L'articolo analizza varie combinazioni di tumori primitivi multipli dell'apparato riproduttivo femminile.

Di conseguenza, è stata formulata un'ipotesi su tre sindromi principali: polineoplasia dipendente dagli ormoni, indotta dalle radiazioni e dipendente dal virus.

Tumori multipli primitivi dell'apparato riproduttivo

La rilevanza del problema dei tumori primari multipli degli organi dell'apparato riproduttivo e del colon è determinata da una serie di ragioni e circostanze correlate: l'aumento della popolazione delle cosiddette malattie della civiltà (anovulazione, infertilità, obesità, diabete), cambiamenti nello stile di comportamento sessuale ( inizio precoce vita sessuale, promiscuità) e un aumento dell’incidenza del cancro. Alcuni progressi in rilevamento precoce e il trattamento del cancro ha fornito tassi di sopravvivenza più elevati. Questi fattori hanno portato ad un aumento del reale significato clinico della polineoplasia sincrona e metacrona.

Nel determinare i segni della molteplicità primaria dei tumori, siamo stati guidati dai criteri proposti da Warren e Gates (1932) e perfezionati da N.N. Petrov (1947), secondo i quali ciascuno dei tumori deve avere un chiaro quadro di malignità, essere localizzato separatamente dall'altro e non essere una metastasi.

Molti autori hanno notato la predominanza naturale dei tumori primari multipli del sistema riproduttivo tra tutti i tipi di polineoplasia nelle donne. Annegers e Malkasian (1981) hanno condotto uno studio approfondito su altri tumori in 1192 pazienti con cancro dell'endometrio trattati presso la Mayo Brothers Clinic (Rochester, USA). Tumori multipli primitivi sono stati rilevati nel 18,1%. Un aumento del rischio di cancro al seno è stato notato nei pazienti che presentavano fattori patogenetici comuni: infertilità e obesità. Nemet et al. (1978) studiarono la polineoplasia in 1366 pazienti con cancro uterino. L'incidenza dei tumori sincroni e metacroni è stata del 2,2%. Il tumore sincrono era più spesso cancro ovarico, cancro metacrono al seno o carcinoma del colon-retto, cancro uterino

Abbiamo studiato i dati relativi a 18.800 pazienti con tumori maligni dell'utero (2157), della mammella (8167), della cervice (3812), delle ovaie (1992), del colon (2072), della vulva (520) e della vagina (80), disponibili presso l'Oncologia. Istituto di ricerca intitolato. prof. N.N. Petrov per il periodo dal 1960 al 1999. In 714 casi è stata identificata una molteplicità primaria tra questo numero di pazienti tumore maligno(3,8%) (Tabella 1).

Analizzando varie combinazioni di tumori primari multipli, il 75% di essi è stato classificato come dipendente da ormoni e dieta, l'11% come polineoplasia indotta da radiazioni e il 9% come polineoplasia virus-dipendente. Le restanti osservazioni rappresentavano non più del 5% di tutti i casi.

Tabella 1. Distribuzione dei tumori maligni multipli primari

Localizzazione del primo tumore	Numero di pazienti		Di questi con un secondo tumore
			corpo dell'utero		seno		ovaie		Cervice		colon
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Corpo dell'utero	258	100	-	-	96	37,2	74	28,7	25	9,7	63	24,4
Seno	251	100	96	38,3	-	-	67	26,7	42	16,7	46	18,3
Ovaie	155	100	74	47,8	67	43,2	-	-	5	3,2	9	5,8
Cervice	100	100	25	25	42	42	5	3,2	-	-	28	28
Colon	146	100	63	43,1	46	31,5	9	6,2	28	19,2	-	-

Sindrome degli adenocarcinomi ormono-dipendenti come parte della polineoplasia

Tra la varietà delle diverse localizzazioni della polineoplasia degli organi del sistema riproduttivo e del colon nelle donne, in termini di frequenza e reale significato clinico Sicuramente spiccano i tumori maligni dipendenti dagli ormoni e dalla dieta.

L'ho deciso fattori comuni Il rischio di tumori del sistema riproduttivo ormono-dipendenti (cancro dell'utero, della mammella e delle ovaie) è un grave iperestrogenismo cronico, tipico soprattutto delle pazienti con cancro dell'utero. Un alto contenuto di recettori del progesterone, la cui sintesi è stimolata dagli estrogeni in pazienti con cancro al seno, cancro al seno e cancro alle ovaie, è un fattore prognostico positivo che è significativamente correlato con tassi più elevati di sopravvivenza a 5 anni. I pazienti con cancro al colon non presentano segni affidabili di dipendenza da estrogeni.

Apparentemente, la comunanza patogenetica dei tumori ormono-dipendenti del sistema riproduttivo e del cancro del colon (e in particolare del cancro colon) è spiegato da disturbi metabolici endocrini.

Tra le 2.157 pazienti con tumore del corpo uterino, sono stati riscontrati tumori primari multipli in 297 (13,8%). Il primo posto in classifica è occupato dal cancro al seno (32,3% rispetto alla polineoplasia), che sottolinea la maggiore somiglianza patogenetica di questi due tumori nella sindrome dei tumori primitivi multipli ormono-dipendenti. Ciò è caratterizzato da disturbi pronunciati negli omeostati sia riproduttivi che energetici. In particolare, è stata notata la predominanza del cancro al seno di tipo I ormone-dipendente (secondo la classificazione di Ya.V. Bokhman), surrenale e involutivo (secondo la classificazione di V.F. Semiglazov) (Tabella 2).

Le combinazioni sincrone di RTM e OC, osservate in 74 osservazioni (24,9%), sono caratterizzate da disturbi pronunciati nel sistema riproduttivo in assenza di cambiamenti significativi nel metabolismo.

Tra 8.167 pazienti primari con cancro al seno, tumori multipli primari multiorgano sono stati osservati in 312 (3,8%). Come nei pazienti primari con RTM, esiste una combinazione naturale degli stessi tumori - cancro al seno, all'utero e al colon - solo nell'80,5% di tali osservazioni.

La sindrome della polineoplasia ormono-dipendente è caratterizzata da sincronia o brevi intervalli (2-3 anni). manifestazioni cliniche cancro al seno, all’utero e alle ovaie. Si potrebbe supporre che il metacronismo di questi tumori sia evidente; in realtà possono presentarsi in modo sincrono, ma essere diagnosticati a brevi intervalli a causa dei tassi di crescita disuguali vari tumori, che, in base alle loro caratteristiche patogenetiche, formano una sindrome chiaramente definita (Tabella 3).

Tra i 1992 pazienti con cancro ovarico primario, la polilineoplasia è stata verificata morfologicamente in 191 (9,6%). La combinazione caratteristica con gli adenocarcinomi dell'endometrio (38,7% rispetto a tutti i tumori primitivi multipli), della mammella (35,1%) e del colon (4,7%) insieme ammontava al 78,5%, mentre la frequenza di tutti gli altri tumori non ha superato quella attesa la popolazione generale.

L'eccezionale aggressività del cancro ovarico determina l'individuazione di questo tumore, di regola, negli stadi III e IV (fino al 70%) e una prognosi dubbia. Pertanto, come parte della polineoplasia, l'OC viene rilevato come sincrono o come un secondo tumore. È stata notata una frequente combinazione di cistoadenocarcinoma ovarico endometrioide e cancro dell'endometrio, il che sottolinea la loro somiglianza patogenetica. L'analisi delle combinazioni di cistoadenocarcinoma ovarico endometrioide e RTM conferma la posizione secondo cui localizzazione diversa endometrio (nella mucosa della cavità uterina o in zone eterotopiche) non esclude la somiglianza del loro comportamento biologico, fino alla possibilità di malignità sincrona sotto l'influenza del comune fattori eziologici. Il cisti-denocarcinoma ovarico non classificato è più spesso combinato con il carcinoma mammario.

Tabella 2. Tipo patogenetico del cancro uterino rispetto alla frequenza del primario cancro multiplo seno e ovaie

Tipo patogenetico del cancro uterino	Numero di pazienti	Di questi con carcinoma mammario		Di questi con carcinoma ovarico
		N	%±m	P	%±m
I (dipendente dagli ormoni) II (autonomo)	1456 701	84 12*	5,8±2,5 1,7±3,7	64 10*	4,4±2,6 1,4±3,7
Totale	2157	96	4,4±2,1	74	3,4±2,1

Nota: * - la differenza è significativa se confrontata con il cancro uterino di tipo I (ormone-dipendente), p<0,05.

Pertanto, comuni a tre tumori - RTM, cancro al seno e OC - sono i disturbi dell'ovulazione e l'iperestrogenismo cronico (anovulazione in pazienti con RTM e cancro al seno, iperstimolazione dell'ovulazione in pazienti con cancro ovarico), infertilità. La maggior parte di queste combinazioni si verificano nei tipi patogenetici di cancro al seno e RTM ormono-dipendenti, il che è importante per comprovare i fattori e formare gruppi a rischio.

Molti autori hanno attirato l'attenzione sulla frequente combinazione di varie localizzazioni di cancro ginecologico e tumore del colon, ma non è stata fornita una spiegazione adeguata per questo fenomeno. Tra i 2072 pazienti primari con cancro del colon (CC) da noi osservati, tumori multipli primari multiorgano sono stati identificati in 164 (7,9%). Nella stragrande maggioranza di queste osservazioni (89,1%!), l'RTC è stato associato ad adenocarcinomi dell'utero, delle ovaie e della mammella. Tutte le altre combinazioni sono rappresentate da singole osservazioni e senza dubbio avevano il carattere di una coincidenza casuale. Per quanto strano possa sembrare a prima vista, la combinazione con carcinoma gastrico è stata osservata solo nell'1,8% dei casi di cancro uterino

L’incidenza dell’obesità aumenta significativamente quando i tumori del corpo uterino e della ghiandola mammaria sono associati al carcinoma del colon (81,8%), mentre quando associati ai tumori del retto si osserva nel 47,8%, cioè 1,7 volte meno spesso (p<0,05).

Per la prima volta sono state identificate caratteristiche correlate al cancro del colon: il 65,8% delle sue combinazioni rappresentano il tipo di cancro uterino ormono-dipendente e solo il 34,2% - per il tipo autonomo (p<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

Studiando i risultati del trattamento della polineoplasia ormono-dipendente, è stata stabilita una caratteristica inaspettata, ma quasi esclusivamente importante. Ha due aspetti principali.

In primo luogo, non solo il rilevamento metacrono, ma anche quello sincrono di varie combinazioni di cancro del corpo uterino, della mammella, delle ovaie e del colon, di regola, non impedisce un trattamento adeguato di ciascun tumore. La pianificazione del trattamento è strutturata in modo tale che l'accento principale sia posto su un programma di trattamento radicale per il tumore più aggressivo e più diffuso.

In secondo luogo, se è possibile attuare pienamente un piano di trattamento adeguato, la prognosi delle polineoplasie ormono-dipendenti non è generalmente peggiore dei corrispondenti tumori solitari dello stesso stadio. Questo primo fatto accertato, che sottolinea l'importanza del rilevamento tempestivo della polineoplasia e del loro trattamento adeguato, può essere spiegato dalle seguenti circostanze. Innanzitutto è da notare che esiste una reale possibilità di individuare alcuni tumori che fanno parte della polineoplasia (soprattutto il cancro dell'ovaio), mediamente in uno stadio più precoce rispetto alle corrispondenti neoplasie solitarie. Un'altra spiegazione risiede nelle caratteristiche patogenetiche della polineoplasia ormono-dipendente. I disordini metabolici endocrini nei pazienti con cancro ovarico, cancro al seno e soprattutto cancro uterino possono svolgere un ruolo duplice e paradossale, cambiando cronologicamente dalla trasformazione del tumore alla sua progressione. Nella fase di cancerogenesi, un complesso di sintomi di disturbi dell'omeostasi riproduttiva ed energetica aumenta il rischio di cancro dell'utero, delle ovaie e del seno. Allo stesso tempo, nella fase di progressione e metastasi, il ruolo di questo complesso di sintomi diventa diametralmente opposto, causando una maggiore dipendenza ormonale e sensibilità ormonale sia dei tumori solitari che principalmente multipli, e quindi della loro minore autonomia e aggressività.

Stime della probabilità relativa di sviluppare secondi tumori (rischio relativo - RR), che è il rapporto tra il rischio cumulativo osservato (OR) nel gruppo di studio e l'incidenza attesa nella popolazione (rischio atteso - ER) per lo stesso periodo, sono stati determinati come 1,5,10 e 15 anni.

Nelle pazienti con cancro uterino, il rischio relativo di cancro al seno è 13,6 nel primo anno, 5,3 nel quinto, 3,9 nel decimo e 3,0 nel quindicesimo. Nelle pazienti con cancro al seno, il rischio relativo di cancro uterino è 9,0 nel primo anno, 2,4 nel quinto, 2,2 nel decimo e 3,6 nel quindicesimo. Di conseguenza, nelle pazienti sia con carcinoma mammario che con RTM, il rischio di sviluppare un secondo tumore si verifica principalmente nel primo anno, cioè a causa della polineoplasia sincrona. Successivamente, durante tutti i 15 anni, l’eccesso della probabilità attesa rispetto alla probabilità osservata è significativo (p<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

I principali fattori di rischio per lo sviluppo della polineoplasia ormono-dipendente sono l'età 40-69 anni e lo stadio iniziale del primo tumore. Quest'ultima circostanza trova una semplice spiegazione nella prognosi favorevole di questi pazienti e nel lungo periodo della loro vita, durante il quale il rischio di un tumore metacrono ha tempo di concretizzarsi.

Ogni singolo fattore che caratterizza i disturbi metabolici endocrini non aumenta il rischio di tumori solitari o multipli primari. La combinazione di vari disturbi omeostatici riproduttivi ed energetici crea un rischio reale di RTM e cancro al seno. Tre fattori in questi due sistemi aumentano il rischio di tumore solitario e 4-5 o più - sindrome polineoplastica ormono-dipendente. Tuttavia, quando il cancro ovarico si verifica come parte di una polineoplasia, i principali disturbi sono concentrati nell'omeostato riproduttivo e, quando combinato con il carcinoma del colon, predominano i disturbi metabolici.

Si può concludere che un sistema di test diagnostici semplici e accessibili, integrati nel sistema di esame approfondito delle pazienti con tumore al seno e RTM, consente di identificare tempestivamente la polineoplasia ormono-dipendente.

Sindrome della polineoplasia radioindotta

Vengono prese in considerazione la polineoplasia metacrona del retto, della vagina e del corpo uterino che si è verificata 5 o più anni dopo il trattamento con radiazioni per il cancro della cervice. In relazione a 3812 pazienti primari con cancro cervicale trattati presso l'Istituto di ricerca oncologica omonimo. prof. N.N. Petrova, tumori primitivi multipli sono stati rilevati in 192 (5,0%) pazienti. I tumori indotti da radiazioni includevano 24 casi di cancro del retto (12,5% rispetto a tutte le polineoplasie), 46 casi di cancro vaginale (23,9%), 25 casi di cancro del corpo uterino (13,0%) e 12 casi di sarcoma del corpo uterino ( 6,7%). Inoltre, in 15 casi, il cancro del retto è stato rilevato tardi dopo il trattamento radioterapico combinato per il cancro dell’utero.

Innanzitutto si richiama l'attenzione sui lunghi intervalli tra la fine del trattamento radioterapico per il cancro della cervice e le manifestazioni cliniche di un tumore metacrono: da 6 a 32 anni (Tabella 4).

L'intervallo medio per le neoplasie maligne del corpo uterino era di 12,8 anni, il cancro dell'ovaio - 11,4 anni, il cancro vaginale - 16,7 anni, il cancro del retto - 18,3 anni e tra il trattamento con radiazioni per il cancro uterino e il cancro del retto - 13,8 anni.

L'istotipo del tumore indotto dalle radiazioni è stato determinato dalla sua posizione. I tumori del retto avevano la struttura dell'adenocarcinoma con vari gradi di differenziazione (fino al cancro scarsamente differenziato), i tumori vaginali erano rappresentati da cellule squamose e cancro scarsamente differenziato, e i tumori del corpo uterino erano rappresentati da due varianti: adenocarcinoma o sarcoma (misto mesodermico tumore).

Dato che i tumori vaginali radioindotti hanno un'istostruttura simile al carcinoma cervicale, sono stati tradizionalmente, ma erroneamente, considerati metastasi tardive del cancro cervicale.

Sono state stabilite le seguenti caratteristiche della polineoplasia radioindotta:

• Superamento delle dosi totali ottimali nella vagina e nel retto durante il trattamento radioterapico combinato del cancro cervicale;
• lo sviluppo di complicazioni tardive da radiazioni associate a questa circostanza: rettite ulcerosa e vaginite;
• dipendenza del cancro indotto dalle radiazioni dalle complicanze dell'irradiazione intracavitaria e combinata;
• L'irradiazione esterna eseguita prima o dopo l'intervento chirurgico non aumenta significativamente il rischio di tumori indotti dalle radiazioni.

Tabella 4. Sequenza e tempi di rilevamento dei tumori multipli primari metacroni dell'utero e del colon

Primo tumore	Secondo tumore				Totale
	Corpo dell'utero	Cervice	Colon	Retto
Corpo dell'utero	-	-	31	15	46
Cervice		-	-	24	24
Colon	7	-	-	-	7
Retto	10	4	-	-	14
Totale	17	4	31	39	91

I calcoli del rischio relativo cumulativo di secondi tumori indotti da radiazioni durante diversi periodi di osservazione, come nell'analisi delle polinoplasie ormono-dipendenti, sono stati effettuati dividendo il rischio osservato per la probabilità attesa nella popolazione.

Per il cancro radioindotto della vagina, del retto e dell'utero, il rischio relativo cumulativo nel 6° anno dopo l'irradiazione era rispettivamente di 37,5; 11.7 e 12.6; nel decimo anno - 93,4, rispettivamente; 48.1; 44,8; nel 20° anno -102,5; 188.2 e 72.6; al 30° anno - 203,6; 104.2 e 116.8. Nei primi 10-15 anni il rischio di tumori radioindotti è maggiore nei pazienti giovani (Fig. 2).

In generale, la reale possibilità dell'insorgenza di tumori radioindotti serve, a parità di altre condizioni, come ulteriore argomento a favore del trattamento chirurgico o combinato prima della radioterapia combinata. I tumori metacroni compresi nella sindrome della polineoplasia radioindotta, indipendentemente dalla loro localizzazione (nella vagina, nel retto o nel corpo uterino), sono accomunati da una concentrazione di segni prognostici sfavorevoli rispetto alle corrispondenti neoplasie solitarie. L'aggressività dei tumori radioindotti è dovuta a una diminuzione del grado di differenziazione, invasione profonda, grandi dimensioni e alto potenziale di diffusione oltre l'organo. La precedente radioterapia per il cancro uterino porta a grave fibrosi e disturbi trofici dei tessuti circostanti, che impediscono radicalmente il trattamento chirurgico e ripetuto con radiazioni. A causa di queste circostanze, i tassi di sopravvivenza a 5 anni nei pazienti con tutte le localizzazioni di tumori radioindotti sono inferiori del 15-20% rispetto ai corrispondenti tumori solitari.

Nei pazienti con tumori del retto e del corpo uterino radioindotti, il metodo di scelta e sostanzialmente la seconda possibilità di sopravvivenza è il trattamento chirurgico. Nelle pazienti con cancro vaginale metacrono, è molto spesso necessario ricorrere all'irradiazione intracavitaria e, in alcuni casi, all'exenterazione pelvica posteriore.

La prognosi dipende principalmente dal rilevamento tempestivo del secondo tumore. Pertanto, l’osservazione clinica delle pazienti con cancro uterino dopo il trattamento radioterapico combinato deve essere effettuata regolarmente per tutta la vita della paziente.

Sindrome della polineoplasia squamosa virus-dipendente dei genitali femminili distali

Nella comparsa di neoplasie a cellule squamose del collo dell'utero, della vagina e della vulva, il ruolo principale spetta a fattori esogeni, trasmessi sessualmente (infezione da papillomavirus umano - HPV - eventualmente in sinergia con il virus dell'herpes sierotipo 2). Nell'eziologia e nella patogenesi dell'adenocarcinoma del corpo dell'utero, delle ovaie e della ghiandola mammaria, i fattori endogeni sono di primaria importanza. Allo stesso tempo, in pazienti con cancro dell'endometrio negativo al recettore e adenocarcinoma ovarico sieroso, è stata stabilita un'alta frequenza di rilevamento di HPV ad alto rischio oncogenico nel tumore.

È stato stabilito che la distribuzione e la frequenza di insorgenza dei fattori di rischio per l'infezione da papilloma virus tra le pazienti con cancro dell'endometrio negativo ai recettori e il 60% delle pazienti con adenocarcinoma ovarico corrisponde a quelle del cancro della cervice e del cancro della vulva.

La tabella seguente mostra la frequenza di insorgenza di HPV di diverso tipo nelle pazienti esaminate con cancro dell'endometrio (Tabella 5).

Tabella 5. Frequenza di rilevamento di vari tipi di HPV tra i pazienti esaminati

Tipi di HPV	Cancro negativo al recettore		Cancro positivo al recettore		P
	N	%	N	%
HPV ad alto rischio oncogenico	9	50	3	12	< 0,01
HPV ad alto e basso rischio oncogenico	2	11,1	1	4
HPV a basso rischio oncogenico	1	5,6	1	4
Nessun HPV rilevato	6	33,3	20	80	< 0,01
Totale	18	100,0	25	100,0

La tabella mostra che il DNA dell'HPV è stato trovato nel tumore in 12 pazienti su 18 con cancro negativo al recettore, ovvero il 66,7%. Dei 25 pazienti con cancro con recettore positivo, in 20 (80%) non è stato rilevato DNA dell'HPV nel tumore.

Il virus del papilloma è stato rilevato nel 55% dei casi di tumori ovarici con una certa dipendenza della frequenza di rilevamento dal tipo istologico (Fig. 3).

Il papillomavirus umano è stato rilevato in quasi il 60% dei casi di cistoadenocarcinoma sieroso, nel 45% di cistoadenocarcinoma endometriale e nel 100% dei tumori non classificati. L'eziologia virale di questi tumori è supportata anche dalla loro associazione descritta con il carcinoma a cellule squamose della cervice. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi prospettici per conclusioni definitive.

La caratteristica comune più evidente tra i pazienti con cancro a cellule squamose della cervice, della vagina e della vulva è l'assenza di vergini tra loro. I fattori di rischio generali includono: inizio precoce dell'attività sessuale (prima dei 16 anni), primo parto precoce (prima dei 18 anni), promiscuità di una donna e/o del suo partner sessuale. A giudicare dalle caratteristiche della distribuzione per età, la cronologia dell'implementazione del fattore di infezione HPV è diversa per questi tre tumori. Se il picco di displasia e Ca in situ della cervice si verifica a 28-32 anni, allora per i tumori della vagina e della vulva il picco di incidenza si sposta alla settima decade di vita. Di conseguenza, due fattori partecipano alla patogenesi del cancro vaginale e soprattutto vulvare: l'effetto di un'infezione virale latente ritardata di diversi decenni e l'invecchiamento, che si manifesta con l'involuzione e la degenerazione della pelle e delle mucose.

Tra 192 tumori primitivi multipli (si verificarono in 3.812 pazienti con cancro cervicale), 22 casi di cancro vaginale e 21 casi di cancro vulvare non erano associati alla radioterapia per cancro cervicale (43,3%). Con questo approccio, la frequenza accertata di polineoplasia delle parti distali dei genitali femminili dovrebbe essere considerata clinicamente significativa, soprattutto perché i tumori solitari della vagina e della vulva non occupano più dell'1-4% nella struttura della morbilità oncologica e ginecologica. Su un totale di 43 polineoplasie della vulva e della vagina, 28 appartengono al cancro pre-invasivo, il che esclude completamente le combinazioni metastatiche. Delle restanti 15 osservazioni, in 9 forme iniziali di cancro sono state identificate sullo sfondo di distrofia e displasia, il che indica anche la natura indipendente di questi tumori. Un'altra caratteristica notevole di 43 osservazioni di polineoplasia virus-dipendente è il rilevamento sincrono (in 21 pazienti) con il carcinoma cervicale o il breve intervallo tra questi tumori (in media 1,8 anni).

Ulteriori informazioni sui tumori primitivi multipli dei genitali femminili distali sono fornite dall'analisi dei dati riguardanti 520 pazienti primarie con cancro vulvare. La polineoplasia è stata rilevata in 50 pazienti (9,6%). Tra questi, il cancro cervicale pre e microinvasivo è stato diagnosticato nel 52% e il cancro vaginale pre e microinvasivo nel 24%. I restanti tumori sono rappresentati da osservazioni casistiche isolate. Inoltre, le pazienti con cancro vulvare hanno un’alta incidenza (20%) di cancro multicentrico. In generale, un confronto dei dati ottenuti ci consente di concludere che l'epitelio squamoso della cervice, della vagina e della vulva è (usando la terminologia di Willis, 1954) un unico campo tumorale in cui, sotto l'influenza di fattori esogeni, multicentrici o si sviluppano neoplasie multiorgano.

Questa sindrome è quindi caratterizzata dalla comparsa prevalentemente sincrona di displasia e forme iniziali di carcinoma a cellule squamose che si sviluppano in un unico campo tumorale. Il rilevamento tempestivo della polineoplasia HPV-dipendente consente in molti pazienti giovani di utilizzare metodi di trattamento con conservazione degli organi (conizzazione della cervice, distruzione crio o laser dei condilomi della vagina e della vulva, combinati con neoplasia intraepiteliale). Di conseguenza, la comprensione delle caratteristiche delle polineoplasie HPV-dipendenti mette in moto il sistema della loro diagnosi e cura, che in molti casi può essere considerato una vera e propria prevenzione secondaria del carcinoma a cellule squamose dei genitali femminili distali.

S.Ya.Maksimov, 2009 BBK R.569.71-3
Istituto statale federale di ricerca di oncologia intitolato a N.N. Petrov

Letteratura

1. Artyukh G.F. Informazioni su tumori primari multipli // Clinica. Medicinale. - 1972. - N5. - P.24-29.

2. Bershtein L.M., Khadzhimba A.V. Caratteristiche del decorso clinico del cancro dell'endometrio negativo al recettore // Russian Biomedical Journal. - 2002. -t.41. - P.247-256.

3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadzhimba A.V. Pianificazione di un trattamento complesso per la variante patogenetica II del cancro uterino // Manuale per medici, San Pietroburgo, 2005.

4. Bokhman L.V. Cancro dell'utero. - Chisinau, Stintsa. - 1972. - 220 pag.

5. Bokhman L.V. Guida all'oncologia ginecologica. - L. Medicina. - 1989. - 464 pag.

6. Bokhman LV, Rybin EP Aspetti patogenetici dei tumori primari multipli del colon, del corpo uterino, della ghiandola mammaria / Tumori maligni multipli primari. - L. - 1987. - P.47-56.

7. Kolesnikova VA Su tumori maligni multipli primari dei genitali femminili // Problemi. oncol. -1968. - N. 1. - P.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Tumori multipli primari // Chirurgia. - 1977. - N. 2. - P.59-62.

9. Petrov N.N. Molteplicità primitiva dei tumori / Guida all'oncologia generale. - L. - 1961. - P.48-51.

10. Semiglazov V.F. Forme cliniche e patogenetiche del cancro al seno (nuovi approcci alla pianificazione del trattamento) // Chirurgia. - 1980. - N. 12. - P.27-31.

11. Slinchak SM. Tumori maligni multipli. Kiev: Salute. - 1968. - 191 pag.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Modelli di altre neoplasie in pazienti con carcinoma endometriale // Cancro. - 1981. -Vol.48. - Numero 3. - P.856-859.

13. Di Saia P.J., Creasman W.T. Oncologia Ginecologia Clinica. -St. Louis: Mosby Company, 1992.

14. Kaufman RN, Bornstein P.J, Gordon AN. Rilevazione del DNA del virus del papilloma umano nel carcinoma ovarico epiteliale avanzato // Gynaecol. Oncol. - 1987. -Vol.27. -R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Neoplasia intraepiteliale squamosa ovarica sincrona e cervicale: un'analisi dello stato HPV // Gynaecol. Oncol. - 1998. - N. 70. - P.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Nuovi tumori maligni primari in pazienti trattati per carcinoma della cervice o del corpo uterino // Acta Radiol. Oncol. Radiazione. Fis. Biol. - 1979. -Vol.18. - N. 1. - P.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Squamos metaplasia dell'endometrio associata a HPV 6 e 11 // Gynaecol. Oncol. - 1997. - N. 66. - P.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Tumori primari multipli // Indian J. Cancer. - 1981. -Vol.18. - N. 2. - P.l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Tumori maligni primari multipli // Amer. R. Cancro. - 1932. -Vol.16. - P.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Incidenza del cancro dell'intestino crasso nelle donne in relazione a fattori riproduttivi e ormonali Hi // Nat. Istituto per il cancro - 1981. -Vol.67. - N. 1. - P.57-60.

Appunti della professoressa Vishnevskaya

L'efficacia del trattamento dei pazienti affetti da cancro può essere aumentata non solo riducendo il numero di errori nella diagnosi precoce dei tumori solitari, ma anche riducendo il numero di errori diagnostici e tattici commessi in caso di tumori primitivi multipli (polineoplasia). Le difficoltà nella diagnosi di questi ultimi sono associate ad una conoscenza insufficiente del loro decorso clinico e alla somiglianza delle manifestazioni quando localizzate in diversi organi. Spesso uno di questi tumori viene erroneamente considerato come il focolaio primario, l'altro come la sua metastasi. A causa di malintesi diagnostici soggettivi, la prevalenza del processo potrebbe essere determinata in modo errato. Uno stadio sovrastimato di neoplasie multiple simultaneamente esistenti porta ad una puntura tattica, in cui non si può escludere un rifiuto ingiustificato di aiuto radicale. La metastasi dei tumori maligni influenza la scelta del metodo di trattamento e porta un segno di una prognosi sfavorevole.

Per riconoscere le neoplasie multiple primarie, è necessario utilizzare in modo razionale e completo metodi diagnostici moderni accettabili per un particolare tipo di cancro.

Caso dalla pratica. Paziente Sh., 67 anni. Trasferito all'ospedale ginecologico dell'Istituto di ricerca di oncologia e diologia medica da cui prende il nome. N. N. Aleksandrova (ora Centro scientifico e pratico repubblicano) dal dipartimento di chemioterapia, dove hanno prescritto una terapia farmacologica anti-blastoma per il cancro dell'antro gastrico in stadio IV con metastasi nelle ovaie. Dall'anamnesi e dall'anamnesi si sa che nel reparto addominale dell'istituto le è stato diagnosticato clinicamente, radiologicamente e gastroscopicamente un cancro allo stomaco. Dal punto di vista ginecologico fu scoperto un tumore ovarico nella pelvi, considerato una metastasi di Krukenberg. Non sono stati condotti metodi di ricerca speciali per confermarlo. Secondo la conclusione del ginecologo, i chirurghi hanno dichiarato la paziente inoperabile e l'hanno trasferita al reparto di chemioterapia per il trattamento farmacologico. Sono stati ripetuti l'esame radiografico dello stomaco, l'endoscopia e la gastrobiopsia. È stato confermato il cancro allo stomaco, ma non è stata ottenuta alcuna prova convincente della presenza di metastasi a distanza. Fu nuovamente consultato un ginecologo. Durante gli esami vaginali e rettovaginali, nella pelvi è stato determinato un utero invariato, deviato a sinistra. A destra, intimamente adiacente ad essa, è presente una formazione cistica, moderatamente mobile, a pareti lisce, di 10x10x8 cm, di consistenza elastica. Le appendici di sinistra non sono state identificate. Le sezioni parametrali e pararettali del tessuto non sono infiltrate.

È stata stabilita una lesione cistica indipendente delle appendici uterine giuste, poiché con le metastasi di Krukenberg nelle ovaie sono solide e spesso bilaterali. È prevista un'operazione. All'interno della mucosa gastrica lungo la curvatura minore è stata trovata una formazione simile a un tumore fino a 2 cm, nella piccola pelvi - una cisti verdastra che emana dall'ovaio destro. L'utero e le appendici sinistre sono invariati. È stata eseguita annessectomia bilaterale. L'esame istologico urgente ha evidenziato una cisti sierosa a pareti lisce dell'ovaio destro. A causa dell'età avanzata del paziente e sulla base dei risultati chirurgici (presenza di tumore solo nella mucosa gastrica senza coinvolgimento della sierosa), è stata eseguita una gastrectomia settoriale. Il campione asportato ha rivelato un adenocarcinoma papillare che cresceva all'interno della mucosa. L'intervento e il periodo postoperatorio si sono svolti normalmente. Il paziente è sano da 15 anni.

Qui gli errori erano soggettivi e oggettivi. La soggettività è che il ginecologo e il chirurgo addominale non hanno discusso insieme la malattia e non hanno ipotizzato tumori multipli primari. Non sono state utilizzate le regole di indagine generalmente accettate; il difficile caso clinico non è stato affrontato collettivamente. Gli errori commessi sono stati eliminati congiuntamente da medici di vari profili.

Quando i linfonodi del collo o della regione ascellare sono ingranditi, spesso cercano a lungo e con insistenza la lesione primaria o li scambiano per banale linfoadenite e prescrivono un trattamento fisioterapico. Un altro errore è possibile anche quando il nodo tumorale rilevato nel collo è considerato una metastasi a distanza, il che è una controindicazione al trattamento speciale.

Caso dalla pratica. Paziente B., 49 anni. Entrò nel dipartimento ginecologico dell'Istituto di ricerca di oncologia e radiologia medica dal nome. N. N. Aleksandrova con una diagnosi di cancro del corpo dell'utero con metastasi nei linfonodi del collo a destra. Lamentava debolezza, sanguinamento e dolore sordo al basso ventre. Presso il Centro oncologico regionale, hanno eseguito un curettage diagnostico della mucosa della cavità uterina e hanno effettuato una puntura del tumore sul collo. Morfologicamente e citologicamente è stato rilevato il cancro della struttura adenogena, che è diventata la base per la diagnosi di "cancro endometriale con metastasi nei linfonodi del collo". A causa della prevalenza del processo tumorale, il paziente è stato considerato incurabile ed è stata prescritta una terapia sintomatica. B. è arrivato autonomamente per un consulto presso l'istituto di ricerca. I microvetrini inviati hanno confermato il quadro di adenocarcinoma papillare. L'esame clinico generale, l'ecografia e la TC hanno rivelato che l'utero era ingrandito. Non c'erano cambiamenti nei linfonodi iliaci e para-aortici regionali del suo corpo. Un otorinolaringoiatra ha identificato un nodo tumorale palpabile sul lato destro del collo come metastasi del cancro uterino. Per gli oncologi ginecologici, un simile errore è imperdonabile, perché sanno che la metastasi del cancro uterino a sinistra, e non a destra, è un quadro tipico di un processo avanzato. A causa dell'età relativamente giovane della paziente e delle sue condizioni soddisfacenti, si è deciso di eseguire un intervento per chiarire lo stadio e l'entità del processo tumorale e, se l'operabilità fosse possibile, di eseguire un'isterectomia totale. Durante l'esame degli organi addominali, dello spazio retroperitoneale e della piccola pelvi, non sono state riscontrate neoplasie. È stata eseguita un'isterectomia totale. Un prelievo macroscopico a distanza ha evidenziato una lesione totale della mucosa della cavità uterina da parte di un tumore esofitico con una profondità di invasione nel miometrio di 1,6 cm. Nel campione di puntura è stato confermato citologicamente un adenocarcinoma papillare da un linfonodo tumorale del collo; morfologicamente un identico è stato stabilito un modello tumorale nella mucosa della cavità uterina. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo; la ferita guarita per prima intenzione. Dopo 2 settimane, l'ulteriore piano di trattamento è stato nuovamente discusso con gli otorinolaringoiatri. Si ritiene consigliabile irradiare contemporaneamente il bacino e il nodo del collo. Nelle zone sopra indicate sono stati applicati 40 Gy di terapia gamma remota. La radioterapia è stata tollerata senza complicazioni. B. è stato dimesso a casa con la raccomandazione di un esame di controllo dopo 3 settimane. Prima della dimissione non vi era alcun riassorbimento evidente del tumore nel collo. Nessun cambiamento fu notato un mese dopo, quando il paziente venne per un riesame. Poiché la paziente si sentiva bene e non vi erano effetti delle radiazioni, un consiglio di ginecologi oncologi e otorinolaringoiatri ha suggerito un intervento sul collo. Durante l'intervento è stato accertato che la formazione sul collo era un tumore indipendente proveniente dalla ghiandola tiroidea. È stata eseguita l'escissione della guaina fasciale del tessuto del collo a destra e sono stati rimossi 2/3 della ghiandola. Intervento e periodo postoperatorio senza complicazioni; la ferita guarita per prima intenzione. B. è stato dimesso in 14a giornata. Ha 17 anni ed è in buone condizioni; non ci sono dati sulla progressione del processo tumorale.

In questa osservazione, i tumori multipli primari del corpo uterino e della tiroide avevano la stessa struttura morfologica e venivano erroneamente considerati tumori endometriali comuni. Successivamente, le condizioni soddisfacenti della paziente, la presenza di un linfonodo tumorale sul collo destro e la sua radioresistenza non hanno permesso di valutare con sicurezza il linfonodo come metastatico dal corpo dell'utero, poiché con tale localizzazione le metastasi a distanza si verificano principalmente nel linfonodi della metà sinistra del collo. Le corrette azioni diagnostiche e terapeutiche intraprese hanno permesso di riconoscere la natura della malattia e scegliere un adeguato tipo di trattamento.

La combinazione di cancro della mammella e dell'utero è più comune delle neoplasie maligne multiple primarie dei genitali e di altri organi. I disordini metabolici endocrini e la predisposizione genetica svolgono un certo ruolo nella loro patogenesi. Il caso da noi osservato è indicativo quando queste neoplasie si sono sviluppate in una madre e una figlia. Il cancro primario del genitore era un cancro dell'endometrio, mentre quello del bambino era un cancro al seno. 7-10 anni dopo il trattamento radicale, sono comparsi tumori maligni in un altro organo del sistema riproduttivo: la madre aveva un cancro al seno e la figlia aveva un cancro all'utero. Entrambi i pazienti erano obesi, avevano forme subcliniche di diabete mellito e la loro figlia aveva un'ovulazione alterata. Dopo il trattamento per il secondo tumore, la figlia ha vissuto 5 anni, la madre 15. Errori oggettivi nella diagnosi di polineoplasia possono essere causati dalle manifestazioni cliniche debolmente sintomatiche di uno, tutti i tumori esistenti contemporaneamente o che si verificano in sequenza; la loro posizione negli organi; mancanza di sviluppo (assenza) di metodi diagnostici efficaci; potenzialità dei metodi utilizzati.

Per riconoscere la polineoplasia in tempo, è necessario ricordare che tali processi non sono rari e decifrare tutti i sintomi in ciascun caso. La diagnosi tempestiva dei tumori maligni multipli primari si ottiene attraverso l'osservazione clinica di pazienti che sono stati precedentemente trattati per tali tumori. Al minimo sospetto di un secondo tumore, i pazienti devono essere inviati in un istituto specializzato dove sono stati precedentemente curati.

Le diagnosi errate possono essere ridotte al minimo attraverso l’uso di metodi multipli e una maggiore vigilanza medica, nonché attraverso la discussione tra pari.

Secondo l'Istituto di ricerca di oncologia e radiologia medica dal nome. N.N. Aleksandrova, su 1.400 pazienti con cancro del corpo uterino, il cancro primario multiplo del colon è stato notato in 46 (3,3%). Questi tumori si sono sviluppati in modo sincrono o metacrono. Brevi intervalli tra tale rilevamento sono tipici del cancro del cieco e del colon. Al contrario, le neoplasie radioindotte della regione rettosigmoidea si verificano 12-18 anni dopo il trattamento radioterapico combinato di pazienti con cancro della cervice o dell’utero.

Caso dalla pratica. Paziente S., 58 anni. Entrò nell'Istituto di ricerca di oncologia e radiologia medica dal nome. N. N. Aleksandrova riguardo all'adenocarcinoma endometriale istologicamente verificato. Sono state eseguite laparotomia ed estirpazione dell'utero e delle appendici. Durante l'esame degli organi addominali non sono state riscontrate metastasi. Poiché era presente un adenocarcinoma altamente differenziato (dimensione - 2 cm, invasione nel miometrio - 4 mm), non è stato eseguito un trattamento aggiuntivo (irradiazione, terapia ormonale). Tuttavia, un mese dopo la dimissione, S. ritornò all'istituto di ricerca con sintomi di “addome acuto” e ostruzione intestinale. L'intervento ha evidenziato una neoplasia maligna del cieco di 6x4 cm, ostruendone completamente il lume. La resezione del cieco è stata eseguita con anastomosi termino-terminale. Il paziente è sano da 5 anni dopo la rimozione di 2 tumori.

In questa paziente, durante l'asportazione dell'utero, ho eseguito un esame incompleto degli organi addominali, quindi il secondo tumore è passato inosservato. Tale errore potrebbe non verificarsi se prima dell'intervento fosse stata eseguita la fibrocolonscopia o l'irrigoscopia.

Se si sospetta un cancro alle ovaie, così come nei pazienti con cancro dell'endometrio (se ci sono disturbi intestinali, è necessario esaminare il tratto gastrointestinale). Per determinare le tattiche di trattamento della polineoplasia, è importante la verifica della struttura morfologica e della molteplicità del processo. In alcuni casi, ciò viene stabilito solo durante l'intervento chirurgico e spesso con un esame macro e microscopico approfondito dell'organo rimosso. La determinazione dello stadio di prevalenza di ciascuno dei tumori multipli primari influenza la scelta del metodo di trattamento. Questo problema dovrebbe essere risolto collettivamente con la partecipazione di un medico, un radiologo, un endoscopista, un radiologo, un patologo, ecc. Altrimenti gli errori sono inevitabili. Una possibile conseguenza della sopravvalutazione dello stadio è il rifiuto ingiustificato del trattamento. La prognosi dei tumori primitivi multipli, sebbene aggravata, non è disperata. La polineoplasia deve essere rilevata in uno stadio curabile e, per questo, l'esame clinico non deve essere limitato a un periodo di 5 anni; dopo l'eliminazione di un tumore maligno, i pazienti devono essere monitorati per tutta la vita.

(Segue il finale.)



Nonostante il rapido progresso nello sviluppo della medicina moderna, della diagnostica e dei prodotti farmaceutici, il cancro è ancora la forma più grave e non sempre curabile. La prognosi del decorso terapeutico delle malattie oncologiche dipende in gran parte da quali organi sono colpiti, dallo stadio della malattia, dalla posizione del tumore e dalle sue dimensioni, nonché dall'età del paziente.

Spesso un paziente sviluppa più neoplasie maligne contemporaneamente. Lo sviluppo dell'oncologia in questi casi è principalmente associato a mutazioni a livello genetico. Una prognosi positiva dipende in gran parte dalla diagnosi tempestiva del cancro e dal trattamento correttamente selezionato.

Un po' di storia

La definizione di cancro multiplo primario è presentata nella figura:

La prima menzione di tumori multipli risale a più di 1000 anni fa. Nei suoi scritti Avicenna ha parlato del cancro al seno bilaterale. Ma il fondatore della dottrina della molteplicità primaria dei tumori è considerato T. Billroth. Fu lui a pubblicare per la prima volta i suoi lavori più di 100 anni fa, in cui parlava della comparsa di due o anche più neoplasie maligne nei pazienti.

Il neurochirurgo tedesco Billroth nelle sue opere descrisse le diverse strutture delle neoplasie localizzate nei vari organi, le possibili cause della loro comparsa, i sintomi, ecc. Nella seconda metà del XX secolo le opere di Billroth furono riviste e furono apportate alcune modifiche. Già all'inizio degli anni Novanta furono pubblicati più di 30.000 articoli e osservazioni diversi riguardo a questo problema.

Cos'è?

Il cancro multiplo primario è un tipo speciale di patologia tumorale in cui si sviluppano più tumori contemporaneamente o dopo un certo periodo. Queste neoplasie non sono sempre di natura patologica; possono essere localizzate nello stesso organo, comparire in organi accoppiati, all'interno di un sistema di organi o all'interno di più sistemi di organi. Molto spesso, si verificano più tumori primari a causa di varie mutazioni a livello genetico.

Il cancro sincrono multiplo primario implica la comparsa di un secondo tumore (o di più tumori successivi) entro sei mesi dalla diagnosi della prima neoplasia.

Il cancro metacrono multiplo primario prevede la diagnosi di tumori successivi sei mesi dopo la scoperta del primo tumore.

Cause

La causa principale della molteplicità primaria dei tumori è considerata la mutazione genetica che si verifica a causa di determinati fattori. È consuetudine distinguere tre tipi di neoplasia:

• neoplasie conseguenti a improvvise mutazioni somatiche;
• tumori formatisi a seguito di mutazioni somatiche indotte;
• neoplasie che sono il risultato di mutazioni genetiche ereditarie.

Vediamo nella foto quanto sono pericolose le mutazioni somatiche:

Spesso i suddetti tipi di mutazioni possono essere combinati tra loro e sono possibili varie combinazioni. Le principali cause di mutazione sono:

• abuso di nicotina;
• condizioni ambientali sfavorevoli (fumo intenso nell'aria, rifiuti chimici nei corpi idrici, ecc.);
• lavori pericolosi (impianti chimici, imprese nucleari, ecc.);
• studi multipli del corpo utilizzando i raggi X;
• vari metodi di trattamento quali: radioterapia e chemioterapia;
• disturbi nutrizionali (consumo eccessivo di alimenti geneticamente modificati, prodotti semilavorati);
• stati di immunodeficienza, una serie di malattie da immunodeficienza;
• fallimento del sistema ormonale;
• una serie di malattie endemiche.

La probabilità di sviluppare un cancro multiplo primario nei pazienti che hanno già avuto il cancro è 6 volte superiore rispetto alle persone che non hanno avuto il cancro.

Pertanto, dopo aver completato il trattamento contro il cancro, i pazienti devono sottoporsi regolarmente ai test diagnostici prescritti dal medico, che possono includere:

• analisi del sangue generale;
• esame del sangue per alcuni anticorpi e marcatori tumorali.

• esami radiografici;
• TAC;
• monitoraggio regolare da parte di un medico (ginecologo, endocrinologo, urologo, a seconda della causa del primo cancro).

Quali marcatori tumorali ci sono e cosa possono dirci, lo descriveremo nell'immagine:

Lo sviluppo di tumori multipli primari in persone che hanno già avuto il cancro è aumentato perché durante il trattamento spesso hanno ricevuto un ciclo di terapia che può diventare un fattore che porta alla mutazione.

Diagnostica

È importante prendere sul serio la comparsa del cancro. Gli oncologi non escludono mai la possibilità di sviluppare tumori multipli primari. Pertanto, eseguono una serie di misure diagnostiche aggiuntive. Ad esempio, se a una donna è stato diagnosticato un cancro al seno destro, i medici controllano regolarmente anche le condizioni del seno sinistro e prestano particolare attenzione anche alle condizioni del sistema genito-urinario.

I pazienti affetti da cancro devono visitare regolarmente il proprio medico, sottoporsi a tutti gli esami necessari e sottoporsi a tutte le diagnosi prescritte dallo specialista.

I principali metodi diagnostici che aiutano a determinare l'oncologia includono:

• donazione regolare di sangue;
• Analisi delle urine;
• TAC;
• risonanza magnetica;
• Raggi X.

Guarda un video sull'importanza della risonanza magnetica nel rilevare il cancro nelle sue fasi iniziali:

Allo stesso tempo, anche la raccolta dell'anamnesi gioca un ruolo particolarmente importante. Lo specialista chiede informazioni sulla durata dei sintomi, sull'intensità del dolore, sulle possibili cause dei sintomi e sulla predisposizione genetica a una serie di malattie. Il medico apprende informazioni sulla vita quotidiana, sulle condizioni di lavoro e sull'ambiente, sulla presenza di malattie da immunodeficienza e sullo stato di immunità.

Sfortunatamente, la diagnosi di cancro maligno avviene ancora spesso nelle fasi avanzate della malattia. Ciò accade spesso perché i pazienti cercano aiuto dal medico troppo tardi. In alcuni casi, la malattia è completamente asintomatica e nelle fasi iniziali il paziente praticamente non avverte alcun cambiamento nel suo corpo.

Solo in una fase avanzata il paziente inizia a sentirsi male, lamentando dolore e un forte peggioramento delle condizioni generali. In alcuni casi, i pazienti, anche se presentano alcuni sintomi che sono un segno della malattia, non contattano uno specialista nella speranza che i sintomi scompaiano presto. Pertanto, complicano la situazione e la malattia progredisce ulteriormente.

Termini di sincronicità e metacronia

Quando due o più tumori vengono rilevati contemporaneamente o entro 6 mesi dalla comparsa del primo si parla di tumori sincroni e di sincronia. Se sono trascorsi 6-12 mesi dalla diagnosi del secondo e dei successivi tumori, allora è consuetudine parlare di neoplasie metacrone e tumori metacroni.

Esiste anche una divisione dei tumori primari multipli nei seguenti tipi:

• più neoplasie maligne che si verificano in un organo;
• neoplasie maligne che compaiono in organi accoppiati o simmetrici, ad esempio reni, ghiandole mammarie;
• neoplasie maligne di vari organi senza sistematizzazione specifica;
• combinazione di neoplasie maligne solide e sistemiche;
• combinazioni di tumori maligni con tumori benigni.

Trattamento

Il trattamento dei tumori multipli primari è sempre prescritto individualmente, tenendo conto di una serie di fattori, quali:

• localizzazione di neoplasie;
• il loro carattere;
• stadio del cancro;
• categoria di età del paziente;
• intolleranza a determinati farmaci.

Il trattamento da parte degli oncologi è prescritto solo dopo un'anamnesi approfondita, la familiarità con il quadro clinico della malattia e una serie di misure diagnostiche necessarie.

Si ricorre all'intervento chirurgico solo se altri metodi di trattamento conservativo non apportano dinamiche positive o se lo stadio della malattia è così avanzato che non è possibile ottenere un risultato positivo utilizzando solo metodi di trattamento conservativi.

La strategia del decorso terapeutico dipende in gran parte dallo stato di salute del paziente; l’obiettivo principale del trattamento è la conservazione dell’organo . Il cancro metacrono e sincrono viene spesso trattato utilizzando i seguenti metodi/mezzi:

• Al paziente vengono prescritti una serie di farmaci volti a curare il cancro. I farmaci vengono prescritti esclusivamente individualmente a seconda della posizione del tumore;
• Si consiglia di assumere farmaci immunostimolanti e complessi vitaminici per migliorare il sistema immunitario del paziente;
• antidolorifici, compresi quelli narcotici;
• distruzione delle radiazioni fotodinamiche laser;
• psicoterapia, sedute con uno psicologo, sia individuali che di gruppo con persone affette da patologie simili;
• chemioterapia (trattamento con veleni o tossine che hanno un effetto dannoso sui tumori maligni);
• terapia laser (trattamento che utilizza radiazioni ottiche, la cui sorgente è un laser);
• intervento chirurgico solo in casi particolarmente gravi (asportazione di tumori, metastasi).

Il trattamento chirurgico dei tumori primari multipli può essere effettuato contemporaneamente, ovvero durante un'operazione vengono rimossi tutti i tumori e le metastasi. La terapia può procedere per fasi: in questo caso vengono eseguiti diversi interventi chirurgici per rimuovere i tumori.

È consuetudine parlare di cure palliative se l'asportazione dei tumori non porta ad un risultato positivo. Con l'aiuto di metodi di trattamento palliativo, i sintomi dolorosi della malattia vengono ridotti e viene fornita assistenza psicologica al paziente e alla sua famiglia. L'obiettivo principale di questo tipo di trattamento è migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da malattie gravi, mortali e incurabili. È importante ricordare che le cure palliative non accelerano né ritardano l’insorgenza della morte.

Esistono diversi suggerimenti che puoi seguire per accelerare il processo di trattamento e migliorare le tue condizioni generali:

• dovresti seguire rigorosamente i consigli, le raccomandazioni e il trattamento prescritto dall'oncologo;
• assumere complessi vitaminici;
• rafforzare il sistema immunitario;
• seguire una dieta equilibrata, privilegiando verdura, frutta e cibi sani;
• trascorrere più tempo all'aria aperta;
• avere un atteggiamento positivo nei confronti del trattamento della malattia;
• Non isolarti, dovresti parlare della malattia ai tuoi cari e ai tuoi parenti e accettare il loro aiuto e sostegno.

MANUALE DEL NEUROLOGO

Rilevanza. Nonostante la presenza di [ 1 ] clinico e [ 2 ] criteri morfologici che consentono di differenziare i tumori primari multipli dalle metastasi, esiste una tendenza viziosa alla sovradiagnosi delle metastasi (anche nel sistema nervoso centrale), per cui i pazienti con tumori multipli primari curabili sono considerati incurabili. Gli errori diagnostici sono associati a una sottostima della probabilità di polineoplasia, a un'insufficiente consapevolezza di questa patologia e in alcuni casi a una sottostima artificiale dei tassi di incidenza del cancro.

Per i neurologi (Nota): se la vostra paziente non presenta sintomi di intossicazione ed è stata operata (e trattata) con successo, ad esempio 5 anni fa, per un cancro al seno (che è arrivata, ad esempio, lamentando un mal di testa crescente in intensità e/o in cui sono stati identificati sintomi cerebrali focali), una tomografia computerizzata a raggi X (TC) ha rivelato un focolaio “sospetto” per neoplasia (comprese metastasi) del cervello, allora non bisogna cedere alla tentazione di una sola “spiegazione metastatica” di catastrofe cerebrale”; Dovresti pensare (anche accennando ai tuoi colleghi) alla causa più probabile del processo cerebrale identificato dalla TC: associazione [ 1 ] malattia carcinomatosa somatica e [ 2 ] processo metacrono del tumore cerebrale (principalmente variante sequenziale della neoplasia multipla metacrona) ...

Tumori [maligni] multipli primitivi(PMNO) è una condizione in cui due o più tumori maligni (tumori maligni) vengono rilevati nella stessa persona [si sviluppano indipendentemente, cioè indipendentemente l'uno dall'altro] contemporaneamente o dopo un certo periodo di tempo (di qualsiasi durata), entro un o più organi (anche a condizione che la loro connessione metastatica sia esclusa). I PMNO sono un gruppo di malattie che fanno parte di un gruppo più ampio di tumori primari multipli (PMT), incl. comprendono anche i tumori benigni.

I PMNO sono classificati in base alla tempistica (tempo) e alla sequenza di rilevamento della loro rilevazione: metacroni (rilevati in sequenza, con un intervallo superiore a 6 mesi); sincrono (tumori rilevati entro 6 mesi); metacrono-sincrono (inizialmente si sviluppa un tumore e dopo un intervallo di più di 6 mesi vengono rilevati due o più tumori); sincrono-metacrono tumori (vengono rilevati 2 o più tumori maligni contemporaneamente e quindi viene diagnosticato un altro tumore maligno). Il periodo di 6 mesi è arbitrario, non riflette il tempo reale di sviluppo del tumore e viene utilizzato solo come criterio clinico.

A seconda dell'istogenesi e della localizzazione della polineoplasia possono esserci: [ 1 ] multicentrico (multifocale) - si sviluppa all'interno di un organo; [ 2 ] tumori sistemici e tumori di organi pari (cioè sviluppati all'interno di un unico sistema anatomico e funzionale - apparato digerente, apparato respiratorio, apparato urinario, ecc.; o sviluppati all'interno di un'unica area anatomica - cavità orale, arto, spazio retroperitoneale ecc.); [ 3 ] tumori non sistemici. [ !!! ] I tumori sincrono-metacroni, metacrono-sincroni, multicentrici e così via sono definiti anche con il termine “neoplasie miste primitive-multiple”.

Il concetto di molteplicità tumorale primaria (PMT) fu introdotto per la prima volta nella pratica nel 1869 da Billroth, considerato il fondatore dello studio di questo problema. Ha definito 3 criteri principali per la molteplicità del tumore primario: [ 1 ] i tumori sono localizzati in vari organi; [ 2 ] hanno strutture morfologiche diverse; [ 3 ] ciascuno dei tumori produce le proprie metastasi. Successivamente, queste disposizioni furono riviste e nel 1932 S. Warren, insieme a O. Gates, stabilì che l'unica e obbligatoria condizione per fare una diagnosi di PME è la comprovata preminenza di ciascuno dei tumori, cioè non dovrebbero essere metastatici (metastasi linfogene, ematogene o da impianto). Nel 1968 apparve una delle prime classificazioni del PMO, proposta da S.M. Slipchak (Tabella 1). Successivamente fu individuato un difetto nella classificazione di S.M. Slipchak - assenza di gruppi di tumori sincroni-metacroni e metacroni-sincroni. Nel 1974 fu pubblicata una nuova classificazione aggiornata, proposta da V.G. Bebyakin (Tabella 2). La particolarità di questa classificazione è che riflette combinazioni di tumori maligni, maligni e benigni, multipli maligni e benigni. Ad oggi è stata accumulata molta esperienza nello studio dei PMO; è stato individuato un gruppo di PMZNO nella loro struttura; la loro classificazione è stata proposta da G.G. Nepryakhin (Tabella 3).

Attualmente, i PMNO sono un tipo abbastanza comune di patologia oncologica (la frequenza dei PMNO è in media del 10-15%). Uno dei motivi principali della crescita dei tumori primari multipli è l'emergere di metodi di trattamento più efficaci, che consentono al paziente di “sopravvivere” fino allo sviluppo di un secondo tumore. Dall’analisi dei dati clinici emerge che la probabilità di individuare un secondo tumore aumenta se il primo è stato individuato nel paziente in età relativamente precoce (il valore del fattore tempo è stabilito: più lungo è il follow-up nei pazienti precedentemente trattati per neoplasie, più spesso si sviluppano altre neoplasie, ecc. (parti del cervello). Questi dati indicano la necessità di includere i pazienti che hanno avuto un cancro in giovane età in un gruppo ad aumentato rischio di sviluppare seconde neoplasie. Un altro motivo per l'aumento della frequenza di rilevamento delle lesioni sincrone e metacrone è il miglioramento dei metodi diagnostici. L'uso di tecniche endoscopiche ed ecografiche, nonché di tomografia computerizzata e risonanza magnetica, studi sierologici, immunologici e immunomorfologici utilizzando anticorpi specifici contro antigeni associati al tumore consente di rilevare piccoli tumori che non si manifestano clinicamente (con un esame mirato dei pazienti che utilizzano i più recenti metodi diagnostici la frequenza di rilevamento di tumori multipli supera significativamente la frequenza del loro rilevamento durante l'autopsia e durante il monitoraggio clinico di routine dei pazienti affetti da cancro).

Nota! Con l'aiuto della TC e della risonanza magnetica (MRI), nei pazienti vengono regolarmente rilevate molteplici neoplasie indipendenti sia degli organi interni che del cervello, di natura maligna e benigna (0,35 - 0,5% di tutti i casi di neoplasie). Secondo lo studio B.N. Rovina[pubblicato nel 2017] (Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale "Kirov State Medical University") sono state identificate le seguenti varianti dell'associazione del processo oncologico con un tumore cerebrale primario:

maggiori dettagli nell'articolo"Associazione di tumori primari degli organi interni e neoplasie cerebrali nei pazienti" B.N. Bein, FSBEI HE “Kirov State Medical University” (rivista “Medical Almanac” n. 5, 2017) [leggi]

Le manifestazioni cliniche del PMNO differiscono poco da quelle delle neoplasie solitarie. Ciascuno dei tumori sviluppati procede allo stesso modo di un tumore solitario della corrispondente localizzazione ed estensione (specialmente con neoplasie metacrone). Con una prevalenza significativa di uno dei tumori sincroni, l'altro, di piccole dimensioni, è spesso un reperto durante l'esame del paziente. Nonostante la presenza di criteri clinici e morfologici che consentono di differenziare la PMMN dalle metastasi (vedi tabella), esiste una tendenza viziosa alla sovradiagnosi delle metastasi, per cui i pazienti con PMMN curabile sono considerati incurabili. Gli errori diagnostici sono associati a una sottostima della probabilità di polineoplasia, a un'insufficiente consapevolezza di questa patologia e in alcuni casi a una sottostima artificiale dei tassi di incidenza del cancro. Per il riconoscimento tempestivo dei tumori metacroni è necessaria una visita medica adeguatamente organizzata dei pazienti sottoposti a trattamento radicale. I pazienti dovrebbero essere seguiti per tutta la vita. La massima attenzione va posta agli organi in cui il rischio di danno metacrono è più elevato (seno, stomaco, utero, ovaie, pelle, colon). Va tenuto presente che la probabilità di un secondo tumore aumenta oltre i 55 anni.

Tra i fattori di rischio probabilistici per lo sviluppo di un tumore cerebrale multiplo primario (solitamente metacrono) nei pazienti, si può notare l'irradiazione con megadosi dell'area del tumore primario (ad esempio, con cancro del sistema broncopolmonare), instabilità autonomica e disfunzione ormonale (più spesso nelle donne [ad esempio ovariectomia per tumore al seno]), la presenza di una predisposizione ereditario-familiare alle neoplasie (mutazione genetica iniziale del sistema “pro-oncogeni - geni soppressori”, che riduce il controllo della proliferazione delle cellule nervose e la loro maturazione) e la durata dell'osservazione dei pazienti dopo il trattamento complesso del 1o tumore. I pazienti con neoplasie cerebrali presentano anche un'immunodeficienza cellulare e umorale persistente, accompagnata da una diminuzione dei marcatori di attivazione delle cellule immunocompetenti. L’immunodeficienza viene ulteriormente soppressa dalle radiazioni e dalla chemioterapia (la cosiddetta “immunodeficienza post-citostatica”), che inibiscono la protezione antitumorale. Poiché la durata del periodo di latenza tra il primo e i successivi tumori multipli è di anni - da diversi anni a 10 - 20, ciò determina, come menzionato sopra, molti anni di esame clinico dei pazienti trattati con neoplasia per la diagnosi precoce e il trattamento dei tumori multipli sequenziali. tumori.

Sono stati utilizzati anche materiali provenienti dalle seguenti fonti:

articolo "Tattica di trattamento di pazienti con tumori maligni multipli primari (revisione dell'osservazione clinica)" di S.V. Pozdnyakov, Ph.D. A.O. Atroshchenko, il professor G.S. Mikhailyants; Centro di ricerca clinica di Mosca (basato sull'Istituto centrale di ricerca di gastroenterologia) del Dipartimento sanitario di Mosca (RMZh, n. 13, 2015) [leggi];

manuale didattico “Tumori primitivi-multipli. Sindromi paraneoplastiche” I.V. Mikhailov, T.N. Nesterovich; Ministero della Salute della Repubblica di Bielorussia, Università medica statale di Gomel, Dipartimento di oncologia con un corso di radiodiagnostica e radioterapia; Gomel, 2014 [leggi]

©Laesus De Liro

Cancro multiplo primario è un articolo che ti parlerà delle caratteristiche dello sviluppo di un gruppo di tumori cancerosi.

Definizione di cancro multiplo primario

È ampiamente noto che la medicina moderna fornisce valutazioni diverse sulle cause della formazione dei tumori, dividendoli in determinati gruppi o varietà. A seconda del grado di danno alla malattia, dei suoi segni e delle caratteristiche dell'impatto sul corpo umano, nella terminologia degli specialisti - oncologi, esiste il concetto di cancro multiplo primario. La sua prima menzione risale al XIX secolo ed è ancora uno dei principali argomenti di discussione nella comunità scientifica. Questo fatto è associato al numero di casi di tumori primari multipli rilevati recentemente, sia nel nostro paese che all'estero.

Cancro multiplo primario

Quali sono queste formazioni? Una definizione più precisa di cancro multiplo primario è che si tratta di un gruppo di due o più neoplasie che possono formarsi in un organo contemporaneamente e in un periodo di tempo. Possono anche svilupparsi in organi diversi e avere una diversa natura di origine, cioè benigna o maligna. Può sembrare che tali tumori siano metastasi l'uno dell'altro, ma questo è tutt'altro che vero. Queste sono formazioni simili a tumori indipendenti che colpiscono il corpo sia all'interno di un sistema che localizzate in più contemporaneamente. Naturalmente, in questo contesto si può dire che la malattia si manifesta in quasi il 15% dei casi in pazienti con gravi anomalie tumorali. I numeri possono variare poiché vi sono alcune difficoltà nello studio dell'incidenza della lesione.

Cause della malattia

Come ogni altra patologia che si sviluppa durante il processo tumorale, il cancro multiplo primario ha le sue cause:

1. Gene ereditario;
2. Squilibrio ormonale;
3. Immunità indebolita;
4. Fumo e alcol;
5. Esposizione a sostanze chimicamente pericolose;
6. Esposizione frequente alle radiazioni;
7. Cancro concomitante o malattie croniche.

Tale divisione delle cause profonde del cancro è considerata la più probabile, poiché lo sviluppo di qualsiasi processo di formazione del tumore non può iniziare da cause minori. Tuttavia, insieme possono provocare la divisione aggressiva delle cellule tumorali.

Le neoplasie incluse nel gruppo dei tumori primitivi multipli, come menzionato sopra, possono essere localizzate in uno o più sistemi contemporaneamente o dopo un certo periodo. Il loro sviluppo è determinato anche dalla stessa o diversa struttura istologica, cioè nello stesso organo si può formare sia un tumore benigno che uno maligno. Alcune formazioni si rilevano nella fase iniziale, altre si formano senza dare manifestazioni cliniche evidenti. In ogni caso, solo le misure diagnostiche in un istituto specializzato ti diranno della possibilità della formazione di tumori di questo tipo.

Fissa un appuntamento per una consulenza al numero 8-918-55-44-698 con i principali specialisti in questa sezione della medicina presso il Medical Center. Per domande relative alla diagnosi e al trattamento, è possibile contattare telefonicamente i principali specialisti di questa sezione della medicina presso il Centro medico. 8-918-55-44-698