Cateterizzazione dei grandi vasi secondo Seldinger. Puntura dell'arteria Seldinger. Puntura della vena giugulare interna destra tramite accesso centrale

Questo studio dovrebbe essere effettuato solo in speciali sale angiografiche a raggi X in istituti medici specializzati dotati di moderne attrezzature angiografiche, nonché di adeguate informatica, che può registrare ed elaborare le immagini ricevute.

L'agiografia è uno degli studi medici più accurati.

Questo metodo diagnostico può essere utilizzato nella diagnosi malattia coronarica cuore, insufficienza renale e per individuare vari tipi di accidenti cerebrovascolari.

Tipi di aortografia

Per contrastare l'aorta e i suoi rami in caso di pulsazione persistente dell'arteria femorale, il metodo di cateterizzazione percutanea dell'aorta (angiografia di Seldinger) viene spesso utilizzato ai fini della differenziazione visiva aorta addominale viene utilizzata la puntura translombare dell'aorta.

È importante! La tecnica prevede l'introduzione di un agente di contrasto idrosolubile contenente iodio mediante puntura diretta del vaso, molto spesso attraverso un catetere inserito nell'arteria femorale.

Tecnica di cateterizzazione di Seldinger

Il cateterismo percutaneo dell'arteria femorale secondo Seldinger viene eseguito utilizzando insieme speciale strumenti, che comprende:

ago da puntura;
dilatatore;
introduttore;
un conduttore metallico con un'estremità morbida;
catetere (misura francese 4-5 F).

Un ago viene utilizzato per perforare l'arteria femorale per far passare un filo metallico sotto forma di una corda. Quindi l'ago viene rimosso e uno speciale catetere viene inserito attraverso il filo guida nel lume dell'arteria; questa operazione è chiamata aortografia.

A causa della dolorosità della manipolazione, il paziente cosciente ha bisogno anestesia da infiltrazione utilizzando una soluzione di lidocaina e novocaina.

È importante! Il cateterismo percutaneo dell'aorta secondo Seldinger può essere eseguito anche attraverso le arterie ascellari e brachiali. Il passaggio di un catetere attraverso queste arterie viene spesso eseguito nei casi in cui è presente un'ostruzione delle arterie femorali.

L'angiografia di Seldinger è considerata universale in molti modi, motivo per cui viene utilizzata più spesso.

Puntura translombare dell'aorta

Per differenziare visivamente l'aorta addominale o le arterie degli arti inferiori, ad esempio quando sono affette da aortoarterite o aterosclerosi, si preferisce un metodo come la puntura translombare diretta dell'aorta. L'aorta viene perforata utilizzando un ago speciale dalla parte posteriore.

Se è necessario ottenere il contrasto dei rami dell'aorta addominale, si esegue un'aortografia translombare alta con puntura aortica al livello 12 vertebra toracica. Se il compito include il processo di contrasto della biforcazione dell'arteria degli arti inferiori o dell'aorta addominale, la puntura translombare dell'aorta viene eseguita a livello del bordo inferiore della 2a vertebra lombare.

Durante questa puntura translombare è molto importante prestare particolare attenzione alla metodologia di ricerca; in particolare viene effettuata una rimozione dell'ago in due fasi: prima deve essere rimosso dall'aorta e solo dopo pochi minuti - dal para- spazio aortico. Grazie a ciò è possibile evitare e prevenire la formazione di grossi ematomi para-aortici.

È importante! Tecniche come la puntura translombare dell'aorta e l'angiografia di Seldinger sono le procedure più utilizzate per il contrasto delle arterie, dell'aorta e dei suoi rami, che consentono di visualizzare quasi ogni parte del letto arterioso.

L'uso di queste tecniche in condizioni speciali istituzioni mediche consente di ottenere un rischio minimo di complicanze e allo stesso tempo è un metodo diagnostico accessibile e altamente informativo.

Tecnica di cateterizzazione con puntura di Seldinger

Per inserire il catetere viene utilizzata la tecnica Seldinger. In questo caso, il catetere viene inserito nella vena lungo una lenza, un conduttore. Attraverso l'ago nella vena (dopo aver rimosso la siringa dall'ago e aver immediatamente coperto la sua cannula con il dito), un conduttore di lenza viene inserito ad una profondità di circa 15 cm, dopo di che l'ago viene rimosso dalla vena. Il catetere in polietilene viene portato lungo la guida con movimenti rotatori e traslatori fino ad una profondità di 5-10 cm fino alla vena cava superiore. Il filo guida viene rimosso controllando la posizione del catetere nella vena con una siringa. Il catetere viene lavato e riempito con una soluzione di eparina. Al paziente viene chiesto di trattenere il respiro per un breve periodo e in questo momento la siringa viene scollegata dalla cannula del catetere e chiusa con un apposito tappo. Il catetere viene fissato alla pelle e viene applicata una medicazione asettica. Per controllare la posizione dell'estremità del catetere ed escludere il pneumotorace, viene eseguita la radiografia.

1. Puntura della pleura e del polmone con sviluppo di pneumotorace o emotorace, enfisema sottocutaneo, idrotorace, a causa di infusione intrapleurica.

2. Puntura dell'arteria succlavia, formazione di ematoma paravasale, ematoma mediastinico.

3. Durante la puntura a sinistra si verifica un danno al dotto linfatico toracico.

4. Danni agli elementi del plesso brachiale, della trachea e della ghiandola tiroidea quando si utilizzano aghi lunghi e si sceglie la direzione sbagliata per la puntura.

5 Embolia gassosa.

6. Una puntura passante delle pareti della vena succlavia con un conduttore elastico durante il suo inserimento può portare alla sua localizzazione extravascolare.

Puntura della vena succlavia.

a - punti di riferimento anatomici del sito di puntura, punti:

1 (foto sotto) - Punto Ioffe; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

b - direzione dell'ago.

Riso. 10. Punto di puntura della vena succlavia e direzione succlavia di inserimento dell'ago

Riso. 11. Puntura della vena succlavia utilizzando il metodo succlavia

Puntura della vena succlavia utilizzando il metodo sopraclavicolare dal punto di Ioffe

Puntura della vena succlavia.

Cateterizzazione della vena succlavia secondo Seldinger. a - passaggio del conduttore attraverso l'ago; b - rimozione dell'ago; c - passaggio del catetere lungo la guida; d - fissazione del catetere.

1- catetere, 2- ago, 3- filo guida a “J”, 4- dilatatore, 5- bisturi, 6- siringa – 10 ml

1. Spazio interscaleno del collo: confini, contenuti. 2. Arteria succlavia e suoi rami, plesso brachiale.

Il terzo spazio intermuscolare è lo spazio interscalenico (spatium interscalenum), lo spazio tra i muscoli scaleni anteriore e medio. Qui si trova la seconda sezione dell'arteria succlavia con il tronco costocervicale in uscita e i fasci del plesso brachiale.

All'interno dell'arteria si trova una vena, posteriormente, sopra e verso l'esterno a 1 cm dall'arteria: i fasci del plesso brachiale. La parte laterale della vena succlavia si trova anteriormente e inferiormente all'arteria succlavia. Entrambi questi vasi attraversano la superficie superiore della prima costola. Dietro l'arteria succlavia c'è una cupola della pleura, che si innalza sopra l'estremità sternale della clavicola.

Cateterizzazione di Seldinger

METODO SELDINGER (S. Seldinger; sin. cateterizzazione tramite puntura delle arterie) - inserimento di un catetere speciale in un vaso sanguigno mediante puntura percutanea a scopo diagnostico o terapeutico. Proposto da Seldinger nel 1953 per la puntura arteriosa e l'arteriografia selettiva. Successivamente, S. m. iniziò ad essere utilizzato per la puntura venosa (vedi Cateterizzazione delle vene, puntura).

S. m. viene utilizzato ai fini del cateterismo e dell'esame con contrasto degli atri e dei ventricoli del cuore, dell'aorta e dei suoi rami, dell'introduzione di coloranti, radiofarmaci, medicinali, sangue di donatori e sostituti del sangue nel letto arterioso, nonché, se necessario, studi multipli sul sangue arterioso.

Le controindicazioni sono le stesse del cateterismo cardiaco (vedi).

Lo studio viene effettuato nella sala operatoria radiologica (vedi Unità operatoria) utilizzando strumenti speciali inclusi nel set Seldinger: un trequarti, un conduttore flessibile, un catetere in polietilene, ecc. Invece di un catetere in polietilene, è possibile utilizzare un catetere Edman utilizzato: un tubo di plastica elastico radiopaco di colore rosso, verde o giallo a seconda del diametro. La lunghezza e il diametro del catetere vengono selezionati in base agli obiettivi dello studio. L'estremità affilata interna del catetere è perfettamente adattata al diametro esterno del conduttore e l'estremità esterna è perfettamente adattata all'adattatore. L'adattatore è collegato a una siringa o a un dispositivo di misurazione.

Di solito S. m. viene utilizzato per l'arteriografia selettiva, per la quale viene eseguita la puntura percutanea, molto spesso dell'arteria femorale destra. Il paziente viene posto supino su un tavolo speciale per il cateterismo cardiaco e la sua gamba destra viene leggermente spostata di lato. La zona inguinale destra prerasata viene disinfettata e poi isolata con teli sterili. Con la mano sinistra si sonda l'arteria femorale destra immediatamente sotto il legamento inguinale e la si fissa con l'indice e il medio. L'anestesia della pelle e del tessuto sottocutaneo viene eseguita con una soluzione di novocaina al 2% utilizzando un ago sottile per non perdere la sensazione di pulsazione dell'arteria. Utilizzando un bisturi, viene praticata un'incisione nella pelle sopra l'arteria e viene inserito un trequarti, con la punta del quale si cerca di palpare l'arteria pulsante. Dopo aver inclinato l'estremità esterna del trequarti rispetto alla pelle della coscia con un angolo di 45°, la parete anteriore dell'arteria viene perforata con un breve movimento rapido in avanti (Fig. a). Poi si inclina ancora di più il trequarti verso la coscia, si toglie il mandrino e si inserisce un conduttore verso il rivolo di sangue scarlatto, fine morbida viene avanzato nel lume dell'arteria sotto il legamento inguinale di 5 cm (Fig., b). Attraverso la pelle indice della mano sinistra, il conduttore viene fissato nel lume dell'arteria e il trequarti viene rimosso (Fig. c). Premendo un dito, il conduttore viene fissato nell'arteria e si previene la formazione di un ematoma nell'area della puntura.

Un catetere con una punta appuntita strettamente adattata al diametro del conduttore viene posizionato sull'estremità esterna del conduttore, fatto avanzare fino alla pelle della coscia e inserito nel lume dell'arteria lungo il conduttore (Fig. d). Il catetere, insieme alla punta morbida del conduttore che sporge da esso, viene fatto avanzare sotto il controllo di uno schermo a raggi X, a seconda dello scopo dello studio (arteriografia generale o selettiva) nelle camere sinistre del cuore, l'aorta o uno dei suoi rami. Viene quindi iniettato un mezzo di contrasto radiopaco e vengono eseguite una serie di radiografie. Se è necessario registrare la pressione, prelevare campioni di sangue o somministrare farmaci, il filo guida viene rimosso dal catetere e quest'ultimo viene lavato con soluzione isotonica di cloruro di sodio. Dopo aver completato l'esame e rimosso il catetere, viene applicata una benda compressiva sul sito della puntura.

Le complicazioni (ematoma e trombosi nell'area della puntura dell'arteria femorale, perforazione delle pareti delle arterie, dell'aorta o del cuore) con S. m. eseguita tecnicamente correttamente sono rare.

Bibliografia: Petrovsky B.V. et al. Aortografia addominale, Vestn. chir., t.89, n.10, p. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Sostituzione dell'ago del catetere nell'arteriografia percutanea, Acta radiol. (Stocca), v. 39, pag. 368, 1953.

Tecniche di cateterizzazione della vena femorale

Il più semplice e modo rapido ottenere l'accesso per la somministrazione di farmaci - eseguire il cateterismo. Vengono utilizzati principalmente vasi grandi e centrali come la vena cava interna superiore o la vena giugulare. Se non è possibile accedervi, vengono trovate opzioni alternative.

Perché viene effettuato?

La vena femorale si trova in area inguinale ed è una delle principali vie che effettuano il deflusso del sangue dagli arti inferiori di una persona.

Il cateterismo della vena femorale salva la vita, poiché si trova in un luogo accessibile e nel 95% dei casi le manipolazioni hanno successo.

Le indicazioni per questa procedura sono:

impossibilità di somministrare farmaci nella vena giugulare o cava superiore;
emodialisi;
effettuare azioni di rianimazione;
diagnostica vascolare (angiografia);
la necessità di infusioni;
stimolazione cardiaca;
bassa pressione sanguigna con emodinamica instabile.

Preparazione per la procedura

Per la puntura della vena femorale, il paziente viene posto sul lettino in posizione supina e gli viene chiesto di allungare le gambe e di allargarle leggermente. Posiziona un cuscino di gomma o un cuscino sotto la parte bassa della schiena. La superficie cutanea viene trattata con una soluzione asettica, i peli vengono rasati se necessario e il sito di iniezione viene delimitato con materiale sterile. Prima di utilizzare l'ago, individuare la vena con il dito e controllare la pulsazione.

La procedura include:

guanti sterili, bende, tovaglioli;
antidolorifico;
Aghi per cateterismo calibro 25, siringhe;
ago misura 18;
catetere, filo guida flessibile, dilatatore;
bisturi, materiale di sutura.

Gli articoli per il cateterismo devono essere sterili e alla portata del medico o dell'infermiere.

Tecnica, inserimento del catetere Seldinger

Seldinger è un radiologo svedese che ha sviluppato il metodo di cateterizzazione nel 1953 grandi vasi utilizzando un filo guida e un ago. La puntura dell'arteria femorale con il suo metodo viene eseguita ancora oggi:

Lo spazio tra la sinfisi pubica e la spina iliaca anteriore è convenzionalmente diviso in tre parti. L'arteria femorale si trova alla giunzione del terzo mediale e medio di quest'area. La nave deve essere spostata lateralmente, poiché la vena corre parallela.
Il sito della puntura viene perforato su entrambi i lati, somministrando un'anestesia sottocutanea con lidocaina o un altro anestetico.
L'ago viene inserito con un angolo di 45 gradi nel punto di pulsazione della vena, nella zona del legamento inguinale.
Quando appare sangue color ciliegia scuro, l'ago da puntura viene spostato lungo il vaso di 2 mm. Se il sangue non appare, è necessario ripetere la procedura dall'inizio.
L'ago viene tenuto immobile con la mano sinistra. Un conduttore flessibile viene inserito nella sua cannula e fatto avanzare attraverso il taglio nella vena. Niente deve interferire con il movimento nel vaso; se si incontra resistenza è necessario ruotare leggermente lo strumento.
Dopo l'inserimento riuscito, l'ago viene rimosso, premendo il sito di iniezione per evitare l'ematoma.
Sul conduttore viene applicato un dilatatore, previa asportazione del punto di inserzione con un bisturi, e lo si inserisce nel vaso.
Si rimuove il dilatatore e si inserisce il catetere ad una profondità di 5 cm.
Dopo aver sostituito con successo il filo guida con un catetere, collegarvi una siringa e tirare lo stantuffo verso di sé. Se il sangue scorre, viene collegata e fissata un'infusione con una soluzione isotonica. Il libero passaggio del farmaco indica che la procedura è stata completata correttamente.
Dopo la manipolazione, al paziente viene prescritto il riposo a letto.

Installazione di un catetere sotto controllo ECG

L'uso di questo metodo riduce il numero di complicanze post-manipolazione e facilita il monitoraggio dello stato della procedura, la cui sequenza è la seguente:

Il catetere viene pulito con una soluzione isotonica utilizzando una guida flessibile. L'ago viene inserito attraverso il tappo e il tubo viene riempito con una soluzione di NaCl.
L'elettrocatetere “V” è collegato all'agocannula o fissato con un morsetto. Il dispositivo attiva la modalità “abduzione toracica”. Un altro metodo suggerisce di collegare il filo mano destra all'elettrodo e accendere la derivazione numero 2 sul cardiografo.
Quando l'estremità del catetere si trova nel ventricolo destro del cuore, il complesso QRS sul monitor diventa più alto del normale. Il complesso viene ridotto aggiustando e tirando il catetere. Un'onda P alta indica la posizione del dispositivo nell'atrio. Un'ulteriore direzione fino alla lunghezza di 1 cm porta all'allineamento della punta secondo la norma e alla corretta posizione del catetere nella vena cava.
Una volta completate le manipolazioni, il tubo viene suturato o fissato con una benda.

Possibili complicazioni

Quando si esegue il cateterismo, non è sempre possibile evitare complicazioni:

Il più comune conseguenza spiacevole rimane una puntura della parete posteriore della vena e, di conseguenza, la formazione di un ematoma. Ci sono momenti in cui è necessario praticare un'ulteriore incisione o puntura con un ago per rimuovere il sangue accumulato tra i tessuti. Al paziente viene prescritto il riposo a letto, un bendaggio stretto e un impacco caldo sulla zona della coscia.
La formazione di coaguli di sangue nella vena femorale comporta un alto rischio di complicanze dopo la procedura. In questo caso, la gamba viene posizionata su una superficie rialzata per ridurre il gonfiore. Vengono prescritti farmaci che fluidificano il sangue e aiutano a risolvere i coaguli di sangue.
La flebite post-iniezione è un processo infiammatorio sulla parete venosa. Le condizioni generali del paziente peggiorano, appare una temperatura fino a 39 gradi, la vena sembra un laccio emostatico, il tessuto attorno ad essa si gonfia e diventa caldo. Al paziente viene somministrata una terapia antibatterica e un trattamento con farmaci non steroidei.
L'embolia gassosa è l'ingresso di aria in un vaso venoso attraverso un ago. L'esito di questa complicanza può essere la morte improvvisa. I sintomi di embolia comprendono debolezza, deterioramento delle condizioni generali, perdita di coscienza o convulsioni. Il paziente viene trasferito in terapia intensiva e collegato ad un respiratore. Con l’assistenza tempestiva, le condizioni della persona ritornano alla normalità.
L'infiltrazione è l'introduzione del farmaco non in un vaso venoso, ma sotto la pelle. Può portare alla necrosi dei tessuti e all'intervento chirurgico. I sintomi includono gonfiore e arrossamento della pelle. Se si verifica un'infiltrazione è necessario effettuare impacchi riassorbibili e rimuovere l'ago, arrestando il flusso sostanza medicinale.

La medicina moderna non si ferma ed è in continua evoluzione per salvare quante più vite possibile. Non è sempre possibile fornire assistenza in tempo, ma con l'introduzione tecnologie più recenti la mortalità e le complicanze dopo manipolazioni complesse sono ridotte.

Info-Farm.RU

Prodotti farmaceutici, medicina, biologia

Metodo Seldinger

Il metodo Seldinger (cateterismo Seldinger) viene utilizzato per ottenere un accesso sicuro ai vasi sanguigni e ad altri organi cavi. Viene utilizzato per l'angiografia, il cateterismo delle vene centrali (succlavia, giugulare interna, femorale) o il cateterismo arterioso, il posizionamento della gastrostomia utilizzando il metodo della gastrostomia endoscopica percutanea di alcune tecniche di conicostomia, il posizionamento di elettrodi di pacemaker artificiali e defibrillatori cardioverter e altre procedure mediche interventistiche.

Storia dell'invenzione

Il metodo è stato proposto da Sven Ivar Seldinger, radiologo svedese e inventore nel campo dell'angiografia.

Gli esami angiografici si basano su una tecnica in cui un catetere viene inserito nel vaso utilizzando un ago per la somministrazione dosata di un mezzo di contrasto. Il problema era che, da un lato, era necessario consegnare la sostanza nel luogo richiesto, ma allo stesso tempo danneggiare minimamente i vasi sanguigni, soprattutto nel luogo di studio. Prima dell'invenzione di Sven Seldinger, venivano utilizzate due tecniche: un catetere su un ago e un catetere attraverso un ago. Nel primo caso, il catetere potrebbe danneggiarsi durante il passaggio attraverso i tessuti. Nel secondo caso è necessario un ago più grande, che provoca danni molto maggiori alla nave nel sito di cateterizzazione. Sven Seldinger, nato in una famiglia di meccanici, cercò di trovare un modo per migliorare la tecnica angiografica posizionando il catetere più grande con l'ago più piccolo. La tecnica prevede essenzialmente che venga prima installato un ago, attraverso di esso venga inserito un filo guida, quindi l'ago venga rimosso e il catetere venga inserito sul filo guida. Pertanto, il foro non è più grande del catetere stesso. I risultati furono presentati ad una conferenza a Helsinki nel giugno 1952 e Seldinger successivamente li pubblicò.

Il metodo Seldinger ha ridotto il numero di complicanze dell'angiografia, contribuendo ad aumentare la prevalenza di quest'ultima. Ciò significava anche che il catetere poteva essere orientato più facilmente nella posizione desiderata nel corpo. L'invenzione gettò le basi per il successivo sviluppo della radiologia interventistica.

Classificazione dei metodi di cateterizzazione

Al momento esistono almeno tre tecniche di cateterismo:

catetere su un ago;
orecchie del catetere;
Cateterismo di Seldinger;

La tecnica del catetere su ago è ampiamente utilizzata per il cateterismo. vasi periferici. Attualmente sono stati sviluppati molti diversi cateteri venosi periferici. Il vaso viene perforato con un ago con sopra un catetere, l'ago viene tenuto in una posizione e il catetere viene fatto avanzare. L'ago è completamente rimosso. Se utilizzato per la puntura di organi situati in profondità (in particolare vene centrali), il catetere può danneggiarsi durante il passaggio attraverso il tessuto.

La tecnica del “catetere in un ago” viene utilizzata per cateterizzare lo spazio epidurale durante l’anestesia epidurale ( interventi chirurgici) e analgesia (parto, pancreatite acuta, alcuni casi di ostruzione intestinale, sollievo dal dolore in periodo postoperatorio e malati di cancro), per l’anestesia spinale prolungata. Consiste nel fatto che prima l'organo viene forato con un ago e al suo interno viene inserito un catetere. L'ago viene successivamente rimosso. In questo caso, l'ago è significativamente più spesso del catetere. Se si utilizzano cateteri di grande diametro, si verificano lesioni ai tessuti quando si utilizza questa tecnica.

In realtà cateterizzazione secondo Seldinger.

Tecnica del metodo

Il cateterismo di Seldinger procede nel seguente ordine:

UN. L'organo viene perforato con un ago.
B. Un conduttore flessibile di metallo o plastica viene inserito nell'ago e fatto avanzare ulteriormente nell'organo.
C. L'ago viene rimosso.
D. Un catetere viene posizionato sopra il filo guida. Il catetere viene fatto avanzare lungo la guida nell'organo.
e. Il conduttore viene rimosso.

Figura 3 Rimozione dell'ago

Figura 4 Inserimento del catetere

Figura 5 Rimozione di un conduttore

Più sottile è l'ago, minore è il danno ai tessuti. Se il catetere è notevolmente più spesso dell'ago, prima di inserirlo nel filo guida, lungo il filo guida viene fatto passare un espansore che aumenta il diametro del passaggio nei tessuti. Il dilatatore viene rimosso e quindi il catetere stesso viene inserito attraverso il filo guida.

Figura 1 puntura d'organo con un ago

Figura 2 Inserimento del filo guida nell'ago

Figura 3 Rimozione dell'ago

Figura 4 Utilizzo dell'espansore

Figura 5 Inserimento del catetere

Figura 6 Rimozione di un conduttore

Il dilatatore viene utilizzato soprattutto quando si installano cateteri venosi centrali con più lumi. Ciascun lume del catetere termina con una porta per la somministrazione del farmaco. Uno dei lumi inizia sulla punta del catetere (solitamente la sua porta è contrassegnata in rosso) e l'altro/gli altri lati (solitamente la sua porta è contrassegnata in blu o in un altro colore diverso dal rosso). Per la somministrazione vengono utilizzati cateteri a doppio lume vari farmaci(è evitata il più possibile la loro miscelazione) e per l'esecuzione di metodi di terapia extracorporea (ad esempio l'emodialisi).

Possibili complicazioni

A seconda delle condizioni, il cateterismo di Seldinger può essere eseguito senza metodi di imaging aggiuntivi o sotto controllo ecografico o radiologico. In ogni caso, possono svilupparsi con frequenza variabile le seguenti complicanze:

Danno alla parete dell'organo corrispondente causato da un ago, un filo guida, un dilatatore o un catetere.
Danni alle strutture circostanti causati dall'ago, dal filo guida, dal dilatatore o dal catetere (a seconda del sito di cateterizzazione, questi possono essere arterie, nervi, polmoni, dotto linfatico ecc.) con il conseguente sviluppo delle relative complicanze.
Inserimento di un catetere oltre l'organo desiderato e quindi iniezione lì della sostanza appropriata.
Complicazioni infettive.
Ad esempio, perdita di parti di un filo guida o di un catetere danneggiato in un organo. parti del catetere venoso centrale.
Altre complicazioni causate dalla lunga permanenza dei cateteri nei vasi e negli organi.

Cateterizzazione di Seldinger

Per l'incannulazione della vena succlavia e giugulare interna, posizionare il paziente nella posizione Trendelenburg (la testata del tavolo è abbassata con un angolo di almeno 15°) per indurre la distensione delle vene del collo ed evitare l'embolia gassosa

Dopo il cateterismo venoso, il catetere è sempre chiuso per evitare un'embolia gassosa

Preparare il campo operatorio rispettando le regole di asepsi

Corda conduttrice J-end

ago per l'inserimento di una corda conduttrice

bisturi con lama n. 11

catetere (con dilatatore incorporato)

lidocaina e ago per l'anestesia locale

materiale di sutura per il fissaggio del catetere

Il punto di iniezione viene determinato e trattato con betadina.

Se il paziente è cosciente, intorpidire la pelle e i tessuti sottocutanei

Aspirare 0,5 ml di lidocaina in una siringa e collegarla ad un ago per inserire un filo guida per rimuovere un possibile tappo cutaneo dopo aver fatto passare l'ago attraverso la pelle

il libero flusso di sangue venoso nella siringa indica che l'ago si trova nel lume del vaso

Inserire il filo conduttore attraverso l'ago fino a quando non si incontra resistenza o finché rimangono solo 3 cm fuori dall'ago

se si avverte resistenza prima che il filo guida entri nel vaso, rimuovere quest'ultimo, ricontrollare che il vaso sia cateterizzato correttamente e reinserire il filo guida

L'estremità del bisturi pratica una piccola incisione vicino alla corda conduttrice

Lungo il filo conduttore viene inserito un catetere (con dilatatore incorporato).

Afferrare l'estremità prossimale del filo guida, che sporge dall'estremità prossimale del catetere

I movimenti rotatori spostano il catetere lungo il filo guida attraverso la pelle nel vaso

Assicurarsi che il sangue venoso fluisca liberamente dal catetere

Collegare il catetere al tubo per la somministrazione endovenosa

Il catetere viene fissato con suture e viene applicata una benda.

Complicazioni del cateterismo vascolare utilizzando il metodo Seldinger:

Rottura del dotto toracico

Posizionamento errato del catetere

Video della tecnica di cateterismo della vena centrale - installazione di un catetere succlavio

I materiali sono stati preparati e pubblicati dai visitatori del sito. Nessuno dei materiali può essere utilizzato nella pratica senza consultare un medico.

I materiali per la spedizione sono accettati all'indirizzo postale specificato. L'amministrazione del sito si riserva il diritto di modificare qualsiasi articolo inviato e pubblicato, inclusa la rimozione completa dal progetto.

Cateterizzazione di Seldinger

Cateterizzazione dell'arteria femorale mediante la tecnica Seldinger

N.B. Se un paziente viene sottoposto ad angiografia con A. femoralis immediatamente prima dell'intervento di bypass, non rimuovere MAI il catetere attraverso il quale è stata eseguita la procedura. Rimuovendo il catetere e applicando un bendaggio compressivo si espone il paziente al rischio di sviluppare sanguinamento arterioso non rilevato (“sotto le lenzuola”) a causa dell'eparinizzazione totale. Usa questo catetere per monitorare la pressione sanguigna.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia mediante metodo Seldinger dall'accesso succlavio

Il successo della puntura e del cateterismo della vena succlavia è in gran parte dovuto alla compliance tutti requisiti per effettuare questa manipolazione. Di particolare importanza è corretto posizionamento del paziente.

Posizione del paziente orizzontale con cuscino posto sotto il cingolo scapolare (“sotto le scapole”), altezza cm. La testata del lettino è abbassata (posizione Trendelenburg). L'arto superiore dal lato della puntura viene portato al corpo, il cingolo scapolare viene abbassato (l'assistente tira verso il basso l'arto superiore), la testa viene girata di 90 gradi nella direzione opposta. In caso di condizioni gravi del paziente, la puntura può essere eseguita in posizione semiseduta e senza posizionare un cuscino.

La posizione del medico– in piedi dal lato della foratura.

Lato preferito: a destra, poiché i dotti linfatici toracici o giugulari possono confluire nel tratto terminale della vena succlavia sinistra. Inoltre, quando si esegue la stimolazione cardiaca elettrica, sondando e contrastando le cavità del cuore, quando è necessario far avanzare il catetere nella vena cava superiore, ciò è più semplice da fare a destra, poiché la vena brachiocefalica destra è più corta di la sinistra e la sua direzione si avvicina alla verticale, mentre la direzione della vena brachiocefalica sinistra è più vicina all'orizzontale.

Dopo aver trattato le mani e la metà corrispondente della parte anteriore del collo e della regione succlavia con un antisettico e aver limitato il campo chirurgico con un pannolino o tovaglioli taglienti (vedere la sezione "Mezzi di base e organizzazione della cateterizzazione puntura delle vene centrali"), viene eseguita l'anestesia ( vedere la sezione “Anestesia”).

Viene stabilito il principio del cateterismo venoso centrale Seldinger(1953). La puntura viene eseguita con un ago speciale del set per cateterismo delle vene centrali, montato su una siringa con una soluzione di novocaina allo 0,25%. Per i pazienti coscienti, mostrare l'ago per la puntura della vena succlavia altamente indesiderabile, poiché si tratta di un potente fattore di stress (un ago lungo 15 cm o più con uno spessore sufficiente). Quando un ago perfora la pelle, si avverte una resistenza significativa. Questo momento è il più doloroso. Pertanto, deve essere effettuato il più rapidamente possibile. Ciò si ottiene limitando la profondità di inserimento dell'ago. Il medico che esegue la manipolazione limita l'ago con il dito ad una distanza di 0,5-1 cm dalla punta. Ciò impedisce all'ago di inserirsi in profondità nel tessuto in modo incontrollabile quando viene applicata una forza significativa durante la perforazione della pelle. Il lume dell'ago da puntura spesso si ostruisce con il tessuto quando la pelle viene perforata. Pertanto, subito dopo aver passato l'ago pelleè necessario ripristinarne la pervietà rilasciando una piccola quantità di soluzione di novocaina. L'ago viene inserito 1 cm sotto la clavicola al confine del suo terzo mediale e medio (punto di Aubanac). L'ago deve essere diretto verso il bordo postero-superiore dell'articolazione sternoclavicolare o, secondo V.N. Rodionova (1996), a metà della larghezza del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo, cioè un po' lateralmente. Questa direzione rimane vantaggiosa anche con diverse posizioni della clavicola. Di conseguenza, la nave viene perforata nell'area dell'angolo venoso di Pirogov. L'avanzamento dell'ago deve essere preceduto da un flusso di novocaina. Dopo aver perforato il muscolo succlavio con un ago (sensazione di cedimento), il pistone deve essere tirato verso di sé, muovendo l'ago in una determinata direzione (è possibile creare un vuoto nella siringa solo dopo aver rilasciato una piccola quantità di soluzione di novocaina per evitare ostruzione del lume dell'ago con il tessuto). Dopo l'ingresso nella vena, nella siringa appare un rivolo di sangue scuro e l'ago non deve essere fatto avanzare ulteriormente nel vaso a causa della possibilità di danni alla parete opposta del vaso con successiva uscita del conduttore da lì. Se il paziente è cosciente, gli si dovrebbe chiedere di trattenere il respiro durante l'inspirazione (prevenzione dell'embolia gassosa) e attraverso il lume dell'ago rimosso dalla siringa, inserire una guida per il filo da pesca ad una profondità di cm, dopo di che l'ago viene rimosso, mentre la guida si attacca e rimane nella vena. Poi lungo il conduttore movimenti rotazionali Il catetere viene fatto avanzare in senso orario fino alla profondità precedentemente specificata. In ciascun caso specifico deve essere rispettato il principio di scegliere un catetere del diametro maggiore possibile (per gli adulti diametro interno– 1,4 millimetri). Successivamente si rimuove il filo guida, si inietta una soluzione di eparina nel catetere (vedere la sezione “cura del catetere”) e si inserisce una cannula a tappo. Per evitare l'embolia gassosa, il lume del catetere deve essere coperto con un dito durante tutte le manipolazioni. Se la puntura non ha successo, è necessario ritirare l'ago nel tessuto sottocutaneo e spostarlo in avanti in un'altra direzione (i cambiamenti nella direzione dell'ago durante il processo di puntura portano ad ulteriori danni ai tessuti). Il catetere viene fissato alla pelle in uno dei seguenti modi:

Una striscia di cerotto battericida con due fessure longitudinali viene incollata sulla pelle attorno al catetere, dopodiché il catetere viene accuratamente fissato con una striscia intermedia di cerotto adesivo;

Per garantire un fissaggio affidabile del catetere, alcuni autori consigliano di suturarlo sulla pelle. Per fare ciò, nelle immediate vicinanze del sito di uscita del catetere, la pelle viene suturata con una legatura. Il primo doppio nodo della legatura è legato sulla pelle, il secondo nodo è fissato alla sutura cutanea, il terzo nodo è legato lungo la legatura a livello della cannula e il quarto nodo è legato attorno alla cannula, il che impedisce il catetere si muova lungo l'asse.

Per continuare il download, è necessario raccogliere l'immagine.

Possibili complicazioni.

1. Puntura della pleura e del polmone con sviluppo di pneumotorace o emotorace, enfisema sottocutaneo, idrotorace, a causa di infusione intrapleurica.

2. Puntura dell'arteria succlavia, formazione di ematoma paravasale, ematoma mediastinico.

3. Durante la puntura a sinistra si verifica un danno al dotto linfatico toracico.

4. Danni agli elementi del plesso brachiale, della trachea e della ghiandola tiroidea quando si utilizzano aghi lunghi e si sceglie la direzione sbagliata per la puntura.

5 Embolia gassosa.

6. Una puntura passante delle pareti della vena succlavia con un conduttore elastico durante il suo inserimento può portare alla sua localizzazione extravascolare.

Puntura della vena succlavia.

a - punti di riferimento anatomici del sito di puntura, punti:

1 (foto sotto) - Punto Ioffe; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

b - direzione dell'ago.

Riso. 10. Punto di puntura della vena succlavia e direzione succlavia di inserimento dell'ago

Riso. 11. Puntura della vena succlavia utilizzando il metodo succlavia

Puntura della vena succlavia utilizzando il metodo sopraclavicolare dal punto di Ioffe

Puntura della vena succlavia.

Cateterizzazione della vena succlavia secondo Seldinger. a - passaggio del conduttore attraverso l'ago; b - rimozione dell'ago; c - passaggio del catetere lungo la guida; d - fissazione del catetere.

1- catetere, 2- ago, 3- filo guida a “J”, 4- dilatatore, 5- bisturi, 6- siringa – 10 ml

Biglietto 77

1. Spazio interscaleno del collo: confini, contenuti. 2. Arteria succlavia e suoi rami, plesso brachiale.

PUNZIONE DI CATETERIZZAZIONE DELLA VENA (greco, sonda del catetere; iniezione latina punctio) - l'introduzione di un catetere speciale nel lume di una vena mediante puntura percutanea per scopi terapeutici e diagnostici.

K.v. l'oggetto iniziò ad essere utilizzato nel 1953, dopo che Seldinger (S. Seldinger) propose il metodo di cateterizzazione con puntura percutanea delle arterie.

Grazie alla strumentazione creata e alla tecnologia sviluppata, il catetere può essere inserito in qualsiasi vena accessibile per la puntura.

Nei cunei, la pratica più diffusa è la cateterizzazione con puntura delle vene succlavia e femorale.

La prima puntura della vena succlavia fu eseguita nel 1952 da R. Aubaniac. La vena succlavia ha un diametro significativo (12-25 mm), la sua cateterizzazione è meno spesso complicata da flebiti, tromboflebiti, suppurazione della ferita, che consente di lasciare un catetere nel suo lume per lungo tempo (fino a 4-8 settimane ), se indicato.

Indicazioni: necessità a lungo termine terapia infusionale(vedi), anche in pazienti in condizioni terminali, e nutrizione parenterale (vedi); grandi difficoltà durante l'esecuzione della puntura venosa delle vene safene; la necessità di studiare l'emodinamica e la biochimica centrale, i modelli di sangue durante la terapia intensiva; eseguire il cateterismo cardiaco (vedi), l'angiocardiografia (vedi) e la stimolazione elettrica endocardica del cuore (vedi Stimolazione cardiaca).

Controindicazioni: infiammazione della pelle e dei tessuti nell'area della vena perforata, trombosi acuta della vena da perforare (vedi sindrome di Paget-Schrötter), sindrome da compressione della vena cava superiore, coagulopatia.

Tecnica. Per il cateterismo della vena succlavia occorrono: un ago per puntura venosa di lunghezza pari ad almeno 100 mm con lume interno del canale di 1,6-1,8 mm e taglio della punta dell'ago con un angolo di 40-45°; un set di cateteri in fluoroplastico siliconato, lunghi 180-220 mm; un set di conduttori, che sono una corda di nylon colato con una lunghezza di 400-600 mm e uno spessore non superiore al diametro interno del catetere, ma che ne ostruisce sufficientemente il lume (è possibile utilizzare il set Seldinger); strumenti per l'anestesia e il fissaggio del catetere alla pelle.

La posizione del paziente è supina con le braccia portate al corpo. La puntura venosa viene spesso eseguita sotto anestesia locale; bambini e persone con disturbi mentali - in anestesia generale. Collegando un ago da puntura con una siringa riempita per metà con una soluzione di novocaina, la pelle viene perforata in uno dei punti indicati (il punto Obaniac viene spesso utilizzato; Fig. 1). L'ago viene installato con un angolo di 30-40° rispetto alla superficie del torace e fatto passare lentamente nello spazio tra la clavicola e la prima costola verso la superficie supero-posteriore dell'articolazione sternoclavicolare. Quando viene perforata una vena, si ha la sensazione di “sprofondare” e nella siringa appare del sangue. Tirando con attenzione lo stantuffo verso di sé, sotto il controllo del flusso sanguigno nella siringa, inserire l'ago nel lume della vena di 10-15 mm. Dopo aver scollegato la siringa, un catetere viene inserito nel lume dell'ago ad una profondità di 120-150 mm. Dopo aver fissato il catetere sopra l'ago, quest'ultimo viene accuratamente rimosso da esso. È necessario assicurarsi che il catetere sia nel lume della vena (in base al libero flusso di sangue nella siringa) e ad una profondità sufficiente (in base ai segni sul catetere). Il segno “120-150 mm” dovrebbe essere a livello della pelle. Il catetere viene fissato alla pelle con una sutura di seta. Una cannula (ago di Dufault) viene inserita nell'estremità distale del catetere, che è collegata al sistema di infusione della soluzione o chiusa con un apposito tappo, dopo aver precedentemente riempito il catetere con una soluzione di eparina. Il cateterismo venoso può essere eseguito anche utilizzando il metodo Seldinger (vedi metodo Seldinger).

La durata di funzionamento del catetere dipende da cura adeguata dietro di esso (mantenendo il canale di puntura avvolto in condizioni di rigorosa asepsi, prevenendo la trombosi del lume lavando il catetere dopo ogni disconnessione a lungo) .

Complicanze: perforazione della vena, pneumo-, emotorace, tromboflebite, suppurazione della ferita.

Cateterizzazione della vena femorale

J. Y. Luck fu il primo a segnalare la puntura della vena femorale nel 1943.

Indicazioni. Il cateterismo della vena femorale viene utilizzato principalmente per scopi diagnostici: ileocavografia (vedi Flebografia pelvica), angiocardiografia e cateterismo cardiaco. A causa dell'alto rischio di sviluppare trombosi acuta nelle vene femorali o pelviche, non viene utilizzato il cateterismo a lungo termine della vena femorale.

Controindicazioni: infiammazione della pelle e dei tessuti nell'area della puntura, trombosi della vena femorale, coagulopatia.

Tecnica. Il cateterismo della vena femorale viene effettuato utilizzando gli strumenti utilizzati per il cateterismo arterioso secondo il metodo Seldinger.

La posizione del paziente è supina con le gambe leggermente divaricate. In anestesia locale, la pelle viene forata 1-2 cm sotto il legamento inguinale (pupart) nella proiezione dell'arteria femorale (Fig. 2). L'ago viene posizionato con un angolo di 45° rispetto alla superficie della pelle e spostato con cautela in profondità fino a sentire un'arteria pulsante. Quindi l'estremità dell'ago viene deviata verso il lato mediale e inserita lentamente verso l'alto sotto il legamento inguinale. La presenza dell'ago nel lume della vena è giudicata dall'aspetto del sangue scuro nella siringa. Il catetere viene inserito in una vena utilizzando il metodo Seldinger.

Complicazioni: danno venoso, ematomi perivascolari, trombosi venosa acuta.

Bibliografia: Gologorsky V. A. et al. Valutazione clinica del cateterismo della vena succlavia, Vestn, hir., t. 108, n. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et Technique, Presse m6d., t. 60, pag. 1456, 1952; J di f a D. Venipuntura e cateterizzazione della subclavicolare sopraclavicolare, Lancet, v. 2, pag. 614, 1965; L u-k e J. C. Venografia retrograda delle vene profonde delle gambe, Ganad. med. Culo. J., v. 49, pag. 86, 1943; Sel dinger S. I. Sostituzione dell'ago del catetere nell'arteriografia percutanea, Acta radiol. (Stocca), v. 39, pag. 368, 1953; Verret J.e. UN. La voie jugulaire externe, Cah. Anestesia, t. 24, pag. 795, 1976.

Tecnica di cateterizzazione della vena succlavia. metodo succlavio utilizzando il metodo Seldinger:

metodo succlavio utilizzando il metodo Seldinger:

7) il paziente viene adagiato sulla schiena con le braccia portate al corpo, viene posto un cuscino alto 10 cm sotto le scapole, la testa è girata nella direzione opposta al lato della puntura, all'estremità dei piedi del letto o il tavolo operatorio viene sollevato per prevenire il verificarsi di embolia gassosa con pressione venosa negativa;

8) la pelle nelle aree sopra e succlavia viene trattata con un antisettico;

9) sotto la clavicola nell'area della puntura della vena proposta, la pelle e i tessuti sottostanti vengono anestetizzati. Il punto Obaniac viene utilizzato più spesso - al confine tra il terzo interno e quello medio del corpo della clavicola (Fig. 19.24a);

10) utilizzando un ago da puntura collegato a una siringa riempita per metà con soluzione di novocaina o soluzione salina, perforare la pelle sotto la clavicola al confine del terzo interno e medio di essa;

11) l'ago viene installato con un angolo di 45 gradi rispetto alla clavicola e alla superficie del torace e spostato lentamente verso l'alto e verso l'interno verso la superficie supero-posteriore dell'articolazione sternoclavicolare (tra la clavicola e 1 costola) e la punta del l'ago deve scorrere lungo la superficie posteriore della clavicola (Fig. 19.24b);

12) durante l'inserimento, l'ago viene costantemente tirato verso l'alto dal pistone della siringa - la comparsa di una sensazione di “affondamento” e di sangue nella siringa indica che l'ago è entrato nel lume della vena;

13) tirando il pistone verso di sé, sotto il controllo del flusso di sangue nella siringa, l'ago viene fatto avanzare con cautela nel lume della vena;

14) scollegare la siringa dall'ago e chiudere rapidamente l'agocannula con il dito (per evitare embolia gassosa);

15) attraverso il lume dell'ago, un conduttore viene inserito nella vena per 1/3 della sua lunghezza (Fig. 19.24c);

16) dopo aver fissato il conduttore sopra l'ago, si rimuove con cura, si mette un catetere sul conduttore e, con movimenti rotatori, si fa passare nel lume della vena fino ad una profondità di cm (Fig. 19.24 d, e) ;

17) si rimuove il conduttore, mediante una siringa fissata al catetere, si controlla la presenza di flusso sanguigno inverso (Fig. 19.24e);

18) un sistema trasfusionale è collegato al catetere o chiuso con un apposito tappo, previamente riempito con una soluzione di eparina (2,5-5 mila unità in una soluzione isotonica di cloruro di sodio);

19) l'estremità esterna del catetere viene fissata alla pelle con un nastro adesivo e una sutura cutanea;

20) viene misurata la lunghezza dell'estremità esterna del catetere e questi dati vengono inseriti nell'anamnesi per controllare la posizione del catetere nella vena per impedirne lo spostamento nel lume della vena.

Riso. 19.24. Tecnica Seldinger di cateterizzazione della vena succlavia

La posizione del paziente è orizzontale con cuscino posto sotto il cingolo scapolare (“sotto le scapole”), altezza cm. La testata del lettino è abbassata (posizione Trendelenburg).

Lato preferito: destro, poiché i dotti linfatici toracici o giugulari possono confluire nel tratto terminale della vena succlavia sinistra.

Viene stabilito il principio del cateterismo venoso centrale Seldinger (1953).

La puntura viene eseguita con un ago speciale del set per cateterismo delle vene centrali, montato su una siringa con una soluzione di novocaina allo 0,25%. (un ago lungo 15 cm o più con spessore sufficiente

Il medico che esegue la manipolazione limita l'ago con il dito ad una distanza di 0,5-1 cm dalla punta. Ciò impedisce all'ago di inserirsi in profondità nel tessuto in modo incontrollabile quando viene applicata una forza significativa durante la perforazione della pelle.

L'ago viene inserito 1 cm sotto la clavicola al confine del suo terzo mediale e medio (punto di Aubanac). L'ago deve essere diretto verso il bordo postero-superiore dell'articolazione sternoclavicolare o, secondo V.N. Rodionova (1996), a metà della larghezza del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo, cioè un po' lateralmente. Di conseguenza, la nave viene perforata nell'area dell'angolo venoso di Pirogov. L'avanzamento dell'ago deve essere preceduto da un flusso di novocaina.

Dopo aver forato il muscolo succlavio con un ago (sensazione di cedimento), il pistone deve essere tirato verso di sé, spostando l'ago in una determinata direzione (è possibile creare un vuoto nella siringa solo dopo aver rilasciato una piccola soluzione di novocaina per evitare intasamenti del lume dell'ago con il tessuto). Dopo l'ingresso nella vena, nella siringa appare un rivolo di sangue scuro e l'ago non deve essere fatto avanzare ulteriormente nel vaso a causa della possibilità di danni alla parete opposta del vaso con successiva uscita del conduttore da lì. Se il paziente è cosciente, gli si dovrebbe chiedere di trattenere il respiro durante l'inspirazione (prevenzione dell'embolia gassosa) e attraverso il lume dell'ago rimosso dalla siringa, inserire una guida per il filo da pesca ad una profondità di cm, dopo di che l'ago viene rimosso, mentre la guida si attacca e rimane nella vena. Quindi il catetere viene fatto avanzare lungo il filo guida in senso orario fino alla profondità precedentemente specificata.

Successivamente, il filo guida viene rimosso, una soluzione di eparina viene iniettata nel catetere e viene inserita una cannula a tappo. Per evitare l'embolia gassosa, il lume del catetere deve essere coperto con un dito durante tutte le manipolazioni. Se la puntura non ha successo, è necessario ritirare l'ago nel tessuto sottocutaneo e spostarlo in avanti in un'altra direzione (i cambiamenti nella direzione dell'ago durante il processo di puntura portano ad ulteriori danni ai tessuti). Il catetere è fissato alla pelle

Posizione del paziente: orizzontale, non è necessario posizionare un cuscino sotto il cingolo scapolare (“sotto le scapole”). La testata del lettino è abbassata (posizione Trendelenburg). L'arto superiore dal lato della puntura viene portato al corpo, il cingolo scapolare viene abbassato, mentre l'assistente tira l'arto superiore verso il basso, la testa viene girata nella direzione opposta di 90 gradi. In caso di condizioni gravi del paziente, la puntura può essere eseguita in posizione semiseduta.

La posizione del medico è dal lato della puntura.

Lato preferito: destra

L'ago è inserito nel punto Joffe, che si trova nell'angolo tra il bordo laterale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e bordo superiore clavicola. L'ago è diretto con un angolo di gradi rispetto alla clavicola e di gradi rispetto alla superficie anteriore del collo. Durante l'inserimento dell'ago si crea un leggero vuoto nella siringa. Di solito è possibile entrare nella vena ad una distanza di 1-1,5 cm dalla pelle. Una guida per impalcatura viene inserita attraverso il lume dell'ago fino a una profondità di cm, dopodiché l'ago viene rimosso, mentre la guida si attacca e rimane nella vena. Successivamente il catetere viene fatto avanzare lungo il filo guida con movimenti di avvitamento fino alla profondità precedentemente specificata. Se il catetere non passa liberamente nella vena, è possibile facilitarne l'avanzamento ruotandolo attorno al proprio asse (con attenzione). Successivamente, il filo guida viene rimosso e una cannula viene inserita nel catetere.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia secondo il principio “catetere attraverso catetere”

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere eseguiti non solo secondo il principio di Seldinger (“catetere su guida”), ma anche secondo il “ catetere attraverso il catetere". La puntura della vena succlavia viene effettuata utilizzando una speciale cannula di plastica (catetere esterno) posizionata su un ago per la cateterizzazione delle vene centrali, che funge da stiletto perforante. In questa tecnica è estremamente importante il passaggio atraumatico dall'ago alla cannula e, di conseguenza, la bassa resistenza al passaggio del catetere attraverso il tessuto e, in particolare, attraverso la parete della vena succlavia. Dopo che la cannula con l'ago stiletto è entrata nella vena, la siringa viene rimossa dal padiglione dell'ago, la cannula (catetere esterno) viene trattenuta e l'ago viene rimosso. Uno speciale catetere interno con mandrino viene fatto passare attraverso il catetere esterno fino alla profondità richiesta. Lo spessore del catetere interno corrisponde al diametro del lume del catetere esterno. Il padiglione esterno del catetere è collegato tramite apposita fascetta al padiglione interno del catetere. A quest'ultimo viene tolto il mandrino. Sul padiglione è posto un coperchio sigillato. Il catetere è fissato alla pelle.

Associazione degli anestesisti della regione di Zaporozhye (AAZO)

Aiutare

Novità del sito

19-20 giugno 2017, Zaporizhzhya

Cateterizzazione della vena succlavia

La puntura e il cateterismo delle vene, in particolare di quelle centrali, sono manipolazioni molto diffuse nella medicina pratica. Attualmente vengono talvolta fornite indicazioni molto ampie per il cateterismo della vena succlavia. L'esperienza dimostra che questa manipolazione non è abbastanza sicura. È estremamente importante conoscere l'anatomia topografica della vena succlavia e la tecnica per eseguire questa manipolazione. In questo manuale didattico viene posta molta attenzione alla giustificazione topografica, anatomica e fisiologica sia della scelta dell'accesso che della tecnica di cateterismo venoso. Le indicazioni e le controindicazioni, nonché le possibili complicanze, sono chiaramente formulate. Il manuale proposto è pensato per facilitare lo studio di questa importante materia grazie ad una chiara struttura logica. Durante la stesura del manuale sono stati utilizzati sia dati nazionali che esteri. Il manuale aiuterà senza dubbio studenti e medici a studiare questa sezione e aumenterà anche l'efficacia dell'insegnamento.

In un anno vengono installati nel mondo più di 15 milioni di cateteri venosi centrali. Tra gli affluenti venosi disponibili per la puntura, la vena succlavia è più spesso cateterizzata. In questo caso vengono utilizzati vari metodi. Anatomia clinica la vena succlavia, l'accesso, nonché la tecnica di puntura e cateterizzazione di questa vena non sono completamente descritti in vari libri di testo e manuali, a causa dell'uso di diverse tecniche per eseguire questa manipolazione. Tutto ciò crea difficoltà a studenti e medici nello studio di questo problema. Il manuale proposto faciliterà l'assimilazione del materiale studiato attraverso un approccio sistematico coerente e dovrebbe contribuire alla formazione di competenze forti conoscenza professionale e abilità pratiche. Il manuale è scritto ad alto livello metodologico, corrisponde al curriculum standard e può essere raccomandato come guida per studenti e medici nello studio della puntura e del cateterismo della vena succlavia.

La puntura percutanea e il cateterismo della vena succlavia sono una manipolazione efficace, ma non sicura, e pertanto solo un medico appositamente formato con determinate abilità pratiche può essere autorizzato a eseguirla. Inoltre, è necessario familiarizzare il personale infermieristico con le regole per l'utilizzo dei cateteri nella vena succlavia e per la loro cura.

A volte, quando sono soddisfatti tutti i requisiti per la puntura e la cateterizzazione della vena succlavia, possono verificarsi ripetuti tentativi falliti di cateterizzare la nave. In questo caso, è molto utile "cambiare mano": chiedi a un altro medico di eseguire questa manipolazione. Ciò non screditerà in alcun modo il medico che ha eseguito la puntura senza successo, ma, al contrario, lo eleverà agli occhi dei suoi colleghi, poiché un'eccessiva tenacia e “testardaggine” in questa materia possono causare danni significativi al paziente.

La prima puntura della vena succlavia fu eseguita nel 1952 da Aubaniac. Ha descritto la tecnica della puntura dall'approccio succlavio. Wilson et al. applicato nel 1962 accesso succlavio per cateterizzazione della vena succlavia e, attraverso di essa, della vena cava superiore. Da allora, il cateterismo percutaneo della vena succlavia è diventato ampiamente utilizzato studi diagnostici e trattamento. Yoffa lo introdusse nella pratica clinica nel 1965 approccio sopraclavicolare per inserire un catetere nelle vene centrali attraverso la vena succlavia. Successivamente, sono state proposte varie modifiche agli approcci sopraclavicolare e succlavio al fine di aumentare la probabilità di successo del cateterismo e ridurre il rischio di complicanze. Pertanto, la vena succlavia è attualmente considerata un vaso conveniente per il cateterismo venoso centrale.

Anatomia clinica della vena succlavia

Vena succlavia(Fig. 1,2) è una continuazione diretta della vena ascellare, passando in quest'ultima a livello del bordo inferiore della prima costa. Qui si piega attorno alla prima costola dall'alto e si trova tra la superficie posteriore della clavicola e il bordo anteriore del muscolo scaleno anteriore, situato nello spazio prescaleno. Quest'ultima è una fessura triangolare situata frontalmente, delimitata posteriormente dal muscolo scaleno anteriore, anteriormente e internamente dai muscoli sternoioideo e sternotiroideo e anteriormente ed esternamente dal muscolo sternocleidomastoideo. La vena succlavia si trova nella parte più bassa dello spazio. Qui si avvicina alla superficie posteriore dell'articolazione sternoclavicolare, si fonde con la vena giugulare interna e insieme ad essa forma la vena brachiocefalica. Il sito di fusione è designato come angolo venoso di Pirogov, che si proietta tra il bordo laterale della parte inferiore del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo superiore della clavicola. Alcuni autori (I.F. Matyushin, 1982) evidenziano la regione clavicolare quando descrivono l'anatomia topografica della vena succlavia. Quest'ultimo è limitato: sopra e sotto - da linee che corrono 3 cm sopra e sotto la clavicola e parallele ad essa; esterno – il bordo anteriore del muscolo trapezio, l’articolazione acromionclavicolare, il bordo interno del muscolo deltoide; dall'interno - dal bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo finché non si interseca sopra - con il bordo superiore, sotto - con quello inferiore. Posteriormente alla clavicola, la vena succlavia si trova dapprima sulla prima costola, che la separa dalla cupola della pleura. Qui la vena si trova posteriormente alla clavicola, davanti - dal muscolo scaleno anteriore (il nervo frenico passa lungo la superficie anteriore del muscolo), che separa la vena succlavia dall'arteria con lo stesso nome. Quest'ultimo, a sua volta, separa la vena dai tronchi del plesso brachiale, che si trovano sopra e posteriormente all'arteria. Nei neonati, la vena succlavia è separata dall'omonima arteria ad una distanza di 3 mm, nei bambini sotto i 5 anni - 7 mm, nei bambini sopra i 5 anni - 12 mm, ecc. Situato sopra la cupola della pleura, la vena succlavia talvolta ricopre metà dell'arteria omonima con il suo bordo pari al diametro.

La vena succlavia si proietta lungo una linea tracciata attraverso due punti: il punto superiore è a 3 cm verso il basso dal bordo superiore dell'estremità sternale della clavicola, il punto inferiore è a 2,5-3 cm verso l'interno dal processo coracoideo della scapola. Nei neonati e nei bambini sotto i 5 anni, la vena succlavia viene proiettata al centro della clavicola e in età avanzata la proiezione si sposta al confine tra il terzo interno e quello medio della clavicola.

L'angolo formato dalla vena succlavia con il bordo inferiore della clavicola è pari a gradi nei neonati, 140 gradi nei bambini sotto i 5 anni e gradi in età avanzata. Il diametro della vena succlavia nei neonati è 3-5 mm, nei bambini sotto i 5 anni - 3-7 mm, nei bambini sopra i 5 anni - 6-11 mm, negli adulti - mm nella sezione terminale della nave.

La vena succlavia decorre in direzione obliqua: dal basso verso l'alto, dall'esterno verso l'interno. Non cambia con i movimenti dell'arto superiore, poiché le pareti della vena sono collegate allo strato profondo della fascia del collo (la terza fascia secondo la classificazione di V.N. Shevkunenko, aponeurosi scapoloclavicolare di Richet) e sono strettamente collegate al periostio dell'arto superiore. la clavicola e la prima costola, nonché la fascia dei muscoli succlavi e la fascia clavipettorale.

Figura 1. Vene del collo; a destra (secondo V.P. Vorobyov)

1 – vena succlavia destra; 2 – vena giugulare interna destra; 3 – vena brachiocefalica destra; 4 – vena brachiocefalica sinistra; 5 – vena cava superiore; 6 – vena giugulare anteriore; 7 – arco venoso giugulare; 8 – vena giugulare esterna; 9 – vena trasversale del collo; 10 – arteria succlavia destra; 11 – muscolo scaleno anteriore; 12 – muscolo scaleno posteriore; 13 – muscolo sternocleidomastoideo; 14 – clavicola; 15 – prima costola; 16 – manubrio dello sterno.

Figura 2. Anatomia clinica del sistema della vena cava superiore; vista frontale (secondo V.P. Vorobyov)

1 – vena succlavia destra; 2 – vena succlavia sinistra; 3 – vena giugulare interna destra; 4 – vena brachiocefalica destra; 5 – vena brachiocefalica sinistra; 6 – vena cava superiore; 7 – vena giugulare anteriore; 8 – arco venoso giugulare; 9 – vena giugulare esterna; 10 – plesso venoso tiroideo spaiato; 11 – vena mammaria interna; 12 – più basso vene tiroidee; 13 – arteria succlavia destra; 14 – arco aortico; 15 – muscolo scaleno anteriore; 16 – plesso brachiale; 17 – clavicola; 18 – prima costola; 19 – confini del manubrio dello sterno.

La lunghezza della vena succlavia dal bordo superiore del corrispondente muscolo piccolo pettorale al bordo esterno dell'angolo venoso con l'arto superiore abdotto è compresa tra 3 e 6 cm Lungo il decorso della vena succlavia si trovano le seguenti vene confluiscono nel suo semicerchio superiore: vena soprascapolare, trasversale del collo, giugulare esterna, cervicale profonda, vertebrale. Inoltre, i dotti linfatici toracici (a sinistra) o giugulari (a destra) possono confluire nella sezione terminale della vena succlavia.

Razionale topografico-anatomico e fisiologico per la scelta della vena succlavia per il cateterismo

Accessibilità anatomica. La vena succlavia è situata nello spazio prescalenico, separata dall'arteria omonima e dai tronchi del plesso brachiale dal muscolo scaleno anteriore.
Stabilità della posizione e del diametro del lume. Come risultato della fusione della vagina della vena succlavia con lo strato profondo della fascia del collo, il periostio della prima costola e la clavicola, la fascia clavipettorale, il lume della vena rimane costante e non collassa nemmeno con lo shock emorragico più grave.
Significativo diametro della vena (sufficiente).
Alta velocità del flusso sanguigno(rispetto alle vene delle estremità)

Sulla base di quanto sopra, un catetere inserito in una vena quasi non tocca le sue pareti, e i fluidi iniettati attraverso di esso raggiungono rapidamente l'atrio destro e il ventricolo destro, il che contribuisce ad un effetto attivo sull'emodinamica e, in alcuni casi (durante le misure di rianimazione ), consente anche di non utilizzare l'iniezione intraarteriosa di farmaci. Le soluzioni ipertoniche iniettate nella vena succlavia si mescolano rapidamente con il sangue senza irritare l'intima della vena, il che consente di aumentare il volume e la durata dell'infusione con il corretto posizionamento del catetere e una cura adeguata per esso. I pazienti possono essere trasportati senza il rischio di danni all'endotelio venoso da parte del catetere e possono iniziare precocemente l'attività motoria.

Indicazioni per il cateterismo della vena succlavia

1. Inefficacia e impossibilità di infusione nelle vene periferiche (anche durante il salasso):

a) a causa di un grave shock emorragico, che porta ad un forte calo della pressione sia arteriosa che venosa (le vene periferiche collassano e l'infusione in esse è inefficace);

b) con struttura reticolare, mancanza di espressione e localizzazione profonda delle vene superficiali.

2. Necessità di una terapia infusionale intensiva e a lungo termine:

a) per ricostituire la perdita di sangue e ripristinare l'equilibrio dei liquidi;

b) per pericolo di trombosi dei tronchi venosi periferici quando:

Permanenza prolungata di aghi e cateteri nel vaso (danno all'endotelio venoso);

La necessità di somministrare soluzioni ipertoniche (irritazione delle vene intimali).

3. Necessità di studi diagnostici e di controllo:

a) determinazione e successivo monitoraggio della dinamica della pressione venosa centrale, che consente di stabilire:

Velocità e volume delle infusioni;

Effettuare una diagnosi tempestiva di insufficienza cardiaca;

b) sondare e contrastare le cavità del cuore e grandi vasi;

c) ripetuti prelievi di sangue per esami di laboratorio.

4. Stimolazione transvenosa.

5. Effettuare la disintossicazione extracorporea utilizzando metodi di chirurgia del sangue: emosorbimento, emodialisi, plasmaferesi, ecc.

Controindicazioni al cateterismo della vena succlavia

Sindrome della vena cava superiore.
Sindrome di Paget-Schroetter.
Gravi disturbi del sistema di coagulazione del sangue.
Ferite, ulcere, ustioni infette nell'area della puntura e della cateterizzazione (rischio di generalizzazione dell'infezione e sviluppo di sepsi).
Lesioni alla clavicola.
Pneumotorace bilaterale.
Grave insufficienza respiratoria con enfisema polmonare.

Mezzi di base e organizzazione della puntura e cateterizzazione della vena succlavia

Medicinali e farmaci:

soluzione anestetica locale;
soluzione di eparina (5000 unità in 1 ml) – 5 ml (1 flacone) o soluzione di citrato di sodio al 4% – 50 ml;
antisettico per il trattamento del campo chirurgico (ad esempio soluzione al 2% di tintura di iodio, alcool al 70%, ecc.);

Pila di strumenti e materiali sterili:

siringaml – 2;
aghi per iniezione (sottocutanei, intramuscolari);
ago per la cateterizzazione della vena;
catetere endovenoso con cannula e tappo;
una linea guida lunga 50 cm e spessore corrispondente al diametro del lume interno del catetere;
strumenti chirurgici generali;
materiale di sutura.

foglio – 1;
tagliare il pannolino 80 X 45 cm con un ritaglio rotondo con un diametro di 15 cm al centro - 1 o tovaglioli grandi - 2;
maschera chirurgica – 1;
guanti chirurgici – 1 paio;
materiale per medicazioni (palline di garza, tovaglioli).

Il cateterismo con puntura della vena succlavia deve essere eseguito nella sala di trattamento o in uno spogliatoio pulito (non purulento). Se necessario, viene eseguito prima o durante l'intervento chirurgico tavolo operativo, sul letto di un paziente, sulla scena di un incidente, ecc.

Il tavolo di manipolazione è posto alla destra dell'operatore in un luogo comodo per il lavoro e coperto con un telo sterile piegato a metà. Sul lenzuolo vengono posizionati strumenti sterili, materiale di sutura, materiale bix sterile e anestetico. L'operatore indossa guanti sterili e li tratta con un antisettico. Quindi il campo chirurgico viene trattato due volte con un antisettico e limitato a un pannolino tagliente sterile.

Dopo questi attività preparatorie iniziare la puntura del cateterismo della vena succlavia.

Anestesia locale da infiltrazione.
Anestesia generale:

UN) anestesia per inalazione– solitamente nei bambini;

b) anestesia endovenosa - più spesso negli adulti con comportamento inappropriato (pazienti con disordini mentali e irrequieto).

Sono stati proposti vari punti per la puntura percutanea della vena succlavia (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Tuttavia gli studi topografici e anatomici effettuati consentono di individuare non singoli punti, ma intere zone all'interno delle quali è possibile perforare una vena. Ciò amplia l'accesso alla vena succlavia, poiché in ciascuna zona è possibile contrassegnare più punti di puntura. Di solito ci sono due di queste zone: 1) sopraclaveare e 2) succlavia.

Lunghezza zona sopraclavicolareè 2-3 cm I suoi confini: medialmente - 2-3 cm verso l'esterno dall'articolazione sternoclavicolare, lateralmente - 1-2 cm verso l'interno dal confine del terzo mediale e medio della clavicola. L'ago viene inserito 0,5-0,8 cm verso l'alto dal bordo superiore della clavicola. Durante la puntura, l'ago viene diretto con un angolo di gradi rispetto alla clavicola e con un angolo di gradi rispetto alla superficie anteriore del collo (rispetto al piano frontale). Il sito più comune per l'inserimento dell'ago è il punto Joffe, che si trova nell'angolo tra il bordo laterale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo superiore della clavicola (Fig. 4).

L’approccio sopraclaveare presenta alcuni aspetti positivi.

1) La distanza dalla superficie cutanea alla vena è minore rispetto all'approccio succlavio: per raggiungere la vena, l'ago deve attraversare la pelle con il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e il muscolo sottocutaneo del collo, lo strato superficiale della propria fascia del collo, lo strato profondo della propria fascia del collo, uno strato di fibre sciolte, che circonda la vena, così come la fascia prevertebrale, che partecipa alla formazione della guaina fasciale della vena. Questa distanza è 0,5-4,0 cm (media 1-1,5 cm).

2) Durante la maggior parte degli interventi, il sito della puntura è più accessibile all'anestesista.

Non è necessario posizionare un cuscino sotto la cintura scapolare del paziente.

Tuttavia, a causa del fatto che nell'uomo la forma della fossa sopraclavicolare cambia costantemente, il fissaggio affidabile del catetere e la protezione con una benda possono presentare alcune difficoltà. Inoltre, il sudore spesso si accumula nella fossa sopraclavicolare e, pertanto, possono verificarsi più spesso complicazioni infettive.

Zona succlavia(Fig. 3) è limitato: dall'alto - il bordo inferiore della clavicola dal suo centro (punto n. 1) e non raggiunge i 2 cm fino alla sua estremità sternale (punto n. 2); lateralmente – verticale, discendente di 2 cm dal punto n. 1; medialmente – verticale, discendente di 1 cm dal punto n. 2; sotto – una linea che collega le estremità inferiori delle verticali. Pertanto, quando si perfora una vena dall'accesso succlavio, il sito di inserimento dell'ago può essere posizionato entro i confini di un quadrilatero irregolare.

Figura 3. Zona succlavia:

L'angolo di inclinazione dell'ago rispetto alla clavicola è di gradi, rispetto alla superficie del corpo (al piano frontale - gradi). Il punto di riferimento generale per la puntura è il punto postero-superiore dell'articolazione sternoclavicolare. Quando si fora una vena utilizzando l'accesso succlavio, vengono spesso utilizzati i seguenti punti (Fig. 4):

Figura 4. Punti utilizzati per la puntura della vena succlavia.

1 – Punto Joffe; 2 – Punto Obanyak;

3 – Punto Wilson; 4 – Punto Giles.

Con l'accesso succlavio, la distanza dalla pelle alla vena è maggiore rispetto all'accesso sopraclavicolare e l'ago deve passare attraverso la pelle con tessuto sottocutaneo e fascia superficiale, fascia pettorale, muscolo grande pettorale, tessuto lasso, fascia clavipettorale (Gruber), lo spazio tra la prima costola e la clavicola, il muscolo succlavio con la sua guaina fasciale. Questa distanza è 3,8-8,0 cm (media 5,0-6,0 cm).

In generale, la puntura della vena succlavia dall'accesso succlavio è più giustificata topograficamente e anatomicamente, poiché:

grandi rami venosi, dotti linfatici toracici (a sinistra) o giugulari (a destra) confluiscono nel semicerchio superiore della vena succlavia;
sopra la clavicola la vena è più vicina alla cupola della pleura, sotto la clavicola è separata dalla pleura dalla prima costola;
È molto più facile fissare un catetere e una benda asettica nell'area succlavia che nell'area sopraclavicolare; ci sono meno condizioni per lo sviluppo dell'infezione.

Tutto ciò ha portato al fatto che nella pratica clinica la puntura della vena succlavia viene eseguita più spesso dall'accesso succlavio. In questo caso, nei pazienti obesi, è opportuno privilegiare l'accesso che consenta la più chiara identificazione dei punti di repere anatomici.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia mediante metodo Seldinger dall'accesso succlavio

La posizione del medico– in piedi dal lato della foratura.

Il principio del cateterismo delle vene centrali è stato stabilito da Seldinger (1953).

La puntura viene eseguita con un ago speciale del set per cateterismo delle vene centrali, montato su una siringa con una soluzione di novocaina allo 0,25%. Per i pazienti coscienti, mostrare l'ago per la puntura della vena succlavia altamente indesiderabile , poiché si tratta di un potente fattore di stress (un ago lungo 15 cm o più con uno spessore sufficiente). Quando un ago perfora la pelle, si avverte una resistenza significativa. Questo momento è il più doloroso. Pertanto, deve essere effettuato il più rapidamente possibile. Ciò si ottiene limitando la profondità di inserimento dell'ago. Il medico che esegue la manipolazione limita l'ago con il dito ad una distanza di 0,5-1 cm dalla punta. Ciò impedisce all'ago di inserirsi in profondità nel tessuto in modo incontrollabile quando viene applicata una forza significativa durante la perforazione della pelle. Il lume dell'ago da puntura spesso si ostruisce con il tessuto quando la pelle viene perforata. Pertanto, immediatamente dopo che l'ago ha attraversato la pelle, è necessario ripristinarne la pervietà rilasciando una piccola quantità di soluzione di novocaina. L'ago viene inserito 1 cm sotto la clavicola al confine del suo terzo mediale e medio (punto di Aubanac). L'ago deve essere diretto verso il bordo postero-superiore dell'articolazione sternoclavicolare o, secondo V.N. Rodionova (1996), a metà della larghezza del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo, cioè un po' lateralmente. Questa direzione rimane vantaggiosa anche con diverse posizioni della clavicola. Di conseguenza, la nave viene perforata nell'area dell'angolo venoso di Pirogov. L'avanzamento dell'ago deve essere preceduto da un flusso di novocaina. Dopo aver perforato il muscolo succlavio con un ago (sensazione di cedimento), il pistone deve essere tirato verso di sé, muovendo l'ago in una determinata direzione (è possibile creare un vuoto nella siringa solo dopo aver rilasciato una piccola quantità di soluzione di novocaina per evitare ostruzione del lume dell'ago con il tessuto). Dopo l'ingresso nella vena, nella siringa appare un rivolo di sangue scuro e l'ago non deve essere fatto avanzare ulteriormente nel vaso a causa della possibilità di danni alla parete opposta del vaso con successiva uscita del conduttore da lì. Se il paziente è cosciente, gli si dovrebbe chiedere di trattenere il respiro durante l'inspirazione (prevenzione dell'embolia gassosa) e attraverso il lume dell'ago rimosso dalla siringa, inserire una guida per il filo da pesca ad una profondità di cm, dopo di che l'ago viene rimosso, mentre la guida si attacca e rimane nella vena. Quindi il catetere viene fatto avanzare lungo il filo guida in senso orario fino alla profondità precedentemente specificata. In ciascun caso specifico è necessario rispettare il principio di scegliere un catetere del diametro maggiore possibile (per gli adulti il diametro interno è 1,4 mm). Successivamente si rimuove il filo guida, si inietta una soluzione di eparina nel catetere (vedere la sezione “cura del catetere”) e si inserisce una cannula a tappo. Per evitare l'embolia gassosa, il lume del catetere deve essere coperto con un dito durante tutte le manipolazioni. Se la puntura non ha successo, è necessario ritirare l'ago nel tessuto sottocutaneo e spostarlo in avanti in un'altra direzione (i cambiamenti nella direzione dell'ago durante il processo di puntura portano ad ulteriori danni ai tessuti). Il catetere viene fissato alla pelle in uno dei seguenti modi:

Una striscia di cerotto battericida con due fessure longitudinali viene incollata sulla pelle attorno al catetere, dopodiché il catetere viene accuratamente fissato con una striscia intermedia di cerotto adesivo;
Per garantire un fissaggio affidabile del catetere, alcuni autori consigliano di suturarlo sulla pelle. Per fare ciò, nelle immediate vicinanze del sito di uscita del catetere, la pelle viene suturata con una legatura. Il primo doppio nodo della legatura è legato sulla pelle, il secondo nodo è fissato alla sutura cutanea, il terzo nodo è legato lungo la legatura a livello della cannula e il quarto nodo è legato attorno alla cannula, il che impedisce il catetere si muova lungo l'asse.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia mediante metodo Seldinger dall'approccio sopraclavicolare

La posizione del medico– in piedi dal lato della foratura.

Lato preferito: giusto (giustificazione – vedi sopra).

L'ago viene inserito nel punto Joffe, che si trova nell'angolo tra il bordo laterale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo superiore della clavicola. L'ago è diretto con un angolo di gradi rispetto alla clavicola e di gradi rispetto alla superficie anteriore del collo. Durante l'inserimento dell'ago si crea un leggero vuoto nella siringa. Di solito è possibile entrare nella vena ad una distanza di 1-1,5 cm dalla pelle. Una guida per impalcatura viene inserita attraverso il lume dell'ago fino a una profondità di cm, dopodiché l'ago viene rimosso, mentre la guida si attacca e rimane nella vena. Successivamente il catetere viene fatto avanzare lungo il filo guida con movimenti di avvitamento fino alla profondità precedentemente specificata. Se il catetere non passa liberamente nella vena, è possibile facilitarne l'avanzamento ruotandolo attorno al proprio asse (con attenzione). Successivamente, il filo guida viene rimosso e una cannula viene inserita nel catetere.

La foto mostra i principali punti di riferimento utilizzati per selezionare il punto di puntura: il muscolo sternocleidomastoideo, le sue gambe sternale e clavicolare, la vena giugulare esterna, la clavicola e l'incisura giugulare. Viene mostrato il punto di puntura più comunemente utilizzato, che si trova all'intersezione del bordo laterale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e della clavicola (segno rosso). Tipicamente, punti di puntura alternativi si trovano tra l'intersezione del bordo esterno della testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo con la clavicola e l'intersezione della vena giugulare esterna con la clavicola. Si consiglia inoltre di eseguire una puntura da un punto 1-2 cm sopra il bordo della clavicola. La vena decorre sotto la clavicola, attorno alla prima costola, e scende nel torace, dove si collega con la vena giugulare interna ipsilaterale approssimativamente a livello dell'articolazione sternoclavicolare.

Una puntura di ricerca viene eseguita con un ago intramuscolare per localizzare la posizione della vena con il minimo rischio di lesioni ai polmoni o sanguinamento massiccio dovuto alla puntura involontaria dell'arteria. L'ago è installato nel punto di puntura su un piano parallelo al pavimento, la direzione è caudale. Successivamente, la siringa viene deviata lateralmente verso i premi, mentre l'ago viene diretto verso lo sterno, quindi la siringa viene inclinata verso il basso approssimativamente verso i premi, cioè l'ago dovrebbe passare sotto la clavicola, scivolando lungo la sua superficie interna.

L'ago viene spostato dolcemente nella direzione selezionata, mentre nella siringa viene mantenuto il vuoto. L'immagine continua schematicamente il movimento dell'ago (freccia blu), come puoi vedere, la sua direzione indica approssimativamente l'articolazione sternoclavicolare, che si consiglia di utilizzare come punto di riferimento durante la puntura di ricerca iniziale. Di norma, la vena si trova a una distanza di 1-3 cm dalla pelle. Se, dopo aver fatto passare l'ago di ricerca fino al padiglione, non riusciste a trovare una vena, ritiratela anche delicatamente, ricordandovi di mantenere il vuoto nella siringa, perché l'ago potrebbe passare attraverso due pareti della vena, in questo caso il sangue entrerà nella siringa con trazione inversa.

Se è impossibile identificare una vena durante la puntura nella direzione scelta, puoi provare altre opzioni di puntura dallo stesso punto. Consiglio di ridurre l'angolo di deviazione laterale dell'ago e di dirigerlo leggermente al di sotto dell'articolazione sternoclavicolare. Il prossimo passo è ridurre l'angolo di deviazione dal piano orizzontale. Al terzo posto tra i metodi alternativi metto un tentativo di puntura da un altro punto situato lateralmente all'angolo di intersezione della testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo con il bordo superiore della clavicola. Anche in questo caso l'ago dovrebbe essere diretto principalmente verso l'articolazione sternoclavicolare.

La puntura venosa con un ago del set viene eseguita nella direzione determinata durante la puntura di ricerca. In termini di riduzione del rischio di pneumotorace, si raccomanda di far avanzare progressivamente la siringa con l'ago nel periodo tra i respiri, il che è vero sia per la respirazione spontanea che per la ventilazione artificiale nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Non è necessario menzionare ulteriormente il mantenimento del vuoto nella siringa e la possibilità di finire in una vena durante la trazione inversa della siringa.

Dopo aver ricevuto il sangue nella siringa, valutane il colore; se dubiti che il sangue sia venoso, puoi provare a scollegare con attenzione la siringa tenendo l'ago in posizione per valutare la natura del flusso sanguigno (pulsazioni di sangue scarlatto, ovviamente , indica la puntura dell'arteria). A volte, con un'elevata pressione venosa centrale, il sangue può fuoriuscire dall'ago con una pulsazione caratteristica, che può trarre in inganno e costringere il medico a ripetere le punture con un aumentato rischio di complicanze della puntura. Il metodo di registrazione della pressione sanguigna in un ago ha una specificità sufficiente per quanto riguarda la verifica della presenza in una vena, il cui utilizzo richiede una linea sterile, la cui estremità corrispondente è estesa ad un assistente, che la collegherà ad un sensore di pressione e riempirlo con la soluzione. L'assenza di una curva della pressione sanguigna e di una curva caratteristica della pressione venosa indicano che è entrato in una vena.

Una volta che sei sicuro di aver trovato una vena, rimuovi la siringa tenendo l'ago in posizione. Prova ad appoggiare la mano su una struttura fissa (clavicola) per ridurre al minimo il rischio di migrazione dell'ago dal lume della vena a causa del microtremore delle dita nel momento in cui prendi il filo guida. Il filo guida deve essere posizionato molto vicino a te, in modo che tu non debba piegarti e allungarti nel tentativo di prenderlo, poiché in questo caso molto spesso perdi la concentrazione nel tenere l'ago immobile e questo esce dal lume dell'ago. la vena.

Il conduttore non deve incontrare una resistenza significativa quando viene inserito; a volte si può sentire il caratteristico attrito della superficie ondulata del conduttore contro il bordo tagliato dell'ago se esce con un ampio angolo. Se senti resistenza non cercare di estrarre il conduttore, puoi provare a ruotarlo e se appoggia contro la parete della vena potrebbe scivolare ulteriormente. Riportando indietro il conduttore, questo può impigliarsi nella treccia sul bordo del taglio e, nella migliore delle ipotesi, “sfaldarsi”; nel peggiore dei casi, il conduttore verrà tagliato e si avranno problemi non commisurati alla comodità di controllare la posizione dell'ago senza rimuoverlo, ma rimuovendo il conduttore. Quindi, se c'è resistenza, rimuovi l'ago con la guida e riprova, sapendo già dove passa la vena. Il conduttore viene inserito nell'ago non oltre il secondo segno (dal padiglione dell'ago) o ism per evitare che entri nella cavità dell'atrio e vi galleggi, cosa che può provocare aritmie.

Un dilatatore viene inserito attraverso il filo guida. Cerca di avvicinare il dilatatore con le dita alla pelle per evitare di piegare la guida e causare ulteriori traumi al tessuto o addirittura alla vena. Non è necessario inserire il dilatatore fino al padiglione, è sufficiente creare un tunnel nella pelle e nel sottocutaneo senza penetrare nel lume della vena. Dopo aver rimosso il dilatatore, è necessario premere il sito della puntura con il dito, perché da lì è possibile un abbondante afflusso di sangue.

Il catetere viene inserito ad una profondità di cm. Dopo l'inserimento del catetere, la sua posizione nella vena viene tradizionalmente verificata mediante aspirazione di sangue; il libero flusso di sangue indica che il catetere si trova nel lume della vena.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia secondo il principio “catetere attraverso catetere”

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere eseguiti non solo secondo il principio di Seldinger (“catetere su guida”), ma anche secondo il principio del “catetere attraverso il catetere”. Quest'ultima tecnica è diventata possibile grazie alle nuove tecnologie in medicina. La puntura della vena succlavia viene effettuata utilizzando una speciale cannula di plastica (catetere esterno) posizionata su un ago per la cateterizzazione delle vene centrali, che funge da stiletto perforante. In questa tecnica è estremamente importante il passaggio atraumatico dall'ago alla cannula e, di conseguenza, la bassa resistenza al passaggio del catetere attraverso il tessuto e, in particolare, attraverso la parete della vena succlavia. Dopo che la cannula con l'ago stiletto è entrata nella vena, la siringa viene rimossa dal padiglione dell'ago, la cannula (catetere esterno) viene trattenuta e l'ago viene rimosso. Uno speciale catetere interno con mandrino viene fatto passare attraverso il catetere esterno fino alla profondità richiesta. Lo spessore del catetere interno corrisponde al diametro del lume del catetere esterno. Il padiglione esterno del catetere è collegato tramite apposita fascetta al padiglione interno del catetere. A quest'ultimo viene tolto il mandrino. Sul padiglione è posto un coperchio sigillato. Il catetere è fissato alla pelle.

L’uso della guida ecografica è stato suggerito come metodo per ridurre il rischio di complicanze durante il cateterismo venoso centrale. Secondo questa tecnica, viene utilizzato un test ad ultrasuoni per localizzare la vena e misurare la profondità della sua posizione sotto la pelle. Quindi, sotto il controllo dell'ecografia, l'ago viene fatto passare attraverso il tessuto nel vaso. La guida ecografica durante il cateterismo della vena giugulare interna riduce le complicazioni meccaniche, gli errori di posizionamento del catetere e il tempo richiesto per il cateterismo. La connessione anatomica fissa della vena succlavia alla clavicola rende il cateterismo ecoguidato più difficile rispetto al cateterismo basato su punti di riferimento esterni. Come tutte le nuove tecniche, il cateterismo ecoguidato richiede pratica. Se in ospedale è disponibile un’apparecchiatura ecografica e i medici sono adeguatamente formati, di solito si deve prendere in considerazione la guida ecografica.

Requisiti per la cura del catetere

Prima di ogni iniezione di una sostanza medicinale nel catetere, è necessario ottenere da esso un flusso sanguigno libero con una siringa. Se questo tentativo fallisce e il fluido viene iniettato liberamente nel catetere, ciò potrebbe essere dovuto a:

con il catetere che esce dalla vena;
con la presenza di un trombo sospeso che, quando cerca di prelevare il sangue dal catetere, agisce come una valvola (raramente osservato);
con il taglio del catetere appoggiato alla parete della vena.

È impossibile effettuare l'infusione in un tal catetere. Devi prima stringerlo leggermente e riprovare a prelevarne il sangue. Se ciò fallisce, il catetere deve essere rimosso incondizionatamente (rischio di inserimento paravenoso o tromboembolia). È necessario rimuovere il catetere dalla vena molto lentamente, creando pressione negativa nel catetere utilizzando una siringa. Con questa tecnica è talvolta possibile rimuovere un trombo pendente da una vena. In questa situazione è assolutamente inaccettabile rimuovere il catetere dalla vena con movimenti rapidi, poiché ciò può causare tromboembolia.

Per evitare la trombosi del catetere dopo il prelievo di sangue diagnostico e dopo ogni infusione, è necessario sciacquarlo immediatamente con l'eventuale soluzione infusa e assicurarsi di iniettarvi un anticoagulante (0,2-0,4 ml). La formazione di coaguli di sangue può verificarsi quando il paziente tossisce gravemente a causa del reflusso di sangue nel catetere. Più spesso questo viene osservato sullo sfondo di un'infusione lenta. In questi casi è necessario aggiungere eparina alla soluzione trasfusa. Se il liquido è stato somministrato in quantità limitate e non vi è stata un'infusione costante della soluzione, è possibile utilizzare il cosiddetto blocco dell'eparina (“tappo di eparina”): al termine dell'infusione, 2000–3000 unità (0,2–0,3 ml ) di eparina in 2 ml vengono iniettati nel catetere con soluzione salina e lo stesso viene chiuso con un apposito tappo o tappo. Pertanto, è possibile preservare a lungo la fistola vascolare. Permanenza del catetere vena centrale prevede un'accurata cura della pelle nel sito di puntura (trattamento quotidiano del sito di puntura con un antisettico e cambio quotidiano della medicazione asettica). La durata di permanenza del catetere nella vena succlavia, secondo vari autori, varia da 5 a 60 giorni e dovrebbe essere determinata dalle indicazioni terapeutiche, e non misure preventive(V.N. Rodionov, 1996).

Unguenti, polsini sottocutanei e medicazioni. L’applicazione di una pomata antibiotica (ad esempio, Basitramicina, Mupirocina, Neomicina o Polimixina) al sito del catetere aumenta l’incidenza della colonizzazione del catetere da parte di funghi, promuove l’attivazione di batteri resistenti agli antibiotici e non riduce il numero di infezioni del catetere che coinvolgono il catetere. flusso sanguigno. Tali unguenti non possono essere utilizzati. Inoltre, l’uso di polsini sottocutanei impregnati di argento non riduce l’incidenza delle infezioni del torrente ematico correlate al catetere e pertanto non è raccomandato. Perché i dati sul tipo ottimale di medicazione (garze contro materiali trasparenti) e sulla frequenza ottimale delle medicazioni sono contrastanti.

Boccole e sistemi per iniezioni senza ago. I tappi del catetere sono una fonte comune di contaminazione, soprattutto durante il cateterismo a lungo termine. È stato dimostrato che l'uso di due tipi di tappi trattati con antisettico riduce il rischio di infezioni correlate al catetere che coinvolgono il flusso sanguigno. In alcuni ospedali, l’introduzione di sistemi di iniezione senza ago è stata associata ad un aumento del numero di tali infezioni. Questo aumento è dovuto al mancato rispetto dell'obbligo del produttore di cambiare il tappo dopo ogni iniezione e l'intero sistema di iniezione senza ago ogni 3 giorni perché erano necessari cambi del tappo più frequenti prima che l'incidenza delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere tornasse ai livelli basali.

Cambiare il catetere. Poiché il rischio di infezione del catetere aumenta nel tempo, ciascun catetere deve essere rimosso non appena non è più necessario. Durante i primi 5-7 giorni di cateterizzazione, il rischio di colonizzazione del catetere e di infezioni correlate al catetere che coinvolgono il flusso sanguigno è basso, ma poi inizia ad aumentare. Numerosi studi hanno esaminato le strategie per ridurre le infezioni del catetere che includono il riposizionamento del catetere con filo guida e il riposizionamento di routine pianificato del catetere. Tuttavia, nessuna di queste strategie ha dimostrato di ridurre le infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere. Infatti, gli scambi programmati di catetere con filo guida sono stati associati a una tendenza verso un aumento delle infezioni del catetere. Inoltre, il posizionamento di un nuovo catetere in un nuovo sito era più comune se il paziente presentava complicazioni meccaniche durante la cateterizzazione. Una meta-analisi di 12 studi sulle strategie di sostituzione del catetere ha rilevato che le prove non supportavano né il riposizionamento del filo guida né il riposizionamento di routine pianificato del catetere. Di conseguenza, il centrale catetere venoso non dovrebbe essere riorganizzato senza motivo.

Lesione all'arteria succlavia. Ciò viene rilevato da un flusso pulsante di sangue scarlatto che entra nella siringa. L'ago viene rimosso e il sito di puntura viene premuto per 5-8 minuti. Di solito, una puntura errata di un'arteria non è successivamente accompagnata da alcuna complicazione. Tuttavia, è possibile la formazione di ematomi nel mediastino anteriore.
Puntura della cupola della pleura e dell'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace. Un segno incondizionato di danno polmonare è la comparsa di enfisema sottocutaneo. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con varie deformità toraciche e con mancanza di respiro durante la respirazione profonda. In questi stessi casi, il pneumotorace è più pericoloso. Allo stesso tempo, è possibile un danno alla vena succlavia con lo sviluppo dell'emopneumotorace. Questo di solito accade con ripetuti tentativi falliti di foratura e manipolazioni brusche. L'emotorace può essere causato anche dalla perforazione della parete venosa e della pleura parietale con una guida del catetere molto rigida. L'uso di tali conduttori dovrebbe essere vietato. Lo sviluppo dell'emotorace può anche essere associato a un danno all'arteria succlavia. In questi casi, l'emotorace può essere significativo. Quando si fora la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, può svilupparsi il chilotorace. Quest'ultimo può manifestarsi come abbondante perdita linfatica esterna lungo la parete del catetere. Esiste una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica con successiva trasfusione di varie soluzioni. In questa situazione, dopo la cateterizzazione della vena succlavia, è necessario eseguire una radiografia del torace di controllo per escludere queste complicanze. È importante considerare che se il polmone viene danneggiato da un ago, si possono sviluppare pneumotorace ed enfisema sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, durante il cateterismo difficile, e ancor più durante la puntura accidentale del polmone, è necessario escludere espressamente la presenza di queste complicanze non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche nelle 24 ore successive (auscultazione frequente dei polmoni nel tempo , controllo radiografico, ecc.).
Se il filo guida e il catetere vengono inseriti troppo in profondità, potrebbero verificarsi danni alle pareti dell'atrio destro., così come la valvola tricuspide con gravi disturbi cardiaci, la formazione di trombi parietali, che possono fungere da fonte di embolia. Alcuni autori hanno osservato un trombo sferico che riempiva l'intera cavità del ventricolo destro. Ciò si osserva più spesso quando si utilizzano fili guida e cateteri rigidi in polietilene. La loro applicazione dovrebbe essere proibito. Si consiglia di sottoporre i conduttori eccessivamente elastici ad una bollitura prolungata prima dell'uso: ciò riduce la rigidità del materiale. Se non è possibile selezionare un conduttore adatto e il conduttore standard è molto rigido, alcuni autori consigliano di eseguire la seguente tecnica: l'estremità distale del conduttore in polietilene viene prima leggermente piegata in modo da formare un angolo ottuso. Un tale conduttore è spesso molto più facile da inserire nel lume della vena senza danneggiarne le pareti.
Embolia con filo guida e catetere. L'embolia con un conduttore si verifica a causa del taglio del conduttore dal bordo della punta dell'ago quando si tira rapidamente verso se stesso il conduttore inserito profondamente nell'ago. L'embolia del catetere è possibile quando il catetere viene tagliato accidentalmente e scivola nella vena mentre si tagliano le estremità lunghe del filo di fissaggio con le forbici o un bisturi o quando si rimuove il filo di fissaggio del catetere. Il conduttore non può essere rimosso dall'ago. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al filo guida.
Embolia gassosa. Nella vena succlavia e nella vena cava superiore, la pressione può normalmente essere negativa. Cause di embolia: 1) aspirazione di aria in una vena durante la respirazione attraverso i padiglioni aperti di un ago o di un catetere (questo pericolo è molto probabile in caso di grave mancanza di respiro con respiri profondi, durante la puntura e la cateterizzazione di una vena con il paziente seduto o con il busto sollevato); 2) collegamento inaffidabile del padiglione del catetere con l'ugello per gli aghi dei sistemi trasfusionali (nessuna tenuta o separazione inosservata durante la respirazione, accompagnata da aspirazione di aria nel catetere); 3) rimozione accidentale del tappo del catetere durante l'inspirazione. Per prevenire l'embolia gassosa durante la puntura, l'ago deve essere collegato a una siringa e l'inserimento del catetere nella vena, la disconnessione della siringa dall'ago e l'apertura del padiglione del catetere devono essere effettuati durante l'apnea (il paziente trattiene il respiro durante l'inspirazione) o nella posizione Trendelenburg. La chiusura dell'ago aperto o del padiglione del catetere con il dito previene l'embolia gassosa. Durante la ventilazione artificiale, la prevenzione dell'embolia gassosa si ottiene ventilando i polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva di fine espirazione. Quando si esegue l'infusione in un catetere venoso, è necessario un monitoraggio costante e attento della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.
Lesioni al plesso brachiale e agli organi del collo(raramente osservato). Queste lesioni si verificano quando l'ago viene inserito in profondità con la direzione di iniezione sbagliata, quando elevato numero tentativi di perforare la vena in diverse direzioni. Ciò è particolarmente pericoloso quando si cambia la direzione dell'ago dopo che è stato inserito profondamente nel tessuto. In questo caso, l'estremità affilata dell'ago ferisce i tessuti, in modo simile al principio del tergicristallo di un'auto. Per eliminare questa complicazione, dopo un tentativo fallito di puntura della vena, l'ago deve essere completamente rimosso dal tessuto, l'angolo del suo inserimento rispetto alla clavicola deve essere modificato e solo allora deve essere eseguita la puntura. In questo caso, il punto di inserimento dell'ago non cambia. Se il conduttore non passa attraverso l'ago, è necessario utilizzare una siringa per accertarsi che l'ago sia nella vena e, ancora, tirando leggermente l'ago verso di sé, provare a inserire il conduttore senza violenza. Il conduttore deve passare assolutamente liberamente nella vena.
Infiammazione dei tessuti molli nel sito di puntura e l'infezione intracatetere è una complicanza rara. È necessario rimuovere il catetere e osservare più rigorosamente i requisiti di asepsi e antisepsi quando si esegue una puntura.
Flebotrombosi e tromboflebiti della vena succlavia. Si verifica estremamente raramente, anche con la somministrazione di soluzioni a lungo termine (diversi mesi). L'incidenza di queste complicanze si riduce se vengono utilizzati cateteri non trombogenici di alta qualità. Il lavaggio regolare del catetere con un anticoagulante riduce l'incidenza della flebotrombosi, non solo dopo le infusioni, ma anche durante lunghi intervalli tra le stesse. In rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. In tali casi è necessario decidere sull'opportunità di mantenere il catetere nella vena succlavia. Se compaiono segni di tromboflebite, il catetere deve essere rimosso e prescritta una terapia adeguata.
Disposizione del catetere. Prevede il passaggio di un conduttore e poi di un catetere dalla vena succlavia alla vena giugulare (interna o esterna). Se si sospetta la disposizione del catetere, viene eseguito il controllo radiografico.
Ostruzione del catetere. Ciò potrebbe essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla trombosi. Se si sospetta un coagulo di sangue, il catetere deve essere rimosso. Un grave errore è forzare un coagulo di sangue in una vena “irrigando” il catetere introducendovi fluido sotto pressione o liberando il catetere con un filo guida. L'ostruzione può anche essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o che l'estremità appoggia contro la parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinarne la pervietà. I cateteri installati nella vena succlavia devono avere una sezione trasversale all'estremità. Non è accettabile l'uso di cateteri con tagli obliqui e con fori laterali fine distale. In questi casi appare una zona del lume del catetere senza anticoagulanti, sulla quale si formano trombi sospesi. È necessario il rigoroso rispetto delle regole per la cura del catetere (vedere la sezione "Requisiti per la cura del catetere").
Somministrazione paravenosa di mezzi per infusione-trasfusione e altri farmaci. La più pericolosa è l'introduzione di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni iperosmolari, ecc.) nel mediastino. La prevenzione consiste nel rispetto obbligatorio delle regole per lavorare con un catetere venoso.

Algoritmo per la gestione dei pazienti con infezioni del torrente ematico associate a catetere (CABI)

AMP - farmaci antimicrobici

Algoritmo per la gestione dei pazienti affetti da batteriemia o fungemia.

AMP - farmaci antimicrobici

“Blocco antibatterico” - l'introduzione di piccoli volumi di una soluzione antibiotica ad alta concentrazione nel lume del taglierino CVC, seguita dall'esposizione per diverse ore (ad esempio, 8-12 ore di notte, quando il CVC non è in uso). Come “serratura” possono essere utilizzate: Vancomicina alla concentrazione di 1-5 mg/ml; Gentamin o Amicocin alla concentrazione di 1-2 mg/ml; Ciprofoloxacina ad una concentrazione di 1-2 mg/ml. Gli antibiotici vengono sciolti in 2-5 ml di NaCl isotonico con l'aggiunta di eparina ED. Prima dell'uso successivo, rimuovere l'Antibacterial Lock CVC.

Caratteristiche della puntura e della cateterizzazione della vena succlavia nei bambini

La puntura e il cateterismo devono essere eseguiti in condizioni di perfetta anestesia, garantendo l'assenza di reazioni motorie nel bambino.
Durante la puntura e il cateterismo della vena succlavia, il corpo del bambino deve essere posizionato nella posizione Trendelenburg con un cuscino alto sotto le scapole; la testa si inclina all'indietro e gira nella direzione opposta a quella forata.
Il cambio della medicazione asettica e il trattamento della pelle attorno al sito di iniezione devono essere effettuati quotidianamente e dopo ogni procedura.
Nei bambini di età inferiore a 1 anno, è più appropriato forare la vena succlavia dall'accesso succlavia a livello del terzo medio della clavicola (punto di Wilson), e nei bambini più grandi - più vicino al confine tra interno e medio terzi della clavicola (punto di Aubanac).
L'ago da puntura non deve avere un diametro superiore a 1-1,5 mm e una lunghezza superiore a 4-7 cm.
La puntura e il cateterismo devono essere eseguiti nel modo più atraumatico possibile. Quando si esegue una puntura, per prevenire l'embolia gassosa, è necessario posizionare sull'ago una siringa con una soluzione (soluzione di novocaina allo 0,25%).
Nei neonati e nei bambini dei primi anni di vita, il sangue appare spesso nella siringa durante il lento ritiro dell'ago (con aspirazione simultanea), poiché un ago da puntura, soprattutto non affilato, a causa dell'elasticità dei tessuti del bambino, perfora facilmente il pareti anteriori e posteriori della vena contemporaneamente. In questo caso, la punta dell'ago può apparire nel lume della vena solo quando viene rimossa.
I conduttori per i cateteri non devono essere rigidi, devono essere inseriti nella vena con molta attenzione.
Quando il catetere viene inserito in profondità, può entrare facilmente nella parte destra del cuore, nella vena giugulare interna, sia dal lato della puntura che dal lato opposto. Se c'è qualche sospetto di posizione errata Il catetere nella vena deve essere sottoposto a controllo radiografico (nel catetere vengono iniettati 2-3 ml di una sostanza radiopaca e viene scattata una foto nella proiezione antero-posteriore). Si consiglia come ottimale la seguente profondità di inserimento del catetere:

neonati prematuri – 1,5-2,0 cm;
neonati a termine – 2,0-2,5 cm;
neonati – 2,0-3,0 cm;
bambini di età compresa tra 1 e 7 anni – 2,5-4,0 cm;
bambini di età compresa tra 7 e 14 anni – 3,5-6,0 cm.

Caratteristiche della puntura e della cateterizzazione della vena succlavia negli anziani

Negli anziani, dopo aver forato la vena succlavia e fatto passare un conduttore attraverso di essa, l'inserimento di un catetere incontra spesso notevoli difficoltà. Ciò è dovuto ai cambiamenti dei tessuti legati all’età: bassa elasticità, diminuzione del turgore della pelle e cedimento dei tessuti più profondi. Allo stesso tempo, la probabilità di successo dell'inserimento del catetere aumenta quando lo è bagnare (soluzione salina, soluzione di novocaina), a seguito della quale diminuisce l'attrito del catetere. Alcuni autori consigliano di tagliare l'estremità distale del catetere ad angolo acuto per eliminare la resistenza.

Per l’accesso venoso centrale, viene spesso utilizzata la vena giugulare interna destra o la vena succlavia destra. Ciò è dovuto al fatto che il dotto linfatico toracico passa a sinistra e può essere danneggiato durante il cateterismo. E anche attraverso la vena giugulare interna sinistra c'è un deflusso di sangue dall'emisfero dominante del cervello. E in caso di complicanze purulente o trombotiche, le conseguenze neurologiche per il paziente possono essere più gravi.

Si ritiene che il cateterismo della vena giugulare interna sia accompagnato da meno complicazioni (trombosi, sanguinamento) rispetto al cateterismo della vena succlavia. Allo stesso tempo, in alcuni casi è più conveniente utilizzare l'approccio succlavio, ad esempio: con ipovolemia, agitazione motoria, bassa pressione sanguigna in un paziente, ecc.

Il cateterismo della vena femorale è associato ad un aumentato rischio di complicanze infettive e trombotiche. E viene utilizzato come opzione di backup se è impossibile eseguire il cateterismo centrale da un altro accesso. Per facilitare la ricerca di una vena e ridurre il rischio di complicanze, esame ecografico, che consente di chiarire le caratteristiche individuali della posizione dei tronchi venosi del paziente.

Attenzione! Se un tentativo di cateterizzare una vena si conclude con un fallimento, non insistere e chiamare immediatamente un collega per chiedere aiuto: spesso aiuta, se non a risolvere il problema, almeno a evitare problemi in futuro.

Puntura della vena giugulare interna destra tramite accesso centrale

Posizionare il paziente sulla schiena, con le braccia lungo il corpo, girare la testa a sinistra. Per aumentare il riempimento delle vene centrali e ridurre il rischio di embolia gassosa, posizionare la posizione Trendelenburg (la testiera del lettino è abbassata di 15° verso il basso), se la struttura del letto non lo consente - orizzontale.

Determinare la posizione dell'arteria carotide destra. La vena giugulare interna si trova più superficialmente, laterale e parallela all'arteria carotide. Trattare la pelle con un antisettico e limitare il sito della puntura con salviette sterili. Infiltrare la pelle e il tessuto sottocutaneo sopra il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cartilagine tiroidea con 5 ml di soluzione di lidocaina all'1%. Una puntura di ricerca viene eseguita con un ago intramuscolare per localizzare la posizione della vena con il rischio minimo di sanguinamento significativo dovuto alla puntura involontaria dell'arteria.

Dovresti anche usare un "ago di ricerca" se c'è coagulopatia, o se l'ago da puntura del set è scomodo per te, o se devi inserire un catetere di grande diametro. Se avete una buona manualità potete naturalmente rifiutarvi di utilizzare la “perforazione di ricerca”. Con la mano sinistra, determina il percorso dell'arteria carotide. Inserire l'ago leggermente lateralmente (circa 1 cm) dell'arteria con un angolo di 45° rispetto alla pelle verso il capezzolo destro negli uomini o verso la spina iliaca anteriore superiore destra nelle donne. Far avanzare lentamente l'ago, mantenendo il vuoto nella siringa, fino al prelievo del sangue. La vena si trova superficialmente, quindi non dovresti inserire l'ago più in profondità di 3-4 centimetri.

Se non si trova una vena, ritirare lentamente l'ago sotto la pelle, mantenendo il vuoto nella siringa (poiché l'ago potrebbe forare accidentalmente entrambe le pareti della vena). Se non riesci a prelevare il sangue, riprova, questa volta prendendo una direzione leggermente più mediale. Una volta che sei sicuro di aver trovato una vena, puoi rimuovere l'ago di ricerca, ricordando la direzione della puntura, oppure lasciarlo in posizione, rimuovendolo dopo che l'ago del set ha colpito la vena. La puntura venosa con un ago del set viene eseguita nella direzione determinata durante la puntura di ricerca.

Puntura della vena succlavia destra

Posizionare il paziente sulla schiena, con le braccia lungo il corpo, girare la testa a sinistra. Per muovere le spalle indietro e in basso, posiziona un cuscino tra le scapole. Per aumentare il riempimento delle vene centrali e ridurre il rischio, posizionare la posizione Trendelenburg (la testiera del lettino è abbassata di 15° verso il basso), se la struttura del letto non lo consente - orizzontale.

Senti la tacca giugulare dello sterno, delle articolazioni sternoclavicolare e acromionclavicolare. Successivamente, trattare la pelle con una soluzione antisettica e limitare il sito della puntura con salviette sterili. Il punto di puntura si trova 2-3 cm sotto la clavicola, al confine tra il suo terzo medio e mediale. Infiltrare la pelle e il tessuto sottocutaneo attorno al sito di puntura con 5-10 ml di soluzione di lidocaina all'1%.

Inserire l'ago attraverso il punto indicato fino a toccare la clavicola. Spingi gradualmente l'estremità dell'ago verso il basso finché non si trova appena sotto la clavicola. Quindi ruotare e puntare l'ago verso la tacca giugulare. Far avanzare lentamente l'ago in avanti, mantenendo il vuoto nella siringa, fino al prelievo del sangue. L'estremità tagliata dell'ago deve essere rivolta verso il cuore: ciò aumenta la probabilità di una corretta installazione del catetere. Cerca di mantenere l'ago parallelo al piano del letto (per evitare la puntura dell'arteria succlavia o della pleura);

Se manca una vena, ritirare lentamente l'ago sotto la pelle mantenendo il vuoto nella siringa. Sciacquare l'ago e assicurarsi che sia pulito. Riprovare, prendendo la direzione dell'iniezione un po' più craniale.

Puntura della vena femorale destra

Posizionare il paziente sulla schiena, con un cuscino posto sotto i glutei. La gamba dovrebbe essere leggermente abdotta e girata verso l'esterno. Determinare la pulsazione dell'arteria femorale sotto il legamento inguinale: la vena femorale si trova più medialmente. Trattare la pelle con un antisettico e limitare il sito della puntura con salviette sterili. Successivamente, infiltrare la pelle e il tessuto sottocutaneo con 5 ml di soluzione di lidocaina all'1%. Incidere la pelle con un bisturi con una lama piccola.

2 cm sotto il legamento inguinale, determinare il decorso dell'arteria femorale con due dita della mano sinistra. L'ago viene inserito 1 cm medialmente rispetto all'arteria femorale con un angolo di 30° rispetto alla pelle e diretto lungo la vena, mantenendo il vuoto nella siringa fino al prelievo del sangue. La vena si trova solitamente ad una profondità di 2-4 cm dalla superficie della pelle. È conveniente utilizzare come ago un catetere venoso periferico G14-16, dopo aver accertato che passi attraverso il conduttore.

Se non trovi una vena, rimuovi lentamente l'ago mantenendo il vuoto nella siringa. Sciacquare l'ago e assicurarsi che sia pulito. Riprovare, puntando l'ago leggermente a destra o a sinistra del sito di puntura originale.

Inserimento del catetere Seldinger

Immediatamente dopo la puntura della vena, assicurarsi che il sangue scorra facilmente nella siringa. Scollegare la siringa tenendo l'ago in posizione. Prova ad appoggiare la mano sul corpo del paziente per ridurre al minimo il rischio di migrazione dell'ago dal lume della vena. Chiudere il padiglione dell'ago con il dito per evitare l'ingresso di aria;

Inserire l'estremità flessibile del filo guida nell'ago. Se si incontra resistenza all'avanzamento del conduttore, girarlo con attenzione e provare a farlo avanzare. Se questo non aiuta, rimuovi il conduttore metallico. Valutare nuovamente l'aspirazione del sangue dalla vena. Cambia l'angolazione dell'ago o ruotalo, controlla il flusso di sangue nella siringa. Riprova. Se non fosse possibile inserire un conduttore in plastica, per evitare tagli, è necessario rimuoverlo insieme all'ago.

Dopo aver inserito il filo guida a metà nella vena, rimuovere l'ago. Prima di inserire il dilatatore, incidere la pelle con un bisturi a lama piccola; Inserire un dilatatore attraverso il filo guida. Cerca di avvicinare il dilatatore con le dita alla pelle per evitare di piegare il conduttore e traumi aggiuntivi al tessuto o addirittura alla vena. Non è necessario inserire il dilatatore per tutta la sua lunghezza; è sufficiente creare un tunnel nella pelle e nel tessuto sottocutaneo senza penetrare nel lume della vena. Rimuovere il dilatatore e inserire il catetere. Rimuovere il conduttore. Eseguire un test di aspirazione. Il flusso sanguigno libero indica che il catetere si trova nel lume della vena.

Monitoraggio della corretta posizione dell'estremità distale del catetere giugulare o succlavia

L'estremità del catetere dovrebbe trovarsi nella vena cava. Se il catetere si trova in alto nella parte superiore della vena cava, la sua estremità può appoggiarsi alla parete opposta della vena, il che complica le infusioni e contribuisce alla formazione di un trombo parietale. La presenza di un catetere nelle cavità del cuore provoca disturbi del ritmo e aumenta il rischio di perforazione cardiaca.

L'installazione di un catetere sotto controllo ECG consente di ottimizzare la sua posizione e ridurre la probabilità di complicanze.

1. Il catetere viene lavato con soluzione salina. Un conduttore metallico viene inserito nel catetere in modo che non si estenda oltre il catetere (alcuni conduttori hanno un contrassegno speciale). Oppure un ago intramuscolare metallico viene inserito attraverso il tappo del catetere e il catetere viene riempito con una soluzione al 7,5%. Una spina viene inserita sull'ago;

2. Collegare il filo a “V” della derivazione toracica dell'elettrocardiografo o del cardioscopio all'ago o al conduttore utilizzando una pinza a coccodrillo. E attiva la modalità "rapimento toracico" sul dispositivo di registrazione. Oppure collegare il filo della mano destra all'elettrodo distale e accendere il secondo (II) cavo del cardioscopio o del cardiografo;

3. Se l'estremità del catetere si trova nel ventricolo destro, sullo schermo del monitor vediamo un complesso QRS di elevata ampiezza (5-10 volte più grande del normale). Stringendo lentamente il catetere, si nota una diminuzione dell'ampiezza del complesso QRS, ma l'onda P rimane molto alta, il che indica che il catetere è in atrio.

Un ulteriore serraggio del catetere porta alla normalizzazione dell'ampiezza dell'onda P. Stringiamo il catetere di circa 1 cm in più: questa è la posizione ottimale del catetere nella vena cava superiore.

4. Fissare il catetere alla pelle con una sutura o un nastro adesivo. Applicare una medicazione sterile.

Controllo radiografico della posizione del catetere centrale

Dopo la cateterizzazione della vena giugulare interna o succlavia, deve essere eseguita una radiografia del torace per confermare il corretto posizionamento del catetere ed escludere il pneumotorace. Se il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica, la radiografia viene eseguita immediatamente dopo la cateterizzazione. Se il paziente respira in modo indipendente - dopo 3-4 ore. Se sono presenti segni di emotorace o pneumotorace, la radiografia viene eseguita immediatamente.

Determinazione della posizione corretta dell'estremità distale del catetere sull'immagine radiografica

In una radiografia del torace anteriore negli adulti, l'estremità del catetere deve trovarsi a non più di 2 cm sotto la linea che collega le estremità inferiori della clavicola. Questa linea divide la vena cava superiore in due sezioni situate sotto e sopra il bordo superiore del pericardio. Se il catetere viene inserito nella vena cava inferiore, la sua estremità deve trovarsi al di sotto del livello del diaframma.

Complicazioni

Puntura arteriosa

Se fori accidentalmente un'arteria, esercita una pressione sul sito della puntura per 5-10 minuti, quindi ripeti la puntura in vena.

Pneumotorace/idrotorace

Un paziente sottoposto a ventilazione meccanica può sviluppare pneumotorace tensivo. In questo caso, anche con un piccolo pneumotorace, è necessario il drenaggio cavità pleurica. Se il paziente respira da solo, con un piccolo pneumotorace, viene effettuata l'osservazione dinamica. Con grandi cartelli insufficienza respiratoria- drenaggio della cavità pleurica.

L'idrotorace è spesso associato al fatto che l'estremità del catetere si trova nella cavità pleurica. A volte il fluido può essere evacuato attraverso il catetere installato in modo errato abbassando la testiera del tavolo o del letto.

Spostamento del catetere succlavia nella vena giugulare interna

La posizione del catetere dovrebbe essere modificata, poiché l'introduzione di soluzioni ipertoniche nella vena giugulare interna può causare trombosi venosa.

Frequenti extrasistoli ventricolari o tachicardia ventricolare

Lo sviluppo di queste aritmie può indicare che la punta del catetere si trova direttamente sulla valvola tricuspide. Tirare indietro il catetere di qualche centimetro.

Infezione del catetere

Si verifica l'infezione più comune Staphylococcus aureus E S. epidermidis, ma nei pazienti con immunodeficienza, i bacilli gram-negativi o i funghi possono diventare agenti causali dell'infezione.

Chiari segni di infezione catetere: dolore, arrossamento della pelle e secrezione purulenta nella sede del catetere.

Possibile infezione del catetere: in presenza di febbre o altri segni sistemici, ma nessun segno di infezione nella sede del catetere.

In In tutti i casi, il catetere deve essere rimosso, e inviare la sua fine per la coltura batteriologica e prescrivere antibiotici.

L'angiografia si riferisce a uno studio con contrasto dei raggi X dei vasi sanguigni. Questa tecnica viene utilizzata nella tomografia computerizzata, nella fluoroscopia e nella radiografia, lo scopo principale è valutare il flusso sanguigno circonferenziale, le condizioni dei vasi e l'entità del processo patologico.

Questo studio dovrebbe essere effettuato solo in speciali sale angiografiche a raggi X presso istituti medici specializzati dotati di moderne attrezzature angiografiche, nonché di apparecchiature informatiche adeguate in grado di registrare ed elaborare le immagini risultanti.

L'agiografia è uno degli studi medici più accurati.

Questo metodo diagnostico può essere utilizzato nella diagnosi della malattia coronarica, dell'insufficienza renale e per rilevare vari tipi di disturbi circolatori cerebrali.

Tipi di aortografia

Per contrastare l'aorta e i suoi rami in caso di pulsazione persistente dell'arteria femorale, viene spesso utilizzato il metodo di cateterizzazione percutanea dell'aorta (angiografia di Seldinger); ai fini della differenziazione visiva dell'aorta addominale, puntura translombare dell'aorta viene utilizzato.

È importante! La tecnica prevede l'introduzione di un agente di contrasto idrosolubile contenente iodio mediante puntura diretta del vaso, molto spesso attraverso un catetere inserito nell'arteria femorale.

Tecnica di cateterizzazione di Seldinger

Il cateterismo percutaneo dell'arteria femorale secondo Seldinger viene eseguito utilizzando un set speciale di strumenti, che comprende:

ago da puntura;
dilatatore;
introduttore;
un conduttore metallico con un'estremità morbida;
catetere (misura francese 4-5 F).

A causa del dolore della manipolazione, il paziente cosciente necessita di un'anestesia da infiltrazione utilizzando una soluzione di lidocaina e novocaina.

È importante! Il cateterismo percutaneo dell'aorta secondo Seldinger può essere eseguito anche attraverso le arterie ascellari e brachiali. Il passaggio di un catetere attraverso queste arterie viene spesso eseguito nei casi in cui è presente un'ostruzione delle arterie femorali.

L'angiografia di Seldinger è considerata universale in molti modi, motivo per cui viene utilizzata più spesso.

Puntura translombare dell'aorta

Se è necessario ottenere il contrasto dei rami dell'aorta addominale, si esegue un'aortografia translombare alta con puntura aortica a livello della 12a vertebra toracica. Se il compito include il processo di contrasto della biforcazione dell'arteria degli arti inferiori o dell'aorta addominale, la puntura translombare dell'aorta viene eseguita a livello del bordo inferiore della 2a vertebra lombare.

È importante! Tecniche come la puntura translombare dell'aorta e l'angiografia di Seldinger sono le procedure più utilizzate per il contrasto delle arterie, dell'aorta e dei suoi rami, che consentono di visualizzare quasi ogni parte del letto arterioso.

L'uso di queste tecniche in istituti medici speciali consente di ottenere un rischio minimo di complicanze e allo stesso tempo è un metodo diagnostico accessibile e altamente informativo.

Cateterizzazione dei grandi vasi secondo Seldinger. Puntura dell'arteria Seldinger. Puntura della vena giugulare interna destra tramite accesso centrale

Tipi di aortografia

Tecnica di cateterizzazione di Seldinger

Puntura translombare dell'aorta

Tecnica di cateterizzazione con puntura di Seldinger

Cateterizzazione di Seldinger

Tecniche di cateterizzazione della vena femorale

Perché viene effettuato?

Preparazione per la procedura

Tecnica, inserimento del catetere Seldinger

Installazione di un catetere sotto controllo ECG

Possibili complicazioni

Info-Farm.RU

Metodo Seldinger

Storia dell'invenzione

Classificazione dei metodi di cateterizzazione

Tecnica del metodo

Possibili complicazioni

Cateterizzazione di Seldinger

Video della tecnica di cateterismo della vena centrale - installazione di un catetere succlavio

Cateterizzazione di Seldinger

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia mediante metodo Seldinger dall'accesso succlavio

Cateterizzazione della vena femorale

Tecnica di cateterizzazione della vena succlavia. metodo succlavio utilizzando il metodo Seldinger:

Associazione degli anestesisti della regione di Zaporozhye (AAZO)

Aiutare

Novità del sito

Cateterizzazione della vena succlavia

Puntura della vena giugulare interna destra tramite accesso centrale

Puntura della vena succlavia destra

Puntura della vena femorale destra

Inserimento del catetere Seldinger

Monitoraggio della corretta posizione dell'estremità distale del catetere giugulare o succlavia

Controllo radiografico della posizione del catetere centrale

Determinazione della posizione corretta dell'estremità distale del catetere sull'immagine radiografica

Complicazioni

Tipi di aortografia

Tecnica di cateterizzazione di Seldinger

Puntura translombare dell'aorta

Monastero di Aleksandr Nevskij, tratto Karshlykhi

Programma di sussidio ipotecario per gli sviluppatori