UTILIZZO DELL'ACCESSO RADIALE PER PROCEDURE DI INTERVENTO DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

Attualmente, la cardiologia interventistica occupa una posizione di primo piano tra i metodi trattamento efficace malattia cardiovascolare e sostituisce con sicurezza le strategie di trattamento tradizionali. Si stanno espandendo le indicazioni per interventi in pazienti con patologie più complesse. L'obiettivo rimane invariato: la procedura per il paziente dovrebbe essere minimamente traumatica. Si stanno apportando miglioramenti in questa direzione.

L'essenza delle procedure angiografiche è cateterizzare le arterie e iniettarle con un mezzo di contrasto iodato. Prima di entrare agente di contrasto nelle arterie del cuore o in altri organi - durante le procedure diagnostiche (e durante gli interventi terapeutici, anche conduttori, cateteri a palloncino, stent), è necessario prima entrare nel complesso labirinto dell'albero arterioso e utilizzarlo per raggiungere le bocche delle arterie desiderate navi. Questo di solito viene fatto attraverso un grande arteria femorale(destra o sinistra) - sotto la piega inguinale. Questo vaso è comodo per il cateterismo e viene utilizzato dalla stragrande maggioranza dei chirurghi radiologici.

Nel 1958, per la prima volta al mondo, venne eseguita la coronarografia selettiva (Dr. Mason Sones) attraverso l'approccio femorale; nel 1977 venne eseguita per la prima volta l'angioplastica coronarica con palloncino (Andreas Gruentzig), anche attraverso l'arteria femorale. Gli strumenti (cateteri) per eseguire manipolazioni sono stati modellati per funzionare attraverso la coscia. A questo proposito si è formato uno stereotipo: l'approccio femorale è l'unico e non è necessario inventare nient'altro.

Tuttavia, dopo gli interventi, è stato spesso osservato sanguinamento dai siti di puntura. Ci sono stati casi in cui, a causa della pronunciata tortuosità arterie iliache e dell'aorta addominale o se erano ostruite, era impossibile inserire il catetere nell'arteria desiderata, e in tali casi si utilizzava un pericoloso accesso translombare (perforazione aorta addominale attraverso la parte posteriore con un ago lungo).

Questi problemi hanno spinto i medici creativi a cercare altri modi per penetrare letto arterioso- Attraverso arti superiori(a proposito, il primo intervento chirurgico a raggi X nel 1929 fu eseguito attraverso il braccio del dottor Werner Forssmann, che inserì un catetere nel lato destro del cuore attraverso la vena cubitale).
Inizialmente come accesso alternativo veniva utilizzata l’arteria brachiale, ma a causa dell’alto rischio di complicazioni legate alla sua trombosi, sanguinamento e lesione del nervo brachiale, si è passati all’accesso attraverso l’arteria radiale (1992). L'esecuzione delle manipolazioni con la nuova metodica era difficoltosa (l'arteria era stretta, il catetere largo; la trombosi arteriosa era frequente dopo l'intervento) e quindi il suo utilizzo era limitato. Nel corso del tempo, il principio del minor trauma è stato messo in primo piano. Gli strumenti furono migliorati, i cateteri diminuirono di diametro, furono sviluppati kit per eseguire interventi utilizzando l'accesso radiale, questa tecnica cominciò a guadagnare popolarità e in molte cliniche l'accesso radiale dal backup divenne quello principale, perché presentava vantaggi rispetto a quello femorale.

Accesso radiale

Preparazione prima dell'intervento: (clistere detergente, rasatura delle zone inguinali);

La quantità di anestetico somministrato (novocaina, lidocaina) 3-5 ml
La durata media della procedura (angiografia coronarica) è di 15-20 minuti (riducendo il tempo per l'emostasi)
Probabilità sanguinamento pericoloso minimo
Riposo a letto rigoroso: non richiesto

Oltre ai suoi vantaggi, l’accesso radiale presenta alcuni svantaggi che ne limitano l’utilizzo assoluto.
Il problema più comune è lo spasmo dell'arteria radiale, soprattutto quando il catetere è già inserito nell'aorta. Ciò limita le capacità di manipolazione del medico e provoca dolore alla mano del paziente. A questo proposito, durante la puntura iniettiamo profilatticamente un cocktail antispasmodico nell'arteria radiale (Nitroglicerina 200 mcg + Verapamil 5 mg + Eparina 2000 unità).
La seconda complicanza più comune è la trombosi dell’arteria radiale. Se il paziente viene “selezionato” correttamente per l'accesso radiale (vedi sotto), questo non verrà accompagnato manifestazioni cliniche insufficienza arteriosa della mano, ma in futuro renderà difficile o impossibile per il paziente sottoporsi a ripetuti interventi attraverso questa arteria radiale.
E un'altra regola (che seguiamo). Nonostante il paziente abbia due arterie radiali (sul braccio destro e sinistro), se è impossibile forarlo e cateterizzarlo da un lato, non usiamo l'altro, perché Forse in futuro l’unica arteria radiale rimasta potrà essere utilizzata per misurare direttamente la pressione sanguigna durante un intervento di cardiochirurgia e nel periodo postoperatorio.

L'accesso radiale è indispensabile nei pazienti con gravi alterazioni aterosclerotiche dell'aorta e delle arterie addominali arti inferiori, così come nei pazienti obesi per i quali la puntura e l'emostasi dell'arteria femorale risultano significativamente difficoltose.

Schematicamente il protocollo della procedura eseguita utilizzando l'accesso radiale:
1. Determinazione della pulsazione sull'arteria radiale.
2. Esecuzione del test Alena: vengono compresse le arterie - radiale e ulnare. Quando la pelle della mano diventa pallida, l'arteria ulnare si apre (l'arteria radiale rimane premuta) e il colore della pelle dovrebbe essere ripristinato entro 10 secondi. – il test è positivo, se rimane pallido per un tempo più lungo, è possibile che in questo paziente l’apporto di sangue alla mano avvenga principalmente attraverso l’arteria radiale, quindi utilizzare l’arteria radiale per l’accesso in questo caso è rischioso.

Davanti a noi c'è un paziente indicato per una procedura chirurgica a raggi X. Quale metodo dovresti preferire?

1. Quello più ottimale è quello che il chirurgo radiologo sa usare (ancora meglio quando conosce entrambi gli approcci ugualmente bene).
2. Se si tratta comunque di radioterapia, è necessario attenersi scrupolosamente al protocollo (effettuare il test Alena, somministrare agenti antispastici).
3. Devi avere fiducia nella qualità dello strumento e usarlo solo una volta.

In precedenza utilizzavamo l'accesso radiale in casi eccezionali (se l'accesso femorale non era possibile), e dal 2005 questo metodo è diventato il principale sia per le procedure diagnostiche (98%) che per gli interventi (93%), compresi quelli di emergenza.

IN Ultimamente la stragrande maggioranza dei pazienti ne è ben consapevole metodi moderni diagnosi e trattamento (grazie a Internet, programmi medici speciali in televisione, ecc.).
Molte persone mi chiedono di eseguire un'angiografia coronarica o uno stent arterie coronarie attraverso la mano.
Per la maggior parte dei pazienti, intervento interventistico attraverso l'arteria radiale, le sensazioni sono paragonabili alla conduzione infusione endovenosa nella vena cubitale, il che significa che giustifica al massimo il termine procedura poco traumatica (minimamente invasiva), che non ha nulla in comune con i principi classici della chirurgia maggiore (anestesia, grandi superfici della ferita, lungo periodo postoperatorio e così via.).

Titolari del brevetto RU 2463965:

L'invenzione riguarda il campo della medicina, in particolare la cardiologia. Determinare il diametro radiale e arterie ulnari secondo esame ecografico. Viene eseguito il test di Allen. Quando si definisce un'arteria con un diametro di almeno 1,6 mm, nonché prova positiva Viene scelto Allen accesso veloce per eseguire la procedura. Se viene rilevata un'arteria radiale con un diametro superiore a 1,6 mm e più grande dell'arteria ulnare, nonché un risultato positivo prova diretta Allen sceglie l'accesso radiale. Se l'arteria ulnare ha un diametro superiore a 1,6 mm e più grande dell'arteria radiale, nonché un test di Allen inverso positivo, viene scelto l'approccio ulnare. Se le arterie radiale e ulnare hanno lo stesso diametro, nonché un test di Allen positivo, viene selezionata per l'accesso l'arteria con la migliore pulsazione. Se è impossibile eseguire l'accesso radiale o ulnare, viene utilizzato l'accesso femorale. Il metodo consente di selezionare l'accesso arterioso ottimale per eseguire interventi endovascolari a raggi X sulle arterie coronarie, nonché di ridurre il numero di complicanze derivanti dall'accesso arterioso. 4 tav., 5 ill., 3 pr.

L'invenzione riguarda il campo della medicina e può essere raccomandata per l'implementazione nella pratica clinica nei laboratori di angiografia e nei reparti di cardiologia.

Le malattie cardiovascolari occupano il primo posto in Russia tra le cause di mortalità e disabilità nelle persone mature e anziane. I metodi più comuni per il trattamento delle lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie, oltre a terapia farmacologica, sono l'innesto di bypass aortocoronarico (CABG) e il trattamento endovascolare con raggi X (1, ​​2). Data l'elevata incidenza malattia coronarica cardiache (CHD), aumenta ogni anno il numero di procedure diagnostiche e terapeutiche endovascolari eseguite nel nostro Paese, tra cui l'angiografia coronarica (CAG) e l'angioplastica coronarica transluminale con palloncino (TBCA) con stent. Il compito principale del medico che esegue l'intervento endovascolare è quello di garantire la massima resa diagnostica, la sicurezza dell'esame invasivo e l'efficacia procedura medica. Tradizionalmente, l'angiografia coronarica diagnostica e la TBCA vengono eseguite attraverso l'accesso arterioso femorale. Tuttavia, questa tecnica presenta una serie di svantaggi: dopo la procedura, rigorosa riposo a letto, nel 4-9% dei pazienti dopo la procedura, si verificano complicazioni dal sito di puntura sotto forma di sanguinamento, ematomi, falsi aneurismi dell'arteria femorale, fistole artero-venose, ematomi retroperitoneali, ecc., che richiedono trattamento aggiuntivo, porta ad un ritardo nella dimissione del paziente dall’ospedale, nonché ad un aumento del costo della procedura (3-5).

Per molto tempo l'alternativa all'accesso tradizionale attraverso l'arteria femorale (in caso di grave tortuosità del segmento ileofemorale o di sua lesione occlusiva) è stata l'utilizzo dell'arteria ascellare o brachiale. Tuttavia, entrambi questi metodi presentano una serie di svantaggi significativi che ne limitano l’utilizzo. L'accesso attraverso l'arteria ascellare può essere ottenuto mediante puntura o esposizione chirurgica. Questa tecnica può essere associato a significative difficoltà tecniche e ad un aumento del trauma. Ciò è dovuto caratteristiche anatomiche, - vascolare e fasci nervosi nella regione ascellare non sono separati tra loro da un setto connettivale, a differenza della regione femorale. A questo proposito, durante la puntura dell'arteria, danno meccanico nervi periferici, compressione dei nervi causando ematomi, che possono portare a periferici disordini neurologici. Quando si utilizza l'accesso attraverso l'arteria brachiale, è necessario isolarlo chirurgicamente, poiché la nave si trova in profondità nel tessuto, il che esclude la possibilità di utilizzare il metodo di puntura.

I progressi tecnologici nello sviluppo di strumenti medici hanno portato alla nascita di nuovi strumenti endovascolari con caratteristiche tecniche migliorate abbinate a dimensioni più piccole. Ciò ha portato ad una significativa riduzione dell’incidenza delle complicanze nel sito di puntura quando si utilizza l’approccio femorale tradizionale e ha aperto nuove possibilità quando si utilizza l’accesso attraverso altre arterie periferiche. Nel 1989, l'accesso arterioso radiale (RAA) è stato utilizzato per la prima volta per l'intervento endovascolare (6). Il metodo è diventato molto diffuso in pratica clinica, in quanto presenta numerosi vantaggi: possibilità di un'emostasi efficace anche durante l'assunzione di anticoagulanti e inibitori dei recettori della glicoproteina piastrinica IIb/IIIa grazie alla localizzazione superficiale dell'arteria radiale (7, 8). Il risultato di ciò è un’incidenza molto bassa di complicanze emorragiche (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Tuttavia, nel 15-20% dei pazienti la procedura non può essere eseguita tramite LuAD per una serie di ragioni cliniche e anatomiche: test di Allen negativo, ipoplasia dell'arteria radiale, arteria aberrante, stenosi, grave tortuosità, fistole artero-venose, grave spasmo dell'arteria dell'arteria radiale, precedenti lesioni agli arti superiori, mastectomia chirurgica, linfostasi, difficoltà nella puntura dell'arteria radiale (11). Inoltre, l'arteria radiale è ampiamente utilizzata come condotto autoarterioso durante l'intervento di CABG e la sua cateterizzazione durante le procedure interventistiche rende l'arteria inadatta a questi scopi.

Dal 2001 sono apparsi in letteratura rapporti sull'utilizzo dell'accesso arterioso ulnare (UAP) per procedure interventistiche su vari territori arteriosi (12-16), che viene utilizzato come alternativa all'accesso radiale. Le relazioni presentate si basano su un numero limitato di osservazioni, probabilmente a causa della maggiore complessità tecnica della tecnica.

Spesso il diametro dell'arteria radiale (LuA) o dell'arteria ulnare (UA) è piccolo. Il piccolo diametro dell'arteria crea notevoli difficoltà durante la puntura, l'inserimento e la rimozione degli strumenti e aumenta significativamente il rischio di spasmo arterioso e successiva occlusione dell'arteria di accesso.

In considerazione di ciò, i dipendenti del laboratorio di metodi diagnostici endovascolari a raggi X e di trattamento in ambito ambulatoriale del Dipartimento di dispensario scientifico dell'Istituto di ricerca di cardiologia omonimo. A.L. Myasnikova è stata la prima in Russia a sviluppare e introdurre nella pratica clinica una tecnica per eseguire interventi endovascolari attraverso la puntura dell'arteria ulnare. Questa tecnica, combinata con la tecnica di accesso radiale, ha ricevuto il nome generale di “Accesso operativo attraverso le arterie dell’avambraccio”. Questo metodo si è dimostrato conveniente, sicuro e poco traumatico, con una bassa incidenza di complicanze vascolari periferiche. Questo metodo non richiede un rigoroso riposo a letto dopo l'esame del paziente, come con l'approccio femorale, che consente di mobilizzare il paziente prima e di ridurre la durata della degenza ospedaliera. L'accesso attraverso le arterie dell'avambraccio viene effettuato mediante puntura, eliminando la necessità di isolamento chirurgico del vaso.

Grazie alla possibilità di attivazione precoce del paziente, questa metodica consente nella maggior parte dei casi di eseguire studi diagnostici invasivi in ​​regime ambulatoriale e interventi terapeutici endovascolari con ricovero a breve termine in ospedale. Inoltre, in alcune situazioni cliniche questa tecnica è preferita per i vantaggi sopra descritti rispetto ad altri metodi.

L'obiettivo dell'invenzione era quello di creare un metodo per selezionare il miglior accesso arterioso per eseguire interventi endovascolari diagnostici e terapeutici sulle arterie coronarie.

Il risultato tecnico raggiunto consiste nella possibilità di utilizzare un accesso arterioso ottimale per eseguire interventi endovascolari radiologici sulle arterie coronarie, nonché nella riduzione del numero di complicanze da accesso arterioso (dal 4-10% allo 0,3-0,5%).

Implementazione del metodo.

La scelta corretta dell'accesso arterioso per l'esecuzione delle procedure interventistiche dovrebbe essere basata sulla valutazione di una serie di indicatori diagnosticamente significativi ottenuti durante l'esame del paziente:

Diametro dell'arteria radiale e dell'arteria ulnare,

Risultati dei test di Allen.

Il test di Allen è il metodo più semplice ed affidabile per valutare il funzionamento degli archi palmari superficiali (formati principalmente dall'arteria ulnare) e profondi (formati principalmente dall'arteria radiale). Quando si utilizza una delle arterie dell'avambraccio come accesso operativo, è obbligatoria la presenza di collaterali funzionanti ad essa, perché ciò proteggerà il braccio dall'ischemia in caso di occlusione dell'arteria di accesso, che avviene nel 3-10% dei casi (19-24).

Metodo di esecuzione del test di Allen: LuA e LoA vengono clampati contemporaneamente, il paziente stringe la mano più volte fino a quando la pelle diventa pallida (ischemia), dopodiché la compressione viene rimossa dall'ulnare (test diretto) o dal radiale (test inverso) arteria. Quando il colore normale della mano viene ripristinato entro 8-10 secondi, per “l'accensione” del flusso sanguigno collaterale, il test è considerato positivo (normale) se la pelle rimane pallida (ischemia), il test è negativo;

Tecnica per la puntura dell'arteria radiale.

Il braccio viene spostato lateralmente di 30-45°, viene posto un cuscino sotto il polso, la mano è in estensione (70-90°) e adduzione (15°). L'anestesia per infiltrazione della pelle viene eseguita con 1-3 ml di soluzione di lidocaina al 2% sull'arteria palpabile 1-2 centimetri prossimalmente al processo stiloideo del radio. La puntura dell'arteria viene eseguita con un ago di tipo aperto con un diametro di 21 G finché non appare un flusso pulsante di sangue, quindi un conduttore con un diametro di 0,021 "" e una lunghezza di 45 cm viene inserito attraverso l'ago, una pelle lungo l'ago viene praticata un'incisione e viene installato un introduttore del diametro di 5-6 Fr e della lunghezza di 23 cm (Fig. 1). Per prevenire lo spasmo arterioso, 250 mcg di nitroglicerina vengono iniettati per via intraarteriosa attraverso un introduttore. L’eparina viene iniettata nell’introduttore alla velocità di 70 UI/kg di peso corporeo del paziente per CAG e 100 UI/kg per TBCA. Durante la procedura, tenendo conto degli indicatori del tempo di coagulazione attivato, viene somministrata ulteriore eparina per via endovenosa. Al termine della procedura, l'introduttore viene rimosso immediatamente e viene applicata una benda compressiva asettica.

Caratteristiche della puntura dell'arteria ulnare (Fig. 2).

La tecnica di puntura della LoA è per molti versi simile alla tecnica di puntura della LuA, le differenze sono le seguenti:

Quando si perfora la LoA, la mano è nella posizione di estensione (70°) e abduzione (15-30°),

L'area di puntura dell'arteria è 1-2 centimetri prossimale all'osso pisiforme del polso,

Durante la puntura, l'ago deve essere diretto dal bordo mediale del polso a quello laterale, per evitare traumi al nervo ulnare, che si trova nello stesso fascio neurovascolare con l'arteria ulnare, medialmente a quest'ultima.

Per la puntura e il cateterismo di LoA e LuA vengono utilizzati set speciali "Transradial Kit" della società "Cordis Jonson & Johnson" (USA) e "Radiofocus" della società "Terumo" (Giappone).

Fig. N. 1 e N. 2. Le figure mostrano la tecnica di puntura delle arterie ulnare e radiale: a - posizione dell'avambraccio e della mano (vista dall'alto), b - anestesia con un ago sottile e una piccola quantità di anestetico, c - puntura dell'arteria, d - incisione della pelle lungo l'ago, installazione di un introduttore, vista finale, posizione f dell'avambraccio e della mano (vista laterale).

La puntura dell'arteria femorale viene eseguita secondo la tecnica Seldinger generalmente accettata.

Gestione dei pazienti dopo la procedura. Entro 2 ore dalla fine della procedura, le condizioni della benda sono state monitorate da un medico o un infermiere, ispezionando il sito di puntura ogni 10-15 minuti. Quando si eseguiva l'angiografia coronarica diagnostica in regime ambulatoriale, i pazienti venivano dimessi lo stesso giorno 2-3 ore dopo la fine della procedura; i pazienti sottoposti a TBCA venivano dimessi dopo 1-3 giorni; La mattina successiva, tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame del sito di puntura con palpazione dell'arteria di accesso e ecografia duplex (USD) dell'arteria se si sospettavano complicanze.

L'arteria dominante è considerata l'arteria dell'avambraccio, che supera la seconda arteria in diametro di oltre 0,33 mm (IF), il che consente l'uso di un introduttore di 1 misura più grande.

Si considera tempo di puntura arteriosa il tempo che intercorre tra la somministrazione dell'anestesia e l'installazione della guaina.

Il tempo totale dello studio è considerato il tempo dall'inizio dell'anestesia alla rimozione della guaina e all'applicazione di un bendaggio compressivo.

Seleziona l'accesso

1. Accesso radiale (per selezionare un accesso è necessario individuare la presenza contemporanea dei seguenti indicatori):

Il diametro dell'arteria radiale è superiore a 1,6 mm e maggiore del diametro dell'arteria ulnare;

Test di Allen diretto positivo (normale).

2. Accesso ulnare (per selezionare un accesso è necessario individuare la presenza contemporanea dei seguenti indicatori):

Il diametro dell'arteria ulnare è superiore a 1,6 mm e maggiore del diametro dell'arteria radiale);

Test di Allen inverso positivo (normale).

3. Se il diametro delle arterie radiale e ulnare è lo stesso, nonché un test di Allen positivo, viene selezionata per l'accesso l'arteria con la migliore pulsazione e l'anatomia più favorevole.

4. Accesso femorale - se è impossibile utilizzare LuAd e LoAD.

Nei casi in cui i diametri di LuA e LoA sono approssimativamente gli stessi e il test di Allen è positivo sia in direzione anteriore che inversa, è necessario prendere in considerazione una serie di criteri aggiuntivi per selezionare l'approccio chirurgico ottimale:

Disponibilità di LuA e LoA per la palpazione, buona pulsazione dell'arteria,

La presenza di anomalie dello sviluppo di LuA e LoA,

Livello normale di biforcazione dell'arteria dell'arto superiore (nella zona del gomito),

La presenza di pieghe e placche pronunciate in LuA e LoA,

La presenza di curve pronunciate delle arterie brachiale e/o succlavia,

La presenza di stenosi emodinamicamente significative dell'arteria succlavia,

La necessità di utilizzare strumenti con diametro superiore a 7F.

Lo studio ha incluso 1.600 pazienti con malattia coronarica che, da marzo 2009 a maggio 2011, sono stati sottoposti ad angiografia coronarica diagnostica e TBCA con stent delle arterie coronarie utilizzando vari approcci arteriosi presso il laboratorio di metodi endovascolari a raggi X di diagnosi e trattamento dell'NDO RKNPK . Le caratteristiche cliniche dei pazienti sono presentate nella Tabella 1.

Il gruppo LoAD comprendeva 299 (75%) uomini, il gruppo LuAD - 936 (78%). L'età media dei pazienti era di 58±9 anni nel gruppo LoAD e di 57±9 anni nel gruppo LuAD (p=0,2). La distribuzione dei principali fattori di rischio per IHD tra i gruppi non differiva significativamente. L'angiografia coronarica diagnostica e il trattamento endovascolare delle arterie coronarie sono stati eseguiti secondo le indicazioni generalmente accettate (17, 18).

L'angiografia coronarica diagnostica è stata eseguita in 331 (82,8%) pazienti nel gruppo LoAD e 1.048 (87,3%) nel gruppo LuAD, TBCA - 176 (44%) e 480 (40%) pazienti, rispettivamente. Nel gruppo LoAD, la procedura è stata eseguita in regime ambulatoriale in 224 casi (56%), nel gruppo LuAD in 720 casi (60%). In 224 (56%) pazienti nel gruppo LoAD, le procedure sono state eseguite attraverso una guaina 5F, in 176 (44%) attraverso una guaina 6F, nel gruppo LuAD rispettivamente in 708 (59%) e 492 (41%). Il tempo di puntura nel gruppo LoAD è stato di 2,6±1,1 minuti contro 2,6±1,2 minuti nel gruppo LuAD, il tempo di fluoroscopia è stato di 5,5±5,2 minuti contro 6,0±4,6 minuti e il tempo totale di ricerca - 29,5±17,4 minuti contro 30,9±16,8 minuti, rispettivamente (Tabella 2).

Il completamento con successo della procedura attraverso l’approccio pianificato si è verificato in 394 (98,5%) pazienti nel gruppo LoAD e in 1.185 (98,8%) pazienti nel gruppo LuAD. Nel gruppo LoAD, 369 (92,3%) pazienti sono stati sottoposti a CAG eseguita utilizzando un approccio dal lato destro, 31 (7,7%) pazienti sono stati sottoposti a CAG eseguita attraverso l'arteria ulnare sinistra, nel gruppo LuAD 1.074 (89,5%) e 126 (10. 5%), rispettivamente. La puntura dell'arteria ulnare non ha avuto successo in 6 (1,5%) pazienti: in 4 (1%) casi a causa dello sviluppo di un grave spasmo della LoA, in 1 (0,3%) caso a causa dell'incapacità di far passare il conduttore attraverso un curvatura pronunciata, in 1 caso (0,3%) non è stato possibile perforare l'arteria. In tutti i casi, le procedure sono state completate con approcci alternativi: radiale sinistro in 3 (0,8%) pazienti, ulnare sinistro in 2 (0,5%) pazienti e femorale destro in 1 (0,3%) paziente. Nel gruppo LuAD la puntura non ha avuto successo in 15 (1,2%) pazienti: in 10 (0,8%) casi per spasmo LuA, in 2 (0,2%) casi per grave flessione, in 3 (0,3%) %) casi per all'incapacità di perforare l'arteria. Le procedure sono state completate in 9 (0,8%) pazienti attraverso l'approccio radiale sinistro, in 4 (0,3%) pazienti attraverso l'approccio ulnare sinistro e in 2 (0,2%) pazienti attraverso l'approccio femorale destro.

Complicazioni ed effetti indesiderati. L'occlusione LoA è stata rilevata in 1 paziente (0,25%) nel nostro studio. Il terzo giorno dopo l'angiografia coronarica, è stata eseguita un'ecografia di controllo per disturbi di dolore all'avambraccio, intorpidimento di 4-5 dita e debolezza della mano fino alla biforcazione dell'arteria brachiale. Il paziente ha ricevuto una terapia sintomatica. All'ecografia di controllo dopo 1,5 mesi sono stati rilevati segni di ricanalizzazione parziale del trombo; all'ecografia dopo 3 mesi è stato rivelato il completo ripristino del flusso sanguigno. L'occlusione di LuA è stata rilevata in 8 pazienti (0,67%) (p = 0,6). In tutti i casi, le occlusioni sono state documentate mediante ecografia. In 7 (0,6%) pazienti non si sono verificate manifestazioni cliniche, in 1 caso (0,08%) si sono verificati dolore, parestesie a tutto l'arto superiore e debolezza del braccio; È stata effettuata la terapia sintomatica. Dopo 6 settimane, non si sono verificate manifestazioni cliniche; l'ecografia ha mostrato che l'occlusione di LuA è rimasta con un flusso sanguigno adeguato distalmente al sito di occlusione. 1 paziente (0,25%) nel gruppo LoAD e 1 (0,08%) nel gruppo LuAD hanno sviluppato un ematoma pulsatile (p=0,9).

Lo spasmo LoA si è verificato significativamente meno frequentemente dello spasmo LuA: in 12 (3%) pazienti contro 164 (13,7%), rispettivamente (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Non è stata riscontrata alcuna correlazione significativa tra complicanze ed effetti indesiderati sul diametro dell'introduttore e sul tipo di procedura.

Esempio clinico n. 1

Paziente L., 70 anni, con diagnosi di malattia coronarica, angina pectoris di classe III, cardiosclerosi post-infarto, aterosclerosi delle arterie coronarie, ipertensione arteriosa di stadio II. Per chiarire l'entità del danno al letto coronarico, è stata pianificata l'angiografia coronarica. Alla palpazione si sentiva una buona pulsazione delle arterie radiali destra e sinistra, le arterie ulnari erano debolmente palpate. I test diretti e inversi di Allen sono risultati positivi in ​​entrambe le braccia. Non è stata eseguita la scansione ecografica delle arterie degli arti superiori. Per l'accesso arterioso, l'arteria radiale destra è stata selezionata come l'accesso più comunemente utilizzato.

Dopo la puntura dell'arteria radiale destra, non è stato possibile inserire completamente l'introduttore lungo (23 cm). L'angiogramma di controllo ha evidenziato un'origine alta dell'arteria radiale (probabilmente dall'arteria ascellare) e la presenza di un elemento spastico. Dopo la somministrazione intraarteriosa di 250 µg di nitroglicerina e 2,5 mg di isoptin è stata inserita una corta guaina (11 cm). Dopo la fine del CAG, durante la rimozione dell'introduttore, si è sviluppato nuovamente uno spasmo che ne ha impedito la rimozione. Dopo ripetute iniezioni intraarteriose di nitroglicerina in una dose totale di 500 mg e isoptin 5 mg in un contesto di forte dolore, l'introduttore è stato tuttavia rimosso, come si è scoperto, insieme all'intima dell'arteria, che stringeva strettamente l'arteria introduttore (Fig. 3). L'intima è stata tagliata con un bisturi. Sulla ferita viene applicata una benda compressiva asettica. La pulsazione nelle parti distali dell'arteria radiale è preservata.

Un'ecografia di controllo effettuata 18 ore dopo rivelò un trombo occlusivo nel terzo distale dell'arteria radiale destra e un'alta biforcazione delle arterie dell'arto superiore destro a livello dell'ascella.

Il diametro dell'arteria radiale destra è 1,3-1,6 mm. Distalmente al sito della puntura, l'arteria radiale si anastomizza con un grande ramo collaterale del bacino dell'arteria ulnare, responsabile della buona pulsazione dell'arteria radiale nell'area della puntura prima della procedura. In questo caso, il livello di biforcazione delle arterie dell'arto superiore sinistro si trova nella zona della curva del gomito e il diametro dell'arteria radiale sinistra è di 2,2 mm.

Diametro dell'arteria (cm) secondo la scansione duplex delle arterie del cingolo scapolare e degli arti superiori:

Radiale destro 0,13-0,15

Ulna destra 0,14-0,15

Radiale sinistro 0,22

Ulnare sinistro 0,15

Di conseguenza, se si scegliesse l'arteria radiale sinistra come accesso chirurgico, si potrebbero evitare le difficoltà e le complicazioni descritte sotto forma di un'arteria occlusa.

Esempio clinico n. 2.

Paziente S., 56 anni, con diagnosi di malattia coronarica, angina pectoris di classe III, cardiosclerosi post-infarto, ipertensione arteriosa di stadio III. Per chiarire l'entità del danno al letto coronarico, è stata pianificata l'angiografia coronarica. La palpazione rivelava una buona pulsazione dell'arteria radiale destra. Anche la pulsazione dell'arteria ulnare destra era pronunciata. I test diretti e inversi di Allen sono risultati positivi in ​​entrambe le braccia. Alla conclusione dell'ecografia delle arterie degli arti superiori, il diametro della sola arteria radiale è stato descritto come 3,5 mm ed è stata notata un'elevata biforcazione delle arterie dell'estremità superiore destra. Considerando il grande diametro dell'arteria radiale destra, l'operatore ha ignorato il fatto dell'elevata biforcazione delle arterie e ha scelto l'arteria radiale destra come accesso chirurgico.

Durante la rimozione del catetere dopo un'angiografia coronarica selettiva dell'arteria coronaria sinistra, si è sviluppata una forte reazione dolorosa nel braccio destro. L'angiografia di controllo evidenziava un'elevata biforcazione delle arterie a livello ascellare ed un marcato spasmo dell'arteria radiale aberrante, che, afferrando saldamente il catetere diagnostico, non permetteva il passaggio del contrasto nell'arteria radiale distale (Fig. 4a). Dopo ripetute iniezioni intraarteriose di nitroglicerina alla dose totale di 500 mg, in condizioni di dolore, il catetere diagnostico è stato rimosso dall'arteria. Durante l'angiografia di controllo, l'arteria radiale viene visualizzata attraverso l'introduttore con sintomi di spasmo pronunciato a lunga distanza (Fig. 4b). Si è deciso di astenersi dal far passare il catetere diagnostico destro attraverso l'arteria radiale. L'angiografia coronarica selettiva dell'arteria coronaria destra è stata eseguita attraverso un ulteriore approccio femorale destro.

Da notare il fatto che in entrambi gli angiogrammi viene visualizzata l'arteria ulnare, di grosso calibro e senza presenza di elementi di spasmo (Fig. 4). Ciò suggerisce che scegliendo l'arteria ulnare destra come approccio chirurgico per l'esame, si potrebbero evitare le difficoltà tecniche descritte, il trauma all'arteria e il forte dolore nel paziente. Inoltre, non sarebbe necessario utilizzare un secondo approccio chirurgico attraverso l'arteria femorale per completare integralmente lo studio.

Esempio clinico n. 3

Paziente K., 69 anni, con diagnosi di malattia coronarica, angina pectoris II F.K, ipertensione arteriosa di III grado. Per chiarire l'entità del danno al letto coronarico, è stata pianificata l'angiografia coronarica. Alla palpazione, localmente nell'area della puntura prevista, è stata rilevata una buona pulsazione dell'arteria radiale destra, ma prossimalmente la pulsazione è nettamente indebolita. La pulsazione dell'arteria ulnare era meno pronunciata, ma sufficiente per la puntura. I test diretti e inversi di Allen sono risultati positivi in ​​entrambe le braccia. Scansione ecografica delle arterie degli arti superiori (diametro dell'arteria, cm):

Radiale destro 0,17

Ulna destra 0,17

Radiale sinistro 0,13

Ulna sinistra 0,15;

Come accesso arterioso è stata scelta l'arteria ulnare destra.

Dopo l'angiografia coronarica attraverso l'accesso arterioso ulnare, è stata eseguita un'angiografia delle arterie dell'avambraccio, che ha evidenziato una sezione ridotta dell'arteria radiale nel terzo distale con un diametro minimo di 0,60-0,75 mm e prossimale alla sezione ridotta, il il diametro dell'arteria era di 1,74 mm (Fig. 5).

In questo modo sono state evitate difficoltà tecniche, lesioni dell'arteria anomala e possibili complicazioni.

Letteratura

Un metodo per selezionare l'accesso arterioso per eseguire interventi endovascolari a raggi X sulle arterie coronarie, che consiste nel determinare il diametro delle arterie radiale e ulnare secondo l'esame ecografico ed eseguire il test di Allen se un'arteria con un diametro di almeno 1,6; mm, oltre ad un test di Allen positivo, selezionare l'accesso chirurgico per la procedura: se viene identificata un'arteria radiale con un diametro superiore a 1,6 mm e più grande dell'arteria ulnare, nonché un test di Allen diretto positivo, viene scelto l'accesso; in presenza di un'arteria ulnare di diametro superiore a 1,6 mm e maggiore dell'arteria radiale, nonché di test di Allen inverso positivo, si sceglie l'approccio ulnare; con lo stesso diametro delle arterie radiale e ulnare, nonché un test di Allen positivo, viene selezionata per l'accesso l'arteria con la migliore pulsazione e l'anatomia più favorevole; se è impossibile eseguire l'accesso radiale o ulnare, si utilizza l'accesso femorale.

L'invenzione riguarda la chirurgia e può essere utilizzata per selezionare tattiche per il trattamento chirurgico della pancreatite cronica complicata da trombosi della vena porta

L'invenzione riguarda il campo della medicina, in particolare la cardiologia

Come per l’accesso venoso, accesso attraverso il letto arterioso utilizzato per vari scopi:
per trasfusione di sangue intraarteriosa;
durante il cateterismo arterioso.

Per infusione intraarteriosa Usano i vasi più vicini al cuore. La trasfusione di sangue intraarteriosa è tecnicamente più difficile di quella endovenosa. Inoltre, sono possibili complicazioni come danni e trombosi dei tronchi arteriosi. A questo proposito, attualmente questo metodo non è praticamente utilizzato.

Indicazioni:
morte clinica dovuta a massiccia perdita di sangue non recuperata;
stato terminale con shock di qualsiasi eziologia (la pressione sanguigna è 60 mm Hg e inferiore);
nessun accesso alle vene.

Vantaggi. Questo accesso consente di trasfondere una quantità sufficiente di mezzo trasfusionale nel letto vascolare nel più breve tempo possibile. Apporto sanguigno diretto ai vasi cerebrali e coronarici. Stimolazione riflessa dell'attività cardiaca. Inoltre, va notato che il diametro degli aghi per l'accesso arterioso è significativamente inferiore rispetto a quello per l'accesso venoso.

Puntura arteriosa

La necessità di questa manipolazione si verifica quando:
ottenere campioni di sangue arterioso;
registrazione diretta della pressione arteriosa;
somministrazione di agenti di contrasto in caso di determinati metodi di esame.
Il metodo più comunemente utilizzato è la puntura delle arterie radiale e femorale.

Puntura dell'arteria radiale

Viene utilizzato più spesso, poiché in questo caso, anche se la circolazione sanguigna nell'arteria radiale è compromessa, l'afflusso di sangue alla mano di solito non cambia. Prima della puntura, è necessario assicurarsi che l'arteria ulnare e le sue anastomosi con l'arco palmare funzionino normalmente - il test di Allen per l'adeguatezza della circolazione collaterale: le arterie ulnare e radiale vengono pizzicate con le dita in modo che il sangue scorra attraverso le vene della mano e diventa pallida. Al paziente viene chiesto di stringere e aprire più volte il palmo della mano. In questo caso, la palma acquisisce una tonalità mortalmente pallida. L'arteria ulnare viene rilasciata e, con una sufficiente circolazione collaterale, nonostante l'arteria radiale compressa, il normale colore della pelle viene ripristinato entro 5-10 secondi. Se durante questo periodo il colore della mano non ritorna al suo colore originale, il test di Allen è considerato negativo, il che indica l'occlusione dell'arteria radiale.

Anatomia. Le arterie radiale e ulnare sono rami dell'arteria brachiale e forniscono sangue alla mano attraverso l'arco palmare superficiale e profondo. L'arteria radiale si trova lungo il bordo laterale dell'avambraccio, palpata al polso all'estremità distale del radio. Qui è coperto solo dalla fascia e dalla pelle.

Progresso della puntura. La mano viene allungata all'altezza dell'articolazione del polso, posizionata su un cuscino e viene determinata la pulsazione delle arterie. La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono infiltrati con una soluzione anestetica, poiché la puntura delle arterie è una procedura dolorosa per il paziente. L'anestesia elimina anche lo spasmo arterioso. Il vaso viene fissato tra l'indice e il medio, l'ago viene inserito nella direzione prossimale con un angolo di 45° rispetto al piano orizzontale. Quando ci si avvicina lentamente all'arteria, si avverte la sensazione di trasmissione della pulsazione. L'ago viene fatto avanzare finché non appare il sangue. Un medico più esperto può perforare l’arteria ad angolo retto, riducendo al minimo il trauma all’arteria. La presenza dell'ago nell'arteria è segnalata dall'ingresso di sangue scarlatto pulsante nella siringa.

Puntura dell'arteria femorale

Anatomia. L'arteria femorale è la continuazione del tronco dell'arteria iliaca esterna. L'arteria attraversa il centro di una linea tracciata dalla spina iliaca antero-superiore alla sinfisi pubica. La vena femorale si trova medialmente all'arteria; entrambi i vasi passano insieme nel triangolo di Scarp.

Progresso della puntura. La vena femorale viene perforata nel legamento Pupart (inguinale). Utilizzare un ago grande con un diametro di 1,2 mm.

Per comodità manipolazione l'ago viene posizionato sulla siringa. Usando il medio e l'indice della mano sinistra, si avverte la pulsazione della parete del vaso. L'ago viene inserito tra le dita con il taglio rivolto verso il basso per evitare la perforazione della parete opposta e diretto con una leggera angolazione rispetto alla pelle. Non appena l'ago penetra nel lume dell'arteria, il sangue entra nella siringa sotto una forte pressione. Successivamente si stacca la siringa e si iniziano le ulteriori misure necessarie (trasfusione, cateterizzazione).

Prova di compressione- premere sulla testa di un paziente seduto provoca dolore; utilizzato per rilevare il restringimento del forame vertebrale o la compressione delle superfici articolari.

Test di allungamento del foro intervertebrale (test di distrazione)– con la trazione del collo verso l’alto diminuisce il dolore provocato dalla compressione della radice.

Test di compressione del foro intervertebrale - Manovra di Spurling (Spurting)- ruotare passivamente e piegare il collo verso il lato dolorante, premere sulla testa. Se il dolore si riproduce con l'irradiazione lungo il braccio, ciò indica un pizzicamento della radice. Quando si irradia nell'area della scapola, è possibile un danno alla faccetta articolare. Se si sospetta una frattura o un'instabilità della colonna cervicale, questo test non viene eseguito.

Test di pressione sulla spalla- il medico preme su una spalla e gira la testa del paziente nella direzione opposta. Quando la radice viene compressa, il dolore aumenta o la sensibilità cambia.

Test di insufficienza dell'arteria vertebrale- il paziente è in posizione supina, il medico preme sulla spalla del paziente in direzione caudale e con l'altra mano gira la testa nella direzione opposta. Il test è positivo se il dolore si manifesta con la compressione dei nervi o se l'insufficienza dell'arteria vertebrale provoca vertigini, tinnito o nistagmo.

Test di Nylen-Barany (per la diagnosi differenziale delle vertigini benigne e posizionali): il paziente, in posizione seduta, inclina la testa all'indietro con un angolo di 45°, quindi si sposta in posizione sdraiata. Il test si ripete girando la testa gettata all'indietro prima a sinistra, poi a destra, quindi si esegue la flessione, ripetendo il test. I sintomi clinici, tra cui la latenza del nistagmo, la durata, la direzione e l'esaurimento, vengono attentamente registrati.

Test del dolore intermittente- il paziente solleva, rapisce e gira entrambe le braccia verso l'esterno, quindi chiude e apre rapidamente i pugni. Se l'afflusso di sangue si deteriora, il dolore compare entro pochi secondi (normalmente il dolore compare entro 1 minuto).

Test dello stretto toracico superiore- il paziente abduce il braccio il più possibile, mentre la frequenza cardiaca nell'arteria radiale diminuisce.

Il test di Adson- un test che determina i disturbi circolatori nella sindrome dello stretto toracico superiore. Il medico controlla il polso sull'arteria radiale, il braccio del paziente viene rapito, esteso e ruotato verso l'esterno. Il paziente guarda verso il braccio esaminato e respira profondamente. Quando l'arteria succlavia viene compressa dal muscolo scaleno anteriore, la pulsazione dell'arteria radiale si indebolisce o si arresta e può comparire un soffio vascolare nella regione sopraclavicolare.

Test costoclavicolare- il paziente porta le spalle in basso e all'indietro, con un rumore udibile sopra la clavicola, o un indebolimento del polso sull'arteria radiale.

Il segno di Lhermitte- il paziente è seduto, con un'inclinazione passiva della testa in avanti e una flessione simultanea delle articolazioni dell'anca, possono verificarsi dolore acuto e sensazione di corrente che passa lungo la colonna vertebrale, che indica irritazione della dura madre.

Il segno di De Klein- con rotazioni forzate e inclinazioni della testa all'indietro si possono verificare vertigini, nausea e rumore alla testa se è coinvolta l'arteria vertebrale.

Il segno di Fenz- il fenomeno della rotazione “obliqua”. Inclina la testa in avanti, se appare dolore quando si ruota la testa in entrambe le direzioni, ciò indica la presenza di escrescenze spondilotiche da sfregamento delle vertebre adiacenti.

Il sintomo di Neri- con l'inclinazione attiva e passiva della testa in avanti, il dolore si verifica nell'area della radice interessata.

Il test di Bertschi- il paziente si siede su una sedia, il medico, in piedi dietro di lui, fissa la mascella inferiore con i palmi delle mani ed esegue la trazione del rachide cervicale. Se allo stesso tempo cambia la natura e l'intensità del rumore nell'orecchio o nella testa, il dolore nella zona del collo, ciò indica "interesse" per la colonna cervicale.

A sindrome da irritazione delle arterie vertebrali si manifestano visione offuscata, mal di testa, paracusia, intolleranza al rumore e alla luce intensa, vertigini quando si gira la testa, nausea, palpitazioni, cambiamenti di sensibilità quando si gira e si inclina la testa e quando si allunga secondo Bertschi.

A sindrome dello stretto toracico si verifica un restringimento del lume dell'arteria succlavia (accompagnato da ischemia); con occlusione della vena - gonfiore dell'arto, dilatazione delle vene superficiali, trombosi. La compressione del plesso brachiale avviene attraverso la costola cervicale, il legamento fibroso, i muscoli scaleni o il processo trasversale allungato della vertebra C7. Si sviluppa debolezza dei muscoli della spalla e dell'avambraccio, ipoestesia nella zona di innervazione del nervo ulnare nella mano e nell'avambraccio.

Test di iperabduzione- quando il braccio viene abdotto di 180° con rotazione esterna, si rileva la pulsazione nell'arteria radiale.

La prova di Alena- il paziente stringe leggermente la mano a pugno, il medico stringe le arterie radiale e ulnare. Il paziente apre la mano, il medico rilascia l'arteria ulnare. Con l'ostruzione della parte distale dell'arteria, la mano rimane pallida.

Tsykunov M.B. e altri Esame nel processo di riabilitazione di pazienti con lesioni del midollo spinale // Riabilitazione di pazienti con malattie traumatiche del midollo spinale / Ed. ed. G.E. Ivanova et al.-M., 2010, pp. 295-297.