Danni alla tomaia arteria mesenterica Il trattamento dipende dal livello del danno. Nel 1972, Fullen et al. descritto classificazione anatomica lesioni all'arteria mesenterica superiore, che venne periodicamente utilizzata dagli autori successivi nella letteratura sul trauma. Se la lesione all'arteria mesenterica superiore si trova sotto il pancreas (zona I di Fulen), potrebbe essere necessario tagliare la ghiandola tra i morsetti intestinali Glassman o Denis per fermare l'emorragia.

Perché arteria mesenterica superiore ha pochi rami a questo livello, dopo aver attraversato il pancreas sovrastante, è abbastanza semplice bloccare le parti prossimale e distale del vaso. In alternativa è possibile eseguire una rotazione mediale dei visceri di sinistra come descritto in precedenza e applicare una clamp all'arteria mesenterica superiore direttamente alla sua origine sul lato sinistro dell'aorta. In questo caso, quando si esegue una rotazione mediale, il rene sinistro può essere lasciato nello spazio retroperitoneale.

Descrizione

Organi interni situati in cavità addominale, sono responsabili della digestione e sono abbondantemente forniti di sangue. Il flusso sanguigno verso di loro è assicurato grandi vasi- rami dell'aorta. Esistono diversi tronchi arteriosi grandi e significativi - non accoppiati: il tronco celiaco, l'arteria mesenterica superiore (piccolo e parte dell'intestino crasso), l'arteria mesenterica inferiore e le arterie renali accoppiate.

Il flusso sanguigno compromesso attraverso le arterie viscerali porta ad un flusso sanguigno insufficiente verso gli organi interni e, di conseguenza, a un'interruzione acuta o cronica della loro funzione. Violazione acuta il flusso sanguigno si sviluppa quando un vaso viene rapidamente bloccato da un trombo o da frammenti di una placca aterosclerotica. In questo caso, l'organo alimentato dall'arteria non ha il tempo di compensare la mancanza di sangue dalle arterie libere vicine. Ad esempio, quando c'è un blocco arteria renale si sviluppa un infarto renale; quando l'arteria mesenterica superiore viene bloccata, una sezione dell'intestino tenue diventa necrotica. Queste condizioni hanno un alto rischio di morte e spesso richiedono un trattamento chirurgico urgente.

In caso di disturbi cronici del flusso sanguigno (quando l'arteria è ristretta o compressa dall'esterno dalle arterie vicine strutture anatomiche) il flusso sanguigno all'organo è preservato, ma significativamente ridotto. L'organo sperimenta una costante mancanza di ossigeno e nutrienti, c'è una violazione delle sue funzioni, che si manifesta con sintomi caratteristici di molte altre malattie degli organi interni (gastrite cronica, ulcera peptica stomaco e duodeno, pancreatite cronica, colite). Alcuni organi, come lo stomaco, il pancreas e il fegato, sono molto ben forniti di sangue, il che consente loro di compensare la mancanza di flusso sanguigno. Tuttavia, nel tempo, si sviluppa uno scompenso dell'organo stesso o cambiamenti patologici negli organi vicini - la cosiddetta "sindrome da furto del flusso sanguigno", quando il sangue dal pool vascolare comune entra dove c'è una grande necessità di componenti del sangue, di conseguenza di cui altri organi “non ricevono abbastanza” volume sanguigno normale, mancano di ossigeno e sostanze nutritive.

Metodi diagnostici di base:

La stenosi delle arterie viscerali può essere rilevata mediante ecografia duplex dei vasi addominali, angiografia diretta e multispirale tomografia computerizzata-angiografia.

Classificazione delle forme della malattia:

1. Stenosi del tronco celiaco (fornisce sangue al fegato, milza, stomaco, pancreas)

Si tratta di una condizione in cui il lume del tronco celiaco si restringe, può essere acquisito - si sviluppa quando il vaso è danneggiato da aterosclerosi, oppure congenito - quando viene compresso dall'esterno dal legamento arcuato del diaframma (molto meno spesso - Quando malattie infiammatorie, aneurismi dell'aorta, anomalie congenite sviluppo, compressione da neoplasie della cavità addominale). La prima causa è spesso associata a danni ad altre arterie (arterie coronarie-intracardiache, carotidi, arterie arti inferiori), il secondo motivo è una condizione congenita, le cui manifestazioni si sviluppano in in giovane età. Gli organi principali che soffrono di carenza di afflusso di sangue sono lo stomaco, il fegato e il pancreas, ma anche l'intestino soffre della “sindrome da furto”. Attualmente si ritiene che un restringimento significativo del lume dell'arteria sia superiore al 50% del diametro originale. I sintomi della malattia - dolore addominale, gonfiore, disturbi delle feci sotto forma di diarrea alternata e stitichezza, nausea, perdita di peso - sono combinati in un'unica sindrome - la sindrome di "ischemia addominale cronica" (malattia ischemica cronica degli organi digestivi, malattia ischemica addominale).

La causa del restringimento della nave può essere determinata utilizzando:

• scansione duplex dei vasi addominali,
• esecuzione di angiografia o angiografia con tomografia computerizzata multistrato (angiografia MSCT).

Quando si stabiliscono le indicazioni e si sceglie un metodo di trattamento chirurgico, vengono presi in considerazione l’età del paziente, la gravità dei disturbi e l’efficacia. trattamento conservativo(senza intervento chirurgico), il grado di compensazione delle funzioni degli organi coinvolti. Le indicazioni per il trattamento chirurgico, secondo gli standard moderni, dovrebbero essere stabilite congiuntamente da un gastroenterologo e da un chirurgo vascolare.

Esistono i seguenti tipi di operazioni:

• Angioplastica endovascolare con palloncino con stent dell'asse celiaco. Questo intervento viene eseguito attraverso una puntura nella femorale e, meno comunemente, in altre arterie. Con l'aiuto di speciali strumenti pregiati la sezione ristretta del tronco celiaco viene espansa dall'interno fino a ripristinare il diametro normale del lume e viene installato uno stent, un sottile “telaio” di leghe inerti, che successivamente impedisce il restringimento dell'arteria. Viene spesso utilizzato quando il tronco celiaco è danneggiato dall'aterosclerosi.
• Decompressione laparoscopica del tronco celiaco. L'operazione viene eseguita in modo minimamente invasivo utilizzando forature separate. Questo metodo permette di incidere il legamento del diaframma, “liberando” il tronco celiaco dalla sua pressione. In questo caso, l'arteria si raddrizza, ripristinando infine il suo diametro normale. In precedenza, tali operazioni venivano eseguite sulla cavità addominale aperta, che talvolta era accompagnata da un difficile periodo postoperatorio caratteristico delle operazioni aperte, quindi la loro prevalenza era limitata. Lo sviluppo della chirurgia laparoscopica ha reso possibile l'esecuzione di questi interventi con buoni risultati postoperatori ed estetici.
• Interventi di shunt per restringimento/ostruzione del tronco celiaco o delle sue protesi. Vengono eseguiti negli stadi avanzati dell'aterosclerosi, quando non è possibile installare uno stent o rimuovere una placca aterosclerotica da un vaso. L'essenza delle operazioni è creare un flusso sanguigno di bypass oltre al tronco celiaco interessato o sostituirlo con una protesi artificiale. Questi interventi sono tecnicamente complessi, vengono eseguiti solo nella cavità addominale aperta e richiedono chirurghi vascolari altamente qualificati.

2. Stenosi dell'arteria mesenterica superiore

È molto meno comune della stenosi celiaca. Maggior parte ragioni comuni malattie - restringimento aterosclerotico del lume dell'arteria mesenterica superiore (sullo sfondo dell'aterosclerosi sistemica) e un disturbo congenito della struttura della parete arteriosa - displasia fibromuscolare. L'arteria mesenterica superiore si ramifica in numerosi vasi più piccoli che riforniscono l'intestino tenue e parte del colon. La malattia spesso si manifesta senza sintomi ed è difficile da diagnosticare fino a quando non si verificano gravi complicazioni: blocco completo dell'arteria mesenterica superiore o dei suoi rami. In questa condizione, i pazienti vengono ricoverati in un ospedale chirurgico con segni di necrosi transitoria di una sezione dell'intestino priva di afflusso di sangue, che a volte è molto difficile da distinguere da altre malattie chirurgiche acute dell'addome. In questo caso è necessaria un'operazione di emergenza: resezione di una sezione non vitale dell'intestino.

È possibile effettuare una diagnosi nelle fasi iniziali utilizzando:

• Ecografia Doppler dell'aorta addominale e dei suoi rami (l'efficienza diagnostica è di circa il 50%),
• risonanza magnetica (l'efficienza diagnostica è di circa l'80%),
• angiografia dell'aorta addominale e dei suoi rami (permette di determinare la presenza di restringimenti vascolari nel 90% dei casi).

Trattamento per rilevamento precoce la stenosi dell'arteria mesenterica superiore è simile al trattamento dell'aterosclerosi sistemica, tuttavia, con un restringimento significativo dell'arteria, è possibile eseguire Intervento chirurgico- angioplastica endovascolare.

3. Stenosi dell'arteria renale

Il restringimento delle arterie renali si sviluppa a causa di lesioni aterosclerotiche, nonché di una malattia più rara: la displasia fibromuscolare. La violazione del flusso sanguigno verso uno o entrambi i reni è accompagnata da una reazione negativa generale del corpo. Un rene che presenta una carenza di sangue riceve false "informazioni" sul volume totale del sangue e inizia a reagire come se totale il sangue nel corpo è diminuito. Vengono intensificati i processi di sintesi ormonale, volti a trattenere l'acqua nel corpo per mantenere un volume costante di liquidi nel flusso sanguigno generale. Questo meccanismoè patologico, poiché la quantità di sangue rimane la stessa e, a causa della produzione di ormoni renali, un ulteriore volume di acqua dalle cellule entra nel flusso sanguigno. Di conseguenza, si sviluppa un'ipertensione arteriosa renale persistente, aumentata pressione sanguigna numeri superiori alla norma, difficili da ridurre medicinali. Compaiono gonfiore e disfunzione cardiaca. Questo tipo ipertensione arteriosa viene solitamente riconosciuto in tempo dai medici curanti e quando esame ecografico Spesso è possibile rilevare danni alle arterie renali. Chirurgia aperta per ripristinare il flusso sanguigno attraverso l'arteria renale - intervento di bypass, le protesi (sostituzione) dell'area interessata vengono ora eseguite sempre meno spesso, vengono sostituite con metodi endovascolari minimamente invasivi - angioplastica e stent.

È importante saperlo!

Può sorgere il sospetto di danni alle arterie viscerali se il trattamento delle malattie gastroenterologiche è inefficace.

Esistono tre tipi principali di operazioni sulle arterie viscerali. 1. Endoarterectomia con o senza angioplastica laterale (Shaw e Maynard, 1958; Mikkelsen e Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Bypass tra l'aorta e le arterie viscerali o i loro rami principali: a) utilizzando protesi vascolari, innesti autovenosi e autoarteriosi (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) utilizzando l'arteria splenica in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resezione della stenosi con anastomosi termino-terminale, reimpianto nell'aorta o sostituzione di un segmento di arteria con un autotrapianto o un allotrapianto (Mikkelsen e Zaro, 1959).

Non esiste unità di opinioni e criteri generalmente accettati nella scelta di un metodo di ricostruzione vascolare. La localizzazione, l'estensione e la natura della lesione, il punto di vista personale e l'esperienza del chirurgo operatorio sono fondamentali. Presenteremo alcuni giudizi di base sui metodi e sulle tecniche degli interventi, basati su dati di letteratura ed esperienza personale.

Endoarteriectomia indicato nelle stenosi aterosclerotiche della parte prossimale delle arterie viscerali di entità limitata.

L'endarterectomia dall'arteria celiaca viene eseguita sotto controllo visivo (metodo aperto) attraverso un'arteriotomia longitudinale dell'arteria, con restringimento della sua bocca - con una transizione all'aorta (Fig. 88, a). In questo caso viene eseguita la compressione laterale dell'aorta. L'espansione del lume dell'arteria si ottiene mediante plastica laterale con cerotto sintetico o da una vena.

Esposizione della bocca e dipartimento primario L'arteria mesenterica superiore è di difficile accesso durante la laparotomia. Pertanto, endoarteria aperta

ectomia (Fig. 88, B)È difficile esibirsi da questo dipartimento. In alcuni casi, con lesioni prolungate, si esegue un'arterectomia terminale semiaperta attraverso un'arteriotomia in una parte più accessibile dell'arteria mesenterica superiore (Fig. 88, V), che crea le condizioni per la ricostruzione. In questo caso è obbligatoria la riparazione autovenosa con un cerotto.

Gli svantaggi di questo metodo di ricostruzione includono quanto segue. La localizzazione profonda dei vasi e l'esposizione non sufficientemente buona, soprattutto della parte prossimale dell'arteria mesenterica superiore, rendono difficile l'esecuzione dell'endoarteriectomia. La retrotrombosi è possibile a causa del piccolo diametro delle arterie, soprattutto quando si utilizza un cerotto sintetico. Anche l'elevata incidenza di calcificazione delle placche stenotiche limita l'uso di questo metodo. L'esecuzione dell'endarterectomia per lesioni prolungate è difficile.

Riteniamo promettente il metodo della tromboendarterectomia dall'aortotomia laterale sinistra utilizzando l'approccio toracofrenolumbotomia modificato da A.V. Pokrovsky e coautori (1977). La metodica consente l'endarteriectomia simultanea delle arterie celiaca, mesenterica superiore e, se necessario, anche delle arterie renali. Allo stesso tempo, è possibile eseguire la ricostruzione dell'aorta addominale se è fortemente occlusa. Abbiamo utilizzato questa metodica di ricostruzione in un paziente con occlusione combinata delle arterie celiaca e mesenterica superiore (Fig. 88, d, e) e con stenosi dell'arteria celiaca (in 2 pazienti) e riteniamo che apra nuove opportunità nel trattamento chirurgico di questa complessa patologia. L'intervento viene eseguito con il paziente sul lato destro attraverso un approccio sinistro nel IX spazio intercostale dalla linea ascellare posteriore all'arco costale, quindi lungo la linea pararettale fin quasi alla sinfisi pubica. Produrre

Riso. 88. Metodi di endoarterectomia e autovenoplastica laterale per l'occlusione delle arterie viscerali:

I - tromboendarterectomia aperta dall'arteria celiaca; 6 - endoarteriectomia aperta dall'arteria mesenterica superiore; V- endoarteriectomia semiaperta dell'arteria mesenterica superiore utilizzando un estrattore trombo intimo di nostra progettazione; G- endoarterectomia transaortica delle arterie celiaca e mesenterica superiore mediante toracofrenolumbotomia

mii (D)

toracotomia, attraversare l'arco costale, sezionare il diaframma, separare il peritoneo dalla parete posterolaterale dell'addome. Le gambe sinistre del diaframma vengono incrociate, dopo di che vengono isolate le sezioni sopra e infrarenali dell'aorta addominale, delle arterie renali e viscerali. Quando si esegue un'endarterectomia simultanea dalle arterie celiaca e mesenterica superiore, i morsetti vengono applicati all'aorta immediatamente prossimale alle arterie celiaca e renale. L'aorta viene sezionata longitudinalmente lungo la parete posterolaterale a livello degli orifizi delle arterie celiaca e mesenterica superiore e da esse viene eseguita l'endarterectomia sotto controllo visivo. Per eseguire endoarteriectomia e sutura

l'aorta richiede non più di 20-30 minuti. Come è noto, la disconnessione dei reni dal flusso sanguigno durante questo periodo è sicura e avviene senza particolari manifestazioni cliniche.

Metodi di bypass ha ricevuto grandi riconoscimenti all'estero (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, ecc., Fig. 89, a). Il vantaggio di questo metodo di ricostruzione è relativo

Riso. 89. Metodi di bypass per l'occlusione delle arterie viscerali:

UN- shunt dall'aorta all'arteria mesenterica superiore (7), all'arteria splenica (2) con utilizzando un innesto autovenoso; 3 - bypass della biforcazione con protesi sintetica per l'occlusione dell'arteria celiaca e mesenterica superiore; B- utilizzo dell'arteria splenica per bypass mediante metodica in situ per occlusione celiaca (/, 3) o mesenterico superiore (2) arterie

semplicità della tecnica chirurgica, poiché l'arteria e l'aorta sono isolate in aree facilmente accessibili. Quando si ricostruisce l'arteria mesenterica superiore, di solito è sufficiente isolare l'area tra a. pancreaticoduodenale inferiore e a. Colica media. Fine distale lo shunt viene cucito nella parte intermesenterica o terminale dell'aorta addominale o anche nell'arteria iliaca comune.

Per l'innesto di bypass dall'aorta all'arteria mesenterica superiore o celiaca (splenica), sono state invece utilizzate protesi vascolari sintetiche con un diametro di 8 mm, in l'anno scorso privilegiare gli innesti autovenosi, tenendo conto delle maggiori proprietà biologiche di questi ultimi e del maggiore rispetto dei diametri dei vasi anastomizzati.

L'uso del metodo in situ per l'innesto di bypass dell'arteria splenica è considerato molto efficace. L'arteria viene isolata fino all'ilo della milza, dove viene legata e incrociata. Viene eseguita l'anastomosi distale

solitamente con l'aorta in caso di occlusione del tronco celiaco o con l'arteria mesenterica superiore (Fig. 89.6) in caso di occlusione del segmento prossimale di quest'ultima e del lume libero del tronco celiaco. L'arteria splenica è esposta attraverso il legamento gastrocolico. Una condizione necessaria L'esecuzione dell'intervento è l'assenza di stenosi e un adeguato diametro dell'arteria splenica. La milza di solito non viene rimossa.

Resezione dell'area interessata dell'arteria(Fig. 90) vengono eseguiti in caso di danno alla bocca e alla parte prossimale delle arterie viscerali con ripristino del flusso sanguigno mediante anastomosi termino-terminale, reimpianto nell'aorta in presenza di condizioni anatomiche favorevoli. Più spesso, la resezione viene eseguita con alloprotesi o la sostituzione del segmento interessato dell'arteria con un innesto autovenoso (da v. safena magna) (Fig. 91). L'operazione viene utilizzata per danni prolungati alle arterie viscerali. Come dimostrato da un'analisi dei metodi di trattamento ricostruttivo della sindrome ischemica addominale in 357 pazienti (Heberer et al., 1972), la chirurgia di bypass e la resezione con sostituzione con un innesto autovenoso sono le più preferibili.

La ricostruzione dell'arteria mesenterica inferiore, che fornisce sangue alle parti distali dell'intestino crasso, è indicata solo in pazienti isolati, solitamente in combinazione con la ricostruzione dell'aorta addominale per aneurismi o sua occlusione. Tipicamente, viene utilizzata una tecnica per reimpiantare un'arteria con una sezione della parete aortica interna aorta addominale o protesi (A.V. Pokrovsky, 1977).

Risultati del trattamento. Dal 1958, il numero di osservazioni pubblicate in letteratura sul trattamento chirurgico di pazienti con occlusioni croniche delle arterie addominali viscerali ammonta a diverse migliaia [secondo le statistiche raccolte da Heberer et al.

Riso. 90. Metodi per ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie viscerali:

resezione del segmento occluso (UN, 1) con reimpianto nell'aorta (a, 2; b, /), sostituzione con un innesto autovenoso (autoarterioso). (3", oppure anastomizzando l'arteria ileocolica con l'aorta lateralmente (6, 2)

(1972), - 357 pazienti]. Il numero di osservazioni personali degli autori è solitamente piccolo. La mortalità operatoria e ospedaliera, secondo Heberer et al (1972), è del 6,5%. La natura della ricostruzione vascolare non influisce in modo significativo sul tasso di mortalità. Una rivascolarizzazione riuscita delle arterie viscerali – eliminazione del complesso dei sintomi clinici, aumento di peso, normalizzazione delle feci – è stata ottenuta nel 90% dei pazienti. Le osservazioni per 5 anni dopo l'intervento chirurgico hanno mostrato percentuale bassa occlusioni ripetute; risultati a lungo termine non sono stati pubblicati.

Dal 1965, 102 pazienti sono stati sotto la nostra supervisione, a 88 di loro è stata diagnosticata una violazione del flusso sanguigno nel tronco celiaco, 10 nell'arteria mesenterica superiore e 4 lesioni combinate del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore. La maggior parte dei pazienti erano donne (53) di età compresa tra 20 e 40 anni.

Riso. 91. Sostituzione dell'arteria celiaca con innesto autovenoso in paziente con stenosi fibromuscolare del tronco celiaco: / - innesto venoso; 2 - aorta; 3 - arteria splenica; 4 -arteria epatica comune

Trattamento chirurgico Sono stati sottoposti a 84 pazienti La decompressione dell'arteria celiaca e l'arteriolisi dei suoi rami principali a causa di stenosi esterna sono state utilizzate più spesso - 72 interventi, espansione del tronco celiaco mediante sutura in un cerotto autovenoso - in 2 pazienti, sostituzione del tronco celiaco con un innesto autovenoso - in 2, endoarterectomia con innesto di vena dilatatrice - in 2, resezione del segmento stenotico con reimpianto - in 1, bypass con vena o protesi - in 4, endoarterectomia transaortica dal tronco celiaco o simultanea dall'arteria celiaca e mesenterica superiore - in 3 pazienti.

Una recidiva della sindrome ischemica addominale è stata osservata in 4 pazienti, condizioni invariate in 3 pazienti. 1 paziente è morto. Il resto ha mostrato risultati buoni e soddisfacenti.

Analizzando le cause delle recidive, siamo giunti alla conclusione che è necessaria un'operazione più radicale nei pazienti con compressione extravascolare a lungo termine dell'arteria celiaca in caso di ispessimento della sua parete, “presenza di deformazione residua (restringimento).

Si consiglia di integrare la decompressione dilatando l'arteria con un cerotto autovenoso o sostituendola con un cerotto autovenoso.

Pertanto, i risultati della correzione chirurgica del flusso sanguigno nelle arterie viscerali indicano la loro elevata efficacia.

In presenza di sindrome del dolore addominale, la cui causa rimane poco chiara, dopo i metodi convenzionali di esame del canale digestivo, l'angiografia delle arterie viscerali dovrebbe essere più ampiamente utilizzata per identificare o escludere lesioni vascolari occlusive. L'esame mirato dei pazienti consente di identificare tempestivamente le persone affette da sindrome ischemica viscerale e di applicare un trattamento chirurgico in base alla natura del danno vascolare.

OCCUPAZIONE ACUTA DEI VASI MESENTERICI (INFARTO INTESTINALE)

Occlusione acuta mesenterici è una malattia relativamente rara e si verifica, secondo D.F Skripnichenko (1970), nel 3% dei pazienti con malattia acuta blocco intestinale. Molto spesso, l'infarto intestinale è causato dal blocco dei rami arteriosi mesenterici dovuto a embolia (60-90%) o trombosi acuta (10-30%). La principale fonte di embolia sono i coaguli di sangue cardiaco nelle lesioni reumatiche e aterosclerotiche, l'infarto del miocardio, l'endocardite e, meno comunemente, i coaguli di sangue aortico. La trombosi acuta di solito si sviluppa sullo sfondo di arterie patologicamente modificate a causa di aterosclerosi, aortoarterite, endoarterite obliterante, fibromuscolare

iperplasia, periarterite nodosa, diabete mellito. Pertanto, l'ostruzione acuta delle arterie mesenteriche è spesso (40-50% dei pazienti, Todd e Pearson, 1963) preceduta da sintomi prodromici fallimento cronico circolazione mesenterica. Ciò spiega che l’infarto intestinale si verifica prevalentemente nei pazienti anziani (media età - più vecchio 50 anni).

L'occlusione acuta dei vasi mesenterici porta spesso all'infarto intestinale, poiché la circolazione collaterale non ha il tempo di svilupparsi. La frequenza e le condizioni per lo sviluppo della cancrena intestinale dopo l'occlusione dei vasi mesenterici non sono sempre sufficientemente specificate; Con l'occlusione di un'arteria mesenterica inferiore, si verifica raramente una necrosi intestinale (A. E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob e Snyder, 1966).

L'infarto intestinale può essere una conseguenza non solo dell'occlusione arteriosa acuta, ma anche della trombosi venosa, una combinazione di occlusione arteriosa e venosa, spasmo prolungato dei rami dell'arteria mesenterica (Musa, 1965); in pazienti con grave insufficienza cardiaca, shock endotossemico, allergie (Berger e Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) a causa di alterata microcircolazione nella parete intestinale, nelle giovani donne - in relazione all'assunzione di contraccettivi ormonali.

La trombosi intestinale rappresenta circa il 50% di tutti i casi di ischemia intestinale. Tipicamente, l'ischemia acuta deriva da un'embolia o da una trombosi organizzata dell'arteria mesenterica superiore.

Cause immediate di trombosi intestinale

In tali pazienti vengono rilevati fibrillazione atriale o altri tipi, meno comunemente, trombi parietali nelle camere del cuore, dopo essere stati sottoposti a attacco cardiaco acuto miocardio. Spesso, quando si raccoglie l'anamnesi, vengono rilevati episodi di embolia. Molto meno spesso, la fonte dell'embolia può essere un mixoma atriale (embolia paradossa) o frammenti di placche aterosclerotiche che si staccano durante interventi interventistici(embolia iatrogena). Molto spesso gli emboli penetrano nell'arteria mesenterica superiore, sebbene sia possibile anche un'embolia del tronco celiaco. La trombosi intestinale acuta si verifica 2 volte più spesso nelle donne e l'età media dei pazienti è di 70 anni.

Sintomi di trombosi intestinale

La malattia si manifesta con la comparsa improvvisa di forti dolori all'epigastrio o nella regione periombelicale, spesso seguiti da vomito abbondante e diarrea esplosiva. È tipico che fino a quel momento il paziente non fosse stato disturbato da nulla. Le manifestazioni oggettive degli organi addominali possono essere assenti o aspecifiche sotto forma di gonfiore, assenza o, al contrario, peristalsi normale, ma senza sintomi peritoneali. Questa combinazione di segni di trombosi intestinale è tipica, mentre la sindrome da dolore grave è in contrasto con altri sintomi. manifestazioni cliniche malattie. I sintomi peritoneali, la comparsa di sangue nelle feci o nel vomito indicano una grave ischemia intestinale e un possibile infarto. Sfortunatamente, i sintomi scarsi nelle fasi iniziali della malattia possono portare a una diagnosi tardiva, ad es. la diagnosi viene posta solo quando l'ischemia è così grave che il paziente sviluppa sintomi peritoneali. Ciò potrebbe spiegare l’alto tasso di mortalità tra questi pazienti. Pertanto, secondo i rapporti pubblicati dal 1967 al 1990, in media il tasso di mortalità era del 78% (44-100%). La trombosi dell'arteria mesenterica superiore può verificarsi sullo sfondo di una stenosi progressiva non diagnosticata o non trattata. Spesso, quando si raccoglie l'anamnesi di questi pazienti, si scopre che loro a lungo subìto malattia coronarica intestino e sperimentano anche una marcata perdita di peso. La mortalità nei pazienti con trombosi dell'arteria mesenterica superiore è più elevata, perché l'arteria risulta trombizzata a partire dalla bocca. In caso di embolia, i rami situati distalmente alle arterie pancreaticoduodenale e colica media sono più spesso occlusi, quindi l'apporto di sangue all'intestino, sebbene gravemente compromesso, viene mantenuto a un certo livello.

Diagnosi di trombosi

La diagnosi tempestiva della trombosi intestinale è possibile con un'adeguata vigilanza e una corretta interpretazione dei magri sintomi iniziali. Si dovrebbe cercare di identificare possibile patologia cuore o segni di lesioni aterosclerotiche (il 40% dei pazienti presenta sintomi di malattia delle arterie periferiche). Un ruolo importante è dato al conteggio del numero dei leucociti (leucocitosi grave), alla determinazione della concentrazione dell'amilasi sierica e dei fosfati inorganici (il loro livello aumenta nella metà dei pazienti), allo studio composizione del gas sangue per rilevare l'acidosi metabolica. La radiografia diretta degli organi addominali può rivelare una dilatazione aspecifica delle piccole anse intestinali.

L'esame angiografico delle arterie mesenteriche può confermare la diagnosi, ma richiede tempo per essere eseguito, il che ritarda il trattamento. In presenza di sintomi evidenti di peritonite, non è indicato. In questo caso, dovresti eseguire immediatamente. Pazienti con gravi sindrome del dolore e sintomi minimi dagli organi addominali, angiografia con catetere (o MRA) con contrasto selettivo dell'aorta e dei suoi rami viscerali. Nel caso di embolia dell'arteria mesenterica superiore i suoi segmenti prossimali sono nettamente contrastati.

Per quanto riguarda la scansione duplex e la trombosi intestinale, la sua attuazione è ostacolata dall'eccessivo accumulo di gas nelle anse intestinali, spesso osservato in questo gruppo di pazienti. L'MRA ti consente di visualizzare chiaramente parti prossimali vasi mesenterici, ma i rami distali sono scarsamente visualizzati durante questo studio. Come affermato in precedenza, è difficile rilevare l'ischemia o. L’MRA può aiutare in questo senso, ma attualmente questo metodo non è ampiamente utilizzato

Trattamento della trombosi intestinale

In ogni caso, inizialmente è necessario prescrivere una terapia intensiva, vale a dire vasta gamma azione endovenosa, nonché eparinizzazione sistemica. È interessante la possibilità di utilizzare trattamenti radiologici interventistici come l’angioplastica e la trombolisi mesenterica intraarteriosa. La decisione sul loro eventuale utilizzo potrà essere presa direttamente in sede studio diagnostico, cioè. immediatamente dopo aver stabilito una diagnosi radiografica. Tuttavia, anche in caso di rivascolarizzazione riuscita, la probabilità di necrosi di qualsiasi parte dell'intestino è piuttosto elevata. Attualmente, due compiti terapeutici principali - la rivascolarizzazione per trombosi intestinale e la resezione di una sezione non vitale dell'intestino - possono essere risolti solo con l'aiuto della tecnica a cielo aperto Intervento chirurgico. I risultati di questa opzione di trattamento in Ultimamente sono migliorati, anche se la mortalità dopo intervento chirurgico per trombosi intestinale rimane ancora elevata. Secondo un'analisi retrospettiva di 92 pazienti, è entro il 21%.

Dopo un breve corso di terapia intensiva preparatoria, la laparotomia viene eseguita il più rapidamente possibile per la trombosi intestinale, perché le condizioni del paziente sono urgenti. Innanzitutto è necessario valutare il grado di vitalità intestinale e determinare l'estensione dell'intestino vitale. La presenza di liquido libero e maleodorante nella cavità addominale indica una necrosi intestinale diffusa. L'intestino ischemico ha aspetto caratteristico, manca di lucentezza, è dipinto opaco colore grigio e non peristaltico/paretico. Le aree necrotiche dell'intestino sono dipinte di nero-violaceo, sono facilmente vulnerabili e presentano un foro di perforazione. La conservazione della pulsazione nei segmenti prossimali dell'arteria mesenterica indica embolia, la completa assenza di pulsazione, a partire dalla bocca dell'arteria mesenterica superiore, funge da indicatore di trombosi;

In molti casi l’ischemia in corso di trombosi intestinale risulta essere così estesa e pronunciata che la rivascolarizzazione chirurgica non è fattibile ed in questo caso solo cure palliative. Nei casi in cui si spera che l'intestino sia sufficientemente vitale, la rivascolarizzazione dovrebbe essere eseguita prima di decidere sulla necessità della sua resezione. Dopo una rivascolarizzazione riuscita, segmenti dell'intestino precedentemente discutibili possono rivelarsi completamente vitali e rimarranno da resecare solo aree chiaramente ischemiche. La rivascolarizzazione può consistere nell'embolectomia o nell'intervento ricostruttivo per la trombosi intestinale.

Embolectomia dell'arteria mesenterica superiore

Partendo dal punto di uscita sotto il collo del pancreas e prima dell'inserimento nella base del mesentere, si isola il segmento prossimale dell'arteria mesenterica superiore. L'arteria viene rilasciata per una distanza di 3-4 cm, facendo attenzione a non danneggiarne i rami. Nei casi in cui il paziente non è stato ancora sottoposto a eparinizzazione sistemica, vengono somministrate per via endovenosa 5000 unità. eparina. Viene eseguita un'arteriotomia trasversale, dopo di che l'arteria viene ispezionata prossimalmente e distalmente con un catetere di Fogarty da 3 o 4 Fr (destinato all'embolectomia). Questo catetere viene utilizzato per rimuovere gli emboli e ripristinare un buon flusso sanguigno pulsante. Se non è possibile ottenere il flusso sanguigno centrale, molto probabilmente il paziente ha una trombosi o una stenosi dell'arteria mesenterica superiore, che impone la necessità di un intervento ricostruttivo.

Chirurgia ricostruttiva dell'arteria mesenterica superiore

La rivascolarizzazione consiste nel bypass dall'aorta al segmento pervio dell'arteria mesenterica superiore o nel reimpianto di un segmento sano dell'arteria mesenterica superiore nell'aorta. In caso di perforazione intestinale o ischemia evidente che richiede resezione, non devono essere utilizzati innesti vascolari. In questa situazione, l'intervento di scelta è il bypass aorto-mesenterico con vena grande safena invertita o il reimpianto diretto dell'arteria mesenterica superiore nell'aorta. IN situazione di emergenza Tipicamente, la rivascolarizzazione di un singolo vaso sarà adeguata, sebbene la ricostruzione multivasale sia ampiamente ritenuta più efficace.

Valutazione della vitalità intestinale

Non è sempre facile capire quale parte dell'intestino rimane non vitale. Ciò è particolarmente vero nei casi di necrosi intestinale diffusa. Allo stesso tempo, la decisione sulla durata della resezione in caso di trombosi intestinale è estremamente importante, perché I risultati a lungo termine dell'operazione dipendono da questo. Tipicamente, la vitalità intestinale viene valutata clinicamente, dalla presenza di pulsazione delle arcate, dal colore dell'intestino, dalla sua peristalsi e dal sanguinamento dei bordi dell'intestino resecato. Oltre a determinare la pulsazione delle arcate, è possibile inoltre verificare la sicurezza del flusso sanguigno a livello della parete intestinale utilizzando un sensore Doppler. Inoltre si può utilizzare una tecnica piuttosto macchinosa che consiste nella somministrazione endovenosa di fluoresceina alla dose di 10-15 ml/kg e successivo esame dell'intestino illuminato con lampada di Wood. Se immediatamente dopo la somministrazione endovenosa del farmaco l'intestino non inizia a brillare, ciò indica la sua non vitalità. Anche la pulsossimetria e la flussimetria laser Doppler sono metodi preziosi per valutare la perfusione intestinale. L'uso combinato è solitamente sufficiente valutazione clinica e un sensore Doppler. L'intestino ischemico viene asportato con parsimonia per preservare la maggior quantità possibile di intestino; potrebbe essere richiesto resezioni segmentali con la formazione di anastomosi multiple.

La corretta gestione postoperatoria dei pazienti sottoposti a resezione intestinale estesa gioca un ruolo importante. Nel caso in cui sia sottile che colon, la quantità di liquidi e di elettroliti persi (in particolare i livelli di potassio) deve essere attentamente monitorata. Inoltre, tali pazienti compaiono presto periodo postoperatorio dovrebbe essere iniziata la nutrizione parenterale totale.

Dopo la rivascolarizzazione, è pratica comune lasciare sezioni dell'intestino anche con vitalità dubbia (specialmente nei casi in cui è probabile che si verifichi la sindrome dell'intestino corto). In questa situazione, 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico iniziale per trombosi intestinale, è necessaria una seconda laparotomia, durante la quale viene valutata la vitalità di queste aree discutibili dell'intestino e viene controllata la consistenza anastomosi intestinali. Se in questa fase la vitalità dell'intestino è dubbia, vengono pianificate ed eseguite ripetute laparotomie fino a quando le condizioni dell'intestino rimanente diventano evidenti. Tali pazienti necessitano di una terapia intensiva con ottimizzazione dello stato del cuore e degli organi respiratori, soprattutto se sviluppano una sindrome da riperfusione con insufficienza multiorgano. A volte, quando si verifica la sindrome dell’intestino corto, i pazienti necessitano di nutrizione parenterale.

Metodi di trattamento endovascolare

In caso di trombosi intestinale acuta, spesso è già necrotica al momento della diagnosi. Ecco perché l'intervento endovascolare non è indicato, perché il paziente necessita di laparotomia e resezione dell'intestino necrotico. In situazioni meno urgenti, quando c'è tempo per eseguire l'angiografia, può rilevare una trombosi locale o un'embolia dell'arteria. In questo caso si può tentare la trombolisi intraarteriosa per trombosi intestinale e la trombectomia per aspirazione percutanea, che può essere integrata con angioplastica con palloncino o stent. Tuttavia, le segnalazioni di tali interventi sono ancora rare. Anche in situazioni favorevoli, con l'aiuto del solo esame clinico o qualsiasi metodi di laboratorio diagnosi, è impossibile prevedere con precisione la prevalenza dell'ischemia intestinale. Di conseguenza, sebbene la trombolisi e le tecniche endovascolari possano ripristinare un adeguato flusso sanguigno arterioso nell'intestino ischemico, in molti pazienti con ischemia acuta, almeno uno dei suoi frammenti può diventare necrotico.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

L'arteria mesenterica superiore fornisce l'intero intestino tenue, il cieco, il colon ascendente e parte del colon trasverso.

Le fonti di embolizzazione dell'arteria mesenterica superiore sono varie. Nel 90-95% si tratta di coaguli di sangue nell'atrio sinistro, nonché di coaguli di sangue sulla mitrale o sulla mitrale protesica o patologicamente colpita. valvole aortiche, particelle di placche ateromatose migranti.

I principali segni clinici di embolia dell'arteria mesenterica superiore:

• improvviso dolore acuto nella zona dell'ombelico o nel quadrante superiore destro dell'addome;
• sudore freddo e umido;
• vomito;
• diarrea (appare non immediatamente, a volte dopo poche ore);
• sanguinamento intestinale (secrezione da ano sangue o muco macchiato di sangue) - è un segno di infarto della mucosa intestinale; appare dopo alcune ore;
• grave gonfiore addominale, leggero dolore parete addominale alla palpazione;
• la comparsa di sintomi di irritazione peritoneale con la progressione del processo patologico (tensione pronunciata della parete addominale), che indica la necrosi di tutti gli strati della parete intestinale e lo sviluppo della peritonite; durante questo periodo i suoni intestinali scompaiono;
• presenza di soffio vascolare nell'epigastrio;
• calo della pressione sanguigna, tachicardia;
• aumento della temperatura corporea;
• leucocitosi pronunciata;
• aumento della pneumatizzazione delle anse intestinali su una radiografia semplice della cavità addominale;
• occlusione dell'arteria mesenterica superiore rilevata mediante angiografia retrograda transfemorale percutanea. Non c’è consenso sulla necessità di eseguirlo, tuttavia molti chirurghi ritengono necessaria questa procedura diagnostica.

Gli esami di laboratorio rivelano leucocitosi, solitamente superiore a 20x10 9 /l, con necrosi intestinale - acidosi metabolica.

A Esame radiografico Negli organi addominali è talvolta possibile rilevare anse intestinali piene d'aria con pareti assottigliate, il che rende possibile sospettare un'ischemia. Tuttavia, secondo la maggior parte dei ricercatori, una semplice radiografia della cavità addominale non ha alcun valore diagnostico. Per confermare l'ischemia mesenterica nei pazienti che la sospettano, si raccomanda di eseguire un'arteriografia retrograda transfemorale percutanea. Questo studio è considerato la prima fase della diagnosi. Può essere eseguito senza pericolo per il paziente nei casi in cui non vi sono segni di peritonite, si nota la stabilità dei parametri emodinamici, viene preservata la normale funzionalità renale e il paziente non è allergico alle sostanze contenenti iodio. agenti di contrasto. Ci sono anche oppositori dell'angiografia. Le loro obiezioni sono le seguenti. In primo luogo, secondo loro, le persone di età superiore ai 45 anni possono sperimentare un'occlusione delle arterie viscerali di varia gravità, senza causare loro alcun disturbo evidente. Pertanto, i segni angiografici di ostruzione dell'arteria mesenterica riscontrati nei pazienti non aiuteranno a determinare quando si è verificata questa occlusione e se essa sia la causa di questi sintomi. In secondo luogo, l'assenza di dati agiografici sull'ostruzione vascolare non ha per il chirurgo un valore diagnostico determinante e, in presenza di sintomi di peritonite, non può e non deve dissuaderlo dalla laparotomia. La maggior parte dei chirurghi esperti, secondo A. Marston (1989), concordano sul fatto che i risultati angiografici non sono sempre specifici e in caso di dubbio è più sicuro operare il paziente. Preferiscono però avere i dati angiografici quando si procede ad un intervento chirurgico per sospetta occlusione dell'arteria mesenterica superiore.

Il trattamento dell'embolia dell'arteria mesenterica superiore è chirurgico. Viene eseguita un'operazione di emergenza: embolectomia e resezione della sezione necrotica dell'intestino. Diagnostica rapida e il trattamento tempestivo migliorano i risultati, ma nel complesso rimane elevato il tasso di mortalità. Embolizzazioni ripetute si osservano nel 10-15% dei casi.