In francese, la parola "pPop" significa "mazza" o "costipatore". Segato fratture chiamare tutte le fratture che toccano maggiormente la superficie articolare distale tibia. Con una frattura simultanea del perone e una frattura del bordo posteriore della tibia (triangolo di Volkmann), il danno non è classificato come frattura di Schmon.

Meccanismo lesioni

Una frattura si verifica solitamente in caso di caduta da una grande altezza o in caso di incidenti durante il trasporto. Questi meccanismi possono causare fratture tibiale ossa direttamente sopra la caviglia.

Diagnostica

I segni clinici di una frattura sono dolore, gonfiore e incapacità di camminare. La differenziazione e la classificazione accurata di una frattura sono possibili solo con l'esame radiografico, a volte solo durante operazioni. La valutazione clinica dei tessuti molli, della circolazione periferica e delle lesioni nervose è importante.

Le fratture da compressione sono spesso osservate in pazienti con lesioni multiple, quindi va ricordato che una frattura del pilone può essere accompagnata da altre lesioni nella catena elettrica del metatarso - la colonna vertebrale. Le nazioni che sono nella coscienza ce l’hanno danno dovrebbe essere escluso clinicamente e, in casi dubbi o in pazienti con disturbi della coscienza, radiograficamente. Le viste anteroposteriore e laterale consentono la determinazione precisa del carattere frattura.

La tomografia computerizzata fornisce le informazioni più differenziate, ma non è necessaria per la diagnosi primaria, almeno come esame di routine. Fornisce una guida precisa prima della ricostruzione tardiva e consente una valutazione accurata del restauro ottenuto.

Se si sospetta un danno vascolare, viene eseguita l'ecografia Doppler o l'angiografia. La diagnostica intraoperatoria può rivelare la posizione, l'entità e la profondità della possibile compressione della superficie articolare del pilone, danno alla cartilagine astragalo. È necessario prestare attenzione alla possibilità di danno ai legamenti, frattura della caviglia e restrizione e pervietà del tunnel tarsale.

Accompagnamento tipico danno Sono danno tessuti molli, nervi e vasi sanguigni. Le fratture del pilone possono essere accompagnate da fratture dell'astragalo e del calcagno. I raggi X spesso rivelano aree precedentemente non rilevate danno cartilagine dell'astragalo. Se la frattura si è verificata a seguito di una caduta da una grande altezza o in un incidente stradale, è necessario un esame radiografico per escludere lesioni al torace e all'addome Petto ed ecografia degli organi addominali.

Classificazioni

Secondo la classificazione AO, le fratture del segmento distale della tibia e del perone sono divise in 3 tipi: periarticolare (A), intraarticolare incompleta (B), intraarticolare completa (Fig. 15.1):

A - frattura extra-articolare:

A, - frattura periarticolare, semplice;

A2- frattura periarticolare con frammento cuneiforme;

A, - una frattura periarticolare è complessa.

B - intrarticolare incompleto frattura:

B, - frattura intrarticolare incompleta, spaccatura pura;

B2 - frattura intrarticolare incompleta, spaccatura con pressione;

B, - frattura intrarticolare incompleta, sminuzzata dalla pressione.

C~ Frattura intrarticolare completa:

C, - frattura intrarticolare completa, articolare semplice, metafisaria semplice;

Frattura intrarticolare completa, frattura articolare, metafisi sminuzzata;

C, - completamente intrarticolare frattura, articolare ""^"anellato.

Scopo trattamentoè il restauro anatomico articolare superficie, stabile fissazione frattura. Uffa. Le lesioni mortali agli organi addominali hanno la priorità, ma anche in queste situazioni non dovrebbero essere lasciate senza trattamento deformazioni grossolane. La gamba deve essere regolata approssimativamente lungo l'asse e mantenuta in questa posizione con una stecca in gesso o una stecca pneumatica.

Se osteosintesi per qualche motivo è controindicato, quindi dopo la fine operazioni secondo le indicazioni vitali viene temporaneamente applicato un sistema di trazione o un apparato esterno fissazione. Per grave dannoè preferibile l'apparato dei tessuti molli.

A causa del solito accompagnamento infortunio gonfiore significativo dei tessuti molli, non è opportuno lottare per un preciso ripristino della lunghezza, poiché la trazione dei tessuti molli edematosi porta ad ulteriori disturbi circolatori.

Nella prima fase del trattamento, l'asse e la lunghezza dovrebbero essere ripristinati sufficientemente da liberare i tessuti molli dai frammenti; In nessun caso devono essere sottoposti a trazione di carichi inutili. A volte può anche essere necessario alleviare la pelle gonfia e tesa con un'incisione longitudinale dietro il malleolo interno. Il difetto risultante viene immediatamente coperto con pelle artificiale. Quindi, tra tutti attività primarie la priorità dovrebbe essere data alla conservazione dei tessuti molli piuttosto che alla ricostruzione giunto.

La terapia conservativa è indicata per fratture comminute senza spostamento o fratture ridotte con precisione. Il tempo di immobilizzazione della parte inferiore della gamba in un gesso è di 7-8 settimane e nella seconda metà può essere applicato un gesso con un tallone per consentire la deambulazione.

Metodo di trazione classico calcagno non fornisce un'immobilizzazione affidabile nell'area della lesione ed espone i tessuti molli alla tensione. Poeticamente -

Questa tecnica non è indicata per lesioni gravi dei tessuti molli. In una situazione del genere, un semplice apparecchio a telaio dovrebbe essere applicato il prima possibile, magari subito dopo la fine delle misure di emergenza salvavita.

Le seguenti fasi costituiranno la base costante della ricostruzione chirurgica delle articolazioni:

1. Osteointesi del perone.

2. Recupero articolare superficie della tibia.

3. Sostituzione spugnosa osso difetto.

4. Osteosintesi della tibia.

La pianificazione e la tecnica delle singole fasi dell'intervento devono essere coerenti con le condizioni dei tessuti molli. Per l'osteosintesi del perone ossa viene utilizzato un approccio chirurgico, 0,5 cm dorsalmente al bordo posteriore del perone (Fig. 15.2).

Per aprire quindi l'attacco della sindesmosi anteriore alla tibia da questo accesso

Esiste un "Tibertine c1e shabari", i tessuti molli ventrali sono completamente separati dal periostio del perone e dalla sindesmosi anteriore con un ampio lembo. Spesso, a causa di danni ai tessuti molli, al primo stadio si verifica solo l'osteointesi del perone è possibile senza intervento sui frammenti giunto nessuna superficie della tibia. In tale situazione, sul lato mediale dovrebbe essere applicato anche un dispositivo esterno. fissazione. La prima fase di ricostruzione della superficie articolare tibiale ossa: questo è il restauro del frammento posteriore (triangolo di Volkmann) e un frammento del bordo laterale, per il quale vengono eseguiti approcci chirurgici laterali e posteromediali.

Prima di decidere se avvicinarsi articolare superficie tibiale ossa direttamente attraverso l'incisione ventrale, è necessario valutare nuovamente attentamente lo stato dei tessuti molli. Se l'accesso diretto non è possibile, l'articolazione della caviglia deve essere immobilizzata con un dispositivo di fissazione esterna.

Se le lesioni dei tessuti molli consentono l'accesso diretto, viene eseguita una dissezione cutanea, 0,5 cm lateralmente dal bordo anteriore della tibia al collo dell'astragalo ossa. Occorre penetrare in profondità lungo il bordo laterale della t. Il cordone neurovascolare che passa viene mobilizzato completamente senza sezionare le singole strutture, afferrato con un cappio e tenuto di lato. Il segmento ventrale mediale e spesso isolato viene ridotto per ultimo, dopodiché la superficie articolare ricostruita viene mantenuta in posizione con uno o due fili di Kirschner.

Poiché durante il restauro preciso di un difetto corticale l’accesso al difetto osseo spongioso viene chiuso, osso Utilizzando una pinza Luer viene realizzata una finestra di 10x10 mm attraverso la quale viene riempito il difetto dell'osso spugnoso. A causa della situazione dei tessuti molli e della circolazione solitamente scarsa dei frammenti circostanti, dovrebbero essere utilizzati autoinnesti.

Se l'osso è rotto in più frammenti, uso temporaneo operazioni un distrattore tra il calcagno e la tibia preservata facilita il ripristino delicato dell'asse e della lunghezza senza ulteriore distruzione dei singoli frammenti. Quando si scelgono i fondi fissazione concentrarsi sullo stato dei tessuti molli e sul tipo di frattura (Fig. 15.3).

La placca in foglia d'acero, grazie alla sua testa ampia, consente la stabilizzazione di tutti i mediali

frammenti pitali e medio-intrali, e con l'aiuto di viti separate si può stabilizzare!! piccoli frammenti (Fig. 15.4). Spesso il danno associato ai tessuti molli non consente l'uso di un impianto così esteso.

In questa situazione è meglio limitare osteosintesi viti. Se possibile, il supporto dovrebbe essere fornito utilizzando un apparato ad asta esterna corta. fissazione. Tipicamente, consolidamento fratture e l'impianto della fannslanta spugnosa avviene entro 8 settimane.

Trattamento successivo

Con conservatore trattamento fratture distale da- ■1С1a L'articolazione della gamba viene immobilizzata per 6-10 settimane. Dopo che il gonfiore si è risolto, solitamente alla fine della 1a settimana, può essere applicato un gesso circolare sulla parte inferiore della gamba, che dopo metà del periodo di immobilizzazione può essere sostituito con una benda che consenta di camminare.

Dopo il trattamento chirurgico vengono prescritti antidolorifici e antibiotici. Il tempo di consolidamento dipende dalla forma della frattura. Le fratture semplici comminute guariscono entro 6-8 settimane. Dopo un'ampia ricostruzione articolare superficie, soprattutto dopo trapianto autospongico, il consolidamento è possibile solo dopo 12-16 settimane.

Dopo osteosintesi Nella tibia distale, gli impianti si trovano direttamente sotto la pelle, quindi di solito devono essere rimossi dopo il consolidamento della frattura.

Complicazioni

Dopo operazioni Possono verificarsi complicazioni come necrosi dei tessuti molli, infezioni e riduzione insufficiente. In caso di necrosi profonda dei tessuti molli, è necessario decidere il prima possibile di coprirli con un lembo cutaneo libero. Quando una ferita si infetta, il processo può coinvolgere non solo ossa, ma anche alla caviglia giunto, che in relazione a ciò deve essere esaminato -

Chn Se lo spostamento angolare si verifica nel periodo tardivo, può essere necessaria un'osteotomia correttiva.

Previsione

La prognosi dipende dalle lesioni primarie dei tessuti molli e delle articolazioni, nonché da un'attenta pianificazione e da una tecnica adeguata operazioni. Dopo un grave danno alla superficie articolare si osserva nel 50% dei casi un'artrosi post-traumatica, con forme più semplici danno la prognosi è molto più favorevole, il numero di artrosi si registra nel 10-15% dei casi.

Come con lesioni altre articolazioni, ci sono discrepanze significative tra le manifestazioni radiologiche e soggettive.

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4 5 0 Capitolo 10. Fratture intra e periarticolari degli arti inferiori

Riso. 10-10. Spostamento dei condili femorali posteriormente rispetto al piatto tibiale. A e B - posizioni estreme della rotula, D - direzione del movimento, R e d - distanze dal centro di rotazione alla superficie anteriore dei condili, O - luogo di attacco del legamento rotuleo.

legamento collaterale esterno, che porta ad una grave instabilità laterale dell’articolazione del ginocchio. Il trattamento conservativo in questi casi non ha alcun effetto.

Tecnica operativa

Si palpa il frammento lacerato e il perone e si pratica una piccola incisione dal frammento fino al terzo superiore di quest'ultimo. Un gancio a dente singolo viene utilizzato per abbassare il frammento strappato della testa del perone e fissarlo con una vite e una rondella, rafforzandolo ulteriormente con una sutura a filo intraosseo. Spesso il frammento è piccolo, quindi per fissare il legamento laterale viene utilizzata solo una sutura intraossea.

Lo stesso avviene per le fratture da avulsione della tuberosità tibiale e del legamento collaterale interno, che sono estremamente rare. Il distacco dell'eminenza intercondiloidea viene trattato in modo conservativo con immobilizzazione in gesso.

Le fratture intrarticolari scomposte della metafisi superiore della tibia costituiscono un'indicazione all'osteosintesi. Incisione

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eseguito sotto lo spazio dell'articolazione del ginocchio dall'interno o dall'esterno. I frammenti vengono fissati con una placca a T o a L AO o con una speciale placca condilare LC-DCP. Nei pazienti gravemente malati con fratture polisegmentali abbiamo utilizzato il sistema LISS minimamente invasivo.

Le fratture intrarticolari come parte del politrauma hanno una natura complessa e multiframmentata. Le fratture condilari isolate sono piuttosto rare (10-12%). Le fratture condilari isolate possono essere fissate con due viti cannulate da spongiosa sotto il controllo dell'amplificatore di brillanza in modo chiuso. L'arto viene allungato su un tavolo ortopedico, l'articolazione del ginocchio viene posizionata in varo quando il condilo esterno è fratturato e il condilo interno è valgo. Il condilo viene allineato mediante un punteruolo e fissato per via percutanea con due fili, che vengono sostituiti con viti cannulate. L'intervento viene eseguito entro 10-14 giorni dal momento della lesione, successivamente i condili vengono confrontati e fissati apertamente con viti;

Le fratture di tipo VZ e C costituiscono la maggior parte dei casi di traumi ad alta energia e rappresentano un'indicazione diretta al trattamento chirurgico, senza il quale nella maggior parte dei casi è impossibile ripristinare il supporto dell'arto e la funzione dell'articolazione del ginocchio.

Nella maggior parte dei casi, abbiamo utilizzato l'accesso diretto dal lato esterno o interno del legamento rotuleo, a seconda del condilo della tibia più distrutto. Iniziava dal terzo medio della rotula e continuava distalmente fino ai bordi e da terzo superiore tibia. Hanno esposto i frammenti del condilo e hanno aperto articolazione del ginocchio, esaminò il menisco e lo sollevò con un elevatore. Le rotture del menisco sono solitamente molto rare. Il ginocchio è stato moderatamente piegato e la superficie articolare è stata ricostruita sotto il controllo dell’occhio e del dito del chirurgo (nelle sezioni posteriori). I frammenti sono stati temporaneamente fissati con ferri da maglia. Tra gli elementi di fissaggio, il più conveniente e altamente efficace è una speciale piastra condilare, realizzata per la sinistra e gamba destra. La piastra è fissata con viti di bloccaggio per la stabilità angolare. In sua assenza, un risultato completamente soddisfacente può essere ottenuto utilizzando piastre a forma di T e L (Fig. 10-11).

Ecco un'osservazione.

Il paziente 3., 58 anni, il 14 maggio 2003 è rimasto ferito in un incidente stradale ed è stato portato all'omonimo NIISP. N.V. Sklifosovsky. Ha riportato fratture multiple bilaterali di 16 costole con emotorace sinistro, una frattura “da scoppio” di L1M,

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4 5 2 Capitolo 10. Fratture intra e periarticolari degli arti inferiori

Riso. 10-11. Vari metodi di osteosintesi delle fratture dei condili interni ed esterni della tibia:

UN - osteosintesi con viti di frattura semplice del condilo laterale;

B - idem, osteosintesi con innesto osseo di frattura depressa;

V - lo stesso, osteosintesi di una frattura depressa sminuzzata.

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frattura chiusa del condilo laterale della tibia destra. La ventilazione meccanica è stata eseguita per 3 settimane allo scopo di stabilizzazione pneumatica interna del telaio costale, poi il decorso della lesione è stato complicato da polmonite bilaterale e tracheobronchite purulenta. In totale è rimasta nel reparto di terapia intensiva per 36 giorni, poi è stata trasferita all'OMST. 42 giorni dopo l'infortunio, a causa dell'instabilità esterna dell'articolazione del ginocchio destro, è stata eseguita l'osteosintesi del condilo laterale con una placca a forma di L (Fig. 10-12). Più tardi in un altro istituzione medicaè stato operato per frattura L, ma si è verificata suppurazione e le strutture metalliche sono state rimosse. Nonostante non sia stata eseguita praticamente alcuna riabilitazione speciale, la frattura della tibia è guarita, l'articolazione del ginocchio è stabile, la flessione è fino a 90°. Cammina in un corsetto con pieno supporto sulla gamba destra. Due anni dopo l'infortunio le strutture metalliche furono rimosse.

10.5. Fratture del pilone tibiale

Il termine “pilone” (pestello) fu introdotto dal radiologo francese Desto nel 1911. Si riferisce ad una frattura della metaepifisi distale della tibia, che ha la forma di un pestello, che serve per frantumare zollette di sale o di zucchero in un mortaio.

Maggior parte ragioni comuni tra gli infortuni figurano le cadute dall'alto (44%) e gli incidenti stradali (27%). Il 40% di tutte le fratture del pilone si osservano in pazienti con politraumi. Circa il 20% delle fratture sono aperte. Il meccanismo della lesione è la compressione verticale o laterale con forze di taglio, dove il principale “proiettile distruttivo” è l’astragalo. Una frattura del pilone può essere isolata o combinata con fratture del perone o estendersi prossimalmente alla diafisi della tibia.

La classificazione AO ​​divide le fratture del pilone in 2 tipi (A e B): periarticolare e intraarticolare (Fig. 10-13). Per selezionare il metodo e la tecnica del trattamento chirurgico, divideremo queste fratture in 2 gruppi: senza frattura del perone e con frattura di quest'ultimo.

Il trattamento conservativo viene utilizzato per le fratture extra-articolari semplici sotto forma di trazione scheletrica per 3 settimane, seguita dall'applicazione di uno “stivale” in gesso. Nelle fratture intrarticolari di tipo B è impossibile eliminare la compressione dei frammenti e ripristinare la superficie articolare mediante trazione scheletrica, pertanto il metodo di scelta per esse è il trattamento chirurgico.

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4 5 4 Capitolo 10. Fratture intra e periarticolari degli arti inferiori

Riso. 10-12. Osteosintesi del condilo esterno della tibia del paziente 3. Placca a forma di L;

UN - radiografia prima dell'intervento chirurgico; b,c - lo stesso, dopo l'operazione.

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Riso. 10-13. Classificazione delle fratture dell'estremità distale della tibia secondo AO.

La condizione principale per il successo del riposizionamento dei frammenti è una distrazione sufficiente, pertanto, nella fase di rianimazione o immediatamente dopo il trasferimento della vittima all'OMST, è necessario applicare una trazione scheletrica al calcagno. Nei vecchi casi, l'apparato di trazione di Ilizarov viene applicato per un periodo superiore a 3 settimane.

Tra i metodi di osteosintesi per immersione, il più conveniente è l'osteosintesi con una speciale piastra “a foglia di trifoglio” secondo AO. A un prezzo

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4 56 Capitolo 10. Fratture intra e periarticolari degli arti inferiori

fratture del perone e fratture grandi del pilone singolo o doppio comminute, possiamo limitarci alla fissazione con viti da spongiosa da 4 mm.

L'osteosintesi con placca “a foglia di trifoglio” viene eseguita da due accessi lungo la superficie anteriore ed esterna del terzo inferiore della gamba con transizione al piede. Il perone viene fissato prima con una piastra di 1/3 del tubo per ripristinarne la lunghezza. Successivamente si isolano e si riducono i frammenti, fissandoli temporaneamente con fili di Kirschner. La placca “a trifoglio” viene modellata lungo la superficie interna anteriore della metaepifisi della tibia e collegata all'osso con viti del diametro di 3,5 mm. La sottile estremità sporgente della placca si trova nella zona interna della caviglia. Difetti formati tessuto osseo riempito con alloinnesti di osso spongioso (Fig. 10-14).

Nel periodo postoperatorio, viene applicata una stecca posteriore in gesso - uno "stivale" e, dopo aver rimosso le suture, viene applicato uno "stivale" circolare in gesso. Si consiglia di camminare senza appoggio per 4 settimane, poi aumentare gradualmente il carico. Il periodo di immobilizzazione è di 8-10 settimane, dopodiché la benda viene rimossa e il paziente inizia a indossare un'ortesi.

I risultati del trattamento sono migliori quanto meno viene distrutta la superficie articolare. In totale, l'artrosi degenerativa dell'articolazione della caviglia si sviluppa nel 54% delle vittime.

Riso. 10-14. Osteosintesi di frattura del “pilone” con placca; UN - accesso veloce, b - risultato dell'osteosintesi.

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10.6. Fratture della caviglia

Le fratture della caviglia sono una lesione quotidiana comune, quindi sono note ai traumatologi da molto tempo. Nel nostro Paese prevale il trattamento conservativo di queste fratture sotto forma di riduzione manuale e immobilizzazione con gesso, anche se negli ultimi anni si è diffusa l'osteosintesi dell'articolazione con placche e viti.

Con il politrauma, nella maggior parte dei casi si osservano fratture della caviglia quando una persona cade dall'alto o un'auto colpisce un pedone, quando quest'ultimo viene lanciato e cade sulla sua gamba. A seconda della posizione del piede (pronazione, supinazione, flessione, ecc.) al momento della caduta, si verifica l'una o l'altra frattura delle caviglie e del bordo posteriore della tibia. Circa il 15% delle fratture della caviglia sono esposte a causa sia di danni diretti alla pelle che di rottura dei tessuti molli dall'interno da parte dell'estremità distale della tibia con lussazioni complete del piede.

L'aiuto per le lussazioni del piede aperto viene fornito nella fase di rianimazione e consiste nello sbrigliamento chirurgico, nella riduzione manuale e nella fissazione transarticolare dell'articolazione della caviglia con due fili con ulteriore immobilizzazione con una stecca di gesso.

Le fratture chiuse della caviglia nella fase di rianimazione vengono trattate mediante riduzione manuale con immobilizzazione con una stecca in gesso sull'articolazione del ginocchio con il piede. Se la riduzione non riesce completamente e persiste la sublussazione del piede, non è necessario ripeterla. È meglio posticipare il riposizionamento di 5-7 giorni ed eseguirlo dopo che il gonfiore dell'OMST si sarà attenuato.

Il trattamento definitivo delle fratture della caviglia viene eseguito presso l'OMST. In caso di fratture-lussazioni esposte fissate transarticolarmente con fili, se la ferita guarisce per prima intenzione, dopo 14 giorni si applica uno “stivale” in gesso con finestra nella zona del tallone e si rimuovono i fili. In caso di suppurazione o sviluppo di necrosi cutanea, i fili vengono rimossi e viene eseguita l'osteosintesi extrafocale utilizzando l'apparato di Ilizarov.

Come abbiamo visto, in caso di fratture-lussazioni complesse delle caviglie, l'osteosintesi laterale lungo l'AO dà i migliori risultati funzionali ed anatomici. È assolutamente indicato per:

rottura della sindesmosi tibioperoneale con o senza frattura del perone;

spostamento irrisolto del malleolo interno (caviglia “pendolante”) e spostamento del bordo posteriore della tibia di oltre 2 mm.

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4 58 Capitolo 10. Fratture intra e periarticolari degli arti inferiori

Tenendo conto dei vantaggi di una riduzione chirurgica precisa, l'osteosintesi delle caviglie viene eseguita per le fratture più complesse dell'articolazione della caviglia con sublussazioni e lussazioni del piede. Il confronto accurato dei frammenti e l'insorgenza precoce dei movimenti del piede prevengono anche lo sviluppo di un'artrosi deformante dell'articolazione della caviglia.

Metodo di osteosintesi della caviglia secondo AO

La chiave dell'articolazione della caviglia è il malleolo esterno, quindi l'osteosintesi è iniziata con esso. Un'incisione circonferenziale davanti o dietro lungo il bordo del perone (Fig. 10-15) consente l'accesso alla frattura del perone. L'incisione posteriore viene utilizzata se si intende l'osteosintesi del bordo posteriore della tibia, in altri casi - quella anteriore. Il perone viene allineato con precisione; in caso di frattura obliqua viene fissato prima con una vite di diametro 3,5 mm, poi con una placca di 1/3 del tubo su 4-6 viti. Nella zona del malleolo laterale vengono utilizzate viti da spongiosa corte con un diametro di 4 mm, che non raggiungono la superficie articolare. Quando il bordo posteriore della tibia è fratturato, viene avvicinato tra il perone e il tendine di Achille, aggiustato con un punteruolo, fissato temporaneamente con un filo di Kirschner e fissato con una o due viti da spongiosa del diametro di 4 mm con filetto parziale e le rondelle passavano davanti. Man mano che le viti vengono serrate, anche il bordo posteriore viene serrato. Se c'è un divario

		sindesmosi tibioperoneale, poi una vite,
		situato sopra il tibioperoneo
		giunto, sostituito con uno lungo
		filettatura parziale, che viene serrata
		piegare il perone per la bocca
		ferite da diastasi (Fig. 10-16). Ube
		guardando la radiografia a destra
		l'astragalo è in una posizione forte,
		per affidabilità, puoi cambiare e
		la vite sovrastante su quella lunga	Fratture della caviglia

e fissato con una vite da spongiosa di diametro 4 mm con filetto limitato e rondella. Quando la vite viene serrata, si crea una compressione nel sito della frattura (Fig. 10-17).

Riso. 10-16. Riparazione della rottura della sindesmosi tibioperoneale.

a - fissazione con una vite; b - fissazione con placca e vite;

c - artrodesi dell'articolazione tibioperoneale con vite.

Riso. 10-17. Osteosintesi della caviglia interna con vite e filo.

A differenza delle lesioni da torsione, che causano la maggior parte delle fratture della caviglia, questo tipo di lesione è causata da una forza traumatica molto grande. Quando un pilone si frattura, il corpo dell'astragalo colpisce la superficie articolare della tibia che, a causa della sua resistenza molto inferiore, si divide in numerosi frammenti.

SINTOMI DI FRATTURE NELLA ZONA DELL'ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA

Immediatamente dopo l'infortunio, il gonfiore aumenta rapidamente. L'articolazione della caviglia è spesso deformata e può trovarsi in uno stato di lussazione. Nell'area danneggiata compaiono vesciche (fliteni) con sangue, che indicano un grave trauma alla pelle e ai tessuti molli. A volte l'estremità affilata sporgente di un frammento della tibia perfora la pelle e quindi la frattura si apre.

DIAGNOSI DELLE FRATTURE NELLA ZONA DELL'ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA

Le radiografie rivelano una frattura sminuzzata intrarticolare dell'estremità distale della tibia. In tutti i casi, è meglio diagnosticare una frattura del pilone utilizzando la TC (inclusa la modalità di ricostruzione 3D) piuttosto che utilizzando la radiografia convenzionale.

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DEL PILONE

Il trattamento delle fratture intrarticolari in generale e delle fratture del pilone in particolare è chirurgico. Per pianificare l'operazione è necessaria una TAC. Inoltre, durante la preparazione all'intervento chirurgico, è importante controllare il gonfiore dei tessuti molli, che si ottiene meglio sollevando l'arto o applicando un fissatore esterno all'articolazione della caviglia. Se il paziente ha sviluppato vesciche o vesciche, devono guarire prima dell'intervento chirurgico. Potrebbero essere necessarie due o tre settimane affinché la pelle migliori.

L'intervento chirurgico per le fratture del pilone è solitamente molto complesso e viene eseguito dai medici più esperti. Il compito principale di un chirurgo traumatologico è preservare la funzione dell'articolazione della caviglia. Durante questa operazione si cerca di non praticare incisioni estese sui tessuti molli per evitare difficoltà nella guarigione della ferita chirurgica e per prevenire l'infezione. Attualmente i migliori risultati si possono ottenere utilizzando tecniche chirurgiche minimamente invasive. Con esso, i frammenti ossei della tibia vengono prima chiusi con un apposito apparecchio, e poi fissati tramite miniincisioni con placche sottocutanee e viti. Dopo un intervento chirurgico mini-invasivo per una frattura del pilone, il gonfiore è solitamente minore, la ferita guarisce più velocemente e, soprattutto, il rischio di complicanze infettive è ridotto.

COSA ASPETTARSI DALL'OPERAZIONE?

Il trattamento per una frattura del pilone richiede dai tre ai quattro mesi. Questa lesione è una lesione molto grave sia ai tessuti molli che alle ossa. La frattura è accompagnata anche da un danno significativo alla cartilagine articolare, che non è visibile ai raggi X, quindi è importante ripristinare non solo l'osso, ma anche le strutture cartilaginee. Se l'operazione viene eseguita in modo errato, il rischio di sviluppare l'artrosi della caviglia, che si manifesta con rigidità, gonfiore e dolore nella zona articolare, è elevato.

ESEMPI DI TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DEL “PILONE” NELLA NOSTRA CLINICA

Esempio 1

Il paziente N., 32 anni, è stato portato in clinica dal suo posto di lavoro. Secondo lui, l'infortunio è avvenuto cadendo da un'impalcatura, da un'altezza di circa 2,5 metri. Atterrò in piedi. All'esame sono stati rilevati deformazione e grave gonfiore di entrambe le estremità. C'era una ferita di 3 x 6 cm sulla superficie interna dello stinco sinistro. Sono state eseguite le radiografie. La diagnosi è stata fatta: “Frattura intrarticolare chiusa sminuzzata della metaepifisi distale di entrambe le ossa della gamba destra. Frattura intrarticolare esposta sminuzzata della metaepifisi distale della tibia sinistra con spostamento di frammenti. Gustilo-Anderson II."

Va notato che le fratture del traliccio sono spesso il risultato dei cosiddetti “traumi ad alta energia”, ad esempio una caduta dall’alto, un incidente o sport estremi.

In urgenza, subito dopo il ricovero, in sala operatoria è stato applicato un dispositivo di fissazione esterna ad asta su entrambe le gambe e sui piedi. È stato eseguito il trattamento chirurgico della ferita della gamba sinistra ed è stato adattato il sistema VAC.

VAC è un sistema per la cura delle ferite pressione negativa, che aumenta la circolazione sanguigna nella ferita, consentendo una rapida guarigione della ferita, nonché la risoluzione del gonfiore nell'area danneggiata.

In ottava giornata è stata eseguita l'osteosintesi della tibia sinistra con due placche e viti. Il sistema VAC è stato rimosso e la ferita è stata suturata.

In 17a giornata è stata eseguita l'osteosintesi della tibia destra con placca e viti. Il periodo postoperatorio è passato senza complicazioni. Le radiografie di controllo dopo quattro mesi mostrano che le fratture sono completamente consolidate. È stato sviluppato un corso individuale di un programma di riabilitazione di 6 mesi.

Siamo interessati al destino dei nostri pazienti e analizziamo i risultati a lungo termine del nostro lavoro. Un esame di controllo effettuato un anno dopo rivelò che il paziente si era completamente ripreso dall'infortunio ed era tornato al suo lavoro precedente. Si nota l'artrosi dell'articolazione della caviglia sinistra di 1o grado. Considerata la gravità del danno, questo risultato siamo valutati come buoni.

Esempio 2

Il paziente, 36 anni, si è buttato da una finestra del secondo piano durante un incendio. È stato portato nella nostra clinica. Dopo l'esame da parte di un traumatologo e l'esecuzione di radiografie, è stata fatta la diagnosi: "Frattura intraarticolare frammentaria chiusa della tibia e del perone sinistro con spostamento dei frammenti".

Nei pazienti con tali fratture, nella prima fase, viene utilizzata la fissazione temporanea della gamba e del piede con un dispositivo di fissazione esterno, prevenendo ulteriori danni ai tessuti molli spostando i frammenti ossei. Si creano condizioni favorevoli per la scomparsa dell'edema e migliora anche la nutrizione dei tessuti danneggiati.

La seconda fase, dal sesto all'ottavo giorno, è un'operazione finale a cielo aperto con fissazione dei frammenti tibiali con placche e viti, durante la quale viene ripristinata la normale anatomia dell'articolazione della caviglia.

Non è un caso che le operazioni aperte sull'articolazione della caviglia per una frattura del pilone non vengano eseguite immediatamente dopo l'infortunio: il loro esito sfavorevole nelle fasi iniziali è confermato dall'esperienza delle generazioni precedenti. Negli anni '80 del secolo scorso, la tattica dell'intervento chirurgico primario era popolare in America, ma i risultati furono deludenti. Una grande percentuale di suppurazione postoperatoria della ferita, osteomielite, pseudoartrosi e altre complicazioni hanno portato alla formazione di un concetto moderno per il trattamento di tali fratture, che utilizziamo nella nostra pratica quotidiana.

Esempio 3

Il paziente, 36 anni, è rimasto ferito a seguito di un incidente. Ero seduto sul sedile del passeggero di un'auto che si è schiantata contro un paraurti sulla tangenziale di Mosca. All'esame sono stati notati un notevole gonfiore della gamba destra e una deformità dell'articolazione della caviglia destra. La pelle è di colore violaceo-bluastro. Dopo visita medica e radiografia è stata fatta la diagnosi: “Frattura intrarticolare chiusa sminuzzata della metaepifisi distale della tibia destra con spostamento di frammenti. Frattura soprasindesmotica chiusa del terzo inferiore del perone destro con spostamento di frammenti.

Il paziente è stato portato d'urgenza in sala operatoria, dove è stato applicato un dispositivo di fissazione esterna alla parte inferiore della gamba e al piede.

Una caratteristica delle lesioni del pilone è il trauma massiccio ai tessuti molli circostanti, anche in assenza di ferite, che rappresenta il problema principale nel trattamento delle fratture di questa sede. A questo proposito, esiste sempre un alto rischio di complicazioni quando si eseguono operazioni a cielo aperto immediatamente dopo l'infortunio.

12 giorni dopo l'infortunio, dopo che il gonfiore era diminuito e le condizioni della pelle erano migliorate, è stato eseguito un intervento chirurgico a cielo aperto. Attraverso due incisioni separate, è stata ripristinata l'anatomia del perone, della tibia e dell'articolazione della caviglia. I frammenti vengono fissati con placche e viti in titanio.

Il periodo postoperatorio è stato tranquillo; il paziente è stato dimesso con la raccomandazione di muoversi con le stampelle senza caricare alcun peso sull'arto operato per dieci settimane. Successivamente, le radiografie di controllo hanno mostrato che la frattura era guarita nella posizione corretta.

Al momento della descrizione del caso clinico, il paziente sta completando un percorso riabilitativo di cinque mesi. Non si lamenta. Prevede di continuare a praticare sport.

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PREZZI PER I NOSTRI SERVIZI

Consultazione iniziale con un traumatologo-ortopedico, Ph.D. — 1500 rubli

• Studio della storia medica e dei reclami del paziente
• Esame clinico
• Identificare i sintomi della malattia
• Studio e interpretazione dei risultati della risonanza magnetica, della TC e dei raggi X, nonché degli esami del sangue
• Stabilire una diagnosi
• Finalità del trattamento

Consultazione ripetuta con un traumatologo-ortopedico, Ph.D. - gratuito

• Analisi dei risultati degli studi prescritti durante la consultazione iniziale
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Trattamento chirurgico delle fratture intrarticolari della tibia - da 49.500 rubli a 99.500 a seconda della complessità della frattura

• Soggiorno in clinica (ricovero)
• Anestesia (anestesia epidurale)
• Osteosintesi di frattura intrarticolare della tibia
• Materiali di consumo e impianti (placche e viti dei principali produttori mondiali)

* Esami e ortesi postoperatoria non sono compresi nel prezzo.

Appuntamento con un traumatologo - ortopedico, Ph.D. dopo l'intervento chirurgico - gratuito

• Esame clinico dopo l'intervento chirurgico
• Visualizza e interpreta i risultati di radiografie, risonanza magnetica, TC dopo l'intervento chirurgico
• Raccomandazioni per ulteriore recupero e riabilitazione
• Medicazione, rimozione delle suture postoperatorie
• Se necessario, iniezione di acido ialuronico nell'articolazione del ginocchio

5

1 Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale "Primo stato di San Pietroburgo Università di Medicina loro. acad. IP Pavlova" del Ministero della Sanità russo

2 Istituto sanitario statale di bilancio di San Pietroburgo “Ospedale cittadino Aleksandrovskaya”

3 Istituto sanitario statale a bilancio della regione di Leningrado “Ospedale clinico interdistrettuale di Vsevolozhsk”

4 Istituzione di bilancio dello Stato federale “Ordine russo della Bandiera Rossa dell'Istituto di ricerca di traumatologia e ortopedia intitolato a R.R. Dannoso"

5 Impresa pubblica municipale statale "City Emergency Hospital"

L'articolo descrive le classificazioni tradizionali delle fratture del pilone e nuove opzioni di classificazione basate sui dati della tomografia computerizzata e coerenti con la teoria delle colonne utilizzata per le fratture di altre posizioni. Vengono inoltre delineati i possibili meccanismi di questa lesione. Vengono descritti i dati della letteratura moderna sui vari approcci al trattamento chirurgico di queste lesioni e gli approcci chirurgici, indicando il consenso nella scelta metodo ottimale Non esiste alcun trattamento per le fratture del pilone. Attualmente è generalmente accettato solo un protocollo di trattamento in due fasi per questo gruppo di pazienti. Tra i metodi di fissazione finale, sono possibili il riposizionamento aperto e la fissazione interna da un approccio espanso, l'osteosintesi minimamente invasiva è sia un metodo indipendente che in combinazione con un dispositivo di fissazione esterna, nonché solo un dispositivo di fissazione esterna. Tuttavia, tutti i metodi presentano vantaggi e svantaggi specifici. È stato affermato che il principale problema irrisolto nella chirurgia delle fratture del pilone è il desiderio di migliorare la visualizzazione della componente articolare della frattura, che aumenta la natura traumatica dell'intervento, e, se necessario, di minimizzare ulteriori danni ai tessuti molli. della zona di frattura. Una soluzione può essere trovata sviluppando il concetto di fissazione interna minimamente invasiva delle fratture distali della tibia.

frattura del pilone

Osteosintesi mininvasiva

approcci chirurgici

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Una frattura del pilone è tradizionalmente intesa come una frattura intrarticolare della metaepifisi distale della tibia (TT). La stessa parola pilon, tradotta dal francese, significa "pestello" - uno strumento utilizzato per frantumare, la cui forma ricorda la metaepifisi distale del LBC. Questo termine fu introdotto nella letteratura ortopedica dall'ortopedico francese E. Destot nel 1911. Le fratture del pilone rappresentano dal 7% al 10% delle fratture tibiali e circa l'1% di tutte le fratture degli arti inferiori.

In base al meccanismo, esistono due gruppi principali di fratture del pilone. Il primo gruppo comprende le fratture ad alta energia dovute a catatraumi o incidenti stradali. Sono spesso accompagnati da un danno esteso ai tessuti molli, sono aperti e sono caratterizzati da una significativa distruzione della superficie articolare e della zona metadiafisaria del LBD. Il secondo gruppo è costituito dalle fratture rotazionali a bassa energia, che possono essere il risultato di un infortunio sportivo (ad esempio lo sci). sci alpino o cadere dalla propria altezza). Le fratture del pilone a bassa energia si verificano spesso nel contesto dell’osteoporosi. La valutazione del meccanismo della lesione, delle condizioni dei tessuti molli e della qualità dell’osso è di grande importanza nella scelta delle tattiche di trattamento chirurgico e ne determina i risultati.

Il trattamento delle fratture del pilone è un compito complesso, che ha causato molte difficoltà e controversie nel corso della storia moderna del trattamento chirurgico delle fratture. Neppure nella traumatologia moderna il problema è stato completamente risolto. Pertanto, alla fine degli anni '50, quando la tecnica dell'osteosintesi si era già diffusa, il trattamento chirurgico delle fratture del pilone era ancora considerato poco promettente. Fu solo nel 1969 che T.P. Rüedi, M. Allgöwer hanno sviluppato per primi un algoritmo per il trattamento di queste lesioni basato sulla classificazione da loro proposta. Questo concetto rimane ancora valido, nonostante il fatto che molto sia cambiato dalla pubblicazione di questo lavoro. La capacità di visualizzare le fratture utilizzando la tomografia computerizzata è notevolmente migliorata, il che ha ampliato le capacità diagnostiche dei chirurghi e facilitato il processo di pianificazione preoperatoria. Nel trattamento delle lesioni ad alta energia della localizzazione in questione è stato generalmente accettato un protocollo di trattamento in due fasi con fissazione esterna primaria, successivamente sostituita dalla fissazione interna. Sono stati sviluppati molti impianti precurvati con stabilità angolare e approcci per il loro impianto, ampliando significativamente le capacità del chirurgo. Tuttavia, il trattamento delle fratture del pilone è accompagnato da un gran numero di complicanze e risultati insoddisfacenti. Le loro ragioni sono sia le peculiarità dell'anatomia del segmento, costituito da un piccolo volume di tessuti molli in presenza di un numero significativo di vasi e nervi clinicamente significativi, sia la mancanza di una visione unificata sul trattamento chirurgico di queste lesioni.

Bersaglio: Sulla base di un'analisi critica di pubblicazioni scientifiche specializzate, identificare i principali problemi nel trattamento chirurgico dei pazienti con fratture del pilone e identificare le modalità per risolverli.

Classificazione e meccanismi di lesione. Teoria delle colonne. Per valutare la natura della frattura, la maggior parte degli autori utilizza la classificazione Ruedi-Allgower, proposta nel 1969, nonché la classificazione dell'Associazione di Osteosintesi (AO), la cui ultima edizione è stata pubblicata nel 2018. La classificazione di Ruedi-Allgower si basa sulla valutazione della conservazione della congruenza della superficie articolare della metaepifisi distale del LGB e descrive solo le fratture intrarticolari classificate di tipo C secondo la classificazione AO. In questo caso, il tipo III più grave è caratterizzato dall'impressione della superficie articolare e dalla sua significativa distruzione.

Tuttavia, molti autori moderni considerano queste due classificazioni, basate sulla valutazione delle radiografie, insufficienti per l'uso clinico e ne stanno sviluppando di nuove. Pertanto, C. Topliss et al. (2005) sulla base dell'analisi delle scansioni TC, vengono identificati 6 frammenti principali del pilone: ​​anteriore, posteriore, mediale, anterolaterale, posterolaterale e centrale incluso. A seconda di quali frammenti sono danneggiati, gli autori hanno identificato diversi tipi di fratture. Nel 2017, D. Leonetti e D. Tigani hanno migliorato la classificazione di C. Topliss et. al. tenendo conto dell'estensione della frattura alla superficie articolare, dell'entità dello spostamento e del numero di frammenti articolari del LBP, nonché del piano predominante della frattura a livello dell'articolazione e del numero di frammenti. In questo caso sono stati identificati quattro tipi di fratture. Il tipo I comprende le fratture intrarticolari senza spostamento dei frammenti (tipo Ia) e le fratture periarticolari (tipo Ib). Tipo II - fratture intrarticolari con spostamento in presenza di due frammenti principali; sottotipo IIS - con un piano sagittale della frattura, che divide il pilone in frammenti mediali e laterali; sottotipo IIF - con un piano di frattura frontale che divide il pilone in frammenti anteriori e posteriori. Tipo III - se sono presenti tre frammenti principali, si divide anche nei sottotipi IIIS e IIIF. Il tipo IV comprende fratture a quattro frammenti e comminute, comprese quelle con inclusione del frammento centrale della superficie articolare distale dell'articolazione della caviglia nella zona metadiafisaria. Secondo gli autori, determinare il tipo di frattura del pilone secondo la classificazione proposta consente una pianificazione più corretta dell'intervento chirurgico, scegliendo l'approccio chirurgico più appropriato o la sua combinazione e utilizzando l'impianto appropriato per una fissazione stabile. Pertanto, se il piano principale della frattura è situato sagittale (tipi IIS e IIIS), è preferibile posizionare il fissatore medialmente e inserire le viti perpendicolarmente al piano di frattura. Se il piano di frattura è situato frontalmente (IIF e IIIF), l'impianto deve essere posizionato sulla superficie anteriore o posteriore del pilastro. Nei casi di fissazione di una frattura di tipo IV è possibile utilizzare più impianti. Gli autori hanno inoltre dimostrato l'alto valore predittivo della classificazione proposta, dimostrando che il tipo di frattura del pilone è correlato ai risultati clinici del trattamento.

A nostro avviso, le classificazioni sopra descritte consentono di utilizzare il cosiddetto teoria delle colonne, che è rilevante anche per altre sedi di frattura, come la metaepifisi distale del radio, l'omero distale, il femore distale, parte prossimale tibia. Nella metaepifisi distale del LBD è consuetudine distinguere tre colonne: la colonna mediale, che comprende il malleolo mediale e la parte mediale della superficie articolare del pilone; la colonna laterale, costituita dal cosiddetto frammento Tillot-Chaput, dall'incisura peroneale e dalla parte anterolaterale della superficie articolare del LCL, e la colonna posteriore, compreso il triangolo di Volkmann e il bordo posteriore del LCT, che a volte viene chiamata il malleolo posteriore.

Va notato che vari meccanismi di lesione portano a un danno predominante su una o più colonne LBC, causando il tipico spostamento dei frammenti lungo l'asse, nonché la formazione di deformità in varo o valgo. In questo caso, ci sono tre opzioni principali per la frattura del pilone: ​​compressione assiale del LBD; la sua deformità in varismo con compressione della colonna mediale e “stiramento” della colonna laterale; deformità in valgo con compressione della colonna laterale. A seconda del danno predominante su una delle tre colonne, sono previsti approcci chirurgici. In questo caso la colonna compressa richiede l'installazione di una piastra di supporto sul lato corrispondente per ripristinare l'anatomia del traliccio.

Indipendentemente dal tipo di frattura del pilone, il suo trattamento chirurgico deve rispettare rigorosamente i sani principi formulati da T.P. Rüedi, M. Allgöwer. Gli obiettivi principali del trattamento chirurgico dei pazienti con le fratture in studio sono i seguenti: precisa riduzione anatomica e fissazione stabile della superficie articolare, ripristino dell'asse del segmento fissando il frammento articolare al frammento diafisario, sostituzione dei difetti del tessuto osseo durante la fase primaria o intervento chirurgico ritardato, trattamento accurato dei tessuti molli, ripristino precoce dei movimenti attivi nell'articolazione. Il ripristino della congruenza della superficie articolare e dell'asse del segmento dell'arto danneggiato è molto importante per la successiva riabilitazione e per il risultato finale del trattamento. Qualsiasi incongruenza nell'articolazione (cioè spostamento superiore a 2 mm) nelle fratture comminute intrarticolari ad alta energia con impressione di frammenti, nonché ripristino improprio dell'asse (di solito con conservazione della deformazione in valgo) anche nelle fratture a bassa energia le fratture periarticolari determinano un'artrosi post-traumatica dell'articolazione della caviglia, la cui frequenza delle fratture del pilone è piuttosto elevata e raggiunge, secondo vari autori, il 70-75%.

La condizione dei tessuti molli nell'area distale della gamba è di fondamentale importanza per la scelta di un metodo specifico di trattamento chirurgico per i pazienti del profilo in discussione, i tempi dell'operazione e la previsione dei risultati del trattamento. Le fratture del pilone ad alta energia di tipo C sono accompagnate da un significativo gonfiore, limitando la possibilità di un trattamento chirurgico precoce. Anche le fratture aperte richiedono approcci terapeutici speciali e sono peggiori risultati funzionali e una maggiore probabilità di complicanze rispetto alle fratture chiuse.

Il problema dei tessuti molli nel trattamento delle lesioni dei poli ad alta energia ha portato ad un uso diffuso nel trattamento di tali lesioni. metodo di fissazione esterna sia come osteosintesi temporanea che definitiva. Gli obiettivi dell'applicazione temporanea di un dispositivo di fissazione esterna (EFD) sono il ripristino primario dell'asse tibiale e la fissazione dei frammenti fino alla normalizzazione delle condizioni dei tessuti molli, seguita dal passaggio alla fissazione interna. In questi casi, vengono utilizzati i layout AVF più semplici. Nei casi in cui la AVF è il metodo di stabilizzazione finale della frattura, molti autori dimostrano l'efficacia dell'utilizzo di una AVF circolare in combinazione con una fissazione interna limitata di frammenti intrarticolari. Quindi, nel 1993 P.Tornetta et al. ha utilizzato una fissazione interna limitata insieme a una AVF ibrida senza “bloccare” l’articolazione della caviglia in 26 pazienti con fratture del pilone, 17 dei quali intrarticolari. Allo stesso tempo, hanno ottenuto l'81% di risultati buoni ed eccellenti con un tempo medio di fusione di 4,2 mesi con un numero relativamente piccolo di complicanze (5 casi di infezione e 1 caso di deformità angolare residua fino a 10 0).

Per le fratture in questione J.T. Watson (2000) ha notato l'importanza di ottenere un riposizionamento precoce dei frammenti ossei attraverso la ligamentotassi per chiudere gli spazi tra loro, ridurre l'ematoma nell'area della frattura e la tensione dei tessuti molli. L'autore raccomanda che al momento del ricovero il paziente applichi una FAV con trazione sul calcagno e, in caso di fratture esposte, la abbini al trattamento chirurgico della ferita. Qualora fosse possibile ottenere il riposizionamento dei frammenti mediante legamentotassi, è possibile utilizzare pin con stop o viti cannulate aggiuntive. E nei casi in cui la posizione dei frammenti con la superficie articolare del LBD dopo la trazione nell'apparato rimane insoddisfacente, è indicata la loro limitata riduzione aperta.

I traumatologi cinesi, confrontando le tecniche di riduzione aperta e fissazione interna con placche (ORIF) e AVF con fissazione interna limitata, non hanno riscontrato differenze nei risultati funzionali del trattamento. È stato notato che il gruppo AVF era caratterizzato da una durata di degenza ospedaliera più breve e da una minore perdita di sangue intraoperatoria, mentre il gruppo ORIF aveva migliori opportunità di ripristinare la congruenza della superficie articolare e, di conseguenza, una minore probabilità di sviluppare artrosi post-traumatica .

Anche Yi-Chen Meng e Xu-Hui Zhou (2016) hanno confrontato questi due metodi di osteosintesi definitiva per le fratture del pilone e non hanno riscontrato differenze nel tempo di guarigione della frattura, così come nell’incidenza di infezioni profonde e di artrosi post-traumatica. È stato inoltre notato che la AVF è caratterizzata da un rischio relativamente maggiore di infezione superficiale, fusione ritardata e mancata unione dei frammenti, ma non è necessaria la successiva rimozione degli impianti. Y. Imren et al. (2017) in una serie di 41 osservazioni cliniche di fratture del pilone di tipo B e C secondo la classificazione AO/ASIF, hanno ottenuto risultati comparabili in termini di ripristino della funzione valutato dalla scala AOFAS, tempo medio di guarigione simile (19,4 e 22,1 settimane ) in gruppi di pazienti, trattati con ORIF (21 pazienti) e AVF (20 pazienti). Nel gruppo ORIF, 4 pazienti hanno richiesto un reintervento con innesto osseo. Nel gruppo AVF, tutti i pazienti hanno ottenuto la guarigione della frattura senza ripetuti innesti ossei, tuttavia, in 13 di essi locali complicanze infettive lungo le aste di fissaggio. Nel gruppo ORIF si sono verificati 5 casi di infezione superficiale nell'area di accesso mediale. L'incidenza dell'artrosi post-traumatica in un periodo medio di 3 anni dopo l'infortunio era paragonabile in entrambi i gruppi di pazienti e ammontava rispettivamente a 8 (38%) e 7 (35%) pazienti.

Pertanto, il metodo di fissazione esterna, soprattutto quando si utilizza una AVF circolare e in combinazione con una fissazione interna limitata, non ha perso la sua rilevanza, soprattutto nei casi di fratture comminute gravi di tipo C3, fratture aperte e fratture con significativi danni ai tessuti molli, quando l’osteosintesi interna è potenzialmente più rischiosa rispetto al possibile complicanze postoperatorie. Tuttavia, i noti svantaggi dell'AVF - il rischio di infezione nell'area di inserimento di spilli e spilli, nonché il disagio per i pazienti - costringono i traumatologi a cercare nuovi modi di trattamento chirurgico delle lesioni di questo profilo.

Approcci chirurgici. Considerando la necessità di un attento trattamento dei tessuti molli e allo stesso tempo la necessità di un'adeguata visualizzazione della componente articolare della frattura per un suo accurato confronto, gli approcci chirurgici utilizzati per l'osteosintesi del LCL distale sono di grande importanza. Attualmente vengono descritti un gran numero di approcci chirurgici alla parte distale della grande articolazione, tra cui mediale, anteromediale, anterolaterale, laterale, posterolaterale e posteromediale. Ciascuno di questi approcci consente di visualizzare solo una parte del pilone ed eseguire il riposizionamento del corrispondente frammento della sua superficie articolare. Di conseguenza, per eseguire il riposizionamento e la fissazione di fratture complesse della metaepifisi distale del LBD, è possibile eseguire varie combinazioni di questi approcci a seconda del numero e della posizione dei frammenti ossei.

Mediale l'approccio è ben noto ed è più spesso utilizzato nella tecnologia dell'osteosintesi mini-invasiva per fratture periarticolari e fratture con spostamento minimo, quando non è necessario esporre i frammenti anteriori del pilone e la loro visualizzazione aperta.

Anteromediale l'approccio è considerato indicato nei casi in cui sia prevalentemente danneggiata la colonna mediale del traliccio e sia necessaria l'installazione di una piastra di sostegno mediale. Approccio anteromediale, secondo Z. Wang et al. (2016), previene il danno alla guaina del muscolo tibiale anteriore ed è più delicato sui tessuti molli rispetto a quello anterolaterale. Tuttavia, l’approccio anteromediale non fornisce un accesso diretto alla parte anteriore della colonna laterale (frammento di Tillot-Chaput). Pertanto, nei casi in cui è necessaria la visualizzazione con questo approccio, è necessaria una tensione eccessiva sui tessuti molli.

Anterolaterale l'accesso fornisce una buona visione della colonna laterale e consente la riposizione aperta dei frammenti laterali e anteriori della superficie articolare dell'LJ. Con l'approccio anterolaterale è importante preservare il fascio neurovascolare, che si trova anteriormente tra i tendini del gruppo anteriore dei muscoli della gamba. Questo approccio è conveniente per l'installazione di una placca anterolaterale anatomica con stabilità angolare ed è indicato per la deformità in valgo della LJ. Tuttavia, il suo utilizzo è limitato nei casi di lesioni della colonna mediale e deformità in varo che richiedono l'installazione di una placca di supporto mediale.

Laterale l'approccio passa lungo la superficie anteriore del perone e viene utilizzato quasi per le stesse indicazioni dell'approccio anterolaterale. Permette un'adeguata riduzione quando la frattura del pilone è localizzata nell'area del frammento Thillot-Chaput e fornisce anche la visualizzazione del legamento tibioperoneale anteriore. La fissazione dei frammenti del perone può essere eseguita dallo stesso accesso, ma bisogna fare attenzione ai danni al ramo superficiale del nervo peroneo.

Per garantire la possibilità di fissare tutte e tre le colonne del pilone, esteso accesso. Quando viene eseguita, l'incisione cutanea inizia 1 cm sotto l'apice del malleolo mediale e corre lungo la superficie anteriore in direzione trasversale leggermente lateralmente linea mediana, quindi si piega con un angolo di 110° prossimalmente e parallelo alla cresta del LBC. Il lembo cutaneo viene retratto medialmente e il tendine tibiale anteriore viene retratto lateralmente. Dopo la dissezione verticale del retinacolo tendineo e della capsula articolare, è possibile l'esposizione sottoperiostale sia del frammento laterale che del frammento della colonna mediale del LCL. I frammenti posteriori vengono visualizzati dopo che quelli anteriori sono stati separati. La superficie articolare restaurata del pilone viene confrontata con un frammento della diafisi del LBD e fissata con una o due placche di supporto. È possibile inserire le placche per via sottocutanea con il loro fissaggio prossimale attraverso punture cutanee separate. L'innesto osseo viene utilizzato per riempire il difetto metafisario e supportare la superficie articolare ricostruita della LJ. Questo approccio è particolarmente indicato per le fratture di tipo C che coinvolgono tutte e tre le colonne. Tuttavia, è piuttosto traumatico per i tessuti molli e, come tutti gli approcci anteriori, limita la visualizzazione della colonna posteriore.

Posterolaterale l'approccio viene utilizzato dai singoli traumatologi con l'obiettivo dell'approccio diretto alla colonna posteriore del pilone, che consente di ripristinare qualitativamente l'incisura peroneale sul LCL distale, fissare contemporaneamente il malleolo laterale e garantire la stabilità della sindesmosi tibioperoneale distale , che è importante per il buon funzionamento dell'articolazione della caviglia. Tuttavia, alcuni autori non raccomandano questo approccio per la pratica di routine, ma lo posizionano come alternativa agli approcci anteriori nei casi con problemi dei tessuti molli lungo la superficie anteriore dell'articolazione della caviglia e nel terzo inferiore della gamba.

Posteromediale l'accesso consente il percorso più breve fino alla colonna posteriore del pilone, ma viene utilizzato raramente. Secondo H. Hoekstra et al. (2017), la riduzione aperta e la fissazione interna dei frammenti del pilone attraverso approcci posteriori sono preferibili alla riduzione indiretta e alla fissazione con viti in direzione anteroposteriore.

Y. Wang et al. (2016) hanno utilizzato un estensione posteromediale modificato approccio per la fissazione delle fratture del pilone posteriore in 16 pazienti. Tutte queste fratture sono guarite in media in 13,1 settimane. Quattordici pazienti sono stati seguiti e hanno dimostrato risultati funzionali eccellenti o buoni misurati dall'AOFAS. Gli autori notano che l'approccio posteromediale è sicuro dal punto di vista del danno a importanti strutture anatomiche, consente un approccio diretto ai frammenti posterolaterali e posteromediali del LBD e la loro fissazione stabile con placche sotto controllo visivo o fluoroscopico. In generale, gli approcci posteriori possono essere utilizzati sia separatamente per lesioni della colonna posteriore, sia in combinazione con approcci anteriori per fratture complesse del pilone sminuzzato nella prima fase di ripristino della congruenza della superficie articolare distale dell'LJ.

Proposto da Z. Chen et al. (2015) il concetto di fissazione interna a 360 0 nel trattamento delle fratture del pilone ad alta energia da due approcci: anteromediale e posterolaterale - ha mostrato risultati eccellenti e buoni nell'83% dei casi in un gruppo di 18 pazienti con pilone comminuto intraarticolare fratture. Anche altri autori che hanno scelto questi due approcci riportano risultati clinici simili. Allo stesso tempo, R. Carbonell-Escobar et al. (2017) hanno utilizzato approcci anteromediali o anterolaterali isolati e hanno ottenuto risultati funzionali simili in una serie di 92 pazienti, sebbene con una percentuale maggiore di complicanze. Sulla base dei risultati ottenuti, gli autori hanno concluso che le fratture complesse di tipo 43C3 secondo la classificazione AO ​​presentano un rischio maggiore di necrosi cutanea e le fratture aperte sono accompagnate da un rischio maggiore di pseudoartrosi e dalla necessità di innesto cutaneo. Inoltre, gli autori hanno riscontrato i seguenti modelli: l'uso dell'innesto osseo primario era associato a pseudoartrosi più frequenti e scarsi risultati. L’infezione ha portato prevalentemente a scarsi risultati funzionali. Il riposizionamento di frammenti ossei di qualità non sufficientemente elevata è stato accompagnato da un alto rischio di esiti funzionali insoddisfacenti. L'approccio anteromediale ha comportato una necrosi cutanea più frequente e un'artrosi post-traumatica precoce rispetto all'approccio anterolaterale. L'uso di una placca mediale aumenta il rischio di pseudoartrosi rispetto a una placca laterale.

Pertanto, ad oggi non esiste consenso nel determinare gli approcci ottimali per l’osteosintesi delle fratture complesse del pilone. Tutti gli autori concordano sul fatto che la scelta degli approcci chirurgici dovrebbe basarsi sulla ricostruzione 3D della frattura mediante tomografia computerizzata, tenere conto della posizione della lesione ed essere il risultato di un'attenta pianificazione preoperatoria. Sempre più autori stanno dimostrando la fattibilità dell'utilizzo di approcci multipli per migliorare la visualizzazione dei frammenti intrarticolari e la fissazione stabile delle fratture complesse della localizzazione studiata, sebbene esista un'opinione opposta. Pertanto, DS Chan et al. (2017) notano che l'uso di un secondo approccio posteriore aumenta il rischio di pseudoartrosi delle fratture del pilone a causa dell'interruzione dell'afflusso di sangue ai frammenti.

Va notato che, indipendentemente dal numero di approcci utilizzati nei casi di fratture ad alta energia, esiste sempre una contraddizione tra il desiderio di ridurre il trauma dell’intervento per evitare possibili complicanze, e la necessità di un’adeguata visualizzazione delle la componente articolare della frattura, che richiede approcci estesi che aumentano la gravità dell’intervento. Allo stesso tempo, al fine di ridurre la morbilità dell'osteosintesi aperta, molti traumatologi per le fratture in esame preferiscono le tecnologie di osteosintesi minimamente invasive con riposizionamento chiuso dei frammenti ossei.

Osteosintesi mininvasiva con placche(MIPO - osteosintesi con placche minimamente invasive) viene utilizzato principalmente per le fratture extra-articolari (tipo 43-A secondo la classificazione AO), nonché per le fratture intra-articolari semplici (tipo 43-C1). L'obiettivo del trattamento dei pazienti con tali fratture causate da meccanismi di rotazione è preservare l'afflusso di sangue nella zona metaepifisaria del LBD, raggiungere la stabilità relativa dei frammenti mantenendo la micromobilità nella zona della frattura, il che contribuisce alla formazione del callo e alla guarigione indiretta di la frattura.

La tecnologia MIPO è ben nota ed è utilizzata da molti traumatologi da 15 anni. Pertanto, T. Borg et al. nel 2004 hanno presentato una serie di 21 pazienti con fratture extra-articolari del LCL distale, sottoposti a trattamento chirurgico utilizzando placche in titanio LC-DCP installate per via sottocutanea sulla superficie mediale del LCL attraverso un mini-accesso sopra il malleolo mediale lungo le tecnologie MIPO. Gli autori hanno ottenuto una riposizione dei frammenti quasi anatomica in 14 pazienti e accettabile in 4 pazienti. Due pazienti hanno richiesto un nuovo intervento a causa della riduzione insoddisfacente dei frammenti. In 17 pazienti (81%) le fratture si sono consolidate entro 6 mesi. Due (9%) avevano una fusione ritardata e altri due (9%) avevano una pseudoartrosi. Inoltre sono stati notati anche due casi di infezione profonda (9%). Nel periodo a lungo termine, 9 dei 20 pazienti monitorati presentavano una limitazione moderata nell'arco di movimento dell'articolazione della caviglia e 11 pazienti presentavano limitazioni moderate nella deambulazione. Pertanto gli autori hanno ottenuto buoni risultati, nonostante l’utilizzo di placche prive di stabilità angolare.

Attualmente, sono ampiamente utilizzate moderne placche a basso profilo con stabilità angolare delle viti, aventi una forma anatomica precurvata, che facilitano il riposizionamento dei frammenti, tessuti molli minimamente traumatici e forniscono una fissazione stabile dei frammenti sufficiente per lo sviluppo precoce della funzione degli arti. Gli autori riportano una serie di pazienti con fratture del pilone di tipo A, B e C trattati con placche MIPO con stabilità angolare della vite. Gli autori notano che tutti i pazienti hanno ottenuto la guarigione della frattura senza segni di instabilità della fissazione, buoni risultati funzionali e un numero relativamente piccolo di complicanze.

Va tuttavia tenuto presente che la tecnica chirurgica mini-invasiva è possibile solo per le fratture extra-articolari e parzialmente intra-articolari con spostamento minimo dei frammenti. I metodi disponibili di riduzione chiusa sono limitati e non consentono di ottenere un ripristino di alta qualità della congruenza della superficie articolare distale del LCL nelle fratture intrarticolari complesse (tipi C2 e C3 secondo AO). Per un controllo visivo più adeguato del riposizionamento della superficie articolare del LBP, alcuni autori stanno cercando di utilizzare la tecnologia MIPO in combinazione con l'artroscopia intraoperatoria nel trattamento delle fratture del pilone intraarticolare. Pertanto, H. Luo et al. (2016) hanno applicato la tecnologia dell'osteosintesi minimamente invasiva con piastre utilizzando la riposizione assistita da AVF di frammenti ossei in combinazione con il controllo artroscopico intraoperatorio della superficie articolare distale della LJ in 13 pazienti con fratture del pilone di tipo B e C. Gli autori hanno ottenuto 9 risultati eccellenti, 2 buoni e 2 insoddisfacenti, che presentavano artrite post-traumatica e lieve dolore durante la deambulazione. Inoltre, tutte le fratture sono guarite entro 8-16 settimane e non è stata notata alcuna infezione profonda o necrosi cutanea. Gli autori raccomandano questa tecnologia solo per le fratture di tipo B e C1 secondo la classificazione AO ​​con spostamento moderato dei frammenti. La tecnologia descritta non ha ancora trovato ampia applicazione, sia a causa della sua complessità, della necessità di utilizzare apparecchiature aggiuntive e della presenza di determinate competenze nell'équipe chirurgica, sia a causa delle limitate capacità di riposizionamento della tecnica. Un altro svantaggio della tecnologia MIPO è che, nonostante la sua natura poco traumatica e la possibilità tecnologica di preservare l'afflusso di sangue ai frammenti, in alcuni casi la presenza di carenza di tessuto osseo e/o danno ai tessuti molli nella zona della frattura ricevuta al momento della la lesione può portare a una guarigione ritardata o alla pseudoartrosi. In questo caso, i fattori di rischio per una guarigione ritardata sono la natura comminuta della frattura, la presenza di difetti del tessuto osseo e fratture esposte.

Pertanto, il metodo MIPO ha mostrato i suoi vantaggi rispetto all’osteosintesi ossea tradizionale solo in pazienti con fratture extra-articolari o fratture intra-articolari con leggero spostamento dei frammenti del pilone intra-articolare.

In generale si può affermare che attualmente il trattamento chirurgico dei pazienti con fratture del pilone rappresenta un problema complesso e non completamente risolto. Tutti i metodi conosciuti di osteosintesi presentano vantaggi e svantaggi; non esiste consenso tra gli specialisti riguardo alla scelta del metodo operativo ottimale. La maggior parte degli autori concorda solo sul fatto che lesioni così complesse dovrebbero essere trattate secondo un determinato algoritmo, che prevede un protocollo di trattamento in due fasi per questo gruppo di pazienti. In questo caso, la prima fase è l'uso di un fissatore esterno, che fornisce la trazione temporanea dei frammenti ossei necessaria per ripristinare la lunghezza, l'asse ed eliminare lo spostamento rotatorio dei frammenti. Successivamente viene monitorata la condizione dei tessuti molli. Dopo il sollievo dell'edema e l'epitelizzazione dei flitteni (in media 10-14 giorni dopo l'infortunio), viene eseguita la seconda fase: l'osteosintesi interna finale.

Va notato che il trattamento graduale descritto con osteosintesi sequenziale consente di ottenere buoni risultati anche con fratture esposte. Quindi, J.R. Danoff et al. (2015) hanno presentato una serie di 28 pazienti con fratture esposte del pilone di tipo B e CI di grado IIIB secondo la classificazione Gustilo-Anderson, sottoposti a fissazione primaria in AVF, seguita da trattamento chirurgico graduale delle ferite e osteosintesi della superficie articolare del pilone dopo la normalizzazione delle condizioni dei tessuti molli. Gli autori hanno ricevuto solo 4 casi di infezione profonda, che sono stati trattati con successo con trattamenti chirurgici graduali e terapia antibatterica. Due pazienti hanno richiesto un nuovo intervento con innesto osseo e le rimanenti fratture sono guarite. Solo due pazienti sono stati successivamente sottoposti ad artrodesi dell'articolazione della caviglia per artrosi post-traumatica.

Sulla base di un protocollo in due fasi, N. Jacob et al. (2015) hanno proposto il loro algoritmo per il trattamento di pazienti con fratture del pilone e hanno notato i seguenti punti importanti.

1. In tutti i casi, inizialmente viene applicata una AVF di fissazione.
2. Per le fratture esposte, sono indicati un accurato sbrigliamento, una fissazione esterna e un trattamento a pressione negativa con medicazioni sotto vuoto. Si consiglia di chiudere la ferita entro 5 giorni dall'infortunio.
3. Per le fratture chiuse, la fissazione finale viene eseguita 7-14 giorni dopo che il gonfiore dei tessuti molli è diminuito. Durante questo periodo viene realizzato TAC segmento allo scopo di pianificare l'operazione e, in base ai suoi risultati, viene selezionato un approccio che dovrebbe fornire un approccio diretto alla frattura, causare una tensione minima sui tessuti molli e garantire la formazione di lembi di grasso cutaneo ben forniti lungo i bordi. I frammenti impattati della superficie articolare del pilone devono essere ridotti sotto controllo visivo diretto. La ricostruzione della superficie articolare del LBD viene eseguita da dietro in avanti con fissazione utilizzando fili di Kirschner e viti a segmento piccolo con filettatura parziale.
4. Per le fratture di tipo C1 in presenza di tre grandi frammenti articolari e in assenza di piccoli frammenti nella zona metadiafisaria, è preferibile utilizzare la metodica MIPO utilizzando placche con stabilità angolare e fissazione a ponte dei frammenti articolari alla diafisi.
5. Per le fratture di tipo C2 e C3 è preferibile applicare una FAV circolare secondo Ilizarov con fissazione del piede per un periodo di 6-8 settimane.

Va notato che nell'algoritmo di cui sopra gli autori hanno riflettuto idee moderne sul trattamento dei pazienti con fratture del pilone e ha mostrato la necessità di conformarsi principi generali trattamento e allo stesso tempo applicando un approccio individuale a ciascun paziente specifico. Naturalmente, i problemi identificati da questi e da altri autori riguardo al trattamento delle vittime con le discusse fratture complesse del pilone richiedono ulteriori studi e la ricerca di nuovi modi per risolverli.

Conclusione. Il problema del trattamento chirurgico delle vittime con fratture gravi del pilone ad alta energia non è stato ancora completamente risolto. Al centro dei disaccordi esistenti tra gli specialisti c'è il conflitto tra il desiderio, da un lato, di eseguire un riposizionamento anatomico di alta qualità dei frammenti ossei che formano la superficie articolare distale del LBP, che richiede un'adeguata visualizzazione dei frammenti ossei attraverso un ampio accesso , e la necessità, dall'altro, di ridurre il trauma dell'intervento per ridurre il rischio di sviluppo di complicanze postoperatorie. Questa contraddizione, infatti, determina la necessità di ricercare nuovi approcci al trattamento chirurgico dei pazienti del profilo in discussione, che forniscano un'adeguata visualizzazione della componente articolare della frattura senza devitalizzazione critica del tessuto nell'area della frattura. danni e, soprattutto, preserverebbe l’afflusso di sangue ai frammenti ossei esistenti.

La traumatologia moderna ha proposto una serie di soluzioni a questo problema. Pertanto, attualmente è generalmente accettato un protocollo di trattamento in due fasi, con varie opzioni per la fissazione minimamente invasiva e l'uso della AVF; metodo finale trattamento. Tuttavia, tutti questi metodi presentano svantaggi specifici e non risolvono completamente il problema esistente.

Ad oggi sono stati sviluppati numerosi approcci chirurgici alla metaepifisi distale della grande articolazione, che consentono di avvicinarsi alla sua superficie articolare da qualsiasi lato. L'esecuzione di approcci lineari brevi consente un adeguato riposizionamento dei principali frammenti ossei senza la loro devitalizzazione critica, e l'osteosintesi finale può essere eseguita in modo mini-invasivo con l'introduzione delle placche dal basso verso l'alto attraverso l'accesso all'articolazione con fissazione della parte diafisaria delle placche da mini-accessi separati. Lo sviluppo di tecniche per tali operazioni è, a nostro avviso, una direzione promettente della ricerca scientifica nel campo della chirurgia per le fratture della parte distale del LCL.

Pertanto, si può notare che il trattamento chirurgico dei pazienti con fratture della metaepifisi distale della tibia è un compito complesso. Tutti i metodi di osteosintesi disponibili presentano vantaggi e svantaggi. Non esiste consenso sulla scelta del metodo chirurgico ottimale. Attualmente è generalmente accettato solo un protocollo di trattamento in due fasi per questo gruppo di pazienti. Allo stesso tempo, una direzione promettente della ricerca scientifica nell'area in discussione è lo sviluppo del concetto di fissazione interna minimamente invasiva dei frammenti della metaepifisi distale della LBD.

Collegamento bibliografico

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kocish A.Yu., Usenov M.B. VISTE MODERNE SUL TRATTAMENTO OPERATIVO DEI PAZIENTI CON FRATTURE DEL PILONE // Problemi moderni della scienza e dell'educazione. – 2018. – N. 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (data di accesso: 13/12/2019).

Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Accademia delle Scienze Naturali"

AP Zdorovenko, G.N. Starostin, D.V.Sedunov
Ospedale clinico della città di Podolsk. 2° reparto di ortopedia e traumatologia.

Fratture del pilone - fratture della tibia distale - secondo la classificazione AO ​​- 43. Il trattamento chirurgico di queste fratture richiede non solo le più alte qualifiche del traumatologo operatore, ma anche la possibilità di utilizzare impianti che consentano la fissazione stabile di queste fratture gravi.

Escludiamo immediatamente l'apparato di Ilizarov o l'apparato ad asta come opzione per l'osteosintesi per le fratture del pilone, a meno che non si tratti di fissazione temporanea o della presenza di estese ferite infette in quest'area. Il tempo in cui era fissato il compito di guarire la frattura è ormai passato, ora il compito del traumatologo è ripristinare la funzione dell'articolazione. L'uso dell'apparato Ilizarov non consente di risolvere questo problema, anche in situazioni tecniche in cui esiste la possibilità di eliminazione completa dello spostamento dei frammenti da parte del dispositivo. L'immobilizzazione prolungata con il dispositivo porterà inevitabilmente a una disfunzione grave e irreversibile dell'articolazione della caviglia dopo la guarigione della frattura. Le fratture del pilone sono fratture intrarticolari gravi; il principio principale del trattamento delle fratture intraarticolari è il confronto anatomico completo e stabile dei frammenti articolari. Solo in questo caso è possibile sviluppare precocemente l'articolazione della caviglia e, di conseguenza, ripristinarne completamente la funzione. È per questo motivo che escludiamo immediatamente tutte le piastre non bloccate.

Non consideriamo le placche non bloccanti come un’opzione poiché lo sviluppo attivo dell’articolazione della caviglia può portare alla migrazione delle viti e allo spostamento secondario dei frammenti. Questo problema può essere risolto solo utilizzando l'osteosintesi esterna con placche bloccate simulate (placche con stabilità angolare). Scelta degli impianti: LCP a foglia di trifoglio, LCP DMT (piatto tibiale mediale distale), LCP DTP (piatto tibiale distale), la cosiddetta “croce di Malta” di Synthes e la placca tibiale distale di Koenigsee. In alcuni casi è possibile utilizzare dei perni.

Vediamo le caratteristiche di queste strutture:

1) Piatto trifoglio LCP. Sfortunatamente, questa placca presenta numerosi svantaggi significativi e non è adatta per il trattamento delle fratture del pilone. Gli svantaggi dell’LCP “a foglia di trifoglio” includono:

La larghezza e l'"opacità" della placca, che spesso possono portare a disturbi trofici nel terzo inferiore della gamba - sulla parte larga della placca non si tiene conto della direzione delle viti bloccate caratteristica anatomica In questa zona non c'è sufficiente possibilità di fissare frammenti dei bordi anteriore e posteriore della tibia e l'impossibilità di fissare frammenti del triangolo di Volkmann e del tubercolo di Tillo-Chaput è insufficiente per riparare lesioni combinate della tibia; durante le sue fratture in sr/3.

Negli ultimi anni non abbiamo utilizzato la piastra LCP per il trifoglio.

2) Placche LCP DMT, LCP DTP di Synthes- anatomicamente pre-preparati, con stabilità angolare, consentono una fissazione affidabile delle fratture basse della tibia (43 - A1, -A2, -A3), ma non consentono di trattenere frammenti nelle fratture del pilone intrarticolare.

L'uso di queste strutture per le fratture intrarticolari comminute del pilone (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) richiede un'ulteriore fissazione con viti da spongiosa del bordo anteriore e posteriore della tibia, triangolo di Volkmann e il tubercolo Tillo-Chaput, che bruscamente riduce l'affidabilità di fissazione di otlomk.

3) "Croce di Malta"- un impianto sviluppato appositamente da Synthes per le fratture comminute del pilone - una placca con caratteristiche di design che soddisfano tutti i requisiti: "trasparenza" della placca - la caratteristica di design non porta a disturbi trofici nel terzo inferiore della gamba, la direzione del viti bloccate tiene conto delle caratteristiche anatomiche di questa zona (possibilità di fissaggio stabile con viti bloccate lunghe), a causa della modellazione e della variazione della lunghezza delle barre anteriori e posteriori della "croce", ha sufficiente possibilità di fissare frammenti di il bordo anteriore e posteriore della tibia, la possibilità di fissare un frammento del triangolo di Volkmann e il tubercolo di Tillo-Chaput e il fissaggio con stabilità angolare, è possibile scegliere tra impianti lungo la lunghezza per fissare lesioni combinate della tibia in caso di fratture al centro/3.

Nonostante il fatto che la piastra sia stata progettata appositamente per questi scopi, presenta una serie di svantaggi significativi:

la sottile parte principale della placca spesso si rompe quando si combinano una frattura del pilone e una frattura della tibia in n/3,
la possibilità di un "conflitto" di viti durante l'inserimento dalle strisce anteriore e posteriore della piastra,
installazione di impianti traumatici per fratture del triangolo di Volkmann e del tubercolo di Tillo-Chaput, bordi anteriore e posteriore,
Particolarmente traumatico durante la rimozione di questo impianto.

4) Placca tibiale distale di Konigsee. Secondo la nostra esperienza, questo design soddisfa tutti i requisiti per un impianto per fratture del pilone:

La parte larga della placca non è grande - non porta a disturbi trofici nel terzo inferiore della gamba, la direzione delle viti bloccate tiene conto delle caratteristiche anatomiche di questa zona (possibilità di fissazione stabile con viti bloccate lunghe - le caratteristiche costruttive di questa placca consentono, con un intervento significativamente meno traumatico, la fissazione bloccata di tutte le formazioni anatomiche di questa zona, inclusa la fissazione di frammenti del bordo anteriore e posteriore della tibia, frammenti del triangolo di Volkmann e del tubercolo di Tillo-Chaput) , c'è una scelta di impianti lungo la lunghezza per fissare le lesioni combinate della tibia durante le sue fratture in sr/3, con la parte principale della placca (diafisaria) piuttosto ampia.

Va notato in particolare che è necessario seguire l'algoritmo per eseguire un intervento chirurgico per una frattura del pilone:
inizio - osteosintesi della tibia con una placca tubolare LCP 1/3 con viti bloccate per ripristinare la lunghezza della colonna esterna della tibia, e solo dopo - osteosintesi della tibia.

CONCLUSIONI

1) La placca tibiale distale di Konigsee soddisfa tutti i requisiti per l'osteosintesi delle fratture del pilone e può essere utilizzata sia per fratture del pilone secondo la classificazione AO ​​43 - A1, -A2, -A3, sia per fratture del pilone secondo la classificazione AO ​​43 - B2 , -B3, - C1, -C2, -C3 sostituiscono completamente LCP DMT, LCP DTP e piastre a croce maltese.

2) Le caratteristiche costruttive di questa placca consentono, con un intervento significativamente meno traumatico, di eseguire la fissazione bloccata di tutte le formazioni anatomiche di questa zona, inclusa la fissazione di frammenti del bordo anteriore e posteriore della tibia, frammenti del triangolo di Volkmann e il tubercolo Tillo-Chaput.