;
• ostruzione del dotto linfatico toracico (sviluppo del chilotorace);
• lo sviluppo di ipoproteinemia dovuta a intossicazione da cancro e interruzione della funzione di formazione delle proteine ​​​​del fegato.

Il versamento pleurico di natura tumorale ha caratteristiche piuttosto caratteristiche:

• sviluppo graduale del versamento e del resto sintomi clinici(debolezza, anoressia, perdita di peso, mancanza di respiro, tosse con espettorato, spesso mista a sangue);
• rilevamento di una quantità sufficientemente grande di liquido nella cavità pleurica e suo rapido accumulo dopo la toracentesi;
• rilevamento utilizzando tomografia computerizzata o radiografia (dopo la rimozione preliminare dell'essudato dalla cavità pleurica) segni di cancro broncogeno, linfonodi mediastinici ingrossati, lesione metastatica polmoni;
• natura emorragica del versamento; con linfoma maligno, si osserva spesso chilotorace;
• il versamento pleurico soddisfa tutti i criteri per l'essudato e molto spesso presenta bassi livelli di glucosio (minore è il livello di glucosio nell'essudato, peggiore è la prognosi per il paziente);
• rilevamento di cellule maligne nel versamento pleurico; è consigliabile analizzare più campioni di liquido pleurico per ottenere risultati più attendibili;
• rilevazione dell'antigene carcinoembrionale nel liquido pleurico.

Se non sono presenti cellule maligne nell'essudato pleurico e si sospetta un processo tumorale, è necessario eseguire la toracoscopia con biopsia pleurica e successivo esame istologico.

Pleurite nel mesotelioma maligno

Il mesotelioma maligno è formato dalle cellule mesoteliali che rivestono la cavità pleurica. Le persone che lavorano a lungo con l'amianto sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di questo tumore. Il periodo che intercorre tra lo sviluppo del tumore e il momento dell'inizio del contatto con l'amianto varia da 20 a 40 anni.

L’età dei pazienti varia dai 40 ai 70 anni. Principale sintomi clinici mesotelioma maligno sono:

• dolore gradualmente crescente di natura costante al petto senza una chiara connessione con i movimenti respiratori;
• tosse secca parossistica, mancanza di respiro in costante aumento, perdita di peso;
• il versamento pleurico è il segno più comune e ad esordio precoce del mesotelioma maligno;
• sindrome di compressione della vena cava superiore da parte di un tumore in crescita (gonfiore del collo e del viso, dilatazione delle vene del collo e della parte superiore del torace, mancanza di respiro); la crescita del tumore nel pericardio e nelle pareti delle cavità cardiache porta allo sviluppo di pericardite essudativa, insufficienza cardiaca e aritmie cardiache;
• I risultati caratteristici della tomografia computerizzata dei polmoni sono l'ispessimento della pleura con un bordo interno irregolare e nodulare, soprattutto alla base del polmone; in alcuni casi vengono identificati noduli tumorali nei polmoni;
• caratteristiche del liquido pleurico: colore giallastro o sieroso-sanguinoso; presenta tutti i segni di essudato; diminuzione del contenuto di glucosio e del valore del pH; alto contenuto di acido ialuronico e relativa elevata viscosità del liquido; un gran numero di linfociti e cellule mesoteliali nel sedimento dell'essudato; rilevamento di cellule maligne durante più studi sull'essudato nel 20-30% dei pazienti.

Per la verifica finale della diagnosi, dovrebbero essere eseguite biopsie multiple della pleura parietale, toracoscopia con biopsia e persino toracotomia diagnostica.

Pleurite con sindrome di Meigs

La sindrome di Meigs è ascite e versamento pleurico nei tumori maligni degli organi pelvici (cancro dell'ovaio, dell'utero). Con i tumori di questa sede, si sviluppa un'ascite significativa a causa della carcinosi peritoneale e delle perdite di liquido ascitico attraverso il diaframma nella cavità pleurica. Molto spesso, si osserva un versamento pleurico a destra, ma è possibile anche una localizzazione bilaterale. Il versamento pleurico può anche essere causato da metastasi tumorali alla pleura.

Il versamento pleurico nella sindrome di Meigs è un essudato e in esso si possono trovare cellule maligne.

Pleurite nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo

Molto spesso, la pleurite essudativa si sviluppa nel lupus eritematoso sistemico. Il danno alla pleura in questa malattia si osserva nel 40-50% dei pazienti. La pleurite essudativa è solitamente bilaterale, l'essudato è sieroso, contiene un gran numero di linfociti, in esso si trovano cellule di lupus e anticorpi antinucleari. Una caratteristica della pleurite essudativa nel lupus eritematoso sistemico è alta efficienza terapia con glucorticoidi. La biopsia pleurica rivela infiammazione cronica e fibrosi.

Nei reumatismi si osserva pleurite essudativa nel 2-3% dei pazienti; il versamento è un essudato sieroso e contiene molti linfociti. Di solito la pleurite si sviluppa sullo sfondo di un altro manifestazioni cliniche reumatismi, soprattutto cardite reumatica, e risponde bene al trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei. Una biopsia puntura rivela un quadro di infiammazione cronica della pleura e della sua fibrosi.

La pleurite essudativa nell'artrite reumatoide è caratterizzata da un decorso cronico recidivante, l'essudato è linfocitario sieroso, contiene fattore reumatoide a titoli elevati (

La pleurite essudativa può anche svilupparsi con altre malattie sistemiche del tessuto connettivo: sclerodermia, dermatomiosite. Per fare una diagnosi eziologica di pleurite essudativa, vengono utilizzati i criteri diagnostici per queste malattie e vengono escluse altre cause di versamento pleurico.

Pleurite nella pancreatite acuta

Versamento pleurico con pancreatite acuta o grave riacutizzazione pancreatite cronica osservato nel 20-30% dei casi. La patogenesi di questo versamento è la penetrazione degli enzimi pancreatici nella cavità pleurica vasi linfatici attraverso il diaframma.

Il versamento pleurico corrisponde ai segni di essudato, sieroso o sieroso-emorragico, ricco di neutrofili e contiene una grande quantità di amilasi (più che nel siero del sangue). Il versamento pancreatogeno è spesso localizzato a sinistra e tende ad essere cronico.

Pleurite con uremia

La pleurite uremica essudativa, di regola, è combinata con pericardite fibrinosa o essudativa. L'essudato è sieroso-fibrinoso, talvolta emorragico, e contiene poche cellule, solitamente monociti. Il livello di creatinina nel liquido pleurico è aumentato, ma è inferiore a quello del sangue.

Pleurite indotta da farmaci

Il versamento pleurico può verificarsi durante il trattamento con idralazina, procainamide, isoniazide, clorpromazina, fenitoina e talvolta durante l'assunzione di bromocriptina. Il trattamento a lungo termine con questi farmaci porta alla comparsa di versamento. Di solito c'è anche un danno polmonare indotto dai farmaci.

Empiema della pleura

L'empiema pleurico (pleurite purulenta) è un accumulo di pus nella cavità pleurica. L'empiema pleurico può complicare il decorso della polmonite (soprattutto streptococcica), pneumotorace spontaneo ferite penetranti del torace, tubercolosi polmonare e possono anche svilupparsi in connessione con il trasferimento di un processo purulento dagli organi vicini (in particolare, quando si rompe un ascesso polmonare)

L'empiema pleurico è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio:

• compaiono intensi dolori al petto e mancanza di respiro;
• la temperatura corporea sale a 39-40°C, compaiono brividi sorprendenti e sudorazione profusa;
• si verifica gonfiore del tessuto toracico sul lato interessato;
• si osservano gravi sintomi di intossicazione: dolore, debolezza generale, anoressia, mialgia, artralgia;
• l'analisi del sangue periferico è caratterizzata da leucocitosi significativa, spostamento formula dei leucociti Sinistra, forte aumento VES, granularità tossica dei neutrofili;
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Chilotorace

Il chilotorace è un versamento pleurico chiloso, cioè accumulo di linfa nella cavità pleurica. Le principali cause del chilotorace sono il danno al dotto linfatico toracico (durante gli interventi sull'esofago, sull'aorta e i traumi), nonché il blocco del sistema linfatico e delle vene mediastiniche da parte di un tumore (il più delle volte linfosarcoma). Lo sviluppo del chilotorace è anche estremamente caratteristico della linfangioleiomiomatosi.

Spesso la causa del chilotorace non può essere determinata. Questo tipo di chilotorace è chiamato idiopatico. Secondo Light (1983), il chilotorace idiopatico negli adulti è molto spesso il risultato di un trauma minore al dotto linfatico toracico (durante la tosse, il singhiozzo) che si verifica dopo l'ingestione di cibi grassi. In rari casi, il chilotorace si sviluppa con cirrosi epatica e insufficienza cardiaca.

Le manifestazioni cliniche del chilotorace sono pienamente coerenti con i sintomi del versamento pleurico: i pazienti lamentano progressiva mancanza di respiro e pesantezza nell'area della metà corrispondente del torace. L'esordio acuto della malattia è caratteristico. A differenza dei versamenti pleurici di altra natura, il chilotorace, di regola, non è accompagnato da dolore toracico e febbre, poiché la linfa non irrita la pleura.

Un esame obiettivo del paziente rivela segni di versamento pleurico, che è confermato dall'esame radiografico.

La diagnosi di chilotorace viene verificata mediante puntura pleurica. Il chilotorace è caratterizzato dalle seguenti proprietà del liquido pleurico:

• il colore è bianco latte, il liquido non è trasparente, torbido, inodore;
• contiene una grande quantità di grassi neutri (trigliceridi) e acidi grassi, nonché chilomicroni. È generalmente accettato che il chilotorace sia caratterizzato da un contenuto di trigliceridi superiore a PO mg%. Se il livello di trigliceridi è inferiore al 50 mg%, il paziente non ha il chilotorace. Se il contenuto di trigliceridi è compreso tra 50 e 110 mg%, è necessario determinare le lipoproteine ​​nel liquido pleurico mediante elettroforesi a disco in gel di poliacrilammide. Se nel liquido pleurico si trovano chilomicroni, allora questo è chilotorace.

Il chilotorace è anche caratterizzato dal rilevamento di un gran numero di gocce di grasso neutro (trigliceridi) durante la microscopia di strisci di liquido chiloso dopo colorazione con il Sudan.

Con l'esistenza a lungo termine del chilotorace, soprattutto quando una grande quantità di linfa si accumula nella cavità pleurica, è necessario eseguire frequentemente punture pleuriche a causa della compressione del polmone e dello spostamento del mediastino. Ciò porta alla perdita di una grande quantità di linfa e all'esaurimento del paziente. Ciò è dovuto al fatto che ogni giorno attraverso il dotto linfatico toracico scorrono circa 2500-2700 ml di liquido contenente grandi quantità di proteine, grassi, elettroliti e linfociti. Naturalmente, la frequente rimozione della linfa dalla cavità pleurica porta ad una diminuzione del peso corporeo del paziente e ad una violazione dello stato immunologico.

Di norma, i pazienti con pseudochilotorace presentano un ispessimento e spesso una calcificazione della pleura a causa della presenza prolungata di versamento nella cavità pleurica. La durata del versamento pleurico può variare da 3 a 5 anni, a volte anche di più. Si presume che il colesterolo si formi nel liquido pleurico a causa di cambiamenti degenerativi eritrociti e leucociti. Cambiamenti patologici la pleura stessa interrompe il trasporto del colesterolo, che porta al suo accumulo nel liquido pleurico.

Il quadro clinico dello pseudochilotorace è caratterizzato dalla presenza dei sintomi fisici e radiologici del versamento pleurico sopra descritti. La diagnosi viene infine stabilita mediante puntura pleurica e analisi del liquido pleurico ottenuto. È necessario effettuare la diagnosi differenziale tra versamento chiloso e pseudochiloso.

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I processi patologici che si verificano nel corpo possono portare all'accumulo di liquidi. La sua raccolta ed esame sono di grande importanza nella fase diagnostica. L'obiettivo qui è scoprire se il materiale estratto è essudato o trasudato. I risultati di tale analisi consentono di identificare la natura della malattia e scegliere le giuste tattiche terapeutiche.

Definizione

Essudato- un liquido la cui origine è associata a processi infiammatori in corso.

Trasudato- versamento formatosi per ragioni estranee all'infiammazione.

Confronto

Pertanto, determinando il tipo di liquido si possono trarre conclusioni importanti. Dopotutto, se il punto (materiale estratto dal corpo) è un essudato, si verifica un'infiammazione. Questo processo è accompagnato, ad esempio, da reumatismi o tubercolosi. Il trasudato indica problemi circolatori, problemi metabolici e altre anomalie. L'infiammazione è esclusa qui. Questo fluido si accumula nelle cavità e nei tessuti, ad esempio nell'insufficienza cardiaca e in alcune malattie del fegato.

Va detto che non sempre la differenza tra essudato e trasudato è visibile. Entrambi possono essere trasparenti e avere una tinta giallastra. Tuttavia, l'essudato ha spesso un colore diverso ed è anche torbido. Esistono diverse varianti di questo liquido. La varietà sierosa è particolarmente vicina nelle sue caratteristiche al trasudato. Altri campioni sono più specifici. Ad esempio, l'essudato purulento è viscoso e verdastro, emorragico - con una sfumatura rossa dovuta a elevato numero eritrociti, chilosi - contiene grasso e, se valutato visivamente, ricorda il latte.

Confrontando la densità dell'essudato e del trasudato, per il punteggiato del secondo tipo si notano parametri inferiori. Il principale criterio distintivo è il contenuto proteico nei liquidi. Di norma, l'essudato ne è molto saturo e la quantità di questa sostanza nel trasudato è piccola. Il test Rivalta aiuta ad ottenere informazioni riguardanti la componente proteica. Gocce del materiale di prova vengono aggiunte al contenitore con la composizione di aceto. Se, cadendo, si trasformano in una nuvola torbida, allora c'è un problema di essudato. Il secondo tipo di fluido biologico non fornisce una tale reazione.