segmenti cervicali superiori (Cl- CV) : tetraplegia spastica dei muscoli sternocleidomastoideo, trapezio (XI paio) e diaframma, perdita di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello della lesione, disturbi della minzione e della defecazione di tipo centrale. Con la distruzione del segmento Ci, sul viso si manifesta l'anestesia dissociata nei dermatomi di Zelder posteriori (spegnendo le parti inferiori del nucleo trigemino).

ispessimento cervicale (CVl- Tl) : paralisi periferica degli arti inferiori, perdita di tutti i tipi di sensibilità a livello del segmento interessato, disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale, sindrome bilaterale di Claude Bernard-Horner (ptosi, miosi, enoftalmo).

segmenti toracici (Tl- TXll): paraplegia spastica inferiore, perdita di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello della lesione, disfunzione centrale degli organi pelvici, gravi disturbi vegetativo-trofici nella metà inferiore del corpo e negli arti inferiori.

ingrossamento lombare (Ll-SLL): paraplegia flaccida inferiore, paraanestesia agli arti inferiori e nel perineo, disfunzione centrale degli organi pelvici.

segmenti dell'epicono midollo spinale(llV-SLL): paralisi periferica simmetrica dei miotomi Liv - Sp (muscoli della parte posteriore delle cosce, muscoli della parte inferiore della gamba, muscoli del piede e glutei con perdita dei riflessi di Achille); paraanestesia di tutti i tipi di sensibilità delle gambe, dei piedi, dei glutei e del perineo, ritenzione urinaria e fecale.

Sindrome del segmento conico del midollo spinale: anestesia della zona anogenitale (anestesia “a sella”), perdita del riflesso anale, disfunzioni periferiche degli organi pelvici (incontinenza urinaria e fecale), disturbi trofici della regione sacrale.

Pertanto, quando l'intero diametro del midollo spinale è interessato a qualsiasi livello, i criteri per la diagnosi topica sono la prevalenza della paralisi spastica (paraplegia inferiore o tetraplegia), il limite superiore dei disturbi della sensibilità (dolore, temperatura). Particolarmente istruttiva (in termini diagnostici) è la presenza di disturbi del movimento segmentale (paresi flaccida dei muscoli che compongono il miotomo, anestesia segmentale, disturbi autonomi). Il limite inferiore del focus patologico nel midollo spinale è determinato dallo stato della funzione dell'apparato segmentale del midollo spinale (presenza di riflessi profondi, stato del trofismo muscolare e supporto vegetativo-vascolare, livello dei sintomi induttori dell’automatismo spinale, ecc.).

34. Tratti conduttori e apparato segmentale del midollo spinale su una sezione trasversale: composizione delle corde posteriori, laterali, anteriori del midollo spinale, materia grigia del midollo spinale.

C cervello perno - il dipartimento di scienze più antico, nella cui organizzazione sono conservate le caratteristiche della struttura segmentale. comparsa di un tubo di spessore irregolare, compresso in direzione anteroposteriore. Racchiuso nel canale spinale e circondato da membrane tra le quali circola il liquido cerebrospinale. La lunghezza di un adulto è di 43 cm. A livello del forame magno, passa nel cervello e termina a livello di 2-3 vertebre lombari. Peso – da 34 a 38 grammi = 2% della massa delle teste cerebrali. Sul davanti, in alto al centro, c'è un profondo fessura mediana anteriore , SU superficie posteriore - solco mediano . Lungo la superficie laterale di ciascun lato ci sono solchi laterali anteriori e posteriori . Corrispondono ai punti di uscita radici anteriori e posteriori dei nervi spinali .Radice anteriore è costituito da processi di cellule nervose motorie (motrici, efferenti, centrifughe) situate nel corno anteriore del midollo spinale. Radice posteriore , sensibile (afferente, centripeto), rappresentato da un insieme di processi centrali di cellule pseudounipolari sensibili che penetrano nel midollo spinale, i cui corpi formano ganglio spinale.

Il midollo spinale è costituito da 31 paia di segmenti (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 1 coccigeo). A causa delle peculiarità dello sviluppo, il midollo spinale negli adulti termina a livello della vertebra lombare I-II,

Lo spessore non è lo stesso. Nelle regioni cervicale e lombare sono presenti ispessimenti cervicali e lombosacrali. Questi ispessimenti sono causati da un aumento della quantità elementi nervosi, coinvolto nell'innervazione degli arti superiori e inferiori. Inoltre, il midollo spinale presenta curve sul piano sagittale, corrispondenti a quello cervicale lordosi e seno cifosi colonna vertebrale.

Struttura interna del midollo spinale. Il canale spinale occupa una posizione centrale nel midollo spinale. Intorno si trova materia grigia. Nelle sezioni trasversali ha una caratteristica forma a “farfalla”.

La materia grigia è rappresentata prevalentemente da cellule nervose, che formano nuclei che si fondono nelle colonne anteriore, laterale e posteriore della materia grigia. Nelle sezioni trasversali, le proiezioni della materia grigia sono spesso chiamate corna. IN corna anteriori si trovano i motoneuroni posteriore- neuroni sensoriali e in laterale– neuroni che formano i centri del simpatico sistema nervoso.

Si forma la sostanza grigia del midollo spinaleapparato segmentale del midollo spinale . La sua funzione principale è l'attuazione di riflessi innati in risposta all'irritazione (interna o esterna). La base morfologica del riflesso è arco riflesso, rappresentato da una catena di neuroni che forniscono la percezione dell'irritazione, la trasformazione dell'energia dell'irritazione in un impulso nervoso, la conduzione di un impulso nervoso ai centri nervosi, l'elaborazione delle informazioni in arrivo e l'attuazione di una risposta. A seconda della complessità dell'atto riflesso, si distinguono archi riflessi semplici e complessi.

In un arco riflesso semplice ci sono 3 collegamenti: afferente, intercalare (associativo) ed efferente

All'esterno è circondato dalla materia grigia del midollo spinale materia bianca. È formato principalmente da fibre nervose mielinizzate. Evidenziare corde anteriori, laterali e posteriori della sostanza bianca.

Cordone anteriore situato tra la fessura mediana anteriore e la superficie mediale del corno anteriore. Lato - tra le superfici laterali delle corna anteriori e posteriori. Posteriore- tra il solco mediano e la superficie mediale del corno posteriore. Ogni corda è costituita da un gran numero di fasci di fibre nervose, che sono combinati in tratti nervosi (percorsi) secondo la loro direzione comune e il loro significato funzionale. Tratto nervoso- si tratta di un insieme di fibre nervose che hanno la stessa direzione e assicurano la trasmissione di impulsi nervosi con identica funzione.

Tratti conduttori del midollo spinale:

Propriospinale modi situato all'interno del midollo spinale, passando al confine tra la sostanza bianca e quella grigia. Associativo propriospinale e collegano i neuroni di uno o diversi segmenti del midollo spinale di una metà del corpo. commissurale fibre che collegano aree simmetriche e asimmetriche funzionalmente omogenee di diversi lati del midollo spinale.

Conduttori sopraspinali i percorsi si estendono oltre il midollo spinale e forniscono la sua connessione con le strutture del cervello. Si dividono in ascendenti (spinocerebrali) e discendenti (cerebrospinali).

IN pratica clinica con alcune malattie del midollo spinale, più spesso con tumori, lesioni, processi infiammatori limitati, è necessaria una localizzazione precisa del focus patologico. In questo caso, è necessario stabilire quale parte del diametro del midollo spinale è stata catturata dal processo, i suoi bordi superiore e inferiore del midollo spinale originale e il diametro (posteriore, laterale, anteriore) e, infine, la sua posizione in relazione alla sostanza del midollo spinale: extramidollare o intramidollare.

Il quadro clinico del danno al diametro del midollo spinale a qualsiasi suo livello sarà determinato principalmente dal coinvolgimento nel processo di alcune formazioni (materia grigia, percorsi) situate nel midollo spinale.

Danno alla metà del diametro del midollo spinale. Tale lesione provoca un quadro noto come sindrome di Brown-Séquard, o paralisi. Sul lato della lesione si rileva una paralisi centrale dovuta al danneggiamento dei tratti piramidali. Dallo stesso lato c'è una violazione della sensibilità profonda (i loro percorsi, come è noto, non si intersecano nel midollo spinale). Sul lato opposto si verifica una violazione della sensibilità della pelle tipo di conduttore sotto la lesione. Va tenuto presente che quando la metà del diametro del midollo spinale è colpita a livello dell'ingrossamento lombare (L1 - S2), la distribuzione tipica dei disturbi caratteristici della sindrome di Brown-Sequard è spesso interrotta e anche la sensibilità cutanea ne risente. dalla parte del focus patologico. Questa distribuzione dei disturbi sensoriali, caratteristica di questo livello, è spiegata dal fatto che a questo livello i segmenti del midollo spinale sono strettamente adiacenti tra loro e al di sotto del danno solo un piccolo numero di fibre sensoriali può raggiungere l'altro lato. La maggior parte, come già accennato, va sul lato opposto, essendosi precedentemente alzata di 2-3 segmenti più in alto sul lato. Per le gambe, questo incrocio avviene a livello del XII segmento toracico.

Sullo sfondo dei disturbi di conduzione descritti che si verificano nella sindrome di Brown-Sequard, si notano anche disturbi segmentali (disturbi sensoriali, motori e trofici) causati da danni alle corna anteriori, posteriori e laterali, nonché alle radici all'interno dei segmenti interessati lo stesso lato colpito.

La tipica sindrome di Brown-Sequard si verifica spesso nelle localizzazioni toraciche del processo. Eventuali disturbi pronunciati nelle funzioni pelviche di solito non si osservano quando è interessata la metà del diametro del midollo spinale. La sindrome di Brown-Sequard che si sviluppa gradualmente in un paziente è uno dei segni più affidabili di un tumore extramidollare in via di sviluppo del midollo spinale.

Danni al diametro del midollo spinale. Il danno alla sezione trasversale del midollo spinale provoca il completo isolamento delle parti sottostanti del midollo spinale dai livelli più alti del sistema nervoso centrale e la loro disinibizione al di sotto del danno. Si verificano paralisi, disturbi di tutti i tipi di sensibilità, disturbi pelvici e disturbi trofici. Il midollo spinale toracico è più spesso colpito ( mielite trasversa, tumori, ecc.).

In questi casi, insieme ai disturbi della conduzione dei movimenti e della sensibilità, si verificano disturbi segmentari motori, trofici e sensoriali (bilaterali), a seconda dei segmenti interessati. Se, ad esempio, il diametro del midollo spinale è danneggiato a livello dell'ispessimento cervicale (C5-D2) nelle gambe, il paziente sviluppa disturbi motori e sensoriali dovuti a danni ai sistemi di conduzione (paralisi centrale, disturbi della conduzione sensoriale ). Nelle mani si verifica una paralisi flaccida a causa del danno alle corna anteriori a questo livello. Allo stesso tempo, vengono colpite anche le fibre piramidali dirette a questi segmenti, quindi, ad un certo stadio dello sviluppo della malattia, quando non tutte le cellule delle corna anteriori di un dato livello sono ancora morte, una combinazione di elementi nelle mani si osserveranno paralisi centrali e periferiche.

È chiaro che in futuro, con la morte completa delle cellule delle corna anteriori di questi segmenti, il quadro clinico sarà dominato dalla paralisi flaccida delle braccia. Molto spesso, questa immagine di una combinazione di paralisi centrale e periferica in clinica si osserva nella sclerosi laterale amiotrofica.

Il danno alle singole parti del midollo spinale provoca una varietà di sintomi. Nella pratica clinica, le opzioni più comuni sono:

A) danno simultaneo all'intera via motoria (neuroni motori centrali e periferici). La sensibilità qui non soffre notevolmente;

B) danno simultaneo alle colonne posteriori e laterali (con mielosi funicolare, malattia di Friedreich). Qui l'ipotensione e l'assenza di riflessi tendinei si combinano con la presenza riflessi patologici e disturbi sensoriali;

C) danno ai soli tratti piramidali nella sclerosi laterale di Erb;

D) danno principalmente alle colonne posteriori con tabe del midollo spinale;

D) danno principalmente alle corna anteriori del midollo spinale nella poliomielite;

E) sconfitta principalmente corna posteriori con siringomielia.

Diagnosi del livello di danno del midollo spinale. Per determinare i confini del focus patologico, utilizzano il livello dei disturbi sensoriali, i disturbi motori segmentali e la compromissione dei riflessi tendinei e cutanei che si chiudono a livello della lesione, lo stato di dermografismo riflesso, i riflessi pilomotori e sudorazione e i riflessi protettivi .

Il limite superiore del disturbo di sensibilità corrisponde al limite superiore della lesione. Tuttavia, qui è necessario ricordare ancora una volta che le fibre del secondo neurone, che conduce la sensibilità cutanea, prima di passare attraverso la commissura bianca sul lato opposto, si sollevano di 2-3 segmenti sul loro lato. In pratica, ciò significa che il limite superiore del focus patologico sarà 2-3 segmenti più alto del livello superiore stabilito di disturbo della sensibilità. Dovrebbe anche essere preso in considerazione che i limiti superiori della lesione singole specie le sensibilità non coincidono: sopra c'è il livello del freddo, sotto c'è il limite dell'anestesia tattile. Tra di loro ci sono i livelli di anestesia termica (superiore) e dolorosa (inferiore). Il livello di disturbo della sensibilità epicritica coincide più o meno esattamente con il limite superiore del focus patologico.

Il dermografismo riflesso è solitamente causato dall'irritazione della pelle con la punta di uno spillo tracciata lungo il corpo. Dopo un po 'di tempo (10-30 secondi), nel punto di irritazione appare una striscia larga 10-12 cm sotto forma di macchie bianche e rosse.

L'arco riflesso del dermografismo passa attraverso le radici dorsali e i segmenti corrispondenti del midollo spinale. L'innervazione dei vasomotori coincide esattamente con l'innervazione della radice dorsale, pertanto il bordo superiore della lesione spinale corrisponderà al livello di perdita del dermografismo. Il dermografismo locale, causato dall'irritazione della linea con il manico di un martello, non deve essere confuso con il dermografismo riflesso. Il conseguente dermografismo rosso o bianco è conseguenza di una reazione idiovascolare locale, indicatore del tono capillare e non è idoneo a scopi diagnostici topici.

Il riflesso pilomotorio (la formazione della pelle d'oca sotto l'influenza dell'irritazione fredda della pelle con etere o sfregamento vigoroso) con danno alle corna laterali del midollo spinale di solito non si forma in aree corrispondenti a zone di innervazione simpatica, che, come è noto, non coincidono con le zone di innervazione della radice dorsale. Se è necessario determinare il livello del focus patologico, il riflesso pilomotorio viene indotto sfregando o raffreddando la pelle della parte posteriore del collo e della parte posteriore della testa. Il riflesso pilomotorio non si estende al di sotto del bordo superiore del focus patologico. Quando si raffredda con etere la zona ano il riflesso pilomotorio non si estende oltre il livello inferiore della lesione.

L'arco riflesso della sudorazione coincide con arco riflesso riflesso pilomotorio. Quando i corni laterali sono danneggiati, la sudorazione è interessata nelle stesse aree delle reazioni pilomotorie. Con lesioni trasversali del midollo spinale, l'assunzione di aspirina provoca sudorazione solo sopra la lesione, poiché l'aspirina agisce sulle ghiandole sudoripare attraverso la regione ipotalamica, la cui connessione con le cellule delle corna laterali è interrotta nel sito del focus patologico spinale . È noto che la pilocarpina agisce sulla sudorazione attraverso le unità terminali simpatiche nelle ghiandole. La sudorazione sotto l'influenza del riscaldamento, a differenza della sudorazione durante l'assunzione di pilocarpina, ha anche un carattere riflesso come conseguenza dell'effetto dell'irritazione termica della pelle sui corni laterali.

Per studiare la sudorazione viene utilizzato il metodo Minore dell'amido di iodio. Le zone del corpo esaminate, a seconda del livello di danno previsto, vengono lubrificate con la seguente miscela:

Rp. Jodi puri 115.0
O1. Ricini 100,0
Spirito. vini 900.0
MDS. Esterno

Dopo l'asciugatura, spolverare uniformemente le zone trattate con un sottile strato di amido. Dopo che il paziente è stato indotto a sudare in un modo o nell'altro, le aree sfocate nelle zone sudate diventano viola scuro o nere a causa della combinazione di amido e iodio. Nelle zone dove non c'è sudorazione, le zone lubrificate della pelle rimangono di colore giallo chiaro.

Per determinare il confine inferiore del focus patologico, usano anche riflesso protettivo e la sua variante è il riflesso dell'adduttore dorsale. Il limite superiore dal quale questi riflessi vengono ancora evocati corrisponde più o meno esattamente al limite inferiore del presunto processo patologico.

Oltre a questi criteri generali, che servono a determinare i limiti superiore e inferiore della lesione, ogni livello di danno al diametro del midollo spinale ha le sue caratteristiche.

Sintomi di danno al midollo spinale a vari livelli. 1. Il danno al diametro a livello di C1-C4 provoca un quadro estremamente grave della malattia, mettendo a rischio la vita del paziente. La vicinanza della fonte a midollo allungato con i suoi centri vitali, il danno ai nervi frenici determina la gravità della condizione in questa localizzazione del processo. La presenza di una lesione a questo livello provoca tetraplegia spastica con interruzione di tutti i tipi di sensibilità e funzioni degli organi pelvici. Tuttavia, è necessario tenere conto di una circostanza estremamente importante. A malattie acute o lesioni che causano danni al diametro del midollo spinale livelli alti, il quadro clinico nei primi giorni si manifesta spesso come paralisi flaccida delle braccia e delle gambe con assenza di tutti i riflessi, sia tendinei che cutanei (legge di Bastian). Tale inibizione dell'intero apparato segmentale sottostante del midollo spinale è apparentemente dovuta all'irradiazione del processo inibitorio in risposta ad uno stimolo estremo (trauma, infezione). Solo più tardi, a volte fino in fondo a lungo la depressione del midollo spinale è sostituita dalla disinibizione dei meccanismi riflessi segmentali, che si esprime nell'aumento del tono, nell'emergere e nel graduale aumento dei riflessi tendinei e nella comparsa di riflessi patologici.

2. Il danno al midollo spinale a livello C5 - D2 (ispessimento cervicale) si manifesta con paralisi flaccida delle braccia e paralisi spastica delle gambe. Nelle mani: si può osservare una combinazione di elementi di paralisi centrale e periferica. Come nel primo caso, vengono colpiti tutti i tipi di sensibilità al di sotto del danno, nonché le funzioni degli organi pelvici. La presenza della sindrome di Claude Bernard-Horner (danno al centro spinale dell'innervazione simpatica dell'occhio) dovrebbe essere considerata caratteristica di questo livello. I riflessi tendinei e periostali scompaiono nelle mani. A seguito del danno alle piramidi, i riflessi addominali e il riflesso cremasterico scompaiono o diminuiscono. Le gambe mostrano tutti i segni di paralisi centrale.

3. Danno all'intero diametro del midollo spinale a livello toracico D3-D12 è caratterizzato da paraplegia spastica inferiore, paraanestesia e disfunzione degli organi pelvici, a seconda del livello, i riflessi addominali sono compromessi a causa del danno agli archi spinali di questi riflessi. Spesso con questa lesione compaiono disturbi vasomotori, sudorazione e pilomotori dovuti a danni ai corni laterali. Con questa localizzazione può cambiare anche l'innervazione simpatica degli organi interni.

4. Il danno completo al diametro del midollo spinale a livello dell'ingrossamento lombare (L1 - S2) provoca la paralisi flaccida di entrambe le gambe con interruzione della sensibilità e delle funzioni degli organi pelvici. Come nel caso del danno all'ispessimento cervicale, qui possono essere combinati elementi di paralisi centrale e periferica. I riflessi del ginocchio, di Achille, plantari e cremasterici scompaiono.

5. Le lesioni del cono midollare (S3-S5) non causano disturbi motori evidenti nelle gambe. La sensibilità è compromessa nella zona anogenitale. Il riflesso anale scompare. Le funzioni degli organi pelvici cambiano bruscamente: si osservano incontinenza urinaria ed encopresi, a volte ischuria paradoxa, impotenza sessuale (mancanza di erezione).

Nella pratica clinica spesso è necessario differenziare la localizzazione del processo patologico nella sostanza del cono stesso dal processo nelle radici provenienti dagli stessi segmenti della cauda equina. Puoi lasciarti guidare dai seguenti segnali. Per il danno alla sostanza del cervello stesso, sono più tipici una disposizione simmetrica dei sintomi e la loro maggiore gravità, un disturbo della sensibilità nella zona anogenitale di tipo dissociato, l'assenza di dolore o dolore lieve e disturbi trofici pronunciati.

Per le lesioni della cauda equina sono più tipici l'asimmetria dei sintomi, un disturbo di tutti i tipi di sensibilità nell'area interessata e quasi sempre il dolore radicolare. L'intensità dei disturbi pelvici è inferiore.

Di grande importanza pratica è la determinazione della localizzazione del focolaio patologico in relazione alla sostanza del midollo spinale: se il processo avviene nella sostanza del midollo spinale (processo intramidollare) o inizia all'esterno del midollo spinale, provocandone la compressione (processo extramidollare). I seguenti segnali contribuiscono notevolmente a rispondere a questa domanda con un alto grado di probabilità.

Un processo extramidollare che provoca la compressione del midollo spinale (tumori, lesioni spinali, processi infiammatori limitati, ecc.) provoca principalmente l'irritazione delle radici dorsali, soprattutto quando il processo è localizzato dorsolateralmente. Pertanto, spesso si verifica un periodo nevralgico più o meno lungo, a volte molto prima della comparsa dei disturbi spinali.

Con un processo intramidollare, la sindrome del dolore è assente o di breve durata, ma i disturbi spinali si verificano molto più velocemente.

Il processo extramidollare è caratterizzato dalla sindrome di Brown-Sequard, soprattutto quando è localizzato lateralmente. I disturbi della sensibilità segmentaria dissociata sono più tipici del processo endomidollare.

Nei processi extramidollari, i sintomi di conduzione (disturbo della sensibilità cutanea, segni piramidali) nelle prime fasi della malattia, anche con localizzazioni elevate, si osservano principalmente nelle sezioni inferiori. Con lo sviluppo della malattia, questi disturbi si diffondono lentamente verso l'alto fino al livello del focus patologico del midollo spinale. La spiegazione di ciò va ricercata nella già citata disposizione delle fibre in lunghi percorsi conduttori. I conduttori più lunghi delle sezioni sottostanti si trovano all'esterno di quelli più corti. Con i processi intramidollari, i disturbi motori e sensoriali si spostano verso il basso con lo sviluppo della malattia.

Nei processi extramidollari i disturbi della conduzione pelvica si verificano molto più tardi rispetto ai processi intramidollari (posizione più mediale di questi percorsi).

Segni piramidali nei processi extramidollari periodi iniziali le malattie sono caratterizzate da una maggiore predominanza della spasticità sulla paresi.

Talvolta si verificano relazioni inverse con le localizzazioni intramidollari del processo.

Il processo extramidollare è caratterizzato da rilevamento precoce blocco dello spazio subaracnoideo, cambiamenti nella composizione del liquido cerebrospinale (dissociazione delle cellule proteiche).

Per tumori di localizzazione extramidollare che causano il blocco dello spazio subaracnoideo; puntura lombare spesso peggiora (temporaneamente o permanentemente) le condizioni e i sintomi neurologici del paziente. C'è aumento del dolore, approfondimento della paresi, deterioramento della funzione degli organi pelvici, ecc. Questo deterioramento è causato dallo spostamento del tumore, dall'allungamento delle radici dovuto ai cambiamenti di pressione nello spazio subaracnoideo dopo l'estrazione del fluido. Questo fenomeno non si osserva con localizzazioni di tumori intramidollari. Nei processi extramidollari si verifica un aumento del dolore radicolare quando si tossisce, si starnutisce, si sforza e, cosa particolarmente tipica per i tumori di questa localizzazione, un aumento del dolore quando vengono compresse le vene giugulari (come nel test Queckenstedt). Ciò non si osserva con localizzazioni intramidollari.

Infine, con tumori extramidollari localizzati superficialmente (epidurali), toccando i processi spinosi delle vertebre corrispondenti provoca un aumento del dolore radicolare, la comparsa di parestesie, che si diffondono a ondate alla parte inferiore del busto e delle gambe.

Quando si esaminano i pazienti, è spesso necessario determinare da quale lato si origina il processo tumorale spinale extramidollare e in quale direzione si diffonde. In una certa misura, è possibile rispondere a questa domanda se siamo guidati da i seguenti punti. Un periodo nevralgico precoce e intenso, la prevalenza di disturbi di sensibilità profonda e complessa indicano prevalentemente una localizzazione posteriore del processo.

La presenza di elementi di paralisi di Brown-Sequard nel quadro clinico parla maggiormente della localizzazione laterale del processo. Infine, la presenza di atrofia associata al coinvolgimento delle radici anteriori è più comune nelle lesioni ventrali.

Per la diagnosi topica delle malattie del midollo spinale, l'esame radiografico del paziente è di nota importanza.

Radiografia della colonna vertebrale. I raggi X della colonna vertebrale forniscono preziose indicazioni sul processo nelle vertebre o apparato legamentoso(traumi, tumori vertebrali, spondiliti, disciti, ecc.). Valore diagnostico topico della radiografia vertebrale malattie primarie il midollo spinale è piccolo. Va notato che a volte si riscontra nei tumori extramidollari, più spesso extradurali del midollo spinale, un aumento della distanza (da 2 a 4 mm) tra le radici delle arcate a livello di localizzazione del tumore. Questo sintomo (Elsberg-Dyck) non è comune e la sua individuazione richiede molta esperienza.

Per localizzare il processo patologico spinale che causa il blocco dello spazio subaracnoideo, è importante la mielografia con contrasto. Iniettato nello spazio subaracnoideo agente di contrasto(lipiodol, ecc.), spesso mediante puntura suboccipitale (lipiodol discendente). Se è presente un blocco (tumore, cisti aracnoidea), il mezzo di contrasto viene rilevato sulla radiografia come accumulo sopra il tumore o la cisti. IN Ultimamente A causa di complicazioni reattive indesiderate, la mielografia con contrasto viene utilizzata solo in casi isolati. Viene sostituito da metodi più progressivi e sicuri introdotti nella pratica neurochirurgica. A loro. include la mielografia isotopica (con radon o xeno). Durante una puntura lombare viene iniettata una miscela di radon (o xeno) e aria nello spazio subaracnoideo. In questo caso, a livello del blocco di sviluppo, nel suo limite inferiore, si ferma la bolla della miscela aria-radon. Uno speciale contatore rileva la posizione della massima radiazione gamma, corrispondente al livello del blocco.

Infine, per la diagnosi topica delle malattie cerebrali dovute agli oppiacei, a volte ricorrono allo studio dell'attività elettrica di varie parti del midollo spinale utilizzando un oscilloscopio ad anello (elettromielografia).

In alcuni casi, per determinare il livello del blocco, viene praticata una puntura lombare piano per piano. Sopra il blocco, viene determinata la normale composizione del liquido cerebrospinale, al di sotto di esso, un cambiamento nella composizione del liquido cerebrospinale e la presenza di altri segni di blocco sono determinati mediante test dinamici del fluido cerebrospinale. Naturalmente, la puntura del pavimento deve essere eseguita con grande cautela a causa del rischio di danni alla sostanza del midollo spinale stesso.

Studio liquido cerebrospinale . Lo studio del liquido cerebrospinale, di grande importanza per chiarire la natura del processo, fornisce pochi punti di riferimento per la diagnosi topica. A questo proposito sono di nota importanza le analisi liquorodinamiche. Quest'ultima, come è noto, consiste nel fatto che con normale pervietà dello spazio subaracnoideo, la compressione delle vene giugulari (test di Queckenstedt) o delle vene per 10 secondi cavità addominale(Test di Stuckey) provoca un aumento della pressione nello spazio subaracnoideo e il fluido, durante la compressione delle vene, fuoriesce dall'ago di puntura sotto una pressione aumentata (contro quella iniziale). In presenza di un blocco spinale completo (tumore, cisti, ecc.), la pressione non aumenta. In condizioni normali, l'aumento della pressione del bagno con il test Queckenstedt è maggiore che con il test Stuckey.

In presenza di un blocco, a seconda della sua posizione, si verifica una dissociazione assoluta o relativa tra i due campioni. La completa assenza di aumento della pressione durante il test di Queckenstedt e il suo aumento durante il test di Stuckey (dissociazione assoluta) indicano la presenza di un blocco dello spazio subaracnoideo sopra la parte lombare dello spazio subaracnoideo.

Il “sintomo dell'impeto” ha una certa importanza per determinare la localizzazione del blocco dello spazio subaracnoideo. La compressione delle vene giugulari provoca o intensifica il dolore radicolare o la parestesia nei segmenti a livello del blocco a causa dell'aumento della pressione nello spazio subaracnoideo.

Ingrandimento lombare (LI - SII) - paralisi periferica degli arti inferiori, anestesia negli arti inferiori e nel perineo, gli stessi disturbi urinari (tipo centrale)

A livello dell’ispessimento lombosacrale (L I–L V, S I–S II):

 paralisi periferica (flaccida) degli arti inferiori dovuta a danno alle corna anteriori L I – S II, da cui viene effettuata l'innervazione periferica degli arti inferiori;

 paraanestesia di tutti i tipi di sensibilità degli arti inferiori (tipo segmentale) e nell'area perineale (tipo conduttore);

 disfunzione centrale degli organi pelvici;

 disturbi vegetativi nei segmenti rilevanti.

64. Sindrome da mezza lesione del midollo spinale (Brown-Séquard) a vari livelli

Nei tumori del midollo spinale, soprattutto extramidollari, con localizzazione laterale, oltre al quadro tipico si possono osservare varianti peculiari o perversioni della sindrome di Brown-Sequard. Ciò accade perché il midollo spinale viene spinto verso lato opposto all'interno del canale spinale può provocare una maggiore compressione dei conduttori dell'altro lato; la compressione avviene sia sul lato del tumore che sul lato opposto. Di conseguenza, ad esempio, si può osservare il contrario del quadro abituale; paralisi centrale sul lato opposto e anestesia del dolore e della temperatura da sola, oppure paralisi e disturbi sensoriali sul lato del tumore; infine, sia i disturbi della conduzione piramidali che quelli sensoriali possono esprimersi più chiaramente sul versante opposto.

*Per metodo

Sindrome di Brown-Séquard– questa sindrome è il risultato di una lesione semitrasversale del midollo spinale, in cui i tratti spinotalamico e corticospinale sono danneggiati da un lato. In questo caso si osservano disturbi motori sul lato della lesione e disturbi sensoriali (dolore e temperatura) sul lato opposto.

Livello C I – C II: paralisi centrale alternata (all'arto inferiore - controlaterale, all'arto superiore - ipsilaterale); diminuzione della temperatura e della sensibilità al dolore sul viso secondo il tipo “a cipolla” sul lato omolaterale – danno al nucleo del tratto spinale della coppia V di nervi cranici; Sintomo di Bernard-Horner (ptosi, miosi, enoftalmo) - danno ai conduttori che vanno dalla corteccia cerebrale e sotto la regione tuberosa alle cellule delle corna laterali del midollo spinale al livello C VIII - T I (centro ciliospinale); perdita di sensibilità profonda sul lato omolaterale con danno alle corde posteriori e atassia colonnare posteriore sul lato della lesione; perdita della sensibilità al dolore e alla temperatura secondo una conduzione di tipo dissociato sulla metà opposta del corpo e sugli arti. Questa sindrome appartiene alle sindromi extracraniche alternate (incrociate), la cosiddetta sindrome di Opalski subbulbare.

Livello C III – C IV: emiplegia spastica del lato omolaterale (arti superiori e inferiori dal lato affetto) per danno al tratto corticospinale; paralisi flaccida dei muscoli del diaframma sul lato affetto a causa di un danno ai motoneuroni periferici del livello C III-C IV, che dà origine al nervo frenico; perdita della sensibilità profonda del lato affetto secondo la tipologia “emi-”, poiché sono interessate le corde posteriori; perdita della sensibilità al dolore e alla temperatura del lato opposto secondo la tipologia “emi-”, poiché soffre il tratto spinotalamico laterale, che si interseca a livello dei segmenti del midollo spinale; perdita di tutti i tipi di sensibilità in base al tipo segmentale nell'area di un dato dermatomero sul lato interessato; La sindrome di Bernard-Horner può comparire sul lato affetto.

Livello C V – T I: emiplegia ipsilaterale (nel braccio - tipo periferico a causa di danni ai miotomi corrispondenti, nella gamba - spastica), perdita di sensibilità profonde sul lato interessato del tipo conduttivo; controlateralmente – perdita dei tipi superficiali di sensibilità secondo il tipo “emi-” a partire dal dermatomero T II – T III; disturbi sensoriali di tipo segmentale sul lato omolaterale (tutti i tipi); Sindrome di Bernard-Horner sul lato affetto con danno al centro ciliospinale; predominanza del tono del sistema nervoso parasimpatico, che porta ad un aumento della temperatura della pelle del viso, del collo e degli arti superiori.

Livello T IV – T XII: monoplegia spastica (arto inferiore) sul lato ipsilaterale; perdita o riduzione dei riflessi cremasterici, plantari, addominali (superiore, medio e inferiore) sul lato affetto (eliminazione degli effetti attivanti della corteccia cerebrale sui riflessi superficiali a causa di danni al tratto corticospinale); paralisi flaccida di tipo segmentale nei miotomi corrispondenti; perdita della sensibilità profonda del lato affetto secondo la tipologia conduttiva con bordo superiore lungo il dermatomero T IV - T XII (perdita del senso cinestetico sul torso); controlateralmente – anestesia di conduzione dissociata (perdita di sensibilità protopatica) con bordo superiore sul dermatomero T VII – (L I – L II); perdita di tutti i tipi di sensibilità secondo il tipo segmentale nei dermatomi corrispondenti; disturbi autonomici del lato affetto secondo il tipo segmentale (Fig. 6).

Livello L I–L V e S I–S II: paralisi periferica di tipo “mono-” della gamba del lato affetto (danno ai motoneuroni periferici); perdita di sensibilità profonda nella gamba sul lato ipsilaterale a causa di danni alla corda posteriore; controlateralmente – perdita di sensibilità superficiale con il bordo superiore del dermatomero S III–S IV (perineo); perdita di tutti i tipi di sensibilità a seconda del tipo segmentale sul lato ipsilaterale; disturbi autonomi sul lato affetto.

Midollo spinale(midollo spinale) - parte del sistema nervoso centrale situato nel canale spinale. Il midollo spinale ha l'aspetto di un cordone bianco, un po' appiattito da davanti a dietro nella zona degli ispessimenti e quasi rotondo nelle altre parti.

Nel canale spinale si estende dal livello del bordo inferiore del forame magno al disco intervertebrale tra la I e la II vertebra lombare. Nella parte superiore, il midollo spinale passa nel tronco cerebrale e nella parte inferiore, diminuendo gradualmente di diametro, termina con il cono midollare.

Negli adulti il ​​midollo spinale è molto più corto del canale spinale, la sua lunghezza varia da 40 a 45 cm. L'ispessimento cervicale del midollo spinale si trova a livello della terza vertebra cervicale e della prima toracica; L'ispessimento lombosacrale è localizzato a livello della X-XII vertebra toracica.

Il solco mediano anteriore (15) e quello mediano posteriore (3) dividono il midollo spinale in metà simmetriche. Sulla superficie del midollo spinale, nei siti di uscita delle radici ventrale (anteriore) (13) e dorsale (posteriore) (2), si rivelano due solchi meno profondi: laterale anteriore e laterale posteriore.

Un segmento del midollo spinale corrispondente a due paia di radici (due anteriori e due posteriori) è chiamato segmento. Le radici anteriori e posteriori che emergono dai segmenti del midollo spinale si uniscono in 31 paia di nervi spinali. La radice anteriore è formata da processi di motoneuroni dei nuclei delle corna anteriori della materia grigia (12). Le radici anteriori dell'VIII segmento cervicale, del XII toracico e dei due segmenti lombari superiori, insieme agli assoni dei motoneuroni somatici, comprendono i neuriti delle cellule dei nuclei simpatici delle corna laterali e le radici anteriori del II-IV sacrale i segmenti includono i processi dei neuroni dei nuclei parasimpatici della sostanza intermedia laterale del midollo spinale. La radice dorsale è rappresentata dai processi centrali delle false cellule unipolari (sensibili) situate nel ganglio spinale. Il canale centrale attraversa per tutta la sua lunghezza la materia grigia del midollo spinale, che, espandendosi cranialmente, passa nel quarto ventricolo del cervello e nella parte caudale del cono midollare forma il ventricolo terminale.

La materia grigia del midollo spinale, costituita principalmente da corpi cellule nervose, si trova in centro. Nelle sezioni trasversali ricorda la forma della lettera H o ha l'aspetto di una "farfalla", le cui sezioni anteriore, posteriore e laterale formano le corna della materia grigia. Il corno anteriore è alquanto ispessito e situato ventralmente. Il corno dorsale è rappresentato da una stretta parte dorsale della materia grigia, che si estende quasi fino alla superficie esterna del midollo spinale. La materia grigia intermedia laterale forma il corno laterale.
Gli accumuli longitudinali di materia grigia nel midollo spinale sono chiamati colonne. Le colonne anteriore e posteriore sono presenti per tutta la lunghezza del midollo spinale. La colonna laterale è leggermente più corta, inizia a livello dell'VIII segmento cervicale e si estende ai segmenti lombari I-II. Nelle colonne della materia grigia, le cellule nervose sono riunite in gruppi-nuclei più o meno distinti. Intorno al canale centrale è presente una sostanza gelatinosa centrale.
La sostanza bianca occupa le parti periferiche del midollo spinale ed è costituita da processi di cellule nervose. I solchi situati sulla superficie esterna del midollo spinale dividono la sostanza bianca in corde anteriori, posteriori e laterali. Le fibre nervose, uniformi per origine e funzione, all'interno della sostanza bianca sono combinate in fasci o tratti che hanno confini netti e occupano una posizione specifica nelle corde.

Esistono tre sistemi di vie funzionanti nel midollo spinale: associativo (corto), afferente (sensibile) ed efferente (motorio). Brevi fasci di associazione collegano segmenti del midollo spinale. I tratti sensoriali (ascendenti) sono diretti ai centri del cervello. I tratti discendenti (motori) forniscono la comunicazione tra il cervello e i centri motori del midollo spinale.

Lungo il midollo spinale si trovano le arterie che gli forniscono sangue: l'arteria spinale anteriore spaiata e l'arteria spinale posteriore accoppiata, formate da grandi arterie radicolomidollari. Arterie superficiali Il midollo spinale è interconnesso da numerose anastomosi. Il sangue venoso proveniente dal midollo spinale scorre attraverso le vene longitudinali superficiali e si anastomizza tra loro lungo le vene radicolari nel plesso venoso vertebrale interno.

Il midollo spinale è ricoperto da una fitta copertura della dura madre, i cui processi, che si estendono da ciascun foro intervertebrale, coprono la radice e il ganglio spinale.

Lo spazio tra la dura madre e le vertebre (spazio epidurale) è pieno di plesso venoso e tessuto adiposo. Il midollo spinale è ricoperto, oltre che dalla dura madre, anche dall’aracnoide e dalla pia madre.

Tra la pia madre e il midollo spinale si trova lo spazio subaracnoideo del midollo spinale, pieno di liquido cerebrospinale.

Esistono due funzioni principali del midollo spinale: il proprio riflesso segmentale e conduttore, che fornisce la comunicazione tra cervello, torso, arti, organi interni, ecc. I segnali sensibili (centripeti, afferenti) vengono trasmessi lungo le radici dorsali del midollo spinale e i segnali motori vengono trasmessi lungo i segnali delle radici anteriori (centrifughi, efferenti).

L'apparato segmentale del midollo spinale è costituito da neuroni con vari scopi funzionali: sensoriali, motori (motoneuroni alfa e gamma), autonomi, interneuroni (interneuroni segmentali e intersegmentali). Tutti hanno connessioni sinaptiche dirette o indirette con i sistemi di conduzione del midollo spinale. I neuroni del midollo spinale forniscono i riflessi di stiramento muscolare - riflessi miotatici. Sono gli unici riflessi del midollo spinale in cui vi è diretta (senza partecipazione interneuroni) controllo dei motoneuroni utilizzando segnali trasmessi lungo le fibre afferenti dai fusi muscolari.

METODI DI RICERCA

I riflessi miotatici si manifestano con l'accorciamento del muscolo in risposta al suo allungamento quando il tendine viene colpito con un martello neurologico. Differiscono nella località e in base alla loro condizione viene determinato l'argomento del danno al midollo spinale.

Importante è lo studio della sensibilità superficiale e profonda. Quando l'apparato segmentale del midollo spinale è danneggiato, la sensibilità nei dermatomi corrispondenti è compromessa (anestesia dissociata o totale, ipoestesia, parestesia) e cambiano i riflessi spinali vegetativi (viscero-motori, vegetativo-vascolari, urinari, ecc.).

Secondo condizione funzione motoria arti (superiori e inferiori), nonché tono muscolare, la gravità dei riflessi profondi, la presenza di segni patologici delle mani e dei piedi, si può valutare la sicurezza delle funzioni dei conduttori efferenti delle corde laterali e anteriori del midollo spinale. La determinazione della zona di disturbo del dolore, della temperatura, della sensibilità tattile, articolare-muscolare e delle vibrazioni ci consente di assumere il livello di danno alle corde laterali e posteriori del midollo spinale. Ciò è facilitato dallo studio del dermografismo, della sudorazione e delle funzioni vegetotrofiche.

Per chiarire l'argomento del focus patologico e la sua relazione con i tessuti circostanti, nonché per determinare la natura del processo patologico (infiammatorio, vascolare, tumorale, ecc.), Vengono condotti ulteriori studi per risolvere problemi di tattica terapeutica. Durante una puntura spinale vengono valutate la pressione iniziale del liquido cerebrospinale e la pervietà dello spazio subaracnoideo (test liquidodinamici); il liquido cerebrospinale viene sottoposto ad analisi di laboratorio.

Informazioni importanti sullo stato dei neuroni motori e sensoriali del midollo spinale si ottengono dall'elettromiografia, elettroneuromiografia, che consente di determinare la velocità degli impulsi lungo i neuroni sensoriali e motori. fibre nervose, registrano i potenziali evocati del midollo spinale.

Usando esame radiografico vengono rilevati danni alla colonna vertebrale e al contenuto del canale spinale (le membrane del midollo spinale, i vasi sanguigni, ecc.).

Oltre all'esame della spondilografia, se necessario, viene eseguita la tomografia, che consente di dettagliare le strutture delle vertebre, la dimensione del canale spinale, rilevare la calcificazione delle meningi, ecc. Metodi altamente informativi di esame a raggi X sono la pneumomielografia , mielografia con agenti di radiocontrasto, nonché angiografia spinale selettiva, venospondilografia.

I contorni anatomici della colonna vertebrale e le strutture del canale spinale del midollo spinale sono ben visualizzati utilizzando tomografia computerizzata, risonanza magnetica.

Il livello di blocco dello spazio subaracnoideo può essere determinato utilizzando la mielografia di radioisotopi (radionuclidi). La termografia viene utilizzata nella diagnosi di varie lesioni del midollo spinale.

Diagnostica topica

Le lesioni del midollo spinale si manifestano con sintomi di irritazione o perdita di funzione dei neuroni motori, sensoriali e autonomo-trofici. Le sindromi cliniche dipendono dalla localizzazione del focolaio patologico lungo il diametro e la lunghezza del midollo spinale, la diagnosi topica si basa su un insieme di sintomi di disfunzione sia dell'apparato segmentale che dei conduttori del midollo spinale; In caso di sconfitta corno anteriore o la radice anteriore del midollo spinale, si sviluppa paresi flaccida o paralisi del miotomo corrispondente con atrofia e atonia dei muscoli innervati, i riflessi miotatici svaniscono, sull'elettromiogramma si rileva fibrillazione o “silenzio bioelettrico”.

In caso di processo patologico nell'area del corno posteriore o radice dorsale la sensibilità nel dermatoma corrispondente è compromessa, i riflessi profondi (miotatici), il cui arco passa attraverso la radice interessata e il segmento del midollo spinale, diminuiscono o scompaiono. Quando la radice dorsale è danneggiata, compaiono dapprima dolori lancinanti radicolari nell'area del dermatomero corrispondente, quindi tutti i tipi di sensibilità vengono ridotti o persi. Quando il corno posteriore viene distrutto, di regola, i disturbi della sensibilità sono di natura dissociata (si perde la sensibilità al dolore e alla temperatura, si preserva la sensibilità tattile e articolare-muscolare).

Il disturbo bilaterale della sensibilità dissociata simmetrica si sviluppa con danno alla commissura grigia anteriore del midollo spinale.

Quando i neuroni delle corna laterali sono danneggiati si verificano disturbi autonomo-vascolari, trofici e disturbi della sudorazione e delle reazioni pilomotorie (vedi Sistema nervoso autonomo).

Il danno ai sistemi di conduzione porta a disturbi neurologici più comuni. Ad esempio, quando i conduttori piramidali vengono distrutti funicolo laterale Nel midollo spinale si sviluppa la paralisi spastica (paresi) di tutti i muscoli innervati dai neuroni situati nei segmenti sottostanti. Aumentano i riflessi profondi, compaiono segni patologici delle mani o dei piedi.

Se i conduttori sensoriali della corda laterale sono danneggiati, l'anestesia avviene verso il basso a partire dal livello del focolaio patologico e sul lato opposto alla lesione. La legge della disposizione eccentrica dei conduttori lunghi (Auerbach - Flatau) permette di differenziare lo sviluppo dei processi patologici intramidollari ed extramidollari nella direzione della diffusione dei disturbi della sensibilità: il tipo ascendente dei disturbi della sensibilità indica un processo extramidollare, il tipo discendente indica un processo processo intramidollare. Gli assoni dei secondi neuroni sensoriali (cellule del corno dorsale) passano nella corda laterale del lato opposto attraverso due segmenti sovrastanti del midollo spinale, pertanto, quando si identifica il limite superiore dell'anestesia di conduzione, si dovrebbe presumere che il focus patologico sia situato due segmenti del midollo spinale sopra il limite superiore dei disturbi della sensibilità.

Quando la corda posteriore viene distrutta, la vibrazione articolare-muscolare e la sensibilità tattile sul lato della lesione vengono interrotte e appare l'atassia sensibile.

Quando viene colpita la metà del diametro del midollo spinale, si verifica la paralisi centrale sul lato del focus patologico e sul lato opposto si verifica dolore di conduzione e anestesia termica (sindrome di Brown-Séquard).

Complessi sintomatici delle lesioni del midollo spinale ai suoi vari livelli

Esistono diversi principali complessi di sintomi di danno a diversi livelli. Danno all'intero diametro del midollo spinale regione cervicale superiore (I-IV segmenti cervicali del midollo spinale) si manifesta con paralisi flaccida dei muscoli del collo, paralisi del diaframma, tetraplegia spastica, anestesia dal livello del collo in giù, disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale (apparato urinario e ritenzione fecale); Possibile dolore radicolare al collo e alla parte posteriore della testa.

Una lesione a livello dell'ispessimento cervicale (segmenti CV-ThI) porta a paralisi flaccida degli arti superiori con atrofia muscolare, scomparsa dei riflessi profondi alle braccia, paralisi spastica degli arti inferiori, anestesia generale al di sotto del livello della lesione , disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale.

La distruzione delle cellule del corno laterale a livello CVIII-ThI causa la sindrome di Bernard-Horner.

Il danno ai segmenti toracici è caratterizzato da paraplegia spastica inferiore, paraanestesia di conduzione, il cui limite superiore corrisponde al livello della posizione del focus patologico, ritenzione urinaria e fecale.

Quando sono colpiti i segmenti toracici superiori e medi, la respirazione diventa difficile a causa della paralisi dei muscoli intercostali; il danno ai segmenti TX-XII è accompagnato dalla paralisi dei muscoli addominali. Vengono rilevate atrofia e debolezza dei muscoli della schiena. Il dolore radicolare è di natura cingente.

Il danno all'ispessimento lombosacrale (segmenti LI-SII) provoca paralisi flaccida e anestesia degli arti inferiori, ritenzione urinaria e fecale, sudorazione ridotta e reazione pilomotoria della pelle degli arti inferiori.

Il danno ai segmenti dell'epicono (sindrome dell'epicono di Minore) si manifesta con paralisi flaccida dei muscoli dei miotomi LV-SII con scomparsa dei riflessi di Achille (con conservazione dei riflessi del ginocchio), anestesia nella zona dello stesso dermatomi, ritenzione urinaria e fecale e impotenza.

Il danno ai segmenti del cono (segmenti (SIII - SV)) è caratterizzato da assenza di paralisi, disfunzione degli organi pelvici di tipo periferico con vera incontinenza urinaria e fecale, assenza dello stimolo a urinare e defecare, anestesia a livello anogenitale zona (anestesia a sella), impotenza.

Coda di cavallo (cauda equina) - il danno ad essa dà un complesso di sintomi molto simile al danno all'ingrossamento lombare e al cono midollare. La paralisi periferica degli arti inferiori si verifica con disturbi urinari come ritenzione o vera incontinenza. Anestesia sugli arti inferiori e sul perineo. È caratteristico un forte dolore radicolare alle gambe e per le lesioni iniziali e incomplete - asimmetria dei sintomi.

Quando un processo patologico distrugge non tutto, ma solo una parte del diametro del midollo spinale, il quadro clinico è costituito da varie combinazioni di disturbi del movimento, della coordinazione, della sensibilità superficiale e profonda, disturbi della funzione degli organi pelvici e del trofismo (piaghe da decubito , ecc.) nell'area denervata.

I tipi più comuni di danno incompleto al diametro del midollo spinale sono:

1) danno alla metà anteriore (ventrale) del diametro del midollo spinale, caratterizzato da paralisi periferica dei corrispondenti miotomi, paralisi centrale e dolore di conduzione e anestesia termica al di sotto del livello del focus patologico, disfunzione degli organi pelvici (Preobrazhensky sindrome);

2) danno a metà del diametro del midollo spinale (destro o sinistro), manifestato clinicamente dalla sindrome di Brown-Séquard;

3) danno al terzo posteriore del diametro del midollo spinale, caratterizzato da alterata sensibilità profonda, tattile e vibrazionale, atassia sensoriale, parestesie di conduzione (sindrome di Williamsson);

4) danno alle corna anteriori del midollo spinale, causando paralisi periferica dei corrispondenti miotomi (sindrome poliomielitica);

5) danno alla zona centromidollare o al corno posteriore del midollo spinale, manifestato mediante anestesia segmentale dissociata nei corrispondenti dermatomi (sindrome siringomielica).

Nella diagnosi topica delle lesioni del midollo spinale è importante ricordare la discrepanza tra il livello di localizzazione dei segmenti del midollo spinale e dei corpi vertebrali. Va tenuto presente che in caso di danno acuto ai segmenti cervicali o toracici (traumi, ematomielia, mieloischemia, ecc.), lo sviluppo di paralisi degli arti inferiori è accompagnato da atonia muscolare, assenza di riflessi del ginocchio e di Achille (legge di Bastian ). Il lento sviluppo del processo di tale localizzazione (ad esempio, con un tumore) è caratterizzato da sintomi di automatismo spinale con riflessi protettivi.

In alcune lesioni delle corde posteriori a livello dei segmenti cervicali del midollo spinale (tumore, placca di sclerosi multipla, mieloischemia spondilogenica, aracnoidite), quando la testa viene inclinata in avanti, si manifesta un dolore improvviso che attraversa tutto il corpo, simile ad un dolore scossa elettrica (sintomo di Lhermitte). Per la diagnosi topica è importante la sequenza dei sintomi di disfunzione delle strutture del midollo spinale.

Determinazione del livello di danno al midollo spinale

Per determinare il livello di danno al midollo spinale, in particolare al suo bordo superiore, il dolore radicolare, se presente, è di grande importanza. Quando si analizzano i disturbi sensoriali, è necessario tenere conto del fatto che ciascun dermatomero, come notato sopra, è innervato da almeno 3 segmenti del midollo spinale (oltre al proprio, un altro segmento superiore e uno inferiore adiacenti). Pertanto, quando si determina il limite superiore dell'anestesia, è necessario considerare il livello interessato del midollo spinale, situato 1 - 2 segmenti più in alto.

Per determinare il livello del danno vengono ugualmente utilizzati i cambiamenti nei riflessi, la diffusione dei disturbi del movimento segmentale e il limite superiore di conduzione. A volte può essere utile anche studiare i riflessi simpatici. Ad esempio, nelle aree cutanee corrispondenti ai segmenti interessati, può esserci assenza di dermografismo riflesso, riflesso piloarrettore, ecc.

Anche qui può essere utile la cosiddetta prova del “cerotto senape”: strette strisce di carta cerotto senape secca vengono tagliate, inumidite e applicate sulla pelle (potete fissarle con strisce di cerotto adesivo incollate trasversalmente), una sotto l'altra, nel senso della lunghezza, in una striscia continua. Le differenze nelle reazioni vascolari al di sopra del livello della lesione, a livello dei disturbi segmentali, e al di sotto di esso, nel territorio dei disturbi della conduzione, possono aiutare a chiarire il tema del danno al midollo spinale.

Per i tumori del midollo spinale, è possibile utilizzare le seguenti tecniche per determinarne il livello di localizzazione:

Sintomo di ernia. Durante una puntura lombare, se si verifica un blocco dello spazio subaracnoideo, man mano che il liquido cerebrospinale fuoriesce, si crea una differenza di pressione che diminuisce nella parte inferiore dello spazio subaracnoideo, al di sotto del blocco. Di conseguenza è possibile un “movimento” verso il basso, un “incuneamento” del tumore, che determina aumento del dolore radicolare, peggioramento dei disturbi di conduzione, ecc. Questi fenomeni possono essere di breve durata, ma talvolta sono persistenti, determinando un peggioramento nel decorso della malattia. Il sintomo è più tipico dei tumori extramidollari subdurali, ad esempio dei neuromi, che spesso originano dalle radici dorsali e di solito sono alquanto mobili (Elsberg, I.Ya. Razdolsky).

Vicino a quanto descritto Sintomo di eruzione del liquido cerebrospinale(I.Ya. Razdolsky). Ancora, in presenza di un blocco, e più spesso anche nei tumori extramidollari sottodurali, si verifica un aumento del dolore radicolare e un peggioramento dei disturbi della conduzione quando la testa è inclinata verso il torace o quando le vene giugulari vengono premute con le mani su entrambi i lati del collo (come con la manovra di Queckenstedt). Il meccanismo con cui si manifesta il sintomo è quasi lo stesso; solo che qui non è la diminuzione della pressione del fluido nello spazio subaracnoideo al di sotto del blocco ad influenzare, ma il suo aumento al di sopra di esso a causa del ristagno venoso all'interno del cranio.

Sintomo del processo spinoso(I.Ya. Razdolsky). Dolore quando si tocca il processo spinoso della vertebra, a livello del quale si trova il tumore. Il sintomo è più tipico dei tumori extramidollari ed extradurali. È meglio provocarlo scuotendo non con un martello, ma con la mano dell'esaminatore (“la carne del pugno”). A volte non compaiono solo dolori radicolari (esacerbati), ma compaiono anche particolari parestesie: "una sensazione di scarica elettrica" ​​(Cassirer, Lhermitte) - una sensazione di corrente elettrica (o "pelle d'oca") che passa lungo la colonna vertebrale, a volte nel estremità più basse.

Potrebbe anche esserlo un significato noto dolore posizionale radicolare(Dandy - Razdolsky). In una certa posizione, che provoca, ad esempio, tensione nella radice posteriore da cui nasce il neuroma, sorge o si intensifica il dolore radicolare del livello corrispondente.

Finalmente degno di attenzione Segno di Elsberg-Dyck(radiografia) - aumento anomalo della distanza tra le radici delle arcate da 2 a 4 mm a livello della localizzazione del tumore (solitamente extradurale).

Quando si proiettano i segmenti interessati del midollo spinale sulle vertebre, è necessario tenere conto della discrepanza nella lunghezza del midollo spinale e della colonna vertebrale ed eseguire il calcolo secondo le istruzioni sopra riportate. Per l'orientamento nei processi spinosi delle vertebre, è possibile utilizzare i seguenti dati:

- la vertebra più alta visibile sottopelle è la VII cervicale, cioè la vertebra cervicale più bassa;

- la linea che collega gli angoli inferiori delle scapole passa sopra la VII vertebra toracica;

- la linea che collega le sommità delle creste iliache (cristae lliacae) corre nello spazio compreso tra la III e la IV vertebra lombare.

Nei processi che portano al riempimento della cavità del canale intravertebrale (ad esempio nei tumori) o che causano aderenze nello spazio subaracnoideo (nell'aracnoidite), dati preziosi per la localizzazione del processo possono talvolta essere ottenuti mediante mielografia, cioè radiografia con soluzioni di contrasto vengono introdotti nello spazio subaracnoideo. È preferibile somministrare soluzioni “pesanti” o discendenti (olio) mediante puntura suboccipitale; il mezzo di contrasto, scendendo verso il basso nel liquido cerebrospinale, in caso di ostruzione dello spazio subaracnoideo, si ferma o viene temporaneamente ritardato a livello del blocco e viene rilevato alla radiografia sotto forma di ombra (contrasto “stop”).

Immagini meno contrastanti si ottengono con la pneumomielografia, cioè quando l'aria viene iniettata attraverso una puntura lombare in un paziente seduto; l'aria, risalendo verso l'alto attraverso lo spazio subaracnoideo, si ferma sotto il “blocco” e determina il bordo inferiore dell'ostruzione esistente.

Per determinare il livello del “blocco” (in caso di tumori, aracnoiditi, ecc.), viene talvolta utilizzata una puntura lombare “a scala”, solitamente solo negli spazi compresi tra le vertebre LIV - LIII - LII (la puntura delle sezioni superiori può essere pericolosa a causa di possibili lesioni causate dall'ago al cervello spinale). Al di sotto del blocco dello spazio subaracnoideo si osserva la dissociazione delle cellule proteiche, al di sopra della normale composizione del liquido cerebrospinale; Sotto il blocco ci sono i sintomi di Queckenstedt e Stuckey, sopra la loro assenza (la norma).

DANNI AI SEGMENTI CERVICALI SUPERIORI A LIVELLO CI-CIV (lesione delle vertebre cervicali superiori)

Tetraparesi/tetraplegia spastica (centrale).

Paralisi o irritazione del diaframma (singhiozzo, mancanza di respiro)

Perdita di tutti i tipi di sensibilità di tipo conduttivo

Disturbi urinari centrali (ritenzione, incontinenza periodica)

Dolore radicolare che si irradia al collo, alla parte posteriore della testa, al viso

Sintomi bulbari(disfagia, vertigini, nistagmo, bradicardia, diplopia)

DANNO ALLA REGIONE CERVITOTORACICA CV-D1 (ispessimento cervicale)

Paraplegia flaccida superiore

Paraplegia spastica inferiore

Perdita di tutti i tipi di sensibilità dal livello di danno verso il basso a seconda del tipo conduttivo

Dolore radicolare alle mani

Sindrome di Bernard-Horner (a causa di una violazione del centro simpatico di innervazione dell'occhio)

Shock traumatico (forte diminuzione della pressione sanguigna, pressione sanguigna, ipertermia centrale precoce, alterazione della coscienza)

DANNI ALLA REGIONE TORACICA DII-DXII (lesione delle vertebre toraciche inferiori o lombari superiori)

Paraplegia centrale inferiore

Disturbi della sensibilità segmentale e di conduzione

Dolore radicolare della cintura al petto o all'addome

Disturbi urinari centrali

Perdita dei riflessi addominali

DANNI ALLO SPESSORE LOMBARE LI-SII (a livello delle vertebre toraciche X-XII)

Paraplegia inferiore flaccida con perdita del ginocchio, del tendine d'Achille e dei riflessi cremasterici

Perdita di sensibilità a livello della piega inguinale, nella zona perineale

Disturbi centrali della minzione e della defecazione (ritenzione, incontinenza periodica)

NEURON, IL SIGNIFICATO DEI SUOI ​​COMPONENTI. ARCO DEL RIFLESSO DEL GINOCCHIO: NUMERO DI NEURONI IN CUI È POSIZIONATO IL RICEVENTE, PRINCIPIO DEL SUO FUNZIONAMENTO.

NEURONE

DI: unità strutturale e funzionale del sistema nervoso. una cellula elettricamente eccitabile che elabora, immagazzina e trasmette informazioni utilizzando segnali elettrici e chimici.

Una cellula contiene un nucleo, un corpo cellulare e processi (dendriti e assoni).

A seconda della funzione ci sono:

Sensibile i neuroni percepiscono gli stimoli, li convertono in impulsi nervosi e li trasmettono al cervello.

Effettore- sviluppare e inviare comandi agli organi di lavoro.

Inserire- comunicare tra neuroni sensoriali e motori, partecipare all'elaborazione delle informazioni e alla generazione di comandi.

Assone- lungo processo di un neurone. Adatto per trasportare eccitazione e informazioni dal corpo di un neurone a un neurone o da un neurone a un organo esecutivo.

Dendriti

trasmettere l'eccitazione al corpo del neurone.

Riflesso del ginocchio- Questo riflesso incondizionato, si verifica quando un breve allungamento del muscolo quadricipite femorale è causato da un leggero colpo al tendine di questo muscolo sotto la rotula.

I recettori sono fusi neuromuscolari localizzati nel muscolo quadricipite femorale. Quando i fusi muscolari vengono allungati, gli impulsi nervosi vengono trasmessi lungo i dendriti ai corpi dei neuroni sensoriali situati in gangli spinali radici dorsali del nervo spinale.

Dai neuroni sensibili, i segnali eccitatori vengono trasmessi ai motoneuroni alfa situati nei corni anteriori della materia grigia del s/m, e dai motoneuroni alfa alle fibre muscolari dello stesso muscolo (vedi figura).

L'arco del riflesso del ginocchio può comprendere oltre alla componente principale (monosinaptica) anche la via di trasmissione del segnale che garantisce il rilassamento del muscolo antagonista (flessore del ginocchio). Dagli stessi neuroni sensoriali, lungo i collaterali dei loro assoni, il segnale viene trasmesso agli interneuroni inibitori delle corna laterali della materia grigia, e da essi il segnale inibitorio viene trasmesso ai motoneuroni del muscolo flessore.