I metodi ad ultrasuoni per lo studio del pancreas hanno preso un posto di primo piano nella diagnostica grazie alla loro non invasività, affidabilità dei risultati, accessibilità e relativa semplicità. Con il loro aiuto, è possibile visualizzare il pancreas nell'85% dei pazienti. Gli studi di visualizzazione sono difficili a causa della pronunciata pneumatizzazione dell'intestino e della presenza di materia fecale in esso. Ma con cambiamenti nella parete intestinale sotto forma di ispessimento, causato da edema, a causa del contenuto ecogeno interno, che può essere leggero, si possono osservare cambiamenti nelle anse intestinali. La presenza di gas nell'intestino complica notevolmente l'esame. L'uso della tomografia computerizzata nella diagnosi delle malattie del pancreas è un metodo più informativo

L'ecografia e la TC si completano a vicenda nella diagnosi delle malattie del pancreas.

Fino a poco tempo fa, la questione della preparazione del paziente per un'ecografia del pancreas rimane irrisolta. Secondo Dancygier e Strohm, la preparazione preliminare non è considerata necessaria, poiché nella maggior parte dei casi il pancreas è chiaramente visibile. Tuttavia, la maggior parte degli autori ritiene obbligatoria la preparazione preliminare per lo studio del pancreas a causa della significativa interferenza osservata durante lo studio. Considerata la pronunciata formazione di gas, la preparazione del paziente dovrebbe mirare a ridurre la quantità in eccesso di gas nello stomaco e nell’intestino. Per fare ciò, si consiglia di seguire dieta dei tre giorni ad eccezione dei prodotti. aumento della formazione di gas. Il giorno prima dello studio, si consiglia di assumere tre compresse di carbolene al giorno e due compresse di Festal tre volte al giorno. Secondo gli autori è consigliabile l'uso di agenti antischiuma o l'esecuzione di clisteri detergenti la sera prima. Ma quest'ultimo è stato abbandonato, poiché i clisteri purificanti aumentano la quantità di gas nell'intestino.

I motivi che complicano lo studio del pancreas e interferiscono con il passaggio delle onde ultrasoniche includono: deposizione di grasso nella parete addominale, nel mesentere; lipomatosi pancreatica. Nelle persone con alimentazione normale la testa della ghiandola è ben visibile nell'88,5% dei casi, il corpo nel 91% e la coda nel 74% dei casi. Nell'obesità, queste parti della ghiandola sono visibili in 57; 68 e nel 40% dei casi. Nelle persone obese, le onde ultrasoniche non raggiungono il pancreas a causa della profondità della sua posizione. La visualizzazione è complicata anche dalla presenza di aria nello stomaco e nell'intestino, cicatrici sulla pelle dell'addome, aderenze ed ernie postoperatorie, cachessia con retrazione della parete addominale, spostamento degli organi addominali dopo Intervento chirurgico, atrofia o spostamento del lobo sinistro del fegato

I criteri principali per l'ecografia del pancreas sono la forma, le dimensioni, il contorno e l'ecostruttura; ad ausiliario - distanza da attori alla superficie dorsale del fegato, la condizione dell'ambiente principale vasi sanguigni e organi adiacenti, nonché il diametro e le condizioni del dotto Wirsung.

Il pancreas ha una ricca ecostruttura. A causa della maggiore ecogenicità del tessuto adiposo che circonda la ghiandola, l'ecostruttura della ghiandola stessa appare scarsa e in intensità ricorda l'ecostruttura del fegato o è solo leggermente più forte di essa. Ecostruttura del pancreas persona sana piccolo, omogeneo, uniformemente distribuito su tutta la ghiandola. L’ecostruttura dei giovani è più povera. All'età di oltre 50 anni, l'ecostruttura della ghiandola aumenta a causa della fibrotizzazione e della deposizione di grasso.

A diverso condizioni patologiche l'ecostruttura della ghiandola cambia spesso: nella pancreatite acuta, a causa dell'edema, diventa più povera; nella pancreatite cronica e nel cancro dovuto alla fibrosi, alla deposizione di calcio e ai cambiamenti della cicatrice, si nota un chiaro aumento dell'ecostruttura della ghiandola e della sua eterogeneità. Con lesioni focali della ghiandola, si osserva un cambiamento nell'ecostruttura solo nei fuochi. Sono presenti focolai con struttura dell'eco negativa, scarsa e potenziata.

Tra i criteri aggiuntivi, sono importanti i cambiamenti nei tessuti circostanti. Con i processi volumetrici nel pancreas, si notano compressione e spostamento dell'aorta e della vena cava inferiore, delle vene spleniche e mesenteriche superiori. Cisti e tumori possono provocare depressioni sulla superficie dorsale del fegato, ben visibili mediante ecografia. Per escludere una patologia pancreatica, è importante la condizione del dotto Wirsung. Normalmente il diametro del condotto Wirsung è di 1-2 mm (in media 1,8 mm). Nella pancreatite cronica, il dotto di Wirsung è più largo del normale e ammonta a 1,5-3,5 mm (in media 2,9 mm).

Ecografia per malattie del pancreas.

Pancreatite acuta .

La gravità della malattia rende difficile contattare i pazienti e condurre ricerche poliposizionali. Nei casi di AP, soprattutto nelle forme gravi, si osserva paresi intestinale con gonfiore significativo. L'aumento dell'accumulo di gas nell'AP complica l'esame ecografico di alta qualità del pancreas nel 10-32% dei casi. Le difficoltà nello studio sorgono a causa dell'obesità e si verificano in pazienti con pancreatite cronica acuta. La ricerca sulla pancreatite acuta postoperatoria è difficile a causa della presenza di una sutura chirurgica.

I principali segni ecografici dell'AP comprendono: ingrossamento diffuso della ghiandola, cambiamenti nella sua forma, contorno ed ecostruttura normale.

A seconda della forma e della gravità della pancreatite, l'ingrossamento del pancreas può essere moderato o significativo. Nelle forme lievi di AP, la dimensione della ghiandola è normale.

Con forma edematosa di AP C'è un moderato ingrandimento diffuso della ghiandola. Man mano che l’edema diminuisce, le dimensioni del pancreas diminuiscono. La forma della ghiandola può cambiare in modo significativo quando si localizza il gonfiore della coda o della testa.

In forma emorragica o edema grave con un decorso grave della malattia, si osserva un aumento significativo del pancreas, che spesso supera i 6 m. La ghiandola assume la forma di un palloncino, occupando l'intera metà superiore dell'addome. Dopo la scomparsa delle manifestazioni cliniche, la dimensione della ghiandola diminuisce. Raramente si osserva un ingrandimento segmentale delle singole parti della ghiandola. Più spesso la testa si allarga isolatamente, meno spesso la coda e ancor meno spesso il corpo della ghiandola. Con l'allargamento segmentale della testa, si nota la compressione dei dotti biliari con lo sviluppo di ittero ostruttivo. Spesso c'è compressione della parte pilorica dello stomaco e del duodeno. Come risultato di una ghiandola ingrossata, è possibile la compressione di grandi vasi, tra cui l'aorta, la cava splenica inferiore e quella superiore vena mesenterica.

Il contorno del pancreas nelle forme lievi di pancreatite edematosa rimane liscio e chiaro e la ghiandola stessa è ben delimitata dagli organi e dai tessuti circostanti.

Nella forma edematosa grave o nella pancreatite emorragica, il contorno della ghiandola è sfocato e poco chiaro, e il pancreas è difficile da delimitare dai tessuti circostanti. Con un aumento locale dovuto al rigonfiamento e alla retrazione delle singole parti, il ferro acquisisce una forma policiclica.

Nella diagnosi di pancreatite acuta è importante lo stato dell'ecostruttura del pancreas, che dipende dalla forma della pancreatite, dalla sua gravità e fase del decorso, da varie complicanze, dalla qualità della visualizzazione della ghiandola e da altri motivi.

Si consiglia di dividere lo stato dell'ecostruttura del pancreas nella pancreatite acuta in quattro tipi.

1. Struttura dell'eco normale. Si manifesta nelle forme lievi di pancreatite edematosa, l'unico segno ecografico in questi casi è un moderato ingrossamento della ghiandola. La diagnosi si basa sui dati clinici: ingrossamento della ghiandola e sua rapida diminuzione durante il recupero.

2. Ecostruttura pseudofluidica. Si verifica nel 20% di tutti i casi di pancreatite acuta ed è caratterizzato dalla presenza di soli segnali ecografici singoli, un aumento significativo della conduttività del suono con aumento dei segnali ecografici dietro la superficie dorsale della ghiandola. L'ecostruttura del fluido è dovuta al significativo rigonfiamento della ghiandola.

3. Struttura dell'eco irregolare. Si osserva nel 60% di tutti i casi di pancreatite acuta ed è caratterizzata da focolai alternati con ecostruttura potenziata e scarsa con predominanza di quest'ultima.

4. struttura con pronunciata eterogeneità. Si verifica nel 15-18% dei casi di pancreatite acuta. In questo caso, ci sono focolai con una struttura potenziata, indebolita ed eco-negativa.

Esistono segni ecografici diretti e indiretti di pancreatite acuta, questi ultimi comprendono: forte dolore del pancreas alla palpazione; ittero con idrocele della colecisti e sintomo della “doppia pistola” conseguente alla compressione del dotto biliare comune; compressione della parte pilorica dello stomaco e del duodeno; scarsa o nulla visibilità delle vene spleniche e portali; aumento dello spazio del piccolo omento; chiara visualizzazione della fascia muscolare nello spazio perirenale.

Quando l'ecografia, la necrosi della ghiandola è caratterizzata dalla comparsa di strisce o aree eco-negative. A volte si osserva la formazione di pseudocisti nelle aree di necrosi. La diffusione della necrosi nei tessuti circostanti viene visualizzata ecograficamente. Quando il processo si estende all'intestino crasso, appare il sintomo della “corona” con un ispessimento della parete intestinale. A causa del danno alle pareti dei vasi sanguigni da parte di agenti proteolitici attivi, si verifica un sanguinamento con la formazione di un ematoma nella borsa omentale con tutti i suoi segni. Talvolta, nella forma necrotica della pancreatite acuta, il peritoneo viene irritato da enzimi proteolitici attivi con formazione di ascite. Il liquido inizialmente si accumula nella sacca di Morrison e poi si diffonde in altre parti della cavità addominale. Oltre all'ascite, si osserva spesso la comparsa di pleurite essudativa di natura reattiva. A volte il liquido si accumula attorno al pancreas. Un grave gonfiore della coda della ghiandola può diffondersi al rene sinistro, a seguito della quale attorno ad esso si forma una fascia con un'ecostruttura ridotta di 2-4 cm di spessore, chiamata sintomo della “corona” (alone renale). Usando esame ecografico la formazione di un ascesso ghiandolare può essere rilevata in modo tempestivo. L'ingrossamento della milza nella pancreatite acuta è causato dalla trombosi della vena splenica, anche nei casi in cui la vena non è visibile.

La diagnosi differenziale della pancreatite acuta è difficile. Secondo alcuni autori, quando si esegue l'ecografia del pancreas, la diagnosi di pancreatite acuta viene posta correttamente solo nel 53-67% dei casi, secondo altri nel 100% dei casi. La maggior parte degli autori indica la possibilità di riconoscere la pancreatite acuta mediante ecografia nel 75-90% dei casi.

In considerazione delle diverse tattiche terapeutiche, è importante distinguere tra forme edematose e necrotiche di pancreatite acuta.

La forma edematosa è caratterizzata da: ingrossamento della ghiandola, ecostruttura scarsa, piccola ed omogenea, conservazione dei contorni netti e regolari, scomparsa della lobulazione della struttura della ghiandola. Questo quadro persiste per 7-10 giorni con successivo sviluppo inverso.

Per la forma necrotica della pancreatite acuta caratteristica: aumento significativo delle dimensioni della ghiandola, ecostruttura disomogenea, contorni sfocati e indistinti della ghiandola, scarsa visualizzazione delle vene splenica e porta, presenza di tracce econegative necrotiche, pleurite e ascite sul lato fase iniziale malattie, la comparsa di tutte le evocacisti. Lo sviluppo inverso inizia solo dopo 14-20 giorni.

Esistono tre forme di pancreatite acuta :

1. Informazioni linea edematosa, in cui si verifica uno sviluppo inverso entro pochi giorni;

2.P persistente, in cui il gonfiore della ghiandola persiste per più di a lungo, e in alcuni casi, in questo contesto compaiono focolai di necrosi;

3.N ekrotico, di solito richiedono un intervento chirurgico urgente.

A volte è difficile distinguere tra pancreatite acuta ricorrente e grave esacerbazione della forma ricorrente di pancreatite cronica. Quest'ultimo è caratterizzato da una maggiore ecostruttura della ghiandola e dal suo contorno irregolare. Nel gonfiore acuto della ghiandola, l'ecostruttura è scarsa e il contorno della ghiandola è preservato.

La pancreatite acuta deve essere differenziata dall'aneurisma aortico, poiché entrambe le malattie sono accompagnate da dolore alla schiena. I segni di un aneurisma aortico sono la presenza di segmenti afferenti ed efferenti della nave e la sua pulsazione. L'aspetto del liquido retroperitoneale è caratteristico della dissezione dell'aneurisma.

Esacerbazione della pancreatite cronica.

Screpolatura:

1. La diagnosi di esacerbazione della CP presenta difficoltà significative ed è possibile solo nelle fasi avanzate della malattia.

2. In presenza di formazioni fluide giganti dovute a cambiamenti pronunciati nella topografia degli organi addominali, la diagnosi di cisti pancreatica può essere fatta solo provvisoriamente.

3. In alcuni casi, una cisti del corpo pancreatico può essere confusa con uno stomaco pieno di liquido.

Con una prolungata esacerbazione della PC, il ferro può essere normale, aumentato o diminuito. Il suo contorno diventa spesso irregolare e il parenchima è più ecogeno. Nel tessuto ghiandolare vengono solitamente rilevate aree di maggiore densità acustica, il cui aspetto è dovuto alla fibrosi del suo parenchima o alla microcalcinosi. Si nota spesso la dilatazione del dotto pancreatico.

Le cisti pancreatiche sono rare. Le più comuni sono le cisti congenite (disontogenetiche), la ritenzione e le false cisti del pancreas. Le cisti congenite sono un'anomalia dello sviluppo del pancreas e spesso si associano a cisti di altri organi (fegato, reni); Si verificano in persone di tutte le età e possono essere singoli o multipli. Le cisti da ritenzione si sviluppano quando sono presenti ostruzioni nei dotti della ghiandola, derivanti principalmente da alterazioni infiammatorie e fibrosi.

Le pseudocisti costituiscono circa il 79% di tutte le cisti. Non hanno un proprio guscio; il tessuto circostante funge da muro. Le pseudocisti si formano a seguito della rottura dei tessuti durante la necrosi pancreatica o a seguito di un'emorragia nella ghiandola interessata. La causa più comune della formazione di pseudocisti (76% dei casi) è la pancreatite [Shalimov A.A., 1970].

Diagnosticare le cisti non è difficile. Si definiscono formazioni econegative di forma ovale o rotonda, dai contorni netti, prive di strutture interne. La superficie interna delle pseudocisti è generalmente liscia. In alcuni casi, soprattutto nell'area della parete posteriore, possono essere determinate irregolarità del contorno a causa del coinvolgimento degli organi adiacenti nel processo patologico. La dimensione delle cisti varia. Il loro diametro varia da diversi mm. fino a 20 cm o più. La maggior parte delle cisti sono a camera singola, a volte vengono rilevati setti sottili separati.

A volte le cisti nella loro immagine ecografica assomigliano a un tumore. Tuttavia, il rafforzamento del contorno della parete lontana indica la natura liquida della formazione.

Rare complicanze delle cisti pancreatiche comprendono la comparsa di ascite e idrotorace. Potrebbe esserci ittero a causa della compressione del dotto biliare comune.

C'è un'espansione della bile comune e dei dotti biliari intraepatici.

L'accuratezza della diagnosi delle cisti pancreatiche è del 96%. La dimensione minima della cisti nella testa e nel corpo del pancreas può essere 0,6-0,8 cm e nella coda - 1-2,5 cm.

Semeiotica ecografica delle lesioni tratto biliare

Ecografia normale delle vie biliari

La cistifellea si trova sotto l'arco costale destro ed è ricoperta principalmente dal fegato. Sotto di esso c'è il colon trasverso e la flessura destra del colon. Queste tre strutture - fegato, arco costale e colon - servono come punti di riferimento per l'esame ecografico della cistifellea. Il fegato viene utilizzato come finestra ecografica, mentre l'arco costale e il colon rendono difficile l'esame della cistifellea. La finestra per visualizzare la cistifellea è molto piccola

Il sistema biliare esaminato durante l'ecografia è rappresentato dalle vie biliari e dalla colecisti. Le vie biliari si dividono in base alle caratteristiche anatomo-funzionali: intraepatiche ed extraepatiche. I dotti intraepatici comprendono lobulare, subsegmentale (di varie gradazioni), segmentale e lobare. Quelli extraepatici comprendono il dotto epatico comune, il dotto biliare comune (coledoco) e il dotto della colecisti. Intraepatico dotti biliari si trovano come parte della triade epatica e accompagnano i rami intraepatici della vena porta e arteria epatica. I dotti biliari intraepatici hanno pareti sottili, costituite principalmente da tessuto connettivo con fibre prevalentemente elastiche, un sottile strato muscolare ed endotelio. Il loro diametro interno è molto piccolo e comincia ad aumentare gradualmente in direzione del dotto biliare comune. Allo stesso tempo si nota un certo ispessimento delle loro pareti. Piccoli dotti lobulari, fondendosi tra loro, formano il dotto epatico subsegmentale, poi segmentale, lobare e infine. Nella maggior parte dei casi, la lunghezza del dotto epatico comune non supera 1,5-3 cm. Il dotto cistifellea, che ha diametro interno piccolo (fino a 1-2 mm) e lunghezza variabile (da 2 a 6 cm), pareti sottili. e numerose curve, confluisce nel dotto epatico comune in corrispondenza della porta hepatis, formando insieme a quest'ultimo il dotto biliare comune. La struttura delle pareti dei dotti biliari extraepatici è leggermente diversa da quella dei dotti biliari intraepatici, a causa della maggiore quantità di elastici tessuto connettivo nella loro composizione. Il dotto biliare comune si trova nel legamento epatoduodenale, occupando nella maggior parte dei casi la posizione superiore-laterale con una transizione alla superficie inferiore-laterale del legamento nel suo terzo medio, tuttavia, in alcuni casi il dotto biliare comune può trovarsi lungo superficie mediale legamenti al posto dell’arteria epatica. Il dotto epatico comune può essere così stretto da essere appena visibile lungo un’arteria vicina. La sua distanza normale non deve superare i 6 mm. Dopo la resezione della colecisti, questa assume parzialmente la funzione di serbatoio e può espandersi fino a 9 mm, il che non è segno di patologia. Il dotto biliare, dilatato fino al livello borderline (ittero ostruttivo), non è più distinguibile per dimensione dai vasi vicini diametro interno, ma solo dalla sua posizione anteriore alla vena porta. È molto importante visualizzare il dotto biliare in direzione longitudinale per escludere calcoli intraduttali.

La tecnologia per lo studio del sistema biliare prevede la scansione su più piani: longitudinale, trasversale e obliquo. Le sezioni reciprocamente perpendicolari consentono la visualizzazione vari dipartimenti e strutture lungo la loro lunghezza e diametro, che è importante per fare una diagnosi corretta. Oltre all'accesso più comune alle strutture del sistema biliare - da sotto il margine costale destro - vi è l'accesso alla visualizzazione del collo della colecisti, del lobare principale e del dotto epatico comune attraverso gli spazi intercostali lungo il pino ascellare anteriore a destra .

Oltre agli studi statici che forniscono informazioni sulla morfologia, possono essere eseguiti anche studi funzionali. Poiché tali studi comportano la valutazione di fenomeni dinamici, ampliano significativamente le capacità diagnostiche, consentendo di ottenere informazioni sulle funzioni dell'organo.

Qualsiasi specialista alle prime armi incontra alcune difficoltà durante l'esecuzione di un esame ecografico della cistifellea. Va tenuto presente che oltre alla mancanza di esperienza, la qualità dell'esame è influenzata anche dalle caratteristiche costituzionali del paziente:

· piccola sezione trasversale della cistifellea;

· applicazione dei gas formati nel lume del colon su una sezione della cistifellea;

contrazione della cistifellea;

· caratteristiche della topografia della colecisti;

· sotto l'arco costale;

· A sinistra di linea mediana;

· lungo la linea mediana;

· trasversalmente;

· discesa o distopia nella regione iliaca destra;

· immersione parziale o totale nel parenchima epatico;

· nella parete addominale anteriore, legamento falciforme, anteriormente al fegato e retroperitoneale.

Riso. 1. Una delle opzioni per rappresentare la relazione anatomica e topografica della cistifellea (GB), del duodeno (DUO) e del pancreas durante la scansione obliqua lungo l'arco costale destro.

Le frequenze migliori per lo studio del sistema biliare sono le frequenze dei sensori di 3,5-5 MHz o i sensori multifrequenza e a banda larga, che consentono di ottenere immagini della massima qualità in un'ampia gamma di frequenze. Le frequenze dell'ordine di 3,5 MHz consentono di ottenere l'immagine migliore a grandi profondità - da 12-15 a 22-24 cm. Forniscono frequenze dell'ordine di 5 MHz buona qualità immagini ad una profondità minore da 4-5 a 10-12 cm.

Preparare il paziente per l'esame ecografico del sistema biliare ha Grande importanza, soprattutto se ci sono deviazioni nella struttura, posizione, dimensione dell'organo o in presenza di patologia. Le condizioni principali per ottenere un'elevata informatività della ricerca sono il rispetto delle regole nutrizionali e del regime di ricerca. Per un'ecografia di successo, il paziente deve rispettare la seguente dieta: esclusione dalla dieta per un giorno e mezzo o due giorni di verdure, frutta, pane nero e latticini che causano gonfiore intestinale indesiderato per lo studio, limitazione della quantità di succhi vegetali al giorno prima dello studio. La cistifellea viene esaminata a stomaco vuoto; prima della procedura, il paziente non deve bere caffè o fumare (fattori che provocano la contrazione della cistifellea). Come per l'esame del fegato, il braccio destro del paziente viene sollevato. Inoltre, chiedigli di "mettere il broncio". Nei casi in cui lo studio non viene effettuato al mattino o in pazienti con diabete mellito insulino-dipendente, è possibile mangiare tè non zuccherato e pane bianco secco. Se il paziente presenta disfunzione intestinale o qualsiasi malattia dell'intestino o degli organi dell'apparato digerente, è consigliabile effettuare una correzione farmacologica prima dello studio. Indipendentemente dalla presenza o assenza di disfunzioni o malattie acute e croniche, a tutti i pazienti vengono prescritti clisteri purificanti il ​​giorno precedente lo studio, a meno che non vi siano controindicazioni dovute alla natura della malattia e alle condizioni del paziente.

Per ottenere un'immagine soddisfacente della colecisti nella maggior parte dei casi, oltre ad un'adeguata preparazione del paziente, è sufficiente eseguire la scansione su tre piani dall'ipocondrio destro: obliquo, longitudinale e trasversale. Durante la scansione obliqua, il sensore scorre lungo l'arco costale. Con questa disposizione e dando al sensore diversi angoli di inclinazione da 0° a 90°, è possibile studiare la colecisti in sezioni trasversali e oblique

Posizionare il trasduttore in posizione trasversale sotto l'arco costale destro, approssimativamente sulla linea medioclavicolare. Puntare la sonda verso l'alto nel tessuto epatico, quindi inclinarla lentamente dall'alto verso il basso. Vedrai prima la vena porta

Figura 2 - sensore inclinato verso il basso: fegato, vena cava e vena porta (Vp)

(2), la colecisti appare come una formazione anecoica con contorni levigati e miglioramento acustico distale (Fig. 3).

Figura 3: Il sensore è inclinato ancora più in basso. È visibile una sezione della cistifellea (Gb).

All'esame ecografico, la colecisti presenta una struttura anecoica, un miglioramento acustico distale e contorni levigati. La cistifellea si trova nella maggior parte dei casi nel solco interlobare principale lungo la superficie ventrale del fegato. La cistifellea è divisa in diverse sezioni: il fondo, il corpo, il collo (inclusa la sacca di Hartmann - un'espansione nella parte cervicale della cistifellea, solitamente rivolta verso la porta del fegato. Le pareti della cistifellea sono costituite da diversi strati (mucosa,). membrane muscolari, sottosierose e sierose Normalmente, la cavità della cistifellea contiene bile liquida. Dopo aver mangiato, la cistifellea si contrae gradualmente, provocando un cambiamento nella sua forma, dimensione e spessore della parete.

Durante la scansione longitudinale, il sensore è posizionato lungo l'asse lungo del corpo vicino al pino medioclavicolare sotto l'arco costale destro.

Riso. 4. Sezioni della cistifellea. F - fondo, Kр - corpo, KI - collo, I - imbuto

Lo spessore della parete della colecisti non è uguale in tutte le sezioni: ad esempio nella zona cervicale le pareti hanno uno spessore apparente maggiore per la difficoltà di differenziarle dal tessuto adiposo circostante. L'immagine della forma della cistifellea dipende dalla direzione e dal livello del taglio. In una sezione longitudinale, nella maggior parte dei casi, la forma della cistifellea ricorda una forma di pera, meno spesso ovoidale, con un restringimento nella zona del collo. La lunghezza normale della cistifellea negli adulti varia da 60 a 100 mm. Il diametro solitamente non supera i 30 mm. L'area del taglio massimo della cistifellea lungo la lunghezza di solito non supera i 15-18 metri quadrati. cm. Nella sezione trasversale, la cistifellea ha solitamente una forma rotonda. L'immagine della cistifellea dipende anche dalla classe dell'apparecchio ad ultrasuoni utilizzato per lo studio.

Riso. 5. Visualizzazione della colecisti in sezione longitudinale: sezione laterale della colecisti (Gb). È visibile la sua tipica localizzazione sulla superficie viscerale del fegato (L);

Aree chiare di riflessione degli ultrasuoni dietro la colecisti sono dovute alla presenza di gas nel duodeno;

Oltre a queste tecniche, è consigliabile utilizzare anche l'accesso attraverso gli spazi intercostali lungo le linee ascellare anteriore e medioclavicolare. In questi casi il sensore viene posizionato lungo lo spazio intercostale e variando l'angolo della sua inclinazione è possibile avere un buon accesso acustico al lobo destro del fegato, all'ilo e al letto della cistifellea. Questo accesso è particolarmente efficace nei pazienti obesi e con grave flatulenza. La limitazione è solitamente la presenza di enfisema nel paziente.

Utilizzando la tecnica planimetrica, la massima area della sezione longitudinale viene misurata mediante la scansione di punti attorno alla circonferenza della cistifellea.

Riso. 6 Planimetria della colecisti per determinare la massima area della sezione longitudinale.

Riso. 7 Planimetria ecografica della colecisti per determinare la massima area di sezione longitudinale. L - fegato, GB - cistifellea.

Anomalie dello sviluppo della colecisti

Le anomalie della cistifellea comprendono diversi gruppi di condizioni:

1) anomalie di forma (piegature, partizioni);

2) anomalie di posizione (“intraepatiche”), interposizione, inversione, distopia, rotazione);

3) anomalie quantitative (agenesia, duplicazione, diverticoli):

4) anomalie dimensionali (ipogenesi, cistifellea gigante).

Il dotto della cistifellea (d. Cysticus) nella stragrande maggioranza dei casi non viene visualizzato a causa del suo piccolo diametro e della sua posizione, sullo sfondo dell'ilo del fegato. Nei casi in cui è possibile differenziare il dotto colecistico, il suo quadro ecografico è rappresentato da una struttura tubolare con sottili pareti iperecogene che “si fondono” con il tessuto adiposo circostante. Di tutti i dotti biliari intraepatici vengono normalmente visualizzati solo i dotti lobari principali, che vengono individuati anteriormente alla biforcazione della vena porta. Hanno anche pareti altamente ecogeniche e un diametro piccolo, da 1 a 4 mm. La differenziazione dei condotti da altre strutture tubolari di solito non presenta difficoltà significative se si prendono in considerazione tutti i segni, compreso l'esame "lungo" - cioè. tracciando l'ulteriore avanzamento della struttura tubolare in entrambe le direzioni. I moderni metodi di esame color Doppler e pulsato consentono nella maggior parte dei casi di differenziare facilmente queste strutture in base alla presenza o all'assenza di un segnale dello spettro color Doppler.

Riso. 8. Immagine ecografica di una sezione trasversale del legamento epatoduodenale a livello della porta epatica in posizione di scansione obliqua, vista a "testa di Topolino". rene destro, cistifellea GB, SVD - dotto biliare comune. HA - arteria epatica, PV - vena porta, IVC - vena cava inferiore.

I dotti biliari extraepatici sono ben visualizzati per quasi tutta la loro lunghezza, ad eccezione del tratto retroduodenale. Tuttavia, la qualità della loro visualizzazione dipende direttamente dalla qualità e dalla classe del dispositivo diagnostico a ultrasuoni e dal lume eco-negativo, con un diametro compreso tra 4 mm e 6-8 mm. Tra le caratteristiche della localizzazione va segnalata la localizzazione retroduodenale del terzo medio del dotto biliare comune, che porta a difficoltà di visualizzazione durante lo studio. Allo stesso tempo, la parte terminale del dotto biliare comune, situata nello spessore della testa del pancreas o lungo la sua superficie posteriore, viene solitamente visualizzata in modo abbastanza chiaro.

IN l'anno scorso Sono state sviluppate nuove tecniche di esame ecografico, ad esempio la diagnostica ecografica endoscopica: esame ecografico del sistema biliare utilizzando sensori specializzati, che sono una combinazione di una sonda endoscopica con un sensore ecografico. Tali tecniche consentono di ottenere immagini dei dotti biliari extraepatici dall'accesso attraverso il duodeno, che è particolarmente importante per una diagnosi più accurata della coledocolitiasi con localizzazione di calcoli nella parte retroduodenale del dotto biliare comune o della sua lesione tumorale. Questo tipo di ricerca prevede anche l'esame diretto del dotto biliare comune mediante una sonda ecografica ultrasottile inserita direttamente nel lume del dotto attraverso la sua bocca dal capezzolo di Vater.

Articolo I

Articolo II.

Articolo III.

Sezione 3.01

Segni ecografici di ristagno biliare

Un dotto dilatato (superiore a 9 mm di diametro) diventa sempre visibile anteriormente e lateralmente alla vena porta. Anche quando il segmento distale del dotto biliare comune è occluso dal gas duodenale, l'ostruzione intraepatica prossimale (p. es., metastasi epatiche) può essere distinta dall'ostruzione distale (p. es., papilla del calcolo di Vater, linfoadenopatia omentale minore o cancro del pancreas). Con l'ostruzione prossimale, né la cistifellea né il dotto biliare comune risultano allungati.

Riso. 9. Dotto biliare comune dilatato dal CBD; PIETRA calcoli biliari nella zona del capezzolo di Vater; SHADOW Ombra acustica distale di un calcolo.

I piccoli dotti biliari intraepatici sono paralleli ai rami della vena porta e normalmente non sono visibili. Diventano visibili lungo le vene portali quando l'ostruzione provoca la dilatazione dei dotti biliari e appare il segno della doppietta.

Riso. 10. Un'immagine ecografica di una delle varianti della colelitiasi: piccoli calcoli nei dotti intraepatici del lobo sinistro del fegato.

A diagnosi differenziale Per l'ittero meccanico (dilatazione duttale) e parenchimale (nessuna dilatazione duttale), l'efficacia dell'ecografia raggiunge il 90%. Tipicamente, una grave ostruzione del dotto biliare provoca una dilatazione tortuosa dei dotti biliari intraepatici (66), che possono assumere l'aspetto di corna.

Ingrandimento della cistifellea

Una grande cistifellea scoperta durante lo studio potrebbe rivelarsi una delle varianti normali. In generale, le ragioni dell'ingrossamento della cistifellea possono essere: digiuno, atonia (ad esempio con diabete mellito, età anziana, idrocele della colecisti, empiema della colecisti).

Riso. 11. Immagine ecografica di una delle varianti delle complicanze della colelitiasi, idrope della cistifellea sullo sfondo dello strangolamento di un singolo calcolo nel collo.

Se l'esame rivela che la sezione trasversale della cistifellea supera i 4 cm, sorge un ragionevole sospetto sulla presenza di qualche tipo di patologia.

La colestasi può aumentare la viscosità della bile, portando alla perdita di colesterolo o cristalli di calcio. Questo è il cosiddetto “fango”. Può verificarsi anche dopo un digiuno prolungato senza ostruzione biliare. Anche la bile densa (anche simile a stucco) a volte interferisce con la diagnosi corretta, perché oppure simula essa stessa conglomerati di concrezioni di piccole e, meno spesso, di medie dimensioni (in casi estremi in rari casiè possibile identificare un'ombra acustica o un effetto di indebolimento dietro il coagulo - in assenza di pietre vere al suo interno), oppure “incolla” le pietre insieme Prima di riconoscere il fango, è necessario escludere l'artefatto dello spessore della trave, per cui esso è necessario effettuare sezioni aggiuntive, girare il paziente, agitare la zona oggetto di studio.

I criteri ecografici per i fanghi della colecisti sono:

1. Sedimento iperecogeno
2. Livello scolastico
3. Mobilità

I fanghi della colecisti devono essere differenziati dalla sabbia della colecisti, dagli artefatti dello spessore dei raggi, dall'empiema della colecisti e dalla colecistite acuta e cronica. Quando l'intera cavità della cistifellea è piena di fango, si verifica il fenomeno della bile ecogena con l'assenza di una cavità libera.

Figura 14. Cistifellea ecogena. La cistifellea è completamente riempita di fango ecogenico (S1). Non c'è ombra acustica distale. L - fegato.

In caso di ostruzione biliare, la decompressione dell'albero biliare può essere effettuata installando uno stent biliare durante l'ERCP. Inoltre, nel dotto biliare può essere posizionato un catetere transepatico percutaneo.

Varianti della forma della cistifellea

Valutare la forma della cistifellea è più informativo che determinarne le dimensioni. Man mano che acquisisci esperienza, svilupperai la tua impressione delle diverse forme della cistifellea. Molto spesso ha la forma di una pera. Inoltre, ci sono opzioni per una cistifellea rotonda, oblunga o una vescica con pieghe. Piegata nella parte inferiore, la bolla assume la forma di un “berretto frigio”. Questo è il nome di un berretto alto a forma di cono, la cui parte superiore è piegata in avanti.

Fig. 15. “berretto frigio”: piega della cistifellea nella zona inferiore;

Sezione 3.01

Colecistite calcolotica e calcolosa, polipi della colecisti

La prevalenza della colestasi è di circa il 15%, e le donne anziane sono più comunemente colpite. Manifestazioni cliniche: episodi di forte dolore colico causato dalle contrazioni della cistifellea. La causa sono i calcoli che ostruiscono la pervietà dei dotti biliari, il che porta ad un aumento della pressione all'interno della cistifellea. Il dolore si manifesta spesso dopo aver mangiato e persiste per 1-4 ore (i sintomi residui possono essere osservati per 24 ore). Spesso si verifica vomito e, se il dotto è ostruito, può svilupparsi ittero. La comparsa della febbre indica lo sviluppo di una complicazione.

Circa l'80% dei calcoli biliari non si manifesta clinicamente e viene rilevato solo in relazione alle complicanze che provocano (colecistite, colangite, colite, ittero ostruttivo).

I calcoli biliari si formano nella cistifellea a causa di cambiamenti nella composizione della bile secreta. A seconda della loro composizione, i calcoli biliari possono trasmettere il suono quasi completamente, galleggiare nella cistifellea (calcoli di colesterolo) o, se il contenuto di calcio è elevato, riflettere il suono a tal punto che solo la superficie anteriore è visibile. I calcoli biliari sono il reperto patologico più comune all’esame ecografico della parte superiore dell’addome. Il numero di pietre e la loro dimensione variano ampiamente. I classici segni ecografici di un calcolo sono la riflessione del segnale ecografico da esso nella cavità anecoica della cistifellea, l'ombra acustica distale e la mobilità del calcolo quando cambia la posizione del paziente.

Le singole pietre vengono solitamente chiaramente identificate durante l'esame. Al contrario, con la presenza simultanea di pietre grandi, medie e piccole, di solito non è possibile stimare correttamente la dimensione e il numero delle pietre, poiché le pietre piccole e medie cadono nell'ombra di quelle più grandi. Ci sono casi in cui la cistifellea è quasi completamente piena di calcoli - in questa situazione la cavità della cistifellea non viene rilevata e i calcoli sono così vicini tra loro che è impossibile determinarne il numero e le dimensioni (la situazione è ulteriormente aggravata quando la cistifellea si restringe)

I calcoli più piccoli possono formare la cosiddetta “sabbia” della cistifellea. Al contrario, il fango è un sedimento con particelle che danno un'ombra acustica distale.

Riso. 18. Sabbia della cistifellea. Un deposito ecogeno che produce un'ombra acustica.

Come già detto in precedenza, i calcoli ad alto contenuto di colesterolo sono in grado di trasmettere in una certa misura i raggi ultrasonici e hanno una struttura distinguibile, con una grande percentuale di calcio, la superficie dei calcoli riflette maggiormente gli ultrasuoni; Tuttavia, non è possibile valutare in modo affidabile la composizione della pietra sulla base dei dati di ricerca.

Il calcolo si differenzia meglio quando è circondato da fluido su tre lati. I calcoli in movimento e quelli situati nel corpo e nel fondo vengono solitamente rilevati senza complicazioni.

I più difficili da rilevare sono i calcoli nell'infundibolo e nel fondo della cistifellea, nonché i calcoli situati nella cistifellea sclerotica. Inoltre, la zona dell'infundibolo della colecisti spesso non può essere completamente esaminata e talvolta si possono osservare fenomeni ecografici simili a un'ombra acustica distale dietro il calcolo.

Riso. 19. Pietra dell'infundibolo della colecisti, che dà un'ombra acustica distale (v). Le pietre di tale localizzazione sono facili da perdere.

Ciò è dovuto alla presenza di una quantità significativa di tessuto connettivo e adiposo in questa zona intorno al collo della cistifellea, che impedisce una chiara identificazione del calcolo e può creare di per sé un effetto di indebolimento o di ombra acustica.

Riso. 20. Pietra nella zona inferiore. In alcuni casi, un calcolo può essere confuso con il gas nel colon.

Allo stesso tempo, uno specialista alle prime armi può, tra le altre cose, confondere il gas nel duodeno con un calcolo biliare.

Riso. 21. Calcoli biliari di colesterolo (v) con struttura disomogenea. Piccola cavità residua. S - ombra acustica distale, Lu - gas nel duodeno.

Le ragioni per una diagnosi falsa positiva dei calcoli della colecisti sono considerate: gas nel duodeno, un'ombra marginale dietro la cisti, un artefatto nel collo della cistifellea, polipi.

Un calcolo viene diagnosticato se una struttura ecogena, a differenza di un polipo, si sposta lungo la parete della cistifellea quando cambia la posizione del corpo del paziente. Alcuni calcoli rimangono fissati alla parete della cistifellea a causa dell'infiammazione o sono fissati nella cervice, rendendo difficile la differenziazione dai polipi. Un'ombra acustica dietro tale formazione indica una roccia. L'effetto bordo della parete della colecisti deve essere attentamente differenziato dall'ombra formata da un calcolo biliare per evitare diagnosi errate.

Si riscontrano spesso alterazioni polipose nella parete della colecisti. I polipi del colesterolo sono visualizzati come sporgenze iperecogene semicircolari di depositi di colesterolo, la cui dimensione non supera alcuni millimetri. I polipi non hanno un'ombra acustica distale.

Fig.22. Polipi del colesterolo (v). Escrescenze iperecogene nella cavità della colecisti che non producono un'ombra acustica distale.

I polipi dovrebbero essere osservati e il loro tasso di crescita determinato per escludere un processo maligno.

Adenomi e cancro della colecisti. Gli adenomi della cistifellea sono rari. Sono tipicamente protuberanze più grandi (>5 mm), lisce o irregolari di moderata ecogenicità. Gli adenomi di grandi dimensioni (>10 mm) sono spesso piuttosto difficili da distinguere dal cancro.

Riso. 23. Cancro alla cistifellea. Ispessimento eterogeneo della parete, offuscamento della zona delimitata dal fegato, il tumore cresce nel fegato. Inoltre, si nota la colecistolitiasi.

Molto spesso, la parete della cistifellea cambia a causa della sua infiammazione: colecistite.

La parete della cistifellea è composta da tre strati: membrane mucose, muscolari e sierose. In condizioni di ricerca favorevoli, è possibile vederli tutti e tre: gli strati interno ed esterno iperecogeni e gli strati ipoecogeni strato intermedio. L'immagine della cistifellea dipende anche dalla classe dell'apparecchio ad ultrasuoni utilizzato per lo studio. Pertanto, sulla maggior parte dei dispositivi portatili e su alcuni dispositivi di classe media, la parete della cistifellea è rappresentata da una linea sottile abbastanza uniforme di ecogenicità moderatamente aumentata. Al contrario, sui moderni dispositivi diagnostici di media e. soprattutto nelle classi superiori, la stessa parete viene visualizzata come una struttura sottile di ecogenicità media o leggermente aumentata, nella quale in alcuni casi (soprattutto nella fase di contrazione incompleta) si possono distinguere più strati.

Riso. 24. Cistifellea contratta dopo aver mangiato. Caratterizzato da strati murari ben visibili (v) con una piccola cavità.

Anche uno specialista alle prime armi può determinare cambiamenti patologici nella cistifellea riguardo allo spessore e all'ecogenicità della sua parete. Cambiamenti nella parete della cistifellea con segni caratteristici di edema acuto e rottura della struttura della parete: tutto questo è uno dei segni ecografici più importanti nel processo infiammatorio acuto nella cistifellea. Con edema grave, la parete si ispessisce da 3-4 mm a 6-25 mm o più.

Riso. 25. Colecistite acuta. Cancrena della parete della cistifellea.

Inoltre, quando tutti gli strati della parete sono interessati, attorno alla colecisti si sviluppa un periprocesso con coinvolgimento delle strutture circostanti (tessuto perivescicale, omento, anse intestinali), che aumenta ulteriormente lo spessore della parete. In quest'ultimo caso spesso è impossibile distinguere tra la parete effettivamente alterata ed i tessuti e le strutture coinvolte. Per questo motivo il contorno esterno della cistifellea spesso non è chiaro. Il contorno interno può anche diventare irregolare, soprattutto in casi gravi- a causa del distacco locale limitato della mucosa. Anche l'ecogenicità della parete subisce cambiamenti significativi: compaiono aree di maggiore e ridotta ecogenicità, che riflettono una violazione struttura interna parete della cistifellea

Fig.26. Colecistite acuta. Ispessimento parietale eterogeneo, parzialmente ipoecogeno (^).

Criteri ecografici colecistite acuta sono: dolore alla palpazione nell'ipocondrio destro, ispessimento ed eterogeneità della parete della colecisti, bordo ipoecogeno.

Con la colecistite cronica, nella maggior parte dei casi lo spessore della parete aumenta, diventa eterogeneo e iperecogeno. Tuttavia, un esame ecografico eseguito per la colecistite cronica non fornisce in tutti i casi un'idea univoca della presenza o dell'assenza di questa malattia.

Fig.27. Colecistite cronica. La parete della colecisti è ispessita e iperecogena.

Ciò è dovuto, in primo luogo, a cambiamenti meno significativi del quadro ecografico rispetto alla colecistite acuta; in secondo luogo, con meno chiaro quadro clinico, che a volte non consente di orientarsi chiaramente in termini di cambiamenti attesi nel quadro ecografico; in terzo luogo, con la frequente discrepanza tra quadro ecografico e quadro clinico nelle varie fasi della malattia; in quarto luogo, con varie varianti della malattia: calcolosa e acalcolare, ipertrofica e atrofica e altre varianti della colecistite cronica; infine, con una varietà di processi patologici, portando alla formazione di un quadro ecografico simile

Fig.28. Colecistite cronica. Significativo ispessimento della parete iperecogena (v).

Allo stesso tempo, i classici criteri ecografici per la colecistite cronica sono considerati: riduzione della cistifellea, ispessimento della parete, iperecogenicità della parete.

Come complicanze della colecistite rilevate ecograficamente, devono essere indicate: idropisia, distacco della mucosa, empiema, cancrena della colecisti, ascesso perivisicale, colangite, formazione di una fistola vescico-intestinale o duttocavo-intestinale, processo adesivo nella zona della cistifellea, calcificazione della sua parete.

Una cistifellea “di porcellana” si sviluppa sullo sfondo della colecistite cronica con calcificazione della parete della colecisti. Il tipico quadro ecografico è caratterizzato da distale ombra acustica dietro la cistifellea, mentre è ben visibile la parete posteriore della vescica, nella cui cavità si rileva una leggera sospensione.

Fig.29. Cistifellea "di porcellana". Calcificazione della parete della colecisti, percepita come un anello sottile (^). In questo caso sono tipici una parete posteriore iperecogena visibile della colecisti e una cavità visualizzata.

Nella colecistite cronica, i cambiamenti nei tessuti circostanti si verificano durante un processo infiammatorio frequentemente ricorrente e come conseguenza della colecistite acuta. In questi casi si può osservare: spostamento delle anse intestinali e dell'omento verso la colecisti; aumento dell'ecogenicità del letto della colecisti e cambiamenti diffusi moderatamente pronunciati nel parenchima epatico (come l'epatite cronica non specifica); posizione anormale della cistifellea; occasionalmente nel caso di una fistola - comunicazione tra la cavità della cistifellea e il lume dell'intestino, ecc.

Diagnosi differenziale della colecistite cronica sia nella fase di remissione che nella fase di riacutizzazione, nonché diagnosi differenziale colecistite acuta, è necessario effettuare una serie di condizioni che portano all'ispessimento della parete della cistifellea e ai cambiamenti nelle condizioni della sua cavità. Questi includono: colecistopatia benigna; lesioni maligne primarie e secondarie; cambiamenti secondari nelle pareti e nella cavità della cistifellea nell'insufficienza cardiaca cronica, insufficienza renale, epatite, cirrosi epatica, pancreatite, ipoalbuminemia, ipertensione portale, mieloma. digiuno, ecc. Il principio base di una corretta diagnosi strumentale è anche quello di tenere conto di tutti i segni ecografici identificati, delle caratteristiche dei dati anamnestici e clinici di laboratorio di un particolare paziente e dell'osservazione dinamica.

Se è indicata la rimozione della colecisti, è possibile eseguire la colecistectomia laparoscopica o aperta, la litotrissia a onde o l'ERCP. Inoltre, la composizione della bile può essere modificata con i farmaci e alcuni calcoli possono essere sciolti.

Numerosi studi hanno dimostrato la possibilità di modificare l'ecogenicità del pancreas, in particolare il suo aumento diffuso, in pazienti che assumono corticosteroidi per lungo tempo. L'esacerbazione della PCR, in cui si verificano fenomeni infiammatori sullo sfondo della fibrosi, non è accompagnata da una chiara diminuzione dell'ecogenicità del pancreas, ad es. In alcuni casi, utilizzando un'immagine ecografica senza confrontarla con manifestazioni cliniche e biochimiche, è difficile distinguere un'esacerbazione della malattia dalla sua remissione.

L'ecografia consente la visualizzazione simultanea dei reni, cosa particolarmente importante durante la differenziazione primaria sindrome del dolore con CP da quello associato alla patologia del rene sinistro (colica renale sinistra). I vantaggi degli ultrasuoni includono anche la capacità di condurre ricerche sulla dinamica della malattia, condurla direttamente al capezzale del paziente e, se necessario (e avere sufficiente esperienza), condurre una biopsia puntura mirata. Tuttavia, molti medici, soprattutto quelli giovani, dovrebbero essere avvertiti che in nessuna circostanza dovrebbero fare affidamento solo sui risultati degli ultrasuoni per diagnosticare la paralisi cerebrale, poiché ciò può portare sia a una sovradiagnosi che a una sottodiagnosi.

Nel 10-20% dei casi di CP, verificati con altri metodi, non si riscontrano alterazioni ecografiche. Al contrario, spesso solo sulla base della conclusione di un ispessimento diffuso del pancreas (aumento diffuso della sua ecogenicità), anche in persone senza Segni clinici malattie, a volte viene fatta una diagnosi di PC.

Si ritiene che la diagnosi di CP sia più probabile che venga fatta quando la distribuzione dei segnali ecografici nel tessuto pancreatico è eterogenea, vengono rilevate calcificazioni o cisti, il dotto pancreatico è dilatato, la dimensione dell'intero pancreas o delle sue parti è diversa aumentato e i contorni esterni sono irregolari. Ulteriori sintomi ecografici della CRP e dei tumori pancreatici comprendono la compressione o la deformazione della vena cava inferiore, delle vene portali e delle vene spleniche. Questi fenomeni si spiegano con un aumento del pancreas e con la fibrosi del tessuto parapancreatico retroperitoneale. Tali cambiamenti sono determinati in modo particolarmente chiaro utilizzando dopplerografia a colori, che aumenta significativamente il contenuto informativo degli ultrasuoni nella CRP. L'esame color Doppler aiuta nella diagnosi differenziale tra CRP e cancro del pancreas, perché sono caratterizzati da vari cambiamenti nella vascolarizzazione, nella struttura del modello vascolare del pancreas, nella distorsione delle caratteristiche dello spettro del flusso sanguigno, ecc.

Effettuare Studio Doppler i vasi sanguigni del pancreas sono difficili a causa della flatulenza, la sua sensibilità è ridotta a causa della posizione retroperitoneale dell'organo, della pulsazione trasmessa dall'aorta, ecc.

I sintomi ecografici di cui sopra non sono specifici. Di conseguenza, non è sempre possibile interpretare e differenziare correttamente i cambiamenti ecografici nel pancreas nei pazienti con CRP e altre malattie pancreatiche. A volte l'unica prova nella diagnosi differenziale è il risultato di una biopsia sotto guida ecografica.

Negli ultimi anni sono state sviluppate nuove tecniche e metodi per aumentare il contenuto informativo degli ultrasuoni nella CRP. Quindi si propongono di realizzarlo monitoraggio ecografico Il pancreas nelle varie fasi della digestione descrive i tipi di ecografie caratteristici delle varianti cliniche e morfologiche della CRP. Esistono anche varianti dell'ecografia pancreatica inerenti all'esacerbazione della PCR e alle sue fasi avanzate. Tuttavia, l'identificazione di tali opzioni è molto condizionale, soggettiva e il loro uso pratico per diagnosticare le malattie del pancreas non dovrebbe essere effettuato senza tenere conto delle manifestazioni cliniche e di laboratorio.

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Diagnostica ecografica

riconoscimento di cambiamenti patologici negli organi e nei tessuti del corpo mediante ultrasuoni. Si basa sul principio dell'ecolocalizzazione: la ricezione dei segnali inviati e poi riflessi dalle interfacce dei mezzi tissutali che hanno proprietà acustiche diverse.

L'esame ecografico (ecografia, ecografia) si riferisce a metodi di ricerca non ionizzanti. Grazie alla sua facilità di implementazione, innocuità e alto contenuto informativo, è diventato molto diffuso pratica clinica. In alcuni casi, l'esame ecografico è sufficiente per stabilire una diagnosi, in altri viene utilizzato insieme ad altri metodi (raggi X, radionuclidi).

A seconda del tipo di emettitore di ultrasuoni utilizzato e della natura dell'elaborazione dei segnali riflessi, si distinguono metodi unidimensionali (metodi A e M) e bidimensionali (metodo B) per l'analisi delle strutture. Il metodo A prevede la registrazione dei segnali dell'eco riflessi sullo schermo dell'oscilloscopio sotto forma di picchi di curva (ecografia). Dalla distanza tra i picchi dei segnali inviati e riflessi si può giudicare la profondità dell'interfaccia tra i due mezzi, cioè distanza dall'oggetto in studio. Il metodo M viene utilizzato per la registrazione unidimensionale dei movimenti degli oggetti, mentre le fluttuazioni del segnale dell'eco riflesso vengono registrate sullo schermo dell'oscilloscopio o sul nastro del registratore. Come risultato delle misurazioni, si ottiene un grafico della dipendenza temporale della profondità delle strutture studiate. Il metodo B (ultrasuoni, ecografia, ultrasuoni) prevede la formazione di un'immagine da singoli punti durante la scansione con un raggio ultrasonico in movimento. In questo caso ogni punto corrisponde al segnale dell'eco riflesso ricevuto dal sensore e la sua posizione è determinata dalla profondità della struttura riflettente. Nei moderni dispositivi basati sul principio della “scala di grigi”, ogni punto dell’immagine dipende dall’intensità del segnale riflesso, cioè dalla resistenza acustica dei tessuti di questa zona. Le onde ultrasoniche si propagano facilmente nei mezzi elastici e si riflettono sui confini dei diversi strati a seconda dei cambiamenti nella resistenza acustica del mezzo. Quanto maggiore è la resistenza acustica del tessuto in esame, tanto più intensamente riflette i segnali ultrasonici e tanto più chiara appare la zona esaminata sullo scanogramma. La riflessione dei segnali ultrasonici da parte di un'area di tessuto più forte del normale è definita dai termini "ecogenicità aumentata" o "ecostruttura migliorata". I dotti biliari, il pancreas, i reni, ecc. hanno la massima ecogenicità. La loro resistenza acustica può essere così grande da non trasmettere completamente i segnali ultrasonici, riflettendoli completamente. Sugli scanogrammi, tali formazioni sono bianche, e dietro di esse c'è una "traccia acustica" nera, o l'ombra della pietra - una zona in cui non vengono ricevuti segnali ( riso. 1 ). Il fluido (p. es., il riempimento di una cisti) con bassa impedenza acustica riflette in piccola misura i segnali ecografici. Tali aree con ecogenicità ridotta appaiono scure sugli scanogrammi. Perché i tessuti corpo umano(ad eccezione di ossa e polmoni) contengono un gran numero di acqua, conducono facilmente le onde ultrasoniche e sono un buon oggetto per la ricerca utilizzando gli ultrasuoni. Il gas non conduce le onde ultrasoniche. Ciò spiega la scarsa efficacia dell’uso degli ultrasuoni nell’esame polmonare. L'elemento principale del dispositivo ad ultrasuoni è il trasduttore (), che, utilizzando un cristallo piezoelettrico, converte il segnale elettrico in alte frequenze (0,5-15 MHz). Lo stesso cristallo viene utilizzato per ricevere le onde dell'arco riflesse e convertirle in segnali elettrici.

La scansione può essere lineare o settoriale. L'utilizzo di un sensore ad alta velocità di scansione (16-30 fotogrammi al secondo) consente di registrare gli organi in modalità tempo naturale (tempo reale). I moderni dispositivi diagnostici a ultrasuoni utilizzano display in scala di grigi su cui la luminosità del punto luminoso è proporzionale all'intensità del segnale riflesso. Vengono utilizzati anche dispositivi dotati di computer che consentono la scansione di un oggetto da diverse direzioni (tomografia computerizzata ad ultrasuoni). L'utilizzo dell'effetto Doppler, che consiste nel modificare la frequenza dell'onda ultrasonica riflessa in proporzione alla velocità di movimento dell'oggetto studiato, ha permesso di sviluppare strumenti per lo studio della direzione e della velocità del flusso sanguigno (Dopplerografia).

La risoluzione minima dei moderni dispositivi a ultrasuoni, in cui gli oggetti studiati si distinguono sullo schermo come strutture separate, è determinata da una distanza di 1-2 mm. La profondità di penetrazione degli ultrasuoni nel tessuto corporeo è inversamente proporzionale alla sua frequenza. Tenendo conto di ciò, sono stati creati dispositivi specializzati utilizzati in oftalmologia, ginecologia, ecc.

Gli esami ecografici di solito non richiedono una preparazione speciale. Si consiglia l'esame degli organi addominali a stomaco vuoto, l'esame degli organi genitali femminili, ghiandola prostatica, la vescica viene effettuata con la vescica piena.

Con l'aiuto dell'esame ecografico, vari formazioni volumetriche Come organi interni e tessuti localizzati superficialmente. Le cisti hanno solitamente formazioni rotonde, a bassa densità acustica o eco-negative con un contorno esterno chiaro e una parete liscia uniformemente sottile ( riso. 2, b ) Il contorno più lontano dal sensore è più chiaro; l'organo immediatamente dietro appare più chiaro rispetto alle altre parti di esso (il cosiddetto effetto di amplificazione).

Gli ematomi sono caratterizzati principalmente da un contorno sfocato, forma irregolare e assenza di parete. La struttura interna ha una densità acustica bassa, anche econegativa. Si osserva l'effetto di rafforzare il confine più distante dell'ematoma. Quando un ematoma è organizzato, al suo interno possono essere rilevate aree di maggiore ecogenicità, causate da coaguli di sangue e formazioni di parete ispessita.

Gli ascessi sono spesso di forma rotonda o irregolare, il loro contorno non è sufficientemente chiaro a causa di cambiamenti reattivi nei tessuti circostanti. Le pareti degli ascessi, di regola, sono ispessite in modo non uniforme, la struttura interna di ridotta ecogenicità può avere setti ispessiti finemente e grossolanamente dispersi, livelli di stratificazione dei componenti liquidi del contenuto dell'ascesso. Le pareti degli ascessi subepatici sono anse intestinali e. Ascessi subfrenici hanno forma a mezzaluna o ovale, spesso accompagnata da versamento reattivo nel corrispondente cavità pleurica, definita come un'inclusione econegativa di forma triangolare nell'area del seno osteofrenico.

I tumori hanno densità e forme acustiche diverse ( riso. 2, c, d ). U tumore maligno spesso si osservano contorni irregolari, eterogeneità della struttura interna e aree econegative causate da necrosi o emorragie. Una bassa ecogenicità, di regola, non ha l’effetto di rafforzare la parete più distante.

Più efficace della radiografia è il tessuto molle estraneo, che consente l'identificazione dei cosiddetti tessuti molli negativi. Poiché i corpi estranei hanno solitamente un'elevata densità acustica, appaiono come formazioni con maggiore ecogenicità, spesso con un'ombra acustica.

La diagnostica ecografica consente di differenziare diverse patologie vascolari. Normalmente, i vasi arteriosi hanno l'aspetto in sezione trasversale di formazioni eco-negative pulsanti arrotondate chiaramente definite, i vasi venosi hanno la forma di un'ellisse allungata e questo si osserva solo nella vena cava. Sugli scanogrammi longitudinali, i vasi sono raffigurati come due strisce parallele di maggiore ecogenicità.

In caso di trombosi o tromboembolia di un vaso arterioso, si rileva una formazione di bassa ecogenicità nel suo lume, distalmente al quale non vi è alcuna o bruscamente ridotta pulsazione del vaso. Con la trombosi di un vaso venoso, a seguito di un disturbo, l'edema nel sito della trombosi acquisisce una forma arrotondata di diametro, il suo diametro aumenta e con la trombosi della vena cava la pulsazione scompare. Dietro il trombo, la vena potrebbe trovarsi in uno stato collassato.

Gli aneurismi arteriosi vengono definiti ecograficamente come econegativi pulsanti o con formazioni di ridotta ecogenicità associate a vaso arterioso. All'interno dell'aneurisma, i trombi parietali si trovano spesso sotto forma di aree di maggiore ecogenicità e, quando si utilizzano apparecchiature ad alta risoluzione, in alcuni casi è possibile registrare flussi sanguigni turbolenti - aree di maggiore ecogenicità.

L'ecografia, l'ecografia e l'ecografia Doppler sono ampiamente utilizzate nella diagnosi delle malattie cardiache. Utilizzando gli ultrasuoni, è possibile determinare il volume sistolico del cuore, lo spessore del miocardio, i parametri emodinamici, determinare la presenza di pericardite, ecc. (vedi Ecocardiografia) .

In pneumologia, gli ultrasuoni vengono utilizzati per rilevare il liquido nelle cavità pleuriche. Sembrano zone eco-negative con il diaframma o in mezzo parete toracica e polmoni. Con l'esistenza prolungata dell'idrotorace, si notano ispessimento della pleura, aderenze sottili e setti. Con l'empiema pleurico, l'area di ecogenicità ridotta è limitata. È circondato da una capsula spessa con contorni sfocati e irregolari, si nota un forte ispessimento della pleura e nella cavità pleurica sono visibili setti ispessiti e inattivi.

L'uso dei metodi ecografici consente di ottenere importanti informazioni sullo stato degli organi addominali e retroperitoneali, della tiroide, ecc.

La ghiandola tiroidea ha normalmente una struttura a grana fine nelle ecografie. Con ingrossamento diffuso della ghiandola tiroidea di varie eziologie la natura autoimmune della malattia può essere sospettata in base all'eterogeneità dell'ecostruttura della ghiandola. Cisti e tumori della ghiandola hanno un'immagine tipica di queste formazioni. È difficile distinguere tra un tumore maligno e un adenoma della tiroide sulla base di un ecogramma.

Il fegato è normalmente rappresentato da un'ecostruttura omogenea e di bassa intensità nel parenchima, si identificano vasi e dotti biliari - formazioni di maggiore densità acustica (; riso. 2, a ). Nella cirrosi epatica, l'ecogenicità del parenchima diventa eterogenea a causa della comparsa di focolai di maggiore densità acustica e i contorni del fegato diventano irregolari ( riso. 2, d ); Il liquido libero nella cavità addominale () può essere determinato sotto forma di zone con ecogenicità ridotta, aumento del diametro della vena porta e della milza. Nella steatosi si verifica un aumento dell'ecostruttura, causato dall'aumento dei lobuli epatici a seguito della deposizione di grasso in essi ( riso. 2, e ). Caratteristica delle cisti echinococciche è la presenza di setti, caratterizzati da un'aumentata ecostruttura, nonché focolai di calcificazione sia nella parete che all'interno della cisti.

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la scansione epatica è normale">

Riso. 2a). L'ecografia del fegato è normale.

Riso. 2c). Ecografia del fegato con vari tipi patologia: una singola metastasi nel fegato (indicata da una freccia), rappresentata da un focolaio di compattazione con ecostruttura aumentata, circondato da una zona eco-negativa scura (il cosiddetto sintomo target).

Riso. 6a). L'ecografia del pancreas è normale: il pancreas non è alterato (1), il fegato è visualizzato sopra (2), l'aorta si trova sotto (3).

Riso. 6c). Ecografie del pancreas nella pancreatite cronica: la freccia indica il dotto pancreatico dilatato.

un polipo a forma di fuoco di maggiore ecogenicità (indicato da una freccia), sotto di esso c'è una “traccia acustica” nera">

Riso. 3c). Scanografia ad ultrasuoni della cistifellea per alcuni tipi della sua patologia: un polipo del colesterolo sotto forma di un focus di maggiore ecogenicità (indicato da una freccia), sotto di esso è visibile una “traccia acustica” nera.

Riso. 2d). Ecografia del fegato per vari tipi di patologia: cirrosi epatica (epatomegalia, contorni irregolari, grandi focolai ad alta densità ecogena).

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