La puntura lombare è una diagnostica speciale o procedura medica, durante il quale il medico preleva il liquido cerebrospinale per l'esame. Grazie a ciò, è possibile giudicare i problemi che si verificano nel cervello e nel midollo spinale e determinare con precisione le cause di una particolare malattia. In questo articolo analizzeremo in dettaglio cos'è una puntura lombare, indicazioni e controindicazioni per la sua realizzazione, nonché la metodologia.

Tecnica

Allora, come viene eseguita una puntura lombare o, in altre parole, la puntura lombare? La tecnica è la seguente: il paziente giace su un fianco o si siede, sporgendosi in avanti. La zona della schiena viene disinfettata e anestetizzata localmente, dopodiché lo spazio tra il 3° e il 4° o tra il 2° e il 3° vertebre lombari Viene inserito un lungo ago per raccogliere una piccola quantità di liquido cerebrospinale (circa 5-10 ml).

L'intera procedura non richiede più di 15 minuti. Successivamente, il materiale raccolto viene esaminato per verificare il contenuto di glucosio, proteine ​​e altre cellule e sostanze. Le colture possono essere eseguite per rilevare l'infezione.

Dopo una puntura lombare, dovresti rimanere in posizione supina per qualche tempo. Al paziente viene chiesto di bere molti liquidi. Dopo un'ora puoi alzarti e dedicarti ai tuoi affari. Tuttavia, nei prossimi 2-3 giorni si consiglia di riposare di più e di non sovraccaricare il corpo.

Scopo della procedura

L'esecuzione di una puntura lombare può avere due scopi: terapeutico o diagnostico.

Per scopi medicinali, la procedura viene eseguita per rimuovere il liquido cerebrospinale e normalizzarne la circolazione; per controllare le condizioni associate all'idrocefalo; per la sanificazione del liquido cerebrospinale durante la meningite. Inoltre, utilizzando la puntura lombare è possibile somministrare farmaci, ad esempio antisettici, antibiotici e altri.

Per scopi diagnostici, viene effettuata una puntura per la ricerca liquido cerebrospinale. Dopo aver raccolto il liquore, si analizza, cioè si determina il colore, la trasparenza, la composizione, si studiano le proprietà biochimiche, si effettuano test microbiologici e coltura. Durante la procedura stessa vengono eseguiti test sulla pressione del liquido cerebrospinale, sulla pervietà del midollo spinale e sulla compressione.

Oltre a quanto sopra, la puntura lombare consente l'introduzione di antidolorifici nella membrana del midollo spinale durante l'anestesia epidurale, nonché di agenti radiopachi in determinate condizioni speciali. Studi a raggi X per determinare l'ernia intervertebrale.

Come prepararsi per la procedura?

La preparazione per una puntura lombare comporta lo svuotamento della vescica. Inoltre, dovresti informare il tuo medico in anticipo se: prendi costantemente farmaci; sono allergici ai farmaci; sono incinte o allattano; soffri di disturbi emorragici o prendi anticoagulanti (aspirina, eparina, ecc.).

Indicazioni per la puntura

Esistono indicazioni assolute e relative per questa procedura. Il primo include la sospetta infezione del sistema nervoso centrale. Potrebbe trattarsi di meningite, ventricolite, encefalite.

Sono indicati anche danni alle membrane del midollo spinale e del cervello dovuti a cancro; idrocefalo; diagnosi e rilevamento delle fistole del liquido cerebrospinale; studio dell'emorragia subaracnoidea se la tomografia computerizzata non è possibile.

Indicazioni relative allo studio: febbre di origine sconosciuta nei bambini di età inferiore a 2 anni; embolia vascolare; sindromi neuropatiche infiammatorie; lupus eritematoso; processi demielinizzanti.

Controindicazioni

Se il paziente presenta una massa o segni di edema cerebrale, idrocefalo o ipertensione intracranica, esiste il rischio di ernia assiale durante la procedura e il rischio aumenta con l'inserimento di un ago grosso o la rimozione di grandi quantità di liquido cerebrospinale. In tali condizioni, la puntura viene eseguita in casi estremi, quando non è possibile sostituirla con un altro studio. La quantità di liquore rimossa dovrebbe essere minima.

Controindicazioni meno significative sono i processi infettivi nella regione sacrale e lombare, i disturbi della coagulazione del sangue e l'assunzione di anticoagulanti. La puntura lombare viene eseguita con cautela se si sospetta la rottura di un aneurisma cerebrale o un'emorragia, nonché in caso di blocco dello spazio subaracnoideo nel midollo spinale.

Effetti collaterali

La conseguenza più comune di una puntura lombare è il mal di testa. Colpiscono fino al 50% dei pazienti. Nella maggior parte dei casi, il dolore si manifesta 2-3 giorni dopo la procedura, varia ampiamente in intensità ed è peggiore quando la persona si siede o sta in piedi, ma diminuisce quando è sdraiata. Inoltre, il mal di testa può essere accompagnato da nausea, ronzio nelle orecchie, visione offuscata e vertigini.

Generalmente, trattamento speciale non richiesto. Il dolore è tollerabile, neutralizzato con l'assunzione di antidolorifici convenzionali e scompare da solo dopo pochi giorni. Punto importanteè che per eliminarlo non bisogna prendere l'aspirina, poiché è un anticoagulante che fluidifica il sangue, cosa indesiderabile dopo una puntura.

Le seguenti condizioni richiedono una consultazione urgente con un medico: comparsa di febbre e brividi forti, sensazione di oppressione nella zona del collo. Tutto ciò può essere un segno di infezione e infiammazione delle membrane del midollo spinale.

Possibili complicazioni

La puntura lombare, come altri interventi invasivi nel corpo, può comportare il rischio di infezione. Tuttavia, è molto piccolo e ammonta a circa lo 0,0001%. Se il paziente presenta malattie infiammatorie della pelle nel sito previsto per la puntura, la puntura non viene eseguita, poiché ciò aumenta significativamente il rischio di infezione.

Il sanguinamento è possibile quando il sangue si accumula nello spazio epidurale. Si verifica un cosiddetto ematoma epidurale.

È estremamente raro che si verifichi una compressione o uno spostamento del tronco encefalico. Ciò può verificarsi con tumori aumentati o esistenti nel cervello. Per evitare tale complicanza, il paziente viene sottoposto a una tomografia computerizzata o a una risonanza magnetica prima della puntura.

Caratteristiche della procedura nei bambini

La puntura lombare nei bambini viene utilizzata per le malattie neoplastiche, nonché per confermare meningiti, encefaliti, emorragie e diagnosticare alterazioni degenerative e vascolari.

Nei neonati, la puntura lombare è possibile in posizione eretta, poiché in posizione supina nei neonati la ventilazione è spesso ridotta e la perfusione è compromessa, il che può portare all'arresto respiratorio.

Il medico, di regola, esegue una puntura lombare con un assistente, che calma e distrae il bambino, oltre a mantenerlo immobile nel momento in cui l'ago entra.

Le punture ripetute vengono utilizzate per trattare l'emorragia o la meningite nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

Cosa influenza i risultati?

È molto importante rimanere fermi durante la procedura, altrimenti sarà difficile ottenere il risultato corretto.

Inoltre, una puntura corretta è difficile se il paziente soffre di obesità, disidratazione o artrite.

Pertanto, l'articolo ha esaminato una misura terapeutica e diagnostica come la puntura lombare, le indicazioni e le controindicazioni per la sua attuazione. Attualmente, questa procedura è un metodo molto informativo per studiare i processi che si verificano non solo nel midollo spinale, ma anche in altri sistemi corporei. Se si seguono tutte le regole e si segue l’approccio di un medico competente, i rischi di complicazioni dopo una puntura sono ridotti al minimo.

La puntura del midollo spinale è un metodo di diagnosi neurochirurgica basato sull'introduzione di uno speciale ago medico nel canale spinale centrale per ottenere il fluido che circola nello spazio subaracnoideo. In alcuni casi, la procedura viene utilizzata a fini terapeutici e profilattici per la somministrazione locale di farmaci (ad esempio dopo interventi neurochirurgici sulla colonna vertebrale). Grazie alla vasta esperienza nell'esecuzione di tali manipolazioni, oggi è possibile ridurre significativamente i rischi gravi conseguenze, ma è ancora presente una piccola probabilità di complicanze dopo la puntura dello spazio subaracnoideo del midollo spinale. Per la prevenzione possibili patologieè necessario seguire tutte le istruzioni del medico e dei suoi assistenti durante la procedura stessa, oltre a rispettare le raccomandazioni relative al regime per almeno tre giorni dopo la puntura lombare.

Lo scopo principale della perforazione dello spazio subaracnoideo è quello di ottenere liquido cerebrospinale (CSF) per un'ulteriore valutazione dei parametri microbiologici e biochimici. Il liquore è un liquido limpido e incolore che riempie i percorsi del liquido cerebrospinale, protegge il cervello dallo stress meccanico e mantiene la normale pressione intracranica. Per i pazienti affetti da aumento della pressione intracranica, è indicata una puntura dello spazio subaracnoideo per rimuovere il liquido in eccesso e viene eseguita in emergenza cure mediche per la prevenzione dell'ictus e dell'idrocefalo, chiamato anche idrocefalo cerebrale.

Indicazioni per l'uso

Le indicazioni assolute per la perforazione dello spazio subaracnoideo sono la presenza sintomi clinici malattie infettive e infiammatorie delle membrane spinali, nonché varie malattie autoimmuni e disturbi metabolici centrale sistema nervoso. La valutazione della composizione chimica e delle proprietà reologiche del fluido prodotto nelle cellule ependimali è necessaria per i pazienti affetti da leucodistrofia, una grave malattia ereditaria che colpisce materia bianca cervello (un accumulo di lunghi processi cilindrici di cellule nervose ricoperti da una guaina mielinica). Per alcuni tipi di neuropatie il medico può anche suggerire di eseguire una puntura lombare per chiarire il quadro eziologico e patogenetico del danno al SNC.

Se presente, può anche essere indicata la procedura seguenti stati e patologie:

• la presenza di segni che possono indicare un'emorragia nello spazio subaracnoideo (acuta mal di testa, pulsazione nelle parti occipitale e temporale della testa, convulsioni, disturbi della coscienza, vomito ripetuto, ecc.);
• la necessità di introdurre contrasti per altri metodi diagnostici;
• la necessità di una riduzione di emergenza dell'ICP;
• tumori maligni della colonna vertebrale, del midollo spinale, del midollo osseo e di altri organi e tessuti, lo studio del liquido cerebrospinale in cui ci consentirà di ottenere un quadro più accurato della malattia e determinare le tattiche per l'ulteriore gestione del malato di cancro;
• blocco settico dei vasi sanguigni;
• alcune patologie fibrotiche sistemiche tessuto connettivo(malattia di Libman-Sachs).

La puntura del midollo spinale può essere utilizzata per la somministrazione endolombare di farmaci, ad esempio antibiotici e antisettici per lesioni infettive del sistema nervoso centrale o citostatici (farmaci antitumorali) per il trattamento di varie neoplasie. Gli anestetici (lidocaina e novocaina) vengono somministrati allo stesso modo dell'anestesia locale.

Nei bambini di età inferiore a 2 anni, la puntura d'urgenza dello spazio subaracnoideo può essere utilizzata per la sindrome febbrile di origine non specificata, a condizione che non vi sia alcun effetto sulla terapia con antibiotici, glucocorticoidi e altri farmaci di prima linea usati per trattare varie malattie infiammatorie.

Importante! La maggior parte dei metodi diagnostici di neuroimaging sostituiscono completamente la puntura lombare, ma in alcune malattie, ad esempio la neuroleucemia, è possibile ottenere un quadro clinico e patogenetico completo studiando la composizione e le proprietà del liquido cerebrospinale.

Controindicazioni

Una controindicazione assoluta e categorica per eseguire una puntura subaracnoidea è lo spostamento di alcuni segmenti del cervello rispetto ad altre strutture, poiché l'introduzione di strumenti nello spazio subaracnoideo in questo caso porta ad una differenza tra gli indicatori della pressione cerebrospinale su varie aree e può causare morte improvvisa il paziente direttamente sul tavolo operatorio.

Tutto viene attentamente soppesato e valutato possibili rischi e il loro rapporto con il beneficio atteso, se disponibile le seguenti controindicazioni, che sono considerati relativi:

• malattie della pelle infettive e pustolose nella regione lombare (foruncolosi, carbuncolosi, malattie fungine eccetera.);
• anomalie congenite, malformazioni e difetti del tubo spinale, del canale spinale centrale e del midollo spinale;
• ridotta capacità di coagulazione del sangue;
• blocco precedentemente eseguito dello spazio subaracnoideo.

Se ci sono queste controindicazioni, che la maggior parte dei neurochirurghi e neurologi considerano condizionali, la procedura viene posticipata fino all'eliminazione delle restrizioni e delle malattie esistenti. Se ciò non è possibile e la diagnosi deve essere effettuata con urgenza, è importante considerare tutti i possibili rischi. Ad esempio, nel caso di malattie infettive della pelle nel sito di puntura dopo la puntura, al paziente vengono prescritti antibiotici e agenti antimicrobici ad ampio spettro per prevenire l'infezione dei tessuti interni del corpo e lo sviluppo di reazioni infiammatorie.

Rischi di ernia assiale durante la procedura

L'ernia assiale (cerebellare-tentoriale) è la discesa del cervello nel forame magno, che è l'apertura naturale delle ossa del cranio. Clinicamente la patologia si manifesta con l'insorgenza di coma, rigidità dei muscoli del collo, arresto improvviso respirazione. Con assenza assistenza di emergenza Si verificano ischemia acuta e ipossia del tessuto cerebrale e la persona muore. Per prevenire la sindrome da ernia durante la procedura, il medico utilizza l’ago più sottile possibile ed effettua un prelievo minimo. quantità richiesta liquidi per prevenire sbalzi improvvisi della pressione cerebrospinale.

I massimi rischi di ernia assiale si osservano in presenza delle seguenti patologie:

• idrocefalo 3-4 gradi;
• grandi neoplasie;
• fortemente aumento delle prestazioni ICP (differenza tra pressione del liquido cerebrospinale e pressione atmosferica);
• violazione della pervietà delle vie di conduzione del liquore.

In presenza di questi quattro fattori il rischio di ernia cerebrale improvvisa è massimo, pertanto queste patologie nella maggior parte dei casi costituiscono controindicazioni assolute alla puntura lombare.

Come viene eseguita la procedura?

La paura vissuta dai pazienti che stanno per sottoporsi a una procedura di puntura lombare può sorgere sullo sfondo di un'insufficiente consapevolezza del paziente sulle caratteristiche della puntura lombare e di un'idea sbagliata sulla procedura per la sua attuazione.

Dove viene eseguita una puntura lombare?

La puntura lombare è una procedura medica che richiede il rigoroso rispetto dell'asepsi. Per questo motivo tali manipolazioni vengono eseguite in sala operatoria e il paziente viene ricoverato per un giorno in un ospedale neurologico nel reparto di neurochirurgia. È consentito eseguire una puntura in day Hospital: se non ci sono complicazioni, il paziente viene rimandato a casa 2-4 ore dopo la puntura.

Preparazione

Prima di sottoporsi alla procedura, il paziente deve firmare consenso informato per procedure mediche, nonché sottoporsi esame necessario. L'elenco dei minimi diagnostici obbligatori prima di eseguire la funzione lombare include:

• esame del fondo oculare (per identificare possibili sintomiè aumentato Pressione intracranica);
• tomografia computerizzata del cervello e del midollo spinale per escludere formazioni tumorali e idrocefalo;
• esame del sangue generale (se viene rilevata una carenza piastrinica, è necessaria la correzione del farmaco).

Se il paziente assume farmaci del gruppo degli anticoagulanti (che fluidificano il sangue e ne aumentano la fluidità), il trattamento deve essere interrotto 72 ore prima della procedura prevista.

Postura per la puntura

La posizione classica e più efficace per la puntura lombare è considerata la posizione in cui una persona giace sul bordo tavolo operativo(sul lato), premendo piegato sui fianchi e articolazioni del ginocchio gambe allo stomaco. Anche la testa dovrebbe essere inclinata in avanti (il mento si estende verso le ginocchia). Questa posizione garantisce la massima espansione degli spazi interspinali tra le vertebre e facilita il passaggio dell'ago nel canale spinale.

In alcuni casi, ad esempio, quando grandi quantità grasso nella zona della schiena, l'inserimento di un ago in posizione supina è difficile. In tali situazioni, le manipolazioni vengono eseguite in posizione seduta: il paziente si siede sul bordo di un tavolo o di un divano, mette i piedi su un supporto speciale, incrocia le braccia nella zona del torace e abbassa la testa su di esse.

Tecnica di inserimento dell'ago

Per eseguire una puntura, viene utilizzato uno speciale ago da birra con asta rigida per chiudere i fori negli strumenti tubolari (con un mandrino). Si inserisce nello spazio tra i processi spinosi a livello di L3-L4 o L4-L5. Nei bambini midollo spinale situato leggermente più in basso rispetto agli adulti, quindi per i bambini la puntura viene eseguita rigorosamente a livello di L4-L5. Il criterio che l'ago ha raggiunto lo spazio subaracnoideo è la sensazione di “fallimento” (lo strumento scende in una cavità vuota). Se tutto è stato fatto correttamente, l'ago inizia a gocciolare liquido chiaro- liquido cerebrospinale.

Prima della puntura, la pelle entro un raggio di 15-25 cm dal sito della puntura viene trattata con una soluzione alcolica di iodio. La puntura subaracnoidea non richiede anestesia generale e viene eseguita sotto anestesia locale, per il quale, mentre si fa avanzare l'ago, viene iniettato un anestetico locale (il più delle volte una soluzione di novocaina allo 0,25%) a intervalli regolari.

Per la ricerca si prelevano solitamente da 1-2 ml a 10 ml di liquido cerebrospinale, che viene immediatamente posto in tre provette, dopo di che viene esaminato Composizione chimica, proprietà reologiche, indicatori microbiologici.

Rischi associati alla puntura lombare

Dopo aver raccolto il liquido cerebrospinale, il sito della puntura viene trattato con una soluzione al 4% di collossilina, diluita in una miscela di etanolo ed etere etilico e sigillata con un batuffolo di cotone sterile. Per 2 ore il paziente dovrà rimanere in posizione supina (rigorosamente a faccia in giù) sotto il controllo del medico che ha effettuato la puntura. Al paziente è vietato alzarsi dal tavolo o dal divano, girarsi sulla schiena, sollevarsi parte in alto busto, gambe penzolanti. In alcuni istituti viene prescritto il riposo a letto per 24 ore, ma nelle cliniche europee questo approccio è considerato inappropriato e ingiustificato e il paziente viene rimandato a casa entro 3-4 ore dalla puntura.

Quali effetti collaterali potrebbero esserci?

Gli effetti collaterali normali che non indicano una tecnica di puntura inadeguata o eventuali complicazioni sono:

• mal di testa;
• aumento della debolezza;
• vertigini;
• nausea e vomito;
• dolore nell'area della puntura e in altre parti della schiena;
• difficoltà a urinare e defecare.

Tali sintomi fanno parte del complesso della sindrome post-puntura, possono persistere per 7-15 ore (meno spesso - fino a 1-3 giorni) e sono una conseguenza dell'irritazione delle membrane del midollo spinale. Tali effetti collaterali sono più pronunciati negli individui con un sistema nervoso instabile e patologie neurologiche.

Importante! Se mal di testa e altro Segnali di avvertimento i sintomi che compaiono immediatamente dopo una puntura lombare non scompaiono entro 72 ore o si intensificano un giorno dopo la puntura, è necessario recarsi immediatamente in ospedale ed escludere possibili complicazioni.

Rischio di complicazioni

Possono verificarsi complicazioni dopo la puntura spinale, anche se rare. Questi includono:

• ematoma epidurale;
• paresi, parestesia e paralisi arti inferiori;
• emorragia nello spazio subaracnoideo;
• danno al periostio delle vertebre o all'apparato muscolo-legamentoso della colonna vertebrale;
• osteomielite acuta ( infiammazione purulenta) vertebre lombari, derivanti dalla violazione delle regole asettiche;
• sanguinamento;
• cisti epidermoide.

Sono noti casi di avvenimento ernie intervertebrali a seguito di danneggiamento dei dischi intervertebrali durante l'avanzamento dell'ago, pertanto, per eseguire la procedura, è consigliabile utilizzare solo aghi sottili lunghi fino a 8,7 cm e un mandrino non superiore a 22 G.

Per ridurre il rischio di complicazioni, è necessario comportarsi correttamente durante la procedura: non muoversi, cercare di rilassare il più possibile i muscoli della schiena e seguire le altre raccomandazioni dello staff medico. Dopo la puntura, è importante seguire un regime delicato, evitare aumenti attività fisica, non chinarsi, non fare movimenti bruschi e non sollevare oggetti pesanti. Bevande alcoliche, soprattutto con manifestazioni di sindrome post-puntura, è importante escludere completamente fino a quando lo stato di salute non si stabilizza.

Decodificare i risultati

Normalmente, il liquido cerebrospinale ha una viscosità moderata, una struttura trasparente e incolore. Anche prima dell'analisi, il medico valuta aspetto liquido cerebrospinale, presenza di impurità in esso (ad esempio sangue), consistenza del liquido e velocità del suo flusso. Normalmente, il liquido cerebrospinale dovrebbe essere rilasciato ad una velocità compresa tra 20 e 60 gocce al minuto. La deviazione da questi indicatori può indicare processi infiammatori, malattie tumorali o disturbi metabolici (ad esempio, leucodistrofia).

Valori normali del liquido cerebrospinale e possibili anomalie

Parametro	Norma	L’indicatore è aumentato (possibili ragioni)	L'indicatore è abbassato (possibili ragioni)
Densità del liquido cerebrospinale	1,005-1,008	Qualsiasi malattia infiammatoria (comprese quelle infettive e purulente) del midollo spinale	Liquido in eccesso ( possibili segnali idrocefalo)
Livello di pH (acidità)	7,3-7,8	Sifilide neurogena, epilessia, lesioni organiche del sistema nervoso	Infiammazione del cervello e delle sue membrane
Proteina	0,44 g/l	Neuroinfezioni, infiammazioni delle meningi e di varie strutture del cervello e del midollo spinale, idrocefalo, tumori maligni	Neuropatia
Glucosio	2,3-4,0 mmol/l	Colpi	Meningite e meningoencefalite
Sali dell'acido lattico	1,0-2,5 mmol/l	Infiammazione del cervello e delle sue membrane dovuta a infezione batteri patogeni ed eventuali patologie infiammatorie del sistema nervoso centrale	Meningite cerebrospinale virale
Sali dell'acido cloridrico	115-135 mmol/l	Neoplasie e accumulo di pus nella cavità cranica	Infiammazione delle membrane molli del cervello, sifilide neurogena, brucellosi

La torbidità del liquido cerebrospinale indica una maggiore infiltrazione di cellule leucocitarie e un colore giallo scuro indica possibili metastasi da cancro della pelle.

Video – Raschiamento spinale

La puntura del midollo spinale è una procedura neurochirurgica terapeutica e diagnostica efficace alto grado affidabilità e contenuto informativo nei casi sospetti varie malattie Sistema nervoso centrale. Ad oggi, è stata accumulata sufficiente esperienza pratica nell'esecuzione di tali manipolazioni e nel rischio possibili complicazioni ridotto al minimo, quindi non è necessario aver paura di una puntura lombare. Tutte le azioni vengono eseguite in anestesia locale e il paziente non avverte dolore durante la procedura, ad eccezione del disagio iniziale derivante dall'iniezione stessa.

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Una puntura lombare, o puntura lombare, è una procedura diagnostica o terapeutica eseguita in regime ambulatoriale utilizzando l'anestesia locale. Lo scopo di una puntura lombare diagnostica è quello di prelevare un campione di liquido cerebrospinale, i cui esami di laboratorio confermeranno o escluderanno il sospetto di qualsiasi diagnosi.

CON scopo terapeutico, la rimozione di un certo volume di liquido cerebrospinale viene spesso utilizzata per ridurre la pressione intracranica o somministrare farmaci.

Alcune caratteristiche anatomiche della struttura del midollo spinale e delle sue membrane

Il midollo spinale è il canale principale per la trasmissione delle informazioni che collega il cervello e il sistema nervoso periferico, innervando tutti gli organi e i tessuti situati sotto la base del cranio. L'organo è racchiuso nel canale spinale, che scorre all'interno della base ossea delle vertebre. Una caratteristica del midollo spinale è che la sua lunghezza è molto più breve colonna vertebrale. Il midollo spinale nasce come continuazione del midollo allungato e raggiunge la seconda vertebra lombare, dove termina sotto forma di un prolungamento fibroso chiamato filum terminale o cauda equina.

La lunghezza totale del midollo spinale in un adulto, indipendentemente dalla sua altezza, è:

• per gli uomini - 45 cm;
• per le donne - circa 43 cm.

Nella regione della colonna cervicale e lombare, il midollo spinale forma ispessimenti caratteristici, da cui grandi quantità di plessi nervosi, causando innervazione separata degli arti toracici e pelvici, rispettivamente.

Essendo nel lume del canale spinale, il midollo spinale è sufficientemente protetto dall'esterno influenze fisiche più spessi delle ossa della colonna vertebrale. Inoltre, per tutta la sua lunghezza, l'organo è avvolto da tre strati successivi di tessuto, che gli conferiscono ulteriori compiti di sicurezza e funzionalità.

• dura madreè lo strato esterno che riveste il canale spinale, al quale è vagamente adiacente: tra la membrana e le pareti del canale si forma una cavità chiamata spazio epidurale. Spazio epidurale per la maggior parte pieno di tessuto adiposo e penetrato da un'ampia rete vasi sanguigni, che fornisce le esigenze di assorbimento degli urti e trofiche dei tessuti vicini, compreso il midollo spinale.
• Aracnoide o midollo aracnoideoè lo strato intermedio che ricopre il midollo spinale.
• Pia madre. Tra l'aracnoide e la pia madre si forma il cosiddetto spazio subaracnoideo o subaracnoideo, riempito con 120-140 ml di liquido cerebrospinale(liquido cerebrospinale dello spazio subaracnoideo) in un adulto, è abbondantemente saturo di una rete di piccoli vasi sanguigni. Vale la pena notare che lo spazio subaracnoideo è direttamente collegato allo stesso spazio nel cranio, che garantisce un costante scambio di liquidi tra le cavità cranica e spinale, il confine tra il quale è considerato l'apertura del quarto ventricolo del cervello .
• All'estremità del midollo spinale, le radici nervose della cauda equina galleggiano liberamente nel liquido cerebrospinale.

Biologicamente, la membrana aracnoidea è rappresentata da una rete di fili intrecciati di tessuto connettivo, che assomiglia esternamente a una ragnatela, da cui il suo nome.

È estremamente raro unire l'aracnoide e la pia madre, dando loro un nome comune leptomeningi, e la dura madre è isolata come struttura separata, pachimeninge.

In quali casi è necessario eseguire una puntura lombare?

La puntura lombare viene eseguita dal lume dello spazio subaracnoideo tra la dura madre e membrane aracnoidee midollo spinale dentro regione lombare la colonna vertebrale, dove termina la sua lunghezza il midollo spinale. Quest'area aiuta a ridurre i rischi associati a danni fisici al midollo spinale.

La raccolta del liquido cerebrospinale per indicazioni diagnostiche viene effettuata escludendo patologie infettive, infiammatorie e tumorali che possono avere un effetto dannoso sul sistema nervoso centrale.

Più spesso il motivo del prelievo potrebbe essere il sospetto di meningite , per la diagnosi del quale non esiste un metodo più affidabile dei test di laboratorio sul liquido cerebrospinale.

Grandi concentrazioni di colonie di tripanosomi (microrganismi) che causano una malattia infettiva umana piuttosto rara ma molto grave, nota come malattia del sonno o tripanosomiasi africana , è contenuto proprio nel liquido cerebrospinale.

Nei neonati viene spesso eseguita una puntura lombare per escludere complicazioni come meningismi, quando viene rilevata febbre di eziologia non specificata e genesi.

Inoltre, a qualsiasi età, è possibile confermare o escludere una serie di malattie ricerca di laboratorio liquido cerebrospinale.

• Emorragia subaracnoidea.
• Sclerosi multipla.
• Idrocefalo.
• Ipertensione endocranica benigna e altre patologie non contagiose.

Una delle più indicazioni frequenti per una puntura spinale c'è il sospetto di oncogenesi maligna nel sistema nervoso centrale. Meningiti carcinomatose e medulloblastomi spesso causano la presenza di formazioni metastatiche fluttuanti nel liquido cerebrospinale spinale.

Spettro terapeutico Esistono diverse indicazioni per la puntura lombare A Stesso. Gli antibiotici vengono spesso introdotti nel lume dello spazio subaracnoideo per patologie infettive al fine di fornire rapidamente il farmaco al focus patologico e accumularlo in una concentrazione sufficiente. In alcune patologie oncologiche maligne del cervello e del midollo spinale, il liquido cerebrospinale viene utilizzato come sistema di somministrazione per fornire i necessari dosaggi di chemioterapia attorno al tumore.

Inoltre, viene utilizzata una puntura quando è richiesto un intervento chirurgico nella colonna vertebrale.

Pompaggio viene spesso indicata la quantità necessaria di liquido cerebrospinale con aumento della pressione intracranica, di solito derivante da meningite criptococcica o idrocefalo con pressione intracranica normale.

Commento di Anatoly Vladimirovich Malyshev, neurochirurgo:

La puntura lombare ha natura diagnostica e terapeutica.

Sia negli adulti che nei bambini, dovrebbe essere eseguita da un medico che abbia sufficiente esperienza nell'esecuzione di questa manipolazione.
Anche con una manipolazione così innocua, a prima vista, puoi lasciare il paziente profondamente disabile.

La tecnica di attuazione è, di regola, standard, ma nei pazienti obesi è difficile trovare punti di riferimento (il cosiddetto diamante di Michaelis viene in soccorso).

Controindicazioni per la puntura lombare

Dato condizione patologica caratterizzato da spostamenti individuali di alcune aree cerebrali rispetto alla loro posizione normale. Questo fenomeno si verifica a causa dell'aumento della pressione intracranica quando forza fisica stimolare l'invaginazione, l'ernia o il pizzicamento del parenchima cerebrale e, di conseguenza, il suo contatto patologico con le caratteristiche anatomiche delle ossa craniche. Molto spesso si osservano gli effetti della formazione di strangolamenti erniari del cervello in cavità separate piene di liquido cerebrospinale, che fisiologicamente fungono da serbatoio del liquido cerebrospinale.

La raccolta del liquido cerebrospinale aiuta a ridurre la pressione intracranica e questa situazione può influenzare in modo imprevedibile lo spostamento del cervello, che nella stragrande maggioranza dei casi porta alla morte improvvisa.

Pertanto, la puntura lombare come effetto terapeutico in caso di aumento della pressione intracranica, viene effettuato con grande cautela, previa esclusione completa fenomeno della dislocazione cerebrale.

Tecnica per eseguire la puntura del liquido cerebrospinale

La tecnica della puntura non è particolarmente difficile, tuttavia, la procedura è consentita a specialisti che hanno esperienza nella foratura o che hanno seguito una formazione sugli emulatori artificiali.

La puntura viene eseguita in regime ambulatoriale.È severamente vietato eseguirlo a casa a causa della mancanza di capacità di rianimazione in caso di puntura non riuscita.

Prima della puntura non è richiesta alcuna preparazione aggiuntiva del paziente, tranne quella psicologica, poiché il fatto stesso di una puntura profonda nella colonna vertebrale è piuttosto difficile per la percezione emotiva.

Esiste una determinata procedura per eseguire la procedura.

• Il paziente viene posto in posizione laterale o seduta.
• Indipendentemente dalla situazione, la schiena dovrebbe essere piegata il più possibile, che si ottiene premendo saldamente entrambe le ginocchia sullo stomaco e stringendole con le mani. Questa posizione aiuta ad organizzare il maggior spazio possibile per l'avanzamento dell'ago, eliminando il rischio che venga pizzicato dai corpi vertebrali.
• Il punto di inserimento dell'ago è lo spazio intervertebrale tra la terza e la quarta o la seconda e la terza vertebra lombare - il luogo dove termina la lunghezza del midollo spinale e si forma il prolungamento della cauda equina. Questo sito di puntura è tipico per gli adulti, ma per i bambini, a causa della lunghezza insufficiente della colonna vertebrale, la puntura viene eseguita sotto la terza vertebra lombare.
• Non è necessaria l'anestesia generale. Spesso utilizzare una soluzione all'1-2% di novocaina ai fini dell'anestesia locale, quando il farmaco viene somministrato strato per strato, circa ogni 1-2 mm di profondità di inserimento dell'ago, spremendo una piccola quantità di soluzione.
• L'ago di Bir assomiglia ad un classico ago per iniezione, ma molto più grande in lunghezza e diametro del foro interno. L'ago viene inserito rigorosamente secondo linea mediana colonna vertebrale tra i processi spinosi di queste vertebre fino ad avvertire una sensazione di cedimento ad una profondità di circa 4-7 cm negli adulti e di 2 cm nei bambini, che provoca la penetrazione nello spazio subaracnoideo.
• Il liquido cerebrospinale è sotto pressione, che è inoltre garantita dalla posizione della schiena durante la puntura, quindi non è necessario l'uso di manipolazioni di aspirazione.
• Prima e dopo la puntura, la sua sede viene trattata con agenti antisettici e al termine viene sigillata con un cerotto adesivo sterile.
• Al paziente viene chiesto di sdraiarsi a pancia in giù e cercare di rimanere il più statico possibile per 2 ore, che garantirà una distribuzione uniforme del liquido cerebrospinale per sostituire il liquido prelevato. Quando si somministrano farmaci, uno stato di riposo garantirà la sincronizzazione della pressione nello spazio subaracnoideo in tutta la sua cavità, nonché un'esposizione uniforme al farmaco, che riduce il livello di effetti collaterali dopo la puntura.

Possibili conseguenze e complicazioni della procedura

Considerando tale interferenza attiva nella funzionalità del liquido cerebrospinale, del midollo spinale, nonché il suo contatto anatomico e fisiologico diretto con il cervello, La puntura lombare può causare un numero significativo di effetti collaterali e complicazioni.

Dolore molto forte nella regione lombare, accompagnato da nausea- un evento abbastanza comune dopo una foratura, che viene spiegato effetti specifici degli analgesici che entrano nel liquido cerebrospinale e colpiscono direttamente i neuroni del midollo spinale e del cervello. Somministrazione endovenosa la caffeina spesso aiuta a sopprimere questo effetto collaterale, ma il farmaco viene utilizzato in assenza di controindicazioni, di cui ce ne sono parecchie.

Contatto dell'ago con la radice del nervo spinale spesso causa sensazione di perdita funzioni motorie estremità inferiori e dolore piuttosto intenso, di cui il paziente deve essere avvisato in anticipo. Questo fenomeno è temporaneo e, purché non vi siano danni alle radici, non provoca danni.

Mal di testa- un compagno costante del paziente dopo la puntura lombare per i successivi 5-7 giorni. Questo effetto è causato da una diminuzione o un aumento del livello di pressione intracranica dovuta a corrispondenti cambiamenti nel volume del liquido cerebrospinale.

Mal di testa possono accompagnare il paziente per un periodo molto più lungo e si caratterizzano come dolorose se la puntura è stata eseguita in posizione seduta. La ragione del fenomeno risiede nell'eccessivo rilascio di liquido cerebrospinale attraverso il canale di puntura nel tessuto legamentoso o sotto la pelle. Il canale di puntura rimane abbastanza aperto a lungo, poiché il liquido cerebrospinale penetrato nel suo lume non contiene elementi addensanti che contribuiscono a ostruire il foro. In alcuni casi, specialisti esperti, dopo aver ottenuto la quantità necessaria di liquido cerebrospinale, durante il ritiro dell'ago, iniettano piccole quantità di sangue fresco dal paziente, prelevato in anticipo da una vena. Questo metodo consente di bloccare il canale, ma è alquanto pericoloso, perché i coaguli di sangue non dovrebbero entrare nello spazio subaracnoideo.

Complicazioni gravi a causa della puntura lombare eseguita correttamente, sono estremamente rari. Ma esistono.

• Sanguinamento spinale o epidurale.
• Aracnoidite.
• Lesioni al parenchima del midollo spinale o alle sue radici, che possono portare alla perdita di sensibilità nella zona pelvica, disturbi nella minzione e nella defecazione, nonché paralisi parziale o completa.

La puntura del midollo spinale (puntura lombare o lombare), come procedura diagnostica o terapeutica, è stata utilizzata dai medici per molto tempo. In connessione con l'implementazione in pratica medica Con i nuovi metodi diagnostici (TC, MRI, ecc.), La frequenza di questo intervento è notevolmente diminuita, ma rimane ancora rilevante.

Sfumature anatomiche

C'è una persona canale osseo formato da vertebre. In alto entra direttamente midollo, e termina inferiormente con una punta di forma conica a livello della seconda vertebra lombare.

Il midollo spinale è ricoperto da tre membrane esterne: dura, aracnoidea (aracnoide) e morbida. Tra la ragnatela e gusci morbidi Si trova il cosiddetto spazio subaracnoideo, che è pieno di liquido cerebrospinale (CSF). Volume medio liquido cerebrospinale in un adulto è 120–270 ml e comunica continuamente con il fluido dello spazio subaracnoideo del cervello e dei ventricoli cerebrali. Le membrane spinali terminano a livello delle prime vertebre sacrali, cioè molto più in basso rispetto alla posizione del midollo spinale stesso.

A rigor di termini, il termine “puntura del midollo spinale” non è del tutto corretto, poiché durante questa manipolazione viene eseguita una puntura dello spazio subaracnoideo ad un livello in cui non sono presenti strutture spinali.

Caratteristiche del liquido cerebrospinale

Il liquore è normalmente assolutamente trasparente e incolore. La pressione può essere praticamente valutata dalla velocità del flusso del liquore dal lume dell'ago: la norma corrisponde a circa 1 goccia in 1 secondo.

Se il liquido cerebrospinale viene prelevato ulteriormente analisi di laboratorio, vengono determinati i seguenti indicatori:

Se si sospetta una lesione infettiva delle membrane del midollo spinale e/o del cervello, viene eseguito anche l'esame batterioscopico e batteriologico del liquido cerebrospinale per identificare l'agente patogeno.

Metodologia

La puntura del midollo spinale deve essere eseguita esclusivamente in ambito ospedaliero da uno specialista che abbia completa familiarità con questa tecnica.

La manipolazione viene eseguita con il paziente seduto o sdraiato. La posizione preferibile è sdraiarsi su un fianco con le mani premute saldamente contro il Petto ginocchia, testa abbassata il più possibile e schiena piegata. In questa posizione aumentano gli spazi intervertebrali, con conseguente rischio di conseguenze spiacevoli durante la manipolazione. È importante rimanere fermi durante tutta la procedura.

La puntura spinale viene eseguita a livello tra la terza e la quarta vertebra lombare. Nei bambini, viene eseguita una puntura lombare tra la quarta e la quinta vertebra lombare (tenendo conto dell'età caratteristiche anatomiche strutture spinali e colonna vertebrale).

La sequenza di azioni del medico:

1. La pelle viene trattata con qualsiasi soluzione antisettica (ad esempio iodio e alcool).
2. L'anestesia locale (ad esempio, soluzione di novocaina) viene eseguita nel sito di puntura.
3. La puntura viene eseguita con un certo angolo tra i processi spinosi delle vertebre lombari. A tale scopo viene utilizzato un ago speciale con un mandrino traslucido.
4. L'aspetto del liquido cerebrospinale indica una procedura eseguita correttamente.
5. Ulteriori azioni sono determinate dallo scopo della manipolazione: il liquido cerebrospinale viene prelevato per l'analisi (in un volume di circa 10 ml), iniettato farmaci nello spazio subaracnoideo, ecc.
6. L'ago viene rimosso e il sito della puntura viene coperto con una benda sterile.

Al termine della procedura, il paziente si gira a pancia in giù e rimane in questa posizione per almeno due ore. Ciò viene effettuato al fine di prevenire conseguenze come la sindrome post-foratura associata alla perdita di liquido attraverso un difetto nel guscio duro.

È importante sapere che, nonostante il sollievo dal dolore fornito, il momento della puntura può essere accompagnato da sensazioni spiacevoli.

Perché viene eseguita una puntura lombare?

La puntura del midollo spinale viene eseguita per vari scopi. I principali includono:

• Raccolta del liquido cerebrospinale per la successiva analisi.
• Valutazione della pressione del liquido cerebrospinale, studio della pervietà dello spazio subaracnoideo mediante speciali test di compressione.
• Introduzione di farmaci nel canale spinale, ad esempio antibiotici o citostatici.
• Rimozione del liquido cerebrospinale in eccesso in alcune malattie.

Molto spesso, la puntura del midollo spinale viene utilizzata per scopi diagnostici. In quali casi viene utilizzato:

• Sanguinamento subaracnoideo nell'area del cervello e del midollo spinale (ad esempio o trauma).
• Alcuni malattie infettive– meningite, encefalite, ventricolite, neurosifilide e altri.
• Lesione maligna delle membrane del midollo spinale e/o del cervello.
• Sospetto di liquorrea o presenza di fistole liquorali (usando coloranti o mezzi di contrasto).
• Normoteso.

A volte viene eseguita anche la puntura lombare per la febbre. eziologia sconosciuta all'inizio infanzia(fino a due anni), processi demielinizzanti, sindrome paraneoplastica e alcune altre patologie.

Controindicazioni

Ci sono anche controindicazioni per questa procedura. Questi includono:

• Le condizioni in cui esiste un alto rischio di ernia assiale sono un grave gonfiore delle strutture cerebrali e ipertensione intracranica, idrocefalo occlusivo, alcuni tumori cerebrali, ecc.
• Processi infettivi e infiammatori nella regione lombare.
• Gravi disturbi del sistema di coagulazione, uso di farmaci che influenzano la coagulazione del sangue.

In ogni caso, le indicazioni e le controindicazioni per tale procedura sono stabilite esclusivamente da un medico.

Complicazioni

Come qualsiasi altro procedura invasiva, la puntura lombare ha le sue complicazioni. La loro frequenza media è fino allo 0,5%.

Al massimo conseguenze frequenti le punture lombari includono:

• Ernia assiale con sviluppo di dislocazione (spostamento di strutture) del cervello. Questa complicanza si sviluppa molto spesso dopo una forte diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale, a seguito della quale le strutture del cervello (di solito il midollo allungato e parte del cervelletto) si “incuneano” nel forame magno.
• Sviluppo complicanze infettive.
• La comparsa di mal di testa, che di solito viene alleviata sdraiandosi.
• Sindrome radicolare (insorgenza di dolore persistente a causa di danni alle radici spinali).
• Manifestazioni meningee. Si sviluppano particolarmente spesso quando farmaci o agenti di contrasto vengono introdotti nello spazio subaracnoideo.
• Formazione scolastica ernia intervertebrale a causa di un danno al tessuto cartilagineo del disco.
• Sanguinamento e altre complicazioni emorragiche.

Quando una puntura spinale viene eseguita da uno specialista esperto con una valutazione di tutte le indicazioni e controindicazioni per questa procedura, nonché il paziente segue rigorosamente le istruzioni del medico curante, il rischio di complicanze è estremamente basso.

Questa manipolazione ha un altro nome: lombare, nella maggior parte dei casi viene utilizzata in neurologia per fare una diagnosi finale raccogliendo il liquido cerebrospinale e analizzandolo. La procedura ha le sue indicazioni, controindicazioni e caratteristiche.

Puntura lombare - indicazioni

Se a un paziente viene prescritta una puntura spinale, le indicazioni possono essere assolute e relative. Cioè, la manipolazione è obbligatoria oppure puoi farne a meno (in questo caso decide il medico curante). Per quanto riguarda le malattie, le indicazioni assolute includono quanto segue:

• malattie infettive del sistema nervoso centrale;
• neoplasie maligne;
• emorragie.

Le indicazioni relative sono:

• sclerosi multipla;
• embolia vascolare settica;
• febbre origine sconosciuta nei bambini sotto i 2 anni di età;
• sistemico

Le indicazioni per la procedura includono anche:

• anestesia spinale prima dell'intervento chirurgico;
• sollievo dal dolore del travaglio;
• misurazione della pressione nel liquido cerebrospinale (CSF);
• somministrazione di farmaci.

Perché una puntura lombare è pericolosa?

La puntura del liquido cerebrospinale è una delle procedure diagnostiche più difficili, che deve essere eseguita da uno specialista qualificato e sempre in ospedale. Il pericolo principale è che l'infezione penetri nel midollo spinale e lo danneggi. Paradossalmente, quando si esegue una puntura lombare, il midollo spinale stesso rimane inalterato.

Puntura lombare: fa male?

La puntura lombare viene eseguita previa anestesia locale con lidocaina. Quasi tutti hanno provato la sensazione dopo la somministrazione di questo anestetico: si tratta di intorpidimento, simile a quello che accade durante il trattamento odontoiatrico. A causa dell'anestesia, l'iniezione stessa è quasi indolore. Quando viene toccato un nervo spinale, il paziente può avvertire una lombalgia, simile a una scossa elettrica. I disturbi del mal di testa sono comuni.

Ecco come alleviare i sintomi della rachicentesi:

1. Fin dall'inizio, dopo la manipolazione, al paziente viene prescritto il riposo assoluto a letto per almeno 18 ore. A volte, se necessario, viene prolungato fino a 3 giorni.
2. Per il dolore (mal di testa e nel sito di puntura), viene prescritta una terapia antidolorifica sotto forma di FANS.
3. Si consiglia inoltre al paziente di bere abbondanti bevande calde. Se necessario, vengono somministrati sostituti del plasma.

Controindicazioni alla puntura lombare

Questa manipolazione non è particolarmente difficile per gli specialisti. Ma poiché esiste la possibilità di possibili conseguenze negative, ci sono anche controindicazioni. Per scopi diagnostici vengono prelevati solo 5 ml di liquido cerebrospinale e vengono prodotti circa 700 ml al giorno. Quando un mezzo di contrasto viene iniettato nell'ago, circa 10 ml di liquido entrano nello spazio spinale. Le infezioni possono penetrare attraverso l’ago e anche i vasi sanguigni possono essere danneggiati. Sulla base di quanto sopra, la procedura non dovrebbe essere eseguita:

• con ematoma intracranico, violazione del tronco encefalico, suo edema, ascesso, formazione occupante spazio e altre modificazioni cerebrali;
• con shock traumatici;
• con gravi danni ai tessuti spinali e piaghe da decubito nel luogo in cui viene effettuata la puntura;
• con diatesi emorragica;
• con patologie del canale spinale e alterata circolazione del liquido cerebrospinale;
• con forma occlusiva di idrocefalo.

Una delle conseguenze spiacevoli e comuni è il mal di testa dopo una puntura spinale. Si verifica spesso nei pazienti di età diverse. Di norma il dolore si intensifica stando in piedi; al contrario diminuisce stando sdraiati. Gli aghi di diametro inferiore riducono l’incidenza del mal di testa. Spesso il sintomo scompare da solo e spontaneamente. Per liberarsene viene utilizzato anche il riposo a letto. bere molti liquidi, analgesici e caffeina.

Kit di prelievo spinale

Per la manipolazione è necessario il seguente set di strumenti, preparati e materiali:

• soluzione di iodio al 5%;
• alcol
• collodio;
• soluzione di novocaina 0,5%;
• siringhe da 5 e 10 ml;
• aghi sottili per siringhe;
• ago per puntura lombare (i più convenienti aghi flessibili all'iridio-platino che non si rompono né arrugginiscono);
• un manometro dell'acqua per monitorare la pressione del liquido cerebrospinale;
• provette sterili, tovaglioli e cotone idrofilo.

Preparazione per una puntura lombare

Coinvolge una puntura spinale (lombare). preparazione preliminare. Per cominciare, il medico deve scoprire le seguenti circostanze:

• in relazione ad una paziente, se è incinta;
• ha il paziente reazioni allergiche per farmaci e anestetici;
• stai attualmente assumendo qualche farmaco?
• sui disturbi emorragici.

La manipolazione non richiede alcuna preparazione complessa. C'è solo certe regole. Il paziente deve avere un movimento intestinale vescia e gli intestini vengono purificati. L'ultimo pasto viene consumato entro e non oltre 2 ore prima della procedura. Si consiglia di astenersi dal fumare il giorno della puntura lombare. Tutte le altre procedure e farmaci vengono annullati.

Esecuzione di una rachicentesi

Puntura lombare - tecnica:

1. Trattamento con sapone antisettico, quindi alcool o iodio.
2. Applicare un tovagliolo attorno al sito della puntura.
3. Il paziente assume la posizione richiesta: sdraiato su un fianco, piegando le ginocchia, premendo la testa sul petto o seduto con la schiena piegata in avanti.
4. Trattare il sito della puntura con alcol.
5. Determinazione del sito di puntura (negli adulti - tra la 2a e la 3a vertebra lombare, nei bambini - tra la 4a e la 5a).
6. Somministrazione di un anestetico locale (soluzione di novocaina o lidocaina).
7. Dopo aver atteso 2-3 minuti affinché l'anestetico abbia effetto, viene inserito un ago per la puntura spinale. Se somministrato correttamente, medico e paziente lo sentono affondare nella zona della dura madre.
8. Rimuovendo il mandrino, il liquido cerebrospinale inizia a fluire.
9. Misurazione della pressione con un manometro.
10. Applicare una benda sterile sul sito della puntura.