Il sanguinamento gastrointestinale è la fuoriuscita di sangue nella cavità dello stomaco e dell'intestino, seguita dal suo rilascio solo con le feci oppure con feci e vomito. Non è una malattia indipendente, ma una complicazione di molte – più di cento – patologie diverse.

Il sanguinamento gastrointestinale (GIB) è un sintomo pericoloso, che indica che è urgente trovare la causa del sanguinamento ed eliminarla. Anche se viene rilasciata una quantità molto piccola di sangue (e ci sono anche situazioni in cui il sangue non è visibile senza esami speciali), ciò potrebbe essere il risultato di un tumore molto piccolo, ma in rapida crescita ed estremamente maligno.

Nota! Emorragia gastrointestinale ed emorragia interna non sono la stessa cosa. In entrambi i casi, la fonte del sanguinamento può essere lo stomaco o varie parti dell'intestino, ma con il sanguinamento del tratto gastrointestinale il sangue viene rilasciato nella cavità del tubo intestinale e con il sanguinamento interno nella cavità addominale. In alcuni casi il sanguinamento gastrointestinale può essere trattato in modo conservativo, mentre il sanguinamento interno (dopo un infortunio, un trauma contusivo, ecc.) può essere trattato solo chirurgicamente.

Cosa succede quando si perdono più di 300 ml di sangue

Un sanguinamento massiccio dal tratto gastrointestinale provoca i seguenti cambiamenti nel corpo:

Cause di condizioni gastrointestinali

Ci sono così tante cause di sanguinamento gastrointestinale acuto che sono divise in due classificazioni. Una delle classificazioni designa il tipo di cause, la seconda le cause che dipendono dalla posizione nel "tubo" gastrointestinale.

Quindi, a seconda del tipo di motivi, il tratto gastrointestinale può essere causato da:

1. Formazioni infiammatorie, erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale, a seguito delle quali i vasi che alimentano l'una o l'altra struttura vengono “corrosi”. Non tutte queste patologie si verificano a causa di una cattiva alimentazione o di un’infezione da Helicobacter pylori. Lesioni erosivo-ulcerative si verificano con qualsiasi malattia grave (si chiamano ulcere da stress). Sono causate da ustioni da forti bevande alcoliche, acidi e alcali, bevute per errore o intenzionalmente. Erosioni e ulcere si verificano spesso anche a seguito dell'assunzione di antidolorifici e ormoni glucocorticoidi.
2. Tumori del tratto gastrointestinale di qualsiasi grado di malignità.
3. Ferite e lesioni del tratto gastrointestinale.
4. Malattie della coagulazione del sangue.
5. Aumento della pressione nei vasi del tratto gastrointestinale. Ciò accade principalmente solo con la sindrome da ipertensione portale causata da cirrosi, coaguli di sangue nella vena porta o compressione dall'esterno.

A seconda della posizione, sanguinamento da sezioni superiori(fino alla fine del duodeno) e sanguinamento dalle sezioni inferiori (a partire da intestino tenue) Tratto gastrointestinale. Sono più colpite le sezioni superiori: rappresentano circa il 90% delle infezioni del tratto gastrointestinale, mentre le sezioni inferiori rappresentano poco più del 10% dei casi.

Se consideriamo la frequenza dei danni singoli organi, quindi il sanguinamento dallo stomaco avviene ogni secondo tratto gastrointestinale, il sanguinamento dal duodeno si verifica in ogni terzo caso. Il colon e il retto presentano un sanguinamento ogni 10, l'esofago ogni ventesimo. L'intestino tenue negli adulti sanguina raramente - nell'1% dei casi.

Le cause del tratto gastrointestinale dal tratto gastrointestinale superiore sono:

• esofagite erosiva, la cui causa principale è l'ingestione di acidi o alcali;
• gastrite erosiva ed emorragica, comprese quelle causate dall'assunzione di antidolorifici;
• ulcera peptica della localizzazione gastrica o duodenale;
• aumento della pressione nelle vene dell’esofago (sindrome da ipertensione portale). Si sviluppa con cirrosi epatica, coaguli di sangue nelle vene epatiche o in altre vene comunicanti con la vena porta, compressione vena porta a livello del cuore - con pericardite costrittiva o a qualsiasi altro livello - con tumori e cicatrici dei tessuti vicini;
• ferite penetranti Petto o addome superiore;
• Sindrome di Mallory-Weiss;
• polipi dello stomaco;
• lesioni all'esofago o allo stomaco corpi stranieri o apparecchiature mediche dure (metalliche) durante l'esame;
• sanguinamento da diverticoli (“tasche”) e tumori dell'esofago, dello stomaco o del duodeno;
• ernia iato diaframmi;
• fistole aorto-intestinali;
• lesioni delle vie biliari (principalmente durante operazioni e manipolazioni), in cui il sangue insieme alla bile entra nel duodeno.

Cause sanguinamento gastrointestinale dalle sezioni inferiori sono:

• trauma addominale contusivo;
• ferite addominali;
• tumori;
• trombosi dei vasi mesenterici;
• infezione da vermi;
• aumento della pressione nelle vene del retto, causato dall'ipertensione portale, che ha le stesse ragioni del caso dell'esofago;
• colite ulcerosa non specifica;
• Morbo di Crohn;
• ragadi anali;
• emorroidi;
• diverticoli;
• colite infettiva;
• tubercolosi intestinale.

Le cause del sanguinamento gastrointestinale, che può causare sanguinamento da qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, sono danni vascolari dovuti a:

• lupus eritematoso sistemico;
• carenza di vitamina C;
• periarterite nodosa;
• aterosclerosi;
• malattia di Rendu-Osler;
• reumatismi;
• malformazioni congenite, teleangectasie e altre malformazioni vascolari,

• disturbi della coagulazione (ad esempio, emofilia);
• diminuzione dei livelli piastrinici o anomalie nella loro struttura (trombocitopatia)

Oltre al sanguinamento acuto, ci sono infezioni del tratto gastrointestinale di natura cronica. Ciò significa che in una determinata posizione sono presenti vasi danneggiati di piccolo calibro, dai quali fuoriescono periodicamente piccoli volumi di sangue non pericolosi per la vita. Le principali cause di sanguinamento cronico sono ulcere gastriche e duodenali, polipi e tumori.

Come riconoscere il sanguinamento gastrointestinale

I primi segni di sanguinamento sono debolezza, che aumenta a velocità diverse (a seconda della velocità della perdita di sangue), vertigini, sudorazione e sensazione di battito cardiaco accelerato. Con una grave perdita di sangue, una persona diventa inadeguata e poi si addormenta gradualmente, impallidendo. Se il sangue viene perso rapidamente, la persona sperimenta forte sentimento, paura, impallidisce, perde conoscenza.

Questi sintomi sono tipici di qualsiasi sanguinamento acuto con perdita di sangue superiore a 300 ml, nonché di qualsiasi condizione che possa provocare shock (intossicazione, assunzione di antibiotici in presenza di un significativo infezione batterica, assunzione di un prodotto allergenico o di un farmaco).

Riguarda il tratto gastrointestinale a cui dovresti pensare in base ai sintomi esistenti:

• cirrosi o trombosi delle vene epatiche. Questo giallo pelle secca, perdita di peso delle braccia e delle gambe con addome allargato, in cui si accumula liquido, arrossamento dei palmi e dei piedi, sanguinamento;
• malattie della coagulazione. Si tratta di sanguinamento quando si lavano i denti, sanguinamento dai siti di iniezione e così via;
• gastrite, duodenite e ulcera peptica. Si tratta di dolore alla parte superiore dell'addome subito dopo aver mangiato (tipico delle lesioni dello stomaco) o 2-4 ore dopo (tipico delle lesioni duodenali), nausea, eruttazione;
• malattia infettiva intestinale. Questi sono febbre, nausea, vomito, brividi, debolezza. Allo stesso tempo, una persona può ricordare di aver mangiato qualcosa di “pericoloso”: acqua cruda, zuppa bianca alla stazione degli autobus, un'insalata di tre giorni con maionese, una torta o un pasticcino con panna. Va detto che la gastroenterocolite infettiva non causerà un tratto gastrointestinale abbondante, a meno che non si tratti di dissenteria, in cui (ma non all'inizio della malattia) si formano ulcere nell'intestino inferiore.

La maggior parte dei tumori, dei diverticoli o dei polipi del tratto gastrointestinale non hanno manifestazioni. Pertanto, se il sanguinamento gastrointestinale si è sviluppato in modo acuto, sullo sfondo di completa salute (o puoi solo ricordare l'alternanza di stitichezza e diarrea, perdita di peso inspiegabile), devi pensarci.

Perché non descriviamo subito l’aspetto del sangue, visto che le infezioni del tratto gastrointestinale ne sono necessariamente accompagnate? Sì, infatti, il sangue ha un effetto lassativo, non rimarrà nel lume del tratto gastrointestinale e non verrà riassorbito. Non ristagnerà, a meno che il tratto gastrointestinale non coincida con un acuto blocco intestinale(ad esempio, blocco dell’intestino a causa di un tumore), che può verificarsi molto raramente

Ma affinché il sangue “appari” all'esterno, deve passare il tempo finché non copre la distanza dal vaso danneggiato al retto o alla bocca. Puoi descrivere immediatamente l'aspetto del sangue solo quando sanguina dal sigma o dal retto. Quindi i primi sintomi non saranno debolezza e vertigini, ma defecazione, quando feci ah, è stato scoperto sangue scarlatto (molto spesso si tratta di emorroidi o ragade anale, quindi la defecazione sarà dolorosa)

Ulteriori sintomi di sanguinamento gastrointestinale variano a seconda della sezione della nave danneggiata.

Quindi, se la fonte del sanguinamento è nella parte superiore dello stomaco e il volume di sangue perso supera i 500 ml, si verificherà vomito di sangue:

• sangue scarlatto - se la fonte è un'arteria nell'esofago;
• simile ai fondi di caffè (marrone) - quando la fonte è nello stomaco o nel duodeno e il sangue potrebbe mescolarsi con il succo gastrico e ossidarsi;
• sangue scuro (venoso) - se la fonte è la vena dilatata dell'esofago.

Inoltre, qualunque sia la perdita di sangue dalla parte superiore, anche le feci si macchieranno di sangue: assumeranno un colore più scuro. Quanto più sangue viene perso, tanto più nere e liquide saranno le feci. Maggiore è la quantità di sanguinamento, prima appariranno le feci.

Il sanguinamento gastrointestinale dal tratto gastrointestinale superiore deve essere distinto dalle condizioni in cui il sangue entra dal tratto respiratorio. Devi ricordare: il sangue delle vie respiratorie verrà rilasciato con un colpo di tosse, contiene molta schiuma. Le feci praticamente non si scuriscono.

Ci sono anche condizioni in cui la fonte del sanguinamento era nella bocca, nel naso o nel tratto respiratorio superiore, il sangue veniva ingerito, dopo di che si osservava vomito. Quindi la vittima deve ricordare se si è verificata una lesione al naso, alle labbra o ai denti, se è stato ingerito un corpo estraneo o se si è verificata una tosse frequente.

Per il sanguinamento dall'intestino tenue e crasso, il vomito con sangue non è tipico. Sono caratterizzati solo dall'oscuramento e dall'assottigliamento delle feci. Se sanguina:

• dal retto o dallo sfintere anale: sulla superficie delle feci apparirà sangue scarlatto;
• dal cieco o dal colon ascendente: le feci possono essere scure o sembrare feci marroni mescolate con sangue rosso scuro;
• dal colon discendente, sigma o retto - feci di colore normale, in esso sono visibili strisce o coaguli di sangue.

Gravità delle infezioni del tratto gastrointestinale

Per sapere come fornire assistenza con il sanguinamento gastrointestinale in un caso particolare, è stata sviluppata una classificazione che tiene conto di diversi indicatori, i loro cambiamenti sono suddivisi in 4 gradi. Per determinarlo, è necessario conoscere il polso, la pressione sanguigna e, con l'aiuto di esami del sangue, determinare l'emoglobina e (la percentuale della parte liquida del sangue e delle sue cellule), in base alla quale è la carenza di sangue circolante (CBD) calcolato:

• Il numero di battiti cardiaci è compreso tra 100 al minuto, la pressione sanguigna è normale, l'emoglobina è superiore a 100 g/l, il DCV è pari al 5% del normale. La persona è cosciente, spaventata, ma adeguata;
• Il numero di battiti cardiaci è 100-120 al minuto, la pressione “superiore” è 90 mm Hg, l'emoglobina è 100-80 g/l, il DCV è 15%. La persona è cosciente, ma letargica, pallida e stordita. La pelle è pallida.
• Il polso è più spesso di 120 al minuto, difficile da palpare. Pressione “superiore” 60 mm Hg. La coscienza è confusa, il paziente chiede costantemente da bere. La pelle è pallida e coperta di sudore freddo.
• Il polso non è palpabile, la pressione non è determinata o viene palpata una volta entro 20-30 mm Hg. DCC 30% o più.

Sanguinamento nei bambini

Il sanguinamento nei bambini è un motivo molto serio per recarsi in una struttura medica. Non andrà via da solo, anche se il bambino vomita sangue, e poi si comporta normalmente, gioca e chiede cibo. Prima dell'applicazione, ricordarsi se può aver mangiato cioccolato, ematogeno o cibi colorati di rosso (barbabietole, torte con colorante rosso). Escludere anche lesioni alla bocca e al naso (sono visibili ad occhio nudo).

Ci sono parecchie cause di problemi del tratto gastrointestinale nei bambini. Quando cercano una diagnosi, i medici prestano innanzitutto attenzione all'età del bambino: ci sono malattie più tipiche per un particolare periodo di età:

Età	Malattie
2-5 giorni di vita	Malattia emorragica dei neonati - carenza di vitamina K. Caratterizzato da feci scure e abbondanti 3-4 volte al giorno
Fino a 28 giorni di vita	Ulcere dello stomaco (più spesso), ulcere duodenali (meno spesso), colite ulcerosa necrotizzante dei neonati
Da 14 giorni a 1 anno di vita	Ulcere duodenali (più spesso), ulcere allo stomaco (meno spesso)
1,5-4 mesi	Intussuscezione
1-3 anni	Polipi intestinali giovanili, diverticolo di Meckel, malattia di Dieulafoy, poliposi familiare del colon (nel 5% dei bambini non trattati si trasforma in cancro entro i 5 anni)
Oltre 3 anni	Varici esofagee
5-10 anni	Sindrome da ipertensione portale, colite ulcerosa
10-15 anni	Sindrome di Peutz-Jeghers, quando nell'intestino si trovano molti piccoli polipi. In questo caso, la pelle, le labbra e le palpebre hanno una caratteristica: molteplici macchie marroni

A qualsiasi età del bambino, a partire dal periodo neonatale, possono verificarsi:

• gastrite: la causa può essere una malattia grave, l'ipossia (ad esempio nei neonati);
• esofagite. Molto spesso si verifica nei bambini con esofago accorciato, acalasia cardiaca, ernia iatale;
• raddoppio dello stomaco;
• duplicazione dell'intestino tenue;
• Sindrome di Mallory-Weiss;
• ernia iatale;
• gastroenteropatia eosinofila;
• Malformazioni vascolari del tratto gastrointestinale: emangiomi e malformazioni vascolari.

Diagnostica e cure urgenti I bambini vengono trattati secondo lo stesso principio degli adulti.

Primo soccorso

L'algoritmo per il sanguinamento gastrointestinale è il seguente:

1. Chiami un'ambulanza.
2. Sdraiare il paziente, alzare le gambe, restituendo la massima quantità possibile di sangue dal deposito nelle vene nel flusso sanguigno.
3. Garantire l'afflusso aria fresca.
4. Metti il ​​raffreddore sullo stomaco. Assicurati di metterlo sui vestiti per evitare il congelamento. Tienilo acceso per 15-20 minuti, rimuovilo per 10 minuti, quindi rimettilo.
5. Per quanto riguarda i farmaci si possono somministrare solo 50 ml di soluzione di acido aminocaproico e/o 1-2 cucchiaini. Cloruro di calcio.
6. Non dia nulla da bere o da mangiare: ciò potrebbe aumentare ulteriormente il sanguinamento.
7. Per andare in bagno, usa una padella, un pannolino o un qualche tipo di contenitore in modo che non debba alzarsi. Allo stesso tempo, non dovresti permetterti di spingere.

Cosa stanno facendo in ospedale?

Dal momento del ricovero, al paziente viene fornita assistenza: vengono infuse soluzioni colloidali di sostituti del sangue (soluzioni di gelatina o amido); dopo aver determinato il gruppo sanguigno, vengono trasfusi sangue e plasma (se necessario). Ciò si spiega con il fatto che se è necessario un intervento chirurgico, anche in caso di emergenza, è necessario portare in sala operatoria solo un paziente preparato. Un paziente del genere ha maggiori possibilità di sopravvivenza.

I farmaci emostatici ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") vengono necessariamente iniettati in una vena e l '"acido aminocaproico" viene somministrato per via orale. Se vengono rilevate lesioni erosive e ulcerative, vengono iniettati in vena anche farmaci che riducono l'acidità (Contraloc, Kvamatel o Ranitidina).

Per tutto questo tempo viene esaminato al pronto soccorso o al reparto di terapia intensiva (la seconda opzione è se il paziente è stato ricoverato in condizioni molto gravi, con sanguinamento di grado 3-4):

• preso dal dito analisi generale sangue o guardare solo il “sangue rosso” (globuli rossi ed emoglobina);
• il sangue viene prelevato da una vena per l'ematocrito, determinando la percentuale della parte liquida del sangue e dei suoi elementi formati, e il sangue per un coagulogramma (lo stato del sistema di coagulazione;

Questi indicatori vengono utilizzati per giudicare il grado di malattia del tratto gastrointestinale e sviluppare tattiche per ulteriori azioni;

• eseguire FEGDS: esame dello stomaco e del duodeno utilizzando la tecnologia delle fibre ottiche per determinare la fonte del sanguinamento. Se tale fonte viene trovata nell'esofago, nello stomaco o nel duodeno, provano a cauterizzarla direttamente durante la procedura. Se ciò riesce, Intervento chirurgico non intraprendere;
• se necessario, e se le condizioni del paziente lo consentono, l’angiografia può essere eseguita se la FEGDS non è informativa.

Successivamente, esaminano i risultati dell'esame, preparano il paziente il più possibile all'intervento chirurgico e lo eseguono utilizzando uno dei seguenti metodi: oppure intervento chirurgico a cielo aperto o introducendo un frammento che blocca il vaso utilizzando il metodo intravascolare, o ritagliando (applicando clip) sotto il controllo di un endoscopio o di un laparoscopio.

In caso di sindrome da ipertensione portale, si tenta di arrestare il sanguinamento utilizzando un metodo conservativo: posizionando una speciale sonda di Blackmore e una terapia emostatica farmacologica intensiva. Se ciò non aiuta, vengono eseguite operazioni di shunt: il sangue viene inviato dalle vene alta pressione nelle vene con una parte inferiore

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Sanguinamento gastrointestinale

Pubblicato sulla rivista:
"Dottore", N2, 2002 Ovchinnikov A., dottore Scienze mediche, professore, MMA dal nome. I.M.Sechenova

Il sanguinamento gastrointestinale (GIB) è una delle cause più comuni di ricovero d’urgenza negli ospedali chirurgici. L’obiettivo terapeutico in caso di sanguinamento del tratto gastrointestinale (GIT) è semplice e logico: le condizioni del paziente devono essere stabilizzate, l’emorragia deve essere interrotta e deve essere effettuato un trattamento, il cui obiettivo è prevenire successivi episodi di sanguinamento gastrointestinale. Per fare ciò, è necessario stabilire la fonte del sanguinamento e la sua posizione. Tra gli errori più gravi che si possono avere molto gravi conseguenze, includono la sottostima della gravità delle condizioni del paziente e l’avvio della diagnosi e manipolazioni terapeutiche senza una sufficiente preparazione del paziente. Per valutare correttamente la quantità di perdita di sangue e le condizioni del paziente, è necessario comprendere chiaramente quali cambiamenti si verificano nel corpo con questa patologia.

Disturbi fisiopatologici

La perdita di sangue acuta durante il sanguinamento gastrointestinale, come con qualsiasi tipo di sanguinamento abbastanza massiccio, è accompagnata dallo sviluppo di una discrepanza tra la massa ridotta del sangue circolante e il volume del letto vascolare, che porta ad una diminuzione del volume totale resistenza periferica(OPS), una diminuzione del volume sistolico del cuore (SV) e del volume minuto della circolazione sanguigna (MCV) e un calo della pressione sanguigna. Ecco come si verificano i disturbi emodinamici centrali. Come risultato di un calo della pressione sanguigna, di una diminuzione della velocità del flusso sanguigno, di un aumento della viscosità del sangue e della formazione di aggregati di globuli rossi al suo interno, la microcircolazione viene interrotta e cambia scambio transcapillare. Ciò influisce principalmente sulle funzioni di formazione delle proteine ​​e antitossiche del fegato, la produzione di fattori emostatici - fibrinogeno e protrombina - viene interrotta e aumenta l'attività fibrinolitica del sangue. I disturbi della microcircolazione portano alla disfunzione dei reni, dei polmoni e del cervello.

Le reazioni protettive del corpo mirano principalmente a ripristinare l'emodinamica centrale. Le ghiandole surrenali rispondono all'ipovolemia e all'ischemia rilasciando catecolamine, causando vasospasmo generalizzato. Questa reazione elimina la carenza di riempimento del letto vascolare e ripristina OPS e SVR, contribuendo alla normalizzazione della pressione sanguigna. La tachicardia risultante aumenta il CIO. Successivamente, si sviluppa la reazione di autoemodiluizione, a seguito della quale il fluido entra nel sangue dai depositi interstiziali, che reintegra il deficit nel volume sanguigno circolante (CBV) e diluisce il sangue stagnante e addensato. L'emodinamica centrale viene stabilizzata, le proprietà reologiche del sangue vengono ripristinate, la microcircolazione e lo scambio transcapillare vengono normalizzati.

Determinazione del volume della perdita di sangue e della gravità delle condizioni del paziente

La gravità delle condizioni del paziente dipende dalla quantità di sangue perso, tuttavia, se si verifica un sanguinamento nel lume dello stomaco o dell’intestino, non è possibile giudicare la reale quantità di sangue versato. Pertanto, l’entità della perdita di sangue è determinata indirettamente, dal grado di tensione nelle reazioni compensative e protettive del corpo, utilizzando una serie di indicatori. Il più affidabile e affidabile è la differenza nel volume del sangue prima e dopo l'emorragia. Il BCC iniziale viene calcolato utilizzando un nomogramma.

Emoglobina riflette indirettamente la quantità di sangue perso, ma è un valore piuttosto variabile.

Ematocrito il numero corrisponde in modo abbastanza accurato alla perdita di sangue, ma non immediatamente, poiché nelle prime ore dopo il sanguinamento i volumi sia degli elementi formati che del plasma sanguigno diminuiscono proporzionalmente. E solo dopo che il fluido extravascolare inizia a penetrare nel flusso sanguigno, ripristinando il bcc, l'ematocrito diminuisce.

Pressione arteriosa. Una perdita del 10-15% della massa sanguigna non provoca gravi disturbi emodinamici poiché può essere completamente compensata. Con compensazione parziale si osserva ipotensione posturale. In questo caso, la pressione viene mantenuta vicino al valore normale mentre il paziente è sdraiato, ma può scendere in modo catastrofico quando il paziente si siede. Con una perdita di sangue più massiccia, accompagnata da gravi disturbi ipovolemici, i meccanismi di adattamento non sono in grado di compensare i disturbi emodinamici. L'ipotensione si verifica in posizione supina e si sviluppa il collasso vascolare. Il paziente entra in stato di shock (pallore, colorazione grigio ardesia, sudore, esaurimento).

Frequenza cardiaca. La tachicardia è la prima reazione alla diminuzione dell'SVR per mantenere la IOC, ma la tachicardia stessa non è un criterio per la gravità delle condizioni del paziente, poiché può essere causata da una serie di altri fattori, compresi quelli psicogeni.

Indice di shock. Nel 1976, M. Algover e Burri proposero una formula per calcolare il cosiddetto indice di shock (indice di Algover), che caratterizza la gravità della perdita di sangue: il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica. In assenza di deficit BCC, l’indice di shock è 0,5. Aumentarlo a 1,0 corrisponde a un deficit BCC del 30% e a 1,5-50% corrisponde a un deficit BCC.

Gli indicatori forniti devono essere valutati insieme alle manifestazioni cliniche della perdita di sangue. Sulla base della valutazione di alcuni di questi indicatori e delle condizioni dei pazienti, V. Struchkov et al. (1977) hanno sviluppato una classificazione che distingue 4 gradi di gravità della perdita di sangue:

Mi laureo- le condizioni generali sono soddisfacenti; tachicardia moderata; La pressione sanguigna non viene modificata; Hb superiore a 100 g/l; Deficit BCC - non più del 5% dell'importo dovuto;
II grado: stato generale - gravità moderata, letargia, vertigini, svenimento, pallore della pelle, tachicardia significativa, diminuzione della pressione sanguigna a 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; Deficit BCC - 15% dell'importo richiesto;
III grado- le condizioni generali sono gravi; pelle pallida, sudore freddo e appiccicoso; il paziente sbadiglia, chiede da bere (sete); il polso è frequente, filiforme; La pressione sanguigna è ridotta a 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; Deficit BCC - 30% dell'importo richiesto;
IV grado- le condizioni generali sono estremamente gravi, al limite dell'agonia; perdita prolungata di coscienza; il polso e la pressione sanguigna non sono determinati; Il deficit della BCC è superiore al 30% dell'importo richiesto.

I pazienti con gradi di gravità della perdita di sangue II-IV richiedono una terapia infusionale prima di iniziare le procedure diagnostiche e terapeutiche.

Terapia infusionale

Se la perdita di sangue non supera il 10% del volume sanguigno, non sono necessarie trasfusioni di sangue e sostituti del sangue. Il corpo è in grado di compensare completamente da solo questo volume di sangue versato. Tuttavia, va ricordata la possibilità di un nuovo sanguinamento, che può rapidamente destabilizzare le condizioni del paziente sullo sfondo dello stress di compensazione.

I pazienti con sanguinamento gastrointestinale acuto significativo, soprattutto quelli in condizioni instabili, dovrebbero essere ricoverati nel reparto terapia intensiva o rianimazione. È necessario un accesso costante a una vena (è auspicabile il cateterismo di una delle vene centrali).La terapia infusionale deve essere effettuata sullo sfondo del monitoraggio costante dell'attività cardiaca, della pressione sanguigna, della funzionalità renale (quantità di urina) e dell'ossigenazione aggiuntiva.

Per ripristinare l'emodinamica centrale, viene utilizzata la trasfusione di soluzione salina, soluzione di Ringer e soluzione basica. La poliglucina a medio peso molecolare può essere utilizzata come sostituto del sangue colloidale. Il ripristino della microcircolazione viene effettuato utilizzando soluzioni colloidali a basso peso molecolare (reopolyglucin, hemodez, gelatinol). Il sangue viene trasfuso per migliorare l'ossigenazione (globuli rossi) e la coagulazione (plasma, piastrine). Poiché con il tratto gastrointestinale attivo sono necessari entrambi, è consigliabile trasfondere sangue intero. In caso di arresto del tratto gastrointestinale, quando il deficit di BCC viene reintegrato con soluzioni saline, è consigliabile trasfondere globuli rossi per ripristinare la capacità di ossigeno del sangue e alleviare un elevato grado di emodiluizione. Le trasfusioni di sangue dirette sono importanti principalmente per l'emostasi. Se la coagulazione è compromessa, come avviene nella maggior parte dei pazienti con cirrosi epatica, è consigliabile una trasfusione plasma fresco congelato e massa piastrinica. Il paziente deve ricevere terapia infusionale finché le sue condizioni non si stabilizzano; in questo caso è necessario un numero di globuli rossi per garantire la normale ossigenazione. In caso di sanguinamento gastrointestinale in corso o ricorrente, la terapia infusionale viene continuata fino all'arresto completo del sanguinamento e alla stabilizzazione dei parametri emodinamici.

Diagnosi delle cause di sanguinamento

Innanzitutto è necessario stabilire se la fonte del sanguinamento è nel tratto gastrointestinale superiore o inferiore. Vomito con sangue (emotemesi) indica la localizzazione del sanguinamento nelle sezioni superiori (sopra il legamento trigemino).

Il vomito può essere fresco, sangue rosso vivo, sangue scuro con coaguli o ciò che viene chiamato "fondi di caffè". Il sangue rosso di diverse tonalità, di regola, indica un sanguinamento massiccio nello stomaco o un sanguinamento dalle vene dell'esofago. Il sanguinamento polmonare deve essere distinto dal sanguinamento gastrico. Il sangue dai polmoni è più scarlatto, schiumoso, non si coagula e viene rilasciato quando si tossisce. Tuttavia, il paziente può ingoiare sangue dai polmoni o dal naso. In questi casi è possibile il tipico vomito con sangue e persino il vomito “da fondi di caffè”. Le feci catramose, appiccicose e maleodoranti (meleno), risultanti dalla reazione del sangue con acido cloridrico, dalla transizione dell'emoglobina in ematina dell'acido cloridrico e dalla decomposizione del sangue sotto l'influenza degli enzimi intestinali, sono un segno di sanguinamento nella parte superiore tratto gastrointestinale. Tuttavia, potrebbero esserci delle eccezioni. Sanguinamento dall'intestino tenue e anche dall'intestino crasso può essere accompagnato anche da melena, ma se sono presenti 3 condizioni: 1) una quantità di sangue alterato sufficiente a rendere nere le feci; 2) sanguinamento non eccessivo; 3) peristalsi intestinale lenta per consentire tempo sufficiente alla formazione di ematina. Feci con sangue (ematochezia), di regola, indicano la localizzazione della fonte di sanguinamento nelle parti inferiori del tratto digestivo, anche se con sanguinamento massiccio dalle parti superiori, il sangue a volte non ha il tempo di trasformarsi in melena e può essere rilasciato in una forma leggermente modificata (Tabella 1).

Tabella 1. Manifestazioni cliniche sanguinamento dal tratto gastrointestinale

Modello di sanguinamento	Possibile motivo
Vomito di sangue invariato con coaguli	Rottura delle vene varicose dell'esofago; sanguinamento massiccio da un'ulcera allo stomaco; Sindrome di Mallory-Weiss
Vomito "fondi di caffè"	Sanguinamento da ulcera allo stomaco o duodenale; altre cause di sanguinamento dello stomaco
Sgabelli Tarry (melena)	La fonte del sanguinamento è molto probabilmente nell'esofago, nello stomaco o nel duodeno; la fonte del sanguinamento può essere nell'intestino tenue
Sangue rosso scuro mescolato uniformemente con le feci	La fonte del sanguinamento è molto probabilmente nel cieco o nel colon ascendente
Strisce o grumi di sangue scarlatto nelle feci di colore normale	La fonte del sanguinamento è nel colon discendente o sigmoideo
Sangue scarlatto sotto forma di gocce alla fine di un movimento intestinale	Sanguinamento emorroidario; sanguinamento dalla ragade anale

Quando sorge la domanda sulla localizzazione del tratto gastrointestinale, si consiglia innanzitutto di inserire una sonda nello stomaco del paziente. Il sangue aspirato attraverso una sonda conferma la localizzazione della fonte del sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore. Ma un risultato negativo dell'aspirazione non sempre indica l'assenza di sanguinamento nel tratto digestivo superiore. Il sanguinamento da un'ulcera bulbosa potrebbe non essere accompagnato dalla comparsa di sangue nello stomaco. In tali casi, l'elevata localizzazione della fonte può essere giudicata da altri segni: la presenza di suoni intestinali iperreattivi e un aumento del contenuto di composti azotati nel sangue (principalmente creatinina e urea). Tuttavia, la diagnosi di malattia del tratto gastrointestinale è spesso molto difficile, soprattutto nelle prime ore dall'esordio della malattia, quando il paziente è già in gravi condizioni, ma non c'è vomito con sangue e non sono ancora comparse feci catramose. Se non si ha un'idea chiara della presenza e della localizzazione della sua fonte, viene eseguito un esame endoscopico.

Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore

Rappresentano circa l'85% di tutti i servizi abitativi e comunali. A Mosca, secondo A. Grinberg et al. (2000), sanguinamento eziologia ulcerosa nel 1988-1992 sono stati osservati in 10.083 pazienti e nel periodo 1993-1998. - a 14.700 cioè la loro frequenza è aumentata di 1,5 volte. Allo stesso tempo, il tasso di mortalità attuale nel nostro Paese e all'estero non è praticamente diverso da quello attuale 40 anni fa; dal 10 al 14% dei pazienti muore, nonostante il trattamento (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev e D. Fedorov, 1999). La ragione di ciò è l'aumento della percentuale di pazienti anziani e senili dal 30 al 50%. Tra questi, la maggior parte sono pazienti anziani che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per patologie articolari (E. Lutsevich e I. Belov, 1999). Il tasso di mortalità nei pazienti di età superiore ai 60 anni è molte volte superiore a quello dei giovani. È più alto con il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago - 60% (in media - 40%).

Il tasso di mortalità raggiunge cifre particolarmente elevate durante gli interventi di emergenza al culmine del sanguinamento: è 3 volte superiore a quello attuale durante gli interventi eseguiti dopo l'arresto. Pertanto, il primo compito nel trattamento del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale è arrestare il sanguinamento ed evitare un intervento chirurgico d’urgenza. Può essere risolto con un trattamento empirico, che non richiede diagnosi accurata, richiedendo manipolazioni piuttosto invasive. Il trattamento empirico inizia immediatamente dopo il ricovero del paziente nell'unità di terapia intensiva sullo sfondo della terapia infusionale. Di particolare importanza si acquisisce quando è impossibile eseguire urgentemente un esame endoscopico per vari motivi.

Terapia empirica consiste nel sciacquare lo stomaco con acqua ghiacciata dal frigorifero e somministrazione parenterale farmaci che riducono l'acidità. Il liquido fortemente raffreddato riduce il flusso sanguigno nella parete dello stomaco e l'arresto del sanguinamento, almeno temporaneamente, si ottiene nel 90% dei pazienti. Inoltre, il lavaggio aiuta a svuotare lo stomaco dai coaguli di sangue, facilitando notevolmente la successiva gastroscopia. La somministrazione parenterale di bloccanti dei recettori dell'istamina e di inibitori della pompa protonica è giustificata poiché, secondo le statistiche, l'ulcera peptica è la causa più comune di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore. Inoltre, la pepsina, che promuove la disaggregazione piastrinica, viene inattivata a pH gastrico elevato, il che aumenta la coagulazione del sangue riducendo l'acidità gastrica. La terapia empirica condotta con successo consente di guadagnare tempo e preparare adeguatamente il paziente all'esame endoscopico e all'intervento chirurgico.

Diagnosi delle cause di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore

Un'anamnesi ben raccolta può fornire la chiave per una diagnosi corretta anche prima dell'esame endoscopico. Il paziente ha avuto precedenti episodi di infezioni del tratto gastrointestinale? Aveva un'ulcera allo stomaco o al duodeno precedentemente diagnosticata? Ha qualche reclamo specifico per l'ulcera peptica? È stato precedentemente operato di ulcera peptica o di ipertensione portale? Ha altre malattie che potrebbero portare a sanguinamento, come cirrosi epatica o coagulopatie? Il paziente abusa di alcol o assume regolarmente aspirina o FANS? Ha sangue dal naso? È consigliabile ottenere una risposta a queste domande se il paziente è cosciente e sufficientemente comunicativo, ad esempio, non è intossicato.

L'esame della pelle e delle mucose visibili consente di identificare stigmate di cirrosi epatica, anomalie vascolari ereditarie, segni di capillarotossicosi e manifestazioni paraneoplastiche. Palpazione cavità addominale può rilevare dolorabilità (ulcera peptica), splenomegalia (cirrosi epatica o trombosi della vena splenica), tumore allo stomaco. Il sanguinamento intraperitoneale (ad esempio, con una gravidanza ectopica disturbata) si manifesta talvolta con segni di anemia acuta simili al sanguinamento gastrointestinale. La presenza di sintomi di irritazione peritoneale, caratteristici del sanguinamento nella cavità addominale, può aiutare nella diagnosi differenziale di queste condizioni. Se l'auscultazione dell'addome rivela aumento della peristalsi c'è motivo di supporre che sia causato dal sangue che entra nell'intestino dal tratto gastrointestinale superiore.

Le informazioni più importanti sono fornite dall'esofagogastroduodenoscopia (EGD); consente non solo alto grado determinare con precisione la posizione della fonte di sanguinamento e la sua natura, ma anche eseguire misure emostatiche, che in un numero significativo di casi consentono di fermare l'emorragia. La scansione con radioisotopi (etichettati con zolfo colloidale o albumina 99 Tc) e l'angiografia sono molto importanti in determinate situazioni, ma non hanno molto significato pratico, poiché estremamente raramente possono essere eseguite per indicazioni di emergenza.

Le principali cause di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e la loro terapia specifica

Rottura di varici esofagee (ERV)

La causa del PIL è l'ipertensione portale, derivante dal blocco intraepatico (cirrosi, epatite) o extraepatico. Diagnosticare il PIL non è difficile; le vene dilatate e tortuose di colore bluastro, di regola, sono abbastanza chiaramente visibili durante l'esofagoscopia, che, se si sospetta una VVP, deve essere eseguita con molta attenzione per non causare ulteriori traumi alle pareti assottigliate delle vene. Il trattamento dei pazienti con PIL è il massimo fattore importante ridurre la mortalità nelle infezioni del tratto gastrointestinale. Il primo soccorso consiste nel tamponamento venoso a lungo termine (1-2 giorni) con una sonda a palloncino e nella somministrazione endovenosa di una soluzione all'1% di nitroglicerina (per ridurre la pressione portale) e vasopressina (un farmaco ipofisario). Ciò consente di arrestare temporaneamente il sanguinamento in circa il 60-80% dei pazienti. Se questa misura è inefficace o c'è il rischio di sanguinamento ricorrente, si può tentare la scleroterapia endoscopica con somministrazione intravosale o paravosale (che è più sicura) di sclerosanti - soluzione al 2% di trombovar o varicocid, soluzione all'1-3% di etossisclerolo (polidocanolo) , cianoacrilati (historil, histoacryl, cianoacrilato kleber), fibrinkleber miscelato con iodolipolo in un rapporto 1:1. In loro assenza utilizzare alcool etilico al 96%.

Il trattamento endoscopico della VVP è indicato nei pazienti di età superiore a 60 anni, che hanno subito in precedenza più interventi chirurgici e con grave patologia concomitante. Le condizioni per un'esofagoscopia terapeutica relativamente sicura sono un'emodinamica stabile e l'assenza di disfunzioni epatiche significative. Le complicanze della scleroterapia per il PIL non sono rare. Questi includono ulcerazioni della mucosa esofagea con sanguinamento, tromboflebite purulenta, necrosi della mucosa esofagea e perforazione dell'esofago. La mortalità dopo la scleroterapia d'urgenza delle vene in presenza di sanguinamento in corso raggiunge il 25%, dopo la scleroterapia programmata è significativamente inferiore - 3,7%.

Un metodo promettente per il trattamento del sanguinamento dall’esofago è l’embolizzazione endovascolare delle vene esofagee. In combinazione con la scleroterapia endoscopica può ridurre la mortalità in emergenza al 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Gli interventi di shunt (portocavale, mesocavale splenorenale e altre anastomosi) vengono eseguiti per deviare il sangue dalle vene esofagee ad alta pressione alle vene sistemiche a bassa pressione. Tuttavia, al culmine del sanguinamento sono molto rischiosi. Dopo gli interventi di bypass, la frequenza del sanguinamento esofageo diminuisce, ma la mortalità rimane elevata: i pazienti non muoiono per sanguinamento, ma per insufficienza epatica ed encefalopatia causata da iperammoniemia. Si consiglia di decomprimere solo le vene esofagea e gastrica mediante l'applicazione di uno shunt splenorenale distolico selettivo.

Rottura della mucosa del cardias gastrico (sindrome di Mallory-Weiss) osservato con vomito grave. La comparsa di sangue fresco durante il vomito ripetuto suggerisce questa patologia. La diagnosi viene fatta mediante endoscopia. Il sanguinamento può essere piuttosto intenso, ma spesso si arresta da solo con il riposo e la terapia emostatica. Se il sanguinamento continua, è giustificato un tentativo di elettrocoagulazione dei vasi sanguinanti durante l'endoscopia. Occasionalmente ci sono indicazioni per un intervento chirurgico (gastrotomia e sutura dei vasi sanguigni nell'area della rottura).

Esofagite erosiva si verifica con la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), che è molto comune. Spesso la causa alla base della malattia è un'ernia iatale. L'erosione nella parte cardiaca dell'esofago può talvolta causare sanguinamento nel lume dell'esofago e dello stomaco e manifestarsi, oltre ai classici sintomi della GERD (eruttazione, bruciore di stomaco, dolore toracico), con vomito misto a sangue.

Ulcere duodenali, gastriche o marginali (dopo gastrectomia). sono la causa di sanguinamento nel 40-50% dei pazienti. Particolarmente pericolose sono le ulcere sulla parete posteriore del bulbo duodenale, poiché possono causare un massiccio sanguinamento arterioso a seguito dell'erosione dei rami della grande arteria gastroduodenale che passa in quest'area.

Secondo la diffusa classificazione endoscopica del sanguinamento ulceroso secondo Forrest, ci sono:
I. Sanguinamento continuo: A) abbondante (flusso); B) fuoriuscita di sangue.
II. Sanguinamento esistente: A) alto rischio di recidiva (è visibile un vaso trombizzato); B) basso rischio di recidiva (presenza di ematina sul difetto).
III. Segni clinici di sanguinamento (melena) in assenza di segni endoscopici di sanguinamento da una fonte rilevata.

Questa classificazione consente di determinare le tattiche di trattamento per il sanguinamento dell'eziologia ulcerosa. In caso di sanguinamento abbondante (IA), è indicato l'intervento chirurgico d'urgenza, dal momento dell'utilizzo metodi conservativi comporta una perdita di tempo e peggiora la prognosi. In caso di perdita di sangue da un'ulcera (IV), i tentativi di arrestare il sanguinamento attraverso un endoscopio sono giustificati mediante elettrocoagulazione monoattiva o bipolare con corrente ad alta frequenza, fotocoagulazione con laser ad argon o YAG al neodimio, mediante coagulazione ad argon-plasma con gas ionizzato o iniezione l'ulcera con alcool etilico L'irrigazione dà buoni risultati ulcera sanguinante attraverso un catetere con una soluzione di caprofer - un complesso carbonilico di cloruro ferrico e acido epsilon-aminocaproico. Occasionalmente vengono applicati speciali endoclip al vaso sanguinante. Utilizzando l'intera serie di tecniche endoscopiche elencate, secondo Yu. Pantsyrev e E. Fedorov (1999), l'emostosi stabile è stata ottenuta in 187 (95%) su 206 pazienti. In 9 persone (4,6%) l'emostasi si è rivelata inefficace e i pazienti sono stati operati d'urgenza. L'intervento chirurgico d'urgenza è indicato anche per i sanguinamenti ricorrenti che si verificano nelle ore successive all'emostasi preliminare.

In caso di arresto emorragico con alto rischio di recidiva (Forrest IIA), è indicato un intervento chirurgico d'urgenza nelle 24 ore successive, solitamente la mattina del giorno successivo. La tattica chirurgica più giustificata per un'ulcera gastrica sanguinante è la sua escissione o sutura in combinazione con piloroplastica e vagotomia (in assenza di segni di malignità dell'ulcera), e per un'ulcera duodenale - gastrectomia economica (antrumectomia) o (in pazienti con un alto grado di rischio chirurgico) - sutura dell'ulcera con piloroplastica e vagotomia selettiva (Yu. Pantsyrev, 1986, Yu. Pantsyrev e E. Fedorov, 1999).

Ulcere peptiche ricorrenti dopo resezione gastrica causano relativamente raramente infezioni del tratto gastrointestinale. Di solito si trovano in corrispondenza o vicino all'anastomosi gastrodigiunale e insorgono, di regola, a causa di scelta sbagliata metodo di funzionamento ed errori tecnici durante la sua implementazione (Yu. Pantsyrev, 1986). Il sanguinamento è particolarmente persistente e intenso nelle ulcere ricorrenti causate da ipergastrinemia con sindrome di Zollinger-Ellison non diagnosticata prima dell'intervento chirurgico, se un sito è stato lasciato durante la resezione antro stomaco. Gli interventi chirurgici ripetuti in pazienti con stomaco resecato sono molto complicati, quindi si preferiscono la terapia conservativa e i metodi endoscopici di emostasi. In generale, la scelta della tattica terapeutica è determinata dall'intensità del sanguinamento; i principi del trattamento non differiscono da quelli dei pazienti non operati.

A volte il sanguinamento erosivo e ulcerativo si verifica a seguito di ulcerazioni solitarie descritte da Dieulafoy. Si tratta di piccole ulcere superficiali, sul fondo delle quali si trova un'arteria piuttosto grande. L'erosione di quest'ultimo porta a sanguinamento gastrico abbondante, talvolta fatale. La base della malattia, come credono molti autori, sono gli aneurismi delle piccole arterie dello strato sottomucoso dello stomaco. È possibile che la malattia sia causata difetto congenito sviluppo vascolare. Non ultimo ruolo nella sua patogenesi è giocato dal fattore peptico, dal danno meccanico alla mucosa, dalla pulsazione delle arterie sottostanti, dall'ipertensione e dall'aterosclerosi. Le ulcerazioni di Dieulafoy solitarie (SID) si localizzano solitamente nella parte cardiaca dello stomaco parallela alla piccola curvatura, ad una distanza di 3-4 cm.

La malattia di solito si manifesta con un sanguinamento improvviso e massiccio. La terapia conservativa per la SID molto spesso non ha successo, quasi tutti i pazienti muoiono per perdita di sangue (A. Ponomarev e A. Kurygin, 1987). Il trattamento chirurgico consiste nella sutura della parete dello stomaco allo strato muscolare con la legatura dell'arteria sanguinante o l'asportazione di aree patologiche della parete gastrica all'interno del tessuto sano. L’embolizzazione vascolare può essere efficace.

Gastrite emorragica acuta solitamente associato all'assunzione di farmaci (aspirina, FANS) e alcol. La gastrite emorragica è spesso di natura erosiva e spesso si sviluppa come una condizione stressante in pazienti con sepsi, ustioni, traumi combinati gravi, peritonite, insufficienza respiratoria, infarto del miocardio, nonché dopo gravi interventi chirurgici nel primo periodo postoperatorio. La diagnosi differenziale delle ulcere gastriche acute sanguinanti con la gastrite emorragica può essere effettuata solo mediante esame endoscopico. È molto difficile fermare il sanguinamento nella gastrite emorragica acuta, poiché, di regola, ampie aree della mucosa gastrica sanguinano intensamente. La prevenzione e la cura sono importanti uso parenterale antiacidi e bloccanti H, lavanda gastrica con soluzioni ghiacciate, irrigazione della mucosa durante l'endoscopia con soluzione di caprofer, somministrazione endovenosa agenti emostatici, inibitori della fibrinolisi e della vasopressina, trasfusioni di sangue fresco e piastrine.

La causa del 3-20% di tutti i tratti gastrointestinali è la disintegrazione tumori allo stomaco. Nella maggior parte dei casi, tale sanguinamento è caratterizzato da una moderata perdita di sangue, spesso si interrompe da solo e quindi può riprendere. Il vomito con sangue e la classica melena non sono così comuni come nel sanguinamento dell'ulcera, ma le feci possono diventare di colore scuro. La diagnosi viene stabilita o chiarita mediante endoscopia. Con i tumori avanzati, sono possibili sintomi atipici cancellati. Nella diagnosi dei casi complicati, oltre all'esame endoscopico, è importante il ruolo della radiografia addominale.

L'assistenza di emergenza consiste nell'elettrocoagulazione endoscopica o fotocoagulazione con un laser, cauterizzazione con una soluzione concentrata di caprofer. Successivamente, anche se la terapia emostatica è inefficace, è indicato l'intervento chirurgico, il cui volume dipende dalla posizione del tumore e dallo stadio del processo tumorale.

Polipi dello stomaco chiamato raramente sanguinamento acuto. Sanguinamento massiccio si verifica più spesso con tumori benigni come leiomioma, neurofibroma, ecc. Inoltre, possono essere la loro prima manifestazione (Yu. Pantsyrev, 1986).

Emobilia, ematobilia- Sanguinamento dalle vie biliari. Le fistole arteriobiliari si formano a causa di traumi, biopsia epatica, ascessi epatici, cancro, aneurisma arteria epatica. Spesso c'è una combinazione di segni del tratto gastrointestinale con colica epatica e ittero. Con l'endoscopia si nota la presenza di sangue nel duodeno e la sua secrezione dal capezzolo di Vater. COME misura terapeutica Può essere raccomandata l'embolizzazione selettiva dell'arteria epatica e, se inefficace, la sua legatura.

Endometriosi gastrointestinaleè piuttosto raro. La diagnosi può essere fatta da ripetuti problemi del tratto gastrointestinale che si verificano in concomitanza con le mestruazioni. La comparsa di melena o feci scure o di ematochezia è preceduta da dolore addominale. L'esame endoscopico deve essere effettuato al culmine del sanguinamento, ma è estremamente raro rilevare una zona sanguinante della mucosa gastrica o intestinale durante l'endoscopia o la colonscopia. Con l'età, tale sanguinamento diminuisce e menopausa fermare.

Aneurismi dell'aorta e dei suoi rami arteria celiaca Quando si rompono, possono causare emorragie massicce, spesso fatali. Di solito sono preceduti da piccoli sanguinamenti prodromici - "messaggeri". Il sanguinamento duodenale è descritto come conseguenza della comparsa di una fistola aortointestinale dovuta a insufficienza anastomotica dopo sostituzione aortica per lesioni aterosclerotiche e sindrome di Leriche.

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore

Nel 15% dei casi i GIB si trovano sotto il legamento trigemino, nell'1% dei casi nell'intestino tenue, nel 14% nel colon e nel retto.

Diagnostica. Informazioni importanti possono essere fornite interrogando attentamente il paziente e un'anamnesi medica ben raccolta (Tabella 2). Se è presente sangue nelle feci, è importante scoprire se il sangue è mescolato con le feci (la fonte è situata in alto) o viene rilasciato in forma relativamente inalterata al termine dell'evacuazione, cosa più tipica per tumori a basso sanguinamento ed emorroidi.

Tavolo 2. Valore diagnostico sindrome del dolore durante il sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore (A. Sheptulin, 2000)

La palpazione della cavità addominale e l'esame digitale dell'ano sono obbligatori in tutti i pazienti. L'esplorazione rettale digitale, secondo le statistiche, consente di identificare fino al 30% di tutti i tumori del colon, compresi quelli complicati da sanguinamento. La fase successiva della diagnosi è l'anoscopia e la rettosigmoidoscopia, la cui efficacia nelle malattie oncologiche del colon è del 60%. Se hai feci catramose, che possono essere una conseguenza sia del sanguinamento gastroduodenale che del sanguinamento ileo e del colon destro, si consiglia l'aspirazione nasogastrica tramite sonda e l'endoscopia per escludere patologie dello stomaco e del duodeno. La colonscopia è il metodo più informativo per diagnosticare la patologia del colon, ma in caso di sanguinamento intenso è piuttosto difficile da eseguire. Se l'emorragia si ferma almeno temporaneamente, con l'aiuto di questa procedura è possibile diagnosticare un'ampia varietà di patologie, comprese quelle vascolari.

L'arteriografia mesenterica durante il sanguinamento intestinale consente di identificare lo stravaso di contrasto e determinare il lato e la localizzazione approssimativa della fonte del sanguinamento. L'angiografia è l'unico metodo per diagnosticare il sanguinamento nell'intestino tenue; consente di iniettare vasopressina direttamente nell'arteria sanguinante. Lo stravaso è determinato solo con sanguinamento sufficientemente massiccio, ma anche in assenza dei suoi segni l'arteriografia può rilevare la patologia vascolare che è la causa del sanguinamento. La scintigrafia con eritrociti marcati con 99 Tc o con piastrine marcate con In radioattivo è un metodo più sensibile; la fonte del sanguinamento viene individuata anche con un'intensità relativamente bassa, ma la scintigrafia richiede molto tempo e quindi difficilmente può essere considerata una metodica diagnostica di emergenza. I metodi di esame a raggi X a contrasto (irrigoscopia e irrigografia) non sono in grado di identificare la fonte del sanguinamento, ma possono aiutare nella diagnosi di tumore, diverticolosi, intussuscezione e altre malattie complicate dal sanguinamento.

Le principali cause di sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore e la loro terapia specifica

Una delle cause più comuni di ematochezia nei pazienti anziani è la diverticolosi del colon. La frequenza di questa patologia aumenta con l'età; dopo 70 anni, i diverticoli vengono rilevati durante la colonscopia in ogni 10 pazienti. La formazione di diverticoli è favorita dalla sedentarietà, dalla disfunzione del colon (tendenza alla stitichezza), dalla disbiosi intestinale.Il sanguinamento, spesso massiccio, complica il decorso della diverticolosi nel 10-30% dei casi. Si ritiene che i diverticoli siano più spesso localizzati nel colon discendente e nel sigma, ma si trovano anche nel colon trasverso e nella metà destra del colon. Il sanguinamento con diverticolosi può essere preceduto da dolore addominale, ma spesso inizia improvvisamente e non è accompagnato da dolore. L’emorragia può arrestarsi da sola e ripresentarsi dopo alcune ore o giorni. In quasi la metà dei casi, il sanguinamento si verifica una volta.

La terapia conservativa (trasfusione di sangue fresco, piastrine, somministrazione di acido α-aminocaproico, decinone, somministrazione di vasopressina nell'arteria mesenterica durante l'angiografia) è efficace nella maggior parte dei pazienti. In alcune cliniche, dopo l'angiografia, si ricorre all'embolizzazione transcatetere (A. Sheptulin, 2000).Se durante la colonscopia si rileva una fonte di sanguinamento, cosa abbastanza rara, si può contare anche sull'effetto delle misure emostatiche locali (elettrocoagulazione, irrigazione con caprofer ). Se il sanguinamento continua o si ripresenta, è necessario ricorrere a Intervento chirurgico(resezione del colon, il cui volume è minore, più accurata è la diagnosi topica).

A polipi del colon Il sanguinamento si verifica occasionalmente in caso di separazione spontanea del peduncolo del polipo o, molto più spesso, in caso di infiammazione e ulcerazione della sua superficie.

Enorme emorragia da una disintegrazione tumore maligno del colonè molto raro. Più spesso si osserva sanguinamento cronico intermittente sotto forma di piccoli “spruzzi” di sangue, talvolta mescolato a muco o, se il tumore è localizzato in alto, con un cambiamento nel colore e nella consistenza delle feci.

È possibile un sanguinamento di intensità moderata o bassa colite aspecifica(colite ulcerosa aspecifica e morbo di Crohn), tubercolosi intestinale e colite infettiva acuta. Queste malattie sono caratterizzate da dolori addominali che precedono la comparsa di sangue, solitamente misto a muco. La colonscopia gioca un ruolo importante nella diagnosi e nella diagnosi differenziale del sanguinamento colitico, consentendo di identificare le differenze nelle manifestazioni endoscopiche delle singole malattie. L'esame morfologico dei campioni bioptici della parete intestinale aiuta a chiarire la diagnosi.

Embolia e trombosi dei vasi mesenterici con lesioni oterosclerotiche negli anziani, endoarterite e vasculite sistemica nei pazienti più giovani, l'embolia delle cavità del cuore (con infarto miocardico, difetti cardiaci) o dell'aorta (con lesioni aterosclerotiche) può essere la causa disturbi acuti circolazione mesenterica, lesioni ischemiche e infarto intestinale emorragico, manifestato dal rilascio di quiete grande quantità cambiato sangue. Tale sanguinamento è caratterizzato da un pronunciato precedente sindrome del dolore, nausea, vomito, talvolta stato collaptoide e, con il progredire della malattia, aumento dei sintomi di intossicazione, fenomeni peritoneali.

In caso di infarto emorragico del colon, a seconda dello stadio della malattia, la colonscopia rivela ampie aree di mucosa edematosa, cianotica o impregnata di sangue con aumento del sanguinamento ed emorragie sottomucose multiple. Successivamente compaiono ulcerazioni sanguinanti superficiali, possono verificarsi aree di necrosi, seguite da disintegrazione e perforazione dei tessuti. Con elevata occlusione della tomaia arteria mesenterica possibile infarto e necrosi dell'intero intestino tenue e della metà destra dell'intestino crasso; in caso di trombosi dell'arteria mesenterica inferiore, per la presenza di potenti collaterali vascolari, l'infarto è solitamente limitato al sigma.

In situazioni diagnostiche complesse, l'angiografia è molto utile: la natura del disturbo del flusso sanguigno, la localizzazione, l'entità dell'occlusione e la presenza di collaterali vengono stabiliti con precisione. Se si sospetta un infarto intestinale, la laparoscopia fornisce importanti informazioni diagnostiche.

Il trattamento dei pazienti con sanguinamento intestinale sullo sfondo di disturbi acuti della circolazione mesenterica è solitamente chirurgico. Poiché il sangue nel lume intestinale di solito appare nella fase di infarto intestinale, che indica uno scompenso della circolazione mesenterica, viene eseguita la resezione di sezioni irreversibilmente alterate dell'intestino, che è integrata dall'intervento sui vasi mesenterici per ripristinare la circolazione sanguigna a i restanti tratti praticabili (V. Savelyev e I. Spiridonov, 1986) .

Una causa abbastanza rara di sanguinamento intestinale - angiomatosi emorragica colon e intestino tenue, che si manifesta come angiodisplasia, nota come Malattia di Rendu-Osler-Weber (sindrome). La diagnosi è facilitata dalla moderna colonscopia video ad alta risoluzione, che consente di rilevare anche piccoli cambiamenti nel modello vascolare della mucosa.

Emangiomi capillari e cavernosi e angiodisplasia dell'intestino tenue e crasso(malformazioni artero-venose), secondo A. Sheptulin (2000), sono causa di sanguinamento intestinale massiccio nel 30% dei casi. Clinicamente, la malattia si manifesta principalmente con sanguinamento dal retto durante i movimenti intestinali e indipendentemente da essi. Con gli emangiomi cavernosi è possibile un sanguinamento massiccio, accompagnato da collasso. Occasionalmente si avverte dolore al basso ventre, che si intensifica prima del sanguinamento. Gli angiomi del retto sono caratterizzati da un falso bisogno di defecare, una sensazione di svuotamento incompleto e talvolta si verifica stitichezza. Diagnosi differenziale con altre cause di ematochezia, in particolare sanguinamento colite aspecifica, tubercolosi intestinale, emorroidi, è molto difficile.

Il ruolo principale nella diagnosi degli emongiomi del colon è svolto dalla rettosigmoidoscopia e dalla colonscopia. A esame endoscopico Rivelano il colore bluastro-porpora della mucosa intestinale in un'area limitata, l'assenza dei tipici vasi pieghevoli, dilatati, tortuosi, rigonfiamenti, che formano un plesso irregolare, chiaramente delimitato dalle aree inalterate della mucosa. Una biopsia di tali formazioni può portare a un sanguinamento massiccio, che può essere molto difficile da fermare. Il metodo principale e più radicale per il trattamento degli emangiomi intestinali è chirurgico, sebbene, secondo V. Fedorov, le tattiche terapeutiche richiedano un approccio differenziale. Con lo sviluppo di sanguinamento massiccio da emangiomi bassi, M. Anichkin et al. (1981) eseguirono l'embolizzazione e la legatura dell'arteria rettale superiore, che bloccò, seppur temporaneamente, l'emorragia. In caso di sanguinamento minore e ricorrente periodicamente che non influisce sulle condizioni generali del paziente, è accettabile un approccio attendista. Una volta arrestato il sanguinamento, piccoli angiomi delle parti distali del colon possono essere rimossi mediante elettroescissione o sottoposti a scleroterapia.

La causa più comune di sanguinamento rettale è emorroidi. Più del 10% della popolazione adulta soffre di emorroidi; il rilascio di sangue fresco dal retto è uno dei sintomi principali. Il sangue scarlatto nelle emorroidi di solito diventa evidente alla fine di un movimento intestinale. Le feci mantengono il loro colore normale. Il sanguinamento può essere accompagnato da dolore e sensazione di bruciore nell'ano, che si intensifica durante e dopo i movimenti intestinali. Spesso le emorroidi cadono sotto sforzo. In caso di sanguinamento emorroidario massiccio è necessaria una terapia emostatica attiva. In caso di sanguinamenti ripetuti si consigliano glivenolo per via orale (1 capsula 4 volte al giorno) e supposte con trombina o adrenalina. È possibile utilizzare iniezioni di farmaci sclerosanti. Con metodo radicale i trattamenti sono diversi tipi emorroidectomia. Viene fornito un quadro clinico simile ragade anale. Per la diagnosi differenziale con sanguinamento emorroidario, di norma sono sufficienti l'esame rettale digitale e l'anoscopia.

Emorragia significativa infanzia può essere causato da ulcerazioni della mucosa diverticolo di Meckel. Il quadro clinico è molto simile alle manifestazioni dell'appendicite acuta; la diagnosi nella maggior parte dei pazienti viene posta durante l'appendicectomia. Nei bambini dei primi 2 anni di vita, la fuoriuscita dall'ano di una porzione di sangue con muco (che assomiglia a gelatina di lampone) in combinazione con ansia e urla è il sintomo principale dell'intussuscezione del colon - Malattia acuta, molto comune a questa età. Per la diagnosi e talvolta il trattamento viene utilizzata l'irrigoscopia aerea (iniezione dosata di aria nel colon sotto il controllo di uno schermo a raggi X).

La sindrome da sanguinamento gastrointestinale complica il decorso di molte malattie del tratto digestivo e può causare la morte. Tutti i sanguinamenti sono suddivisi principalmente in sanguinamenti dalle parti superiori e inferiori del tratto gastrointestinale (GIT) e sanguinamenti di eziologia sconosciuta. Molto spesso, questa sindrome complica le malattie del tratto gastrointestinale superiore (sopra il legamento di Treitz). Pertanto, negli Stati Uniti, il numero annuale di ricoveri per sanguinamento dalla sezione specificata del tratto gastrointestinale varia da 36 a 102 pazienti ogni 100mila abitanti. Il tratto gastrointestinale viene rilevato due volte più spesso negli uomini. Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore in generale è molto meno comune. Va notato che a causa dell'introduzione diffusa di metodi di ricerca endoscopica, la percentuale di sanguinamento di eziologia sconosciuta è diminuita dal 20-25% all'1-3% e, secondo altri autori, al 5-10%. Tra le cause di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore, le lesioni erosive e ulcerative dello stomaco e del duodeno (duodeno) sono al primo posto e i processi distruttivi nel duodeno hanno il doppio delle probabilità di portare a complicazioni emorragiche. Il tasso di mortalità per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore varia dal 3,5-7% negli Stati Uniti al 14% nel Regno Unito, mentre il tasso di mortalità per sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore è del 3,6%.

Sono presenti sanguinamenti gastrointestinali nascosti, solitamente cronici, ed emorragie evidenti (massicce).

Nel sanguinamento acuto, il grado di perdita di sangue può variare.

In caso di massiccia perdita di sangue, il volume del sangue circolante diminuisce e c'è una discrepanza tra i suoi letto vascolare, diminuzione della pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca, diminuzione del volume minuto della circolazione sanguigna, che provoca un aumento della resistenza vascolare periferica totale dovuto allo spasmo vascolare generalizzato compensatorio. Questo meccanismo compensatorio è a breve termine e, con la continua perdita di sangue, possono verificarsi fenomeni ipossici irreversibili nel corpo. Prima di tutto, soffre la funzionalità epatica, in cui possono verificarsi focolai di necrosi.

Nello sviluppo di qualsiasi sanguinamento si distinguono due periodi: latente, dal momento in cui il sangue entra nel tratto digestivo, e generalizzato, manifestato da segni evidenti di perdita di sangue come acufeni, vertigini, debolezza, sudore freddo, palpitazioni, calo della pressione sanguigna e svenimento. La durata del primo periodo dipende dalla velocità e dal volume del sanguinamento e varia da alcuni minuti a un giorno.

Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore

Le principali cause di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore sono presentate nella Tabella 1.

Tabella 1. Cause di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore.

Causa del sanguinamento (diagnosi)	Per cento
Ulcera duodenale	22,3
Duodenite erosiva	5,0
Esofagite	5,3
Gastrite, anche emorragica ed erosiva	20,4
Ulcera gastrica	21,3
Vene varicose (esofago e stomaco) con ipertensione portale	10,3
Sindrome di Mallory-Weiss	5,2
Tumori maligni dell'esofago e dello stomaco	2,9
Cause rare, tra cui: malformazioni vascolari (teleangectasie, ecc.); diverticolo di Meckel (di solito sotto i 25 anni); tumori del duodeno e del pancreas; Morbo di Crohn; violazione dell'emostasi della coagulazione (sindrome DIC), comprese le cause legate al farmaco; ulcera alla bocca; ulcera esofagea.	Totale 7.3

È stato riscontrato che il 44% di tutti i ricoveri per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore si verifica in pazienti di età superiore ai 60 anni e anche i tassi di mortalità sono significativamente più alti nelle persone anziane. Tuttavia, va notato che circa l’80% degli episodi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore sono autolimitanti o richiedono una terapia non massiva.

Un'analisi delle cause di morte per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore mostra che tassi di mortalità più elevati (dal 50 al 70%) sono associati a casi di sanguinamento ricorrente da vene varicose dell'esofago e dello stomaco. In generale, sono i sanguinamenti ricorrenti ad essere più pericolosi dal punto di vista prognostico. I fattori di rischio per il risanguinamento includono segni rilevabili endoscopicamente di una minaccia di risanguinamento (flusso sanguinante in corso, perdita di sangue, un vaso trombizzato e un vaso visibile non sanguinante). Questi segni visivi molto spesso accompagnano lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale. Si ritiene che questi segni di sanguinamento siano più importanti per un'ulcera gastrica che per un'ulcera duodenale.

Altri segni che possono causare o influenzare l’esito del sanguinamento comprendono la dimensione dell’ulcera (ulcere giganti), patologia concomitante (insufficienza renale, cirrosi epatica, insufficienza coronarica acuta, insufficienza circolatoria cronica, tumori, malattie endocrine, sistemiche).

In generale, al primo posto tra le cause di sanguinamento (vedi Tabella 1) ci sono le lesioni erosive e ulcerative dello stomaco e del duodeno. E questo nonostante gli indubbi successi ottenuti in passato nella cura dell'ulcera peptica l'anno scorso. Apparentemente, ci sono diverse ragioni e le principali sono il decorso asintomatico dell'ulcera e l'uso incontrollato di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), tra cui l'aspirina, l'alcol e una combinazione di questi fattori. Pertanto, è l'uso dei FANS nei pazienti ulcera peptica può fornire un quadro sfocato della malattia, da un lato, e dell’emorragia fatale, dall’altro. Di non piccola importanza nell'eziologia del sanguinamento gastrointestinale e della sua recidiva nei pazienti con ulcera peptica è l'infezione dei pazienti Helicobacter pylori(NR), soprattutto nei casi di eradicazione incompleta dell'HP, nonché del fattore acido-peptico.

Un periodo evidente di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore di solito inizia con vomito di sangue (sangue rosso vivo, coaguli scuri o vomito macinato di caffè) o con la comparsa di melena (feci nere, catramose, chiazzate con un odore peculiare e sgradevole), ma dovrebbe Da notare che in caso di sanguinamento massiccio dal tratto gastrointestinale superiore, nelle feci può comparire anche abbondante sangue scarlatto.

Allo stesso tempo, il paziente avverte ansia o letargia, pallore, diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia e, in alcuni casi, in pazienti con grave perdita di sangue, può essere registrata bradicardia associata all'influenza vagale. Una situazione emodinamica critica si verifica quando la perdita di sangue raggiunge il 40% del volume totale di sangue circolante. Durante questo periodo, la presenza di sanguinamento come sindrome è fuori dubbio, ma è molto più difficile determinarne la fonte specifica.

Il metodo principale per diagnosticare il sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore è la visualizzazione endoscopica del sito sanguinante durante l'endoscopia; altri metodi (sonda nasogastrica, livello di azoto residuo nel sangue) sono ausiliari. Di norma, la diagnosi endoscopica del sanguinamento ulcerativo, soprattutto della localizzazione gastrica, non è difficile. Diversa è la situazione con la gastropatia, come fonte di complicanze emorragiche. Endoscopicamente, la gastropatia è determinata dalla presenza di un gran numero di emorragie sottomucose, eritemi ed erosioni. L'erosione è un difetto della mucosa che non si estende alla sua placca muscolare. Infatti, la maggior parte degli endoscopisti definisce l'erosione come un'area di emorragia o difetti superficiali nella mucosa con un nucleo di necrosi non superiore a 3-5 mm di diametro. La gastropatia è spesso indotta dall'assunzione di FANS, alcol e si verifica a causa dello stress.

Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago e dello stomaco è più spesso osservato da linfonodi di grandi dimensioni o vene varicose comuni. Nel valutare la situazione, gli endoscopisti spesso si concentrano sul colore dei nodi. Il colore rosso e blu di un nodo è considerato un fattore di rischio per sanguinamento. punto bianco su un nodo varicoso può esserci un tappo di fibrina ed essere considerato un fattore diagnostico di precedente sanguinamento, ma non indica la possibilità di un nuovo sanguinamento. Varici gastriche isolate nel fondo possono essere il risultato di una trombosi della vena splenica, rilevata mediante angiografia. Le vene varicose nel duodeno sanguinano raramente.

Nella sindrome di Mallory-Weiss, la fonte del sanguinamento è una rottura della mucosa vicino alla giunzione gastroesofagea, causata da un vomito intenso che accompagna il prolasso della mucosa dello stomaco. Nei pazienti con questa sindrome esiste un'associazione con il consumo cronico di alcol e l'ipertensione portale.

La gestione dei pazienti con sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore, spesso associato a lesioni erosive e ulcerative dello stomaco e del duodeno, viene effettuata in tre fasi.

• Misure urgenti, volto a identificare la fonte del sanguinamento, arrestarlo e correggere i disturbi emodinamici e metabolici.
• Trattamento volto a ripristinare l'integrità dell'organo interessato, tenendo conto dell'eziologia e della patogenesi della malattia di base.
• Prevenzione del sanguinamento ricorrente, inclusa la terapia razionale della malattia di base.

Nella prima fase, l'insieme delle misure necessarie comprende: garantire la pervietà delle vie aeree (posizione laterale, inserimento sondino nasogastrico), nonché accesso endovenoso, determinazione del gruppo sanguigno, del fattore Rh e della compatibilità biologica. Inoltre, al paziente viene prelevato un esame del sangue per l'emoglobina e l'ematocrito, vengono determinati il ​​numero di elementi formati, lo stato del sistema di coagulazione del sangue, i livelli di urea, elettroliti e glucosio; eseguire test di funzionalità epatica; monitorare i gas nel sangue arterioso. In caso di significativa perdita di sangue, è necessario ripristinare il volume del sangue (trasfusione di soluzione salina e, se vi sono segni di ritenzione di sodio nel corpo, soluzione di destrosio al 5%). Se compaiono segni di diminuzione del volume del sangue, è necessario eseguire una trasfusione entro un'ora: 500 ml - 1 litro di soluzione colloidale, seguita da una trasfusione di globuli rossi o di sangue intero (se il volume della perdita di sangue è elevato, la è preferibile il secondo). Durante la terapia infusionale, è necessario prestare attenzione per garantire che la produzione di urina sia superiore a 30 ml/h ed evitare un sovraccarico di volume. Allo stesso tempo, dovrebbero essere prese misure per fermare l'emorragia. Se per qualche motivo l'endoscopia è impossibile, si può provare a fermare l'emorragia utilizzando metodi terapeutici: lavanda gastrica con acqua ghiacciata e somministrazione di agenti antisecretori che, oltre ad influenzare la secrezione, hanno la capacità di ridurre il flusso sanguigno nella mucosa. L'uso di bloccanti della produzione di acido è particolarmente indicato nei sanguinamenti erosivi e ulcerativi. Secondo dati recenti, l’uso di bloccanti dei recettori H2 e di inibitori della pompa protonica (PPI) può ridurre la probabilità di intervento chirurgico e di morte rispettivamente del 20 e 30%. Particolarmente efficaci sono i moderni IPP, caratterizzati da un’azione rapida. In genere, ai pazienti vengono somministrati 40 mg di omeprazolo (Losec) o 50 mg di ranitidina (Zantac, ecc.) per via endovenosa. Anche l'uso della famotidina (quamatel alla dose di 20 mg da due a quattro volte al giorno, a seconda del grado di perdita di sangue e della gravità dei cambiamenti endoscopici) dà un buon effetto.Contemporaneamente ai bloccanti della produzione di acido, è consigliabile prescrivere agenti citoprotettivi: sucralfato (Venter), preferibilmente sotto forma di emulsione secondo 2,0 g ogni 4 ore, preparati di bismuto (de-nol, ventrisol, ecc.).

L'endoscopia diagnostica e terapeutica (coagulazione con plasma di argon, elettrocoagulazione, fotocoagulazione laser, diatermocoagulazione, ritaglio, coagulazione chimica con disidratazione, ecc.) Migliora significativamente i risultati del trattamento del sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Secondo i dati disponibili, per il sanguinamento causato da erosioni, l'infusione intraarteriosa di vasopressina durante l'angiografia e il cateterismo ha un buon effetto (80-90%), l'effetto è meno pronunciato dopo le infusioni endovenose di vasopressina. Nel sanguinamento ulcerativo, l'effetto della vasopressina è sottile, probabilmente a causa del calibro maggiore dei vasi sanguinanti. Altrimenti, il trattamento del sanguinamento nella gastropatia non differisce da quello sopra descritto.

Per quanto riguarda il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago e dello stomaco, il farmaco d'elezione è un analogo sintetico della somatostatina (octreotide), che ora ha sostituito la vasopressina. L'octreotide (Sandostatina) viene somministrato alla dose di 25-50 mcg/ora come infusione continua per cinque giorni. Ha anche un effetto uso combinato metoclopramide e infusioni endovenose di nitroglicerina. Le principali forme di trattamento per questo tipo di sanguinamento sono la scleroterapia urgente o le legature.

Il sanguinamento da duodenite si arresta quasi sempre spontaneamente, e pertanto l'endoscopia terapeutica è raramente necessaria e l'angiodisplasia viene trattata principalmente con la terapia laser di coagulazione endoscopica.

Va notato che per il trattamento completo di un paziente con sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore, non è sufficiente fermare l'emorragia e stabilizzare le condizioni del paziente; è necessario prescrivere un trattamento razionale per la malattia di base che ha causato la perdita di sangue . Pertanto, per il trattamento dei processi erosivi e ulcerativi associati all'HP, è necessario prescrivere una terapia di eradicazione completa, tenendo conto non solo della resistenza dell'HP al metronidazolo, ma anche della multiresistenza ad altri agenti antibatterici. Secondo i risultati dei nostri studi si può parlare di una tripla terapia settimanale con bismuto colloidale subcitrato (240 mg due volte al giorno), tetraciclina (750 mg due volte al giorno) e furazolidone (200 mg due volte al giorno). È possibile una terapia quadrupla settimanale o, in caso di resistenza al metronidazolo, per 14 giorni: omeprazolo (20 mg due volte al giorno), bismuto colloidale subcitrato (240 mg due volte al giorno), tetraciclina (500 mg quattro volte al giorno) e metronidazolo (500 mg due volte al giorno). mg due volte al giorno). Eradicazione dell'HP con questo trattamento raggiunge l'85,7-92%.

Per prevenire il sanguinamento causato dall'assunzione di FANS in associazione con HP, i pazienti che continuano ad assumere farmaci antinfiammatori secondo le indicazioni dovrebbero sottoporsi ad una simile terapia di eradicazione con l'inserimento obbligatorio nel regime di un IPP (Losec, Pariet) 20 mg due volte al giorno, con successivo passaggio al ciclo di mantenimento di IPP alla metà della dose giornaliera. Puoi prendere il misoprostolo (200 mcg quattro volte al giorno). Il misoprostolo è efficace anche nel prevenire le erosioni da stress, sebbene causi diarrea in alcuni pazienti.

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore

Le cause più comuni di sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore secondo A. A. Sheptulin (2000) sono:

• angiodisplasia dell'intestino tenue e crasso;
• diverticolosi intestinale (compreso il diverticolo di Meckel);
• tumori e polipi del colon;
• tumori dell'intestino tenue;
• malattie infiammatorie croniche intestinali;
• colite infettiva;
• tubercolosi intestinale;
• emorroidi e ragadi anali;
• corpi estranei e lesioni intestinali;
• fistole aortointestinali;
• elmintiasi.

L’età media dei pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore è superiore a quella dei pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Negli ultimi decenni, i tassi di mortalità per sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore sono leggermente diminuiti, il che è associato, innanzitutto, al miglioramento della diagnosi di sanguinamento, grazie all’uso della colonscopia e dell’angiografia, che rendono possibile per selezionare l'algoritmo ottimale per il trattamento chirurgico o angiografico.

Come nel caso del sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, l'80% di tutti gli episodi di sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore si interrompono spontaneamente e il 25% dei pazienti con sanguinamento interrotto presenta una recidiva. A differenza del sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, la maggior parte dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale inferiore sono lievi o minori, intermittenti e non richiedono il ricovero ospedaliero.

Di tutte le cause di sanguinamento del tratto inferiore del tratto gastrointestinale sopra elencate, le più comuni (30%) sono le emorragie da emangiomi cavernosi e le angiodisplasie della mucosa dell'intestino tenue e crasso (malformazioni artero-venose di tipo I, II e III ). Al secondo posto c'è la diverticolosi (17%) e nel 5-10% dei casi in pazienti con sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore la causa del sanguinamento non può essere determinata.

Con la diverticolosi, il diverticolo sanguinante si trova più spesso nella parte sinistra del colon. Più spesso, il sanguinamento si verifica con concomitante diverticolite e trauma ai vasi sanguigni. La quantità di perdita di sangue può essere pericolosa per le persone anziane.

I processi tumorali raramente causano sanguinamento acuto; causano principalmente perdita di sangue cronica e nascosta e carenza di ferro. Anche il sanguinamento nascosto accompagna più spesso la colite ulcerosa e il morbo di Crohn, poiché con questa patologia grandi vasi, di regola, non sono danneggiati.

Il sanguinamento dalle emorroidi spesso non è abbondante, ma in alcuni casi può verificarsi una massiccia perdita di sangue, che richiede misure chirurgiche urgenti.

Il sanguinamento diverticolare spesso si presenta acuto, indolore e si manifesta come sangue immodificato di colore rosso vivo (ematochezia) nelle feci, sebbene possa verificarsi melena se la fonte del sanguinamento è localizzata nell'intestino tenue. Inoltre, più il sangue è leggero, più distale si trova il sito sanguinante. Un quadro simile è spesso osservato con l'angiodisplasia. Diagnosi differenziale in questi casi solitamente si basa sulla colonscopia o sull'angiografia. Nei processi neoplastici il quadro clinico del sanguinamento è solitamente rappresentato da sanguinamento debole, intermittente e feci con reazione positiva al sangue occulto. Nelle emorroidi interne, il dolore è spesso assente e il sanguinamento può presentarsi sotto forma di un flusso di sangue scarlatto o manifestarsi con la presenza di sangue sulla carta igienica o attorno alle feci, ma non mescolato con le feci, che mantengono il loro colore normale. In generale, quando, in presenza di segni di sanguinamento, il contenuto intestinale conserva il suo colore normale, ciò indica una localizzazione bassa della fonte del sanguinamento (nel settore rettosigmoideo). Il sanguinamento dovuto alle emorroidi si osserva spesso durante lo sforzo o durante l'espulsione di feci dure. Un quadro simile è tipico anche per i pazienti con sanguinamento da ragadi anali, ma in questo caso è spesso accompagnato da un forte dolore. Inoltre, gli stessi sintomi possono accompagnare polipi e carcinomi rettali. A questo proposito, i pazienti con questi sintomi devono essere sottoposti ad anoscopia e sigmoidoscopia.

Il sanguinamento, la cui fonte è il diverticolo di Meckel, è più spesso osservato durante l'infanzia. Si tratta di un sanguinamento indolore che può presentarsi come melena o sangue scarlatto brillante, classicamente descritto come feci a "gelatina di ribes". Anche qui tutto dipende dal livello di localizzazione del diverticolo. La diagnosi viene fatta sulla base di studi sui radioisotopi, che però spesso danno sia risultati falsi negativi che falsi positivi.

Malattie infiammatorie l'intestino è caratterizzato da dolore che, di regola, precede il sanguinamento. In questi pazienti, il sangue solitamente si mescola con le feci, che cambiano colore, poiché la fonte del sanguinamento è spesso situata sopra il colon rettosigmoideo. Allo stesso tempo, sono stati rilevati altri segni della malattia, come diarrea, tenesmo, ecc. La colite infettiva causata dalla flora intestinale patogena può spesso essere rappresentata anche da diarrea sanguinolenta, ma in questo caso si osserva raramente una significativa perdita di sangue. La diagnosi in questo caso viene effettuata sulla base della sigmoidoscopia con biopsia e coltura delle feci.

Se il danno intestinale è di natura ischemica, si osserva dolore colico nella cavità addominale, spesso a sinistra, accompagnato successivamente (entro 24 ore) da diarrea sanguinolenta. Questo tipo di sanguinamento è caratterizzato da una minima perdita di sangue; il sanguinamento massiccio è meno comune. La diagnosi viene solitamente effettuata mediante radiografia e colonscopia con biopsia.

Di grande importanza nella diagnosi di sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore sono le informazioni ottenute dalla raccolta dell'anamnesi e dall'esame obiettivo del paziente. Un ruolo significativo è giocato dall'eredità gravata, trasferita ed esistente patologia cronica (malattie oncologiche nel paziente e nei parenti, tra cui poliposi familiare del colon, epatite, cirrosi epatica, patologia urogenitale), nonché condizioni di vita e di lavoro, contatto con animali, ecc.

L'esame del paziente spesso consente di trarre una serie di conclusioni, ad esempio la presenza di teleangectasie multiple sulla pelle e sulle mucose suggerisce che siano presenti anche nella parete intestinale. Inoltre, è importante considerare i sintomi dell'anemia da carenza di ferro postemorragica esistente, del dolore addominale, della diarrea, dell'anoressia, della perdita di peso o della presenza di masse addominali palpabili. La colonscopia ha un valore inestimabile nella diagnosi di sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore e, in caso di progressiva perdita di sangue, l'angiografia è indicata per i pazienti.

Tuttavia, nonostante il fatto che attualmente esista un ricco arsenale di mezzi tecnici, non dovremmo dimenticare metodi di ricerca semplici ma abbastanza informativi disponibili in qualsiasi condizione: l'esame rettale digitale, che può rispondere a molte domande, soprattutto nella patologia del retto. Non a caso nella lista misure diagnostiche per il sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore, questa procedura viene prima. Oltre alle misure di cui sopra (anoscopia, sigmoidoscopia, colonscopia con biopsia, angiografia), non bisogna dimenticare la necessità di esaminare le feci per il sangue occulto con benzidina (dopo un'attenta preparazione del paziente). In alcuni casi, gli studi sui radioisotopi, la tomografia computerizzata e la diagnostica NMR aiutano a fare la diagnosi corretta.

Nell'80% dei casi, il sanguinamento acuto dal tratto gastrointestinale inferiore si interrompe autonomamente o durante misure terapeutiche volte a trattare la malattia di base. La terapia più efficace per il sanguinamento diverticolare e angiodisplastico è: cateterismo selettivo con somministrazione intraarteriosa di vasopressina; embolizzazione transcatetere delle arterie intestinali; elettrocoagulazione endoscopica e laser; scleroterapia. Per le emorroidi possono essere utilizzati metodi come la terapia vasocostrittrice locale (in supposte); Una soluzione al 10% di cloruro di calcio viene prescritta per via orale (un cucchiaio da quattro a cinque volte al giorno). In caso di sanguinamento massiccio si può ricorrere al tamponamento rettale. Per sanguinamenti ripetuti è indicato il trattamento chirurgico. Per le emorroidi interne, in alcuni casi viene prescritta la terapia sclerosante con varicocidi, etaxiscleron e altri agenti. Grande importanza nella prevenzione del sanguinamento ricorrente emorroidario è attribuita al trattamento della sindrome da stitichezza cronica in questi pazienti.

Considerando il fatto che il sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore è molto più spesso nascosto e accompagnato da cronico anemia da carenza di ferro, in ogni caso è necessario diagnosticare le perdite di sangue occulte e la loro tempestiva correzione terapeutica. La presenza nella maggior parte dei pazienti con perdita di sangue cronica di patologie combinate del tratto gastrointestinale (gastrite atrofica cronica, disbiosi intestinale), malnutrizione con carenza vitaminica e in alcuni casi abuso di alcol, crea la necessità di prescrivere una terapia complessa, che viene preferibilmente eseguita con l'aiuto del combinato medicinali. In questo caso il farmaco d’elezione è Ferro-Folgamma (che contiene 100 mg di solfato di ferro anidro oppure 37 mg di ferro, acido folico(5 mg), cianocobalamina (10 mcg) e acido ascorbico(100mg). Una combinazione riuscita di questi ingredienti in un'unica forma di dosaggio crea le condizioni per l'assorbimento più efficace del ferro e la correzione dei processi patologici. Inoltre, la presenza di olio di colza nel preparato, come coadiuvante, protegge la mucosa gastrica dall'effetto irritante del ferro, cosa di grande importanza in caso di suo concomitante danno.

Le dosi e la durata del trattamento vengono selezionate individualmente in base al laboratorio e indicatori clinici. Di solito al farmaco viene prescritta 1 capsula due o tre volte al giorno.

In ogni caso, la terapia per i pazienti con sanguinamento gastrointestinale dovrebbe essere completa e tenere conto delle caratteristiche individuali dei pazienti e della patologia concomitante.

Per domande sulla letteratura, si prega di contattare l'editore

I. V. Mayev, Dottore in Scienze Mediche, prof
A. A. Samsonov, Dottore in Scienze Mediche
G. A. Busarova, Candidato di Scienze Mediche
N. R. Agapova
MGMSU, Mosca

- questo è il deflusso di sangue dai vasi sanguigni erosi o danneggiati da un processo patologico nel lume degli organi digestivi. A seconda del grado di perdita di sangue e della posizione della fonte del sanguinamento, vomito del colore dei “fondi di caffè”, feci catramose (melena), debolezza, tachicardia, vertigini, pallore, sudore freddo, stati di svenimento. La fonte viene stabilita tenendo conto dei dati di FGDS, enteroscopia, colonscopia, sigmoidoscopia e laparotomia diagnostica. L’arresto del sanguinamento può essere effettuato in modo conservativo o chirurgico.

informazioni generali

Il sanguinamento gastrointestinale è la complicanza più comune di un’ampia gamma di malattie acute o croniche dell’apparato digerente e rappresenta una potenziale minaccia per la vita del paziente. La fonte di sanguinamento può essere qualsiasi parte del tratto gastrointestinale: esofago, stomaco, piccolo e colon. In termini di frequenza di insorgenza nella chirurgia addominale, il sanguinamento gastrointestinale è al quinto posto dopo l'appendicite acuta, la colecistite, la pancreatite e l'ernia strozzata.

Cause

Ad oggi sono state descritte più di cento malattie che possono essere accompagnate da sanguinamento gastrointestinale. Tutte le emorragie possono essere suddivise in 4 gruppi: sanguinamento dovuto a danni al tratto gastrointestinale, ipertensione portale, danno vascolare e malattie del sangue.

Il sanguinamento che si verifica con lesioni del tratto gastrointestinale può essere causato da ulcera gastrica o ulcera peptica 12p. intestino, esofagite, neoplasie, diverticoli, ernia iatale, morbo di Crohn, aspecifico colite ulcerosa, emorroidi, ragade anale, elmintiasi, traumi, corpi estranei, ecc. Il sanguinamento sullo sfondo dell'ipertensione portale, di regola, si verifica quando epatite cronica e cirrosi epatica, trombosi delle vene epatiche o del sistema della vena porta, pericardite costrittiva, compressione della vena porta da parte di tumori o cicatrici.

Il sanguinamento che si sviluppa a seguito di un danno vascolare può essere associato eziologicamente e patogeneticamente a vene varicose dell'esofago e dello stomaco, periarterite nodosa, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, reumatismi, endocardite settica, carenza di vitamina C, aterosclerosi, malattia di Randu-Osler, trombosi di vasi mesenterici ed ecc.

Il sanguinamento si verifica spesso nelle malattie del sistema sanguigno: emofilia, leucemia acuta e cronica, diatesi emorragica, carenza di vitamina K, ipoprotrombinemia, ecc. I fattori che provocano direttamente la patologia possono includere l'assunzione di aspirina, FANS, corticosteroidi, intossicazione da alcol, vomito, contatto con sostanze chimiche , tensione fisica, stress, ecc.

Patogenesi

Il meccanismo del sanguinamento gastrointestinale può essere dovuto a una violazione dell'integrità dei vasi sanguigni (a causa della loro erosione, rottura delle pareti, cambiamenti sclerotici, embolia, trombosi, rottura di aneurismi o vene varicose, aumento della permeabilità e fragilità dei capillari) o alterazioni del sistema emostatico (con trombocitopatia e trombocitopenia, disturbi del sistema di coagulazione del sangue). Spesso, sia la componente vascolare che quella emostasiologica sono coinvolte nel meccanismo di sviluppo del sanguinamento.

Classificazione

A seconda della parte del tubo digerente che è fonte di emorragia, il sanguinamento si distingue dalle parti superiori (esofageo, gastrico, duodenale) e dalle parti inferiori del tratto gastrointestinale (intestino tenue, colon, emorroidario). Il flusso di sangue dalle parti superiori del tratto digestivo è dell'80-90%, da quello inferiore - 10-20% dei casi. In accordo con il meccanismo eziopatogenetico, si distinguono emorragie gastrointestinali ulcerative e non ulcerative.

In base alla durata si distinguono il sanguinamento acuto e quello cronico; secondo la gravità dei segni clinici: evidenti e nascosti; dal numero di episodi: una tantum e ricorrenti. Esistono tre gradi di sanguinamento in base alla gravità della perdita di sangue. Grado lieve caratterizzato da frequenza cardiaca - 80 al minuto, pressione sanguigna sistolica - non inferiore a 110 mm Hg. Art., stato soddisfacente, conservazione della coscienza, lievi vertigini, diuresi normale. Parametri ematici: Er - superiore a 3,5x1012/l, Hb - superiore a 100 g/l, Ht - superiore al 30%; Deficit BCC – non più del 20%.

Con sanguinamento moderato, la frequenza cardiaca è di 100 battiti al minuto, la pressione sistolica va da 110 a 100 mm Hg. Art., la coscienza è preservata, la pelle è pallida, ricoperta di sudore freddo, la diuresi è moderatamente ridotta. Nel sangue si determina una diminuzione della quantità di Er a 2,5x1012/l, Hb a 100-80 g/l, Ht a 30-25%. Il deficit della BCC è del 20-30%. Un grado grave dovrebbe essere preso in considerazione quando la frequenza cardiaca è superiore a 100 battiti. al minuto riempimento e tensione deboli, pressione sanguigna sistolica inferiore a 100 mm Hg. Art., letargia del paziente, adinamia, pallore grave, oliguria o anuria. Il numero di globuli rossi nel sangue è inferiore a 2,5x1012/l, il livello di Hb è inferiore a 80 g/l, l'Ht è inferiore al 25% con un deficit di BCC del 30% e superiore. Il sanguinamento con massiccia perdita di sangue è detto abbondante.

Sintomi

Il quadro clinico del sanguinamento gastrointestinale si manifesta con sintomi di perdita di sangue, a seconda dell'intensità dell'emorragia. La condizione è accompagnata da debolezza, vertigini, pelle deteriorata, sudorazione, tinnito, tachicardia, ipotensione arteriosa, confusione e talvolta svenimento. Quando viene colpito il tratto gastrointestinale superiore, appare vomito con sangue (ematomesi), che ha l'aspetto di "fondi di caffè", che si spiega con il contatto del sangue con l'acido cloridrico. Con abbondante sanguinamento gastrointestinale, il vomito è di colore scarlatto o rosso scuro.

Per gli altri tratto caratteristico Le emorragie acute dal tratto gastrointestinale sono causate da feci catramose (melena). La presenza di coaguli o striature di sangue scarlatto nelle feci indica sanguinamento dal colon, dal retto o dal canale anale. I sintomi dell'emorragia sono combinati con i segni della malattia di base. In questo caso potrebbe esserci dolore vari dipartimenti Tratto gastrointestinale, ascite, sintomi di intossicazione, nausea, disfagia, eruttazione, ecc. Il sanguinamento nascosto può essere rilevato solo sulla base di segni di laboratorio: anemia e una reazione fecale positiva al sangue occulto.

Diagnostica

Il paziente viene esaminato da un chirurgo addominale e inizia con un'anamnesi approfondita, una valutazione della natura del vomito e dei movimenti intestinali e un esame rettale digitale. Prestare attenzione al colore della pelle: la presenza di teleangectasie, petecchie ed ematomi sulla pelle può indicare diatesi emorragica; il giallo della pelle indica problemi nel sistema epatobiliare o nelle vene varicose dell'esofago. La palpazione dell'addome viene eseguita attentamente per evitare un aumento del sanguinamento gastrointestinale.

Gli indicatori di laboratorio comprendono il conteggio dei globuli rossi, dell'emoglobina, del numero dell'ematocrito, delle piastrine; studio del coagulogramma, determinazione della creatinina, dell'urea, esami del fegato. A seconda della sospetta fonte di emorragia, nella diagnosi possono essere utilizzati vari metodi radiologici: radiografia dell'esofago, radiografia dello stomaco, irrigoscopia, angiografia dei vasi mesenterici, celiacografia. Il più veloce e metodo preciso l'esame del tratto gastrointestinale è l'endoscopia (esofagoscopia, gastroscopia, colonscopia), che consente di rilevare anche difetti superficiali della mucosa e la fonte diretta di sanguinamento gastrointestinale.

Per confermare il sanguinamento e identificarne la posizione esatta, vengono utilizzati studi sui radioisotopi (scintigrafia del tratto gastrointestinale con globuli rossi marcati, scintigrafia dinamica dell'esofago e dello stomaco, scintigrafia statica dell'intestino, ecc.), MSCT degli organi addominali. La patologia deve essere differenziata dal sanguinamento polmonare e rinofaringeo, per il quale viene utilizzato l'esame radiografico ed endoscopico dei bronchi e del rinofaringe.

Trattamento del sanguinamento gastrointestinale

I pazienti devono essere immediatamente ricoverati in ospedale reparto di chirurgia. Dopo aver chiarito la posizione, le cause e l'intensità del sanguinamento, vengono determinate le tattiche di trattamento. In caso di massiccia perdita di sangue, vengono effettuate trasfusioni di sangue, infusione e terapia emostatica. Le tattiche conservatrici sono giustificate in caso di emorragia che si sviluppa a causa di un'emostasi compromessa; la presenza di gravi malattie intercorrenti (insufficienza cardiaca, difetti cardiaci, ecc.), processi tumorali inoperabili, leucemia grave.

Quando il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago può essere fermato endoscopicamente legando o sclerosando i vasi alterati. Secondo le indicazioni, si ricorre al controllo endoscopico del sanguinamento gastroduodenale, alla colonscopia con elettrocoagulazione o alla puntura dei vasi sanguinanti. In alcuni casi è necessaria l’interruzione chirurgica del sanguinamento gastrointestinale.

Quindi, in caso di ulcera allo stomaco, il difetto sanguinante viene suturato o viene eseguita una resezione gastrica economica. Per le ulcere duodenali complicate da sanguinamento, la sutura dell'ulcera è integrata con vagotomia del tronco e piloroplastica o anthrumectomia. Se il sanguinamento è causato da colite ulcerosa aspecifica, si esegue una resezione subtotale del colon con imposizione di ileo e sigmostoma.

Prognosi e prevenzione

La prognosi del sanguinamento gastrointestinale dipende dalle cause, dall’entità della perdita di sangue e dal contesto somatico generale (età del paziente, malattie concomitanti). Il rischio di un esito sfavorevole è sempre estremamente alto. La prevenzione è la prevenzione e il trattamento tempestivo delle malattie che possono causare emorragia.

Il sanguinamento gastrointestinale non è una malattia indipendente, ma una complicazione di molte malattie del tratto gastrointestinale. L'assistenza per l'emorragia gastrointestinale dovrebbe essere fornita il più rapidamente e completamente possibile, poiché si tratta soprattutto di una complicanza grave casi gravi può essere fatale.

Cause di sanguinamento gastrointestinale

La causa del sanguinamento gastrointestinale è il danno alla parete del tratto gastrointestinale che coinvolge vaso sanguigno o piccoli capillari in una qualsiasi delle sue sezioni. Le cause più comuni di sanguinamento gastrointestinale sono le seguenti malattie:

• Ulcere allo stomaco e al duodeno;
• Emorroidi;
• Tumori, sia benigni (poliposi) che maligni (cancro) in qualsiasi parte del tratto gastrointestinale;
• Vene varicose dell'esofago;
• Crepe nella mucosa dell'esofago;
• Ragade anali;

Il sanguinamento gastrointestinale nei bambini è spesso causato da lesioni all'esofago o allo stomaco, incluso ustione chimica, così come la malattia emorragica dei neonati.

Tipi di sanguinamento gastrointestinale

Il sanguinamento gastrointestinale si distingue dalla parte superiore del tratto gastrointestinale, che comprende l'esofago e lo stomaco, e dalla parte inferiore, costituita dall'intestino.

Il sanguinamento gastrointestinale in durata può essere:

• Una tantum (episodico);
• Ricorrente (rinnovato periodicamente);
• Cronico (permanente).

Per modulo:

• Affilato;
• Cronico.

Per natura della manifestazione:

• Nascosto;
• Esplicito.

Sintomi di sanguinamento gastrointestinale

I sintomi generali del sanguinamento gastrointestinale sono simili ai sintomi della perdita di sangue in generale. Questi includono pelle pallida, debolezza, tinnito, sudore freddo, tachicardia, mancanza di respiro, vertigini, macchie davanti agli occhi e diminuzione della pressione sanguigna. Il dolore, o un aumento del dolore esistente, non è caratteristico del sanguinamento gastrointestinale.

La natura del sangue rilasciato dipende da quale particolare parte del tratto gastrointestinale è stata violata l'integrità del vaso sanguigno e dal fatto che l'emorragia sia nascosta o evidente.

Innanzitutto, concentriamoci sull'evidente sanguinamento gastrointestinale.

Il sanguinamento gastrointestinale dal tratto gastrointestinale superiore si manifesta come vomito con sangue (ematemesi). Il vomito può contenere sangue intatto, tipico del sanguinamento dall'esofago, o può assomigliare a fondi di caffè se il sanguinamento si è verificato nello stomaco, aspetto caratteristicoè dato dal sangue coagulato sotto l'influenza dell'acido cloridrico. Tuttavia, il sanguinamento arterioso gastrico di forza significativa può anche assumere la forma di vomito con sangue invariato, poiché il sangue non ha il tempo di coagularsi.

Sanguinamento gastrointestinale dall'intestino tenue e colon può manifestarsi sia come vomito da “fondi di caffè” che come melena – diarrea sanguinolenta, avente consistenza simile al catrame e colore nero. La melena può continuare per diversi giorni dopo che il sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore si è fermato e le feci catramose verranno rilasciate mentre il contenuto si sposta attraverso l'intestino.

Se il sanguinamento si verifica nel tratto gastrointestinale inferiore (intestino crasso, retto, ano), appare come sangue nelle feci (ematochezia). In questo caso, le feci contengono una miscela di sangue scarlatto costante, a volte in quantità significative. Tuttavia, a volte può verificarsi sangue nelle feci in caso di sanguinamento significativo nell'intestino tenue e quando, a causa della grande quantità di sangue, il contenuto dell'intestino tenue si muove molto rapidamente.

Il sanguinamento gastrointestinale nascosto viene rilevato quando ricerca di laboratorio feci e succo gastrico. Il sanguinamento nascosto del tratto gastrointestinale superiore può apparire come una mescolanza di scaglie nere nel vomito; in tutti gli altri casi è invisibile ad occhio nudo e si manifesta solo caratteristiche comuni crescente anemia.

Non c'è alcuna differenza particolare nella manifestazione del sanguinamento gastrointestinale nei bambini e negli adulti, solo l'anemia nei bambini si sviluppa molto più velocemente e, a causa delle minori capacità compensatorie del corpo, le conseguenze possono essere più pericolose.

Pronto soccorso per sanguinamento gastrointestinale

Se si verifica un sanguinamento acuto, il primo soccorso per il sanguinamento gastrointestinale è il seguente:

• Chiamare un'ambulanza il prima possibile;
• Mettere immediatamente a letto il paziente;
• Evitare l'ingresso di qualsiasi sostanza nel tratto gastrointestinale, compresi acqua, farmaci e cibo;
• Metti un impacco di ghiaccio sullo stomaco;
• Fornire accesso all'aria fresca alla stanza in cui giace il paziente;
• Assicurargli un monitoraggio costante fino all'arrivo dell'ambulanza, senza lasciarlo solo.

Il primo soccorso per l'emorragia gastrointestinale nei bambini non differisce da quello negli adulti. È importante dare pace al bambino, il che è un po’ più difficile che per un adulto, soprattutto se il bambino è piccolo. Se si sospetta che il sanguinamento gastrointestinale nei bambini sia causato da un trauma, è necessario cercare di determinare il fattore traumatico (oggetto appuntito, sostanza chimica) nel modo più accurato possibile.

Emergenza assistenza medica per il sanguinamento gastrointestinale dipende principalmente dalla gravità del sanguinamento e dalla sua natura, nonché dalle condizioni del paziente. Nel caso in cui l'emorragia sia significativa, con sangue scarlatto (arterioso), e non possa essere fermata entro un certo tempo con i mezzi convenzionali, il paziente viene portato al pronto soccorso.

Trattamento del sanguinamento gastrointestinale

Il trattamento del sanguinamento gastrointestinale, a seconda della sua natura, viene effettuato con mezzi chirurgici o conservativi.

In caso di sanguinamento significativo, se non è possibile arrestare la perdita di sangue, si ricorre a tecniche di rianimazione e intervento chirurgico d'urgenza. Prima dell'intervento chirurgico è auspicabile reintegrare almeno parzialmente il volume di sangue perso, per il quale viene effettuata la terapia infusionale, mediante infusione endovenosa prodotti sanguigni o sostituti del sangue. In caso di pericolo di vita, è possibile un intervento chirurgico d'urgenza senza tale preparazione. L'intervento può essere eseguito in modo classico, aperto o endoscopico (FGS, laparoscopia, sigmoidoscopia, colonscopia), a seconda delle indicazioni. Il trattamento chirurgico del sanguinamento gastrointestinale consiste nella legatura delle vene dell'esofago e dello stomaco, nell'applicazione di un sigmostoma, nella resezione di una sezione dello stomaco o dell'intestino, nella coagulazione del vaso danneggiato, ecc.

Il trattamento conservativo del sanguinamento gastrointestinale consiste nelle seguenti misure:

• Somministrazione di agenti emostatici;
• Evacuazione del sangue dal tratto gastrointestinale mediante introduzione di un sondino nasogastrico e pulizia dei clisteri (se l'emorragia non proviene dal tratto gastrointestinale inferiore);
• Rifornimento della perdita di sangue;
• Supporto dei sistemi vitali del corpo;
• Trattamento della malattia di base che ha portato al sanguinamento.

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