Dopo che la vena succlavia è stata cateterizzata, un catetere viene inserito attraverso il suo lume ad una profondità di 12-15 cm. Dopo aver fissato il catetere sopra l'ago, viene accuratamente rimosso dal lume della vena. Il catetere viene fissato alla pelle (Fig. 19.26).

Riso. 19.26. Cateterismo vena succlavia attraverso un ago

Possibili complicazioni cateterizzazione della vena succlavia:

1. Foratura arteria succlavia. Si manifesta con la comparsa di un flusso pulsante di sangue scarlatto nella siringa. Rimuovere l'ago. Premere il sito della puntura per 10-15 minuti o posizionare un peso (sacchetto di sabbia) per 1 ora.

2. Sviluppo di emo o pneumotorace quando l'ago penetra nella cavità pleurica danno polmonare. La puntura del polmone si manifesta con il libero flusso dell'aria quando viene aspirata dal pistone della siringa. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con le deformità Petto(enfisematoso), mancanza di respiro con respirazione profonda. Il pneumotorace può svilupparsi sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la puntura venosa. A causa del rischio di sviluppare pneumotorace bilaterale, è consigliabile tentare la puntura e il cateterismo della vena succlavia solo da un lato.

Segni di pneumotorace:

· la comparsa di aria nella siringa quando si tira il pistone verso di sé, cosa che dovrebbe avvenire durante la puntura della vena;

· indebolimento dei suoni respiratori durante l'auscultazione sul lato del pneumotorace;

· suono di scatola durante la percussione nella metà del torace dove si è sviluppato il pneumotorace;

· con una radiografia semplice del torace, il campo polmonare è altamente trasparente, non vi è alcun disegno polmonare alla periferia;

· la comparsa di aria nella siringa durante la puntura diagnostica della cavità pleurica nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare.

Quando il polmone collassa con l'aria, viene eseguita una puntura pleurica nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare, lasciando il drenaggio di Bulau o collegando l'aspirazione attiva.

Lo sviluppo dell'emotorace può verificarsi non solo a causa del danno dell'ago all'apice del polmone, ma anche a seguito della perforazione della parete della vena anonima con un catetere rigido. L'emotorace richiede puntura pleurica nel 7-8 spazio intercostale lungo la linea ascellare o scapolare posteriore con aspirazione del sangue accumulato.

3. Chilotorace (danno al dotto linfatico toracico). Per prevenire questa complicanza, si dovrebbe dare la preferenza al cateterismo dell'arteria succlavia destra.

4. Idrotorace, idromediastino. Il motivo è una puntura non riconosciuta della cavità pleurica o del mediastino con successiva iniezione di liquidi al loro interno. Si manifestano come un graduale deterioramento delle condizioni del paziente: dolore toracico, cianosi, tachicardia, difficoltà respiratorie, diminuzione della pressione sanguigna. Interrompere l'infusione ed eseguire una radiografia del torace. Rimuovere il liquido attraverso il catetere esistente e dalla cavità pleurica mediante puntura.

5. Istruzione ematomi estesi(paravasale, nel mediastino, intradermico, sottocutaneo). Le cause principali sono lesioni accidentali all'arteria o scarsa coagulazione del sangue. A volte ciò è dovuto al fatto che il medico, dopo essere entrato nella vena, aspira il sangue in una siringa e lo inietta nuovamente nella vena. Se il tratto dell'ago non è completamente nel lume della vena, parte del sangue, quando reintrodotto, scorrerà extravasalmente e porterà alla formazione di un ematoma che si diffonde negli spazi fasciali.

6. Embolia gassosa. Si verifica quando l'aria viene aspirata nella vena succlavia durante la puntura o il cateterismo, una mancanza di tenuta tra il catetere e il sistema trasfusionale o la loro separazione inosservata. Clinicamente si manifesta con improvvisa mancanza di respiro, cianosi della metà superiore del corpo, gonfiore delle vene del collo, forte diminuzione della pressione sanguigna e spesso perdita di coscienza. Il paziente viene posizionato sul fianco sinistro, vengono somministrati farmaci cardiotropi, ventilazione meccanica e, se necessario, misure di rianimazione.

Prevenzione dell'embolia gassosa:

· durante il cateterismo, dare al paziente una posizione Trendelenburg - abbassare l'estremità della testa del lettino di 15-30 gradi;

· trattenere il respiro del paziente mentre fa un respiro profondo mentre si scollega la siringa dall'ago o quando si apre il catetere (rimozione del filo guida, sostituzione del tappo);

· durante l'infusione monitorare la tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale;

· la cura del paziente (cambio del letto, cambio della biancheria, ecc.) deve essere effettuata con attenzione, concentrandosi sulle condizioni del catetere.

7. Attraverso la puntura della parete venosa, danno al cuore e suo tamponamento con sangue, penetrazione del vaso nel mediastino o nella pleura. Prevenzione: padroneggiare la tecnica di cateterismo, non inserire il filo guida e il catetere più in profondità dello sbocco della vena cava (livello di articolazione della 2a costola con lo sterno), non utilizzare fili guida e cateteri rigidi.

8. Migrazione di un conduttore, catetere o dei suoi frammenti in grandi vasi e cavità del cuore. Si verificano gravi disfunzioni cardiache ed embolia polmonare.

Motivi della migrazione del catetere:

· trazione rapida del conduttore inserito in profondità nell'ago, a seguito della quale viene tagliato dal bordo della punta dell'ago con migrazione del frammento tagliato nella cavità del cuore;

· taglio accidentale del catetere con le forbici e suo scivolamento nella vena durante la rimozione della legatura che lo fissa alla pelle;

· fissaggio non sufficientemente forte del catetere alla pelle.

ATTENZIONE!

Rimuovere il filo guida dall'ago È VIETATO. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al filo guida.

A volte non è possibile far passare un catetere in un vaso attraverso un filo guida situato in una vena a causa della resistenza dei tessuti molli e del legamento costoclavicolare. In questi casi, il catetere deve essere rimosso e ripetuta la puntura e la cateterizzazione della vena succlavia. Non è accettabile inserire un ago nel foro di puntura lungo il filo guida. Ciò crea il rischio di tagliare il conduttore con l'ago del bougie.

La posizione di un filo guida o di un catetere migrato è difficile da determinare. Spesso è necessaria la revisione della succlavia, della vena cava superiore o del cuore destro, talvolta con l'uso di una macchina cuore-polmone.

9. Trombosi del catetere. La causa è l'insufficiente eparinizzazione del catetere. Ciò porta al sangue che entra nel lume del catetere con successiva coagulazione. Manifestato dall'ostruzione del catetere. È necessario rimuovere il catetere e, se necessario, cateterizzare la vena succlavia dall'altro lato.

ATTENZIONE!!!

Non è accettabile pulire o lavare il lume di un catetere trombizzato sotto pressione. Ciò comporta il rischio di sviluppare embolia polmonare, infarto, polmonite e infarto del miocardio.

La prevenzione di questa complicanza consiste nel riempire il catetere con eparina dopo l'infusione e nel frattempo. Se gli intervalli tra le infusioni sono lunghi, è necessario riconsiderare la questione dell'opportunità del cateterismo delle vene centrali, dando la preferenza alle infusioni nelle vene periferiche.

10. Embolia polmonare. Si sviluppa in pazienti con aumento della coagulazione del sangue. Per la prevenzione è necessario introdurre anticoagulanti e agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue.

11. "Sepsi da catetere". È una conseguenza della scarsa cura del catetere o della permanenza prolungata nella vena. È necessario il trattamento quotidiano della pelle attorno al catetere con un antisettico.

12. Trombosi della vena succlavia. Manifestato dalla "sindrome della vena cava superiore" - gonfiore del collo e del viso, arti superiori. È necessaria una terapia anticoagulante e trombolitica.

Il cateterismo venoso (centrale o periferico) è una procedura che consente il pieno accesso venoso al flusso sanguigno nei pazienti che necessitano di infusioni endovenose continue o a lungo termine, nonché cure di emergenza più rapide.

I cateteri venosi sono centrali o periferici, di conseguenza, i primi vengono utilizzati per la puntura delle vene centrali (succlavia, giugulare o femorale) e possono essere installati solo da un rianimatore-anestesista, mentre i secondi vengono installati nel lume della vena periferica (ulnare). L'ultima manipolazione può essere eseguita non solo da un medico, ma anche da un'infermiera o da un anestesista.

Catetere venoso centraleÈ un lungo tubo flessibile (circa 10-15 cm), che è saldamente installato nel lume di una grande vena. In questo caso viene fornito un accesso speciale perché le vene centrali si trovano piuttosto in profondità, a differenza delle vene safene periferiche.

Catetere perifericoÈ rappresentato da un ago cavo più corto con un sottile ago a spillo situato all'interno, che perfora la pelle e la parete venosa. Successivamente, l'ago del mandrino viene rimosso e il sottile catetere rimane nel lume della vena periferica. L’accesso alla vena safena di solito non è difficile, quindi la procedura può essere eseguita da un infermiere.

Vantaggi e svantaggi della tecnica

L’indubbio vantaggio del cateterismo è la fornitura di un rapido accesso al flusso sanguigno del paziente. Inoltre, quando si posiziona un catetere, viene eliminata la necessità di pungere quotidianamente una vena allo scopo di condurre flebo endovenosi. Cioè, il paziente deve installare un catetere solo una volta invece di dover “pungere” nuovamente la vena ogni mattina.

Inoltre, i vantaggi includono un'attività e una mobilità sufficienti del paziente con il catetere, poiché il paziente può muoversi dopo l'infusione e non ci sono restrizioni sui movimenti della mano con il catetere installato.

Gli svantaggi includono l'impossibilità di una presenza prolungata del catetere in una vena periferica (non più di tre giorni), nonché il rischio di complicanze (anche se estremamente basso).

Indicazioni per l'inserimento di un catetere in una vena

Spesso, in condizioni di emergenza, l’accesso al letto vascolare del paziente non può essere ottenuto con altre metodiche per molteplici ragioni (shock, collasso, ipotensione, vene collassate, ecc.). In questo caso, per salvare la vita di un paziente gravemente malato, è necessario somministrare farmaci in modo che entrino immediatamente nel flusso sanguigno. E qui viene in soccorso il cateterismo venoso centrale. Così, L'indicazione principale per l'inserimento di un catetere nella vena centrale è quella di fornire emergenza e cure di emergenza in un'unità di terapia intensiva o in un reparto in cui viene fornita terapia intensiva a pazienti con malattie gravi e disturbi delle funzioni vitali.

A volte può essere eseguito il cateterismo della vena femorale, ad esempio, se i medici lo eseguono ( ventilazione artificiale polmoni + massaggio cardiaco indiretto), e un altro medico fornisce l'accesso venoso e allo stesso tempo non interferisce con i suoi colleghi con manipolazioni sul torace. Inoltre, il cateterismo della vena femorale può essere tentato in ambulanza quando non è possibile trovare le vene periferiche e in caso di emergenza è necessaria la somministrazione di farmaci.

cateterizzazione della vena centrale

Inoltre, esistono le seguenti indicazioni per il posizionamento di un catetere venoso centrale:

• Esecuzione di un intervento chirurgico a cuore aperto utilizzando una macchina per bypass cardiopolmonare (ACB).
• Fornire l'accesso al flusso sanguigno nei pazienti critici in terapia intensiva e terapia intensiva.
• Installazione di un pacemaker.
• Inserimento della sonda nelle camere cardiache.
• Misurazione della pressione venosa centrale (CVP).
• Conduzione di studi di contrasto a raggi X del sistema cardiovascolare.

L'installazione di un catetere periferico è indicata nei seguenti casi:

• Inizio precoce terapia infusionale nella fase di emergenza cure mediche. Quando viene ricoverato in ospedale, un paziente con un catetere già installato continua il trattamento iniziato, risparmiando così tempo per l'inserimento di una flebo.
• Posizionamento di un catetere in pazienti per i quali sono previste infusioni pesanti e/o 24 ore su 24 di farmaci e soluzioni mediche(soluzione salina, glucosio, soluzione di Ringer).
• Infusioni endovenose per pazienti ricoverati in un ospedale chirurgico, quando l'intervento chirurgico può essere necessario in qualsiasi momento.
• Utilizzo dell'anestesia endovenosa per interventi chirurgici minori.
• Installazione di un catetere per le donne in travaglio all'inizio del travaglio in modo che non ci siano problemi con l'accesso venoso durante il parto.
• La necessità di prelievi ripetuti di sangue venoso per la ricerca.
• Trasfusioni di sangue, soprattutto multiple.
• Il paziente non può alimentarsi per via orale e quindi la nutrizione parenterale può essere somministrata utilizzando un catetere venoso.
• Reidratazione endovenosa per disidratazione e alterazioni elettrolitiche nel paziente.

Controindicazioni al cateterismo venoso

L'installazione di un catetere venoso centrale è controindicata se il paziente presenta alterazioni infiammatorie nella pelle della regione succlavia, in caso di disturbi emorragici o lesioni della clavicola. A causa del fatto che il cateterismo della vena succlavia può essere effettuato sia a destra che a sinistra, la presenza di un processo unilaterale non impedirà l'installazione del catetere sul lato sano.

Le controindicazioni per un catetere venoso periferico includono la presenza di una vena ulnare nel paziente, ma ancora una volta, se è necessario un cateterismo, la manipolazione può essere eseguita sul braccio sano.

Come viene eseguita la procedura?

Non è richiesta alcuna preparazione speciale per il cateterismo delle vene centrali e periferiche. L'unica condizione per iniziare a lavorare con un catetere è il pieno rispetto delle regole di asepsi e antisepsi, inclusa la pulizia delle mani del personale che installa il catetere e la pulizia accurata della pelle nell'area in cui verrà eseguita la puntura della vena. Naturalmente, è necessario lavorare con un catetere utilizzando strumenti sterili: un kit di cateterizzazione.

Cateterizzazione venosa centrale

Cateterizzazione della vena succlavia

Quando si cateterizza la vena succlavia (con “succlavia”, nel gergo degli anestesisti), viene eseguito il seguente algoritmo:

Video: cateterizzazione della vena succlavia - video didattico

Cateterizzazione della vena giugulare interna

cateterizzazione interna vena giugulare

Il cateterismo della vena giugulare interna differisce leggermente nella tecnica:

• La posizione e l'anestesia del paziente sono le stesse del cateterismo della vena succlavia,
• Il medico, stando alla testa del paziente, determina il sito della puntura: un triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, ma 0,5-1 cm verso l'esterno dal bordo sternale della clavicola,
• L'ago viene inserito con un angolo di 30-40 gradi verso l'ombelico,
• I restanti passaggi della manipolazione sono gli stessi del cateterismo della vena succlavia.

Cateterizzazione della vena femorale

Il cateterismo della vena femorale differisce significativamente da quelli sopra descritti:

1. Il paziente viene posto sulla schiena con la coscia abdotta verso l'esterno,
2. Misurare visivamente la distanza tra la spina iliaca anteriore e la sinfisi pubica (sinfisi pubica),
3. Il valore risultante è diviso per tre terzi,
4. Trova il confine tra il terzo interno e quello medio,
5. Determinare la pulsazione dell'arteria femorale nella fossa inguinale nel punto ottenuto,
6. La vena femorale si trova 1-2 cm più vicino ai genitali,
7. L'accesso venoso viene effettuato utilizzando un ago e un filo guida con un angolo di 30-45 gradi verso l'ombelico.

Video: Cateterismo venoso centrale - film educativo

Cateterizzazione delle vene periferiche

Tra le vene periferiche, le più preferibili in termini di puntura sono la vena laterale e mediale dell'avambraccio, la vena ulnare intermedia e la vena del dorso della mano.

cateterizzazione delle vene periferiche

L'algoritmo per l'inserimento di un catetere in una vena del braccio è il seguente:

• Dopo aver trattato le mani con soluzioni antisettiche, viene selezionata la dimensione del catetere richiesta. In genere, i cateteri sono contrassegnati a seconda delle loro dimensioni e hanno colori diversi: viola per i cateteri più corti, che hanno un diametro piccolo, e colore arancione il più lungo e di grande diametro.
• Un laccio emostatico viene applicato alla spalla del paziente sopra il sito di cateterizzazione.
• Al paziente viene chiesto di "lavorare" con il pugno, stringendo e aprendo le dita.
• Dopo la palpazione della vena, la pelle viene trattata con un antisettico.
• Una puntura della pelle e della vena viene eseguita con un ago a spillo.
• L'ago a spillo viene estratto dalla vena mentre la cannula del catetere viene inserita nella vena.
• Successivamente, al catetere viene collegato un sistema per infusioni endovenose e vengono infuse soluzioni medicinali.

Video: puntura e cateterizzazione della vena ulnare

Cura del catetere

Per ridurre al minimo il rischio di complicanze, il catetere deve essere adeguatamente curato.

Innanzitutto, il catetere periferico deve essere installato per non più di tre giorni. Cioè, il catetere può rimanere nella vena per non più di 72 ore. Se il paziente necessita di un'ulteriore infusione di soluzioni, il primo catetere deve essere rimosso e un secondo deve essere posizionato sull'altro braccio o in un'altra vena. A differenza della periferica il catetere venoso centrale può rimanere in vena fino a due-tre mesi, previa sostituzione settimanale del catetere con uno nuovo.

In secondo luogo, il tappo del catetere deve essere lavato con una soluzione eparinizzata ogni 6-8 ore. Ciò è necessario per prevenire la formazione di coaguli di sangue nel lume del catetere.

In terzo luogo, qualsiasi manipolazione del catetere deve essere eseguita secondo le regole di asepsi e antisepsi: il personale deve lavarsi accuratamente le mani e lavorare con i guanti e il sito di cateterizzazione deve essere protetto con una benda sterile.

In quarto luogo, per evitare tagli accidentali del catetere, è severamente vietato l'uso delle forbici quando si lavora con il catetere, ad esempio per tagliare il nastro adesivo che fissa la benda alla pelle.

Le regole elencate quando si lavora con un catetere possono ridurre significativamente l'incidenza di complicanze tromboemboliche e infettive.

Sono possibili complicazioni durante il cateterismo venoso?

Dato che il cateterismo venoso è un intervento sul corpo umano, è impossibile prevedere come il corpo reagirà a questo intervento. Naturalmente, la stragrande maggioranza dei pazienti non presenta alcuna complicanza, ma in casi estremamente rari ciò è possibile.

Pertanto, quando si installa un catetere centrale, complicazioni rare includono danni agli organi vicini: arteria succlavia, carotide o femorale, plesso brachiale, perforazione (perforazione) della cupola pleurica con penetrazione di aria nella cavità pleurica (pneumotorace), danni al trachea o esofago. Questo tipo di complicazione include anche l’embolia gassosa – penetrazione di bolle d’aria dall’ambiente nel flusso sanguigno. La prevenzione delle complicanze è il cateterismo venoso centrale tecnicamente corretto.

Quando si installa sia centrale che cateteri periferici, le complicanze gravi sono tromboemboliche e infettive. Nel primo caso è possibile lo sviluppo di trombosi, nel secondo - infiammazione sistemica fino a (avvelenamento del sangue). La prevenzione delle complicanze consiste nel monitoraggio attento dell'area di cateterizzazione e nella rimozione tempestiva del catetere al minimo locale o cambiamenti generali– dolore lungo la vena cateterizzata, arrossamento e gonfiore nel sito di puntura, aumento della temperatura corporea.

In conclusione, va notato che nella maggior parte dei casi il cateterismo delle vene, soprattutto quelle periferiche, avviene senza lasciare traccia per il paziente, senza alcuna complicazione. Ma il valore terapeutico del cateterismo è difficile da sopravvalutare, perché un catetere venoso consente il volume di trattamento necessario per il paziente in ogni singolo caso.

Ma secondo N.K. Permyakov (1985), che ha analizzato i chip di vari complicanze traumatiche trattamento, si è prolungato eccessivamente il periodo di ingiustificata frivolezza nei confronti degli interventi medico chirurgici cosiddetti “semplici”. L'apparente semplicità e la possibilità di implementazione in condizioni dell'attrezzatura tecnica più elementare hanno contribuito a creare l'illusione che questi metodi siano generalmente accessibili con le competenze tecniche più modeste. A questo proposito è opportuno ricordare ancora una volta che la puntura di organi umani, cavità e vari vasi è sempre associata al rischio di varie complicanze.

Sfortunatamente, effettuare questo tipo di intervento medico è complicato complicazioni pericolose, fino alla morte del paziente. Uno di regole importanti Qualsiasi cateterizzazione è un'oggettivazione del controllo della posizione finale del catetere. A questo scopo vengono utilizzati cateteri radiopachi oppure viene eseguito un test con contrasto radiografico.

Tutte le complicazioni attualmente conosciute durante la puntura e la cateterizzazione dei vasi possono essere divise in due gruppi: complicazioni che si verificano durante la puntura e complicazioni associate alla cateterizzazione e alla successiva permanenza del catetere nella vena.

Tra le cause di complicanze associate alla violazione della tecnica di puntura o cateterizzazione dei vasi (arterie e vene), si può notare quanto segue:

• ridondante danno meccanico vasi con emorragie;
• danni meccanici agli organi e alle strutture anatomiche;
• introduzione di soluzioni per infusione nello spazio perivascolare con (o senza) necrosi tissutale e infiammazione asettica;
• introduzione o migrazione di corpi estranei nei vasi sanguigni e nel cuore (ad esempio cateteri e loro frammenti);
• inserimento errato del catetere (ad esempio, al posto della cava superiore - nella vena giugulare interna, ecc.).

Il cateterismo arterioso viene spesso eseguito durante operazioni al cuore utilizzando la circolazione artificiale. La necessità di ripetuti prelievi di sangue per determinare la tensione dei gas e le concentrazioni di elettroliti costituisce un'ulteriore indicazione per l'inserimento di un catetere nell'arteria.

Un catetere venoso centrale viene spesso inserito per la nutrizione parenterale e il monitoraggio centrale. pressione venosa nel punto in cui entra la vena cava atrio destro. In alcuni casi, viene somministrato per estrarre aria ed altri emboli, creare un accesso transvenoso temporaneo, somministrare farmaci ad azione vascolare e infusioni quando non ci sono altre opzioni per questo (Reed A. N., Kanlan J. A. 1997).

A. N. Reed e J. A. Kaplan (1997) forniscono il seguente elenco di complicazioni durante il cateterismo arterioso:

• riduzione o cessazione del flusso sanguigno;
• indebolimento della pulsazione delle parti distali dell'arteria;
• cianosi nelle parti distali dell'arto;
• perdita di un arto per occlusione di un catetere arterioso (brachiale, ascellare, femorale) trombosi;
• ischemia intestinale, ischemia notturna, arti inferiori quando si incannula l'arteria ombelicale;
• embolia dei vasi cerebrali attraverso il sistema dell'arteria carotide durante la cateterizzazione dell'arteria temporale;
• embolo centrale dovuto all'utilizzo di dispositivi che creano flussi ad alta pressione;
• rottura di un coagulo di sangue formatosi quando l'ago viene reinserito parte in alto catetere;
• bolle d'aria;
• danno al nervo ulnare durante la cateterizzazione dell'arteria ulnare;
• danno ad altri nervi sensoriali;
• sanguinamento dovuto alla divergenza delle connessioni del catetere;
• risultati errati misurazioni;

Da questo elenco ne consegue che le complicazioni sono molto diverse. Gli autori ritengono che la complicanza più comune sia l'interruzione del flusso sanguigno nell'arteria durante l'inserimento del catetere o dopo la decannulazione. Questa complicazione si basa sulla trombosi, sullo spasmo arterioso o sull'insufficienza della circolazione collaterale.

La puntura e il cateterismo dell'arteria femorale seguiti dal cateterismo retrogrado dell'aorta vengono utilizzati nella pratica clinica per eseguire la contropulsazione nell'insufficienza cardiaca prevalentemente ventricolare sinistra, nonché per varie altre procedure terapeutiche e diagnostiche.

Negli ultimi anni si è diffusa la puntura e il cateterismo della vena cava superiore attraverso la cava succlavia (cateterismo cava succlavia). L'analisi della letteratura e i nostri dati sulle conseguenze dell'utilizzo di questo metodo ci hanno permesso di evidenziare quanto segue tra le cause di varie complicanze della puntura e del cateterismo:

• l'ignoranza da parte del medico delle caratteristiche topografiche e anatomiche delle aree sopra e succlavia;
• puntura traumatica e cateterizzazione;
• mancato rispetto delle regole per l'esecuzione della puntura e del cateterismo;
• violazione delle regole di asepsi e antisepsi durante la puntura e la cateterizzazione, nonché durante la cura del catetere;
• difetti tecnici nel funzionamento del catetere, inclusa la presenza di sangue, preparati proteici e soluzioni saline nel catetere;
• attacco insufficiente del catetere alla pelle;
• presenza a lungo termine (più di 10 giorni) del catetere nella vena.

LK Ageev et al. (1982) analizzarono i risultati delle autopsie patoanatomiche di 569 individui deceduti che erano stati sottoposti a cateterizzazione cava della succlavia durante la loro vita. La natura e la frequenza delle complicazioni che si sono verificate sono state le seguenti:

• flebotrombosi e tromboflebiti (nel 29,8% dei pazienti);
• sepsi (nell'1,93% dei pazienti);
• tromboembolismo arterie polmonari(nell'1,76% dei pazienti);
• danno all'arteria succlavia (0,53% dei pazienti).

perforazione da catetere:

• vena cava superiore (0,53% dei pazienti);
• atrio destro (nello 0,17% dei pazienti);
• danno del catetere ai polmoni (0,53% dei pazienti).

Proponiamo la seguente classificazione fondamentale delle complicanze della puntura e della cateterizzazione della vena succlavia.

Classificazione delle complicanze della puntura e della cateterizzazione del vaiolo succlavio. Complicazioni delle punture della vena succlavia:

1. Foratura fallita;
2. Puntura non pianificata (accidentale) di organi e tessuti vicini, puntura o rottura di vasi sanguigni: puntura errata o doppia puntura dell'arteria succlavia invece della vena con lo stesso nome;
3. Rottura della vena succlavia;
4. Puntura della pleura;
5. Danno al dotto linfatico con linforrea;
6. Puntura della trachea con sviluppo di enfisema del collo, mediastino;
7. Danno da puntura alla tiroide o alle ghiandole del timo;
8. Danni ai tronchi e ai nodi nervosi vicini;
9. Danno nervo ricorrente;
10. Danno al nervo frenico;
11. Danno al ganglio stellato superiore;
12. Danno plesso brachiale;
13. Puntura dell'esofago con successivo sviluppo di mediastinite;
14. Sanguinamento esterno, ematoma;
15. Ingresso d'aria ed embolia gassosa al momento della rimozione della larghezza dall'ago 2. Complicanze del cateterismo e successiva permanenza del catetere nella vena;
16. Cateterizzazione retrograda errata delle vene giugulari della vena succlavia lato opposto, altri rami o parte periferica vena succlavia, vena cava inferiore;
17. Il conduttore fuoriesce nella vena e migra nella cavità del cuore destro;
18. Rimozione accidentale (rimozione o perdita) del catetere.;
19. Posizione paravenosa del catetere, somministrazione di liquidi:
20. Gonfiore dei tessuti circostanti e compressione della vena succlavia;
21. Necrosi nel sito di somministrazione del farmaco paravasale;
22. Cateterizzazione della cavità pleurica;
23. Idrotorace;
24. Separazione della parte vascolare del catetere, conduttore (taglio o incisione con un ago), con la sua migrazione nella cavità del cuore o del polmone;
25. Scivolamento e migrazione del catetere nella vena e nel cuore;
26. Piegatura completa del catetere nella vena;
27. Nodulazione del catetere a forma di otto nella vena cava superiore;
28. Aspirazione di aria con embolia gassosa al momento della rimozione della larghezza dell'ago o quando il catetere non è sufficientemente “bloccato”.
29. Complicazioni trombotiche;
30. Trombosi del catetere con comparsa di trombo da paracateterismo;
31. Trombosi della vena, lato destro del cuore, associata a danno all'estremità del catetere parete vascolare(endotelio, endocardio);
32. Edema tessuto sottocutaneo per trombosi della vena succlavia alla confluenza del dotto linfatico toracico;
33. Tromboembolia dei vasi polmonari;
34. Obliterazione del lume della vena a seguito dell'organizzazione di un coagulo di sangue;
35. Danno traumatico alle pareti dei vasi sanguigni e del cuore;
36. Perforazione della parete in schiuma, dell'atrio destro e del ventricolo destro all'estremità del catetere;
37. Emotamponamento pericardico;
38. Emorragia interna;
39. Complicanze infettive e settiche;
40. Infezione del catetere durante la permanenza prolungata nella nave;
41. Processi infiammatori locali (ascessi, flemmoni, tromboflebiti);
42. mediastinite;
43. Sepsi da cateterizzazione;
44. Sindrome del dolore e aree del cuore;
45. Altre complicazioni del cateterismo.

Complicanze del cateterismo venoso centrale e della cura del catetere

M. Pertkiewicz

obiettivi formativi

• Fornire una panoramica delle complicanze meccaniche, infettive e trombotiche associate all'inserimento di cateteri venosi centrali.
• Impara a prevenire le complicazioni.
• Riconoscere i sintomi e conoscere le regole per il trattamento delle complicanze infettive.

Le complicazioni associate alla CCV possono essere suddivise in complicazioni precoci, legate alla procedura di inserimento, e complicazioni tardive, legate all'uso, al posizionamento o al funzionamento improprio dei cateteri. Le complicanze si dividono in tecniche, settiche e trombotiche.

Complicazioni precoci

Le prime complicazioni sono principalmente tecniche e includono:

• impossibilità di cateterizzazione;
• posizionamento errato;
• puntura dell'arteria;
• tromboembolia, la cui fonte è il catetere;
• embolia gassosa;
• aritmia;
• emotorace;
• pneumotorace;
• emo e idropericardio e tamponamento cardiaco;
• trombosi venosa centrale e/o tromboembolia;
• danni al diaframma, nervo vago, nervo laringeo ricorrente e plesso brachiale;
• emorragia subaracnoidea;
• osteomielite della clavicola o della prima costola;
• danno al dotto linfatico toracico e al chilotorace.

Il corretto posizionamento e la cura di un catetere venoso centrale da parte di un professionista qualificato che segue tecniche e protocolli di cura adeguati riducono il rischio di complicanze. Sono importanti un'adeguata idratazione, la correzione della coagulopatia, l'ecografia Doppler delle caratteristiche anatomiche della vena e un appropriato posizionamento del paziente, l'abbassamento della PEEP, l'utilizzo di un ago di piccolo diametro per localizzare la vena e l'utilizzo della tecnica Seldinger durante l'inserimento del catetere.

Complicazioni meccaniche tardive

Quando i cateteri sono bloccati, a seconda della causa del blocco, è possibile utilizzare urochinasi, sodio idrossido, acido cloridrico o etanolo al 70%. Per i cateteri permanenti, in caso di rottura della loro parte esterna, vengono utilizzati appositi kit di riparazione.

Trombosi

La trombosi della vena centrale è la complicanza più tipica (oltre il 50% dei casi) e pericolosa della trombosi grave, portando ad un'elevata incidenza di complicanze e mortalità nel 25% dei casi. Può verificarsi in una vena prossimale (ad esempio, vena giugulare, succlavia, ascellare o femorale) e/o distale (ad esempio, vena cava superiore o inferiore, vena iliaca) al sito di puntura. A volte si può formare un coagulo vicino alla punta del catetere nell'atrio destro, in alcuni casi si trova nell'arteria polmonare o nei suoi rami.

La prevenzione della trombosi si ottiene mediante il posizionamento appropriato della punta del catetere, l'inserimento molto accurato, l'infusione, l'irrigazione e la somministrazione di eparina sottocutanea immediatamente dopo il posizionamento del catetere. I pazienti ad alto rischio di trombosi dovrebbero ricevere anticoagulanti regolari, come dosi minime di zoocumarina. Al momento non è noto se sia opportuno tentare di sciogliere il coagulo in tutti i casi. Se si inizia una terapia trombolitica con attivatore del plasminogeno, urochinasi o streptochinasi, non sempre è necessaria la rimozione del catetere.

Complicanze settiche

L’infezione rimane la complicanza più grave della CCV. Si tratta di un processo dinamico e pertanto non esiste una definizione e una classificazione universalmente accettata dell’infezione da CCV.

Dal punto di vista pratico le complicazioni possono essere suddivise in:

• infezione del catetere, quando si verifica una crescita di microbi patogeni riscontrati nel campione (sangue prelevato dal catetere, adattatore, lubrificante endoluminale o catetere rimosso), senza segni generali o locali di infezione;
• infezioni localizzate nel sito della puntura, sotto la pelle o nella tasca di un dispositivo completamente impiantato. Vengono trattati mediante rimozione del catetere o del port e adeguati trattamenti topici;
• La batteriemia e la sepsi associate al catetere sono le complicanze più pericolose della CCV.

Eziologia

Il catetere può essere infetto sulla superficie esterna, nel lume interno o in entrambe le parti. La colonizzazione può essere il primo passo e, man mano che il numero di microrganismi aumenta, sintomi clinici infezioni (Fig. 1). A seconda della porta d'infezione, possono essere suddivisi in quelli che si verificano dall'interno e quelli che si verificano dall'esterno del catetere.

Le cause tipiche di infezione del lume sono:

• infezione dell'adattatore del catetere;
• piegature o perdite del sistema dovute a collegamenti scadenti;
• miscela nutrizionale infetta (durante la preparazione, collegamento dell'impianto, aggiunta di altri liquidi nel vano);
• utilizzo di un catetere per altri scopi (misurazione della pressione venosa centrale, prelievo di un campione di sangue).

Le cause tipiche di infezione esterna sono:

• migrazione di microrganismi lungo il catetere dal sito di puntura;
• contaminazione diretta durante l'inserimento del catetere – “febbre chirurgica del terzo giorno”;
• contaminazione ematogena.

È estremamente importante comprendere i meccanismi sopra menzionati e anche tenere presente che la fase dell’infezione da CCV può cambiare nel tempo. Ad esempio, la colonizzazione o l'infezione del sito di uscita possono causare rapidamente batteriemia e sepsi grave nel giro di poche ore.

Quadro clinico l'infezione del catetere può essere locale e/o generale.

• I segni locali includono: arrossamento, dolore o fuoriuscita di liquido sieroso o purulento nel sito di uscita. La suppurazione del tunnel sottocutaneo si manifesta con un'infiammazione dolorosa lungo lo stesso, spesso associata alla fuoriuscita di liquido purulento.
• I sintomi generali possono essere aspecifici e spesso non vengono inizialmente riconosciuti come segni di sepsi correlata al catetere. Il quadro clinico è vario e va dalla febbre subfibrillare ai segni shock settico e insufficienza multiorgano. I primi sintomi non specifici possono includere febbre, bilancio azotato negativo, lieve aumento dei livelli sierici proteina C-reattiva, urea ed enzimi epatici, dolore all'addome o durante la deglutizione.

Se i microbi entrano nel flusso sanguigno, i sintomi sono simili a quelli di un’infezione endogena. L'infezione endogena si manifesta spesso con febbre, brividi, il più delle volte entro 1-3 ore dalla chiusura del catetere o della connessione nuovo sistema. Esistono prove di sintomi non specifici come sanguinamento gastroduodenale, nausea, vomito, disturbi mentali e visivi, stupore, aritmia, insufficienza renale e respiratoria.

La probabilità di sepsi dipende dalla durata di utilizzo del catetere, quindi il modo migliore per esprimerla è calcolare l'incidenza della sepsi come il numero di casi che si verificano in un dato intervallo di tempo. È generalmente accettato che la probabilità relativa di sepsi correlata a catetere sia 0,45–1 caso/catetere/anno per i pazienti ospedalizzati che ricevono PN e 0,1–0,5 caso/catetere/anno per i pazienti ambulatoriali. Attualmente, la maggior parte delle infezioni associate al catetere sono causate da organismi Gram-positivi, in particolare da Staph. epidermidis e Staph. aureola.

Prevenire l'infezione del catetere

Le misure più importanti sono la profilassi barriera completa durante l'inserimento del catetere, il trattamento asettico di tutte le connessioni e il cambio delle medicazioni secondo il protocollo sviluppato e il monitoraggio del lavoro del team nutrizionale. L'uso profilattico di antibiotici e filtri in linea non è generalmente raccomandato. Il passaggio del catetere sotto la pelle riduce il rischio di migrazione dei microbi dal sito di uscita. L’uso di CCV impregnati di antimicrobico per cateteri a breve termine dovrebbe essere preso in considerazione se la probabilità di infezione del catetere è elevata nonostante altre misure preventive. Vengono ora presi in considerazione altri metodi volti a ridurre al minimo le infezioni correlate al catetere, ad esempio riducendo il tempo di utilizzo, cambiando il CCV dopo un certo periodo, anche se non vi è alcuna infezione evidente quando il catetere viene rimosso e inserito in una nuova posizione. essere meno efficace.

Riso. 1. Le cause più comuni di infezione del catetere

Diagnosi e trattamento

Nella maggior parte dei casi di infezione localizzata, il catetere deve essere rimosso e le colture prelevate dalla punta del catetere, risciacquando la pelle e il sangue raccolto dal catetere.

Se sintomi clinici non specifici (febbre, brividi, ecc.) iniziano a comparire dopo l'inserimento del CCV, non è necessario rimuovere il CCV, esponendo il paziente al rischio di reintroduzione, poiché è stato dimostrato che fino al 50% dei CCV rimossi essere non infettivo. Se si sospetta un'infezione del lume del catetere, oggi si raccomanda un approccio diverso:

• L'infusione viene temporaneamente interrotta e i campioni di sangue ottenuti dal catetere, nonché i campioni ottenuti dall'adattatore e/o gli strisci endoluminali vengono controllati per la coltura rapida e/o la colorazione di Gram senza rimuovere il catetere. Se necessario, vengono somministrati liquidi per via endovenosa o NP periferica per 24-48 h.
• Se l'infezione da CCV non viene confermata, il processo da PP a CCV ricomincia.
• Se la fonte dell'infezione viene confermata e riconosciuta, il trattamento dipende dalla diagnosi e sono necessarie le seguenti misure:
  • quando viene rilevata un'infezione fungina, stafilococcica, micobatterica o da Pseudomonas, che si accompagna ad un elevato rischio di complicanze d'organo e la sua eradicazione è difficile, si rimuove il catetere (almeno in caso di infezione fungina) e si inizia la terapia antibatterica in conformità con i risultati dei test di sensibilità della flora;
  • Per i cateteri con una vita breve, è necessario considerare il rischio e il costo della rimozione;
  • in tutti gli altri casi il catetere viene riempito con una soluzione altamente concentrata di un idoneo antibiotico in una quantità corrispondente al volume interno del singolo catetere e chiuso per 12–24 ore (sigillo antibiotico).

Questo trattamento dura 7-10 giorni e durante questo periodo non deve essere utilizzato il CCV (Figura 2). Questo metodo è particolarmente utile per i pazienti che ricevono PN a domicilio, poiché in essi si osserva fino all'80% dei casi di infezione da CCV e il catetere può essere preservato.

Riso. 2. Regime di trattamento per sospetta infezione del catetere

Non ci sono ancora prove che i cosiddetti “cancelli antibiotici” debbano essere potenziati dalla terapia antibiotica sistemica.

Riepilogo

Le complicazioni associate ai CCV possono causare problemi clinici significativi durante l'inserimento, l'uso o dopo la rimozione. Dato breve descrizione infezioni gravi precoci e tardive correlate alla somministrazione e complicanze trombotiche. La conoscenza dell'eziologia e delle regole di prevenzione sono essenziali per la loro prevenzione, diagnosi e trattamento.

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Il cateterismo con puntura venosa centrale non è assolutamente sicuro. Pertanto, secondo le pubblicazioni, la frequenza di varie complicanze durante la cateterizzazione da puntura della vena cava superiore attraverso la succlavia varia dal 2,7% all'8,1%.

Il problema delle complicanze durante il cateterismo venoso centrale è estremamente significativo. Questo problema è stato al centro del 7° Congresso Europeo di Terapia Intensiva e, soprattutto, temi come la sepsi associata al catetere e la trombosi venosa associata al catetere.

1) Ingresso in un'arteria durante la puntura di una vena (nella succlavia durante la puntura della vena succlavia, nella carotide comune durante la puntura della vena giugulare interna, nella arteria femorale durante la puntura della vena femorale).

Il danno arterioso lo è motivo principale la formazione di ematomi diffusi nelle aree di puntura, nonché complicazioni della cateterizzazione da puntura della vena cava superiore con emotorace (con danno simultaneo alla cupola della pleura) ed emorragia nel mediastino.

La complicazione è riconosciuta dal flusso di sangue scarlatto sotto pressione nella siringa e dalla pulsazione del flusso di sangue che scorre.

In caso di questa complicazione, l'ago deve essere rimosso e il sito della puntura deve essere premuto. Quando si fora l'arteria succlavia, ciò non consente una pressione efficace sul sito della lesione, ma riduce la formazione di ematomi.

2). Danni alla cupola della pleura e all'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace ed enfisema sottocutaneo.

Quando si punge la vena succlavia, sia sopra che sull'accesso succlavia, nell'1-4% dei casi l'apice del polmone viene ferito da un ago con lo sviluppo di pneumotorace.

In caso di diagnosi tardiva, il volume polmonare e la pressione nella cavità pleurica aumentano e si verifica uno pneumotorace tensivo, che porta a grave ipoventilazione, ipossiemia e instabilità emodinamica.

Ovviamente, il pneumotorace deve essere diagnosticato ed eliminato nella fase iniziale della sua insorgenza.

La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta quando varie deformazioni torace (enfisematoso, ecc.), con mancanza di respiro con respirazione profonda. In questi stessi casi, il pneumotorace è più pericoloso.

La puntura polmonare si riconosce dal libero flusso d'aria nella siringa quando viene aspirata con un pistone. A volte la complicazione rimane non riconosciuta e si manifesta come pneumotorace ed enfisema sottocutaneo, che si sviluppa dopo la puntura di cateterismo percutaneo della vena cava superiore. A volte una puntura errata del polmone non porta al pneumotorace e all'enfisema.

È importante considerare che se il polmone viene danneggiato da un ago, si possono sviluppare pneumotorace ed enfisema sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, in caso di cateterismo difficile, e ancor più in caso di puntura accidentale del polmone, è necessario escludere espressamente la presenza di pneumotorace ed enfisema, non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche nelle 24 ore successive (frequente auscultazione dei polmoni durante tempo, monitoraggio radiografico seriale, ecc.).

Il pericolo di sviluppare un pneumotorace bilaterale grave suggerisce che i tentativi di puntura e cateterizzazione della vena succlavia dovrebbero essere effettuati solo su un lato.

Segni di pneumotorace

1. Comparsa di aria nella siringa con la soluzione durante un test di aspirazione durante la puntura della vena.

2. Indebolimento dei suoni respiratori dal lato dello sviluppo del pneumotorace.

3. Suono inscatolato durante la percussione sul lato del polmone danneggiato.

4. Raggi X: campo polmonare di maggiore trasparenza, non vi è alcun modello polmonare alla periferia. Nel pneumotorace tensivo si verifica uno spostamento dell'ombra mediastinica verso il polmone sano.

5. L'aspirazione di aria durante una puntura di prova della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare con una siringa con liquido conferma la diagnosi.

1. Il pneumotorace richiede la puntura o il drenaggio della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare o nel 5o spazio intercostale lungo la linea medioascellare. Riso. 14.

Quando si utilizza il primo punto, il paziente deve essere posizionato nella posizione di Fawler.

2. Nel pneumotorace lieve (fino allo 0,25% del volume della cavità pleurica), è possibile l'evacuazione immediata dell'aria attraverso un ago o una cannula 16-18G collegati ad un sistema di aspirazione con un vuoto di 15-20 cm di colonna d'acqua. La visualizzazione dell'uscita dell'aria è assicurata dalla creazione di un drenaggio subacqueo. Riso. 15

Alcune opzioni per il drenaggio subacqueo sono mostrate in Fig. 16, 17.

Vengono realizzati anche semplici sistemi che consentono di creare il vuoto sicuro necessario durante l'aspirazione del contenuto della cavità pleurica, nonché di raccogliere e misurare il volume dell'essudato. Riso. 18.

3. Se il monitoraggio fisico e radiologico dinamico rivela una recidiva di pneumotorace, deve essere eseguito il drenaggio della cavità pleurica.

Sono necessari un'aspirazione attiva con un vuoto di 15-20 cm di colonna d'acqua e un drenaggio subacqueo per controllare l'evacuazione dell'aria.

Mezzi per drenare la cavità pleurica.

1. Il più accessibile e diffuso è un catetere di produzione nazionale con un diametro di 1,4 mm, destinato al cateterismo delle vene centrali. La sua introduzione nella cavità pleurica viene effettuata utilizzando la tecnica Seldinger.

Gli svantaggi del catetere sono rigidità, fragilità, mancanza di fori laterali e rapida occlusione da parte della fibrina. Quando il pneumotorace viene eliminato entro 1-3 giorni, queste carenze, di regola, non hanno il tempo di realizzarsi.

2. Catetere trocar, che è un tubo di drenaggio elastico in cloruro di polivinile montato su un trequarti con una transizione atraumatica uniforme.

Per inserirlo è necessario praticare una piccola incisione cutanea nella zona della puntura e creare una certa pressione sul trequarti. Dopo la perforazione parete toracica Il trequarti viene rimosso, il tubo viene lasciato nella cavità pleurica per il tempo necessario. Riso. 19, 20.

3. Drenaggio pleurico speciale in poliuretano, installato secondo la tecnica Seldinger utilizzando ago, cordino e dilatatore di Tuohy. Il posizionamento del drenaggio è atraumatico ed elegante. Il drenaggio è dotato di valvola a tre vie e di uno speciale adattatore adatto al sistema di aspirazione. Riso. 21, 22.

L'eventuale drenaggio deve essere fissato alla pelle con una legatura.

4. Come contenitore Tempistica per la rimozione del drenaggio.

Il drenaggio dovrebbe continuare fino all'arresto della rimozione dell'aria. La rimozione del drenaggio deve essere eseguita con un respiro profondo per evitare l'ingresso di aria nella cavità pleurica. L'area di uscita del drenaggio è coperta da una benda e da un nastro adesivo.

Se il rilascio di aria non si interrompe entro 7-10 giorni, dovrebbe essere sollevata la questione di eliminare tempestivamente la causa del pneumotorace. Oggi è possibile utilizzare un intervento toracoscopico minimamente invasivo.

In caso di patologia emilaterale di una delle cavità pleuriche (pneumo, emotorace) e la necessità di cateterizzare la vena centrale, questo dovrebbe essere fatto dal lato della lesione. La causa dell'emotorace può essere la perforazione della parete della vena anonima e della pleura parietale da parte di un conduttore molto rigido per cateteri di produzione nazionale. Questi stessi conduttori occasionalmente preforano il miocardio con sviluppo di tamponamento. Il loro uso dovrebbe essere vietato!

3). La puntura e la cateterizzazione delle vene centrali attraverso le vene succlavia e giugulare e con il successivo utilizzo di cateteri centrali possono essere complicate, come già indicato, dall'emotorace, così come dal chilotorace e dall'idrotorace.

Sviluppo di emotorace (può essere combinato con pneumotorace) Causa: danno durante la puntura della cupola della pleura e dei vasi circostanti con perdita prolungata di sangue. L'emotorace può essere significativo quando le arterie sono danneggiate e la capacità del sangue di coagulare è indebolita.

Quando si fora la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, può svilupparsi il chilotorace.

Per evitare danni al dotto linfatico toracico, si dovrebbe dare preferenza al cateterismo della vena succlavia destra.

Esiste una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica con successiva trasfusione di varie soluzioni.

Quando il rilevamento clinico e radiologico di emotorace, idrotorace o chilotorace richiede una puntura nel 5o-6o spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore della cavità pleurica e la rimozione del liquido accumulato.

A volte è necessario ricorrere al drenaggio della cavità pleurica.

4). La comparsa di ematomi estesi durante la cateterizzazione con puntura (paravasale, intradermica, sottocutanea, nel mediastino).

Molto spesso, gli ematomi si verificano durante punture errate delle arterie e soprattutto nei pazienti con scarsa coagulazione del sangue.

La formazione di ematomi estesi è talvolta dovuta al fatto che quando un ago entra in una vena, il medico aspira il sangue in una siringa e lo inietta nuovamente nella vena. Questa è una sorta di azione decisamente "preferita" da alcuni medici, che ripetono più volte quando lo iniettano in una vena. Ciò è inaccettabile, poiché il taglio dell'ago può non essere completamente nella vena e parte del sangue, quando reimmesso, entra paravasalmente e forma ematomi che si diffondono negli spazi fasciali.

5) Embolia gassosa che si verifica durante la puntura e la cateterizzazione della vena cava superiore, nonché durante il lavoro con il catetere.

Maggior parte motivo comune embolia gassosa: aspirazione di aria nelle vene durante la respirazione attraverso i padiglioni aperti di un ago o di un catetere. Questo pericolo è più probabile in caso di grave mancanza di respiro con respiri profondi, durante la puntura e il cateterismo venoso con il paziente seduto o con il busto sollevato.

Un'embolia gassosa è possibile quando esiste una connessione inaffidabile tra il padiglione del catetere e l'ugello per gli aghi dei sistemi trasfusionali: perdite o separazioni non rilevate durante la respirazione sono accompagnate dall'aspirazione di aria nel catetere.

Succede che si verifica un'embolia gassosa quando il paziente, togliendosi la camicia, fa un respiro e allo stesso tempo strappa il tappo del catetere con il colletto della camicia.

Clinicamente, l'embolia gassosa si manifesta con improvvisa mancanza di respiro, respirazione profonda e rumorosa, cianosi della parte superiore del corpo, in caso di embolia gassosa massiccia, ascolto di rumori striduli durante l'auscultazione del cuore (il suono di una "ruota di mulino"), frequenti perdita di coscienza, gonfiore delle vene giugulari, forte calo della pressione sanguigna, ecc. L'embolia gassosa a volte passa senza lasciare traccia, a volte porta allo sviluppo ictus ischemico, infarto del miocardio o polmonare, può provocare istantaneamente l'arresto cardiaco.

Non esiste un trattamento efficace. Si tenta di evacuare l'aria dalla vena cava superiore e dal ventricolo destro attraverso il catetere installato. Il paziente viene immediatamente posizionato sul fianco sinistro. Vengono eseguite ossigenoterapia e misure terapeutiche cardiotropiche.

Prevenzione dell'embolia gassosa: durante il cateterismo della vena cava superiore, la posizione “Trendelenburg” con l'estremità della testa del tavolo inclinata di 15-30 gradi, sollevando le gambe o piegandole alle ginocchia; quando si cateterizza la vena cava inferiore, inclinare l'estremità dei piedi del lettino di 15-30 gradi.

La prevenzione è assicurata anche trattenendo il respiro del paziente espirando profondamente nel momento in cui la siringa viene scollegata dall'ago o nel momento in cui il padiglione del catetere si apre (rimozione del filo guida, sostituzione del tappo). La chiusura dell'ago aperto o del padiglione del catetere con il dito previene l'embolia gassosa.

Durante la ventilazione meccanica, la prevenzione dell'embolia gassosa è assicurata dalla ventilazione dei polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva alla fine dell'espirazione.

Quando si effettuano infusioni in un catetere venoso, è necessario un monitoraggio costante e attento della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.

Se un paziente ha un catetere nella vena centrale, tutte le misure per prendersi cura del paziente (cambio della biancheria, spostamento del paziente, ecc.) devono essere eseguite con attenzione, prestando attenzione alle condizioni del catetere.

6) Danni ai tronchi nervosi, al plesso nervoso brachiale, alla trachea, alla tiroide, alle arterie. Vengono descritte la comparsa di una fistola artero-venosa e la comparsa della sindrome di Horner. Queste lesioni si verificano quando l'ago viene inserito in profondità con la direzione di iniezione sbagliata, oppure con un gran numero di tentativi di forare (“trovare”) la vena in direzioni diverse con l'ago inserito in profondità.

Il verificarsi di tachicardia, aritmie e dolore al cuore durante l'inserimento profondo di un conduttore o di un catetere.

I conduttori e i cateteri rigidi in polietilene, se inseriti in profondità durante il cateterismo, possono causare, attraverso la perforazione delle pareti venose, gravi danni al cuore e il suo tamponamento con sangue, e possono penetrare nel mediastino e nella cavità pleurica.

Prevenzione: padroneggiare la metodologia e la tecnica del cateterismo percutaneo delle vene centrali; esclusa l'introduzione di conduttori e cateteri più profondi dello sbocco della vena cava (livello di articolazione della seconda costa con lo sterno); utilizzare solo cateteri morbidi che soddisfano i requisiti medici. Si consiglia di sottoporre i conduttori eccessivamente elastici ad bollitura prolungata prima dell'uso: questo toglie la rigidità del polietilene.

Se, inserendolo attraverso l'ago, il conduttore non passa, o appoggia contro qualcosa, è necessario utilizzare una siringa per accertarsi che l'ago sia nella vena, modificare leggermente la posizione dell'ago e riprovare a inserire l'ago. conduttore senza forza. Il conduttore deve entrare nella vena in modo assolutamente libero.

7) La modifica della direzione dell'ago dopo l'inserimento nel tessuto può causare gravi danni. Ad esempio, se l'ago non colpisce una vena e si tenta di trovarla in un altro punto. In questo caso, il bordo tagliente dell'ago descrive un determinato arco e taglia i tessuti (muscoli, tronchi nervosi, arterie, pleura, polmone, ecc.).

Per evitare questa complicanza, se un tentativo di puntura della vena non ha successo, l'ago deve prima essere completamente rimosso dal tessuto e solo successivamente inserito in una nuova direzione.

8). Embolia grandi vasi e cavità del cuore con un conduttore o un catetere, o loro frammenti. Queste complicazioni comportano il rischio di grave disfunzione cardiaca ed embolia polmonare.

Tali complicazioni sono possibili: quando si tira rapidamente un conduttore inserito in profondità nell'ago (un conduttore “pulsante”), il conduttore viene facilmente tagliato dal bordo della punta dell'ago con successiva migrazione del frammento tagliato del conduttore nella cavità dell'ago. il cuore; in caso di taglio accidentale del catetere e suo scivolamento nella vena durante l'attraversamento delle estremità lunghe della legatura di fissaggio con forbici o bisturi o durante la rimozione della legatura.

Per evitare questa complicazione, rimuovere il filo guida dall'agoÈ VIETATO!

In questa situazione, l'ago deve essere rimosso insieme al filo guida.

Succede che un conduttore viene inserito in una vena, ma non è possibile far passare un catetere attraverso di esso nella vena a causa della resistenza del legamento costoclavicolare e di altri tessuti. In questa situazione, è inaccettabile ed estremamente pericoloso forare una foratura nel legamento lungo il conduttore con un ago da puntura o un ago anche con una sezione trasversale del tubo. Tale manipolazione crea vera minaccia tagliando il conduttore con un ago bougie.

La diagnosi topica di un conduttore o di un catetere migrato nel letto vascolare è estremamente difficile. Per rimuoverli, è necessario esporre e ispezionare ampiamente la vena succlavia, brachiocefalica e, se necessario, la vena cava superiore, nonché ispezionare le cavità delle parti giuste del cuore, a volte sotto I.K.

9) Somministrazione paravasale di mezzi infusionali-trasfusionali e altri farmaci a seguito della non riconosciuta uscita del catetere dalla vena.

Questa complicazione porta alla sindrome da compressione della vena cava brachiocefalica e superiore con lo sviluppo di edema dell'arto, interruzione del flusso sanguigno in esso, idromediastino, ecc. Le strutture fasciali contribuiscono allo sviluppo inizialmente impercettibile delle complicanze. È stata notata la migrazione del catetere nello spazio fasciale del collo.

Le più pericolose sono le iniezioni paravenose di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni di alcuni antibiotici, soluzioni concentrate, ecc.) nel mediastino.

Prevenzione: rispetto rigoroso delle regole per lavorare con un catetere venoso (vedi sotto).

10) Danno al dotto linfatico toracico durante la puntura della vena succlavia sinistra. Questa complicazione può manifestarsi come abbondante perdita linfatica esterna lungo la parete del catetere. La linforrea di solito si risolve rapidamente. A volte ciò richiede la rimozione del catetere e la chiusura asettica del sito di iniezione.

Prevenzione: in assenza di controindicazioni è sempre preferibile la puntura della vena succlavia destra.

undici). La comparsa di dolore dopo l'installazione del catetere succlavio sul lato corrispondente del collo e la limitazione della sua mobilità, aumento del dolore durante le infusioni, la loro irradiazione in canale uditivo e mascella inferiore, a volte comparsa di gonfiore e dolore locale. La tromboflebite può svilupparsi perché il deflusso dalle vene giugulari è interrotto.

Questa complicazione è causata il più delle volte dall'ingresso di un conduttore (e quindi di un catetere) dalla vena succlavia nelle vene giugulari (interne o esterne).

Se si sospetta che il catetere succlavio sia entrato nelle vene giugulari, viene eseguito il controllo radiografico. Se viene identificata la disposizione del catetere, viene serrato e installato sotto il controllo del libero flusso di sangue dal catetere quando viene aspirato con una siringa nella vena cava superiore.

12). Ostruzione del catetere.

Ciò potrebbe essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla trombosi.

La coagulazione del sangue con ostruzione del lume del catetere da parte di un trombo è una delle complicazioni più comuni del cateterismo venoso centrale.

In caso di ostruzione completa è impossibile introdurre il mezzo trasfuso attraverso il catetere.

Spesso la trasfusione attraverso un catetere avviene senza difficoltà significative, ma non è possibile ottenere il sangue dal catetere. Di norma, ciò indica la comparsa di un coagulo di sangue sulla punta del catetere, che agisce come una valvola quando si aspira il sangue.

Se si sospetta un coagulo di sangue, il catetere deve essere rimosso. È un grave errore forzare o tentare di forzare un coagulo di sangue in una vena “irrigando” il catetere introducendovi liquidi sotto pressione o liberando il catetere con un filo guida. Tale manipolazione minaccia l'embolia polmonare, gli infarti e i polmoni e lo sviluppo della polmonite da infarto. Se si verifica una tromboembolia massiva, è possibile la morte immediata.

Per prevenire la formazione di coaguli di sangue nei cateteri, è necessario utilizzare cateteri di alta qualità (poliuretano, fluoroplastico, siliconato), lavarli regolarmente e riempirli tra una somministrazione e l'altra con un anticoagulante (eparina, citrato di sodio, solfato di magnesio). La massima limitazione del tempo di permanenza del catetere nella vena impedisce inoltre la formazione di coaguli di sangue.

I cateteri installati nelle vene devono avere una sezione trasversale all'estremità. L'uso di cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità è inaccettabile. Quando si esegue un taglio obliquo e si creano dei fori nelle pareti del catetere, appare una zona di lume del catetere priva di anticoagulante, sulla quale si formano trombi pendenti.

Talvolta l’ostruzione del catetere può essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o appoggiato alla parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinare la pervietà del catetere, prelevare liberamente il sangue dal catetere e iniettarvi farmaci.

13). Tromboembolia delle arterie polmonari. Il rischio di questa complicanza è reale nei pazienti con elevata coagulazione del sangue. Per prevenire complicazioni, vengono prescritte terapia anticoagulante e terapia che migliora le proprietà reologiche del sangue.

14). Complicanze infettive (locali, intracatetere, generali). Secondo diverse pubblicazioni, l'incidenza complessiva delle complicanze infettive (da locali a sepsi) durante il cateterismo della vena cava superiore varia dal 5,3% al 40%. Il numero di complicanze infettive aumenta con la durata della permanenza del catetere nella vena e il loro pericolo diminuisce con una prevenzione efficace e una terapia tempestiva.

Di solito vengono posizionati i cateteri nelle vene centrali a lungo: per diversi giorni, settimane e persino mesi. Pertanto, la cura asettica sistematica, l'individuazione tempestiva e il trattamento attivo delle più piccole manifestazioni di infezione (infiammazione locale della pelle, comparsa di febbricola immotivata, soprattutto dopo infusioni attraverso un catetere) sono di grande importanza nella prevenzione di gravi malattie infettive. complicazioni.

Se si sospetta un'infezione del catetere, è necessario rimuoverlo immediatamente.

La suppurazione locale della pelle e del tessuto sottocutaneo si verifica particolarmente spesso nei pazienti gravemente malati con malattie settiche purulente.

Prevenzione: rispetto dell'asepsi, evitando il fissaggio a lungo termine del catetere con nastro adesivo, che provoca macerazione della pelle; monitoraggio costante delle condizioni dei tessuti nei siti di iniezione e cateterizzazione con cambi regolari di medicazioni asettiche; prescrizione di antibiotici.

Per ridurre il numero di complicazioni infettive e per facilitare il funzionamento del catetere installato nella vena succlavia, si propone di far passare la sua estremità esterna sotto la pelle dal sito di iniezione alla regione ascellare, dove viene rinforzata con una seta sutura o nastro adesivo (C. Titine et all.).

15). Flebotrombosi, trombosi e tromboflebiti della vena succlavia, giugulare, brachiocefalica e cava superiore. Manifestazioni: febbre, dolore e gonfiore dei tessuti sul lato della cateterizzazione nelle aree sopraclavicolare e succlavia, nel collo con gonfiore del braccio corrispondente; sviluppo della sindrome della vena cava superiore.

Il verificarsi di questi pericolosi sintomi costituisce indicazione assoluta alla rimozione del catetere e alla prescrizione di terapia anticoagulante, antinfiammatoria e antibatterica.

L'incidenza di queste complicanze si riduce se vengono utilizzati cateteri non trombogenici di alta qualità e di lunghezza sufficiente. Il catetere deve garantire la somministrazione dei farmaci direttamente nella vena cava superiore, che ha un grande volume di flusso sanguigno. Quest'ultimo garantisce una rapida diluizione delle sostanze medicinali, eliminando il loro possibile effetto irritante sulla parete vascolare.

Durante il posizionamento prolungato di un catetere in una vena centrale, è solitamente indicata la profilassi antibiotica.

Il lavaggio regolare del catetere con eparina riduce l'incidenza della flebotrombosi, non solo dopo le infusioni, ma durante i lunghi intervalli tra le stesse.

In rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. Ovviamente, con le rare infusioni che talvolta non vengono eseguite tutti i giorni, non ci sono indicazioni al cateterismo venoso centrale. In questi casi è necessario decidere sull'opportunità di mantenere il catetere nella vena centrale.

La trombosi e le complicanze purulento-settiche durante il cateterismo venoso centrale aumentano notevolmente l'incidenza e la gravità del decorso.

16) Il cateterismo della vena giugulare interna e della vena giugulare esterna spesso provoca dolore quando si muove la testa e il collo. Può essere accompagnato da una flessione patologica del collo, che contribuisce allo sviluppo della trombosi delle vene cateterizzate.

Il cateterismo della vena cava inferiore attraverso la vena femorale di solito limita il movimento articolazione dell'anca(piegatura, ecc.).

La cosa principale nella prevenzione di complicazioni ed errori tecnici è il rigoroso rispetto delle regole metodologiche per la puntura e il cateterismo delle vene.

Alle persone che non hanno familiarità con la tecnica della procedura e che non hanno le conoscenze necessarie non dovrebbe essere consentito eseguire il cateterismo con puntura delle vene centrali.