Le esacerbazioni delle malattie degli organi addominali possono verificarsi per vari motivi: processi infiammatori, microflora patogena, interventi chirurgici, lesioni. Abbastanza raro, ma estremamente complicazione pericolosa considerato un ascesso sottodiaframmatico. I suoi sintomi sono spesso nascosti sotto manifestazioni di malattie che provocano suppurazione, il che rende difficile una diagnosi tempestiva.

Cos'è un ascesso nello spazio subfrenico?

Ascesso sottodiaframmatico - una concentrazione di pus sotto il diaframma e vicino agli organi addominali - stomaco, fegato, milza, colon trasverso. Questa sezione, situata nella parte superiore dell'addome, è chiamata spazio subfrenico. Al suo interno sono presenti le parti intraperitoneale e retroperitoneale. Nella maggior parte dei casi, l'ascesso si sviluppa nell'area intraperitoneale. La colonna vertebrale e il legamento falciforme del fegato lo dividono nelle metà destra e sinistra. All'ascesso sottodiaframmatico viene assegnato il codice ICD 10 K65.

Il processo di formazione dell'infiltrato infiammatorio coinvolge le zone superficiali degli organi, il diaframma e il grande omento. Un ascesso completamente formato è racchiuso in una capsula di tessuto connettivo con un contorno irregolare. C'è del pus all'interno. Inoltre, nella capsula possono essere presenti gas; a volte sono presenti calcoli biliari e sabbia; Il contenuto liquido della capsula contiene diversi tipi microrganismi. Molto spesso si tratta di flora anaerobica, coli, streptococchi, bianchi o Staphylococcus aureus. Quando basta taglia larga L'ascesso esercita pressione sugli organi vicini, interrompendone il normale funzionamento. L'aumento si verifica più spesso a causa dell'accumulo di gas. Spesso un ascesso è accompagnato dalla formazione versamento pleurico.

Sia gli uomini che le donne sono suscettibili a questa malattia secondaria. La maggior parte di loro sono persone anziane e senili. Il malessere è più comune negli uomini.

Perché si forma un ascesso?

Più dell'80% dei casi di formazione di ascessi locali si verifica a causa di un evento acuto malattie infiammatorie organi addominali. I processi patologici negli organi vicini e vicini diventano focolai di infezioni. Esistono diversi modi in cui l'infezione può penetrare sotto il diaframma: creando una pressione negativa nella cupola del diaframma durante la respirazione, la peristalsi intestinale, il flusso linfatico, i vasi sanguigni. Le cause più comuni sono il contatto con organi malati.

L'ascesso subfrenico è considerato una grave complicanza del periodo postoperatorio. L'accumulo di pus può essere causato da una serie di fattori che spesso accompagnano le operazioni sugli organi situati nella cavità addominale:

• errori nella tecnica dell'emostasi;
• peritonite locale o diffusa;
• trauma d'organo esteso con distruzione delle connessioni anatomiche;
• fallimento delle suture anastomotiche;
• reattività sistemica e immunologica depressa;
• infezione;
• drenaggio inefficace.

Il gruppo a rischio comprende persone con lesioni maligne degli organi addominali. Questo è spiegato basso livello difesa immunitaria corpo dalle infezioni. La rimozione della milza rimuove la principale barriera alle infezioni nella regione sottodiaframmatica e rallenta significativamente il processo di formazione dei leucociti.

La causa della formazione di una capsula purulenta può essere lesioni toraco-addominali, sia aperte (da arma da fuoco, ferite da coltello) che chiuse (colpi, compressione). Gli ematomi chiusi che si verificano a seguito di lesioni sono spesso suscettibili alla suppurazione.

Dove potrebbe essere localizzato l'ascesso?

A seconda della posizione, l'ascesso sottodiaframmatico può essere destro, sinistro o medio. L'ascesso del lato destro è molto più comune. Localizzazione con lato destroè spiegato da condizioni anatomiche e topografiche favorevoli alla creazione di una membrana restrittiva dell'ascesso. A destra ci sono gli organi interni suscettibili alla formazione di processi infiammatori.

Gli ascessi bilaterali si formano molto raramente. Costituiscono solo il 4-5% del totale.

Un ascesso mediano può formarsi dopo la resezione gastrica, che interrompe struttura anatomica regione sottodiaframmatica.

È estremamente raro che si formi un ascesso nella parte retroperitoneale del dipartimento. L'accumulo di liquidi avviene nelle zone superiori, tra il diaframma e la parte extra-addominale del fegato.

Sintomi di ascesso intra-addominale

La diagnosi di ascesso subfrenico è piuttosto difficile. Ciò è dovuto al fatto che le manifestazioni del processo patologico sono nascoste sotto i sintomi di malattie che sono la causa principale dell'accumulo di pus sotto il diaframma. Inoltre, sono importanti la posizione della capsula purulenta, le sue dimensioni e la presenza o l'assenza di microflora che forma gas nel pus.

Durante l'intervento chirurgico, i segni dello sviluppo di ascessi sono nascosti sotto fenomeni caratteristici del periodo postoperatorio. Gli antibiotici assunti dal paziente aiutano a cancellare i sintomi. Pertanto, il quadro clinico non è chiaro. La presenza di una complicanza può essere indicata dai seguenti sintomi:

• debolezza;
• brividi e febbre;
• sudorazione;
• aumento della temperatura;
• tachicardia;
• dispnea;
• vomito.

Quadro clinico dipende in gran parte dal grado di intossicazione. Indica un polso che raggiunge i 120 battiti/min grave avvelenamento corpo.

Pesantezza e dolore si avvertono sotto le costole. Il dolore è localizzato sul lato interessato dalla patologia e può essere acuto o moderato. Il rafforzamento avviene con movimenti improvvisi, tosse, starnuti, respiri profondi. A volte il dolore si irradia alla spalla, alla scapola, al collo. La respirazione è solitamente rapida. In questo caso, il torace nel sito dell'ascesso è leggermente indietro. Il sollievo può arrivare se prendi una posizione semi-seduta.

Come si svolge un esame diagnostico?

L'esame del sangue mostra uno spostamento formula dei leucociti A sinistra. Gli esami radiografici, ecografici e la tomografia computerizzata possono fornire informazioni preziose.

Per identificare una riacutizzazione, un esame standard gioca un ruolo essenziale. La presenza di un ascesso è indicata dai seguenti segni esterni:

• livellamento degli spazi intercostali;
• protrusione con ascessi di grandi dimensioni;
• gonfiore;
• cambiamento nei toni respiratori;
• dolore alla palpazione.

Trattamento dell'ascesso subfrenico

Quando viene rilevato un ascesso sotto il diaframma, la chirurgia è il principale metodo di trattamento. Solitamente vengono utilizzate tecnologie minimamente invasive. Durante l'operazione, l'ascesso viene aperto e drenato. Quindi vengono prescritti antibiotici, la cui scelta dipende dai dati degli studi batteriologici.

La prognosi della malattia è ambigua, perché possibili complicazioni Abbastanza. Il tasso di mortalità è di circa il 20%.

L'ascesso sottodiaframmatico è una complicanza grave, il cui quadro clinico, la diagnosi e il trattamento sono piuttosto difficili. Rispetto delle misure preventive, compresa la diagnosi tempestiva e il trattamento adeguato dei processi infiammatori nella cavità addominale, nonché l'esclusione del postoperatorio complicanze infettive ridurre significativamente il rischio di formazione di patologie.

Il pus con un ascesso sottodiaframmatico è localizzato nelle tasche naturali del peritoneo, chiamate spazio sottodiaframmatico, che si trova nel piano superiore della cavità addominale ed è limitato dall'alto, dietro dal diaframma, davanti e sui lati - dal diaframma e anteriore parete addominale, dal basso: la superficie superiore e posteriore del fegato e i suoi legamenti di supporto.

Nello spazio sottodiaframmatico si distinguono le parti intraperitoneale e retroperitoneale. La parte intraperitoneale è divisa in sezioni destra e sinistra dal legamento falciforme del fegato e della colonna vertebrale. Nella sezione destra si distinguono le regioni anterosuperiore e posterosuperiore. La regione antero-superiore è delimitata medialmente dal legamento falciforme del fegato, posteriormente dallo strato superiore del legamento coronarico, superiormente dal diaframma, inferiormente dalla superficie diaframmatica del lobo destro del fegato, anteriormente dalla parte costale. del diaframma e della parete addominale anteriore. La regione posterosuperiore è limitata anteriormente dalla superficie posteriore del fegato, posteriormente dal peritoneo parietale che ricopre la parete addominale posteriore e superiormente dallo strato inferiore dei legamenti coronarico e triangolare destro del fegato (Figura 1). Entrambe le aree sopra indicate comunicano con lo spazio subepatico e la cavità addominale. Lo spazio subfrenico sinistro ha a forma di fessura e si trova tra la cupola sinistra del diaframma sopra e il lobo sinistro del fegato, a sinistra del legamento falciforme del fegato, della milza e dei suoi legamenti e della superficie esterna anteriore dello stomaco.

La parte retroperitoneale dello spazio sottodiaframmatico ha una forma a diamante ed è delimitata sopra e sotto dalle foglie dei legamenti coronarici e triangolari del fegato, davanti dalla superficie posteriore della parte extraperitoneale dei lobi sinistro e destro del fegato, dietro dalla superficie posteriore del diaframma, dalla parete addominale posteriore e passa nel tessuto retroperitoneale.

Molto spesso, un ascesso subfrenico si verifica nella parte intraperitoneale dello spazio subfrenico.

L'eziologia è piuttosto varia ed è causata dall'infezione che entra nello spazio subfrenico da focolai locali e distanti.

Le cause più comuni di ascesso subfrenico: 1) diffusione diretta (contatto) dell'infezione dalle aree vicine: a) con ulcera gastrica perforata e duodeno, appendicite distruttiva, colecistite purulenta e ascesso epatico, b) con peritonite limitata e diffusa di varia origine, c) con complicanze postoperatorie dopo vari interventi sugli organi addominali, d) con un ematoma suppurante dovuto a chiusura e danno aperto organi parenchimali, e) con malattie purulente dei polmoni e della pleura, f) con infiammazione del tessuto retroperitoneale a causa di paranefrite purulenta, carbonchio renale, paracolite, pancreatite distruttiva e altri; 2) diffusione linfogena dell'infezione dagli organi addominali e dal tessuto retroperitoneale; 3) diffusione ematogena dell'infezione da vari focolai purulenti vasi sanguigni per foruncolosi, osteomielite, mal di gola e altri; 4) spesso l'ascesso subfrenico si verifica con ferite toraco-addominali, in particolare ferite da arma da fuoco.

La flora microbica dell'ascesso subfrenico è varia.

La penetrazione dell'infezione nello spazio sottodiaframmatico è facilitata dalla pressione negativa al suo interno, derivante dall'escursione respiratoria del diaframma.

Il quadro clinico è caratterizzato da un significativo polimorfismo. Ciò è dovuto alla diversa localizzazione degli ascessi, alle loro dimensioni, alla presenza o all'assenza di gas in essi, ed è spesso dovuto ai sintomi della malattia o alla complicazione contro la quale si è sviluppato l'ascesso sottodiaframmatico, in particolare l'uso di antibiotici vasta gamma azioni grazie alle quali molti sintomi vengono cancellati e il decorso spesso diventa atipico. Nel 90-95% dei casi, l'ascesso subfrenico si trova per via intraperitoneale e, secondo Wolf (W. Wolf, 1975), si osserva una localizzazione sul lato destro nel 70,1%, sul lato sinistro - 26,5% e bilateralmente - nel 3,4 % dei casi.

Nonostante la varietà di forme e varianti del decorso dell'ascesso sottodiaframmatico, il quadro clinico è dominato dai sintomi di una condizione purulento-settica acuta o subacuta. Con ulcere sottodiaframmatiche intraperitoneali del lato destro dopo una malattia acuta degli organi addominali, di solito recentemente o nel prossimo futuro periodo postoperatorio dopo interventi addominali si manifesta debolezza generale, aumento della temperatura fino a 37-39°, spesso con brividi e sudorazione, tachicardia, aumento della leucocitosi con spostamento della formula leucocitaria a sinistra, nonché ipoproteinemia e anemia del paziente . Molti pazienti lamentano dolori di varia intensità e natura nelle regioni inferiori Petto a destra, nella parte posteriore, metà destra dell'addome o ipocondrio destro. Il dolore di solito si intensifica con la respirazione profonda, la tosse, gli starnuti e anche con il movimento del corpo. A volte si verifica irradiazione del dolore alla spalla destra, alla scapola, al cingolo scapolare e alla metà destra del collo. Un sintomo comune è la mancanza di respiro e il dolore con inspirazione profonda sul lato. Alcuni pazienti avvertono tosse secca e dolore durante la respirazione profonda (sintomo di Troyanov). Durante l'esame dei pazienti si notano una posizione semi-seduta forzata e pallore. pelle, a volte sclera subicterica. Si può osservare, soprattutto in caso di ascessi di grandi dimensioni, levigatezza degli spazi intercostali nella metà inferiore del torace, ispessimento della piega cutanea, pastezza e raramente iperemia sul lato interessato.

L'ascesso sottodiaframmatico retroperitoneale nella fase iniziale si distingue per un quadro clinico cancellato e si manifesta come dolore sordo o pulsante nella regione lombare, spesso a destra, temperatura elevata(37-38°), leucocitosi e dolore locale nella zona dell'ascesso. Successivamente compaiono pastosità o gonfiore nella regione lombare e nella regione delle costole inferiori, ispessimento della piega cutanea e, meno spesso, iperemia. Allo stesso tempo, aumenta il quadro dell'intossicazione purulenta.

Diagnosi. Negli ascessi antero-superiori si osserva spesso un ritardo nella respirazione della parete addominale anteriore, tensione e dolore nell'ipocondrio destro e nelle regioni epigastriche, che è associato all'infiammazione delle aree del peritoneo adiacenti all'ascesso subfrenico. La palpazione delle costole IX - XI a destra, soprattutto nell'area della loro confluenza nell'arco costale, è accompagnata da dolore (sintomo di Kryukov).

I risultati degli esami fisici per l'ascesso sottodiaframmatico dipendono in gran parte dalla dimensione e dalla posizione dell'ascesso, nonché dai cambiamenti nella topografia degli organi delle cavità toracica e addominale ad esso adiacenti. Nella fase iniziale e in caso di piccoli accumuli di pus, la percussione fornisce poche informazioni. Quando l'ascesso aumenta, il diaframma si sposta verso l'alto e il fegato viene spinto verso il basso, per cui il bordo superiore del diaframma può sollevarsi a destra fino al livello delle costole III-IV davanti e comprimere il polmone. In molti casi, i confini dell'ottusità epatica aumentano. In caso di ascesso sottodiaframmatico destro, la percussione del torace in posizione seduta del paziente rivela spesso ottusità del suono polmonare nelle sue parti inferiori, i cui confini corrono lungo una linea arcuata con l'apice situato lungo il medioclavicolare e parasternale linee. La compressione del tessuto polmonare in questa localizzazione dell'ascesso sottodiaframmatico si osserva principalmente dalla parte anteriore a quella posteriore e lateralmente a causa della posizione alta della cupola del diaframma, e quindi, con la percussione, a volte è possibile rilevare una sezione del suono polmonare nell'intervallo tra l'ascesso sottodiaframmatico lateralmente e l'ottusità cardiaca medialmente (sintomo del Trivus).

G. G. Yaure (1921) descrisse un sintomo di ascesso sottodiaframmatico, che consiste nel fatto che quando si picchietta con una mano superficie posteriore petto, la lancetta dei secondi, situata sulla parete addominale, sperimenta movimenti a scatti nella zona del fegato. L'ascesso sottodiaframmatico contenente gas del lato destro in alcuni casi può essere accompagnato dalla cosiddetta percussione a tre strati. Un suono chiaro sul polmone si trasforma in un suono timpanico nella zona in cui è localizzato il gas e in un suono sordo sull'ascesso e sul fegato (fenomeno di Barlow).

La timpanite nell'area dello spazio semilunare di Traube (vedi tutte le conoscenze: Spazio di Traube) complica il riconoscimento percussivo dell'ascesso subfrenico sinistro, rilevato nella maggior parte dei casi solo con grandi accumuli di pus.

L'auscultazione di un piccolo ascesso sottodiaframmatico non dà risultati. Con un grande ascesso, un'elevata posizione del diaframma, si può sentire la presenza di pleurite concomitante, una significativa compressione del polmone, una respirazione vescicolare indebolita, a volte con una tinta bronchiale, che di solito non viene rilevata sopra il sito dell'ascesso. a destra sopra il petto. Quando il paziente trema in quest'area, occasionalmente è possibile sentire il rumore degli schizzi.

L'esame radiografico per sospetto ascesso sottodiaframmatico comprende la transilluminazione e la radiografia con il corpo del paziente in posizione eretta e, se necessario, in posizione laterale e supina (vedi conoscenze complete: Esame poliposizionale).

L'immagine radiografica di un ascesso sottodiaframmatico consiste in un'immagine dell'ascesso stesso, dello spostamento degli organi adiacenti e dei segni di diaframmatite acuta (vedi tutte le conoscenze: Diaframma). Con un ascesso sottodiaframmatico di origine traumatica, questo può essere accompagnato da segni radiografici di danno al torace e agli organi delle cavità toracica e addominale, nonché dall'ombra di corpi estranei.

La diagnostica a raggi X è più efficace in caso di ascesso sottodiaframmatico contenente gas Quando la fluoroscopia e la radiografia vengono eseguite in una posizione verticale del paziente (in condizioni gravi dei pazienti - nella posizione successiva), una cavità con un livello orizzontale di. il liquido viene determinato sotto la cupola del diaframma (Figura 2). Quando la posizione del corpo del paziente cambia, il liquido si sposta nella cavità e il suo livello rimane orizzontale e cambia leggermente di dimensioni, il che distingue un ascesso sottodiaframmatico dall'accumulo di gas e liquido nello stomaco o nell'ansa intestinale. Le immagini in diverse proiezioni consentono di chiarire la dimensione della cavità e la topografia dell'ascesso sottodiaframmatico. Molto spesso si trova nella parte destra della parte intraperitoneale dello spazio subfrenico, occupando tutto questo spazio o solo la sua parte anteriore, posteriore o laterale. sezioni. Con la localizzazione a sinistra, è possibile distinguere tra un ascesso sottodiaframmatico perisplenico e ulcere formate sopra o sotto il lobo sinistro del fegato. In alcuni casi si osservano non una, ma due o tre cavità (Figura 3).

L'ascesso sottodiaframmatico del lato destro, che non contiene gas, non fornisce un'immagine indipendente sulle fotografie ordinarie, quello del lato sinistro provoca un intenso oscuramento, visibile sullo sfondo del gas nello stomaco e nell'intestino; Diagnosi differenziale dell'ascesso subfrenico e intratoracico processo patologico in questi casi aiuta il sintomo della deformazione e della spinta verso il basso della volta dello stomaco e della flessura sinistra (splenica) colon. Per maggiore sicurezza, al paziente vengono somministrati due o tre sorsi di una sospensione acquosa di solfato di bario. Se contemporaneamente si rileva una depressione sulla volta dello stomaco significa che l'infiltrato si trova sotto il diaframma. Nel caso di un ascesso sottodiaframmatico, sviluppatosi per insufficienza delle suture anastomotiche dopo gastrectomia, la massa di contrasto talvolta passa dallo stomaco nella cavità dell'ascesso sottodiaframmatico

Nuove opportunità nel riconoscimento dell'ascesso sottodiaframmatico sono state aperte dalla tomografia computerizzata (vedi il corpo completo delle conoscenze: Tomografia computerizzata), la diagnostica ecografica (vedi il corpo completo delle conoscenze) e l'angiografia (vedi il corpo completo delle conoscenze). La tomografia computerizzata fornisce un'immagine diretta di un ascesso sottodiaframmatico. In questo caso viene stabilita l'esatta localizzazione dell'ascesso, compresa la distinzione tra ascesso sottodiaframmatico intraperitoneale ed extraperitoneale situato tra gli strati del legamento coronarico o sopra il polo superiore del rene. L'aortografia (vedi il corpus completo delle conoscenze) in combinazione con la celiacografia (vedi il corpus completo delle conoscenze) consente di determinare la posizione e la condizione del diaframma e arterie epatiche. Insieme ai dati dell'ecografia, ciò facilita il compito talvolta difficile di differenziare un ascesso subfrenico da un ascesso epatico.

Grande importanza nella diagnostica a raggi X L'ascesso subfrenico, secondo M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), ha una sindrome di diaframmatite acuta. Si esprime nella deformazione e nella posizione elevata della metà interessata del diaframma o di parte di esso, in un forte indebolimento, assenza o natura paradossale dei suoi movimenti durante la respirazione, nell'ispessimento e nell'offuscamento dei contorni del diaframma a causa del suo edema e infiltrazione infiammatoria. I seni costofrenici sono ridotti a causa dell'infiltrazione di fibre e del versamento reattivo. Di norma, questo è accompagnato da piccole atelettasie e focolai di polmonite lobulare alla base del polmone e versamento in cavità pleurica. La sindrome diaframmatica acuta con danno alla metà destra del diaframma può tuttavia essere causata da un ascesso epatico (vedi tutte le conoscenze). Pertanto, per la conclusione finale, è molto importante confrontare i sintomi clinici, i sintomi e i risultati degli esami radiografici, radionuclidici ed ecografici.

Con un ascesso sottodiaframmatico di localizzazione mediale, si osserva un ispessimento delle gambe del diaframma e la scomparsa dei loro contorni. Nel caso di un ascesso sottodiaframmatico surrenale retroperitoneale, le immagini mostrano contorni sfumati o assenti del polo superiore del rene e, in caso di ascesso di grandi dimensioni, si nota uno spostamento del rene verso il basso.

Nel caso di puntura diagnostica di un ascesso, alcuni chirurghi e radiologi ritengono opportuno sostituire parte del pus asportato con gas o mezzo di contrasto triiodato ad alto contenuto atomico. Ciò fornisce un quadro completo della posizione e delle dimensioni della cavità purulenta e solitamente facilita la diagnosi differenziale di un ascesso subfrenico con un ascesso epatico.

Con conseguente ascesso sottodiaframmatico ferita da arma da fuocoè possibile lo sviluppo di una fistola purulenta esterna (B.V. Petrovsky). In questo caso, ricorrono alla fistulografia (vedi tutte le conoscenze) per studiare la direzione e l'estensione del tratto della fistola, identificare le perdite purulente, stabilire la connessione della fistola con la cavità ascessuale, focolai di distruzione nelle ossa danneggiate, con corpi estranei corpi.

Trattamento. Trattamento conservativo L'ascesso sottodiaframmatico viene solitamente eseguito quando vi sono dubbi sulla diagnosi o ai fini della preparazione preoperatoria. Consiste nel prescrivere una terapia antibatterica e disintossicante e nel trattare la malattia di base che ha costituito la fonte dell'ascesso sottodiaframmatico. Un ascesso sottodiaframmatico diagnosticato è soggetto ad apertura e drenaggio obbligatori.

Accesso operativo e natura Intervento chirurgico dipendono in gran parte dalla posizione dell'ascesso sottodiaframmatico e dalle complicanze associate.

L'accesso transpleurico fu descritto per la prima volta da Roser nel 1864. Consiste nella toracotomia (vedi corpo completo delle conoscenze) nell'area di proiezione dell'ascesso, dissezione del diaframma, apertura e drenaggio dell'ascesso subfrenico. Il metodo è abbastanza semplice, ma a causa dell'infezione della cavità pleurica, si verifica spesso un empiema che scorre pesantemente.

Per prevenire questa complicazione, F. Trendelenburg (1885) sviluppò il seguente metodo. Viene praticata un'incisione lungo la costola X sul lato tra le linee ascellari posteriori e anteriori a destra o posteriormente tra le linee ascellari paravertebrali e medie, a seconda della posizione dell'ascesso subfrenico, e quindi la sua resezione sottoperiostale (Figura 4). Dopo un'attenta dissezione del periostio, senza aprire la pleura, viene suturato al diaframma con suture continue a forma di ovale per isolare la cavità pleurica. L'ascesso subfrenico viene aperto con un'incisione longitudinale tra le suture attraverso la pleura e il diaframma.

Molti chirurghi preferiscono utilizzare l'accesso extrapleurico sviluppato da A.V Melnikov nel 1921. Con questo accesso, il diaframma viene esposto e l'ascesso sottodiaframmatico viene aperto attraverso il cosiddetto spazio parapleurico dopo che il seno costofrenico è stato spostato verso l'alto, con conseguente la cavità pleurica rimane intatta. L'incisione cutanea viene pianificata a seconda della posizione dell'ascesso sottodiaframmatico nella parte anteriore o sezione posteriore spazio subfrenico e si estende per 2-3 dita trasversali sopra il bordo dell'arco costale. Dopo la resezione sottoperiostale di una o due costole (più spesso IX - X) per diversi centimetri, il periostio viene sezionato e staccato dal seno pleurico, che viene separato dal seno pleurico. parete toracica e salire. Lungo la ferita, il diaframma viene sezionato nel peritoneo parietale e rimosso con cura. Il bordo craniale del diaframma sezionato viene suturato ai muscoli della parete toracica lungo il perimetro superiore della ferita (Figura 5).

Il metodo extrapleurico ed extraperitoneale per aprire un ascesso subfrenico comprende l'accesso retroperitoneale, che viene più spesso utilizzato per gli ascessi posterosuperiori del lato destro. Questa operazione si basa sul fatto che il seno pleurico di destra non scende quasi mai al di sotto processo spinoso IO vertebra lombare. L'intervento viene eseguito con il paziente posizionato sul fianco sinistro. L'incisione viene praticata lungo la XII costa con resezione sottoperiostale. Viene utilizzata un'incisione trasversale a livello del processo spinoso della prima vertebra lombare per sezionare lo strato posteriore del periostio, i muscoli intercostali e dentati posteriori adiacenti ed esporre il diaframma vicino al suo attacco. Si apre quest'ultimo e si stacca il peritoneo che ricopre la superficie inferiore del diaframma, si trova l'ascesso subfrenico (Figura 6) e si apre.

Per aprire l'ascesso sottodiaframmatico anteriore superiore destro, la maggior parte dei chirurghi utilizza un approccio subcostale extraperitoneale molto conveniente (Figura 7), proposto da P. Clairmont nel 1946. L'incisione è parallela e immediatamente sotto l'arco costale. Gli strati aponeurotici muscolari della parete addominale anteriore vengono sezionati strato per strato fino al peritoneo parietale, che viene staccato senza mezzi termini dalla superficie interna del diaframma fino all'ascesso subfrenico. Quest'ultimo viene aperto e drenato.

La mortalità con ascesso sottodiaframmatico dipende dalla natura della malattia di base, dalla posizione dell'ascesso, dall'età del paziente, dalle malattie concomitanti, dalla durata della malattia, dalla tempestività del riconoscimento e dai tempi dell'intervento chirurgico. Secondo Wang e Wilson (S. Wang, S. Wilson, 1977), il tasso di mortalità per ascesso sottodiaframmatico verificatosi dopo operazioni di emergenza era del 35%, dopo operazioni pianificate - 26% e la mortalità complessiva - 31%.

La clinica, la diagnosi e il trattamento dell'ascesso sottodiaframmatico nei bambini non differiscono da quelli dell'ascesso sottodiaframmatico negli adulti.

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Ascesso subfrenico

L'ascesso subfrenico è un ascesso locale formatosi tra la cupola del diaframma e gli organi adiacenti della cavità addominale superiore (fegato, stomaco, milza, reni, intestino, grande omento).

Possono essere primari (molto rari) e secondari, come complicazione di altre malattie (colecistite, ulcera gastrica perforata, pancreatite, ecc.) o dopo interventi sugli organi addominali.

La posizione dell'ascesso può variare; nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale. Molto spesso l'ascesso si trova sotto la cupola destra del diaframma sopra il fegato.

Sintomi

I pazienti lamentano dolore nella parte superiore dell'addome: ipocondrio destro e sinistro, regione epigastrica (sotto lo stomaco). Il dolore è costante e peggiora con il movimento. Preoccupazioni per tosse secca, debolezza, mancanza di respiro, affaticamento, singhiozzo. La temperatura sale a 41°C, brividi. La condizione generale è grave, la posizione semiseduta forzata. Degno di nota è il ritardo del torace quando si respira sul lato interessato.

La respirazione è rapida e superficiale. Quando si palpa la parte inferiore del torace nella parte superiore dell'addome, si nota dolore sul lato dolorante. La percussione rivela una posizione elevata del diaframma e la sua immobilità. Diminuzione della respirazione nelle parti inferiori dei polmoni sul lato interessato, rumore di attrito pleurico (se la pleura è coinvolta nel processo), aumento dei tremori vocali.

I sintomi di un ascesso sottodiaframmatico inizialmente non presentano alcuna particolarità e il riconoscimento di un ascesso è solitamente possibile solo quando si è formato un ascesso. Sulla base dell'anamnesi è talvolta possibile ipotizzare ulcere gastriche o duodenali, appendicite, malattie del fegato, tratto biliare. Spesso è possibile accertare che qualche tempo fa il paziente ha improvvisamente avvertito un dolore particolarmente intenso. Questi dolori sono talvolta accompagnati da brividi. Quando si esamina il paziente durante questo periodo, si possono notare una serie di segni di peritonite acuta limitata, localizzata nella cavità addominale superiore. Tuttavia, la malattia spesso si sviluppa gradualmente senza dolore acuto e successivi segni di peritonite locale. L'appetito diminuisce, appare debolezza generale, dolore al lato destro o sinistro di varia intensità, aggravato dai movimenti o dalla respirazione profonda, che aumenta gradualmente, a volte una tosse dolorosa e lancinante. Il paziente perde peso, spesso in modo significativo. Il colore della pelle è pallido, con una tinta terrosa o leggermente itterica, e si osserva sudore. La febbre diventa remittente o intermittente. In generale, il paziente dà l'impressione di essere gravemente settico.

Durante l'esame, si può spesso rilevare dolore quando si preme nell'area dell'ascesso in formazione, tensione nella parete addominale nell'addome superiore - nella regione epigastrica e nell'ipocondrio.

Con un ascesso subfrenico del lato destro, la palpazione rivela un fegato ingrossato, spostamento del suo bordo inferiore, uniformemente doloroso, arrotondato, sporgente di 2-3 cm o più da sotto il bordo dell'arco costale destro.

Il bordo superiore del fegato, determinato da un tono sordo di percussione, risulta sollevato verso l'alto, sotto la pressione del contenuto purulento situato tra la superficie superiore del fegato e il diaframma. Limite superiore ottusità del fegato situato sotto forma di una linea convessa verso l'alto, sopra la quale viene rilevato un suono polmonare. Se l'ascesso subfrenico contiene una quantità significativa di gas, sopra l'area di ottusità epatica appare una striscia di timpanite, sulla quale viene quindi determinato il tono polmonare. Una tale distribuzione a tre strati di suoni di percussione, una sorta di "arcobaleno di percussioni" (suoni sordi, timpanici e polmonari) sono particolarmente caratteristici dell'ascesso sottodiaframmatico, ma in pratica sono rari, con un processo avanzato.

Durante l'auscultazione dei polmoni al limite inferiore del suono polmonare, a volte è possibile ascoltare il respiro sibilante individuale e il rumore di attrito pleurico.

Nell'ascesso sottodiaframmatico sinistro si può notare una leggera sporgenza delle zone epigastrica e dell'ipocondrio sinistro, dolente alla palpazione. Spesso si palpa un bordo abbassato, uniformemente dolente e arrotondato del lobo sinistro del fegato.

Con una dimensione significativa dell'ascesso sottodiaframmatico, il cuore si sposta a destra. Quando si percuote la parte inferiore della metà sinistra del torace, viene rilevato un suono sordo, sopra il quale si nota il solito tono polmonare. Lo spazio traube si riduce o diventa “occupato”. Se nell'ascesso si accumula gas, nella parte inferiore della metà sinistra del torace si rileva il suddetto “arcobaleno di percussioni”. In questi casi riconoscere un ascesso non è difficile. Tuttavia, quando mancano una striscia di timpanite e una chiara localizzazione del limite superiore dell'ottusità lungo una curva convessa, la diagnosi di ascesso sottodiaframmatico viene spesso sostituita da una diagnosi errata di versamento pleurico, che tuttavia può verificarsi anche in aggiunta a questo malattia.

Grande valore diagnostico ha un esame radiografico. Stabilisce una posizione elevata del diaframma con un bordo convesso verso l'alto sul lato interessato, inattivo o immobile in alcuni punti. Quando l'ascesso contiene quantità di gas anche relativamente piccole, quest'ultimo si manifesta sotto forma di una stretta striscia di compensazione tra l'oscuramento del bordo superiore del fegato e dell'ascesso e il diaframma. A volte viene rilevata una bolla di gas situata sotto il diaframma con un livello orizzontale di liquido, spesso in movimento. Un quadro simile fornisce le basi per la diagnosi di piopneumotorace sottodiaframmatico. Spesso, il versamento viene rilevato nella corrispondente cavità pleurica - il risultato della pleurite essudativa “simpatica” (reattiva).

La diagnosi di ascesso sottodiaframmatico può essere confermata da una puntura di prova. Una puntura di prova, secondo numerosi esperti, non nuoce alla salute del paziente. Tuttavia, molti chirurghi, non senza ragione, credono che una puntura di prova sia dovuta a pericolo conosciuto"non dovrebbe occupare una posizione di comando", ma è consentito solo durante un'operazione.

I test di laboratorio sono solo relativamente utili per identificare un ascesso. Nei pazienti gravemente malati si osservano anemia progressiva di tipo ipocromico, leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, aneosinofilia e aumento del ROE. Le urine spesso mostrano albuminuria associata a febbre, urobilinuria e in alcuni casi indicanuria.

Riconoscimento:

Ulteriori metodi di ricerca aiutano nella diagnosi: raggi X e ultrasuoni.

Trattamento:

Quando si forma un ascesso subfrenico, puoi limitarti alla terapia conservativa: antibatterica, disintossicante, infusione. Usando le forature, somministrare antibiotici nell'area dell'ascesso. La guarigione completa avviene solo dopo l’intervento chirurgico.

Il trattamento dell'ascesso sottodiaframmatico, di regola, dovrebbe essere chirurgico. IN Ultimamente Si sforzano di sostituire un'ampia apertura della cavità dell'ascesso svuotandola con un ago spesso, quindi lavando la cavità con soluzioni antibiotiche e introducendole nella cavità (penicillina, streptomicina-KMP, ecc.). Allo stesso tempo viene eseguita una terapia vigorosa con antibiotici somministrati per via intramuscolare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la terapia antibiotica conservativa non dovrebbe sostituire un intervento chirurgico tempestivo. Il trattamento con soli antibiotici viene effettuato solo fino a quando non viene stabilita una diagnosi accurata.

San Pietroburgo Accademia medica formazione post-laurea Dipartimento di Trasfusiologia ed Ematologia Ascesso sottodiaframmatico (eziologia, clinica, diagnosi, trattamento) San Pietroburgo 1999 Elenco delle abbreviazioni utilizzate PD - sottodiaframmatico PDA - ascesso subdiaframmatico PDP - spazio sottodiaframmatico CT - tomografia computerizzata ecografia - esame ecografico Ascesso sottodiaframmatico (PDA) ) resta tuttora una malattia di cui non è sufficientemente chiara l'origine, difficile da diagnosticare e difficile da prevenire e curare. La sua rarità comparativa non consente a un medico pratico di accumulare materiale significativo nel lavorare con pazienti affetti da PDA. Questo abstract si basa su articoli pubblicati negli ultimi 15 anni sulla stampa medica sovietica e russa e mira a riassumere i dati (spesso contraddittori) sull'eziologia, il quadro clinico, la diagnosi e il trattamento del PDA. Informazioni storiche Informazioni anticipate Si parla di PDA solo come reperto patologico. I PDA trovati durante le autopsie furono descritti contemporaneamente da Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). Nel 1845 Barlax descrisse per primo il quadro clinico del PDA in una donna. Lamentava un dolore al fianco che si era manifestato all'improvviso. Durante l'esame si è riscontrata timpanite e respiro anforico con tinta metallica all'angolo della scapola sinistra; lì si è sentito anche un rumore di schizzi, indice di accumulo di liquido, che era una zona di ottusità al di sotto della zona della timpanite; . L'analisi di questi dati ha permesso all'autore per la prima volta di diagnosticare intravitale diagnosi accurata PDA. La sezione ha confermato la presenza della fonte dell'ascesso: due ulcere allo stomaco perforate. Successivamente, su PDA sono apparsi numerosi lavori, in cui per la prima volta le questioni diagnostiche occupavano un posto di rilievo. Leyden (1870) e Senator (1884) descrissero chiari segni di PDA. Jaffe (1881) propose il termine “ascesso sottodiaframmatico”. Gerlach (1891) stabilì i confini anatomici dell'ascesso. Novack (1891) descrisse il suo quadro patologico. Schehrlen (1889) fu il primo a proporre il trattamento chirurgico del PDA. Nello stesso periodo apparvero lavori domestici su questo argomento (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Nel 1895, A.A. Gromov propose l'accesso transpleurico al PDA e N.V. Pariysky eseguì un'apertura extrapleurica dell'ascesso. Entro la fine del 19° secolo esistono lavori che discutono l'uso dei raggi X per diagnosticare il PDA. A questo scopo furono utilizzati per la prima volta da Beclere nel 1899 e in Russia da Ya.M. Rosenblat nel 1908. Successivamente furono pubblicati numerosi importanti lavori teorici topografici-anatomici che confermavano le misure chirurgiche per il trattamento del PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920). Negli anni '50 e '60, l'interesse per questo problema aumentò significativamente nell'URSS. Nel 1958, la questione del PDA fu inclusa nel programma del Congresso panrusso dei chirurghi. Con lo sviluppo della terapia antibiotica, iniziò a essere sviluppato non solo il trattamento chirurgico, ma anche conservativo e complesso del PDA. Fu in questo periodo che furono sviluppati i principi trattamento complesso PDA, che fino ad oggi non sono cambiati (ma sono stati solo integrati e adeguati). Sono state pubblicate 2 monografie su questo problema (Apovat B.L. e Zhielina M.M. “Ascesso subdiaframmatico”, M., 1956 e Belogorodsky V.M. “Ascesso subfrenico”, L., “Medicina”, 1964). Nel periodo 70-90 in URSS e Russia l'interesse per questo problema è rimasto stabile. In molti articoli di questi anni l'accento non è posto sul trattamento del PDA, ma sulla sua diagnosi metodi moderni(ecografia, TC). Queste metodiche hanno facilitato enormemente la diagnosi dei PDA, anche quelli piccoli e localizzati in profondità. Allo stesso tempo, molte questioni di prevenzione e massima rilevamento precoce(e, quindi, trattamento) PDA. Per molti anni, la frequenza del PDA è stata relativamente piccola: 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tuttavia, dentro l'anno scorso con il deterioramento delle condizioni sociali e igieniche in Russia, con una diminuzione del tenore di vita e un peggioramento della situazione criminale, si dovrebbe prevedere un aumento dell'incidenza di PDA (lesioni degli organi addominali, operazioni per ulcera peptica, stomaco e cancro del colon, diminuzione dell’immunoreattività nella maggior parte della popolazione associata ad una diminuzione della percentuale di proteine ​​nella dieta). Ciò dimostra la necessità che ogni chirurgo praticante conosca l’argomento. Concetto di PDA Il PDA è un accumulo di pus nello spazio tra il diaframma e gli organi sottostanti. Più spesso, il suo sviluppo si osserva tra lo strato diaframmatico del peritoneo e gli organi adiacenti (inizia come peritonite). Questo è il cosiddetto PDA intraperitoneale. Meno comunemente, l'ascesso si localizza extraperitoneale, iniziando nello spazio retroperitoneale come un flemmone. Gli ascessi possono essere localizzati varie aree SDP (spazio subfrenico). Situato direttamente sotto il diaframma, questo ascesso, in un modo o nell'altro, altera la forma e la funzione del diaframma e degli organi vicini. La localizzazione dell'ascesso nel PDP causa grandi difficoltà per la sua diagnosi e per lo svuotamento e lo distingue dagli altri ascessi del piano superiore della cavità addominale (epatico, subepatico, splenico, borsa del piccolo omento, ascessi della parete addominale, ecc.) . Dati statistici Alla domanda sulla frequenza della malattia del PDA non è stata ancora data una risposta esatta, scientificamente fondata e statisticamente affidabile, nonostante il gran numero di lavori dedicati a questa patologia. La ragione principale di ciò è la relativa rarità della malattia. Secondo Belogorodsky (1964) dell'ospedale Kuibyshev di Leningrado (1945-1960), su oltre 300mila pazienti, i pazienti con PDA rappresentavano lo 0,01%. Gli studi di follow-up hanno studiato un numero molto inferiore di pazienti e pertanto non possono essere considerati statisticamente più affidabili. Tra i PDA, attualmente circa il 90% sono postoperatori (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988). Eziologia e patogenesi del PDA Il ruolo principale nella comparsa del PDA appartiene a flora microbica. Secondo la maggior parte degli autori, lo streptococco, lo stafilococco e l'Escherichia coli si trovano più spesso nel pus del PDA. Spesso, le colture del pus del PDA mostrano un aumento della flora anaerobica non clostridica. Molto spesso, la fonte dell'infezione nel PDA sono i processi infiammatori purulenti locali situati nella cavità addominale. Molto spesso (circa il 90% dei casi (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) si tratta di peritonite postoperatoria locale o diffusa. Qualsiasi intervento chirurgico sugli organi addominali può portare alla comparsa di PDA. Ma le statistiche mostrano che molto spesso il PDA si sviluppa dopo gastrectomie, resezioni subtotali dello stomaco, operazioni per cancro del pancreas e della metà sinistra del colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) S.N. Malkova (1988) identifica addirittura un "gruppo a rischio" per lo sviluppo del PDA - Questi sono pazienti che sono stati sottoposti a gastrectomia o resezione subtotale dello stomaco per cancro, soprattutto in combinazione con interventi paragastrici (splenectomia, resezione pancreatica), intossicazione da cancro, disturbi della leucopoiesi, splenectomia e anemia postoperatoria (maneggiamento approssimativo dei tessuti, scarsa emostasi). , traumi al peritoneo, uso di salviette e tamponi asciutti) portano ad una diminuzione della resistenza del peritoneo alle infezioni. Tuttavia il PDA può verificarsi anche dopo interventi relativamente minori avvenuti senza particolari difficoltà tecniche (appendicectomia, sutura di un'ulcera perforata, ecc.). Il secondo gruppo più comune di cause di PDA sono le lesioni agli organi addominali (sia chiusi che aperti). Nonostante tutta la diversità del trauma, le sue conseguenze hanno caratteristiche comuni: la formazione di ematomi, accumuli di bile, che poi marciscono e si trasformano in ascessi del PDP. A lesioni aperte l'insorgenza del PDA si osserva soprattutto quando la regione peridiaframmatica è danneggiata (ferite da arma da fuoco, punture e ferite incise). Solo il 10% dei pazienti con PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) non aveva una storia di precedenti operazioni o lesioni. Tra le malattie che causano il PDA, il primo posto è occupato dalle malattie degli organi del piano superiore della cavità addominale (principalmente ulcera peptica, ascessi epatici). Molto meno spesso, il PDA è una complicazione delle malattie degli organi del piano medio e inferiore della cavità addominale (appendicite non operata, malattie degli organi genitali femminili, paranefrite purulenta, prostatite). A volte il PDA complica il decorso delle malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura (al contrario, la pleurite reattiva è molto più spesso associata al PDA di origine addominale). Anatomia patologica Molto spesso, i PDA si trovano intraperitonealmente, meno spesso - nello spazio retroperitoneale (rispettivamente 89-93 e 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Con un ascesso intraperitoneale nella fase iniziale, si osservano trasudazione ed emigrazione delle cellule del sangue. Il PDA retroperitoneale inizia con l'infiltrazione cellulare del tessuto e lo sviluppo della linfoadenite. Il PDA di origine traumatica si basa sulla suppurazione di accumuli infetti di sangue e bile. Questa è la fase I dello sviluppo del PDA. L'infiammazione potrebbe fermarsi lì. Secondo De Bakey ciò avviene nel 70% circa dei casi. Altrimenti, l'essudato appare nelle fessure del peritoneo e la periadenite appare retroperitonealmente. Il PDA è delimitato dalla cavità addominale da aderenze e fascia. L'ascesso aumenta gradualmente e può raggiungere dimensioni significative. Il PDA ha forma diversa, spesso arrotondato. La forma dipende dalla posizione dell'ascesso. Gli organi adiacenti al diaframma esercitano una pressione sulla superficie inferiore dell'ascesso, che può dargli una forma piatta. Il contenuto principale del PDA è il pus. Occasionalmente, nel pus si trovano corpi estranei: pezzi di feci, calcoli biliari, sabbia, parassiti. Il gas nel PDA appare come risultato dell'attività dei microbi, principalmente batteri che formano gas. La presenza di pus e gas nel PDA lascia un'impronta particolare sul quadro clinico e anatomico del PDA. Questi sono principalmente sintomi della presenza di aria (gas) e liquidi e del loro movimento. A volte in questa fase lo sviluppo del PDA si interrompe, ma molto spesso il suo volume aumenta con la comparsa del gas. In questo caso, il PDA colpisce gli organi e i tessuti vicini, che rispondono con un'infiammazione reattiva (pleurite). Gli organi cavi sono compressi, deformati, i polmoni sono compressi, il fegato e la milza sono spostati. A volte il pus lecca le aderenze circostanti e le pareti degli organi vicini, provocando la penetrazione o la perforazione, e il pus entra nelle cavità adiacenti e poi attraverso la parete addominale e la parete della cavità toracica verso l'esterno. Se l'ascesso non viene svuotato, attorno al PDA, al posto di aderenze e aderenze sciolte, si sviluppa una densa capsula fibrosa, con l'aspetto della quale a Fase III PDA finito (incapsulato). L'immagine qui è simile allo stadio II, ma di solito la gravità del processo infiammatorio purulento diminuisce, la temperatura corporea diminuisce e il volume dell'ascesso diminuisce a causa dell'assorbimento della parte liquida del pus e del gas. In questa fase può verificarsi anche lo svuotamento del pus attraverso le cavità e gli organi adiacenti, dopodiché rimangono le fistole interne ed esterne. Occasionalmente, in questi casi, l'ascesso si svuota gradualmente completamente e può verificarsi una guarigione spontanea e si sviluppano cicatrici dense nella sede dell'ascesso, talvolta con pietrificazione delle membrane dell'ascesso e particelle di pus. Più spesso in questa fase si verificano intossicazione purulenta, esaurimento e amiloidosi. organi interni e talvolta sepsi. In questi casi, anche un intervento tecnicamente corretto non può sempre impedire la morte del paziente. Classificazione dei PDA Esistono PDA intra ed extraperitoneali, che si dividono in sinistro, destro e mediale. Questi ascessi, a loro volta, variano di localizzazione in relazione alla volta del diaframma. Destro: anterosuperiore, superoposteriore, centrale, postero-inferiore. Sinistro: superiore, inferoanteriore, posteroinferiore, perisplenico. Inoltre, viene fatta una distinzione tra ascessi extraperitoneali inferiori destri e sinistri. I dati di diversi autori sulla frequenza del PDA in diverse localizzazioni talvolta differiscono in modo abbastanza significativo. Ad esempio, V.M. Belogorodsky (1964) osservò 163 ascessi destri, 72 sinistri e 5 bilaterali. S.M Malkova (1986) scrive che nel suo lavoro c'erano il 52% di PDA di sinistra, il 19% di destra e il 29% di PDA mediano. Prendendo in considerazione i dati di lavori recenti (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), dovremmo apparentemente parlare di una presenza approssimativamente uguale di PDA sinistro e destro; in ogni caso, la differenza nella loro frequenza non supera il 10-12%. A seconda della natura del contenuto, i PDA possono essere privi di gas (contenere solo pus) e gas. Diagnosi del PDA Sintomi del PDA Il primo e principale sintomo del PDA è il dolore. Il dolore con PDA è solitamente localizzato. La maggior parte dei pazienti riferisce dolore acuto, “acuto”, “bruciore”. All'inizio della malattia, il dolore è moderato, meno spesso grave. Sono frequenti le lamentele di dolore fastidioso nella metà destra del torace, che si irradia al collo. Il dolore accompagna il PDA quasi durante l'intero decorso della malattia. Il dolore può attenuarsi e/o intensificarsi con il movimento, la tosse, la respirazione o lo sforzo. L'irradiazione caratteristica avviene sul cingolo scapolare, sulla scapola e sulla clavicola sullo stesso lato del PDA. Questa è una conseguenza dell'irritazione delle terminazioni dei n.phreniсi, le cui fibre si diffondono nel centro del tendine, quindi l'irradiazione si osserva più spesso quando il PDA è localizzato sotto il centro del diaframma. La temperatura corporea nei pazienti con PDA è solitamente elevata. La febbre frenetica è talvolta l’unico sintomo dello sviluppo del PDA. Secondo E.I. Bakuradze, la febbre è il sintomo principale del PDA (Belogorodsky V.M, 1964). È accompagnato da brividi, sudorazione, pallore, lingua secca e sensazione di pesantezza nella parte inferiore del torace. Il polso in questi pazienti è solitamente rapido. L'ispezione e la palpazione consentono di identificare i cambiamenti che potrebbero indicare PDA. In primo luogo c'è la posizione forzata del paziente. A letto, i pazienti occupano una posizione elevata sulla schiena, spesso con le gambe piegate. A volte i pazienti giacciono sul lato affetto. Quando si muovono, i pazienti evitano movimenti inutili del corpo, tenendosi dritti o, ad esempio, con il PDA destro, piegandosi in avanti e verso destra. Molti sintomi, quelli più caratteristici, si determinano esaminando il torace. Già all'esame si può notare un'espansione del torace. Langenbuch (1897) paragonò la sua forma a una campana (tuttavia ora nessuno descrive cambiamenti così drastici). Cambiamenti meno significativi sono abbastanza comuni. Si nota la levigatezza degli spazi intercostali e la loro espansione; la loro sporgenza secondo il PDA; sporgenza delle false costole sul lato dolente (è più pronunciata con l'accumulo di pus nelle parti periferiche del RAP). All'esordio della malattia, l'esame dell'addome non riesce a rilevare alcun sintomo di PDA. Successivamente compaiono sintomi caratteristici: gonfiore della regione sottocostale con PDA destro e respirazione paradossale, in cui la regione epigastrica si ritrae durante l'inspirazione e sporge durante l'espirazione. In alcuni casi vengono rilevati cambiamenti nella pelle e nel grasso sottocutaneo. Nelle fasi successive la pelle diventa leggermente giallastra e secca al tatto. A volte c'è una striscia di gonfiore e gonfiore sulla superficie laterale della metà inferiore del torace; questo sintomo è dovuto alla ridotta circolazione sanguigna in quest'area. La palpazione del torace e dell'addome vicino al diaframma rivela una tensione muscolare corrispondente alla localizzazione del PDA (più evidente dalla parete addominale). A volte puoi sentire il bordo del PDA quando scende da sotto il diaframma lungo la superficie posteriore della parete addominale anteriore. La palpazione da dietro con il PDA posteriore rivela morbidezza e tensione nella parte superiore della fossa lombare. A differenza della paranefrite, la palpazione della regione lombare dalla parte anteriore sarà indolore (più precisamente, la zona dei reni). Maggior parte sintomo importante PDA ottenuto mediante palpazione: sensibilità e soprattutto dolore nell'area in cui si trova. In questo caso si nota talvolta un'area diffusa di dolore, corrispondente alla sede dell'ascesso. Per identificare il dolore, si consiglia di eseguire compressioni toraciche (Fakson). Per la diagnosi topica è necessario identificare l'area del dolore corrispondente al PDA. Il dolore tipico è nella regione dell'arco costale (di fronte alle costole IX - XI), notato per la prima volta da M.M. Questo sintomo è ora chiamato sintomo di Kryukov. A volte ci sono aree di forte dolore al collo nel punto di attacco delle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, nel cingolo scapolare. Metodi di ricerca fisica Possono rilevare cambiamenti nella posizione e nelle condizioni degli organi vicini. Con il PDA è possibile rilevare accumuli di liquidi e gas dove non dovrebbero esserci, versamento nella cavità pleurica, compressione del tessuto polmonare, epatoptosi. Questi sintomi compaiono in fase iniziale , si manifestano chiaramente nelle fasi II e III. PDA non gassoso La percussione del torace può rivelare un'ottusità localizzata al di sopra del normale confine del fegato; questa ottusità è meno intensa dell'ottusità epatica. La mobilità del bordo inferiore del polmone è spesso ridotta o assente. La reazione della pleura al PDA si nota già nei primi giorni (pleurite secca). A.A. Troyanov ha notato una tosse secca e dolorosa nei pazienti con PDA (senza espettorato), spiegandola come irritazione delle terminazioni nervose sensibili della pleura diaframmatica. Il versamento pleurico è comune anche nel PDA precoce. La pleurite effluente di altra origine può complicare la diagnosi. È importante notare che tale pleurite, anche di grandi dimensioni, non sposta il bordo del fegato verso il basso, ma può spostare (a differenza del PDA) l'ombra del cuore. Il bordo inferiore del polmone viene compresso dal PDA, la sua ariosità diminuisce fino all'atelettasia. A seconda del grado di compressione del polmone, i risultati della percussione varieranno da un suono polmonare a un'assoluta ottusità (soprattutto chiaramente nella parte anteriore). Durante l'auscultazione, puoi sentire vari cambiamenti: dalla respirazione vescicolare indebolita a quella bronchiale. Al confine dell'ascesso, i suoni respiratori scompaiono improvvisamente. L'ottusità del suono della percussione sul PDA non cambia con i movimenti respiratori, ma quando cambia la posizione del corpo, la banda di ottusità si sposta. Quando un paziente con un ascesso del lato destro è posizionato sul lato sinistro, l'area di ottusità si sposta a sinistra. L'ascesso si allontanerà dalla parete laterale destra del torace, il che si manifesta qui con la comparsa di un chiaro tono polmonare. Lo spostamento del fegato insieme ad un ascesso sopra di esso dà origine al ballottaggio del fegato. Se si tocca il torace da dietro all’angolo della scapola destra del paziente, la mano posizionata davanti all’ipocondrio destro sentirà gli shock del fegato. Questo è un sintomo di G.G Yaure (1921). Nel PDA destro, di regola, il bordo inferiore del fegato scende ed è ben palpato. Quando si esamina la metà sinistra del torace, vengono determinate le stesse relazioni della destra, ma la cupola sinistra del diaframma non si alza così in alto come quella destra (non più in alto della terza costola, mentre quella destra - fino alla seconda costola). La comparsa di ottusità nella parte posteriore della parte inferiore del torace si osserva anche con il PDA retroperitoneale. La zona opaca non raggiunge una grande altezza. L'accumulo di pus nello spazio retroperitoneale leviga la parte superiore della fossa lombare e talvolta addirittura la sporge. In questi casi si determina dolore, tessuto molle pastoso alla palpazione e assenza di dolore nella parte anteriore (a differenza della paranefrite). PDA contenente gas Talvolta la percussione del torace dalla parte anteriore rivela sotto il tono polmonare non ottusità, ma timpanite. Questo è un segno di gas nella cavità ascessuale (gas PDA). La percussione rivela 3 aree di toni diversi: un tono chiaro del polmone, gas timpanico e ottusità del pus. Il gas del PDA cambia quando cambia la posizione del corpo. Si trova sempre nella parte superiore del PDA (sintomo di Dave). Il rapporto gas-liquido è chiaramente visibile alla fluoroscopia. Durante l'auscultazione nell'area dell'ascesso, è possibile sentire il suono di una goccia che cade e quando il paziente cambia rapidamente posizione, si verifica il "rumore di schizzi" di Ippocrate. Quando si verifica una pleurite reattiva, durante la percussione si nota un suono a quattro stadi: tono polmonare, ottusità dell'essudato, suono timpanico del gas, tono sordo di pus e fegato (L.D. Bogalkov). Metodi a raggi X per la diagnosi Nozioni di base sul PDA Diagnostica a raggi X per PDA, analizza lo stato del diaframma; purificazione del gas, oscuramento del pus. I cambiamenti nei polmoni, nel cuore e nel fegato causati dal PDA sono i suoi segni indiretti. Durante il primo studio (fluoroscopia o radiografia), vengono rilevati cambiamenti caratteristici del PDA: o oscuramento sopra la linea del diaframma (come se sporgesse l'ombra del fegato) con PDA senza gas, o un focus di schiarimento con un'orizzontale inferiore linea separata dal polmone dall'arco del diaframma. A volte è possibile notare una posizione più alta della cupola del diaframma e una diminuzione della sua mobilità. La completa immobilità della cupola del diaframma quando il paziente è in posizione verticale e l'immobilità o la minima mobilità passiva quando il paziente è orizzontale sono caratteristiche del PDA. Con il PDA si determina una diminuzione dell'ariosità delle parti inferiori del polmone, sollevate da un diaframma rialzato. In questo caso si osservano spesso accumuli di liquido - versamento reattivo - nel seno pleurico. L'esame a raggi X aiuta a identificare i cambiamenti negli organi vicini: spostamento asse longitudinale cuore, deformazione dello stomaco, spostamento verso il basso dell'angolo splenico del colon. Tuttavia, il metodo a raggi X non sempre rileva il PDA. Ciò accade o perché il PDA non è “maturato” e non ha preso forma, oppure perché l'immagine ottenuta durante lo studio viene valutata in modo errato. A causa del gonfiore e dell'infiltrazione del diaframma durante il PDA, si ispessisce fino a 8-17 cm. I contorni della cupola del diaframma diventano poco chiari e sfocati. Il segno radiologico più caratteristico del PDA sono i cambiamenti nell'area della crura del diaframma. V.I. Sobolev (1952) ha scoperto che con il PDA le gambe del diaframma diventano più chiaramente visibili. Questo segno appare molto presto nel PDA, quindi è utile per la diagnosi precoce. A causa della presenza di gas negli organi cavi della malattia di Parkinson, può essere necessaria una diagnosi differenziale del PDA con gas rispetto al quadro normale. La diagnosi di PDA a sinistra è difficile a causa della presenza di gas nello stomaco e nel colon. Nei casi non chiari, è utile la fluoroscopia con una sospensione di bario assunta per via orale. L'aria in una PD libera viene identificata sulla radiografia come una striscia a forma di sella sopra il fegato e non vi è alcun livello di fluido al di sotto di essa, come nella parte inferiore della PD. Il gas nell'ascesso polmonare e nella cavità tubercolare è simile al gas PDA, l'unica differenza è che si trovano sopra il diaframma. Gli esami radiografici ripetuti sono di grande importanza nella diagnosi del PDA. I pazienti che mostrano segni di complicanza incipiente nel periodo postoperatorio, anche se lievi, dovrebbero essere sottoposti ad esame radiografico. Particolarmente preziose sono le fotografie seriali, in cui non solo viene rilevato il PDA, ne vengono determinate la forma e la posizione, ma sono visibili anche la dinamica del processo e i cambiamenti nella dimensione dell'ascesso. Sono importanti studi ripetuti dopo l'evacuazione del versamento pleurico, che spesso maschera il PDA. Il metodo a raggi X può essere utilizzato per monitorare la cavità dell'ascesso. Il PDA viene spesso scarsamente svuotato anche attraverso i drenaggi a causa delle caratteristiche anatomiche. La fluoroscopia consente di determinare le ragioni del ritardo nel recupero del paziente, se presente. Negli ultimi anni è stata introdotta nella pratica clinica la tomografia computerizzata (TC). Questo metodo è molto utile per diagnosticare il PDA. La sua risoluzione è del 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Con la TC è necessario differenziare il fluido nelle cavità addominale e pleurica, poiché il diaframma spesso non viene visualizzato sui tomogrammi assiali: la sua densità ottica è uguale alla densità del fegato e della milza. Per fare ciò, le immagini vengono ripetute sullo stomaco o sul lato sano: gli organi vengono spostati e i fluidi si muovono. Il liquido nella cavità pleurica si trova posterolateralmente, nella cavità addominale - anteriormente e medialmente, che corrisponde all'anatomia del PD e seni pleurici. Utilizzando la TC è anche possibile escludere il PDA nei casi in cui l'immagine non è del tutto chiara. Nel materiale di E.A. Bazhanova (“Tomografia computerizzata nella diagnosi degli ascessi sottodiaframmatici // Chirurgia, -1991-No. 3, p. 47-49) dei 49 pazienti osservati, in 22 la diagnosi di PDA è stata rimossa dopo TC, nei restanti 27 è stato confermato e rilevato durante l'intervento chirurgico. Altro metodi strumentali Diagnosi del PDA Tocchiamo brevemente i metodi diversi da quelli radiologici per la diagnosi del PDA. Il metodo più importante e recentemente diffuso è l'ecografia (ecografia, ultrasuoni). La sua risoluzione rispetto al PDA è molto elevata e si avvicina al 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). I piccoli PDA del lato sinistro vengono visualizzati in modo leggermente peggiore, soprattutto quelli circondati da aderenze addominali. Il valore del metodo è la sua innocuità, non invasività, possibilità di osservazione dinamica e controllo dello stato postoperatorio della cavità purulenta. Sotto controllo ecografico, è possibile eseguire il drenaggio tramite puntura degli ascessi (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). L'efficacia della termografia a cristalli liquidi è nota (Smirnov V.E., 1990), ma il numero di osservazioni qui è piccolo. Utilizzato come ultimo passaggio ricerca diagnostica in caso di PDA, laparotomia (con lo scopo, inoltre, se possibile, di drenare l'ascesso tramite manipolatori). Tuttavia, il metodo "chiuso" di trattamento del PDA non è riconosciuto da tutti (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Le possibilità della laparotomia sono limitate anche in caso di gravi aderenze nella cavità addominale. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) nota l'efficacia della scansione isotopica con Ga67 e Zn111. Questi isotopi sono tropici per i leucociti, ecco su cosa si basa questa tecnica. I globuli bianchi ottenuti dal paziente vengono incubati con l'isotopo e poi restituiti. I leucociti si precipitano al fuoco purulento e ci sarà un aumento del "bagliore". Il metodo è applicabile nella diagnosi non solo del PDA, ma anche di altri ascessi addominali. Diagnostica di laboratorio PDA Questi studi occupano un posto enorme nella diagnosi e nel controllo del decorso del PDA. Nelle analisi non ci sono cambiamenti specifici per PDA. Gli esami del sangue mostrano cambiamenti caratteristici dei processi purulenti (anemia, leucocitosi con spostamento a sinistra, sedimentazione eritrocitaria accelerata, disproteinemia, comparsa proteina C-reattiva e così via.). Inoltre, è importante che questi cambiamenti persistano durante la terapia antibiotica. Alcune informazioni sulla genesi del PDA possono essere ottenute esaminando le punture (rilevazione di tirosina, ematoidina, pigmenti biliari). Posizioni di base della diagnosi differenziale Nel processo di diagnosi del PDA, sorge la necessità di differenziarlo da altre malattie. La principale differenza tra il PDA è la posizione profonda della fonte della malattia, la forma a cupola del diaframma, la sua posizione elevata, la limitazione dei movimenti, nonché la comparsa di timpanite o ottusità sotto il diaframma. In un paziente con PDA, dopo le percussioni, l'attenzione viene attirata dalla comparsa di ottusità in luoghi insoliti. Sembra più alto confini normali fegato, talvolta raggiungendo le costole II-III davanti e il centro della scapola dietro. Questa immagine può essere osservata con pleurite essudativa. La diagnosi differenziale per la pleurite basale è molto più difficile. Caratteristicheè la posizione del processo nella cavità toracica, un forte aumento del dolore con qualsiasi movimento del diaframma, respirazione superficiale e frequente. Tuttavia, la diagnosi differenziale di queste malattie è difficile (vedere Tabella 1). Tabella 1 Segni di diagnosi differenziale di PDA e pleurite versante PDA | |Storia di malattia d'organo|Storia di malattia d'organo | |. cavità addominale |. cavità toracica | |Con PDA anteriore, ottusità |Il massimo punto più alto ottusità| |. a forma di cupola, arriva |. sotto l'ascella, e da lì | |. alle costole II-III |. il livello del suono sordo diminuisce | |l.medioclavicularis |alla colonna vertebrale e anteriormente | | |(Triangolo della ghirlanda) | |Sopra l'ottusità distinta |Margine polmonare sopra l'ottusità | |. mobilità del bordo del polmone con | |. respiro profondo | | |Nei lobi inferiori del polmone - |La respirazione si indebolisce gradualmente | |respirazione vescicolare, su | | |. improvvisamente al limite della stupidità | | |. si interrompe | | |I tremori della voce sono aumentati |I tremori della voce sono diminuiti | |Rumore di attrito pleurico sopra |Il rumore di attrito pleurico è assente | |. ottusità |. (compare con una diminuzione del | | | versamento) | |Tra ottusità del PDA e del cuore - |Con pleurite purulenta sul lato destro| |. area di ottusità polmonare normale |. si fonde con il cuore | |. suono (sintomo grave) | | |Leggero spostamento del cuore (con |spesso spostamento del cuore | |bordo rialzato del fegato) |a seconda del volume del versamento | |Dolore e dolorabilità nell'area |Può essere più intenso, sopra il versamento, in| |costole inferiori (da Kryukov) |non ci sono costole nella zona IX-XI | |. Sintomi addominali | |. c'è una cavità |. non c'è cavità | |. Spostamento del fegato verso il basso (fino a | Lo spostamento del fegato è raro e | | ombelico) | A cancrena polmonare c'è un'estesa infiltrazione del tessuto polmonare, che causa l'ottusità del suono della percussione, che può assomigliare all'immagine del PDA senza gas. Pesante stato generale, Calore corpi; sintomi polmonari pronunciati e espettorato maleodorante consentono la diagnosi corretta di cancrena polmonare. Con gli ascessi polmonari, a differenza del PDA, i pazienti sperimentano febbre con remissione prolungata, ottusità del suono della percussione, respirazione indebolita in assenza di respiro sibilante e sintomi di una cavità polmonare con gas e pus. Dopo l'apertura dell'ascesso, l'espettorato purulento viene secreto a lungo nel bronco. Diagnosi differenziale in questi casi è facilitato dall'ecografia e dalla radiografia. Il piopneumotorace acuto si verifica spesso dopo uno stress fisico, dando un quadro di shock o collasso dolore acuto al petto, mancanza di respiro, pallore, che ricorda l'immagine di una svolta del PDA nella cavità pleurica. Il piopneumotorace acuto è preceduto da una malattia polmonare a lungo termine (tubercolosi, ascesso polmonare). I segni distintivi di un ascesso epatico sono il decorso subacuto della malattia, la febbre remissiva, il dolore nell'ipocondrio destro, aggravato dalla tosse e dall'inalazione, l'indebolimento delle escursioni respiratorie del diaframma, l'epatomegalia con una posizione normale del bordo anteriore del fegato, cambiamenti nei confini del fegato quando si cambia la posizione del corpo, dolore nella regione sovraepatica, assenza di pleurite reattiva. La diagnosi differenziale più accurata è possibile mediante ecografia e TC. La diagnosi differenziale tra PDA ed echinococco epatico è molto difficile e spesso è possibile stabilire una diagnosi vera solo su tavolo operativo. Se il parassita muore, il contenuto della cisti subisce scioglimento, sudore e suppurazione, che assomiglia al PDA. L'Echinococco differisce dal PDA per il suo sviluppo graduale, la crescita lenta, il decorso a lungo termine e l'epatomegalia; eosinofilia nel sangue, reazioni positive Weinberg e Cazzoni (entrambi con parassiti vivi e morti). Le malattie dello spazio retroperitoneale possono produrre sintomi simili a quelli del PDA extraperitoneale. Questi sono paranefriti, ascessi retroperitoneali e flemmone. Segni comuni per queste malattie e PDA sono dolori localizzati nelle parti posteriori e posterolaterali del corpo, febbre, gonfiore della pelle. Il dolore durante la paranefrite è localizzato tra la XII costola e la cresta iliaca, si irradia alla coscia e si intensifica con i cambiamenti nella posizione del corpo. Non ci sono sintomi personali associati alla paranefrite. Il focus in questo caso è più vicino alla superficie del corpo, quindi i sintomi dei tessuti molli della schiena compaiono prima e si verificano più spesso rispetto al PDA. I contorni della schiena sono levigati, la metà malata si gonfia, il che è particolarmente chiaro quando si esamina un paziente seduto. Con la paranefrite, il dolore è più pronunciato nell'angolo tra la XII costola e i muscoli lunghi della schiena. E ancora, i risultati dell’ecografia e della TC sono decisivi per la diagnosi. Tabella 2 Diagnosi differenziale delle malattie del PDA e della colecisti | |Febbre |Febbre | |Dolore all'ipocondrio destro |Dolore all'ipocondrio destro | |. Associato a una violazione della dieta |. Non associato a una violazione della dieta | |Alleviato dai farmaci |Non alleviato dai farmaci | |. L'obesità come fattore predisponente | |condizione |malattia, infortunio (intervento chirurgico) | |Sintomi di Kehr, Ortner, Murphy |Sintomi di Kehr, Ortner, Murphy | |(+) |(-) | |Zone di iperestesia sulla pelle |Sulla pelle è presente una zona di iperestesia | |senza cingolo scapolare destro |avambraccio destro | |Statura normale e mobilità|Stabilità elevata del diaframma e | |diaframma |che ne limita i movimenti | |. Il decorso della malattia è periodico, con |. Il decorso è più o meno | |. remissioni |. a lungo termine, senza remissioni | |Dolore alla destra |(+) Sintomo di Kryukov | |. ipocondrio | | Tabella 3 Diagnosi differenziale del PDA e dell'ernia diaframmatica |PDA |Ernia diaframmatica | |. Storia del PD |. Storia del trauma, | |. (più precisamente, i suoi organi) |. che precede l'insorgenza della malattia | |La malattia si sviluppa a seconda del tipo |La malattia dura anni e | |infiammazione in misura maggiore o minore |manifestata da dolore e sintomi | |. termine |. violazioni del passaggio intestinale | |A volte pronunciato infiammatorio |Nessun fenomeno infiammatorio | |fenomeni nell'alimentazione | | |. Alto standing del diaframma, |. Ottusità sopra il diaframma con | |. ottusità alla percussione |. trovarsi in un'ernia densa | |(ascesso senza gas), timpanite |organi. Timpanite sul diaframma, | |con un ascesso gassoso |a volte c'è ottusità sotto | | |. contenuto degli organi cavi | | |(stomaco) | |Raggi X: sotto alto |Raggi X: sotto | |. diaframma in piedi |. oscuramento del diaframma - con | |. forma emisferica del gas e sua presenza in un fegato erniato, | |. è il livello orizzontale del pus | | |organo, talvolta livello del fluido.| | |Il contrasto aiuta | | |ricerca con base | |Costanza dei raggi X |Tipicamente (! ) impermanenza | |. immagini |. immagini a raggi x | Trattamento del PDA La base del trattamento per il PDA è chirurgia(apertura e drenaggio). Di solito è completato da una terapia conservativa (disintossicante, antibatterica, sintomatica). Ma i metodi conservativi non possono sostituire l’intervento chirurgico. Pertanto, questa sezione prenderà in considerazione metodi chirurgici, più precisamente, vari accessi per l'apertura del PDA. L'operazione di apertura del PDA è lungi dall'essere un intervento sicuro, che è associato alle caratteristiche anatomiche della sede degli ascessi ed è stato associato per lungo tempo ad un'elevata mortalità. La questione del miglior funzionamento del PDA si riduce in realtà alla questione dell'accesso sicuro allo stesso. Numero più grande modi trattamento chirurgico Il PDA è stato proposto tra la fine del XIX e l'inizio del XX secolo. In questo momento vengono ripresi alcuni degli accessi al PDA più semplici, brevi e sicuri. In ogni singolo caso, l'approccio al PDA è determinato dalla localizzazione del PDA e dalle relazioni topografico-anatomiche nell'area dell'ascesso. Ma ce ne sono alcuni disposizioni generali durante l'intervento chirurgico, indipendentemente dal metodo di intervento. Ciò include la posizione del paziente sul tavolo operatorio. Il paziente deve distendersi sul fianco sano oppure supino, leggermente inclinato sul lato sano e con un cuscino posto sotto il busto. Nella posizione laterale, la gamba sdraiata sul tavolo è piegata e attaccata ad essa. L'anestesia durante le operazioni è solitamente generale. L'incisione viene spesso praticata nella zona dell'ascesso, ma non necessariamente al centro. Più spesso, l'ascesso viene aperto bruscamente attraverso una piccola incisione e quindi il foro viene allargato con una pinza alla dimensione richiesta. Lo svuotamento del PDA deve essere effettuato lentamente, altrimenti il ​​paziente potrebbe collassare. Dopo aver svuotato l'ascesso, è necessario ispezionare la cavità dell'ascesso, strappare i cordoni esistenti con il dito, aprire ampiamente le tasche e le baie, eliminando i ponti tra loro. Successivamente, è necessario garantire un buon drenaggio della cavità ascessuale. In precedenza, venivano spesso utilizzati tamponi con unguento Vishnevskij, inseriti nella cavità e talvolta venivano introdotti tamponi e drenaggio; Negli ultimi anni, il metodo più popolare (perché più efficace) è il metodo di drenaggio dell'alimentazione-aspirazione della cavità del PDA, in particolare gli scarichi in silicone a doppio lume (secondo Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Con questo metodo di trattamento, la cavità dell’ascesso viene liberata più velocemente e la degenza del paziente in ospedale viene ridotta. Gli approcci più comuni al PDA di localizzazione più comune sono l'accesso transpleurico per gli ascessi anteriori e posteriori superiori. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm sopra la posizione del PDA, preferibilmente sul suo bordo inferiore. Il tessuto viene tagliato strato dopo strato fino alla costola. 1-2 costole vengono resecate sottoperiostale. Successivamente vengono posizionati dei punti di sutura lungo i bordi della ferita, unendo e suturando il periostio e la pleura costale con quella diaframmatica. Cucire con un ago o suture interrotte o intermittente. Dopo aver applicato le suture, viene praticata un'incisione nell'area delimitata dalle suture, vengono tagliati gli strati suturati della pleura, il diaframma viene tagliato più in profondità e l'ascesso viene svuotato. I tamponi (drenaggi) vengono inseriti nella cavità dell'ascesso. La difficoltà e il pericolo di questo metodo è che l'operazione viene eseguita su un diaframma in movimento e richiede una tecnica delicata. Non sempre è possibile evitare la fuoriuscita di pus attraverso le punture del diaframma, a volte la pleura è lacerata, i fori sono difficili da suturare e quindi c'è un grande pericolo di pleurite purulenta; L'accesso pleurico destro per gli ascessi anterosuperiori è universale. Approccio laterale. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm lungo la costa X, parallela al bordo previsto del seno pleurico. La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati, il perno del m.serratus viene inciso; Si resecano le coste IX e X per 8-10 cm. Si tagliano le sottili fibre fibrose che fissano il bordo del seno ai bordi delle coste. Successivamente, il bordo del seno si stacca facilmente dalla parete toracica, dal diaframma e si sposta verso l'alto. Le lacrime pleuriche vengono immediatamente suturate. Un'incisione lungo le fibre espone la fascia intraperitoneale e il peritoneo diaframmatico sopra l'ascesso. Il diaframma viene tagliato lungo la ferita, il suo bordo superiore è suturato con catgut ai muscoli del torace. Perforano l'ascesso e, ottenuto il pus, lo aprono. Se non si ottiene il pus, il peritoneo viene sbucciato lateralmente e vengono praticate punture in diverse direzioni fino a trovare un ascesso e quindi viene svuotato con un'incisione. Revisione della cavità, levigatura delle pareti, tamponamento (drenaggio). Accesso posteriore Incisione cutanea lungo l'XI costola, partendo dai muscoli lunghi della schiena. L'XI costola viene esposta e resecata (se necessario, l'estremità della XII) e i muscoli intercostali vengono sezionati senza mezzi termini. Dopo aver mobilizzato il seno (vedi tecnica di mobilizzazione sopra), la pleura viene separata dalle costole (con una spugna), poi dal diaframma e spinta verso l'alto. Il muscolo del diaframma viene tagliato lungo le fibre e il diaframma viene aperto. Apertura, drenaggio. Se non è presente un ascesso nell'area dell'incisione, il peritoneo viene rimosso dalla superficie inferiore del diaframma fino a trovare l'ascesso. Accesso sottocostale extraperitoneale. Accesso anteriore e laterale Incisione cutanea lunga 10 cm parallela all'arco costale, che inizia dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome e fino alla formica l.axillaris. (approccio anteriore) o da l.medioclav. a l.axillaris media. Il tessuto viene sezionato fino all'aponeurosi e alle fibre del muscolo trasverso. Viene praticata un'incisione nella sua parte di presentazione, l'arco costale viene tirato verso l'alto e anteriormente. Il chirurgo fa scorrere il dito verso l'alto lungo la fascia trasversale, staccandola dalla superficie interna del muscolo trasverso e dalla superficie inferiore del diaframma. Dopo aver determinato la fluttuazione, il chirurgo apre l'ascesso con un movimento del dito verso l'alto. Se l'ascesso non è palpabile, viene eseguita una puntura. Mancanza di accesso - ritenzione di pus se il bordo dell'arco costale viene premuto contro il fegato. Ciò potrebbe richiedere l'applicazione di una controapertura. Viene praticata una seconda incisione nella pelle, nel tessuto e nella fascia superficiale 5-6 cm verso l'esterno della ferita, dopodiché il tessuto della parete addominale viene separato attraverso la prima incisione utilizzando una pinza. Dalla seconda incisione penetrano similmente nella prima. Dalla nuova ferita, il chirurgo stacca il peritoneo e lo seziona sotto l'ascesso sul fondo (metodo di K.S. Shakhov, 1960). Approccio posteriore Incisione cutanea 12-15 cm parallela e al di sotto della XII costola, dissezione del tessuto fino a m.serratus post.inf. Il tessuto viene sezionato dopo che la ferita si è espansa alla fascia trasversale. Distacco di fascia, tessuto e peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma. Il diaframma viene inciso e il PDA viene drenato. Accesso mediano superiore per PDA anteriore Incisione mediana superiore alla fascia trasversale 8 cm Infiltrazione di tessuti preperitoneali con novocaina. Distacco del peritoneo con un dito in alto e ai lati. Apertura dell'ascesso. Approccio sottocostale transperitoneale Utilizzato per il PDA anteriore. Un'incisione strato per strato della parete addominale su un dito sotto il bordo costale dal muscolo retto al l.axillaris media. Dopo aver aperto la cavità addominale, si trova il PDA. Il bordo inferiore del fegato viene suturato al labbro inferiore della ferita per delimitare la cavità addominale. I tamponi devono essere inseriti nell'angolo esterno della ferita nella cavità addominale. Apertura, drenaggio. Accesso posteriore extrapleurico per ascessi extraperitoneali posteriori Un'incisione di 10-15 cm nella parte posteriore lungo la costola XI. La sua resezione (subtotale). Cercando piega transitoria pleura, la sua mobilitazione. Il diaframma viene esposto e tagliato lungo le fibre fino al peritoneo. Se viene trovato un ascesso, il peritoneo viene sezionato, altrimenti il ​​peritoneo viene staccato dalla superficie inferiore del diaframma e si trova l'ascesso. Accesso posteriore extraperitoneale Ottimo per PDA extraperitoneale posteriore. L'incisione è inferiore e parallela alla XII costola, iniziando 3 dita trasversali dalla linea paravertebrale all'ascellare. Il tessuto viene sezionato fino alla fascia trasversale (se necessario, resecando la XII costola). Ulteriori azioni sono le stesse dell'approccio anteriore. Con l'accesso retroperitoneale si creano le condizioni più favorevoli per il drenaggio del PDA. Gestione postoperatoria dei pazienti Dopo l'apertura del PDA, la sua cavità viene eliminata in tempi diversi. Secondo V.M. Belogorodsky (1964) si tratta di 30-50 giorni. Quando si utilizza l'alimentazione attiva e il drenaggio di scarico, la cavità si chiude in media in 20-27 giorni (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Dopo l'intervento i pazienti devono essere posti in una posizione favorevole al drenaggio del pus. Per incisioni posteriori - Fowler; per fronte e lato - sul lato. È preferibile effettuare la prima medicazione dopo 5-7 giorni; I tamponi dovrebbero essere rimossi gradualmente. Nel periodo postoperatorio sono molto utili la fisioterapia, gli esercizi di respirazione e l'attivazione precoce del paziente. Gli antibiotici sono prescritti secondo rigorose indicazioni (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), una delle quali è l'apertura della cavità pleurica durante l'intervento chirurgico. È necessario un adeguato sollievo dal dolore dopo l'intervento chirurgico, che facilita la manifestazione dell'attività motoria. Con la scelta corretta dell'accesso e un'operazione ben eseguita, la prognosi è favorevole. La mortalità dopo l'intervento chirurgico è solitamente dovuta a malattie concomitanti del sistema cardiopolmonare. Secondo A.L. Bystritsky, la mortalità è del 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Riferimenti 1. Aliev S.A. Diagnosi e trattamento degli ascessi subfrenici // Chirurgia, - 1991 - N. 3 p. 47-49 2. Bazhanov E.A. Tomografia computerizzata nella diagnosi degli ascessi subfrenici // Bollettino di chirurgia - 1986 - N. 11, p. 26-29 3. Belogorodsky V.M. Ascesso subfrenico. L., Medicina, 1964, 151 p. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Trattamento degli ascessi subfrenici // Medicina sovietica, - 1986 - N. 12. P. 109-112 5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Ascessi della cavità peritoneale dopo apindectomia // Chirurgia clinica– 1984 - N. 4 p.8-10 6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Ascessi sottodiaframmatici postoperatori e loro trattamento // Bollettino di chirurgia, - 1988 - N. 10 t 141 – p. 102-105 7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Ascesso sottodiaframmatico con appendicite retrocecale nei bambini // Bollettino di Chirurgia - 1992 - N. 1,2,3 p. 317-319 8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Diagnostica ecografica per le malattie chirurgiche acute degli organi addominali // Chirurgia - 1984 - N. 1 p. 89-91 9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Ascessi subfrenici // Chirurgia clinica, - 1984 - N. 1 p. 59-61 10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Ascesso subfrenico // Chirurgia clinica. – 1985 - N. 5 pag. 64-65 11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Drenaggio chiuso automatico programmato con aspirazione-lavaggio nel trattamento dei processi intraddominali // Chirurgia - 1980 - N. 12 p. 43-46 12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Drenaggio tramite puntura degli ascessi del fegato e della cavità addominale sotto il controllo di ecotomoscopia e laparoscopia // Chirurgia clinica - 1990 - N. 1 p. 49-50 13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Cause rare di ascesso sottodiaframmatico // Affari medici - 1982 - N. 12 p. 51-52 14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Ascessi residui della cavità addominale // Chirurgia - 1986 - N. 10 p. 123-127 15. Malkova S.I. Tattica per ascessi sottodiaframmatici // Bollettino di chirurgia - 1986 - N. 6, t 142 p. 71-74 16. Nepokoychitsky E.O., Rodina L.I. Ascesso sottodiaframmatico // Bollettino di chirurgia - 1988 - N. 3, volume 140 p. 52-55 17. Ryskulova K.R. Drenaggio percutaneo degli ascessi epatici e dello spazio sottodiaframmatico // Sanità del Kirghizistan - 1988 - N. 6 p. 43-44 18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnosi dell'ascesso sottodiaframmatico postero-inferiore mediante termografia a cristalli liquidi // Chirurgia clinica - 1990 - N. 1 p. 72 19. Suleimenova R.N. Diagnosi degli ascessi sottodiaframmatici e subepatici // Assistenza sanitaria del Kazakistan - 1988 - N. 5 p. 16-19 20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Laparoscopia diagnostica e terapeutica per complicanze dopo interventi sugli organi addominali // Chirurgia clinica - 1989 - N. 1 p.58

Ascesso subfrenico

Ascesso subfrenico(lat. ascesso sottodiaframmatico; sinonimi: ascesso subfrenico, ascesso infrafrenico) - accumulo di pus sotto il diaframma (nello spazio subfrenico).

Molto spesso si presenta come complicazione di malattie infiammatorie acute degli organi addominali, in particolare: appendicite acuta, colecistite acuta, perforazione di un organo cavo, peritonite.

Quadro clinico

Gli ascessi subfrenici sono caratterizzati da un quadro clinico polimorfico. Dipende da:

• localizzazione dell'ascesso,
• la sua taglia,
• la presenza di gas nella cavità ascessuale,
• sintomi della malattia contro la quale si è verificato l'ascesso sottodiaframmatico,
• l'uso di antibiotici (sullo sfondo del quale molti sintomi spesso vengono cancellati e il decorso diventa atipico).

La localizzazione intraperitoneale dell'ascesso subfrenico si osserva nel 90-95% dei casi. Secondo W. Wolf (1975), nel 70,1% dei casi gli ascessi erano localizzati nella parte destra della parte intraperitoneale dello spazio sottodiaframmatico, nel 26,5% nella parte sinistra e nel 3,4% dei casi la localizzazione bilaterale era osservato.

Predominano i sintomi del processo purulento-settico acuto o subacuto; in particolare è possibile febbre alta con brividi, corrispondente localizzazione del dolore. È possibile rilevare un versamento simpatico nella cavità pleurica sul lato corrispondente.

Diagnostica

Oltre al quadro clinico e ai cambiamenti nei parametri di laboratorio caratteristici dell'infiammazione, gli studi di imaging hanno valore diagnostico. Il metodo più informativo è la tomografia computerizzata dell'area del diaframma, poiché questo metodo consente di determinare chiaramente le caratteristiche anatomiche della posizione dell'ascesso e selezionare l'accesso corretto. Ecografia consente di identificare il contenuto liquido nella cavità ascessuale. L'esame radiografico evidenzia una limitata mobilità del diaframma sul lato corrispondente e un versamento nel corrispondente seno pleurico.

Trattamento

Il trattamento conservativo (prescrizione di antibiotici, terapia disintossicante, trattamento della malattia che ha causato l'ascesso) viene effettuato in caso di dubbio sulla diagnosi o come preparazione preoperatoria. Dopo una diagnosi sicura, l'ascesso sottodiaframmatico deve essere aperto e drenato. L'approccio utilizzato per aprire un ascesso è in gran parte determinato dalla sua posizione e dalla presenza di complicanze associate.

Approcci extrasierosi

Se disponibile, la scelta ottimale è l’approccio extrasieroso (ovvero, approccio extrapleurico ed extraperitoneale). Secondo numerosi autori (pubblicati in lavori dal 1938 al 1955), la mortalità con accesso extrasieroso variava dall'11 al 20,8% e con transsierosa (cioè transpleurica o transperitoneale) dal 25 al 35,8%.

Approccio sottocostale extrasieroso anteriore

L'accesso subcostale extraperitoneale anteriore è stato proposto da P. Clairmont e viene utilizzato per aprire ascessi sottodiaframmatici anterosuperiori destri. Con questo approccio, l'incisione viene praticata appena sotto l'arco costale parallelo ad esso, a partire dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome, fino ad una larghezza tale da consentire l'inserimento del braccio. Il tessuto viene sezionato strato per strato fino al peritoneo parietale, dopo di che viene staccato senza mezzi termini dalla superficie interna del diaframma alla ricerca di un ascesso. Un ascesso è caratterizzato da una parete densa; Dopo il suo rilevamento, viene aperto e drenato.

Approcci transpleurici

Approcci transperitoneali

Drenaggio con puntura percutanea sotto controllo di visualizzazione

Appunti

Fondazione Wikimedia. 2010.

Scopri cos'è "ascesso subfrenico" in altri dizionari:

Accumulo di pus, spesso accompagnato da gas, sotto l'ostruzione addominale (vedi Ostruzione addominale) (diaframma); complicanza di malattie infiammatorie acute degli organi addominali (appendicite, colecistite, ulcera gastrica perforata o... ...

ICD 9 682,9 ...Wikipedia

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- (lat. abscessus ascess) infiammazione purulenta limitata dei tessuti con il loro scioglimento e la formazione di una cavità purulenta. Può svilupparsi nel tessuto sottocutaneo, nei muscoli, nelle ossa, ecc., così come negli organi (fegato, polmoni, milza, cervello, ecc.) o... ... Grande Enciclopedia Sovietica

- (a. subdiaphragmaticus) A.. localizzato nello spazio sottodiaframmatico della cavità addominale; è, di regola, una complicazione dei processi infiammatori purulenti degli organi addominali... Ampio dizionario medico

Accumulo di pus nello spazio sotto il diaframma, più spesso sul lato destro tra il fegato e il diaframma. La causa di un ascesso subfrenico può essere un'infezione postoperatoria (soprattutto dopo interventi sullo stomaco o sull'intestino)... ... Termini medici