1. Regione posteriore della spalla. Reperi esterni della regione posteriore della spalla. Confini della regione posteriore della spalla. Proiezione sulla pelle delle principali formazioni neurovascolari della regione posteriore della spalla.
2. Strati della zona posteriore della spalla. Letto fasciale posteriore della spalla. Fascia proprietaria della spalla.
3. Topografia del fascio neurovascolare della regione posteriore della spalla. Topografia del nervo radiale (n. radialis). Connessione del tessuto della regione posteriore della spalla con le aree limitrofe.
4. Zona anteriore del gomito. Punti di riferimento esterni della regione ulnare anteriore. Confini della regione ulnare anteriore. Proiezione sulla pelle delle principali formazioni neurovascolari della regione ulnare anteriore.
5. Strati della regione ulnare anteriore. Vene della regione ulnare. Topografia delle formazioni superficiali (sottocutanee) della regione ulnare anteriore.
6. Fascia propria della regione ulnare anteriore. Il muscolo di Pirogov. Letti fasciali della regione ulnare anteriore.
7. Topografia delle formazioni neurovascolari della regione ulnare anteriore. Topografia delle formazioni profonde (sottofasciali) della regione ulnare anteriore.
8. Zona posteriore del gomito. Punti di riferimento esterni della regione ulnare posteriore. Confini della regione ulnare posteriore. Proiezione sulla pelle delle principali formazioni neurovascolari della regione ulnare posteriore.
9. Strati della regione ulnare posteriore. Borsa sinoviale del processo dell'olecrano. Topografia delle formazioni neurovascolari della regione ulnare posteriore. Topografia della regione ulnare posteriore.
Topografia del fascio neurovascolare della regione posteriore della spalla. Topografia del nervo radiale (n. radialis). Connessione del tessuto della regione posteriore della spalla con le aree limitrofe.
Nervo radiale arriva alla superficie posteriore della spalla dal letto fasciale anteriore attraverso lo spazio tra le teste lunghe e laterali del muscolo tricipite. Inoltre, si trova nel canale muscolare brachiale, canalis humeromuscularis, che gira a spirale attorno all'omero nel suo terzo medio. Una parete del canale è formata da osso, l'altra dalla testa laterale del muscolo tricipite (Fig. 3.18).
Nel terzo medio della spalla canale omeromuscolare del nervo radialeè adiacente direttamente all'osso, il che spiega la comparsa di paresi o paralisi dopo l'applicazione di un laccio emostatico al centro della spalla a lungo o nei casi di suo danneggiamento dovuto a fratture della diafisi omero.
Insieme l'arteria brachiale profonda va con il nervo, UN. profunda brachii, che subito dopo la sua esordio dà origine al ramo deltoi-deus, importante per la circolazione collaterale tra le zone del cingolo scapolare e della spalla, anastomizzandosi con il ramo deltoideo dell'arteria toracoacromiale e con le arterie attorno all'omero. Nel terzo medio della spalla a. profunda brachii è divisa in due rami terminali: a. collateralis radialis e a. mezzi collaterali. Nervo radiale insieme a a. il collateralis radialis al confine del terzo medio e inferiore della regione perfora il setto intermuscolare laterale e ritorna al letto anteriore della spalla, e poi al letto anteriore zona del gomito. Lì l'arteria si anastomizza con a. radiale ricorrente. A. collateralis media si anastomizza con a. recidive interossee.
Nel terzo inferiore della spalla nel letto fasciale posteriore Il nervo ulnare passa da a. collateralis ulnare superiore. Successivamente sono diretti all'area posteriore del gomito.
Riso. 3.18. Spalla posteriore 1 - m. infraspinato; 2 - m. rotondo minore; 3 - m. teres maggiore, 4 - a. brachiale; 5 - r. muscolare a. profonda brachiale; 6 -n. cutaneo brachiale mediale; 7 - m. tricipite brachiale (caput longum); 8 - r. muscolare n. radiale; 9 - m. tricipite brachiale (caput laterale); 10 - m. tricipite brachiale (caput mediale); 11-tendo m. tricipite brachiale; 12 -n. ulnare et a. collateralis ulnare superiore, 13 - n. cutaneo antebrachiale posteriore; 14-a. mezzi collaterali; 15 - m. anconeo; 16 - m. flessore ulnare del carpo; 17 - m. trapezio; 18 - spina scapolare; 19 - m. deltoideo; 20-n. axillaris et a. circumflexa humeri posteriore, 21 - a. scapole ciicumflexa; 22 - omero; 23 - n. radialis et a. profonda brachiale.Connessione del tessuto della regione posteriore della spalla con le aree limitrofe
1. Lungo il nervo radiale prossimalmente la fibra è collegata alla fibra del letto fasciale anteriore della spalla.
2. Distalmente- con fibra della fossa ulnare.
3. Lungo il capo lungo del muscolo tricipite brachialeè associato alla fibra della fossa ascellare.
Video didattico sull'anatomia delle arterie ascellari, brachiali e dei loro rami
Le strutture anatomiche più importanti della spalla sono: l'arteria brachiale, i nervi radiale, ulnare e mediano. Il ramo principale dell'arteria brachiale è l'arteria brachiale profonda, che si ramifica in terzo superiore spalla e si immette nel canale spirale della spalla insieme al nervo radiale. Il nervo mediano è formato da due radici dei fasci mediale e laterale e scende verticalmente lungo l'arteria brachiale, emergendo al centro dell'avambraccio. Il nervo ulnare, deviando medialmente e posteriormente, si trova nel solco ulnare sulla superficie posteriore del condilo mediale dell'omero ed esce sulla superficie anteriore dell'avambraccio. Il nervo radiale si trova nel canale spirale della spalla insieme all'arteria brachiale profonda e innerva il gruppo muscolare posteriore della spalla. Nella fossa cubitale, il nervo radiale esce dalla superficie anteriore della capsula dell'articolazione del gomito e si divide in rami anteriore e posteriore (profondo e superficiale). In caso di frattura dell'omero può verificarsi un danno al nervo radiale, poiché il nervo giace direttamente sull'osso. Nella parte inferiore della fossa cubitale, sotto l'aponeurosi del muscolo bicipite brachiale, si trovano l'arteria brachiale e il nervo mediano. L'arteria brachiale è divisa nelle arterie radiale e ulnare sul bordo inferiore della fossa cubitale. Ogni arteria ha due vene. L'arteria radiale corre lungo il lato radiale dell'avambraccio opposto al 1° dito, l'arteria ulnare corre lungo il lato ulnare opposto al 5° dito. Il punto del polso si trova sull'arteria radiale. Di fronte al 3° dito, al centro dell'avambraccio anteriore, si trova il nervo mediano. Insieme al nervo mediano non ci sono vasi, il nervo ulnare passa insieme all'arteria ulnare. Nel tessuto sottocutaneo della regione ulnare, laterale e mediale vene safene le braccia formano varie anastomosi che vengono utilizzate per iniezioni endovenose.Se un'arteria è danneggiata, il flusso sanguigno dell'arto può quasi sempre essere ricostruito microchirurgicamente se è presente un flusso sanguigno capillare periferico e un deflusso venoso completo. Quando si suturano i nervi, vengono suturate solo le guaine nervose e solo microchirurgicamente. Il nervo cresce dall'estremità centrale alla periferia ad una velocità di 1 mm al giorno. Quando il nervo è danneggiato, i vasi si obliterano e il canale diventa sclerotico.
13.Arterie dell'avambraccio
Nella fossa ulnare, l'arteria brachiale dà origine a due arterie indipendenti: l'ulnare e la radiale, situate sul lato palmare dell'avambraccio. Scendendo lungo le ossa omonime, l'arte fornisce sangue all'articolazione del gomito, alla pelle e ai muscoli dell'avambraccio. La linea di proiezione dell'arteria radiale va dal centro della distanza tra gli epicondili dell'omero al processo stiloideo del radio (punto del polso). L'accesso all'arteria è diretto, poiché non vi è alcun nervo nelle vicinanze. La linea di proiezione dell'arteria ulnare va dall'epicondilo mediale dell'omero all'osso pisiforme. Nel terzo medio e inferiore dell'avambraccio l'accesso all'arteria è rotatorio, poiché il n. ulnare si trova nelle vicinanze.
14. Nervi dell'avambraccio.
Il nervo ulnare entra nel canalis ulnaris, quindi passa all'avambraccio nel solco ulnare, dove accompagna l'arteria e le vene con lo stesso nome. Il nervo ulnare emette rami muscolari all'avambraccio. Da esso si estendono rami sottili fino alla capsula dell'articolazione del gomito. Nel terzo inferiore dell'avambraccio, il ramo dorsale inizia dal nervo ulnare, che va alla superficie posteriore dell'avambraccio tra il flessore ulnare del carpo e l'ulna. Perforare la fascia dell'avambraccio a livello della testa ulna, questo ramo è diviso in 5 nervi digitali dorsali, che innervano la pelle del 5°, 4° e lato ulnare del 3° dito. Inn tutti i muscoli dell'ipotenar. Inoltre, il ramo profondo è coinvolto nell'innervazione delle articolazioni della mano. Nervo mediano. Nella fossa ulnare passa sotto l'aponeurosi m. bicipite brachiale, dove dà rami all'articolazione del gomito. Poi penetra m. pronatore rotondo e si trova nel solco mediano. Nell'avambraccio, dal nervo mediano partono numerosi rami muscolari che innervano i muscoli del gruppo anteriore dell'avambraccio (flessori). Nel terzo inferiore dell'avambraccio inizia il ramo palmare del nervo mediano, che innerva la pelle nella zona dell'articolazione del polso, del centro del palmo e dell'eminenza pollice. Il nervo radiale penetra nel solco cubitale anteriore laterale, nelle profondità del quale è diviso in rami superficiali e profondi. Nel canalis humeromuscularis dal n. radialis nasce dal nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio, che perfora la fascia della spalla sopra l'epicondilo laterale e innerva la pelle della superficie posteriore della spalla, dell'articolazione del gomito e dell'avambraccio. Ramo superficiale nervo radiale, sull'avambraccio si trova nel solco radiale esterno dall'arteria radiale. Nel terzo inferiore dell'avambraccio passa al dorso e si trova tra il muscolo brachioradiale e il radio. 4-5 cm sopra il processo stiloideo del radio, questo ramo perfora la fascia propria dell'avambraccio, dà rami alla base del pollice e si divide in 5 nervi digitali dorsali. Il ramo profondo del nervo radiale innerva tutti i muscoli della superficie posteriore dell'avambraccio (estensori) e il muscolo brachioradiale.
Strati
Pelle sottile, moderatamente mobile.
Sottocutaneo tessuto adiposo senza funzionalità, sviluppato individualmente. Contiene i nervi sopraclavicolari del plesso cervicale.
Fascia superficiale nel terzo superiore dell'area costituisce un caso per platisma(muscolo sottocutaneo del collo), a partire dalla fascia propria del torace. A livello della costola II-III, la fascia si ispessisce, formando i legamenti sospensori della ghiandola mammaria, o legamenti di Cooper. Lungo tutti i confini della regione succlavia, la fascia passa nelle aree vicine.
Propria fascia le zone, fascia pettorale circonda muscolo grande pettorale davanti e dietro con foglie superficiali e profonde. Tra di loro, separando le fibre del muscolo grande pettorale, ci sono numerosi ponti fasciali.
Di conseguenza, la diffusione dei processi purulenti nel muscolo avviene dalla superficie alla profondità. Lungo i ponticelli ci sono anche vasi linfatici, che spiega la diffusione delle metastasi nel cancro al seno alla superficie profonda del muscolo grande pettorale.
Foglie superficiali e profonde fascia pettorale in alto sono attaccati alla fascia del muscolo succlavio, nonché allo strato superficiale della propria fascia del collo (seconda fascia secondo Shevkunenko). Al di sotto crescono insieme lungo il bordo esterno del muscolo grande pettorale, formandone così una custodia chiusa. Dietro la clavicola, parte della quinta fascia del collo (prevertebrale), che copre il muscolo scaleno anteriore, è attaccata alla prima costola.
Lo strato successivo (Fig. 2.2) è fibra dello spazio sottopettorale, spazio sottopettorale (le sue mura verranno descritte in dettaglio più avanti).
Riso. 2.2. Strati della regione succlavia:
1 - clavicola; 2 - m. succlavio; 3 - m. pettorale; 4 - m. pettorale minore; 5 - spazio subpettorale; 6 - fascia pettorale; 7 - fascia clavipettorale; 8 - fibra della fossa ascellare; 9 - fascia ascellare; 10 - fascia endotoracica; 11 - fascia toracica; 12 - m. muscolo dentato anteriore; 13 - pleura parietale; 14-a. et v . ascellari
Situato ancora più in profondità fascia clavipettorale,fascia clavipettorale. Su inizia dalla clavicola e dal processo coracoideo della scapola, con mediale lati - all'inizio del muscolo piccolo pettorale (costole III-V), sotto e fuoriè attaccato allo strato profondo della fascia M. pettorale al suo bordo esterno. I fasci ispessiti della fascia clavipettorale in questo punto formano un legamento attaccato alla fascia ascellare, fascia ascellare(Fig. 2.3).
Questi fasci sono chiamati legamento sospensore, lig. ascelle del sospensorio, o un mucchio di pali,
Anche la fascia vicino alla clavicola è ispessita. Qui è adiacente a vena succlavia, che, con una brusca abduzione del braccio, può essere compresso tra fascia, clavicola e costola con possibile trombosi acuta della vena.
Fascia clavipettorale costituisce un caso per muscoli pettorali piccoli e succlavi,M. succlavio.
Così, spazio cellulare sottopettorale situato tra i muscoli pettorali maggiori e minori con le loro coperture fasciali.
Riso. 2.3. Fascia clavipettorale. Il muscolo grande pettorale è stato rimosso.
1 - m. trapezio; 2 - ramo acromiale a. toracoacromiale; 3 - ramo deltoideo a. toracoacromiale; 4 - m. deltoideo; 5 - ramo pettorale a. toracoacromiale; 6 -v. cefalica; 7 - m. pettorale; 8 - fascia brachiale; 9 - m. bicipite brachiale (caput longum); 10 - fascia toracica; 11 - fascia ascellare e lig. ascelle del sospensorio; 12 - m. pettorale maggiore, fascia pettorale; 13 - fascia clavipettorale; 14-v . ascellare; 15 - lett. costocoracoideo; 16 - clavicola
Davanti la parete dello spazio è uno strato profondo della fascia del muscolo grande pettorale.
Posteriore- fascia clavipettorale che ricopre il muscolo piccolo pettorale.
Suè chiuso alla clavicola, dove entrambe le fasce crescono insieme.
Medialmente- si chiude nel punto in cui entrambi i muscoli iniziano dalle costole.
Laterale e inferiore lo spazio è chiuso dalla fusione della fascia del muscolo grande pettorale e della fascia clavipettorale lungo il bordo laterale del muscolo grande pettorale.
Livello successivo - fibra della parte superiore della fossa ascellare, in cui il principale vascolare fascio nervoso- vasi ascellari e primi fasci, quindi rami del plesso brachiale (a volte questo strato è chiamato spazio subpettorale profondo).
Dietro questa fibra c'è la fascia pettorale, fascia toracica, che copre il muscolo dentato anteriore e gli spazi intercostali (vedi Fig. 2.2).
Il confine superiore della regione è la clavicola. Si trova sotto la pelle e il tessuto sottocutaneo ed è facilmente palpabile. La fascia propria e la fascia clavipettorale sono attaccate al bordo inferiore della clavicola.
La clavicola si rompe molto spesso quando cade sulla spalla o sull'avambraccio. La parte più debole della clavicola si trova al confine tra il terzo laterale e quello medio. Dopo essersi rotta la clavicola Parte di mezzo si alza per trazione m. sternocleidomastoideo, e quello laterale si abbassa per gravità arto superiore(Figura 2.4).
Riso. 2.4 Divergenza dei frammenti della clavicola
Non è raro che i neonati subiscano fratture della clavicola durante il passaggio canale di nascita. Tali fratture di solito guariscono rapidamente da sole. Nella scuola dell'infanzia e età scolastica Le fratture della clavicola si verificano più spesso che negli adulti. Le fratture della clavicola a questa età sono spesso incomplete, ovvero un lato dell'osso è rotto e l'altro è solo piegato. I rami verdi di un albero si spezzano in modo simile, motivo per cui esiste il termine “frattura a legno verde”.
I frammenti della clavicola divergenti verso l'alto e verso il basso possono danneggiare il fascio neurovascolare situato dietro la clavicola, pertanto il primo soccorso in caso di fratture consiste nell'immobilizzare il cingolo scapolare applicando una benda a forma di 8, a volte realizzata con materiale ausiliario (indumenti).
Topografia del fascio neurovascolare
Nella succlavia area, la topografia di quella parte del fascio ascellare che corre all'interno triangolo clavipettorale(tra la clavicola e il bordo superiore del muscolo piccolo pettorale).
In questo triangolo si trova immediatamente sotto la fascia clavipettorale vena ascellare, v. ascellare, emerge da sotto il bordo superiore del muscolo piccolo pettorale e in direzione obliqua andando dal basso verso l'alto fino a un punto situato a 2,5 cm verso l'interno dal centro della clavicola. Nella zona tra la prima costola e la clavicola la vena è già chiamata succlavia La guaina fasciale della vena è strettamente collegata alla fascia del muscolo succlavio e al periostio della prima costola, che funge da ostacolo al collasso delle sue pareti.
A questo proposito, se una vena è danneggiata, c'è pericolo embolia gassosa. Allo stesso tempo, una buona fissazione della vena consente la puntura in quest'area.
arteria ascellare,UN. ascellare, si trova lateralmente e più profondo della vena. Nel triangolo clavipettorale l’arteria toracica superiore origina dall’arteria ascellare. UN. toracico superiore ramificazione nel primo e nel secondo spazio intercostale e nell'arteria toracoacromiale, UN. toracoacromiale, dividendosi quasi immediatamente in tre rami: deltoide, toracico e acromiale. Tutti perforano la fascia clavipettorale e sono diretti ai muscoli corrispondenti. Nello stesso punto, la vena safena laterale del braccio passa attraverso la fascia dal solco deltoide-pettorale nella fossa ascellare, v. cefalica, e sfocia nella vena ascellare (vedi Fig. 2.3).
Fasci del plesso brachiale si trovano lateralmente e più in profondità arterie.
Pertanto, sia nella direzione dalla parte anteriore a quella posteriore, sia dal lato mediale a quello laterale, gli elementi del fascio neurovascolare si trovano allo stesso modo: prima la vena, poi l'arteria, quindi il plesso brachiale (tecnica di memorizzazione - VA Plex).
Se la testa viene spostata bruscamente di lato (ad esempio in caso di caduta), è possibile un danno al tronco superiore del plesso brachiale con lo sviluppo del cosiddetto Paralisi di Duchenne-Erb [Erb]. Poiché nella parte superiore del tronco ci sono fibre nervose, partecipando alla formazione di n. ascellare, n. muscolocutaneo e, parzialmente, n. radialis, la funzione dei muscoli innervati da questi nervi sarà influenzata. Pertanto, è impossibile rapire la spalla (m. deltoideus - inn. n. axillaris), la flessione dell'avambraccio è compromessa (m. biceps brachii, m. brachialis - inn. n. musculocutaneus), il braccio pende come una frusta .
Il gruppo apicale si trova sul bordo mediale della vena ascellare linfonodi fossa ascellare.
Collegamento della fibra della regione succlavia con le aree limitrofe
1) Con la fibra della fossa ascellare attraverso un difetto della parete posteriore (f. clavipectoralis) dello spazio sottopettorale, lungo i rami di a. toracoacromiale.
2) Lungo la fibra che accompagna il fascio neurovascolare principale, il processo purulento può diffondersi al triangolo laterale del collo.
3) Lungo lo stesso fascio la fibra si connette con le zone sottostanti della fossa ascellare.
REGIONE ASCELLARE, REGIO ASSILLARIS, E POSTA ASSILLARE, FOSSA ASSILLARE
Punti di riferimento esterni. Lineamenti tm. pettorale maggiore, latissimus dorsi e coracobrachialis. Quando l'arto viene rapito, l'area ha la forma di una fossa, fossa ascellare.
Confini della regione(sulla superficie del corpo! Da non confondere con muri fossa ascellare, saranno discussi di seguito).
Davanti- bordo inferiore M. pettorale, Indietro- bordo inferiore M. latissimus dorsi, mediale- una linea che collega i bordi di questi muscoli sulla parete toracica lungo la terza costola; laterale- una linea che collega i bordi degli stessi muscoli sulla superficie interna della spalla.
Proiezione fascio neurovascolare ascellare (a. et v. ascellare, grappoli plesso brachiale e i nervi che si estendono da essi) - una linea tracciata dal punto tra il terzo anteriore e medio del bordo laterale della regione (la superficie interna della spalla) fino a un punto 1 cm verso l'interno dal centro della clavicola (Fig. 2.5).
Riso. 2.5. Proiezione dell'arteria ascellare.
Strati
Pelle magro, ha peli, limitati all'area, contiene molte ghiandole sudoripare, sebacee e apocrine, quando si infiamma si possono sviluppare foruncoli e idrosadenite. Il tessuto adiposo sottocutaneo è scarsamente espresso e si trova a strati tra le placche sottili della fascia superficiale. Nel tessuto sottocutaneo si trovano i rami cutanei dei nervi della spalla e superficiali I linfonodi. Il deflusso da essi avviene nei linfonodi profondi attraverso vasi linfatici drenanti che perforano la loro stessa fascia.
Fascia superficiale poco sviluppato.
Propria fascia,fascia ascellare, al centro dell'area è sottile, sono visibili strette fessure attraverso le quali piccoli vasi sanguigni e linfatici e nervi passano alla pelle. Ai margini della regione, la fascia ascellare è più densa e passa liberamente dalla parte anteriore alla fascia pettorale, fascia pettorale dietro - nella fascia lombo-toracica, fascia toracolombare, lateralmente - nella fascia della spalla, fascia brachiale, e medialmente - nella propria fascia pettorale, fascia toracica, che ricopre il muscolo dentato anteriore. Alla superficie interna della fascia ascellare lungo il bordo M. pettoraleè attaccato il legamento che sospende la fascia ascellare, lig. sospensorio ascellare, legamento Zherdi, - derivato fascia clavipettorale, discusso nella sezione sulla regione succlavia. Il legamento tira verso l'alto la propria fascia, per cui la regione ascellare ha la forma di una fossa.
Formazioni subfasciali
Spazio cellulare fossa ascellare situata sotto fascia ascellare. Contiene tessuto adiposo ben definito, il fascio neurovascolare ascellare e diversi gruppi di linfonodi.
Come ogni spazio cellulare, lo spazio ascellare è limitato da un numero di fasce e muscoli sottostanti. In forma è una piramide tetraedrica, la cui base è fascia ascellare, e l'apice si trova al centro della clavicola, tra questa e la prima costola. Quattro lati della piramide (pareti della fossa ascellare, da non confondere con i confini!) si formano:
davanti -F. clavipettorale con il muscolo piccolo pettorale racchiuso in esso;
mediale -F. toracico, copertura parete toracica e muscolo dentato anteriore;
laterale -F. brachi, copertura M. coracobrachiale e una testa corta M. bicipite brachiale al luogo del loro attaccamento al processo coracoideo;
Indietro - F. M. sottoscapolare e un ampio tendine piatto M. latissimus dorsi.
Parte davanti La parete nel suo insieme comprende anche il muscolo grande pettorale. Come già notato, nella fascia clavipettorale è presente un'apertura che consente il passaggio dei rami UN. toracoacromiale E v. cefalica.
Lungo mediale pareti lungo i denti del muscolo dentato anteriore, M. muscolo dentato anteriore, o muscoli del Boxer, vai dall'alto verso il basso UN. toracica laterale(da UN. ascellare) e un po' posteriormente ad esso - N. toracico lungo, o nervo di Bell (dalla parte sopraclavicolare del plesso brachiale).
Nel terzo inferiore laterale pareti lungo M. coracobrachiale attraversa il fascio neurovascolare ascellare. La sua guaina fasciale è qui collegata alla guaina fasciale del muscolo. Si ritiene che sul bordo interno della coracoide muscolo brachiale(punto di riferimento esterno) l'arteria ascellare può essere premuta contro l'omero. Tuttavia, il muscolo può essere facilmente rilevato solo nelle persone magre e fisicamente ben sviluppate, quindi l'arresto temporaneo del sanguinamento mediante la pressione delle dita viene spesso effettuato utilizzando una linea di proiezione.
Posteriore la parete della fossa ascellare è rappresentata dal tendine del muscolo latissimus dorsi e dal muscolo sottoscapolare, strettamente adiacente ad esso in alto. Sulla superficie anteriore M. sottoscapolare passare in direzione obliqua nn. sottoscapolare e toracodorsale.
Il tendine del gran dorsale è sempre ben definito e importante punto di riferimento interno. Con il suo aiuto, è facile trovare due fori nella parete posteriore della fossa ascellare: quattro lati e tre lati. Queste aperture collegano la fossa ascellare con le regioni deltoidea e scapolare (Fig. 2.6).
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Bordi quadrilateri buchi: inferiore- bordo superiore del tendine M. latissimus dorsi, superiore- bordo inferiore M. sottoscapolare,laterale- collo chirurgico dell'omero, mediale- tendine più profondo del capo lungo M. tricipite brachiale.
Bordi su tre lati buchi: inferiore- M. grande rotondo, parzialmente o completamente coperto dal bordo superiore del tendine m. latissimus dorsi, superiore- bordo inferiore M. sottoscapolare,laterale- tendine del capo lungo M. tricipite brachiale.
Come si può vedere nella figura, i bordi superiore e inferiore di entrambi i fori sono rappresentati dalle stesse formazioni: M. sottoscapolare E M. latissimus dorsi con m. teres maggiore . Il forame quadrilatero si trova più lateralmente, più vicino all’omero, mentre il forame trilaterale si trova più medialmente. Per trovarli basta trovare l'angolo tra l'omero e il bordo superiore del tendine M. latissimus dorsi - questo fa già parte del foro quadrilatero. Muovendo lo strumento verso l'alto si individua immediatamente il muscolo sottoscapolare e spostandosi verso l'interno e in profondità in questo foro è facile raggiungere il tendine della testa lunga del muscolo tricipite. Proseguendo su questo tendine verso il lato mediale, è possibile trovare facilmente un forame trilaterale nello spazio tra il tendine del gran dorsale e il muscolo sottoscapolare.
Il nervo ascellare passa attraverso il foro quadrilatero dalla fossa ascellare alla regione deltoidea. N. ascellare, E arteria posteriore, che circonda l'omero, UN. circonflessa omero posteriore. L'arteria circonflessa della scapola entra nella regione scapolare attraverso il forame trilaterale. UN. scapole circonflesse.
Vicino alla parete posteriore si trovano una serie di altre importanti formazioni neurovascolari, la cui topografia è discussa di seguito.
Topografia delle formazioni neurovascolari
A. ascellare , continuazione UN. succlavia, appena sotto la clavicola, lo è nave principale arto superiore (Fig. 2.7).
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Riso. 2.7. Vasi e nervi della fossa ascellare:
1 - clavicola et m. succlavio; 2 - fascicolo laterale; 3 - v . cefalica; 4 - m. pettorale; 5 -n. muscolocutaneo; 6 -n. axillaris et a. circonflessa omero posteriore; 7 - radice laterale n. mediani; 8 - radice mediale n. mediani; 9 - n. mediano; 10-n. radiale; 11 -n. ulnare; 12 -n. cutaneo antebrachia mediale; 13 - n. cutaneo brachiale mediale; 14-n. intercostobrachiale; 15 - a. scapole circonflesse; 16 - a., n. toracodorsale; 17 - m. latissimus dorsi; 18 - m. pettorale; 19 - m. pettorale minore; 20 - a. toracica laterale; 21 - a. sottoscapolare; 22 - a. toracoacromiale; 23 - a., v . ascellari; 24 - plesso brachiale
La sua topografia è solitamente considerata da triangoli formati rispetto al muscolo piccolo pettorale: tr. clavipettorale, tr. pettorale E tr. sottopettorale(sono stati discussi nella sezione sulla topografia della regione succlavia). Nel primo di essi, l'arteria ascellare emette rami: UN. toracico superiore E UN. toracoacromiale, nel secondo - UN. toracica laterale, nel terzo, triangolo sottomammario, si estendono da esso UN. sottoscapolare, aa. circumflexae humeri anteriore e posteriore.
Topografia degli elementi del fascio neurovascolare in trigono clavipettorale discusso nella sezione sulla regione succlavia.
IN Petto Nel triangolo mediale (superficiale) dell'arteria si trovano la vena ascellare e i linfonodi che la percorrono. Accanto si trovano i tre fasci del plesso brachiale: mediale, laterale e posteriore UN. ascellare secondo i loro nomi: mediale - mediale dall'arteria, laterale - lateralmente, posteriore - dietro l'arteria. A. thoracica lateralisè diretto verso la parete mediale della fossa ascellare, dove dà rami ai muscoli e alla ghiandola mammaria.
IN sottomammario Nel triangolo, la topografia dei vasi sanguigni e dei nervi è la più complessa. Qui i fasci del plesso brachiale si dividono in diversi grandi nervi, ciascuno dei quali occupa una posizione specifica rispetto all'arteria ascellare. È opportuno ricordarlo fascio mediale Il plesso brachiale dà origine al nervo cutaneo mediale della spalla, N. cutaneo brachiale mediale, avambracci, N. cutaneo antebrachia mediale, nervo ulnare, N. ulnare, e radice mediale del nervo mediano, N. mediano. Da fascio laterale originano la radice laterale del nervo mediano e il nervo muscolocutaneo, N. muscolocutaneo, o nervo di Casserio, da posteriore- radiale, N. radiale, e ascellare, N. ascellare, nervi.
La formazione più superficiale è v. ascellare, che in relazione all'arteria e ai nervi si trova per tutta la sua lunghezza anteriormente e medialmente.
N. mediano situato anteriormente dall'arteria. È facile da trovare all'incrocio delle sue due radici: mediale e laterale (punto di riferimento interno), a forma di lettera Y. Nello spazio tra le radici è chiaramente visibile il tronco dell'arteria ascellare.
I nervi del fascio mediale del plesso brachiale si trovano medialmente all'arteria. Il più grande tra loro è N. ulnare . Oltre a ciò, si trovano medialmente all'arteria N. cutaneo antebrachia mediale E N. cutaneo brachiale mediale.
Lateralmente all'arteria si trovano la radice laterale del nervo mediano e il nervo muscolocutaneo che conduce all'arteria M. coracobrachiale e perforandolo.
Dietro l'arteria si localizzano i nervi radiale e ascellare (entrambi dal fascio posteriore). N. radialis , il più grande dei rami del plesso brachiale, si trova dietro l'arteria per tutta la lunghezza del triangolo sottomammario e, insieme all'arteria, è adiacente al tendine del muscolo latissimus dorsi, passando nella regione anteriore della spalla. Si spostano anche nella stessa zona N. mediano, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnare.
N. ascellare dapprima localizzato dietro e leggermente lateralmente all'arteria sulla parete posteriore della fossa ascellare, poi si dirige obliquamente e lateralmente verso l'apertura quadrilatera sul bordo superiore M. latissimus dorsi. Anche l'arteria circonflessa posteriore dell'omero è diretta nello stesso foro. UN. circonflessa omero posteriore, e le vene di accompagnamento, che, insieme a N. ascellare formano un fascio neurovascolare adiacente al collo chirurgico della spalla da dietro e ulteriormente diretto nello spazio subdeltoideo. Qui, più in profondità del nervo, sotto un piccolo strato di tessuto lasso, è esposta la porzione inferiore della capsula dell'articolazione della spalla, recesso ascellare.
Se tiri di lato l'arteria ascellare, puoi vederla estendersi dalla sua parete posteriore UN. sottoscapolare. Il luogo della sua origine si trova ad una distanza di circa 1 cm dal bordo superiore del tendine M. latissimus dorsi. A. sottoscapolare, il più grande dei rami dell'arteria ascellare, scende e si divide quasi subito nell'arteria scapolare circonflessa, UN. scapole circonflesse, e arteria toracodorsale, UN. toracodorsale. Il primo di essi entra nel foro trilaterale e oltre al bordo laterale della scapola, e il secondo è una continuazione dell'arteria sottoscapolare, scende verso il basso, accompagnato dal nervo sottoscapolare, e si divide in rami terminali all'angolo della scapola. scapola.
Ah. circumflexae humeri anteriore e posteriore iniziare 0,5 - 1 cm distalmente UN. sottoscapolare. A. circumflexa humeri anteriore diretto lateralmente sotto M. coracobrachiale E caput breve m. bicipite brachiale ed è adiacente anteriormente al collo chirurgico della spalla. Entrambe le arterie che circondano la spalla forniscono sangue all'articolazione della spalla e al muscolo deltoide, dove si anastomizzano con il ramo deltoideo UN. toracoacromiale.
A. ascellareè il vaso principale principale dell'arto superiore. I suoi rami nella zona del cingolo scapolare formano anastomosi con le arterie dei sistemi delle arterie succlavia e brachiale, fungendo da vie collaterali di afflusso di sangue all'arto superiore in caso di lesioni e legature UN. ascellare. Un apporto sanguigno collaterale più affidabile si sviluppa quando l'arteria ascellare viene legata o occlusa sopra (prossimalmente) l'origine UN. sottoscapolare ed entrambe le arterie che circonflettono l'omero (per maggiori dettagli vedere più avanti, nella sezione sulla circolazione collaterale nelle aree del cingolo scapolare).
I linfonodi La fossa ascellare forma 5 gruppi più facili da ricordare rispetto alle pareti. Uno di questi, quello centrale, si trova alla base della piramide, formata dalle mura. I successivi tre si trovano lungo i bordi della piramide, ad eccezione di quello mediale. Di conseguenza, questi sono nodi posteriori, laterali e anteriori. Il quinto gruppo si trova al vertice della piramide (il vertice è apice) ed è quindi detto apicale.
Nodi linfoidei centrali sono i nodi più grandi. Si trovano al centro della base della fossa ascellare sotto la propria fascia lungo la vena ascellare.
Nodi linfoidei sottoscapolari ( posteriori) giacciono lungo i vasi sottoscapolari e ricevono la linfa dalla parte superiore della schiena e dalla parte posteriore del collo.
Nodi linfoidi omerali ( laterali) si trovano sulla parete laterale della fossa ascellare, medialmente al fascio neurovascolare, e ricevono la linfa dall'arto superiore.
Nodi linfoidi pettorali ( anteriori) situato sul muscolo dentato anteriore lungo il UN. toracica laterale. Ricevono la linfa dalla superficie anterolaterale del torace e dell'addome (sopra l'ombelico), nonché dalla ghiandola mammaria. Uno (o più) dei nodi di questo gruppo si trova a livello della terza costola sotto il bordo M. pettorale e risalta soprattutto (nodo Zorgius). Questi linfonodi sono spesso i primi ad essere colpiti dalle metastasi del cancro al seno.
Nodi linfoidi apicali restare in trigono clavipettorale lungo v. ascellare e ricevono linfa dai linfonodi sottostanti, nonché dal polo superiore della ghiandola mammaria.
Successivamente, i vasi linfatici passano nel triangolo laterale del collo lungo il fascio neurovascolare ascellare e prendono parte alla formazione tronco succlavio, tronco linfatico succlavio.
I principali gruppi di linfonodi della fossa ascellare si palpano in posizione di adduzione della spalla; la posizione di adduzione è necessaria per rilassare la fascia ascellare sotto la quale si trovano. Solo il linfonodo Zorgius viene palpato diversamente. La mano del paziente giace sulla spalla del medico e palpa il linfonodo nel punto di attacco del bordo inferiore del muscolo grande pettorale al torace.
Connessione della fibra della fossa ascellare con le aree vicine
1) Lungo il fascio neurovascolare nella direzione prossimale, il tessuto della fossa ascellare è collegato al tessuto del collo e da lì al tessuto del mediastino anteriore.
2) Nella direzione distale lungo il fascio neurovascolare - con il tessuto della spalla.
3) Attraverso un foro a tre lati - con la superficie posteriore della regione scapolare.
4) Attraverso il foro quadrilatero - con lo spazio sottodeltoideo.
5) Attraverso la fascia clavipettorale lungo a. thoracoacromialis - con spazio sottopettorale.
6) Tra la superficie profonda (anteriore) della scapola e la parete toracica - con lo spazio sottoscapolare.
ZONA DELLA PELLE, REGIO SCAPOLARE
Punti di riferimento esterni. Bordo superiore La scapola si trova a livello della II costola (l'angolo mediale raggiunge il livello della I costola), l'angolo inferiore è a livello dell'VIII costola. La spina della scapola corrisponde approssimativamente alla terza costola.
I punti di riferimento esterni più accessibili alla palpazione e, quindi, più affidabili dell'area sono il bordo mediale della scapola, il suo angolo inferiore, la spina della scapola e l'acromion. La linea che collega la parte laterale dell'acromion e l'angolo inferiore della scapola corrisponde al bordo laterale della scapola, che spesso non può essere palpato a causa dei muscoli che la ricoprono.
Confini. Superiore- una linea tracciata dall'articolazione acromioclavicolare perpendicolare alla colonna vertebrale; inferiore- una linea orizzontale che attraversa l'angolo inferiore della scapola; mediale- lungo il bordo interno della scapola fino ad intersecare i bordi superiore ed inferiore; laterale- dall'estremità laterale dell'acromion verticalmente fino al bordo inferiore.
Proiezioni principali formazioni neurovascolari della regione. A. et n. soprascapolare sono proiettati lungo una linea che va dal centro della clavicola al punto corrispondente alla base dell'acromion, cioè al confine del terzo esterno e medio della spina della scapola. Linea di proiezione R. profondo a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) corre lungo il bordo interno della scapola a 0,5-1 cm medialmente da essa. Punto d'entrata UN. scapole circonflesse nel letto sottospinato è proiettato al centro della proiezione del bordo laterale della scapola.
Strati
Pelle spesso, inattivo, difficilmente può essere piegato. A volte gli uomini hanno la pelle ricoperta di peli.
Quando la pelle è contaminata, nei luoghi dove c'è attrito con gli indumenti, nelle persone anziane ed esauste, nei malati diabete mellito In quest'area possono verificarsi foruncoli (foruncolosi). Ce ne sono molti nella pelle ghiandole sebacee; quando vengono bloccati in quest'area, spesso compaiono cisti delle ghiandole sebacee, ateromi che richiedono la rimozione chirurgica.
Grasso sottocutaneo monostrato, denso, cellulare grazie alle partizioni del tessuto connettivo che vanno dalla pelle in profondità alla propria fascia.
Fascia superficiale può essere rappresentato da più fogli di diversa densità. Non esistono praticamente formazioni soprafasciali; i nervi safeni sottili sono rami dei nervi ascellari e sopraclavicolari.
Fascia proprietaria dei muscoli superficiali le zone ( M. trapezio, m. deltoideo, m. latissimus dorsi) costituisce causa per loro.
Fascia sopraspinata e fascia infraspinata- fascia propria dei muscoli profondi della scapola, a partire dalla sua superficie posteriore. Queste fasce sono dense e hanno una struttura aponeurotica. Come risultato del loro attaccamento ai bordi della scapola e della colonna vertebrale, si formano due spazi fibrosi ossei: sovraspinato e infraspinato.
Medicina e medicina veterinaria
Nervo radiale ulnare e mediano. Nome dei vasi e dei nervi Terzo superiore della spalla Terzo medio della spalla Terzo inferiore della spalla. medinus Il fascio neurovascolare passa nel solco bicipitlis medilis ed è in qualche modo coperto dal bordo interno del muscolo bicipite brachiale; la parete posteriore della vagina forma la guaina dei vasi sanguigni e dei nervi.
Fascio nervoso vascolare della spalla. Nervo radiale, ulnare e mediano. Legatura dell'arteria brachiale.
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Nome dei vasi sanguigni e dei nervi |
Terzo superiore della spalla |
Terzo medio della spalla |
Terzo inferiore della spalla |
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A. e vv. brachiale, n. mediano |
Passa il fascio neurovascolare solco bicipitale mediale , ed è in qualche modo coperto dal bordo interno del muscolo bicipite brachiale, la cui parete posteriore della vagina forma la guaina dei vasi sanguigni e dei nervi. A circa 1 cm medialmente da quest'ultimo, in un apposito canale fasciale, passano v. Basilica e n. Cutaneus antebrachii medialis. |
Il fascio neurovascolare è situato immediatamente medialmente al muscolo bicipite, in solco bicipitale mediale. |
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N. mediano si trova all'esterno da UN. brachiale |
N. mediano si trova di fronte UN. brachialis, a volte dietro. Lungo la strada a. brachiale si incontra un linfonodo intercalare. |
N. mediano si trova medialmente a UN. brachiale |
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V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis |
La vena e il nervo passano in un apposito canale formato dalla fascia della spalla, a distanza circa 1-1,5 cm medialmente dal bordo interno del muscolo bicipite brachiale |
La vena e il nervo si trovano sottocutaneamente, sopra la fascia vera e propria, immediatamente medialmente all'arteria brachiale e al nervo mediano, situati in solco bicipitale mediale sotto la propria fascia. I rami del nervo si trovano ai lati della vena, parzialmente davanti alla vena. |
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Il nervo è solitamente situato verso l'esterno |
Il nervo è diviso in 2-3 rami e si trova su entrambi i lati della vena. Lungo la strada v. Basilica nel punto in cui passa sotto la fascia della spalla si trova un linfonodo intercalare |
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N. ulnare . Il nervo sulla spalla non dà rami |
N. ulnare situato posteriormente e medialmente da UN. brachiale , e separato da esso dalla vagina v. basilica e nervo cutaneo interno dell'avambraccio |
N. ulnare situato ad una distanza di circa 2 cm medialmente da UN. brachiale ; tra nervo e arteria v. basilica in una vagina separata. Nel terzo medio, il nervo perfora il setto intermuscolare interno e, accompagnato da UN. collateralis ulnare superiore va alla scatola M. tricipiti |
Il nervo si trova nel letto del muscolo tricipite (sotto la propria fascia) |
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N. musculocutaneus Innerva mm. coracobrachiale, bicipite e brachiale |
Il nervo si trova tra m. Coracobrachialis e caput breve m. bicipite |
Il nervo si trova tra M. bicipiti e m. brachiale circa 1,5 cm lateralmente all'arteria brachiale |
Il nervo si trova tra M. bicipiti e m. brachiale , sul bordo laterale dello spazio intermuscolare |
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N. radiale e a. Profonda brachiale (con vene di accompagnamento). Nella spalla, il nervo innerva il muscolo tricipite e dà origine a due rami cutanei. |
Nervo radiale e vasi che lo accompagnano a valle del tendine M. latissimus dorsi passare tra le teste del muscolo tricipite, quindi entrare canalis humeromuscularis . Il canale è formato dalle teste mediale e laterale M. tricipiti e l'omero, sul quale è presente un solco a spirale solco del nervo radiale yu All'origine dell'arteria brachiale profonda c'è un linfonodo intercalare. |
N. radiale e a. profonda brachiale con vene situate in canalis humeromuscularis sull'omero, con il nervo situato medialmente ai vasi. Nel canale UN. profonda brachiale si divide in due rami terminali UN. collateralis media e a. collaterali radialis . All'uscita dal canale N. Radialis accompagnato da vasa collateralia radialia Decorre per un certo tratto lungo la superficie esterna dell'omero, dove è coperto posteriormente dal setto intermuscolare laterale e dalla testa laterale del muscolo tricipite, e anteriormente dal muscolo brachiale. |
Il nervo radiale perfora il setto intermuscolare esterno e, insieme a vasi collaterali radiali si trova nel solco tra M. brachiale e m. brachioradiale. |
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Legatura dell'arteria brachiale
Legatura della spalla: la linea di proiezione per esporre l'arteria brachiale lungo tutta la spalla va dall'apice dell'ascella lungo solco bicipitale mediale alla metà della distanza tra il tendine del bicipite e l'epicondilo interno dell'omero.
Vestire a. brachiale deve essere effettuato al di sotto del livello di partenza da esso UN. profonda brachiale . Afflusso di sangue collaterale si sviluppa tra i rami UN. profonda brachiale e a. collateralis ulnare superiore con i rami ricorrenti delle arterie radiale e ulnare.
Legatura nella fossa cubitale: un'incisione per esporre l'arteria brachiale nella fossa cubitale viene praticata nel terzo medio di una linea di proiezione tracciata da un punto situato 2 cm sopra l'epicondilo interno dell'omero, attraverso la metà del flessore ulnare fino a il bordo esterno dell'avambraccio.
La legatura dell'arteria brachiale nella fossa ulnare raramente porta a disturbi circolatori dell'avambraccio, poiché vi sono anastomosi ben sviluppate tra i rami dell'arteria brachiale e i vasi di ritorno delle arterie radiale e ulnare, che si formano attorno all'articolazione del gomito rete cubiti.
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Regio brachiale anteriore
La pelle è sottile, flessibile e si piega facilmente. Il tessuto sottocutaneo, espresso individualmente, è diviso in due strati dalla fascia superficiale. Tra la pelle e la fascia superficiale sono presenti sottili setti di tessuto connettivo che formano cellule piene di lobuli di grasso. La fascia superficiale è collegata in modo lasco alla fascia vera e propria, ciò facilita lo spostamento della pelle, soprattutto su superficie mediale spalla IN strato superficiale Il tessuto sottocutaneo contiene piccole vene, arterie e rami terminali dei nervi cutanei. Le grandi vene safene, le arterie cutanee e i nervi si trovano nello strato profondo di fibre tra la fascia superficiale e la fascia propria della spalla. Le arterie cutanee formano una rete nel tessuto sottocutaneo.
Nel solco bicipitalis laterale o sulla superficie laterale del muscolo bicipite brachiale, nella scissione della fascia superficiale, si trova v. cefalica. Assunzione di alcune piccole vene sulla spalla, v. La cefalica passa nel solco deltoideo-toracico, e poi nel triangolo omonimo, dove perfora la fascia clavipettorale e confluisce nella vena ascellare. V. basilica, accompagnata dal nervo cutaneo mediale dell'avambraccio, si trova sopra la propria fascia solo nel terzo inferiore della spalla, poi decorre nel canale fasciale, e nella metà superiore della spalla passa in la guaina fibrosa comune del fascio neurovascolare brachiale, dove si fonde con i vv. brachiale Situato v. basilica dietro il bordo mediale del muscolo bicipite brachiale ad una distanza di 0,5-1,5 cm.
Riso. 19. Vasi e nervi della superficie anteromediale della spalla, situati tra la pelle e la fascia superficiale (2/3).
La pelle della superficie laterale della regione è innervata superiormente. cutaneus brachii lateralis superiore dal n. axillaris, sotto il n.cutaneus brachii lateralis inferiore dal n. radiale. La pelle della superficie mediale della regione è innervata da n. cutaneus antebrachii medialis e n. cutaneus brachii medialis. Quest’ultimo inizia in regione ascellare dal fascicolo mediale del plesso brachiale con una o due radici allo stesso livello del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio o 0,5-2,5 cm sopra di esso (raramente il nervo inizia dal nervo cutaneo mediale del l'avambraccio). Il nervo scende, situato accanto al nervo cutaneo mediale dell'avambraccio, e nella zona del bordo superiore della spalla perfora la fascia della spalla ed entra nello strato profondo del tessuto sottocutaneo. Sulla spalla, uno, raramente due rami del nervo sono diretti verso il basso, innervando la pelle della superficie anteromediale e mediale della spalla. La pelle della superficie anteriore e posteromediale della spalla nel terzo inferiore della spalla è innervata dai rami di n. cutaneo antebrachia mediale. Sulla spalla, questo nervo va in alto nella guaina fibrosa comune, situata dietro il nervo mediano e davanti al nervo ulnare, per poi passare nel canale fasciale, nel quale a diversi livelli si divide in due o tre rami, variamente dislocato rispetto alla V. basilica. Nel terzo inferiore della spalla, il nervo emerge dal canale fasciale e si trova sopra la propria fascia, nello strato profondo del tessuto sottocutaneo. Nella parte distale della spalla, il nervo si proietta lungo una linea tracciata dal centro dell'ascella al centro della distanza tra il bordo mediale del tendine del bicipite brachiale e l'epicondilo mediale dell'omero. Nella spalla, i nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio possono collegarsi tra loro e al nn. intercostobrachiales, che può innervare una parte significativa della superficie mediale della spalla.
La fascia della spalla, fascia brachiale, racchiude i muscoli e i fasci neurovascolari della spalla. La fascia della spalla dà origine ai setti intermuscolari laterali e mediali della spalla, che sono collegati all'omero. Di conseguenza, sulla spalla si formano ricettacoli osteofibrosi anteriori e posteriori. Il setto intermuscolare brachiale laterale, lasso nella parte superiore e denso e forte nella parte inferiore, è situato lungo la lunghezza che va dalla tuberosità deltoidea all'epicondilo esterno dell'omero. Dietro il setto laterale si trova il muscolo tricipite brachiale, davanti - in alto - il muscolo brachiale e sotto di esso - il brachioradiale. Nel terzo medio della spalla, passando dal letto osteofibroso posteriore a quello anteriore, il setto viene perforato dal nervo radiale. Intorno al nervo per 1,5-2 cm, il setto forma qualcosa di simile a una vagina.
Riso. 20. Vasi e nervi della superficie anteromediale della spalla, situati tra la fascia superficiale e la fascia della spalla (2/3).
Il setto intermuscolare brachiale mediale è attaccato a tutta la superficie mediale dell'omero fino all'epicondilo mediale. Parte superficiale (mediale) divisa parte prossimale Il setto forma la guaina del fascio neurovascolare della spalla, la parte profonda (laterale) si trova tra i muscoli: anteriormente alla testa mediale del tricipite brachiale e dietro i muscoli coracobrachiale e brachiale. La porzione distale del setto è densa e forte e funge da origine dei muscoli brachiale e tricipite.
Il letto osteofibroso anteriore è diviso in sezioni superficiali e profonde da uno strato fasciale profondo situato nel piano frontale e collegato alla fascia della spalla lungo i bordi del muscolo bicipite brachiale. Nella guaina fasciale superficiale si trova il muscolo bicipite brachiale, nella guaina osteofasciale profonda si trovano i muscoli coracobrachiale e brachiale. In entrambi i ricettacoli sono presenti fibre sciolte tra lo strato fasciale profondo e i muscoli. La parte laterale dello strato fasciale profondo si collega in alto con la fascia del muscolo deltoide e in basso con la fascia della spalla. La parte mediale della fascia profonda si divide in due strati, partecipando alla formazione del letto interfasciale per il fascio neurovascolare brachiale. Foglia anteriore situato davanti al fascio neurovascolare e si collega alla fascia della spalla; la foglia posteriore, che ricopre il muscolo brachiale sul lato mediale, si collega al setto intermuscolare mediale della spalla.
Riso. 21. Muscoli, vasi e nervi della superficie anteromediale della spalla (2/3).
Secondo i dati, il fascio neurovascolare della spalla (arteria brachiale, vene e nervo mediano) passa nel letto interfasciale, la cui parete mediale è la fascia della spalla, e le altre pareti sono formate dalla fascia dei muscoli adiacente al fascio. Nel terzo superiore della spalla, la parete anteriore del letto è la fascia del muscolo coracobrachiale, la parete posteriore è la fascia del muscolo tricipite brachiale, la forma del letto è triangolare. Nel terzo medio della spalla, la parete anteriore del letto è la placca profonda della propria fascia, la parete laterale è la fascia del muscolo brachiale, la parete posteriore è il setto intermuscolare mediale, la forma del letto è quadrangolare . Nel terzo inferiore della spalla il letto è formato dagli speroni della fascia della spalla ed ha forma ovale. All'interno del letto interfasciale, ad esso collegato da fibre di tessuto connettivo spesse o lasche, è presente una guaina fibrosa comune, che ricopre con una guaina l'intero fascio neurovascolare brachiale. Le partizioni si estendono verso l'interno dalla guaina, formando le proprie guaine fibrose per ciascun vaso e nervo, che a loro volta sono collegate all'avventizia dei vasi o all'epinevrio dei nervi tramite sottili fibre di tessuto connettivo intersecanti che hanno una direzione radiale nelle fessure paravasali e senza un orientamento specifico in quelle paraneurali.
Riso. 22. Muscoli, vasi e nervi della superficie anteromediale della spalla.
Le proprie vagine fibrose sono casi chiusi. I nervi ulnare, radiale e muscolocutaneo ed i vasi ad essi associati non hanno comuni guaine fibrose, ma sono localizzati nelle fessure della fascia della spalla e dei suoi derivati. All'esterno della guaina del fascio neurovascolare, separato da esso da un setto, nel canale fasciale formato dallo sdoppiamento della fascia della spalla, sono presenti v. basilica e n. cutaneus antebrachii medialis, circondato da fibre. Nel canale possono essere presenti linfonodi. La lunghezza del canale è in media 9-11 cm.
Riso. 23. Vasi superficiali, nervi e bicipite brachiale; vista frontale.
Muscoli. M. biceps brachii inizia con due teste: caput breve dal processo coracoideo della scapola e caput longum dal tubercolo sopraglenoideo della scapola e, attraversando le articolazioni della spalla e del gomito, si attacca al radio della tuberositas. M. coracobrachialis inizia dal processo coracoideo della scapola e, attraversando l'articolazione della spalla sul lato mediale, si attacca alla superficie mediale dell'omero leggermente al di sotto della cresta tuberculi minoris. M. brachialis inizia con due denti dal semicerchio anteriore dell'omero sotto l'attaccatura dei muscoli deltoide e coracobrachiale e, attraversando l'articolazione del gomito davanti, si attacca alla tuberosita dell'ulna. I muscoli flettono la spalla e l'avambraccio.
Il fascio neurovascolare della regione anteriore della spalla (a. e vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis e v. basilica) nel terzo superiore della spalla giace in una guaina fibrosa comune. Nella direzione verso le parti inferiori della regione, il fascio neurovascolare della spalla si scompone in tre gruppi distinti: 1) il nervo mediano e l'arteria e le vene brachiali; 2) medialmente e dietro di essi V. basilica e n. cutaneo antebrachia mediale; 3) ancora più posteriormente p.ulnare e accompagnamento a. e v. collaterali ulnare supe-riores. Nel terzo superiore della spalla, il fascio neurovascolare è situato dietro e medialmente al muscolo coracobrachiale. Nel terzo medio e inferiore della spalla, lo stesso rapporto con il bordo mediale del muscolo bicipite brachiale è mantenuto dal nervo mediano e dall'arteria e dalle vene brachiali.
Riso. 24. Vasi e nervi della regione anteriore della spalla; vista frontale.
Le relazioni tra gli elementi del fascio neurovascolare brachiale sono variabili. Nel terzo superiore della spalla sono più frequenti le seguenti relazioni: anteriormente si trova il nervo mediano, dietro si trovano l'arteria e le vene brachiali, medialmente all'arteria o mediale e posteriormente ad essa si trova il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio e v. basilica Il nervo ulnare è situato lateralmente o posteriormente a v. basilica
Nel terzo medio della spalla, il nervo mediano si trova anteriormente o anteriormente e medialmente all'arteria brachiale. Medialmente o dietro e medialmente da essi nel canale fasciale si trovano v. basilica e il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio o dei suoi rami. Il nervo ulnare è situato dietro il v. basilica Qui, il nervo ulnare e i vasi che lo accompagnano perforano lo strato posteriore del setto intermuscolare mediale e passano dalla guaina del fascio neurovascolare nel letto osteofibroso posteriore della spalla, in cui si trovano sulla testa mediale del tricipite. muscolo brachiale e scendere al solco p.ulnare dell'epicondilo mediale dell'omero.
Nel terzo inferiore della spalla il nervo mediano si trova medialmente all'arteria brachiale, la V. basilica con il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio sfocia in tessuto sottocutaneo, situato dietro e medialmente al fascio neurovascolare brachiale. Se il nervo mediano attraversa l'arteria brachiale da dietro (si verifica nel 5% dei casi), nel terzo superiore della spalla si trova lateralmente all'arteria brachiale, nel terzo medio - dietro, nel terzo inferiore - sulla mediale lato dell'arteria.
N. musculocutaneus (C5-C7) può avere un'origine diversa: dai rami anteriori del tronco superiore o medio del plesso brachiale o anche dal nervo mediano nel terzo medio della spalla. Più spesso, questo nervo (nell'82% dei casi) parte dal fascicolo laterale del plesso brachiale nell'ascella e, dopo aver attraversato lo spessore del muscolo coracobrachiale, è diretto verso il basso e lateralmente, situato tra il muscolo bicipite brachiale e il muscolo brachiale. , che innerva, nello spessore dello strato profondo della fascia della spalla. Si trova lateralmente all'arteria brachiale e al nervo mediano e, allontanandosi gradualmente da essi, innerva i muscoli della regione anteriore della spalla, emanando uno o due o più rami, entrando principalmente nel terzo medio di ciascun muscolo, dove, quindi, si osserva la massima concentrazione elementi nervosi. Raramente il nervo muscolocutaneo è assente e i suoi rami verso i muscoli e il nervo cutaneo laterale dell'avambraccio originano indipendentemente dal nervo mediano (due osservazioni proprie). Insieme ai nervi o indipendentemente, superando il numero di nervi di 2-3 volte, i vasi penetrano nei muscoli. Il punto in cui vasi e nervi entrano nel muscolo (ilo neurovascolare) è allungato lungo l'asse lungo del muscolo. La maggiore concentrazione di porte si osserva nel terzo medio del muscolo. Tra i nervi muscolocutanei e mediani lungo l'intera lunghezza della spalla (di solito nel terzo medio), si osservano connessioni in 1/3 dei casi. Le connessioni tra i nervi mediano e ulnare e tra i nervi ulnare e radiale sono rare. Le connessioni del nervo radiale con altri nervi della spalla hanno la natura di una “falsa anastomosi”. Il nervo muscolocutaneo dà origine al nervo cutaneo laterale dell'avambraccio.
N. meaianus (Sv-Thr) è formato dalla connessione della radice mediale e della radice laterale dai fasci mediale e laterale del plesso brachiale. La biforcazione (connessione delle radici nervose) può essere semplice, doppia, tripla, quadrupla e complessa. Il nervo si forma più spesso (nel 91,5% dei casi) all'interno del trigono sottopettorale, nella fossa ascellare, meno spesso, lungo tutta la spalla fino alla fossa ulnare. Sulla spalla possono nascere rami dal bordo laterale della mediana nervo in caso di assenza o origine bassa del nervo cutaneo ai muscoli coracobrachiale, bicipite e brachiale, e nel terzo inferiore della spalla dal bordo mediale del nervo può iniziare un ramo alla testa brachiale del pronatore rotondo.
Riso. 25. Opzioni per dividere l'arteria brachiale.
1 - a. ascellare; 2 - a. sottoscapolare; 3 - a. circumflcxa omeri anteriore; 4-a. circonflessa omero posteriore; 5 - a. brachiale; 6-a. collateralis ulnare superiore; 7-a. collateralis ulnare inferiore; 8-a. radiale ricorrente; 9-a. radiale; 10-a. ricorrente ulnare; 11-a. ricorrente ulnare (r. anteriore); 12-a. ricorrente ulnare (r. posteriore); 13-a. ulnare; 14-a. interossea communis; 15 - a. interosseo anteriore; 16 - a. mediana; 17-a. interosseo posteriore; 18 - a. profonda brachiale; 19-a. mezzi collaterali; 20 - a. collaterali radiali; 21 - a. ulnare superficiale è; 22 - a. circumflexa humeri posteriore, che si estende da a. profonda brachiale; 23 - a. interossea ricorrente; 24 - tronco comune a. sottoscapolare, aa. circumflexae humeri anteriore e posteriore, a. profonda brachiale e a. collateralis ulnare superiore; 25 - tronco comune a. sottoscapolare, aa. sircumflexae humeri anteriore e posteriore e a. profonda brachiale; 26 -n. muscolocutaneo; 27-n. mediano; 28 -n. ulnare; 29-n. cutaneo antebrachiale laterale; 30 - r. muscolare; 31 -n. radiale.
N. ulnaris (C7-C8) si forma nella fossa ascellare dal fascio mediale del plesso brachiale e in alcuni casi riceve un ramo (“gamba esterna”) dal fascio laterale. A volte il fascicolo mediale non si divide nel nervo ulnare e nella radice mediale del nervo mediano, ma si fonde con la radice laterale del nervo mediano, formando un tronco comune dei nervi mediano e ulnare. Un tronco così comune può estendersi molto in direzione distale e dividersi solo al confine del terzo medio e inferiore della spalla. Nel terzo inferiore della spalla, il nervo ulnare può ramificarsi verso la capsula dell'articolazione del gomito.
Riso. 26. Taglio trasversale della spalla destra al confine con l'ascella; vista dal basso
Riso. 27. Tagli trasversali della spalla destra nel terzo superiore (A) e medio (B); vista dei tagli dal basso
Riso. 28. Tagli trasversali della spalla destra nel terzo inferiore (A) e al confine della spalla e del gomito (B); vista dei tagli dal basso.
A. brachialis è una continuazione dell'arteria ascellare e sulla spalla si trova nel solco bicipitalis mediale lungo i bordi posteromediali dei muscoli coracobrachiale e bicipite brachiale. Molto spesso sulla spalla si trova un'alta divisione dell'arteria brachiale o addirittura l'origine dell'arteria ulnare dall'arteria ascellare. In questi casi, il nervo mediano della spalla, lungo l'una o l'altra lunghezza, è accompagnato dalle arterie ulnare e radiale, da cui originano rami appartenenti all'arteria brachiale. I rami dell'arteria brachiale possono dipartirsi indipendentemente e attraverso tronchi comuni, secondo il tipo principale e quello sparso. A. profunda brachii può iniziare dall'arteria brachiale o ascellare, indipendentemente o attraverso un tronco comune con altre arterie. Accompagnando il nervo radiale, l'arteria va al canalis humeromuscularis della regione posteriore della spalla. A. collateralis ulnaris superior si estende dal lato posteromediale arteria brachiale, più spesso all'interno del quarto medio superiore della spalla, meno spesso sopra o sotto questo livello. L'arteria corre verso il basso e all'indietro, situata di fronte al nervo ulnare che accompagna. A. collateralis ulnaris inferiore inizia dal lato posteromediale dell'arteria brachiale nel terzo inferiore della spalla e scende lungo la superficie anteriore del muscolo brachiale. Lungo tutta la spalla, dall'arteria brachiale e dai suoi rami partono rami arteriosi cutanei e muscolari. Questi ultimi entrano nel muscolo coracobrachiale dalla superficie posteriore, nella testa corta del muscolo bicipite brachiale in corrispondenza del suo bordo laterale e nella testa lunga in corrispondenza del bordo mediale della superficie posteriore di questo muscolo. I vasi entrano nel muscolo brachiale dalla superficie mediale del muscolo. Varianti di ramificazione dell'arteria brachiale e la sua relazione con il nervo mediano sono mostrate in Fig. 25. V v. le brachiali, solitamente in numero di due, sono localizzate diversamente rispetto all'arteria; accompagnandola, continuano nel v. ascellare. Con v. le vene brachiali della basilica si fondono sulla spalla o sotto l'ascella. Le piccole arterie della spalla sono spesso accompagnate da una vena, quelle grandi da due vene.
La base ossea della regione è formata dalla diafisi dell'omero, alla quale sono attaccati i setti intermuscolari, i muscoli coracobrachiale e brachiale dai lati mediale e laterale, e le teste mediale e laterale del muscolo tricipite brachiale iniziano dalla parte posteriore . I fasci neurovascolari penetrano nella diafisi dell'omero dalla superficie mediale nel terzo medio o al confine del terzo medio e inferiore dell'osso, nella regione del muscolo brachiale o del setto intermuscolare mediale e dalla superficie posteriore - a il bordo del terzo superiore e medio dell'osso, nell'area in cui si trovano il nervo radiale e l'arteria brachiale profonda. La superficie laterale dell'omero è quasi priva di vasi e nervi diafisari ed è quindi più comoda per l'accesso. Il periostio dell'omero contiene un apparato nervoso ben sviluppato. La maggior parte dei nervi penetra nel periostio nei siti di fissazione di muscoli, tendini, setti intermuscolari, capsule articolari e nelle aree di crescita ossea. I nervi corrono principalmente lungo l'osso indipendentemente o accompagnati da vasi.
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